Lembar Ringkas Proposal

Lembar Ringkas Proposal Nama Kegiatan:

Latihan Kepemimpinan dan Menajemen Mahasiswa Nasional ISMKI 2012 “(LKMM NAS ISMKI 2012)”

Tema Kegiatan:

“Akselerasi Kematangan Generasi Muda di Atas Ranah Nan Berbudaya dan Berkarakter Demi Sporulasi Kepemimpinan yang Bernas, Profesional, Aplikatif, Inovatif dan Produktif”

Kategori:

Pengembangan keterampilan dan kemampuan Sumber Daya Manusia (SDM)

Pelaksana:

Badan

Eksekutif

Mahasiswa

Keluarga

Mahasiswa

Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas (BEM KM FK Unand), Padang Waktu:

2-9 September 2012

Tempat:

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Peserta:

1. Civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2. Delegasi dari institusi yang tergabung dalam ISMKI se-Indonesia

Tujuan: 1.Meningkatkan kualitas dan kapasitas kader dengan proses kaderisasi berjenjang 2.Media menyatukan visi dan misi pergerakkan mahasiswa kedokteran di tingkat nasional 3.Mediasi pengenalan lingkungan dan situasi ISMKI 4.Memberikan pengetahuan tentang realitas mahasiswa kedokteran dan kondisi kesehatan di Indonesia untuk memicu pergerakkan mahasiswa 5.Pematangan kader inti dan penyiapan kader pelapis untuk regenerasi institusi lokal dan ISMKI di tingkat wilayah maupun nasional Kesekretariatan:

Sekretariat BEM KM FK UNAND, Jalan Perintis Kemerdekaan, Jati Padang 25128

Gambaran Kegiatan: 1. Welcoming Party 2. Materi materi yang disajikan: 1) Manajemen Marketing 2) Manajemen Wacana Publik 3) Rancangan Pengembangan Organisasi #2 4) Nasionalisme ISMKI 5) Nasionalisme Kebangsaan 6) Teknik Pengawasan 7) Manajemen Konflik 8) Advokasi 9) Pengembangan SDM 3. Simulasi Materi 4. Study lapangan (outdoor/indoor) Contoh : mengunjungi puskesmas 5. Outbond 6. Farewell Party 7. City Tour 8. Meet The Expert  Format diskusi ringan dengan yang sudah ahli di bidang organisasi atau terkait materi LKMM Nas 9. Diskusi Nasional 10.Achievement Motivation Training Mailist

: [email protected]

Rekening Panitia

: BNI Syariah Cab.Padang. No.Rek : 0253106145 a/n Millah Fithriyah Zindany

LEMBAR PENGESAHAN

PANITIA LKMM NASIONAL 2012

Ketua Panitia

Sekretaris Panita

Amwal Halil

Febria Gusni Ragesta Menyetujui, Ketua Umum BEM KM FK UNAND

Harris Putra Reza Sekretaris Jendral ISMKI

FAKIH NUR SALIMI LATIEF

Mengetahui, Pembantu Dekan III

Dr.dr. Afriwardi sp, KO NIP 196704211997021001

LATAR BELAKANG Ilmu pengetahuan memegang peranan penting sebagai modal dasar utama dalam menciptakan SDM (Sumber Daya Manusia) yang berkualitas dan partisipatif sehingga dapat mewujudkan suatu pembangunan nasional yang dinamis dan berkesinambungan. Tidak hanya harus mendalami ilmu kedokteran, tuntutan sebagai mahasiswa kedokteran lebih dari itu, dituntut untuk melaksanakan fungsi utamanya sebagai agent of change, iron stock, dan social control .Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa (LKMM) sebagai salah satu media pelatihan diharapkan dapat mempersiapkan generasi yang memiliki kemampuan memimpin dan manajerial untuk berkontribusi dalam pergerakan nasional terutama di bidang kesehatan nasional baik konsep maupun tindakan. Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) sebagai organisasi berskala nasional yang menghimpun lembaga eksekutif mahasiswa kedokteran seluruh Indoensia diharapkan mampu mengakomodasi dan memfasilitasi potensi mahasiswa kedokteran Indonesia untuk dapat menjawab tantangan zaman seperti era globalisasi saat ini dan perdagangan bebas yang sudah menunggu di depan mata. Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa tingkat Nasional merupakan sebuah paket pembinaan kepemimpinan dan manajemen tahap lanjut untuk mahasiswa kedokteran yang telah disusun secara sistematis dan terarah.Tujuan pelaksanaan LKMM tingkat Nasional menekankan pada pencapaian target-target kompetensi yang harus dimiliki oleh kader-kader mahasiswa kedokteran di Indonesia dalam wadah ISMKI. Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ini bertema ““Akselerasi Kematangan Generasi Muda di Atas Ranah Nan Berbudaya dan Berkarakter Demi Sporulasi Kepemimpinan yang Bernas, Profesional, Aplikatif, Inovatif dan Produktif”. Dengan pelatihan ini diharapkan mahasiswa kedokteran mampu mengoptimalkan potensi yang dimiliki dengan niat, motivasi, dan usaha keras sehingga potensi yang dimiliki bisa menghasilkan prestasi yang gemilang. Hal ini dilakukan untuk mewujudkan mahasiswa kedokteran yang tidak hanya ahli di bidangnya sebagai tenaga kesehatan, tetapi juga bisa menjadi sosok teladan dari segi kepemimpinan, manajemen, kepribadian, dan sosial untuk mewujudkan Indonesia yang lebih baik.

TUJUAN 1.

Meningkatkan kualitas dan kapasitas kader dengan proses kaderisasi berjenjang

2.

Media menyatukan visi dan misi pergerakkan mahasiswa kedokteran di tingkat nasional

3.

Mediasi pengenalan lingkungan dan situasi ISMKI

4.

Memberikan pengetahuan tentang realitas mahasiswa kedokteran dan kondisi kesehatan di Indonesia untuk memicu pergerakkan mahasiswa

5.

Pematangan kader inti dan penyiapan kader pelapis untuk regenerasi institusi lokal dan ISMKI di tingkat wilayah maupun nasional

MANFAAT 1.

Sebagai wujud pengenalan terhadap organisasi nasional ISMKI

2.

Sebagai sarana meningkatkan softskill dalam bidang keorganisasian

3.

Sebagai sarana komunikasi dan menambah relasi antar institusi fakultas kedokteran seIndonesia

DASAR KEGIATAN 1.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.

3.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 61 tahun 1999 tentang Penetapan Perguruan Tinggi Sebagai Badan Hukum.

4.

Kepmendikbud No.155/U/1998 tentang Organisasi Kemahasiswaan

NAMA KEGIATAN Nama kegiatan ini adalah “Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa Nasional ISMKI 2012 ”.

TEMA “Akselerasi Kematangan Generasi Muda di Atas Ranah Nan Berbudaya dan Berkarakter Demi Sporulasi Kepemimpinan yang Bernas, Profesional, Aplikatif, Inovatif dan Produktif”

TEMPAT DAN WAKTU Tempat

: Fakultas Keokteran Universitas Andalas

Waktu

: 2-9 Setember 2012

SASARAN PESERTA Delegasi dari masing-masing fakultas kedokteran anggota ISMKI Nasional : Wilayah I FK Universitas Syiah Kuala Banda Aceh FK Universitas Abul Yatama Aceh FK Universitas Sumatera Utara Medan FK Universitas Islam Sumatera Utara FK Universitas Andalas Padang FK Univesitas Baiturrahman Padang FK Universitas Sriwijaya Palembang FK Universitas Negeri Lampung FK Universitas Malahayati Lampung FK Universitas Riau FK Universitas Methodist Indonesia FK Universitas Jambi FK Universitas Malikussaleh FK Universitas Muhammadiyah Palembang FK Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara FK Universitas Batam FK Universitas Abdurrab FK Universitas HKBP Nommensen Medan FK Universitas Bengkulu Wilayah II FK Universitas Indonesia FK Universitas Trisakti FK Universitas Yarsi FK Universitas Tarumanagara FK Universitas Krida Wacana FK Universitas Kristen Indonesia FK Universitas Pembangunan Nasional “ Veteran” FK Universitas Katolik Atma Jaya FK Universitas Muhammadiyah Jakarta FK Universitas Padjadjaran Bandung FK Universitas Jenderal Ahmad Yani Cimahi FK Universitas Kristen Maranatha FK Universitas Pelita Harapan FK Universitas Islam Negeri Jakarta

FK Universitas Islam Bandung FK Universitas Tanjung Pura FK Universitas Al-Zaytun Indonesia FK Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon Wilayah III FK Universitas Diponegoro FK Universitas Islam Sultan Agung FK Universitas Gajah Mada FK Universitas Muhammadiyah Jogjakarta FK Universitas Islam Indonesia FK Universitas Negeri Sebelas Maret FK Universitas Muhammadiyah Surakarta FK Universitas Jenderal Soedirman FK Universitas Lambung Mangkurat FK Universitas Mulawarman FK Universitas Muhamadiyah Semarang Wilayah IV FK Universitas Airlangga FK Universitas Wijaya Kusuma FK Universitas Hang Tuah FK Universitas Brawijaya FK Universitas Muhammadiyah Malang FK Universitas Jember FK Universitas Udayana FK Universitas Mataram FK Universitas Hasanuddin FK Universitas Muslim Indonesia FK Universitas Sam Ratulangi FK Universitas Islam Malang FK Universitas Islam Al-Azhar Mataram FK Universitas Cendrawasih Papua Irian FK Universitas Muhammadiyah Makassar FK Universitas Tadulako Palu FK Universitas Halu Oleo FK Universitas Bakti Wiyata FK Universitas Pattimura Ambon FK Universitas Nusa Cendana FK Universitas Alkhairaat FK Universitas Warmadewa

FASILITAS PESERTA 

Materi



Penginapan



Makanan



City Tour



Transportasi

SUSUNAN KEPANITIAAN Lampiran 1

SUSUNAN ACARA Lampiran 2

PENUTUP Kegiatan LKMM Nasional ISMKI 2012 ini adalah kegiatan pengembangan sumber daya manusia yang dilandasi dengan pengembangan potensi yang mengarah pada terwujudnya mahasiswa kedokteran yang tidak hanya ahli sebagai tenaga kesehatan namun juga mampu mewujudkan seven star doctor, yaitu sebagai care provider, decision maker, community leader, communicator, manager, researcher, dan religius secara keseluruhan. Demikian proposal ini kami susun. Demi kelancaran kegiatan ini, diperlukan kerja sama yang baik antar mahasiswa fakultas kedokteran yang tergabung dalam Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia. Pada akhirnya dengan ridho dan rahmat Allah SWT semoga agenda kegiatan yang tersusun dapat berjalan selayaknya, sesuai dengan rencana dan tujuan yang telah disusun dapat tercapai.

Lampiran 1 SUSUNAN KEPANITIAAN Pelindung

: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Dr. dr. Masrul , MSc, Sp.GK(K)

Penasehat

: Pembantu Dekan III FK UNAND Dr. dr. Afriwardi, Sp. KO.

Penanggungjawab : Ketua Umum BEM KM FK UNAND Harris Putra Reza Steering Committee : Eksternal : Saddam Hussein Ignantius Ivan Defri Heryadi Ovilia Mutiara Patriot Buana Internal: Akbar Shiddiq Hendra Amalfi Wahidatul Nindya Putri Mangaraja Victor Riri Heyettillah Dion Pratama Asfahani Latiefah Sara Fadila Annisa Oktaria Shalihat Mutia Lailani

Organization Committee Ketua sekretaris Bendahara Bidang Acara: Koordinator Staff

Bidang Kestari Koordinator Staff

Bidang Pubdok Koordinator Staff

Bidang Danus Koordinator Staff

: : Amwal Halil : Febria Gusni Ragesta : Millah Fithriyah Z

:Adefri Wahyudi Fido Arif Metha Arsilita H Freandhy Trio Dewi Oktavia Yessi Arsurya Mustika Febriani R Gusti Rati Rivo Armanda Adelin Prima Devita Elfani Lisa Alvionita

:Lieka Nugraha J Isnania Azarine Jasmine Nabila Azizah Afdila P Munawirah Inez Amelinda Oktaria Denantika Putri Sri Kartika Nurul Fitri Khumaira :Shofi Faiza M. Zaldy Rasyid Teddy Kurniawan M. Gamal Eddin Nidya Khaireza Ega Purnama Sari Putri Mira Magistri : Vini Jamarine Rezky Arisna Fathiyyatul Khaira Diynie Fadhilla F Ivan Putra S Yona Yolanda Tuti Gusra Husnul Wahyuni Vinda Dwi A Rita Risandi

Bidang Konsumsi Koordinator

Bidang Perlengkapan Koordinator

Bidang Humas dan LO Koordinator

Bidang Transportasi Koordinator

:Numadya Septia Endike Miftahul Jannah A Puti Risandi Zulbasri Wahyuni Armeyza Suci Maulidia Oksa Sukma Perdana :Ilham Rizka P Andhika Riche Anggresti Habdillah Febrivan W. A Suci Aulia Y Al-Anshari Revivo Rinda P Vivit Erdina P Redo Agusta Novia Purnama Sari Vitro Darma :M. Arifudin Mutya Restu Ayu Ayu Annisa B Nadila Andam A Dona Mirsa Putri Yui Muya Assyifa A. F Virgia Anggia Dani Putra A Annisa Ahamra Putra Pratamadinata Eni Yulvia Fakhri Z. Nasher Ainil Mardiyah Faranznasia B Daulat Azhari Taufik Ramadhani Revan Aliantino M. Ibnu malik :M. Fakhri M. Yoga Sefia M. Nadirsyah Putri Maghfirah Atikah Mardhika

Lampiran 2 SUSUNAN ACARA Minggu 2 September 2012 Jam 17:30 18:00 18:45 19:00 19:15 20:15 20:35 20:40 20:45 21:05 21:10 21:15 21:20 21:35 21:55 22:15 22:20 22:50

17:30 18:00 18:45 19:00 19:15 20:15 20:35 20:40 20:45 21:05 21:10 21:15 21:20 21:35 21:55 22:15 22:20

-

22:55 23:10 23:15

- 23:10 - 23:15 -

Kegiatan Pengkondisian Menuju Mobil Perjalanan menuju masjid Shalat Magrib Perjalanan menuju gubernuran Randai Pertunjukkan nusantara Pasambahan Pembukaan MC Formal TIlawah Menyanyikan Hymne dan Mars KM Sambutan Ketua Panitia LKMM Nas 2012 Sambutan Ketua BEM KM FK UNAND Sambutan Sekjend ISMKI Sambutan Dekan Sambutan Rektor Sambutan Gubernur Doa Pemukaan acara non formal Makan Hiburan : solosong minang Pengumuman TATIB peserta Penutupan dari MC Ke penginapan

Senin, 3 September 2012 Jam 04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 09:15 09:45 10:05 10:15 11:15 11:45 12:00 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 20:15

-

04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 09:15 09:45 10:05 10:15 11:15 11:45 12:00 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 20:15 end

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Jalan-jalan santai Istirahat, Mandi Makan Siap-siap ke ruangan Pembukaan : MC,Tilawah Materi : Manajemen Wacana Public Diskusi Ishosnack Ice Breaking Materi : Teknik Pengawasan Diskusi Ice breaking dan informasi Ishoma Persiapan Materi : Advokasi Diskusi Isho snack Simulasi Ishoma Meet The Expert Non formal

Selasa, 4 September 2012 Jam 04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 09:15 09:45 10:05 10:15 11:15 11:45 12:00 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 19:00 20:15

-

04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 09:15 09:45 10:05 10:15 11:15 11:45 12:00 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 19:00 20:15 end

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Senam Persiapan Makan Sipa-siap ke ruangan Pembukaan : MC,Tilawah Materi : RPO Diskusi Ishosnack Ice Breaking Materi : Nasionalisme ISMKI Diskusi Ice breaking dan informasi Ishoma Persiapan Materi : Nasionalisme Kebangsaan Diskusi Isho snack Simulasi Persiapan Ishoma Meet The Expert formal

Rabu, 5 September 2012 Jam 04:00 04:00 - 04:15 04:15 - 04:30 04:30 - Adzan Adzan - 05:15 05:15 - 05:30 05:30 - 06:00 06:00 - 07:00 07:00 - 07:45 07:45 - 08:00 08:00 - 12:00 12:00 - 02:00 14:00 - 15:30 15:30 - 16:30 16:30 - 18:00 18:00 - 20:15 20:15 - end

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Jalan-jalan santai Istirahat, Mandi Makan Siap-siap ke ruangan Study Lapangan Ishoma Diskusi pradisnas sesi 1 di fasilitasi fasil Isho snack Jalan-jalan santai Sama dengan hari lain Meet The Expert

Kamis, 6 September 2012 Jam 04:00 04:00 - 04:15 04:15 - 04:30 04:30 - Adzan Adzan - 05:15 05:15 - 05:30 05:30 - 06:00 06:00 - 07:00 07:00 - 07:45 07:45 - 08:00 08:00 - 08:15 08:15 - 09:15 09:15 - 09:45 09:45 - 10:05 10:05 - 10:15 10:15 - 11:15

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Senam Istirahat, Mandi Makan Sipa-siap ke ruangan Pembukaan : MC,Tilawah Materi : MM Diskusi Ishosnack Ice Breaking Materi : PSDM

11:15 11:45 12:30 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 20:15

-

11:45 12:00 13:45 14:00 15:00 15:30 16:30 18:00 20:15 end

Diskusi Ice breaking dan informasi Ishoma Persiapan Materi : Pergerakan mahasiswa Diskusi Isho snack Simulasi Ishoma Meet The Expert formal

Jumat, 7 September 2012

04:00

Jam 04:00 - 04:15 04:15 - 04:30 04:30 - Adzan Adzan - 05:15 05:15 - 05:30 05:30 - 06:00 06:00 - 07:00 07:00 - 07:45 07:45 - 08:00 08:00 10:30 10:30 11:00 11:00 11:45 11:45 13:45 11:45 13:45 14:00 15:30 16:15 17:30

-

13:45 14:00 15:30 16:15 17:30 18:00

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Senam Istirahat, Mandi Makan Sipa-siap keruangan Prsentasi hasil study bersama pakar Isho snack Perjalanan menuju limau manis putri: fasial (11:45 – 12:45), makan 12:4513:15 ,shalat 30 menit putra : 11:45-13:15 shalat , makan 30 menit Ke tempat outbond Outbond 1 Shalat Outbond 2 Ke penginapan

Sabtu 8 september 2012 Jam 04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 12:00 14:00 20:15

-

Kegiatan 04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 08:00 08:15 12:00 14:00 18:00 selesai

Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujuh subuh Jalan-jalan santai Istirahat, Mandi Makan Siap-siap keruangan Pembukaan : MC,Tilawah Diskusi nasional Ishoma Tour padang Fare well

04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 07:45 end

Kegiatan Bangun Persiapan sholat Jalan ke mesjid Baca Quran Shalat subuh Taujih subuh Jalan-jalan santai Istirahat, Mandi Makan Rekreasi

Minggu :9 september Jam 04:00 04:15 04:30 Adzan 05:15 05:30 06:00 07:00 08:00

-

NB: Susunan Acara bisa berubah sesuai keputusan panitia

KETENTUAN PENDAFTARAN PESERTA LKMM NASIONAL ISMKI 2012 Akselerasi Kematangan Generasi Muda di Atas Ranah Nan Berbudaya dan Berkarakter Demi Sporulasi Kepemimpinan yang Bernas, Profesional, Aplikatif, Inovatif dan Produktif KRITERIA UMUM Peserta pelatihan adalah mahasiswa/i kedokteran Indonesia yang mempunyai kriteria sebagai berikut : 1. Telah LULUS dalam pelatihan kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM Lokal/ Setingkat) dan wilayah (LKMM Wilayah) atau mendapat rekomendasi khusus dari institusi atau wilayah 2. Mendapat dukungan penuh dari institusi BEM/Senat masing-masing diwujudkan dengan SURAT TUGAS 3. Komitmen dari institusi untuk memberdayakan delegasi dan mengaplikasikan ilmu yang telah didapat, diwujudkan dengan NOTA KESEPAKATAN 4. Bersedia mengikuti Follow-up LKMM Nasional ISMKI 2012, diwujudkan dengan SURAT PERNYATAAN 5. Aktif atau pernah aktif dalam kegiatan-kegiatan atau aktivitas keorganisasian, diwujudkan dengan CURICULUM VITAE KRITERIA KHUSUS 1. Merupakan wakil terbaik dari institusi yang terdaftar sebagai anggota ISMKI 2. Mempunyai dedikasi, loyalitas dan komitmen terhadap organisasi. 3. Berkemauan kuat untuk belajar 4. Mempunyai motivasi dan potensi dalam keorganisasian 5. Diutamakan mahasiswa angkatan 2010-2011 6. Berkomitmen untuk mengabdi pada bangsa dan negara REKOMENDASI KHUSUS 1. Mendapat rekomendasi dari Institusi dan Wilayah, diwujudkan dalam SURAT REKOMENDASI 2. Berasal dari institusi yang tidak mengirimkan delegasi pada LKMM Wilayah atau delegasi LKMM Wilayah yang bersangkutan tidak memenuhi syarat menjadi peserta LKMM Nasional 2012 karena kepentingan akademis, diwujudkan dengan SURAT KETERANGAN 3. Telah mengikuti matrikulasi materi dengan diadakan pembinaan melalui Net Meeting yang akan diadakan oleh SC Kepesertaan dan sebelumnya akan dibagikan modul matrikulasi materi LKMM. Serta telah mengikuti program pembinaan khusus dari ISMKI.

PERS

PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN TAHAP I 1. Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan formulir pendaftaran peserta.* 2. Wajib membuat dan mengumpulkan esai dengan tema “Kawasan Tanpa Rokok, siapa yang mewujudkannya ? ” dengan ketentuan : a. Karya berupa tinjauan pustaka/riset lapangan/hasil pengkajian b. Minimal 5-12 halaman A4 c. Font : Times New Roman 12, 1.5 spasi 3. Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan motivation letter.* 4. Wajib menyerahkan hasil scanning Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar. 5. Wajib mengisi dan menyerahkan nota kesepatan.* 6. Wajib mengisi dan menyerahkan surat pernyataan.* 7. Wajib menyerahkan hasil scanning sertifikat atau surat keterangan resmi* dari institusi masing-masing yang menyatakan bahwa calon peserta telah mengikuti dan lulus pelatihan kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM Lokal/ Setingkat) dan wilayah (LKMM Wilayah) atau surat rekomendasi khusus dari institusi dan wilayah. 8. Pengumpulan berkas kelengkapan tahap pertama dikirim via email ke [email protected] dengan subject pendaftaran LKMM Nasional – Wilayah….. paling lambat tanggal 24 juni 2012, pemberitahuan tentang matrikulasi dan pembinaan khusus akan diberitahukan kemudian. 9. Segala info berkaitan dengan LKMM Nasional ISMKI dapat diupdate di lkmmnas2012.wordpress.com *) dalam bentuk softcopy TAHAP II 1. Membawa dan menyerahkan fotocopy invitation letter. 2. Wajib membawa dan mengumpulkan sistem kaderisasi (dalam bentuk sofcopy) di institusi BEM/ Senat masing-masing. 3. Wajib mengumpulkan harapan dari presiden/ ketua BEM/ Senat terhadap delegasi dengan keikutsertaannya tersebut. 4.Wajib membawa dan mengumpulkan sejarah mengenai institusi BEM/ Senat masing-masing. 5. Wajib membawa dan mengumpulkan materi LKMM Lokal (dalam bentuk sofcopy) yang ada di institusi BEM/Senat masing-masing. 6. Mengumpulkan Sertifikat/piagam kelulusan telah mengikuti pelatihan kepemimpinan tingkat dasar (LKMM Lokal/ Setingkat) dan Wilayah (LKMM Wilayah) atau surat

rekomendasi Institusi dan Wilayah. Untuk peserta yang mengikuti matrikulasi dan pembinaan khusus menyerahkan surat kelulusan matrikulasi dan pembinaan khusus. 7. Membawa draft satu jenis kegiatan inovatif/unik dari masing-masing institusi. 8. Melunasi biaya registrasi per orang sesuai ketentuan via transfer rekening bank untuk early dan late registration atau tunai on the spot. a. Early Registration (3 juli-29 juli) : Rp. 700.000,00 b. Late Registration (30 juli-5 agustus) : Rp. 750.000,00 c. On the spot (selama pelaksanaan kegiatan) : Rp. 800.000,00 9. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia: a. Bank : BNI Syariah Cab. Padang. b. No. Rek : 0253106145 c. Atas nama : Millah Fithriyah Zindany Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan mengirimkan softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi ke email [email protected] serta mengkonfirmasi kepada Sdri. Millah Fithiyah Zindany (081374975946) PERSYARATAN TAMBAHAN : 1. Setiap mahasiswa pada satu institusi dibebaskan untuk mendaftar dan mengikuti seleksi penerimaan LKMM Nasional ISMKI. * (lihat jumlah peserta LKMM Nas 2012) 2. Persyaratan dan kelengkapan tahap I dikumpulkan kepada Steering Committee Kepesertaan LKMM Nasional ISMKI 2012 untuk diseleksi, dikirimkan melalui e-mail [email protected] dengan subject pendaftaran LKMM Nasional – wilayah….. paling lambat 20 Mei 2012 kemudian dikonfirmasi melalui sms ke contact person wilayah masing-masing dengan format : Nama Institusi<spasi>nama calon peserta (boleh lebih dari satu orang)<spasi>tanggal pengiriman kelengkapan peserta. Contoh : Universitas Andalas halil, fakhri, harris, arif 20 juni 2012. Wilayah yang belum melaksanakan LKMM Wilayah sampai batas pendaftaran yang ditentukan akan diberi toleransi 3. Bagi peserta yang lulus seleksi, akan mendapatkan invitation letter dari Steering Committee LKMM Nasional ISMKI 2012. Invitation letter akan dikirimkan ke alamat email masing-masing calon peserta dan konfirmasi melalui SMS ataupun telepon. 4. Peserta yang telah lulus seleksi dan telah menerima invitation letter diwajibkan segera memenuhi persyaratan dan kelengkapan tahap II sesuai yang telah ditentukan. 5. Setiap peserta wajib melakukan registrasi ulang saat kedatangan sebelum acara LKMM dimulai dengan membawa dan menyerahkan SEMUA persyaratan dan kelengkapan tahap I dan tahap II. Bagi peserta yang tidak membawa kelengkapan, maka Steering Committee LKMM Nasional ISMKI 2010 berhak tidak meluluskan sebagai peserta.

6. Untuk seluruh informasi perkembangan kegiatan LKMM Nasional ISMKI 2012 ini akan disosialisasikan melalui blog, FB, twitter : Lkmmnas12ismki , web di alamat lkmmnas2012.wordpress.com JUMLAH PESERTA LKMM NAS 2012 Jumlah peserta (QUOTA) : - Maksimal jumlah peserta LKMM Nasional 2012 ISMKI dari setiap institusi 3 orang - Pengumpulan berkas syarat dan kelengkapan tahap 1 sampai tanggal 24 juni 2012 - Pengumuman peserta lolos seleksi tanggal 25 juni 2012 - Gelombang dua (apabila peserta kurang dari kuota) dibuka sampai tanggal 1 juli 2012. Peserta yang mengikuti seleksi gelombang pertama dan tidak lulus mendapatkan kesempatan untuk mengikuti gelombang kedua tanpa melakukan pendaftaran lagi dan mendapat surat kesediaan. - Pengumuman seleksi peserta gelombang 2 tanggal 2 juli 2011 - Matrikulasi dan pembinaan khusus akan dilakukan tanggal 3 Juli – 16 Juli 2012 - Pengumuman kelulusan matrikulasi dan pembinaan khusus tanggal 23 Juli 2012 PERLENGKAPAN PESERTA  Peserta harus berpakaian rapi dan sopan selama mengikuti pelatihan dengan ketentuan :  Peserta putra wajib mengenakan kemeja lengan panjang (warna bebas), berdasi dan celana panjang kain,memakai ikat pinggang, memaki kaos kaki, dan bersepatu (vantovel).  Peserta putri wajib mengenakan rok dengan panjang di bawah lutut (warna bebas), memakai kaos kaki, dan bersepatu (vantovel).  Peserta wajib membawa kemeja warna putih (untuk peserta putra wajib berlengan panjang)  Selama proses pelatihan, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian yang ketat, transparan, ataupun tidak sesuai dengan ketentuan dan norma yang ada.  Setiap peserta wajib membawa jas almamater masing-masing.  Setiap peserta diberkenankan membawa laptop.  Peserta wajib membawa pakaian daerah dan persembahan dari daerah masingmasing (10 menit)  Peserta wajib membawa baju lapangan / baju olah raga  Kelengkapan beribadah

Tata Tertib Peserta  Peserta datang dan berada di ruang acara tepat waktu.  Peserta mengikuti acara dari awal hingga akhir  Peserta tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama berlangsungnya acara, kecuali seizin panitia.  Peserta berpartisipasi aktif saat berlangsungnya acara  Peserta tidak diperkenankan membuat kegaduhan atau mengganggu peserta lain saat berlangsungnya acara.  Peserta diharapkan mematikan nada dering handphone selama berlangsungnya acara.  Peserta diharapkan dapat memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan.  Tidak ada kegiatan peserta diluar agenda yang telah ditetapkan panitia

Contact person : SC Kepesertaan 1. Ovilia Mutiara ( 081392977712) Universitas Islam Indonesia Email : [email protected] 2. Intan Kemaladina ( 085664416467) Universitas Negeri Riau Email : [email protected] 3. I Gede Wahyu Adi Raditya (085737188478) Universitas Udayana Email : [email protected] 4. Rineke T Arandita (08158140935) Universitas Indonesia Email : [email protected]

CONTACT PERSON: UNTUK INSTITUSI ANDA

HUMAS dan LO LKMM NAS ISMKI 2012

NO 1

NAMA

NO HP 085669090559

PJ INSTITUSI KOOR. HUMAS dan LO

085274279725

Universitas Sumatera Utara

M. ARIFUDIN 2

PIN BB : 23480DBF

Universitas Islam Bandung Universitas Muhammadiyah Surakarta Universitas Mataram Universitas Muhammadiyah Jakarta

REVAN ALIANTINO

Universitas Abdurrab 3

085766506632

Universitas Pelita Harapan Universitas Lambung Mangkurat Universitas Kristen Maranatha Universitas Muhammadiyah Palembang

MUHAMMAD IBNU MALIK

Universitas Prima Indonesia Universitas Al-Zaytun Indonesia

4

082171681243

Universitas Muhammadiyah Semarang Universitas Widya Mandala Surabaya Universitas Baiturrahman Padang Universitas Halu Oleo Kendari Universitas Tadulako Palu

FAKHRI Z NASHER

Universitas HKBP NOMMENSEN Medan 5

083181400866

Universitas Bengkulu Universitas Katolik Atmajaya Universitas Muhammadiyah Jogjakarta Universitas Airlangga Universitas Hang Tuah Surabaya

PUTRA PRATAMADINATA

Universitas Bakti Wiyata 081275497794

6

Universitas Negeri Lampung Universitas Padjajaran Universitas Jenderal Soedirman Universitas Wijaya Kesuma

NADILA ANDAM A

Universitas Warmadewa Bali Universitas Nusa Cendana

7

089617591992

Universitas Sriwijaya Universitas Krida Wacana Universitas Gajah Mada Universitas Muhammadiyah Malang Universitas Sam Ratulangi

AYU ANNISA B

8

Universitas Pattimura Ambon 081288829333

Universitas Abdul Yatama Aceh Universitas Malikussaleh Universitas Kristen Indonesia Universitas Negeri Sebelas Maret Universitas Mulawarman

ASSYIFA AZIZAH F

Universitas Muslim Indonesia 9

085766035493

Universitas Al Khairat Palu Universitas Hassanuddin Universitas Islam Indonesia Universitas Methodist Indonesia Universitas Pembangunan Nasional

AINIL MARDIAH

Universitas Islam Negeri Jakarta

10

085265770102

Universitas Udayana Universitas Islam Malang Universitas Sunan Gunung Jati Cirebon Universitas Jenderal Ahmad Yani Cimahi Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

VIRGIA ANGGIA

Univeristas Islam Sumatera Utara 11

082112103606

Universitas Tanjung Pura Universitas Tarumanegara Universitas Malahayati Lampung Universitas Syiah Kuala Universitas Diponegoro Universitas Muhammadiyah Makassar

ANNISA ALHAMRA 12

085274750541

Universitas Brawijaya Universitas Islam Sultan Agung Universitas Andalas Padang Universitas Jambi Universitas Yarsi-Jakarta

ENI YULVIA S

Universitas Islam Al Azhar Mataram

13

085274047010

Universitas Batam Universitas Trisakti Universitas Jember

FARAZNANSIA BENNY 14

Universitas Indonesia 085668132214 Universitas Riau Universitas Cendrawasih Papua

MUTYA RESTU AYU 085766035737 15

DONA MIRSA PUTRI

085278311165

DAULAT AZHARI 085766141355

TAUFIK RAMADHANI 082115399007

DANI PUTRA A

MOTIVATION LETTER Formulir Pendaftaran Peserta LKMM Nasional ISMKI 2012 Nama lengkap : ______________________________________________ Nama panggilan : ______________________________________________ Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________ Jenis kelamin : (L / P*) Alamat asal : ______________________________________________ ______________________________________________ Alamat sekarang : ______________________________________________ ______________________________________________ No. telepon / hp / fax : ______________________________________________ Email : ______________________________________________ Hobi : ______________________________________________ Riwayat pendidikan : 1._____________________________________________ 2._____________________________________________ 3._____________________________________________ 4._____________________________________________ 5._____________________________________________ 6._____________________________________________ Pengalaman organisasi : 1.____________________________________________ 2.____________________________________________ 3.____________________________________________ 4.____________________________________________ Jabatan dalam kepengurusan ISMKI: _____________________________________ *) coret yang tidak perlu

_____________,_______________2012

(________________________)

MOTIVATION LETTER PESERTA LKMM NASIONAL ISMKI 2012

1. Menurut anda, apa arti aktivitas di organisasi saat menjadi seorang mahasiswa dan seberapa penting dalam dunia perkuliahan (dalam bentuk presentase)? 2. Apa makna LKMM Nasional buat anda? (bisa dalam bentuk gambar, grafik, atau kata-kata kiasan) 3. Apa yang menjadi motivasi saudara untuk mengikuti LKMM Nasional ISMKI 2012 ? 4. Apa kiat-kiat saudara untuk memberikan potensi terbaik yang dimiliki dalam acara LKMM Nasional ISMKI 2012? 5. Apa komitmen saudara bila menjadi peserta LKMM Nasional dan setelah lulus kegiatan ini? 6. Apa kontribusi yang akan saudara berikan setelah mengikuti LKMM Nasional ISMKI 2012 di institusi maupun ISMKI? 7. Peran fungsi apa saudara dalam sebuah tim? (konseptor, motor, eksekutor, driver dan controler) alasannya? 8. Bagaimana penerapan kemampuan yang saudara miliki untuk organisasi?

KOP SURAT INSTITUSI NOTA KESEPAKATAN Tanggal: No. : Hal : Dengan Hormat Dengan ini BEM...............……………….., menyatakan bahwa: 1. Nama: Nomor Mahasiswa : 2. Nama: Nomor Mahasiswa : 3. Nama: Nomor Mahasiswa : sebagai peserta untuk mengikuti LKMM Nasional ISMKI 2012 di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang, Sumatera Barat. BEM bersedia memberdayakan potensi diri peserta pasca LKMM Nasional ISMKI baik dalam lingkungan kampus/institusi, maupun dalam ISMKI. Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Hormat saya, Ketua BEM FK……………………… ttd (Nama Terang)

Tembusan : 1. Sekretaris Jendral ISMKI 2. Koordinator PSDM Nasional ISMKI

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Asal Institusi : No. mahasiswa : Angkatan : Menyatakan bahwa : 1. Bersungguh-sungguh dalam mengikuti LKMM Nasional 2012 dan akan mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai kontribusi terhadap perkembangan mahasiswa khususnya mahasiswa kedokteran 2. Bersedia mengikuti follow-up dari institusi maupun dari ISMKI dan bersedia mendapat teguran dan peringatan apabila tidak aktif dalam mengikuti serangkaian acara LKMM Hormat saya, (Nama lengkap)

SELAYANG PANDANG KOTA PADANG Bukit Tinggi, Sumatera Barat

Siti Nurbaya Bridge

Fakultas Kedokteran Universita Andalas