MACAM PENYAKIT HEPAR DAN PEMERIKSAANNYA Elizabeth S Nugraheni Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya ABSTRAK Untuk mendiagnosa penyakit hati, hal pertama yang dalam pikiran adalah bagaimana membuat klasifikasi sistematis dan praktis dari penyakit hati. Dalam membaca ini, izinkan saya mengklasifikasikan penyakit hati sering menjadi 2 kelompok besar yaitu: Hati penyakit akut dan penyakit kronis hati. Penyakit termasuk penyakit akut Hati adalah: Viral Hepatitis, Hepatitis Obat diinduksi, Alkoholic penyakit hati, Ischeamic Hati Disease.The penyakit termasuk Penyakit hati kronis adalah: kronis Hepatitis, Sirosis hepatik dan hepatoma, Lemak Hati. Sangat penting untuk mengklasifikasikan penyakit, karena mengacu pada prognosis penyakit. Pemulihan Hepatitis akut adalah 100%, kecuali Hepatitis C. Beberapa Hepatitis kronis sembuh, dan beberapa begitu sulit disembuhkan. Sirosis hepatis adalah sulit untuk menyembuhkan tapi masih kita dapat melestarikan dan Cafe hepatosit. Tapi hepatoma sulit baik untuk menyembuhkan dan untuk mempertahankan panggung. Kadang-kadang sulit untuk berbeda kondisi tersebut, terlalu banyak laboratorium uji tapi ada keterbatasan keuangan pasien untuk mendukung temuan laboratorium. Jadi kita harus menentukan tes terhadap diagnosis dugaan kami buat. Kata kunci: pengujian laboratorium untuk penyakit hati, penyakit hati kronis, penyakit hati akut.
EDUCATION BIOLOGY KINDS OF DISEASES AND INSPECTION Elizabeth S Nugraheni Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
ABSTRACT To diagnose liver diseases, first thing in mind is how to make a systematic and practical classification of the liver diseases. In this reading, let me classify the commonly liver disease into 2 large group which are : Acute Liver diseases and Chronic Liver diseases. The diseases including Acute Liver Diseases are : Viral Hepatitis, Hepatitis Drug induced, Alkoholic liver disease, Ischeamic Liver Disease.The diseases including Chronic Liver Diseases are : Chronic Hepatitis, Cirrhosis Hepatic and Hepatoma, Fatty Liver. It is important to classify the diseases, because it refer to prognosis of the diseases. Recovery of Acute Hepatitis is 100 %, except Hepatitis C . Some Chronic Hepatitis recover, and some so difficult to cure. Cirrhosis Hepatis is difficult to heal but still we can preserve the healthty hepatocytes. But Hepatoma difficult both to heal and to maintain the stage. Sometimes difficult to differ those condition, too many laboratory test but there is a limitation of patient’s financial to support the laboratory findings. So we have to specify the test toward the suspected diagnosis we’ve made. Keywords : Laboratory test for liver diseases, Chronic Liver diseases, Acute Liver diseases.
PENDAHULUAN Latar belakang : Sehubungan dengan banyaknya jenis penyakit hati dan jenis pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa penyakit hati, maka tulisan ini dibuat. Karena cara yang praktis dan mudah sangat membantu dalam memilah dan memilih pemeriksaan laboratorium, sehingga dapat ditegakkan diagnosis pasti dari penyakit hati tersebut, sehingga pengobatan yang tepat pun dapat diberikan. Kemampuan keuangan pasien dalam berobat juga harus kita perhatikan, walaupun dengan meniadakan perkecualian pemeriksaan untuk menunjang diagnosa. Tujuan penulisan ini adalah untuk memberi
deskripsi pada pembaca sedikit tentang beragam pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan penyakit hati. Diharapkan dengan sedikit tulisan ini, mudah bagi para sejawat dalam menentukan pemeriksaan yang akan di pilih untuk membantu diagnosa pasien dan untuk diluar profesi dokter, semoga bisa mendapat sedikit gambaran tentang penyakit liver dan macam-macam pemeriksaannya. PEMBAHASAN A. Klasifikasi Penyakit Hepar (1) Penyakit Hepar yang sering dijumpai di masyarakat , dibedakan yaitu : 1. Penyakit Hati akut 2. Penyakit Hati kronik
Penyakit hati akut adalah : Kemungkinan penyebabnya adalah virus, obat2an, alkohol dan keadaan ischaemia. Penyakit hati kronis adalah : 1. Hepatitis Kronis 2. Sirosis Hati 3. Hepatoma Kepentingan klasifikasi tersebut antara lain adalah untuk menentukan prognosa dan penatalaksanaan masing2 penyakit tersebut. B. Symptoms and signs of Liver diseases (2,3,5) Symptoms, riwayat klinis : 1. Right upper quadrant discomfort : Riwayat nyeri perut kanan atas yang nyata, atau nyeri setelah makan Mengarahkan diagnosa ke cholelithiasis, cholecystitis. Sedangkan nyeri perut kanan atas yang tidak nyata, rasa tidak nyaman Mengarahkan ke kecurigaan penyakit hepatocelular atau infiltrative diseases. Disebabkan karenan peregangan kapsula Glisson. 2. Pruritus 3. Anorexia 4. Weight loss 5. Jaundice 6. Occupation / environtmental factors hepatitis drug induced karena Carbontetrachloride, beryllium, vinylchloride, alcohol intake. 7. Abdominal distention / ascites 8. Hematemesis (muntah darah) 9. Hematoschezia 10. Oedema 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Signs, pemeriksaan fisik : Jaundice , pada sclera dan kulit. Anemia , pallor. Spleenomegali Hepatomegali Ascites Edema Testicular atrophy, Gynecomastia, Loss of pubic and axillary hair.
ACUTE VIRAL HEPATITIS. (2,3) Adalah penyakit sistemik yang menyerang hati. Jenis penyakit hepatitis virus ini adalah : 1. Hepatitis Virus A (HAV) 2. Hepatitis Virus B (HBV) 3. Hepatitis Virus C (HCV)
4. Hepatitis Virus D (HDV) 5. Hepatitis Virus E (HEV) 1.
HEPATITIS A VIRUS (2,3)
Hepatitis A virus tergolong dalam RNA virus (heparna). Penularan melalui fecal-oral. Hepatitis A ini memiliki masa inkubasi sekitar 4 minggu. Perkembangbiakan virus terbatas di hati, virus ditemukan di hati, empedu, feses, dan darah di akhir masa inkubasi dan saat fase preicteric. Virus disebarkan melalui feses, dan darah infektifitas virus segera hilang saat jaundice muncul. Antibodi terhadap HAV (anti-HAV) dapat terdeteksi selama masa akut, saat SGPT tinggi dan penularan HAV melalui feses masih terjadi. Respons antibody yang muncul adalah IgM HAV, dan menetap selama beberapa bulan. Selama masa penyembuhan IgG HAV yang nyata. Jadi untuk diagnosa Hepatitis A adalah saat fase akut, titer IgM HAV yang tinggi. 2.
HEPATITIS B VIRUS. (2,3)
Hepatitis B virus adalah DNA virus (hepadna virus). Antigen yang diperiksa : 1. HBsAg 2. HBcAg 3. HBeAg HBsAg terdeteksi pada lebih dari 95% pasien dengan Hepatitis B akut, ditemukan di Serum, cairan tubuh, sitoplasma hepatosit. Sebagai petanda blood borne virus dan menandakan status karier. AntiHBs muncul sebagai respon dari infeksi, antibodi protektif. HBcAg nukleocapsid yang mengandung DNA, sebagai petanda diagnosa akut, bersama dengan HBsAg dan IgM anti HBc. HBeAg polymerase, ada di nucleus hepatosit. Sebagai petanda dari replikasi virus. Sebagai panduan diagnosis kronis hepatitis : IgG antiHBc , HBsAg. Pada saat ini pemeriksaan HBV DNA telah menjadi pemeriksaan baku pada saat seorang pasien diketahui mengidap HBsAg positif. Pemeriksaan HBeAg dan Anti HBe pada saat ini dilakukan untuk menentukan strategi pengobatan. Pemahaman terakhir menyatakan bahwa keberadaan HBeAg tidak hanya menunjukkan ada atau tiadanya replikasi virus , oleh karena penderita dengan HBeAg negative ternyata sering dijumpai kondisi reaktivasi ( flare up) virus.(2) Pemeriksaan antiHBe dapat dipakai
sebagai salah satu indikator keberhasilan pengobatan pada penderita Hepatitis B kronis dengan HBeAg +. Pemeriksaan kuantitatif HBV DNA dengan batas atas yang dapat mendeteksi muatan virus tinggi sangat berguna untuk pemilihan obat lini pertama. ii. TOXIC AND DRUG INDUCED HEPATITIS (2,3) Kerusakan hati dapat dikarenakan krn masuk nya bahan lewat inhalasi, ingesi atau parenteral dari sejumlah obat2an atau bahan kimia. Misalkan : carbon tetrachloride, acetaminophen, Halothane, soniazide, chlorpromazine, Oral contraceptive, analgetik, allopurinol dll. Pengobatan dari hepatitis karena obat ini adalah : Sebagian besar adalah suportif, seperti pada hepatitis virus akut. Obat atau bahan penyebab harus segera dihentikan. iii. FATTY LIVER = NASH (NON ALCOHOLIC STEATO HEPATITIS ) (2,3) Non-alcoholic steatosis adalah infiltasi lemak pada hati yang berhubungan dengan obesitas. Kecurigaan diagnosis dikarenakan peningkatan aminotransferase, terutama AST:ALT ratio < 1 Seringkali ada hubungan antara non alcoholic fatty liver dan diabetes, biasanya pasien tersebut BMI nya tinggi dan ada truncal obesity. NASH bisa berkembang ke cirrhosis tetapi arang sampai mengakibatkan gagal hati. Sebagian besar penderita NASH akan menjadi diabetes atau gangguan toleransi glukosa setelah jangka panjang. Biasanya pada penderita Fatty Liver rasio AST : ALT > 1 dan MCV > dari normal. Pada penderita NASH (1,2,3) AST : ALT > 1 maka besar kemungkinan terjadi penyakit yg progresif dan terjadi fibrosis. Gamma Glutamil Transferase biasanya abnormal ( > 35 U/L ). Alkali fosfatase mungkin naik melebihi 2x normal ( > 125 U/L ). Serum feritin meningkat pada fase akut Pada
sekitar
1/3
kasus
ditemukan
autoantibody non organ specific, berhubungan dengan resistensi insulin berat dan penyakit hati yg lebih lanjut. D.
LIVER FUNCTION TEST
(2,3,4)
Beberapa pemeriksaan faal hati dan petanda virus yang sering dipergunakan untuk mendiagnosa penyakit adalah : 1. SGOT / AST 2. SGPT / ALT 3. Urobilinogen 4. Bilirubin Urine 5. Bilirubin direk/indirek 6. Alkali fosfatase 7. Gamma GT 8. HBsAg & AntiHCV / IgM anti HAV 9. Serum Albumin 10. Prothrombine time 1. Alanine aminotransferase ( ALT ) , Serum Glutamic Pyruvic Transaminase ( SGPT ) - Enzym yg berfungsi sbg katalis berbagai fungsi tubuh. - Enzym ini ditemukan paling dominan di sel hepar, selain konsentrasi kecil ditemukan di jantung, ginjal dan otot. - Variasi level serum ini digunakan untuk : mendiagnosa penyakit hati dan monitoring terapi penyakit hati. Harga normal : U/L than adult high as adult
adult elderly
: 5 – 35 : maybe higher
Infant/newborn : maybe twice as
2. Aspartate Aminotransferase ( AST ) , Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase. adalah enzym yg ditemukan di jaringan atau sel yg mempunyai aktivitas metabolik tinggi. Misal : di jantung, hepar dan otot bergaris. -Enzym ini dikeluarkan ke aliran darah krn adanya jejas atau kematian sel Harga normal : 12 – 35 U/ml
AST yang meningkat :
acute myocard infarct, pancreatitis akut dan brain necrosis.metastatic liver cancer, Reye’s syndrome, alkoholic hepatitis. AST yng kurang dari normal , mungkin :
ketoacidosis.
kehamilan,
beri-beri,
diabetic
3. Alkaline fosfatase. Adalah enzym yang ditemukan di hepar, tulang dan epithel dari seluruh saluran empedu. Jumlah/level enzym ini digunakan utk identififikasi kelainan hepar, atau kelainan tulang,dll. Harga normal terpengaruh oleh usia dan gender. Harga normal : Dewasa
Anak
: 17 – 142 U/L 0 – 12 th : 145 –
530 U/L Peningkatan alkaline fosfatase yang berhubungan dengan penyakit hati , termasuk : 1. Obstruksi duktus bilier. 2. Obstruktif Jaundice 3. Hepatitis - Cirrhosis 4. Liver Cancer 5. Mononukleosis infectiosa Tetapi untuk keperluan konfirmasi dari suatu diagnosa penyakit, pemeriksaan ini harus di korelasikan dengan pemeriksaan faal hati lain. Obat2an yang menyebabkan kenaikan alkaline fosfatase antara lain : Allopurinol, antibiotik, tetracycline, oral contraceptive, methyldopa. 4.
Gamma Glutamyl transferase Gamma-glytamyl transpeptidase adl enzyme yg terdpt di hepatocytes dan biliary epithelial cells. GGT mungkin tinggi pd liver disease. Biasanya lebih menyerupai biliary obstruction daripada hepatocellular damage. GGT (in men) = 11 - 50 i.u./l
GGT (in women) = 7 - 32 i.u./l
Note reference ranges mungkin berbeda di tiap lab. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada pasien dengan abnormal alkali fosfatase, sebagai konfirmasi bahwa berasal dari kelainan hepar. GGT serum adl indikator sensitif dari hepatobiliary diseases. Peningkatan hasil GGT mungkin menandakan : 1. Pancreatic disease 2.
Myocardial infarction
5.
3.
Chronic obstructive pulmonary disease
4.
Renal failure
5.
Diabetes
6.
Obesity
7.
Alcoholism, phenythoin & barbiturat. Hyperbilirubinemia.
Peningkatan bilirubin dpt disebabkan karena : 1. Peningkatan produksi. 2. Berkurangnya excresi bilirubin karena obstruksi sal empd 3. Berkurangnya metabolisme Peningkatan produksi sebagai akibat obstructive liver disease diikuti oleh peningkatan Liver enzym lainnya (alkaline phosphatase dan GGT ) . Pada mechanical obstructive liver disease 50% darinya adl conjugated bilirubin . Normal serum bilirubin adl 3 to 17 micromol/l. Jaundice dapat terdeteksi jika hasil diatas 40 micromol/l. Dibutuhkan cahaya matahari utk mendeteksi jaundice minimal. Hyperbilirubinemia bisa menandakan penyakit hepatobilier atau hemolysis Dapat dipakai sebagai petunjuk hepatobiliary diseases atau hemolysis. 1. Peningkatan ringan indirect hyperbilirubin ditemukan pada 10 % pdrt Gilbert’syndrome. 2. Pada sekitar usia 30 th, 75 % penyebab hyperbilirubinemia adl Hepatitis 3. Pada pdrt diatas 60 th, 50% penyebabnya adl extrahepatic obstruction ( gallstone, pancreatic ca ) 6.
Serum Albumin
Hasil serum albumin yang rendah , mencerminkan : 1. sintesis yg berkurang (poor nutrition atau hepatic dysfunction ) 2. kehilangan protein / increased loss ( from kidney/ intestine ) Kadar serum albumin berhubungan dgn prognosa buruk pada penyakit liver akut. Pada decompensated liver disease kadar albumin ini rendah.
7.
Prothrombine Time
Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada pasien dengan acute or chronic liver disease or coagulopathy. Menunjukkan fungsi sintesa vit Kdependent clotting factors. (II, VII, IX dan X ) 8.
Alpha feto protein ( AFP ) (2,3)
Pemeriksaan yang dipakai untuk kecurigaan terhadap adanya keganasan pada hati, misal : Hepatoma Serangkaian pemeriksaan yang dipakai utk Hepatoma adl : Alkali fosfatase dan Alpha feto protein. E. CONTOH INTEPRETASI POLA ABNORMAL LFT (3) 1. Viral Hepatitis Sering menyebabkan peningkatan significant dari transaminase , melebihi 1000 IU. ALT lebih tinggi daripada AST ; AST ALT rasio < 1. 2. Medication ( obat2an ) Menyebabkan kolestasis. Menyebabkan transaminase dan ALP diatas 10x normal. 3. Intrahepatic atau extrahepatic obstruction Peningkatan ALP lebih atau sama dengan 5 kali lebih tinggi dari harga normal. Terutama pada Primary biliary cirrhosis 4. Infiltratif diseases Contohnya : neoplasma, granuloma, amyloidosis sebabkan peningkatan sedang sampai bermakna dari ALP. 5. Alkoholic Liver disease Peningkatan ringan dari transaminase. Perbandingan AST & ALT dpt berguna utk diagnostik. Perbandingan > 2 : 1 sangat mungkin merupakan alkoholic liver disease. Ditambah dgn MCV > dan peningkatan GGT. 6. Hemolysis Jika ada kecurigaan ini, biasanya diikuti dgn bilirubin <5 mg/dl. Terjadi peningkatan hitung reticulosit dan Hapusan darah tepi yang abnormal. Urobilinogen - , bilirubin positif kuat, Bilirubin total 20 mg/dl, Bilirubin direk 18 mg/dl, alkali fosfatase 960 IU, SGOT 35 IU, SGPT 32 IU, serum protein elektroforesis dalam batas normal, kolesterol 460 mg/dl, Gamma GT 448
F. CONTOH KASUS : I. Penderita Tn S, 38 th,tanpa keluhan dan melakukan General Medical Check Up. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Hasil pemeriksaan : SGPT 28 IU, SGOT 22 IU, Fosfatase alkali 180 IU HBsAg + , Anti HCV - , Urobilinogen + , bilirubin –, bilirubin total 1 mg/dl , bil direk 0,4 mg/dl. Pembahasan : kasus diatas diagnosanya adalah : Pengidap Sehat Virus Hepatitis B Jika hal ini terjadi, maka untuk selanjutnya diperlukan pemeriksaan lanjutan yaitu : HBeAg , Anti HBe dan HBV DNA.(1,2) II. Pasien Tn H 42 tahun, keluhan rasa tidak enak di perut bagian atas. Pada pemeriksaan fisik penderita tampak sehat, TB 160 cm, BB 90 kg. Tidak terdapat penyakit hati akut ataupun kronik. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut : Bilirubin total 0,8 mg/dl dan direk 0,3 mg/dl, SGOT 80 IU, SGPT : 120 IU, Elektroforesis protein dalam batas normal, HBsAg negative, anti HCV negativ; kolesterol total 360 mg/dl Trigliserida 600 mg/dl; LDL 210 mg/dl ; HDL 45 mg/dl. Pembahasan : diagnosis penderita tersebut adalah : Fatty Liver akibat hiperlipidemia dan Obesitas.(1,2) Ciri Khas dari Fatty liver adalah : Terdapat penyakit dasar sebagai penyebab (obesitas, hiperlipidemia, diabetes), SGOT dan SGPT meningkat. Faal hati lain dalam batas normal , kecuali mungkin Gamma GT dan alkali fosfatase sedikit meningkat.(1,4,5) III. Pasien Tn An, 44 th , datang dengan keluhan gatal, mata kuning, nyeri perut kanan atas demam . Tinja berwarna putih seperti dempul. Fisik penderita tampak icterus kehijauan tidak terdapat tanda penyakit hati akut maupun kronik, kandung empedu teraba, pemeriksaan laboratorium sebagai berikut : mg/dl diagnosis dari pasien tersebut adalah : Kolestasis yang kemungkinan penyebabnya adalah Carcinoma Caput Pancreas. Contoh diatas menunjukkan bahwa kelainan faal
hati, bukan berarti penderita mengidap penyakit hati akan tetapi dapat juga sebagai parameter kelainan diluar hati, misalkan icterus obstruktif seperti kasus Tn An di atas, atau beberapa jenis penyakit darah (anemia hemolytic). KESIMPULAN Sehubungan dengan perkembangan jaman yang berdampak pada berkembangnya ilmu kedokteran khususnya dalam bidang laboratorium, maka penulis merasa perlu membahas jenis pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan penyakit hati. Tulisan ini juga dibuat melihat kemampuan masyarakat terhadap pemeriksaan laboratorium sering kali terbatas,sehingga seorang dokter harus dengan segenap pertimbangan memilihkan pemeriksaan yang tepat untuk membantu diagnosa kerjanya. Di sini penyakit hati dibedakan menjadi penyakit hati akut dan penyakit hati kronis. Penyakit hati akut sebagian besar disebabkan oleh virus, diistilahkan Hepatitis Virus akut. Penyakit Hepatitis Virus Akut dapat dideteksi dari keluhan pasien dan ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium petanda Virus, seperti IgM Anti HAV, HBsAg, IgM Anti HBc. Obat-obatan juga bisa menyebabkan kemungkinan peningkatan tes fungsi hati. Perpaduan yang baik antara ketrampilan dokter mengumpulan data dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan dengan pemeriksaan laboratorium penunjang yang tepat akan menjurus ke diagnosa yang tepat, dan sebisa mungkin menghemat biaya. DAFTAR PUSTAKA 1. Budiwarsono : PIT Pro Prodia Panel Penyakit Hati , Surabaya.p 14.2009 2. Braunwald, Isselbacher : Harrison’s Principles of Internal Medicine vol 2, 13 edition. Mc Graw Hill New York- San Francisco-Tokyo-Toronto.p.14581488, 1994. 3. Mengel.MB : Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4 th edition. Mc Graw Hill BostonLondon-Singapore-Toronto. p. 268-272, 1996 4. Wallach J : Hepatobiliary Disease and Disease for Pancreas. In Intepretation of Diagnosis Tests A Synopsis of Laboratory Medicine. 5 edition. p. 170-217,1992. 5. White HM : Evaluation of Liver Function Test. In Manual of Medical Therapeutics, 27 edition. Little
brown and Co. Boston-Toronto-London. p.309322.1993.
