LP MIOKARD INFARK AKUT BAB I KONSEP MEDIS A. Definisi Infark Miokard Akut ( AMI ) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu ( S. Harun, Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga FK UI, hal 1098 ). B. Etiologi Infark Miokard Akut bisa terjadi bila suplai oksigen yang tidak sesuai dengan kebutuhan tidak tertangani dengan baik sehingga hal tersebut bisa menyebabkan kematian sel-sel jantung tersebut. Gangguan oksigenasi dapat terjadi karena berupa factor antara lain: 1. Berkurangnya Suplai oksigen ke Miokardium a. Faktor pembuluh darah Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darah mencapai sel-sel jantung diantaranya spasme, aterosklerosis dan arteritis. Misalnya spasme pembuluh darah, pembuluh darah koroner ini bisa terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Biasanya terkait dengan mengkonsumsi obat-obat tertentu, stress emosionla, terpapar suhu dingin yang ekstrim dan merokok. b. Faktor sirkulasi Kondisi yang menyebabkan adanya gangguan pada sirkulasi diantaranya adalah keadaan saat hipotensi. Stenosis maupun insufisiensi yang terjadi pada katub. Katub jantung (aorta, trikuspidalis, bikuspidalis) meyebabkan menurunnya Cardac output yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan beberapa bagian tubuh tidak tersuplay darah dengan baik termasuk otot jantung itu sendiri. c. Faktor darah Jika daya angkut darah berkurang, maka sebaik apapun pembuluh darah dan pemompaan jantung maka hal tersebut tidak akan cukup membantu. Hal yang bisa menyebabkan terganggunya daya angkut darah diantaranya anemia, hipoksemia, polisitemia. 2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi dengan baik yaitu dengan meningkatkan denyut jantung untuk meningkatkan cardiac output. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap penyakit jantung maka mekanisme kompensasi ini justru pada akhirnya akan memperberat kondisinya karena hal ini otomatis akan membuat kebutuhan oksigen semakin meningkat sedangkan dari suplai oksigen itu sendiri tidak bertambah. Aktivitas pemicunya adalah aktivitas berlebihan, emosi, makan terlalu banyak. C. Patofisiologi Arteri koroner kiri memperdarahi sebagian terbesar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum, dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri ( cabang sirkumfleks ). Nodus AV 90 % diperdarahi oleh arteri kanan dan 10 % dari sisi kiri ( cabang sirkumfleks ). Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri Kugel. Jadi jelaslah obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior, dan obstruksi arteri koroner kanan menyebabkan infark inferior. Tetapi bila obstruksi telah terjadi dibanyak tempat dan kolateral – kolateral telah terbentuk, lokasi infark mungkin tidak dapat dicerminkan oleh pembuluh asal mana yang terkena. AMI sulit dikenali pada 24 – 48 jam pertama, setelah ini serat – serat miokard membengkak dan nuklei menghilang. Di tepi infark dapat terlihat perdarahan dan bendungan. Dalam beberapa hari pertama daerah infark akut sangat lemah. Secara histologis penyembuhan tercapai sekurang – kurangnya setelah 4 minggu, namun pada umumnya setelah 6 minggu. Proses terbentuknya plaque ( aterosklerosis ) banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor, terutama kebiasaan hidup yang tidak baik, antara lain : Merokok, makan berlebihan ( obesitas ), latihan fisik yang kurang, pengaruh psikososial, pada diit rendah serat, asupan natrium, alcohol.
1
Dari hal – hal tersebut di atas akan menimbulkan penumpukan lemak yang berlebihan, sehingga akan terbentuk kolesterol. Bila aktivitas manusia rendah, kolesterol ini akan menumpuk di dalam lumen arteri koronaria dan terbentuklah plaque ( aterosklerosis ). Plaque ini semakin lama semakin menebal dan bisa sampai menutupi pembuluh darah koroner, sehingga jantung tidak mendapatkan suplai O2 dan nutrisi, yang akriteria hasilnya akan terjadi infark miokard akut, gejala yang paling sering muncul adalah adanya nyeri dada yang Kriteria khas.
D. Manifestasi Klinis Trias Diasnostik pada Infark Miokard 1. Riwayat nyeri dada yang khas a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus b. Lokasi nyeri dada di bagian dada depan (dibawah sternum) dan abdomen bagian atas dengan atau tanpa penjalaran c. Nyeri dada dapat menjalar sampai ke dagu, leher, bahu, lengan kiri, dan tembus samapi ke punggung d. Kualitas nyeri dapat berupa rasa nyeri berat seperti ditekan atau rasa panas seperti terbakar. e. Lama nyeri bisa lebih dari 15-30 detik f. Nyeri tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrogliserin (NTG) secara sublingual g. Kadang nyeri dada disertai gejala berupa keringat dingin, dada berdebar (palpitasi), sesak, pucat, dan saki kepala. Sering dijumpai factor pencetus berupa aktivitas fisisk, emosi/stress, atau dingin 2. Adanya perubahan EKG a. Gelombang Q (signifikan infark) atau Q patologis b. Segmen ST elevasi c. Gelombang T (meninggi atau menurun) Perubahan EKG pada infark miokardium. Inverse gelombang T (kiri), elevasi segmen ST (tengah), gelombang Q menonjol (kanan). Gelombang Q menunjukkan nekrosisi miokardium dan bersifat irrversibel. Perubahan pada segmen ST dan gelombangT diakibatkan karena iskemia dan akan menghilang sesudah jangka waktu tertentu 3. Kenaikan enzim otot jantung a. CK-MB, merupakan enzim spesifik sebagai penanda adanya kerusakan pada otot jantung, enzim ini meningkat pada 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal pada 48-72 jam b. Aspartate Amino Transferase (AST) dapat membantu apabila penderita datang ke rumah sakit sesudah hari ke 3 nyeri dada. AST/SGOTmeningkat dalam 6-12 jam dan akan kembali normal dalam hari ke 3 atau hari ke 4 c. Lactate Dehidrogenase (LDH) akan meningkat sesudah hari ke 4 setelah nyeri dada dan akan normal sesudah hari ke 10. E. Komplikasi 1. Aritmia ; ekstra sistol, bradikardia, AV block, takikardia, dan fibrilasi ventrikel 2. Gagal jantung dan edema paru 3. Shock 4. Ruptur miokard 5. Henti Jantung Nafas ( Cardio Pulmonary Arrest ) F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) EKG member informasi mengnai elektrofisiologi jantung, sehingga kita mampu memantau perkembanagan dan resolusi suatu infark miokardium. 2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan labiratorium sangat membantu dalam mendiagnosis infark miokard akut, pemeriksaan darah lengkap sering laki menunjukkan peningkatan leukosit, peningkatan LED, dan peningktan enzim otot jantung yang terjadi karena kematianlogi bias bergu (nekrosis) otot jantung 2
3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi berguna bila ditemukan adanya bendungan paru, akan tetapi hasil rontgen dada ini tidak bias menunjukkan secara spesifik adanaya infark miokard akut, hanya terkadang terjadi pembesaran jantung 4. Pemerikasaan Ekokardiografi Pada IMA tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan sistolik dinding jantung yang menurun. Dengan ekojardiografi dua dimensi ini dapat ditemukan daerah dan luas IMA yang terkena, serta mendeteksi adany penyulit-penyulit seperti thrombus, rupture septum, dan aneurism ventrikel 5. Pemeriksaan Radioisotop Pemeriksaan radioisotope ini dapat membantu bila diagnosis IMA masih meragukan. Hasil pemeriksaan ini akan diambil dan terikat pada daerah-daerah nekrotik dan tidak pada daerah normal. G. Penatalaksanaan Prinsip Umum Penatalaksanaan AMI 1. Diagnosa a. Berdasarkan riwayat penyakit dan keluhan/ tanda – tanda b. EKG awal tidak menentukan, hanya 24 – 60 % dari AMI ditemukan dengan EKG awal yang menunjukkan luka akut ( Acute injury ) 2. Terapi Oksigen a. Hipoksia menimbulkan metabolisme anaerob dan metabolik asidosis, yang akan menurunkan efektifitas obat – obatan dan terapi elektrik ( DC shock ) b. Pemberian oksigen menurunkan perluasan daerah iskemik c. Penolong harus siap dengan bantuan pernafasan bila diperlukan 3. Monitor EKG a. Harus segera dilaksanakan b. Kejadian VF sangat tinggi pada beberapa jam pertama AMI. Penyebab utama kematian beberapa jam pertama AMI adalah aritmia jantung 3. Elevasi segmen ST > atau = 0,1 mV pada 2 atau lebih hantaran dari area yang terserang ( anterior, lateral, inferior ), merupakan indikasi adanya serangan miokard karena iskemia akut. 4. Akses Intravena a. Larutan fisiologis atau RL dengan jarum infus besar b. Bila pada kejadian henti jantung, nafas tak ada, saluran infus terpasang, maka vena cubiti anterior dan vena jugularis eksterna merupakan pilihan pertama untuk dipasang aliran infus 5. Penghilang rasa sakit a. Keuntungan Menurunkan kegelisahan dan rasa sakit, dapat menurunkan tekanan darah dan frekuensi denyut nadi, menurunkan kebutuhan O2, menurunkan resiko terjadinya aritmia. b. Terapi Preparat nitrat : tablet di bawah lidah atau spray Nitrogliserin IV untuk sakit dada iskemik berat dan tekanan darah > 100 mmHg. Morphin 9 jika nitrat tidak berhasil atau pada sakit dada berat dengan dosis kecil IV ( 1-3 mg ), diulang setiap 5 menit nitrasi sampai sakit dada hilang c. Komplikasi 1. Hipotensi 2. Aritmia karena perfusi kurang pada miokard atau reperfusi. Penghilang rasa sakit merupakan prioritas obat – obat yang diberikan 6. Trombolitik a. Penyumbatan koroner sangat sering disebabkan thrombosis b. Perlu diberikan segera oleh dokter yang mampu ALCS 7. Limitasi Infark Diltazen ( antagonis calsium ), Nitrogliserin IV, Beta blockers, Aspirin.
3
BAB II ASKEP (NCP dari NANDA NIC dan NOC) A. Pengkajian Keperawatan Pengkajian pada klien dengan infrak miokardium akut merupakan salah satu aspekpenting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Perawat mengumpulkan data dasar informasi status terkini klien mengenai pengkajain sistem kardiovaskuler sebagai prioritas pengakajian/ pengkajian sistematis pasien mencakuo riawayt yang berhubungan dengan gambaran gejala berupa nyeri dada, sulit bernapas (dispnea), palpitasi, pingsan (sinkop), dan keringat dingin (diaphoresis). Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta faktor yang mencetuskn dan meringankan 1. Anamnesis Anammesis penyakit ini terdiri dari keluhanutama, riwayatpenyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan kondisi psikologis klien. 2. Keluhan Utama Keluhan utam biasanya nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pengkajian PS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan seangkaian pertanyaan tentangnyei dada klien secara PQRST adalah sebagai berikut: a. Provoking incident Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan setelah diberikan nitrogliserin. b. Quality of pain 1. Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. 2. Sifat keluhan nyeri seperti tertekan. c. Region, radiation, relief Lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri diatas pericardium. Penyearan dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta ketidakbahuan bahu dan tangan. d. Severity (scale) of pain Klien bisa ditanya dengan menggunazkan rentang 0-5 dan klien akan menilaiseberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina skaa nyeri berkisar antara 4 – 5 skala (0-5). e. Time Sifat mula timbulnya (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh infrak miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih parah dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infrak miokardium meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan. 4. Riwayat penyakit dahulu Pengkajian riwayat dahulu yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi antiangina nitrat dan penghambat beta serta obat-obat antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga mengenai alergi obat dan catat reaksiapa yang timbul. Sering kali klien tidak bisa membedakan anatara reaksi dengan efek smaping obat. 5. Riwayat keluarga Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit jantung iskemikpada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan fakto resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya. 6. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial ditanyak dengan menanyakan kebiasaan pola hidup, misalnya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan meroko sudah berap lama, berapa batang perhari dan jenis rook. Di samping pertanyaaan-pertanyaan tersebut diatas, maka data biografi juak merupakan data
4
yang perlu diketahui, yaitu : nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku dan agama yang dianut oleh klien. Dalam mengajukan pertanyaan kepada k;lien, hendaknya diperhatikan kondisi klien. Bila klien dlam keadaan kritis maka pertanyaan yang diaujakn bukan pertanyakan tebuka, tetapi pertanyaan tertutup yang jawabannya adalah “ya” atau “tidak” pertanyaan yang dapat dijawab dengan gerak tubuh, yaitu menggangguk atau menggelengkan kepala saja, sehingga tidak memerlukan energy yang besar. 7. Psikologis Adanaya keluhan nyeri dada yang sanagt hebat dan sesak napas akan membeikan dampak psikologis yang negative pada klien.klien infrak miokardium akut dengan nyeri akan mengalami kecemasan berat smapi ketakutan akan kematian. Pening bagi perawat untuk memahami adanya kecemasan yang berta yang dapat memberikan respon patologis sehingga menyebabkan terjadinya serangkaina mekanisme pengeluaran hormone. Berdasarkan konsep psikoneuro imunologi, stress merupakan stesor yang dapat menurunkan sistem imunitas tubuh. Hal ini tejadi melalui serangkaina aksi yang diperantai oleh HPA-axis (hipotalanus, pituitary, dan adnernal). Sters akan merangsang hipotalamus untuk meningkatkan produksi CRF ( corticotrophin releasing faktor). CRF ini selanjutnya akan merangsang kelenjar pituitari anterior untuk meningkatkan produksi ACTH (adreno cortico tropin hormone). Hormone ini yang akan merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol inilah yang akan menekan sistem imun tubuh (Guyton dan Hal, 1996). Kecemasan juga akan menstimulasi respon saraf simpatis untuk menjawab respon fight or flight dengan upaya peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dengan manisfestasi terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. Vasokontriksi, peningkatan denyt jantung dan tekanan darah akan memperberat beban jantung serta meningkatkan komsumsi miokardium, sehingga dapat memperberat kondisi iskemia dan akan memperluas area infrak pada miokadium. Saat ini, perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang digunakan klien dan berupaya untuk membantu alternative koping yang positif untuk diterima klien. 8. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik klien terdiri atas keadaan umum dan B1-B6 9. Keadaan umum Pada pemeriksaan umum klien IMA biasanya didapatkan kesadaran baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat. a. B1 (Breathing) Terlihat sesak, frekwensi napas melebihi normal, dan keluhan napas sperti tercekik. Biasanya juaga terdpat dispnea kardia. Sesak napas ini terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolic dai ventikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkaan curah daah ventrikel kiri pada waktu melakuykan kegiatn fisik. Dispnea kardia dapat timbul pada waktu beristirahat bila keadaannya sudah parah. b. B2 (Bleeding) Pemeriksaaan B2 yang dilakukan dapat melalui teknik inspeksi, palpasi dan auskultasi 1) Inspeksi : adnaya parut 2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa kompliaksi biasnya tidak didapatkan. 3) Auskultasi: tekanan darah biasanya menuun akibat penurunan volume sekuncup pada IMA. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak didapatkan pada IMA tanpa kompliaksi. 4) Perkusi : tidak ada pergeseran batas jantung c. B3 (Brain) Kesadaran biasanya CM, tidak didapatkan sianonis perifer. Pengkajian objektif klien berupa adanya wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis merintih, meregang, dan menggeliat. d. B4 (Bladder)
5
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan caran, oleh karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria pada klien IMA karedn amerupakan tanda awal dari shok kardiogenik. e. B5 (Bowel) Kaji pola makan klien apakah sebelumnya terdapat peningkatan konsumsi garam dan lemak. Adanya nyeri akan memberikan respons mual dan muntah. Palpasi abdomen didapatakan nyeri tekan pada keempat kuadran. Penuunan peristaltik usus merupakan tandakardial pada IMA. f. B6 (Bone) Hasil yang biasanya terdapat pada pemeriksaan B6 adalahsebgai berikut: 1) Aktivitas dan gejala, kelemahan, kelelehan, tidak dapat tidur, gerak statis, dan jadwal olahraga tidak teratur. 2) Tanda : takikkardi, dispnea pada saat istirahat/aktivitas, dan kesulitan melakuakn tugas perawatan diri. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. C.
Diagnosa Keperawata Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi Rencana keperawatan
N O 1
DIAGNOSA Nyeri akut b/d agen injuri fisik
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 janm nyeriklien berkurang, 1. dengan kriteria : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan 2. teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) - Melaporkan bahwa nyeri 3. berkurang dengan menggunakan managemen 4. nyeri - Mampu mengenali nyeri 5. (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 6. - Tanda vital dalam rentang normal 7.
INTERVENSI (NIC) NIC Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri 6
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 9. Anjurkan klien untuk beristirahat 10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgetic Administration 1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 2. Cek riwayat alegi 3. Monitor vital sign sebelumdan sesudah pemberian analgetik pertama kali 4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping) 2
Penurunan cardiac output b/d gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami penurunan cardiac output, dengan kriteria : - Tanda vital dalam rentang normal (TD, Nadi, RR) - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan - Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites - Tidak ada penurunan kesadaran
NIC Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) 2. Catat adanya disritmia jantung 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 4. Monitor status kardiovaskuler 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu 13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring 1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri 7
4.
3
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas, dengan kriteria : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, Nadi, dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor adanya pulsus paradoksus 8. Monotor adanya pulsus alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernafasan abnormal 14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign NIC Energy Management 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien Activity Therapy 1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi 8
4
Cemas b.d nyeri yang diantisipasi dengan kematian.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, klien mampu mengontrol cemas dengan kriteria : Activity Tolerance (0005) Monitor intensitas cemas Menyisihkan pendahuluan cemas Mengurangi rangsangan lingkungan ketika cemas Mencari informasi yang dapat mengurangi kecemasan Membuat strategi koping untuk mengatasi ketegangan Menggunakan strategi koping yang efektif Mmenggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi cemas Melaporkan lamanya tiap episode Menunjukkan pemeliharaan peran Memelihara hubungan sosial Memelihara konsentrasi
yang tepat. 2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas 1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan 2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga 3. Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasi 4. Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi 5. Orientasikan klien / keluarga terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan 6. Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak, menyangkal program medis 7. Dengarkan klien dengan penuh perhatian 8. Kuatkan tingkah laku yang tepat 9. Ciptakan suasana yang memudahkan kepercayaan 10. Dorong / anjurkan klien mengungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekhawatiran 11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah 12. Berikan pengalihan perhatian untuk menurunkan ketegangan 9
-
-
-
5
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... X 24 jam klien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria : -
6
Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi, kecemasan
Melaporkan ketidakadanya tanggapan pancaindera Tidur yang cukup Tidak adanya manifestasi perilaku karena cemas Kontrol / pengawasan respon cemas
Bebas dari edema anasarka, efusi Suara paru bersih Tanda vital dalam batas normal
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria : mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemas 14. Awasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klien 15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme pertahanan 16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang meningkat 17. Tentukan klien membuat keputusan 18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat
Fluid Manajemen (4120) 1. Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) 2. Monitor tnada vital 3. Monitor adanya indikasi overload / retraksi 4. Kaji daerah edema jika ada Fluid Monitoring (4130) 1. Monitor intake/output cairan 2. Monitor serum albumin dan protein total 3. Monitor RR, HR 4. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan 5. Monitor warna, kualitas dan BJ urine NIC Airway Management : 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat 10
-
7
Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda –tanda vital dalam rentang normal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit, dengan kriteria : Pasien dan keluarga menyatakan pemahamannya tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 12. Monitor espirasi dan status O2 Respiratory Monitoring 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama 9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil NIC Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit 4. Gambarkan proses penyakit 5. Identivikasi kemungkinan 11
-
secara benar Pasien dan keluarga menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat
penyebab 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion 12. Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada pemberiperawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
12
