LONG TERM FOLLOW UP EVALUATION FIBULAR AUTO STRUT GRAFT IN FEMORAL NECK FRACTURE AT SOETOMO GENERAL HOSPITAL SURABAYA Iwan Sutanto*, A. Sjarwani** * Resident of Orthopaedic &Traumatologi Dept, Dr. Soetomo General Hospital, Airlangga Univ. School of Medicine, Surabaya **Staff of Orthopaedic &Traumatologi Dept, Dr. Soetomo General Hospital, Airlangga Univ. School of Medicine, Surabaya
Background: Femoral neck fracture is a kind of fracture that can influence one’s quality of life so deeply. Frequently found in elderly with a lot of complication, and the resultant of outcome is very devastatin. In young patient usually found in severe trauma cases, usually due to traffic accident. Fibular autostrut graft technique was introduced in India by Nagi in early eighties, and it is designed to be used by patients with limited financial sources, and has tbeen developed in dr. Soetomo General Hospital with some modification, according to local condition and consideration based upon experiences. Method: We evaluate outcome of the patient with femoral neck fracture that have undergone fibular autostrutgrat in dr. Soetomo General Hospital and several satelite hospital around it since 2004 until 2012. Evaluation using Harris Hip Scoure, including functional evaluation on daily living and evaluation on hip joint range of movement. Result: Our result shows good Harris Hip Score result in almost all patient. We also report some failure cases, which one should be replaced by another modality of therapy.
Keywords: Femoral Neck Fracture, Autofibular Strutgraft, Harris Hip Score
LATAR BELAKANG Fraktur neck femur adalah salah satu jenis fraktur yang dapat sangat mempengaruhi kualitas hidup manusia. Sering kali diderita pada penderita berusia lanjut dengan berbagai penyulit, sehingga hasil akhirnya pada penderita sangat memberatkan. Pada usia muda dapat terjadi pada trauma yang cukup besar, dan saat ini angkanya meningkat dengan pesat karena tingginya angka trauma yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas[1]. Di Indonesia permasalahannya sering kali dipersulit dengan masih
populernya pengobatan alternatif, sehingga penderita datang ke rumah sakit dalam kondisi sudah terlambar serta muncul penyulit yang semakin mempersulit penatalaksanaannya Fraktur neck femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan prognosis yang tidak terlalu baik, disebabkan oleh anatomi neck femur itu sendiri, vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur, serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan
tulang[1,2]. Meskipun telah dikembangkan berbagai teknik untuk melakukan fiksasi pada fraktur neck femur, hasilnya belumlah memuaskan dengan angka non union masih cukup tinggi sekitar 30%[1,3], demikian pula angka nekrosis avaskuler yang sering terjadi, sering kali disebabkan teknik operasi dan soft tissue handling yang kurang baik sehingga mencederai pembuluh darah. Teknik terbaru seperti Dynamic Hip Screw, Angled Blade Plate, maupun arthroplasty pun tidak mudah diakses oleh penderita karena membutuhkan perlengkapan yang
canggih dan rumit serta biaya yang tidak sedikit[1,3,4, 5, 6,7,8] METODOLOGI PENELITIAN Rancangan penelitian adalah retrospektif observasional deskriptif analitik pada penderita dengan fraktur neck femur yang dilakukan terapi auto fibular strut graft pada periode Januari 2004 sampai Januari 2012. Penelitian ini menggunakan data primer berupa evaluasi klinis dan data sekunder berupa rekam medis dan kuesioner, dimana pasien dilakukan skrining di poli dan kunjungan rumah.
ALUR PENELITIAN Fraktur Neck Femur
Non Operatif
Operatif
Traksi
Partial Weight Bearing
Hemi Spica
Multiple lag screw
Osteosintesis
Hanging Hip
Fibular auto strut graft + screwing
Prosthetic Replacement
Neglected Case
Usia muda
Osteomuscular pedicle graft
Fresh Case
Usia Tua
Usia Tua
Usia Muda
Evaluasi
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Pada penelitian ini didapatkan 27 pasien yang telah dilakukan operasi strut graft antara 2005 sampai 2008, yang berhasil di evaluasi adalah 10 pasien. Dari 10 orang pasien tersebut didapatkan 80% adalah pasien lakilaki.
Pada distribusi berdasarkan umur didapatkan juga bahwa 30% pasein berumur 35-44 tahun, dimana 20% berumur < 25 tahun. Hanya 10% pasien yang berumur diatas 55 tahun, mungkin karena kemungkinannya untuk menderita trauma yang cukup besar (seperti kecelakaan lalu lintas) lebih kecil.
Pada penelitian ini berhasil dievaluasi 30% pasien yang telah dilakukan operasi strut graft 8 tahun sebelumnya. Sebagian besar pasien yang dievaluasi adalah 5 tahun tahun setelah operasi (40%). Pada penelitian ini untuk menilai hasil setelah operasi dinilai dengan menggunakan Haris Hip Score. Score ini terdiri dari 3 komponen yaitu fungsional, anatomis, dan Range of motion (ROM). Komponen fungsional dinilai dengan melihat adanya nyeri, perlunya support, jarak berjalan yang ditempuh, adanya pincang (limp), aktivitas sehari-hari, kemampuan naikturun tangga, transportasi dan duduk. Hasil evaluasi didapatkan bahwa pada 80% pasien tidak didapatkan adanya nyeri, hanya 10% pasien yang menunjukkan adanya sedikit nyeri. Dari evaluasi pasien didapatkan 90% pasien tidak memerlukan support dalam beraktivitas sehari-hari dan hanya 10% pasien yang memerlukan bantuan kruk Berdasarkan jarak yang bisa ditempuh didapatkan 80% pasien tidak memiliki keterbatasan dalam berjalan, hanya 20% pasien yang memiliki keterbatasan dan itupun pasien mampu berjalan selam 30 menit. Hasil operasi didapatkan setelah lebih dari 5 tahun 60% pasien tidak didapatkan adanya pincang, hanya 30% pasien yang menunjukkan sedikit pincang. Itupun pasien masih bisa berjalan seperti biasa. Dalam aktivitas sehari-hari 80% pasien menunjukan tidak ada kesulitan sama sekali, hanya 20% pasien yang didapatkan dengan sedikit kesulitan.
Dilihat dari kemampuan pasien dalam naik dan turun tangga, 70% pasien mampu naik turun tangga dengan normal tanpa perlu bantuan. Dari semua pasien hanya 20% yang perlu railing dalam naik turun tangga. 10% penderita mengalami kesulitan yang berarti dalam naik turun tangga. Dalam aktivitas bepergian dengan transportasi umum 90% pasien mampu melakukannya tanpa adanya kesulitan, hanya 10% pasien yang tidak mampu karena kesulitan dalam berjalan. Dari semua pasien operasi strut graft semuanya menyatakan nyaman dalam duduk, tidak ada pasien yang menunjukkan adanya keluhan dalam duduk. Pada pemeriksaan untuk menilai obyektif outcome hasil operasi dilakukan dengan pengukuran. Pengukuran yang dilakukan adalah derajat fleksi hip, abduksi, adduksi dan external rotasi. Pada pengukuran hip fleksi didapatkan 80% pasien memiliki kemampuan fleksi lebih dari 100 derajat. Pada pengukuran abduksi hip didapatkan 80% pasien mampu abduksi lebih dari 15 derajat, hanya 20% pasien yang abduksi 10 derajat. Pada pengukuran eksternal rotasi hip didapatkan 60% pasien memiliki kemampuan eksternal rotasi lebih dari 15 derajat. Dari total pasien hanya 20% yang memiliki kemampuan eksternal rotasi lebih dari 5 derajat. Pada pengukuran kemampuan adduksi hip didapatkan 80% pasien mampu adduksi lebih dari 10 derajat. Hanya 20% pasien yang mampu adduksi 15 derajat. Setelah dilakukan
penggabungan ketiga komponen Haris Hip Score yaitu functional dan range of motion hip didapatkan 80% pasien memiliki hasil yang excelent, hanya 10% yang menunjukkan hasil yang kurang (poor) PEMBAHASAN Dari hasil data yang dikumpulkan dapat dilihat bahwa sebagian besar berjenis kelamin lakilaki. Hal ini besar kaitannya dengan sebagian besar penyebab fraktur neck femur yang disebabkan oleh trauma, baik trauma karena kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja. Dari usia penderita tidak ditemukan adanya kelompok usia yang menonjol, namun yang jelas adalah hampir semuanya dalam usia produktif sehingga penanganan yang optimal sangat diperlukan supaya dapat kembali ke produktivitasnya semula. Secara umum hasil Harris Hip Score yang diperoleh adalah excellent (di atas 90). Pada satu kasus (nomor 4) yang hasilnya adalah poor (sekitar 50) setelah digali, penyebab hasil fungsional yang tidak memuaskan tidak hanya disebabkan faktor hip saja, namun pada penderita didapatkan juga komorbid yaitu adanya fraktur di bagian-bagian tubuh yang lain, yang juga menyebabkan pasien mengalami gangguan secara fungsional. Sebagian besar pasien tidak mengalami keluhan nyeri yang mengganggu. Hanya 10 % yang mengalami rasa nyeri yang sangat mengganggu, sehingga aktivitasnya seperti untuk mobilisasi terganggu. Penderita ini mendapatkan skor yang buruk, dan juga mengalami banyak komorbid lain (nomor 10). Sebagian
besar penderita (90%) setelah lima tahun tidak lagi memerlukan alat bantu jalan. Sebagian besar dapat beraktivitas normal, bahkan melakukan olah raga yang cukup berat seperti sepak bola. Berkaitan dengan itu sebagian besar pula (80%) penderita tidak mengalami kesulitan untuk beraktivitas seperti berjalan kaki. Penderita yang mengalami kesulitas aktivitas biasanya berkaitan dengan nyerinya atau adanya komorbid lain yang diderita. Meskipun sebagian besar penderita tidak melaporkan adanya keluhan nyeri maupun kesulitan berjalan, beberapa masih melaporkan adanya limping, yang disebabkan adanya perbedaan panjang tungkai bawah maupun adanya sedikit rasa nyeri. Tapi secara umum penderita tidak terlalu mengeluhkan kepincangan yang diderita. Harris Hip Score menilai tiga hal dalam aktivitas penderita, yaitu memakai sepatu atau kaus, naik turun tangga serta menggunakan kendaraan umum (bus) untuk bepergian, ketiganya menilai aspek ruang gerak dari sendi panggul, kekuatan dari sendi panggul tersebut, serta kelincahan gerak sendi panggul. Sebagian besar penderita (80%) tidak mengalami kesulitan untuk memakai sepatu maupun kaus kaki, serta 70% tidak mengalami kesulitan untuk naik turun tangga tanpa berpegangan. 20% membutuhkan berpegangan saat naik turun tangga, sementara 10% mengalami kesulitasn besar untuk naik turun tangga. Penderita ini adalah penderita nomor 4 yang disebut sebelumnya dengan banyak komorbid. Penderita ini juga yang tidak mampu bepergian dengan bus umum. Seluruh penderita tidak menyebutkan adanya
keluhan nyeri saat duduk. Aspek kedua yang dinilai dari Harris Hip Score adalah adanya kelainan anatomis, yaitu adanya kontraktur dan perbedaan panjang tungkai bawah. Hanya 30% penderita didapatkan kelainan anatomis ini. Mungkin aspek ini juga yang berperan penting pada hasil akhir hip score yang sebagian besar menyebutkan hasil yang excellent. Aspek ketiga yang dinilai adalah range of motion dari sendi hip, meliputi gerakan fleksi, abduksi, eksternal rotasi, dan adduksi. Gerakan fleksi maksimum didapatkan pada 80% penderita. Penderita dapat melakukan aktivitas seperti sholat dengan wajar. 20% penderita yang tidak dapat melakukan fleksi maksimum dari sendi panggulnya menyebutkan adanya gangguan fleksi lutut yang ditimbulkan trauma lain. Hasil akhir skor yang didapat adalah “excellent” pada 80% penderita, “good” pada 10% penderita, serta “poor” pada 10% penderita. Bahkan pada penderita dengan kegagalan pemasangan strutgraft, didapatkan hasil yang excellent. Dari hasil akhir tersebut dapat dilihat bahwa secara keseluruhan, secara fungsional teknik autofibular strutgraft (Surabaya Technique) ini dapat memberikan hasil yang baik pada penderita. SIMPULAN Pemakaian autofibular strutgraft dan penguatan dengan cancellous lag screw pada fraktur neck femur secara umum dapat memberikan hasil fungsional dalam evaluasi long term. Autofibular strutgraft yang dimaksudkan adalah teknik yang
diperkenalkan di RSU dr. Soetomo, yaitu dengan pemasangan fibular strutgraft pada posisi lebih superior daripada cancellous lag screw. Dari penilaian aktivitas fungsional, adanya kelainan anatomis serta penilaian gerak sendi, yang dinilai dengan Harris Hip Score, didapatkan hasil yang secara umum sangat memuaskan. SARAN 1) Perlu dikembangkan metode strut graft yang lain, seperti pemasangan strut graft dengan teknik vascularized, atau dipadukan dengan metode penguatan lain seperti angled blade plate. 2) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan efektivitas teknik ini dengan teknik fiksasi lain, terutama berdasarkan komponen hasil fungsional dan biaya. DAFTAR PUSTAKA 1. Leighton RK, Fractures of the Neck of the Femur. Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 6th edition, 2006, Lippincot William and Wilkins, pp 17541788 2. Nayagam S, Injuries of the Hip and Femur. Apley’s System of Orthopedic and Fractures. Hodder Arnold, London, United Kingdom 2010 pp 843-874 3. Nagi ON, Gautam VK, Marya SKS, Treatment of Femoral Neck Fractures with A Cancellous Screw and Fibular Graft. The Journal of Bone and Joint
Surgery. Vol 68B No 3 May 1986. Pp 387-391 4. Nagi ON, Dhillon MS, Aggarwal S. The Long Term Fate of the Fibula when Used as Intraosseus Graft. Acta Orthop Belg 2004. 70. 322-326 5. Roshan A, Ram S, The Neglected Femoral Neck Fracture inYoung Adults: Review of a Challenging Problem. Clinical Medicine & Research. Volume 6, Number 1:33-39 6. Zahid M, Sabir A, Asif N, Julfiqar M, Khan AQ, Ahmad S, Siddiqui YS. Fixation using cannulated screws and fibular strut grafts for fresh femoral neck fractures with posterior comminution. Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(2):191-5 7. SidhuMS, Mann HS, Tanwar YS, Kumar A, Sidhu GDS. Fibula - A Bone With Versatile Uses. Pb Journal of Orthopaedics Vol-XII, No.1, 2010 8. Sjarwani A. Fibular Autostrutgraft as the Option of the Femoral Neck Fractures in Surabaya. Folia Medica Indonesiana Vol 44 no 3 July-September 2008: 188195 9. Stannard JT, et. al. Lower Extremity and Pelvis Trauma
in Miller’s Review of th Orthopedic. 5 edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, USA 2008. Pp. 601-634 10. Hydravianto L, Sjarwani A, Evaluasi Fibular Autostrutgraft Sebagai Terapi Fraktur Collum Femur di Surabaya, Penelitian Retrospektif, 2008 (tidak dipublikasikan). 11. Wahid A, Sjarwani A, Hasil Evaluasi Terapi Isteomuscular Pedicle Graft pada Fraktur Collum Femur di RSUD dr. Soetomo Surabaya, 1996 (tidak dipublikasikan) 12. Gupta A. The management of ununited fractures of the femoral neck using internal fixation and muscle pedicle periosteal grafting. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89B:1482-7. 13. Khaidaire SA. Treatment of Non United Femoral Neck Fracture in Young Adults by Internal Fixation Combined by Muscle-Pedicle Bone Graft. Pan Arab J Orth Trauma. Vol 1 pp 29-31 14. Minami A, Kasashima T, Iwasaki N, Kato H, Kaneda K. Vascularised fibular grafts. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82B:1022-5.
15. Aldridge JM, Urbaniak JR, Avascular Necrosis of the Femoral Head: Role of Vascularized Bone Grafts. Orthop Clin N Am 38 (2007) 13–22 16. Bryant DD, Grant RE, Tang D, Fibular Strut Grafting for Fibroues Dysplasia of the Fibrous Dysplasia of the Femoral Neck. Journal of the National Medical Association, vol. 84, no. 10, pp 893-897 17. Kumar Sen R, Tripathy SK, Goyal T, Aggarwal S, Tahasildar N, Singh D, Singh AK. Osteosynthesis of femoral-neck nonunion with angle blade plate and autogenous fibular graft. International Orthopaedics (SICOT) (2012) 36:827–832 18. Brinker MT, Cook SD, Skinner HS, Adjunct Fibula Strut Bone Graft in Resurfacing Hip Arthroplasty. J La State Med Soc. 1995. Vol 147. Pp 547-551 19. Harris WH. Traumatic Arthritis of the Hip After Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty. And EndResult Sturdy Using a New Method of Result Evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969 Jun; 51 (4) 737-55
