Lukáš Zich DIPLOMOVÁ PRÁCE

Lukáš Zich

DIPLOMOVÁ PRÁCE

Lukáš Zich

DIPLOMOVÁ PRÁCE Řízená péče ve zdravotnictví

Vypracoval: Lukáš Zich Vedoucí práce: Mudr. Rudolf Střítecký

Prohlašuji, že diplomovou práci na téma „Řízená péče ve zdravotnictví“ jsem vypracoval samostatně.

Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

V Praze, dne

Podpis:………………………………

-3-

Řízená péče ve zdravotnictví Anotace: Student se ve své práci bude zabývat termínem řízená péče ve zdravotnictví ve světě. V praktické části nastíní začínající proces řízené (integrované) péče v naší zemi s důrazem na popis situace ve vybrané zdravotní pojišťovně. .

-4-

Poděkování: Považuji za milou povinnost na tomto místě poděkovat MUDr. Rudolfu Sříteckému a Ph.D. Ing. Tomáši Kinclovi za odborné vedení a rady při psaní mé diplomové práce. Dále bych také chtěl poděkovat MUDr. Renatě Knorové, MBA za ochotné konzultace a poskytnutí cenných informací, které posloužili k vypracování praktické části mé práce.

-5-

Obsah: 1 2 3

Úvod ................................................................................................................................... 8 Charakteristika řízené péče ................................................................................................ 9 Řízená péče v USA .......................................................................................................... 11 3.1 Historie řízené péče v USA ....................................................................................... 12 3.2 Health Maintanance Organizations (HMOs)............................................................. 14 3.2.1 Organizační formy HMOs.................................................................................. 15 3.2.2 Kaiser Permanente.............................................................................................. 16 3.3 3.4 3.5 3.6

Preferred Provider Organizations (PPOs).................................................................. 17 Point of Service Plan (POS) ...................................................................................... 18 Srovnání plánů řízené péče........................................................................................ 18 Srovnání s ostatními formy financování zdravotní péče ........................................... 19

3.6.1 3.6.2

4

HMOs vs. Fee For Service ................................................................................. 19 NHS vs. HMOs .................................................................................................. 23

3.6.3 Celkové srovnání................................................................................................ 25 3.6.4 Nevýhody řízené péče ........................................................................................ 26 3.6.5 Výhody řízené péče ............................................................................................ 30 Řízená péče v Evropě ....................................................................................................... 31

4.1 Řízená péče ve Švýcarsku ......................................................................................... 31 4.1.1 Swica (Langer, 2006) ......................................................................................... 32 5 Řízená péče v ČR ............................................................................................................. 34 5.1 Zdravotní plán Střešovice (ZPS) ............................................................................... 36 5.1.1 Poskytovatelé ..................................................................................................... 37 5.1.2 Klienti................................................................................................................. 37 5.1.3 Pojišťovna .......................................................................................................... 38 5.2 Zájmové sdružení právnických osob pro řízenou péči (ŘíP) .................................... 38 5.3 KlientPRO s.r.o.......................................................................................................... 39 5.4 Moje ambulance, a. s. ................................................................................................ 40 5.5 Mediclinic, a. s........................................................................................................... 40 5.6 Systém řízené péče v pojišťovnách ........................................................................... 41 5.6.1 Agel a.s............................................................................................................... 41 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6

VZP ČR .............................................................................................................. 43 ZPMV ČR .......................................................................................................... 44 OZP .................................................................................................................... 44 RBP .................................................................................................................... 45 VoZP .................................................................................................................. 45

5.6.7

ZP Škoda ............................................................................................................ 46

-6-

ZP M-A .............................................................................................................. 46 5.6.8 5.6.9 MÉDIA ZP ......................................................................................................... 47 6 Systém integrované péče v ČPZP .................................................................................... 47 6.1 Charakteristika ČPZP ................................................................................................ 48 6.2 6.3 6.4 6.5

Organizační struktura ................................................................................................ 49 Charakteristika SIP .................................................................................................... 50 Problém „Gatekeepingu“ v ČR.................................................................................. 52 Legislativní východiska pro SIP a nemožnost konkurence mezi pojišťovnami........ 53

6.6 Způsob úhrad v ČPZP................................................................................................ 54 6.6.1 Systém diferencované kapitační úhrady (ČNZP)............................................... 54 6.6.2 Systém kombinované kapitačně-výkonové úhrady (HZP)................................. 57 6.7 Náklady a výnosy řízené péče v bývalé ČNZP ......................................................... 57 7 8

Závěr................................................................................................................................. 59 Literatura .......................................................................................................................... 61

9

Přílohy .............................................................................................................................. 66

-7-

1

Úvod Cílem této práce je podat věrohodný a ucelený obraz fungování řízené péče jak ve světě, tak

i u nás. Tuto problematiku jsem se rozhodl zpracovat také proto, že v České republice je podobných publikací, které se věnují tomuto tématu velice málo a jsou spíše staršího roku vydání. Vzhledem k této skutečnosti byla zdrojem informací pro diplomovou práci z velké části zahraniční literatura. První část práce se věnuje objasnění tohoto typu financování ve světě, zejména je zde nastíněn jeho vývoj v kolébce této péče, v USA. Dále je zde uvedeno mnoho praktických srovnání s ostatními druhy financování a popsány programy fungující ve Švýcarsku, kde mají s touto formou dlouholeté zkušenosti. Na tuto zemi je v mé práci kladen důraz, jelikož se jedná o jednu z mála zemí Evropy, kde tento systém úspěšně funguje a která by mohla být vzorem i pro ostatní státy. Ve druhé části je popsána situace na našem území. Na tomto trhu v současné době funguje devět zdravotních pojišťoven a každá se více či méně snaží do své nabídky zařadit tento způsob poskytování péče. Důvodem je samozřejmě skutečnost, že si tyto instituce uvědomují, že v budoucnosti bude zdravotnictví dosahovat neudržitelných nákladů a toto je jeden ze způsobů, jakým je možno výdaje na poskytování zdravotní péče snížit. U nás je tato problematika poměrně novým tématem, většina zdravotních pojišťoven se jí začala zabývat ve větší míře až v uplynulém roce, proto mnoho výsledků a dat ještě není veřejně k dispozici. Tato data jsou v současné době předmětem interních analýz. V poslední části mé práce je věnována pozornost zejména České průmyslové pojišťovně, kde je tento způsob financování zdravotnictví podrobněji popsán a rozebrán. Po fúzi dvou pojišťoven je situace dosti chaotická, současně zde běží dva programy obou původních pojišťoven. Počáteční náklady na zavedení řízené péče jsou vysoké, ale smyslem prvních let zavedení je zejména lepší analýza trhu a přijmutí následných opatření a úprav než okamžitá návratnost vložených investic. Věřím, že jelikož se jedná o jednu z mála, ne-li jedinou ucelenou formu zpracování dané problematiky v českém jazyce, bude tato práce velkým přínosem a také možným východiskem pro další studie týkající se řízené péče.

-8-

2

Charakteristika řízené péče „Řízená péče je komplex organizačních, administrativních, finančních a medicínských

opatření, podporujících efektivitu a kvalitu zdravotní péče cestou usměrňování a koordinování péče o pacienta, tj. redukováním svobodné volby.“ (Malý, 1998, s.78 ) Jedná se o soubor takových technik, které redukují náklady na vynaloženou zdravotní péči při zachování nebo dokonce zlepšení kvality péče. Business Dictionary definuje tuto péči jako systém zaměřený na zvyšování kvality poskytované péče, snižování neefektivností a tím i nákladů, který je často založen na předplacených zdravotních plánech. Primárním důvodem pro zavádění systému řízené péče je enormní růst nákladů. „Systém řízené péče je založen zejména na konkurenčním prostředí, decentralizovaném rozhodování, selektivním kontrahování poskytovatelů, sdílení finančního rizika poskytovateli a řízení přístupu ke specializované péči.“ (Malý, 1998, s.78) Mezi principy řízené péče patří podle Maďarové (2008) směřování poptávky ke konečným spotřebitelům, snížení transakčních nákladů na udržování a aktualizaci kontraktů, propojení motivací poskytovatele a pojišťovny, kontrolování investic do technologií, hledání efektivnějších způsobů léčení, plné využití kapacit poskytovatelů a jejich nižší průměrné fixní náklady. Další principy jsou podle Hodyce (2008) soustřeďování poptávky do definované sítě poskytovatelů, integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele a aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb. Tento druh organizování a financování motivuje subjekty k aktivitám podporujícím zdraví, k prevenci a k bedlivému sledování úrovně využití kapacit a služeb. Na druhé straně existují oprávněné obavy odpůrců, že na rozdíl od financování podle výkonů, jsou poskytovatelé služeb zainteresováni na „neléčení“, což může vést až k zanedbání nutné péče. „Řízená péče má svoje pravidla. Řadí se mezi ně čerpat péči pouze na doporučení svého praktického lékaře, čerpat péči pokud možno uvnitř sítě a informovat administrátora o čerpání péče jinde.“ (Hodyc, 2008) Pro zákazníka může být úspěšná podle Macháčka (2008) pouze za podmínek konkurenčního trhu zdravotního pojištění, jasně definovaných a vymahatelných nároků pojištěnce i pacienta, účinné kompenzace struktury rizika, jasných pravidel (např. definice produktu zdravotního pojištění) a účinného dohledu. Tato péče má také velký potenciál k lepší koordinaci služeb a k zlepšení koordinace poskytování zdravotnických služeb. Je zde také lepší přístup a větší motivace k používání preventivní péče ze strany pacienta. I samotné organizace fungující na principu řízené péče

-9-

kladou velký důraz zejména na tuto péči. Péče celkově je většinou zajišťována vlastními nebo nasmlouvanými poskytovateli, s kterými jsou vyjednávány nižší sazby za úkony výměnou za „zaručený přísun“ pacientů. Poskytovatelé primární péče zde fungují jako tzv. „gatekeepři“, tj. že oni korigují pacientův přístup k další zdravotní péči. Díky omezené volbě lékařů zde také dochází k úsporám, plynoucím z redukce duplicitních vyšetření. Klíčovou úlohu v regulování péče by měl mít tedy praktický lékař, kterému jsou k dispozici velké soubory informací od zdravotní pojišťovny. Praktický lékař odesílá pacienty na specializovaná vyšetření a dostává kompletní rozbory i ekonomické informace o čerpání zdravotní péče svými registrovanými pacienty u jiných lékařů v různých zdravotnických zařízeních v rámci plánu i mimo něj. Analyzuje všechny výsledky vlastních i odborných vyšetření, má možnost zabránit provádění duplicitních a zbytných vyšetření, korigovat chování pojištěnců a motivovat je k uvážlivému čerpání zdravotní péče a k zdravému životnímu stylu (sám lékař je finančně zainteresován na úsporách za indukovanou péči). Informační servis mu poskytuje i roční analýzu uhrazené péče za registrované pacienty, aktualizované údaje o počtu zaregistrovaných pojištěnců, počtu vydaných receptů a poukazů atd. (Zdravá rodina, 1999) Smyslem řízené péče je tedy dát do ruky kompetentnímu, informacemi vybavenému lékaři dostatek možností, jak úspěšně pomoci pacientovi při cestě jednotlivými potřebnými stupni péče, které umí vyřešit jeho zdravotní problémy. Dobrý lékař zároveň využívá nejen zkušenosti s vlastním léčením, ale zároveň je schopen pacienta směřovat tam, kde mu bude příslušná péče poskytnuta. Výsledkem by tedy mělo být nejen efektivní léčení jen těmi, kteří umí a mohou z pohledu své specializace a vybavení pacientovi pomoci, ale i zvýšení kvality tím, že zdravotnické služby budou poskytnuty cíleně a plánovaně. Z pohledu pojišťovny si pod pojmem řízená péče můžeme představit takový systém organizace zdravotní péče, kdy pojišťovna na základě vyhodnocení kvalitativních a ekonomických parametrů jednotlivých zdravotnických zařízení vytváří síť doporučených zdravotnických zařízení, s nimiž uzavírá příslušné smlouvy a na základě takto vytvořené sítě nabízí pojištěncům tzv. plán řízené péče. Tento systém díky vyloučení duplicit (např. opakovaná vyšetření léčbu prodražují, aniž by přispívala ke kvalitě léčby) a lepším smluvním cenám vytváří nezanedbatelné úspory, o něž se pojišťovna dělí s pojištěnci i zdravotnickými zařízeními, především s praktickými lékaři. Ti pak směřují pacienty do doporučené sítě specializovaných zařízení a komunikují s pojištěncem v první linii. Pacient je motivován k tomu, aby užíval především zařízení, jež jsou zařazená do plánu řízené péče jako doporučená. Za to, že dodržuje podmínky plánu, je odměňován formou bonusu či slevy na - 10 -

pojistném. Účast plánu je tedy pro pojištěnce finančně výhodná, aniž by to mělo jakýkoli dopad na kvalitu poskytované péče. V praxi to vypadá tak, že si objedná telefonicky termín nebo jde přímo do ambulance svého praktického lékaře. Ten na základě vyšetření buď zajistí léčbu sám, předepíše potřebné léky anebo objedná pacienta na odborné vyšetření v případě, že to situace vyžaduje. Některé plány řízené péče umožňují přímo návštěvu u specialisty v rámci sítě doporučených pracovišť i bez předchozí konzultace s praktickým lékařem. Pacienti při vstupu do plánu řízené péče dostávají k dispozici potřebné informace a seznamy doporučených pracovišť, běžná je podpora prostřednictvím telefonických call-center nebo internetu. Pojišťovna je pak tvůrcem plánu, dojednává podmínky s jednotlivými zdravotnickými zařízeními, které mají o účast v plánu řízené péče zájem, nabízí plán pojištěncům a zajišťuje celý systém po technické, marketingové i ekonomické stránce. (Zámečník, 2008) Zdravotnická zařízení v systému řízené péče jsou financována prostřednictvím tzv. global budgeting, neboli prostřednictvím předem stanoveného (dohodnutého) rozpočtu. Objem rozpočtových prostředků je stanoven vzhledem k potřebám a výkonnosti zařízení. Logika tohoto přístupu je zjevná. Cílem je přenášení větší odpovědnosti na poskytovatelé zdravotních služeb a s tím spojené omezení výdajů realizované autoregulací nabídky a snahou o důslednou hospodárnost při poskytování služeb. (Malý, 1998) Systémy řízené péče nejsou společnými subjekty poskytování péče. Jsou způsobem spolupráce při koordinaci poskytování služeb, které jsou realizovány na základě smluv mezi nimi a pojišťovnami. Je třeba přiznat, že v řízené péči může docházet k užší provázanosti mezi jednotlivými poskytovateli.

3

Řízená péče v USA Za kolébku řízené péče lze pokládat Spojené státy americké. Důvodem pro její zavedení byl

enormní růst nákladů na zdravotní péči v USA a to až nad hodnoty benefitů z ní získaných. V dnešní době je tato péče v USA také nejvíce vyspělá a rozvinutá ve srovnání s řízenou péčí v ostatních státech a má také největší klientelu. Nejrozšířenější a nejpopulárnější je zejména v Minneapolis, San Franciscu a Seattlu.

- 11 -

3.1

Historie řízené péče v USA

V roce 1883 se v San Franciscu objevuje první plán předplacené péče, který byl založen organizací French Mutual Aid Society. Za vůbec první aktivitu typu řízené péče je pokládán zdravotní plán doktora Michaela Shalida z Elk City v Oklahomě, který v roce 1929 soustředil místní farmáře (cca 600 rodin) ve zdravotním družstvu. Z vybraných členských příspěvků byla postavena nemocnice, která pro členy družstva poskytovala péči se značnou slevou. (Vepřek, 1998) V roce 1929 byla společností Ross-Loos Medical Group založena v Los Angeles první HMOs organizace, která sloužila přibližně 500 zaměstnancům místních vodáren. Těmto byl účtován měsíční poplatek ve výši $1.50. Postupně se přidávali zaměstnanci Los Angeleské policie, hasičů a zaměstnanci Southern California Telephone Company a v roce 1951 již měla tato společnost kolem 35000 klientů. Ve čtyřicátých letech hledaly velké loďařské společnosti způsob, jak co nejlevněji zajistit uspokojivou péči pro své zaměstnance. Postupně přišly na to, že jako uspokojivé řešení se jeví poskytování služeb prostřednictvím vlastních zdravotnických zařízení. Během druhé světové války začal Sydney Garfield poskytovat systém předplaceného pojištění pro zaměstnance společnosti Kaiser industries. Byla vytvořena dceřinná společnost, která pojišťovala zaměstnance velkých společností a zajišťovala pro ně lékařskou péči ve svých zařízeních. Postupně se členská základna rozšiřovala i o osoby, které nezaměstnával původní zakladatel. Později vznikla jedna z nejvýznamnějších institucí Kaiser Permanete (viz níže). Postupem času začaly vznikat další tzv. Health Maintanance Organizations (HMOs). Rozvíjely se v celých Spojených státech, nejvíce však na západním pobřeží, zejména pak v Kalifornii. Mezi léty 1950 a 1970 vznikaly studie, které ukazovaly, že řízená péče dosahuje ve srovnání s fee-for-service lepších výsledků s menšími náklady. (Mechanic, 2004) Avšak v průběhu šedesátých a na začátku sedmdesátých let byly v mnoha státech USA vydány zákony, které znepříjemňovaly existenci těmto organizacím a jejich počet klesl na méně než 40, což ukončil v roce 1973 až HMO act. „Na základě tohoto zákona se organizacím naskytla možnost certifikace. Akt se týkal zejména 4 oblastí: financování, ochrany spotřebitele, zmocnění a regulací. V rámci financování bylo uvolněno $5,2 miliard na rozvoj certifikovaných HMOs. Co se týká ochrany spotřebitele, tak organizace musely zajistit, aby jejich služby byly dostupné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Musely také zaručovat kvalitu a solventnost. V rámci zmocnění se mělo předejít, aby HMOs organizace byly utlačovány různými místními restrikcemi a toto zmocnění umožňovalo zaměstnancům tzv. „duální volbu“. To znamenalo, - 12 -

že zaměstnanci, jimž poskytoval zdravotní služby zaměstnavatel, mohli vstoupit do programu HMOs a zaměstnavatel jim to musel umožnit. V rámci regulací jim tento zákon nařizoval, jaké všechny zdravotní služby poskytovat.“ (McNeil, 1975, s.197) Tento zákon požadoval, aby zaměstnavatel s 25 a více zaměstnanci měl v nabídce státem certifikované HMOs organizace pro své lidi. To mělo za následek obrovský růst počtu HMO organizací. V roce 1974 byl počet pojištěnců v HMOs organizacích 5 milionů, z nichž 70% bylo ve dvou největších z nich, v Kaiser Foundation Health Plan a Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Polovina z nich měla méně než 5000 klientů. Zatímco v roce 1969 bylo těchto organizací v USA 37, v roce 1974 jich bylo již 183, z toho nejvíce (81) v Kalifornii. 25 států v USA mělo alespoň jednu HMOs organizaci. Ty měli ve srovnání s ostatními státy více doktorů na osobu, větší nemocniční náklady na den, větší pojišťovací výdaje a rodiny v těchto státech měli větší příjmy. V tomto období zde také bylo velice příznivé legislativní prostředí na podporu HMOs. (McNeil, 1975) V roce 1976 bylo do HMOs zapsaných pouze 6 milionů osob. O čtyři roky později to bylo již 9 milionů. Koncem roku 1987 se rozšířilo členství v HMOs a podobných aktivitách založených na předplatném na 30 milionů Američanů, což bylo 13% populace. (Malý, 1998) Na konci roku 1994 to bylo dokonce již 19,5% všech Američanů. Tato situace mohla být způsobena faktem, že v osmdesátých a na začátku devadesátých let náklady na zdravotní péči v USA vzrostly o téměř 20%. To mělo za následek vysoký odliv klientů z indemnity plánů do plánů řízené péče. Mezi léty 1992 a 1999 jim klientela poklesla z 53% na pouhých 11%. Údaje za rok 1996 uvádějí, že v USA existovalo přes 550 HMOs, ve kterých bylo zapsáno přes 65 milionů členů. Největší HMOs sdružují více než milion členů, přičemž unikátním gigantem je Kaiser Foundation Health Plan, ve kterém je zapsáno téměř 9 milionů osob. (Malý, 1998) Následující tabulka uvádí vzestup řízené péče v USA v letech 1998-2008. Tab 3.1. Řízená péče v USA 1998-2008 Rok Tradiční plány HMOs PPOs POS

1998 14%

27%

- 13 -

35% 24%

1999 10%

28%

39% 24%

2000 8%

29%

42% 21%

2001 7%

24%

46% 23%

2002 4%

27%

52% 18%

2003 5%

24%

54% 17%

2004 5%

25%

55% 15%

2005 3%

21%

61% 15%

2006 3%

20%

60% 13%

2007 3%

21%

57% 15%

2008 2%

20%

58% 12%

Zdroj: Health Insurance in United States, 2009

3.2

Health Maintanance Organizations (HMOs)

Nejvýznamnější institucí, prostřednictvím které se v USA uskutečňovala řízená péče je HMOs. Rozdíl oproti ostatním institucím poskytujícím zdravotní péči lze spatřovat ve způsobu financování. „HMOs poskytují všeobecnou zdravotní péči na základě fixního periodického předplatného. Na rozdíl od pojišťovacích společností, součástí HMOs jsou i kontrahovaná zdravotnická zařízení, která přímo poskytují zdravotnické služby. Každé takové - 14 -

zařízení souhlasí s poskytováním potřebné péče pro zaregistrované osoby a za to obdrží ročně pevně stanovenou částku za jednu osobu. Dochází tu k propojení osob poskytovatele a plátce.“ (Malý, 1998) Tyto organizace fungují většinou tak, že nově příchozí pacient si na začátku vybere lékaře poskytující primární péči, který poté rozhoduje, zda pacient potřebuje nebo nepotřebuje další zdravotnické služby. V praxi to znamená, že pokud zákazníkovo zdraví vyžaduje něco, co tento lékař nemůže poskytnout, je odeslán dále ke specialistovi, popřípadě do nemocničního zařízení. Za návštěvu jiného lékaře, než si pacient na začátku vybral, je určitým způsobem sankcionován. Tím dochází k redukci nákladů, jelikož nedochází k duplicitním vyšetřením. Náklady jsou zde snižovány také tím, že HMOs organizace vyjednávají se svými lékařizaměstnanci slevy, plynoucí z většího množství pacientů. V neposlední řadě je také snižuje preventivní péče, na kterou se klade důraz, jelikož předcházení nemoci je mnohdy mnohem levnější než její pozdější léčení. Celkový podíl HMOs na trhu v USA činí přibližně 20%. 66% americké populace je pojištění poskytováno zaměstnavatelem. To je také důvod vysoké oblíbenosti řízené péče, jelikož tato forma financování je pro zaměstnavatele levnější.

3.2.1

Organizační formy HMOs

V současné době je rozšířeno několik typů HMOs. Jedním z nich je zaměstnanecký model (Staff model), ve kterém jsou lékaři zaměstnáváni přímo HMOs a za svou prácí dostávají od HMOs náležitý plat. Péče je poskytována členům HMO v klinikách, patřících do vlastnictví HMO (11,2% z celkového počtu HMO). Dalším typem je model asociační (IPA model), kdy HMO uzavře smlouvu s individuálními lékaři nebo malým sdružením (asociací) praktických lékařů, kteří poskytují služby členům HMO v rámci výkonu svých soukromých praxí (62,6%). Lékaři mají své vlastní ordinace a jsou pak placeni většinou kapitačně, ale i výkonově (fee-for-service). Mohou si nakontrahovat i jiné pacienty v rámci HMOs anebo dokonce pacienty mimo rámec HMOs, od kterých jsou poté placeni formou fee-for-service. Většina IPAs dává svým lékařům finanční pobídky, které slouží jako mechanismus na kontrolu nákladů. Tím také dochází k ještě menšímu nadužívání péče ze strany pacientů než je tomu u tradičních forem HMOs. „Tento systém ale inklinuje k poskytování služeb horší kvality ve srovnání s tradičními HMOs.“ (Schramm, 1986, s.40). Výhodou je provozování práce ve vlastních zařízeních lékařů, což umožňuje

- 15 -

poskytování služeb v širší geografické oblasti, menší počáteční kapitálovou náročnost než u klasických typů a možnost výběru poskytovatele. Další možností je tzv. skupinová praxe (Group model), kde lékaři mají s organizací uzavřenou smlouvu o poskytování služeb pojištěncům organizace. HMOs platí vyjednanou kapitační platbu zdravotnické skupině (asociaci). Ta pak rozděluje částku mezi své lékaře. Lékaři různých medicínských specializací pak byli v podstatě sami sobě zaměstnavateli, akcionáři nebo společníky. Tito lékaři stráví většinu svého času poskytováním služeb v rámci sítě, ale mohou také provozovat soukromou praxi, kde jsou placeni formou fee-for-service. Tento model je spolu s modelem Staff označován jako tradiční, nejdéle působící modely.. „Některé starší literatury uvádějí, že oba modely vedly k úsporám až o 10% ve srovnání s ostatními zdravotními plány.“ (Miller, Luft, 1997) Dominovaly zejména v sedmdesátých letech, ale v osmdesátých a devadesátých letech přebraly dominantní pozici modely IPA. Podle některých zdrojů (Welch, 1988, s. 623) bylo příčinou tohoto růstu i fakt, že lékaři si mohli po zapojení do programu ponechat své stávající pacienty. Posledním typem je tzv. síť (Network model), kdy HMO uzavírá smlouvy s několika zdravotnickými skupinami lékařů (16%). Ti jsou pak většinou placeni kapitačně a také mohou provozovat vlastní praxe.

3.2.2

Kaiser Permanente

Kaiser Permanente je největší soukromý non-profitní integrovaný systém na světě. Má cca 20% trhu v Kalifornii a podíly na trhu v dalších osmi státech USA (Colorado, Maryland, Ohio, Oregon, Washington, Hawai, Virginia, Georgia). Působí také ve Washingtonu DC a v District of Columbia. Má 8,6 milionů pacientů, přes 170000 zaměstnanců, kolem 14000 lékařů a 35 lékařských center. V roce 2006 činil její obrat 34,4 miliardy, přičemž 1,3 miliardy tvořil čistý zisk. Nabízí své zdravotní plány jak pro individuální osoby, tak pro rodiny, studenty ve věku od 19 do 22, ale i pro firmy. Kaiser Permanente je tvořena třemi hlavními částmi, a to Kaiser Foundation Health Plan, kde lékaři jsou zaměstnanci a poskytují předplacenou péči na neziskovém principu a Permanente Medical Groups, kde lékaři nejsou zaměstnanci, ale péči poskytují na základě smlouvy a na ziskovém principu. Poslední skupinu tvoří Kaiser Foundation Hospitals. Za prvopočátky této společnosti lze pokládat období mezi léty 1932-1945. V této době funguje zdravotní systém za předplatné pro stavbu Hoover dam a Kaiserovy loděnice. V roce 1945 je pak založena podnikatelem Henrym Kaiserem a lékařem Sidneym Garfieldem

- 16 -

v Oaklandu v Kalifornii společnost Kaiser Permanente. Od roku 1951 se ustálila definitivní struktura a během celých padesátých let dvacátého století zaznamenala společnost velký nárůst klientů, z 154000 v roce 1950 na 808000 v roce 1960. V roce 1976 již měla 3 miliony členů a o více než dvacet let později, v roce 1997 měla dokonce devět milionů členů. V současné době tato firma zaznamenává mírný odliv klientů, ale stále registruje kolem osmi milionů pacientů. Tato firma funguje především na třech předpokladech. Prvním je kladení důrazu na preventivní péči, což později šetří náklady. Dalším je fakt, že lékaři jsou placeni spíše mzdou než výkonově. Posledním předpokladem je účelná minimalizace dní, které pacient stráví v drahých nemocnicích. Ve srovnání s například NHS je počet dní, které pacient Kaiser Permanente stráví v nemocnici, dvakrát až pětkrát nižší.

3.3

Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPOs je v podstatě minimální forma řízené péče. PPOs se od HMOs liší tím, že PPOs nedostávají úhradu svých služeb prostřednictvím ročních kapitačních plateb. Jejich režim fungování je mnohem více podobný standardnímu zdravotnímu pojištění. Oproti HMOs, kde je řízená péče zajišťována uzavřenou sítí poskytovatelů, u PPOs je zajišťována sítí preferovaných poskytovatelů. Poskytovatelé sdružení v PPOs nenesou finanční riziko, pokud jejich náklady převýší částku ročních kapitačních plateb. Nabízejí své služby za snížené ceny, které odrážejí to, že mají předem zajištěný přísun pacientů, kteří se zavazují k využívání služeb právě členů PPOs oplátkou za nižší finanční spoluúčast. (Malý, 1998) Pacienti mají relativně svobodnou volbu poskytovatele, ale spoluúčast je nižší u těch , kteří jsou na seznamu poskytovatelů preferovaných. Pacient se také může rozhodnout, zda navštíví specialisty, či ne, nemusí nejdříve využít služeb primární péče k připuštění k speciální péči. V USA je tento typ financování s přibližně 58% nejrozšířenější. „Vede k úsporám od 1014%“ (Smith, 2000) U této formy organizace se nakupují služby u vybraných poskytovatelů, a ti jsou pak většinou placeni formou kapitačních plateb nebo zlevněné formy výkonové platby. Pacient většinou zaplatí plnou výši za poskytnutí péče až do předem smluvené částky (např. $1000), a poté platí již jen procentuální spoluúčast (např.pacient zaplatí 20% a pojistitel 80% ze zbylé částky). Z toho vyplývá, že tato forma je o něco dražší než výše zmíněné HMOs. (První PPOs se objevila na konci osmdesátých let v Kalifornii a byla založena společností

- 17 -

Admar Corporation. Disponovala 45 nemocnicemi, 2 500 lékaři a 3 farmaceutickými řetězci.)

3.4

Point of Service Plan (POS)

POS plán kombinuje prvky jak z předplacené péče, tak i z formy fee-for-service. Registrovaní členové si mohou vybrat, zda využijí poskytovatele zdravotní péče v rámci smluvně zajištěných poskytovatelů, anebo mohou využít služeb ostatních poskytovatelů, ovšem spoluúčast placená pacientem je zde samozřejmě vyšší. 48% z těchto plánů má však různé formy připojištění a spoluúčastí. V tomto typu není možnost svobodné volby lékaře tak vysoká jako u PPOs, ale podstatně větší než u HMOs. Doktoři poskytující primární péči fungují jako tzv. „gatekeepers.“, tj. rozhodují o další formě léčby a o připuštění k dalším zdravotnickým službám. Tento typ financování je na trhu v USA zastoupen 12%.

3.5

Srovnání plánů řízené péče

Na grafu níže je možné vidět odchylky od průměrného pojistného. Z grafu vyplývá že nejdražší jsou indemnity plány, následované PPOs. Naopak nejlevnější pojistku získávají v průměru pojištěnci, kteří jsou klienti jedné z HMOs organizací. Obr. 3.1 Odchylky od průměru pojištěnců

Zdroj: Hodyc, 2006

Následující tabulka ukazuje některé odlišnosti mezi HMOs, PPO a pro větší názornost i s „indemnity“ plány. Jak je z tabulky patrné, tak v plánu fee-for-service prakticky neexistují limity, tj. bariéry, které zabraňují nadužívání péče, jelikož limity se nacházejí na poptávkové

- 18 -

straně, tj. je pouze na rozhodnutí spotřebitele, jestli danou službu spotřebuje, či nikoli, bez ohledu na potřebu této služby. Za povšimnutí také stojí role pojišťovny, která v plánech feefor-service nemá prakticky žádné pravomoce zasahovat do péče. Tab 3.2 Srovnání plánů řízené péče

Poskytovatelé

„Indemnity“

Řízená péče

plány

PPO

Group/Staff

model

model

Všichni lékaři Téměř všichni + Síť poskytovatelů Síť a

Výběr

IPA/Network

zdrav. síť

poskytovatelů

zařízení

preferovaných

Pacient

Pacient

Fee-for-service

Zlevněný

„Gatekeeper“

„Gatekeeper“

poskytovatele Platby poskytovatelům Spoluúčast

fee- Kapitační platby

Mzda

for-service Průměrná

Nízká v „síti“, Nízká v „síti“, Nízká v „síti“, vysoká mimo

vysoká mimo

vysoká/úplná mimo

Role pojišťovny

Platí účty

Platí

účty, Platí účty, buduje Poskytuje péči

buduje „síť

„síť,

kontrola

nadužívání Limity v

Poptávková

Nabídková

Nabídková strana Nabídková

nadužívání

strana

strana (cenou)

(cenou,

strana

kvantitou)

kvantitou)

(cenou,

Zdroj: Cutler, 2000, s.530

3.6

Srovnání s ostatními formy financování zdravotní péče

3.6.1

HMOs vs. Fee For Service

V systému fee-for-service má každý pacient možnost svobodné volby lékaře. Zde se otevírá prostor pro potenciálně nekoordinovanou péči poskytovanou více lékaři. Tento způsob financování může vyústit v neefektivní a duplicitní péči. „Navzdory tomu svobodná volba a přístup ke specialistům jsou dva velice důležité elementy pro lidi s více zdravotními

- 19 -

problémy, pro chronicky nemocné, pro invalidní osoby nebo pro osoby vyžadující extrémně specializovanou péči “ (Meyer, 1996) HMOs se podařilo výrazně redukovat využívání zdravotnických služeb jako celku, a to v průměru o 7,8%. Zde se ovšem výsledky liší v závislosti na tom, o jaký typ řízené péče se jedná. Jako více efektivní se zde ukazují model zaměstnanecký a skupinová praxe, které dokázaly redukovat nadužívání dokonce až o 21,9%. Oproti tomu méně efektivní se zdají model síť a IPA s redukcí, která dosahuje hodnoty pouze 3,8%. Dále bylo také zjištěno, že počet dnů, které pacient stráví v nemocnici je výrazně nižší u pacientů v HMOs, než u pacientů v systému fee-for-service. (Meyer,1996, s.15) Řízená péče snižuje využívání také samotných nemocničních služeb, to jde ovšem na úkor většího počtu návštěv praktických lékařů a vyšší míry využívání preventivní péče. „Zdá se tedy, že díky tomuto je v systému řízené péče více zdravých lidí, kteří využívají v průměru méně zdrojů.“ (Meyer,1996,s.14) Podle publikace od Millera a Lufta z roku 1994, která shrnuje výsledky z různých studií mezi roky 1980 a 1993, se v 8 z 11 studií potvrdilo, že pacienti v programu managed-care mají horší přístup k již zmíněným nemocničním službám, zvláště pak starší a nemocní lidé. Tato redukce je odhadována na 26-37%. Naproti tomu toto tvrzení vyvrací Brownova studie z roku 1993, která žádný patrný rozdíl oproti systému fee-for-services neobjevila. Ta samá studie také ukazuje, že méně zdraví pacienti inklinují k systému fee-for-service. Zdravější osoby mají větší tendenci využívat řízenou péči. Podle studie Uwe Reinhardta z roku 1987, které se zúčastnilo 1 580 pacientů a která porovnávala využívání zdravotní péče v rámci HMOs s fee-for-service se také zjistilo, podobně jako v předešlé, že pacienti v HMO měli tendenci k menšímu používání služeb (až o 40%) nemocnic než pacienti platící za služby, proto i jejich roční výdaje na zdravotní péči byly podstatně nižší (o 25%). „Ukázalo se, že HMOs nelimituje počáteční přístup k zdravotnickým službám, ale snižuje následnou intenzitu péče.“ (Meyer, 1996, s.19) Pacienti HMOs měli také sklon přijímat relativně více preventivní péče, jako jsou pravidelné kontroly proti rakovině, zvýšenému tlaku a ostatní formy pravidelných prohlídek, neboť jen tak ušetří za nákladnou nemocniční péči. „Je zde i motivace lékaře, aby udržel své pacienty zdravé. Zásadní rozdíl oproti kapitačním platbám je i ten, že když pacient musí využít služeb nemocnice, nemá to vliv na ekonomický výsledek lékaře. Oproti tomu HMOs naopak poskytují komplexní zdravotní péči.“ (Malý, 1995) Co se týče kvality péče, tak podle Millera a Lufta (1994) se ve 14 ze 17 studií prokázala stejná nebo lepší kvalita poskytovaných služeb a 15 ze 16 studií dokázalo, že lidé zůstávají - 20 -

kratší dobu v nemocnici, a to o 14% méně ve srovnání s ostatními plány. V těchto studiích byly zkoumáni lidé se selháním srdce, diabetici, lidé s rakovinou, vysokým tlakem, mrtvicemi a různými druhy chronických problémů. Rozdíly ve využívání zdravotní péče mezi fee-for-service a HMOs zachycuje následující tabulka: Tab 3.3 Využívání zdravotních služeb - srovnání druh pojištění

HMO,

užití služeb

užití ambulantních

roční výdaje

nemocnic

služeb

na osobu4

(na 100 členů)

(na 100 členů)

(v dolarech)

přijatých

lékařských prohlídek

dnů

8,4

49

4,3

439

8,3

38

4,7

469

zdarma

13,8

83

4,2

609

25 %

10,0

87

3,5

620

95 %

10,5

46

3,2

459

paušálně

8,8

28

3,3

413

experiment1 HMO, kontrolní2 platby za služby3

Zdroj: Reinhardt, 1987 1

osoby zapsané do HMO pro potřeby experimentu

2

osoby již dříve v HMO na základě dobrovolnosti

3

v experimentu bylo z hlediska pacienta několik způsobů realizace principu platby za službu:

a) zcela bezplatná péče, b) spoluúčast ve výši 25 procent, c) spoluúčast 95 procent a d) péče, která přesahovala paušální částku, byla zdarma. Maximální roční výdaje byly limitovány v závislosti na příjmu a nepřekročily 1,000 dolarů. 4

včetně služeb zajištěných mimo rámec HMO

Jedním z nejdůležitějších aspektů srovnání těchto dvou způsobů financování je samozřejmě i spokojenost samotných pacientů. Ukázalo se, že pacienti využívající služeb HMOs jsou méně spokojení s kvalitou poskytovaných služeb. Různé studie ale ukazují, že kvalita řízené péče je srovnatelná s kvalitou v systému fee-for-service, i když pacienti to vidí jinak. Oproti

- 21 -

tomu zde vládne větší spokojenost s menšími peněžními výdaji, které musejí pacienti vynakládat. Je také dokázáno, že větší popularitě se těší zejména síťový model HMOs a POS a PPOs plány. Následující tabulka uvádí spokojenost pacientů u HMOs a fee-for-service plánů. Pro názornost je zde zmíněna i forma PPOs. Obr. 3.2 Spokojenost pacientů 60% 50% 40%

spokojení

30%

docela spokojení nespokojení

20% 10% 0% HMO

PPO

Fee-forservice

Zdroj: Fronstin, 2001

Další tabulka ukazuje výsledky empirického výzkumu Davida Cutlera (2000). Studie srovnávala pacienty s infarktem, kteří byli zapojeni do plánu řízené péče a do indemnity plánů. Pro výzkum byly použity dva reprezentační vzorky dat. První byl získán v jedné nejmenované velké firmě ve státě Massachusetts během období od července 1993 do prosince 1995. Výzkum byl proveden na vzorku 65 000 lidí, kteří byli zapojeni do indemnity plánu, 118 000 pracovníků se nacházelo v HMOs. Srdečních infarktů se vyskytlo 554 v indemnity, 299 v HMOs. Dále byl použit vzorek nejmenované nemocnice v Massachusetts v letech 1994 a 1995. Zde bylo zaznamenáno 1 929 infarktů v indemnity plánech a 1423 v HMOs. Náklady na srdeční infarkt činí celkově v indemnity plánech $38 502, u HMOs je to pouze 61% těchto nákladů.(Cutler, 2000, s. 535) Z tabulky je vidět, že HMOs je levnější, přičemž indemnity plány se nejeví jako účinnější vzhledem k procentu úmrtí.

- 22 -

Tab 3.4 Srovnání Indemnity plánů a HMO Hospitalizace

Plán

Délka

Ambulantní péče Celkové Celkové proskripce Smrt

hospitalizace úhrady

úhrady

(ve dnech)

(v $)

(v $)

léků (v $)

v 90

Smrt

Znovupřijetí

v 90-

s

dnech 365

komplikacemi

dnech Indemnity 13

35 395

3 797

219

7,8%

3,4%

22,6%

HMO

19 530

3 119

188

6%

1,2%

23,9%

10,4

Zdroj: Cutler, 2000

Dále tato studie spolu se studií Altmana, Cutlera a Zeckhausera prokázala, že pacientům v programu HMOs se dostalo stejné péče, jako pacientům v jiných zdravotnických plánech. Bylo také zjištěno, že úhrady lékařům a nemocnicím byly ve srovnání s „indemnity plans“ až o 40% nižší. K podobnému závěru došla i práce Daniela Polskyho a Seana Nicholsona z roku 2004. Ti ji prováděli na vzorku 60 000 lidí mladších 64 let. Došli k závěru, že řízená péče není levnější proto, že by k ní inklinovalo větší procento zdravějších lidí, ale proto, že úhrady za zdravotnické služby placené HMOs organizacemi jsou podstatně nižší. Celkově došla k výsledku, že náklady na jednoho pojištěnce jsou nižší o $188 ve srovnání s ostatními plány.

3.6.2

NHS vs. HMOs

Na následujících tabulkách je vidět srovnání dostupnosti a kvality péče u britské formy financování zdravotní péče, tzv. NHS, kde je zdravotní péče hrazena ze státního rozpočtu, a Kaiser Permanente, což je největší poskytovatel řízené péče v USA. „Zatímco roční náklady na jednoho pacienta je u Kaiser Permanente $1951 na pacienta, u NHS $1764. U prvně zmíněného jsou tedy zdánlivě vyšší, avšak u NHS má 18% klientů navíc dodatečné soukromé pojištění. Oproti tomu u Kaiser Permanente klienti prakticky dodatečné pojištění nemají.“ (Hrobon, 2006) První tabulka ukazuje kvalitu péče u obou typů financování zdravotní péče na vybraných úkonech.

- 23 -

Tab 3.5 Kvalita péče – NHS vs. Kaiser Permanente NHS Možnost objednat se na klientovi

Kaiser Permanente

Téměř neexistuje

Ve většině případů

Očkování

Standardní

Standardní + hepatitis

Mamografie

50-64 let;

52-69 let;

69% žen každé tři roky

78% žen každé dva roky

25-64 let;

21-64 let;

84 % žen každých 5 let

80% žen každé tři roky

60%

70% mladších 65 let

vyhovující termín

Ca děložního čípku - screening Vyšetření sítnice u diabetiků

80% starších 65 let Užití ß blokátoru u pacientů s AIM

42%

93%

Zdroj: Hodyc, 2008

Ve druhé tabulce je vidět, že čas strávený u praktického lékaře je delší sice u HMOs, ale speciální a chirurgická péče je u NHS méně dostupná. Akutních lůžek je u Kaiser Permanente podstatně méně, z toho plyne větší vytížení kapacit v tomto systému. I počet výkonů je u vybraných skupin větší u Kaiseru než u NHS.

Tab 3.6 Dostupnost péče – NHS vs. Kaiser Permanente NHS

Kaiser Permanente

Průměrný čas strávený u PL

8,8 min

Objednací doba u specialisty

36% < 4týdny,

20 min 80% < 2 týdny

20% >13 týdnů 4% > 6 měsíců Objednací doba na chirurgický zákrok v 41% < 13 týdnů

90% < 13 týdnů

nemocnici 33% > 5 měsíců 7% > 12 měsíců Akutních lůžek na 100 000 klientů

1000

Počet výkonů na 100 000 klientů a rok:

- 24 -

270

Angioplastika

38

116

By-pass

47

127

Transplantace ledvin

2,7

4,8

Zdroj: Hodyc, 2008

Další graf ukazuje srovnání dostupnosti specialistů na 1000 pacientů u těchto dvou forem financování u vybraných odvětví. Jak je z obrázku patrné, i zde vyhrává na plné čáře Kaiser Permanente. Obr. 3.3 Počet specialistů na 100 000 pacientů

Zdroj: Hrobon, 2006

3.6.3

Celkové srovnání

Poslední tabulka stručně srovnává osoby zařazené do HMO plánů s ostatními. Vychází z Community Tracking Study (CTS), která využívá data z let 1998-1999 od přibližně 59 000 soukromě pojištěných osob. Z této studie vyplývá , že pojištěnci v non-HMO plánech mají tendenci k tomu být o něco málo zdravější jak po psychické tak po fyzické stránce. Tab 3.7 Srovnání zdravotního stavu HMO

Non-HMO

Špatný fyzický zdravotní stav

14,3%

13,6%

Špatný psychický zdravotní stav

11,1%

9,8%

Zdroj: Kemper, 1996

- 25 -

3.6.4

Nevýhody řízené péče

Největší námitky, které se vyskytují proti řízené péči se týkají kvality poskytovaných služeb. Hrozí zde, že hmotná zainteresovanost na neléčení povede k zanedbání péče. Někteří autoři poukazují na tento nedostatek zejména u pacientů s chronickým onemocněním. Také lidé s nižšími příjmy jsou vystaveny většímu riziku úmrtí než lidé s příjmy vyššími. Velkým faktem je, že kupujícími na trhu této péče nebývají většinou jednotlivci, ale velcí a střední zaměstnavatelé, kteří ji pořizují pro své zaměstnance. Proto je zřejmé, že otázka kvality péče pro tyto kupující nemusí znamenat tolik, co cena. „Řízená péče však neumožňuje stanovení ceny zdravotního úkonu. Z hlediska ekonomické teorie je to dáno zejména neexistencí přímého vztahu pacienta a lékaře v konkurenčním prostředí“ (Střítecký, 2008) Velikou nevýhodou je, že na trhu se zdravotním pojištěním dochází k adverznímu výběru a tzv. „cream skimmingu“. Jednotliví plátci bojují zejména o zdravé a bohaté klienty. Je otázkou, zda nižší náklady HMOs nejsou způsobeny lepší strukturou pojištěnců, jelikož tento systém může být nepřátelský zejména pro starší osoby, kde je pravděpodobnější vyšší míra rizika. Je také prokázáno, že systém řízené péče výrazně zvyšuje administrativní náklady, které musejí být vynaloženy na efektivní fungování tohoto systému. „Jedná se zejména o administrativní výdaje v oblasti marketingu, utilization management, vyjednávání kontraktů s poskytovateli

řízené

péče,

zpracovatelské

požadavky

a

zajištění

odpovídající

kvality.“(Meyer, 1996, s.16) Velkým záporem je také fakt, že pokud se pacient rozhodne pro využívání služeb řízené péče, ve velké části případů přijde o své dosavadní lékaře, kteří nepatří do sítě poskytovatelů. Tento fakt může ovlivnit rozhodování mnoha lidí tuto formu pojištění nevyužívat. Plány PPOs a POS tuto nevýhodu eliminují, i když je nelze řadit k ryzím formám řízené péče. Zde pacient může na jedné straně dosáhnout větší svobody volby lékařů, ale na úkor větších dodatečných výdajů. Díky těmto plánům tak mohou i nadále využívat služeb dosavadního lékaře a zároveň být uživatelem řízené péče, i když v její nejslabší podobě. Podle různých sociologických průzkumů, mají organizace zabývající se řízenou péčí v USA jednu z nejmenších důvěr u veřejnosti (29%), za nimi se nacházejí už pouze tabákové společnosti. Ty ale čelí nedůvěře již od počátku, ale firmy s řízenou péči zaznamenaly obrovský propad až mezi léty 1997 a 2000, a to o 22%. To by podle autora mohlo být i

- 26 -

příčinou pádu těchto organizací.(Mechanic, 2004) Námitky proti řízené péči pocházejí zejména ze strany lékařů a skupin hájících práva pacientů. Naopak největší zastánci řízené péče pocházejí z řad plátců. Jako odezva na námitky proti řízené péči bylo vypracováno osmnáct standardů, které se zaměřují zejména na ochranu spotřebitele. Tyto standardy jsou obsaženy ve Smlouvě o standardech ochrany spotřebitele, která byla uzavřena mezi velkými HMOs (vč. Kaiser Permanente) a dvěmi nejvýznamnějšími skupinami sdružující spotřebitele zdravotnických služeb. Mezi tyto standardy patří dle Malého (1998): 1) Přístup ke službám Tento standard představuje pro HMOs povinnost mít dostatek lékařů, specialistů a dalších poskytovatelů, kteří by poskytovali včasnou, odpovídající péči 24 hodin denně, sedm dní v týdnu. Dále by měli zajišťovat přístup ke specialistům a zařízením poskytujícím speciální péči a svým pacientkám umožňovat přímý přístup ke gynekologům a porodníkům. Měli by také umožnit pacientovi zdarma vyhledat péči i mimo vlastní síť zařízení, pokud v ní organizace nemůže poskytnout adekvátní péči a přitom má tuto službu zahrnutou ve zdravotním plánu spotřebitele. 2) Výběr mezi zdravotními plány Jednotlivcům by měla býti dána možnost výběru svého zdravotního plánu. 3) Utajení informací Mělo by být zabráněno neoprávněnému šíření osobních informací. Výjimkou může být pouze šíření informací se souhlasem pacienta, poskytování informací na základě závazných právních předpisů, nebo využívání informací pro zajištění kvality (a to jak pro plátce, tak i pro poskytovatele) či v zájmu výzkumu. 4) Kontinuita péče Pacientům by mělo být umožněno, aby si vybrali svého vlastního praktického lékaře a mohli ho kdykoliv změnit. Organizace by měly podporovat primární péči a zajišťovat, aby lékařské zprávy byly úplné a dostupné jak pro členy, tak i pro poskytovatele péče. Členům s vážnou nemocí nebo ženám v druhém trimestru těhotenství by mělo být umožněno, aby o ně pečovali dosavadní lékaři – specialisté a to až do 60 dnů poté, co těmto poskytovatelům byla ze strany organizace ukončena smlouva. - 27 -

5) Šíření informací spotřebitelům Organizace by měli poskytovat klientům informace, jako například seznam péče, na kterou mají nárok, jaké jsou na ně kladeny nároky z hlediska spoluúčasti, jména a doporuční lékařů, se kterými má organizace smlouvu, popis způsobu úhrad lékařům za jejich práci, popis omezení souvisejících s předepisováním léků, popis způsobu zacházení s osobními daty atd. 6) Zajištění služeb první pomoci resp. pohotovosti Zdravotní plány by měly krýt zdravotní péči poskytovanou v případě naléhavé potřeby. 7) Zdůvodnění situací, kdy je péče nehrazená z důvodu své experimentální povahy Organizace by měly mít nějaký objektivní postup, kterým by hodnotily nové léky, zařízení, procedury a terapie. 8) Vytváření seznamu léčiv Organizace, které hradí předepsaná léčiva a používají restriktivní seznamy, by měly umožnit lékařům, aby se mohli účastnit na jejich tvorbě a vytvořit systémovou možnost pro uplatnění výjimek, pokud je lékařsky nezbytné použít léku, který v seznamu nefiguruje. 9) Zveřejňování údajů o ztrátovosti Organizace by měly jednotným způsobem počítat a zveřejňovat, kolik z vybraných peněz jde na úhradu za zdravotní péči a kolik spíše na administrativu, zisk a ostatní účely. 10) Ochrana proti diskriminaci Organizace by neměly při poskytování zdravotní péče diskriminovat na základě věku, pohlaví, rasy, původu, jazyku, náboženství, socioekonomického postavení, sexuální orientace, druhu postižení, genetického vybavení, zdravotního stavu či zdroje plateb. Nemělo by také docházet k diskriminačním praktikám, které ztěžují přístup ke zdravotním plánům pro ty, u nichž je vysoké riziko velmi nákladné péče. 11) Ombudsmani Spotřebitelé by měli mít možnost obrátit se na nezávislého a na neziskovém principu fungujícího ombudsmana. Ten by jim měl pomáhat v orientaci v jednotlivých zdravotních plánech, měl by je poučovat o jejich právech a pomáhat jim zpracovávat jejich stížnosti a - 28 -

odvolání. 12) Úhrada péče poskytované mimo stanovenou síť Organizace by měly krýt péči poskytovanou v nebezpečí ohrožení života a neodkladnou péči pro své členy i mimo oblast svých služeb. 13) Měření výkonnosti a vykazování dat Organizace by měly splňovat národní standardy pro měření a vykazování výkonnosti v oblastech jako jsou kvalita péče, její dostupnost, spokojenost pacientů a finanční stabilita. 14) Komunikace mezi poskytovatelem a pacientem U informací o zdravotním stavu pacienta a možnostech léčení by organizace neměly omezovat jejich výměnu mezi poskytovateli zdravotní péče a pacienty. 15) Důvěryhodnost poskytovatelů péče Pro najímání a uzavírání smluv s lékaři, ostatními pracovníky a zdravotnickými zařízeními by měly být vypracovány určité standardy. Organizace by také neměly diskriminovat ty poskytovatele, kteří léčí vyšší počet pacientů s nákladnými nebo chronickými zdravotními problémy. 16) Ekonomická zainteresovanost poskytovatelů Ani organizace ani skupiny poskytovatelů by neměly používat finančních nástrojů k tomu, aby přímo podporovaly poskytovatele k nadměrným výkonům nebo omezovaly medicínsky nezbytnou péči. 17) Zajištění kvality Na všechny organizace by se měly vztahovat srovnatelné všestranné požadavky na zajištění kvality. Standardy by měly umožnit externí prověření kvality péče, kterou by prováděli kvalifikovaní zdravotničtí profesionálové, nezávislí na daném zdravotním plánu a odpovědní příslušné kontrolní instituci. 18) Řízení využívání služeb Řízení využívání služeb by mělo podléhat vhodné regulaci, která by zahrnovala požadavky na využívání řádně licencovaných poskytovatelů při hodnocení klinické vhodnosti zamítavých - 29 -

rozhodnutí.

3.6.5

Výhody řízené péče

Řízená péče poskytuje i řadu výhod. Jednou z nich je například udržitelnost nákladů. Některé zdroje (Cutler, 2000, s. 526) uvádějí, že redukce nákladů dosahuje až 30-40%. Toho je možné dosáhnout dvěmi cestami. První je tzv. „gatekeeping“. Ten je, jak již bylo zmíněno, vykonáván zejména lékaři, kteří poskytují primární péči. Existují zde také jakési finanční pobídky pro poskytovatele, které by měly zajistit udržitelnost nákladů a měly by přispět k menšímu nadbytečnému používání nemocnic a dalších zdravotnických služeb. Tím dochází k redukci dní, které pacient stráví v nemocnici. Druhou z nich je možnost organizací poskytujících řízenou péči redukovat náklady pomocí vyjednávání různých forem slev v rámci sítě členských lékařů a lékařských zařízení. Vyjednávají slevy s poskytovateli, poskytují nižší úhrady lékařům a nemocnicím. V poslední době se ale ukázalo, že náklady mírně rostou. (Mechanic, 2004) K úsporám vedou podle Hodyce (2008) dále také: změna chování klientů na základě motivačního programu a na základě působení praktického lékaře, změna chování poskytovatelů na základě ekonomických pobídek a informační podpory administrátora a množstevní slevy na základě koncentrace poptávky. Ty vedou k úsporám zejména v laboratořích (5-10%) a lékárnách (5-8%). Některé studie (Eggers and Prihoda , 1982, Jackson-Beeck and Kleinman, 1983, Buchanan and Cretin, 1986) ale dospěly k závěru, že menší náklady mohou být způsobeny zejména tím, že HMOs využívá více relativně zdravých lidí, a naopak k formě fee-for-service inklinují spíše méně zdraví lidé. Tento fakt byl již zmíněn v nevýhodách řízené péče. Další nespornou výhodou je, že organizace tvoří jeden celek, který je propojen a má společný zájem. Koordinované plánování rozvoje může přinášet další úspory, v podstatě nemůže dojít k nadbytečnému plýtvání. To je dané zejména tím, že kontrola nákladovosti, využívání zdrojů a vytíženosti kapacit je mnohem bezprostřednější. Dalším zdrojem úspor může být i možnost sdílení informací mezi lékaři při maximálním využití informačních technologií jako adekvátního nástroje pro kontrolu nákladů na zdravotní péči čerpanou zdravotními pojištěnci. Toto on-line sdílení dat o pacientovi se ukazuje jako vysoce efektivní ve

vztahu

k nákladům.

V dnešní

době

mnoho

zbytečných

nákladů

pramení

z neinformovanosti jednotlivých zdravotnických profesionálů o výsledcích již prodělaných vyšetření. Díky nepotřebnosti stejného vyšetření z toho může těžit i pacient, kterému tak může

- 30 -

být stanovena přesná diagnóza dříve a bude zahájena včasná a potřebná léčba. Za další přednost řízené péče lze považovat prokazatelně vyšší míru inovací ve vztahu k potřebám klientů. Má velký potenciál k zvyšování kvality péče a větší kontinuitě a koordinovanosti. Obavy ze zanedbání péče jsou ze strany lékařů obrovské, jelikož v USA existuje stále velký počet soudních procesů, zabývající se touto problematikou a výše vyplácených náhrad je enormní. Toto prostředí neposkytuje příliš prostoru pro zanedbání zdravotní péče. Plán řízené péče má i řadu výhod pro samotné pacienty. Patří mezi ně podle Hodyce (2008) úspora času díky garanci objednaných termínů, asistenční služba, slevy na nadstandardní péči, poukázky motivačního programu a zvýhodněný přístup k preventivním programům a samozřejmě také nižší cena pojistného (viz obrázek) Obr. 3.4 Výhody řízené péče pro pacienty

Zdroj: Macháček, 2006

4

Řízená péče v Evropě

4.1

Řízená péče ve Švýcarsku

Zdravotnictví ve Švýcarsku tvoří 11,2% HDP, tj. 49,8 mld CHF. V tomto sektoru pracuje celkem 10,3% obyvatelstva. Nachází se zde 330 nemocnic, ve kterých pracuje velké množství

- 31 -

lékařů, jejichž počet se spolu s praktickými lékaři a lékaři ve výzkumu blíží číslu 33 800. V této zemi se nachází 130 zdravotních pojišťoven (největší s 955 000 pojištěnci, nejmenší s 112 pojištěnci) (Langer, 2006) „Počet pojištěnců ve Švýcarsku vzrostl za posledních pět let dvojnásobně, v programu řízené péče je zapojeno asi pětina z celkového počtu pojištěnců.“ (Zámečník, 2008, s.2) „Ve Švýcarsku došlo v důsledku zavedení systému řízené péče k úsporám někde mezi 10-15% při zachování kvality péče.“(Hroboň, 2008) V tomto systému však záleží na samotných pacientech, zda se rozhodnou omezit volbu lékaře či zdravotnického zařízení na ty, které pojišťovny nasmlouvají v rámci sítě poskytovatelů integrované péče. Pojišťovny nesmějí do této sítě vybírat poskytovatele libovolně, ale mají do ní zahrnout jen subjekty s "nejpříznivějšími" náklady (za dodržení náročných měřítek kvality). Lékaři a zdravotnická zařízení zapojení do tohoto projektu se musejí zavázat, že dodrží roční rozpočet smluvený se svazem pojišťoven - při jeho nedodržení převezmou finanční odpovědnost (museli by ze svých rezerv vyrovnat schodek). Pojišťovny a poskytovatelé integrované péče musejí pojištěncům zajistit všechny výkony obecně určené zákonem (od prevence přes akutní péči až po rehabilitaci). Mohou však volit co nejúčelnější "proces léčby" tak, aby se nemoc co nejrychleji odvrátila či zkrátila. Pokud se pacient dobrovolně rozhodne potvrdit pojišťovně svou účast v integrované péči, získá nižší sazbu pojistného nebo mu je část pojistného vrácena. (Zdravotnické noviny, 2004)

4.1.1

Swica (Langer, 2006)

Pojišťovna Swica je 4. největší pojišťovna v této zemi s obratem 960 milionů CHF v oblasti základního pojištění. Tato pojišťovna nabízí tři základní produkty, které jsou založeny na systému řízené péče: FAVORIT HMO, FAVORIT CASA a FAVORIT MEDICA. Se vznikem dalších produktů se v dohledné době v závislosti na nabídce a poptávce nepočítá. Jedním ze základních důvodů pro zavedení těchto tří programů je podobně jako v USA udržitelnost nákladů. V programu FAVORIT HMO je zaměstnáno celkem 40 lékařů, kteří dostávají platy, jejichž výše je rovněž závislá na stupni řízení nákladů respektive splnění stanovených cílů. Pojišťovna vlastní společné lékařské praxe doplněné o poradenské služby o správné výživě, fyzioterapii a praktické lékařství. Péče je poskytována nejen vlastním pojištěncům, ale i pacientům pojištěných u jiných zdravotních pojišťoven a to formou fee-for-service. Pacient je zde s výjimkou urgentních výkonů ošetřen téměř výhradně takovým způsobem, který je řádně

- 32 -

podložen lékařskou praxí (Evidence-based Medicine). Jen lékař předepisuje pacientovi od koho bude pobírat další lékařské úkony. Náklady vzniklé v této primární péči dosahují výše 25%. Oproti tomu zbytek nákladů tvoří náklady generované v nemocnici, fyzoterapii, u specialistů, náklady na léky atd. V tomto programu se nachází celkem 53 553 pojištěnců (údaje za rok 2006). Program FAVORIT CASA má také svou síť lékařů, se kterými jsou uzavírány kapitační smlouvy za každého pojištěnce. Veškeré výkony, které jsou za pacienta hrazeny, jdou potom z kapitačních plateb. Aby bylo možné dosáhnout úspory nákladů, musí být dodržována určitá pravidla, při jejichž porušení hradí část vzniklého účtu sám pojištěnec. Procentní rozdělení nákladů je zde stejné jako v předešlém programu a počet pojištěnců dosahuje čísla 84 226 (údaje za rok 2006). V programu FAVORIT MEDICA jsou lékaři podle indexu statistik o vystavovatelích faktur (RSS) v souladu s postupem pro dosažení hospodárnosti Švýcarského pojišťovacího soudu (EVG), přičemž se vychází z tříletého průměru a z dat za současný rok. Pojištěnci volí jednoho primárního poskytovatele/specialistu ze seznamu MEDICA. Ambulantní ošetření a nemocniční péče je poskytována pouze ve veřejných (dotovaných) nemocnicích a místo patentovaných léků musí být zohledněny i generické léky, zaznamenané v seznamu generik. Tento program je se svými 161 132 klienty (údaje za rok 2006) nejúspěšnější z výše zmíněných. Jednou z výhod pro pacienty, plynoucí z těchto programů, jsou i různé druhy slev z příspěvků na základní pojištění. Ty jsou stanoveny s ohledem na omezení volného výběru lékaře, potenciál řízení nákladů a jejich efektivní úspory. U programu FAVORIT HMO mohou slevy dosáhnout až 25%, u FAVORIT CASA až 15% a u FAVORIT MEDICA cca 15%.

- 33 -

5

Řízená péče v ČR Ve zdravotnictví se vyskytují v našem prostředí všechny typy tržních selhání jako jsou

negativní výběr a risk selection, morální hazard a existence externalit a monopolistické tendence. Stejně jako ve světě i u nás čelí zdravotnictví několika problémům, zejména se jedná o stárnutí populace, rostoucí výdaje na zdravotní péči a nákladná zdravotně-sociální péče o seniory. „V roce 2008 zaplatili občané ČR na povinném zdravotním pojištění téměř 230 mld“. (Hroboň, 2008) Péče v ČR je ale i tak celkově mnohem levnější než například v USA. Zdravotnictví přispívá pomocí produkce svých služeb k tvorbě hrubého domácího produktu. Celkově se u nás podílí na HDP 5,2%. Toto procento můžeme rozdělit do dvou dílčích skupin. Jednou z nich je spotřeba sektoru, kterou tvoří vstupy jako technologie, materiál, budovy, energie atd. Druhou z nich je přidaná hodnota, která se sestává z lidské práce (mzdy) a užití kapitálu (zisky). Spotřeba sektoru zaujímá 2,2% HDP a přidaná hodnota 3% HDP. (Schneider) Následující tabulka ukazuje některé odlišnosti mezi trhem s dokonalou konkurencí a zdravotnickým trhem. Tab 5.1 Standardní vs. zdravotnický trh Standardní trhy

Trh ve zdravotnictví

Mnoho prodávajících

Pouze omezený počet nemocnic (mimo velkých měst)

Firmy podnikající pro maximalizaci zisku

Většina nemocnic je neziskových

Homogenní komodity

Heterogenní komodity

Dobře informovaní kupující

Neinformovaní kupující

Přímé platby spotřebitelů

Pacienti obvykle hradí pouze část nákladů přímo

Zdroj: Stiglitz, 1988

Trh zdravotní péče u nás má nejblíže k monopolistické konkurenci, ale i od té se v mnohých bodech odlišuje. Monopolistická konkurence se vyznačuje zejména četnými výrobci a spotřebiteli na trhu, spotřebitelé mají jasně definované preference a prodávající se jim snaží

- 34 -

nabídnout odpovídající produkty od konkurujících si firem. Statky a služby jsou heterogenní. Existuje zde pouze malé omezení vstupu a výstupu na trh a existuje zde kontrola cenou. Oproti tomu monopolistická konkurence v prostředí zdravotnictví je charakteristická velkým počtem poskytovatelů služeb na trhu v nerovném postavení daném administrativněbyrokraticky. Spotřebitelé zdravotnických služeb mají nejasné preference, přetrvává zde paternalistický přístup lékařů k pacientům, lékaři je udržují ať už vědomě či nevědomě ve stavu neinformovanosti. Existují zde velké bariéry vstupu a výstupu na trh poskytovaných služeb, za což můžou zejména skupinové zájmy lékařů, a neexistuje míra kontroly cenou, ta je stanovena administrativně-byrokraticky. Po zavedení řízené péče lze očekávat, že četní producenti na trhu zdravotních služeb budou opět v nerovném postavení, stále budou existovat bariéry pro vstup a výstup, opět nebude existovat míra kontroly cenou a opět půjde o administrativně-byrokratické opatření. Odlišnost bude zejména v tom, že spotřebitelé budou mít jasné preference. (Střítecký, 2008) Sektor zdravotnictví se svým charakterem řadí mezi tzv. high-tech odvětví. U nás zaměstnává vysoce kvalifikovanou pracovní sílu, podíl vysokoškolsky vzdělaných činí více než 21% všech pracovníků v sektoru. Tento sektor využívá náročných moderních postupů a je otevřen novým technologiím. Zdravotnictví má tedy předpoklady high-tech odvětví, ale v našich podmínkách jím není, především z důvodu přílišné a leckdy zavádějící regulace celého sektoru. Podporou odvětví s vyšší přidanou hodnotou lze dosáhnout vyššího HDP a tedy obecně vyššího ekonomického růstu. Aby se tento sektor mohl stát pro Českou republiku tzv. konkurenční výhodou, musí fungovat poptávka a nabídka zdravotních služeb a existovat ceny. Cílem zvýšení konkurence v odvětví, posílení poptávky i nabídky a zavedení skutečných cen není omezovat spotřebu zdravotní péče, ale umožnit obyvatelům země čerpat zdravotní péči dle jejich preferencí. Jen tak lze dosáhnout zvýšení konkurenceschopnosti celého odvětví v mezinárodním měřítku. Vzhledem k charakteru zdravotní péče nelze však spoléhat čistě na tržní přístup, kdy si každý bude kupovat zdravotní péči dle své potřeby. Na straně nabídky však lze zvýšit tlak na efektivnost a produktivitu zapojením pacientů do dohledu formou spoluúčasti. Na straně poptávky lze pacienty „vybavit“ větší pravomocí a silou ve formě volby lékaře i pojišťovny. (Schneider) Současné poskytování zdravotní péče v ČR čelí několika problémům a ukazuje se jako velice nevýhodné jak pro poskytovatele, tak i pro pacienta. Mezi největší nedostatky patří podle Maděrové (2008) hlavně vysoký počet kontraktů, vysoké transakční náklady na jejich udržování a vymáhání, kapacity poskytovatelů nejsou využity naplno, náročná kontrola nákladů a vysoké fixní náklady (požadavky na personální a materiálově-technologické - 35 -

vybavení). Řízená péče se může jak u nás, tak i všude ve světě úspěšně rozvíjet a dlouhodobě dosahovat stanovených cílů při zvyšování efektivity pouze v konkurenčním prostředí. Základem reformy u nás by se mělo stát pacientovo omezení ve volbě zdravotnického zařízení výměnou za sníženou platbu nemocenského pojištění a různé formy bonusů (individuální účty). „Pacient by však v našich podmínkách neměl být vázaný na svého praktika takovým způsobem, že by byla narušena jeho možnost svobodné volby. Tu on bude mít vždycky, ať už se do systému řízené péče zapojí, či nikoli. Samozřejmě, pokud poruší pravidla, ke kterým se předem zavázal, nebude nijak pokutován, pouze se mu může stát, že přijde o ty výhody, jež mu byly slíbeny při vstupu do systému řízené péče.“ (Neugebauer, 2008, s.2) Trh zdravotních služeb je lokální, tudíž i samotná řízená péče je svou podstatou lokální koncept. Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl pojistného kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění. Tento práh leží cca na 15%. (Macháček, 2008) Snaha o direktivní implementaci principů řízené péče v centrálně řízeném systému bez skutečné konkurence nemůže být úspěšná. Proto se tento druh financování může úspěšně rozvíjet zvláště v severomoravském regionu, který pro tyto služby nabízí optimální podmínky. Vyznačuje se relativně konkurenčním trhem zdravotního pojištění a vyššími než průměrnými náklady na standardizovaného pojištěnce. (Hroboň, 2006)

5.1

Zdravotní plán Střešovice (ZPS)

Zdravotní plán Střešovice zahájil svou činnost 1.dubna 1998. Jeho iniciátory byli odborníci, kteří se pokoušeli o uplatnění principů řízené péče již o dva roky dříve v 1. České národní zdravotní pojišťovně, zejména Dr. Vepřek a Dr. Macháček. Vznikl na základě smluv mezi Oborovou zdravotní pojišťovnou zaměstnanců bank a pojišťoven, Ústřední vojenskou nemocnicí, (později také Všeobecnou fakultní nemocnicí Praha) a společností Tým DG plus, s.r.o., která byla administrátorem plánu. Na smluvním základě pak byl sestaven „panel poskytovatelů“, ve kterém bylo 60 praktických lékařů (pro dospělé, pro děti a dorost), ambulantní specialisté a nemocnice. Klientem ZP Střešovice se mohl stát pojištěnec OZP na základě smluvního vztahu, v kterém se dobrovolně podřizuje určitým pravidlům chování. Na druhé straně je klientovi v rámci řízeného přístupu garantován systém objednávek, snížení ceny v nadstandardních službách a motivačních programech. Vedle toho má podíl na pozitivním výsledku hospodaření zdravotní pojišťovny v podobě kupónových poukázek, kterými může hradit motivační programy.

- 36 -

Projekt byl postaven na klasických principech režimu řízené péče (Vepřek, 1998):


Selektivním kontrahováním poskytovatelů, kde se uplatňují hlediska kvality, úspornosti, sdílení finančního rizika a schopnost kooperace




Řízení nákladů zdravotní péče prostřednictvím používání nástrojů typu gatekeeping, standardů, vertikální koordinace péče a sdílení informací a posilováním prevence




5.1.1

Řízení kvality sledováním spokojenosti pacientů a hodnocením výsledků léčení

Poskytovatelé

Panel poskytovatelů byl tvořen vybranými ambulantními lékaři, Ústřední vojenskou nemocnicí v Praze a Klinikou dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V roce 1998 tvořil panel poskytovatelů 71 praktických lékařů, poskytující primární péči jak dospělým (2/3), tak i dětem (1/3) a cca 10 ambulantních specialistů. (Malý, 1998)

5.1.2

Klienti

Klientelu tvořili vybraní pojištěnci OZP, kteří čerpají péči u smluvních poskytovatelů a získávají výhody, které je mají motivovat k účasti. Mezi motivační prvky patří podle Malého (1998) například:




Kvalitnější služby spočívající především ve speciálním objednávkové systému, který šetří čas klientů




Posílení postavení klienta jako pacienta, který se stává aktivním subjektem poskytování péče majícím právo na informace i na to, aby s ním lékař konzultoval způsob a postup léčby




Možnost zařazení do preventivních programů




Získání slev na některé nadstandardní služby

„Podmínkou účasti klienta v ZPS je registrace k trvalé péči u některého z lékařů primární péče. Klient čerpá zdravotní péči, spadající do rozsahu poskytované panelem, zpravidla uvnitř panelu a na doporuční lékaře primární péče, u kterého je registrován. Změkčení těchto povinností představuje možnost klienta zvolit si maximálně jednoho osobního lékaře mimo - 37 -

panel a soustavně u něj čerpat zdravotní péči. Smluvně jsou rovněž ošetřeny situace, kdy je klient nucen čerpat zdravotní péči poskytovanou panelem u jiných poskytovatelů z důvodů nebezpečí prodlení anebo velké vzdálenosti.“ (Malý, 1998)

5.1.3

Pojišťovna

Motivace pojišťovny je zjevná. V první řadě se jí nabízí možnost, jak omezit výdaje na poskytovanou péči prostřednictvím zainteresovanosti poskytovatelů péče. Současně může uspořit významnou částku na revizní činnost, neboť ta se vlastně stává systémovou součástí fungování plánu a na aktivní roli jednotlivých lékařů při vyhodnocování způsobu léčby je založena hlavní metoda kontroly nákladů. (Malý, 1998) Jednou z forem kontroly jsou neformální schůze lékařů, kde jsou probírány a konzultovány sporné případy. Výsledkem pak mohou být standardizované postupy. Jelikož se jedná o kolektivní akci lékařů, nemělo by docházet k převládnutí ekonomického hlediska nad hlediskem etickým a medicínským. Rovněž významné je zvýšení informovanosti.

5.2

Zájmové sdružení právnických osob pro řízenou péči (ŘíP)

Roku 1997 vzniklo sdružení ŘíP, kde se také uplatňují principy řízené péče. Bylo založeno pěti poskytovateli lůžkové zdravotní péče s regionální působností, kteří si vzájemně nekonkurují. Cílem sdružení je podle Malého (1998):




Soustředit materiální a nemateriální zdroje k řešení společných problémů




Společně vyvíjet a unifikovat nástroje řízení nemocnic vzhledem ke kontrole nákladů




Vytvořit společný nákupní systém soustřeďující poptávku a dosahující výhodnějších nákupních cen




Společně aplikovat systém sledování kvality zdravotní péče a výsledků




Vytvořit nabídku směřovanou ke zdravotním pojišťovnám, založenou na konceptu řízené péče, obsahující návrh na sdílení finančního rizika nebo založit zdravotní pojišťovnu, paralelně provozující na regionálním principu plány řízené péče (pokus o vytvoření „české HMO“)




Společně vyvíjet technologie řízení v rámci těchto plánů

- 38 -

Avšak stejně jako Zdravotní plán Střešovice i tento prvotní pokus o řízenou péči u nás skončil neúspěchem.

5.3

KlientPRO s.r.o.

Společnost KlientPRO s.r.o. se od r. 2000 specializuje na vývoj a administraci projektů tzv. řízené zdravotní péče. Je tvůrcem a administrátorem projektu Medipartner. Tento plán, který vznikl v roce 2003, je integrovaný „HMO-like“ systém v prostředí veřejného zdravotního pojištění. „Jedná se o organizační formu konstruovanou systémem smluv, kde administraci zajišťuje třetí strana (KlientPRO). Ta zodpovídá za správu virtuálního fondu, správu osobních zdravotních účtů klientů a jejich smluv a komunikaci s nimi, dále za asistenční službu a objednávkový systém, za správu motivačního programu a komunikaci s poskytovateli a zdravotní pojišťovnou.“ (Macháček, 2006) Úspory plynoucí z lepší koordinace v poskytování zdravotní péče a omezení duplicitních výkonů jsou zdrojem pro mnoho nadstandardních výhod, které jsou dostupné klientům zdarma nebo s výraznou slevou. Klienti musejí respektovat několik základních pravidel jako jsou čerpání péče na doporučení svého praktického lékaře a pokud možno uvnitř sítě a informování administrátora o čerpání jinde. Praktický lékař odesílá klienty zpravidla do sítě zdravotnických zařízení plánu Medipartner, pokud tuto péči síť Medipartner poskytuje. V konkrétních případech je oprávněn doporučit klientovi i zdravotnická zařízení mimo síť, pokud je to pro klienta z medicínského hlediska účelnější. Pokud dojde k porušení těchto pravidel, klient je poté sankcionován odepřením přístupu k bonusům nebo snížením stavu osobního účtu. Dále může ztratit nárok na kompenzaci v případě nedodržení objednaného termínu a konečně může být jeho účast v plánu Medipartner vypovězena. Samozřejmě existuje i několik výjimek. Jednou z nich je, že pokud konkrétní služba nespadá do nabídky sítě Medipartner, čerpá klient na doporučení svého praktického lékaře tuto péči mimo síť. Stomatologickou (zubní) péči může klient čerpat kdekoliv. Klient má také právo zvolit si jednoho odborného lékaře mimo síť Medipartner a čerpat u něj zdravotní péči. Klientka si navíc může zvolit jednoho lékaře gynekologa. Zvolené specialisty klient uvede v klientské smlouvě, změnu je možné uskutečnit dvakrát za rok. Smyslem tohoto plánu je co nejlépe se starat o individuální zdravotní potřeby klientů, organizovat pro ně zdravotní služby co nejúčelněji a zároveň je motivovat k péči o zdraví a k zdravému způsobu života. V tomto plánu je pojištěnec odměňován za to, že se stará o své

- 39 -

zdraví a že při čerpání zdravotních služeb dává přednost síti smluvních zdravotnických zařízení plánu MEDIPARTNER®, a to prostřednictvím kreditního účtu. Kredity může získávat prakticky neustále, pokud se stará o své zdraví, je odměněn např. za snížení hmotnosti, zbavení se nikotinové závislosti, ale také za dodržování diety, v případě onemocnění diabetem či jinou civilizační nemocí. Kredity lze získat i za načerpání vědomostí o své nemoci a lepší dodržování příslušného léčebného režimu. Tyto je poté možno směnit například za poukázky na výhodnější nákup v lékárnách sítě, za návštěvu sportovních či rehabilitačních zařízení nebo za další nadstandardní služby v síti plánu. Do tohoto plánu je zapojena síť cca 80 praktických lékařů organizovaných do IPA (viz výše), zdravotnická zařízení (Vítkovická nemocnice, Fakultní nemocnice Ostrava, Hornická poliklinika) a zdravotní pojišťovna HZP s cca 47 000 pojištěnci a 6600 klientů.

5.4

Moje ambulance, a. s.

Společnost Moje ambulance představuje integrovaný ambulantní systém praktických lékařů s působností na území celé České republiky. Systém je tvořen sdruženými praxemi praktických lékařů s kompletním zázemím a vysokou obslužností. Tato firma byla založena bývalým šéfem společnosti Agel Markem Potyszem. Je postavena na nakupování ordinací praktických lékařů, kteří mohou i tak zůstat zaměstnanci. Tyto ambulance přijímají pacienty 12 hodin denně (konkrétně od 7:00 do 19:00) a jejich klienti mají možnost objednávat předem termín návštěv a to buď telefonicky nebo e-mailem. Předběžně se do budoucna počítá se sítí třiceti středisek. Systém klade velký důraz na preventivní péči. Každý klient vyplňuje dotazníky týkající se výskytu nemocí v rodině a symptomů, které by mohli výskyt dané nemoci naznačovat. V případě zjištění zvýšeného rizika výskytu daného onemocnění nebo již příznaků některého z níže uvedených onemocnění, je navrhnut individuální program prevence, který je zčásti prováděn vlastní ambulancí a zčásti smluvním lékařem nebo zařízením, kde je kladen důraz jednak na odbornou kvalitu daného zdravotnického zařízení, ale také na čekací doby a lidský přístup k pacientům. Tyto programy se zaměřují zejména na prevenci rakoviny tlustého střeva, cévních mozkových příhod a redukci hmotnosti.

5.5

Mediclinic, a. s.

Společnost MediClinic a.s. vznikla na základě myšlenky vytvořit poskytovatele ambulantní

- 40 -

lékařské péče v rámci celé České republiky sloučením desítek ordinací napříč všemi obory, tak, aby vytvořily celostátní síť. Poskytuje primární lékařskou péči všem občanům České republiky, kteří jsou registrovanými klienty. Registrovaní klienti budou využívat jen ambulantní zařízení z jejich vlastní sítě. Odměnou jim je, že dostanou očkování a další výhody zdarma. Investorem projektu je společnost Penta Investments. MediClinic je založen na konceptu privátní sítě ambulancí, který zvýší kvalitu služeb a dostupnost ambulantní péče ve zdravotnictví, řeší problém nedostatku lékařů v ambulancích v souvislosti s odchody do penze, minimalizuje náklady na provoz ambulancí a nezvyšuje finanční zatížení současného zdravotního systému. Princip fungování MediClinicu spočívá v společné správě ordinací. Ta umožňuje jak rychlý přístup k datům a informacím, tak využití společného administrativního a logistického zázemí. Sdružení ordinací do sítě a centralizace jednotlivých úkonů vytváří přirozený prostor pro zvýšení efektivnosti péče. Lékaři se již nemusejí zabývat administrativou, ale celou svou pozornost věnují léčbě pacientů Společnost nakupuje ordinace praktických lékařů i ambulantních specialistů. Jedním z jejích cílů je prolomit začarovaný kruh nedostatku lékařů v oblasti primární lékařské péče. Lékařům, kteří se zabývají otázkou předání své zavedené praxe novému nástupci, předkládají nabídku finančního ohodnocení jejich dosavadní práce i nabídku další spolupráce. Mladým lékařům, kteří nemají dostatek prostředků pro otevření vlastní ambulance je pak dána nabídka, která by je měla motivovat k práci v ordinacích. Lékaři mohou zůstat zaměstnanci.

5.6

Systém řízené péče v pojišťovnách

Na našem trhu se v současné době pohybuje 9 zdravotních pojišťoven. Jedná se o Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrskou pokladnu, Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, Zdravotní pojišťovnu ministerstva vnitra České republiky, Vojenskou zdravotní pojišťovnu České republiky, Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda, Zdravotní pojišťovnu METAL-ALIANCE, Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu a nově také Zdravotní pojišťovnu Média.

5.6.1

Agel a.s.

Zdravotní pojišťovna Agel, vrcholná firma skupiny Euromednet, se zabývá poskytováním zdravotní řízené péče převážně v severomoravském regionu. Vize této skupiny je vybudovat strukturu zdravotních služeb pro jeden milion klientů v oblasti Moravy. Struktura sestává

- 41 -

z registrovaných pojištěnců veřejného zdravotního pojištění, sítí poskytovatelů, zdravotního plánu a zdravotní pojišťovny. Cílem této pojišťovny je uchovávat a zlepšovat zdravotní stav populace pojištěnců plánu s důrazem na hodnoty vnímané klienty a vytvořit funkční zdravotnický systém, který bude mít větší efektivitu než státní, a také dosáhnout lepších zdravotních ukazatelů než konkurence. (Potysz, 2006) Celý systém se podle Potysze (2006) skládá celkem ze čtyř dílčích subsystémů:
Síť praktických lékařů
Ambulantní specialisté
Sít nemocnic ve spádových oblastech
Specializovaná centra První zmíněný má za úkol prvotní zachycení problému, případně odeslání pacienta do specializované ambulance. Specializovaná pracoviště jsou pak metodicky řízena z center. Jejich úkolem je diagnostika a sledování pacienta. Po posouzení závažnosti problému rozhodnou o dalším postupu. V případě, že specialista posoudí stav jako nutný k péči přímo v centru, neprodleně tam pacienta odešle. V průběhu dalšího léčení pacient nemusí dojíždět do centra, ale zůstává v péči specializované ambulance, nebo je odeslán do nemocnic. Ty jsou spojeny s lékaři v centrech a jsou schopny zajistit základní péči. Díky tomuto spojení dokáží posoudit, zda je nutné odeslat pacienta do centra nebo zda je možné ho léčit přímo v nemocnici. Vysoce specializovaná centra poskytují komplexní péči v daném oboru. Mají nejlepší odborníky, nejmodernější přístroje a fungují tam mezioborové týmy, které dokážou poskytnout tu nejlepší léčbu. Obr. 5.1 Podstata péče v Agel a.s.

Zdroj: Potysz, 2006

- 42 -

Tento systém má řadu výhod. Jednou z nich je, že pacient je ambulantně léčen v místě bydliště, na běžné kontroly nebo úpravy léčby nemusí dojíždět. Ambulance jsou pod trvalým metodickým vedením specializovaného pracoviště, mají tudíž velmi vysokou odbornost a kvalitu péče. Používají standardizované vyšetřovací léčebné postupy řízené specializovanými centry. V případě významného zhoršení zdravotního stavu je pacient přímo směřován do specializované nemocnice, která ho umí vyléčit nejlépe bez zbytečných překladů přes spádové nemocnice. Další výhodou je také fakt, že systém je samozřejmě levnější pro zdravotní pojišťovny, jelikož nedochází ke zbytečným duplicitám a neúčelným hospitalizacím. (Potysz, 2006) Tato pojišťovna se sloučila s Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou ke dni 1.7.2009 a po sloučení s Českou národní zdravotní pojišťovnou 1.10.2009 se celý název změnil na Česká průmyslová zdravotní pojišťovna.

5.6.2

VZP ČR

Naše největší pojišťovna spustila v roce 2009 svůj pilotní projekt Akord a to ve čtyřech krajích – Jihočeském, Plzeňském, Moravskoslezském a Ústeckém. Do tohoto programu jsou zapojeni praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří se přihlášením do AKORDu zavazují, že si s nimi může pacient domluvit přesný termín své návštěvy, a oni mu také zařizují vyšetření u specialisty, pokud to je potřeba. Tento program zaručuje, že pacient by neměl v ordinaci strávit čekáním déle než 15 minut, pokud se nevyskytne nějaký akutní případ, a neměl by podstupovat žádná nadbytečná vyšetření. To je umožněno také tím, že v síti lékařů jsou sdíleny informace o pacientech a tím dochází k redukci nadbytečných a duplicitních vyšetření. Lékaři jsou poté při splnění pojišťovnou daných podmínek určitým způsobem bonifikováni. Dále nabízí VZP členství v Klubu pevného zdraví. Posláním klubu je propagace prevence a podpora péče o vlastní zdraví i zdravého způsobu života. Podáním písemné přihlášky přijímají uchazeči dobrovolný závazek, že budou propagovat zdravý způsob života a budou využívat svého zákonného práva na absolvování preventivních prohlídek prováděných praktickými lékaři, gynekology, stomatology či jinými lékaři.

- 43 -

5.6.3

ZPMV ČR

Tato pojišťovna zpřístupnila k 1.9.2009 svůj projekt Karta života. Jedná se o informační službu, konkrétně jde o elektronické přehledy výdajů na poskytovanou zdravotní péči. Smyslem je seznámit pacienta s tím, které zdravotnické zařízení péči poskytlo, které léky byly předepsány, které zdravotnické pomůcky byly použity atd. Pacient si tak udělá představu, kolik za něj pojišťovna lékárnám a zdravotnickým zařízením zaplatila, popřípadě může upozornit na zjištěné nesrovnalosti. Tato karta je aktualizovaná jednou měsíčně, takže si pacient může tyto údaje ověřovat častěji, než zákon nařizuje (jednou ročně). Také jsou zde popsány základní informace o zdravotním stavu pacienta. To může sehrát důležitou roli i při záchraně života, jelikož po zjištění totožnosti se k těmto údajům může dostat i oprávněný pracovník záchranné služby. Do karty mohou nahlížet pouze pacient, jeho praktický lékař, lékaři, kterým to pacient umožní, a v případě nouze již zmínění pracovníci záchranné služby.

5.6.4

OZP

Oborová zdravotní pojišťovna zavedla systém KHH, umožňující komplexně hodnotit nákladovost léčby poskytované praktickými lékaři s vyloučením těch prvků, které by mohly vést ke zhoršení kvality léčby nákladných pacientů, a těch nákladových položek, které praktický lékař objektivně ovlivňovat nemůže. Lékaři jsou placeni kombinovanou kapitačněvýkonovou platbou. Tím se vytvořila možnost tento systém dále zdokonalovat a umožnit tak co nejobjektivnější diferenciaci mezi jednotlivými lékaři na základě celkových srovnatelných ekonomických ukazatelů poskytované preventivní i léčebné péče. Jednotlivé výkony byly rozděleny do vrstev podle nákladovosti. Lékař je pak sledován z hlediska nákladovosti jeho léčby. Neznamená to však tlak na nepřiměřené snižování nákladů, ale stimulaci k sledování finančních aspektů vlastní terapie a srovnávání svých nákladů s náklady ostatních tj. s průměrnými náklady. Posiluje se motivace praktického lékaře léčit většinu svých pacientů lege artis, ve větší míře sám, tím zvyšovat racionalitu léčby, posilovat vztah pacienta, svoji prestiž i odbornost. OZP nabízí vyšší finanční ohodnocení za účinnou snahu snížit celkové náklady při zachování úspěšnosti léčby. Výsledky konkrétního lékaře jsou vždy porovnávány s průměrnými výsledky skoro všech praktických lékařů ČR. Bonifikován není jen nejlepší, ale i ten, který dosahuje alespoň průměru.

- 44 -

5.6.5

RBP

I Revírská bratrská pokladna má určitý typ svého programu, který by se dal přirovnat k řízené péči. Její působnost se zaměřuje zejména do moravskoslezského kraje, klientela tvoří 23% z celkového počtu obyvatel tohoto regionu. Dále zaměřuje svou orientaci do okresů Kroměříž, Vsetín a Hodonín. Pojišťovna ve svých programech klade velký důraz i na prevenci. Například v balíčku Program 90, do kterého se mohou přihlásit pojištěnci do 24 let, se provádí preventivní prohlídka každé dva roky, kde u praktického lékaře probíhá kompletní fyzikální vyšetření, a to včetně orientačního vyšetření zraku, sluchu, měření tlaku, hmotnosti, vyšetření moči a základního onkologického vyšetření (vyšetření konečníku, prostaty, prsů a kůže). Pojišťovna také, pokud se pacientka sama nedostaví, písemně upozorní, že již rok nebyla na gynekologické prohlídce. Podobně se chová i v stomatologické oblasti a jiných. Tímto opatřením se snaží, aby se pacient více staral o své zdraví a o včasnou indikaci případné nemoci. Tím je zaručeno, že při dřívějším podchycení problému nevzrostou náklady tak enormně. Každý pacient má také svůj osobní účet a lékovou knížku. Osobní účet slouží pojištěnci k základní orientaci v systému zdravotního pojištění, sledování čerpání nákladů za účtovanou poskytnutou zdravotní péči a srovnání jemu poskytnutých zdravotnických služeb s cenovými relacemi těchto služeb. Pojištěnec a jeho osobní účet se tak stává nedílnou součásti kontrolního systému Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, zejména při posouzení objemu čerpané péče, její kvality a nákladů na tuto péči. Léková knížka pojištěnce má za úkol informovat praktického lékaře i lékaře-specialistu o předepsaných a užívaných lécích a ochránit tak pojištěnce před nežádoucími účinky léků při jejich nadměrném užívání nebo nevhodné kombinaci různě předepsaných léků a předejít tak poškození zdraví pojištěnce a vzniku lékové závislosti (stačí pouze vytisknout zobrazený záznam o spotřebovaných lécích a předložit jej lékaři při vyšetření).

5.6.6

VoZP

Vojenská zdravotní pojišťovna má Věrnostní klub VoZP. Cílem Klubu je zejména bonifikovat ty pojištěnce, kteří pečují o své zdraví, zúčastňují se pravidelně lékařských zdravotních prohlídek, a proto čerpají jen nutné náklady na zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění vložené do tohoto systému všemi pojištěnci a státem, a nabízet další výhody. Každý pojištěnec sbírá pomyslné body, které může následně čerpat například na

- 45 -

stomatologické výkony a výrobky a rehabilitační a lázeňskou péči. Dále na vitamíny a doplňky stravy, plavání, optické a ochranné pomůcky a prostředky a na doplatky léků.

5.6.7

ZP Škoda

Tato pojišťovna má také spíše regionální charakter. Svou působnost směřuje hlavně do okresů Mladé Boleslavi, Nymburku, Vrchlabí, Rychnova nad Kněžnou a Kvasin. Poskytuje zdravotní služby zejména prostřednictvím své sítě. Má vlastní revizní lékaře. Dále je péče poskytována prostřednictvím smluvních partnerů. Mezi její nejvýznamnější partnery patří Oblastní nemocnice, a.s. v Mladé Boleslavi a Klinika dr. Pírka.

5.6.8

ZP M-A

Zdravotní pojišťovna METAL-ALLIANCE se zaměřuje především na nákup zdravotní péče s cílem přiblížit ceny za lékařskou péči cenám reálným a současně zvýšit kvalitu služeb poskytovaných svým pojištěncům. Reálných cen se snaží ZP M-A dosahovat prostřednictvím tzv. balíčkových cen, jejichž součástí jsou mimo vlastní zdravotní péče také určité bonusy pro své klienty (např. zdarma účast otce u porodu, nadstandardní pokoj apod.). Cíl kvalitní nakupované zdravotní péče v oblasti TEP (totální endoprotéza kyčelního kloubu) je naplňován skrze skupinu kritérií, jež hodnotí kvalitu zdravotnického zařízení. Tato kritéria vznikla na základě spolupráce mezi experty nákupu péče ZP M-A, špičkovými ortopedy, odborníky Národního referenčního centra a firmou Johnson & Johnson. Vybraná kritéria zahrnují např. počet výkonů na ortopeda a dané pracoviště, superčistý sál, délku hospitalizace či druhy používaných implantátů. Celkem 6 z této skupiny kritérií, mezi něž patří komplikace při operacích, procento revizních výkonů či infekcí, musejí nemocnice splňovat vždy, jinak s nimi pojišťovna neuzavře smlouvu. Podobný žebříček kvality je připraven i pro další typy nakupované péče (porody, varixy, kýly, katarakta, druhy specializované nebo drahé péče jako je např. stresová inkontinence u žen, operace prostaty u mužů holmiovým nebo KTP laserem apod.). Díky tomuto systému mají klienti ZP M-A, kteří se např. chystají na operaci kyčelního kloubu, garantovánu maximální čekací dobu na operaci šest měsíců. A nejen to, využívat mohou efektu specializace dané nemocnice, stráví kratší dobu na lůžku a v neposlední řadě jistě uvítají osobnější přístup zdravotnického personálu.

- 46 -

Nákup péče tedy zajistí pojištěncům ZP M-A nejenom kvalitní a dostupnou zdravotní péči, ale do budoucna se počítá i s další přidanou hodnotou v rámci projektu nakupované péče, a to v podobě komfortního pobytu pojištěnce ve zdravotnickém zařízení zahrnující v balíčkové ceně např. jednolůžkový pokoj, připojení k internetu nebo výběr stravy.

5.6.9

MÉDIA ZP

Tato zdravotní pojišťovna je nejmladší ze všech pojišťoven, i přesto se již také snaží o určitý typ řízené péče. V segmentu praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost se počítá s kombinovanou kapitačně-výkonovou platbou a těmto registrujícím lékařům nabízí možnost spolupráce na řízení specializované péče pro své klienty. Na základě dobrovolné spolupráce s klienty i poskytovateli zdravotní péče by tato pojišťovna chtěla efektivně řídit čerpání specializované zdravotní péče při současné snaze minimalizovat počet duplicitních diagnostických výkonů v oblasti komplementu. Lékař odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup. Je také povinen poskytnout zdravotnickým zařízením, kterým pojištěnce předá do péče, informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení vyžadovat. Specialisté se zase zavazují, že přijmou pacienta pouze pokud to vyžaduje jeho zdravotní stav a zpravidla na doporučení ošetřujícího lékaře. Tím se snaží pojišťovna zamezit duplicitním výkonům a také řídit přístup ke specializované péči skrze praktické lékaře, kteří se k výše zmíněnému zavazují smluvně, stejně jako specialisté. Praktičtí lékaři tedy fungují jako tzv. „Gatekeepers“, podobně jako je tomu v USA.

6

Systém integrované péče v ČPZP Tato pojišťovna vznikla fúzí Hutnické s Českou národní zdravotní pojišťovnou (ČNZP).

Obě tyto pojišťovny měly svůj plán řízené péče. Zatímco první zmíněná působila spíše regionálně, druhá je svým působením převážně celorepubliková. V Hutnické pojišťovně byl program řízené péče přizpůsoben charakteru moravskoslezského regionu a ten by nešel zevšeobecnit na celou republiku. Proto v současné době běží v ČPZP oba programy současně.

- 47 -

6.1

Charakteristika ČPZP

Současná ČPZP vznikla sloučením dvou subjektů, a to České národní zdravotní pojišťovny a Hutnické zaměstnanecké pojišťovny. Česká národní zdravotní pojišťovna byla zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí ČR ze dne 23.6.1994 č.j.23/18443/9. Je právnickou osobou ve smyslu ustanovení § 5 odstavec 1 Zákona č. 280/1992 Sb. Do obchodního rejstříku byla zapsána dne 1.9.1994. „Předmětem podnikání ČNZP je provádění zdravotního pojištění pro své registrované pojištěnce, dále poskytování smluvního zdravotního pojištění a připojištění přesahující rámec potřebné zdravotní péče pro okruh pojištěnců předem určeném v zdravotně pojistném plánu a zprostředkovávání úhrady za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči.“ (Knorová, 2007) Od ostatních zaměstnaneckých a oborových pojišťoven se liší především v několika bodech: -

má celorepublikovou působnost,

-

využití výpočetní techniky je od počátku stěžejním bodem pro pojišťovnu,

-

je otevřena pro klienty bez ohledu na jejich zaměstnaneckou, či oborovou příslušnost Pobočkovou síť zajišťoval smluvně až do roku 2004 subdodavatelsky Podnik Výpočetní

Techniky , a.s., Kladem této spolupráce byla zejména vysoká dostupnost pro své klienty v celorepublikovém měřítku a nižší provozní náklady. Poté se vedení ČNZP rozhodlo zajišťovat tuto službu vlastními zdroji – od 1.1.2005 je tato síť provozována přímo ČNZP. Posláním (misí) ČNZP je prosazovat zájmy svých pojištěnců v systému veřejného zdravotního pojištění. Vize pojišťovny je definovaná podle Knorové (2007) takto: - je prozákaznicky orientovanou organizací s diferencovaným přístupem k jednotlivým skupinám klientů, - má pro své klienty zajištěnu optimální smluvní síť zdravotnických zařízení, pro které je silným a korektním partnerem, - je myšlenkovým a technologickým leaderem, obecně známou značkou, nositelem odborné autority a progresivních myšlenek, - je kvalitně a efektivně fungující organizací využívající synergii optimalizovaných procesů a aktivního chování zaměstnanců.

- 48 -

Rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví České republiky č.j. MZDR 26749/2009 bylo ke dni 1. října 2009 povoleno sloučení České národní zdravotní pojišťovny se sídlem Praha 2, Ječná 39, s Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou včetně změny názvu Hutnické zaměstnanecké pojišťovny k datu 1. října 2009 na Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu se sídlem v Ostravě-Vítkovicích, Jeremenkova 11, PSČ 703 00. K 1. říjnu 2009 tak vznikl subjekt se 730 tisíci pojištěnci a novým názvem - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP). ČPZP se stala 3. největší zdravotní pojišťovnou s více než 80 pobočkami po celé České republice. Cílem bylo vytvořit silnější subjekt, který je založen, stejně jako původní zaměstnanecké pojišťovny, na úzké spolupráci s českým průmyslem. Dřívější Česká národní zdravotní pojišťovna přispěla do této fúze svými 310 000 pojištěnci. Kód pojišťovny je 205.

6.2

Organizační struktura

Organizační strukturu České průmyslové zdravotní pojišťovny a systém řízení vymezuje "Organizační řád ČPZP". Je uspořádána do následujících úseků: •

Úsek ředitele ČPZP

•

Finanční úsek

•

Zdravotní úsek

•

Úsek prodeje a marketingu

•

Divize Morava

•

Divize Čechy

Orgány

České

průmyslové

zdravotní

pojišťovny

zabezpečují

účast

pojištěnců,

zaměstnavatelů a státu na řízení a rozhodování o zásadních otázkách týkajících se činnosti ČPZP. Orgány ČPZP tvoří správní rada, dozorčí rada, ředitel, výbor pro audit a rozhodčí orgán ČPZP. Správní rada je nejvyšším orgánem, dozorčí rada je nejvyšším kontrolním orgánem, výbor pro audit je zvláštním orgánem ZP zřízeným v souladu se zákonem č. 93/2009 Sb., o auditorech. Ředitel je statutárním orgánem, a rozhodčí orgán ČPZP rozhoduje ve věci placení pojistného, penále, pokut a přirážek k pojistnému podle § 53 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

- 49 -

6.3

Charakteristika SIP

Systém integrované péče (dále jen SIP) představuje soubor informačních, metodických, smluvních a především lékařských postupů, které mají ve výsledku zvýšit kvalitu péče o pacienta a zefektivnit vynakládání finančních prostředků v systému zdravotního pojištění. Na rozdíl od “klasického” pojetí tzv. řízené péče, nedochází v případě SIP k omezení práva pacienta na svobodnou volbu lékaře, ale naopak k rozšíření zdravotních služeb o další možnost. Základním stavebním kamenem SIP je koordinace zdravotní péče o pacienta ze strany praktického lékaře. Právě praktický lékař je pak garantem kvality péče jako celku. K tomu, aby mohl praktický lékař efektivně koordinovat zdravotní péči poskytovanou nejen jeho vlastní ordinací, ale čerpanou pacienty i v jiných zdravotnických zařízeních, musí mít k dispozici informace o “pohybu” svých pacientů v rámci systému. V posledních letech plátci, poskytovatelé zdravotní péče i odborná veřejnost ve vyspělých zemích ve vzrůstající míře dospívají ke konsensu, že systémy integrované péče (SIP) představují inovativní odpověď na jednu z klíčových otázek zdravotnictví: jak zajistit koordinovanou péči o stále rostoucí počet pacientů s chronickými onemocněními. Chronická onemocnění vyžadují podstatně vyšší stupeň spolupráce mezi zdravotnickými zařízeními než je tomu u akutních zákroků, a sotva je možné dosáhnout dobrých klinických výsledků, aniž by existovala plynulá návaznost péče mezi vzájemně spolupracujícími a komunikujícími lékaři. V ČPZP je do tohoto projektu zapojeno 120 praktických lékařů (z toho cca 30 dětských) a 20 000 pacientů. Ti tvoří silnou základnu SIP, ale o svém zapojení do projektu nerozhodují oni, ale jejich lékaři, což je jistě slabá stránka tohoto projektu. Ale pokud by to nebylo nastaveno tímto způsobem, nikdy by tato základna nedosáhla takovéhoto počtu. Bohužel počet lékařů není v současné době ještě dostatečný, 120 lékařů z celkového počtu 6000 je jen malý zlomek (z toho 2000 dětských lékařů). Lékaři odesílají k provedení indikovaných odborných výkonů a hospitalizaci své pacienty do smluvních zdravotnických zařízení. To neplatí pro medicínské obory, v nichž daná zdravotnická zařízení péči neposkytují. Za porušení tohoto nařízení se také nepovažuje, pokud je léčení mimo síť pro pacienta výhodnější, nebo není-li výkon z kapacitních důvodů v daném čase možné provést. Lékař by také měl dodržovat a umožňovat svým klientům objednávkový systém. V případě specializované ambulantní péče musí být respektována pacientova svobodná volba specialisty. Zdravotní péče je hrazena pojišťovnou a to formou diferencované kapitační platby. Ta je dána součtem kapitační platby na jednicového pojištěnce ve výši 49 Kč (+ navýšení této úhrady - viz níže) a plateb za zdravotní výkony mimo kapitační platbu a výkony - 50 -

za neregistrované pojištěnce. ČPZP je již dlouhou dobou lídrem na trhu mezi pojišťovnami v IT technologiích, což jí dává určitou konkurenční výhodu a úsporu nákladů. Také systém SIP v bývalé ČNZP byl založen zejména na IT technologiích, jelikož do tohoto systému se může praktický lékař přihlásit prostřednictvím internetového rozhraní. Podstatou SIP (systému integrované péče) je maximální využití veškerých dat z informačního systému zdravotní pojišťovny poskytnutých lékařům primární péče. Spolupráci s lékaři na projektu SIP začala jako první ze všech zdravotních pojišťoven právě ČPZP, která vždy preferovala elektronický způsob předávání dat jak poskytovatelům zdravotní péče, tak i svým pojištěncům. V případě indikace odborné zdravotní péče je praktický lékař povinen podstoupit odbornému lékaři zdravotnickou dokumentaci pacienta pro poskytnutí adekvátní zdravotní péče a pro eliminaci duplicitních výkonů. Ambicí projektu není jakkoliv a kohokoliv řídit, nýbrž dosáhnout celkového zvýšení kvality péče, především o chronicky nemocné pacienty. SIP využívá funkční, v praxi ověřené modely ze zdravotnicky vyspělých západoevropských zemí, která mají podobně jako Česká republika veřejné solidární zdravotní pojištění a adaptuje je na naše podmínky. Pilotní projekt je založen na těsné spolupráci praktických lékařů s ambulantními specialisty, laboratořemi, lékárnami i zařízeními lůžkové péče, která zajišťují zdravotní péči pro pojištěnce vybraných pojišťoven, a kvalita jejich služeb byla praktickými lékaři pozitivně ohodnocena. Základním posláním SIP je vést celý léčebný proces přímočaře a pro pacienta co nejšetrnějším způsobem prostřednictvím čerpání služeb v doporučených zdravotnických zařízeních. Pacienti jsou přitom ke spolupráci se svým registrujícím lékařem a k respektování jeho doporučení motivováni prostřednictvím speciálního bonusového programu. Projekt SIP zaměřuje svou pozornost především do těchto čtyř oblastí: 1. Identifikace pojištěnců, kteří trpí některou z chronických diagnóz na základě analýzy připravené zdravotní pojišťovnou 2. Poskytnutí těchto podkladů zdravotnickému zařízení a ověření jejich správnosti tímto zařízením (zpětná vazba). 3. Identifikace zařízení, která podle názoru praktického lékaře poskytují pacientům kvalitní navazující péči a měla by se proto stát doporučenými pracovišti. Jde tedy opět o zpětnou vazbu pro pojišťovnu, která slouží ke zlepšení smluvní politiky pojišťovny pro své pacienty. - 51 -

4. Podpora elektronické komunikace mezi pojišťovnou, smluvními zdravotnickými zařízeními a pojištěnci. SIP zároveň zakládá systém bonifikace pro spolupracující zdravotnická zařízení již ve fázi pilotního projektu. Tento projekt byl projektem ČNZP a jeho budoucnost v roce 2010 je po fůzi s Hutnickou pojišťovnou nejistý. Zatím ale v tomto roce poběží SIP dále, a to souběžně s obdobným projektem od Hutnické pojišťovny. Jejich projekt nelze zobecnit i na lékaře zapojené v SIP, jelikož uzpůsobený moravskoslezskému regionu, který je kolébkou řízené péče u nás.

6.4

Problém „Gatekeepingu“ v ČR

V ideálním případě by se v našich podmínkách pacient musel chovat jako v USA, tj. v případě výskytu zdravotního problému,by měl by navštívit svého praktického lékaře, který bude fungovat jako jakýsi „Gatekeeper“ a který, pokud uzná za nutné, připustí pacienta k další následné, specializované péči. Specialista by pak mohl přijímat pouze pacienty s žádankou vystavenou praktickým lékařem. V případě nedodržení této podmínky by specialista mohl být sankcionován, případně by mu nebyla provedena úhrada za poskytnutý výkon. Pokud by však toto opatření nemělo oporu v legislativě, v praxi by tyto výkony mohly být vykazovány jako akutní případy. Zde vyvstává další problém. Praktičtí lékaři a specialisté mají ve vztahu k pojišťovně obrovskou vyjednávací sílu. V případě nenalezení koncenzu a neuzavření smlouvy s příslušnými lékaři by mohlo docházet k hromadnému odhlašování pacientů z dané pojišťovny a přecházením ke konkurenci. Lékaři tak mnohokrát při vyjednávání s pojišťovnou drží své pacienty jako „rukojmí“. Co do objemu finančních prostředků jsou méně významnější oproti lůžkové a specializované péči, ale co do počtu klientů, které mohou ovlivňovat, jsou významní velice. Vyjednávací síla pacientů je také obrovská. Pacient může přejít ke konkurenci, přičemž platba na pojistné je u všech pojišťoven stejná. Dalším záporem systému je také nemožnost připojištění u lidí s vyšší pravděpodobností výskytu nemocí, například u kuřáků nebo obézních lidí.

- 52 -

6.5

Legislativní

východiska

pro SIP

a nemožnost konkurence

mezi

pojišťovnami V našem legislativním systému má největší váhu Ústava ČR, jejíž součástí je i Listina základních práv a svobod. V té je řečeno v Hlavě čtvrté Článek 31, že „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Tomu podléhá další velice důležitý zákon č.20/1966 Sb. o péči a zdraví lidu. V tomto velice starém zákoně je výslovně řečeno v § 9, že „Občanům s výjimkou osob ve výkonu trestu odnětí svobody se umožňuje volba lékaře, klinického psychologa a zdravotnického zařízení. Možnost volby se netýká závodní preventivní péče podle § 18a zdravotnických zařízeních v případě, kdy jsou tato zařízení příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví stanovena k provedení protiepidemických opatření.“ Tento zákon prakticky znemožňuje zdravotním pojišťovnám v České republice zavádět ryzí formu řízené péče, jelikož, jak je z něj patrné, pojišťovna si nemůže dovolit omezit pacientovi svobodnou volbu lékaře. Dalším velice důležitým zákonem je Zákon č.48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. V něm se mluví hlavně o právech pojištěnce a povinnostech pojišťovny, nikoli, až na vyjímky, naopak. Není tedy možnost sankcionovat pacienta nebo nutnost hradit vyšší pojištění u obézních, kuřáků, atd., kteří jsou více nákladnější skupinou než ostatní. Je zde také definováno, co má být a co nemá být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Dále se také tento zákon zabývá regulací cen a úhrad. Na našem trhu v současné době operuje 9 zdravotních pojišťoven. Ty mají velice omezenou možnost si konkurovat. Je to dané zejména tím, že příjmová stránka, je proporcionálně u všech stejná. Co se týče stránky výdajové, ta se opírá o vyhlášku č.418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přístupnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu. Výdaje vychází také ze zákona č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Je v nich definována velikost základního fondu pojišťovny, který slouží mj. k úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, rezervního fondu (1,5% průměrných ročních výdajů základního fondu), který slouží ke krytí schodků základního fondu a ke krytí zdravotní péče v případech výskytu hromadných onemocnění a přírodních katastrof. Dále pak provozního fondu, jenž tvoří cca 3% všech příjmů a který - 53 -

slouží na provoz pojišťovny. Toto procento je pro pojišťovnu dosti malé, a proto, aby mohla vůbec existovat a zajišťovat péči pro své pacienty s celorepublikovou působností, musí velkou většinu svých provozních činností automatizovat. Dalšími fondy jsou sociální fond, fond majetku a fond reprodukce majetku. Velikost těchto všech fondů je daná zákonem, tudíž musí být pro všechny pojišťovny stejná. Slouží na většinu výdajů zdravotních pojišťoven, což znamená že si prakticky nemohou konkurovat, resp. poskytovat svým klientům konkurenční výhodu. Výjimku tvoří pouze například preventivní fond, kde možnost konkurence existuje, jelikož zákon nestanovuje jeho přesnou výši, ale procentuálně k ostatním výdajům je tento fond velice malý. Navíc v roce 2009 došlo k dohodě mezi pojišťovnami, že z fondu prevence půjde část prostředků zpět do systému, konkrétně na platy sester. Dále ještě zákon definuje zajišťovací fond, který slouží k úhradě zdravotní péče v případě likvidace pojišťovny. Konkurence je tedy v tomto oboru velice omezená. Je možná jen zkvalitněním dostupnosti pro klienty pomocí pobočkové sítě, rozšířením možnosti komunikace (e-komunikace např.) a již zmíněnými preventivními programy. Praxe některých nových pojišťoven je taková, že investor do systému vloží své vlastní prostředky, například do fondu prevence, a z těchto peněz je poté financována řada nadstandardních výhod pro své klienty. Tyto prostředky však nevznikly ve zdravotnickém systému, tj. výběrem pojistného, ale mimo něj.

6.6

Způsob úhrad v ČPZP

Jelikož v současné ČPZP běži oba programy řízené péče současně, i způsob úhrad je dvojí. 6.6.1

Systém diferencované kapitační úhrady (ČNZP)

Ideální stav je, pokud na jednoho praktického lékaře připadá v průměru tak 1800 pacientů. V praxi ale praktický lékař registruje až 2500 pacientů. Většina z nich je řazena do skupiny průměrně nákladoví pacienti a kapitační platba je u nich počítána standardně. Část z nich, přibližně 5 %, ale spadá do skupiny více náročných na finanční prostředky. Jedná se zejména o chronicky nemocné pacienty. Ty si ČPZP rozděluje do předem definovaných skupin – tzv. SIP pásem, kde pro každou z nich je vypočítáno jiné navýšení kapitační platby. Jedná se například o lidi s chronickými záněty horních cest dýchacích, diabetiky, lidi s onemocněním srdce a cév, atd. Celkově jsou takto rozděleni děti celkem do šesti skupin, dospělí pak do 1012 skupin. Přepočítání tohoto rozřazení probíhá jednou za 3 měsíce.

- 54 -

ČPZP se snaží vyvíjet tlak na lékaře, aby prováděli preventivní péči a tím odhalovali potenciálně nemocné dříve, než nemoc propukne, čímž se prudce zvýší jejich nákladovost. Pokud lékař překročí určitý limit, nedostane k zákonem stanovené platbě žádné bonusy. Mělo by to motivovat praktického lékaře starat se o své pacienty, zvát si je na preventivní prohlídky atd. Bohužel reálná situace tomuto předpokladu neodpovídá. ČPZP tak ve svém pojetí řízené péče vyvíjí tlak na své lékaře, nepodařilo se jí však zatím zapojit do tohoto systému samotného pacienta, aby i tento byl motivován starat se o své zdraví a dobrovolně se tak účastnit například preventivní péče nebo omezit vystavování se rizikovým faktorům, jako je například obezita, kouření, atd. V současné době (únor 2010) byl zadán projekt, jehož výstupem by měly být návrhy, jak samotné pacienty zapojit do systému řízené péče. Je zřejmé že i samotná pojišťovna si již uvědomila potřebnost a urgentnost tohoto kroku. Bohužel, díky fúzi obou pojišťoven se o zavedení výsledků projektu do praxe tento rok neuvažuje, reálně je možné vidět datum zavedení nejdříve v roce 2011. Systém úhrad je založen na tzv. diferencované kapitační platbě. Pojišťovna je nucena platit kapitačně praktickému lékaři 47 (49) Kč za jednoho pacienta. Pokud je lékař zapsán do systému SIP a pokud nepřekročí celkový limit stanovený pojišťovnou, může mu být platba navýšena přibližně o 12-17 Kč více na jednoho pacienta. Celkový systém výpočtu Individuální kapitační sazby na rok 2009 naznačuje následující schéma:

Základní kapitační sazba na jednoho pojištěnce (49, popř. 47 Kč) + Navýšení sazby – nákladovost klientely dle SIP pásma + Navýšení sazby – e-klient + Navýšení sazby – preventivní péče + Navýšení sazby – akreditace, příprava nových PL + Navýšení sazby – celoživotní vzdělání + Navýšení sazby SIP – individuální léčebné postupy + Navýšení sazby SIP – chronické skupiny + Navýšení sazby SIP – časová dostupnost + Navýšení sazby SIP – objednávací systém + Navýšení sazby SIP – rychlotesty + Navýšení sazby SIP – eKomunikace = Individuální kapitační platba DIKAP

- 55 -

Parametr „Navýšení sazby – nákladovost klientely dle SIP pásma“ obsahuje bonifikaci na základě porovnání nákladovosti klientely daného zdravotnického zařízení se zohledněním chronických skupin, případně věku a pohlaví klientů (pro pojištěnce nezařazené v žádné chronické skupině a pro pojištěnce zařazené ve více chronických skupinách). Parametr „Navýšení sazby SIP – individuální léčebné postupy“ obsahuje bonifikaci za sestavování a průběžnou aktualizaci individuálních léčebných postupů pro pojištěnce ČPZP prostřednictvím on-line aplikace SIP. Tato bonifikace náleží takovému zdravotnickému zařízení, které pro každého pojištěnce ČPZP ve své klientele sestaví, upraví nebo zaktualizuje léčebný plán alespoň jednou za 6 měsíců. Parametr „Navýšení sazby SIP – chronické skupiny“ obsahuje bonifikaci za zařazování klientů do chronických skupin a průběžnou aktualizaci zařazení klientů do chronických skupin. Tato bonifikace náleží takovému zdravotnickému zařízení, které u všech pojištěnců ČPZP ve své klientele provede zařazení do příslušné chronické skupiny, nebo opraví zařazení do chronické skupiny, nebo potvrdí stávající stav zařazení alespoň jednou za 3 měsíce. Parametr „Navýšení sazby SIP – časová dostupnost“ obsahuje bonifikaci pro ta zdravotnická zařízení, která zaručí otevírací dobu minimálně 30 hodin týdně a 5 dní v týdnu. Tento parametr sice náklady nešetří, ale jeho účelem je zvýšení dostupnosti zdravotní péče. Parametr „ Navýšení sazby SIP – objednací systém“ obsahuje bonifikaci pro ta zdravotnická zařízení, ve kterých je umožněno pojištěnci ČPZP objednat se k praktickému lékaři na konkrétní dobu. Dále obsahuje bonifikaci pro ta zdravotnická zařízení, která usnadní pojištěnci objednání k navazující (indukované) péči. Tento bod je stejný případ z hlediska nákladů jako předchozí. Parametr „ Navýšení sazby SIP – rychlotesty“ obsahuje bonifikaci pro ta zdravotnická zařízení, ve kterých má pojištěnec možnost využít rychlé diagnostiky pomocí rychlotestů (např. CRP, INR, glukosa glukometrem). Tento bod šetří náklady díky tomu, že pokud je pacient odeslán na testy do laboratoře, ta udělá většinou celkové vyšetření krve a nejenom ta vyšetření, která jsou směrodatná pro určení diagnózy. A tato všechna vyšetření vykáže samozřejmě pojišťovně k proplacení. Parametr „Navýšení sazby SIP – eKomunikace“ obsahuje bonifikaci pro ta zdravotnická zařízení, která se svými pacienty komunikují elektronicky (např. zasílají informace emailem) a která mají své ordinační hodiny zveřejněny na svých webových stránkách nebo prostřednictvím webu SIP (v režii ČPZP). Všechny výše zmíněné parametry mohou navýšit kapitační platbu praktickému lékaři pouze po zapojení do systému SIP. Následující položky DIKAPu mohou navýšit platbu za pacienta - 56 -

nezávisle na tom, zda je do SIP zapojen či ne. Navýšení sazby – e-klient je možno přiřknout tomu zdravotnickému zařízení, které posílá faktury a dávky přes elektronický portál a tím šetří náklady. Navýšení sazby – akreditace obsahuje bonifikaci pro ty lékaře, kteří jsou zároveň i školitelé pro další lékaře. Tím je dosaženo úspor z hlediska přípravy další generace lékařů. Navýšení sazby – celoživotní vzdělání obsahuje bonifikaci pro ty lékaře, kteří doloží daným certifikátem, že se celoživotně vzdělává, což vede ke zkvalitnění zdravotní péče.

6.6.2

Systém kombinované kapitačně-výkonové úhrady (HZP)

V tomto roce je po fúzi nabízen všem lékařům, kteří mají smlouvu s ČPZP také tento systém úhrad, a to v rámci plánu Medipartner, který funguje zejména na Ostravsku. Tento systém byl používán v Hutnické zaměstnanecké pojišťovně. Plán vznikl ve spolupráci SNLP (Sdružení nezávislých lékařských praxí) a firmy KlientPRO. Pacienti v tomto regionu, kteří jsou součástí „Plánu“ jsou přednostně odesíláni do vybraných preferovaných zdravotnických zařízení. Podstatou je, že praktičtí lékaři sloučeni do SNLP mají uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Tato skupina lékařů přebírá kontrolu nad částí prostředků zdravotního pojištění formou kontroly nákladů u těch klientů pojišťovny, kteří jsou u nich registrováni. Role ostatních zdravotnických zařízení a pojištěnců je spíše pasivní. Praktičtí lékaři jsou motivováni ke kontrole nákladů zejména zvýšenou kapitační sazbou. Na tomto projektu spolupracovala zejména Vítkovická nemocnice a Hornická poliklinika. Je založen na úzké dobrovolné spolupráci praktických lékařů, nemocnice, ambulantních specialistů a dalších poskytovatelů zdravotní péče.

6.7

Náklady a výnosy řízené péče v bývalé ČNZP

Náklady, které vznikly ČNZP, jsou vesměs provozní. Pokud nebereme v potaz vývoj potřebného softwaru, tak vše bylo vyvíjeno vlastními silami, a to bez dalších marginálních nákladů, nebylo třeba do pracovního procesu zapojit dalšího pracovníka. Jestliže pojišťovna platí lékařům o 15 Kč více a počet lékařů zapojených do tohoto projektu je 20 000, pak přibližné náklady na projekt za rok 2009 činí 3 600 000 Kč (15*20 000*12 měsíců). Přesné výdaje nejsou bohužel zatím známy, jelikož tento rok byl prvním rokem „ostrého“ provozu a data se zatím ještě vyhodnocují.

- 57 -

Podobný problém se dotýká i výnosů. Už teď je však jisté, že celý projekt bude v tomto roce ve ztrátě, se kterou bylo v počáteční fázi projektu počítáno. K úsporám nákladů, potažmo ke generování zisku může dojít v dlouhodobějším časovém horizontu. Odhad je, že zisk by mohl být produkován v rozmezí 5ti-10ti let. V současné době je hlavním cílem zejména lépe identifikovat chronické skupiny a modifikovat případné úhrady od pojišťovny. Cílem bylo také nastavit lépe individuální léčebné plány. Již teď je ale jisté, že toto se ne zcela povedlo, proto tato skutečnost bude výzvou pro rok nadcházející. Současným nedostatkem systému je, že dosud není možné vyřadit ze systému úhrad nekvalitního praktického lékaře. Tento systém by však měl fungovat i jako nástroj pro vyhodnocování práce lékařů. Vyřazení ale, jak již bylo řečeno, možné není. Dosáhnout však lze přesměrování klientely od těch méně kvalitních ke kvalitnějším.

- 58 -

7

Závěr Cílem této mé práce bylo objasnit, jak fungovala a nadále funguje řízená péče, tedy určitá

forma financování zdravotní péče ve světě, zejména ve Spojených státech amerických a Švýcarsku, kde je tento systém nejvíce rozšířen a zakořeněn. Je zde uvedeno také mnoho praktických srovnání s ostatními formami, které umožňuje udělat si ucelený pohled na tento systém ve vztahu k ostatním. Ve stručnosti jsou zde nastíněny i další, slabší formy řízené péče, jako jsou POS a PPOs a jsou zde také rozepsány druhy programů, mezi kterými mají pacienti v USA na výběr, pokud se rozhodnou pro samotnou ryzí formu řízené péče. V práci jsou dopodrobna popsány všechny výhody, ale i nevýhody řízené péče. Mezi největší výhody patří, prokazatelná úspora nákladů, a to jak v celém systému zdravotnictví, tak i u samotného pacienta. Naopak mezi nevýhody by se dala zařadit skutečnost, že zde vznikají vysoké náklady spojené s administrací celého plánu a pro samotného pacienta to znamená omezení svobodné volby lékaře. Ze strany lékaře může také dojít k zanedbání péče ve snaze právě o úsporu nákladů. K tomu ale docházelo jen zřídka. Chyby byly spíše způsobeny díky morálním aspektům lékařů než chybou samotného systému. Ve své práci jsem dále nastínil prvopočátky a vývoj řízené péče v našich podmínkách a popsal již existující projekty ve všech zdravotních pojišťovnách, které ať už více či méně kopírují tuto formu financování. V podmínkách České republiky jde o poměrně novou problematiku, která ještě nemá dostatečnou oporu v legislativě. Tato neumožňuje u nás zavést ryzí formu řízené péče, jelikož omezit svobodnou volbu lékaře a tím zabránit duplicitním výkonům nelze. Proto se pojišťovny věnují ostatním formám a zaměřují se spíše na motivační a preventivní programy a také na sledování nákladů na zdravotní péči. V poslední části práce je tato forma analyzována v naší třetí největší pojišťovně. Po nedávné fúzi je zde situace v oblasti řešené problematiky docela chaotická díky paralelnímu fungování obou původních programů. Zásadním doporučením je tedy integrace obou dosud fungujících systémů. Mezi asi největší slabinu ale patří skutečnost, že se této pojišťovně nepodařilo zapojit do systému samotného pacienta. Na tuto situaci jsem důrazně upozorňoval. Samotná pojišťovna si tento nedostatek uvědomuje a v současné době byl tento problém zadán ke zpracování. Tento projekt není prozatím ziskový, ale do budoucna ho lze reálně považovat za významný nástroj ke kontrole udržitelnosti nákladů. V současné době jsou cíle zaměřené zejména na kvalitní sběr dat, aby bylo možno přijmout korektní a účinná opatření. Součástí sběru a analýzy dat je také vyhodnocování úspěšnosti léčby jednotlivých lékařů včetně

- 59 -

nákladovosti na tuto léčbu. V budoucnu by mělo být ambicí pojišťovny ovlivňování i směřování poptávky k těmto lékařům. Z těchto důvodů je ale nutné zanalyzovat větší množství již zmíněných dat než kolik je zatím k dispozici. Velice silnou stránkou je naopak využití informačních technologií, na kterém si od samotného začátku své existence v této pojišťovně zakládají. I samotný projekt řízené péče z tohoto velkého kladu těží. Věřím, že práce podala dosud velmi málo zpracovaný ucelený obraz o fungování speciálního způsobu financování zdravotní péče v zahraniční i v podmínkách České republiky vč. analýzy všech kladů a záporů tohoto systému. Může tak být užitečným východiskem pro další práci zájemců o danou problematiku.

- 60 -

8

Literatura 1. Altman, D., Cutler, D.M., Zeckhauser, R.J.. Enrollee mix, Treatment Intensity and Cost in Competing Indemnity and HMO Plans, National Burelu of Economic Research Working Paper, 2000, No.7832 2. American Heart Association. Managed Health Care Plans [on-line] [cit. 16. 10. 2009] URL:< http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4663> 3. Antos Joseph R.. Research Perspectives on HMOs and the Elderly, MI: Health Administration Press, 1994 4. Baker, Laurence C., McClellan, Mark B.. Managed Care, Health Care Quality, and Regulation, The Journal of Legal Studie, June 2001, Vol. 30, No. 2, pp. 715-741 5. Brown, Randall S., Bergeron Jeanette W., Clement Dolores Burnick, Hill Jerrold W., Retchin Sheldon M.. The Medicare Risk Program for HMOs-Final Summary Report on Findings from the Evaluation-Final Version. NJ, Princeton, 1993 6. Brown, Randall S., Hill Jerrold W.. The Effects of Medicare Risk HMOs on Medicare Costs and Service Utilization, MI: Health Administration Press, 1994 7. Buchanan, J., Cretin, S.. Fee-for-Service Health Care Expenditures. Evidence of Selection Effects Among Subscribers Who Choose HMOs, Medical Care, 1986, No.24, pp. 39-51 8. Business Dictionary. The Definition of Managed Care, [on-line] [cit. 17. 10. 2009] URL:< http://www.businessdictionary.com> 9. Cutler, David M., McClellan, Mark, Newhouse, Joseph P.. How Does Managed Care Do It?, Autumn 2000, Vol. 31, No. 3, pp. 526-548 10. Eggers, P. and Prihoda, R.. Pre-Enrollment Reimbursemnet Patents of Medicare Beneficiaries Enrolled in “At Risk” HMOs, Health Care financial review, 1982, No.4, pp155-173 11. Franěk, Jiří. Řízená zdravoní péče v České republice, [on-line] c16.4.1999, [cit. 06. 10. 2009] URL:< http://www.zdrava-rodina.cz/med/med499/med499_3.html> 12. Fronstin, Paul. The History of Employment-Based Health Insurance: The Role of Managed Care. Benefits Quartarly, Second Quarter 2001, s. 7-16 13. Havlin, Linda J.. Managed Care Operations and Design. Benefits Quartarly, Second Quarter 1995, s. 26-31 14. Health insurance in the United States. [on-line] [cit. 08. 10. 2009] URL:< - 61 -

http://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_in_the_United_States> 15. Health

maintenance

organization.

[on-line]

[cit.

05.

10.

2009]

URL:<

hhttp://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization> 16. Hendricks, Rickey. A Model for National Health Care: The History of Kaiser Permanente, First Edition, New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1993 17. Hodyc, Daniel. Jak funguje řízená péče, postavení pojištěnce a pacienta, Praha, 2. seminář, 12.6.2008 18. Hroboň, Pavel. Nakupování zdravotnických služeb a nástroje řízené péče v konkurenčím prostředí: Příklad severomoravského regionu, Praha, 8.6.2006 19. Jackson-Beeck, M. and Kleinman, J.H.. Evidence for Self-Selection Aminy Health Maintanace Organization Enrollees, Journal of the American Medical Association, 1983, No.250, pp.2826-2829 20. Kaiser Health Insurance. [on-line] [cit. 18. 10. 2009] URL:< http://kaiserquotes.com> 21. Kaiser

Permanente.

[on-line]

[cit.

09.

10.

2009]

URL:<

http://en.wikipedia.org/wiki/Kaiser_Permanente> 22. Kaiser

Permanente.

Our

Health

Plans,

[cit.

14.

10.

2009]

URL:<

https://www.kaiserpermanente.org> 23. Kemper, P., Blumenthal, D., Corrigan. J.M.. Cunningham P.J., Felt S.M., Grossman J.M., Kohn L.T., Metcalf C.E., Peter R.F., Strouse R.C., Ginsburg P.B., The design of the community tracking study: a longitudinal study of health system change and its effects on people, Inquiry, Summer 1996, No. 33, pp. 195–206 24. Knorová Renata, The Formulation of Marketing Function Srategy and Its Impact on Czech National Health Insurance, The Nottingham Trent University B.I.B.S., a. s. Brno, October 2007 25. Kongstvedt, Peter R.. The Managed Health Care Handbook, Fourth Edition. Aspen Publishers, Inc., 2001. ISBN 0-8342-1726-0 26. Kouřil, Radovan. Strategie HZP zaměřená na řízenou péči v ostravském regionu, Ostrava, 8.6.2006 27. Langer, C.. Řízená péče ve Švýcarsku: Praktické zkušenosti za posledních devět let, Praha, 8.6.2006 28. Ligon, James A.. Fee-For-Service versus HMO Outpatient Expenditure Patterns, The Journal of Risk and Insurance, March 1994, Vol. 61, No. 1, pp. 96-106 29. Maďarová, Henrieta. Ekonomické principy a Coaseho teorie transakčních nákladů

- 62 -

v řízené péči, Praha, 2. seminář, 12.6.2008 30. Macháček, Tomáš. Plán MEDIPARTNER: Integrovaný systém řízené péče, červen 2006 31. Macháček, Tomáš. Systém řízené péče na zelené louce, Macháček Tomáš, Praha, 2. seminář, 12.6.2008 32. Macháček, Tomáš. Úvod do řízené péče, Praha, 2. seminář, 12.6.2008 33. Malý Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1.vydání. Brno: Masarykova universita v Brně, 1998. ISBN 80-210-2006-7 34. McGuigan, Brendan. What is an HMO, c23.08.2009, [cit. 08. 10. 2009] URL:< http://www.wisegeek.com/what-is-an-hmo.htm> 35. McNeil, Richard, Jr., Schlenker, Robert E.. HMOs, Competition, and Government, The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, Spring 1975, Vol. 53, No. 2, pp. 195-224 36. MÉDIA

ZP.

Smlouvy

pro

ZZ

[on-line]

[cit.

18.

02.

2010]

URL:<

http://www.mediazp.cz/smlouvy-pro-zz> 37. Mediclinic.

O

společnosti

[on-line]

[cit.

05.

10.

2009]

URL:<

http://www.mediclinic.cz/onas/default.aspx> 38. Medipartner. Vítejte ve světě moderního zdravotního pojištění! [on-line] [cit. 12. 10. 2009] URL:< http://www.medipartner.cz/?oid=home> 39. Mechanic, David. The Rise and Fall of Managed Care, Journal of Health and Social Behavior, 2004, Vol. 45, pp. 76-86 40. Meyer Jack, A., Silow-Carroll Sharon, Regenstein Marsha. Managed Care and Medicare: New Directions for Policy. Washington DC, 1996 41. Miller, R,.H. and Luft, H.S.. A Reply to Sullivan’s Reanalysis of Managed Care Plan Performance since, American Journal Public Health 90, 2000, no. 6, pp. 984–985 42. Miller, R,.H. and Luft, H.S.. Managed Care Plan Performance since 1980: a litarature analysis, 1994 43. Miller, R. H., Luft, H.S.. Does Managed Care Lead to Better or Worse Quality of Care?, Health Affairs, 1997, No. 16, pp. 7-25 44. Moje Ambulance. Vítáme Vás na stránkách společnosti Moje ambulance a.s. [on-line] [cit. 11. 10. 2009] URL:< http://www.mojeambulance.cz/default.aspx> 45. OZP. Komplexní hodnocení nákladovosti (KHN) [on-line] [cit. 17. 02. 2010] URL:< http://www.ozp.cz/pro-lekare/doktor-online/khn/>

- 63 -

46. Polsky, Daniel, Nicholson, Sean. Why Are Managed Care Plans Less Expensive: Risk Selection, Utilization, or Reimbursement?, The Journal of Risk and Insurance, March 2004, Vol. 71, No. 1, pp. 21-40 47. Potysz, Marek. Soukromý řetězec nemocnic a řízené péče, Praha 2006 48. RBP.

Co

nabízíme

[on-line]

[cit.

18.

02.

2010]

URL:
zp.cz/index.php?m=22> 49. Reinhardt U.. Health Maintanance Organization in the United States: Recent Developments and Performance. Princeton University, Mimeograph, 1987 50. Řízená péče ve Švýcarsku [on-line]

c17.12.2004, [cit. 08. 10. 2009] URL:<

http://www.zdn.cz/clanek/rizena-pece-ve-svycarsku-164799> 51. Řízenou péči nebudou poskytovat jen velké kolosy, [on-line] c6.5.2008, [cit. 20. 10. 2009]

URL:
kolosy-357912> 52. Safran, D.G., Tarlov, A.R., Rogers W.H.. Primary Care Performance in Fee-ForService and Prepaid Health Care Systems: Results from The Medical Outcomes Study, Journal of the American Medical Association, 1994, Vol.271, No.20, pp.1579-86 53. Schaefer, Elizabeth, Reschovsky, James D.. Are HMO Enrollees Healthier Than Others? Results From The Community Tracking Study, [on-line] [cit. 20. 10. 2009] URL:< http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/21/3/249> 54. Schneider, Ondřej. Zdravotnictví v České republice – Ohrožení nebo příležitost 55. Schramm, C.W., Wedeward, T., Dunham, N.C. and Noren, J., 1986, Medical Record Audit, Madison: Center for Health policy and Program Evaluation, University of Wisconsin, Policy paper 86-7, December 56. Smith, Dean G., Betley, Charles L.. Cost Management Activities od PPOs. The Journal of Risk and Insurance, June 2000, Vol. 67, No.2, s. 219-233 57. Stiglitz, J.E.. Economics of the Public Sector. New York, 1988. ISBN 0-393-96651-8 58. Střítecký Rudolf. Konkurence v ekonomii, aplikace do zdravotnictví, IMZH, fakulta managementu Jindřichův Hradec, VŠE Praha, 2008 59. Střítecký, Rudolf. Řízená péče ve zdravotnictví v zrcadle ekonomické teorie, IMZH, fakulta managementu Jindřichův Hradec, VŠE Praha, 2008 60. Šťastný, Jan. Řízená péče, srpen 2005 61. Vepřek P.. Průvodce zdravotním plánem Střešovice, Praha, 1998 62. VoZP. Podmínky členství ve Věrnostním klubu VoZP ČR [on-line] [cit. 18. 02. 2010]

- 64 -

URL:< http://www.vozp.cz/Default.aspx?section=94&server=1&article=473> 63. VZP. AKORD - program kvality péče [on-line] [cit. 17. 02. 2010] URL:< http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/akord/index.html> 64. VZP. Podmínky členství a statut Klubu pevného zdraví VZP ČR [on-line] [cit. 17. 02. 2010] URL: 65. Ware, J.E. et.al.. Comparison of Health Outcomes at a Health Maintanance Organization with Those of Fee-For-Service, Lancet, 1986, May 3, s.1017-22 66. Welch, Pete W. and Miller, Mark E.. Mandatory HMO Enrollment in Medicaid: The Issue of Freedom of Choice, The Milbank Quarterly, 1988, Vol. 66, No. 4, pp. 618639 67. zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České Republiky 68. zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod 69. Zámečník, Miroslav, Neugebauer, Pavel. Řízená péče – efektivnější ochrana vašeho zdraví. Noviny ČNZ, květen 2008, č.12, s. 2 –rozhovor!!!! 70. Zdravotní pojištění zdravotní péče; Úplné znění. Ostrava: Sagitz, 2008 71. ZP

MVCR.

Karta

života

[on-line]

[cit.

17.

02.

2010]

URL:<

http://www.zpmvcr.cz/cz/e-komunikace/karta-zivota.html> 72. ZP Škoda. Zdravotně pojistné plány [on-line] [cit. 18. 02. 2010] URL:< http://www.zpskoda.cz/cs/onas/zpp.asp> 73. ZP

M-A.

Nákup

zdravotní

péče

[on-line]

[cit.

18.

02.

http://www.zpma.cz/zdravotnicka-zarizeni/nakup-zdravotni-pece/>

- 65 -

2010]

URL:<

9

Přílohy

Příloha č. 1: Organizační struktura ČPZP

Zdroj: www.cpzp.cz

- 66 -

Příloha č. 2: Divize ČPZP Morava

Zdroj: www.cpzp.cz

- 67 -

Příloha č. 3: Divize ČPZP Čechy

Zdroj: www.cpzp.cz

- 68 -

- 69 -