COLOFON
IIMthlttKIM.niKdl
\IISKI
\\l
TEL. 030-2823911
Redactie prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmrJ.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur m w d r s W . G . Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Often, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mwC.M. Scfiouten, secretaresse mw M.M. Sfolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrechf 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anfen, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens hot hoofdbestuur der KNMG: m w U . Roscfiar-Pel Tfi.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen perzeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238/0346-558239 (mw A. van de Meent- van den Ham/ m w N . Agterberg) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: Mw C.H.F. de Vaal/J.H. Fleury: 0346-558244/240 - Personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: - J.H. Fleury, fel. 0346-558240 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde belaid verantwoording verschuldigd aan de Algemens Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1995, KNMG Lid Nederlandse organisatie van
C VAK
MC NR6
INHOUD
MEDISCH CONTACT
lyi^^^^^^fj' ^^^^^^^M©7 iiilTimit 179
C. Spreeuwenberg
Arts, verpleegkundige en Wet BIG 180
mw H.A. Bouwman
Bewegen als beleid 181
Ans Ankone
Geschillenbeslechting door arbitrage e n bindend advies. De meest voorkomende geschillen bij specialisten
PRAKTIJK 184
J.A.M. Galesloot, G. W.A.M. Bles en P.A. Muller
Huisarts in een oude wijk. Stadsgezondheidszorg vraagt om creatieve poortwachters
ORGANISATIE 187
P.J. van der Ham
Regionaiisatie in de gezondheidszorg. Een pleidooi voor piuriforme regie's 190
Caroline de Pater, Pieter Ippel en Albert Verhofstad
Gedragscode Gezondheidsonderzoek goedgekeurd. Een stap vender
RECHT & ETHIEK 192
H.W.A. Sanders
Een rechtspersoon kan w e i opdrachtnemer zijn in de zin van de WGBO, maar geen huipveriener 195 Arts en recht. Levensbeeindiging ernstig gehandicapte pasgeborene. Uitspraak gerechtshof t e Amsterdam d.d. 7 november 1995. Uitspraak arrondissementsrechtbank t e Groningen d.d. 13 november 1995
OFFICIEEL 203
KNMG
Coordinatiepunt Standaardisatie Informatisering IMedisciie Sector. Eiektronische gegevensuitwisseling in de gezondheidszorg
En verder: ' 174 MediSein '175 Brieven • 178 Amnesty International • 194 Berichten • 202 Book • 204 Agenda •
Foto omslag: Andre Ruigrok
Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
173
MEDISCH CONTACT
MEERGRIEPPRIKKEN In 1994 haalde 10% van de bevolking een griepprik. Vooral onder mensen uit de zogenoemde risicogroep nam de vaccinatiegraad toe: in 1991 liet 28% zich vaccineren, in 1994 44%. Dit blijkt uit de Gezondheldsenquete van liet CBS. Deze trend wordt bevestigd door de uitkomsten van een enquete die de Nederlandse Influenza Stichting (NIS) in 1995 binnen de risicogroep lieeft gehouden. meruit blijkt dat de vaccinatiegraad vorig jaar is opgelopen tot 52%. De stichting hoopt dat dit jaar 70% van de risicogroep zicli laat vaccineren. Uit de gegevens van het CBS blijkt dat in 1994 twee op de drie mensen een griepprik haalden op advies van de huisarts. Om individuele huisartspraktijken te adviseren bij de uitvoering van programmatische grieppreventie is in het kader van het LHV/ NHG-project 'Preventie: maatwerk' in elk district een preventiemedewerker aangesteld, die wordt begeleid door een parttime huisarts-coordinator. Over hun bekendheid met dit project en over de uitvoering van de influenzavaccinatie zijn in samenwerking met de NIS 200 huisartsen ondervraagd. Daarnaast Is de vaccinatiegraad gemeten bij 301 risicopatienten en 300 niet-risicopatienten. Het blijkt dat 'Preventie: maatwerk' in korte tijd bekend is geworden bij 84% van de huisartsen; speciaal de activiteiten in groepsverband zijn op gang gekomen. De griepmodule van het huisartsinformatiesysteem (HIS) is door 22% van de huisartsen gebruikt. Het oproepen per post is toegenomen tot 43%, het houden van een vaccinatiespreekuur tot 77%. Het aantal afgeleverde vaccins is met circa 12,5% toegenomen tot 1,8 miljoen. • GEHOOR GEVRAAGD Slechthorendheid is een groot volksgezondheidsprobleem, stelt de onlangs opgerichte Nationale Hoorstichting. Vertegenwoordigers van de stichting hebben staatssecretaris Terpstra het TNO-rapport 'Slechthorendheid in Nederland' overhandigd. Het rapport ging vergezeld van een knelpuntennota, getiteld 'Gehoor gevraagd voor'. Uit het TNO-rapport blijkt dat momenteel 1,3 miljoen mensen van 16 jaar en ouder last hebben van slechthorendheid. In de komende jaren wordt een toename verwacht. Jaarlijks dreigen enkele tienduizenden jongeren gehoorschade op te lopen als gevolg van blootstelling aan het geluid van Walkmans, in disco's en tijdens popconcerten. Tussen de 250.000 en 350.000 werknemers lopen gehoorklachten op omdat ze bij een te hoog geluidsniveau werken of gewerkt hebben zonder adequate bescherming. Veel ouderen die last hebben van gehoorbeperkingen komen hier niet voor uit en zoeken niet snel hulp. Schaamte en het onjuiste beeld dat gehoorbeperkingen een
174
BERICHTEN
ouderdomsverschijnsel is, zijn hiervan de oorzaak, aldus de Nationale Hoorstichting. De knelpuntennota geeft een overzicht van de activiteiten die moeten worden ondernomen op het gebied van preventie, voorlichting, revalidatie en onderzoek om slechthorendheid te bestrijden en te voorkomen. Op basis van de nota heeft de stichting een actieprogramma opgesteld. • KRACHTEN GGZ GEBUNDELD Op 31 januari is de Stichting Geestelijke Volksgezondheid Nederland opgericht. Doel van de stichting: de vier verenigingen voor geestelijke gezondheidszorg NVGGZ, NVAGG, NVBW en NEVIV samenklinken tot een nieuwe vereniging op het gebied van de
geestelijke volksgezondheid. Die vereniging meet in 1997 een felt zijn. In 1996 zullen zoveel mogelijk activiteiten van de bestaande verenigingen in de stichting worden ondergebracht. De samenwerking is noodzakelljk om de zorgvernieuwing in de geestelijke volksgezondheid te ondersteunen. Om eenflexibelere zorgverlening mogelijk te maken, werken regionale GGZ-voorzieningen als psychiatrisch ziekenhuis, RIAGG en RIBW (beschermd wonen) nauwersamen. De instellingen werken ook vaker samen met personen en instellingen uit andere sectoren (jeugdzorg, huisarts, verpleeghuis, woningbouwcorporatie). Directeurvan de Stichting Geestelijke Gezondheidszorg Nederland wordt F.R.H. Leenders, sinds 1989 directielid van het Boumanshuis, centrum voor verslavingszorg in Rotterdam en omgeving. • MINDER PILLEN, MINDER PERSONEEL Het opschonen van het AWBZpakket en de introductie van de nieuwe Prijzenwet geneesmiddelen zullen leiden tot verlies van werkgelegenheid voor apothekersassistenten. Dit concluderen onderzoekers van de projectgroep 'Ondernemingsstrategie en Overheidsbeleid in de Geneesmiddelensector' van de faculteit Bedrijfskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam in het rapport 'Kostenbeheersing farmaceutische hulp en werkgelegenheid van apothekersassisten-
JAARGANG 51 /9 FEBRUARI 1996
ten'. Het rapport is geschreven in opdracht van de Stichting BedrijfsfondsApotheken. Het overheidsbeleid gericht op kostenbeheersing was vooral van invloed op het aantal afgeleverde recepten en de apotheekinkomsten. Dit beleid heeft per saldo een negatief effect gehad op de werkgelegenheid van apothekersassistenten. De 'wettelijke hoeveelheden regeling' leidde tot een toename met 413 arbeidsplaatsen. De uitsluiting van homeopathische en antroposofische middelen was verantwoordelijk voor een verlies van 271 plaatsen. Het niet meer vergoeden van zelfmedicatie leidde tot verdere afname van het aantal arbeidsplaatsen met 642. Nettoresultaat van de maatregelen: een verlies van 500 voltljds arbeidsplaatsen. In 1994 werkten in Nederland ongeveer 10.630 apothekersassistenten, die gezamenlijk rond 8.000 voltijds arbeidsplaatsen bezetten. Vorig jaar heeft minister Borst-Eilers een aantal nieuwe initiatieven aangekondigd, waaronder een verdere opschoning van het AWBZ-pakket. Als de minister het advies van de Ziekenfondsraad hierover opvolgt, zai het aantal recepten nog eens met 4,6 miljoen verminderen. Volgens de onderzoekers leidt dit tot een verlies van 351 arbeidsplaatsen voor assistenten. • DIAGNOSE NIET CODEREN Meer dan 30.000 Duitse artsen hebben een petitie ondertekend uit protest tegen een nieuwe wet die hen verplicht een diagnose met een code door te geven aan verzekeraars, zo meldt de British Medical Journal van 27 januari. De nieuwe wet, die op 1 januari ingging, verplicht artsen het zogenoemde ICD-10systeem van de WHO te gebruiken. Over een half jaar zijn verzekeringsmaatschappijen niet meer verplicht de kosten te vergoeden voor behandelingen die zijn gebaseerd op diagnoses die niet met een code zijn doorgegeven. De nieuwe regelgeving meet ertoe leiden dat de verwerking van patientgegevens kan worden geautomatiseerd; gevolg: een beter zicht op kosten en kwaliteit. Volgens de protesterende artsen kost het systeem te veel tijd; het kiezen van de juiste code uit een boek met maar lief st 14.000 codes kost ten minste 2 minuten per diagnose, goed voor 300 extra werkuren per jaar. De artsen vrezen ook voor de privacy van hun patienten; het systeem zou het verzekeraars en werkgevers te gemakkelijk maken om patienten met hoge risico's te selecteren. Bovendien zijn de codes voor sommige aandoeningen volgens de protesterende artsen onvoldoende precies. De Duitse minister van Volksgezondheid, Seehofer, heeft erop gewezen dat artsenorganisaties al drie jaar meepraten over invoering van de wet. Bovendien gebruiken artsen in ziekenhuizen al sinds 1986ICD-9, de vorige versie van het systeem. Desondanks zaI hij opnieuw met verzekeraars en artsen spreken over invoering van de ICD10.
MC
NR6
IN CONTACT
1 l*y|©IO N T A C T Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie belioudt zicli het reclit voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
Pseudo-geneesmiddelen UISARTSEN DIE zo onverstandig zijn om brieven over pseudo-geneesmiddelen niet ongelezen in de prullenmand te gooien, hebben onlangs kennis kunnen nemen van een opmerkelijke boodschap van VSM, producent van duizenden homeopathische en fytotherapeutlsche middelen. Bij monde van Martje Couwenhoven-Schipper, projectmanager enkelvoudige homeopathie, werd namelijk in een brief meegedeeld dat "het Hot van Justitie te Amsterdam heeft geoordeeld dat VSM overtuigend heeft kunnen aantonen dat het geneesmiddel SRL-gelei werkzaam is en veilig in gebruik"; bovendien zou het Hof de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VTK) verbieden 'lot het voeren van antireclame tegen SRL-gelei". Mw Couwenhoven meent deze opvallende uitspraken te kunnen opmaken uit een arrest van 14 december 1995 in de zaak in hoger beroep van VSM tegen de VTK. In maart 1995 had VSM een kort geding aangespannen tegen de VTK, omdat haar voorzltter en secretaris in het Pharmaceutisch Weekblad hadden gesteld dat homeopatica onwerkzaam en nutteloos zijn, dat SRL-gelei een dubieus produkt is en dat het bovendien een stof bevat die in dierproeven kankerverwekkend is gebleken. VSM eiste ten eerste rectificatie, ten tweede een verbod op negatieve uitlatingen over homeopathische middelen in het algemeen en SRL-gelei in het bijzonder en ten slotte een enorme geldsom ter vergoeding van de zogenaamd geleden schade. Uiteraard werden alle eisen door de president van de rechtbank afgewezen; VSM werd veroordeeld tot het betalen van de proceskosten. Merkwaardigenwijs geeft het Gerechtshof Amsterdam in hoger beroep lets toe aan VSM. Het verbiedt namelijk de VTK om in het openbaar mee te delen dat SRL-gelei onwerkzaam en/of nutteloos is en dat SRLgelei niet aan de geldende Duitse normen ter zake voldoet. Het Hof geeft hierbij de volgende overweging: "Zoals wetenschappelijk niet is aangetoond dat homeopatica genezende of lenigende werking hebben, laat staan volgens welk mechanisme, zo is ook het omgekeerde onbewezen, namelijk dat die middelen n/ef werken en dat de leer MC
NR6
BRIEVEN
waarop zij zijn gebaseerd ondeugdelijk is. Attenderen op het felt dat de werking van deze middelen niet is aangetoond en waarschuwen voor de mogelijk daaraan verbonden risico's staat dus vrij, zelfs als dat in krasse termen gebeurt. Beweren dat die middelen n/ef werken is echter ongeoorloofd, althans voor zover daarbij concrete produkten worden genoemd, nu de juistheid van die bewering tegenover de gemotiveerde betwisting van VSM evenmin vaststaat." (De 'gemotiveerde betwisting', waarvan ook mw Couwenhoven melding maakt in een bijlage bij haar brief, betreft een onderzoekje zondercontrolegroep en een (!) nog niet voltooid, niet placebogecontroleerd onderzoek, met dubieuze dubbelblindering, waarbij SRL-gelei vergeleken wordt met een ander smeersel; let wel, SRL-gelei is 23 jaar op de markt en wordt aangeprezen tegen diverse kwalen.) Het is duidelijk dat het Gerechtshof niet vertrouwd is met medisch-wetenschappelijk denken. Het is immers nog altijd gebruikelijk dat hij die claimt dat zijn produkt een bepaalde werkzaamheid bezit, hiervan zelf het overtuigend bewijs levert en niet kan volstaan met de vaststelling dat ook het tegendeel nog niet bewezen is. Het Hof staat uitgebreid stil bij wat wel mag worden beweerd en Ik maak graag van de gelegenheid gebruik om die beweringen van harte te onderschrijven: Het staat vrij "als mening te uiten dat het onwenselljk is dat ongeregistreerde middelen waarvan de werking niet wetenschappelijk is aangetoond, als veilig en betrouwbaar worden aangeprezen, terwiji deze stoffen (kunnen) bevatten die misschien schadelijk zijn. Ook mag men het publiekelijk gewenst achten dat SRL-gelei van de markt wordt gehaald omdat men vindt dat elk risico van schadelijke bijwerking van een produkt onaanvaardbaar is, wanneer niet voldoende vaststaat dat dit produkt daadwerkelijk een genezende, althans lenigende werking heeft." Het Hof heeft ook geen bezwaar tegen de stelling dat homeopatica in het algemeen onwerkzaam en/of nutteloos zijn. Eveneens tot de "mededelingen die rechtmatig zijn" behoort de uitspraak, dat "SRL-gelei een stof bevat die kankerverwekkend is gebleken. Zij is immers feitelijk juist en er is een redelijk belang mee gediend dat dit gegeven onder de aandacht van het publiek is gebracht." Verder stelt het Hof vast; "Tot de uitingen die VSM zich dient te laten welgevallen behoort eveneens dat de enige goede kant van een wettelijke regeling voor homeopatica is dat dit leidt tot eliminatie van dubieuze produkten, zoals SRL-gelei." Eveneens acceptabel is de uiting "dat het een schandaal is dat produkten als dit (SRL-gelei) vrij verkrijgbaar zijn en dat op een bijsluiter voor de aan dit produkt (en
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
Rechtzetting In H.E.J. Wauters'brief aan de voorzltter van de LAD over de positie van de verpleeghulsarts (MC nr 3/1996, biz. 71) staat in kolom 2, allnea 2, regel 5: "of haar opleiding", in plaats van: of haar afdeling. De hele zin luidde in origineel: Ik heb nog maar weinig verpleeghuizen gezien waar de professionele autonomie. In de vorm van de professionele verantwoordelijkheid voor het zorgbeleld op zijn of haar afdeling, in een taak- of functieomschrijving of in een opieidingsplan van het verpleeghuis is vastgelegd. In het interview met twee bezorgde artsen over euthanasie, afgedrukt In MC nr 4/ 1996, is de eerste regel op biz. 108 fout. De desbetreffende passage luidde: "Wij mensen dienen respect te hebben voor de hele mens, van A tot Z, met zijn voorouders en zijn nakomelingen", a/dus Postmes.
aan Spiroflor-gelei) verbonden risico's behoort te worden gewaarschuwd." Ziehier enige passages uit het arrest waaruit mevrouw Couwenhoven meent te kunnen opmaken dat het Hof SRL-gelei werkzaam en veilig acht en antireclame tegen het middel verbiedt. Of mw Couwenhoven kan niet goed lezen of zij hecht niet erg aan het correct voorlichten van huisartsen. Het is uiteraard het goed recht van VSM om te proberen door middel van reclamebrieven de omzet te vergroten, maar er bestaat wel zoiets als een Nederlandse reclamecode, die misleiding uitdrukkelijk verbiedt. Het is merkwaardig dat men van homeopathische artsen, die herhaaldelijk vragen om serieus te worden genomen en die telkens getuigen van hun goede trouw en integriteit, nooit eens te horen krijgt dat zij zich distantieren van de praktijken van een van hun grootste homeopatica-leveranciers. DeBilt,januari1996 C.P. van der Snriagt
Kwakzalver EDISCH CONTACT wordt door mij, ondanks mijn 'rust', nog steeds met belangstelling en genoegen gelezen. Het verbaasde mij ten zeerste dat in nummer 1 van jaargang 1996 op de tweede 3 175
MEDISCH CONTACT
pagina een levensgrote advertentie stond van de kwakzalver VSM. Er werd zelfs een sluipweg aangegeven om niet te geraken tot 'alternatief, namelijk door gebruik te maken van heel praktische boekyes. Als het niet zo triest en gevaarlijk was, zou deze nonsens geen gek figuur slaan bij Koot & Bie! In het colofon van MC las ik dat advertenties zonder opgaaf van reden kunnen worden gewelgerd. Een mogelijkheid? Sneek, januari 1996 B.J.F. Moussault
Afwijkendeuitstrijkjes Te snel behandeld en niet veilig nagecontroleerd? E NIEUWE OPZET van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker gaat gepaard nnet nieuwe richtlijnen voor het vervolg- en natraject bij gevonden afwijkingen (MC 49/1995, biz. 1593). DIt nieuwe beleid is binnen besturen van twee werkgroepen van de NVOG besproken en wordt overige collega's via deze publikatie medegedeeld; mogelijk niet de ideale vorm van informering over beleid bij aandoeningen die eike gynaecoloog regelmatig tegenkomt, maar dat terzijde. Positlef is het voorstel tot landelijke protocollering. In een tijd waarin 'evidence based medicine' en een zo volledig mogelijke informering van patienten wordt nagestreefd, is het vreemd dat relevante literatuurreferenties ontbreken die het voorgestelde beleid ondersteunen, zowel in het artlkel zelf als in de WOG-klapper, waarheen zijdelings wordt verwezen. Een belangrijk probleem bij dit bevolkingsonderzoek is overbehandeling: veel meer afwijkingen worden behandeld dan zich ooit tot cervixcarcinoom zullen ontwikkelen. In een recent literatuuroverzicht (Ostor) over het natuurlijke verloop van CIN wordt berekend dat een CIN160% kans heeft op regressle, 30% aanwezig blijft, 10% progressie tot een CIN III vertoont en slechts in 1% tot een invasief carcinoom zai leiden; percentages voor een CIN II zijn respectievelijk 40%, 40%, 20% en 5%. Progressiekansen zijn vermoedelijk gerelateerd aan onder andere kern-DNAen bepaalde HPV-subtypes. Anderen relateren regressiekansen aan de grootte van de afwijking en een therapeutisch effect van biopteren. Het advies grotere CIN I- en CIN ll-laesies te behandelen, waarvan er volgens infor-
176
IN CONTACT
BRIEVEN
K
O
P
I
J
O
P
Alle kopij graag op diskette (3.5" of 5.25") in WordPerfect, bij voorkeur WP5.1, plus 1 uitdraal. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Artikelen die alias inbegrepen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.
D
a
I
S
K
E
T
T
E
Geen voet- of eindnoten gebruiken: literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel. Tabellen, schema's en figuren niet in de tekst opnemen, maar op een apart vel aanleveren.
Door de redactie geaccepteerde wetenschappelijke artikelen kunnen desgewenst extern worden beoordeeld. Van deze review wordt dan bij plaatsing melding gemaakt.
matie uit de WOG-klapper nog 45% in regressie zullen gaan, wordt niet voldoende onderbouwd. Hoort de keus niet bij de vrouw te liggen, of zij deze in bijna de helft van de gevallen onnodige behandeling wil ondergaan dan wel dat zij wil afwachten of er al dan niet progressie optreedt tot een CIN III? Daarbij is vervolgens de vraag wat de ratio is van het advies tweemaal per jaar cytologisch en colposcopisch onderzoekte doen bij onbehandelde CIN I en CIN II, terwiji de WOG-klapper vermeldt: "Het is volstrekt verantwoord deze follow-up in een lage frequentie te doen plaatsvinden, in geval van een CIN I om het hele jaar." Is dit beleid niet eveneens verantwoord voor een CIN II, waarbij immers de kans dat zich binnen een jaar een cervixcarcinoom ontwikkelt uitermate klein is? ZaI dit advies tot onnodig frequente controle niet ongeduld van vrouwen en artsen bevorderen en zo de (vaak onnodige) behandeldruk vergroten? Een andere vraag doet zich voor rond het advies vaginale infecties te behandelen alvorens colposcopie te verrichten. Hoort deze taak niet bij de huisarts voordat verwijzing voor colposcopisch onderzoek plaatsvindt? Tot slot rest de vraag hoe veilig het is vrouwen met een behandelde CIN lll-laesie na 2 jaarweerte laten controleren binnen het bevolkingsonderzoek nieuwe stiji met een interval van 5 jaar, dat duidelijk minder bescherming biedt dan dat met een interval van 3 jaar (WOG-klapper), tenwiji over het algemeen wordt aangenomen dat deze groep vrouwen wat betreft het risico op het (opnieuw) ontwikkelen van een CIN vergelijkbaar is met een high-riskgroep, waarvoor sommigen juist een frequentere screening bepleiten. Zou het dan niet tenminste aanbevelenswaardig zijn dat huisartsen een 'kalendersysteem' bijhouden om na te gaan of bij deze vrouwen na 5 of 10 jaar daadwerkelijk een uitstrijkje wordt gemaakt? Collega Heintz eindigt zijn artikel met een opmerking over de noodzakelijke reductie van het aantal uitstrijkjes om de betaalJAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1996
baarheid van het bevolkingsonderzoek te garanderen. Dit lofwaardige streven verdient zeker navolging, maar mag niet leiden tot onnodige overbehandeling enerzijds dan wel onvoldoende follow-up anderzijds. Amsterdam, december 1995 drG. Kleiverda, gynaecologe Literatuur - Heintz APM. Het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Patienten met een afwijkende uitstrijk. Vervolg- en natraject. Medisch Contact 1995; 50: 1593. - Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasi: a critical review. Int J Gynaecol Pathol 1993; Apr 12 (2): 186-92. - [WOG-klapper] Gynaecologische oncologieklapper. Werkgroep Oncologische Gynaecologie, 1995.
Naschrift In haar reactie merkt collega Kleiverda op dat het haar verbaast dat zij en haar collega's van nieuw beleid bij het vervolgen natraject bij vrouwen met een afwijkende uitstrijk via MC op de hoogte worden gebracht. Volgens mij is er met voorlichting van beroepsgenoten via MC niets mis. Daarnaast wil ik collega Kleiverda erop wijzen dat de uitgangspunten voor herstructurering van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker reeds in 1993 op papier zijn gezet en door de Ziekenfondsraad via zijn rapport 'Uitgangspunten herstructurering bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker', besluit no 592, 1993, zijn gepubliceerd. Dat is dus bijna 2y2 jaar geleden. Deze publikatie is destijds aan alle betrokken beroepsgroepen (inclusief de NVOG) toegezonden en heeft aldaar de nodige aandacht gehad. Het doel van de huidige publikatie in MC is de totale beroepsgroep in te lichten over het hele project: organisatie, uitvoering en natraject. De NVOG zai tijdens haar voorjaarscongres extra aandacht aan dit ondenwerp schenken. Voor wat betreft het commentaar van mw Kleiverda op het beleid bij CIN I en II kan ik slechts mededelen dat zij daarmee bij de werkgroepen oncologie en cervix uteri 3 MC
NR6
IN CONTACT
van de NVOG moet zijn. Dit beleid is reeds enkele jaren geleden zo geformuleerd. Indien mw Kleiverda meent dat er goede gronden zijn om dit beleid te wijzigen, moet zij daar de discussie aangaan. Cocomba is daarvoor niet liet geschil
NRE
BRIEVEN
MEDISCH CONTACT
KNMG initieert onderzoek Deeltijdarbeid voorartsen EDE IN OPDRACHT VAN DE Commissie Emancipatiezaken van de KNMG is een onderzoek 'Deeltijdarbeid voorartsen' opgezet. Binnenkortzal een vragenlijst worden gestuurd naar de vertegenwoordigers van acht medische discipiines: internisten, chirurgen, oogartsen, psychiaters, anesthesiologen, huisartsen, arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen, en jeugdartsen. Deeltijdarbeid onder arisen heeft ai sinds begin jaren tachtig de aandacht van de KNMG. In 1985 werd een eerste orienterende studie in opdracht van de KNMG afgerond. In 1992 volgde het rapport 'Strijd om tijd'. Een nadere bestudering van deeltijdwerk bieek gewenst. Deeltijdarbeid krijgt in artsenkringen geen onverdeeld positief onthaal. Het heersende beeld is dat een in deeltijd werkende arts de full-timers overlast bezorgt: taakverdeling en organisatie van het werk raken verstoord; als je 'echt' van je vak houdt, kan in deeltijd werken eigenlijkniet. Daarstaattegenoverdatin voltijdwerkenden, heiemaal als ze avond-, nacht- en weekenddiensten doen, de werkbelasting op den duur als zeer zwaar ervaren. Juist die zware belasting kan in teams ofpraktijken waareen of meer part-timers werken, bevredigender worden verdeeld. In teams of praktijken met part-timers is men ervan overtuigd dat een minder zware werkweek ten goede komtaan het individueel functioneren van artsen en aan de kwaliteit van de zorg. De uiteenlopende visies op en wensen met betrekking tot het creeren van deeltijdbanen leidden tot een onderzoeksopdracht van de KNMG en het
ma biedt voldoende bescherming bij een lage belasting voor de vrouw. Aangezien in de organisatie van het bevolkingsonderzoek een registratie en bewakingssysteem is opgenomen hoeft de huisarts geen eigen kalendersysteem te ontwerpen. Samenvattend is de coordinatiecommissie van mening dat het voorgestelde schema JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
ministerie van VWS aan het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van degezondheidszorg). HetNivelzal het in deeltijd werken onder artsen nader in kaart brengen; in het bijzonder zaI het nagaan hoe deeltijdarbeid de verhouding werkbelasting-werktijd bei'nvloedt. Holderzou moeten worden in hoeverre binnen de verschillende specialismen deeltijdarbeid mogelijkheden biedtom 'normale' werkweken te creeren. Daarnaast zijn de onderzoeksuitkomsten van beiang voor het opstellen van behoefteramingen en het bepalen van de toekomstige opleidingscapaciteit. Een van de redenen waarom het onderzoek mode is gei'nitieerd was de toenemende belangstelling van vrouwen voorde studie geneeskunde. De verbetering van de arbeidspositie van vrouwelijke artsen is een doelstelling van de KNMG-Commissie Emancipatiezaken. Uitwerkingen van deze doelstelling zijn het bevorderen van deeltijdarbeid en het verbeteren van de positie van deeltijders. De wetenschappelijke verenigingen hebben hun medewerking aan het onderzoek 'Deeltijdarbeid voorartsen' toegezegd en hebben ingestemd met hettrekkenvaneensteekproefuithun ledenbestand. De onderzoekers en de begeleidingscommissie vertrouwen erop datde vragenlijsten worden ingevuld. Het onderzoek wordt in de loop van 1996 afgerond. • Voor nadere inlichtingen over het onderzoek 'Deeltijdarbeid voor artsen' l^unt u tereoht bij: mw dr Ph.J.H/l Heiligers, onderzoelter NIVEL, tel. 030 - 231 99 46, en drs H.E. Oosterling-Schiereck, stafmedewerker KNMG, tel. 030-282 33 55.
een goede protectie biedt en voldoende garanties biedt om over- respectievelijk onderbehandeling te voorkomen. De commissie beschouwt het als haar taak in dozen controlerend en zo nodig sturend op tetreden.' Utrecht, januari 1996 prof.drA.P.M. Heintz 177
MEDISCH CONTACT
G E Z O N D H E I D S Z O R G
E N
M E N S E N R E C H T E N
Doodstraf: geen oplossing voor het drugsprobleem
^ry EN FILIPPIJNSE immigrant in M^ IVIaleisie werd op 30 april 1993 ^ •* geexecuteerd omdat hij sleutels op zak had die pasten op een tas met een cannabisprodukt. De tas bevond zicli in de bus waarin hij reisde. Bij zijn verdediging voerde hij aan dat de sleutels aangetroffen waren bij een andere passagier. Deze werd aanvankelijk ook in staat van beschuldiging gesteld, maar later vrijgelaten. Geen van de overige passagiers werd bij het proces verzocht om een getuigenverklaring. Dit is een voorbeeld van een uiterst smalle bewijsvoering die heeft geleid tot een veroordeling met onherroepelijke consequenties. In ieder juridisch systeem, hoe zorgvuldig de procedures ook zijn opgesteld, bestaat de mogelijkheid van een onterechte veroordeling. Wanneer de procedures minder zorgvuldig zijn, wordt de kans hierop groter. En dit is het geval bij de wetgeving die in veel landen in haast is opgesteld om handel in en bezit van drugs te bestrijden. Momenteel bestaat in 26 landen de mogelijkheid om bij overtredingen die in verband staan met drugs de doodstraf op te leggen. Deze is in ten minste 11 landen ook daadwerkelijk uitgevoerd. Enkele duizenden mensen werden hiervoor reeds geexecuteerd, waarbij China en Iran de kroon spannen. Aan deze vaak snel tot stand gekomen wetgeving ligt de veronderstelling ten grondslag dat de doodstraf een afschrikwekkend effect heeft en daarmee het drugsprobleem doet verminderen. Een gedachtengang die gemakkelijk ligt bij het grote publiek. Er is echter geen zorgvuldig onderzoek gedaan naar deze kwestie. Wei is wetenschappelijk onderzoek gedaan
178
naar de relatie tussen de doodstraf en het aantal gevallen van moord. Dit heeft uitgewezen dat niet valt aan te tonen dat de doodstraf een afschrikwekkender effect heeft dan levenslange gevangenisstraf J In de Internationale conventies op het gebied van drugsbestrijding wordt dan ook helemaal niet naar de doodstraf venwezen. Uiteraard verandert het instellen van het de doodstraf voor drugsdelicten ook niets aan de oorzaken die tot gebruik leiden. Handel en gebruik worden alleen riskanter en worden daarmee waarschijniijk ook meer in de criminele sfeer getrokken. De
die in verband staan met drugs. De actie duurt tot april en is gericht op zes landen waar de doodstraf bij drugsdelicten wettelijk is vastgelegd: Filippijnen, Maleisie, Sri Lanka, Taiwan, Thailand en Zuid-Korea. Individuen en groepen schrijven brieven naar de autoriteiten in de desbetreffende landen. Het ligt in de bedoeling dat in deze brieven begrip wordt getoond voor de problemen op het gebied van de drugs in die landen en ook dat de autoriteiten erop wordt gewezen dat de doodstraf geen oplossing biedt voor deze problemen, om redenen die in het voorgaande werden uiteengezef. De medische beroepsgroep doet een oproep om aan deze actie mee te doen. U kunt zich dan richten op Zuid-Korea. Voor zover bekend, is in Zuid-Korea nog niemand geexecuteerd voor een drugsdelict, hoewel de wetgeving het wel toelaat. Amnesty International heeft de indruk dat het mogelijk is over dit ondenwerp in dialoogtegaan.*
dreiging van de doodstraf kan er bijvoorbeeld toe leiden dat mensen eerder geweld gaan gebruiken als zij worden aangehouden in verband met handel of gebruik van drugs. In de Universele verklaring van de Rechten van de Mens werden het recht op leven en het recht op vrijwaring van inhumane straffen vastgelegd. Amnesty International beschouwt de doodstraf als een wrede, inhumane en vernederende straf en als een schending van het recht op leven. De organisatie voert daarom al jarenlang campagne tegen de doodstraf. Onlangs is een actie gestart die specifiek gericht is tegen de doodstraf bij delicten
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
Mahjke Stegeman, arts, Medische Beroepsgroep Amnesty International, Keizersgracht 620,1017 ER Amsterdam, tel. 020 - 626 44 36 (woensdag en donderdag). Een uitgebreid informatiepakket over de actie 'Doodstraf: geen oplossing voor het drugsprobleem'is beschikbaar bij iiet secretariaat van de medische beroepsgroep.
Literatuur 1. Roger Hood. The death penalty; a world wide perspective. Oxford: Clarendon Press, 1989.
MC
NR6
COMMENTAAR
HOOFDREDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
Arts, verpleegkundige en Wet BIG j r j r ET AFGELOPEN jaar is er in M _ ^ V MC over gediscussieerd of he\ f f verstandig is via artil<el 39 van de BIG bepaalde categorieSn beroepsbeoefenaren de mogelijl
MC
NR6
maken hebben. Alleen daarom al dienen specialisten, huisartsen en bedrijfsartsen te weten weike ontwikkelingen zich in dat beroep voordoen en waaruit de deskundigheid en de bevoegdheid van verpleegkundigen bestaat. Ten tweede kunnen we ons bij het streven naareen doelmatig zorgstelsel niet beperken tot de inhoudelijke aspecten van de zorg. We zullen ook kritisch moeten nagaan hoe en door wie de zorg het meest doelmatig kan worden gegeven. Kunnen delen van de zorg die traditioneel door artsen worden gegeven niet verantwoord worden overgedragen aan anderen, zoals verpleegkundigen, psychologen of paramedici? Ook in die discussie komt ongetwijfeld de vraag aan de orde hoe het zit met verantwoordelijkheden, bevoegdheden en toezicht. Het belang van patienten en van de beroepsgroepen van verpleegkundigen en artsen brengt met zich mee dat het verrichten van medische handelingen door niet-artsen goed wordt geregeld. Vorig jaar produceerde de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) het advies 'Gespecialiseerde verpleegkundige zorg voor chronisch zieken'.=^ Dat een gecontroleerde
C. Spreeuwenberg gerandomiseerde trial naar de behandeling gedurende een jaar van mensen die een Britse polikliniek reumatologie bezochten. Net zien dat patienten beter af waren als zij door een verpleegkundige waren behandeld dan wanneer zij door een reumatoloog waren behandeld, meet ons te denken geven.^ Zijn er niet veel meer situaties waarin patienten met een chronische aandoening tenminste even goed door een verpleegkundige kunnen worden behandeld als door een arts? Gaat de kwaliteit achteruit als artsen zich beperken tot diagnostiek, inclusief de beoordeling van exacerbaties, en het instellen van een behandeling en als het controleren en behandelen van mensen in een stabiele fase van een chronische aandoening aan verpleegkundigen wordt overgelaten? Het kritisch bestuderen van dit soort vragen zou wel eens ingrijpende consequenties kunnen hebben voor de planning van de benodigde menskracht voor de gezondheidszorg. Een dergelijke ontwikkeling brengt wel met zich mee dat er duidelijkheid moot zijn over de opieiding en de verantwoordelijkheidstoedeling. Zo meet het helder zijn wat specialisatie en differentiatie inhouden. Bij specialisatie legt de beroepsbeoefenaar zich toe op een omschreven gebied van de beroepsbeoefening, tenA/ijI het bij differentiatie meer gaat om gerichtheid op een aandachtsgebied binnen een bepaald werkterrein. Overigens is een verpleegkundig specialist niet hetzelfde als een gespecialiseerde verpleegkundige. Zo heeft een verpleegkundig specialist ook onder-
JAARGANG51 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
zoek in het takenpakket en behoeft dit bij de gespecialiseerde verpleegkundige niet noodzakelijkerwijs het geval te zijn. Voorbeelden van specialisatie zijn de diabetesverpleegkundigen en reumaconsulenten, die zich na daartoe te zijn opgeleid uitsluitend met een van deze aandoeningen bezighouden. Een voorbeeld van differentiatie zijn wijkverpleegkundigen die naast hun gewone taken bijzondere aandacht hebben voor de GARA-zorg. Er is een parallel te trekken met ons vakgebied: een medisch specialist heeft een heel andere opieiding en takenpakket dan een huisarts die zich binnen de huisartsengroep op bijvoorbeeld palliatieve zorg toelegt. Een niet onbelangrijke vraag is wat de effecten zijn van specialisatie en functiedifferentiatie. Naar mijn weten is er nog geen Nederlands vergelijkend onderzoek voorhanden op grond waarvan uitspraken kunnen worden gedaan over specialisatie. Afgaande op Angelsaksische en/aringen vera/acht ik wel dat onderzoek gunstige effecten zai laten zien. Over de effecten van functiedifferentiatie in de thuiszorg is onlangs gerapporteerd, maar verregaande conclusies kunnen nog niet worden getrokken.' Het lijkt me verstandig art. 39 BIG alleen toe te passen op die categorieen verpleegkundigen die op grond van hun opieiding, functie en taken zelfstandig voorbehouden handelingen moeten en kunnen uitvoeren. Het lijkt me nuttig het introduceren van zelfstandig werkende, gespecialiseerde verpleegkundigen aan te moedigen, mits dit gepaard gaat met een adequate opieiding, regeling van de bevoegdheden en evaluatie van de effecten. •
Literatuur 1. Spreeuwenberg C. Bevoegdheid van verpleegkundigen. Mediscli Contact 1995; 50:109. 2. Sanders HWA. Voorbetiouden handeiingen. Medisch Contact 1995; 50; 977-80. 3. Mijn WB van der. De positie van verpleegl
179
MEDISCH CONTACT
K
LVSG
VOORZITTERSCOLUMN
N
M
G
Bewegen als beleid T T T'ORIG JAAR heb ik er op mX deze plaats een lans voor gebroW ken dat sociaal-geneeskundigen meer aandacht krijgen voor het belang van lichamelijke activiteit voor de volksgezondheid. Inmiddels zijn de berichten in de media en in de wetenschappelijke pers er niet geruststellender op geworden. Was reeds in algemene zin bekend dat Nederland in toenemende mate wordt getroffen door bewegingsarmoede, steeds duidelijker wordt ook dat voor belangrijke groepen in de bevolking, met name jongeren en ouderen, het huidige patroon van lichamelijke activiteit onder een wenselijk minimum dreigt te zakken. N u het departement dat zich met het volksgezondheidsbeleidbezighoudt, ook sport uitdrukkelijk in zijn naam voert, mag worden verwacht dat het thema 'bewegen' een serieuze plaats in het beleid krijgt. De belangrijkste beleidsnota op het terrein van de volksgezondheid van het huidige kabinet, de nota 'Gezond en Wei' van maart 1995, getuigt daar ook van. In 'Gezond en Wei' wordt geconstateerd dat nog geen kwart van de N e derlandse bevolking in de vrije tijd voldoende lichamelijk actief is en dat eenderde zelfs nagenoeg niets aan lichaamsbeweging doet. Zelfs onder jongeren is er sprake van bewegingsarmoede. De aanduiding 'patatgeneratie' wordt nog wel niet gebruikt, maar klinkt toch tussen de regels door. Bij de recente presentatie van het project 'Jeugd in beweging' sprak staatssecretaris Terpstra in dit verband wel van "de zap-jeugd". Maar ook de ouderen, die deze benamingen al snel in de mond nemen, zijn maar moeilijk in beweging te krijgen. Over het algemeen lijken Nederlanders pas boven de vijftig weer lets aan een gezonde leefwijze te willen gaan doen, waarschijnlijk omdat zij dan voor het eerst worden geconfronteerd met de effecten van een owgezonde
180
leefwijze. In Drenthe is onlangs een project gestart om niet-actieve ouderen weer in beweging te krijgen. Naar de huidige inzichten van de gezondheidswetenschappen is lichaamsbeweging heel belangrijk voor de gezondheid en gaat het onder andere hart- en vaatziekten, depressiviteit, suikerziekte, botontkalking, ongevallen en enkele vormen van kanker tegen. Het helpt in het algemeen om je gezonder te voelen. Lichaamsbeweging zal ouderen helpen om langer zelfstandig te blijven. In februari 1995 hebben de Centers voor Disease Control and Prevention en het American College of Sport Medicine een gemeenschappelijke aanbeveling gedaan
mwH.A.
Bouwman
over de meest wenselijke lichamelijke activiteit, bezien vanuit volksgezondheidsoogpunt. Dit standpunt komt crop neer dat iedere volwassene per dag gedurende een half uur lichamelijke activiteit van gemiddelde intensiviteit zou moeten verrichten, en dat Hefst elke dag van de week. Het charmante van dit standpunt is dat het geen oproep betekent tot intensieve sportbeoefening, en daarmee redelijk haalbaar lijkt. Voor veel mensen zal gelden dat zij hier automatisch aan toekomen. Al in de jaren zestig is aangetoond dat het voor de gezondheid van Londense buschauffeurs uitmaakte of zij lopend dan wel op andere wijze naar hun werk gingen. Dit betekent tevens dat de bevordering van lichamelijke activiteit geen exclusief terrein voor de sportgeneeskunde moet zijn. AUe sociaal-geneeskundigen zullen de bevordering van lichamelijke activiteit tot speerpunt van hun activiteiten kunnen en moeten maken, zowel in de arbozorg, de jeugdgezondheidszorg en de sociale geriatrie als in de algemene gezondheidszorg. Maar ook in de curatieve zorg kan de aandacht voor meer bewegen belangrijk zijn, zeals recente ervaringen in de geestelijke gezondheidszorg hebben aangetoond.
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
O p donderdag 15 februari 1996 organiseren de Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap (V&W) en de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg (NVAG) hun vierde gemeenschappelijke congres, met dit jaar als thema: 'Bewegen als beleid'. O p het congres zal de huidige stand van wetenschap met betrekking tot de relatie bewegen en gezondheid onder de loep worden genomen. Kan de wetenschap al beslissen in een aantal controverses op dit terrein en bouwstenen aanreiken voor een gericht volksgezondheidsbeleid rond bewegen en hoe kan deze kennis dan vruchtbaar worden aangewend op de verschillende terreinen van de Public Health en de gezondheidszorg? Een van de opstellers van de hiervoor genoemde Amerikaanse aanbeveling is door de organiserende verenigingen, in samenwerking met de Nederlandse Hartstichting, uitgenodigd om op het congres deze aanbeveling toe te lichten. Vanuit de wetenschappelijke hoek zal hierop commentaar worden geleverd voor de Nederlandse situatie. Daarnaast zal op het congres specifiek worden ingegaan op het belang van lichamelijke activiteit voor de gezondheid van ouderen en van jongeren. Als gastvrouw voor het congres zal de Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam optreden. •
mw H.A. Bouwman, voorzitter LVSG
Nadere inlichtingen over het congres 'Bewegen en beleid', donderdag 15 februari aan de VU, zijn te verl
MC
NR6
MEDISCH CONTACT
Geschillenbeslechting door arbitrage en bindend advies
De meest voorkomende geschillen hij specialisten De uitspraken van het Scheidsgerecht voorhet Nederlandse Ziekenhuiswezen betreffen verreweg in de meeste gevaUen specialisten en veel minder directeuren, zoak weUicht de naam van het gerechtzou doen vermoeden. DegeschiUen zijn vaak hetgevolg van slechte samenwerking met coUegae en andereteamleden en inadequaat medisch handelen. Verderveroorzaken fusies kennelijk veeleUende, maarookde budgetproblematiek. Ans Ankone Wjr ET SCHEIDSGERECHT voor r ' W het Nederlandse ZiekenhuisJL JL wezen besllst bij bindend advies, tenzij partjjen arbitrage zijn overeengekomen. Deze vormen van geschillenbeslechting door particulieren, dus niet door de gewone rechter, worden door partijen vrijwillig overeengekomen en, in het geval van ziekenhuizen, doorgaans geregeld in het toelatingscontract. Arbitrage en bindend advies hebben het voordeel van een snelle en goedkope rechtsgang, de aanwezigheid van speciale deskundigheid, procesvertegenwoordiging is niet verpllcht en het college beslist 'als goede mannen naar billijkheid'. Het Scheidsgerecht wordt al jaren voorgezeten door de zeer ervaren jurist Van Zeeben. De uitspraken van het scheidsgerecht leveren voor specialisten interessante geMC
NR6
gevens op, al was het alleen al om in te schatten in welk geval men gerede kans heeft al dan niet in het gelijk te worden gesteld. De uitspraken laten bovendien zien wat er aan conflicten leeft en waarvoor men zich zou moeten hoeden. Van de 129 uitspraken die in de periode 1989-1995 zijn gepubliceerd betreffen er maar liefst 108 de medisch specialisten, waarvan 35 al dan niet terechte opzeggingen van het toelatingscontract. Van de 30 uitspraken in kort geding betrof het in 27 gevallen medisch specialisten. Opvallend is dat (kaak)chirurgen en gynaecologen het meest in het geding zijn, als eiser of als verweerder. Schorsing en opzegging Directies blijken nogal eens ten onrechte de wel zeer ingrijpende maatregel van schorsing te hanteren, wanneer zich problemen voordoen met een specialist. Aan schorsing moeten echter zeer strenge eisen worden gesteld, zo moet het scheidsgerecht steeds weer voorhouden. Schorsing, doorgaans vergezeld van een aanzegging tot opzegging van de toelatingsovereenkomst, is immers een persoonlijk zeer schokkende gebeurtenis, die niet alleen met gewichtige redenen moet worden omkleed, maar ook het acute karakter van een schorsing moet rechtvaardigen. En terecht: je zult maar een aangetekend schrijven ontvangen met de aankondiging dat je met ingang van morgen 8.00 uur de toegang tot het ziekenhuis wordt ontzegd. De mogelijkheid tot schorsing en opzegging van het toelatingscontract is in dat-
zaamheden van de specialist in het ziekenhuis noodzakelijk moet worden geacht. De aanzegging kan mondeling geschieden, maar moet doorgaans binnen twee dagen bij aangetekend schrijven worden bevestigd. Er worden niet alleen strenge procedurele, maar ook inhoudelijke eisen gesteld: de gronden moeten specifiek en bewijsbaar zijn en ven/vijzen naar een recente gebeurtenis die absoluut niet door de beugel kan. Zo kan een directie een anesthesioloog die al veertien jaar in het ziekenhuiswerktnietschorsenomdatnudemaat eindelijk vol is. Ook al is de voorgeschiedenis getekend door waarschuwingen, eisen die niet zijn nagekomen, slechte samenwerking met andere artsen, laakbaar medisch handelen of nalaten waardoor de patientenzorg in gevaar kwam, een schorsing is slechts gerechtvaardigd als zeer recent laakbaar gedrag op zichzelf beschouwd daartoe aanleiding biedt. Anders is opzegging van het toelatingscontract de geeigende weg om uit elkaar te gaan. Een schorsing mag ook niet de vorm van een overval aannemen, zoals een kaakchirurg overkwam die om 9.00 uur's ochtends werd ontboden om zich te verweren tegen een voor hem vernietigend uitvallend rapport, dat een half uur eerder aanhetstafbestuurwasvoorgelegd.Toen hij hierop niet reageerde, werd hem onmiddellijke beeindiging van de toelatingsovereenkomst meegedeeld (1990/Nr.1 a). Ten onrechte. De directie mag dus niet over een nacht ijs gaan. Het scheidsgerecht kan opdra-
Directiesgaan tegauw over tot schorsing zelfde contract geregeld. De formulering kan perziekenhuis verschillen, maarkomt meestal op het volgende neer: Het bestuur of, indien de omstandigheden dat eisen, de directie kan de specialist, nadat deze in de gelegenheid is gesteld gehoord te worden en zo mogelijk na raadpleging van het stafbestuur, schorsen op gronden van zo ernstige aard dat onmiddellijke beeindiging van de werkJAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
gen dat de medische staf eerst met een alternatief plan moet komen (1991/Nr.6), dat een commissie van deskundigen eerst een nader onderzoek moet plegen (1989/ Nr.9), constateren dat de gerezen problemen niet alleen aan de beklaagde zijn te wijten en de directie niet uitputtend naar mogelijkheden tot verbetering heeft gezocht dan wel niet heeft ingegrepen toen de situatie erom vroeg. 3 181
MEDISCH CONTACT
De casus van een 47-jarige anesthesioloog is een klassiek voorbeeld van nietterechteschorsing.Vierjaardaarvoorhad een chirurg de samenwerking met hem opgezegd. De andere drie associes hadden in een brief aan het bestuur geklaagd over zijn "bij tijd en wijie provocerende gedrag". Het bestuur had vervolgens een begeleidingscommissie in het leven geroepen om de problemen te inventariseren. De conclusie twee jaar later luidde, dat een ingrijpende verandering in zijn houdingnoodzakelijkwas. Ditadvieswerd door een college van oud-stafvoorzitters bevestigd. De maatschap anesthesie sprak met de betreff ende anesthesioloog at dat hij geen dubbel-lumentube meer zou inbrengen. Een extern adviseur constateerde vervolgens dat de leiding in het OKcomplex onvoldoende was. Een jaar later bracht een directielid een memorandum uit met kritiek op de relationele kwaliteiten van de anesthesioloog; in de wandelgangen werd tevens getwijfeld aan zijn professionele kwaliteiten. De aanleiding tot de schorsing is aldus: Eind 1988 veriaat hij na een nachtdienst 's ochtends rond 6.00 uur het ziekenhuis. Rond 8.30 uur geeft hij vanuit huis aan een agnio telefonisch opdracht tot een intubatie. Hij gaat niet onverwijid voor controle naar het ziekenhuis en is bovendien enkele uren telefonisch onbereikbaar (hij beweerde dat de telefoon het niet deed, hetgeen niet kon worden bestreden). De politie moot hem tenslottethuisopzoeken. Hoewel de patient geen nadelige gevolgen ondervindt, schorst de directie de anesthesioloog onmiddellijk en hij betaalt zelf zijn waarnemer.
GESCHILLENBESLECHTING
ander ziekenhuis en sanering van de medische staf. Het ziekenhuis schorste een chirurg en twee internisten, met verschillend succes. Functioneringsgesprekken met de chirurg en de internist, gevolgd door drie inspectie-rapporten met aanbevelingen, waaraan beiden niet meewerkten, boden onvoldoende grond tot schorsing. Gespecificeerde klachten van niedewerkers en patienten evenmin. De directie kon echter voldoende aannemelijk maken dat terugkeer van de chirurg en de internist de onderhandelingen tot samenwerking met het andere ziekenhuis ernstig zou bemoellijken. "Het belang van het voortbestaan van het ziekenhuis staat op het spel." De persoonlijke belangen van chirurg en internist moesten daarvoor wijken. De andere internist kon weer aan het werk: hoewel hem dezelfdevenwijtentroffen.bleekzijnrelatiemet collegae en patienten goed. Zijn terugkeer zou geen acute bedreiging vormen voor het goed functioneren van het ziekenhuis. Wel moest hij met de inspecteur duidelijke afspraken maken. Mocht hij echter niet de noodzakelijke medische deskundigheid op pell kunnen houden en
Een maatschap van radiodiagnosten kon - in afwachting van een nieuwe mobiele scan - aanvankelijk alleen op de avonden en de zaterdagen beschikken over een CT-scan in het 'grote' ziekenhuis (1992/ Nr.24). Toen de scan het budgette boven gingenbleekdatdewerkzaamhedenmet de CT-scan slechts 5% van hun praktijk uitmaakten, kregen de radiodiagnosten de mobiele scan niet; wel bood het fusieziekenhuis personeel en gebruik van de vastescanaan.ookopenkelewerkdagen. Dat was voldoende, oordeelde het scheidsgerecht. Dat Hep anders af met een mammograaf (1993/Nr.28). Toen het oude apparaat onherstelbaar defect bleek en de directie na drie dagen nog niet was ingegaan op zijn verzoek een nieuwe aan te schaffen, kocht een teleurgestelde radiodiagnost zelf een mammograaf. Het staat specialisten echter niet vrij zonder overleg met en toestemming van het ziekenhuis zo'n apparaat aan te schaffen, oordeelde het scheidsgerecht, maar: "Mammografie behoort tot de basisverzekering" en "in een ziekenhuis van 100 bedden mag een mammograaf niet ontbreken." Een probleem van een geheel andere aard
Hetstaateen radiodiagnost niet vrij zelfeen mammograafaan te schaffen
Het scheidsgerecht acht de intubatie-casus op zichzelf onvoldoende grond bieden voor een zo ingrijpende maatregel als een schorsing, maar de opsomming van gebeurtenissen wel voldoende voor ontbinding van het toelatingscontract. Niet omdat de anesthesioloog onvoldoende vakbekwaam zou zijn: dat was niet bewezen, maar vanwege relationele problemen waarin ook geen verbetering viel te verwachten, daar zowel zijn associes als de snijdende specialisten zich van hem hadden afgekeerd.
niet meewerken aan verbetering van de zorg, dan zou dit alsnog tot ontbinding van het toelatingscontract kunnen leiden. Zomaar dwarsliggen vindt dus geen genade. Het belang van het ziekenhuis als geheel werd door het scheidsgerecht ook gesauveerd in het geval van een gynaecoloog (1989/Nr.8). Deze had het vertrouwen verloren van de plaatselijke huisartsen op grond van een door de FONA-commissie als ernstige aangemerkte medische tout, waarover overigens het medisch tuchtcollege nog geen uitspraak had gedaan. De huisartsen weigerden nog naar hem te venwijzen, reden waarom het ziekenhuis hem verbood nog weekend-, avond- en nachtdienstentedoen.
Onwillige staf Door een onwillige staf kan een ziekenhuis behoorlijk in bestuurlijke en organisatorische problemen raken. Een ziekenhuis had van het ministerie te horen gekregen dat het zo niet langer ging en dat het moest gaan samenwerken. Aanvanketijk mislukte dit (1992/ Nrs.9,10,11). Het ministerie troktoen de erkenning in en verving die door een voorlopige erkenning, onder de voorwaarde van samenwerking dan wel f usie met een
Perikelen bij fusie en sluiting Fusies zijn veelvuldig aanleiding tot geschillen over de verdeling van de apparatuur, de vorming van een maatschap of de bereikbaarheid van ineens op afstand wonende specialisten. Zowel directies als specialisten zetten dan de hakken in 't zand voor eigen doel. Door nieuwbouw of financiele problemen tot fusie gedwongen, neigen directies soms tot te veel krachtdadigheid en specialisten tot afwijzing van de nieuwe situatie.
182
ACTUEEL
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
doet zich voor als specialisten van twee fusieziekenhuizen niet tot een maatschap kunnen komen (1992/Nr.7). Anticiperend op toename van de adherentie door de fusie had een ziekenhuis twee nieuwe chirurgen aangetrokken, nadatzij de twee zittende maten had laten voorrekenen dat hun winstaandeel na de fusie naar venwachting zou stijgen. Toen de maatschapsvorming met het andere ziekenhuis evenwel mislukte en de omzet flink daalde, eisten de twee chirurgen schadeloosstelling. Die kregen zij echter niet. Het Scheidsgerecht vond dat niet was aangetoond dat het ziekenhuis een verplichting of garantie tot schadeloosstelling op zich had genomen: er was slechts sprake van een verwachting van een stijgend winstaandeel na vorming van de nieuwe maatschap. Het is wel te hopen dat het ooit tot die grote maatschap is gekomen. Nog ingewikkelder is het geval van de vier gynaecologen (1994/Nr.13). Twee werken als associe in het ene fusieziekenhuis, twee werken elk afzonderlijk in het andere ziekenhuis. Na fusie en nieuwbouw werken de vier gynaecologen samen op een lokatie. Een van de associes laat de andere in de steek en gaat een maatschap vormen met de twee afzonderlijk wer- 3 MC
NR6
ACTUEEL
kende gynaecologen, van wie er een na driejaarvertrekt. De verlaten associe staat in de kou en beroept zich op zijn contract van 21 jaar geleden - het ziekenhuis verwachtte destijds een gegarandeerde groei door de uitbreiding met 170 bedden - waarin staat dat hij vrij is in de keuze van een associe. Het sclieidsgerecht vond ecliter, evenals het ziekenhuis, dat dit deel van het contract was geexpireerd.Devraag is wel: waarom werd de associe verlaten? Sluiting Sluiting van een ziekenhuis vraagt natuurlijk ook om problemen. Een KNO-arts, eigenaar van drie poliklinieken, moot wegensaanstaande sluiting van zijn ziekenhuis zijn werkzaamheden tijdelijk verdelen over het oude en het nieuwe ziekenhuis, waarvan de adherentie nog moot groeien. Prognoses van de SIG zijn aanleiding voor het nieuwe ziekenhuis om toch maar vast een tweede KNO-arts aan te trekken. De KNO-arts vreest daardoor tijdelijk inkomensderving. Het scheidsgerecht stelt hem in 't gelijk. Hij krijgt ge-
GESCHILLENBESLECHTING
beide instanties oordelen dat er inmiddels sprake is van zodanig gewijzigde omstandigheden dat niet meer in redelijkheid kan worden gevergd dat de directie 26 bedden beschikbaar stelt. Na de fusie, een noodzakelijke ingreep mede door de opgelegde budgettering, is het aantal erkende bedden immers gedaald van 454 naar 324 en ook al zijn de bedden niet gereduceerd in het ziekenhuis waardeneuroloog werkt, de directie dient na de reductie zorg te dragon voor een evenwichtige verdeling van de bedden over de specialisten van beide ziekenhuizen. Dit betekent dat beide ziekenhuizen moeten inleveren, hetgeen alle specialisten treft. Indien voor de neuroloog een uitzondering zou worden gemaakt, dupeert hij dus niet alleen zijn collega neuroloog, maar ook andere specialisten. Doelmatigheid en budgettering Interessant zijn ook de oven/vegingen die het Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen hanteert bij het dilemma van de autonomie van de arts ener-
Wanneer de verplichting tot maatschapsvorming niet wordt nagekomen kan dit aanleiding zijn tot ontslag durende de aanloopperiode, totdat de adherentie is toegenomen tot tweemaal de normpraktijk, schadeloosstelling volgens de garantie Inkomensregeling specialisten. Soms verlaten specialisten het zinkende schip. Uitspraak 1992/Nr.8 beschrijftzo'n geval: Een gynaecoloog zegt op 30 januari zijn toelatingsovereenkomst op bij een ziekenhuis waarvan het voortbestaanonzeker is. Per 1 april heeft hij een functie elders aanvaard, terwiji de afgesproken opzegtermijn van zes maanden telt. Hij moot zijn termijn uitzitten, oordeelt het scheidsgerecht. Sluiting van het ziekenhuis staat nog geenszins vast en zonder een gynaecoloog komt de patientenzorg in gevaar; het feit dat aan een eerder vertrekkende gynaecoloog wel een kortere opzegtermijn was gegund is niet lets waar u zich op kunt beroepen, daar u zelf heeft gesteld dat u in afwachting van een waarnemer wel In staat bent alleen de zorgverleningtekunnenwaarborgen.Hetwas dus een kwestie van 'timing'. En wat doe je als een toelatingscontract anno 1969 recht geeft op 26 bedden die je vervolgens door beddenreducties ziet slinken? Sinds 1987 beschik je samen met je collega neuroloog nog maar over 38 bedden (1994/Nr.2) en in de aanstaande fusie zullen nog meer bedden sneuvelen. De directie en het scheidsgerecht erkennen deze contractuele afspraak, maar
MC
NR6
zijds en afspraken als het Vijfpartijenoverleg en produktieafspraken anderzijds. Een orthopedisch chirurg, zo blijkt na een onderzoek van het regionale ziekenfonds en de Nederlandse Orthopaeden Vereniging, verricht achtmaal het landelijk gemiddelde aan uitgebreide artrotomieen, artrotomie voorafgaande aan artroscopie is bij hem bijnastandaard, hij verricht aparte incisies IDIJ hallux valgus operaties, etc. (1989/Nr.15) Hoewel zijn opnamepercentage onder het landelijk gemiddelde ligt en hem niet kan worden verweten dat hij een onbekwaam chirurg is, oordeelt het scheidsgerecht dat hij de medische praktijk niet heeft uitgeoefend volgens de in zijn specialisme geldende maatstaven. Zijn relatie met een deel van het OK-personeel isslecht, hetvertrouwen bij bestuur, directie en medische staf onherstelbaar geschaad: de overeenkomst is regelmatig opgezegd. Een andere orthopedisch chirurg gaat met de directie in de clinch over het budget voor heup-implantaten, dat hij te laag vindt {1991/Nr.17). Hij claimt autonomie in de keuze van implantaten. Hij gebruikt ongecementeerde implantaten met hydroxyapatiet, een implantaat waarmee hij onderzoek verricht; deze Tournier-implantaten zijn aanzienlijk duurder dan de gecementeerde versie. Een addendum bij de toelatingsovereenkomst ingevolge de budgetprocedure-VPOverplichthemechJAARGANG 5 1 /9FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
ter zoveel als in zijn vermogen ligt het doelmatig gebruik van middelen te bevorderen. Indien er een redelijk vermoeden van ondoelmatigheid bestaat, meet hij zijn medewerking vertenen aan een toetsing van zijn beleid. Het scheidsgerecht meent daterterechteen redelijkvermoeden bestaat van ondoelmatigheid en dat bij de toetsing niet alleen alternatieven voor de Tournier-implantaten moeten worden beschouwd, maar ook wat naar huidige inzichten, mede gelet op de medische verantwoordelijkheid van de specialist, bepalend dient te zijn bij de keuze tussen gecementeerde en hydroxy-apatiet-implantaten. De toetsing valt voor de orthopedisch chirurg nadelig uit (1993/Nr.2). Een commissie van deskundigen stelt dat er wel degelijk voldoende alternatieven voorhanden zijn. Wetenschappelijk onderzoek ontbreekt echter om een duidelijke keuze te kunnen maken: die keuze hangt eerder af van de leeftijd van de patient. Daar het budget van de orthopedisch chirurg bovendien hoger is dan het landelijk gemiddelde, verklaart het scheidsgerecht, dat hij zich aan dat budget dient te houden en bij dreigende overschrijdingen overteg meet plegen met de directie. De chirurg trok zich er niets van aan. Het forse bedrag waarmee hij het budget in dat jaar overschreed, werd hem het volgende jaar in mindering gebracht. Terecht, volgens het scheidsgerecht (1993/Nr.6). Het vrije beroep Wist u dat u uw recht op vergoeding van goodwill geen algemeen geldend recht is? Toen een kinderafdeling volgens de daarvoorformeel geldende procedure was gesloten, eisten twee kinderartsen dat het ziekenhuis hun de goodwill zou vergoeden(1993/Nr.12).Eendergelijkrechtkan slechts voortvloeien uit daartoe strekkende afspraken tussen partijen of uit de bijzondere omstandigheden van het geval. Toen van reorganisatie nog geen sprake was, had de directie wel degelijk advertenties geplaatst om kinderartsen te werven. Door het gebrek aan kinderartsen kondenvacatures echter niet worden gevuld. Dat was dus louter pech. Dat het vrije beroep toch nog risico's inhoudt, hetgeen nogal eens wordt bestreden, blijkt uit diverse casus, waarin de goodwill niet meer het spaarpotje bleek waar men op rekende. Zeker in tijden waarin meer wordt overgegaan opdienstverband, is het zinnig om het recht op goodwill contractueel met het ziekenhuis te regelen in die zin, dat het ziekenhuis ook aan een opvolger in dienstverband de voonwaarde zai stellen hiervoor een regeling te treffen, danwel zich verplicht zelf de goodwill te vergoeden (1994/Nr.21). •
183
MEDISCH CONTACT
Huisarts in een oude wijk Stadsgezondheidszorg vraagt om creatieve poortwachters
J.A.M. Galesloot, G.W.A.M. Bles en RA.MuUer Wat kan eraan worden gedaan om het werk van huisartsen in de grote stad zinvol en aantrekkelijkte houden? Enkele suggesties van drie huisartsen uit een Rotterdamse achterstandswijk. y ^ E LAATSTE TWEE jaar is er m m - ook in dit blad - veei discus^ L ^ ^ sie gevoerd over huisartsenzorg in stedelijk gebied. De LHV lieeft erl<end dat arisen die in de oude stadswijl<en werl<en, onderdrul<staan. In november vorig jaar trek een kwart van de Rotterdamse huisartsen de aandaclit met een demonstratieve actie, als teken dat de ondertekening van liet contract met de regionale verzekeraar Zilveren Kruis was opgescliort. Het argument was, dat adequate zorg volgens het basistakenpakket niet meer kan worden geleverd. In een onderzoek naar de werkdruk in achterstandswijken dat de LHV in de drie grote steden heeft laten uitvoeren, is vastgesteld dat huisartsen in oude wijken 15% meerpatienten zien op hetspreekuur, fors onder het norminkomen zitten, 20% van de praktijkpopulatie per jaar zien wisselen, meer te maken hebben met agressie en onvrede en vaker op oneigenlijke hulpvragen in moeten gaan dan collega's in de periferie. Wij, met onze jarenlange ervaring in een langzaam verpauperende stadsregio, maken ons ongerust over de toekomst van de huisartsenzorg in oude stadswijken. In deze bijdrage willen we enige achtergrondinformatie verschaffen en suggesties doen om het werk van de huisartsen in de stad zinvol en aantrekkelijk te houden. Tegen de stroom in Huisartsen werken multicausaal en meersporig. Klassieke organische ziektemodellen zijn vaak weinig bruikbaar. Een behoorlijk aantal patienten komt met klachten zonder dat zij organische afwijkingen hebben; zij willen misschien ad184
vies, een geruststelling. Sommigen willen juist hetonderste uit de kan. Anderen hebben een ernstige aandoening. Het klachtenaanbod vergt f lexibel reageren en persoonlijk maatwerk. Goede communicatie met de patient is hiervoor een voon/vaarde. Om te kunnen ingaan op hulpvragen en tegelijk te kunnen werken vanuit een kostenbewuste en principiele opstelling, meet men beschikken overtactische kwaliteiten. Geen geringe arbeid, die slechts kan worden geleverd na een gedegen vooropleiding en met inzet, vakkennis en menselijke betrokkenheid. Het begrip 'poortwachter' vindt dan ook veel instemming bij huisartsen. Zij achten het een goede omschrijving van hun werk, ook al beseft een ieder dat lang niet alles door de huisarts wordt gereguleerd. In een sociaal zwak stadsdeel kan zo'n gemtegreerde aanpak moeilijk zijn. Tussen artsen en patienten bestaan culturele en sociale verschillen, die de communicatie belemmeren. De perceptie die mensen van hun gezondheid hebben, verandert. Mensen komen frequent langs, veel vaker dan gemiddeld in Nederland, met hulpvragen die dikwijis als 'oneigenlijk' en meermalen als 'dwingend' worden ervaren.^ Kijkt men doorde 'ruis' heen, dan is de populatie als geheel toch zieker, waardoor het nodig is alert te blijven. Er is sprake van meer risicovol gedrag, een grotere algemene en psychiatrische morbiditeit en een hogere sterfte. Er is ervaring en know-how voor nodig om bij een toenemende vraag van een sociaal zwakke populatie een hoogwaardig spreekuur op gang te houden en te selecteren op ernst en urgentie. Zonder de huisartsen zouden de poliklinieken en de ziekenhuizen ontregeld raken en de alarmnummers bij politie en ambulancediensten overbelast worden. Wie zou de verantwoordelijkheid kunnen nemen om te selecteren op 'pluis' en 'niet-pluis'? Toch voelen stadshuisartsen zich wat betreft dit aspect van hun werk onvoldoende erkend en gerespecteerd. Ze zijn 'poortwachters' ten voeten uit. Wij menen dat hierin zelfs een verdere ontwikkeling gewenst is, die we in dit artikel nader zullentoelichten.
JAARGANG 51 /9 FEBRUARI 1996
Werken in actiterstandswijicen De begrippen 'achterstandswijk' en 'grotestadsproblematiek' zijn niet goed gedefinieerd en voor sommigen is het niet duidelijk waarom hier dan harder meet worden gewerkt. Sceptische perifere collega's zeggen wel eens: "Overal wordt toch hard gewerkt?" En: "Pakken jullie het wel handig aan? Je meet de patienten blijven opvoeden!" Aan de hand van voornamelijk Rotterdamse cijfers willen we trachten een beeld te geven van werken in een achterstandswijk. In bepaalde stadswijken cumuleren sociale en economische problemen. Er vindt een instroom plaats van zwak-geintegreerde stadsbewoners met overa/egend lage inkomens. Er is sprake van sociale onrust, grote werkloosheid, overlast van verslaafden, raciale spanning en toenemende criminaliteit. De politie, het wijk- en buurtwerk en de lokale overheden zijn zwaar belast; zo ook de huisartsen. De gemeente Rotterdam heeft een aantal demografischeontwikkelingen in kaart gebracht. Uit recente rapporten komen opmerkelijke gegevens naar voren:^^ ^dflMtonUNv smtalmwonefs womngbei^^^
1972
1991
2008
670.000 582.000 712.000 2,85%
"~2^%
De komende vijftien jaar zai Rotterdam naar schatting 19,5% groeien, twee keer zo snel als overig Nederland in diezelfde periode. Het aantal wooneenheden stijgt ten opzichte van het aantal mensen. Op bijna 7 0 % van alle adressen vindt men een of twee bewoners. Het aantal adressen met vijf of meer bewoners neemt echter ook toe, waardoor de gemiddelde bezetting gelijk blijft. De gemiddelde woningbezetting in Nederland is momenteel 2,52%. De verhuismobillteit is in Rotterdam 4 0 % hoger dan in de rest van Nederland. De bevolkingsgroei komt grotendeels voor rekening van de etnische bevolking, die van 1993 tot 2008 met 7 6 , 2 % zaI toenemen. De verhouding tot de totale bevolking verandert fors: 3
MC
NR6
REDACTIONEEL
STADSHUISARTSGENEESKUNDE
1993
2008
percentage ebiische groepet\ q}destadsbevolking 23,1%
31,8%
Tweederde van de migranten in Rotterd a m woont in vijf wijken: Feijenoord/ Katendrecht, Bloemhof/Hillesluis, hetverre Westen, Oud West, Oud Noord. Het percentage etnische minderheden in vijf Rotterdamse wijl^en: ••
1
•
1991
2006
39%
>50%
percentage etnische,groepen in vijf Rotterdam^ li/fcen
Het percentage jongeren neenwijl<, vergelel<enmetdestad: percentage 0-19^arigeri
1993
2008
wijl(Feilenoord
28% 22%
32% 24%
gehelestad
deld ruim drie keervaker naarde huisarts. Ook bleken zij meer medicijnen te gebruiken op advies van arisen. Het vroegtijdig raadplegen van een deskundige beschouwden ze als zeer verstandig. Turken bleken minder vaak een vertrouwensrelatie met hun arts te hebben, vooral degenen onder hen die sterke gevoelens van hulpejoosheid koesterden. Het inschakelen van tolken bleek slechts weinig te helpen. De hogere bezoekfrequentie onder de Turksebevolking wordt ook gerapporteerd door Uniken Venema c.s.= De Rotterdamse GGDverzamelt interessante cijfers over indicatoren van gezondheid. Het beeld van een slechtere gezondheid in de oude wijken wordt hier bevestigd:^
Rotterdam sterftemannen
Volgens ramingen van de Sociale Dienst zai in 2006 meer dan de lielft van de bevoll
sterfte vrouwen ziekenhuisopnames mannen ziekenhuisopnames vrouwen
Het werken met allochtonen wordt veelal als verhoudingsgewijs zwaar ervaren vanwege de slechtere communicatie (in het genoemde rapport wordt een taalbarriere in een derde van de gevallen genoemd), onbegrip over taak en rol van de huisarts,
100 100 100 100
MC
NR6
Hoe houden w e ons werk aantrekkelijk? Veel coliega's hebben bewust gekozen voor hun werk in de grote stad. Zij wisten waar zij aan begonnen. Werken in deze snel veranderende, complexe omgeving heeft zijn c h a r m e s en uitdagingen en de voordelen van het grootstedelijk milieu. De huisartsen die nu pleiten voor meer
GGD-Rotterdam 1987-1991 Afrllraanderwilk
133 135 120 117
Spangen
106 113 98 103
15,9
30,4
17,4
excessieve drinkers
8% 27 39% 73%
7% 43 52% 54%
13% 48 42% 64%
rokers subjectieve gezondheid 'goed'
Men meet nog incalcuieren dat Rotterdam als geheel slechter scoort dan overig Nederland. Haverkate en anderen onderzochten de sterfte in de vier grote steden in relatie tot de sociaal-economische status (SES).^ Deze bleek duidelijk hogerte zijn in buurten met een lage sociaal-economische status. De onderzoekers maken aannemelijk dat SES vergelijkbaar is met het begrip 'deprivatie'. Deprivatie-indicatoren zijn bijvoorbeeld: het inkomen, werkloos-
De omstandigheden in de grote steden kunnen nieuwe impuken geven aan de huisartsgeneeskunde een hogere contactfrequentie en vanwege de grotere neiging van allochtonen om onlustgevoelens te somatiseren. Recent verscheen een studie die deze indruk van huisartsen bevestigt. Leeflang vergeleek hulpzoekgedrag van Nederlandse en Turkse gezinnen uit lagere sociaal-economische lagen in Rotterdamse huisartspraktijken." Gevraagd naar een algemene beoordeling van hun gezondheid, gaf 13% van de betrokken Nederlanders aan zich ziek te voelen, tegenover 4 5 % van de Turken. Turken gingen gemid-
of er een grotere behoefte aan leerkrachten is. Regulering van het aanbod van huisartsen op grond van deprivatiescores heeft in Nederland nog niet plaatsgevonden. Het beginnende tekort aan huisartsen in sommige wijken van de grote steden zou dan duidelijker worden.
gewetdsslachtoffers/10.000 inw. methadongebruik/10.000 inw.
Bij elkaar tekent zich een enigszins pessimistiscli beeld at van voile stadswijken met goedkope woningen in matige staat, wijken met een laag-economische potentieel met overwegend jeugdige bewoners van ailochtone komaf. Door het groeiend aantal wooneenheden is duidelijk dat de huisarts te maken zaI krijgen met meer afzonderlijke woonverbanden en kleineregezinnen.
MEDISCH CONTACT
heid, het schooltype, schoolverzuim, het aantal kamers per persoon, de economische huiswaarde en het aantal uitkeringen. Dit rijtje is ven/vant aan de Jarman 8 Underprivileged Area Score:° alleenwonende ouderen, kinderen onderde vijf jaar, ongeschoolden, werklozen, een-oudergezinnen, overbevolking, verhuizing in het afgelopen jaar, en etnische minderheden. Met deze score werd in Engeland de vraag naar huisartsen in kaart gebracht. In de Nederlandse onderwijswereld w o r d e n dergeiijke scores gebruikt om te bepalen
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
voorzieningen en meer overheidssteun zijn ons inziens niet aileen uit op een betere honorering. Zij verlangen ook kwaliteitsverbetering en professionele groei, en doen dit vanuit de vraag: hoe houden we het werk voor onszelf en voor de nieu wkomers aantrekkelijk? De kostenachterstand (de overwegend ziekenfondspraktijken kunnen niet ontknikken) is naar onze mening niet het enige item. Het werken in sociaal zwakke wijken wordt minder interessant als gevolg van de werkdruk en doorfactoren als mutatiegraad, lage scholing, taalbarriere en sociale achterstand. Behalve voor een eerlijke kostenvergoeding pleiten wij voor aanvullende steunmaatregelen. Administratieve en technische ondersteuning De tijd die met administratieve en technische ondersteuning kan worden gewonnen, komt vrij voor het takenpakket in de voile gewenste omvang en voor persoonlijke rust en ontspanning. Er zijn allerlei suggesties te bedenken die kunnen leiden tot taakverlichting. De bureaus van de districtshuisartsenverenigingen zouden daarbij praktische ondersteuning kunnen bieden, naast wat zij nu reeds doen: - ad hoc in te huren medisch-admini- 3 185
MEDISCH CONTACT
stratieve krachten vanuit een collectieve arbeidspool; - een arbeidspool van oproepbare praktijkassistentes; - oproepbare 'practice nurses' die huisbezoeken afleggen of bij het spreekuur assisteren; - ambulante Instructeurs voor praktijkassistentes; - laagdrempelige adviezen of collectieve regelingen voor praktijkinrichting, telecom, beveiliging, randapparatuur; - advisering en financiele steun bij hergroepering, het werken vanuit een locatie, of bij praktijkverplaatsing; - ondersteuning bij het opzetten van een collectieve nachtdienst; - het opzetten van een elektronisch network tussen huisartsen onderling en met de specialist; - effectieve registratiesystemen in de verslaafdenzorg; - het uitbreiden van de mogelijkheden om in loondienst te gaan en om in deeltijd te werken; - een 'intake-fee' als vergoeding voor administratieve overlast bij hoge mutatiegraad; - een verbeterde honorering waardoor kleinere praktijken mogelijk zijn, of extra praktijkpersoneel. Een creatieve uitbreiding van het takenpakket We denken dat de huisarts in de stad niet zit te wachten op extra work. Toch willen we hier betogen dat de huisarts in de stad hooggekwalificeerd werk moot aantrekken. Wanneer er door ondersteunende maatregelen meer tijd beschikbaar zou komen, is de weg open naar een verdieping op het inhoudelijke vlak: - huisartsen die zich trainen op deelter-
Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotlierapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661
H. van Berkestijn, psycliiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)
J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610
186
REDACTIONEEL
STADSHUISARTSGENEESKUNDE
reinen; de mogelijkheid zou moeten bestaan om naar deze huisartsen te verwijzen, bijvoorbeeld huisartsen die zich bekwamen in de dermatologie, de f lebologie, de chirurgie, de oogheelkunde, of de psychiatrie; - verplaatste poliklinische zorg. Men kan aan allerlei verrichtingen denken: oogheelkunde met spleetlamp, (inspannings)ECG, continue bloeddrukmeting, foetale echografie, colposcopie, infertiliteitsonderzoek, audiometrie, noninvasief vaatonderzoek, etc. Voorts zouden huisartsen zich kunnen bekwamen in psychotherapie, sociale psychiatrie, groepscursussen, gedragstherapie, fysiotherapie of orthopedische geneeskunde. Er zou supervisie kunnen worden gegeven aan bijvoorbeeld bedplasprogramma's, dieetprogramma's, of ontspanningsoefeningen; - participatie in wetenschappelijk onderzoek: samenwerking met facultaire huisartseninstituten, individuele projecten. De ondersteuning kan bestaanuit trainingen, het beschikbaar stellen van instrumentarlum, het toekennen van deeltarieven.hetfacillterenvansamenwerkingsprojecten, bijvoorbeeld met een ziekenhuis.
medisch werk. De omstandigheden in de grote steden kunnen zelfs nieuwe impulsen geven aan de huisartsgeneeskunde. Immers, in de stadsgezondheidszorg zijn creatieve poortwachters nodig. Voonwaarts metde huisartsgeneeskunde, te beginnen in de multiculturele stadspraktijkl • HUISARTSGENEESKUNDE
JAM. Galesloot, G.W.A.M. Bles, PA. Muller, alien huisarts in Rotterdam
We denken dat veel huisartsen er lets voor zouden voelen hun werkterrein interessanterte maken op voorwaarde dat zij op ander terreinen worden ontlast. Deze huisartsen zouden kunnen worden betrokken bij de basisopleiding en bij het wetenschappelijk onderzoek naar geneeskunde in achterstandssituaties. Stadsartsenzullen misschien eerderdan anderen tot verandering geneigd zijn, omdat het werk zoals het zich nu voordoet het gevaar inhoudt van te weinig inhoudelijke prikkels en te weinig specifiek
Literatuur 1. Luijten MCQ, Tjadens FLJ. Huisartsen in achterstandswijken. Leiden: Research voor Belaid, 1995. 2. Zundert A van. Bevoll
drs W.H. Melles, theoioog, psychottterapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361
K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550
drj. Pais Gederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)
J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.),
tel. 074-2439046 / 074-2912131
prof.drM.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330
W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).
prof.dr W.J. Schudei AZR-Dijl(zigt, Rotterdam, tei. 010-4633227
Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292
drM.J. van Trommei, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
JMRGANG 51/9FEBRUARI1996
Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547
MC NR6
MEDISCH CONTACT
Regionalisatie in de gezondheidszorg Een pleidooi voor pluriforme regie's
P.J. van der Ham Pluriformiteit doet recht aan de in vele regie's gegroeide pral(tijl< dat liet zorgaanbod niet perfect hoeft aan te stuiten bij de zorgvraag om toch - gezien de randvoorwaarden optimaal te zijn. Regionale pluriformiteit: geen zwakte maar een kracfit!
O
NLANGS introduceerden Dutree en Plagge een nieuw begrip: de 'regionaal geintegreerde zorgorganisatie' (RGZO). Zij menen hiermee "een bijdrage te leveren aan de discussie over een integratievebenadering van gezondheidszorgproblemen op regionaal niveau". In Almere is men een heel eind op weg naar een samenhangende regionale gezondheidszorg, zoals blijkt uit het artil<el van Van Oosterbos.^ Omdat ik mij reeds vele jaren praktisch bezighoud met regionale vraagstukken, wil ik graag wat kritische kanttekeningen maken bij de gedachte dat overal in Nederland dergelijke zorgmodellen werkbaar zouden zijn.^ Ik ben het volledig eens met Dutree en Plagge dat er in Nederland sprake is van een regiochaos, maar met die chaos wordt in en buiten de gezondheidszorg al jarenlang geieefd.^ Ook stem ik in met hun opmerking dat de regio desondanks "een bijna magische klank heeft wanneer het gaatom inrichtingsvraagstukken voorde gezondheidszorg, het openbaar bestuur en de sociale zekerheid". Bepaal ik mij tot de gezondheidszorg, dan is het jammer dat zij niet zijn ingegaan op de vraag waar die magie op berust. Een historisch uitstapje is nuttig om de huidige mogelijkheden van regionalisatie te kunnen vaststellen. Regionalisatie-ideologie Het is begonnen met de Structuurnota uit 1974. Daarin wordt gesteld, dat ons land op den duur zou moeten bestaan uit gezondheidsregio's waar de verschillende voorzieningen overzichtelijk zijn, goed f unctioneren en met elkaar samenhangen. Dat klonk destijds heel logisch; de voorMC
NR6
zieningen hingen als los zand aan elkaar. Regionalisatie was volgensde Structuurnota de opiossing om de bereikbaarheid en de continuTteit van de gezondheidszorg te bevorderen en de bevolking nauw te betrekken bij de ontwikkeling van de zorg." Daar is weinig van terechtgekomen, maar de beleidsmakers hebben elkaar jarenlang versterkt in de suggestieve gedachte dat regionalisatie een nuttig en werkbaar instrument zou zijn om de gezondheidszorg als totaalsysteem te ordenen. De opeenvolgende staatssecretarissen Hendriks en Veder-Smit hebben de regionalisatie voortdurend verdedigd als beleidsdoel van de regering. Ook heeft lange tijd de idee bestaan dat de regionalisatie van de gezondheidszorg zou kunnen samenvallen met de territoriale decentralisatie van het openbaar bestuur (bestuurlijke regionalisatie), wat vooral interessant was voor de lagere overheid. De ziekenfondsen waren meestal regionaal georganiseerd, of bezig met fusies op regionale schaal. De zorgverleners speelden op de nieuwe denkbeelden in door regionaal te gaan samenwerken en de patienten zetten regionale overlegplatforms op. Daardoor zijn er op basis van vrijwilligheid tal van regionale samenwerklngsvormen ontstaan die te zamen kunnen worden aangeduid met het begrip 'functionele regionalisatie'.^ De regiodenkbeelden en de nieuwe structuren werkten op elkaar in en versterkten elkaar. Dat leidde tot een regionalisatie-ideologie die zich sterk maakte voor de regio als integratiekader van de totale gezondheidszorg. De ideologie word (uit)gedragen door de bestuurders van de proefregio's (later ex WVG) en door de f unctionarissen die werkzaam waren bij de diverse regio-organisaties. De wenselijkheid van de 'integrale' regio werd ook nauwelijks weersproken. Dat kan worden verklaard uit het felt dat nlemand echt tegen de ontwikkeling van de regio als het nieuwe 'speelveld' in de gezondheidszorg was.^ ledere partij werkte in stilte aan de versterking van de eigen positie en macht om het spel met succes te kunnen spelen. Verschil van inzicht was
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
er alleen over de vraag wie de regie ging voeren: de lagere overheid (de politiek gekozenen), de instellingen (de deskundigen), of de verzekeraars.'' Het parlement legde de regie door middel van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) in handen van de lagere overheid. Daarmee was de (bestuurlijke) regionalisatie in de wet verankerd. WaaromdeWVG ter ziele ging Jammer genoeg heeft er nooit een totale evaluatie plaatsgevonden van het WVGproces, waarvan de regionalisatie zo'n essentieel onderdeei was. Waarom is de WVG ter ziele gegaan? Dutree en Plagge noemen "de centrale besturing van de rijksoverheid en het ontstaan van een bestuurlijk moeras, waarin ieder initiatief verzandde als oorzaak voor het mislukken van de WVG experimenten". Ik meen dat er nog meer aan de hand was en baseer mij daarvoor - naast eigen waarneming uit die tijd - vooral op de evaluatierapporten van hetNederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg (NIPG) van deelprocessen.^ Ikselecteer daaruit nog vier andere oorzaken: 1. de heterogeniteit in doelstellingen van de WVG: erwas voor elk wat wils. Dat leidde ertoe dat ledere partij haar eigen doelstelling kon nastreven en dat er niet echt werd gezocht naar de gemeenschappelijke noemer; 2. de onduidelijke afgrenzing van bevoegdheden tussen de overheden (planning) en de verzekeraars (financiering); 3. de voortdurende wisseling van plannen van de rijksoverheid met betrekking tot de bestuurlijke reorganisatie (gewesten, miniprovincies, stadsgewesten en dergelijke); 4. de (technische) onmogelijkheid om planvorming, regiobudgettering en gezondheidszorgfinanciering (FOG) operationeel op elkaar af te stemmen. In dit bestek valt moeilijk te zeggen wat de belangrijkste reden is geweest waarom de regering destijds heeft afgezien van de WVG. Mijns inziens was het meer de politieke wens om de bakens te verzetten ("marktwerking" in plaats van "planvor- 3 187
MEDISCH CONTACT
ming", "de overheid op afstand", "deregulering") dan een weloverwogen afweging van de voor- en nadelen van de WVG ten opzichte van een ander stelsel.^ Het geloof in de regio is blijven bestaan Echter, het geloof in de regio is blijven bestaan. De ervaringen met de WVG hebbenderegionalisatienietkapotgekregen. Bij Dekker is de regio verdwenen,^" maar in andere beieidsstukken duikt de regio weerop." Opvallend Is dat - in reactie op Dekker staatssecretaris Deesde regio weerin ere herstelde door in plaats van voor de bestuurlijke regionalisatie te kiezen voor functionele regionalisatie: "Het Is aan dienstverleners en verzekeraars om te komen tot een doelmatig, samenhangend geheel van voorzieningen, afgestemd op de behoefte van de bevolking van dat gebied." Wijs geworden door de experimenten van de WVG, wordt de idee losgelaten dat de lagere overheid zich - door middel van planningsbevoegdheid - moot bemoeien met de ordening van alle voorzieningen in de gezondheidszorg. Vooraisnog blijven de provincies, op basis van de Wet Ziekenhuisvoorzienlngen (WZV) nog wel verantwoordelijk voor de planning van Intramurale voorzieningen.^^ Staatssecretaris Simons en minister Borst zijn op deze lijn doorgegaan, zonder die steeds expliciet als beleidslljn uit te zetten.^^ Functionele regionalisatie is bestendig beleid geworden en is terug te vinden in de activiteiten van de verschillende beroepsgroepen, insteliingen en koepeis. De regionale contracten van huisartsen en zorgverzekeraarszijn een illustratief voorbeeld.^" Kenmerkend voor deze vormen van regionale activiteiten is hetcategorale karakter: het gaat steeds om een of meer categorieen van zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars. Daarnaast weten de verschillende categorieen elkaar - waar nodig - te vinden. Dat gebeurt binnen een regio of daarbuiten. De meerwaarde van de integrate regio Ondanks de hiervoor geschetste ontwikkeling zien Dutree en Plagge een meerwaarde in de integrale regiobenadering van gezondheidszorgprolDlemen. "Door een regionale aanpak kan veel beter worden ingespeeld op de specifieke wensen van de regio rond de ontwikkeling van de regionale zorg." Hun keuze voor deregionaal ge'mtegreerde zorgorganisatie (RGZO) berust op het centrale samenhangende model van de Canadees Weatherhill en daarmee op het geloof in (te organiseren) samenhang.^^ Onder een dak willen zij in de RGZO alle zorginhoudelijke 188
REGIONALISATIE
vragen van burgers bundelen en deze via contracten met zorgaanbieders regionaal laten uitvoeren. Wat de regio-indeling betreft zoeken zij aansluiting bij de discussie over de stadsgewesten. Van Oosterbos geeft een beschrijving van de ervaringen in Almere en pleit voor een stappenplan (dat sterk lijkt op de vroegere planningsmethodiek van de WVG) om te komen tot een regionale gezondheidszorg.^^ Lering trelticen uit de WVG Hoewel Dutree en Plagge en ook Van Oosterbos geen blauwdruk wensen te maken van de door hen gepresenteerde modellen, hebben zij zich niet afgevraagd of dat wat het mislukken van de WVG heeft veroorzaakt geen consequenties heeft voor nieuwe ideeen met betrekking tot de integrale regionale ordening van de gezondheidszorg. Zijn de condities sinds het intrekken van de WVG wel wezenlijk veranderd? De hierboven genoemde vier oorzaken van het mislukken van de WVG staan mijns inziens nog recht overeind. Ik begin met de heterogeniteitin doelstellingen van de WVG. Ook nu is er bij de partijen in iedere regio een brede scala aan doelstellingen, ingegeven door verschillende posities en belangen. Dat is op zich niet verwerpelijk - het is niet anders dan elders in de samenleving - maar houdt wel in dat pluriformitelt eerder norm dan uitzondering is. De onduidelijke afgrenzing van bevoegdheden tussen de overheden en de zorgverzekeraars in de WVG is weliswaar verdwenen, maardeze is vervangen door een bevoegdheidsprobleem tussen de zorgaanbieders, de patienten en de zorgverzekeraars. Zonder regie in de regio vaart niemand well Van Oosterbos legt de regionale regie bij een regionaal zorgplatform, dat bestaat uit zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Los van het felt dat de patienten hierinontbreken, gaat het mijns inziens bij de regief unctie om de wettelijke verankering. Het is bij mijn weten nog weinig gelukt op basis van vrijwilligheid tot eendergelijkevormvanconcentratievan bevoegdheden (en macht!) te komen. De verwijzing van Dutree en Plagge naar de stadsgewesten lijkt door de actualiteit te zijn achterhaald. Het is overigens een mooi voorbeeld hoe wisselend de plannen met betrekking tot de bestuurlijke reorganisatie kunnen zijn. Zoals het er nu uitziet, zullen de drie bestuurslagen van Thorbecke een groot deel van de volgende eeuw wel overleven, misschien aangevuld met een aantal grote-stadgebieden. Voor de regionalisatie van de gezondheidszorg levertdatweinigaanknopingspunten;een eenduidige indeling van Nederland in ge-
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
REDACTIONEEL
zondheidsregio's zai er (waarschijniijk) nooit komen. Teclinisclie probiemen sciiromeiijic onderschat De belangrijkste les die uit het mislukken van de WVG getrokken kan worden is mijns inziens de onderschatting van de technische probiemen bij de afstemming van vraag, aanbod en financiering van de zorg. Ik ben de mogelijkheid van integrale regionalisatie in de loop der jaren sterk gaan relativeren op grond van de ervaringen met de WVG in Kennemerland. De stap van individuele behoefte van de patient via een gemtegreerd aanbod van zorg naar een regiobudget dat past in het FOZ lijkt op papier heel 'maakbaar'. In de praktijk van de WVG bleek dat echter te leiden tot gigantische 'vertaal'problemen. Met name de overgang van de vraag via het aanbod naar de financiering leidde tot een ingewikkeld protocol, dat alleen door de 'auteurs' word begrepen.^^ Ik denk dat beleidsmakers en adviseurs de technische probiemen bij afstemming ook nu schromelijk onderschatten. Zelfs in het computertijdperk is niet alles aan allestekoppelen.^^Toch zullen computerisering en elektronische communicatie zeker bijdragen aan de grotere mogelijkheden van afstemming. Daarstaattegenover dat de specialisatie binnen de gezondheidszorg doorgaat en dat de medische technologie nieuwe mogelijkheden en vormen biedt, die weer in nieuwe (financiele)kadersmoeten worden gevat.^^ Verder brengen de schaalprocessen niet alleen grotere maar ook kleinere organisatie-eenheden voort. Ook Van Oosterbos geeft aan dat integrale regionalisatie alleen kan slagen als aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan.Verderwordtgestelddatafstemmen van zorg geen sinecure is. Die opmerking kunnen wij ter harte nemen. Als ergens een kans bestaat voor integrale regionalisatie dan is het wel in Almere.^" integraai of niet-integraai? Zelfs als de technische probiemen van afstemming en samenhang kunnen worden opgelost, blijft nog de vraag of een integraai regiomodel wenselijker is dan een niet-integraal regiomodel. Waarom moot eigenlijk alles en iedereen in de regio samenwerken en samenhangen? Uitgaande van het individuele niveau van de patient, is samenhang alleen interessant als het ontbreken ervan invloed heeft op de kwaliteit, de efficiency en de kosten van de zorg. "Als iemand IDIJ voortduring van de ene voorziening naar de andere wordt gestuurd,deugt dat niet en moetde situatie worden verbeterd. Samenhang 3 MC mi
REDACTIONEEL
verhoogt dan de kwaliteit van de zorg. Maar ook niet-samenhang kan gewenst zijn. Dat is het geval wanneer de zorg bestaat uit gescheiden systemen, die elk afzonderiijk een deel van liet f unctiepakket voor liun rekening nemen en de patienten daarmee tevreden stemmen en die verder voldoen aan de eisen van eff icien-
REGIONALISATIE
regie's gegroeide praktijk dat het zorgaanbod niet perfect hoeft aan te sluiten bij de zorgvraag om toch - gezien de randvoon/vaarden - optimaal te zijn. Regionale pluriformiteit is geen zwakte maar een krachtl • REGIONALISATIE
cy."2i
drs P.J. van derHam,
Ook op liet instellingsniveau moet nog blijken of kwaliteit en doelmatigheid meer gediend zijn met koppeling van systemen dan met scheiding ervan. Een dergelijke benadering sluit niet alleen aan bij de ervaringen met de WVG, maar is tevens ingegeven door ervaringen met integrale beleidsplanning in gemeenten en de grenzeloze overschatting daarvan. Overigens werd daar al jaren geleden voor gewaarschuwd.^^ Tenslotte is het zeer de vraag of samenhang vooraf, zoals vastgelegd in integrale modellen, zai bijdragen aan het verminderen van de bureaucratie, zoals Dutree en Plagge beweren. Hettegendeel is mogelijk. Bundeling van de vraag kan ieiden tot ingewikkelde procedures met overdracht van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. En hoe verhoudt zich dat met de keuzevrijheid van patienten en zorgverleners in de regio?
De auteur schreef dit artikel op persoonlijke titel
Pluriforme regie's Ik pleit ervoor aan de gezondheidszorg geen hogere eisen te stellen dan aan andere maatschappelijke sectoren. Ook elders in onze samenleving sluit niet alles naadloos aan. In de ouderen- en de gehandicaptenzorg wordt in een aantal regie's hard gewerkt aan het een-loketsysteem met een centrale indicatiesfeiling en primair gericht op de verzorging en de verpleging.2^ Het is een mooi voorbeeld van afstemming in een deelsysteem dat van de grond komt in regie's waar een verzekeraar regionaal werkt. Elders zaI dat moeilijkerterealiseren zijn, maar is dat een ramp? Het een-loketsysteem illustreert mijn opvatting over de pluriforme regio. Nederland kent een verscheidenheid aan regie's en bovendien zijn er krachten die deze verscheidenheid in stand houden. Dat de zorg van oudsher op verschillende wijzen is georganiseerd, berust niet op toeval; ook nu zijn er belangen die de regio verschillend invullen. De mogelijkheden om per regio tot afstemming te komen zijn derhalve niet steeds gelijk. Het ontslaat ons niet van de verplichting om de doelmatigheid bij de afstemming van vraag en aanbod in het oog te houden. Als afstemming integraal gebeurt, zoals in Almere, is dat prima. Maar verhef het niet als model. Pluriformiteit doet recht aan de in vele MC
NR6
Noten en literatuur 1. Dutree MA, Plagge HWM. Regiochaos in de gezondheidszorg, een model voor een gei'ntegreerde regio-aanpak. Medisch Contact 1995; 50 (25): 817-20. Oosterbos JFH van. Integraal, transmuraal, regionaal; aanzet tot een samenhangende gezondheidszorg. Medisch Contact 1995; 50 (33/34): 1031-2. 2. De auteur was van 1974 t/m 1983 voorzitter van het Regionaal Overleg Gezondheidszorg Kennemerland. In het kader van de regionalisatie van de gezondheidszorg was Kennemerland aangewezen als proefgebied. Gedurende vele jaren heeft hij daarnaast als wethouder van Haarlem en Bloemendaal en als portefeuillehouder van het Gewest Zuid-Kennemerland de open afgang van de WVG meegemaakt. Kennemerland was experimenteergebied voor de integrale invoering van de WVG. In zijn huidige functie als directeur van de Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) wordt hij geconf ronteerd met het vraagstuk van afstemming van activiteiten van artsenlaboratoria en trombosediensten en het laten samenvallen van de werkgebieden. 3. Het overzicht van Dutree en Plagge kan nog worden aangevuld met indelingen die de verschillende koepels van zorgaanbieders hanteren. Als voorbeelden noem ik de werkgebieden van de huisartsenlaboratoria en de trombosediensten, die meestal niet samenvallen. Het grootste bezwaar schuilt niet zozeer in het felt dat Nederland steeds op een andere manier wordt ingedeeld, maar vooral in de overlap van gebieden en in de fictie dat partijen met het noemen van een regio hetzelfde bedoelen. Zo is in het WTG-circuit het begrip 'lokaal of regionaal overleg' ontstaan zonder aan te geven hoe lokaal regionaal is. 4. Structuurnota, Leidschendam, augustus 1994, biz. 10. De omschrijving van Van Oosterbos van regionale gezondheidszorg: "Een continu en samenhangend zorgaanbod dat kwalitatief goede zorg biedt aan de bevolking van een omschreven gebied, afgestemd op de behoefte van die bevolking en tegen acceptabele kosten", lijkt erg veel op de definitle van de Structuurnota. 5. Ham PJ van der. Regionalisering is niet hetzelfde als regionalisatie. Het Ziekenhuis, november 1981. De begrippen 'bestuurlijke regionalisatie' en 'functionele regionalisatie' zijn terug te vinden bij Hoefnagels, die daarnaast de 'financiele regionalisatie' onderscheidde; zie hiervoor Het Ziekenhuis 1978; 15: 394 e.v. 6. De term 'speelveld' is van G.A. Kool. In: Gezonde samenhang: een kwestie van afstemming. ROGK januari 1981:11 e.v. 7. Ham PJ van der Ervaringen ROGK en lijnen naar de toekomst. In: Gezonde samenhang: een kwestie van afstemming binnen de regio. ROGK januari 1981:27 e.v. 8. Er is een groot aantal deelrapporten verschenen van het NIPG en van instituten van de Universiteit van Limburg, Brabant en Utrecht. Zie onder andere: C.C. Schouten en W.A. Koch, Evaluatie integrale invoering WVG in Kennemerland, deel 1; bestuursorganisatorische maatregelen, Leiden, december 1984; M.I.M. Schuurman en A.B. Wessels, Integrale invoering WVG in Kennemerland, evaluatie van voortgang en beleidsinstrumenten, Leiden, 1987. 9. In de regeringsnota 'Verandering verzekerd' van maart 1988, biz. 30, wordt verwezen naar de evaluaties van de integrale invoeringsprojecten WVG. Als belangrijke knelpunten ziet het kabinet de scheiding van planning en financiering en de verdeling van planningsverantwoordelijkheid over provincies (intramurale voorzieningen) en gemeenten (extramurale voorzieningen). Dat heeft het kabinet doen besluiten om de WVG op termijn in te trekken. Van een echte afweging was geen sprake; wel volgde het kabinetsbesluit op een veelheid van (negatieve) artikelen en politieke discussie overde bezwaren van de WVG. De nieuwe denkrichting van Dekker c.s. speelde daarbij een centrale rol.
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT 10. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker). Bereidheid tot verandering, maart 1987. 11. Commissie Modernisering Guderenzorg (commissie-Welschen), mei 1994, zorgregio's, biz. 61 e.v. 12. Verandering verzekerd, maart 1988, biz. 26. 13. Zorg in het regeerakkoord, maart 1995. In dit beleidsstuk staat geen algemene aanduiding van de regionalisatie. Wel wordt in bijiage 3, herziening van de WZV, gesteld: "Op het niveau van de aanbieders (degenen die het aanbod in eerste instantie plannen en de voorzieningen uitvoeren) wordt regionale samenwerking noodzakelijk geacht." Omdat het uitsluitend gaat om de intramurale zorg, is hier sprake van functionele sectorale regionalisatie. 14. De huisartsen hebben een uitgesproken voorkeur voor een regionale organisatie en een regionale ordening van de zorg waarvan zij zelf de spil vormen. Zie hiervoor: H. Knook. Het belang van de regio onderkend. Medisch Contact 1994; 49:1146. 15. Geciteerd uit het artikel van Dutree en Plagge. Weatherhill onderscheidt vier modellen van regionale ordening op basis van twee criteria: centraal/decentraal en samenhangend/onsamenhangend. 16. Van Oosterbos denkt aan: regiovisie, regionaal informatieplan, regionaal zorgplan, regionale regie en regionaal budget. Deze elementen zijn ook terug te vinden in de WVG of de uitwerking daarvan. 17. Zie bijvoorbeeld: Stevens P. Vijf jaren integrale invoering Wet Voorzieningen Gezondheidszorg. Medisch Contact 1987; 42 (46): 1459 e.v. Volgens Stevens, die een van de weinigen was die het protocol begreep ("technisch pertecte opiossing"), ging het vooral om de combinatie van een technisch probleem en een bestuurlijk-politiek probleem waarbij aanbod-, kwaliteit- en prijsbepaling in verschillende handen lagen. 18. Ter illustratie: een relatief eenvoudige zaak als het invoeren van laboratoriumgegevens (LIS-systeem) in het patientdossier van de huisarts (HIS-systeem) isjarenlang belemmerd doorproblemen met betrekking tot de standaardisatievan laboratoriumcoderingen en laboratoriumberichten. 19. Een voorbeeld: in het kader van het Technisch Overleg Tariefdifferentiatie van Kamer I van het COTG zijn de tariefstructuur, de tarieven en de richtlijnen van laboratoriumbepalingen herijkt. Het herijkingsproces was nodig omdat de tarieven van de bepalingen niet meer aansloten bij de werkelijke kosten van de moderne analyseapparatuur en de serviceverlening aan de patienten. Het herijkingsproces heeft drie jaar geduurd omdat het gaat om meer dan 1.000 bepalingen, er een gelijk tariefsysteem moest komen voor ziekenhuislaboratoria en huisartsenlaboratoria, alle codes moesten worden aangepast en het nieuwe tariefsysteem moet worden opgenomen in de financiele administratie van de instellingen. 20. Almere is een jong en snelgroeiend gebied, wat als voordeel heeft dat alles nieuw moet worden opgezet. Het leent zich daarmee goed voor een experimentele aanpak van de gezondheidszorg. In het kader van de WVG heeft het gebied een aparte status gehad. Dat is een van de verklaringen voor de hoge graad van samenwerking in deze regio en de mogelijkheid om een dergelijke werkwijze te kiezen. 21. P.J. van der Ham, geciteerd in: E. Jurg en J.M. Boot. De eigen wijze, intramurale instellingen en samenwerking in Kennemerland. Zeist, 1991: 291. De geestelijke gezondheidszorg en de somatische gezondheidszorg functioneren feitelijk als gescheiden systemen. Daarbinnen bestaan ookweersubsystemen, die nauwelijks verbindingen kennen. Tandartsen zijn in naam weliswaar artsen maar hebben alleen contacten met kaakchirurgen. DiStisten zitten vaak onder een dak met kraamverzorgsters zonder veel samenhangende activiteiten. Een trombosedienst kan samen met een huisartsenlaboratorium of los van een huisartsenlaboratorium functioneren. Een recent voorbeeld is de ontwikkeling van de zelfstandige diabetescentra in Nederland. Een zelfstandig diabetescentrum is een managementsysteem, waarbinnen alle activiteiten gebundeld worden om diabetespatienten te diagnostiseren en te begeleiden. Dat gebeurt dan wel in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de huisarts, maar kan gescheiden plaatsvinden van andere zorgsystemen: ziekenhuis, thuiszorg, en dergelijke. 22. Zie o.a. Van der Doel, Van Gunsteren, Hoogerwerf en Brasz in: Wordt planning een plaag? Den Haag, 1976. 23. Het een-loketsysteem. Afstemming is het sleutelwoord. Zorgverzekeraars Magazine, September 1995: 30 e.v
189
MEDISCH CONTACT
Gedragscode Gezondheidsonderzoek goedgekeurd Een stap verder Caroline de Pater, Pieter Ippel en Albert Verhofstad In nauwe samenwerking met wetenschappetijke onderzoekers heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek de Gedragscode Gezondheidsonderzoek geformuleerd. De Registratiekamer heeft hierover onlangs haar verklaring van goedkeuring afgegeven. Een belangrijke afronding van een lang traject, maar: er is nog meer werk aan de winkel. A LGERUII^ETIJDisereendiscus^ ^ f l sie gaande over privacy en me• ^ " * • disch-wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ging - en gaat - hat er soms fel aan toe. Juristen en ethici warden er soms van beticht hinderlijke barrieras - zonder noodzaak - op ta werpan, zodat deuitvoeringvanzinvollaonderzoeksprojacten ernstig bemoailijkt zou wordan. Juristen varweten op hun beurt da onderzoekers dat zij zicln soms ta weinig raalisaran dat privacy een groot goed an belangrijke venworvanlieid is. Da discussia ontbrandda vooral naar aanleiding van da sinds 1989 van kraclit zljnda Wet parsoonsragistraties (WPR) en da recent in working gatreden Wat inzaka de genaeskundiga bahandalingsoveraankomst (WGBO). Onder invloed van die nieuwa watgeving habben madisch onderzoekers zicli bezonnen op de vraag fioe een verantwoord avenwicht kan worden gevonden tussen de elsen van bescherming van (persoons)gegevens en de voortgang van het gazondhaidsondarzoak. Al vanaf 1985 habben twaa elkaar opvolgenda commissies zich mat die kwastie beziggehouden. Daarop voortbouwend heeft da Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) in nauwe samenwerking met wetenschappalijkondarzoekars de Gedragscode Gezondheidsonderzoek gaformulaard. De gedragscode geeft praktischa regals voor het gebruik van medische gegevens in gezondheidsonderzoek binnen het kadar van de privacy-wetgaving. Op varzoek van de Federatie van iVledisch Weten190
schappelijke Verenigingen (FIVIWV) haaft de Registratiekamer, die toeziet op de naleving van de WPR, onlangs een verklaring van goedkeuring afgegeven. Dat betekent dat dit onafhankelijk toezichthoudend orgaan voor privacy-bescherming de gedragscode niat alleen in ovaraenstemming met da wetgeving acht, maar dat het ook van mening is dat deze zelfragulering lets toevoegt aan hat bestaande wettelijk raamwerk. Die 'meerwaarde' ligt in dit geval vooral in verhaldering an concratisering van da waarborgen die zorgvuldig opererende onderzoekers bij het omgaan mat gegevens in acht moeten nemen.' Wij zijn van mening dat met de afronding van deze gedragscode ean belangrijke stap is gazet. Het lange traject naar die afronding heeftzin gehad. In ditartikel lichtan we dit toe. Voorgeschiedenis De Gedragscode Gezondheidsonderzoek heaft een voorgeschiedenis van tien jaar. In 1985, toan da WPR in voorbereiding was, heeft een commissia onder leiding van prof.dr P.J. van der Maas zich gebogen over da eisen die de wet opiegt aan het wetenschappelijk gezondheidsonderzoek. De werkzaamheden resultaarden in 1992 in een proeve van aen gedragscode. Deze proeve is op initiatief van de Raad voor Gezondheidsonderzoek vervolgens door aan brade commissia, onder voorzitterschap van prof.drs J. van London, gatoetst op bruikbaarhaid in de praktijk van het onderzoek. Dit gebeurde aan de hand van uitgebreida case-studies. Uitgangspunt hierbij was dat de code aan goed evanwicht zou moeten bewerkstelligen tussen de veraisten van de privacybeschermlng enerzijds en van het wetenschappelijk onderzoek andarzijds. Gaandaweg werd duidalijk dat hat stringente onderschaid dat de WPR maakt tussen persoonsgegevens en niet-persoonsgegevens problemen gaf. Ditonderscheid sluit onvoldoende aan op de onderzoekspraktijk, waar in toenemande mate wordt gewarkt mat gegevens die ontdaan zijn van identificerende kenmerken en zijn voorzien van een coda(ring).
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
Gecodeerde gegevens Ean opiossing werd gezocht en gevonden doorde introductie in de gedragscode van het begrip 'gecodeerde gegevens'. Gecodeerde gegevens zijn gegevens die slechts door tussenkomst van degene die de gegevens varstrekt heaft, meestal de hulpverlener, tot individuele personan kunnen wordan harleid. Een voorbeeld van aen code is een nummer. Da onderzoeker die dergelijke gegevens krijgt, heeft geen toagang tot da 'sleutel' van de coda en weet niet op weike personen de gegevens betrekkinghebben.Dewegom gegevens tot individuan te herlalden is echter niet geheei afgesneden. Gecodeerde gegevens vormen een tussencategorie tussen anonieme en identificerende gegevens in. Anonieme gegevens zijn geen persoonsgegevens in de zin van da WPR, identificerende gegevens wel. Aan deze tussencategorie is in het gezondheidsonderzoek grote behoefte. Waar de WPR twee soortan gegevens onderscheidt, namelijk niet-persoonsgegevens en persoonsgegevens, maakt de gedragscode nog een onderschaid tussen identificarend (harleidbaarvoorde onderzoeker) en gecodeerd (niet herleidbaar voor de onderzoeker). De WGBO kent het begrip 'gecodeerd' wel. De introductie van gecodeerde gegevens in de gedragscode werd mogelijk gemaakt doordat het desbatreffende artikel (1653m; nu art. 7:458 BW) in de ontwerp-WGBO op het allerlaatste moment werd aangepast, vooral doorde aandrang vanuit het veld van gezondheidsonderzoekers an hun organisaties. Het huidige wetsartikel voorziet in het gebruik van gecodeerde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek an is daarmee genuancaerd. Dit gaeft aan dat de watgever in de loop van hat wetgevingsproces aan het belang van wetenschappelijk onderzoek voor de volksgezondhaid een zwaarder gawicht heeft toegakend. Voor elk van de drie groepen van gegevens (anoniem, gecodeerd en identificerend) is in de gedragscode aen eigen set van richtlijnen ontworpen. Voor het gebruik van gecodeerde gegevens geldt een strenger regime dan voor anonieme ge- S
MC
NR6
REDACTIONEEL
gevens, doch een lichter regime dan voor het gebruik van identif icerende gegevens. Het beroepsgeheim verzet zich niet tegen het gebruik van gecodeerde gegevens, mits aan de wet (WPR en WGBO) en aan de waarborgen van de gedragscode wordt voldaan. Draagvlak De WPR vereist voor het afgeven van een goedkeuringsverklaring van een gedragscode dat deze wordt aangevraagd door een organisatie die representatief is voor de betrokken sector. De Raad voor Gezondheidsonderzoek kan niet als zodanig worden beschouwd. Een organisatie die het gehele veld van gezondheidsonderzoekersvertegenwoordigt.ontbreektechter in Nederland. Bovendien is het veld zeer heterogeen: niet-artsen en artsen in universiteiten, in academische, algemene en categorale ziekenhuizen, in onderzoekorganisaties van de extramurale zorg, verpleeghuizen, de geestelijke gezondheidszorg, enzovoort. Het dichtst in de buurt van een representatieve organisatie komt de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV). Bij de FMWV zijn circa veertig medisch- wetenschappelijke verenigingen met gezamenlijk zo'n 15.000 leden aangesloten. De RGO heeft de FMWV bereid gevonden de 'begeleiding' van de gedragscode verder te verzorgen. In onderlinge samenwerking is daarna het laatste deel van het traject doorlopen, namelljk het bekend maken van het bestaan en de inhoud van de gedragscode bij een groot aantal organisaties in het veld. De gedragscode is in de vorm van een brochure uitgegeven, waarin ookeen praktisch schema van de richtlijnen is opgenomen. Deze brochure is met een begeleidend schrijven aan circa 330 organisaties toegestuurd, onder meer aan medisch-wetenschappelijke verenigingen, koepels van zorgaanbieders en patienten, wetenschapsorganen, financiers
GEDRAGSCODE
MEDISCH CONTACT
van onderzoek, medisch-ethische commissies en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Alvorens de gedragscode bij de Registratiekamerzou worden ingediend, konden de organisaties reageren. Slechts in beperkte mate is hier gebruik van gemaakt. Wei zijn veleverzoeken binnengekomen voor de toezending van extra brochures. Klaarblijkelijkvoorzietde gedragscode in een behoefte op de werkvloer. Misschien ligt dit aan het felt dat de code de abstracte tekst van art. 7:458 WGBO (voorheen art. 1653m) en van de WPR heeft vertaald in een aantal concrete, praktisch hanteerbare richtlijnen. Goedkeuring door Registratiekamer De goedkeuring door de Registratiekamer is niet louter een bureaucratische formaliteit, maar kan worden vergeieken met certificatie op andere terreinen. De wetgever heeft in de Wet persoonsregistraties bewustdemogelijkheid van goedkeuring van gedragscodes geschapen om de totstandkoming van zelfregulering in verschillende maatschappelijke sectoren te stimuleren.^ Op die manier kunnen de algemene privacyregels een op dat terrein toegespitste betekenis krijgen. De Registratiekamer is in dit geval tot de overtuiging gekomen dat "een verantwoord evenwicht is gevonden tussen bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de voortgang van het gezondheidsonderzoek". Ook gezien de telle discussie die heeft plaatsgevonden, vindt de Registratiekamer het belangrijk dat consensus is bereikt in de vorm van een zorgvuldig opgestelde regeling. In de goedkeuringsverklaring wijstde Registratiekamer bovendien op andere voorzieningen, zoals regelingen ten aanzien van de informatie aan patienten, het onderzoeksprotocol en klachtenbehandeling. Goedkeuring geldt voor de maximale periode van vijf jaar. Wei vindt de Regi-
»G
Congresbundel 'Medici en l\/ledia'
stratiekamer het gewenst dat, in samenspraak met de Raad voor Gezondheidsonderzoek en de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen, regelmatig wordt nagegaan of de gedragscode inderdaad werkt zoals bedoeld. Ook kunnen dan in de praktijk blijkende knelpunten worden besproken. De FMWV heeft inmiddels de diverse aangesloten verenigingen gevraagd contactpersonenvoortedragen,dieiederophun eigen domein de voelhorens zullen uitsteken. Tot slot De Gedragscode Gezondheidsonderzoek is een vorm van zelfregulering. De wettelijke basis ervan ligt in de Wet persoonsregistraties. Tegelijk geeft de code een nadere invulling van de regeling over wetenschappelijk onderzoek in de WGBO. Extra druk om een gedragscode tot stand te brengen is door de WGBO gegenereerd. De Gedragscode regelt het gebruik van gegevens in wetenschappelijkonderzoek. Voor het gebruik van lichaamsmateriaal in (onder andere) onderzoek is nog geen zelfregulering tot stand gekomen. Erisdus nog meer werk aan de winkei. Een discussie zai moeten worden gestart of ook hier een vorm van zelfregulering mogelijk en zinvol is. Het langdurige, intensieve en interactieve proces van totstandkoming van de gedragscode illustreert dat het maken van een wet slechts de eerste stap is. Het concreet invulling geven aan die regels is minstens zo belangrijk. • GEZONDHEIDSONDERZOEK
mw drs Caroline de Pater, wetenschappelijk medewerker Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO)
mrdrPieterlppel, Registratiekamer
m e d i« Naar aanleiding van het congres, gehouden op vrijdag 24 en zaterdag 25 november jl. te Utrecht, is onlangs een congresbundel verschenen. In deze bundel zijn alle Watverbeeldt de dokter? artlkelen opgenomen die in de diverse media over het thema 'Medici en Media; Wat verbeeldt de dokter' zijn gepubliceerd. Dit geldt voor de artikelen die voorafgaand, tijdens en na het congres zijn gepubliceerd. Daarnaast zijn in de bundel de teksten opgenomen die tijdens de officiele opening op vrijdag 24 november zijn uitgesproken, alsmede de plenair verzorgde lezingen tijdens het wetenschappelijk programma en een aantal 'handouts' van workshops en van de mediamarkt. De bundel kost voor leden van de KNMG / 12,50. Niet-leden betalen / 17,50. Deze bedragen zijn inclusief verzendkosten. Bestelling kan door overmaking van het voor u relevante bedrag op postgiro 58083 t.n.v. KNMG onder vermelding van 'Congresbundel 1995'.
MC NR6
De Gedragscode Gezondheidsonderzoek kan worden opgevraagd bijde FMWV, Postbus9101,6500 HB Nijmegen, ofbijdeRGO, Postbus 90517, 2509 LM Den Haag.
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
dr Albert Verhofstad, Instltuut voor Pathologie, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, secretaris Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV)
Noten 1. De goedkeuringsverklaring van de Registratiekamer van 14 juli 1995 is samen met de tekst van en de toelichting op de gedragscode gepubliceerd In de Staatscourant van 24 juli 1995. 2. Zie over WPR-gedragscodes uitgebrelder: Jan van Casteren en Pieter Ippel, Gedragscodes; terugblik en perspectief, Privacy en Registratie 1994 nr. 2-3, pp. 1015.
191
MEDISCH CONTACT
Een rechtspersoon kan wel opdrachtnemer zijn in dezin van de WGBOy maargeen hulpverlener H.W.A. Sanders In het Biesheuvel-tijdperk is een verheldering van de juridische positie van de feitelijke hulpverlener die formeel geen opdrachtnemer is niet alleen voor arisen in dienstverband maar voor alle in een ziekenhuis werkzame specialisten van grote betekenis.
5
TELLING: De hulpverlener zoals in de Wet geneeskundige behandellngsovereenkomst (WGBO) bedoeld en beschreven, is een natuurlijke persoon, die op hetgebied van de geneeskunst beroepsmatig werkzaam is, in beginsel professioneel autonoom, functioneel zelfstandig en persoonlijk verantwoordelijk. Het kan daarbij een zelfstandige beroepsuitoefening betreffen of een werkzaam-zijn in dienstverband.
Een overeenkomst van opdracht Titel 7 van Boek 7 (Bijzondere overeenkomsten) van het nieuw Burgerlijk Wetboek (BW) is getiteld: 'Opdracht'. Het in de afdelingen 1 (Opdracht in het algemeen, artt 400-413), 2 (Lastgeving, artt 414-424) en 5 (De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling, artt 446-446) van deze titel bepaalde is voor de onderbouwing van bovengenoemde stelling relevant. De algemene bepalingen van opdracht (afdeling 1) zijn ook op specifieke opdrachtovereenkomsten van toepassing, tenzij... Art 7:400 BWomschrijftde overeenkomst van opdracht als: "De overeenkomst waarbij de ene partij, de opdrachtnemer, zich jegens de andere partij, de opdrachtgever, verbindt buiten dienstbetrekking werkzaamheden te verrichten die in lets anders bestaan dan..." N.B. De overeenkomst van opdracht is in de plaats gekomen van de overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten "weike door de aan dezelve eigene bepalingen en bedongene voonwaarden, en bij 192
gebreke van deze door het gebruik, worden geregeerd" (art 1637 oud-BW). De (specifieke) regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in afdeling 5, onderdeel dus van de titel 'Opdracht', is in boek 7 BW ingevoegd bij Wet van 17-11-94 (Stb 837 jo 838) en is (grotendeels) in werking getreden per 1 -4-95. N.B. lnhetvoorontwerpvanWetGBO(172-87) en het op 29-5-1990 aan de Tweede Kamer aangeboden voorstel van Wet GBO was er nog sprake van een alleen op deze overeenkomst betrekking hebbende en niet onder de titel 'Opdracht' gerangschikte regeling.^ Omschrjjvingen Art 7:446 BW geeft de volgende definitie van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. "De overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander,de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebiedvandegeneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben wordt verder aangeduid als de patient." De handelingen op het gebied van de geneeskunst worden omschreven conform art 1, lid 2 onder a. Wet BIG,^ aangevuld met: "Andere handelingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon, verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid." N.B. Handelingen op het gebied van de geneeskunst worden in art 19 Wet BIG gerekend tot het gebied van deskundigheid van de arts. Volgensde MemorievanToelichting bij het voorontwerp wordt een natuurlijke persoon alleen dan als hulpverlener'm de zin van deze wettelijke regeling beschouwd, indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent. Vindt de uitoefening van het beroep in dienst van een (rechts)persoon plaats, dan wordt die persoon/instelling aangemerkt als hulpverlener met wie de behandelingsovereenkomst wordt gesloJMRGANG 51 /9FEBRUARI 1996
ten (en die de verrichtingen doet uitvoeren door onder anderen artsen). Taken hulpverlener en relatie met patient Uit tekst en strekking van de overige op de hulpverlener betrekking hebbende bepalingen van de WGBO blijkt echter dat alleen een natuurlijke persoon - een gekwalificeerdehulpverlener-professional, bekwaam en bevoegd tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst - kan zijn bedoeld. Alleen zo'n persoon kan de voorgeschreven 'kwalitatieve verplichtingen' nakomen: - inlichten van de patient c.q.besluiten tot het voorshands onthouden van informatie na raadpieging van een andere hulpverlener; - vragen van toestemming en eventueel schriftelijkevastleggingvanhetverkrijgen ervan; - beoordelen of een verrichting kennelijk nodig is ten einde ernstig nadeel te voorkomen en of een verrichting van ingrijpende aard is; - inachtnemenvandezorgvaneengoed hulpverlener en handelen in overeenstemming met de "op hem rustende verantwoordelijkheid voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard".^ Deze bepaling wordt de basisnorm van de WGBO genoemd;'' - inrichten van dossier met betrekking tot de behandeling, registratie hierin van relevante/geselecteerde medische gegevens; - bewaren c.q. vernietigen van bescheiden, verstrekken van inzage in en afschrift van bescheiden aan patient en in bepaalde gevallen,naafweging van motieven en waarborgen, zonder diens toestemming aan derden; - zorg dragen voor privacy-bescherming gedurende de behandeling en waarborgen van beroepsgeheim. In de commentaren op het voorontwerp en tijdens de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel zijn alle betrokkenen, zowel de advlesorganen en koepelorganisaties als de bewindslieden en leden van de Tweede en Eerste Kamer, dan ook 3 MC
NR€
REDACTIONEEL
uitgegaan van het ontstaan/bestaan van een vertrouwensrelatie tussen twee natuurlijke personen. Namelijk, van de feitelijke hulpverlener - voornamelijk stond en staat hiervoor de arts model - en de patient. De geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt als explicitering gezien van gewenste, in deze sociale verhouding besloten te actiten, contractuele elementen.= Een en ander is in overeenstemming met de gang van zaken in de praktijk: - In de curatieve zorg wendt de patient -
WGBO
van titel 7) ook van toepassing zijn op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Art 7:404 BW geeft aan, dat indien de opdracht is verleend met het oog op een persoon die metde opdrachtnemer(\ees bijvoorbeeld een maatschap) of in zijn dienst(\ees bijvoorbeeld een ziekenhuis of gezondheidscentrum) een beroep of een bedrijf uitoefent, die persoon gehouden is de werkzaamheden, nodig voor de uitvoering van de opdracht, zelf te verrichten. Uit de opdracht kan voortvloeien dat hij deze werkzaamheden onder zijn ver-
In de commentaren is men altijd uitgegaan van een vertrouwensrelatie tussen twee natuurlijkepersonen: de individuele hulpverlener en depatient of lemand namens hem - zich tot een (bepaalde) arts of een (bepaalde) discipline, maatschap, samenwerkingsverband of groepspraktijk. Een ongericht verzoektot onderzoek of behandeling aan of verwijzing daarvoor naar (de formele vertegenwoordiger van) een rechtspersoon/instelling, komt in de 'cure'-sector vrijwel niet voor. - Een behandelingsovereenkomst kan worden geacht tot stand te zijn gekomen nadat door/namens de patient een relatie is gelegd met een bepaalde arts of representant van een discipline en uit 'verklaringen en gedragingen' van deze partijen kan worden afgeleid dat met betrekking tot de behandeling van een bepaalde casus of voor geneeskundige handelingen van een bepaalde aard in de toekomst, een (globale) afspraak is gemaakt.^ - De nadere uitwerking/aanpassing, invulling en uitvoering van de overeenkomst geschiedt in het algemeen geleidelijk, tijdens de duur van de behandeling, in contact tussen defeitelijke hulpverlener-ook in geval deze in dienstverband werkzaam is - en de patient. De inhoud en toepassing worden voornamelijk bepaald door hun bevindingen en keuzen en door het verloop en de omstandigheden. Opdrachtnemer en hulpverlener niet identiek Reeds in een vroeg stadium zijn de wetgever en andere betrokkenen op de nletrealistische en in de regeiing verder ook niet consequent toegepaste figuur van 'rechtspersoon-opdrachtnemer=hulpverlener' geattendeerd en zijn er voorstellen gedaanvooraanpassing/wijzigingvanhet definitieartikel,' echter tevergeefs. Bij de parlementaire behandeling en in de literatuur is merkwaardigerwijs geen aandacht besteed aan het feit dat de algemene bepalingen van opdracht (afdeling 1 MC
NR6
antwoordelijkheid door anderen mag laten uitvoeren. In de geneeskundige behandelingssituatie is er vrijwel altijd sprake van een persoonsgerichte opdrachtverlening. Volgens dit artikel is dus de feitelijke hulpverlener - al dan niet in dienst van de formeeljuridische opdrachtnemer - jegens de opdrachtgever/patient gebonden, voor de uitvoering persoonlijkverantwoordelijk en aanspreekbaar, en hoofdelijkaansprakelijkvoorschade, ookbij eventuele vervanging.8 Totstandkoming geneeskundige behandelingsovereenkomsten Ook het in afdeling 2 van titel 7 behandelde juridische begrip 'lastgeving', eveneens een specifieke vorm van opdracht, kan voor de wijze van totstandkoming en de inhoud van de geneeskundige behandelingsovereenkomst betekenis hebben en aansluiten bij de (gewenste) gang van zaken in de praktijk; met name voor medische en 'aanpalende' werkzaamheden die in een instelling/ziekenhuis worden verricht. Art 7:414 BW: "Lastgeving is de overeenkomst van opdracht waarbij de ene partij, de lasthebber, zich jegens de andere partij, de lastgever, verbindt voor rekening van de lastgever een of meerrechtshandelingen te verrichten. Volgens lid 2 kan de overeenkomst de lasthebber verplichten te handelen in eigen naam of in naam van de lastgever." In het toelatingscontract dat de directie van een ziekenhuis sluit met een medisch specialist, zelfstandige beroepsbeoefenaar, zou kunnen worden bepaald, dat de specialist, als een patient zich voor onderzoek en/of behandeling tot hem wendt, a. niet alleen een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluit voor medischJAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
specialistische zorg op eigen naam of op naam - en voor rekening - van de maatschap waarvan hij deel uitmaakt, b. maar ook een op naam en voor rekening van het ziekenhuis met betrekking tot de 'aanpalende' werkzaamheden (verpleging en verzorging) en voorzieningen (faciliterende materiele omstandigheden), bedoeld in lid 3 van art 7:446 BW. Naaranalogie hiermee kan in de arbeidsovereenkomst van een specialist in dienstverband worden opgenomen dat het in voorkomende gevallen tot zijn taak hoort - en hem daarvoor door de instelling volmacht wordt verleend - om namens en voor rekening van het ziekenhuis een geneeskundige behandelingsovereenkomst te sluiten voor medisch-specialistische en voor 'aanpalende' zorg, en daarbij tevens aan te geven dat hijzelf (of een ander lid van het desbetreffende disciplinaire samenwerkingsverband) voor het geneeskundig deel als feitelijk hulpverlener optreedt. Wijzigingsvoorstel Het gestelde in de titel van deze bijdrage, zoals naderonderbouwd, kan in art 7:446 BW worden venwerkt door in deze bepaling een onderscheid te maken tussen de opdrachtnemer en de feitelijke hulpverlener. Met betrekking tot de opdrachtgever en de feitelijke patient is dit onderscheid reeds aangebracht: "De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling ... is de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de opdraciitnemer, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het (doen) verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. De persoon met liet oog op wie de opdraclit is verleend en door wie of onder wiens verantwoordelijkfieid de fiandeiingen als bedoeidin fiet tweede lid worden verricht, wordt verder aangeduid als de hulpverleneren degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben, als de patient." • WGBO WETGEVING
prof.drmrH. W.A. Sanders, Sint Oedenrode Noten en literatuur 1. Als zevende afdeling (De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling) van de zevende titel A (Van de overeenkomsten tot het verrichten van arbeid) respectievelijk als zevende titel B (De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling), van het vierde boek (Van verbindtenissen) van het (oud) BW. 2. Alle verrichtingen - het onderzoeken en het 3
193
REDACTIONEEL
WGBO
MEDISCH CONTACT geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen. 3. In het preadvies voor de jaarvergadering d.d. 22 april 1994 van de Vereniging voor Gezondheidsrecht van J. Legemaate - Good recht; de betekenis en de gevolgen van het recht voor de praktijk van de hulpverlening - wordt in noot 89 opgemerkt: "Een interessante vraag is hoe het nieuwe art 1653g [over de zorg van een goed huipverlener, metin 1993detoevoeging: ...professionele standaard] moet worden opgevat in gevailen waarin de insteiiing moet worden aangemerkt als 'huipverlener' in de zin van de WGBO." Op dit onderwerp wordt in het advies verder niet ingegaan. In hoofdstuk2 (biz. 13) van de uitgave-1995 'De WGBO, van tekst naar toepassing' onder redactie van J. Legemaate, wordt zonder nadere toelichting door hem gesteld, a. dat de norm 'zorg van een goed huipverlener' betrekking kan hebben op beide 'hulpverleners' uit de WGBO (een individuele beroepsbeoefenaar dan wel een beroepsbeoefenaar in een dienstverbandsituatie, of een insteiiing die zorg verleent), b. dat 'de professionele standaard' het handelen van een individuele arts.. betreft, en c. dat 'de op hem rustende verantwoordeiijkheid' moet worden gezien op het niveau van de individuele hulpverlener-patientrelatie. 4. Spreeuwenberg C. Goed hulpverlenerschap: essentie van de WGBO. MC 1995; 50: 405. 5. Zie bijvoorbeeld: Handelingen Tweede Kamer 1994/18, biz. 3914,3918,3926,3935,3939,3997,4009 en 4012. Verder; E. Borst-Eilers, minister van VWS, in een bijlage bij IVIedisch Contact van 26 mei 1995 (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst; kans of bedreiging?): "Belangrijk is dat de wet uitgaat van een vertrouwensrelatie tussen huipverlener en patient. Het wederzijds vertrouwen blijft de basis tussen beide par-
tijen", en het artikel van F.C.B. van Wijmen (Vertrouwen en verantwoorde zorg) in MC nr 13/1995, biz. 411. 6. Relevante BW-bepalingen betreffende de aard en de totstandkoming van een overeenkomst: Art 3:33 - Een rechtshandeling vereist een op een rechtsgevolg gerichte wil die zich door een verklaring heeft geopenbaard. Art 3:37.1 - Tenzij anders is bepaald kunnen verklaringen, met inbegrip van mededelingen, in iedere vorm geschieden, en kunnen zij in een of meer gedragingen besloten liggen. Art 6:213.1 - Een overeenkomst... is een meerzijdige [ 2 betrokken partijen] rechtshandeling, waarbij een of meer partijen jegens een of meer andere een verbintenis [een verplichting van A jegens B met een daarmee corresponderend recht van B] aangaan. Art 217.1 - Een overeenkomst komt tot stand door een aanbod en de aanvaarding daarvan. Gezien het bovenstaande is de door E. Borst-Eilers, minister van VWS, gegeven beschrijving wat al te bondig: "Nu betekent het woord 'overeenkomst' niet dat er een schriftelijke verklaring opgesteld moet worden. Wie bij de arts binnenstapt voor een behandeiing of een onderzoek, sluit daardoor een overeenkomst." (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst; kans of bedreiging? Bijiage bij IVIedisch Contact d.d. 26 mei 1995, biz. 2). 7. Sanders HWA. Kanttekeningen bij de overeenkomst inzake geneeskundige behandeiing en bij het commentaar van het Hoofdbestuur van de KNMG (RAP 8703B). Schrijven d.d. 25 augustus 1987 aan de KNMG. - idem. Geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wie is huipverlener? Met wie contracteert de patient? MC 1989; 44; 401. Hoofdbestuur KNMG. Commentaar van de KNMG en haar beroepsverenigingen inzake het voorstel van wet ... omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Bij brief van 25 September 1990 toegezonden aan de minister van
Uit de ivoren toren Dir voorjaar organiseert de Gehandicaptenraad driemaal een 'Ivoren Toren'debat, publieksdebatten die bedoeldzijn om thema's rond handicap en geliandicapt-zijn uit de ivoren toren te liaien. Directe aanleiding was de op handen zijndepublikatie van lietboel< 'Trots en treurnis. GehandicaptinNederland', essays en gedichten van (veelal) mensen met een tiandicap. Speciaal uitgenodigd voor de debatten zijn gehandicapten, chronisch
zieken en ouders van kinderen met een handicap. Gespreksonderwerpen die tijdens elk van de drie debatten centraal staan, zijn: (zelf)beelden; leven metfunctiebeperking ofchronische ziekte; en rechten van gehandicapten en het toekomstig beleid van belangenorganisaties. De publieksdebatten vinden plaats op vrijdagmiddag, van 13.30-17.00 uur, in: - Den Haag, Hotel Sofitel (22 maart); - Groningen, De Oosterpoort (19 april); - Nijmegen, De Vereeniging (31 mei). Kosten: f 15,--per deelnemer Nadere informatie: Jan Franssen/
Justitie, de staatssecretaris van WVC en de leden van de Tweede-Kamercommissie voor de Voiksgezondheid. - idem. De huipverlener bij de overeenkomst inzake geneeskundige behandeiing. Advies van H. Franken aan de KNMG d.d. 18 december 1991, bij brief van 18 februari 1992 door de KNMG toegezonden aan de minister van Justitie, de staatssecretaris van WVC en de leden van de Tweede Kamer. Levi RH, voorzitter LAD. Wie is in de toekomst huipverlener? MC 1991; 46; 868. Franken H. Redactionele kanttekeningen: Vanfictietot frictie. RM Themis 1991/9, november, biz 425. - idem. Arts in dienstverband: geen huipverlener? MC 1992; 47; 567. Spreeuwenberg C. De wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: visievanuitdeberoepsgroep. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 2452. Kortmann SCJJ. Notitie inzake Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst d.d. 14 november 1994. Opgesteld op verzoek van het Convent van voorzitters van wetenschappelijke verenigingen en beroepsbelangencommissies, door het Convent bij brief van 18 november 1994 toegezonden aan de leden van de Vaste commissie voor justitie van de Eerste Kamer. Strens-Meulemeester JAM. Past de Wgbo in het systeem van het algemeen vermogensrecht? Ned Tijdschr Burgerl Recht 1995; 12/4; 85. 8. Perron CE du. De overeenkomst van opdracht. Ned Juristenblad 1993; 68/29:1044. Wessels B. Opdrachten verleend met het oog op een persoon. TVVS 1993/12, biz. 312. Kortman SCJJ. Vragen over het einde van de opdracht. WPNR 1994; 125/6134: 309. Strens-Meulemeester JAM. Zie noot 7, biz 86. Zie verder; Wijmen F van. Hoe bijzonder is de rechtspositie van de patient? De hulpverleningsrelatie in de gezondheidszorg en de overeenkomst van opdracht volgens het nieuw BW. Ned Juristenblad 1985; 60/17:541.
Karoline Uijen, Gehandicaptenraad, Postbus 169, 3500AD Utrecht, tel. 030-231 34 54/fax 030 - 234 02 47. •
Prijzen neurologic Tijdens de laatstgehouden ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is de Winklermedaille uitgereiktaandrP.J. Koudstaal, neuroloog in hetAcademisch Ziekenhuis Rotterdam. In hetzelfde ziekenhuis werkt de artsassistent L.H. Visser, naar wie de CU Ariens Kappersprijs ging.*
Subsidies NWO K N M Dienstverlen
i ng
Stel u studeert nog, leest Medisch Contact om bij te blijven en bent cok studentlid van de KNMG. Ook vc^r u nadert de .dag dat u voor een specialisatie moet kiezen. Om u in d'^ze keuze te cndersteunen, wordt door de KNIVIG al sinds jaar en dag list bo^jiM^gelijkhodeR n§ het artsexamen' uitgegeven, waarin op overzichtelijke wifze de (opIeidlr^^Mgelijklieden worden beschreven. Tocli kan liet zijn dat u met vragen b l i j f t - ^ g n ? H ^ secretariaat kan u helpen. Bel 030-2823756. Uw c o n t a c t p e r s o o n ^ ^ ^ ^ ^ , arts. Of sclirijf naar secretariaat KNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utreclit,
194
JAAHGANG 51 /9 FEBRUARI 1996
Het gebiedsbestuur Medische Wetenschappen (GB-MW) van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) heeft besloten de middelen die met ingang van 1997 in het kader van de open competitie ter beschikking staan anders te gaan verdelen. Het aantal toe te kennen nieuwe programmasubsidieszal(vooralsnog van viernaarhooguitacht) worden vergroot, het aantal projectsubsidies verkleind. Programmasubsidies zijn bestemd voor groepsgerichte, projectsubsidies voor persoonsgerichte ondersteuning. Tel. 070 - 344 07 70. •
MC
NR6
MEDISCH CONTACT
Levensbeeindiging emstig gehandicapte pasgehorene
O
NLANGS HEBBEN twee rechterlijke instantieszich uitgesproken over artsen die door het toedienen van medicatie een einde hadden gemaakt aan het leven van een ernstig gehandicapte pasgeborene. Zowel in de zaak-Prins (gerechtshof te Amsterdam) als in de zaak-Kadijk (rechtbank te Groningen) ging het om een arts die werd geconf ronteerd met een ernstig gehandicapte pasgeborene met een relatief beperkte levensverwachting, die in een situatie verkeerde van onaanvaardbaar en uitzichtloos lijden. In de uitspraak in eerste aanieg in de zaakPrins (rechtbankteAlkmaar 26 apriH 995, MC nr 46/1995, biz. 1483) werd de arts ontslagen van rechtsvervolging. Op de overwegingen en redeneringen van de rechtbank kwam echter de nodige kritiek, omdat de rechtbank niet erg holder onderscheidde tussen levensbeeindiging bij wilsonbekwamen en euthanasie (dat wil zeggen: levensbeeindiging op verzoek). Het leek erop dat de rechtbank in het geval van een ernstig gehandicapte pasgeborene het verzoek van de patient zelf eenvoudig verving door dat van de ouders. Daarnaast zonderde de rechtbank de beslissing tot actieve levensbeeindiging nogal af van de daaraan voorafgegane medische beslissingen. In het hoger beroep in de zaak-Prins komt het gerechtshof te Amsterdam tot een veel systematischer uitspraak. Ook de uitspraak van de rechtbank te Groningen in de zaak-Kadijk wordt gekenmerkt door helderheid en een consequente opzet. In beide uitspraken staan drie vragen centraal die steeds in samenhang moeten worden bezien: - Had de situatie verbeterd kunnen worden door medische behandeling? - Zo neen, vormde pijnbestrijding een alternatief voor levensbeeindiging? En als ook dat niet het geval was: - Kon actieve levensbeeindiging worden gerechtvaardigd? Met betrekking tot de eerste vraag concludeerde de rechter zowel in de zaakPrins als in de zaak-Kadijk dat, gelet op de ernst van de aandoeningen, van een MC
NR6
behandelingsperspectief geen sprake was. Volgens de geraadpleegde deskundigen zou behandeling in beide gevallen medisch zinloos zijn geweest. Dan de tweede vraag: was pijnbestrijding een optie? De deskundigen in de zaak-Prins oordeelden negatief over pijnbestrijding. Niet alleen zou de baby daardoor "als het ware tussen heme! en aarde komen te zweven", maar ook zou langdurige pijnbestrijding zonderbehandeling tot complicaties kunnen leiden. In de zaak-Kadijk bestond enig verschil van inzicht tussen de deskundigen over de mogelijkheden van pijnbestrijding. De rechtbank laat hier de opvatting dat pijnbestrijding alles afwegende geen zinvolle optie was, het zwaarst wegen. Ten slotte de vraag: was actieve levensbeeindiging gerechtvaardigd? Beide rechters oordelen, dat door de eerdere beslissing dat behandeling medisch zinloos was reeds een keuze was gemaakt "tegen het leven". Na die keuze restte een situatie van ernstig lijden, waaraan door pijnbestrijding niet voldoende kon worden gedaan. Onder die omstandigheden, aldus beide rechters, was actieve levensbeeindiging gerechtvaardigd. In beide gevallen, aldus de rechters, heeft de arts zeer zorgvuldig gehandeld. Prins en Kadijk werden ontslagen van rechtsvervolging. Het komt er dus op neer dat in uitzonderlijke gevallen er een rechtvaardiging kan bestaan voor actieve levensbeeindiging bij een zeer ernstig gehandicapte pasgeborene. De ovenwegingen en redeneringen van beide rechters sluiten aan bij de opvattingen die daarover binnen de medische professie naar voren zijn gebracht, met name in het rapport 'Doen of laten?' van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (1992) en de discussienota van de KNMG-commissie 'Aanvaardbaarheid levensbeeindigend handelen' (CAL, 1990).
reacties opgeroepen. Dit komt doordat Prins en Kadijk door de strafrechter zijn beoordeeld en formeel schuldig zijn bevonden aan moord, het juridische etiket voor levensbeeindiging met voorbedachten rade. Dit etiket staat ver af van de belevingswereld van artsen die worden geconfronteerd met moeilijke en complexe situaties als die van Prins en Kadijk. De reacties van artsen zijn nog beter te begrijpen als we ons realiseren dat de vergadering van procureurs-generaal aanvankelijk Prins en Kadijk niet wilde vervolgen omdat zij zorgvuldig hadden gehandeld. Minister Sorgdrager gaf echter de opdracht wel tot vervolging over te gaan, in de zaak-Prins tot en met de Hoge Raad. Vervolging om primair politieke redenen dus. Bekend is dat artsen in deze aanpak een aanlelding zien om, anders dan Prins en Kadijk, zaken maar niet te melden. Deze reactie is voorstelbaar, maartegelijkertijd ook betreurenswaardig.Dediscussie over de meest zinvolle en rechtvaardige manier van toetsing wordt niet gediend door het achtenwege laten van de melding. Juist nu de wettelijke 'Meldingsprocedure euthanasie en levensbeeindiging zonder verzoek' wordt geevalueerd, is een open debat nodig. In het geval van levensbeeindiging zonder verzoek, hoe gerechtvaardigd in uitzonderlijke gevallen ook, zai het straf recht steeds een rolblijvenspelen. Dat lljkt ons onvermijdelijk. Dit neemt echter niet weg dat een terughoudender gebruik van het strafrecht mogelijk is. Het strafrecht sluit combinaties met meer adequate vormen van toetsing niet uit. In het kader van de evaluatie van de meldingsprocedure zaI nadrukkelijk bij de rechtvaardigheid en de zinvolheid van de mogelijke vormen van toetsing moeten worden stilgestaan. •
prof.drC. Spreeuwenberg Toch hebben de rechterlijke uitspraken onder artsen ook bezwaren en emotionele JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
prof.mrJ. Legemaate 195
MEDISCH CONTACT
Uitspraak van hetgerechtshofte Amsterdam d.d. 7november 1995
A RRESTVANhetGerechtshofteAmZM sterdam, gewezen op het hoger beJL J L roep, ingesteldtegen hetvonnisvan de arrondissementsrechtbank te Alkmaar van 26 april 1995 in de strafzaak onder parketnummer 14/010021-95 tegen A, wonende te Z. Onderzoek van de zaak Dit arrest is gewezen naar aanlelding van het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg van 12 april 1995 en In hoger beroep van 24oktober1995. Het hof heeft kennis genomen van de vordering van de procureur-generaal en van hetgeen door A en de raadsman naar voren is gebracht. Tenlastelegging Aan A is ten laste gelegd hetgeen vermeld staat in de inleidende dagvaardlng. Van de dagvaarding is een kople In dit arrest gevoegd. De inhoud daarvan wordt hier overgenomen. Vonnis waarvan beroep Het vonnis waarvan beroep kan niet in stand blijven, omdat het hof tot een andere bewezenverklaring komtdan de eerste rechter. Bewijslevering Naar het oordeel van het hof is wettig en overtulgend bewezen hetgeen aan A primair Is ten laste gelegd, met dien verstande dat hij op 25 maart 1993, In de gemeente Y, opzettelijk en met voorbedachten rade - namelijk na kalm beraad en rustig overleg - de op 22 maart 1993 geboren baby Rianne ..., een injectle met 50 milligram ketamine intramusoulair heeft toegediend en vervolgens een Injectie met 25 milligram succlnylhydrochloride heeft toegediend, waardoor die Rianne ... is komen te overlijden, en aldus en In ieder geval die Rianne... van het leven heeft beroofd. Hetgeen primair meer of anders ten laste is gelegd, is niet bewezen. A meet hiervan worden vrijgesproken. Het hof grondt zijn overtulging dat A het bewezen verklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die In de bewijsmiddelen zljn vervat. Bewijsmiddelen 1. De verklaring van A, zoals afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep, inhoudende onder meer - zakelijk weergegeven: 196
"Ik ben als gynaecoloog verbonden aan het B-zlekenhuls te Y. Op 22 maart 1993 werd in dit zlekenhuis de baby Rianne ... geboren. Onmiddellljk bij en na de geboorte werden bij haarernstige llchamelijke afwijkingen geconstateerd, waaronder een open ruggetje, verlamming van de onderste llchaamshelft en een waterhoofd. De situatie kwam steeds meer onder druk te staan, omdat duidelijk werd dat Rianne In toenemende mate hevige pijn leed. Ik heb mlj laten voorlichten door een in het zlekenhuis werkzame anesthesist. Ik wilde dat het leven van Rianne beeindigd zou worden zonder nevenwerkingen en dat het overlijden op vredige en rustige manier zou plaatsvlnden. Ik heb hem gevraagd wat Ik daartoe het best kon gebruiken. HIj heeft mij toen 50 mg ketamine en 25 mg succlnylhydrochloride overhandigd. "Ik heb als behandelend arts op 25 maart 1993, na zorgvuldig en rustig overleg met alle betrokkenen, onder wie de ouders, in het zlekenhuis, opzettelijk Rianne een injectle met 50 milligram ketamine intramusoulair en vervolgens een injectie met 25 milligram succlnylhydrochloride toegediend. HIerdoor Is Rianne ... komen te overlijden, hetgeen ook de bedoeling was. "Daarna heb ik de lijkschouwer C ingelicht dat ikactieve levensbeeindiging had toegepast. Hij Is vervolgens naar het zlekenhuis gekomen en heeft Rianne onderzocht." 2. Een geschrift, zljnde een verslag als bedoeld in artikel 29t van de Wet op de Lijkbezorging, d.d. 25 maart 1993 opgemaakt door C, lijkschouwer der gemeente Y, inhoudende onder meer, als verklaring van C voornoemd - zakelijk weergegeven: "Ik heb persoonlijk het lijk geschouwd van Rianne ..., geboren op 22 maart 1993, overleden op 25 maart 1993; ik ben er niet van overtuigd dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden. "Bijzonderheld: levensbeeindiging bij ernstig aangeboren afwijkingen." 3. Een geschrift, te weten een faxbericht, zljnde een kople van een (voorovereensten\ming met het orlgineel door de ambtenaar van de burgerlljke stand getekend) afschrift van een akte, opgemaakt d.d. 29 maart 1993 door de ambtenaar van de burgerlljke stand van de gemeente Y, inhoudende onder meer, als verklaring van de ambtenaar voornoemd - zakelijk weergegeven: "Op 25 maart 1993 is overleden:..., Rianne ..., geboren op 22 maart 1993." De inhoud van de onder 2 en 3 genoemde JAARQANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
geschriften wordt slechts gebezigd in verband met de inhoud van het onder 1 vermelde bewljsmiddel. Bewijsoverweging De raadsman heeft ter terechtzitting in hoger beroep betoogd dat het begrip 'levensberoving', zoals bedoeld in artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht, restrlctief dient te worden uitgelegd. Hij heeft daartoe gesteld, dat de arts die In het kader van zijn beroepsuitoefening en overeenkomstig de medischprofessionele standaard zonder een in enig opzicht onzuivere intentie het leven van een ondraaglijk en ultzichtloos lljdende patient bekort, deze naar hedendaagse maatschappelijke opvatting niet van het leven berooft, noch naar het geldende spraakgebruik, noch naar binnen de geneeskunde geldende medlsch-ethische normen. De raadsman heeft geconcludeerd dat niet kan worden bewezen geacht dat A, door op uiterst zorgvuldlge wijze en naar de regelen van zijn kunst gestalte te geven aan de besllssing Rianne niet te behandelen, Rianne "van het leven heeft beroofd" In de zin van genoemd artikel. A dient daarvan te worden vrijgesproken, aldus de raadsman. Het hof verwerpt dit verweer. Uit de wetsgeschledenis van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht en van de andere bepalingen In titel XIX van het Wetboek van Strafrecht waarin deze terminologie wordt gebruikt, blijkt de onjulstheid van de stelling dat het begrip 'van het leven beroven' beperkt moet worden uitgelegd, in die zIn dat onder degene die een ander van het leven berooft niet kan worden begrepen de arts die in het kader van zorgvuldig medlsch handelen het leven van een ander beelndigt. Anders dan de raadsman heeft betoogd, is het hof voorts van oordeel dat van een verschuiving van de maatschappelljke opvatting dienaangaande geen sprake is. Zelfs binnen de beroepsgroep der medici in Nederland is door het hof geen algemeen aanvaarde opvatting gevonden aangaande de toelaatbaarheld van actieve levensbeeindiging op pasgeborenen met ernstige afwijkingen en de wijze waarop en de voorwaarden waaronder deze zou mogen worden toegepast. De bewoordlngen en strekking van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht brengen mee dat de in dat artikel opgenomen woorden "van het leven berooft" moeten worden opgevat als neutrale termen, gelljk aan "het leven beneemt" (zoals ook met betrekking tot artikel 293 van het Wetboek 3 MC
NR6
REDACTIONEEL
van Strafrecht is aangenomen: HR 27 november 1984, NJ 1985, 106 en HR 21 oktober 1986, NJ 1987,607). Het handelen van Akan als levensberoving worden aangemerkt en bewezen worden geacht. Strafbaarheid van het feit Het bewezen verklaarde levert het in artikel 289 van hetWetboekvan Strafrecht omschireven misdrijf op, te weten: moord. I. Beroep op de medische exceptie 1. Namens A is aangevoerd dat het bewezen verklaarde feit niet strafbaar is, aangezien A heeft gehandeld krachtens zijn beroepsrecht als arts. A heeft immers, zo wordt gesteld, gehandeld overeenkomstig de medisch-professionele standaard, het wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en de in de medische ethiek geldende normen en bovendien ter ultvoering van de eerder door het behandelteam genomen beslissing bij Rianne geen levensverlengende handelingen te ondernemen. Aldus handelend heeft A gedaan wat hem als een goed arts te doen stond en is zijn gedrag gerechtvaardigd omdat de medische exceptie van toepassing is. 2. Dit betoog faalt. De handeling van A die hier ter beoordeling staat, betreft het actief beeindigen door een arts van het leven van zijn patient. De wetsgeschiedenis van de strafbepaling van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht, noch (gewijzigde) maatschappelijke opvattingen bieden steun aan de opvatting dat de arts die in het kader van zorgvuldig medisch handelen het leven van een ander beeindigt, een beroep toekomt op de medische exceptie. De handeling waarmee de dood van een patient wordt beoogd en bewerkstelligd, kan niet worden gerekend tot de medische handelingen die straffeloos kunnen worden verricht om de enkele reden dat de arts heeft gehandeld binnen de grenzen van de medisch-professionele standaard. Dit wordt niet anders als A, zoals namens hem is betoogd, bij zijn handelen is afgegaan en heeft voortgebouwd op een daaraan voorafgegane beslissing tot nietmedisch ingrijpen en die beslissing zou worden gebillijkt door het oordeel dat wel ingrijpen medisch zinloos is. II. Beroep op overmacht in de zin van noodtoestand 3. Namens A is voorts betoogd dat hij heeft gehandeld in een noodtoestand en dat zijn handelen om die reden niet strafbaar is. Daartoe wordt aangevoerd dat A, onder strikte voorwaarden van zorgvuldigheid, is overgegaan tot actieve levensbeeindiging van het ernstig gehandicapte pasgeboren kind dat aan zijn medische zorg was toevertrouwd. A verkeerde in een conflict van plichten, aangezien hij als arts enerzijds de plicht had het leven van Rianne te behouden en anderzijds de plicht had al het mogelijke te doen om haar lijden te beeindigen. Uit de deskundigenrapporten zou onweerlegbaar blijken dat de verplichting tot het opheffen van het lijden door actieve levensbeeindiging in de gegeven omstandighedenhetzwaarstwoog.lndiesituaMC
NR6
ARTSENRECHT
tie heeft hij de juiste keuze gedaan en komt hem, aldus de raadsman, een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand toe. 4. Bij de vraagofaanAindegegevenomstandigheden eer beroep op noodtoestand toekomt, gaat het erom of hij na een zorgvuldige afweging van de onderling conflicterende plichten en belangen een juiste keuze heeft gemaakt door het leven van Rianne op donderdag 25 maart 1993 actief en opzettelijk te beeindigen. Voor het antwoord op die vraag geldt als uitgangspunt dat de beoordeling van beslissingen die resulteren in een keuze tegen het leven, met grote behoedzaamheid dient te geschieden. Dit geldt des te klemmender wanneer het, zoals bij de onderhavige beslissing, gaat om het leven van een wilsonbekwame. Daarbij past geen maatstaf die gegrond is op subjectieve, persoonlijke waardeoordelen omtrent de kwaliteit van het toekomstig leven van een patient die omtrent die kwaliteit van leven zelf geen oordeel kan uitspreken. 5. Aan de ten laste van A bewezen verklaarde feitelijke handelingen (het toedienen van de levensbeeindigende injecties op 25 maart 1993) is voorafgegaan de beslissing af te zien van een medische behandeling, in het bijzonder van een chirurgische ingreep, waardoor het leven van Rianne mogelijk zou kunnen worden verlengd. De beslissing tot actieve beeindiging van het leven van Rianne en de daarop volgende feitelijke handelingen van A zijn niet loste zien van die beslissing tot abstineren. De deskundigen, met name de kinderarts prof .dr D in zijn rapport van 22 maart 1994 en de kinderneuroloog prof.dr E in zijn rapport van 16 oktober 1995, zijn het er beiden, ook in hun verklaringen ter terechtzitting in hoger beroep, over eens dat in de gegeven omstandigheden met de keuze om Rianne niet te behandelen de consequentie van het overlijden van Rianne bewust is aanvaard. Zowel de beslissing tot afzien van behandelen als de beslissing tot actieve levensbeeindiging is afkomstig van het behandelteam van Rianne, waartoeA, ook in zijn eigen visie, behoorde. Dit betekent dat A, zoals hij ook zelf heeft verklaard, beide beslissingen voor zijn rekening neemt. Een beroep op noodtoestand ten aanzien van het actief levensbeeindigend handelen van Akan dan ook niet slagen, indien de beslissing tot het achterwege laten van een medische behandeling van Rianne, waarmee de keuze werd gemaakt dat Rianne niet zou blijven leven, in de gegeven omstandigheden niet gerechtvaardigd was. Indien de keuze tot abstineren gerechtvaardigd was, is daarmee nog niet gegeven dat het beroep op noodtoestand slaagt. In dat geval moet nader worden onderzocht of de bijzondere omstandigheden van het geval de actieve levensbeeindiging rechtvaardigen. 6. Voor een oordeel omtrent de vraag of de beslissing tot abstineren gerechtvaardigd was, is het volgende van belang: 7. Rianne is geboren in de nacht van zondag 21 op maandag 22 maart 1993. De kinderarts F, die bij de geboorte aanwezig was, zag terstond dat Rianne zeer ernstige afwijkingen JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
had, bestaande uit een te groot hoofd, ernstig misvormde beentjes en voetjes en voorts een open rug. Bij het daarop volgende onderzoek bleek hem dat Riarine vanaf de bovenste lendewervel verlamd was. Een half uur nai de geboorte heeft hij de vader van Rianne meegedeeld dat naar zijn kennis en ervaring medisch ingrijpen niet zinvol zou zijn. Dit voorlopige besluit tot abstineren heeft hij later die nacht ultgelegd aan de vader en de moeder samen. 8. In de ochtend van maandag 22 maart 1993 is Rianne onderzocht door de kinderarts G en door de neuroloog H. Zij constateren de ernstige gebreken zoals reeds door F vastgesteld en zij onderschrijven diens voorlopig oordeel dat chirurgisch ingrijpen ten aanzien van Rianne niet dient te geschieden. Nader medisch onderzoek in de volgende dagen, waaraan ten slotte ook op 25 maart 1993 de neurochirurg I uit het J te X deelneemt, leidt tot de uitkomst dat tussen de kinderarts, de neuroloog en de neurochirurg volstrekte eenstemmigheid bestaat omtrent de diagnose. Deze houdt in dat Rianne onder meer lijdt aan een ernstige vorm van waterhoofd, aan een hoge open rug, aan een volledige uitval van functies beneden de lendenen en aan misvorming van de beentjes en voetjes. Rianne leed voorts pijn; bij aanraking huilde zij hoog en zij was verkrampt, ook in haar slaap. Op grond van deze diagnose komen de betrokken artsen, dat zijn de leden van het behandelteam en I, tot het oordeel dat de prognose omtrent het leven van Rianne zodanig slecht is te noemen dat behandelen medisch niet zinvol is. Besloten wordt dan ook om daarvan af te zien. 9. Volgens de deskundige prof.dr D bestaat bij een dergelijke diagnose onder artsen met de voor dit oordeel benodigde deskundigheid en ervaring inderdaad een hoge mate van consensus omtrent de prognose voor het kind indien, met een maximale medische inzet, tot behandeling zou zijn overgegaan. In het bovengenoemde rapport vermeldt hij onder meer dat het kind niet zou kunnen zitten of lopen, zodat slechts een zeer beperkte zelfzorg mogelijk is. Door de inklemming van bepaalde hersendeien in het achterhoofdsgat als compiicatie van de bestaande hersenafwijking, zou de invaliditeit waarschijniijk nog toenemen. Het kind zou voorts blijvend af hankelijk zijn van het medisch circuit. Het rugdefect zou moeten worden gesloten en een drainage van het waterhoofd zou moeten plaatsvinden. In het eerste levensjaar zou, ten behoeve van de noodzakelijke chirurgische correcties een opnameduur van drie tot vijf maanden waarschijniijk zijn. Ook In het verdere leven zouden heropnamen noodzakelljk blijven. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft D het aspect van de heropnamen toegelicht door te wijzen op het feit dat in het lichaam ingebrachte 'shunts' in verband met de groei van het kind van tijd tot tijd door middel van chirurgische ingrepen zouden moeten worden vervangen. Op den duur zouden de heropnamen leiden tot dagbehandeling of institutionalisering. Het actuele fysieke lijden van het kind zou door de chirurgische correcties 3 197
MEDISCH CONTACT
worden verzacht; het ondergaan van die vele ingrepen, alsmede van andere vormen van therapie zou echter van het kind een grote geestelljkeenlicliamelijl<einspanningvergen. De pijn zou door pijnstillende middelen kunnen worden verzacht. Daarbij moet worden gevreesd voor een langdurig subcoma met ademhalingsproblemen. Terterechtzitting heeft D er nog op gewezen dat er bij Rianne sprake was van een buitengewoon ernstig geval van een open rug, hetgeen betekent dat de prognose zoals door hem in zijn rapport beschreven, waarschijnlijk nog te gunstig is. De aanwezige en te voorziene ernstige handicaps van Rianne zouden volgens D in vele, zo niet in alle, centra In Nederland zijn opgevat als zware argumenten om van een operatie at te zien. 10. De deskundige prof.dr E is het blijkens zijn bovengenoemd rapport en zijn verklaring terterechtzitting in hoger beroep geheel eens met het oordeel van D omtrent de prognose bij medisch ingrljpen. Hij voegt daaraan toe, dat op grond van zijn ervaring, de medische literatuur en zijn persoonlijke opvattingen het afzien van chirurgisch ingrijpen in dit geval een zinvolle medische beslissing is geweest. 11. Tot dat oordeel komt ook prof.dr K in zijn rapport van 6 april 1994. Volgens hem was er sprake van een combinatle van zeer ernstige afwijkingen die tot kwantitatief en kwalitatief zeer ernstige inperking van de levenskansen zou leiden. Hij spreekt van een leven zonder uitzicht, van ontreddering. Operatief ingrijpen zou zijnsinziens niet tot verbetering hebben geleid. 12. Het komt er derhalve op neer dat er niet alleen consensus bestond bij de betrokken arisen, onder wie A, met betrekking tot de slechte prognose voor het leven van Rianne indlen tot een behandeling zou zijn overgegaan, maar dat de deskundigen die achteraf zijn geraadpleegd alien verklaren dat mag worden aangenomen dat In een dergelijk geval binnen de beroepsgroep consensus bestaat ten aanzlen van de uiterst ongunstige prognose. Weliswaarkan niet worden gezegd dat alle artsen daaraan de consequentie verbinden dat niet tot een operatie mag worden overgegaan, maarwel geldtdat In een geval als het onderhavige een beslissing tot nietingrijpennaarwetenschappelljkverantwoord medisch inzicht en in overeenstemming met de In de medische ethiek geldende normen als een medisch zinvolle beslissing wordt aanvaard. 13. Bij de beslissing tot niet operatief ingrijpen Is, naar In het bijzonder ook blijkt uit het rapport van de deskundige prof.dr L van maart 1994, gehandeld in overeenstemming met de te dien aanzlen in medische kring geldende standaard: de diagnose en de prognose zijn binnen het behandelend team besproken, er was duldelijkheld over dat Abehandelend arts was, binnen hetteam van artsen bestond over de diagnose en prognose consensus, consultatie van buiten heeft plaatsgevonden, en diagnose en prognose zijn met beide ouders besproken in aanwezigheld van ten minste twee leden van het behandelteam. 14. Nu uit de diagnose en de prognose moet 198
ARTS EN RECHT
worden afgeleid dat het leven van Rianne zou worden beheerst door een ernstig lljden, zonder dat er uitzicht op verbetering bestond, en nu vaststaat dat het lljden van Rianne door operatief Ingrijpen niet op medisch zinvolle wijze zou kunnen worden verlicht. Is het hof is van oordeel dat de beslissing niet tot behandeling van Rianne over te gaan, in de gegeven omstandigheden en gelet op de wijze waarop die beslissing tot stand is gekomen, gerechtvaardigd is te achten. 15. Met die beslissing was een keuze gemaakt tegen het leven van Rianne. Dit betekent dat ook een beslissing moest worden genomen omtrent het sterven van het kind. De deskundigen D en E hebben gesteld dat Rianne als gevolg van de beslissing tot abstineren nog maar betrekkelljk korte tijd te leven zou hebben. D noemt een periode van enkele weken tot enkele maanden, E acht een levensduur tot ongeveer een half jaar niet uitgesloten. Derhalve moet worden vastgesteld dat de dood van Rianne onafwendbaar en op betrekkelljk korte termijn in zicht was. 16. De belde deskundigen hebben voorts verklaard dat er in deze situatie twee beleidskeuzen mogelijk waren. Ahad kunnen kiezen voor pijnbestrijding met verzachting van het lljden tot doel en de dood als onbedoeld, maar te voorzlen, gevolg. De andere mogelljkheid was de keuze voor een opzettelijke, actieve, levensbelndlging doorthanatische middelen als gevolg waarvan de dood snel Intreedt. 17. Volgens de deskundigen D en E bestaat er binnen de beroepsgroep geen consensus omtrent de vraag of de keuze voor actieve beeindiging, zoals A die heeft gemaakt. In overeenstemming Is met de in de medische ethiek geldende normen. De genoemde deskundigen en de deskundige K achten de door A gevolgde handelwijze naar huidige medisch-ethische inzichten niet laakbaar. De deskundige L is in haar rapport van oordeel dat A, toen hij tot levensbeeindiglng van Rianne overging, heeft gehandeld in overeenstemming met de in de medische ethiek geldende normen. 18. Hierboven is reeds overwogen dat het leven van Rianne werd beheerst door een ernstig lljden, zonder uitzicht op verbetering, welk lijden door operatief ingrijpen niet op medisch zinvolle wijze kon worden verlicht. Uit de medische status en uit de verklaringen die zijn afgelegd door de behandelende artsen, volgt dat er bij Rianne tevens sprake was van een acute en ernstige pijn. Deze pijn was evident, doordat Rianne bij de verzorging hevig huilde en ook in haar slaap verkrampt was. Pljnstlllers werden toegediend, doch warenkennelijknietvoldoendeeffectlef. Volgens A was het met name de pijn van Rianne, die naarmate de tijd verstreek steeds duidelijker werd, die de situatie onder druk zette en hem tot handelen bracht. 19. Aande deskundige D is terterechtzitting in hoger beroep de vraag voorgelegd of de pijn- en symptoombestrljding niet zodanig effectief kon zijn dat het lijden van Rianne uit medisch oogpunt geen grond voor het actief beeindigen van haar leven bood. Volgens D zou het op zichzelf mogelijk zijn geweest zoJAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
REDACTIONEEL
veel medicamenten toe te dienen dat de pijn door Rianne waarschijniljk niet zou worden ervaren. Dat zou er dan wel toe hebben geleid dat Rianne als het ware tussen hemel en aarde zou komen te zweven. Bovendien heeft D gewezen op de mogelijke complicaties die kunnen ontstaan wanneer wordt gekozen voor langdurig voortgezette pijnbestrijding zonder operatieve behandeling. Die complicaties roepen steeds weer de vraag op of er wellicht toch moet worden behandeld. Dit betekent een voortdurende situatie van onzekerheid en onduidelljkheid. Een dergelijke situatie Is uitermate bezwarend voor de ouders van het kind, voor de verpleging en voor de behandelend artsen. Daar komt nog bij, dat wanneer alsnog tot behandeling zou worden overgegaan, deze een nog geringere kans op verbetering biedt dan wanneer daarmee in de eerste levensdagen van het kind een aanvang zou zijn gemaakt. D acht pijnbestrijding in een dergelijke situatie dan ook medisch zinloos en hij concludeert dat in de gegeven omstandigheden het actief beeindigen van het leven van Rianne te verkiezen was boven het toedienen van pijnbestrijders tot de dood zou Intreden. De deskundige E wijst erop dat het medisch bezlen mogelijk is de pijn te bestrljden en het leven nog enlge tijd te behouden. Ook hij acht een dergelijk handelen echter medisch nietzinvol wanneer - zoals hier - het intreden van de dood uitdrukkelijk wordt bedoeld. 20. Uit het voorgaande leidt het hof af dat naar wetenschappelijkverantwoord medisch inzicht in het onderhavige geval de weg van de pijnbestrijding redelijkerwijs niet begaanbaar was. Daarult concludeert het hof dat pijnbestrijding geen medisch zinvolle handeling wasen datvanAniet kon worden gevergd dat hij daarvoor koos. 21. Van belang is voorts dat A bij de beslissing tot levensbeeindiglng en bij de uitvoering van die beslissing zorgvuldig te werk is gegaan. Zowel de diagnose als de prognose Is binnen het behandelend team van artsen uitvoerig besproken. A heeft zich ervan vergewist dat omtrent die diagnose en prognose overeenstemming bestond. Daarbij Is betrokken het oordeel van de bij uitstek op dit terrein van de geneeskunst deskundige neurochirurg I. De diagnose en de prognose met betrekking tot het verdere leven van Rianne zijn besproken met de ouders. De ouders hebben zich uitdrukkelijk en weloverwogen uitgesproken voor actieve beeindiging van het leven van Rianne, zodat vaststaat dat zij hlermede hebben Ingestemd. De gehanteerde methode van levensbeeindiglng is gekozen in overleg met de anestheslst M. Deze heeft de middelen verschaft en A heeft deze middelen volgens de aanwijzingen van IVI toegediend. Daarenboven is aan de begelelding van de ouders ruim tijd en aandacht gegeven. Het voornemen van de levensbeeindiglng van Rianne is gemeld aan de gemeentelljk lijkschouwer. Na het Intreden van de dood is deze ingelicht en hem is meegedeeld dat Rianne geen natuurlljke dood is gestorven. Van de gang van zaken is schriftelijk verslag gedaan. 22. Nu het leven van Rianne objectief be- g MC
NR6
REDACTIONEEL
zien werd beheerst door een ernstig en acuut lijden, zonder dat er uitzicht op verbetering bestond, terwiji een altematieve medische behandeling in de vorm van pijnbestrijding medisch niet zinvol was, is het hof van oordeel dat de keuze van A om het leven van Rianne actief te beeindigen in de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd was. Gelet op het feit dat A bij de beslissing tot actieve levensbeeindiging en bij de uitvoering van die beslissing heeft gehandeld naar wetenschappelijl< verantwoord medisch inzicht en in overeenstemming met de in de medische ethiek geidende normen en met inachtneming van de daaruit voortvloeiende eisen van zorgvuldigheid, komt hem een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand toe.
ARTS EN RECHT
MEDISCH CONTACT
23. Dit betekent dat aan het bewezen ver- Verklaart dat het bewezen verklaarde het hierklaarde feit de strafbaarheid komt te ontval- boven vermelde misdrijf opievert. len. Adient derhalve te worden ontslagen van alle rechtsvervolging. Verklaart dat het bewezen verklaarde en gekwalificeerde feit niet strafbaar is en ontslaat A van alle rechtsvervolging te dierzake. Beslissing Het hof: Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet Dit arrest is gewezen door de vierde meervoudige strafkamer van het gerechtshof te Amopnieuw recht. sterdam, waarin zitting hadden mrs RuttenVerklaart wettig en overtuigend bewezen dat Roos, Van Schendel en Abbink, in tegenwoorA het primairten laste gelegde feit, zoals hier- digheid van mr Reurslag als griffier, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van boven omschreven, heeft begaan. dit gerechtshof van 7 november 1995. • Verklaart niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan A primair meer of anders is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij.
Uitspraak van de arrondissementsrechtbank te Groningen d.d. 13 november 1995 T p TTONNIS VAN de arrondissements• Xrechtbank te Groningen, meervoudiP ' g e kamer voor strafzaken, in de zaak tegen A, wonende te Z. Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van maandag 30 oktober 1995. Tenlastelegging Aan A is ten laste gelegd: dat hij op of omstreeks 26 april 1994 in de gemeente Y een meisje, geboren op 1 april 1994, op het uitdrukkelijk en ernstig verlangen van de ouders, van het leven heeft beroofd door toen aldaar opzettelijk dat kind via een sonde een (hoge) dosis Stesolid en/of (vervolgens) intramusculair Alloferin - welk(e) (combinatie van) geneesmiddel(en), naar hij wist, een dodelijke werking zou(den) hebben - toe te dienen; (art. 293 Sr). althans, indien terzake van het vorenstaande geen veroordeling mocht volgen, dat hij op of omstreeks 26 april 1994 in de gemeente Y, opzettelijk na kalm beraad en rustig overleg een meisje, geboren op 1 april 1994, via een sonde een (hoge) dosis Stesolid en/of (vervolgens) intramusculair Alloferin - welk(e) (combinatie van) geneesmiddel(en) naar hij wist een dodelijke werking zou(den) hebben - heeft toegediend en aldus dat kind van het leven heeft beroofd; (art. 289 Sr) Ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie a. De Officier van Justitie heeft in zijn requisitoir gevorderd het Openbaar Ministerie nietontvankelijk te verklaren, omdat de meldingsMC
NR6
regeling euthanasie, formeel het Besluit van 17 december 1993, houdende vaststelling van het formulier, bedoeld in artikel 10, eerste lid, van de Wet op de Lijkbezorging, in strijd is met de in het artikel 6 EVRM en artikel 14 IVBP neergelegde beginsel dat niemand gehouden is aan zijn eigen veroordeling mee te werken, het zogenoemde nemo tenetur-beglnsel. De rechtbank ovenweegt hieromtrent als volgt: Op 1 november 1990 heeft de minister van Justitie, in overleg met de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en met instemming van de procureurs-generaal bij de gerechtshoven, een brief doen uitgaan met daarin de voorgeschreven procedure inzake de melding van euthanasie of hulp bij zelfdoding. De procureurs-generaal hebben deze brief ter kennis gebracht van de Hoofdofficieren van Justitie met het verzoek in de toekomst overeenkomstig de meldingsprocedure te handelen. Deze meldingsprocedure krijgt een wettelijke basis met de inwerkingtreding van de wijziging van de Wet op de Lijkbezorging met Ingang van 1 juni 1994. Deze nieuwe meldingsprocedure heeft niet alleen betrekking op melding van euthanasie en hulp bij zelfdoding, maar ook op melding van actieve levensbeeindiging zonder uitdrukkelijk verzoek. De onderhavige zaak speelt zich af op 26 april 1994. De hier bedoelde op de wet berustende regeling was derhalve toen nog niet van kracht. Wei bestond erde hiervoor vermelde aangehaalde brief van de minister van Justitie van 1 november 1990 met de daarin vermelde meldingsprocedure. Nu aan deze meldingsprocedure een wettelijke grondslag
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
heeft ontbroken, komt de rechtbank niet toe aan toetsing van deze regeling aan Internationale verdragen. De rechtbank komt evenmin toe aan een oordeel over de sinds 1 juni 1994 geidende regeling, omdat deze regeling in casu niet van toepassing is. De rechtbank wijst de vordehng van de Officier van Justitie af. b. Door de raadsman is aangevoerd dat het Openbaar Ministerie in deze zaak niet-ontvankelijk dient te worden verklaard, nu het - in strijd met de beginselen van een behoorlijke procesorde - de bevoegdheld tot het instellen van een strafvervolging heeft gehanteerd voor een ander doel dan waarvoor deze gegeven is, zonder dat zulks alsnog gerechtvaardigd wordt door een redelijke en billijke belangenafweging. Daartoe is door de raadsman gesteld, samengevat, dat het niet aangaat tegen A strafvervolging in te stellen, niet zozeer om een uitspraak te verkrijgen over het al dan niet laakbaar zijn van het medisch levensbeeindigend handelen als wel in de eerste plaats met het oog op de rechtsontwikkeling op dit punt. In dit verband is door de raadsman aangevoerd dat aanvankelijk door het Openbaar Ministerie was beslotenAniettevervolgen, maar dat vanwege de minister van Justitie is bevorderd dat alsnog tot strafvervolging diende te worden overgegaan. Bovendien, zo stelt de raadsman, is bij A het vertrouwen opgewekt dat - mits hij handelde in overeenstemming met de voor euthanasie ontwikkelde zorgvuldigheidseisen - hij in beginsel niets van het Openbaar Ministerie te duchten zou hebben. De rechtbank overweegt met betrekking tot dit verweer als volgt; 3
199
MEDISCH CONTACT
De Hoofdofficier van Justitie heeft, nadat hij op 29 april 1994 via een ambtsbericht van de Officier van Justitie in l<ennis was gesteld van de niet-natuurlijke dood van de in de tenlastelegging genoemde baby, in een brief aan de procureur-generaal bij het gerechitshof te Leeuwarden d.d. 15 juni 1994 het advies gegevenniettevervolgen. Devergaderingvan procureurs-generaal van 9 november 1994 heeft het advies overgenomen. De minister van Justitie heeft bij brief van 2 december 1994 een aanwijzing tot vervolging gegeven in deze zaal<. Als motivering voor deze aanwijzing wordt aangevoerd dat de vraag of actieve beeindiging van het leven van een zwaar defecte pasgeborene door een arts in deze casus straffeloos l
200
ARTS EN RECHT
is de straf rechter die moet bepalen of er sprake is van een noodtoestand. Daarbij neemtde rechtbank mede in aanmerking dat de belangen van A om niet te worden vervolgd ter zake van het ten laste gelegde, niet van dien aard zijn dat deze in de weg kunnen staan aan een strafrechtelijke toetsing van zijn handelen, gelet op het belang van deze toetsing voor de samenleving als geheel. Immers, deze toetsing betreft een thanatisch handelen vanA, een gedraging die het leven en de dood van een mens betreft en naar zijn aard behoort tot die feiten waarover de straf rechter zijn oordeel dient te kunnen uitspreken. Gelet hierop, alsmede gelet op de vrijheid van het Openbaar Ministerie om al dan niet tot vervolging over te gaan en voorts gelet op het bepaalde in artikel 5 van de Wet op de Rechterlijke Organisatie, waarin wordt bepaald dat de minister van Justitie aan een Officier van Justitie ter zake van de vervolging aanwijzingen kan verstrekken die deze tot nakoming verplichten, oordeelt de rechtbank dat het Openbaar Ministerie op gerechtvaardigde wijze gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om tot vervolging van A over te gaan. Derhalve verwerpt de rechtbank ook op dit punt het verweer terzake de niet-ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie. Nu de rechtbankook overigens niet is gebleken van feiten en omstandigheden die aan de ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie in de weg kunnen staan, is het Openbaar Ministerie ontvankelijk in de vervolging. Bewezenverklaring De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen dat A het primair ten laste gelegde heeft begaan en met name niet dat hij het kind uitsluitend op het uitdrukkelijk en ernstig verlangen van de ouders van het leven heeft beroofd. Adient derhalve van het primair ten laste gelegde te worden vrijgesproken. Ten overvloede ovenweegt de rechtbank het volgende: Ook al was het primair ten laste gelegde bewezen verklaard, dan nog had het bewezen verklaarde feit niet kunnen worden gekwalif iceerd als overtreding van artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht. Immers, voornoemde delictsomschrijving noemt alleen het van het leven beroven op uitdrukkelijk en ernstig verlangen van een ander, derhalve op eigen verzoek van die ander. Deze delictsomschrijving omvat naar het oordeel van de rechtbank niet het beeindigen van het leven van een wilsonbekwame, in casu het kind, ook al geschiedt dit op uitdrukkelijk verzoek van de ouders van dit kind. De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat A het subsidiair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat hij op 26 april 1994, in de gemeente Y, opzettelijk na kalm beraad en rustig overleg een meisje, geboren op 1 april 1994 - via een sonde - een hoge dosis Stesolid en vervolgens intramusculair Alloferin - weike combinatie van geneesmiddelen, naar hij wist, een dodelijke working zou hebben - heeft toegediend en aldus dat
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1996
REDACTIONEEL
kind van het leven heeft beroofd; (art. 289-Sr). De rechtbank ovenweegt hierbij als volgt: De raadsman heeft ter terechtzitting aangevoerd dat het begrip 'levensberoving', zoals bedoeld in artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht, restrictief dient te worden uitgelegd. Hij heeft daartoe gesteld dat de arts die in het kader van zijn beroepsuitoefening en overeenkomstig de medisch-professionele standaard zonder in enig opzicht onzuivere intentie het leven van een ondraaglijk en uitzichtloos lijdende patient bekort, deze naar hedendaagse maatschappelijke opvatting niet van het leven berooft, noch naar het geldend spraakgebruik, noch naar binnen de geneeskunde geldende medisch-ethische normen. De raadsman heeft geconcludeerd dat niet bewezen kan worden geacht dat A in casu door naar wetenschappelijkverantwoordmedisch inzicht en in de medische ethiek geldende normen te handelen - zowel met betrekking tot de besluitvorming strekkende tot actieve levensbeeindiging als met betrekking tot de uitvoering daarvan - het in de tenlastelegging genoemde kind van het leven te hebben beroofd in de zin van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht, zodat hij hiervan dient te worden vrijgesproken. De rechtbank verwerpt dit verweer. De bewoordingen en strekking van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht brengen, mede gezien de wetsgeschiedenis, mee dat de in dat artikel opgenomen woorden "van het leven beroofd" moeten worden opgevat als neutrale termen. Het handelen van A kan als levensberoving worden aangemerkt en bewezen worden geacht. Kwalificatie Hetgeen de rechtbankals bewezen heeft aangenomen, levert het volgende strafbare feit op: subsidiair: moord Strafbaarheid van de verdachte Beroep op de medische exceptie De raadsman heeft namens Aaangevoerd dat het bewezen verklaarde niet strafbaar is, omdat A heeft gehandeld krachtens het in zijn professie geldende beroepsrecht. Hij heeft immers, zo wordt gesteld, gehandeld overeenkomstig de medisch-professionele standaard, het wetenschappelijkverantwoord medisch inzicht en de in de medische ethiek geldende normen. Aldus handelend heeft A gedaan wat hem als goed arts te doen stond en is zijn gedrag gerechtvaardigd, omdat de medische exceptie van toepassing is. De rechtbank verwerpt het verweer. De handeling van A die hier ter beoordeling staat, betreft het actief beeindigen door een arts van het leven van zijn patient. Noch de wetsgeschiedenis van de strafbepaling van artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht, noch (gewijzigde) maatschappelijke opvattingen bieden steun aan de opvatting dat de arts die in het kader van zorgvuldig medisch handelen het leven van een ander beeindigt, een beroep op de medische exceptie toekomt. S
MC
NR6
REDACTIONEEL
De handeling waarmee de dood van een patient wordt beoogd en bewerkstelligd, kan niet worden gerekend tot de medisch handelingen die straffeloos kunnen worden verricht om de enkele reden dat de arts Pieeft gehandeld binnen de grenzen van de mediscln-professionele standaard. Beroep op overmacht Ten aanzien van de strafbaarheid van A wat betreft het ten laste gelegde heeft de raadsman aangevoerd dat deze in een noodtoestand heeft getiandeld, nu hij moest kiezen uit niet met elkaar in overeenstemming te brengen pliciiten, te weten enerzijds het behouden van het leven van de baby en anderzijds al het mogelijke doen om het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van de baby te verlichten. In de door A aangegeven omstandigheden, weike door hem zelf tijdens de zitting naar voren zijn gebracht en door zijn raadsman uitvoerig zijn vermeld tijdens diens pleidooi en beschreven in diens in het geding gebrachte pleitnota, heeft A de keuze gemaakt voor het op actieve wijze beeindigen van het leven van de baby. Volgens zijn raadsman was deze keuze redelijkerwijze gerechtvaardigd te achten, nu alternatieven ontbraken. Derhalve zou A van alle rechtsvervolging moeten worden ontslagen. De rechtbankoven/veegt hieromtrentalsvolgt: Uitdeovergelegdestukkenblijktdatopi april 1994 in het B-ziekenhuis te Y een baby werd geboren. Direct na de geboorte werd geconstateerd dat de baby zeer ernstige aangeboren afwijkingen had. Ze had een gespleten lip en gehemelte (schisis), twee huid- en schedeldefecten, een prominerend puntig voorhoofd, een afwijkende stand van hand en vingers, laagstaande oren en scheefstand van de oogspleet. Nog diezelfde dag kreeg het meisje een hartstilstand en ademhalingsmoeilijkheden en werd ze overgebracht naar het C-ziekenhuis te X. Daar werd vastgesteld dat de baby leed aan trisomie 13, een ernstige chromosoomafwijking. Tevens werd een sleohte nierfunctie geconstateerd. De levensvenwachting van de baby was volgens de behandelend artsen zeer kort en de beslissing werd genomen om bij een eventuele ademof hartstilstand niet opnieuw te reanimeren. De baby werd na het onderzoek in het C-ziekenhuis te X teruggebracht naar het B-ziekenhuis te Y. Op 12 april 1994 hebben de ouders, met toestemming van de behandelend artsen, de baby mee naar huis genomen. De ouders hebben de verzorging op zich genomen, waarbij zij de hulp van een wijkverpleegkundige kregen. A nam als huisarts de medische verzorging op zich. Hij wist van de beslissing niet te reanimeren en achtte die in de gegeven omstandigheden juist. Hij wenste ook conform deze beslissing te handelen. Volgens de in het kader van het gerechtelijk vooronderzoek geraadpleegde deskundige dr D, kinderarts, is trisomie 13 een zeer ernstig ziektebeeld waarbij meerdere aangeboren afwijkingen bestaan. De levensverwachting van kinderen met trisomie 13 is heel slecht: bijna 90% is voor het eerste jaar overleden
MC
NR6
ARTS EN RECHT
als gevolg van de vele afwijkingen. Deze kinderen hebben een ernstige groeistoornis. Er treden vaak ademhalingsstoornissen op door de onvolkomen aanleg van de hersenen en de kaakspleet. Er bestaat altijd een ernstige geestelijke retardatie. Tevens zijn er veel neurologlsche afwijkingen, zoals stuipen en motorische retardatie. Blijkens de literatuur is het slechts zelden voorgekomen dat kinderen met een dergelijke afwijking langer dan een jaar in leven zijn gebleven. Behandeling van de trisomie zelf is niet mogelijk. Wei zou het mogelijk zijn enkele aangeboren afwijkingen (chirurgisch) te behandelen. Vanwege de uiterst sleohte prognose wordt dit echter nooit gedaan. De ernstige nierafwijkingen die bij deze baby werden gevonden maakten in ieder geval de prognose quoad vitam op termijn heel slecht. De combinatie van ademstoornissen door de gestoorde aanleg van de hersenen en de stoornissen weIke met de schisis te maken hadden, maakten de kans op acute problemen van ademnood groot. Het oordeel van deze deskundige wordt blijkens hun rapportage gedeeld door andere in het kader van het gerechtelijk vooronderzoek geraadpleegde medische deskundigen, te weten drs E, kinderarts, en prof .dr F, hoogleraar huisartsgeneeskunde. Uit het bovenstaande blijkt dat de door de behandelend artsen gestelde diagnose en (infauste) prognose doorde rapporterende deskundigen worden bevestigd. Tevens bestaat er overeenstemming tussen bovengenoemde artsen en deskundigen overde beslissing af te zien van medische ingrepen bij de baby omdat zulks medisch zinloos handelen zou zijn. Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de beslissing om niet verder tot medische ingrepen over te gaan gerechtvaardigd is. De rechtbank overweegt voorts het volgende: De gezondheidstoestand van de baby bleef in de thuissituatie aanvankelijk stabiel, doch verslechterde rond 19 april 1994 in ernstige mate. Er ontstonden problemen met de huid- en schedeldefecten. Op het achterhoofd bevonden zich twee openingen in de schedelmetdaarovereenminofmeertransparante huid. De korst van een van deze plekken Net los en kon door A worden verwijderd. Op de andere piek ontstond een verdikking. De volgende dag bleek dat er een stukje hersenvlies naar buiten kwam en dat dit bloedde. Na twee dagen was de uitstulping op het achterhoofd ongeveer zo groot als een druif. Het hersenvlies begon bij aanraking steeds te bloeden. Om aan dit probleem het hoofd te bieden werd, na overleg met de kinderarts in het B-ziekenhuis, besloten de wond te bedekken met vette gazen en verband. Diezelfde kinderarts stelde nog voor de problemen voor te leggen aan een huidarts en een chirurg. A heeft hierover overteg gepleegd met de ouders. Dezen gaven te kennen dat zij, in verband met de beperkte levensven/vachting van de baby, niet wilden dat er medisch zou wor-
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
den ingegrepen.Aconstateerde dat de baby sinds het naar buiten komen van het hersenvlies duidelijk pijn leed. Dit was te merken tijdens het oppakken, het verschonen en de verzorging van de wond: de baby kreunde dan en huilde. A heeft toen de baby paracetamol voorgeschreven, die werd toegediend via de sonde. De volgende dag bleek dat de baby lichte trekkingen begon te vertonen. Vooral de spieren van de armen trokken samen, een uiting van prikkeling van de hersenvliezen. In verband hiermee kreeg de baby Stesolid toegediend, waardoor de trekkingen afnamen. De toestand van de baby verslechterde desondanks duidelijk. De baby werd een paar keer blauw tijdens het voeden, hetgeen duidde op een slechte ademhaling en een tekort aan zuurstof. De uitstulping op het achterhoofd werd groter. Op die pIek traden regelmatig bloedingen op en verlies van hersenvocht. De baby zag er steeds slechter uit, ze werd bleker van huidskleur en ze huilde klaaglijker dan voorheen. Bij verandering van houding kreunde de baby en had meer last van trekkingen in het lichaam. Ondanks de eerder vermelde medicatie strekte ze haar lichaam, waarbij ze haar rug overstrekte, hetgeen een token was dat het hersenvlies in toenemende mate werd geprikkeld. De wond begon te stinken. Dit duidde op een ontsteking. Bovendien was de baby opgehouden met plassen, hetgeen erop duidde dat de nieren niet meer functioneerden. Mede gelet op de rapporten van de hier genoemde deskundigen D en F en tevens gelet op het rapport van de als deskundige benoemdeprof.drG, hoogleraar medische ethiek, had A naar het oordeel van de rechtbank onder de hiervoor genoemde omstandigheden slechts de keuze tussen pijnbestrljding of actieve levensbeeindiging. Thans dient de vraag te worden beantwoord of bij de baby die zich in de hier omschreven toestand bevond en bij wie zich zeer ernstige, bij het ziektebeeld behorende complicaties hadden voorgedaan, nog adequate pijnbestrljding mogelijk was. De deskundige drs H, anesthesioloog, stelt in zijn rapport dat er nogal wat farmacologische alternatieven zijn teneinde het lijden van pijn en het beleven van onlustgevoelens te beinvloeden. Daaraan voegt hij toe, dat het gezien de matige nierfunctie niet uitte sluiten was dat een actieve levensbeeindiging niet nodig zou zijn geweest. De rechtbank begrijpt hieruit, dat het toedienen van pijnbestrijders als neveneffect de dood van de baby ten gevolge had kunnen hebben. De deskundige D stelt, dat Auiteindelijk nog maar weinig mogelijkheden had om aan het lijden van de baby een einde te maken. Hij had haar kunnen laten opnemen in een ziekenhuis voor een ingrijpende behandeling en veel zwaardere pijnstilling en sedatie. Gelet op het felt dat de prognose quoad vitam op dat moment reeds veel slechter was geworden, was dit ook niet als een medisch zinvolle behandeling te beschouwen geweest. Onder deze omstandigheden acht de 3 201
MEDISCH CONTACT
rechtbank pijnstilling geen zinvolle optie en had A geen andere keuze dan tot actieve levensbeeindiging over te gaan. Derhalve acht de rechtbank de door A genomen beslissing om tot actieve levensbeeindiging over te gaan gerechtvaardlgd. Van belang is voorts dat A bij zijn beslissing tot actieve levensbeeindiging en bij de uitvoering daarvan zorgvuldig te werk is gegaan. De diagnose en prognose met betrekking tot de levensverwachting van de baby zijn vastgesteld door de medisch specialisten van het C-ziekenhuis te X en het B-ziekenhuis te Y. Deze diagnose en prognose zijn ook besproken met de ouders van de baby, die zich uitdrukkelijk en welovenwogen hebben uitgesproken voor actieve beeindiging van het leven van de baby, zodat ook vaststaat dat zij hiermee hebben ingestemd. De gehanteerde methode van levensbeeindiging is gekozen in overleg met kinderarts dr I, met wieAtijdens het verblijf van de baby thuis contact heeft onderhouden. Met deze kinderarts heeft Aookoverleg gepleegd over de toe te dienen middelen. Daarenboven is aan de begeleiding van de ouders ruime tijd en aandacht gegeven. Het voornemen van
D. Draaisma. De metaforenmachine. Historische Uitgeverij, Groningen 1995. ISBN 90 6554 489 5.271 biz. Prijsf 49.95. T T ^ EALLEDAAGSEkwaaltjesvan m ^ hetgeheugenkentiedereen: J L ^ op raadselachtige wijze kan het geheugen volstrekt willekeurig allerhande dingen opslaan, verstoppen of schrappen. De psycholoog en filosoof Douwe Draaisma formuleert dit raadsel voor zichzelf als volgt: "Ik weet niet hoe mijn persoonlijke, introspectieve beleving verbonden is met de observeerbare processen in mijn brein. Ik koester in mijn brein een intiem maar ondoorgrondelijk bezit." Hoe het geheugen werkt, houdt de mensheid al sinds mensenheugenis bezig. Draaisma behandelde deze zoektocht in zijn dissertatie 'Metaforen van het geheugen' uit 1993. Onlangs bewerkte hij deze dissertatie voor een algemener publiek onderdetitel 'De metaforenmachine'. De Historische Uitgeverij maakte er ook nu weer een schitterende uitgave van, op kloek formaat, voorzien van veel illustraties. 'De metaforenmachine' is geen boek over de geschiedenis van het geheugen (zo dat al mogelijk is) maar behandelt de geschiedenis van de omschrijvingen ervan, of beter gezegd de beelden die zijn gebruikt 202
REDACTIONEEL
ARTS EN RECHT
de actieve levensbeeindiging is op voorhand gemeld aan de Officier van Justitie te Groningen en aan de gemeentelijk lijkschouwer. Na het intreden van de dood is laatstgenoemde ingelicht en hem is medegedeeld dat de baby geen natuurlijke dood is gestorven. Van de gang van zaken is schriftelijk verslag gedaan. Gelet op hetgeen hierboven is overwogen en gelet op het felt dat Abij de beslissing tot actieve levensbeeindiging en bij de uitvoering van die beslissing heeft gehandeld naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in overeenstemming met de in de medische ethiekgeldende normen en met inachtnemingvandedaaruitvoortvloeiendeeisen van zorgvuldigheid, komt hem een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand toe. Dit betekent dat aan het bewezen verklaarde felt de strafbaarheid komt te ontvallen. A dient derhalve te v\/orden ontslagen van alle rechtsvervolging.
Beslissing De rechtbank: Verklaart het phmair ten laste gelegde niet wettig en overtuigend bewezen en spreekt A daarvan vrij; Verklaart het subsidiair ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen zoals hierboven aangegeven en te kwalificeren als voormeld; Verklaart Avoor het subsidiair bewezene niet strafbaar en ontslaat Ater zake van alle rechtsvervolging. Dit vonnis is aldus gewezen door mrs Wessels, vice-president, voorzitter, Bosch, rechter en Van den Berg-Schoof, rechter-plaatsvervanger, in tegenwoordigheid van mr Fahner, als griffier en uitgesproken op de openbare terechtzitting van maandag 13 november 1995. •
Toepasselijke wettelijke voorschriften De rechtbank heeft gelet op het artikel 289 van het Wetboek van Straf recht.
om het geheugen en de geheugenprocessen te beschrijven. In de loop der tijd zijn talrijke metaforen gebruikt; het register meldt er ruim veertig. Zo zijn als model voor het geheugen genoemd: een wastablet, een schatkist, een opslagplaats, een labyrint, een boek, een landschap, een paleis, weefsel, een papyrusblad, een bibliotheek, het spoonwegnet, de grammofoonplaat, de fotografie, de computer en het {neuraal)netwerk. Hoe vruchtbaar is het gebruik van metaforen eigenlijk? Metaforen kunnen abstracte relaties in concrete beelden weergeven en op die manier inspireren tot nieuwe hypothesen of het aanscherpen hiervan. De keerzijde is echter, dat eike metafoor noodzakelijkenwljs een beperking inhoudt doordat zij de keuze behelst voor een bepaald model. En dat model is in hoge mate bepalend voor de uitkomst van een onderzoek of het denken. Dat is de reden waarom metaforisch taalgebruik in de wetenschap en de filosofie van oudsher met een zeker wantrouwen wordt bekeken. Maar iedere beschrijving, van rellgie tot wetenschap, gebeurt meestal via taal die tjokvol metaforen zit: er is nauwelijks een wereld denkbaar zonder metafoor. Draaisma maakt overtuigend duidelijk hoe bepalend techniek is voor de gekozen metafoor. Nieuwe uitvindingen, van boekdrukkunsttot hologram, inspireren tot
JAARGANG 51 /9 FEBRUARI 1996
nieuwe metaforen. Draaisma aarzelt daarbij niet metaforen uit de oude doos term te diskwalificeren. Hoe meer hij echter in het huidig tijdsgewricht verzeild raakt, hoe lastiger het voor hem wordt de metaforen op hun merites te beoordelen. 'De metaforenmachine' is een fascinerend en rijk boek. Toegegeven, het thema 'geheugen' is en vogue in Nederland, zeker sedert de VPRO-serie 'Vertrouwd en o zo vreemd', maar daar kan Draaisma ook niets aan doen. Daarnaast zai iedere lezer het boek willen aanvullen met zijn eigen favoriete metaforen - mijn suggesties komen uit het werk van Craig Raine ("It's the onion, memory, that makes me cry"), Nicolaas Matsier (het geheugen is "een kok die een maaltijd opdient: gewoon gemaakt van wat zoal voorhanden is. Maar het is nooit dezelfde maaltijd"), Vladimir Nabokov (het geheugen als legpuzzel) en Koos van Zomeren ("Heeft het geheugen, net als een koe, vier magen?"). Maar het boek is daarnaast een uitdaging aan al die wetenschappers, van medici tot filosofen, om hun onderzoek om te smeden tot een spannend en salonfahig boek. •
Frans Meulenberg MC
NR6
KNMG
MEDISCH CONTACT
K
N
M
L
H
V
L
S
V
L A D
L
V
S
G
KNMG-Coordinatiepunt Standaardisatie Informatisering Medische Sector Elektronische gegevensuitwisseling in de gezondheidszorg op een hoger plan gebracht
twee pijlers. Enerzijds is dat de participatie in het Coordinatiepunt Standaardisatie Informatievoorziening in de ZorgOP IJANUARI1996 is met subsidie van sector (CSIZ), waarin door twaalf de Ziekenfondsraad het KNMG- Coorkoepelorganisaties wordt samengewerkt. dinatiepunt Standaardisatie Inf ormaAnderzijds is dat het genoemde KNMGtisering Medische Sector van start gegaan. Coordinatiepunt Standaardisatie Medisch Sector. Dit laatste initiatief wordt financieel ondersteund door de ZiekenIn eerste instantie gaat het om de voorbereiding en inrichting van het coordifondsraad en is vooral bedoeld om op natiepunt, waarbij wordt samengewerkt uitvoeringsniveau invuUing aan de standoor mensen van de KNMG, de bedaardisatie van de informatisering te roepsverenigingen LHV, LSV en LVSG geven. en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Doel van het coordinatiepunt is Informatieverstrekking een nieuwe impuls te geven aan de stanHet KNMG-Coordinatiepunt wil, zoals daardisatie van de elektronische gegegezegd, een stimulerende rol spelen bij de vensuitwisseling in de gezondheidszorg. informatisering van de medische beDe hoofdtaken van het KNMG-Coorroepsgroep. Dit vertaalt zich in de sturing dinatiepunt zijn het bevorderen van het van ontwikkelingsactiviteiten, kwaliteitstot stand komen van kwalitatief goede en bewaking en autorisatie van standaarden, in de medische sector bruikbare standaar- vooral waar medische en gezondheidsden voor gegevensuitwisseling en inforkundige gegevens in het geding zijn. De matisering, en het bevorderen van het nadruk zal Hggen op standaardisatie van gebruik hiervan binnen de medische afspraken tussen partijen over welke beroepsgroep. gegevens, met welk doel, door wie aan Alweer enige tijd geleden constateerde de wie worden verstrekt en op welke wijze dit gebeurt. Het kan bijvoorbeeld gaan Nationale Raad voor de Volksgezondom informatieverstrekking van artsen aan heid (NKV) in zijn advies 'Coordinatie apothekers bij het voorschrijven van van Standaardisatie' dat het gebruik van medicatie, van specialisten aan huisartsen standaarden binnen de gezondheidszorg in het kader van de medische zorgver"minder omvattend is" dan gewenst zou lening en van curatieve aan niet-curatieve zijn. Een belangrijke reden hiervoor was artsen. volgens de NKV het feit dat goede standaarden vaak ontbreken, onvoldoende Hoewel de informatisering en automatiworden toegepast, of dat er soms meerde- sering, en daarmee samenhangend de re 'incompatibele' standaarden naast elektronische uitwisseling van gegevens, elkaar bestaan. De slotconclusie van de nog maar vrij recent hun intrede in de NKV luidde dan ook, dat er behoefte was gezondheidszorg hebben gedaan, wordt aan een saraenhangende gemeenschappe- verwacht dat dit ook binnen de gezondlijke organisatiestructuur. heidszorg in de toekomst een hoge vlucht In de gezondheidszorg heeft de KNMG, zal nemen. De elektronische gegevenssamen met de beroepsverenigingen LHV, uitwisseling in de medische sector kan LSV en LVSG, het voortouw genomen plaatsvinden in het kader van: om hierin enige samenhang te brengen. - operationele zorgverlening, bijvoorDe inspanning van de KNMG rust op beeld recepten, verwijsbrieven, dossiers. N
MC
NR6
M
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
ontslagbrieven, onderzoeksaanvragen en uitslagen; - melding van bijwerkingen medicijnen; - kwaliteitsbewaking en intercoUegiale toetsing; - preventie en epidemiologisch en ander wetenschappelijk onderzoek; - financiele en administratieve afhandeling van zorgverlening, zoals facturen, verhuisberichten en dergelijke. Knelpunten Een van de redenen voor de KNMG om het KNMG-Coordinatiepunt Standaardisatie Medische Zorg gestalte te geven, is het ontbreken van wet- en regelgeving ten aanzien van geautomatiseerde gegevensopslag en elektronische gegevensuitwisseling in de medische sector, waardoor veel artsen zich terughoudend opstellen om de nieuwe mogelijkheden te omarmen, bijvoorbeeld uit vrees dat vertrouwelijke medische gegevens in de verkeerde handen terechtkomen, met alle nadehge gevolgen voor de arts-patientrelatie van dien. Aangezien artsen een verantwoordelijkheid hebben met betrekking tot de registratie, het beheer en de uitwisseling van medische gegevens, zal het coordinatiepunt actief zijn in de ontwikkeling van standaarden voor beheer, beveiliging, bescherming en verstrekking van medische gegevens. Daarbij zullen onder andere ook vragen ten aanzien van beveiliging van gegevens en informatiesystemen tegen ongeoorloofd gebruik en afspraken rond gegevensgebruik en gegevensuitwisseling tussen partijen aan de orde komen. •
Voor meer informatie over het KNMG-Coordinatiepunt Standaardisatie Informatisering Medisctie Sector l
203
U -16FEBRUARI-
L
A
N
T VR.
Vrije Universiteitte Amsterdam: DertiendeGezondheidsonderzoekdag {'GZO-dag'). Inlichtingen: EMGO-instituut, J. van Duin, tel. 020-4448189. - 2 7 FEBRUARI -
Dl.
Academisch Ziekenhuis Maastricht: PAOG-refereeravondenjeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Gedragsstoornissen en gezinsproblematiek'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/ jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinderen jeugdspychiaters. Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mwM. Wanders, tel. 043-3690690. - 2 8 FEBRUARI -
WO.
deBaliete Amsterdam: openbaar debat 'Taak en toekomst van de A&O-deskundige', georganiseerd door de Postdoctorale Beroepsopleiding Veiligheid, Gezondheid en Welzijn in de Arbeid van de Universiteit van Amsterdam. Inlichtingen: PDO-VGWA, tel. 020-5664949. - 7 EN 8 MAART -
- 11 MAART -
MA.
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-Heyendael cursus 'Wanneer verwijzen bij somatische klachten: de grenzen aan het normale'. Doelgroep: jeugdartsen, schoolartsen, consultatiebureau-artsen en huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG, mwG. Willemsen, tel. 024-3617051. - 1 3 MAART -
WO.
Katholieke Universiteit Nijmegen: nascholingscurus'Schouderklachten'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Bueau PAOG, mwl. Elbers, tel. 024-3617691. - 1 4 MAART-
DO.
Ziekenhuis RijnstateteArnhem: symposium 'Zijn onze genen nog verzekerbaar?', georganiseerd door de Medische afdeling van het Thijmgenootschap. Inlichtingen:drV.G.H.J. Kirkels, tel. 0412621266/prive 0412-646367 - 1 4 EN 1 5 MAART-
- 1 5 MAART-
VR.
Onderwijscentrum Academisch Ziekenhuis Utrecht: studiedag 'Steunen en stimuleren van de centrale verzorger van de kankerpatient'. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, psychologen en andere professionele zorgverleners. Inlichtingen: Postacademisch Onderwijs Algemene Gezondheidszorg, mwL Boonekamp, tel. 030-2538111. - 2 1 EN 2 2 MAART -
DO./VR.
Golden Tulip Barbizon Hotel te Maastricht: PHO-cursus 'Beroepenwetgeving in ontwikkeling'. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, etc. Inlichtingen: RL, vakgroep Gezondheidsrecht, mwL Erven-Amory, tel. 043-3881714. - 2 6 MAART -
Dl.
Academisch Ziekenhuis Maastricht: PAOG-refereeravondenjeugdgezondtieidszorg 0-19 jaar 'Gender-identiteit'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/ jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinderen jeugdspychiaters. Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mwM. Wanders, tel. 043-3690690.
DO./VR.
De Doelen te Rotterdam: congres 'Gynaecologische zorg en vrouwenhulpverlening'. Doelgroep: gynaecologen en vrouwenhulpverleners. Inlichtingen: Hoboken Congress Organization, mwR. Schrijver, tel. 010-4087879.
DO./VR.
Hotel Heideparkte Bilthoven: Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Practicum onderhandelen en conflicthantering'. Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: LSV, mwL Hene, tel. 0302823290. 204
AGENDA
16FEBRUARI-26APRIL
MEDISCH CONTACT
- 2 7 MAART -
- 2 APRIL -
Dl.
de Maaspoort te Venio: symposium 'Depressies bij ouderen', georganiseerd doorde RIAGG Noord-Limburg. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: RIAGG Noord-Limburg (A. BurgmansofP Broekman), tel. 077-3550222. - 1 8 APRIL-
DO.
de Reehorst te Ede: symposium 'Borstkankeropnieuw beiiclit', georganiseerd door de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen in samenwerking met het IntegraalKankercentrum Amsterdam. Inlichtingen: IKA, mwK. van Roode, tel. 0206172903. - 1 8 EN 1 9 APRIL -
DO./vR.
Hotel Heideparkte Bilthoven: Erasmus-LSV ll/lediscti Management Programma 'Strategische beieidsontwikkeiing (waaronder medisch beieidsplan)'. Doelgroep: specialisten die op maatschaps- of ziekenhuisniveau deelnemen aan de formulering en uitvoering van het medisch beieidsplan. Inlichtingen: LSV, mwL Hene, tel. 0302823290.
WO.
Congrescentrum 'De Nieuwe Buitensocieteit' te Zwolle: symposium 'Oorlogskinderen - toen en nu; begeleiding en behandeling van door oorlog of vervolging getraumatiseerde kinderen'. Doelgroep: hulpverleners uit de algemene sector (eerste, tweede en derde lijn) en uit de specifieke hulpverlening. Inlichtingen: Stichting ICODO, W. Visser, tel. 030-2343436. - 2 8 MAART -
mene Gezondheidszorg, mwL. Boonekamp, tel. 030-2538111.
DO.
- 1 8 EN 1 9 APRIL -
DO./VR.
MECC-congrescentrum te Maastricht: congres ter geiegenheid van het 10-jarig bestaan van het Academisch Ziekenhuis Maastricht over de beiangrijkste ontwikkelingen van 10 jaar academisering. Inlichtingen: Conference Agency Limburg, mw J. van der Pluijm, tel. 043-3619192. - 1 9 APRIL-
VR.
Orangerie te 's-Hertogenbosch: symposium 'Seks tussen genot en gevaar', georganiseerd door het Tijdschrift voor Seksuologie ter ere van zijn 20-jarig jubuleum. Inlichtingen: drs M. Moors-Mommers, tel. 0735213456.
Academisch Ziekenhuis Leiden: symposium 'Van informatie naar kennis; van kennis naar informatie'. Doelgroep: artsen, medisch specialisten, wetenschappelijk onderzoekers en andere - 2 3 APRIL Dl. gemteresseerden. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, tel. Academisch Ziekenhuis Maastricht: 071-5275294. PAOG-refereeravonden jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Pesten'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/jeugdartsen, huisart- 2 9 MAART VR. sen, kinderartsen, kinder-en jeugdspychiaters. De EenhoornteAmersfoort: Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg voorjaarssymposium 'Vaccinaties bij kindeLimburg, mwM. Wanders, tel. 043-3690690. ren in perspectief. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen en artsen die te maken hebben met het vaccineren van - 2 6 APRIL Dl. kinderen. Hoofdgebouw Vrije Universiteit te Amsterdam: studiedag 'Runningtherapie: hardlopen als Inlichtingen: Congresbureau IIT, tel. 0592therapie in de geestelijke gezondheidszorg'. 315361. Inlichtingen: drR.J. Bosscher, tel. 0204448451. - 2 9 MAART VR. Onderwijscentrum Academisch Ziekenhuis Utrecht: symposium 'Besparen op overheadkosten: een goudmijn voor de gezondheidszorg?' Doelgroep: leidinggevende zorgverleners, managers van instellingen en andere geinteresseerden. Inlichtingen: Postacademisch Onderwijs Alge-
JAARGANG 5 1 / 9 FEBRUARI 1 9 9 6
MC
NR6
