Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-029.01
Nomor Lampiran Perihal
Palembang, 20 Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Palembang diPalembang
: : 1 (satu) berkas : Pemohonan Ijin Pemotongan Hewan Untuk Kegiatan Agama dan Adat
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
:
2. Tempat / Tgl Lahir : 3. Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Pemotongan Hewan dengan data sebagai berikut : 1. Jenis Hewan
: Sapi/Kambing/Kuda/Kebau/Domba *)
2. Lokasi
: Jln/Lor. RT
3. Jumlah Hewan
:
4. Tanggal Pelaksanaan
:
5. Keperluan
:
RW
KEL.
KEC.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat keterangan kesehatan hewan. 2. Surat keterangan kepemilikan hewan. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Materai Rp. 6000.-
( ……………………..…………………. ) Catatan : tidak perlu 1.*) coret Diisiygdengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-029.02
Nomor Lampiran Perihal
Palembang, 20 Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang diPalembang
: : 1 (satu) berkas : Pemohonan Ijin Pemotongan Hewan Untuk Usaha
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
:
2. Tempat / Tgl Lahir : 3. Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Pemotongan Hewan dengan data sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Pas foto terbaru ukuran 3x4cm 3 (tiga) lembar. 2. foto kopi KTP yang masih berlaku 3 (tiga) lembar. 3. Rekomendasi dari DP2K Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Materai Rp. 6000.-
( ……………………..…………………. )
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI USAHA PEMOTONGAN HEWAN NO : 520/
/KETR/DP2K/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Memberikan rekomendasi kepada ; Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir : Alamat
:
Jenis Usaha
:
Tempat Usaha
:
Sebagai pengusaha pemotongan hewan, selanjutnya pemilik usaha dalam kegiatan usahanya memperhatikan persyaratan : 1. Memenuhi persyaratan baik administrasi maupun teknis yang di tetapkan pemerintah. 2. Memperlakukan kesejahteraan hewan (keswaran) sebelum hewan dipotong. 3. Bersedia menerima petugas pemeriksa, pementau dan evaluasi dari pemerintah atau dari lembaga/ badan lain yang di perlukan. 4. Bersedia melaksanakan keutamaan hygiene sanitasi produk yang dihasilkan. 5. Bersedia menjaga keamanan, ketertiban dan kebersihan lingkungan setempat. Demikian surat rekomendasi dibuat untuk memenuhi persyaratan mendapatkan ijin pemotongan untuk usaha.
Palembang,
20….
Kepala Dinas Pertanian, Perikanan dan Kehutanan Kota palembang
………………………………………… …………………………………………….. NIP. ……………………………………….
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..……………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..…………………………. ……………………………………………….…………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....……………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia memenuhi dan melaksanakan ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Memagar persilnya dengan baik dan dikapur atau dicat dengan rapi. g. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. h. Menebang pohon-pohon yang ada pada persilnya yang dikhawatirkan akan tumbang dan mengganggu ketertiban. i. Memangkas pohon-pohon dan pagar-pagar hidup pada persilnya selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah menerima surat pemberitahuan dari Walikota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………….)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
)
