Kompresivní léãba Ïilních chorob

18 • 2 • 2008

Kompresivní léãba Ïilních chorob Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.1; MUDr. Irena Muchová2 1 II.

interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha, 2 Cévní a interní ordinace, Praha

Souhrn Kompresivní léčba je základním léčebným prostředkem u plejády žilních chorob a rovněž je základem léčby lymfatických otoků. Hlavním problémem její správné realizace je nedostatečná adherence (compliance) nemocného k léčbě z řady důvodů a nedostatečná informovanost lékařů o škále léčebných možností. Tento článek by měl napomoci lékařům řady oborů blíže se orientovat v problematice kompresivních prostředků. Klíčová slova: chronická žilní insuficience – komprese – bandáže obinadly – zdravotní punčochy – indikace – praktické instrukce.

Summary

Přehledy-názory-diskuse

Karetová D, Muchová I. Kompresivní léčba žilních chorob. Remedia 2008; 18: 155–159.

Karetová D, Muchová I. Compression therapy of venous diseases. Remedia 2008; 18: 155–159. Compression therapy is the basic option in a variety of venous diseases and lymphedema. Major obstacles to its effective use are poor patient compliance for a number of reasons and lack of physician awareness of the available therapeutic options. This article should provide guidance to various medical specialists on compression therapy products. Key words: chronic venous insufficiency – compression – bandage – compression stockings – indication – practical instructions.

Úvod Îilní onemocnûní postihují v rÛzné formû velk˘ poãet obyvatel a náklady na jejich léãbu pfiedstavují narÛstající procento celkového zdravotnického rozpoãtu (cca 2,5 % v západních zemích). V Evropû dosahují roãní náklady na chronická Ïilní onemocnûní 10 milionÛ eur na milion obyvatel. Spoleãnou jednotící diagnózou forem, které musejí b˘t léãeny (krom akutních tromboembolick˘ch stavÛ), je u vût‰iny z nich chronická Ïilní insuficience (CHÎI). Chronická Ïilní insuficience je definována jako spektrum symptomÛ a znakÛ vznikajících na podkladû déletrvající Ïilní hypertenze pfii insuficienci Ïilního návratu. Îilní hypertenze hraje klíãovou roli pfii vzniku v‰ech tûÏ‰ích forem Ïilních patologií. Je zpÛsobena nûkolika faktory, z nichÏ hlavní jsou chlopenní nedomykavost, ãásteãná nebo úplná obstrukce v˘tokového Ïilního traktu a dysfunkce svalové pumpy bérce. Problémy se mohou t˘kat v‰ech tfií anatomick˘ch oddílÛ Ïil dolních konãetin: povrchov˘ch Ïil nacházejících se nejblíÏe koÏnímu povrchu, hlubok˘ch Ïil v hloubi svalÛ a Ïil komunikujících (nebo téÏ perforujících), které spojují systém hlubok˘ se systémem povrchov˘m. Dokonalá funkce Ïilní drenáÏe vyÏaduje i velmi dÛleÏitou správnou funkci svalÛ bérce. KoÏní ulcerace jako nejtûÏ‰í forma CHÎI je relativnû obvyklou pfiíãinou morbidity a zhor‰ení kvality Ïivota. V populaci vzniká u 1,5–3 osob na 1000 obyvatel, pfiiãemÏ u lidí star‰ích 80 let jde o pomûr aÏ 20/1000 [1]. Stav CHÎI se rozvíjí pfiedev‰ím u 2 skupin nemocn˘ch: u nemocn˘ch s rozsáhl˘mi varixy, kde dominuje reflux v povrchovém systému, nejtûÏ‰í formy ov‰em nacházíme

u potrombotického syndromu (PTS), kde jde ãasto o kombinaci blokády Ïilního návratu pfii nerekanalizované trombóze a pfii druhotném v˘vinu refluxu v rekanalizovan˘ch partiích.

Patofyziologie otokÛ a koÏních zmûn u Ïilní hypertenze Funkãnû je dÛleÏité, Ïe vény jako velmi poddajné cévy mûní svÛj objem nebo velikost podle tlaku. V‰echny dále obsahují chlopnû, jejichÏ základním úkolem je usmûrnûní krevního toku centripetálnû: v povrchov˘ch a hlubok˘ch Ïilách jde o tok distálnû-proximálním smûrem, u perforátorÛ jde o tok z povrchov˘ch Ïil do hlubok˘ch. Krevní návrat k srdci moÏno rozdûlit na akt pasivní a aktivní. Pasivní není pfiíli‰ efektivní – Ïíly zde plní roli „potrubí“, kdy na jeho bázi ve stoji nebo v sedu se tlak zvy‰uje aÏ na 90 mm Hg. Aktivní návrat vyuÏívá poddajnosti Ïil a opírá se o správnou funkci chlopní. I mal˘ pohyb svalÛ má zásadní funkci a napomáhá vyprazdÀování Ïil, pfiiãemÏ jiÏ nûkolik krokÛ pÛsobí pokles tlaku v dolní ãásti z 90 mm Hg na 20 mm Hg. Pfiimûfien˘ Ïilní návrat je tedy vÏdy souhrou prÛchodn˘ch povrchov˘ch a hlubok˘ch Ïil, vãetnû jejich funkãních bikuspidálních chlopní a adekvátnû pracujících svalÛ bérce. Pokud mÛÏeme vylouãit svalovou dysfunkci, pak porucha Ïilního návratu jako hlavní pfiíãina nárÛstu Ïilní tenze má podklad v patologickém refluxu a/nebo obstrukci Ïil. Tyto dva momenty vÏdy musí b˘t pfii vy‰etfiení vyhodnoceny. Reflux vzniká malfunkcí chlopní (obr. 1). Ta se objevuje buì na vrozeném základû (vzácnû), nebo je získaná. Pfiíãinou získan˘ch abnormit mÛÏe b˘t abnormální struk-

tura Ïilní stûny (slabost) a chlopenní nedomykavost, dlouhodobé pÛsobení vysok˘ch tlakÛ (napfi. u nûkter˘ch profesí s nutností práce ve stoji) nebo jde o po‰kození struktury chlopní (typicky napfi. po prodûlané flebotrombóze). Bylo popsáno i vrozené chybûní chlopní nebo jejich redukovan˘ poãet. TûÏ‰í formy refluxu v oblasti safenofemorální a/nebo safenopopliteální junkce vedou k nárÛstu diametru povrchov˘ch Ïil a k tvorbû varixÛ. Reflux na úrovni popliteální Ïíly a v oblasti tibiální vede k vût‰í devastaci tkání neÏ izolovan˘ reflux proximálnû. Aktivací svalové pumpy pfii chÛzi se ãást krve vrací, pfiiãemÏ tlak v distální a)

b)

Obr. 1 Schematické znázornění toku krve v žilách dolních končetin (a) při správné funkci chlopní, (b) při porušené funkci chlopní.

Kompresivní léčba žilních chorob

155

18 • 2 • 2008


Tab. 1 P¤EHLED ÚâINKÒ GRADUOVANÉ KOMPRESE zv˘‰ení

sníÏení

rychlosti Ïilního toku v hlubokém systému transkutánního tlaku kyslíku produkce aktivátoru plazminogenu, prostacyklinu kapilární clearance mnoÏství krve vypuzené z bérce pfii cviãení

kapacity a tlaku uvnitfi vén viditelnosti povrchov˘ch Ïil edému koÏních zmûn (lipodermatoskleróza)

Tab. 2 HLAVNÍ PROST¤EDKY KOMPRESE bandáÏe – kompresivní obinadla

kompresivní punãochy

neelastické nebo krátkotaÏné bandáÏe (obinadla: taÏnost 70–80 %) dlouhotaÏná obinadla (taÏnost 150–170 %) bandáÏ z více vrstev jiné typy bandáÏe

elastické punãochy, podkolenky nebo punãocháãe punãochy k profylaxi tromboembolické nemoci speciální punãochy k léãbû ulcerace podpÛrné punãochy (tûhotenství apod.)

ãásti venózního fieãi‰tû a v tkáních neklesá. Následkem toho dilatují i Ïíly spojující hlubok˘ a tepenn˘ systém i samotné povrchové vény. Obstrukce je obvykle následkem Ïilní intraluminální trombózy, pfiiãemÏ jistû hemodynamicky závaÏnûj‰í je uzávûr hlubokého Ïilního fieãi‰tû. Nejobvyklej‰í pfiíãinou perzistující obstrukce hluboké Ïíly je trombotick˘ dûj – flebotrombóza. I pokud je léãena hepariny adekvátnû, zejména proximální Ïíly zÛstávaly pfied érou trombol˘zy ãasto okludované. Vzácnûj‰í pfiíãinou obstrukce je zevní tlak na Ïílu (ligamenta, pravostranná spoleãná ilická tepna utiskující levostrannou spoleãnou ilickou Ïílu, tumory, aneuryzmata pfiiléhajících tepen). Je‰tû vzácnûj‰í pfiíãinou je trauma, radiace nebo ligace (v minulosti provádûná ligace dolní duté Ïíly jako prevence tromboembolismu). Naopak izolovaná obstrukce Ïíly bérce má mal˘ hemodynamick˘ dopad. Chronická obstrukce na úrovni popliteální Ïíly nebo v˘‰e pÛsobí zv˘‰ení drenáÏe na úrovni v‰ech kolaterál s jejich nutn˘m roz‰ífiením. Roz‰ífiení perforátorÛ vede druhotnû ke vzniku varixÛ (tzv. sekundární varixy u potrombotického syndromu). Inkompetence perforátorÛ je v˘znamn˘m faktorem vzniku subkutánních zmûn ze stázy. Kombinace zv˘‰eného tlaku uvnitfi kompartmentu svalÛ pfii chÛzi pfii obstrukci, s následn˘m roztaÏením svalov˘ch fascií, sníÏení pfiítoku Ïivn˘ch látek do kapilár se sníÏen˘m odplavováním produktÛ metabolismu vede ke vzniku bolesti, oznaãované jako venózní klaudikace (zmen‰uje se zastavením jako klasická klaudikace pfii uzávûru arterie). Procesem sdruÏen˘m s trombózou je sterilní zánût chlopní, kter˘ vede k jejich ztlu‰tûní, zkrácení nebo k zániku jizvením. V˘sledkem je omezení jejich základní funkce – smûrování toku krve centripetálnû. Následkem trombózy

156


a následné reparace není tedy jenom po‰kození chlopní, ale celá Ïilní stûna se stává rigidní a fibrózní vlákna prostupují vnitfikem Ïíly. Druhotná inkompetence chlopní vede pak v distálních ãástech fieãi‰tû k zv˘‰ení tlaku s následnou remodelací Ïil i v pÛvodnû nepostiÏen˘ch úsecích, s dal‰ím moÏn˘m v˘vinem nedomykavosti chlopní. Následnû vzniklá Ïilní hypertenze obvykle vede k dilataci vén, tvorbû edémÛ a ke koÏním zmûnám, pfiiãemÏ koÏní bércov˘ vfied (ulcus cruris venosum) je nejtûÏ‰í formou nemoci. Îilní hypertenze vede na mikroskopické úrovni k fibróze v intersticiu svalÛ, k vzestupu poãtu kapilár v subkutánních prostorech, s vût‰ím mnoÏstvím fibrinu intersticiálnû. Z bunûãn˘ch elementÛ je charakteristická pfiítomnost makrofágÛ a dal‰ích bunûk zánûtu, rozvíjejí se fibrotické zmûny vedoucí ke ztlu‰tûní podkoÏí. Hemosiderinová depozita vznikají l˘zou erytrocytÛ. Trvalá hypertenze na úrovni kapilár, intersticiální edém a zánût vede k lokální hypoxii a malnutrici. Posledním dûjem ústícím do vzniku ekzémÛ a ulcerací je liposkleróza a nekróza tukové tkánû. V tomto stadiu mÛÏe dojít k sekundární bakteriální kolonizaci. Druhotnû dochází i k omezení lymfatické drenáÏe [2].

Postavení kompresivní terapie v léãbû chronick˘ch Ïilních chorob Základem léãby v˘znamn˘ch varixÛ, které pÛsobí reflux a vedou k obtíÏím (pálení, bolest, pocit tíhy nebo napûtí, svalové kfieãe, neklidné nohy) a k specifick˘m objektivním projevÛm (perimaleolární otoky narÛstající bûhem dne, vznik corona phlebectatica paraplantaris, koÏní hyperpigmentace – skvrnité aÏ spl˘vající, vznik hypo- aÏ atrofick˘ch okrskÛ, lipodermato-

skleróza, indurace kÛÏe nebo níÏe uloÏen˘ch tkání, koÏní ekzémy, vfiedy), je kompresivní terapie. V pokroãil˘ch pfiípadech je nutno zvaÏovat radikální postup, a sice odstranûní varixÛ skleroterapií nebo chirurgicky, pfiípadnû novûj‰ími metodami: radiofrekvenãní nebo laserovou endovenózní obliterací. Îádná léãiva nemohou varixy eliminovat, ale mohou zmírnit prÛvodní symptomy pfietlaku. Zatímco chirurgickou léãbu, skleroterapii nebo venotonika indikujeme individuálnû dle rozsahu postiÏení a míry prÛvodních obtíÏí, kompresivní terapie by měla být základní součástí léčby významných varixů ve všech fázích nemoci – v zaãátku u konzervativního postupu, ale i po intervenãních v˘konech. Kompresivní terapie je dÛleÏitá i v prevenci tromboembolické nemoci nebo v akutní fázi léãby jiÏ vzniklé flebotrombózy. Je souãástí i terapie varikoflebitidy, tedy urãité formy povrchní tromboflebitidy, uplatÀuje se i u v‰ech dal‰ích forem této nemoci. Kompresivní terapie je rovnûÏ základem léãby otokÛ pfii poru‰e lymfatické drenáÏe. BohuÏel, kompresivní terapie je ãasto proklamovan˘m léãebn˘m prostfiedkem, ale mnozí lékafii, ktefií ji indikují, nejsou buì o jejím úãinku plnû pfiesvûdãeni nebo nevûdí, jak ji prakticky realizovat.

Co pfiiná‰í komprese Komprese je hlavnû cílena na sníÏení venózního refluxu, zrychlení Ïilního toku a celkovû má vést ke zmen‰ení periferního edému. Hlavní spektrum úãinku komprese lze rozdûlit dle pÛsobení na jednotlivé ãásti fieãi‰tû konãetin, s ovlivnûním i tkáÀov˘ch a hematologick˘ch parametrÛ. 1. Vliv na vény: kompresí docílíme zúÏení prÛsvitu Ïíly, ãasto tím restaurujeme chlopenní domykavost, sníÏíme reflux v povrchních, pfiípadnû i v hlubok˘ch Ïilách, akcelerujeme rychlost toku – tedy míru Ïilního návratu, zmen‰íme velikost Ïilního poolu. 2. Vliv na tepny: v prvé fázi sniÏujeme arteriální koÏní perfuzi, poté sníÏením velikosti nebo eliminací otoku mÛÏeme paradoxnû dosáhnout zlep‰ení tepenného pfiítoku. 3. Vliv na lymfatické cévy: kompresí zlep‰ujeme lymfatickou funkci a drenáÏ (sníÏením stázy). 4. Vliv na mikrocirkulaci: pozitivní efekt sníÏením edému, následnû akcelerací prÛtoku v kapilárách a sníÏením náloÏe aktivovan˘ch mediátorÛ zánûtu. 5. Vliv v tkáních: resorpce edému s poklesem koncentrace bílkovin v tkáních, zmûkãení lipodermatosklerotick˘ch loÏisek. 6. Vliv na koagulaãní parametry: zv˘‰ení fibrinol˘zy. K tûmto závûrÛm vedly studie uÏívající metody mûfiení Ïilního tlaku, rÛzné pletyz-

18 • 2 • 2008

mografické metody, volumetrie, izotopová lymfografie, metody s izotopy znaãen˘mi erytrocyty, albuminem a dal‰í [3, 4]. Pfiehlednû je pÛsobení graduované komprese shrnuto v tab. 1.

Prostfiedky komprese

punãoch dle míry tlaku a pfiíslu‰né indikace jsou shrnuty v tab. 3. Pfied odebráním pfiíslu‰né pomÛcky je dÛleÏité znát pfiesnû poÏadovanou velikost pomÛcky. Je dÛleÏité, aby si nemocn˘ ráno (pfied zvût‰ením otoku nebo pfied jeho objevením se) zmûfiil obvod konãetiny nad kotníkem, pod kolenem a v horní ãásti stehna. Souãástí poukazu na kompresivní punãochu mÛÏe b˘t u hendikepovaného jedince i pfiedepsání (nebo doporuãení koupû) pomÛcky k snaz‰ímu navlékání (kód VZP 45630) nebo ergonomická lÏíce k usnadnûní svlékání punãochy. Existuje několik základních pravidel, jimiž se musíme řídit: – správn˘ efekt obinadel závisí na cviku a zku‰enosti toho, kdo bandáÏ pfiikládá; – u nejtûÏ‰ích pfiípadÛ lze fiíci, Ïe ãím více vrstev pouÏijeme, tím vût‰ího tlaku dosáhneme; – princip graduované komprese spoãívá v tom, Ïe v oblasti nohy a zejména u kot-

a)

e)

b)

f)

c)

g)

d)

h)


Základním dûlením prostfiedkÛ je zpÛsob jejich úãinku, zda pÛsobí na základû pasivní nebo aktivní komprese. V kompresivní léãbû je dÛleÏité najít správnou rovnováhu mezi tuhostí a elasticitou materiálu. TuÏ‰í materiály pfiedstavují sice ãasto úãinnûj‰í formu léãby, ale jejich uÏití je pro pacienta obtíÏné, a sniÏují tak jeho adherenci k léãbû. Pasivní komprese (podpora) je zaloÏena na neelastické bandáÏi, která pÛsobí jako protibariéra vzestupu svalového objemu pfii kontrakci, v klidu se tedy neuplatÀuje. Po naloÏení je dobfie tolerována po nûkolik dnÛ a mÛÏe b˘t aplikována i u nemocn˘ch se stfiednû v˘znamnou poruchou arteriálního zásobení. Aktivní komprese nepÛsobí pouze pfii zapojení svalstva, ale uplatÀuje se i v klidu. U tûÏ‰ích forem ischemické choroby konãetin je kontraindikována. Aktivní komprese zaujímá v˘znaãnûj‰í místo a je pouÏívána pfiedev‰ím. Obinadla se li‰í mírou pracovního tlaku (dán odporem, kter˘ kladou konãetinû pfii zapojení svalovû Ïilní pumpy) a klidového tlaku (dán tlakem nutn˘m k naloÏení nataÏeného obinadla, ovlivnûn zpûtnou stahovací silou materiálu). Samostatnou pomÛckou je intermitentní pneumatická komprese. Hlavní prostfiedky, které pouÏíváme, jsou kompresivní obinadla – bandáÏe nebo kompresivní punãochy. BliÏ‰í dûlení viz tab. 2. Neelastické (ve Spojen˘ch státech uÏívaná napfi. tzv. Unna boot) nebo krátkotaÏné bandáÏe (v Evropû) jsou pasivním typem komprese, pfiiãemÏ zde velmi záleÏí na kvalitû pfiiloÏení. Mohou zÛstat naloÏeny po nûkolik dnÛ, proto jsou urãeny zejména pro nemocné, ktefií pro urãité indispozice (nemoÏnost pfiedklonu pfii artróze, omezení práce rukou apod.) si nemohou naloÏit kompresi sami. Obinadla s krátk˘m tahem jsou charakteristická tím, Ïe mají malou zpûtnou taÏnou sílu, vysok˘ pracovní tlak, ale nízk˘ klidov˘ tlak. DlouhotaÏná obinadla jsou formou aktivní komprese a jsou jednodu‰‰í k uÏití. Hlavní vyuÏití je u nemocn˘ch po chirurgick˘ch zákrocích, skleroterapii, pfii tromboflebitidû. Jsou ‰patnû tolerována v klidu, proto jsou v noci odstraÀována. Tato obinadla mají velkou zpûtnou stahovací sílu, vyvíjejí vysok˘ klidov˘ tlak a relativnû niÏ‰í tlak pracovní. Dobfie pfiiloÏená dlouhotaÏná obinadla jsou dle nûkter˘ch studií stejnû efektivní jako krátkotaÏná. Mezi ostatní typy bandáÏe mÛÏeme zafiadit ãtyfivrstv˘ obvaz, preferovan˘ ve

Velké Británii (permanentní tlak na konãetinu pfii léãbû Ïilních ulcerací, pfiikládan˘ na 5–7 dnÛ), zinkoklihové bandáÏe, kohezivní a adhezivní obinadla.Tyto typy bandáÏe jsou zvlá‰tû vhodné u nemocn˘ch s refluxem v hlubok˘ch Ïilách, pfii léãbû bércov˘ch vfiedÛ. Punãochy jsou nemocn˘mi lépe tolerovány neÏ obinadla a pacienti jsou schopni je sami pfiikládat. Jsou vhodné k dlouhodobé léãbû po zvládnutí akutního stavu (vyléãení bércového vfiedu, po akutní fázi hluboké Ïilní trombózy). Dûlí se jednak podle v˘‰e svého pÛsobení (podkolenky, polostehenní a stehenní varianta, pfiípadnû punãochové kalhoty), dále podle v˘‰e tlaku pÛsobícího v oblasti kotníku (na tfiídu I–IV, pfiiãemÏ I znamená tlak nejmen‰í a IV tlak nejvy‰‰í). Dal‰ími parametry jsou velikost a typ materiálu, ze kterého jsou zhotoveny. Kompresivní elastické pomÛcky jsou zhotoveny z mikrovlákna, polyamidu, elastanu, nûkteré mají antiseptické pfiísady (stfiíbro, acetát) a li‰í se obsahem bavlny. Dûlení

Obr. 2 Jedna z možných variant techniky přikládání kompresivního obinadla.

Při přikládání obvazu je nutné, aby byla dodržena maximální dorzální flexe, nárt podkládáme vatou a první otáčku vedeme způsobem pata–nárt–pata (a). Druhá otáčka je vedena proximálním směrem, otáčky obvazu se těsně překrývají (b). Třetí otáčka je vedena přes nárt na nohu (c), hlavu obvazu dále vedeme vzestupně těsně proximálně od paty (d). Při vzestupných otáčkách přimodelujeme obvaz – na distálním bérci vedeme otáčky pevněji a hustěji (e). Pokračujeme-li obvazem stehna, je první otáčka vedena cirkulárně na proximálním bérci (f). Dále pokračujeme přes vatou podložené podkolení na stehno. Čéška může zůstat částečně volná (g). Obinadlo vedeme vzestupně přes stehno, proximální okraj fixujeme v třísle nedráždivou náplastí (h).


157

18 • 2 • 2008


Tab. 3 DùLENÍ PUNâOCH DLE KOMPRESNÍCH T¤ÍD A JEJICH INDIKACE kompresní tfiída

pÛsobící tlak

indikace

I

15–21 mm Hg

poãínající, malé varixy, gravidita, prevence TEN v rizikov˘ch situacích u disponovan˘ch pacientÛ

II

23–32 mm Hg

nejbûÏnûji uÏívan˘ typ v léãbû chronick˘ch Ïilních onemocnûní (po operaci varixÛ, kmenové varixy, povrchní flebitida, stav po flebotrombóze)

III

34–46 mm Hg

pokroãilé formy chronické Ïilní insuficience (v˘razné edémy, koÏní zmûny, stavy po recidivujících ulceracích apod.), lymfedémy

IV

> 49 mm Hg

lymfedémy

TEN – tromboembolická nemoc

níku navinujeme pevnûji, postupnû v˘‰e klesáme s intenzitou komprese; – jakákoliv komprese, kterou nemocn˘ toleruje (nebo je schopen si pfiikládat), je lep‰í neÏ Ïádná, tzn. netrváme na optimální v˘‰i a kompresní tfiídû za kaÏdou cenu; – obinadlo pfiikládáme v horizontální poloze, pfii dorzální flexi nohy, od metatarzofalangeálního skloubení v˘‰e, s pfiekrytím nártu i paty (obr. 2); – ideální je navléci pomÛcku ãasnû ráno, jiÏ na lÛÏku nebo nejpozdûji po ranní celkové toaletû; – nemoÏnost navléci pomÛcku vy‰‰í kompresní tfiídy u star‰ích pacientÛ mÛÏe vyfie‰it no‰ení dvou punãoch na sobû (napfi. kompresní tfiídy I); – punãochy (ani obinadla) nedrÏí elasticitu po roky, proto je nutná preskripce 2–3 párÛ roãnû.

Hlavní indikace kompresivní léãby Kompresivní léãba se uÏívá zejména v prevenci a léãbû Ïilních onemocnûní. Jde o prevenci tromboembolické nemoci (TEN) v rizikov˘ch situacích, zejména u disponovan˘ch jedincÛ, dále v akutní i chronické fázi léãby flebotrombóz (i po dobu následné antikoagulaãní léãby a poté dlouhodobû k prevenci vzniku potrombotického syndromu), pfii léãbû chronické Ïilní insuficience. Druh˘m velk˘m okruhem jsou onemocnûní lymfatického systému. Kompresivní léãbu indikujeme u tûchto onemocnûní: a) funkãní lehká Ïilní insuficience (s projevy tûÏk˘ch nohou, otoky k veãeru zejména v horku a pfii del‰ím stání nebo sezení apod., mírné retikulární varixy, gravidita) – v této kategorii postaãují podpÛrné podkolenky, punãochy nebo punãochové kalhoty v tûhotenství, postaãující je kompresní tfiída I; b) evidentní varixy, zejména kmenové se sonograficky prokázan˘m refluxem, mají b˘t léãeny kompresí v kategorii II, v konzervativní fázi léãby i po intervencích

158


(zlep‰ení efektu skleroterapie, prevence flebitidy nebo flebotrombózy po chirurgické léãbû apod.); c) chronická Ïilní insuficience – kompresivní léãba v kategorii II (event. v kategorii III ve fázi zhor‰ení) musí b˘t no‰ena doÏivotnû; d) ulcus cruris venosum – kompresivní léãba je základem úspûchu a je mnohem v˘znamnûj‰í neÏ nejlep‰í lokální léãba [5, 6]; e) prevence tromboembolické nemoci – napfiíklad u leÏících nemocn˘ch, zejména pfii parézách nebo plegiích konãetin, u nemocn˘ch s aktivními revmatick˘mi onemocnûními, v septickém stavu, s relapsem nespecifick˘ch stfievních zánûtÛ, u v‰ech nemocn˘ch po operacích, v dobû léãby aktivního maligního onemocnûní apod. U nemocn˘ch hospitalizovan˘ch uÏíváme obinadla, u ambulantních nemocn˘ch v prevenci TEN spí‰e podkolenky I. tfiídy (transkontinentální lety, zejména pfii známé trombofilii apod.); f) povrchová flebitida – obinadla jsou stejnû úãinná jako punãochy v regresi bolesti a prevenci pfiestupu flebitidy postihující safény na hlubok˘ systém; g) hluboká Ïilní trombóza – kompresivní léãba je nezbytnou souãástí léãby, má antiedematózní a analgetick˘ úãinek, zvy‰uje rychlost toku v hlubokém systému, ãímÏ napomáhá v souãinnosti s farmaky rekanalizaci – je indikována nûkolik mûsícÛ po akutní fázi jako prevence recidivy trombózy (nejvy‰‰í pravdûpodobnost v prv˘ch mûsících po akutní pfiíhodû), má spolu s udrÏením mobility nemocného vliv na míru rekanalizace trombotizované Ïíly [7–9]; h) prevence rozvoje potrombotického syndromu: v dánské studii bylo 194 nemocn˘ch s prokázanou proximální Ïilní trombózou rozdûleno na ty, ktefií mûli kompresivní léãbu od samého zaãátku nemoci, a na ty, ktefií tuto léãbu nemûli, pfiiãemÏ po 76mûsíãním sledování byla pfiítomna urãitá forma potrombotické-

ho syndromu u 32 % nemocn˘ch s kompresí a u 70 % nemocn˘ch bez komprese. V˘sledky byly potvrzeny obdobnou studií v Itálii, lze tedy uzavfiít, Ïe kompresivní léãba sniÏuje riziko vzniku potrombotického syndromu aÏ o polovinu [10–12].

Kontraindikace a limitace kompresivní léãby U déletrvajících nehojících se vfiedÛ, zejména atypicky lokalizovan˘ch (mimo oblast mediálního kotníku nebo v mediální ãásti bérce nad ním), vÏdy zvaÏujeme, zda není pfiítomno postiÏení arteriální. Uvádí se, Ïe ischemická choroba dolních konãetin (ICHDK) má aÏ ve 20 % podíl na bércov˘ch ulceracích. Proto je nutné tyto pacienty neinvazívnû vy‰etfiit a pátrat po event. pfiítomnosti ICHDK. Samotná palpace periferních pulzací není dostateãnû spolehlivá, proto je nutné cévní vy‰etfiení se sonograficky detekovan˘m tepenn˘m signálem na arteria tibialis posterior a na arteria dorsalis pedis se stanovením tzv. indexu kotník–paÏe (Ancle Brachial Index, ABI, norma 0,9–1,3). Jde o pomûr systolického tlaku na periferní tepnû dolní konãetiny k systolickému tlaku na brachiální tepnû, pfiiãemÏ pro diagnózu ICHDK svûdãí pomûr niÏ‰í neÏ 0,9. Je-li pfiítomno jisté a v˘znamné arteriální postiÏení – zejména ve stadiu III a IV Fontainovy klasifikace (tedy pfiítomnost klidov˘ch ischemick˘ch bolestí nebo trofick˘ch koÏních zmûn) a hodnota tlaku u kotníku je niÏ‰í neÏ 80 mm Hg, pak je kompresivní léãba kontraindikována. Pfii lehãích formách ischemické choroby s ABI 0,8–0,6 je nutno postupovat pfii indikaci kompresivní léãby obezfietnû, pacienta ãastûji kontrolovat a nepouÏívat vy‰‰í stupeÀ komprese (vy‰‰í neÏ II. tfiída). Kontraindikací je téÏ phlegmasia coerulea dolens – proximální rozsáhlá hluboká Ïilní trombóza se souãasnou kompresí tepen. Hlavní limitací správné kompresivní bandáÏe je nechuÈ pacienta k tomuto typu léãby. Nemocn˘ vÏdy radûji polyká léky, neÏ by se uãil a posléze praktikoval bandáÏ nebo no‰ení elastick˘ch podkolenek (nebo dokonce punãoch). âasto není nemocn˘ dostateãnû informován (a neuvûdomuje si), Ïe kompresivní punãochy jsou dÛleÏitou léãebnou pomÛckou. DÛleÏité je i to, Ïe punãochy jsou rÛzné, a pokud nevyhovuje jeden typ, je tfieba vyzkou‰et jin˘. Dfiíve se kromû základního postoje nemocného hodnû uplatÀovalo téÏ estetické hledisko (zejména u Ïen), v dne‰ní dobû se vzhled elastick˘ch punãoch zásadnû zlep‰il. Ke zhor‰ení spolupráce dochází zejména v letních mûsících, které pfiedstavují pro chorobu „zatûÏkávací období“. Nûkdy pacient uvádí jako dÛvod, proã nemÛÏe punãochy nosit, nepfiekonatelnû nepfiíjemn˘ tlak na konãetinu nebo dal‰í senzace (pále-

18 • 2 • 2008

Závûr Aãkoliv z fiady studií i osobních zku‰eností angiologÛ je evidentní, Ïe kompresivní léãba (zejména pfii hojení vfiedÛ a v prevenci potrombotického syndromu) má zásadní místo, je tento druh léãby ãasto opomíjen nebo doporuãován pouze formálnû. Elastická podpora v rÛzn˘ch formách je a v budoucnu jistû zÛstane jedním z dÛleÏit˘ch léãebn˘ch prostfiedkÛ ve flebologii. Tento typ léãby je i prÛkaznû v˘hodn˘ v ekonomickém smyslu. Je tedy na lékafiích, aby se o v˘znamu

této léãby sami pfiesvûdãili, byli lépe s pomÛckami seznámeni a umûli správnû motivovat pacienty. U tohoto typu léãby musí zdravotníci s nemocn˘mi aktivnû spolupracovat, coÏ je samozfiejmû ãasovû nároãnûj‰í. PomÛcky komprese se v posledních letech vyvíjejí a lze fiíci, Ïe by nemûl b˘t pacient, kter˘ z váÏn˘ch dÛvodÛ nemÛÏe tuto v˘znamnou léãebnou modalitu akceptovat. Je na lékafii a spolupracující zdravotní sestfie, aby optimální pomÛcku navrhli a nemocného pro ni získali.

Literatura [1] Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, et al. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population based study in France. J Vasc Surg 2004; 40: 650–659. [2] Ibeguna V, Delis K, Nicolaides AN. Effect of light-weight compression stockings on venous haemodynamics. Int Angiol 1997, 16: 185–188. [3] Tawws RL, Barron ML, Coello AA, et al. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2003, 37: 545–551. [4] Partsch H, Caprini J, Neumann M, et al. Evidence-based compression therapy. VASA 2003; 32 (suppl. 63): 7–15. [5] Fletscher A, Cullum N, Shelton TA. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315: 576–579.

[6] NHL Centre for Research and Dissemination. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Health Care Bulletin 1997; 3: 4. [7] Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low-molecular heparins, leg compression and immediate ambulation. Vasa 2001; 30: 195–204. [8] Arpaia G, Cimminiello C, Mastrogiacomo O. Efficacy of elastic compression stockings used early or after resolution of the edema on recanalization after deep venous thrombosis: the COM.PRE Trial. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2007; 18: 131–137. [9] Brandjes DPM, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: 759–762.


ní, svûdûní kÛÏe apod.). MoÏn˘m fie‰ením je pak sníÏení kompresní tfiídy nebo pfievedení na jin˘ typ materiálu (s vy‰‰ím podílem bavlny apod.). Zdravotnick˘ personál ãasto nevûnuje dostatek ãasu nejen vysvûtlení smyslu komprese, ale zejména není provádûna instruktáÏ a nácvik navlékání a svlékání punãoch. Lékafi musí pfii pfiedepsání urãit správnou velikost a následnû zkontrolovat, zda byla nemocnému správná pomÛcka i vydána; souãasnû tím kontroluje, zda nemocn˘ punãochu nosí a zda mu sedí [13, 14].

[10] Wentel TD, Neumann HAM. Management of the Postthrombotic Syndrome: The Rotterdam Approach. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2006, 32: 814–821. [11] Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Bellow-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249–256. [12] Pesavento R, Bernardi E, Concolato A, et al. Posthrombotic Syndrome. Sem Thromb Hemost 2006; 32: 744–751. [13] Ramelet AA. Compression Therapy. Dermatol Surg 2002; 28: 6–10. [14] Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines on compression therapy. Italian College of Phlebology. Acta Phlebol 2001; 2 (Suppl.) 1–24.


159

Kompresivní léãba Ïilních chorob

Recommend Documents