LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA
TENTANG
BAHAYA ROKOK DI DESA SEI MENCIRIM KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2011 Kepada Yth: Sdr / Responden Di Desa Sei Mencirim Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang Saya Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Ekstensi ( S1Keperawatan) akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Remaja Tentang Bahaya Rokok Di Desa Sei Mencirim Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang Tahun 2011”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas akhir untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan di Universitas Sumatera Utara Fakultas keperawatan. Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui distribusi pengetahuan dan sikap remaja tentang bahaya rokok. Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani serta mengisi kuisioner yang saya sediakan dengan jujurdan saya akan menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas saudara. Jawaban yang di berikan hanya dipergunakan untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan. Demikian Permohonan ini, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya
Universitas Sumatera Utara
(Raziah Suhaimi) Lembar Persetujuan Menjadi Responden HUBUNGAN
PENGETAHUAN
DAN
SIKAP
REMAJA
DENGAN
BAHAYA ROKOK KEC. SUNGGAL KAB.DELI SERDANG Saya adalah Masasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan USU yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan pengetahuan dan sikap remaja dengan bahaya rokok Desa Sei Mencirim Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang. Remaja dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan mmeberikan dampak yang membahayakan. Jika remaja bersedia, selanjutnya saya mohon kesediaan Remaja mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya dan silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Remaja Identitas pribadi Anda sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih atas partisipasi Saudara dalam penelitian ini. Responden (
Peneliti )
(
)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER Kode
:
Tgl/waktu: Alamat
:
Peneliti
:
Bagian 1: Kuesioner Data Demografi Petunjuk: Isilah titik dibawah ini dan beri tanda checklist() pada salah satu kotak yang bersedia sesuai denga jawaban menurut anda benar. 1. Umur:........................... Tahun 2. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 3.
Sumber informasi Televisi Radio Koran/majalah Lainnya, sebutkan...............................................................
Universitas Sumatera Utara
Bagian II: Kuesioner yang berhubungan dengan Tingkat Pengetahuan Petunjuk : A. Pengetahuan Remaja Mengenai Bahaya Rokok Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada pertanyaan di bawah ini : No
PERNYATAAN
YA
TIDAK
1. Rokok adalah cacahan tembakau yang di bungkus dengan kertas yang panjangnya berukuran 7-20 cm
2. Kandungan
yang
terdapat
dalam
rokok
dapat
mengganggu kesehatan 3. Rokok memberikan efek ketergantungan karena didalam rokok terdapat nikotin yang dapat membuat perokok ketergantungan 4. Merokok dapat menyebapkan gangguan pada paruparu, dan jantung 5. Merokok
dapat
mengganggu
kesehatan
orang
disekitar, karena asap yang terhirup oleh orang-orang yang berada disekitar perokok
6. Rokok adalah cacahan tembakau yang di bakar 7. Asap rokok dapat mengganggu sistem pernafasan
Universitas Sumatera Utara
8. Kemauan untuk berhenti merokok dapat diwujudkan pada diri sendiri untuk berhenti merokok dan mencari pengganti yang lebih positif dari pada rokok
9. Lingkungan dan pergaulan dapat mempengaruhi perilaku merokok 10 Asap rokok penyebap utama penyakit kangker paru
II. SIKAP Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang menurut anda benar No Pertanyaan SS S TS STS 1 Menurut anda Bahaya merokok terhadap remaja yang terutama adalah fisiknya 2 Menurut anda rokok pada dasarnya merupakan pabrik bahan kimia berbahaya 3 Menurut anda nikotin yang menyebabkan ketergantungan/adiksi 4 Menurut anda efek merokok tidak hanya mempengaruhi kesehatan perokok saja, tetapi juga mempengaruhi kesehatan orang sekitarnya yang tidak merokok 5 Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko dua kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung. 6 Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko dua kali lebih besar untuk mengalami stroke 7 Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko mengalami serangan jantung dua kali lebih besar pada mereka yang mengalami tekanan darah tinggi atau kadar kolesterol tinggi. 8 Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko 10 kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung bagi wanita pengguna pil KB 9 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko lima kali lebih besar menderita kerusakan jaringan
Universitas Sumatera Utara
10 11
12
13
14
anggota yang rentan Menurut anda merokok dapat berbahaya terhadap kerusakan paru-paru Menurut anda merokok dapat kadar nikotin, karbon monoksida, serta zat-zat lain yang lebih tinggi dalam darah mereka akan memperparah penyakit yang sedang diderita Menurut anda anak-anak yang orang tuannya merokok akan mengalami batuk, pilek, dan radang tenggorokan Menurut anda, wanita hamil yang merokok beresiko mendapatkan bayi mereka lahir kurus, cacat, dan kematian. Jika suami perokok, maka asap rokok yang dihirup oleh istrinya akan mempengaruhi bayi dalam kandungan
Universitas Sumatera Utara
II. SIKAP Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis√) ( pada jawaban yang menurut anda benar No Pertanyaan SS S TS STS 1 Menurut anda Bahaya merokok terhadap remaja yang terutama adalah fisiknya 2 Menurut anda Rokok pada dasarnya merupakan pabrik bahan kimia berbahaya 3 Menurut anda nikotin yang menyebabkan ketergantungan/adiksi 4 Menurut anda efek merokok tidak hanya mempengaruhi kesehatan perokok saja, tetapi juga mempengaruhi kesehatan orang sekitarnya yang tidak merokok 5 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko dua kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung. 6 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko dua kali lebih besar untuk mengalami stroke 7 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko mengalami serangan jantung dua kali lebih besar pada mereka yang mengalami tekanan darah tinggi atau kadar kolesterol tinggi. 8 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko 10 kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung bagi wanita pengguna pil KB 9 Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko lima kali lebih besar menderita kerusakan jaringan anggota yang rentan 10 Menurut anda merokok dapat berbahaya terhadap kerusakan paruparu 11 Menurut anda merokok dapat Kadar nikotin, karbon monoksida, serta zatzat lain yang lebih tinggi dalam darah
Universitas Sumatera Utara
12
13
14
mereka akan memperparah penyakit yang sedang diderita Menurut anda Anak-anak yang orang tuannya merokok akan mengalami batuk, pilek, dan radang tenggorokan Menurut anda, Wanita hamil yang merokok beresiko mendapatkan bayi mereka lahir kurus, cacat, dan kematian. Jika suami perokok, maka asap rokok yang dihirup oleh istrinya akan mempengaruhi bayi dalam kandungan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
