Liberalisering. Werkt. van aanbod naar vraaggestuurde zorg. een publicatie van. Liberalisering Werkt boer& croon

Liberalisering Werkt van aanbod naar vraaggestuurde zorg

een publicatie van

Liberalisering Werkt boer& croon

ONS DEVIES: KIES! Boer & Croon helpt keuzes maken in een veranderende wereld Voor u ligt de eerste uitgave van de Boer & Croon-reeks over liberalisering in de zorg. Met onze drie takken van sport – consultancy, interim management en corporate finance – zijn wij sinds jaar en dag actief in de Nederlandse gezondheidszorg. Vandaar dat wij het als onze taak zien om de balans op te maken van de grootste kantelingsoperatie in de zorg sinds decennia. In deze uitgave maken wij een bewuste Keuze: ondanks valide tegenargumenten en de nodige scepsis, zijn wij van mening dat de liberalisering in de zorg werkt en energie geeft. Die energie moet worden aangewend om de veranderingen te lijf te kunnen gaan, maar ook om daar voordeel uit te halen. Dit kan door een betere focus aan te brengen in wat u doet – als bestuurder, als medicus, als toezichthouder, als verzekeraar, als toeleverancier, als overheid. Een betere focus betekent Keuzes maken. Voor alle partijen geldt dan ook: Kies! Kies voor meer zorg of juist minder zorg, voor betere zorg, voor goedkopere zorg, voor andere zorg. Of voor een combinatie daarvan. Maar hoe dan ook: Kies! Boer & Croon is bij uitstek de partij die u bij dit keuzeproces kan helpen. Wij helpen met ervaren adviseurs en interimmanagers om – uitvoerbare – strategische beslissingen te nemen. Soms zetten we hiervoor onorthodoxe mensen of middelen in. Met altijd maar één doel: het optimale resultaat voor de klant bereiken. Onze klanten bestaan uit zorgaanbieders (ziekenhuizen, verplegings- en verzorgingsinstellingen, thuiszorgorganisaties, ggz-instellingen en gehandicapteninstellingen), zorgverzekeraars, het ministerie van VWS, toeleveranciers van zorg, toezichthoudende instellingen en brancheorganisaties. Ook financiers van zorg (zowel private equity-fondsen als vreemd-vermogenverschaffers) kloppen bij ons aan. Wij hopen dat deze uitgave u prikkelt tot het maken van een Keuze en zijn benieuwd naar uw reactie. Boer & Croon november 2006 Zie voor meer informatie onze website: www.boercroon.nl/healthcare Liberalisering Werkt boer& croon

Liberalisering Werkt

14 20 24

10

Inhoud Liberalisering Werkt

Kwaliteit Under Construction Who's the Boss?

06

10 14

Service Trend naar commercieel ziekenhuis is niet te keren Chain, chain, chain Tijger met melktanden

0 Liberalisering Werkt boer& croon

20 24 29

38 44

3448 Efficiency Je moet mensen weer tot leven wekken

34

Spreekuur bij de bedrijvendokter

38

Innovatie Ondernemen in de zorg is dubbel zo moeilijk Baas over eigen stenen Colofon

44 48 53


0

Na een aantal jaren liberalisering in de Nederlandse zorg is het tijd voor de cruciale vraag: is de burger, die zowel betaler als gebruiker is, er iets mee opgeschoten? Heeft liberalisering inderdaad tot betaalbare en kwalitatief betere zorg geleid? De in deze uitgave gebundelde ervaringen tonen naar onze overtuiging aan dat de bewijsvoering vóór verdergaande liberalisering de bewijsvoering ertegen overtreft.

L

aten we beginnen met bewijsvoering die voor een geliberaliseerd stelsel pleit. Als eerste: hogere efficiency door de heilzame werking van transparantie en vraagsturing. Wie rondkijkt in de zorg ziet menig voorbeeld van het feit dat het streven naar transparantie, zowel wat betreft medische kwaliteit als kosteneffectiviteit, een positief effect heeft op de interne organisatie van zorgaanbieders. Zonder vraagsturing is transparantie echter niet veel waard. Zolang het toegenomen zicht op prestaties van zorgaanbieders door afnemers - zorgverzekeraars en burgers - niet kan worden vertaald in

Liberalisering

Werkt


keuzes, voelen zorgaanbieders geen prestatiedruk. Is die druk er wel, zoals in het B-segment, dan smelten bijvoorbeeld wachtlijsten weg als sneeuw voor de zon. Blijkbaar is echte keuzevrijheid een vereiste. Dat moet daarom nog veel meer ruimte krijgen (lees: uitbreiding van het B-segment). Dat vergt vraagsturing en dat gaat niet samen met budgetsturing.

Verzuiling Als tweede: er is meer innovatie door afnemende versnippering en verstarring. Het Nederlandse gezondheidszorglandschap is van oudsher hopeloos verdeeld. Elk dorp had recht op zijn eigen protestantse, katholieke en socialistische ziekenhuis, verpleegtehuis en thuiszorgaanbieder. Dat recht werd in beton gegoten door financieringsstructuren die de versnippering kunstmatig bevroren en bestaande aanbieders onder alle omstandigheden in het zadel hielden, waardoor nieuwe aanbieders geen kans kregen. In het tijdperk van de verzuiling, dus vóór de ICTrevolutie, was dat nog te begrijpen. Inmiddels moet worden vastgesteld dat onder die omstandigheden de Nederlandse gezondheidszorg nauwelijks innoveerde. Zorgaanbieders waren of te klein om echte innovatiedoorbraken te forceren, of kregen als nieuwe toetreder met een baanbrekend idee moeilijk een poot aan de grond. Maar de laatste jaren is een kentering opgetreden. Nieuw innovatieve partijen verwerven, zij het moeizaam, een plekje onder de zon. En bestaande zorgaanbieders zoeken elkaar steeds vaker op om efficiëntie te verhogen en samen innovatieve zorgconcepten te ontwikkelen. Maar er zijn nog de nodige obstakels. Zorgaanbieders moeten nog meer de ruimte krijgen om zich grootschalig te verbinden, zodat allerlei investeringen mogelijk worden en standaarden kunnen worden neergezet. En nieuwe innovatieve partijen moet geen strobreed in de weg worden gelegd.

Het derde positieve bewijs is dat kwaliteit in al haar facetten dankzij liberalisering weer op de kaart staat. We hebben in Nederland een hoop om trots op te zijn, als het gaat om de kwaliteit van de gezondheidszorg. Toch valt niet te ontkennen dat we de afgelopen decennia ten op zichte van andere OESO-landen achteruit zijn gekacheld op ranglijsten die medische kwaliteit indiceren. Maar ook hier is een kentering zichtbaar. Steeds meer mensen in de praktijk leggen nu weer een verband tussen streven naar medische kwaliteitsverbetering en algemeen kwaliteitsdenken in de organisatie. Een tevreden klant, meetbaar snelle en efficiënte processen zonder fouten en medisch inhoudelijke kwaliteit gaan hand in hand. Het is een illusie geweest dat we klanttevredenheid konden negeren, processen verwaarlozen en toch voortdurend medische kwaliteit konden verbeteren. Liberalisering heeft het kwaliteitsdenken weer hersteld.

Prikkels Als vierde: liberalisering versterkt de service van zorgaanbieders en daarmee wordt de toegankelijkheid pas echt gestimuleerd. Eén van de basisbeginselen van de Nederlandse zorg is altijd geweest dat de zorg voor iedereen zo toegankelijk mogelijk moet zijn. Maar wat blijkt? In het budgetgestuurde systeem dat we kozen, ontbrak het de zorgaanbieders aan prikkels om toegankelijkheid in de praktijk te waarborgen. Gevolg: de Nederlandse gezondheidszorg kreeg een bedroevend slechte naam als het gaat om patiëntgerichtheid. Gebrek aan voorlichting, gebrek aan bereikbaarheid, wachtlijsten, ze droegen allemaal bij aan ontoegankelijkheid van zorg. Dat verdwijnt niet allemaal met een paar jaar liberalisering, maar inmiddels is het bij zorgaanbieders goed doorgedrongen dat ze hun best moeten doen om hun cliënten goed te bedienen, omdat ze anders het risico lopen dat patiënten weglopen of ze geen contract meer krijgen bij zorgverzekeraars. De bejegening en voorlichting van patiënten is bij veel zorginstellingen dan ook zichtbaar verbeterd en daarmee ook de toegankelijkheid. Het laatste argument is: we hebben er lang genoeg over nagedacht. Eindeloos veel discussies zijn gevoerd over de juiste wijze van invoering van vraaggestuurde bekostiging, afschaffing van het

boer& croon Liberalisering Werkt

0

bouwregime, afschaffing van de lump sum voor medisch specialisten, winstoogmerk voor zorgaanbieders, en al die andere onderwerpen die met liberalisering samenhangen. En uiteraard dient er nog veel te worden bijgeschaafd aan alle plannen.

Sceptici Maar conceptueel zijn we er wel uit. De gezondheidszorg, zeker de planbare curatieve zorg en de care, heeft niet meer nodig dan een marktmeester die (alleen) gezonde concurrentieverhoudingen bewaakt, een inspectie die (alleen) medische kwaliteit bewaakt, een indicatieorgaan voor (alleen) het vaststellen van recht op zorg, en de politiek die de inhoud van het collectieve pakket vaststelt. Als we er conceptueel uit zijn, moeten we ernaar streven zo snel mogelijk de stelselwijziging te voltooien. Met het naast elkaar bestaan van twee stelsels zijn grote risico’s gemoeid. Toch zijn er nog sceptici, mede aanwezig in artikelen in dit boek. Welke bewijsvoering tegen liberalisering voeren ze hierbij aan? Hieronder enkele argumenten die regelmatig terugkomen.

Het tweede argument: al die stelselherziening houdt de handen maar af van het bed. Deze argumentatie is een typisch geval van korte termijn denken. Het probleem dat met behulp van liberalisering wordt opgelost, is juist dat de arbeidsproductiviteitsgroei in de Nederlandse zorg in de afgelopen decennia zorgwekkend laag is geworden. Maar voor critici die dit argument hanteren, is het blijkbaar irrelevant dat onze zorgprocessen zeer inefficiënt zijn geworden door een gebrek aan prikkels en er tot voor kort nauwelijks ruimte bestond voor procesinnovatie. Een derde argument van critici is: met liberalisering halen we onvermijdelijk de tweedeling van de zorg binnen. Dat zal waarschijnlijk het geval zijn. Door keuzevrijheid te introduceren en aanvullende en niet verzekerde zorg meer ruimte te geven, zullen welvarenden zich op termijn veel meer kunnen veroorloven op het gebied van gezondheidszorg dan mensen met een krappe beurs. Maar dat is ook het geval als Nederland niet liberaliseert. De grenzen zitten immers niet dicht en de rechter en zorgverzekeraar zorgen er, ieder om zijn eigen redenen, bovendien voor dat die grenzen steeds verder open komen te staan.

Zonderling Allereerst: het nieuwe stelsel is nog niet stabiel; laten we eerst maar eens pas op de plaats maken. Als voorbeelden hiervan worden vaak genoemd de diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) die qua omvang uit de hand gelopen zijn en de schoksgewijze marktconcentraties die zich her en der voordoen. Daar waar reële uitvoeringsproblemen bestaan, moet inderdaad reparatiewerk worden uitgevoerd, maar vaak worden deze problemen niet zozeer gebruikt om zorgvuldige invoering van een geliberaliseerd stelsel te bewerkstelligen, maar om de invoering van het stelsel volledig te blokkeren.

Bovendien krijgt het collectief verzekerde pakket meer financieel draagvlak door de toenemende omvang van aanvullende en niet verzekerde zorg. Iedereen, ook wie minder welvarend is, kan kiezen uit een veel rijker geschakeerd zorgaanbod dan op dit moment. Aan de politiek de keus of een paradigmaverschuiving van ‘iedereen dezelfde zorg’ naar ‘een zo goed mogelijk collectief pakket en wat daarbuiten gebeurt is vrij’ acceptabel is. Voor de zorg zou die aangepaste definitie van solidariteit een hoop ruimte voor vernieuwing betekenen.

Wiel

Per saldo hebben wij van Boer & Croon de stellige indruk dat voortschrijdende liberalisering de Nederlandse gezondheidszorg een grote hoeveelheid energie geeft om medische kwaliteit, servicegraad en efficiency fors te verbeteren. De resultaten daarvan worden zolangzamerhand zichtbaar. Door het stopzetten van die operatie zou deze positieve ontwikkeling worden afgekapt. Het zou onze gezondheidszorg tot een zonderling landschap maken in een wereld waarin de zorg juist razendsnel innoveert. Laten we hopen dat een nieuw kabinet de wet van behoud van energie respecteert■

Zo worden uitvoerings- of transitieproblemen als bewijs opgevoerd voor de ondeugdelijkheid van vraagsturing, terwijl die problemen vaak worden veroorzaakt door te trage overschakeling of te langdurige besluitvormingsprocessen. De invoering van DBC’s is hier wederom een goed voorbeeld. Terwijl andere landen allang prima oplossingen klaar hadden liggen, hebben wij er met zijn allen fantastisch lang over gedaan om het wiel opnieuw uit te vinden. En het is een heel “bijzonder” wiel geworden.


Kwaliteit 11 Liberalisering Werkt boer& croon

Under

Construction

Na een moeizame fusie moesten de Isala Klinieken enkele jaren door een zure appel heenbijten. Hoewel er nu een modern en ondernemend ziekenhuis staat, is het werk nog niet gedaan. “Kwaliteit zal bepalend zijn voor Isala’s toekomst.” 12 Liberalisering Werkt boer& croon

Leo Schoots

H

et was niet meteen een gelukkig huwelijk, de fusie in 1998 tussen de Zwolse ziekenhuizen Sophia en De Weezenlanden tot Isala Klinieken. De twee oude culturen mengden nauwelijks en samenwerking kwam moeilijk van de grond, herinnert Mijndert Ververs, op dat moment voorzitter van de raad van toezicht van Isala Klinieken,

om de financiële en beheerssytemen te veranderen. Omdat dat onvoldoende was gebeurd, ontstonden er grote financiële problemen.” Achteraf denkt Ververs dat de raad van toezicht, inclusief hijzelf, een fout heeft gemaakt door niet direct bij de fusie in 1998 iemand van buiten aan

van links naar rechts: Leon Lodewick (Isala Klinieken), Jeroen van Roon (Boer &Croon), Ludo van Halderen (Nuon)

zich. “In de uitgeverswereld, waar ik uit kom en waar ik drie keer een fusie heb begeleid, kun je zeggen: er is maar één cultuur en dat is de nieuwe. Maar in de gezondheidszorg werkt dat niet zo.” Ook het idee om de culturen te verenigen door samen in één nieuw te bouwen ziekenhuis te gaan zitten, pakte verkeerd uit. Door lange inspraakprocedures en de politieke onrust over financiering in de gezondheidszorg op dat moment, vorderde het project niet. Bovendien was er een conflict tussen directie en medische staf, waarbij enkele leden van de raad van bestuur vertrokken.

Netelige situatie “De verbouwing ging op de lange baan,” zegt Ververs. “De eerste paal van de nieuwbouw moet nog geslagen worden en we zijn achteneenhalf jaar verder.” Hoewel Isala Klinieken daarna verder ging op twee locaties, was het wel de bedoeling dat vakgroepen, zoals urologie, cardiologie en chirurgie, samengevoegd zouden worden op één van de twee plekken. Ververs: “Maar ook daar was grote weerstand tegen.” In 2001 besloot de raad van toezicht dat er ingegrepen moest worden en werd Leon Lodewick aangetrokken als interim-voorzitter van de raad van bestuur. “Ik trof een organisatie aan die om hulp riep om het jaren eerder genomen fusiebesluit daadwerkelijk te implementeren,” aldus Lodewick. “Door de schaalvergroting was het tegelijkertijd noodzakelijk

te trekken als voorzitter van de raad van bestuur. “Een nieuw gezicht en een andere benadering kunnen enorm bijdragen aan het doorbreken van vastgeroeste opvattingen. Leon Lodewick heeft Isala met zijn komst uit een netelige situatie gered.” Het kan verkeren. De Isala Klinieken bleken ondanks de moeizame jaren over grote veerkracht te beschikken en staat anno 2006 bekend als een modern en ondernemend ziekenhuis. Zo werkt Isala actief samen met andere topklinische ziekenhuizen, zijn in 2006 de eerste zorg-bv’s gestart en ondersteunt het ziekenhuis specialisten en maatschappen bij het ontwikkelen van bedrijfsinitiatieven. En de nieuwbouw? In 2007 komt de eerste paal er echt. Hoe is Isala’s opmerkelijke transformatie tot stand gekomen? Is het ziekenhuis klaar voor een toekomst waarin marktwerking waarschijnlijk de boventoon voert? En is het, gezien de vele politieke onzekerheden, wel verstandig om voor de troepen uit te lopen? Voor antwoorden schoof Jeroen van Roon, partner bij Boer & Croon en daar verantwoordelijk voor de health care practice, aan tafel met Leo Schoots, huidig bestuursvoorzitter van Isala, Leon Lodewick, die de klinieken tussen 2001 en 2003 leidde en Ludo van Halderen, huidig voorzitter van de raad van toezicht van Isala en in het dagelijks leven bestuursvoorzitter van energiebedrijf Nuon.


13

De voorganger van Ludo van Halderen tot 2004, Mijndert Ververs, is naderhand geïnterviewd. Van Roon: Leon, in 2001 had Isala al jaren van gesteggel en moeizaam samenwerken achter de rug. Waarom bleek Isala daarna toch opeens een positieve draai te kunnen maken? Lodewick: Het positieve effect van de problemen was dat het gevoel van urgentie in de hele organisatie enorm groot was, voor een interim-manager een fantastische start. Dat gevoel van urgentie is mede bepalend voor het succes van veranderprocessen: anders wordt het trekken aan een dood paard. Het werd me echter al snel duidelijk dat er veel potentie in de organisatie zat. Veel goede mensen en veel ambitie om uit de ellende te komen. Ververs: Bij de komst van Leon was de sfeer: waren we maar nooit samengegaan. Het eerste wat Leon toen deed, was bij alle zorggroepen langsgaan en overal de bühne op om te praten, te overtuigen en vertrouwen te winnen. Een goede interim-manager gaat als een troubadour door het bedrijf heen. Hij moet ook passie hebben en praten over ‘mijn ziekenhuis’, want mensen hebben direct door wat echt is en wat niet. Wat dat betreft hebben we mazzel gehad. Lodewick: Mijn doel was om de fusie nu echt handen en voeten te geven, met daaraan vast een nieuw herhuisvestingplan voor verschillende onderdelen, en om voor een beheerssysteem met kwalitatief goed management te zorgen. Dat proces hebben we met een groep van zo’n 100 man, sommigen waren dag en nacht in touw, tot een goed einde proberen te brengen. Dat is in korte tijd ook gelukt. Een heel boeiende maar ook zware periode.

nieuwe divisies ingevoerd, het hele management vervangen. Dat betekent dat je afscheid moet nemen van mensen die tientallen jaren succesvol leiding hebben gegeven aan voorheen gerenommeerde ziekenhuizen. Tegen hen zeg je: we gaan je maat nemen voor wat de toekomst van je gaat vragen. En tegen die achtergrond werden veel leidinggevenden te licht bevonden. Van Roon: De toekomst viel toe aan jouw opvolger Leo Schoots. Leo, was Isala er klaar voor toen jij in 2004 het stokje overnam? Schoots: Om de crisis te bezweren had Leon een stijl gehanteerd waarbij hij heel nadrukkelijk en heel dicht bij de mensen stond en zei hoe het werk gedaan moest worden. Het managementteam zat bij mijn eerste bezoek min of meer te wachten op orders. Maar het was mijn taak om voort te bouwen op de solide architectuur die Leon had neergezet, en Isala voor te bereiden op liberalisering en marktwerking. Eén van mijn eerste opmerkingen richting managers was: het is jullie ziekenhuis en het wordt tijd dat jullie met creatieve ideeën komen over hoe jullie dat gaan aanpakken. Dat was even schrikken voor ze. Van Halderen: Leon Lodewick en Leo Schoots tonen aan dat je heel succesvol verschillende stijlen kunt gebruiken bij het veranderen van organisaties. Voor die stijlen is bij Isala ook heel bewust gekozen. Leon heeft de basis gelegd en Leo heeft de zelfredzaamheid op een hoger niveau weten te tillen. Schoots: Ik ben blij dat ik bij de eerste vergadering met de medische staf een duidelijke toon gezet heb. Mijn doelstelling was lastiger te verkopen dan die van Leon: het is verrukkelijk om een onomstreden motief te hebben. Maar in maart 2004 waren

“Echte innovatie komt uit de ziekenhuizen, niet uit de Tweede Kamer”

Leo Schoots

Van Roon: Waarom zwaar? Lodewick: Wat ik moeilijk vond en vind zijn de gevolgen voor mensen. We hebben veel gereorganiseerd,

boer& 14 Liberalisering Werkt boer & croon croon

liberalisering en marktwerking nog geen onomstreden motief. Van Roon: Is dat inmiddels anders, vind jij?

Schoots: Meer dan in 2004; de overheid heeft daarna een aantal dappere besluiten genomen. Maar het is nog zeker geen gemeengoed dat het anders gaat worden. Van Halderen: De zorg zal door consumenten worden gedreven. De gezondheidssector is in essentie een vraaggestuurde markt, ook al hebben we altijd gedaan alsof het andersom was. Nu Isala de eerste paar slagen gemaakt heeft, is de volgende stap om genomen initiatieven op het gebied van commercie, maar zeker ook op het gebied van kwaliteit uit te bouwen. Kwaliteit, zowel in zorg als in operaties, zal bepalend zijn voor Isala’s toekomst. Van Roon: Ludo, jij bent een ingewijde in de energiesector, een sector die op het gebied van liberalisering een paar jaar op de zorgsector vooruit loopt. Wat is volgens jou een verstandige politieke agenda voor liberalisering in de zorg? Van Halderen: Ik denk dat liberalisering moet doorgaan. Er is een onmiskenbare beweging, in de hele maatschappij, naar klanten die zelfbewust willen kiezen. Dat is een trend die niet meer is te keren. Van Roon: Even heel specifiek. Moet een nieuw kabinet het vrije tarieven-segment naar 60 à 70 procent van de zorg optrekken in plaats van die 10 procent van nu? Van Halderen: Ik vind van wel. Tegelijkertijd moet je beseffen dat zorg zich afspeelt tussen vrije concurrentie en maatschappelijke functie. Daarom moet je een tempo kiezen dat het evenwicht bewaart tussen wat kan en wat moet. En ook dan zullen er zeker nog dingen mis gaan. Lodewick: Ik aarzel over het oprekken van het tariefvrije segment, vooral omdat ik worstel met de onberekenbaarheid van de politiek. Vraaggestuurde zorg is een fantastische ideologie, maar het leidt tot een aanzienlijke kostenstijging. Ik vraag me zelfs af het

een beheersbare kostenstijging is. En als dat gebeurt, zal een kabinet van welke kleur dan ook ingrijpen. Ververs: Dat valt wel mee, denk ik. Ook als tarieven officieel vrijgegeven worden, zullen ze maar in beperkte mate fluctueren. Ik kan me niet voorstellen dat de nieuwe Zorgautoriteit niet gaat zorgen dat ze binnen een bepaalde bandbreedte blijven: niet te goedkoop omdat dan de kwaliteit in gevaar komt, niet te duur omdat dan slecht is voor de toegankelijkheid. Lodewick: Ik ben blij dat ik geen ziekenhuisdirecteur ben op dit moment. Aan de ene kant moet je de regie in handen nemen. Aan de andere kant loop je het risico dat als je te hard voorop loopt, de politiek je dwingt alle stappen terug te nemen. Schoots: Toch heb ik moeite met deze redenering. Wat Leon doet, is wat ik ook bij veel ziekenhuisdirecteuren zie: wachten op wat de overheid gaat doen. Ik denk dat ziekenhuizen zelf oplossingen moeten bedenken. Daar komt de echte innovatie vandaan, niet uit de Tweede Kamer. Lodewick: Ik vind ook niet dat je moet wachten. Ik maak me alleen zorgen in hoeverre het initiatief dat je neemt op permanent draagvlak kan rekenen binnen de politiek. Rond 1990 was er ook sprake van marktwerking en toen ben ik van een zeer koude kermis thuis gekomen: de politiek trok van de ene op de andere dag de stop uit het bad. Van Halderen: Het gaat erom dat je je ziekenhuis nu klaarmaakt om straks via innovatie, via nieuwe markten en via nieuwe mogelijkheden te kunnen groeien. Daar heb je meteen al profijt van, want binnen het huidige bestel kunnen veel dingen beter en anders gedaan worden. En als die context dan vervolgens via liberalisering verandert, ben je ook goed gepositioneerd om met je ziekenhuis een leidende rol spelen. Dat is in een notendop de strategie die we bij Isala proberen te volgen■

Wie zijn Isala klinieken? De Isala Klinieken in Zwolle zijn met 6.000 medewerkers en bijna 1.100 bedden het grootste niet-academische ziekenhuis van Nederland. De instelling heeft twee ziekenhuislocaties in Zwolle (Weezenlanden en Sophia) en een polikliniek in Kampen.

Daarnaast heeft Isala Ouderenzorg 180 bedden en richt zich op ziekenhuisgerelateerde verzorging van ouderen. De Isala Klinieken leveren naast basiszorg voor de bevolking van Zwolle en directe omgeving ook specialistische topzorg aan de bevol-

king tussen Groningen, Utrecht en Nijmegen. De Isala klinieken in Zwolle bestaan sinds 1 september 1998, dankzij de fusie van het Sophia Ziekenhuis en ziekenhuis/verpleeghuis De Weezenlanden. Beide ziekenhuizen werden meer dan een eeuw geleden opgericht.


15

Who's the


Tegenstellingen tussen specialisten en directies maakten slagvaardig bestuur in ziekenhuizen lang onmogelijk. Maar nu de gure marktwind zijn intrede heeft gedaan, kunnen beide partijen de discussie over wie aan de touwtjes trekt niet langer uit de weg gaan.

H

et is een vraag die al jaren onder de oppervlakte sluimert: wie is de baas in het ziekenhuis? De urgentie om hier antwoord op te vinden, ontbrak echter. Patiënten en budgetten bleven jaar in jaar uit komen, dus konden ziekenhuizen de discussie voor zich uit blijven schuiven en voortpolderen zoals ze gewend waren. Maar nu de contouren van een geliberaliseerd gezondheidsstelsel – waar ziekenhuizen door patiënten en zorgverzekeraars worden afgerekend op kwaliteit, kosten en service – zich beginnen af te tekenen, kunnen specialisten en ziekenhuismanagers niet langer om de hete brei heendraaien. Want een slagvaardige ziekenhuisleiding is cruciaal om in die nieuwe realiteit te overleven, daar zijn alle partijen het over eens, net als over het feit dat het huidige systeem waarin de verdeling van de zeggenschap onduidelijk is, onvoldoende werkt. Bij de vraag hoe een slagvaardige leiding er dan wel uitziet, houdt de brede consensus snel op. Moeten specialisten allemaal in loondienst zodat de Raad van Bestuur het ziekenhuis kan besturen als de eerste de beste koekjesfabriek? Zijn specialisten de echte ondernemers in het ziekenhuis en moet de raad van bestuur hun bv’tjes zo goed mogelijk faciliteren en vooral ‘dienstbaar zijn’? Of moeten specialisten en directies over hun ingesleten tegenstellingen heenkijken om op een nuchtere manier tot een nieuwe rolverdeling te komen? Om de discussie aan te zwengelen en antwoorden te vinden, organiseerde de Health Care Practice van Boer & Croon een aantal executive dinners met bestuurders, toezichthouders en medisch specialisten bij grote en middelgrote ziekenhuizen. In dit artikel een overzicht van de standpunten die

ter tafel kwamen, aangevuld met gesprekken met professor Pieter Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en Jan Willem Brinkman, die als interim manager actief is geweest in meerdere ziekenhuizen en een proefschrift schreef over effectief bestuur in het ziekenhuis.

Begripskloof Directeur: “Wij zijn een gewoon bedrijf.” Specialisten: “Boehhhh! U begrijpt er niets van. Meneer, wij zijn van de zorg en niet van de financiën.” Directeur: “U moet niet zo abnormaal doen, alsof alles hier zo bijzonder is.” Emile Lohman, voormalig bestuursvoorzitter van “De klant komt voor het OLVG in Amsterdam de dokter. Geef hem – dat drie maal tot het beste ziekenhuis van dan ook een centrale Nederland is uitgeroe- positie” Emile Lohman pen door het tijdschrift Elsevier – en inmiddels bestuursvoorzitter bij het UMC St. Radboud in Nijmegen, illustreert de begripskloof tussen veel directies en specialisten met deze fictieve dialoog. Zelf vindt Lohman dat specialisten in principe de leidende rol moeten hebben. “De klant komt voor de dokter. Geef hem dan ook de centrale positie.” Bij die centrale rol hoort wat hem betreft ook meer verantwoordelijkheid, dus niet alleen maar verantwoordelijkheid voor de zorg, maar ook voor bijvoorbeeld logistiek, personeel en investeringen. “Doktoren zitten nu veel te vrijblijvend in het ziekenhuis. Geef als ziekenhuisdirectie duidelijk aan wat de richtlijnen zijn en maak artsen vervolgens verantwoordelijk voor hun eigen werk en hun


17

eigen deelorganisatie. Dan worden ze enthousiast en gaan ze veel harder lopen.” Willem van Hassel, voorzitter van de raad van toezicht van het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam betwijfelt of het verstandig is om veel bestuurlijke taken op de schouders van specialisten te laden. “Een arts heeft niet geleerd om te besturen, ze hebben het al druk genoeg met het bijblijven op hun eigen specialisme. Duaal management is geen optie.” Ook Johan Wagenaar, interim-manager bij UMC Groningen, ziet een grotere bestuursrol van specialisten niet zitten. “Laten we er geen managers van maken. Dat zijn ze niet, dat willen ze niet en dat kunnen ze ook helemaal niet worden.”

Duits leger In tegenstelling tot de bestuurlijke rol bestaat over meer financiële verantwoordelijkheid voor specialisten wel consensus. Door een arts aandeelhouder te maken van het ziekenhuis, verleid je hem daar iets tegenover te zetten voor het grote geheel, zo is de mening. “Nu staat het belang van de maatschap voorop bij artsen,“ aldus Van Hassel van St Franciscus. “Dat is namelijk hun eigen financieel belang. Maak artsen daarom mede-eigenaar van het ziekenhuis en laat ze meedelen in de winst.” Volgens Jan Willem Brinkman is er echter een compleet nieuw besturingsmodel nodig. Veel ziekenhuizen worden nu verlamd door het geringe vertrouwen tussen zorgprofessionals en het management, wat leidt tot passief en defensief gedrag aan beide kanten. Het is cruciaal dat ziekenhuizen de interne tegenstellingen tussen specialisten en directies opheffen, denkt Brinkman. “Als er gedeelde risico’s en gedeelde belangen zijn, is macht geen issue meer.” Verrassend genoeg houdt Brinkman in zijn proefschrift de structuur van nota bene het Duitse leger, zoals dat in de 19de en 20ste eeuw is ontstaan, als lichtend voorbeeld voor. “Dat besturingsmodel combineert centrale regie met grote operationele zelfstandigheid van legeronderdelen en stimuleert initiatief en creativiteit. Het biedt geen kant en klare oplossingen, maar creëert oplossend vermogen in een complexe omgeving. En dat is ook precies wat Nederlandse ziekenhuizen nodig hebben.”

Prima donna’s Brinkman is dan ook voorstander van volledige zorginhoudelijke, financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid van specialisten op uitvoerend niveau. Iemand anders dan een specialist bestuurlijk verantwoordelijk maken voor bijvoorbeeld de werkmaatschappij cardiologie, is het paard achter de wagen spannen. “Specialisten zijn de prima donna’s van het ziekenhuis. “Laten we er nou Die hebben de ervaring, geen managers van doorzien de verbanden en weten hoe ze om moeten maken. Dat willen gaan met andere medici. ze niet en dat Dan moet je de leiding niet kunnen ze niet” aan een externe manager Johan Wagenaar overlaten.” En wat blijft er over voor de raad van bestuur? “Die bepaalt de financiële randvoorwaarden en kwaliteitsstandaarden waarbinnen de uitvoerende onderdelen moeten werken.” Professor Pieter Vierhout van de Orde voor Medisch Specialisten vindt het een constructieve benadering. “Een directie die bij alles aan de rem gaat hangt om de kosten in toom te houden, maakt zich snel heel impopulair bij specialisten. Tegelijkertijd is het erg ouderwets als een specialist zijn ogen sluit voor de bedrijfsvoering en weigert na te denken over de kosten van een behandeling. Een vrouw van negentig hoef je echt geen peperdure heupprothese te geven die nog twintig jaar meegaat.” Vierhout gelooft absoluut niet dat de oplossing van het bestuursprobleem in ziekenhuizen moet worden gezocht in totale bestuurlijke macht voor de raad van bestuur. “Dat kan ook helemaal niet omdat je nu eenmaal met de medische verantwoordelijkheid van specialisten te maken hebt. Bestuurders moeten die verantwoordelijkheid trouwens ook niet willen. Ze zouden om de haverklap worden weggestuurd: iedere keer als een specialist een medische fout maakt, zouden bestuurders juridisch aansprakelijk zijn.”

Ongeschikt De zelfstandige, bestuurlijke rol van specialisten die ex-OLVG-topman Emile Lohman en Jan Willem Brinkman voorstaan, roept tijdens de executive


19

dinners de vraag op of specialisten die rol überhaupt wel aan kunnen. Artsen krijgen tijdens hun opleiding geen enkele training op dat vlak en lijken verder ook maar matig geïnteresseerd om manager te spelen. Een indicatie daarvan is een enquête die de Orde voor Medisch Specialisten zelf in november 2005 hield en waaruit bijvoorbeeld bleek dat 80 procent van de specialisten tegen marktwerking is. “In de praktijk kan de grotere bestuurlijke rol van specialisten op problemen stuiten,“ geeft Brinkman toe. “Maar de kern is dat specialisten meer verantwoordelijkheid krijgen en die ook aanvaarden. Als dat gebeurd is, kun je je vervolgens laten bijstaan in de uitvoering door hulp in te huren.” Brinkman ziet dit wel als tussenoplossing. “Medische opleidingen zullen studenten in de toekomst meer kennis over bestuurlijke en organisatorische processen moeten bijbrengen.” Vierhout voegt hieraan toe dat de afkeer van marktwerking bij specialisten snel afbrokkelt. Als er nu een peiling zou worden gehouden, schat hij dat het percentage tegenstanders naar 55 procent is gezakt. “Er wordt natuurlijk een hoop geklaagd over DBC’s en dergelijke. Maar het is specialisten ook niet ontgaan dat de vrije tarieven in het B-segment ertoe hebben geleid dat de wachtlijsten daar zijn verdwenen.”

Strakke hand Een ander mogelijk risico van grotere zelfstandigheid van specialisten die tijdens de diners naar voren kwam, is gebrek aan samenwerking. “Wat mij tegenhoudt bij het omarmen van een holdingmodel met zelfstandige werkmaatschappijen per specialisme, is dat er niet gedeeld wordt,” zegt Ludo Jansen, bestuursvoorzitter van Orbis medisch en zorgconcern in Sittard. “De complexiteit vraagt om een strakkere sturing.” Volgens Emile Lohman is een ziekenhuis geen warenhuis met maar één gezamenlijk belang. “Een ziekenhuis is een verzameling speciaalzaken. De helft van de werkmaatschappijen in het OLVG kunnen op zichzelf functioneren en zullen dat misschien ook wel gaan doen.” Volgens Brinkman is juist het OLVG één van de ziekenhuizen die zijn ideale Duitse model het dichtst benaderd. “Dat instituut komt niet voor niets goed uit de bus in alle hitlijsten.”■


Stellingen executive dinner‑ cyclus ‘Wie is de Baas?’ Artsen zijn de baas in het ziekenhuis • Medisch specialisten vormen de kern van het ziekenhuis. Zij zijn eindveran‑ woordelijk voor de zorgprocessen. • Medisch specialisten worden standaard geschoold in zaken als management en bedrijfsvoering. • Medisch specialisten zouden zelfs aandeelhouder van het ziekenhuis moeten worden om het ondernemingsgericht denken te bevorderen.

RvB is de baas in het ziekenhuis • De RvB is eindverantwoordelijk voor alles wat in het ziekenhuis plaatsvindt. • Medisch specialisten zijn opgeleid voor de patiëntenzorg en moeten zich niet met zaken als management en bedrijfsvoering inlaten. • Een ziekenhuis kan uitstekend worden geleid door iemand zonder medische achtergrond.

Service

H

et zou de grootse aardverschuiving zijn in de Nederlandse gezondheidszorg: ziekenhuizen die streven naar winst. Als het aan minister Hans Hoogervorst ligt, wordt de aardverschuiving uiterlijk in 2012 realiteit. De weg ernaartoe is echter bezaaid met wetswijzigingen en politieke onzekerheden. Dat weerhoudt veel ziekenhuizen er niet van een voorschot te nemen op de goede afloop en alvast juridische constructies op te tuigen. Zorg-bv’s – gespecialiseerd in dermatologie, plastische chirurgie, knie- of staaroperaties – rukken aan alle kanten op. Aan de horizon, menen de voorstanders, lonkt het perspectief van vennootschappen die hun processen doelmatig hebben ingericht, waar zorg-bv’s de patiënt sneller, beter en goedkoper helpen, waar samenwerking tussen ziekenhuisdirecties en specialisten zakelijk en transparant is en waar kapitaalverschaffers staan te dringen om mee te profiteren van de kansen die de groeiende zorgmarkt hen biedt. Tegenstanders wijzen echter op de nutsfunctie van ziekenhuizen en op ethische bezwaren, zoals tweede-


ling in de zorg en het risico dat commercieel oninteressante behandelingen in het gedrang komen. Verder benadrukken ze tegenvallende ervaringen in andere landen, zoals de VS, waar commerciële ziekenhuizen niet per se goedkoper zijn. Gaan ziekenhuizen in 2012 en masse commercieel of zijn de tegenkrachten te groot? Hoe bereiden geïnteresseerde ziekenhuizen zich voor? En is commercie de enige weg naar meer doelmatigheid? Wander Blaauw, directeur van Medisch Centrum Leeuwarden, Willemien Bischot, specialist gezondheidsrecht en partner bij advocatenkantoor Van Doorne, en Antoinette Vietsch, Tweede Kamerlid van het CDA, geven hun schoten voor de boeg.

Juk van de stichtingsvorm Het concept van commercieel gerunde ziekenhuizen heeft vaart gekregen door de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Het Medisch Centrum Leeuwarden, het grootste ziekenhuis van Friesland, geldt op dit gebied als een van de voorlopers in Nederland. Directeur Wander Blaauw is fervent

Trend naar commercieel ziekenhuis is niet te keren Het commerciële ziekenhuis, compleet met winstoogmerk en aandeelhouders, roept verhitte reacties op. Voor de één is het een gruwel, voor de ander een logische stap vooruit. Sommige ziekenhuizen wachten de discussie niet af en bereiden zich al volop voor op een commerciële toekomst. “Met de huidige juridische structuur kun je geen bedrijf runnen.”

voorstander van meer marktwerking in zijn sector. “Dat leidt tot meer doelmatigheid en dat hebben we hard nodig. Het gaat mij er niet om als bv straks meer winst te kunnen maken en die uit te keren aan externe aandeelhouders. Het Angelsaksische model, waarbij de belangen van de aandeelhouders zo nadrukkelijk voorop staan, houd ik liever ver van mijn bed. Maar als interne aandeelhouders, zoals specialisten, medewerkers en patiëntenverenigingen, kunnen delen in de winst, leidt dat in mijn ogen tot meer betrokkenheid en binding.” Daarnaast helpt een gezonde winststroom om de organisatie veel beter te optimaliseren, meent Blaauw. “Ziekenhuizen zuchten nu onder het juk van de stichtingsvorm. Daar kan je geen bedrijf mee runnen.” Advocaat Willemien Bischot gelooft dat het toekomstbeeld van legio gezonde, commerciële ziekenhuizen nog ver weg is. “Tot nu toe is het aantal commerciële initiatieven tamelijk marginaal. En veel winst wordt er niet gemaakt. Voor de meeste zelfstandige behandelcentra, die we sinds dit jaar

instellingen voor medisch-specialistische zorg noemen, is het sappelen omdat ze zelf hun vastgoed moeten financieren en het vaak nog om kleine patiëntenstromen gaat.”

Rauw De rauwe werkelijkheid van marktwerking, verschilt verder ook nogal van de situatie waarin de ziekenhuizen nu opereren, constateert Bischot. “Als gevolg van de weten regelgeving zijn de risico’s die ziekenhuizen lopen nog altijd relatief beperkt.” Gelet op die regelgeving ziet Bischot op dit moment nog weinig redenen voor ziekenhuizen om commercieel te gaan. Ze noemt wel bestuurlijke argumenten waarom ziekenhuizen hun stichtingsvorm uiteen zouden moeten rafelen in verschillende juridische entiteiten. “Door de stichting op te knippen in bijvoorbeeld bv’s, maak je resultaatverantwoordelijkheid van specialisten zichtbaar. Die kun je vervolgens koppelen aan bestuursverant-


23

woordelijkheid. Je zou zelfs zover kunnen gaan dat je van medisch specialisten aandeelhouders maakt, om op die manier de belangen van ziekenhuis en staf parallel te laten lopen. Een eigendomsrelatie kan in emotioneel opzicht zinvol zijn, ook als er geen dividend mag worden uitgekeerd.”

Vietsch ziet bovendien nog voldoende mogelijkheden tot verbetering van doelmatigheid in het bestaande model. Haar verleden als Twynstra Gudde-adviseur in de zorgsector komt naar boven als ze constateert dat ziekenhuizen nog veel kunnen winnen door het stroomlijnen van processen.

“Kwaliteit voor alle patiënten kan bij commerciële ziekenhuizen makkelijk in het gedrang komen” Antoinette Vietsch

Cherry-picking Hoe dan ook: voordat ziekenhuizen überhaupt tot winstuitkering mogen overgaan, zal de politiek eerst een wetswijziging moeten doorvoeren. Nu mag winst nog ‘niet uit het systeem weglekken’. Die wetswijziging lijkt nog lang niet zeker, gezien de uiteenlopende politieke opvattingen op dit punt. Hoogervorst en zijn VVD-partijgenoten mogen verklaard voorstander van marktwerking zijn, bij de linkse oppositie, maar ook bij het CDA, overheerst de argwaan. Zo vraagt CDA-Kamerlid Antoinette Vietsch zich af wat onder de vercommercialisering van ziekenhuizen moet worden verstaan. “Gaat het om de keuzevrijheid van de patiënt, die bijvoorbeeld vanuit huis via zijn pc zelf een bezoek bij een specialist naar keuze kan boeken, dan is dat natuurlijk mooi. Maar de nadruk lijkt te liggen op het uitdelen van winst aan aandeelhouders van buitenaf. We moeten niet vergeten dat ziekenhuizen maatschappelijke ondernemingen zijn.” Ze vindt het een reëel gevaar dat marktwerking leidt tot cherry-picking waarbij de voor ziekenhuizen minder aantrekkelijke patiënten minder snel geholpen worden. Vietsch wijst op de basiswaarden die ieder ziekenhuis niet uit het oog moet verliezen. “Dan heb ik het over de bekende trits kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Kwaliteit voor alle patiënten kan bij commercieel opererende ziekenhuizen makkelijk in het gedrang komen.”


“Daar zijn nog grote stappen mee te maken. Dat zien we bijvoorbeeld aan de resultaten van het reorganisatieproject Sneller Beter, een initiatief van het ministerie van Volksgezondheid, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. Dat project heeft in twintig ziekenhuizen ervoor gezorgd dat er gemiddeld dertig procent meer operaties werden uitgevoerd. Gewoon, door activiteiten slimmer te organiseren. En daar kun je de slag op het gebied van automatisering die veel ziekenhuizen nog moeten maken, nog bij optellen.”

Juridische kerstboom Ondanks alle kanttekeningen heeft een aantal ziekenhuizen, waaronder het Medisch Centrum Leeuwarden, Isala Klinieken in Zwolle en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden, al ervaring opgedaan met commerciële initiatieven en gaat de groep onverdroten voort met de voorbereidingen op een commerciële toekomst. Blaauw schetst de juridische structuur waar hij nu aan werkt om ruimte te scheppen voor aandeelhouderschap van specialisten. “Het wordt een stevige kerstboom. We houden voorlopig een overkoepelende stichting, die enig aandeelhouder is in een operationele bv. Het vastgoed hebben we ondertussen afgesplitst in een aparte stichting. De belastingdienst heeft ruim een jaar gestudeerd op de vraag of dit wel of geen vervreemding is, wat bepalend is of de vastgoedstichting BTW moet betalen of niet. Uiteindelijk is besloten dat het vervreemding is.”

De operationele bv, zegt Blaauw, zal op haar beurt meerderheidsaandeelhouder worden in een holding, waar alle zorg-bv’s onder hangen. Deze holding krijgt weer de meerderheid van de aandelen in de zorg-bv’s voor verzekerde zorg, met als voordeel dat ook daar geen BTW hoeft te worden afgedragen. Daarnaast zal de holding minderheidsaandeelhouder worden in de zorg-

tenlust worden geleend voor bijvoorbeeld grote vastgoedfinancieringen. Een beursgang zie ik er de komende jaren niet van komen.” Bischot is het met haar eens. “Een ziekenhuis dat naar de beurs gaat, ligt nu nog niet zo voor de hand. Maar ja, Ajax heeft er destijds ook voor gekozen.” Blaauw zou als de mogelijkheid bestond, ‘hooguit een

van links naar rechts: Antoinette Vietsch (CDA), Wander Blauw (Medisch Centrum Leeuwaarden), Willemien Bischot (Van Doorne Advocaten)

bv’s voor niet of gedeeltelijk niet-verzekerde zorg, zoals dermatologie en plastische chirurgie. De overgebleven plekken zijn gereserveerd voor specialisten. Blaauw: “Zodra het mogelijk is om winst uit te keren, willen we dat alle specialisten aandeelhouder worden.”

Beursgang ver weg De juridische structuur voor interne aandeelhouders staat bij ziekenhuizen als Medisch Centrum Leeuwarden dus al redelijk op de rails. Alleen nog een fiat van de politiek en de winstuitkerende carrousel kan gaan draaien. Maar hoe zit het met de externe aandeelhouder? Wanneer maakt het eerste ziekenhuis de gang naar de Amsterdamse beurs? Vietsch ziet het nut er niet van in om aandeelhouders van buiten aan te trekken. “Er is toch nu ook al voldoende kapitaal beschikbaar? Bij het Garantiefonds kunnen ziekenhuizen goedkoop lenen en bij de pensioenfondsen kan naar har-

minderheid’ van de aandelen van zijn ziekenhuis naar de beurs willen brengen. Hij is wel al gewend aan een van de geneugten van transparantie die ook bij beursgenoteerde bedrijven voorkomen: hij is wettelijk verplicht om zijn jaarbonus in het jaarverslag te publiceren. Blaauw: “Ik wil eigenlijk wel weer af van die bonus, want de prestatiecriteria op grond waarvan deze wordt vastgesteld, zijn vooral financieel gericht, en daarmee discutabel. Het is erg makkelijk om snel geld te verdienen, dan sluiten we namelijk gewoon een paar dure afdelingen zoals de intensive care, en dat kan natuurlijk niet.” Overigens voorziet ook Blaauw voorlopig geen beursgenoteerde ziekenhuizen in Nederland. “Dat is nog ver weg. Maar de tendens naar commercieel gerunde ziekenhuizen is in mijn ogen niet te keren. Alleen, zoals met alles in de zorg, ook op dit punt moeten we over een vreselijk lange adem beschikken.”■

Ziekenhuis BV? Argumenten vóór • Doelmatiger inrichting van processen; • Samenwerking tussen ziekenhuisdirecties en specialisten zakelijker, transparanter; • Makkelijker toegang tot kapitaalmarkten; • Aandelenbezit specialisten en medewerkers leidt tot meer betrokkenheid en binding.

Argumenten tegen • Door focus op rendabele activiteiten komt kwaliteit zorg voor financieel onaantrekkelijke patiënten in het geding; • Buitenlandse ervaringen: commerciële ziekenhuizen niet per se goedkoper; • Binnen huidige structuren kunnen ziekenhuizen nog veel winnen aan doelmatigheid.


25

Chain, chain, Ludo Jansen, bestuursvoorzitter Orbis Zorgroep: “Als je een A-merk wilt worden voor complexe medische behandelingen, moet je samengaan met andere ziekenhuizen” 26 Liberalisering Werkt boer& croon

Met de hete adem van de nieuwe zorgverzekeringswet in de nek is ketenvorming het laatste buzzword onder ziekenhuizen om veranderingen in de zorg het hoofd te bieden. Maar heeft het ook zin? En over wat voor ketens hebben we het eigenlijk?

K

etenvorming is een breed begrip. Een keten van ziekenhuizen kan regionaal of nationaal zijn en variëren van een los samenwerkingsverband tot een volledige fusie van betrokken partijen. Ook de drijfveren zijn divers. De drang om een vuist te maken tegen fuserende verzekeraars is de meest gehoorde reden, maar ook gezamenlijke inkoop, medische samenwerking en het idee om de keten als merk in de markt te zetten.

chain... Maar hoewel ziekenhuizen die samen een keten willen starten de meeste media-aandacht trekken, zijn er ook ziekenhuizen die kiezen voor ketenvorming in een heel andere richting. In plaats van


27

collega-ziekenhuizen zoeken ze verbintenissen met bijvoorbeeld een verpleeghuis en een thuiszorgorganisatie. Op die manier streven ze naar een verticale keten van kwalitatief hoge zorg – van huisarts tot verpleeghuis en met het ziekenhuis zelf als spin in het web – waar geen patiënt of verzekeraar omheen kan. Andere ziekenhuizen doen beide. Welk type keten is nu het meest effectief? En hoe vergaand moet een samenwerking zijn om kans op succes te hebben? We legden de vragen voor aan Jeltje Schraverus, bestuursvoorzitter van het Waterland Ziekenhuis in Purmerend, en Ludo Jansen, bestuursvoorzitter van Orbis Medisch en Zorggroep, en kregen zeer verschillende antwoorden.

Zeg eens A-merk Jansen gelooft heilig in ziekenhuisketens. “Als je een A-merk wilt worden op het gebied van complexe medische behandelingen dan moet je samengaan met andere ziekenhuizen. Alleen dan kun je de krachten van je beste specialisten bundelen en de topklinische rollen verdelen om centers of excellence op te zetten.” Het Maaslandziekenhuis, onderdeel van Orbis, zit dan ook in een samenwerkingsverband met drie andere grote ziekenhuizen verspreid over Nederland. Het viertal is nog in afwachting van de experimenteerstatus die bij het ministerie van Volksgezondheid is aangevraagd. Jansen: “Zodra die rond is, zullen we uitwerking geven aan nieuwe zorgproducten en gezamenlijk optrekken bij de onderhandelingen met zorgverzekeraars.”

van het Maaslandziekenhuis?”. Dat verzekeraars juist graag een contract met ons willen. Vroeger moesten ze wel zaken met ons doen, maar de onderhandelingspositie van individuele ziekenhuizen dreigt te verslechteren. Het is als bij Albert Heijn: ziekenhuizen zullen steeds meer hun best moeten doen om bij zorgverzekeraars op het schap te komen.” Jeltje Schraverus vindt tegenmacht bieden een slecht argument om in een ziekenhuisketen te stappen. “Veel mensen overschatten de macht van zorgverzekeraars. Als ik ruzie krijg met een zorgverzekeraar en ik stuur mijn klanten een andere kant op, dan stappen 80 van de 100 over op een nieuw bedrijf. Met de basisverzekering kan dat jaarlijks en verzekeraars hebben acceptatieplicht. Aangezien driekwart van de mensen in deze regio bij dezelfde maatschappij zit, zie ik het contractoverleg met vertrouwen tegemoet.” Ze kan zich wel voorstellen dat het streven naar standaardkwaliteit een gezonde basis is voor een ziekenhuisketen. “Vergelijk het met een hotelketen met dezelfde bedden, hetzelfde tapijt en dezelfde procedures. Dat het niet uitmaakt welk filiaal je binnenloopt. En als er daar even geen plek is, kun je altijd ergens anders direct worden geopereerd.”

Territoriumdrift Schraverus betwijfelt overigens zeer of ziekenhuizen er in de praktijk in zullen slagen om een succesvolle kwaliteitsketen op te zetten. “Ziekenhuizen zijn erg gesteld op hun eigen manier van werken. Ik zie een chirurg uit het OLVG ook niet de auto pakken om een dagje te gaan opereren in het Radboud.”

“Niemand verliest omzet als een alliantie niets wordt. Dat is de grote makke van de zorg.”

Ludo Jansen

Volgens Jansen is het ontwikkelen van A-merken cruciaal om ‘verkooppower’ te verwerven richting zorgverzekeraars. “We willen dat mensen tegen hun verzekeraar zeggen ‘Hoezo, geen contract met de keten


Maar al zou het wel lukken, dan is zo’n keten ongeschikt voor Waterland, vindt ze. “Het is iets voor grote ziekenhuizen waar patiënten speciaal naar toekomen voor ingewikkelde operaties. Hier

Jeltje Schraverus, bestuursvoorzitter Waterland Ziekenhuis: “Wij hebben veel geïnvesteerd om de overgangen tussen ons ziekenhuis en andere zorg zo soepel mogelijk te laten verlopen”

komen alleen mensen uit de buurt en die willen niet in Woerden worden geholpen. Wat dat betreft zijn de stad en regio twee gescheiden werelden.” Jansen vindt de voorkant van een ziekenhuisketen oninteressant. “Het gaat niet om tapijt. Het gaat om kennis en vaardigheden die je aan de achterkant deelt en met elkaar doorontwikkelt.” De domeingerichtheid in de gezondheidszorg maakt samenwerking echter niet makkelijker, vindt ook Ludo Jansen. Dat deze alliantie wel gaat werken, komt volgens hem omdat de vier ziekenhuizen sterk dezelfde visie hebben. Toch is een fusie tussen de deelnemers op de lange termijn onvermijdelijk, denkt hij. “Dat is noodzakelijk voor een gestructureerd proces met één regie. Als je daar niet voor zorgt, zal het uiteindelijk niet lukken om de topklinische rollen te verdelen.” Het middel zou wel eens erger kunnen zijn dan de kwaal, is de ervaring van Schraverus, die als voormalig consultant heel wat grote fusies voorbij zag trekken. “Het zijn dure, pijnlijke operaties waar ik nog nooit iemand vrolijk van heb zien worden. En cultuurverschillen blijven meestal gewoon bestaan. En dan is het bij ziekenhuizen nog dubbel ingewikkeld, omdat je naast het hiërarchische bedrijf de wereld

van de medische staf hebt.” Waterland beperkt zich bij andere ziekenhuizen dan ook tot gelegenheidssamenwerkingen op facilitair en medisch gebied. “In het laatste geval volgen we het persoonlijke netwerk van de specialist.”

Leve de regio Als het gaat om samenwerking met zorgverleners buiten het ziekenhuis, tapt Waterland echter uit een heel ander vaatje. Daar geen lappendeken van losse samenwerkingsverbanden, maar vaste partners in de directe omgeving. “We hebben de laatste jaren ontzettend veel energie gestopt in het opbouwen van regionale banden,” zegt Schraverus, “om de overgangen tussen het ziekenhuis en andere zorg – van eerste lijn zorg tot verpleegtehuis – zo soepel mogelijk te laten verlopen. Dat levert enorme kwaliteitswinst op voor patiënten.” Zo heeft Waterland in samenwerking met lokale huisartsen eerste hulp en huisartsenpraktijk samengevoegd in een 24-uurs spoedhulppost. Op het dak van Waterland is een gebouw neergezet – dat door een plaatselijk verpleegtehuis wordt gehuurd – voor patiënten die na hun behandeling naar het verpleegtehuis moeten, maar voor wie nog even geen plaats is. En met kraamzorg in de


29

regio is Waterland een geboortehotel gestart dat tegen het ziekenhuis aanligt, zodat vrouwen kunnen bevallen in een ontspannen sfeer, maar wel met een gynaecoloog in de buurt. “Een groot succes,” zegt Schraverus trots. “Het levert veel extra toeloop op, terwijl het aantal verlossingen op andere plekken juist daalt.” Maar hoe nauw de banden in de verticale keten ook zijn, ook hier overschrijdt Waterland nooit de lijn van vrijwillige samenwerking. “Schoenmaker, houd je bij je leest,” vindt Schraverus. “Het enige wat wij moeten doen is zorgen voor goede verbindingsstukken.”

oorsprong van Orbis. Vorig jaar nam Orbis een volgende stap door een regionale thuiszorgorganisatie in te lijven.

Springplank

De volgende fusie staat alweer op de rol: begin 2007 zal ook het centrum voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Sittard opgaan in Orbis, als aanvulling op de afdeling klinische psychiatrie in het Maaslandziekenhuis. Jansen maakt zich geen illusies dat de twee fusies meteen soepel zullen lopen. “Dat is natuurlijk een lang cultureel proces. Onze avances hebben ook vijf tot tien jaar geduurd. Uiteindelijk heeft het debat over marktwerking en concurrentie de boel losgewrikt. Daar werden mensen zo zenuwachtig van dat ze een veilige haven gingen zoeken en bij ons uitkwamen.”

Ludo Jansen van Orbis is sceptisch. “Over samenwerkingen tussen verschillende zorgtypen zijn niet veel succesverhalen te vertellen. Ons is het in ieder geval niet gelukt. Bij allianties moeten beide partijen er reëel voordeel van hebben en ook wat te verliezen hebben als het mis gaat. Maar het ontbreekt aan sense of urgency. Niemand verliest omzet als er niks van terechtkomt, dat is de grote makke van de gezondheidszorg.” Niet dat Ludo Jansen niet sterk hecht aan verbindingen tussen zijn ziekenhuis en omliggende zorg. “We willen de route vanaf de achterdeur – naar thuiszorg en verpleeghuiszorg – zo goed mogelijk organiseren. En aan de voorkant inzetten op preventie en dagbehandelingen om zo min mogelijk mensen daadwerkelijk het ziekenhuis in krijgen.” Maar in tegenstelling tot het leggen van ‘verbindingsstukken’ naar zelfstandige zorgpartners, zoals Waterland voorstaat, fuseert Orbis liever met haar partners om zo de centrale regie van de verticale keten naar zich toe te kunnen trekken.

“Een strategische keuze,” legt Jansen uit. “Onze verpleegtehuizen zijn een mooie springplank voor thuiszorg. Daardoor kun je allerlei nieuwe mengvormen van zorg aanbieden. Stel: iemand krijgt thuiszorg maar heeft tijdelijk intensievere zorg nodig. Die kan dan die korte periode terecht in één van onze verpleeghuizen en hoeft niet meer door de molen van het ziekenhuis.”

Zoektocht Welke vorm van samenwerking het ei van Columbus zal blijken te zijn, is lastig te overzien. Vaste, maar zelfstandige regionale partners werken misschien voor Waterland, maar niet voor Orbis. Bovendien kan Orbis door de fusies gemakkelijker nieuwe zorgconcepten in eigen huis ontwikkelen. Of dat potentieel er ook uitkomt, hangt af van hoe soepel integratie van nieuwe onderdelen verloopt. En of de geplande keten met drie ziekenhuizen de door

“Fusies zijn dure, pijnlijke operaties waar ik nog nooit iemand vrolijk van heb zien worden” Jeltje Schaverus

Bij ouderenzorg is Orbis dat van oudsher gewend. Behalve het Maaslandziekenhuis bestaat de zorggroep al sinds begin vorige eeuw uit negen zorgcentra voor ouderen, een erfenis van de katholieke


Jansen gewenste A-merken zal opleveren, is al helemaal moeilijk in te schatten. “We zitten in een zoektocht naar nieuwe verhoudingen,” zegt Jansen er zelf van: “En niemand weet waar we uit gaan komen.”■

De patiënt aan de macht: dat is de kern van de liberaliseringsoperatie in de zorg. Dus mogen verzekerden nu van maatschappij wisselen, hebben verzekeraars acceptatieplicht en bemoeien patiëntenorganisaties zich met zorginkoop. Maar heeft de patiënt nu echt de regie? Of is zijn ogenschijnlijk toegenomen invloed een wassen neus?

boer & croon Liberalisering Werkt 31

I

n de ideale, geliberaliseerde zorgwereld zitten verzekeraars de zorginstellingen achter hun broek, terwijl zorgverzekeraars weer door hun eigen polishouders bij de les worden gehouden. Dommel je als ziekenhuis even in, dan verlies je contracten en zitten je chirurgen duimen te draaien in de kantine. Denk je als verzekeraar weg te komen

Ondanks de recente maatregelen valt er weinig te juichen, vindt Iris van Bennekom, de macht van de patiënt is er absoluut niet door toegenomen. “Het hogere doel van de stelselherziening was te komen tot een toekomstbestendig systeem, gebaseerd op vraagsturing en solidariteit. Maar ja, de meeste aanbieders leven nog in

van links naar rechts: Margrieta Wats (RVZ), Iris van Bennekom (NPCF), Guus van Montfoort (Achmea Zorg)

met slechte service en een matig pakket, dan pakken verzekerden hun boeltje en trekken door naar de concurrent. Uiteindelijk is het de patiënt die aan de touwtjes trekt, althans, dat is de theorie.

de oude wereld. Neem de enorme volumetekorten in ziekenhuizen. Of die er nou werkelijk zijn of kunstmatig in stand worden gehouden, daar heb ik geen oordeel over, maar van vraagsturing komt zo weinig terecht.”

Macht op papier Zo op het eerste gezicht is ook in werkelijkheid al heel wat bereikt om polishouders meer tanden te geven. Sinds 1 januari hebben zorgverzekeraars acceptatieplicht, wat bijvoorbeeld een uitkomst is voor chronisch zieken die in “De meeste het oude stelsel nog wel eens geweigerd. Verzekerden zorgaanbieders werden kunnen ook elk jaar switchen van leven nog in de verzekeraar. En door bundeling oude wereld” van krachten weten patiënten betere voorwaarden af te dwinIris van Bennekom gen, wat onder andere leidt tot een toenemend aantal collectieve contracten van patiëntenverenigingen met verzekeraars. Maar heeft de patiënt daarmee ook echt de regierol naar zich toegetrokken? Of is het vooral macht op papier die stukloopt op capaciteitsproblemen en handjeklap tussen zorgaanbieders en verzekeraars achter de schermen? Boer & Croon nam de temperatuur op bij Iris van Bennekom, directeur van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), Margrieta Wats, directielid bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en Guus van Montfort, directeur van verzekeraar Achmea Zorg.


Net als vroeger is het uiteindelijk de patiënt die de rekening betaalt, meent Van Bennekom. “In de vorm van hetzij een hogere premie, hetzij magere zorg, hetzij lange wachtlijsten.” Niet dat Van Bennekom de stappen die zijn gezet inhoudelijk niet goed vindt, maar volgens haar blijft de regierol van de patiënt nog ver weg zolang niemand zich werkelijk om die patiënt bekommert.

Voortouw Margrieta Wats is het in grote lijnen met haar eens en oordeelt dat de beoogde dynamiek die op 1 januari had moeten losbarsten, nog grotendeels op gang moet komen. “De Zorgwet is dan wel gepasseerd, maar de touwtjes zijn nog steeds in handen van dezelfde partijen: de verzekeraars en de zorgaanbieders. Ik zie wel dat sommige patiëntengroepen hun inkoopmogelijkheden beter benutten door hun krachten te bundelen via inkoopcombinaties. Er zijn dus wel voorwaarden geschapen om patiënten meer het voortouw te laten nemen, maar ook aan hun huidige positie valt nog het een en ander te verbeteren.” Zo wijst Wats erop dat verzekerden door gebrek aan informatie nauwelijks zicht hebben op kwaliteitsverschillen tussen verschillende zorgaanbieders.

“Omdat die transparantie ontbreekt, kiest een groot deel van de verzekerden dus vooral op basis van prijs van een polis en helaas nog zelden op basis van de kwaliteit van de zorg die met die polis wordt geleverd.”

voor de Volksgezondheid voorlopig geen hartoperaties op volwassenen meer mag uitvoeren, waar kan ik als hartpatiënt dan uitzoeken of de kwaliteit van de cardiologen in mijn ziekenhuis wel in orde is?” Toch is ze niet echt somber. “Een systeem van machtsverhoudingen van meer dan een eeuw oud, dat veran-

“De invloed van patientenverenigingen mag nog wel een tandje scherper” Guus van Montfoort

Weinig prikkel Vanuit het perspectief van Achmea Zorg ziet de wereld er heel anders uit. Van Montfort stelt dat de patiënt nu wel degelijk meer macht heeft. “Het feit dat verzekeraars iedere particuliere verzekerde moeten accepteren, dat verzekerden kunnen switchen, dat ze via collectieven meer invloed uitoefenen op verzekeraars, dat is nogal wat. De machtsbalans tussen zorgaanbieders, verzekeraars en verzekerden is in mijn ogen echt veranderd.” Heeft hij een deel van die macht tandenknarsend afgestaan aan verzekerden? Van Montfort geeft geen krimp. “Meer macht voor de patiënt vind ik juist uitstekend. Dat keuzes van verzekerden steeds minder gebaseerd zijn op automatismen uit het verleden, prikkelt ons. Dat hebben we nodig.” Volgens Van Montfort bestond er tot voor kort weinig stimulans voor zorgverzekeraars om adequaat voor hun verzekerden in te kopen. Maar nu ze eraan geproefd hebben, smaakt het naar meer. “Als de liberalisering doorzet en tarieven vrijer worden, kunnen wij namens onze klanten de ziekenhuizen nog veel meer onder druk zetten om goede kwaliteit te leveren, tegen een zo laag mogelijke prijs.”

der je niet met een paar wetjes. In de Sovjet-Unie hebben ze ook minstens tien jaar over de overgang van een plan- naar een markteconomie gedaan.” De meeste patiënten beschikken niet over zo’n lange adem, dus Van Bennekom hoopt wel dat de transformatie van de gezondheidszorg een stuk sneller verloopt dan de afwikkeling van de Koude Oorlog. Dat aanbieders onder druk van verzekerden vanzelf hun zorgaanbod zullen innoveren, zoals sommige politici geloven, is volgens haar een utopie. “Die cultuurverandering komt alleen tot stand als er een derde partij komt, die zowel aanbieders als verzekeraars aanjaagt om deze innovatie van zorg te realiseren”

Warm en koud De derde partij zou volgens Van Bennekom een ‘warme’ en een ‘koude’ kant moeten hebben: de warme kant die lotgenoten met elkaar in contact brengt, die patiënten informeert, niet alleen over zorgkwaliteit van ziekenhuizen maar bijvoorbeeld ook over bijwerkingen van medicijnen. En de koude kant die namens de verzekerden de degens kruist met verzekeraars, zorgaanbieders en de politiek. “Die rol zou goed door patiëntenverenigingen gespeeld kunnen worden.”

Sovjet-Unie Het is een zonnig, politiek correct toekomstbeeld, vindt Iris van Bennekom, waar verzekerden voorlopig slechts van kunnen dromen. “Als ik onderaan een wachtlijst sta bij de thuiszorg, hoe weet ik dan waar ik wél terecht kan? Als ik hoor dat het Nijmeegse Radboud-ziekenhuis van de Inspectie

Guus van Montfort juicht een verdere professionalisering van patiëntenverenigingen toe. “De Diabetesvereniging bemoeit zich indringend met behandelprotocollen, de Vereniging voor Hartpatiënten maakt zich sterk voor telemonitoring van chronische gevallen. Dergelijke ontwikkelingen


33

vind ik een goede zaak. De invloed van patiëntenverenigingen mag van mij zelfs nog wel een tandje scherper. Als zij toetsen of datgene wat wij inkopen aan hun eisen en wensen voldoet, worden we extra aangespoord om het inkoopproces goed te laten verlopen.” De NPCF experimenteert inmiddels al met gezamenlijke zorginkoop samen met verzekeraars Menzis en Agis. De patiëntenfederatie levert kwaliteitscriteria voor de inkoop van Margrieta Wats zorg voor spierziekten en kankerpatiënten. Van Bennekom hoopt dat meer verzekeraars zich in het belang van hun patiënten bij haar initiatief aansluiten. Wats van RVZ wijst er bovendien op dat verzekeraars financieel voordeel kunnen hebben van die bemoeienis.

“Door gebrekkige transparantie kiezen verzekerden op prijs en niet op kwaliteit”

“Zorgverzekeraars hoeven minder kosten te maken om goed in te kopen, omdat hun patiënten de markt al verkend hebben. Zeker bij chronische patiënten, die veel kennis hebben over het huidige en het gewenste zorgaanbod, kan zo een voor beide partijen lucratieve samenwerking op gang komen.” Van Bennekom denkt dat de rol van patiëntenverenigingen in principe ver kan gaan. “Misschien nemen we in de toekomst de inkoopfunctie wel van zorgverzekeraars over als ze onvoldoende resultaat boeken.”

Schaduwkant Ook zonder patiëntenvereniging komen individuele verzekerden en chronische patiënten een heel eind door met elkaar ervaringen uit te wisselen op de snel in aantal stijgende internetfora. Transparantie in de zorgmarkt wordt verder vergroot door hitlijsten van bladen als Elsevier en het Algemeen Dagblad (‘de beste ziekenhuizen van Nederland’) en websites als independer.nl die ziekenhuizen en klinieken niet alleen met elkaar vergelijken, maar hun kwaliteit ook per behandeling en specialisme uitsplitsen. Toch heeft de volledige transparantie die internet en inspanningen van patiëntenverenigingen op termijn zouden kunnen bewerkstelligen ook een schaduwkant. Als patiënten tot in detail weten


waar hun belangen in praktijk het beste gewaarborgd zijn, wordt het voor verzekeraars financieel onaantrekkelijk om een goed imago na te streven bij ‘dure’ patiëntgroepen, zoals nierpatiënten. Mocht een verzekeraar als beste uit de bus komen, dan staan dure chronische patiënten allemaal bij hem op de stoep. Een kunstmatig slecht imago zingt echter net zo hard rond op de internetfora. Wats van RVZ vindt het geen waarschijnlijk scenario. ”Het risicovereveningsstelsel, waarbij verzekeraars financieel gecompenseerd worden als ze veel dure patiënten als klant hebben, haalt de ergste kou uit de lucht. Het is wel zo dat verzekeraars hun expertise bij het selecteren van aantrekkelijke risico’s ook in het nieuwe stelsel meenemen. Voor klantselectie bij de basisverzekering kunnen ze die kennis niet gebruiken, want daar is acceptatieplicht. Maar dat geldt niet voor aanvullende verzekeringen, dus daar kunnen ze sturen door verzekerden een aanvullende polis te weigeren.”

Zorgconsumentenwet Iris van Bennekom vindt dat er nog zoveel losse eindjes zijn dat patiënten het niet alleen afkunnen en ook wettelijk in bescherming moeten worden genomen. NPCF dringt dan ook aan op de invoering van een zorgconsumentenwet. “Die wet is nodig omdat patiënten in de praktijk nog vrij machteloos staan als het aankomt op het verzilveren van hun rechten.” De wet zou onder andere moeten vastleggen hoe het precies zit met aansprakelijkheid en de rechten van patiënten rond tijdige levering van zorg. Van Bennekom: “Wat nu vaak gebeurt is dat zodra er meerdere zorgverleners bij een behandeling betrokken zijn, ze hun verantwoordelijkheid makkelijk doorschuiven naar de ander.” Naast het belang voor naleving van patiëntenrechten wijst ze ook op de symbolische waarde van een zorgconsumentenwet. “Je kunt het vergelijken met de liberalisering van de sociale woningmarkt. Toen kwam de Huurwet, waarin rechten van huurders waren vastgelegd. Maar de Huurwet was ook een duidelijk signaal, dat de belangen van de huurders centraal stonden. Die rol kan een zorgconsumentenwet ook spelen. Het zou de gewenste cultuurverandering in de zorg flink kunnen stimuleren.”■

Efficiency

Je moet mensen weer tot

leven wekken

De medewerkers van ’s Heeren Loo Midden, murw geslagen door reorganisaties, reageerden sceptisch op het deltaplan om de ziel weer terug te brengen in hun zorginstelling. Een jaar later is die scepsis verdampt. “Er kwam een rijkdom aan ideeën los.” Gert-Jan Geertsema 36 Liberalisering Werkt boer& croon

“T

ypisch ’s Heeren Loo” is een gevleugelde uitspraak onder het personeel van ’s Heeren Loo Midden – de grootste sector van ’s Heeren Loo Zorggroep – als interim-manager Gert-Jan Geertsema en directiesecretaris Jan Bakker er in de herfst van 2005 beginnen. “Die leus stond voor langzaam en ondoelmatig,” zegt Bakker. “Elke nieuwe maatregel werd begroet met ‘het zal toch wel weer niks worden’.” De 4500 medewerkers van sector Midden zijn murw na jaren van reorganisaties, financiële problemen en saneringen. De sector is in 2002 ontstaan na een bedrijfsmatige samenvoeging van de drie hoofdlocaties in Midden-Nederland: Ede, Ermelo en Apeldoorn. Doel van de operatie is om de ondersteunende diensten, zoals p&o en automatisering, aan de over drie locaties verspreide zelfstandige eenheden te bundelen. Maar hoewel het geen fusie mag heten, moeten hiervoor ook drie eigenzinnige culturen worden samengebracht.

Zwaar weer Om de zaak nog complexer te maken, raakt de nieuwe sector in 2003 in financieel zwaar weer door gebrek aan sturing. De ingreep die hierop volgt, brengt ’s Heeren Loo Midden bedrijfseconomisch weliswaar weer op orde, maar de sfeer onder het personeel is kritisch en afwachtend en de onderlinge samenwerking verloopt stroef. Ondertussen staat de buitenwereld niet stil. Oprukkende marktwerking in de zorg en grotere keuzevrijheid voor patiënten zorgen voor een nieuwe werkomgeving. Een omgeving die vraagt om een ondernemende, proactieve organisatie: iets waar ’s Heeren Loo Midden door alle interne ontwikkelingen onvoldoende klaar voor is. In de loop van 2005 groeit bij het bestuur van de zorggroep dan ook het besef dat er meer vaart gemaakt moet worden bij sector Midden. Westerlaken: “De vraag was: hoe krijg je de hoofden in dezelfde richting? Hoe krijg je een samenhangende oriëntatie? Daarvoor moest eerst de ziel weer terug in de organisatie.” Om dat te bewerkstelligen wordt eind 2005 het programma Betrokken Beweging gestart onder leiding van Gert-Jan Geertsema en Jan Bakker. Doel: het bevorderen van samenwerking en kennisuitwisseling en het aanwakkeren van ondernemerschap. Inmiddels is een jaar verstreken. In hoeverre zijn de ambitieuze doelstel-

lingen gehaald? Hoe is sector Midden daar gekomen? En welke beren liggen er nog op de weg? Een rondetafelgesprek met drie directe betrokkenen: Anton Westerlaken, Gert-Jan Geertsema en Jan Bakker. Boer & Croon: Het klinkt allemaal als een behoorlijke kluif. Waar begin je? Bakker: We zijn basic gestart. Op enkele startdagen met alle hoofden van Midden-Nederland hebben we thema’s geïnventariseerd waar mensen wat mee wilden. Dat bleken kennisdeling, de wens om beter samen te werken en de wens om meer naar buiten te kijken en sneller te reageren op mogelijkheden in de markt, te zijn. Vervolgens heeft de stuurgroep Betrokken Beweging samen met Gert-Jan en mij de lay-out voor de eerste fase bepaald. Eerst hebben we digitale onderzoeken gedaan onder 500 medewerkers om de hoofdthema’s te verfijnen. De resultaten zijn weer vertaald naar interviewvragen die de hoofden aan verschillende groepen medewerkers hebben voorgelegd. Ten “De concurrentie slotte hebben we minizag ’s Heeren symposia georganiseerd, zowel om de resultaten Loo als een met elkaar te delen als mammoettanker” om medewerkers te vra- Gert-Jan Geertsema gen of we de goede thema’s te pakken hadden. We bleken op de goede weg te zitten, dus op basis daarvan hebben we nu een projectplan geschreven voor de tweede fase. Geertsema: Vooraf kregen we te horen: medewerkers zijn platgeslagen, ze willen niet meer. Maar dat geloofden we niet. Je moet mensen weer tot leven wekken en in een dialoog zien te krijgen. Ik herinner me een sessie in Apeldoorn waar het middenkader het hogere kader aan de tand voelde. (lacht) Dat was heel pittig. Nou, nou, dachten wij, daar hebben ze wel even moeite mee. Westerlaken: Er was een Klaagmuur opgezet waar je dingen kon achterlaten en kon beslissen wat je graag wilde meenemen naar de toekomst. Dit leverde een goede ‘foto’ op van de stand van zaken en mogelijkheden. Geertsema: Wij vonden dat wel mooi. Het hoort bij het proces. Daarna komen ze bij elkaar en zeggen: we gaan het samen doen.


37

Bakker: Toen de dialoog eenmaal liep, kwam er een rijkdom aan ideeën los. Er bleek veel verborgen kracht en creativiteit in de organisatie te zitten. Dat pak je vast op het moment dat je mensen de ruimte geeft om er wat mee te doen. Zo creëer je eigen leiders in plaats van mensen die alleen naar hun leiders kijken.

Jan Bakker

gersbijeenkomsten hoog op de agenda. Daarop voortbouwend hebben we een markten zelfs een concurrentieanalyse gemaakt (lacht), heel ongebruikelijk in deze sector. Het loog er niet om wat derden over ’s Heeren Loo zeiden. Een mammoettanker, zei er een. Als ik in de vijfde versnelling zit moet ’s Heeren Loo nog starten, zei een ander. We brachten

Anton Westerlaken

B&C: Dat klinkt prachtig. Maar is er in de praktijk ook wat veranderd?

het met de nodige humor, maar confronteerden managers wel met harde controleerbare feiten.

Westerlaken: Ik zie de inzet terugkomen om dingen ter discussie te stellen en te leren van anderen. ’s Heeren Loo Ermelo was de oudste, de sterkste en de grootste, dus was er een zekere arrogantie ingeslopen. “We bedenken het “Thuiszorg is een zelf en als iemand anders het bedenkt, kan het niet goed verzekerbaar zijn.” Dat is er nu uit. Daar risico, dat moet je hebben we wel even pijn niet uit collectieve voor moeten lijden. Maar als iemand nu een idee heeft of middelen betalen” ziet dat we kansen laten ligAnton Westerlaken gen dan wordt hij wel serieus genomen door zijn manager. Mensen leggen ook verbindingen. Niet alleen in het groot, ook met collega’s aan de overkant.

Bakker: Zo bleek dat verstandelijk gehandicapte kinderen die uit huis of naar dagbesteding moesten, nooit naar ’s Heeren Loo Midden werden doorverwezen. We stonden simpelweg niet op de radar van ouders, scholen en gemeenten.

B&C: Betrokken Beweging moest ook ondernemerschap stimuleren. Hebben jullie er wat dat betreft schwung in kunnen krijgen? Westerlaken: Vroeger was er een basale nee-benadering als iemand initiatief nam. Niemand durfde kritiek te uiten uit angst het volgende slachtoffer te zijn. Nu spreken managers elkaar positief aan op dingen die lukken, maar ook scherper op wat niet goed gaat en hen in de weg staat. Geertsema: Marketing stond tijdens de mana-


Geertsema: Toen zijn we met strategische marketing begonnen. Door scholen en ouders uit te nodigen en te laten zien wat we kunnen. Dat we ook logopedie en dergelijke kunnen leveren. Dat zingt dan rond en ouders worden enthousiast. Bakker: Enkele hoofden in Apeldoorn hebben los van alle structuren het plan Kind en Gezin geschreven om in dat gat te springen. Die zeggen: wij zien daar een markt, geef ons het gereedschap om er wat mee te doen. En dat gaat ook gebeuren. Het wordt één van onze pilot projecten. Westerlaken: Er zijn meer van dit soort trajecten. Zo hebben een allochtonengroep in onze vestiging in Almere. Dat is een lastige groep om te bereiken vanwege de terughoudendheid van de ouders, maar een van onze managers daar is er heel bedreven in. Het project heeft bovendien het NOS journaal gehaald, wat ertoe geleid heeft dat we nu ook gevraagd zijn om een allochtonengroep in Kanaleneiland in Utrecht op te zetten en volgend jaar in Deventer.

Geertsema: Dan ben je echt met marktverkenning en uitbreiding van je expertise bezig. B&C: Wat is tot nu toe het best gelukt? Het bevorderen van samenwerking of het bevorderen van ondernemerschap binnen ’s Heeren Loo Midden? Westerlaken: Je moet oppassen dat je niet knipt. Duidelijke communicatie over zo’n project als in Almere leidt weer tot samenwerking en initiatieven die er daarvoor niet waren. Andere mensen denken dan: dat durven wij ook. Het zijn twee kanten van dezelfde medaille. B&C: De politieke nadruk op marktwerking en keuzevrijheid voor patiënten in de zorg heeft de veranderingen bij ’s Heeren Loo voor een belangrijk deel in gang gezet. Tegelijkertijd is onzekerheid over de toekomstige politieke koers de grootste rem op de voortgang. Wat zijn op dit moment de grootste politieke obstakels waar jullie tegenaan lopen? Westerlaken: Iedereen is het erover eens dat je verstandelijk gehandicapten niet meer moet wegstoppen, maar ze zoveel mogelijk in de samenleving moet integreren. Maar daarvoor heb je fysieke infrastructuur nodig met huizen tegen bestaande woonwijken aan, met een grand café of lunchroom waar onze cliënten kunnen werken en je ontmoetingen kunt faciliteren. In allerlei gemeenten sta je echter jarenlang te touwtrekken voor je de vergunningen rond hebt. Geertsema: In Ermelo duurde dat proces zelfs tien jaar. Onze grootste dwarsliggers zitten in de politiek. Zodra het bij ambtenaren terecht komt, gaat het goed. Westerlaken: Als je te lang in dat soort bestuurlijke trajecten zit, moet je uitkijken dat je niet cynisch wordt over de kracht van democratie. In de tijd dat

ik bij ’s Heeren Loo ben, is er ook al drie keer tot op het hoogste niveau een nieuwe bekostigingsstructuur voor deze sector beloofd. Dat is nog steeds niet gebeurd waardoor we ook nog altijd met het probleem zitten dat voor de zwaarste ondersteuningsaanvragen te weinig middelen beschikbaar zijn. B&C: Op wat voor beleid hopen jullie na de verkiezingen? Westerlaken: De AWBZ was bedoeld voor onverzekerbare risico’s, maar die oorspronkelijke doelstelling is ‘vervuild’ en moet nodig opgeschoond worden. Maak een fundamentele keuze: breng alles wat verzekerbaar is onder in de basisverzekering, alles wat met maatschappelijke ondersteuning te maken heeft bij gemeentes en zorg voor een goede voorziening voor de 250.000 mensen waarvan je weet dat ze hun hele leven begeleiding nodig hebben. Thuiszorg is een verzekerbaar risico, dat moet je niet uit algemene middelen betalen. Iedereen weet dat er een kans bestaat dat je ouder wordt. Die hoofdkeuzes worden niet gemaakt. Je ziet dat ook terug in de vreemde discussie over de AOW. Feit en fictie lopen volstrekt door elkaar. Geertsema: Dat onderschrijf ik volkomen. Je moet bij het individu neerleggen wat er thuis hoort en niet alles collectief willen regelen. Westerlaken: Dat is het grootste winstpunt van Betrokken Beweging. Wat er verder politiek ook gebeurt, omdat samenwerking en kennisdeling nu krachtig in de organisatie verankerd zijn, maakt het niet uit hoe het politieke proces precies loopt. Alles valt toch wel op zijn plek. Wij hebben gekozen om ons volledig te richten op mensen met een verstandelijke beperking, Geert-Jan en Jan hebben eraan bijgedragen onze strategie beleidsresistent te maken■

Wie is ’s Heeren Loo? ’s Heeren Loo Zorggroep biedt door vrijwel heel Nederland ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking: aan kinderen, jongeren en volwassenen, aan mensen met lichte en mensen met ernstige beperkingen. Het aanbod varieert van hulp bij zelfstandig wonen tot aan 24-uursopvang

en van begeleiding bij werk tot aan intensieve behandeling. De zorggroep bestaat uit de sectoren Zuid(in oprichting), Noord-, Midden- en WestNederland die een onderling vergelijkbaar aanbod hebben. De sector Kwadrant is

gespecialiseerd in de ondersteuning van jongeren met een lichte verstandelijke beperking en heeft vestigingen verspreid over Nederland. In totaal heeft de ’s Heeren Loo ongeveer 8.700 cliënten, meer dan 11.500 werknemers en 3.800 vrijwilligers.


39

Spreekuur bij de bedrijvendokter Private investeerders en Nederlandse zorginstellingen snuffelen aan elkaar. De eerste groep heeft ervaring met het stroomlijnen van bedrijven. De tweede kan wel wat hulp gebruiken nu ondernemerschap in de zorg als deugd op de kaart is gezet. Maar is dat genoeg om de twee sterk verschillende culturen succesvol te laten samenwerken?

“S

trange bedfellows” zouden Britten zeggen over de combinatie private investeerders en Nederlandse zorg. Binnenen buitenlandse private equity bedrijven die in ons land actief zijn, staan vooral bekend om hun zoektocht naar bedrijven en sectoren waar ze met strakke hand hoge rendementen op hun investeringen kunnen realiseren, het liefst binnen een paar jaar.

bijvoorbeeld ziekenhuizen op zijn zachtst gezegd onduidelijk. Ook de discussie over de maatschappelijke rol van zorginstellingen en het feit dat als er al winst gemaakt mag worden die pas in 2012 aan aandeelhouders kan worden uitgekeerd, staan hoge rendementen op relatief korte termijn in de weg.

De Nederlandse gezondheidszorg lijkt niet meteen in dat plaatje te passen. De sector beweegt zich weliswaar van een zwaar door de overheid gereguleerde omgeving naar een vrijere markt. En door de afbraak van oude zekerheden die daarmee gepaard gaan, worden zorginstellingen ook gepusht om te zoeken naar nieuwe ondernemings- en financieringsvormen.

Ondanks die hoge drempels broeit er wederzijdse belangstelling. Zo leidden de financiële problemen van het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam deze zomer tot de verkoop van de instelling aan investeringmaatschappij Meromi. Maar ook financieel gezonde ziekenhuizen zien mogelijkheden voor samenwerking en veel private equity bedrijven hebben inmiddels een health care-poot opgezet omdat ze kansen zien op de Nederlandse zorgmarkt.

Maar tegelijkertijd heeft de staat nog een zware vinger in de pap, is vrije prijsvorming in de zorgmarkt beperkt en is de zeggenschapsstructuur in

Kunnen zorginstellingen en private investeerders succesvol samenwerken? Of liggen doelstellingen zover uit elkaar dat elke poging schipbreuk


zal leiden? En waar liggen de ethische grenzen? Boudewijn Molenaar, managing partner van Gilde Investment Funds, Freek Korver, bestuursvoorzitter van het Gemini ziekenhuis in Den Helder en Hans Kedzierski, lid van het bestuur van Medisch Centrum Alkmaar geven hun visie.

Zeggenschap Een van de grootste obstakels voor private investeerders in de zorgsector is dat veel zorginstellingen verenigingen of stichtingen zijn die geen winst mogen maken. Toch verwacht Boudewijn Molenaar dat er geld richting de zorginstellingen gaat stromen. Volgens hem zijn private investeerders precies het medicijn dat de zorgsector in de huidige overgangsfase nodig heeft. “Die weten hoe je een efficiëntieslag moet maken, hoe je kosten moeten reduceren en zijn gericht op een combinatie van winst en het leveren van goede producten.”

Fred Korver bevestigt dit beeld. “Een private investeerder begrijpt hoe je rendement uit een onderneming kunt halen. Die kennis hebben we nodig in de gezondheidszorg, dus private partijen zijn welkom ons om vanuit een adviserende rol te helpen.” Verdergaande inmenging is volgens Korver echter niet gewenst. Ook Hans Kedzierski ziet een grotere rol niet zitten. “Wij hebben verstand van de business. De zorgwereld is te eigen, te complex. Als een investeerder dat anders ziet, dan moet hij maar voor zichzelf beginnen”. Boudewijn Molenaar realiseert zich dat private investeerders nog moeten bewijzen dat zij verstand hebben van de business en bereid zijn om gebruik te maken van de aanwezige kennis in de zorg. “Investeerders willen ook niet de hele organisatie overnemen, maar instellingen moeten wel bereid zijn de private investeerder een stuk zeggenschap te geven. Anders is het niet interessant


41

genoeg. Is die zeggenschap er wel dan valt er met extra kapitaal veel te realiseren.” Verder willen private investeerders natuurlijk graag wat verdienen. Om het verlangde rendement op hun investering te behalen is dan ook belangrijk dat zorgmanagers bereid zijn om aan een businessplan mee te werken voor onderdelen in het ziekenhuis of andere zorginstellingen waar winst gemaakt kan worden. “Die onderdelen kunnen dan bijvoorbeeld als geprivatiseerd onderdeel naast het ziekenhuis gepositioneerd worden”, aldus Molenaar. Molenaar verbaast zich overigens niet over de afwachtendheid in de zorg naar private investeerders als Gilde Investments toe. “Ook bij verbeterslagen in andere sectoren zie je vaak dat partijen aan de start terughoudend tegenover de komst van private investeerders staan.” Kedzierski vindt dat er aan beide kanten teveel in belemmerende factoren wordt gedacht. “We moeten de discussie beginnen vanuit mogelijkheden. En er is veel mogelijk op het gebied van samenwerking.”

Molensteen Een van de belemmerende factoren die de kop op blijft steken, is de maatschappelijke rol van zorginstellingen. Volgens de felle tegenstanders van private investeringen in bijvoorbeeld ziekenhuizen zijn die maatschappelijke rol en het halen van rendement onverenigbaar. Zo scherp ziet Korver het niet, maar er zijn ook wat hem betreft grenzen. “Het ziekenhuis is een maatschappelijke onderneming, waar rendement niet het enige streven kan zijn. Over maatschappelijke doelen dienen vooraf duidelijke afspraken gemaakt te worden met private partijen” De maatschappelijke rol hoeft bovendien ook geen molensteen te zijn, denkt Korver. “Het helpt bij het creëren van een positief imago, dat weer commercieel aantrekkelijk kan zijn.” Molenaar van Gilde vindt dat de term ‘maatschappelijk verantwoordelijk’ vaak een dooddoener en geenszins een excuus om samenwerking te mijden. Hij onderkent de maatschappelijke verantwoordelijk die zorginstellingen van harte: “Dat moet zo blijven, bovendien ligt de basis hiervan ook vast in de wet. Maar door de introductie van winstoogmerk ontstaat een prikkel om nog iets extra’s te doen in de zorg. Dat hoeft helemaal niet te bijten met die maatschappelijke rol.”


Paringsdans Maatschappelijke rol of niet, door de marktwind die waait veranderen ziekenhuizen in toenemende mate in ondernemingen met soortgelijke risico’s als bedrijven. Banken zijn tot nu toe de belangrijkste financiers waar zorginstellingen zaken mee doen. Die willen vooral zekerheden op de lange termijn en vaste rentepercentages. De private investeerder richt zich veel meer op het behalen van rendement op de relatief korte termijn. Boudewijn Molenaar vindt echter dat ook private investeerders in de zorg niet teveel haast moeten hebben. “Rendement in deze sector is niet in een dag te realiseren”. Verder denkt hij dat een combinatie van oude en nieuwe financiers in eerste instantie het meest voor de hand ligt. “Het zal zeker in de beginfase niet snel gebeuren dat een zorginstelling voor 100 procent door private investeerders gefinancierd wordt,” aldus Molenaar, “ daarvoor is de terughoudendheid nog te groot.” Volgens Fred Korver zullen zorginstellingen sowieso aan rendementseisen gewend moeten raken, aangezien ook banken zich meer en meer als investeerder opstellen. Hij schat in dat de manier van werken van banken en private investeerders in de toekomst nog dichter naar elkaar toe zal groeien. De paringsdans tussen zorginstellingen en private partijen is overigens niet overal zo behoedzaam. In landen als Duitsland, Zweden, Engeland en de Verenigde Staten zijn beursgenoteerde zorgbedrijven heel gebruikelijk. Ook private equity bedrijven weten daar de weg naar de zorgsector te vinden, zoals KKR, hier bekend van de overname van Vendex KBB (nu Maxeda), dat voor maar liefst 33 miljard dollar de Amerikaanse ziekenhuisketen HCA overnam en Apax, hier bekend van haar deelname in uitgever PCM, dat voor bijna 2 miljard euro de Zweedse zorgdienstverlener Capio inlijfde.

Planbare zorg Als het in Nederland ook die kant opgaat, waar heeft samenwerking dan de meeste kans? Hans Kedzierski denkt dat vooral de planbare zorg en diagnostiek zich lenen voor private investeerders. Molenaar is het hier mee eens. De consument is volgens hem bereid om extra te betalen voor snelle toegang tot planbare zorg, dus hier is winst en verbeterde efficiency te behalen.

ONS DEVIES: KIES!


43

Ook verpleegtehuizen en bejaardencentra bieden naar zijn idee mogelijkheden voor private investeerders. “De noodzaak voor extra financiering is daar niet alleen groot, de bestuurders van deze instellingen staan ook open voor samenwerking.” Voor het samen optrekken op het gebied van vastgoed ziet Molenaar minder potentieel. “Dat is meer een vast-

Maar juist algemene ziekenhuizen en verzorgingen verpleeghuizen zouden door de omvang van de deals interessant zijn voor private investeerders. Met de verkiezingen in het vooruitzicht houdt alle partijen hun adem in. Zal het nieuwe kabinet de door Hoogervorst ingeslagen weg voortzetten?

van links naar rechts: Freek Korver (Gemini ziekenhuis Den Helder), Boudewijn Molenaar (Gilde Investment Fund), Hans Kedzierski (Medisch Centrum Alkmaar)

goedconstructie waarbij een investeerder een pand koopt en de instelling het terughuurt. Het mist de dimensie waarbij de private investeerder en zorginstelling samen kijken naar verbeteringen in de zorg.”

Onzekere toekomst Toch zal het ondanks alle potentieel voorlopig lastig blijven om investeringen aan te trekken voor algemene ziekenhuizen en verzorgingen verpleegtehuizen, aangezien deze partijen volgens de huidige beleidsvoornemens pas in 2012 winst mogen maken en uitkeren aan aandeelhouders. Commerciële investeringen in private zorgaanbieders buiten het ziekenhuis en in leveranciers aan de zorgsector zijn al wel makkelijk rendabel te maken en dat gebeurt in Nederland dan ook al op ruime schaal.

Zal het de datum waarop zorginstellingen winst mogen maken naar voren schuiven: Voor private deelneming hangt hier veel van af. Als de plannen doorgezet worden dan biedt de gezondheidszorg een aantrekkelijke groeimarkt voor private investeerders en kunnen zorginstellingen met hun steun hun ondernemerschap snel verder uitbouwen. Fred Korver betreurt in dat opzicht de val van kabinet Balkenende 2: “Dat heeft voor ongewenste stagnatie van de ingezette ontwikkeling gezorgd.” Hans Kedzierski denkt dat de aankomende verkiezingen doorslaggevend zijn voor de voortgang van de liberalisering van de zorgsector. Molenaar maakt zich minder zorgen om de uitslag: volgens hem is de trein sowieso niet meer te stoppen. “Over twintig jaar is de zorgsector voor een groot deel geprivatiseerd is en die zal daar zeker niet slechter van geworden zijn.”■

Werkpaard of paard van Troje? Voorstanders • Geld van private investeerders biedt kansen om innovatieve ideeën in de zorg uit te voeren die anders in de kast blijven liggen. • Private investeerders weten hoe ze een organisatie moeten omturnen om een gezonde winst te halen. • Grotere efficiency zal leiden tot betere zorgkwaliteit tegen een lagere prijs.


Tegenstanders • Private investeerders zijn alleen geïnteresseerd in winstgevende delen van de zorg en hebben geen boodschap aan de maatschappelijke rol van instellingen. • De nadruk op rendement zal stijging van de zorgkwaliteit in de weg staan. • Private investeerders willen zeggenschap in ruil voor kapitaal, maar hebben te weinig verstand van de zorg om ze dat te geven.

Innovatie

Ondernemen

in de zorg is dubbel zo moeilijk Nu liberalisering in de zorg op stoom komt, heeft een nieuwe speler voorzichtig zijn intrede gemaakt: de ondernemer. Maakt hij een kans? Of is hij bij voorbaat een bedreigde diersoort?


Cardioloog/kunstenaar/entrepeneur Menno Baars

N

auwelijks vijf jaar geleden was een ondernemer in de zorgsector een bezienswaardigheid als een aangespoelde walvis op het Noordzeestrand. “Als ik in de maatschapvergadering iets zei over hoe we de omzet konden verhogen, werd ik aangekeken alsof ik een paria was,” zegt Menno Baars, cardioloog en (mede)oprichter van onder andere CardioCheck en bloeddrukonline. nl. “Ondernemen was echt not done.”

succesvolle bedrijven op te zetten. Hoe hebben zij het gedaan? Welke problemen kwamen ze tegen? En heeft ondernemen in de gezondheidszorg een toekomst of zal het door gebrek aan speelruimte in de kiem worden gesmoord?

Allemaal digitaal

Baars zelf had het ondernemersvirus al eerder opgelopen. Tijdens een jaar studie aan Harvard begon hij met schilderen. Zijn doeken waren te groot om mee terug te nemen naar Nederland, dus bood hij ze bij enkele galeries in Boston aan. “Ik moest er mijn voet voor tussen de deur zetten,” lacht Baars, “maar uiteindelijk zijn die doeken wel verkocht. Inmiddels verdien ik meer als kunstschilder dan als cardioloog in het ziekenhuis.”

De Koning en oogarts Oscar Lopes Cardozo kwamen begin 2004, toen de wachtlijsten voor oogheelkunde op hun toppunt waren, op het idee om een eigen kliniek op te zetten. Ze waren overtuigd dat ze samen de bestaande ziekenhuizen zowel medisch als organisatorisch konden verslaan. “Ik had als IT-consultant een digitaal dossier ontwikkeld,” vertelt De Koning, “en zag dat we door slimme automatisering veel efficiënter zouden kunnen werken. Verder wilden we ons specialiseren in een paar oogheelkundige ingrepen, zodat je daar ook heel erg goed in bent.”

Ook in de zorg heeft de ondernemingszin nu sectorbreed toegeslagen. Ziekenhuizen werven de ene na de andere directeur uit het bedrijfsleven, komen met ambitieuze ondernemingsplannen en zetten commerciële behandelcentra op. Buiten de ziekenhuismuren schieten privéklinieken in gestaag tempo uit de grond.

Nog geen half jaar later startte kliniek Oogheelkunde Zonnestraal in het hoofdgebouw van een oud sanatorium op het gelijknamige landgoed in Hilversum. “Het College Bouw verstrekte de vergunningen onverwacht snel,” lacht De Koning. “Misschien dat onze opmerking dat de koningin al had toegezegd om de kliniek te openen daar een rol in heeft gespeeld.”

Tegelijkertijd vertoont de sector treffende gelijkenis met een pas tot het kapitalisme bekeerde planeconomie: spelers zijn onwennig en de overheid laat de teugels maar geleidelijk vieren. Een woud aan regelgeving moet ‘uitwassen’ van marktwerking voorkomen. “Ondernemen in de zorg is dubbel zo moeilijk als daarbuiten,” zegt Peter de Koning, algemeen directeur van privékliniek Oogheelkunde Zonnestraal. “Hoeveel je ook investeert, hoe goed

Het witte gebouw met geruite ramen uit 1928 waar de kliniek is gevestigd, ademt nog steeds de sfeer van sanatoriumpatiënten die in hun kamerjas een pijpje roken op het aangrenzende gazon. Maar achter de smeedijzeren sponningen schuilt een geavanceerde digitale omgeving. Van geen van de tienduizend klanten die de afgelopen twee jaar in de kliniek zijn behandeld, staan mappen in de kast: alle medische dossiers worden digitaal opgeslagen,

"Ondernemen was echt not done"

Menno Baars

je het ook doet, je krijgt nooit meer betaald.” Obstakels hebben ondernemers als Menno Baars en Peter de Koning er niet van weerhouden om

inclusief beelden van de operatie, die standaard wordt gefilmd. Ook logistiek wordt digitaal in goede banen geleid.


47

Via het elektronische wachtkamersysteem kunnen medewerkers patiënten in het gebouw volgen en zien of ze beschikbaar zijn voor een volgend onderzoek. De Koning: “Zo sluit alles naadloos op elkaar aan en kun je heel veel inplannen op een dag. Bovendien voorkom je dat mensen tien keer moeten terugkomen.” Een tweede belangrijke pijler om tijdwinst te boeken is het partnerprogramma met opticiens van Zonnestraal. Iedere patiënt die zich aanmeldt, wordt eerst voor basisonderzoek naar een opticien gestuurd. “Zo filter je alle Menno Baars onbeduidende problemen eruit,” zegt De Koning: “Wij zijn er alleen voor de zieke ogen. En het levert waardevolle informatie, zoals oogdrukhoogte, van patiënten die we uiteindelijk wel helpen.”

“Als je specialisten in loondienst stopt, vermoord je ook meteen alle innovatie”

De opticiens zijn bovendien een belangrijk kanaal om nieuwe klanten aan te boren. Vier op de tien patiënten van Zonnestraal zijn door hun opticien doorgestuurd, even veel als het aantal verwijzingen door huisartsen. Elke doorgestuurde klant levert punten op waarmee de opticien weer spaart voor vakliteratuur of reizen naar congressen. “Het is een bruisend, versterkend programma. Opticiens zijn er blij mee en wij krijgen nog beter uitgefilterde patiënten.”

Strakke methodiek De strakke methodiek van Zonnestraal is geen overbodige luxe in de verzekerde zorg, het segment waar de kliniek actief is. Behalve dat de tarieven die zorgverzekeraars voor ingrepen betalen vaststaan, duikt Zonnestraal daar als nieuwkomer nog iets onder om met ziekenhuizen te concurreren. De Koning: “Dat is zeker geen vetpot. Om kwaliteit te kunnen garanderen, investeringen in de nieuwste technologie te doen en ook nog wat winst te maken, word je dus gedwongen om zeer efficiënt werken.” Gezien het tweede filiaal dat in Lelystad is geopend en het kwaliteitskeurmerk dat de kliniek in februari uit handen van minister Hoogervorst ontving, is Zonnestraal daar goed in geslaagd.


Toch ergert De Koning zich aan de ‘oneerlijke concurrentie’ van ziekenhuizen. “De een heeft een kanon en de ander een pikhouweel. Wij krijgen per verrichting betaald. Ziekenhuizen officieel ook, maar in de praktijk is het verband tussen het aantal ingrepen en salarissen van specialisten flinterdun. Bovendien worden ziekenhuizen op allerlei manieren bijgefinancierd, bijvoorbeeld via vergoedingen per bed.”

Specialist aan het stuur Menno Baars is het met hem eens, hoewel hij niet alleen ondernemer is maar ook als cardioloog bij het IJsselmeer Ziekenhuis in Lelystad werkt. “Het is te zot voor woorden dat ziekenhuizen van alles krijgen toegestopt terwijl de privékliniek aan de overkant het zelf maar moet rooien.” Baars ziet sowieso weinig in ziekenhuisdirecties die ondernemer proberen te spelen en vindt dat de regie bij specialisten thuishoort. “Idealiter zou het ziekenhuis een bedrijfsverzamelgebouw moeten zijn met enkel privéklinieken: een bv chirurgie, een bv cardiologie, enzovoort. Spoedeisende zorg moet daar overigens wel buiten blijven. Dat is een taak van de overheid.” De klacht van veel ziekenhuisdirecties dat juist onafhankelijke specialisten het grote obstakel zijn bij meer marktwerking en dat loondienst voor specialisten de oplossing is, vindt Baars onzin. “Als je dat invoert, vermoord je ook meteen alle innovatie in het ziekenhuis. Het enige dat een ziekenhuis moet doen, is ondernemende specialisten binnen haar muren alle ruimte geven.” Omdat die ruimte er - ook wettelijk - nog niet is, richtte Baars in 2005 buiten het ziekenhuis CardioCheck op, samen met drie andere cardiologen. CardioCheck richt zich op preventie van harten vaatziekten en gaat langs bij bedrijven om alle medewerkers door te lichten. “Onlangs hebben we de hele SNS Bank nog gedaan.” Particulieren kunnen zich laten checken in het preventiecentrum in Almere. Verder wordt apparatuur voor thuisgebruik, zoals bloeddruk en cholesterolmeters verkocht, onder andere via een winkel in het IJsselmeer Ziekenhuis. Baars: “Dat moet op termijn uitgroeien tot een winkelketen binnen ziekenhuizen.”

Hartbewaking Baars is ook gefascineerd door de rol die internet kan spelen bij management van ziekte door patiënten zelf. Zo startte hij in 2004 bloeddrukonline.nl, een

site waar mensen met een te hoge bloeddruk hun dagelijkse thuismetingen kunnen bijhouden en die via een logincode ook voor de huisarts toegankelijk is. Een aanzienlijk ambitieuzer telemedicine project is TeleECG, een dienst waarbij hartpatiënten met een mobiel ECG-apparaat hun eigen hartmetingen verrichten en die via hun mobiele telefoon of pda

worden vaak pas economisch haalbaar als ze worden vergoed. Maar de overheid en zorgverzekeraars willen altijd dat alles zich eerst driedubbel heeft bewezen. Ondertussen is het wel wettelijk verboden om voorfinanciering van bijvoorbeeld de farmaceutische industrie aan te nemen.”

Peter de Koning, algemeen directeur Oogheelkunde Zonnestraal: “Hoe goed je het ook doet, je krijgt nooit meer betaald.”

doorsturen naar het TeleHartCentrum, dat 24 uur per dag door gespecialiseerde verpleegkundigen wordt bemand.

Ergenis “We weten dat tien procent van de mensen die een hartinfarct hebben gehad, er binnen een jaar weer een krijgt,” vertelt Baars. “Maar je weet niet wanneer, terwijl het cruciaal is om er vroeg bij te zijn. Bovendien hebben mensen een barrière om iedere keer naar de huisarts te gaan.” Toch is TeleECG tot zijn grote ergernis nog niet gestart in Nederland. “Ondanks onze berekening dat het een besparing van 80 miljoen euro oplevert, ondanks dat de Raad voor Volksgezondheid TeleECG als zeer effectief heeft bestempeld, willen zorgverzekeraars het niet vergoeden.” Baars vindt de nadruk op financiering achteraf in Nederland een grote rem op innovatie in de zorg. “Nieuwe technologie of nieuwe behandelingen

Daar komt volgens Baars nog eens bij dat de huidige halfslachtige keuze voor marktwerking potentiële investeerders afschrikt om in projecten in de gezondheidszorg te stappen. “Er komt wel mondjesmaat geld los, maar investeerders zijn nog zeer beducht, want ze zien dat alles langzaam beweegt. Wat nu nodig is, is een ondubbelzinnig signaal van de politiek dat er voor marktwerking gekozen wordt. En dan zonder het woord ‘gereguleerd’ ervoor.” Peter de Koning van Oogheelkunde Zonnestraal denkt dat het vrijgeven van alle tarieven in de planbare zorg bijvoorbeeld zo’n signaal kan zijn. “Dan zullen contractonderhandelingen je om de oren vliegen en komt de patiëntgestuurde zorg echt goed op gang. Dat betekent ook dat kwaliteit wordt beloond.” Hij vergelijkt het met een autoverkoper die hem een goede deal inclusief goede service geeft. “Zijn beloning is dat ik weer terug kom voor iets anders en hij dan best wat meer kan vragen. Zo zou het ook in de zorg moeten zijn.”■


49

Baas over eigen stenen Over een paar jaar bedienen zorginstelingen zelf de knoppen van hun vastgoed.Wilde plannen zijn al in de maak. Maar hebben zorgbestuurders wel genoeg kennis in huis? En besefen ze welke financiële risico’s ze lopen?


foto: De Hues Beeldvorming boer& croon Liberalisering Werkt

51

Z

orginstellingen mogen uiterlijk 2012 zelf weten wat ze met hun vastgoed en grond gaan doen. Met de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) die afgelopen januari in werking trad, worden de teugels al langzaam gevierd. Maar als het aan de Raad voor de Volksgezondheid en Hans Hoogervorst ligt, gebeurt het nog sneller.

legden enkele stellingen voor aan Rudger Smook, architect en oud-hoogleraar aan de TU Delft en betrokken bij de bouw van Orbis Medical Park in Sittard, interim-manager Hans Denijs, die de nieuwbouw van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht begeleidde en Johan Paul, adviseur bij Team-building in Son.

“Zorgbestuurders zijn nooit getriggered om commercieel over vastgoed na te denken”

Johan Paul

Veel ziekenhuizen en andere zorginstellingen kijken reikhalzend uit naar het tijdperk waarin ze baas over hun eigen vastgoed zijn en niet meer voor elke dakkapel een vergunning bij het College Bouw hoeven aan te vragen. De tekentafels liggen ook al vol met plannen: van medische parken waarin ziekenhuis en commercie gecombineerd worden tot woon/zorgconcepten waarbij verpleeghuizen en woningcorporaties de handen ineen slaan. De nieuwe bewegingsvrijheid heeft echter wel een prijskaartje: de zorginstellingen krijgen voor het eerst in hun leven ook het financiële risico van vastgoed voor de kiezen. Tot nu werden rentelasten en afschrijvingen op vastgoed automatisch vergoed. In de nieuwe situatie moeten zorginstellingen zelf voor voldoende rendement zorgen om de kapitaallasten op te hoesten. Vadertje Staat zal dus niet meer bijpassen als de bezettingsgraad van het ziekenhuis tegenvalt. En er zijn geen vluchtroutes als de miljoeneninvestering in een spannend nieuw concept de plank volledig blijkt mis te slaan. Hoe moeten directies van zorginstellingen hun strategisch vastgoedmanagement aanpakken? Welke valkuilen zijn er? En: zijn de relatief onervaren zorginstellingen eigenlijk wel in staat om de complexe vastgoedmarkt met succes te betreden? We spraken hierover met Pieter Cloo, directeur bij Boer & Croon Ruimtelijke Investeringen, en


Vastgoed voor gevorderden “Welke vragen we zoal krijgen over vastgoed in de zorg?” lacht Pieter Cloo. “Welke vragen krijgen we niet, zul je bedoelen? We worden werkelijk vanuit alle hoeken van de markt bestookt over hoe om te gaan met de naderende marktwerking en de cruciale rol die vastgoed daarin speelt.” Cloo verdeelt de vastgoedprojecten waarmee zorginstellingen te maken kunnen krijgen in drie categorieën. Allereerst zijn er verbouw en nieuwbouw op de bestaande locatie. Het bestuur van een zorginstelling wil ‘iets’ doen met het vastgoed, en ver- of nieuwbouw is dan vaak een aantrekkelijke optie, al is het maar omdat veel instellingen met gebouwen zitten opgescheept die letterlijk uit een andere eeuw met een ander stelsel komen, meent Cloo. Zijn ver- en nieuwbouw op bestaande locaties nog relatief overzichtelijk, moeilijker wordt het als zorgvastgoed wordt ingezet als onderdeel van gebiedsontwikkeling. Er zijn twee situaties te onderscheiden: die waarin de zorginstelling een centrale rol speelt, bijvoorbeeld rond het Maasland Ziekenhuis in Sittard (zie kader), en die waarin zorgvastgoed een onderdeel vormt van een groter stadsontwikkelingsplan. Volgens alle geïnterviewden is gebiedsontwikkeling een vak apart. Behalve zeer specifieke vastgoedkennis, zoals verstand van grondprijzen en infrastructuur, is hiervoor ook kennis nodig van gemeentelijke en regionale plannen, economische

principes en ruime ervaring met ruimtelijke investeringen. “Zo moet je de plannen voor de plaatselijke infrastructuur kennen,” legt Hans Denijs uit. “Het maakt nogal uit of je je ziekenhuis in een weiland gaat neerzetten, of dat je het ziekenhuis een duidelijke nieuwe plek in de stad wilt geven.” Zorgbestuurders die zich aan een vastgoedproject

Doet u mij drie bv’s Pas als de eerste twee strategische fases succesvol zijn doorlopen, komen de specifieke vragen rond het zorgvastgoed aan bod. Alle gesprekspartners zijn het erover eens: welke beslissing je ook neemt, begin met het vastgoed apart te zetten. Johan Paul van Team-building adviseert soms om

van links naar rechts: Hans Denijs (Boer &Croon), Johan Paul (Team-Building), Rutger Smook (TU Delft), Pieter Cloo (Boer &Croon)

uit een van de categorieën willen wagen, doen er volgens Cloo goed aan eerst een strategische drietrapsraket te doorlopen. In de eerste plaats moeten ze zichzelf de centrale vraag stellen: hoe ziet mijn omgeving eruit in 2015? Wat speelt er zich dan nog binnen de muren van de zorginstelling af en wat daarbuiten? Welk deel van de zorg zal geïntegreerd zijn in de maatschappij en welke niet? Wat is de rol van zorg op afstand?

Vertaalslag In stap twee moeten zorginstellingen de vertaalslag voor zichzelf maken. Welke positie wil en kan ik innemen in het zorgveld van 2015? Wat is mijn zorgconcept? Pas daarna komt stap drie aan de orde, namelijk concrete vragen die impact hebben op de vastgoedsituatie in 2015 en verder. Hoe moet ik omgaan met mijn gebouwen en de grondpositie? Moet ik eigenlijk wel blijven zitten waar ik nu zit? Wil ik wel alles in eigendom hebben? Wat is er mogelijk qua gebiedsontwikkeling met de gemeente? Hoewel ze net zo essentieel zijn als stap drie, worden de eerste twee stappen maar al te vaak overgeslagen, zegt Cloo. “Dan komt een bestuurder bij me die zegt: “Ik heb 500 woningen, wat moet ik? Verkopen of verhuren?” Mijn antwoord is dan al snel: waar wil je staan over tien jaar, en waar zal je omgeving van nu staan over tien jaar? Lastige vragen, maar wel noodzakelijk voor een optimale keuze.”

drie aparte bv’s op te richten, één zorgvastgoedbv, één voor woningen en één voor de meer risicovolle projecten. Cloo ziet naast afdekking van het risico nog een ander voor“Het maakt nogal deel. “Als je het apart hebt wat uit of je een gezet, dan is het makkelijker ziekenhuis midden om er specifieke deskundigheid op in te zetten. Je zit dan in een weiland wil niet meteen ingebakken in de neerzetten of in oude structuur.” Naast deze de stad” Hand Denijs relatief simpele stap moeten zorginstellingen goed kijken hoe rendement en risico het best kunnen worden gemanaged. Zo kan verborgen vermogen naar boven worden gehaald in de vorm van vastgoed dat nu nog minimaal rendeert, maar meer potentieel heeft. Want voor vastgoed geldt volgens Cloo: het is zoveel waard als je ermee doet. Eén van de veel voorkomende mogelijkheden bij ziekenhuizen op dat vlak is het splitsen van diagnose en behandeling enerzijds en verpleging en verblijf anderzijds. Is het noodzakelijk de poli dicht bij de bedden te hebben? Zo niet, dan schept dat kansen om de infrastructuur en vastgoed optimaal in te richten. Ook herinrichting van de grondpositie van het ziekenhuis ligt dan open. Woningen zijn daarbij het meest profijtelijk.


53

Een heel andere optie is een sale-and-lease-back constructie, waarbij een zorginstelling het eigendom, maar ook het beheer en onderhoud overdraagt aan een derde partij, bijvoorbeeld een woningbouwcorporatie. Ten slotte kunnen zorginstellingen uitkijken naar derde partijen die geïnteresseerd zijn om te investeren. Daarbij geldt: hoe meer de vastgoedprojecten aansluiten bij de reguliere markt, hoe lager de drempel voor gewone beleggers.

na te denken,” zegt Johan Paul. “Het is natuurlijk ook wel een hele tijd Monopoly-geld geweest, zo van: zo groot mogelijk bouwen, voldoen aan de eisen van het College Bouw, en de risico’s zijn keurig afgedekt.” Die tijden zijn voorbij, maar daar staan volgens Paul wel nieuwe kansen tegenover. “Instellingen die hun vastgoedportefeuille professioneel oppakken zullen winnen, zeker in de overgangsfase.”

Haperende kennis

Ondanks de lange afwezigheid van een prikkel om strategisch over vastgoed na te denken, is de ervaring van Hans Denijs dat zorgbestuurders het snel oppikken. “Bij het Albert Schweitzer Ziekenhuis heb ik heel constructief met de ziekenhuisdirectie samengewerkt, net als bij mijn huidige opdracht.”

Het is duidelijk dat bij vastgoedprojecten in de zorg nogal wat kennis en inzicht komen kijken. Daar komt bij dat als het niet goed gebeurt, de zorginstelling zelf op de financiële blaren moet zitten. Zijn zorgbestuurders wel klaar voor die verantwoordelijkheid? Alle gesprekspartners zijn het erover eens dat kennis over commercieel vastgoed bij zorgbestuurders nog te wensen overlaat. Niet zo vreemd: ondernemen met “Instellingen die vastgoed en ondernemerhun vastgoed‑ schap in het algemeen staat in de zorg nog in de kinderportefeuille schoenen.

professioneel oppakken zullen winnen” Johan Paul

“Zorgbestuurders zijn eigenlijk nooit getriggerd om commercieel over vastgoed

Bovendien is het volgens alle geïnterviewden ook niet nodig dat zorgbestuurders precies van de hoed en de rand weten. Natuurlijk moeten zorginstellingen zelf een visie hebben op de zorg en waar zij staan in 2015, maar voor vastgoedbeslissingen die daaruit voortvloeien, kunnen zorgbestuurders externe kennis inhuren of samenwerken met een projectontwikkelaar of een woningcorporatie. Denijs: “Ziekenhuizen zijn erg met hun eigen dingen bezig. En dat is misschien maar goed ook, als je ziet wat er verder op ze afkomt.”■

Case study: Orbis Medical Park ‘Ziekenhuis van de 21e eeuw’. Zo noemt Orbis Medisch en Zorgconcern het Orbis Medical Park, een groot nieuwbouwproject tussen Sittard en Geleen, zonder spoor van bescheidenheid. Het Medical Park zal in 2008 worden opgeleverd en moet een regionale verzamelplaats van zorgfuncties worden met het Maasland Ziekenhuis, het ziekenhuis dat onderdeel is van Orbis en nu nog in Sittard huist, als stralend middelpunt.


Naast het Maasland ziekenhuis zullen er een therapiecentrum, een paramedisch centrum, een centrum voor herstel en revalidatie en een zorghotel verrijzen. Ook zal ruimte aan bedrijven worden verhuurd die goed passen in het ‘total care’-concept van initiatiefnemer Orbis, zoals fysiotherapeuten, een apotheek en een opleidingscentrum.

(EPD) zal alle informatie plaats- en tijdsonafhankelijk beschikbaar zijn voor alle medewerkers. Verder hoopt Orbis met behulp van ict en standaardisering van het zorgproces, de logistiek op het Park zo strak te plannen dat uiteindelijk betere zorg geleverd wordt met minder middelen en 15 procent minder personeel.

Het Medical Park wordt high tech. Met behulp van elektronische patiëntendossiers

zie ook: www.orbisconcern.nl/nieuwbouw

colofon Uitgever Boer & Croon Eindredactie Jacco Kroon Samenstelling en eindredactie Jeroen van Roon en Jacco Kroon Redactionele bijdragen van Jeroen van Roon Nicole Edelenbos Zion Jongstra Chantal Luitjens Adriaan Krans Agnita Twigt Paul Groothengel Fotografie Allard de Witte Zefa images Aangeleverd Isala klinieken Medisch Centrum Leeuwarden CDA Van Doorne Advocaten Waterland Ziekenhuis Purmerend NPCF (Ingrid Alberti) Achmea Zorg Orbis concern Gilde Investment Fund Gemini ziekenhuis Den Helder Medisch Centrum Alkmaar Boer & Croon Illustraties Carolyn Ridsdale Vormgeving Sue Cowell

Dit is een uitgave van Boer & Croon Strategy & Management Group. Voor het bestellen van een exemplaar kunt u contact opnemen met: Mieke Noordam tel: 020-301 4400 email: [email protected] Contactpersoon Health Care Practice: Jeroen van Roon tel: 020-301 4482 email: [email protected] © Boer & Croon, november 2006

Concept en Productie Monte Media, Amsterdam Oplage 2000 Drukwerk Roelofs, Enschede

Amstelveenseweg 760, 1081 JK Amsterdam Postbus 75784,1070 AT Amsterdam tel: 020-301 4444, fax: 020-301 4449 www.boercroon.nl


55

7

thema’s waarmee wij veel partijen hebben geholpen

7

thema’s waarbij wij u helpen kiezen

Zorgprofilering: een kwestie van voorbereid kiezen Hoe ziet mijn omgeving eruit over vijf jaar? Hoe staat mijn organisatie daarin? Wat doe ik dan nog wel, en wat niet meer? Boer & Croon heeft ruime ervaring met het opstellen van marktverkenningen en interne opbrengstenanalyses, als middel om heldere keuzes te maken in uw zorgprofilering.

Kostenbesparingen: noodzakelijk kwaad of kwaliteitsdriver? Uw organisatie krijgt hoe dan ook te maken met een veel grotere nadruk op kostenbeheersing dan tot op heden. Niet alleen vanwege de kosten, maar ook omdat dit altijd gepaard gaat met verbetering van processen, en dus met kwaliteitsverbetering. Boer & Croon helpt kostenbesparingen te realiseren. Wij brengen processen in kaart, geven kostenbesparingsmogelijkheden aan en, alweer, helpen bij het maken van keuzes.

Ondernemende zorg: de balans tussen prijs en kwaliteit Ondernemende zorg betekent niet alleen winst maken. Het is ook een middel om de optimale prijs-kwaliteit verhouding te bieden voor de doelgroep waar u voor kiest. Bij Boer & Croon begeleiden wij regelmatig ondernemende initiatieven; voor ‘starters’, voor gevestigde zorginstellingen, voor investeerders en voor verzekeraars. Wij kunnen daarbij het gehele proces begeleiden, inclusief oriëntatie op het zorgveld (gesprekken met verzekeraars, NZa of VWS) en financiering via onze corporate finance activiteiten.

Vastgoed: een vast strategisch goed Stel: u heeft als instelling een gebouw, met grond eronder. U weet dat u straks zelf met uw activa moet gaan ondernemen. Projectontwikkelaars en woningbouwcorporaties kloppen op de deur. Wat te doen? Boer & Croon adviseert met ervaren adviseurs en managers over vastgoed, ruimtelijke investeringen en gebiedsontwikkeling. Onze ervaring: er kan meer dan u denkt!

Effectief leiderschap en organisatiemodel: hoe krijg ik dat allemaal gedaan? Een veranderende wereld vereist een andere organisatie. In de topstructuur, in de organisatiestructuur. En wellicht belangrijker: hebben we de juiste mensen op de juiste plaats? Dit zijn typisch Boer & Croon vragen. Ze raken de kern van de organisatie: mensen en visie. En daar zijn we goed in.

Fusies, overnames en financiering: wie is wat waard? Een onderwerp met harde én zachte kanten. Hard: welke solide partij past in ons strategische plaatje, hoe realiseren we daardwerkelijk synergievoordelen? Zacht: welke mensen zitten aan de knoppen, passen we goed bij elkaar, hoe verloopt zo’n proces van fusie, overname of financiering? Bij Boer & Croon hebben we alle disciplines in huis om deze problematiek het hoofd te bieden. Van hard skills (strategievorming, business case analysis, corporate finance) tot soft skills (procesbegeleiding, communicatie, HRM en coaching).

Ketenzorg: weg met die schotten!

Het veld roept het al jaren: echte doorbraken ontstaan door het verwijderen van ‘schotten’ tussen zorginstellingen. Schotten verhinderen effectieve zorg en zorgen voor frustratie op de werkvloer. Boer & Croon heeft in diverse regio’s doorbraken geforceerd met ketenzorg. Soms door het meebedenken van zorgconcepten, soms door win-win situaties te bewerkstelligen voor alle stakeholders.



59

www.boercroon.nl 60 Liberalisering Werkt boer& croon

Liberalisering. Werkt. van aanbod naar vraaggestuurde zorg. een publicatie van. Liberalisering Werkt boer& croon

Recommend Documents