Luchtvervuiling binnen en buiten. Welke verband met kanker?

Infovoormiddag

Luchtvervuiling binnen en buiten Welke verband met kanker? Zaterdag 9 mei 2015 ICC Gent Van Rysselberghedreef 2 - Citadelpark - 9000 GENT Deze infovoormiddag wordt georganiseerd door de

Met de steun van

INHOUDSTAFEL

Risico's op kanker ......................................................................................................................... 5 Professor Greet Schoeters, VITO, Mol Luchtkwaliteit in de steden: fijn stof, diesel ................................................................................ 11 Ingenieur Elke Trimpeneers, Intergewestelijke Cel voor het Leefmilieu (IRCEL), Brussel Radon: waar? hoe? wat te doen? ................................................................................................ 17 Boris Dehandschutter, Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, Brussel Asbest: waarin is die nu nog aanwezig? Praktische aspecten ....................................................... 21 Dokter Marc Vandeweerdt, Fonds voor Beroepsziekten, Brussel Binnenluchtvervuiling en gezondheidsrisico's.............................................................................. 29 Dokter Yseult Navez, FOD Geneeskunde, Brussel Luchtvervuiling binnenshuis - Als de rook om je hoofd … niet is verdwenen ................................. 43 Professor Dokter Lode Godderis, KULeuven Binnenluchtvervuiling en wetgeving ........................................................................................... 51 Dokter Yseult Navez, FOD Geneeskunde, Brussel

3

4

Risico's op kanker

Professor Greet Schoeters VITO, Mol

Voorkomen van kanker

Kanker is één van de belangrijkste ziekte- en doodsoorzaken. In 2012 werden er wereldwijd ongeveer 14 miljoen nieuwe gevallen van kanker en 8,2 miljoens sterftes te wijten aan kanker opgetekend. Men schat dat het aantal gevallen ongeveer zal verdubbelen over de volgende twee decenia, vooral in groei- en ontwikkelingslanden (IARC, 2012). In 2012 werden in Belgie 36 100 nieuwe kankers bij mannen geregistreerd en 29 200 bij vrouwen. Het aantal sterfgevallen te wijten aan kanker was respectievelijk 17 300 en 12 500 bij mannen en vrouwen. De kans om voor de leeftijd van 75 jaar kanker te ontwikkelen is bij mannen 35,7% en bij vrouwen 27,4%. Het spectrum van kankers verschilt bij mannen en vrouwen. Bij mannen komen vooral kankers van prostaat, longen, darm, blaas en nieren voor, bij vrouwen zijn dat borst , darm, longen, baarmoeder en melanoom (Kankercentrum, WIV).

Kanker is een verzamelnaam voor ziektes die kunnen optreden in verschillende weefsels en organen en die gekenmerkt worden door een ongecontroleerde groei van cellen. Kanker komt tot stand in meerdere stappen waardoor normale cellen progressief worden getransformeerd tot kankercellen. Het produceren van eigen groeifactoren, een veranderd celmetabolisme, het niet meer antwoorden aan groei-beperkende signalen, ontsnappen aan geprogrammeerde celsterfte en afweermechanismen, ongelimiteerde celdeling, vorming van nieuwe bloedvaten, invasie van andere weefels en uitzaaing zijn belangrijke biologische stappen in het kankerproces (Hanahan en Weinberg, 2011). De basis hiervoor zijn genetische en epigenetische veranderingen die elk door heel wat factoren veroorzaakt kunnen worden. Ons biologisch systeem kan heel wat fouten corrigeren, maar soms worden fouten niet hersteld maar vastgelegd. Hoe ouder je wordt hoe groter de kans is dat er fouten optreden die niet of slecht hersteld worden. Toeval en leeftijd spelen ongetwijfeld een rol bij het kankerrrisico, zoals recent in een artikel in Science werd betoogd (Tomasetti and Vogelstein, 2015). Anderzijds stelt de WHO duidelijk dat bijna de helft van de kankers kunnen worden vermeden (WHO, 2015;Vineis and Wild, 2014 ).

5

Kanker en omgeving- en levensstijlfactoren

Voor minder dan 5% van de kankers is er een duidelijke genetische component geidentificeerd. Dwz. dat reeds van bij de geboorte er een duidelijke voorbeschiktheid is. Voor de meerderheid van de kankers is dit niet het geval. De invloed van omgeving wordt duidelijk uit geografische en tijdsstrends. Zelfs tussen Europese landen zijn er grote verschillen in aantallen en types kankers die voorkomen. Mogelijk liggen genetische verschillen in gevoeligheid gedeeltelijk aan de basis daarvan, maar studies tonen aan dat migranten in belangrijke mate het kankerrisico van het gastland aannemen. Aziatische vrouwen die naar de US migreerden waar het kankerrisico 7 maal hoger ligt, toonden een 80% verhoogd kankerrisico wanneer ze meer dan 10 jaar in de US leefden in vergelijking met vrouwen in hun geboorteland (Ziegler, 1993). Eén generatie later vertoonden hun dochters eenzelfde risico als de US vrouwen. Een Zweedse studie toonde aan dat het kankerrisico meer gelijkt op het kankerrisico van het gastland als de migratie op jonge leeftijd gebeurt dan wanneer migratie op latere leeftijd gebeurt (Beiki, 2012). Alhoewel sterfte aan kanker een dalende trend vertoont in Westerse landen door de effectieve behandelingsmethodes, stijgt het aantal nieuwe kankergevallen per jaar. Ook bij kinderen jonger dan 15 jaar is er 1% meer kankers per jaar en 1·5% meer bij jongeren (15-19 jaar) (National Cancer Institute, 2012). Uit bevolkingsstudies is het mogelijk om meer te leren over de risico's op kanker. Een risicofactor verandert de kans om de ziekte te krijgen. Sommige risicofactoren zijn beinvloedbaar, anderen niet.

Doll en Peto maakten in 1981 in hun onderzoek naar vermijdbare oorzaken van kanker voor het eerste kwantitatieve inschattingen van het kankerrisico. Ze onderscheiden 12 omgevings-en levensstijlfactoren. Voor elk van deze factoren associeerden ze een toename in aantal kankers met de veranderingen in de risico factor. Vervolgens werd op basis van gegevens over blootstelling van de populatie aan de riscofactor berekend welk het aandeel van de risicofactor is aan de waargenomen kankersterfte. Ze besloten dat tabaksgebruik en voedingsgewoontes veruit de belangrijkste bijdrage leveren aan kankersterfte (>30%), terwijl de bijdrage van pollutie tussen 1 en 5% werd geschat. Sindsdien zijn er heel wat nieuwe inzichten bijgekomen (Parkin et al, 2011) vooral met betrekking tot een veranderende levensstijl: meer overgewicht, minder beweging, belang van infecties, meer aandacht voor chemische vervuiling. Het gebruik van tabak blijft een erg belangrijke risicofactor en zou voor ongeveer 20% van de kankerstefte verantwoordelijk zijn en voor 70% van de longkankers. Infecties zijn belangrijke risico factoren vooral in de groei en ontwikkelingslanden (20% van de kankersterfte).

6

Risicofactoren

% kankers in UK in 2010 te wijten aan risicofactor mannen

vrouwen

tabak

23

15,6

alcohol

4,6

3,3

fruit en groenten

6,1

3,4

vlees

3,5

1,9

vezels

1,4

1,7

zout

0,9

0,2

overgewicht

4,1

6,9

beweging

0,4

1,7

infecties

2,5

1,1

Post menopausale hormonen

3,7

Ioniserende straling

1,7

2,0

UV straling

3,5

3,6

beroepsblootstelling

4,9

2,4

reproductie

1,7

Tabel op basis van Parkin et al, 2011

Chemische stoffen en kanker

Het belang van chemische vervuiling als mede oorzaak van kanker werd voor het eerst opgemerkt in het arbeidsmilieu. Sir Percival Pott legde in 1775 het oorzakelijke verband tussen het verhoogd voorkomen van scrotumkankers bij schouwvegers en roet. Het Internationaal agentschap voor onderzoek naar kanker (IARC) beoordeelde tot dusver het kankerverwekkend vermogen van meer dan 900 chemische substanties. De stoffen of mengsels worden geklasseerd op basis van aantoonbare gegevens uit bevolkingsstudies, uit proefdierstudies of op basis van inzicht in de toxische werking van de stoffen. Op dit moment worden 116 stoffen als bewezen kankerverwekkend geklasseerd, 73 als waarschijnlijk kankerverwekkend, 287 als mogelijk kankerverwekkend. In totaal schat men echter dat er tussen 80 000 en 100 000 chemische stoffen aanwezig zijn en dat er elk jaar 1000 a 2000 nieuwe stoffen bijkomen. Er dienen dus nog heel wat stoffen beoordeeld en getest te worden. Verschillende biologische processen spelen een rol bij het ontstaan van kanker. Stoffen kunnen op diverse eindpunten ingrijpen. Het testen is duur en vraagt veel tijd.

7

Nog moeilijker is om het kankerrisico voor de mens kwantitatief in te schatten. Dat kan alleen met bevolkingsstudies waarbij men goede kwantitatieve gegevens heeft over de blootstelling aan chemische stoffen en waarbij men bij voorkeur de betrokken populatie langdurig heeft opgevolgd. Er kunnen echter tal van jaren verlopen tussen de initiele blootstelling en het uiteindelijke manifest worden van de kanker zoals vb. asbest en mesothelioom of UV blootstelling en melanoom. Men kan ook een blootgestelde populatie vergelijken met een niet blootgestelde populatie en het voorkomen van kanker in beide populaties vergelijken. Het meten van de aanwezigheid van chemische stoffen in de algemene bevolking werd nog maar recent ontwikkeld en voor een beperkt aantal chemische stoffen zijn er blootstellingsbiomerkers beschikbaar. Uit deze biomerkermetingen leidt men af dat zelfs bij de geboorte, in navelstrengbloed meer dan 300 stoffen aanwezig zijn. Alle populaties worden blootgesteld aan mengsels van diverse stoffen, daarenboven hebben andere factoren zoals voeding, beweging, infecties, roken, alcohol gebruik ook een impact op het voorkomen van kanker in de studiepopulaties. Daardoor is het vaak moeilijk om de effecten van afzonderlijke stoffen nauwkeurig in te schatten. Slechts voor een beperkt aantal stoffen konden nauwkeurige schattingen gemaakt worden zoals vb arseen, asbest, roken, benzeen, radon, poly aromatische koolwaterstoffen en meer recent ook voor luchtverontreiniging. Het is pas op basis van dergelijke gegevens dat we het aandeel van chemische stoffen op het voorkomen van kanker nauwkeuriger kunnen inschatten. Voor de meeste stoffen zijn er onvoldoende gegevens voorhanden. Zo komen er heel wat omgevingsstoffen voor in het IARC lijstje van "zekere of waarschijnlijke" kankerverwekkende stoffen waarbij men de kwantitatieve inschatting van het kankerrisico niet kan maken zoals voor de metalen chroom, cadmium, nikkel, beryllium, desinfectiebyproducten en recent nog voor een aantal organofosfaatpesticides. Het belang van chemische blootstelling werd echter ook duidelijk uit suksesvolle interventiestudies.

Luchtvervuiling en kanker

In 2013 werd buitenlucht en fijn stof toegevoegd aan de IARC lijst van zekere kankerverwekkende stoffen. Een studie in 17 Europese populaties gedurende ongeveer 13 jaar bracht een verhoogd risico voor longkanker in verband met PM10, PM2,5 en verkeersdensiteit op minder dan 100 m van de woonplaats (Raaschou-Nielsen et al, 2013). Luchtvervuiling wordt verantwoordelijke geacht voor ongeveer 15% van de longkankers (IARC, 2009). Binnenluchtvervuiling te wijten aan verbranden van steenkool en van biomassa in de woning werd in 2012 als kankerverwekkend geklasseerd en wordt voor 3% van de longkankers verantwoordelijk geacht. Ook binnenhuis emissies van het radioactieve radongas dat in kelders kan ophopen zou voor 7% bijdragen aan de totale longkanker incidentie in Belgie. Vooral binnenshuis is er ook de 8

blootstelling aan passief roken die door IARC als kankerverwekkend beoordeeld met een verhoogd risico op longkanker tussen 20 en 30%. Meestal worden longkankers in verband gebracht met luchtvervuiling. Naast longkanker kunnen ook andere kankers in verband gebracht met luchtvervuiling zoals blaaskanker maar deze zijn minder frekwent en daardoor is het verband moeilijker te bestuderen (Castaño-Vinyals et al, 2008).

Individuele kankerrisico, timing van blootstelling

De gevoeligheid voor het ontwikkelen van kanker verschilt individueel en hangt ondermeer af erfelijke kenmerken die sommige individuen gevoeliger maken door vb slechter fouten in het erfelijk materiaal te herstellen, of kankerverwekkende stoffen sneller of trager te elimineren. Het samenspel tussen erfelijke factoren en omgevingsfactoren is nog maar in beperkte mate opgehelderd. Ook de timing van blootstelling bepaalt mee het individueel risico op kanker, zo is er een verschil in risico factoren voor borstkanker voor en na de menopause. De biologische context waar de risico factoren op ingrijpen verschilt individueel door leeftijd, efficiëntie van het afweersysteem, lichaamsstress. Dit maakt het op dit moment nog niet mogelijk om kankerrisico's op individueel niveau te voorspellen.

Kernboodschappen

•

De helft van de kankers zijn vermijdbaar door aangepaste levensstijl en omgeving. Primaire preventie is het belangrijkste wapen om kanker tegen te gaan.

•

Het is pas als men de oorzaak kent dat men ook effectief aan preventie kan doen.

•

Het kankerverwekkend vermogen is nog maar duidelijk voor een beperkt aantal chemische stoffen, over heel wat stoffen heeft men geen informatie over het kankerverwekkend vermogen en zeker niet over het kwantitatieve risico.

Referenties:

•

International Agency for Research on Cancer (IARC), GLOBOCAN2012,Estmated Cancer incidence, Mortality and Prevalence worldwide in 2012 (http://globocan.iarc.fr/Default.aspx)

•

Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Kankercentrum, http://www.e-cancer.be/cancerinfigures/Pages/default.aspx

9

•

Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011, 144(5):646-74. doi: 10.1016/j.cell.2011.02.013. Review.

•

Tomasetti C, Vogelstein B. Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science. 2015;347(6217):78-81. doi: 10.1126/science.1260825.

•

World health Organisation, 2015, http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicablediseases/pages/news/news/2015/01/most-types-of-cancer-not-due-to-bad-luck

•

Vineis P, Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. Lancet. 2014;383(9916):549-57. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62224-2.

•

Ziegler RG, Hoover RN, Pike MC, Hildesheim A, Nomura AM, West DW, Wu-Williams AH, Kolonel LN, Horn-Ross PL, Rosenthal JF, Hyer MB. Migration patterns and breast cancer risk in AsianAmerican women. J Natl Cancer Inst. 1993 17;85(22):1819-27.

•

Beiki O, Hall P, Ekbom A, Moradi T. Breast cancer incidence and case fatality among 4.7 million women in relation to social and ethnic background: a population-based cohort study. Breast Cancer Res. 2012 Jan 6;14(1):R5.

•

National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) http://seer.cancer.gov/csr/1975_2012/

•

Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst. 1981 Jun;66(6):1191-308. Review.

•

Parkin DM, Boyd L, Walker LC. 16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Br J Cancer. 2011, 105 Suppl 2:S77-81. doi: 10.1038/bjc.2011.489.

•

Raaschou-Nielsen O, et al, Air pollution and lungcancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE). Lancet Oncol. 2013 ;14(9):813-22. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70279-1.

•

Castaño-Vinyals G, Cantor KP, Malats N, Tardon A, Garcia-Closas R, Serra C,Carrato A, Rothman N, Vermeulen R, Silverman D, Dosemeci M, Kogevinas M. Air pollution and risk of urinary bladder cancer in a case-control study in Spain.Occup Environ Med. 2008 Jan;65(1):56-60.

10

Luchtkwaliteit in de steden: fijn stof, diesel

Ingenieur Elke Trimpeneers Intergewestelijke Cel voor het Leefmilieu (IRCEL), Brussel

Luchtvervuiling in de stad is een probleem dat ons reeds vele decennia lang bezighoudt. In maart 1959 wijdde het tijdschrift 'The Unesco Courier' het grootste deel van het maandblad aan luchtvervuiling onder de titel "STOP, dodelijke mist, laten we ophouden de lucht in onze steden te verpesten"1. Sinds de befaamde Londense smog van december 1952, waarbij naar schatting meer dan 4000 mensen het leven lieten (sommige studies spreken zelfs over 12.000), is op Europees niveau de luchtkwaliteit in de meeste steden beduidend verbeterd. In veel steden ging de luchtkwaliteit er gevoelig op vooruit dankzij maatregelen op zowel lokaal, nationaal als Europees niveau. Hoewel de effecten door blootstelling aan luchtvervuiling op korte termijn (tijdens smogepisodes) niet mogen worden verwaarloosd, heeft de chronische of langetermijnblootstelling aan luchtvervuiling de grootste impact op de gezondheid. Daarom wordt in tal van Europese steden de luchtkwaliteit van nabij en continu gemeten. In de meeste steden is de verontreiniging door industriële uitstoot fors verminderd en ondanks de toename van het verkeersvolume is ook de uitstoot van het wegverkeer gedaald. De uitstoot van gebouwenverwarming daarentegen stijgt de laatste jaren opnieuw door de toename van het gebruik van biomassa (hout). Het wegverkeer en de gebouwenverwarming zijn in de meeste grote agglomeraties en met name in Brussel de grootste bronnen van luchtvervuiling.

In het verleden was zwaveldioxide (SO2), door het intensieve gebruik van steenkool als energiebron, één van de belangrijkste vervuilende stoffen in de stad. Door lagere zwavelgehaltes in brandstoffen en de omschakeling van steenkool naar aardolie en aardgas is dat nu niet meer het geval. In de stad zijn de belangrijkste luchtvervuilende stoffen fijn stof (PM10, PM2,5 en BC) en stikstofoxides.

Fijn stof bestaat uit verschillende componenten met andere fysische en chemische eigenschappen. Fijn stof heeft verschillende bronnen en afmetingen. We maken een onderscheid tussen PM10 (fijn stof kleiner dan 10 µm) en PM2,5 (fijn stof kleiner dan 2,5 µm). Deze twee fracties zijn op Europees niveau gereglementeerd. De belangrijkste bronnen van PM2,5 in België zijn de energiesector en het

1

e

The Unesco Courier, maart 1959, 12 jaargang, nr. 3.

11

wegverkeer (afbeelding 1a)2. Naast PM10 en PM2,5 is er ook ultrafijn stof. Dit zijn deeltjes kleiner dan 0,1 µm. Deze laatste categorie omvat (ten dele) 'Black Carbon' (BC) of (diesel)roet, een stof die vrijkomt bij verbrandingsprocessen. De belangrijkste bronnen van BC zijn het wegverkeer (meer bepaald dieselvoertuigen) en gebouwenverwarming op basis van biomassa (hout).

'Stikstofoxides' (NOx) is een polluent die bestaat uit twee gassen: stikstofmonoxide (NO) en stikstofdioxide (NO2). Deze gassen komen vrij bij verbrandingsprocessen op hoge temperatuur door de reactie tussen zuurstof en stikstof in de lucht. NO wordt in grotere hoeveelheden geproduceerd dan NO2, maar wordt in de atmosfeer snel omgezet tot NO2. NO2 is een irriterend gas voor de luchtwegen. NOx komen vrij bij verbrandingsprocessen (worden dus ook uitgestoten door het verkeer), maar ook bij industriële processen en energieopwekking. De NOx-emissies in België zijn voor bijna 90 % afkomstig van de energiesector en het wegverkeer (cijfers voor 2012, afbeelding 1b)2. Figuur 1a : Belgische PM2.5 emissies per sector (%) in 2012

Figuur 1b : Belgische NOx emissies per sector (%) in 2012

Energie (35%)

Energie (72%) Wegtransport (13%) Ander transport (2%)

Wegtransport (49%) Ander transport (6%)

Industrie (10%) Landbouw (2%)

Industrie (10%)

Andere (1%)

Op Europees niveau bepaalt de richtlijn 2008/50/EG de grenswaarden die moeten worden nageleefd voor deze twee polluenten (Tabel 1). Voor PM10 geldt een grenswaarde van 40 µg/m3 als jaargemiddelde en een daggrens van 50 µg/m3 die niet meer dan 35 dagen per jaar mag worden overschreden. Sinds 2008 wordt de jaargrens overal in België gerespecteerd. De daggrens is strenger dan de jaargrens en wordt op een aantal plaatsen nog altijd overschreden. In 2014 was er slechts één meetstation (Engis, nabij Luik, in een industriële omgeving) waar meer dan 35 dagen een daggemiddelde concentratie hoger dan 50 µg/m³ werd gemeten. 2014 was door de gunstige meteorologische omstandigheden weliswaar een uitzonderlijk goed jaar voor de luchtkwaliteit. De voorbije 10 jaar daalde het aantal overschrijdingen van de EU daggrens voor fijn stof door maatregelen (in alle sectoren) op zowel lokaal, regionaal als Europees niveau. Voor PM2,5 is er een Europese jaargrenswaarde van 25 µg/m3. De richtlijn voorziet tegen 2020 een grenswaarde van 20

2

Air Pollution fact sheet, 2014, België, Europees Milieuagentschap.

12

µg/m3. De grenswaarde van 25 µg/m³ die vanaf dit jaar geldt, wordt al sinds 2007 gerespecteerd in heel België. In 2013 was 1,7% van de Belgische bevolking blootgesteld aan PM2,5-concentraties tussen 20 en 25 µg/m3.

Voor NO2 geldt een jaargrenswaarde van 40 µg/m3 en deze wordt in een groot deel van België gerespecteerd, behalve in stedelijke gebieden en op plaatsen met veel verkeer. Vooral langs drukke verkeerswegen in en rond Brussel en Antwerpen wordt de jaargrens voor NO2 overschreden. Het percentage van de Belgische bevolking dat was blootgesteld aan concentraties die hoger zijn dan de NO2 jaargrenswaarde, bedroeg enkele jaren geleden nog ongeveer 10% in 2013 is dit gedaald tot 1%.

Stof

Middelingstijd

Waarde

Maximum aantal

Datum waarop de

toegelaten

grenswaarde moet

overschrijdingen

worden bereikt

Grenswaarden NO2

jaar

40 µg/m3

PM10

1 dag

50 µg/m3

jaar

40 µg/m3

1 januari 2005

jaar

25 µg/m3

1 januari 2015

PM2.5

1 januari 2010 35

1 januari 2005

Tabel 1: Grenswaarden van de richtlijn 2008/50/EU

Bij het vastleggen van de huidige Europese grenswaarden werd niet alleen rekening gehouden met de impact op de gezondheid, maar ook met de haalbaarheid ervan. De EU grenswaarden zijn dus minder streng dan de richtwaarden van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO, Tabel 2). De EU grenswaarden zijn voor de Europese commissie slechts een eerste stap. Het langetermijndoel, weliswaar slechts tegen 2050, zijn de richtwaarden van de WGO. Wanneer we de WGO richtwaarden als referentie nemen, is de situatie heel wat minder rooskleurig. 97% van de Belgische bevolking werd in 2013 namelijk blootgesteld aan PM2,5-concentraties van meer dan 10 µg/m3. Op Europees niveau zien we hetzelfde: 91-93% van de stedelijke bevolking in de EU (periode 2010-2012) wordt blootgesteld aan jaargemiddelde PM2.5 concentraties die hoger zijn dan de richtwaarde van 10 µg/m3 van de WGO3. Voor stikstofdioxide wordt de Europese jaargrens in veel Europese steden wel gehaald, vooral in verkeersdrukke straten wordt deze grenswaarde overschreden. 8-13% van de stedelijke bevolking van Europa wordt blootgesteld aan jaargemiddelde NO2 concentraties die hoger zijn dan 40 µg/m3. 3

Air Quality in Europe - 2014 report, EEA Report N° 5/2014.

13

Verontreinigende

Middellingstijd

stof PM10

Maximumaantal toegelaten overschrijdingen

1 dag

3

1 dag

3

1 uur

25 µg/m3 10 µg/m3

jaar NO2

50 µg/m3 20 µg/m3

jaar PM2.5

Waarde

0

jaar

200 µg/m3 40 µg/m3

Tabel 2: richtwaarden luchtkwaliteit van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO).

Uit een verdere analyse van de samenstelling van het fijn stof (PM2,5) in stedelijk gebieden blijkt dat deze fractie hoofdzakelijk bestaat uit koolstofhoudende en 'secundaire' anorganische componenten. De eerste komen vrij bij verbrandingsprocessen. Bij de secundaire componenten gaat het om stoffen die niet rechtstreeks worden uitgestoten, maar ontstaan door fysico-chemische reacties in de atmosfeer tussen gassen (ook wel precursoren genoemd). De koolstofhoudende bestanddelen, elementair koolstof (EC) of organisch materiaal (OM), zijn vooral afkomstig van het verkeer, maar er is ook een aanzienlijke bijdrage afkomstig van houtverbranding. Zelfs in de grote stedelijke centra als Parijs en Londen is de bijdrage van houtverbranding aan de fijnstofconcentraties significant. De belangrijkste component van secundair anorganisch fijn stof is ammoniumnitraat dat gevormd wordt door de reactie tussen stikstofoxides (voornamelijk afkomstig van het verkeer) en ammoniak (belangrijkste bron de landbouw). Secundair anorganisch fijn stof en de gassen waaruit het ontstaat kunnen over grote afstand worden geïmporteerd of getransporteerd.

Studies uitgevoerd door de Vlaamse Milieumaatschappij (VMM) tonen aan dat jaarlijks gemiddeld ongeveer 5 tot 7% van de PM10-fijnstofdeeltjes afkomstig is van houtverbranding. Er is wel een sterke seizoensvariatie: in de winter is het aandeel door houtverbranding 8 tot 10 maal hoger en op dagen dat de PM10 daggrens wordt overschreden kan het aandeel fijn stof door houtverbranding een aanzienlijk deel uitmaken van de totale massa. Het energieverbruik door verwarming met hout bedraagt maar enkele procenten van het totale energieverbruik in stedelijke centra, maar kan het verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de fijnstofemissie (in Parijs bijvoorbeeld vertegenwoordigt hout slechts 5% van het energieverbruik voor gebouwenverwarming maar draagt het voor ruim 80% bij aan de primaire PM2,5-emissies van deze sector).

14

Nabij verkeerswegen worden fijnstofconcentraties gemeten die 30 tot 40% hoger liggen dan de 'stedelijke achtergrond'4. Op deze stedelijke achtergrondlocaties worden de concentraties niet door één specifieke bron in de onmiddellijke omgeving bepaald, maar door alle bronnen in de (ruime) omgeving. Het surplus langs drukke wegen bestaat in gelijke delen uit koolstofhoudende componenten afkomstig veroorzaakt door roetemissies van dieselvoertuigen, organische secundaire deeltjes (vluchtige organische stoffen, onverbrande koolwaterstoffen) en minerale bestanddelen veroorzaakt door (slijtage van het wegdek, banden en remmen). Ook "resuspensie" of het heropwaaien van bodemstof door turbulentie veroorzaakt door het verkeer is een belangrijke bron van fijn stof in verkeersdrukke gebieden. Langs drukke verkeerswegen (o.a. in Brussel) worden ook gevoelig hogere concentraties van black carbon (BC, een maat voor dieselroet) gemeten. Tijdens smogepisodes wordt in België een snelheidsbeperking tot 90 km/u ingevoerd op snel- en ringwegen. In de onmiddellijke buurt van deze wegen leidt dit tot een vermindering van de dieselroetconcentraties tot 30% en een kleiner, maar nog altijd significant effect tot op 1500 m. In de grote agglomeraties en nabij drukke verkeerswegen worden de hoogste NO2-concentraties gemeten. De belangrijkste bron van NO2 is immers het wegverkeer. Dieselmotoren zorgen voor veel meer NO2 dan andere motoren. Bovendien blijkt dat in reële rijomstandigheden de emissies 5 tot 10 maal hoger liggen dan de emissiegrenswaarden die de Europese regelgeving voorschrijft.

De uitlaatgassen van dieselvoertuigen zijn sinds 2012 geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens (categorie 1)5. Meer algemeen is ook luchtverontreiniging in 2013 opgenomen als kankerverwekkend voor de mens. In april 2014 publiceerde de WGO nieuwe gegevens die erop wijzen dat luchtverontreiniging in 2012 verantwoordelijk was voor bijna 3,7 miljoen vroegtijdige overlijdens van personen jonger dan 60. De WGO beklemtoonde eveneens dat wanneer we zowel naar de luchtvervuiling buiten als binnen kijken, deze wereldwijd een van de grootste gezondheidsrisico's vormt. De chronische blootstelling aan fijn stof verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, ademhalingsziekten en longkankers. In de Europese Unie verlaagt de blootstelling aan fijn stof (PM2,5) de levensverwachting met gemiddeld 8,6 maanden.

Momenteel bestaat er geen drempel waaronder er "geen enkel schadelijk effect voor de gezondheid" kan aangetoond worden voor fijn stof. De door de WGO aanbevolen richtwaarden vormen "een aanvaardbaar en haalbaar streefdoel om de gezondheidseffecten zoveel mogelijk te beperken, afhankelijk van de plaatselijke beperkingen, de beschikbare middelen en de prioriteiten

4

5

Milieueffectenrapport van het 'Noodplan in geval van verontreinigingspieken'. Leefmilieu Brussel, D/5762/2008/12, 2008. Stoffen geclassificeerd door het International Agency for Research on Cancer (IARC), delen 1-12

15

van de volksgezondheid". Hoewel de luchtkwaliteit de voorbije decennia aanzienlijk is verbeterd in onze steden, zijn er nog heel wat inspanningen nodig om de richtwaarden van de WGO te halen. Philippe Maetz, Thierri de Vos, Elke Trimpeneers, Frans Fierens Intergewestelijke Cel voor het Leefmilieu (IRCEL), Kunstlaan 10-11, 1210 Brussel Tel.: 02 227 57 01 http://www.irceline.be, e-mail: [email protected]

16

Radon: waar? hoe? wat te doen?

Boris Dehandschutter Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, Brussel

Wat is Radon?

Radon is een radioactief gas dat wordt gevormd door uranium in de bodem en in gesteentes. Het is kleurloos en reukloos. Overal in de ondergrond is er radon aanwezig, in veranderlijke hoeveelheden, naargelang de geologische kenmerken van bodem en gesteenten. Vanuit de ondergrond kan het om het even welk type gebouw binnendringen: woonhuizen, kantoren, scholen, ... In lokalen waar u de meeste tijd doorbrengt, wordt u het meest blootgesteld.

De radonconcentratie in de lucht wordt gemeten in Bq/m³: Becquerel per kubieke meter. Becquerel is een meeteenheid van radioactiviteit die overeenkomt met één desintegratie per seconde van de atoomkern. In België bedraagt de gemiddelde radonconcentratie in woningen 53 Bq/m³. De radonconcentratie kan echter sterk verschillen van de ene streek tot de andere en van het ene gebouw tot het andere.

Afgaande op de beschikbare metingen (ongeveer 20 000), kunnen we schatten dat in België radon verantwoordelijk is voor ongeveer 450 gevallen van longkanker per jaar (dit is ongeveer 7% van het totaal aantal longkankers).

Waar komt radon voornamelijk voor en waarom?

Door de samenstelling van de ondergrond is de radonconcentratie in het zuiden van het land hoger dan in het noorden. Met behulp van geologische studies en meetcampagnes zijn de gebieden die het meest aan radon worden blootgesteld in kaart gebracht.

17

Figuur 1. Percentage van de woningen boven het actieniveau van 400 Bq/m³.

Wie in het zuiden van het land woont, loopt het meeste risico om een radonprobleem in huis te hebben. De rotsen in de Ardennen bevatten doorgaans meer uranium. Bovendien zijn de rotsen in de Ardennen ook vaker gebarsten, waardoor radon gemakkelijker in de atmosfeer terecht kan komen. In de Ardennen is dus gewoon meer radon aanwezig, waardoor het ook gemakkelijker in gebouwen kan terechtkomen. Nochtans komen ook in Vlaanderen hier en daar verhoogde radonconcentraties voor. Dit is dikwijls te wijten aan een slechte ventilatie/verluchting van sterk geïsoleerde gebouwen.

De radonconcentraties in gebouwen schommelen sterk, zelfs in gebieden met een verhoogde blootstelling. Het risico is het hoogst in de arrondissementen Verviers, Bastenaken en Neufchâteau. Toch kunnen de radonconcentraties ook buiten deze streken met een verhoogde blootstelling hoog zijn.

Hoe komt radon een gebouw binnen?

Radon komt een gebouw binnen via barsten in de vloer, voegen, barsten in de muren, de scheidingswanden op de verdiepingen, het sanitair of via de waterleidingen. In sommige gebouwen kan radon uit de ondergrond gemakkelijker binnendringen dan in andere gebouwen. Dat hangt af van het soort gebouw. Bovendien geven bouwmaterialen zelf ook radon af, zij het veel minder dan de ondergrond. In open lucht wordt radon snel verdund. In een gesloten ruimte, zoals een woning, kan het dan weer sterk geconcentreerd voorkomen. Dit geldt in het bijzonder voor slecht verluchte ruimtes.

18

Hoe kan ik weten of er radon bij mij aanwezig is?

Radon is gemakkelijk op te sporen en de test is goedkoop. Veel Belgen hebben hun huizen al getest. Een meting is de enige manier om te weten of u en uw gezin een risico lopen door radon. Niet alle meettechnieken zijn geschikt om de gemiddelde blootstelling aan radon te bepalen. De beste manier is gebruik te maken van een detector die de aanwezigheid van radon gedurende verschillende maanden registreert. U kunt een radontest aanvragen via de website www.radonactie.be vanaf de maand oktober tot eind januari. Dit komt omdat de metingen van drie maanden tijdens het winterseizoen moeten gebeuren, wanneer er meer kans is dat radon zich in een gebouw ophoopt. Een meting kost ongeveer 20 euro. Als u woont in een gebied met een sterke blootstelling krijgt u misschien de kans om een informatieavond van de overheid bij te wonen. De plaatsen en data van die informatieavonden verschijnen in uw gemeenteblad of op de website van het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle.

Wat moet ik doen wanneer ik een radonprobleem in mijn huis heb?

Er bestaan verschillende manieren om de radonconcentratie terug te dringen. Doorgaans zijn deze methodes erop gericht een barrière op te werpen tegen radon of met radon besmette lucht af te voeren. Sommige zijn zeer eenvoudig en goedkoop. Door de hoeveelheid radon in uw huis te verminderen, beschermt u uzelf en uw gezin. De belangrijkste maatregelen zijn het opwerpen van een barrière tegen radon en het afvoeren van met radon besmette lucht. Een eenvoudige ingreep die als eerste moet worden overwogen, is het afdichten van toegangswegen waarlangs radon lokalen kan binnendringen, en het verbeteren van de algemene ventilatie en verluchting van het gebouw. Andere maatregelen zijn nodig wanneer de radonconcentraties erg hoog zijn (>400 Bq/M³). Het gaat dan over het afdichten de vloerplaat van het gebouw of van de toegangswegen naar kelder of kruipkelder (deuren, luiken), of het afzuigen van radon onder de vloerplaat van een gebouw of uit de kruipkelder. Meer informatie over radon vindt u op de website van het FANC (www.fanc.fgov.be), of via de website www.radonactie.be.

19

20

Asbest: waarin is die nu nog aanwezig? Praktische aspecten Dokter Marc Vandeweerdt Fonds voor Beroepsziekten, Brussel

Asbest Asbest is een verzamelnaam voor een aantal in de natuur voorkomende mineralen, die zijn opgebouwd uit zeer fijne vezels. Het is een natuurlijk product en wordt als delfstof gewonnen in mijnen of open groeven in Zuid Afrika, Australië, Canada, de Oeral, China en Kazachstan. Er bestaan verschillende soorten asbest. De meest gebruikte zijn: Chrysotiel (witte asbest) Amosiet (bruine asbest) Crocidoliet (blauwe asbest) Chrysotiel behoort tot de serpentijnachtige gesteenten, zo genoemd omdat de vezels spiraalvormig zijn. Amosiet en crocidoliet behoren tot de groep van de amfibolen mineralen, die bestaan uit rechte, naaldvormige vezels. De amfibolen zijn het meest schadelijk voor de gezondheid, maar werden het minst gebruikt. Chrysotiel is gemakkelijker te bewerken en goedkoper en is daarom de meest ontgonnen en gebruikte asbestsoort (ongeveer 90%). Alleen aan de kleur van het ruwe asbest kan men zien tot welke soort het behoort. Wanneer het materiaal verwerkt is, kan dat niet meer. Alleen laboratoriumanalyse kan dan nog uitsluitsel geven. In het algemeen geldt overigens dat verwerkt asbest niet met het blote oog kan worden herkend. Ervaren specialisten kennen anderzijds de materialen die vrijwel zeker asbest bevatten. Asbest heeft superieure eigenschappen. Het heeft een hoge mechanische weerstand, waardoor asbesthoudend materiaal erg sterk is. Het is vuurbestendig en goed bestand tegen zuren en logen. Het is een goede thermische, akoestische en elektrische isolator. Men kan het spinnen, weven en in talrijke materialen verwerken, onder meer in het veelgebruikte asbestcement. Het kan tegen wanden en plafonds worden gespoten en in de vorm van plaasterisolatie rond verwarmingsbuizen worden aangebracht. Afhankelijk van de fabricatiewijze en de staat van bewaring worden asbesthoudende materialen ingedeeld in twee groepen:6

6

http://www.accg.be/sites/default/files/sectors/bouwsector/tools/bouwsector-asbest-envervangingsvezels.pdf

21

Hechtgebonden asbest: dit zijn alle producten waarin de asbestvezels sterk aan andere materialen gebonden zijn en die in een goede staat van bewaring zijn. Uit deze materialen komen weinig asbestvezels vrij. Deze groep bevat onder andere golfplaten in asbestcement. Losgebonden asbest: dit zijn alle andere asbesthoudende materialen, die niet in de categorie ‘hechtgebonden asbest’ passen. Het gaat om producten waaruit grote hoeveelheden vezels kunnen vrijkomen door schokken, trillingen of luchtstromen. Deze categorie bestaat voornamelijk uit vlokken- en warmte-isolatieproducten die in bulk toegepast zijn, maar ook uit sommige weinig gebonden platen voor valse plafonds en alle materialen die de tand des tijds slecht doorstaan hebben. Deze asbesthoudende producten zijn de gevaarlijkste, want er kunnen veel asbestvezels uit vrijkomen. Waar zit het asbest? De lijst met toepassingen van asbest is eindeloos:1 Gebonden vormen: Asbestcement of vezelcement in leien, pannen, golfplaten, plinten, venstertabletten, deurdorpels in imitatiemarmer, platen voor valse plafonds, starre isolatieplaten voor een onderdak, schoorsteenkousen, bloembakken, palen, afvoerbuizen, waterleidingen, isolatiekousen rond leidingen, regenpijpen, vloeren, kolommen, dekvloeren, enz. Geëmailleerde asbestcementplaten in vensterbanken, als gevelbekleding, als muurbescherming in vochtige lokalen, als tussenwanden binnenshuis; zelfs oude schoolborden kunnen asbest in deze sterk gebonden vorm bevatten. Asbesthoudende kunststoffen in de vorm van starre platen (in het bijzonder in elektriciteitskasten) of als materiaal voor venstertabletten, deurdrempels, stootborden, plinten, tot en met asbakken, wc-brillen en wc-reservoirs. Frictiemateriaal: remvoeringen en koppelingsplaten in voertuigen, liften, machines. Menuiserite: geperst materiaal dat een mengsel is van asbestcement en houtvezels. Vooral gebruikt in onderdaken, maar ook voor wanden. Pakkingen, mastiek, verf en vernis. Vloerbekleding: asbesthoudend vinyl; asbesthoudende tegels en lijmen. Asbesthoudende bepleistering, crépi en gipskarton, gebruikt als binnen- of gevelbekleding. Weinig of niet gebonden vormen: Platen voor valse plafonds. Vezelkarton in de vorm van gekartonneerde platen, gebruikt voor ventilatiekokers, in valse plafonds, in keukens, in en rond verwarmingstoestellen en als warmte-isolatie rond leidingen of in elektriciteitskasten. Warmte-isolatie (leidingen, verwarmingsketels): bevat meestal vezels in bulk, een gekartonneerde laag en een witachtig omhulsel op basis van asbesthoudend gips. Isolatiemateriaal in oude elektrische apparaten zoals broodroosters, haardrogers, strijkijzers. Filters: afzuigkappen, filters voor vloeistoffen, filterdoeken op branders. Asbesttextiel (geweven asbest): branddekens, brandwerende gordijnen (in schouwburgen), brandwerende kledij (handschoenen, schorten). Matten, koorden en vlechtwerk: afdichtingsvoegen in verwarmingsketels, ovens en kachels. Flocking (gespoten asbest): korte vezels werden op metalen of betonnen structuren gespoten als beveiliging tegen brand.

22

Asbest in de vorm van matrassen of kussens of asbest in bulk: als isolatie in gebouwen. Gevaren van asbest Asbest is zeer schadelijk wanneer het in de vorm van stof aanwezig is, onzichtbaar voor het blote oog, zwevend in de omgevingsruimte, zodat de asbestvezeltjes kunnen worden ingeademd. De schadelijkheid hangt af van de grootte van de vezels, de vorm, de chemische samenstelling, de duur van de blootstelling en de concentratie in de ingeademde lucht. Indien het materiaal echter in goede staat is, bestaat er geen enkel gevaar om ernaar te kijken of het aan te raken. Het gevaar ontstaat wanneer het materiaal door slijtage loskomt of wanneer het bewerkt wordt (boren, zagen, schuren, slijpen). Dan kunnen de onzichtbaar kleine vezeltjes zich in de lucht verspreiden en ingeademd worden. De aanwezigheid van asbest in vaste vorm – in gebouwen, voertuigen, machines, voorwerpen – vormt dus geen gevaar, zolang het materiaal in goede toestand verkeert en niet bewerkt wordt. Sinds 2002 is het gebruik en de verkoop van asbest in België zo goed als volledig verboden. Het mag alleen nog gebruikt worden voor onderzoeks-, ontwikkelings- of analysedoeleinden, dus in laboratoria, onder strikte voorwaarden. De zware, gevaarlijke asbestblootstellingen in België dateren uit het verleden: in de asbestcementindustrie, in asbestweverijen, bij het gebruik van asbest als brandwerend materiaal of als isolatiemateriaal (bouwindustrie, verwarmingsinstallaties, elektrische installaties, scheepsbouw). Het gaat hier bijna steeds over blootstellingen in het arbeidsmilieu. Personen die zulk materiaal bewerken of verwijderen, kunnen ook vandaag nog blootgesteld worden aan asbest indien zij niet de nodige voorzorgsmaatregelen nemen. De kans op een belangrijke asbestblootstelling in het arbeidsmilieu is vandaag zeer klein geworden, gezien de strenge reglementering. Zogenaamde ‘omgevingsblootstellingen’ – buiten het arbeidsmilieu – kunnen zich nog voordoen als mensen onvoorzichtig omspringen met asbesthoudend materiaal of als zij verblijven in de nabijheid van plaatsen waar asbest werd gestort en onbedekt achtergelaten. De kans om een ziekte op te lopen is niet even groot voor alle aandoeningen die door asbest kunnen worden veroorzaakt. De asbestblootstelling die daartoe nodig is, verschilt van de ene tot de andere ziekte. Pleurale plaques (verdikkingen van het borstvlies dat de binnenkant van de borstholte bekleedt) kunnen ontstaan na matige blootstellingen aan asbest, ook vele jaren na de blootstelling. Het gaat om goedaardige afwijkingen, die vrijwel nooit klachten veroorzaken. Personen met pleurale plaques hebben niet méér kans op het ontwikkelen van andere asbestziekten dan personen zonder pleurale plaques, met dezelfde blootstelling aan asbest. Pleurale plaques komen vaak voor bij personen die – in het verleden – beroepshalve aan asbest werden blootgesteld. Ook niet-professionele blootstellingen, die bijna altijd veel minder groot zijn, kunnen de aandoening

23

veroorzaken, maar niet zo vaak. Pleurale plaques worden meestal toevallig ontdekt, als er om een of andere reden een radiografisch onderzoek van de longen wordt uitgevoerd. Asbestose is een aandoening van het longweefsel zelf, die gepaard gaat met bindweefselvorming (fibrose) in de wand van de longblaasjes (de alveolen). In het beginstadium veroorzaakt ze weinig klachten, maar in een gevorderde vorm kan ze aanleiding geven tot zeer ernstige ademhalingsstoornissen. Enkel zeer belangrijke blootstellingen aan asbest, die zich vandaag normalerwijze niet meer voordoen, kunnen deze ziekte veroorzaken. Nieuwe gevallen zijn zeldzaam en zijn veel minder ernstig dan in het verleden. In feite zien we de ziekte enkel bij personen die in het verleden beroepshalve met asbest hebben gewerkt. Diffuse pleuraverdikkingen zitten – wat de ernst van de aandoening betreft – zowat tussen pleurale plaques en asbestose in. Het gaat om verdikkingen van het borstvlies dat de longen bekleedt. Deze verdikkingen kunnen kortademigheid veroorzaken, maar veel minder dan asbestose. Veelal moeten ze daarvoor aan beide longen (bilateraal) voorkomen. De aandoening kan ook het gevolg zijn van andere oorzaken dan asbest. De vereiste blootstelling is vergelijkbaar met die welke nodig is om pleurale plaques te ontwikkelen. Asbestpleuritis is een voorbijgaande aandoening van de borstvliezen, die gepaard gaat met een vochtuitstorting tussen deze vliezen (pleuritis). Aangezien er vele andere oorzaken van pleuritis bestaan, wordt de diagnose asbestpleuritis pas gesteld nadat die andere oorzaken zijn uitgesloten. Een asbestpleuritis kan letsels nalaten in de vorm van diffuse pleuraverdikkingen. Ook matige blootstellingen aan asbest kunnen asbestpleuritis veroorzaken. Mesothelioom, kanker van het borst- of buikvlies, is de meest gevreesde asbestziekte, aangezien ze in de meeste gevallen op relatief korte tijd tot de dood leidt. De aandoening is zeldzaam. We zien de ziekte vooral bij mensen die aan asbest werden blootgesteld, meestal tijdens hun werk. Er zijn geen andere oorzaken van mesothelioom bekend. Typisch is de lange tijd (tot 40 jaar en meer) die kan verstrijken tussen de blootstelling en het verschijnen van de ziekte. Toch moet men in gedachten houden dat – zeker bij geringe blootstelling – de kans om de ziekte te krijgen zeer klein is. Nochtans zullen ook die geringe blootstellingen volstaan om de ziekte, als ze zich voordoet, aan de asbestblootstelling toe te schrijven. Mesothelioom wordt geregeld aangetroffen bij mensen die niet door hun beroep aan asbest werden blootgesteld, maar vanuit hun ‘omgeving’. Zo werden gevallen gemeld bij echtgenotes van werklieden die, vroeger, met hun bestofte werkkledij uit de asbestfabriek naar huis kwamen. Ook bij mensen die in de onmiddellijke nabijheid van een asbestverwerkend bedrijf woonden, deden er zich gevallen voor, of bij doe-het-zelvers die asbestmateriaal in hun woning hadden aangebracht. Gezien de lange periode die kan verstrijken tussen de blootstelling aan asbest en het verschijnen van de ziekte, kunnen zulke gevallen ook vandaag nog aan de oppervlakte komen. Longkanker komt in de Belgische bevolking bijna 30 keer meer voor dan mesothelioom. De kans om de ziekte te krijgen, neemt toe bij blootstelling aan sommige stoffen. Sigarettenrook is de belangrijkste oorzaak van longkanker: een gemiddelde roker heeft 23 keer meer kans om longkanker te krijgen dan een niet-roker. Inademing van asbestvezels verhoogt het risico ook, maar in veel mindere mate. Hoewel in theorie elke blootstelling de kans doet stijgen, is in de praktijk een belangrijke blootstelling nodig om een risicotoename met een factor 1,5 waar te nemen. Die blootstelling komt overeen met zowat 10 jaar werken in een omgeving met een aanzienlijke hoeveelheid asbest in de lucht. Deze omstandigheden deden zich in het verleden in het arbeidsmilieu voor, maar zijn vandaag zo goed als onbestaande.

24

Larynxkanker – kanker van het strottenhoofd – komt ook iets vaker voor bij mensen die asbest hebben ingeademd, hoewel andere oorzaken, vooral roken en alcoholgebruik, veel zwaarder doorwegen. De blootstelling die nodig is voor een merkbare toename van het risico, is vergelijkbaar met die welke nodig is voor longkanker. Een expertencommissie van het Fonds voor beroepsziekten/Asbestfonds kwam in 2014 tot het volgende besluit met betrekking tot het longkankerrisico als gevolg van een mogelijke milieublootstelling aan asbest: ‘In België is de niet-professionele blootstelling aan asbest beperkt en aangenomen kan worden dat de bijdrage van niet-professionele blootstelling aan het longkankerrisico verwaarloosbaar is.’ Het enorme verschil tussen de professionele asbestblootstellingen (in het verleden) en de (huidige) omgevingsblootstellingen komt tot uiting in de cijfers.7 In sommige werkplaatsen werden concentraties gemeten van 2.000 tot 10.000 vezels per liter lucht. Typische concentraties in de nietprofessionele omgeving zijn: Landelijke omgeving: meestal minder dan 0,1 vezels per liter; zelden boven 0,5 vezels per liter. Stedelijke omgeving (Parijs, juli 1993 tot maart 1995): gemiddelde concentratie 0,13 vezels per liter; maximale concentratie 0,47 vezels per liter. Blootstellingen thuis en paraprofessioneel: slecht gedocumenteerd. Omgeving van industriële bronnen: - Mijnen: 7,8 vezels per liter; 20,6 vezels per liter in het gebied van de overheersende windrichting. - Asbestcementbedrijven: 2 vezels per liter op 300 meter (overheersende windrichting); 0,6 vezels per liter op 1000 meter (overheersende windrichting). Publieke en commerciële gebouwen (USA, asbestbevattende gebouwen): 0,04 tot 2,43 vezels per liter. Het Fonds voor beroepsziekten heeft bij een meting in Brussel 0,56 vezels per liter aangetroffen. Het asbestrisico in onze bevolking hangt bijna uitsluitend samen met de aanzienlijke professionele en daarmee verband houdende blootstellingen uit het verleden. Milieublootstellingen hebben een nauwelijks meetbare impact. Een reëel risico – met name met betrekking tot mesothelioom – kan zich nog voordoen als men onvoorzichtig omspringt met de asbesthoudende materialen die zich nog in en om onze woningen bevinden. Om die reden bestaan er strenge voorschriften met betrekking tot de verwijdering ervan. Verwijderen van asbest De Vlaamse overheid geeft de volgende richtlijnen:8

7

Goldberg M, Luce D. The health impact of non-occupational exposure to asbestos: what do we know? Eur J Cancer Prev, 2009; 18(6): 489–503. 8

http://www.vlaanderen.be/nl/natuur-en-milieu/afval/wat-te-doen-met-asbest

25

Asbesthoudend materiaal in goede staat mag blijven zitten waar het zit. Beschadigd of verweerd asbesthoudend materiaal moet verwijderd worden. Op deze manier vermijdt u blootstelling aan asbestvezels. Niet-hechtgebonden asbest moet u door een erkende asbestverwijderaar laten verwijderen. Hechtgebonden asbest dat in slechte staat is, dat verweerd is of dat moeilijk te verwijderen is, moet - door een aannemer worden verwijderd (waarvan de werknemers het opleidingsattest ‘eenvoudige handelingen met asbest’ hebben) - of door een erkende asbestverwijderaar. U mag dit dus niet zelf verwijderen. Hechtgebonden asbest in goede staat mag u: - door een aannemer laten verwijderen (waarvan de werknemers het opleidingsattest ‘eenvoudige handelingen met asbest’ hebben); - zelf verwijderen. Daarbij zijn een reeks voorzorgsmaatregelen verplicht. Voorzorgsmaatregelen bij verwijderen van hechtgebonden asbest: Vermijd stof door het materiaal te bevochtigen of te fixeren. Demonteer asbestelementen één voor één met de hand (losschroeven, losmaken) en probeer ze niet te breken. Maak gebruik van handwerktuigen (bv. schroevendraaier, klauwhamer). Gooi asbestelementen niet naar beneden, maar breng ze voorzichtig naar de begane grond (bv. via een hoogtewerker). Gebruik een stofmasker beschermingsklasse ‘FFP3’ en zorg dat het goed aansluit. Gebruik een wegwerpoverall. Doe hem buiten uit en spoel ook schoenen buiten af. Sla buiten de gedemonteerde asbesttoepassingen afzonderlijk op en bevochtig (of dek af). Voer zo snel mogelijk af. Asbest binnenshuis: - Maak achteraf alles schoon met water en gooi dweilen, doeken,... nadien weg. - Verlucht goed. Asbest buitenshuis: - Sluit ramen en deuren. - Schakel het ventilatiesysteem uit. Wat is verboden? - hogedrukreinigers - mechanische werktuigen met grote draaisnelheid zoals zaagschijven, slijpschijven, boormachines, hoekslijpmachines Wat is toegelaten? - Verven (zonder stofvormende voorbehandeling zoals schuren). Hoe asbest kwijtraken?9 Vaklui nemen het verwijderde asbest ook mee. Gaat u zelf aan de slag, dan mag u het asbestafval niet mengen met ander puin of bouwafval, maar ook niet meegeven met het gewoon huisvuil of grof

9

http://www.vlaamsbrabant.be/binaries/milieutips-voorzichtigheid-is-de-moeder-van-deasbestpreventie_tcm5-42969.pdf

26

huisvuil. Houd het apart en breek of verdeel het niet. Vraag na of u het kwijt kunt in uw gemeentelijk containerpark. Als dat niet zo is, dan moet het asbestafval naar een vergunde stortplaats. Als u het afval zelf vervoert, moet u het afdekken met een dekzeil. Vergoeding voor asbestziekten Personen die beroepshalve zijn blootgesteld aan het risico van asbestziekten, kunnen (onder bepaalde voorwaarden) via het Fonds voor beroepsziekten aanspraak maken op vergoedingen voor asbestose, aandoeningen van de pleura (borstvliezen), mesothelioom, longkanker en larynxkanker. Iedereen die in België werd blootgesteld aan het risico van asbest, kan (onder bepaalde voorwaarden) door het Asbestfonds vergoed worden voor asbestose, bilaterale diffuse pleuraverdikkingen en mesothelioom. Voor meer info in verband met de vergoedingen kan men terecht op de website van het Fonds voor beroepsziekten/Asbestfonds.10 Nuttige links http://www.lne.be/themas/milieu-en-gezondheid/documentatie/asbestjuli2012web.pdf http://www.wtcb.be/homepage/download.cfm?dtype=publ&doc=wtcb_artonline_2005_2_nr7.pdf& lang=nl http://www.accg.be/sites/default/files/sectors/bouwsector/tools/bouwsector-asbest-envervangingsvezels.pdf http://translab.be/info-asbest/

10

http://www.fmp-fbz.fgov.be

27

28

Binnenluchtvervuiling en gezondheidsrisico's

Dokter Yseult Navez FOD Geneeskunde, Brussel

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Samenvatting om binnenluchtvervuiling te vermijden Binnenluchtvervuiling in ruime zin: oorsprong en aard van de binnenluchtvervuilers in onze woningen zijn zeer divers: Rook en verbrandingsgassen (keuken, verwarming) Vocht en de gevolgen ervan Bouw- & renovatiematerialen Producten die in huis gebruikt worden Producten die buitenshuis gebruikt worden & door kledij, schoenen, … mee in huis worden genomen Rechtstreekse buitenlucht

We raden u aan:

1.

Verluchten (min 2 x 15 min per dag) en ventileren

2.

Vermijd blootstelling aan sigarettenrook

3.

Vermijd blootstelling aan chemische producten (bron van VOS zoals bv kankerverwekkende formaldehyde): 1.

Schoonmaakproducten: gebruik bij voorkeur ecolabel producten of basis-producten zoals azijn, bicarbonaat, percarbonaat, citroen, …

2.

Bouw-/renovatiematerialen: kies ecolabel producten: bv. verven en goed verluchten tijdens het bouwen en klussen. Baby’s en kinderen liever niet blootstellen.

3.

Vermijd het gebruik van pesticiden/biociden/herbiciden.

4.

Vermijd het gebruik van luchtverfrissers / geurkaarsen / ‘plug-in’ luchtverfrissers

5.

Eet gezond: varieer en geef de voorkeur aan onbewerkte, lokale, bio- en seizoensproducten.

4.

Indien u vermoedt dat de gezondheidsproblemen problemen te maken hebben met de kwaliteit van de binnenlucht van uw woning: spreek er dan over met uw huisarts/specialist en doe een beroep op specialisten van uw regio(RCIB in Brussel (contact Mevr. Bladt: 02 / 775.75.75), MMK in Vlaanderen: http://www.gezondheidenmilieu.be/nl/hoofdthemas/gezond_binnen/)9(/woningonderzoeken698.html)

41

42

Luchtvervuiling binnenshuis Als de rook om je hoofd … niet is verdwenen

Professor Dokter Lode Godderis1 2 KULeuven

Het ontstaan van kanker hangt af van verschillende factoren waarbij zowel erfelijke (genetische) als omgevingsfactoren een rol spelen. De laatste jaren is - met het volledig in kaart brengen van het menselijk genoom - de kennis over erfelijke risicofactoren enorm toegenomen. Slechts 10% van de kankers is volledig te wijten aan erfelijkheid (Rappaport, 2011). Onze omgeving speelt dus een cruciale rol in de ontwikkeling van kankers. Wat je eet, drinkt, inademt, ... kortom alles wat je opneemt tijdens je leven, draagt bij tot je gezondheid (Godderis, 2012).

Luchtkwaliteit binnen- en buitenshuis

De kwaliteit van de lucht waar je woont, leeft en werkt heeft dus een invloed op het kankerrisico. Dat luchtvervuiling door het verkeer schadelijk is, is alom gekend. Maar dat deze schadelijke stoffen ook in het huis dringen en blijven hangen is minder gemeengoed. Het vermoeden dat de kwaliteit van de binnenlucht beter en zuiverder is dan de buitenlucht klopt niet. Herhaaldelijk werd aangetoond dat de concentraties aan bepaalde schadelijke stoffen binnenshuis hoger liggen dan buitenshuis. Bovendien zorgen energiearme woningen wel voor een betere isolatie maar niet voor een betere ventilatie. Schadelijke stoffen die binnen ontstaan, geraken daardoor moeilijker buiten (Steunpunt Milieu en Gezondheid, 2007).

Kwaliteit binnenlucht

Die wordt niet alleen bepaald door chemische factoren zoals bijvoorbeeld verbrandingsstoffen, maar ook door fysische en biologische factoren zoals straling en schimmels. In Vlaanderen bestaan er normen voor de kwaliteit van het binnenmilieu3. In het uitvoeringsbesluit zijn richtwaarden

1 2 3

KULeuven, Centre for Environment and Health, Kapucijnenvoer 35/5, 3000 Leuven. IDEWE, Interleuvenlaan 58, 3001 Heverlee. Het Binnenmilieubesluit (uitvoeringsbesluit bij het Preventiedecreet) = het Besluit van de Vlaamse regering van 11 juni 2004 over de maatregelen tot bestrijding van de gezondheidsrisico's door verontreiniging van het binnenmilieu (BS 19/10/2004).

43

opgesteld voor een beperkt aantal mogelijk kankerverwekkende stoffen zoals asbestvezels, vluchtige organische stoffen, benzeen en fijn stof. Maar voor het merendeel van de kankerverwekkende stoffen bestaan er nog geen richtwaarden en is het risico op kanker moeilijker te bepalen. Hieronder vind je een stand van zaken voor een aantal belangrijke kankerverwekkende stoffen binnenshuis.

Waar rook is, is vuur maar ook een verhoogd risico op kanker?

Passief roken

Er bestaat al jaren geen discussie meer of sigarettenrook kanker veroorzaakt. Vanaf 1 juli 2011 bestaat er in België een rookverbod in alle gesloten publieke plaatsen. Tegenstanders argumenteerden dat door het rookverbod er thuis meer gerookt zou worden, wat nadeliger zou zijn voor zwangere vrouwen, kinderen en bejaarden. Maar dat argument klopt niet volgens onderzoek: het thuis roken is niet toegenomen (Mons et al. 2013; Thomson et al. 2006). Uit het International Tobacco Control Policy Evaluation Project4 bleek dat het aantal rokers die: •

thuis niet roken, hoger was na het rookverbod;

•

thuis wel bleven roken, evenveel of iets minder sigaretten rookten.

De belangrijkste redenen om thuis minder of niet te roken waren (de geboorte van) een kind, plannen om te stoppen met roken en steun aan het rookverbod in cafés en restaurants (Mons et al. 2013).

De meeste kankers ontstaan pas tientallen jaren na de blootstelling. We zullen dus nog even moeten wachten om het effect van het rookverbod op kankers daadwerkelijk te kunnen meten en aantonen. Aanwijzingen zijn er genoeg. Zo heeft recent onderzoek nu al belangrijke gezondheidseffecten aangetoond zoals onder andere 10% verlaagd risico op vroeggeboorte en minder ziekenhuisopnames van kinderen door astma-aanval (Been et al. 2014).

Ondanks een goede opvolging van het publieke rookverbod, blijven bijkomende inspanningen nodig om de lucht in publieke plaatsen effectief rookvrij te maken. Buiten roken aan de ingang van gebouwen beïnvloedt immers de luchtkwaliteit van de nabijgelegen rookvrije ruimtes. Niet-rokers kunnen secundaire sigarettenrook inademen. Rookzones moeten dus met zorg worden geïnstalleerd!

4

4634 deelnemers uit Ierland, Frankrijk, Duitsland en Nederland werden bevraagd voor en na de invoering van een algemeen rookverbod. De 1080 mensen van het Verenigd Koninkrijk beantwoordden de vragen voor het rookverbod.

44

Uit een studie blijkt dat de concentraties secondaire sigarettenrook in de buiten- en binnenlucht positief met elkaar gecorreleerd zijn. De concentratie binnen nam toe naarmate: •

het aantal rokers steeg;

•

de afstand tot rokers kleiner werd.

•

de buitenzone meer ingesloten lag (Sureda et al. 2013).

Deze gegevens pleiten dus voor minstens 50 meter afstand tussen de rookzone en de publieke plaats.

Secundaire sigarettenrook In studies wordt PM2.5 concentratie (Particulate Matter) vaak als marker gebruikt. De concentratie secundaire sigarettenrook wordt uitgedrukt in μg/m3. Enkele cijfers: - aan ziekenhuisingangen: tussen 8.32 en 124 μg/m3. - aan andere ingangen: tussen 4.60 en 17.80 μg/m3. - gemiddelde indoor concentratie dicht bij een rookzone schommelt tussen 4 en 120.51 μg/m3. - In Vlaanderen wordt een gemiddelde PM2.5 < de15 μg/m3 aangeraden.

E-sigaretten

Nieuwe ontwikkelingen zoals de e-sigaret doen vragen rijzen over het rookverbod, de schadelijke stoffen die vrijkomen en de mogelijke gezondheidseffecten. In ons land neemt het gebruik van de esigaret toe: van 0,2% in 2012 tot 2% in 2013 (Hoge Gezondheidsraad, 2013). Rokers nemen aan de er minder toxische verbrandingsproducten vrijkomen tijdens het elektronisch roken.

Toch tonen verschillende studies lage concentraties van kankerverwekkende stoffen aan, zoals onder andere nitrosamines, acroleine, acetaldehyde, ethanol en metalen. Sommige e-sigaretten bevatten ook nicotine, dat waarschijnlijk geen kanker veroorzaakt maar wel tumorgroei en uitzaaiingen (metastasen) kan bevorderen. Aan e-sigaretten worden bovendien vaak aroma's toegevoegd, waarvan we nog niet weten of ze kankerverwekkend ze zijn, en in welke mate. Aangezien we giftige stoffen in de e-sigaret hebben aangetroffen, blijft voorzichtigheid geboden en een verbod in publieke plaatsen aangewezen (Callahan-Lyon, 2014).

45

Koken

Koken is ook een belangrijke bron van rook. Bij bakken, braden, grillen en barbecueën op hoge temperatuur komen kankerverwekkende heterocyclische amines en polycyclische aromatische koolwaterstoffen vrij. Studies hebben een verhoogd risico op dikdarmkanker (eten) en longkanker (inademen van rook) aangetoond. De vrijzetting van mutagene stoffen5 en het kankerrisico worden sterk beïnvloed door het voedsel, de kooktemperatuur en de kookwijze (Lee et al. 2013; Joshi et al. 2015). Er zijn aanwijzingen uit epidemiologisch onderzoek dat vooral Chinese immigranten en koks een verhoogd risico lopen op longkanker. Controle van de temperatuur tijdens het bakken en braden om verbranding van olie te vermijden, kan de vorming en vrijzetting van schadelijke stoffen voorkomen.

Opvallend Braden in een pan met hete olie is schadelijker dan het grillen op dezelfde temperatuur!

Naast het verbranden van olie en voedsel, kan de pan ook oververhitten. Anti-aanbakpannen zijn behandeld met fluoropolymeren en gefluoreerde telomeren. Teflon® is wellicht de bekendste coating en wordt gemaakt van perfluoroctaanzuur (PFOA). PFOA is een vrij persistente stof6 die vrij lang in het lichaam blijft na opname. Studies hebben aangetoond dat PFOA in dieren lever-, teelbal-, borstklier- en pancreaskanker kan veroorzaken. Tot op heden is er nog onzekerheid over de effecten bij de mens. Er zijn aanwijzingen dat werknemers blootgesteld aan PFOA een verhoogd risico hebben op blaas-, teelbal- en niertumoren. De kans is evenwel zeer klein dat PFOA vrijkomt tijdens het bakken in antiaanbakpannen omdat PFOA tijdens de productie van de chemische stabiele antiaanbaklaag verdwijnt (Chang et al. 2014).

Lekkere geurtjes, ook gezond?

Kaarsen en wierook

Kaarsen en wierook zijn gezellig en zorgen voor een leuke sfeer, maar produceren helaas ook veel fijn stof. Studies hebben aangetoond dat kaarsen tot 60% kunnen bijdragen aan de totale concentratie fijn stof in huis (Bekö et al. 2013). Door brandende kaarsen kunnen de kwaliteitsnormen voor fijn stof overschreden worden (> 40 ug/m3 voor PM10 en > 15 ug/m3 voor PM2,5). Metingen in kerken toonden 5 6

Stoffen die erfelijke genetische afwijkingen kunnen veroorzaken. Stoffen die niet snel vergaan.

46

aan dat brandende kaarsen en wierook zorgden voor een concentratie van 91.6 μg/m3 voor PM10 en 38.9 μg/m3 for PM2.5. Door de verbranding komen ook PAKs7 vrij variërend van 7 ng/m3 tot 267 ng/m3 (Orecchio, 2011). De emissie van PAKs en andere stoffen (aldehyden) hangt af van de kwaliteit van het kaarsvet en de gebruikte kleuren- en geurstoffen (Derudi et al. 2014). In klaslokalen hebben we recent de impact getest van stof absorberende tapijten in combinatie met een draagbare filter op de luchtkwaliteit (Scheepers et al. 2015). We zagen een vermindering van PM10 en PM2.5 concentratie met 27 tot 43%.

Tips voor een leuke en gezonde kaarsverlichting -

zorg voor een goede verluchting

-

kies voor kaarsen die gelijkmatig en helemaal opbranden, die niet druipen

-

vermijd geurkaarsen of wierrookkaarsen

-

vermijd kaarsen met veel verschillende kleuren en vormen.

Cosmetica

Geurstoffen kunnen bij verbranding toxische aldehyden produceren. De laatste jaren is er ook nog toenemende bezorgdheid over een mogelijk verband tussen het frequent gebruik van cosmetica, parfums, deodoranten en kanker. Eén van de moeilijkheden in dergelijk onderzoek zijn de voortdurende wijzigingen in de samenstelling van cosmetica. In 1975 waren 89% van de permanente kleurproducten mutageen. In latere studies daalde dit percentage van 50 tot bijna 0% door het bannen van bepaalde amines (Geens et al. 2015). Er zijn enkele studies die een verband leggen tussen permanente kleuring en blaaskanker, en het gebruik van parfums en deodoranten en blaaskanker. Andere studies weerleggen deze bevindingen. Momenteel is er nog discussie over de carcinogeniciteit van cosmetica. De discussie zal vermoedelijk nog een hele tijd duren (Mirick et al. 2002).

7

Polycyclische Aromatische Koolwaterstoffen.

47

Referenties

Been JV, Nurmatov UB, Cox B, Nawrot TS, van Schayck CP, Sheikh A. Effect of smoke-free legislation on perinatal and child health: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 May 3;383(9928):1549-60.

Bekö G, Weschler CJ, Wierzbicka A, Karottki DG, Toftum J, Loft S, Clausen G. Ultrafine particles: exposure and source apportionment in 56 Danish homes. Environ Sci Technol. 2013 Sep 17;47(18):10240-8.

Binnenmilieubesluit van de Vlaamse Regering van 11 juni 2004

Callahan-Lyon P. Electronic cigarettes: human health effects. Tob Control.2014 May;23 Suppl 2:ii3640.

Chang ET, Adami HO, Boffetta P, Cole P, Starr TB, Mandel JS. A critical review of perfluorooctanoate and perfluorooctanesulfonate exposure and cancer risk in humans. Crit Rev Toxicol. 2014 May;44 Suppl 1:1-81.

Chuang HC, Jones T, BéruBé K. Combustion particles emitted during church services: implications for human respiratory health. Environ Int. 2012 Apr;40:137-42.

Derudi M, Gelosa S, Sliepcevich A, Cattaneo A, Cavallo D, Rota R, Nano G. Emission of air pollutants from burning candles with different composition in indoor environments. Environ Sci Pollut Res Int. 2014 Mar;21(6):4320-30.

Geens T, Aerts E, Borguet M, Haufroid V, Godderis L. Exposure of hairdressers to aromatic diamines: an interventional study confirming the protective effect of adequate glove use. Submitted to Occupational and Environmental Medicine, 2015.

Godderis, L. Het exposoom: op zoek naar de oorzaken van ziekte in onze omgeving. Karakter: Tijdschrift van Wetenschap. 2012;37:15-17.

48

Hoge Gezondheidsraad. Plaats van de e-sigaret als hulp bij tabaksontwenning en toxicologische en verslavende risico's bij het verbruik ervan, alsook van de shisha-pen. Advies van de hoge gezondheidsraad nr. 8941 en 9106. 2013 Dec 4.

Joshi AD, Kim A, Lewinger JP, Ulrich CM, Potter JD, Cotterchio M, Le Marchand L, Stern MC. Meat intake, cooking methods, dietary carcinogens, and colorectal cancer risk: findings from the Colorectal Cancer Family Registry. Cancer Med. 2015 Apr 7.

Lee T, Gany F. Cooking oil fumes and lung cancer: a review of the literature in the context of the U.S. population. J Immigr Minor Health. 2013Jun;15(3):646-52.

Mirick DK, Davis S, Thomas DB. Antiperspirant use and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 16;94(20):1578-80.

Mons U, Nagelhout GE, Allwright S, Guignard R, van den Putte B, Willemsen MC, Fong GT, Brenner H, Pötschke-Langer M, Breitling LP. Impact of national smoke-free legislation on home smoking bans: findings from the International Tobacco Control Policy Evaluation Project Europe Surveys. Tob Control. 2013 May;22(e1):e2-9.

Orecchio S. Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) in indoor emission from decorative candles. Atmospheric Environment. 2011 March;45(10):1888–1895.

Petry T, Vitale D, Joachim FJ, Smith B, Cruse L, Mascarenhas R, Schneider S, Singal M. Human health risk evaluation of selected VOC, SVOC and particulate emissions from scented candles. Regul Toxicol Pharmacol. 2014 Jun;69(1):55-70.

Rappaport SM. Implications of the exposome for exposure science. J Expo Sci Environ Epidemiol. 2011 Jan-Feb;21(1):5-9.

Scheepers PT, de Hartog JJ, Reijnaerts J, Beckmann G, Anzion R, Poels K, Godderis L. Influence of combined dust reducing carpet and compact air filtration unit on the indoor air quality of a classroom. Environ Sci Process Impacts. 2015 Feb;17(2):316-25.

Steunpunt Milieu en Gezondheid. Is onze binnenlucht nog gezond? De biomonitor. 2007.

49

Sureda X, Fernández E, López MJ, Nebot M. Secondhand tobacco smoke exposure in open and semiopen settings: a systematic review. Environ Health Perspect. 2013 Jul;121(7):766-73.

Thomson G, Wilson N, Howden-Chapman P. Population level policy options for increasing the prevalence of smokefree homes. J Epidemiol Community Health. 2006 Apr;60(4):298-304.

50

Binnenluchtvervuiling en wetgeving Dokter Yseult Navez FOD Geneeskunde, Brussel

51

52

53

54

Persoonlijke notities -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

55

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

56

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

57