Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD
KOP SEKOLAH/ LEMBAGA SURAT KETERANGAN MENGAJAR NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini kepala.......................................... dengan ini menyatakan bahwa : Nama : NIP. : Tempat/Tgl.Lahir : Benar- benar menjadi guru dan mengajar di..............................Kecamatan......................... Kabupaten...............sejak.................... Surat Keterangan ini dibuat guna kelengkapan menjadi mahasiswa Universitas Terbuka program S-1 PG........ dengan ketentuan : 1. 2.
Apabila sudah menyelesaikan pendidikan / studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka dan pemerintah daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai guru.
Demikian Surat Keterangtan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik,........................ Kepala..................
----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------
KOP SEKOLAH/ LEMBAGA SURAT IJIN BELAJAR NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat/Gol Jabatan Atas Permohonan: Nama Jabatan Alamat Tugas
: : : : Kepala............................
: : :
Pada Prinsipnya kami tidak keberatan memberikan ijin belajar di Universitas Terbuka Program S-1 PG.........dengan ketentuan bahwa : 1. Kegiatan kuliah tidak menganggu kedinasan yang bersangkutan 2. Kuliah dilaksakan pada hari minggu dan diluar jam dinas 3. Setelah kuliah yang bersangkutan harus melapor pada kami. Demikian surat ijin belajar ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya. Gresik,................................ Kepala...............................
___________________
Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD
SURAT PERNYATAAN / SP Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
Pendidikan akhir
:
Alamat
:
Sebagai Guru di ...................................................... , Menyatakan
bahwa
setelah saya dinyatakan
program S-1 PG............ Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil ( PNS )
Jika Sudah PNS tidak usah Gresik,................................ Yang Menyatakan Matrei Rp. 6000
___________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keterangan : Syarat – syarat 1. 2.
Mempunyai SK Mengajar Minimal 1 tahun ( SK ) yang dilegalisir Kepala UPTD. Mempunyai NUPTK ( Program S-1 PGSD bagi yang mengajar di SD Negeri/ PGSD )
3.
Ijazah yang telah dilegalisir Universitas asal ( S-1 )
4. 5.
Past foto ( 2x3 ) 3 Lembar dan foto 4x6 1 lembar Semua berkas dibuat rangkap 3 dan dimasukkan dalam map snell hecter Plastik . ( Warna Kuning bagi PGPAUD & warna Biru pagi PGSD ) Dengan urutan sbb : 1. Surat Keterangan Mengajar ( Contoh format terlampir ) 2. Surat Ijin Belajar ( Contoh format terlampir ) 3. Surat Peryataan ( Contoh format terlampir ) 4. Format penilaian kinerja profesional Guru . 5. SK 6. Ijazah 7. FC. NUPTK * 8. Blanko Foto Untuk KTME ( Minta saat mendaftar ) Biaya : PGSD dengan biaya + Rp. 1900.000 an PG PAUD dengan biaya + Rp. 2.700.000, an *bagi yang punya
6.
ut pokjar gresik Cal./ W@ : 081357189606
lulus dari
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/tanggal lahir Alamat Nomor telepon/HP
: : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data Isian pada Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki. 2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Ut adalah benar. 3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengancara yang benar dan diterbitkan oleh institusi yang mendapat ijin dari instansi yang berwenang. 4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ ijazah yang saya gunakan palsu / berasal dari institusi yang tidak mendapat ijin dari instansi yang berwenang, maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT. Dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT. 5. Saya tidak akan menuntut untuk mengembalikan biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir no 4 oleh Ut kepada saya. 6. Saya tidak menuntut atas pemberlakuan butir no 4oleh Ut kepada saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapundan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. ………………, ………………………… Materai 6000
Nama Jelas NIM…………………………….
FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL GURU Nim Nama calon Mahasiswa Nama Ibu Kandung Tempat Tgl Lahir Pendidikan Terahir Nomor Ijazah Nama PT Asal
: : : : : : :
NO
Kinerja Profesional Guru
1
Beragam Diklat pendidikan yang diikuti oleh guru
2
Keterampilan guru dalam melaksanakan PBM di sekolah
3
Kinerja mengajar guru selama bertugas di sekolah
4
Prestasi akademik yang diraih guru
5
Karya keguruan diraih oleh guru
6
Aktifitas profesi yang diikuti oleh guru
7
Pengalaman organesasi dibidang kependudukan
8
Penghargaan diraih guru selama bertugas di sekolah
( diisi petugas UT ) Nama prodi asal Akresditasi Status Guru No. SK mengajar lama Mengajar Sekolah Tugas Mengajar
: : : : :.......................Tahun :
Baik Sekali
Baik
Kurang
Tidak Tersedia
(3)
(2)
(1)
(0)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP. : Jabatan : Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini , dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan , Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya. Gresik, .................... Yang membuat Matrei 6.000
Materai + Stempel
Kpeala sekolah
