Luwiharsih Komisi Akreditasi RS
STANDAR EP
TELUS TELUSUR T UR STAF/PIM ELUSUR PASIEN P DOK.
TELUS UR LINK
Kepemimpinan dan
MFK 1; 2; 3; 3.1
perencanaan Keselamatan dan keamanan
MFK 4; 4.1; 4.2
Bahan berbahaya
MFK 5
Kesiapan menghadapi
MFK 6; 6.1
bencana Pengamanan kebakaran
MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3
Peralatan medis
MFK 8; 8.1; 8.2
Sistem utilisasi (Sistem
MFK 9; 9.1; 9.2; 10;
pendukung)
10.1; 10.2
Pendidikan staf
MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3
• Standar MFK 1 RS mematuhi peraturan perundang-undangan yg berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas • Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung atas pengelolaan fasilitas mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yg berlaku terhadap fasilitas RS. a.l : Ijin-2 2. Pimpinan menerapkan ketentuan yg berlaku atau ketentuan alternatif yg disetujui 3. Pimpinan memastikan RS memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
• Standar MFK 2 RS menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yg menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf • Elemen Penilaian MFK 2 1.Ada rencana tertulis yg mencakup a) sampai f) di maksud & tujuan Dokumen rencana tertulis 2.Rencana tersebut terkini atau telah di update 3.Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya 4.RS memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan
a) Keselamatan dan Keamanan Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien, staf dan pengunjung • Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses atau penggunaan oleh mereka yg tidak berwenang b) Peralatan berbahaya----penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan radioaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman. •
c) Manajemen emergensi----perencanaan yg efektif terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi d) Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap. e) Peralatan Medik----peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko f) Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
• Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yg berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan
• Elemen Penilaian MFK 3 1. Program Pengawasan dan Pengarahan dapat ditugaskan kepada 1 org atau lebih. 2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan 3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi elemen a) sampai g) dimaksud & tujuan
a. b. c. d. e.
Perencanaan semua aspek dari program Pelaksanaan program Perlatihan staf Monitoring dan uji coba program Evaluasi dan revisi program secara berkala f. Laporan berkala ke badan pemerintah tentang pencapaian program g. Pengorganisasian dan manajemen RS secara konsisten dan terus-menerus
• Standar MFK 3.1 Program monitoring yg menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yg mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut. • Elemen Penilaian MFK 3.1. 1.Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2.Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program
• Standar MFK 4 RS merencanakan dan melaksanakan program yg menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik • Elemen Penilaian MFK 4 1. RS memiliki program yg menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik, termasuk monitoring dan pengamanan area yg diidentifikasikan sebagai area berisiko. Dokumen Program 2. Program yg memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan vendor dapat diidentifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga (Lihat AP 5.1 EP 2; AP 6.2 EP 2) Dokumen Program
Lanjutan...... • Elemen Penilaian MFK 4 3.Program, efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung (Lihat SKP 6 EP 1) Dokumen Program 4.Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi Dokumen Program 5.Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yg ada sesuai rencana yg disetujui 6.Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yg disurvei, RS harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.
• Standar MFK 4.1. RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yg aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung • Elemen Penilaian MFK 4.1. 1.RS memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fasilitas fisik Dokumen pemeriksaan 2.RS memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen rencana 3.RS membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yg telah dibuat.
• Standar MFK 4.2. RS merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan perundangan yg berlaku • Elemen Penilaian MFK 4.2. 1. RS menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain yg berlaku 2. RS mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yg diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efektif. (Lihat juga APK 6.1, EP 5)
•
Standar MFK 5 RS memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya
• Elemen Penilaian MFK 5 1. RS mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan berbahaya yg ada di RS.
(Lihat juga AP 5.5 EP 1 & AP 6.6 EP 1) Dokumen daftar 2. Rencana meliputi penanganan, penyimpanan dan penggunaan yg aman (Lihat juga AP 5.1 maksud & tujuan
& EP 3; AP 5.5 EP 3; AP 6,2 EP 4 & AP 6.6 EP 3) Dokumen Rencana 3. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill), paparan (exposure) dan insiden lainnya. Dokumen Rencana
4. Rencana meliputi penanganan limbah yg sesuai di dalam RS dan pembuangan limbah bahan berbahaya yg aman dan sesuai ketentuan yg berlaku (Lihat AP 6.2 EP 4) Dokumen Rencana 5. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yg sesuai selama menggunakan, tumpahan (spill) dan paparan (exposure) (Lihat AP 5.1, EP 4, AP 2 EP 5 & AP 6.6 EP 5) Dokumen Rencana 6. Rencana mengidentifikasi dokumen yg diperlukan, meliputi setiap izin dan ketentuan lainnya berlaku. Dokumen Rencana 7. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya (Lihat juga AP 5.5 EP 5 & AP 6.6 EP 5) Dokumen Rencana 8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yg disurvei, RS memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. Dokumen Rencana
• Standar MFK 6 RS membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedaruratan komunitas, wabah dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya.
• Elemen Penilaian MFK 6 1. RS harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yg menimbulkan terjadinya risiko yg signifikan. 2. RS merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di maksud dan tujuan di atas Dokumen Rencana
RENCANA DAN PROGRAM PENANGANAN KEDARURATAN. a) Menentukan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian lainnya. b) Menentukan aturan RS dalam setiap kejadian tersebut c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif e) Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian, termasuk alternatif tempat f) Identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab staf selama kejadian g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi konflik antara tanggung jawab staf dng tanggung jawab organisasi dalam hal penempatan staf untuk pelayanan pasien
• Standar MFK 6.1. RS melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan, wabah dan bencana
• Elemen Penilaian MFK 6.1. 1. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi elemen kritis dari c) sampai g) di atas 2. Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba tersebut. 3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yg disurvei, RS harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.
• Standar MFK 7 RS merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya dalam RS
• Elemen Penilaian MFK 7 1. RS memiliki program untuk memastikan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran , asap atau kedaruratan lain. Dokumen program 2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yg akan disurvei, RS harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan kebakaran.
• Standar MFK 7.1. Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penekanan (suppression), pengurangan dan jalur evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebakaran • Elemen Penilaian MFK 7.1. 1. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran; 2. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasilitas lain yg berdekatan; 3. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap; 4. Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap. 5. Program meliputi evakuasi yg aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan lainnya.
• Standar MFK 7.2. RS secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran, meliputi setiap peralatan yg terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya • Elemen Penilaian MFK 7.2. 1. Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh RS 2. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidaktidaknya dua kali setahun 3. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1 EP 1). 4. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali. 5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi dng baik. Dokumen pemeriksaan
• Standar MFK 7.3. RS menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bagi staf dan pasien dng merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien.
• Elemen Penilaian MFK 7.3. 1. RS membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melarang atau membatasi merokok. Dokumen Kebijakan & prosedur 2. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 3. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan 4. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yg membutuhkan
• Standar MFK 8 • RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. • Elemen Penilaian MFK 8 1. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana. (Lihat juga AP 5.4 EP 1; AP 6.5 EP 1) Dokumen rencana 2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (Lihat juga AP 5.4 EP 3; AP 6.5 EP 3) dokumen inventaris 3. Peralatan medis secara berkala diinspeksi (Lihat juga AP 5.4 EP 4; AP 6.5 EP 4) 4. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan (Lihat juga AP 5.4 EP 5; AP 6.5 EP 5) 5. Ada program pemeliharaan preventif (Lihat juga AP 5.4 EP 6; AP 6.5 EP 6) dokumen program 6. Tenaga yg berkualifikasi (qualified individuals) yg melaksanakan kegiatan ini.
• Standar MFK 8.1.
RS mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis. Data tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh RS untuk merencanakan peningkatan dan penggantian peralatan medis. • Elemen Penilaian MFK 8.1. 1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralatan medis . (Lihat juga AP 5.4 EP 7; AP 6.5 EP 7) 2. Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan
• Standar MFK 8.2 RS mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan • Elemen Penilaian MFK 8.2. 1. Ada sistem penarikan produk/peralatan dokumen sistem 2. Kebijakan dan prosedur yg membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yg dalam proses penarikan. Dokumen kebijakan & prosedur 3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
• Standar MFK 9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber regular atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. • Elemen Penilaian MFK 9 1.Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 2.Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
• Standar MFK 9.1. RS memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni RS dari kejadian terganggunya sistem pengadaan air minum dan listrik, kontaminasi atau kegagalan • Elemen Penilaian MFK 9.1. 1. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yg berisiko tinggi bila terjadi kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus. 2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 3. RS merencanakan alternatif sumber listrik & air minum dalam keadaan emergensi. Dokumen rencana
•
Standar MFK 9.2. RS melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan hasilnya.
• Elemen Penilaian MFK 9.2. 1. RS secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yg berlaku atau oleh kondisi sumber air 2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. RS secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yg berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. 4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
• Standar MFK 10
Adanya pemeriksaan, pemeliharaan dan pengembangan sistem listrik, pengadaan air minum, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala. Elemen Penilaian MFK 10 1.RS mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 2.Pemeriksaan sistem kunci secara berkala 3.Uji coba sistem kunci secara berkala 4.Pemeliharaan berkala sistem kunci 5.Peningkatan sistem kunci yg sesuai
• Standar MFK 10.1. Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yg berwenang. • Elemen Penilaian MFK 10.1 1.Monitoring kualitas air minum secara berkala 2.Uji coba (test) secara berkala air yg digunakan untuk hemodialisis .
• Standar MFK 10.2. RS mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukung. Data tersebut digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian sistem pendukung. • Elemen Penilaian MFK 10.2. 1.Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen pendukung medis. 2.Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.
• Standar MFK 11 RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yg aman dan efektif. • Elemen Penilaian MFK 11 1. Adanya program pendidikan dan pelatihan yg memastikan bahwa staf dapat secara efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fasilitas RS dan program keselamatannya. (Lihat juga AP 5.1 EP 5; AP 6.2 EP 6) 2. Program Pendidikan meliputi pengunjung, vendor, pekerja kontrak dan lainnya sesuai jenis RS dan keragaman stafnya.
• Standar MFK 11.1 Staf RS terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penanganan kebakaran, keamanan, peralatan berbahaya dan kedaruratan.
• Elemen Penilaian MFK 11.1. 1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebakaran. 2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan, mengurangi atau melaporkan yg berkaitan dng keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya. 3. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan, prosedur dan berperan dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan berbahaya dan limbahnya dan lainnya yg berkaitan dng kedaruratan. 4. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).
• Standar MFK 11.2. Staf RS terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti • Elemen Penilaian MFK 11.2. 1.Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya. 2.Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.
• Standar MFK
11.3
Secara berkala RS melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lainnya. Testing ini didokumentasikan dng baik • Elemen Penilaian MFK 11.3. 1. Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas RS agar tetap efektif dan aman. 2. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dng baik, mencatat siapa yg dilatih dan ditest, serta hasilnya.
PENETAPAN SKOR MELALUI KEGIATAN : • Telusur : Sistem Manajemen Fasilitas Keselamatan • Telusur lingkungan : melalui Facility Tour • Telusur per parameter yang meliputi : Telusur staf/pimpinan, telusur dokumen dan telusur lingkungan
INVENTARISASI PIC/PJ STANDAR
MAKSUD & TUJUAN
ELEMEN PENILAIAN
PIC/PJ
JADWAL RENCANA
LANGKAH-LANGKAH PERSIAPAN 1. Pahami standar, maksud dan tujuan Workshop, seminar, dll 2. Inventarisasi PJ/PIC masing-masing standar 3. Membentuk Tim Akreditasi RS 4. Lakukan gap analysis kemudian buat rencana kerja 5. Training 6. Melibatkan dokter dalam proses peningkatan mutu/PMKP 7. Sosialisasi, sosialisasi..... 8. Konsultasi survei simulasi survei 9. Revisi dan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan 10.Survei akreditasi
KETUA TIM STERING COMITTE
POKJA-POKJA
15 POKJ A
• • • •
Direktur Ketua Komite Mutu Ketua Komite Medik Ketua Komite Keperawatan
1. Pokja PMKP dari anggota Komite Mutu RS dan anggota Komite/Tim KPRS; 2. Pokja PPI dari Panitia Pengendalian infeksi RS 3. Pokja TKP Gabungan dari Bidang Pelayanan dan Bidang Administrasi, Komite Etik RS 4. Pokja MFK dari Komite K-3 RS 5. Pokja KPS dari Bidang SDM, Bidang Diklat, Komite Medik/Sub Komite Kredensial, Komite Keperawatan/Bidang Keperawatan, Bidang Medik/Penunjang Medik 6. Pokja MKI dari Bagian RM, Bagian informasi/Humas, Admitting ofice, Bidang Keperawatan, bidang pelayanan
