30.11.2015
Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému
Poruchy srdečního rytmu Antiarytmika potlačují arytmie tlumením různých membránových iontových kanálů, receptorů a autonomních funkcí Třídění antiarytmik podle Vaughana – Williamse vychází z hlavního mechanismu působení jednotlivých látek Farmakoterapie arytmií závisí zejména na typu arytmie, délce jejího trvání, klinické závažnosti a přítomnosti organického postižení srdce
Základní skupiny antiarytmik
Ia – blokáda Na+ kanálů – cinidin – kardioverze fibrilace síní
Ib – blokáda Na+ kanálů – lidokain, mexiletin – komorová tachykardie
Ic - blokáda Na+ kanálů kardioverze fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie
II – adrenergní beta – blokáda – beta – blokátory – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie
III – blokáda K+ kanálů – amiodaron, sotalol – supraventrikulární i komorová tachykardie
IV – blokádaCa – verapamil, diltiazem – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie+ kanálů
Poruchy srdečního rytmu Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu Příčinou těchto poruch je poškození srdečního svalu, způsobené např.: hypoxémií, ischémií, hypokalémií nebo ovlivněním léčivy Cílem léčby je obnovit normální srdeční rytmus, zabránit návratu arytmie, zmírnit hemodynamické důsledky a snížit riziko nejzávažnějších a arytmií, jako je fibrilace komor
Poruchy srdečního rytmu Současná
léčba arytmií se neopírá pouze o antiarytmika, ale též o protidestičkovou léčbu, ACE inhibitory a hypolipidemika. Dále se uplatňují nefarmakologické postupy (kardioverze, kardiovertery – defibrilátory, kardiostimulátory, radiofrekvenční ablace) a chirurgická léčba
Antiarytmika třídy Ia Blokáda
sodíkového kanálu antiarytmiky třídy Ia snižuje strmost vzestupu akčního potenciálu a blokuje též draslíkové kanály, prodlužuje trvání akčního potenciálu a zpomaluje repolarizaci. Látky této skupiny prodlužují vedení v síních , v Purkyňových vláknech a i v komorách.
1
30.11.2015
Chinidin Používá
se k farmakologické kardioverzi fibrilace a flutteru síní. V chronické udržovací terapii léčbě se používají přípravky chinidinu s postupným uvolňováním Nežádoucí účinky – GIT, alergické projevy, poruchy vedení vzruchu, nebezpečí vzniku fibrilace komor Četné lékové interakce
Prokainamid Účinný
v akutní léčbě komorových i supraventrikulárních arytmií NÚ - SLE
Antiarytmika třídy Ib
Disopyramid Potlačuje supraventrikulární i komorové tachykardie, zejména po IM, Blokuje rychlý sodíkový kanál, zpomaluje vzestup akčního potenciálu Prodlužuje refrakterní fázi a zpomaluje repolarizaci NÚ – negativně ionotropní a vazodilatační účinek, zhoršení srdeční kontraktility a vznik srdečního selhání
Blokují
sodíkový kanál, neovlivňují rychlost nárůstu akčního potenciálu.
Zkracuje
se trvání akčního potenciálu a refrakterní fáze
Lidokain, trimekain Neovlivňují
automacii sinusového uzlu, ale potlačují automacii komorových center
Podávají
se v akutních stavech komorových arytmií, IM a u nestabilní anginy pectoris. Podávají se nitrožilně
Mexiletin Má
vysokou biologickou účinnost i při p.o.podání a dostatečně dlouhý biologický poločas pro podání 3x denně Inhibuje transport sodíku a zpomaluje maximální rychlost i trvání depolarizace akčního potenciálu Indikace : komorové arytmie po IM,podává se dlouhodobě po IM, akutně při IM. Podává se i p.o.
2
30.11.2015
Antiarytmika třídy Ic
Propafenon Blokáda sodíkového kanálu Snížení srdeční frekvence a krevního tlaku Paroxysmální supraventrikulární arytmie, život ohrožující komorové arytmie Nutná pravidelná kontrola EKG,riziko vzniku arytmií Po i.v. aplikaci nástup účinku okamžitý, trvá 4 hodiny Komorová tachykardie, komplexní komorové extrasystoly, po IM
Blokáda
sodíkového kanálu, snižuje strmost nástupu akčního potenciálu, zpomalují vedení vzruchu, pouze malý vliv na repolarizaci
Antiarytmika třídy II Adrenergní beta blokátory Brání elektrofyziologickému působení katecholaminů na myokard Snižují zvýšenou stimulaci sympatiku, zvyšují tonu vagu a zvyšují fibrilační práh Antiischemické působení Snižují spotřebu kyslíku Antiaterosklerotické a antitrombotické účinky Sekundární prevence IM a náhlé smrti
Sotalol Prodlužuje
trvání akčního potenciálu trvání akčního potenciálu a zpomaluje fúzi repolarizace Snižuje spotřebu kyslíku myokardu a k pokles srdeční práce Indikace : sinusová a supraventrikulární arytmie, síňové a extrakomorové extrasystoly
Antiarytmika třídy III Amiodaron,
bretylium Blokují draslíkové kanály, prodlužují akční potenciál a tlumí působení sympatiku Supraventrikulární a komorová tachykardie
Amiodaron Mimořádně dlouhý poločas eliminace Nutnost monitoringu plazmatických hladin Nejúčinnější antiarytmika při potlačení komorových a supraventrikulárních tachykardií Snižuje arytmickou mortalitu a morbiditu Indikován po akutním IM, u vysokého rizika arytmické smrti a poruchou systolické funkce levé komory srdeční NÚ - poruchy ŠŽ, hepatotoxicita, proarytmické působení
3
30.11.2015
Antiarytmika třídy IV Blokátory
vápníkových kanálů Verapamil, diltiazem Prodlužuje refrakterní fázi Snižují frekvenci výskytu impulzů v sinoatriálním uzlu
Adenosin Nitrožilně Snižuje
automaticitu sinusového uzlu a zpomaluje vedení vzruchu v síňokomorovém vzruchu, zpomaluje odpověď srdečních komor při supraventrikulární arytmii Lék první volby
Angina pectoris Je to algická forma ischemické choroby srdeční Záchvaty bolesti na hrudníku Nerovnováha mezi metabolickými nároky myokardu a možnostmi jeho zásobení kyslíkem Snížení koronární perfúze, stenóza arterií, spasmus koronárních artérií Cíle FT – úprava nerovnováhy, zlepšení průtoku, ovlivnění aterogeneze, zábrana uzávěru cévy trombem
Kardiotonika
FT anginy pectoris Nitráty Beta
– blokátory vápníkových kanálů Kyselina ASA Blokátory
Digoxin - farmakodynamika
zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinek pozitivně inotropní) digitalisového nedigitalisového původu
KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU SRDEČNÍ GLYKOZIDY
upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)
4
30.11.2015
Digoxin - farmakodynamika
Digoxin - farmakodynamika
účinky kardiální NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus - periferně i vagového centra účinek negativně chronotropní a dromotropní PŘÍMÉ: mechanické + elektrické účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na+/K+ ATPázy (sodíková pumpa) myocytu důsledek: (obr.1) zvýšení intracelulární konc. Na+ zvýšení intracelulární konc.Ca2+ nárůst interakce mezi Akt. a Myos. účinek pozitivně inotropní
Digoxin - farmakodynamika účinky e l e k t r i c k é 1. Zkrácení plateau fáze -phase 2 (zvýšení kaliové konduktance) Zpožděná depolarizace (klidový potenciál se stane méně negativní) (obr.3): ektopická aktivita účinek pozitivně bathmotropní 2. Prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu účinek negativně dromotropní
Digoxin - farmakokinetika ouabain rozp.v tucích nízká F 0 t1/2 (hod) 21 vazba na bílk.(%) 0 biotransformace (%) 0
digoxin digitoxin střední vysoká 75 >90 40 168 20-40 >90 <40 >80
upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)
účinky na jiné orgány - extrakardiální: GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy oko: žlutozelené vidění Faktory ovlivňující farmakodynamiku : účinek zvyšují: hypokalemie hyperkalcemie ischemie, hypoxie, hypotyreóza toxické plazmatické koncentrace sympatikotonie digoxin > 2 ng/ml digitoxin > 35 ng/ml samotné Cpl nepredikují nebezpečí intoxikace
Intoxikace: v 17-27% prevence: TDM-kontrola plazmatických koncentr., kalémie, EKG klinické projevy:
zvýšená automaticita:
úč. negativně dromotropní
tachyarytmie supraventrikulární i komorová (bigeminie, trigeminie)
A-V bloky (1-3.st.)
léčba: vysadit kardiotonikum, kalium
parasympatolytika antiarytmika (atropin) (lidokain) při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu Fab-fragmenty (vychytají digoxin)
5
30.11.2015
Indikace: chronické srdeční selhání: benefit se předpokládá u nemocných se současnou fibrilací síní, 3. ozvou a rozšířenou LK, s rychlou odpovědí komor, při tlakovém a objemovém přetížení (arteriální hypertenze, aortální nebo mitrální insuficience, chronická ischemická choroba srdeční)
antiarytmika: flutter a fibrilace síní ke snížení rychlosti akce komor (vagomimetické účinky) při současném selhávání srdce, dávkování digoxin: 1krát denně 0.125-0.250 mg per os
Kontraindikace: bradykardie, A-V bloky vyššího st., hypokalémie, hyperkalcémie aj.
Nedigitalisová kardiotonika sympatomimetika inhibitory Ca2+
fosfodiesterázy III senzibilizátory
Inhibitory fosfodiesterázy III enzym
v myokardu a hladkých svalech - cAMP milrinon (ATC - C01CE02) pouze krátkodobě u těžkých stavů CAVE trombocytopenie
Lékové interakce digoxinu: Současně
nepodávat farmaka prodlužující vedení AV uzlem (blytika, verapamil), opatrnost v podání látek zvyšujících kalémii - kortikoidy, ACE inhibitory, thiazidová a kličková diuretika, nebo léčiv zvyšujících jeho plazmatické koncentrace - chinidin, amiodaron, propafenon, erytromycin, atd.
Sympatomimetika dopamin
(C01CA04) a dobutamin (C01CA07) – i.v. D1, D2 a b 1 – receptory častá kombinace obou u těžkých srdečních insuficiencí nereagujících na jinou léčbu, šokové stavy
Ca2+ senzibilizátory levosimendan
(C01CX08) – iv 24 hodin vazba na troponin C s Ca2+ pozitivně inotropní a vasodilatační účinek – pokles preloadu i afterloadu hypotenze, hypokalemie – monitorovat EKG během infúze
6
