m 14

Inhoudsopgave:

Voorwoord ..................................................................................................................2 Programma .................................................................................................................3 Abstracts .......................................................................................................... 5 t/m 14

VOORWOORD Het is voor ons een eer om dit jaar opnieuw te kunnen bijdragen aan het inmiddels traditionele en gezaghebbende Papendalsymposium, welke tot stand is gekomen in samenwerking met de pathologie laboratoria uit Oost-Nederland en onder auspiciën van Bevolkingsonderzoek Oost. Bevolkingsonderzoek Oost hecht veel waarde aan dit symposium om het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in alle facetten met de verschillende betrokkenen in het veld te kunnen bespreken. Het symposium geeft een podium aan (medisch) inhoudelijke vernieuwingen die in dit specifieke bevolkingsonderzoek aan de orde zijn. Het biedt een mogelijkheid om in breed verband met elkaar te discussiëren over kwaliteitsverhoging in het programma. Diezelfde kwaliteitsverhoging die in het afgelopen jaar voor bevolkingsonderzoek Oost reden was om de organisatie ingrijpend te wijzigen en de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken op een andere wijze te organiseren. We zijn er trots op dat de reorganisatie die in het afgelopen jaar zijn beslag heeft gekregen, is bekroond met het behalen van het HKZ/ISO-certificaat. Rondom het BMHK-programma willen we graag een aantal belangrijke ontwikkelingen melden: 1. Er is een visitatie uitgevoerd in alle 7 betrokken laboratoria. Deze visitatie heeft een beeld opgeleverd van de wijze waarop de kwaliteit in onze regio geborgd wordt. Met waardering en respect konden we constateren dat alle laboratoria met een goed tot uitstekend resultaat deze visitaties hebben afgerond. 2. Ten aanzien van de ondersteuning van huisartsen is de capaciteit van screeningsondersteuners versterkt. Dit heeft geresulteerd in het aanbod van specifieke ondersteuning in huisartsenpraktijken die aantoonbaar in de resultaten achterblijven. Dit moet mede leiden tot een verhoging van de kwaliteit van de uitstrijkjes die aan het laboratorium kunnen worden aangeboden. 3. Bevolkingsonderzoek Oost speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling en implementatie van de Basis Scholingsmodule voor praktijkassistenten. In onze regio worden drie pilots uitgevoerd. De gemiddelde deelname per pilot lag op 20 assistenten die op deze wijze de nieuwe scholingsmodule (inclusief praktijkgedeelte) hebben gevolgd. 4. Dit jaar is gewerkt aan de afronding van het project PROTECT III. In dit project werd de inzet van een thuistest voor het BMHK-onderzoek nader bekeken. De resultaten van dit project vormen input in de discussie over de inzet van de thuistest in het nieuwe bevolkingsonderzoek.

De organisatieverandering van 2011/2012 is niet ongemerkt aan ketenpartners in het onderzoek voorbijgegaan. Bevolkingsonderzoek Oost heeft bewezen de kwaliteitsverbetering in een nieuwe omgeving gestalte te kunnen geven en relevante bijdragen aan de ontwikkeling van het BMHK-onderzoek te leveren. Wij zien de toekomst vol vertrouwen tegemoet.

drs. Susanne Bentvelsen Bestuurder Bevolkingsonderzoek Oost

2

PROGRAMMA Maandag 29 oktober 2012

17.30 – 18.00

Ontvangst met soep en broodjes Vorzitter: Mw. drs. S. Bentvelsen-Prins, Raad van Bestuur, Bevolkingsonderzoek Oost

18.00 – 18.10

Opening en welkom

18.10 – 18.40

Stand van zaken uitvoeringstoets BMHK Mw. dr. N. van der Veen, programmacoördinator RIVM, Bilthoven

18.40 – 19.05

Bevolkingsonderzoek nieuwe stijl: bedreiging of kans? Dr. H. van der Linden, patholoog en RCP, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

19.05 – 19.30

BVO nieuwe stijl en de veranderingen voor de cytologisch analist Drs. R. Hamoen, RVE manager, Isala Klinieken, Zwolle

19.30 - 19.55

Pauze Voorzitter: Mw. H. Kroeze-Voogd, manager screening, Bevolkingsonderzoek Oost

19.55 – 20.20

Resultaten HPV thuistest (Prohtect I/II) en het GR-advies Mw. drs. V. Verhoef, arts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam

20.20 – 20.45

Uniformering behandeling baarmoederhalsafwijkingen. Taak voor een regionaal coördinerend gynaecoloog? Dr. R. Bekkers, gynaeco-oncoloog, UMC St Radboud Nijmegen

20.45 – 20.55

Conclusies en afsluiting Dr. J. Bulten, RCP BMHK, Bevolkingsonderzoek Oost

21.00

Borrel met hapje

3

4

ABSTRACTS

5

Stand van zaken uitvoeringstoets BMHK Dr. N. van der Veen Begin 2012 is het CvB begonnen met de uitvoeringstoets. Eerst is een plan van aanpak opgesteld op basis van het rapport van de GR, het standpunt van de minister van VWS, de aandachtspunten van partijen en de ervaring die het CvB heeft opgedaan met de uitvoeringstoets darmkanker. Uitgangspunten Het CvB heeft vervolgens uitgangspunten opgesteld om richting te geven aan de uitvoeringstoets. Deze uitgangspunten zijn afgestemd met de programmacommissie bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en VWS. Het betreft de volgende uitgangspunten; 1. Belangrijkste focus uitvoeringstoets ligt op primaire HPV-testen De introductie van hrHPV-testen als primaire screening is de meest ingrijpende vernieuwing. Het betreft een complexe verandering met grote consequenties voor de organisatie van het bevolkingsonderzoek, de betrokken partijen en mogelijk voor de kosten van het bevolkingsonderzoek. 2. In de uitvoeringstoets worden verschillende domeinen per hoofdstuk beschreven Het betreft de domeinen primaire proces, organisatie, kwaliteitsbeleid, monitoring/evaluatie, communicatie professionals en cliënten, implementatie/overgang en financiering. Deze domeinen zijn conform de uitvoeringstoets darmkanker. 3. Per domein de optimale situatie In het rapport wordt per domein beschreven hoe het bevolkingsonderzoek met hrHPVtesten het beste ingericht kan worden, dus de meest wenselijke situatie. Eventuele toelichtingen op gemaakte keuzes zijn als bijlage in het rapport opgenomen. 4. De zelfafnameset valt ook onder primaire hrHPV-testen. De zelfafnameset is een andere manier dan een uitstrijkje om materiaal af te nemen. Bij beide methoden is het hrHPV-testen vergelijkbaar. De consequenties van het introduceren van de zelfafnameset op de verschillende domeinen zijn dan ook vergelijkbaar met die van de introductie van hrHPV- testen op uitstrijkjes. Indien de invulling van een domein niet geheel toepasbaar is voor de zelfafnameset wordt dit in de uitvoeringstoets aangegeven. Betrokkenheid partijen; Bij de uitvoeringstoets zijn de volgende partijen betrokken; - Screeningsorganisaties - NVDA; Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten - NVVP; Nederlandse Vereniging Voor Pathologie - NHG; Nederlandse Huisartsen Genootschap - LHV; Landelijke Huisartsen Vereniging - VAP; Vereniging Analisten Pathologie - NVOG; Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie - NVMM; Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie - Stichting Olijf - CIb; Centrum voor Infectieziektenbestrijding - KWF Kankerbestrijding - LEBA; Landelijke Evaluatie Team Baarmoederhalskanker

6

Werkgroepen Betrokkenheid van de partijen is vormgegeven door de inrichting van een viertal werkgroepen. In deze werkgroepen worden de verschillende domeinen besproken. Mede op basis van de discussies in de werkgroepen worden de belangrijkste hoofdstukken van de uitvoeringstoets door het CvB opgesteld. De werkgroepen voorzien deze van advies waarna deze wordt ingebracht in de programmacommissie baarmoederhalskanker. De leden van de werkgroepen nemen deel op persoonlijke titel. Bij de samenstelling is gestreefd naar betrokkenheid van professionals uit verschillende regio’s in Nederland. Iedere werkgroep komt in de periode van maart tot en met november 2012 ongeveer vijf keer bij elkaar. De volgende vier werkgroepen zijn samengesteld; 

Werkgroep primair proces en organisatie: In deze werkgroep wordt gesproken over het primaire proces van het voorgestelde bevolkingsonderzoek met primaire hrHPV-testen. Daarnaast wordt de organisatie van het bevolkingsonderzoek bediscussieerd. In deze werkgroep nemen deskundigen van de screeningsorganisaties, het NHG, de NVDA, de NVVP, de VAP, de NVMM en de NVOG deel.



Werkgroep kwaliteit, monitoring & evaluatie: In deze werkgroep worden de kwaliteitseisen die van invloed zijn op de organisatie van het voorgestelde bevolkingsonderzoek besproken. Ook het vorm te geven kwaliteitsbeleid, monitoring en evaluatie komen aan bod. In deze werkgroep namen deskundigen deel van de screeningsorganisaties, het NHG, de NVDA, de NVVP, de VAP, het LEBA, de NVMM en de NVOG.



Werkgroep communicatie en voorlichting: De werkgroep communicatie is betrokken bij het opstellen van de communicatiestrategie en de belangrijkste communicatieboodschappen aan de doelgroep van het bevolkingsonderzoek en de betrokken professionals. In deze werkgroep nemen deskundigen deel van de screeningsorganisaties, het NHG, de NVDA, de NVVP, de VAP, de NVMM, Stichting Olijf, KWF Kankerbestrijding, de NVOG, het CIb en de NPCF (leeslid). Ook neemt een gezondheidszorgpsycholoog/ seksuoloog NVVS/pedagoog deel aan de werkgroep. Soa Aids Nederland is in een deel van het traject betrokken geweest.

 Werkgroep financiering: In de werkgroep financiering worden de kosten van het voorgestelde bevolkingsonderzoek op hoofdlijnen in kaart gebracht. In deze werkgroep nemen de deskundigen deel van de screeningsorganisaties, de LHV, de NVVP, de VAP, de NVMM en de NVDA (leeslid). Programmacommissie De bestaande commissie van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker adviseert het CvB over de huidige uitvoering van het bevolkingsonderzoek en signaleert aspecten aangaande de kwaliteit van aansluitende zorg. Tijdens de uitvoeringstoets adviseert de programmacommissie, op basis van de ingebrachte hoofdstukken en de adviezen van de werkgroepen, ook over de mogelijke verbeteringen in het bevolkingsonderzoek. Het CvB weegt het advies mee bij het definitief opstellen van de hoofdstukken van de uitvoeringstoets. Indien het CvB het advies van de commissie niet overneemt wordt dit in de uitvoeringstoets aangegeven. De leden van de programmacommissie nemen tijdens de uitvoeringstoets niet op persoonlijke titel deel, maar namens hun achterban. De stand van zaken wordt in de presentatie toegelicht.

7

Bevolkingsonderzoek nieuwe stijl: bedreiging of kans? Dr. H. van der Linden De vorige spreker schets de structuur, de volgende een deel van de historie. Tijdens deze presentatie zal ingegaan worden op de mogelijke veranderingen van het huidige BVO naar primaire HPV screening zoals voorgesteld in het rapport van de gezondheidsraad in 2011. Bedreigingen: De hier gepresenteerde conclusies zijn gebaseerd op uitgebreide relevante, voornamelijk Nederlandse studies. Met de nadruk op studies. Een landelijk bevolkingsonderzoek herstructureren is geen sinecure. Zeker niet als het een, gezien vanuit de pathologie, een goed lopend onderzoek betreft. Uit vele publicaties blijkt dat de waarheden uit de studies in het werkveld, hetgeen het bevolkingsonderzoek toch is, misschien andere resultaten laten zien. Dit kan een bedreiging voor de herstructurering zijn. Als voorbeeld, in de studies wordt uitgegaan van een HPV positief percentage van rond de 4,5 %, als dit 0,5% hoger blijkt te zijn, waar andere studies aan refereren, kan dit majeure gevolgen hebben voor, kosten en effectiviteit. Dit is een van de voorbeelden die in presentatie de revue zal passeren. De"bijvangst" van het huidige BVO zijn endometrium afwijkingen, specifieke, behandelbare infecties en antwoorden op "klachten" die in het zorgvuldig ontwikkelde "laboratorium formulier" aangegeven worden. Hoe deze extra geleverde zorg te borgen in, of buiten, het nieuwe BVO is nog een hele uitdaging. Het RIVM heeft toegezegd dat, hoewel opsporen van andere afwijkingen niet het primaire doel is van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, de effecten ik kaart te brengen. De kwaliteit van het uitstrijkje wordt weer gegeven met de B classificatie, zal deze er ook moeten zijn voor een HPV uitslag, dit zijn enkele van de vragen die vooral door de vakinhoudelijk deskundigen zullen moeten worden opgelost, een moeilijke taak voor de commissie cytologie. Ook het verdwijnen van kennis, kunde en medewerkers kan als bedreiging worden gezien, hierop gaat de volgende presentatie uitgebreid in. De vijf screeningsorganisaties die nu een aantal jaren bestaan krijgen vanaf komend jaar te maken met implementatie van de darmkankerscreening. Afgevraagd kan worden of een parallelle herstructurering geen onaanvaardbaar risico is.

Natuurlijk zijn er ook kansen. Het huidige, hoog aangeschreven, Nederlandse bevolkingsonderzoek laat de laatste jaren geen duidelijk daling van de incidentie meer zien. Door primair op HPV te testen en voor non responders een thuis test te introduceren kan na invoering snel een groot aantal vrouwen opgespoord worden die naast een positieve HPV ook cytologische afwijkingen hebben. Met de thuis test wordt een nieuwe populatie bereikt die anders niet deelnam aan het bevolkingsonderzoek. Of deze winst houdbaar is in de tijd moet worden bezien, studies laten zien dat de "vijver sneller wordt leeg gevist". En dat de winst na een aantal ronde uitblust. Daarbij blijft relevant dat een bevolkingsonderzoek pas aan de WHO criteria voldoet als een 80% dekking wordt gehaald, door de introductie van de thuistest worden verschuivingen in de opkomst verwacht met toenemende complexiteit voor de SO. Natuurlijk is hierbij ook de uniformiteit van het vervolg onderzoek bij de gynaecoloog relevant, er zullen meer, laaggradige, afwijkingen worden doorverwezen en tot op heden is er nog geen landelijke richtlijn hoe de gynaecoloog dit behandeld. Een van de volgende sprekers zal dit, naar ik aanneem, uitwerken. 8

Tenslotte. In deze presentatie wordt een doorkijkje gegeven naar de kansen, bedreigingen en het vele werk dat nog verricht moet worden wil een, eventuele, overgang naar primaire HPV screening tot een succes gemaakt kan worden. Dit werk ligt niet alleen op het organisatorische niveau van RIVM en stichtingen voor bevolkingsonderzoek. Een grote verantwoordelijkheid en werk druk op de schouders van de beroepsgroepen en de keten partners waar, gezien mijn achtergrond, de NVVP en voornamelijk haar commissie cytologie nog veel werk moet worden verricht. In dit licht moet afgevraagd worden wat een haalbaar tijdspad is waarbij de transitie van oud naar nieuw nog geheel uitgewerkt moet worden. Een voor de laboratoria duidelijk traject is gezien de jaren lange betrokkenheid geen overbodige vraag.

9

BVO nieuwe stijl en de veranderingen voor de cytologisch analist Drs. R. Hamoen Inleiding Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker nieuwe stijl zal de komende jaren transformeren van screening middels cervixcytologie naar screening middels de hrHPV test. Het verdere traject van de uitvoeringstoets en het daaruit volgende advies aan het CvB wordt verder gepresenteerd door Nynke van der Veen van het Rivm. In de presentatie zal verder worden ingegaan op het mogelijke scenario waarbij het huidige bevolkingsonderzoek zal worden vervangen door screening met behulp van de hrHPV test en de eventueel daaraan gekoppelde primaire- en secundaire cervixcytologische bepaling binnen de setting van het bevolkingsonderzoek. Historie De laatste drie decennia heeft het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker diverse veranderingen en innovaties ondergaan. Al met al hebben deze innovaties geen grote effecten gehad op de oorspronkelijke doelstelling in sterfte aan baarmoederhalskanker. Sinds de screening naar baarmoederhalskanker is de sterfte aan baarmoederhalskanker gezakt van ca. 11 vrouwen per 100.000 bij de start van de georganiseerde screening naar ca. 3 vrouwen per 100.000 in de huidige screeningssetting. Het bevolkingsonderzoek heeft in de loop van de tijd een aantal structuurwijzigingen ondergaan. De intervalperiode tussen de oproepen zijn van drie naar vijf jaar gewijzigd. Het registratiesysteem van het bevolkingsonderzoek en de landelijke registratie in de PALGA databank is mondiaal uniek te noemen. Het registratiesysteem is na de start met KOPA-systeem al snel gewijzigd in KOPAC en uiteindelijk getransformeerd naar het KOPAC-B systeem waarbij in de C-as de Cervicale Cylindercelafwijkingen konden worden georganiseerd en de B-as de Beoordeelbaarheid van het monster kon worden beschreven. De beroepsgroep heeft tijdens de herstructurering in 1996 een zeer krachtige prestatie geleverd in de beleidswijziging t.a.v. de Pap 2 waarbij vrij snel een reductie van ca. 20 – 30% naar 2 – 3% Pap 2 uitslagen is gerealiseerd. Dit is mede mogelijk gemaakt door de intense bij- en nascholingstrajecten van indertijd de NVKC en OCM. Op onderzoekstechnisch niveau zijn de ontwikkelingen op het gebied van het afnameinstrument belangrijk geweest. Het gebruik van de spatel werd al snel aangevuld met afname-instrumenten gericht op het verkrijgen van celmateriaal uit het endocervicale kanaal. De Cytobrush, Femibrush en andere instrumenten werden landelijk vervangen door de Cervexbrush. De laatste jaren is het gebruik van de Combi-brush verder in gebruik genomen. Eind jaren negentig hebben een aantal laboratoria de dunne laag cytologie (DLC) geïmplementeerd. Momenteel worden meer dan 95% van de uitstrijken volgens de dunne laag techniek uitgevoerd. Door gebruik te maken van de DLC is het mogelijk geworden om op het restmateriaal de HPV test uit te voeren. Dit heeft geleid tot de inbedding van de hrHPV test als triageinstrument. De laatste jaren geven de landelijke cijfers van het BVO baarmoederhalskanker een hogere incidentie van cervicale afwijkingen en CIN laesies te zien. Deze toename in cervicale afwijkingen kan mogelijk verklaard worden door de verdere invoering van de DLC en HPV test als triage-instrument. Als laatste innovatie kan de invoering van Computer Ondersteunend Screenen worden genoemd. Ondanks alle hier boven beschreven innovaties is het laatste decennium in de statistieken geen verdere daling te zien in de sterfte aan baarmoederhalskanker. 10

Toekomst Bij de verdere beschrijving van de consequenties voor de cytologisch analist ga ik uit van het volgende, nog niet definitieve, scenario: - In het bevolkingsonderzoek nieuwe stijl wordt de primaire testmethode cervixcytologie vervangen door de hrHPV test. - De cytologische preparaten die bij een positieve hrHPV test en de eerste Follow-Up cytologische onderzoeken worden binnen de focus van het BVO in het screeningslab uitgevoerd. - Er worden ca. 3 - 10 screeningslaboratoria gecontracteerd. Op basis van de hiervoor beschreven aannames zal dit voor de niet gecontracteerde laboratoria (ca. 90- 95%) betekenen dat de indicatieve cytologie (m.u.v. BVO FU cytologie) als werk overblijft. Er zullen geen cytologie-onderzoeken in het kader van BVO en bijna geen HPV triage onderzoeken en geen Follow-Up cytologie BVO meer worden uitgevoerd. Voor veel laboratoria zal dit tot gevolg hebben dat de hoeveelheid werk zal worden gereduceerd. Landelijk zullen er ca. 120 fte plaatsen verdwijnen (ca. 155 personen). De reductie van het aantal formatieplaatsen secretaresses en pathologen worden buiten deze presentatie gehouden. Wat betekent dit voor de achterblijvende cytologische laboratoria? De verwachting is dat de continuïteit in bezetting van de afdeling en hoeveelheid kennis van de analisten vooral voor de kleinere laboratoria onder druk komen te staan. De grotere laboratoria van vooral academische en top klinische ziekenhuizen hebben de laatste jaren de dienstverlening aan de kliniek uitgebreid en hebben een verschuiving in het werkaanbod gerealiseerd. Wat betekent dit voor de achterblijvende cytologische analisten? Veel arbeidsplaatsen zullen verdwijnen terwijl de dienstverlening binnen het huidige bevolkingsonderzoek tot aan de laatste dag geboden zal moeten worden. Enkele laboratoria hebben gekozen voor de (tijdelijke) inzet van het COS om de dienstverlening te kunnen blijven leveren. Hierbij volgt een verdere uitwerking van de personele gevolgen gerubriceerd onder instroom, doorstroom en uitstroom. De diverse mogelijkheden zijn opgehaald tijdens gesprekken met diverse laboratoria en analisten. Instroom Bij het ontstaan van vacatures voor cytologisch analist wordt personeel geworven met tijdelijke contracten of wordt er al geanticipeerd op mogelijke toekomstige wijzigingen in het takenpakket van de analisten. De extra benodigde flexibiliteit wordt ook opgevangen door het werken van extra uren door medewerkers met parttime aanstellingen. Andere mogelijkheden zijn de invulling van de vacatures met laboratoriumassistenten waarbij ondersteunende- en laboratoriumactiviteiten worden uitgevoerd. Doorstroom Binnen het cytologisch laboratorium wordt in veel gevallen gezocht naar uitbreiding en verdieping van de taken zoals de ondersteuning bij FNA op de radiologie, de verdere ontwikkeling van histologisch verwerkt cytologisch materiaal in combinatie met immunologische- en moleculaire technieken en de EUS / EBUS techniek. Binnen het pathologie laboratorium worden vaak de werkzaamheden op de afdeling histologie, immunologie en moleculaire technieken genoemd. Op sommige laboratoria wordt al gewerkt met het voorscreenen van de histologie (dermatopathologie, darmbiopten (BVO?)) en de morfometrie genoemd. In sommige gevallen stromen cytologisch analisten door naar staf- en beleidsfuncties (kwaliteit, ICT, apparatuurbeheer, logistiek, etc.). De doorstroom van medewerkers buiten het pathologie laboratorium kan plaatsvinden door de migratie van cytologie laboratoria met andere laboratoria. Bijvoorbeeld de afdeling Cytologie (Pathologie) met de afdeling Celtechnieken (Klinische Chemie) met als taken de beenmergdiagnostiek, flowcytometrie. 11

Binnen de zorginstellingen zijn er verder kansen om te solliciteren naar management-, staf- en beleidsfuncties (kwaliteit, ICT, etc.). Voor de ondernemende analisten liggen er natuurlijk ook kansen in het bedrijfsleven. Uitstroom Slechts enkele laboratoria spreken over de mogelijkheid van uitstroom waarbij pensionering, vervroegde uittreding en het niet verlengen van tijdelijke contracten worden genoemd. De uitwisseling van personeel tussen regionale laboratoria is ook een mogelijkheid. Indien er toch een boventallige formatie blijft bestaan zal de werkgever actief moeten inzetten op herscholing, bijscholing en eventueel outplacement procedures. Als laatste mogelijkheid blijft herplaatsbaarheid en/of ontslag over. Een goed sociaal plan is daarbij dan van belang. Tot slot; tijdige bewustheid over de toekomstige situatie draagt bij aan behoud van de kennis en vaardigheden van de cytologische analist voor de gezondheidszorg en de zorgvuldigheid in begeleiding van de individuele medewerker naar nieuw werk volgens het principe van goed werkgeverschap.

12

.

Resultaten HPV thuistest (Prohtect I/II) en het GR-advies Drs. V. Verhoef Inleiding Sinds de introductie van het bevolkingsonderzoek (BVO) naar baarmoederhalskanker is er een daling in de incidentie en mortaliteit van baarmoederhalskanker (BMHK) in Nederland. Deelname is van meet af aan de beperkende factor geweest in het BVO. Ondanks dat, sinds de herstructurering uit 1996, vrijwel alle vrouwen een uitnodiging krijgen, blijft het niet-deelnemen van circa 20%-30% (de zogenaamde non-responders) de belangrijkste beperking van het BVO. Deze non-responders hebben een verhoogd risico om BMHK te ontwikkelen. Het is van belang om deze vrouwen te motiveren om alsnog een screeningstest uit te laten voeren. Eerdere thuistesten (lavages) voor cytologisch onderzoek bleken onvoldoende effectief. Het aanbieden van de HPVthuistest aan deze groep vrouwen werd genoemd als manier om effectief de participatiegraad van het BVO te verhogen. Resultaten thuistest studies Op de afdeling Pathologie van het VUmc zijn de laatste jaren een aantal wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd bij vrouwen die in 2005 en 2006 niet hebben deelgenomen aan het BVO. Deze onderzoeken heten de PROHTECT onderzoeken: PRotection by Offering HPV Testing on Cervicovaginal specimens Trial. Deze onderzoeken werden uitgevoerd in de (toenmalige) regio Nood-Holland en Flevoland (thans: Midden-West). In de PROHTECT-1 studie (Gok, BMJ 2010) zijn 28.073 non-responders van het BVO in 2005 uitgenodigd om deel te nemen. De geselecteerde vrouwen zijn gerandomiseerd (99:1) in een groep die een lavage thuistest voor hrHPV (Delphi screener) heeft ontvangen (n=27.792) en een groep die een herinneringsuitnodiging voor cytologie bij de huisarts heeft ontvangen (controle groep) (n=281). Bij een hrHPV positieve thuistest werden vrouwen verwezen naar de huisarts voor een uitstrijkje (ter triage) en geblindeerde HPV-test. Bij een abnormaal uitstrijkje (≥PAP 2) werden vrouwen verwezen naar de gynaecoloog voor colposcopie. In de controle groep werden de reguliere BVO voorschriften gevolgd. De participatiegraad in de vrouwen in de thuistestgroep (27.5%) was significant hoger dan in de controle groep (16.6%). In de thuistestgroep zijn uiteindelijk 99 CIN2+-laesies (1.3%) en 76 CIN 3+ laesies (1.0%) gedetecteerd. Bij de deelneemsters aan de PROHTECT-1 studie is ook gekeken naar de invloed van deelname in vorige rondes: díe non-responders, die niet hadden deelgenomen aan een voorgaande screeningsronde, hadden een verhoogd relatief risico op CIN2+ laesies ten opzichte van vrouwen die wel in een vorige ronde van het BVO gescreend waren. In de PROHTECT-2 studie (Gok, IJC 2012) zijn 26.049 non-responders uit 2006 uitgenodigd om deel te nemen. Na randomisatie (99:1) ontvingen 26.145 vrouwen een brush als hrHPV-thuistest (Vibabrush) en 264 een herinneringsuitnodiging om een uitstrijkje te laten maken bij de huisarts. De participatiegraad van vrouwen in de thuistest-groep (30.8%) was significant hoger dan in de controle groep (6.5%). Vrouwen met een HPV positieve thuistest werden verwezen volgens eenzelfde protocol als gebruikt in de PROHTECT-1 studie. Ook met deze thuistestversie kon worden aangetoond dat de thuistest, buiten het verhogen van de participatiegraad, ook effectief was in het detecteren van CIN2+ (1.5%) en CIN3+ (1.0%) laesies. De karakteristieken van de deelnemende vrouwen in de twee PROHTECT studies tezamen zijn gepooled en vergeleken met de vrouwen uit het reguliere BVO (Gok, EJC 2012). In deze analyse is het aantal gedetecteerde CIN2+ laesies in 15.274 13

uitgenodigde non-responders vergeleken met 176.027 vrouwen die hebben deelgenomen aan het reguliere BVO in dezelfde tijd en regio. De detectie van CIN2+/CIN3+ was hoger in thuistest responders ten opzichte van responders van het BVO: relatieve risico (RR) op CIN 2+ 1.6 (95%CI 1.4-1.9) en RR op CIN3+ 1.8 (CI 1.52.1). In de responders van de thuistest studies zijn ook de karakteristieken van subgroepen bepaald: autochtonen respondeerden beter dan immigranten (32% vs 22%). Vrouwen die de vorige ronde mee hadden gedaan, reageerden vaker dan vrouwen die óf een vorige ronde hadden overgeslagen (‘onderscreend’ of meer dan 7 jaar geleden voor het laatste uitstrijkje hadden laten maken) of nooit gescreend waren (34% vs 25%). Onder de ‘onder-screende’/’nooit-gescreende’ vrouwen (per definitie 39 jaar of ouder) in het Nederlandse BVO reageerden nooit-gescreenden beter dan de onderscreende vrouwen (25% vs 23%). CIN2+ ratio’s waren hoger in autochtone vrouwen dan in immigranten. De CIN2+ detectie was ook hoger in onder-/nooit-gescreende vrouwen dan in vrouwen die vorige ronde gescreend waren. Conclusie Het aanbieden de hrHPV-thuistesten aan non-responders van het BVO kan de deelname en detectie van het BVO verhogen. Een groot deel van de vrouwen, van alle etnische groepen, wordt bereikt en veel deelneemsters blijken niet regelmatig of nooit gescreend te zijn. Toekomst In het advies, dat de Gezondheidsraad (GR) heeft uitgebracht in mei 2011, zijn een aantal punten aangedragen om het BVO BMHK te verbeteren. De belangrijkste aanbevelingen waren het gebruik van de hrHPV-test als primaire screeningstest en het advies de opkomst van het BVO te verbeteren met, onder andere, het aanbieden van een hrHPV thuistest aan non-responders van het BVO. De mogelijkheid bestaat dat ‘responder-vrouwen’ niet zullen gaan deelnemen aan het reguliere BVO als zij weten dat zij als non-responder een thuistest krijgen aangeboden. Het is aan te bevelen dit te onderzoeken door bijvoorbeeld vrouwen de keuze te geven een thuistest te ontvangen in plaats van een reguliere uitnodiging voor het BVO. Om inzicht te verkrijgen of opkomst, kosten-effectiviteit en opbrengst van deze benadering een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van primaire hrHPV-screening bij de huisarts (de ‘office-test’) heeft GR aanbevolen om deze benadering in een proefregio te testen.

.

14

Uniformering behandeling baarmoederhalskankerafwijkingen. Taak voor een regionaal coördinerend gynaecoloog? Dr. R. Bekkers Binnen het BVO staan grote veranderingen op stapel. Deze veranderingen zijn reden om alle stappen van de baarmoederhalskanker preventie (keten) nog eens opnieuw te belichten en het proces te optimaliseren. Immers de kracht van de keten wordt bepaald door de zwakste schakel. Het RIVM, welke is belast met de uitvoeringstoets van het nieuwe BVO stelt uitdrukkelijk dat de reikwijdte van het RIVM op houdt bij verwijzing naar de gynaecoloog. Gezien de keten gedachte is dit niet logisch en zou ook die schakel in de keten kritisch beschouwd moeten worden. Uit onderzoek is gebleken dat er grote praktijkvariatie bestaat tussen gynaecologen en ziekenhuizen voor wat betreft de behandeling van baarmoederhals afwijkingen. Dit, ondanks de richtlijn ‘behandeling van CIN’, die op oncoline voor iedereen toegankelijk is. Wat zijn de knelpunten: 1. De manier van behandeling, dit kan zijn poliklinisch, in dagbehandeling, of zelfs klinisch. Volgens de richtlijn heeft een lis-excisie de voorkeur, maar in Nederland was in 2009 1 kliniek waar alle behandelingen onder alle gehele narcose werden uitgevoerd middels een conisatie. 2. See and treat of eerst biopt en daarna behandeling (2-stop model). Voor beide strategieën zijn voor en nadelen te bedenken maar met afstemming op leeftijd van de vrouw en ernst van de afwijking zouden de Oost-West verschillen in Nederland wel eens kunnen nivelleren. 3. Het al of niet behandelen van laag gradige afwijkingen. 4. Het ontbreken van expertisecentra voor met name recidiverende afwijkingen, of afwijkingen op jonge leeftijd. 5. De rol van HPV vaccinatie in de behandeling van vrouwen met een afwijkend uitstrijkje. Bovenstaande knelpunten zijn reden om te pleiten voor een regionaal coördinerend gynaecoloog (RCG), naast de patholoog (RCP). Rol van deze RCG is om in de regio uniformering van behandeling te gaan nastreven, waarbij per ziekenhuis slechts een paar gynaecologen deze afwijking gaan behandelen, er patiënt vriendelijk gewerkt gaat worden, liefst met ‘shared decision making’ samen met de patiënt. Dit in samenwerking met de RCP om de kwaliteit van de zorg in de regio te bewaken. Tenslotte kan op deze manier expertise ontstaan in de hele regio mbt recidieven, behandelstrategieën, vaccinatie, etc. Dit alles zal met name de vrouw met een afwijkend uitstrijkje ten goede komen en dus een positief beeld van de hele screeningsketen opleveren. De effectiviteit en kwaliteit van het screeningsprogramma worden hiermee ondersteund. In mijn opinie is de RCG een must voor goede ketenzorg.

15