Potensi Abuse & Fraud pada INA CBG Yaslis Ilyas Ketua Umum Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI)
Introduksi LAFAI
■ LEMBAGA ANTI FRAUD ASURANSI INDONESIA
VISI dan MISI
Visi
• Mencegah kecurangan dalam Bidang Asuransi
Misi
• Memberikan bantuan Konsultasi, Mediasi dan Advokasi, baik kepada perorangan maupun perusahaan yang terlibat dalam ruang lingkup dunia asuransi • Membantu melakukan proses litigasi
Kegiatan
• Melakukan investigasi, mediasi, konsultasi dan advokasi • Melakukan penelitian, penyuluhan, pendidikan dan pelatihan • Mengembangkan jaringan kerja di kalangan terkait • Sebagai pusat informasi fraud asuransi
REKAM JEJAK
• Deklarasi LAFAI 17.11.2008
2008
2010 • Layanan publik SMS Obat Maret 2010
• Training verifikator Jamkesmas • Kerjasama DJSN • Kerjasama PT ASKES • Kerjasama PERSI
2013
ABUSE & FRAUD ASURANSI
di business process ……
Registrasi
Pengelolaan Dana
Administrasi Klaim
Pembayaran Iuran
Pelayanan Provider
ABUSE & FRAUD ASURANSI di pihak terkait ……
Abuse vs Fraud ■ Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan inin-efisiensi spt: pemeriksaan Lab yg berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus) ■ Fraud : Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi dan merugikan pihak lain contoh: Upcoding. Multiple Claim, dll ( 10% kasus)
Fraud adalah: ■ Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam matamata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. ■ Pemeriksaan yang tidak atas indikasi ■ Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan
Definisi: Kecurangan Pelayanan Kesehatan National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) Kecurangan pelayanan kesehatan adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas, atau pihak lain.
Penyebab Fraud ■ ■ ■ ■ ■ ■
Adanya peluang Resiko kecil Penegakkan hukum lemah Otoritas tinggi Gap harga/tarif terlalu tinggi (INA CBG vs Tarif RS) Gaji terlalu kecil?
Hasil Survei Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika, esehatan Amerika, 1993
Number of Fraud Cases Investigated
26,755 23,850
30000 25000 15,246 20000
1990 1991 1992
15000 10000 5000 0 Tahun
Consumer Fraud Cases by Type, 1992
Fraudulent Misrepresentation in Applications 5% False Records of Employment/Eligibility 25%
Other Types of Consumer Fraud 30%
Falsfying Claims 40%
Studi Kalaim Fraud Pembedahan RS Sumber: Yulherina • Tujuan: Tujuan: – Mengetahui karakteristik klaim yang terduga fraud – Mengetahui mekanisme penanganan kasus terduga fraud – Mengetahui upaya pencegahan fraud klaim
Distribusi klaim RS/ Bedah Spesialisasi Umum
Jumlah
Bedah Lain
A
70
Non Total bedah 8 22 100
B
53
1
5
59
C
18
0
0
0
141
9
27
177
22, 22%
Besar dan khusus Kecil dan sedang
78, 78%
30%
Besar dan khusus Kecil dan sedang 70%
Kesesuaian klaim ■ Sejumlah 130 dari 177 kasus (73,4%) menunjukkan sekurang sekurang-ketidaksesuaian (terduga fraud)----fraud)----- kurangnya 1 ketidaksesuaian ● 128 dari 177 (72,7%) ketidaksesuaian tarif tagihan dan Kesepakatan ● 54 dari 177 (30,5%) ketidaksesuaian tindakan dan dokumen pendukung/pasien
Kasus Terduga Fraud Berdasarkan RS
55
RS A 75
RS B
• Klaim terduga fraud di RS A 75 dari 100 klaim (75%) • Klaim terduga fraud di RS B 55 dari 59 klaim (92%) • Klaim dari RS C tidak ada yang terduga fraud
Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Klasifikasi Pembedahan 25
25
Sedang Besar Khusus
80
• Prosentase terbesar ketidaksesuaian terjadi pada tindakan operasi yang diklasifikasikan sebagai operasi besar • Hasil verifikasi menunjukkan tindakan yang dilakukan termasuk klasifikasi sedang • Contoh apendektomi: – Ditagihkan sebagai operasi besar – Tindakannya dilaporkan sebagai laparatomi eksplorasi sehingga memenuhi unsur klasifikasi besar
Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Jenis Pembedahan • Jenis pembedahan yang paling banyak penyimpangan adalah bedah umum dengan kasus kasus::
12 14
Tindakan bedah umum Tindakan bedah spesialistik Tindakan spesialis • lain 104
– Apendektomi – Ekstirpasi lipoma – Ekstirpasi Fibro Adenoma Mamae (FAM) – Herniotomi – Dll
Tingginya penyimpangan jenis pembedahan umum juga disebabkan karena kasus pembedahan umum juga paling banyak
Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Kriteria Fraud ketidaksesuaian klaim
Ta
g ih
an
128
Di ag
no
sis
28
Tin
da
ka
n
54
0
50
100
150
• Ketidak Ketidaksesuaian paling banyak adalah penyimpangan tagihan dari tarif yang berlaku, berlaku, sebagian besar terjadi di RS A • Penyimpangan di RS B terjadi dalam bentuk – ketidaksesuaian tindakan yang dilakukan pada pasien ketidaksesuaian dengan tagihan rumah sakit klaim ke asuransi – Ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan yang diberikan, diberikan, pasien operasi elektif ditagihkan cito cito,, atau lipoma soliter (tunggal tunggal)) dilaporkan multipel – UPCODING!!!
Besaran Fraud Kesehatan ■ USA 2012 2012:: 10% dari volume industri kesehatan USA yang bernilai US $ 2,8 2,8 triliun per tahun ■ Setara dengan US$ 280 miljard ■ Indonesia 2012 2012:: mungkin prosentasenya lebih besar. Mengapa? ■ Bila 10% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 390 trilliun per tahun (2012 (2012), ), setara dengan Rp. 39 trilliun
Concern thd Abuse & Fraud Kes ■ Di USA adanya Program Medicare (1965) & Medicaid (1965) krn besarnya dana publik yg digunakan utk pembiyaan Kes publik yg dibiayai dana publik ■ Obamacare ( the Patient Protection and Affordable Care Act0 (2010) hrs kan : Asuradur standar premium, same rates regardless preexisting condition & sex. ■ Indonesia Jamkesmas, khususnya BPJS (2014) akan gunakan dana publik ratusan triliun ■ Butuh: Internal & External Kontrol ( cth: LAFAI)
KASUS POTENSI FRAUD KLAIM JAMKESDA KOTA X DGN SISTEM PEMBAYARAN INA CBG
HASIL EVALUASI TERKAIT DENGAN PENERAPAN TARIF INA CBGs
1.
2.
Masih banyak RS yang belum memahami konsep pembayaran sistem paket. Akibatnya: ‘opini’ seolah olah pembayaran Jamkesda atau Jamkesmas ada batas biaya (plafon). Konflik peserta vs RS. Dampak yang muncul dari point 1 adalah : a. Adanya penagihan biaya ke keluarga pasien untuk kasus yang melebihi paket ina CBGs atau kasus yang memang secara medis masuk katagori high Risk dan memerlukan biaya besar. b. Adanya penolakan pasien dengan alasan tdk ada TT untuk kasus yang cenderung lbh tinggi dari tarif INA CBG c. Adanya kecenderungan unbundling d. Adanya kecenderungan kasus pulang paksa. e. Adanya kecenderungan pasien disuruh keluar kmd masuk kembali
Contoh: data Ranap yang dibuat 2 kasus sebagai dampak Nilai Paket INA CBG yang rendah
Klaim an Ny X : 2 berkas klaim ranap di RS yang sama
No
1
2
DIAGNOSA
TGL MASUK
TGL KELUAR
LOS
Fracture of lumbar vertebra
16/04/2012
08/05/2012
23
Fracture of lumbar vertebra
08/05/2012
25/05/2012
18
TARIF INA CBG
4.156.409
14.306.410
ACTUAL
4.442.600 28.873.050
Catatan : Real cost berdasarkan tarif RS lebih tinggi dari tarif ina cbg. RS memeacah klaim menjadi 2. Konsep pembayaran paket yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Perlu review tarif INA CBG?
Contoh: data Ranap yang biaya Real Cost jauh dibawah harga paket INA CBG (Perbedaan ini peluang Upcoding )
Klaim an Ny Y: 2 berkas klaim ranap di RS yang sama
No
1
2
DIAGNOSA
TGL MASUK
TGL KELUAR
LOS
TARIF INA CBG
7.928.662
Heart disease, unspecified
09/05/2012
11/05/2012
3
Heart disease, unspecified
28/05/2012
30/05/2012
3
ACTUAL
703.600
10.024.361 1.614.166
Catatan : Real cost berdasarkan tarif INA CBG lebih Tinggi ( Diagnosa+tindakan2) sedangkan real berkas dan bukti tindakan2 RS yg ada menggambarkan biaya yg rendah sebenarnya. Ini memperlihatkan Konsep pembayaran paket INA CBD yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Fraud dpt terjadi dgn Upcoding, perlu kontrol thd semua bukti tindakan2 yg dilakukan!
Contoh: Data Rajal Overutilisasi anak dengan diagnosa Microcephali
KODE
DIAGNOSA
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
Z09.8
Kontrol
TGL BEROBAT
01/03/2012 09/03/2012 15/03/2012 29/03/2012 03/05/2012 10/05/2012 16/05/2012 24/05/2012 31/05/2012
TARIF INA CBG
REAL COST
394.170
No data
394.169
No data
394.170
No data
394.170
No data
394.169
No data
310.523
No data
310.523
No data
310.523
No data
394.170
No data
Catatan : Biaya kesehatan untuk rawat jalan perbulan pada pasien ini jadi sekitar 1,5 juta sd 2 juta perbulan. Secara medis indikasi kontrol setiap minggu masih perlu dipertanyakan. Kelemahannya klaim dengan sistem pembayaran INA CBG tidak mensyaratkan dokumen pendukung seperti FFS. Apakah peserta benar hadir tidak diketahui.!
Contoh: Data Overutilisasi Rajal an Tn X (6 x selama bulan april 2012)
KODE
DIAGNOSA
Z98.8 Z98.8
Other specified postsurgical states
z98.8
TGL BEROBAT
TARIF INA CBG
REAL COST
13/03/2012
541.590
No data
13/03/2012
541.590
No data
21/03/2012
541.590
No data
i50.0
Congestive heart failure
02/04/2012
635.400
No data
K76.1
Chronic passive congestion of liver
03/04/2012
320.357
No data
R74.0
Elevation of levels of transaminase and lactic acid dehydrogenase [LDH]
04/04/2012
325.575
No data
Z98.8
Other specified postsurgical states
11/04/2012
325.575
No data
I35.1
Aortic (valve) insufficiency
12/04/2012
398.921
No data
Z09.8
Follow-up examination after other treatment for other conditions
16/04/2012
529.683
No data
Pola Tagihan kasus appendicitis - 67 % dengan komplikasi ( Patut diduga Upcoding – perlu pembuktian )
TOTAL KASUS APPENDICITIS 6 BLN DIAGNOSA RS X
RS Y
Grand Total
%
Acute appendicitis with generalized peritonitis
2
11
13
54%
Acute appendicitis with peritoneal abscess
1
2
3
13%
Acute appendicitis, unspecified
3
5
8
33%
Grand Total
6
18
24
100%
Mari Berjuang Melawan Fraud & Abuse Asuransi Kesehatan
Terima Kasih asih
