Magyar László András A GYÓGYMÓDOK OSZTÁLYOZÁSA
Az európai orvoslásnak a Kr. e. 5–4. század óta léteznek rendszerei, illetve osztályozási kísérletei A gyógyításnak a klasszikus fölosztás szerint három fő területe van: a megelőzés (prophülaxisz), az egészség megőrzése (szüntérészisz), illetve az egészség helyreállítása (analépszisz). Az orvos föladata e klasszikus elmélet szerint szintén hármas: a betegség diagnózisa, terápiája, illetve a jövőre vonatkozó prognózis felállítása. 1 (Ez utóbbi létjogosultságát már igen korán kétségbe vonták, mint azt magától Galénosztól tudhatjuk.2) Ám a terápia célja sem egyfajta lehet csupán. Az orvostudomány célja például nem csak a gyógyítás, hanem a fájdalom csillapítása, illetve a beteg életben tartása is. Akadnak azonban kultúrák, ahol az orvoslás még célul sem tűzi ki a mai értelemben vett „gyógyítást”, vagyis „működőképessé” tételt, hanem – mivel a betegséget nem tekinti föltétlenül negatívumnak, vagy éppen, mert a kórt jogos, isteni büntetésnek tartja – a beteg ember szocializációjára, társadalomba illesztésére, elfogadtatására törekszik.3 A következőkben magam csupán a terápiák osztályozási lehetőségeit próbálom felsorolni, arra a kérdésre keresve választ, vajon milyen szempontok játszhatnak szerepet az egyes klasszifikációkban, és mire következtethetünk e rendszerek sokféleségéből. A terápiáknak hét osztályozási lehetőségét különböztettem meg, ezek a következők: (1) a terápia célja (2) eszköze és módja, (3) elméleti alapja (4) tárgya, (5) a gyógyítás és az oktatás gyakorlata, (6) a betegségek rendszere szerint, illetve (7) az alfabetikus rendszer.
I. Felosztás a terápia célja szerint Galénosz azt írja, hogy célja szerint hétféle orvostudomány létezik: (1) amelyik betegséget kíván gyógyítani (2) amelynek az egészség (hexisz) helyreállítása a célja (3) amelynek az egészség megtartása a célja (4) amelynek a jó egészségi állapot (euhexia) elérése a célja (5) 1
E rendszer legjobb leírását, lásd Mercurialis, H.: Ars gymnastica. Opuscula aurea et selectiora. Venetiis, 1644. Tom. I. pp. 1–5. 2 Galénosz: A jó orvos filozófus is. Ford.: Magyar L. A. Orvosi Hetilap 1994. No. 44. pp. 2437–2438. 3 Codell Carter, K.: Causes of disease and death in the Babylonian Talmud. Medizinhistorisches Journal. 26 (1991) Heft 1/2. pp. 94–104.
amelynek a jó egészségi állapot megtartása a célja (6) amelynek az athletikus euhexia elérése, illetve (7) amelynek az athletikus euhexia megtartása a célja. E hétféle orvostudományból valójában csak egy törődik a betegek gyógyításával, vagyis terápiával, a többi hat az egészségesekkel foglalkozik.4 A terápiának tehát a görög orvostudományt összegző Galénosznál jóval kisebb a szerepe, mint a későbbi rendszerezésekben. Galénosz azonban, voltaképp nem is a terápiák típusait osztályozza itt, hanem a terápiát kezeli – tovább nem is részletezett – osztályként!
II. Felosztás a terápia eszköze és módszere szerint A gyógymódokat kb. a Kr. e. 4. század óta, eszközeik alapján, három ágra osztották: kheirurgiké tekhnére – amely kézzel gyógyít; pharmakeutiké tekhnére, amely gyógyanyagokkal, és diaitétiké tekhnére, amely az élettevékenységek szabályozásával befolyásolja az egészségi állapotot.5 Míg a sebészet és a gyógyszeres kezelés (a mai belgyógyászat is nagyrészt ide sorolható) célja elsősorban a helyreállítás volt, a megelőzéssel és a megőrzéssel a diététika foglalkozott, mely ekkori – klasszikus – értelmében minden olyan eljárást magába foglalt, amely az élettevékenységeket, illetve a szervezetet érő külső hatásokat igyekezett szabályozni. A klasszikus diététika az úgynevezett hat „res non naturalis”, vagyis az egészséget befolyásoló hat élettevékenység-pár (álom-ébrenlét, ürülés-telítődés, mozgáspihenés, evés-ivás, lelki jelenségek, légzés) szabályozásán alapult. Minthogy az ókorban – és egészen a 16. századig – a diététika feltétlen elsőbbséget élvezett, e korszak orvosi gyakorlata elsősorban szabályozó és segítő, nem pedig invazív vagy szuppresszív típusú volt.6 A terápia eszköze szerint még egyféleképpen osztályozhatjuk a gyógymódokat, nevezetesen
az
alkalmazott
gyógyanyagok,
illetve
eljárások
alapján.
E
szerint
különböztethetünk meg galénikus, kemiatrikus, diététikus, iatrofizikus-iatromechanikus, vagy ez utóbbin belül fiziko-, sugár-, víz- vagy magneto-terápiát stb. 7 Alapjában azonban az 4
Galeni ad Thrasybulum liber. In: Opera Omnia, Ed. C. G. Kühn. Lipsiae, 1825. V. pp. 819–821. Lásd: Celsus: De medicina. Prooimium. 6 Az ókori és középkori szemléletre az orvoslás és a gyógyítás azonosítása jellemző. (A mai orvos kezelő, adminisztrátor, kutató s csak negyedszerre gyógyító). A másik számunkra különös sajátosság pedig az, hogy a betegséget nem hiánynak (privatio), hanem rendetlenségnek, a nedvek zavarának tartották. (Aquinói Szent Tamás: Summa Theologiae. 2/1. 82.1.1.) 7 A gyógymódokat eszközeik szerint szinte korlátlan számú csoportba sorolhatnánk. Néhány furcsább terápiát alább fel is sorolok: Kézrátétel: Leupold-Kirschneck, D.: Das Handauflegen. Basel – Stuttgart, 1981.; Mágikus gyógymódok és emberi eredetű gyógyszerek: Plinius N. H. 28. 1–22.; Placebo-gyógymód: Wierus, J.: De lamiis cap. XXIV/18. pp. 744–745., vagy Alberti, M.: Diss. de therapia imaginaria. Halae, 1721.; Ízületi gyulladás gyógyítása kismacska vagy földigiliszták ráhelyezésével. Acta Physico-Med. Vol. 1. (1727) pp. 96–97.; Színgyógymód: Ficino, M. The book of life. Transl. By Charles Baer. Irving, 1980. p. 62.; Csodagyógymódok: 5
alkalmazott gyógymódok csak három csoportra oszthatók: fizikális, kémiai, illetve pszichoterápiákra, bár újabban sok pszichiáter ez utóbbiak létjogosultságát vitatja, avval érvelve, hogy a lelki-tudati jelenségek is kémiai-fizikai folyamatok tünetei vagy eredményei csupán, és ha kórosak, kizárólag vegyi anyagokkal is eredményesen kezelhetők. A terápiát alapvető módszerei szerint az ókorban négyfelé osztották, aszerint, hogy (1) anyagokat juttattak-e be a testbe (proszpherumena); (2) anyagokat juttattak-e ki a testből (kenumena); (3) a külső tényezőkön módosítottak (ta exothen proszpiptonta); illetve (4) tevékenységeket írtak-e elő (poiumena). Ám az említett fő terápiás ágazatok is tovább oszthatók: a sebészet például lehet exstirpáló (kiirtó), implantáló-transplantáló (be- és átültető), illetve corrigáló (javító). A gyógyszeres
kezelés
lehet
szuppresszív
(allopathikus)
–
ez
jellemző
a
mi
orvostudományunkra – illetve lehet immunizáló, akár közvetetten, mint a homeopáthia esetén, akár pedig közvetlenül, például a himlőoltás alkalmával. A diététikus terápia viszont szabályozhatja az élettevékenységeket (res naturales), de megkísérelheti szabályozni a külső hatásokat (res non naturales) is, illetve – s ez a harmadik az úgynevezett holisztikus variáció – az embert s szervezetét a világorganizmus részének tekintve, a teljes rendszeren belül igyekezhet megfelelő változásokat előidézni az egészség megőrzése, vagy helyreállítása érdekében. A tudtommal első teljes terápiás rendszer, amely a terápia eszközei és módszerei szerint csoportosítja a gyógymódokat a Kr. u. 1. században élt Cornelius Celsustól származik.8 Bár nála a topografikus gyógymód-csoportosítás is megtalálható, műve voltaképp három fő részből áll: diététikából, gyógyszerészetből és sebészetből: ezeket bontja csupán tovább a capite ad calcem (fejtől lábig) módszerrel. Még inkább terápia-módszertani a felosztás a 4. századi Oreibasziosznál, aki a következőképpen tagolja enciklopédiáját: (1) Diététika: ezen belül étel-ital, mozgásformák, evacuatio, purgatio, levegő, környezet, borogatások, gyógyfürdő-tan, egyéb terápiák (masszázs, füstölés, szagterápia, hajvágás stb.); (2) Gyógyszeres terápiák.9 Az első hasonló szempontú újkori rendszert Johannes Junker (1679 –
Glorez Andreas: Eröffnetes Wunderbuch. Regensburg-Stadtamhof, 1700.; Nyálkúra:. Trumphius, Ioannes Georgius: De salivatione mercuriali. Ienae, 1668.; Fény- és hőterápia: Bernhard Oskar: Sonnelichtbehandlung in der Chirurgie. Stuttgart, 1917.; Fésülésterápia emlékezetromlás ellen: Mellin, Christoph. Joh.: Auszüge aus den besten medizinischen Probeschriften des 16ten und 17ten Jahrhunderts. Jenae, 1745. p. 239.; Tűzgyógymód: Hoppe, I.: Feuer als Heilmittel: Bonn, 1847.; Vízgyógymód: Magyar L. A.: Vízgyógymód. Café Bábel 99/3. pp. 97–104.; Távgyógyítás: Magyar L. A.: Távgyógyászat. Lege Artis Med. 99/2. pp. 142–144.; Verésterápia: Magyar L. A.: Verésterápia Café Bábel 97/4 pp. 63–65.; Egyéb különös gyógymódok: Moegling: Oratio de iis quae in curationis negotio contingunt extra ordinem. Tübingae, 1752. 8 A. Cornelii Celsi quae supersunt. Rec. F. Marx. Leipzig, 1915. 9 Oribasius: Jatrikai szünagogai. Ed. C. Fr. Matthaeus, interpr. J. B. Basarius. Mosquae, 1808.
1759) alkotta meg.10 Ő 19 fajta gyógyeljárást sorol föl: (1) hánytatás; (2) purgáció; (3) diaforézis izzasztással; (4) vízhajtás; (5) nyák kiürítése orron keresztül; (6) ugyanez szájon át; (7) nyál-képzés; (8) köptetés; (9) vércsapolás gyógyszerrel; (10) a szervezettől idegen dolgok kihajtása, kivétele; (11) általános állapotváltozatás; (12) állapotváltoztatás sűrítéssel; (13) állapotváltoztatás
oldással;
(14)
nedvkezelés;
(15)
összehúzás;
(16)
oldás;
(17)
mozgásserkentés; (18) nyugtatás; (19) egyéb gyógymódok. Hasonló rendszer található pl. S. Schaarscmidt-nél11 (nála hét-hét általános és specifikus gyógymódtípus alkot osztályokat), A. Gubler-nél (akinél kilenc a gyógymódok száma),12 H. Ziemssen-nél13 vagy I. C. G. Ackermann-nál14 is.
III. Felosztás a terápia elméleti alapja szerint A gyógymódok csoportosításának újabb módja, ha elméleti alapjuk szerint osztályozzuk őket. E szerint szintén három nagy csoportot különböztethetünk meg: (1) az empirikus terápiákat; (2) a racionális-mágikus, vagyis logikai rendszeren alapuló terápiákat, és a (3) a hiedelemrendszeren, hagyományon alapuló terápiákat. Az empirikus terápia általában a tünet megszüntetésére irányul, vagyis szimptomatikus gyógymód, a racionális terápia ezzel szemben gyakran – de nem mindig – kauzális gyógymód, vagyis az ok megszűntetésére törekszik, és hátterében valamilyen elmélet található. A racionális terápia természetesen nem azonos a „helyes” vagy „tudományos” terápiával: akkor is racionális terápiáról beszélhetünk ugyanis, ha a ráció, vagyis az elmélet, amely a gyógymód hátterében áll, téves és nem igazolható. A vitalizmus – tévedései ellenére, illetve azokkal együtt – például egyértelműen racionális elméletnek tartható, az érvágás vagy a köpölyözés pedig szintén kétségtelenül racionális terápia, hiszen racionális elméleten, az ókori humorális pathológián 15 alapul. A racionális szónak manapság pozitív connotatio-ja van, noha ezt valójában semmi sem indokolja. A mágikus gyógymódokat a racionálisaktól például csupán az különbözteti meg, hogy a dolgok közt nem fizikai-kémiai összefüggéseket feltételez, hanem úgynevezett szimpátiáik, antipátiáik, analógiáik, illetve egyéb jellegzetességeik alapján – tehát mai 10
Iunckerus, J.: Conspectus therapiae generalis. Halae Magdeb., 1736. Schaarschmidt, S.: Therapia generalis. Berlin, 1755. 12 Gubler, A.: Cours de thérapeutique. Paris, 1880. 13 Ziemssen, H.: Handbuch der allgemeinen Therapie. Leipzig, 1883–1885. Bde. I–IV. 14 Ackermann, I. C. G.: Institutiones therapiae generalis. Norimbergae-Altdorfii, 1794. 15 Schöner, E.: Das Viererschema in der antiken Humoralpathologie. Sudhoffs Archiv, Beiheft 4. Wiesbaden, 1964. 11
tudásunk szerint tévesen – kapcsolja össze őket. Fontos tehát belátnunk, hogy a téves elmélet is lehet önmagában logikus, elméletre alapozott, vagyis racionális. Itt jegyezzük meg azt is, hogy a népi gyógyászat által alkalmazott terápiák sem mind hiedelmeken alapulnak, hanem empirikus, sőt racionális gyógymódok is bőven találhatók köztük. Abban is bizonyosak lehetünk, hogy legalábbis manapság, minden terápiát igyekeznek hívei empirikusnak vagy legalább racionálisnak beállítani, noha voltaképp mindegyik valamilyen hiedelemrendszeren alapul. A gyógymódok elméleti alapjuk szerint való osztályozásának különös esetét találjuk A. C. Neumann Grundzüge einer vergleichenden Therapie (Berlin, 1865) c. munkájában, amely – a terápiákról szóló részében – különféle orvosi elméletek, vagy elméletcsoportok, illetve szakmák szerint 12 gyógymódtípust különböztet meg (Vertrauens-Kur, Die neuere Schule, Allopathie, Homöopathie, Chirurgie – valamint Augenheilkunde und Zahnheilkunde –, Geburtshilfe, Hydropathie, Heilgymnastik, Mesmerismus, Elektrotherapie, Diätetik, nicht wissenschaftliche Medizin).
IV. Felosztás a terápia tárgya szerint A terápia azonban – mint világképünk egyik megnyilvánulási formája – nem csupán céljai és módszerei, illetve elméleti alapozása szerint osztható ágazatokra, hanem tárgyai szerint is, vagyis aszerint, hogy az embert csupán testi (fizikai-kémiai-biológiai) lénynek tekinti, vagy pedig tudatára, illetve lelkére is igyekszik-e hatni – esetleg a kettőt összefüggőnek tekinti (lásd: pszichoszomatika). A testi gyógymódok közt a sebészi, gyógyszeres és diététikus terápiák mellett még számos sajátos, e csoportokba nehezen sorolható gyógyeljárás ismeretes, így pl. a víz-, a hőgyógymód, a sugárkezelés, magnetizmus, az elektroterápia, a fizikoterápiák különféle válfajai, illetve a testi-lelki gyógymódokat ötvöző, az érzékeken át a szervezetre ható eljárások, a fény-, a szín-, a szag- vagy a zeneterápia stb.16 A lelki-tudati gyógymódok közül a legismertebbek a kommunikatív eljárások (kommunikatív pszichoterápia, pszichoanalízis, álomterápia stb.), ezek mellett azonban ott találhatjuk a hipnotikus-szuggesztív terápiákat, illetve az úgynevezett placebo-gyógymódokat is: ide sorolhatók a ráolvasás, a hiten alapuló gyógyítás, a kézrátétel, mindenfajta mágikus16
Önmagában egyik terápia sem sorolható egyértelműen valamelyik csoportba, hiszen pl. a vízterápia lehet kemiatrikus (balneológia), de lehet fizikoterápia is, ha például a víz hűtő hatását s nem kémiai összetevőit tekinti lényegesnek. (klasszikus vízterápia, Priessnitz-kúra stb.)
szimpatikus eljárás, de az egyszerű gyógyszeres placebo-gyógyítás is. Mindezek alkalmi gyógyhatása semmiképp sem tagadható. Természetesen szinte valamennyi felsorolt terápiás eljárás kombinálva is eredménnyel alkalmazható: így a sebészi beavatkozás utáni gyógyulást elősegítheti a pszichoterápia, vagy a placebo-gyógymód, a gyógyszeres kezelést eredményesebbé teheti a testedzés vagy a helyes táplálkozás, és állítólag az optimista, kiegyensúlyozott ember nehezebben betegszik meg és gyorsabban gyógyul, mint a teljesen reménye vesztett és depressziós. (Ennek a tételnek az utóbbi időben élettani-biokémiai magyarázatát is adták: a szérumkoleszterin vagy az enzimtermelést ugyanis, mint kiderült, a lelkiállapot is befolyásolhatja.) A terápia tárgya szerint azonban másféleképpen is osztályozhatjuk a gyógymódokat, nevezetesen aszerint, hogy a beteg, az egész ember gyógyítása a cél, vagy csupán az elkülönített betegséget tekinti-e az orvos gyógyítandónak. Az úgynevezett konvencionális orvoslás inkább ez utóbbira koncentrál – megkülönböztetve a kauzális és a szimptomatikus gyógyítást, illetve kezelést. A terápiának manapság egyre gyakoribb, vagy legalábbis egyre gyakrabban emlegetett módja az, hogy nem a betegséget próbálják gyógyítani, hanem a beteg ember szervezetét, gyógyrendszerét igyekeznek támogatni és erősíteni, abból kiindulva, hogy a szervezet önmagát is meg képes gyógyítani, ha ehhez elég ereje van (erre bizonyítékul a sebgyógyulás jelenségét, az immunrendszer működését szokták felhozni.)
V. Topografikus-funkcionális módszer Ha beletekintünk bármely közép-, újkori, vagy modern orvostanba, láthatjuk, hogy a terápiák osztályozására a gyakorlatban és a szakkönyvekben túlnyomórészt nem az itt ismertetett elméleti distinkciók alapján kerül sor, hanem ennél sokkal egyszerűbb módon. A szakirodalom az ókor óta nagyjából kétféleképpen szokta felsorolni az ajánlott gyógymódokat: (1) topografikus módszerrel, illetve (2) funkcionális módszerrel. Közülük ma is legelterjedtebb az ősi, és már az Ebers papiruszon azonosítható topografikus módszer:17 Eredetileg, például Celsusnál vagy Avicenna Canonjának egy részében az a capite ad calcem ősi elve érvényesült, vagyis a betegségeket és gyógymódjaikat együtt, a fejbúbtól a talpig lefelé haladva, testrészek, testtájak és szervek szerint vette sorra a szerző. Ennek kényszerű kiegészítéseképp került sor a helyhez nem köthető, több szervet is érintő, illetve járványos 17
Westendorf, W.: Handbuch der altägyptischen Medizin. Leiden – Boston – Köln, 1999. III. pp. 547–710.
vagy „egyéb” betegségek gyógymódjainak – általában betegségtipológiai rendszerű – ismertetésére. A topografikus – a capite ad calcem – módszer kb. 2500 éven át, a 17. század végéig szinte egyeduralkodónak tekinthető. A capite ad calcem ismerteti a betegségeket Alexander Trallianus (525–605) Therapeutiká-jában (amelyet sebészettel és nőgyógyászattal egészít ki), Aetiosz Amidénosz (6. sz.), Paulosz Aegineta a Hüpomnéma hét könyvében (7. sz.), Rhazes (865–950), a Liber nonus ad Almansorem-ben, és a Kitab al-Kafi-ban (itt 76 betegséget ismertet ílymódon, majd 55 helyhez nem köthető betegséget is felsorol), Theophanész Khrüszobalantész (régebben helytelenül: Nonnosz, 10. sz.), az Epitomé 297 fejezetében, Bernardus Gordon (13. sz.) az Opus Liliumban, Gariopontus, Altomare, Savonarola, Pulverinus, vagy Sennertus18 is, hogy csak a legfontosabbakat soroljuk. Az a capite ad calcem rendszerét kényszerűségből többnyire pszichológiával, prognosztikával, diététikával, vizelet és pulzustannal, nőgyógyászattal-szülészettel, gyógyszertannal stb is kiegészítették. Ugyancsak alapvetően topográfiai szempontú az a fajta terápia-leírás, amely egyes szervekhez vagy szervcsoportokhoz köti a gyógymódokat, noha ezt mára többnyire felváltotta a
vegyes,
funkcionális-topografikus
(vagy
correlatiós)
terápiaismertetés,
amely
működésükben összefüggő szervcsoportok, rendszerek szerint sorolja föl a betegségeket és gyógymódjaikat. A funkcionális-topografikus terápia-rendszer a 19. század közepén jelenik meg. Egyik alkalmazója R. Virchow, aki talán elsőnek beszél „egy kalap alatt” az „anyagcsere”-betegségekről, és a „keringési rendszer” betegségeiről. 19 Ez a fajta terápiaosztályozás – amely természetesen betegségosztályozással is együtt járt – később igen népszerűvé vált és mai tankönyveinkben is gyakori.20
VI. Felosztás a betegségek szerint Három alapvető típusa különböztethető meg: A kórrendszertani (noszológiai), tünettani (szümptomatológiai), illetve az oktani (aitiológai) osztályozás. A noszológiai és tünettani osztályozások általában szükségszerűen keverednek. Tisztán betegségtipológiai terápiarendszert ad pl. Caelius Aurelianus (4–5. sz.), aki a kórokat, némileg önkényesen, 18
Sennertus, D.: Opera omnia. Lugduni, 1656. Tom. I–IV. Virchow, R.: (Hrsg.): Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie. Erlangen, 1854–1865. Bde. I–VI. 20 Pl.: Brouardel, P. – Gilbert, A. – Girode, J.: Traité de médecine et de thérapeutique. Paris, 1895–1902. Tom. I– IX.; Nothnagel, L. H. (Hrsg.): Spezielle Pathologie und Therapie. Wien, 1897–1911. Bde I–XXIV.; Klemperer, Gy.: A belorvosi therápia alapvonalai. Bp., 1923. stb. 19
időtartamuk szerint sorolja két fő csoportba, krónikus és heveny betegségekre osztva őket. 21 Hasonló formális – kauzális vagy tünettani – tipologizálás gyakran figyelhető meg egyébként némelyik, változatos formában megjelenő betegség gyógymódjainak ismertetésénél, pl. az ókorban a lázfajták (másod, harmad, negyednapos stb.), vagy ma pl. a különféle hepatitiszek (A, B, C., krónikus stb. hepatitisz) osztályozásánál. Galénosz, aki érdekes módon soha nem tett kísérletet a gyógymódok szisztematizálására, legfőbb terapeutikus művében, a De methodo medendi-ben szintén betegségtipológiai módszert alkalmaz (ulcera, febres, tumores).22 Az első két újkori kórrendszertani-tünettani gyógymód-osztályozási kísérlet a svájci Felix Platter (1536–1614) és az angol Thomas Sydenham (1624–1689) nevéhez fűződik. Sydenham kezdeményezését fejlesztette tovább Franciscus Boissier De Sauvages (1706– 1767), először 1759-ben megjelent Nosologia methodicá-jában, amely Linné botanikai rendszerét igyekezett az orvostudományba átültetni.23 Sauvages 10 classisba sorolja a betegségeket (vitia, febres, phlegmosinae, tonici-clonici, anhelationes, debilitates, dolores, vesaniae, fluxus, morbi cachectici). Rendszerét etiológiai és topográfiai osztályozással is kiegészíti. Az egyes betegségek mellett olvasható a gyógymód leírása is. Ezt a rendszert alakította és egyszerűsítette tovább R. A. Vogel (1724–1774),24 illetve követte W. Cullen (1712–1790),25 J. Townsend (megh. 1812),26 vagy J. L. Schönlein (1793–1864),27 sőt e szerint építkezik X. F. Gebhardt magyarra is lefordított munkája és Töltényi Szaniszló könyve is.28 Egyértelműen szümptomatikus noszológiai rendszer F. G. Gmeliné is, aki hatféle alapvető tünet szerint csoportosítja a gyógymodokat (Reizung, Spannung, Torpor, Absonderung, Krampf, Fehler der Geistesthätigkeit).29 Az etiológiai betegség- és egyben gyógymódrendszerek leggyakrabban 18. századiak, bár az első effajta próbálkozás Paracelsustól (sulphureus, terreus, salsus, mercurialis és astralis betegségek), illetve Otto Tacheniustól (megh. 1670 körül) származik. Utóbbi a betegségeket okaik szerint – Paracelsust módosítva – három csoportra osztotta, nevezetesen acidus (savas), alkalinus (alkális), illetve neutralis (semleges) kórokra, s terápiáikat is e szerint 21
Caelius Aurelianus: Celerum et tardarum passionum libri.. Hrsg. G. Bendz. Übers. I. Pape. Berlin, 1990. Galenus Claudius: Opera. Ed. C. G. Kühn. Lipsiae, 1825. Tom. X. 23 Boissier De Sauvages: Nosologia methodica, morborum classes juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem. Amstelodami, 1768. I–II. 24 Vogel, R. A.: Praelectiones academicae de cognoscendis et curandis praecipuis corporis humani affectibus.. Göttingae, 1772. 25 Cullen, W. C.: Synopsis nosologiae methodicae. Leyden, 1772. 26 Townsend, J.: Elements of the therapeutics. London, 1799. Vols I–II. (4 Classis) 27 Schönlein J. L.: Allgemeine und spezielle Pathologie und Therapie. Nürnberg, 1832. Bde. I–IV. (3 Classis) 28 Gebhardt, X. F.: Különös nyavalya- és gyógyítástudomány alapvonatjai. Pest, 1828–1838. I–II. (Hét osztály); Töltényi S.: Pathologia et therapia generalis. Vindobonae, 1843. 29 Gmelin, F. G.: Allgemeine Therapie der Krankheiten des Menschen. Tübingen, 1830. 22
osztályozta.30 Ide sorolható a legtöbb romantikus rendszer, így John Brown (1735–1788)31 nagyhatású műve, amely voltaképp csak két betegségtípusra, illetve ezek variációira szűkíti a terápiát (szténikus és aszténkus betegségek), illetve, F. J. V. Broussais (1772–1838)32 ingertana, vagy J. C. Reil (1759–1813) élettani fogantatású rendszere is.33 A 19. sz. második felére az egységes noszológiai rendszerek kimentek a divatból, s helyüket újból a topográfiai, a funkcionális, a correlatiós, az alkattani, illetve a szakmánkénti rendszerek vették át.
VII. Alfabetikus felosztás Effajta – vagyis a terápiákat a betegségek abc-sorrendjében hozó – rendszer található Mangetusnál
(1652–1742),34
Ernst
Rinna
von
Sarenbach
igen
érdekes
terápiagyűjteményében,35 vagy G. F. Most Encyklopädie-jében,36 de azóta is valamennyi orvosi lexikonban, amely terápiás ismereteket is közöl. Ez azonban nem tekinthető tudományos módszernek, így csak mellékesen említjük. Itt jegyezzük meg, hogy akadnak rendszerek, ahol az említett hét elv közül kettő, vagy több is egyszerre érvényesül, például Carl Kissel: Handbuch der natuwissenschaftlichen Therapie-jában,37
aki
először
szimptomatikus-antagonisztikus),
elméleti
alapon
utóbb tárgyaik,
(direkt-indirekt, legvégül
pedig
deduktív-induktív, eszközeik
alapján
csoportosítja a gyógymódokat. A századforduló monumentális műveiben szintén hasonló eklekticizmus tapasztalható, így pl. Eulenburg-Samuel Lehrbuch-jában is.38 Az újabb nagyobb összefoglalások szintén ezen az úton járnak. A Schroeder, S. A – Krupp, M. A. –Tierney, L. M. – McPhee, S. J. által szerkesztett Korszerű orvosi diagnosztika és terápia 1990 39 betegségtipológiával kezdi, majd topográfiai, illetve ezzel keveredő funkcionális felosztással folytatja, végül megint noszológiai (vegyesen tünettani és etiológiai) – sőt utoljára egyenest szakmák szerinti – rendszerrel zárja a betegségek és terápiák felsorolását. A fentiekhez 30
Boissier de Sauvages, F.: Nosologia methodica. Amstelodami, 1768. 13–14. Brown, J.: Elementa medicinae. Edinburgh, 1780 32 Broussais, F-J. V.: Examen des doctrines médicales et des systémes de nosologie… Paris, 1821. 33 Reil, J. C.: Entwurf einer allgemeinen Therapie. Halle, 1816. 34 Mangetus, J-J.: Bibliotheca medico-practica.. Genf, 1695–1698. Tom. 1–4. 35 Rinna von Sarenbach, E.: Repertorium der vorzüglichsten Kurarten, Heilmittel, Operationsmethoden usw. Wien, 1833. Bde. I–II. 36 Most, G. F.: Encyklopädie der gesammten medicinischen un chirurgischen Praxis. Leipzig, 1833. Bde. 1–4. 37 Erlangen, 1859. 38 Eulenburg, H. – Samuel, G. (Hrsg.): Lehrbuch der allgemeinen Therapie. Wien – Leipzig, 1898–1899. I–III. 39 Budapest, 1990. 31
hasonlóan eklektikus szemléletű Avicenna rendszere is, amelyről a következőkben bővebben lesz szó. A mai terápiás rendszerek rekonstruálását nehezíti, hogy az orvoslás szakosodása miatt általános terápiát (therapia generalis) az utóbbi ötven évben gyakorlatilag senki nem írt.
A terápia helye egy teljességre törekvő rendszerben Az orvostudomány talán máig leghosszabb életűnek számító, teljességre törekvő rendszerét Avicenna alkotta meg. Canon-ja, amely a 12. és a 17. század közt, számos fordításban jelent meg és terjedt el Európában, éppen sajátos, jól áttekinthető rendszerének köszönhette népszerűségét. Mivel tehát ilyen par excellence szisztematikus műről van szó, érdemes megnéznünk, hogyan rendszerezi a Canon a gyógymódokat. A Canon rendszere a következőképpen fest: A teljes mű öt könyvből (kutúb) áll: az első az orvoslásról szól általában, a második a simplex, azaz egynemű gyógyanyagokról, a harmadik a betegségekről a capite ad calcem, vagyis fejtől lábig, az egyes testrészek szerint, a negyedik a helyhez nem köthető betegségeket ismerteti, majd az ötödik könyv az összetett gyógyszerek, valamint a mértékek és a súlyok ismertetésével zárul. A könyvek Fen-ekre (funún, vagyis szakokra), tractatusokra (maqualat), doctrinákra (fuszúl), illetve capitulumokra vagy summákra (dzsumal) oszlanak: e beosztás azonban nem következetes, hiszen fen-eket csak az első, a harmadik és a negyedik könyvben találunk, doctrinák csak az első könyvben találhatók, s az ötödik könyv például csak egyetlen tractatusból és két summából áll. A Canon beosztását tehát nem formai, hanem inkább tartalmi következetesség és rendszeresség jellemzi. Avicenna célja – nyilván arisztotelészi hatásra – kettős lehetett: Egyrészt teljességre, másrészt rendszerre törekedett. E két törekvés gyakorlati és elméleti okokra egyaránt visszavezethető. Gyakorlati oka nyilván a jobb áttekinthetőség volt: nem véletlen, hogy az oktatásban a mű oly nagy sikert aratott. Elméleti oka pedig abban keresendő, hogy egy efféle rendszer segítségével az orvoslást, amelynek tudomány-mivolta még sokáig kétséges maradt, tudománnyá emelje, hiszen a tudományosság egyik alapfeltétele éppen a koherencia, a rendszeresség és az elméleti alapozás. A másik fontos vonás, amelyre föl szeretném hívni a figyelmet az, hogy bár a Canon a mindennapos gyakorlatban is használható műnek bizonyult – hiszen az egyes betegségeknél, gyógyanyagoknál konkrét terápiás tanácsokat ad – azonban az ókori hagyománnyal szemben, egyáltalán nem terápia-központú munka. Erre nem csak az mutat, hogy első könyve teljes
egészében elméleti, sőt gyakran filozófiai jellegű, hanem az is, hogy a feljebb ismertetett klasszikus sebészet-gyógyszerészet-diététika, illetve diagnosztika-terápia-prognosztika és megelőzés-megőrzés-helyreállítás típusú hármas felosztásokat, ami a mű rendszerét illeti, teljesen mellőzi. Avicenna Canonjának elemei szinte kivétel nélkül görög és ókori eredetűek, az egész mű azonban valami teljesen újat hoz: nevezetesen a logikai rendszert, amely addig egyetlen összefoglaló orvosi munkában sem kapott domináns szerepet. (Az Oreibasziosz, vagy Paulosz Aigineta-féle enciklopédiák extenzív teljességük ellenére sem alkottak egységes szüsztémát. Ibn Maszawaih (Mesue) a Canon-nál sokkal korábbi s annak talán mintául szolgáló Kitab al-Kamal-ja viszont nem maradt fönn, csak részleteiben). Úgy tűnik, minden későbbi általános orvosi tankönyv a Canon rendszerét követte, vagy próbálta módosítani, s ennek a folyamatnak csak az orvostudomány végleges 18–19. századi szakmákra bomlása vetett véget. Noha tehát a terápia a Canon-ban nem játszik kulcsszerepet, annak módja, ahogyan Avicenna a terápiákat osztályozza, mégis igen érdekes. Voltaképp három szempontból rendszerezi ugyanis a gyógymódokat: (1) a gyógymód típusa, (2) az egyes betegségek, (3) illetve az egyes gyógyszerek szerint. Ami az elsőt illeti, az első könyv IV. fen-jének első fejezetében találhatunk csupán utalást a klasszikus hármas (sebészet-diététika-gyógyszerészet) típusú felosztásra. Ezután ugyanis 22 fejezeten át az evacuatió módjait, majd 8 fejezeten át az egyéb gyógymódokat ismerteti (apostemák kezelése, kauterizáció, fájdalomcsillapítás stb.). Az adott betegségek szerinti terápia-osztályozás előbb a III. könyv a capite ad calcem (topografikus) rendjét követi, majd a IV. könyvben ezt egészítik ki a helyhez nem köthető betegségek és gyógymódjaik leírásai, amelyet toxikológiai, bőrgyógyászati, állatorvosi és helminthológiai kórtan és terápia egészít ki. Avicenna tehát nem a terápiákat igyekszik szisztematizálni, hanem a teljes orvostudományt. A gyógymódokat ezen belül alárendelt szerepre ítéli: gyógymód-osztályozása mindig az egyéb osztályozási elvek nyomában halad, azokat szolgálja. Mindebben persze szerepet játszhatott az a tény is, hogy Avicenna és elődjei – már Johannitius és a Summaria Alexandrinorum óta – voltaképp nem az orvostudomány gyakorlatából, hanem a fennmaradt – elsősorban galénikus – művekből szűrték le ismereteiket, vagyis nem a tapasztalatot teoretizálták, hanem a kész teóriát rendszerezték. A terápiás rendszerek ráadásul – a romantika koráig – soha nem explicit formában jelentek meg a színen, hanem csak az egyes alkalmazott terápiák halmazából voltak levezethetők. Ahhoz ugyanis, hogy valaki terápiás rendszert alkosson feltétlenül racionális beállítottságúnak kell lennie – tisztán empirikus gyógyrendszerek per definitionem sosem fogalmazhatják meg önmagukat (talán ezért nem is létezik ma efféle egységes rendszer).
Maga a „rendszer” a szüsztéma is racionális jelenség, sőt bizonyos történeti háttér is szükséges létrejöttéhez.
Összefoglalás A felsorolt terápiás rendszerek csupán rendszertani szempontok alapján osztályozhatók, időrendileg nem. Feltűnő, hogy e rendszerek, felosztások, akár praktikus, akár pedig elméleti alapozásúak, csak ritkán köthetők konkrét korokhoz, divatokhoz.40 Ha tehát magyarázatot kívánunk adni a terápia-tipológiák sokféleségére, elsősorban azt kell megkérdeznünk, miért születtek ezek az osztályozások? A gyógymódok rendszerezését sosem maguk a gyógymódok „indukálták”, hanem egyértelműen csupán három ok tette és teszi szükségessé: a tudományosság igénye, az oktatás gyakorlata és az emberi gondolkodás egyfajta kényszere az osztályozásra. A gyógymódok osztályozási kísérleteiben megjelenik az a sajátos ellentét, amely az orvoslás mestersége, a gyógyítás gyakorlata illetve e mesterség tudományos alapjai, elmélete között a kezdetektől feszült. A gyakorlat követelményei, a betegek és betegségek sokfélesége, és a gyógymódok ebből fakadó „szabálytalansága” ugyanis igen nehezen kényszeríthető bármilyen logikai rendszer keretei közé. A fenti rendszereket alkotó orvosok célja kettős lehetett: részint megkísérelték anyagukat áttekinthetővé tenni, részint pedig megpróbálták mesterségüket tudománnyá emelni. E két törekvés azonban gyakran került szembe a tapasztalattal és a gyakorlattal. Érdekes módon, noha a medicina tipikusan empirikus (tapasztalaton alapuló) tudomány, a terápiák kategorizálásában, osztályozásában mégis mindig a rációé, a gondolkodásé volt az elsőbbség. (Ez persze a gyógyító gyakorlatot kevéssé befolyásolta.). A klasszifikációkra egyébként is csak ritkán kerül sor azért, mert az osztályozandó anyag szinte magától rendeződik, tulajdonságainak hierarchiája alapján csoportokba – akár a Mengyelejev táblázat elemei. A rendszerek többnyire sokkal gyakorlatiasabb okból és sokkal nagyobb erőszak árán létesülnek, mégpedig azért, hogy az osztályozott dolgok könnyebben felfoghatóakká, rendezettekké, áttekinthetőekké és megtanulhatóakká váljanak, vagyis, hogy elménkhez, gondolkodásunkhoz idomuljanak. Nem elsősorban azért osztályozzuk tehát újra és újra tényeinket, mert egyre többet tudunk róluk, vagy mert a tények gyarapodnak és változnak, hanem azért, mert világunk és ennek hatására gondolkodásunk változik és ezzel együtt 40
A terápia-osztályozások feltűnő módon nem köthetők azokhoz az orvosi iskolákhoz, irányzatokhoz sem, amelyeket pl. Rothschuh sorol föl. A terápia-osztályozások ugyanis szinte minden rendszerben logikai-didaktikai szempontúak. Rotschuh, K. E. Konzepte der Medizin. Stuttgart, 1978.
módosulnak szempontjaink. Hiszen valószínűleg egyetlen rendszer sem a valóságnak megfelelő vagy adekvát rendszer, és nem a tapasztalatból épül föl, hanem valamennyi gondolkodásunk szüleménye, s annak szerkezetét jeleníti meg. Ami a terápiák rendszereit illeti, ezek kétségtelenül szintén a mi kreatúráink, következésképp nem az alkalmazott gyógymódok jellemzőinek vizsgálata, de nem is a gyógyító tapasztalat eredményeként születnek. Az osztályozás ugyanis valójában nem az osztályozott anyag, hanem az osztályozó gondolkodás sajátságait tükrözi. A legkülönfélébb klasszifikációk és felosztások ezért sosem az adott kor és szerző gyakorlatáról, hanem sokkal inkább gondolkodásáról, szemléletéről és a rendszeralkotó sajátos céljairól adnak képet. Mert maguknál a tényeknél – úgy látszik – mindig fontosabb a tények rendszere, és az a mód, ahogyan értelmezzük, vagy értelmezni akarjuk őket.
