LEIDRAAD AANSTELLINGSKEURINGEN Beschrijving van het ontwikkeltraject
Voorjaar 2005 dr. B.C.H. de Zwart, AStri drs. J.A. Duvekot, AStri dr. A.N.H. Weel, Mediforce mw. mr. C.W.G. Rayer, Verwey-Jonker Instituut mw. drs. M. van Doorn, AStri dr. M.W. Heymans, EMGO-Instituut dr. C.T.J. Hulshof, SKB
VOORWOORD Voor u ligt de rapportage die een beschrijving geeft van het ontwikkeltraject van de Leidraad aanstellingskeuringen. Dit project is in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) uitgevoerd door bureau AStri in samenwerking met de heer Weel (Mediforce), mevrouw Rayer (Verwey-Jonker Instituut), de heer Heymans (EMGO-Instituut) en de heer Hulshof (SKB). In dit rapport wordt een beschrijving en verantwoording gegeven van het tot stand komen van de Leidraad en de daarbij gehanteerde methoden. In het rapport zijn in een aantal hoofdstukken passages uit eerdere rapportages in het kader van dit project integraal overgenomen.1 2 De Leidraad kunt u vinden in een aparte publicatie.3 Leiden voorjaar 2005, dr. B.C.H. de Zwart Projectleider
1
Zwart, B.C.H. de, Doorn, M. van, Weel, A.N.H. (2003). Eindrapport evaluatie Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA). Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 2 Heymans, M.W., Beek, A.J. van der, Mechelen, W. van (2003). Rapport arbeidsrisico’s, belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden. Amsterdam: EMGO-Instituut, Vrije Universiteit medisch centrum. 3 Zwart, B.C.H. de, Weel, A.N.H., Rayer, C.W.G., Heymans, M.W., Hulshof, C.T.W., Duvekot, J.A. (2005). Leidraad aanstellingskeuringen: handelen van de arbodienst en de keurend arts bij een aanstellingskeuring. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
INHOUDSOPGAVE
1
INLEIDING 1.1 Aanleiding van het project 1.2 Project verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuringen 1.3 Leeswijzer
7 7 10 11
2
EVALUATIE VAN DE ARA 2.1 Inleiding 2.2 Vraagstellingen 2.3 Methode 2.4 Conclusies en uitgangspunten
13 13 13 13 15
3
LITERATUURONDERZOEK 3.1 Inleiding 3.2 Vraagstellingen 3.3 Methoden 3.4 Conclusies
25 25 25 26 31
4
OPSTELLEN EN BEOORDELING CONCEPT LEIDRAAD 4.1 Inleiding 4.2 Informatiebronnen 4.3 Opzet Leidraad 4.4 Beoordeling Leidraad
35 35 35 37 38
5
PRAKTIJKTEST 5.1 Inleiding 5.2 Methode 5.3 Introductieworkshop 5.4 Resultaten registratieformulieren 5.5 Eindevaluatie praktijktest
41 41 41 42 43 52
6
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 6.1 Conclusies 6.2 Aanbevelingen
53 53 54
7
1
1.1
INLEIDING
Aanleiding van het project Wet op de Medische Keuringen Onder een stevige impuls van de privatisering van de ziektewet en WAO, is op 1 januari 1998 na een lange voorgeschiedenis de Wet op de medische keuringen (WMK) in werking getreden.4 Kern van de WMK is dat beperkingen worden gesteld aan bepaalde medische keuringen, waaronder de aanstellingskeuring. Eén van de beoogde doelstellingen van de WMK is het tegengaan van risicoselectie op gezondheid als gevolg van de privatiseringsoperatie.5 6 Aanstellingskeuringen mogen sinds invoering van de WMK slechts worden verricht indien aan de vervulling van de functie bijzondere eisen op het punt van de medische geschiktheid moeten worden gesteld. Dit zowel ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van de keurling als van derden bij de uitvoering van de desbetreffende arbeid. De in de WMK omschreven randvoorwaarden voor het mogen uitvoeren van een aanstellingskeuring zijn in het Besluit aanstellingskeuringen (in werking getreden op 1 februari 2002) verder aangescherpt. Het gaat hierbij om arbeidsrisico’s voor de gezondheid en veiligheid die niet met gangbare maatregelen, overeenkomstig de stand der wetenschap en professionele dienstverlening, kunnen worden gereduceerd.7 Naast de eerder genoemde beperkingen die worden gesteld aan de aanstellingskeuring, regelt de WMK zaken aangaande: § bescherming van de persoonlijke levenssfeer en lichamelijke integriteit van de keurling; § het recht voor de keurling op informatie over doel en inhoud van de keuring, en diens rechten in dit verband; § de mogelijkheid tot het instellen van een onafhankelijke klachtencommissie; § professionele zelfstandigheid en de geheimhoudingsplicht van de keurend arts.
4
5 6
7
Staatsblad (1997). Wet van 5 juli 1997, houdende regels tot versterking van de rechtspositie van hen die een medische keuring ondergaan (Wet op de medische keuringen). 365. Dute, J.C.J. (1997). De medische aanstellingskeuring wettelijk geregeld. SMA, 9:459-467. Andriessen, S., Veerman, T.J., Vijgen, J. (1995). Risicoselectie op de Nederlandse arbeidsmarkt. Zoetermeer: Ctsv. Staatsblad (2001). Besluit van 23 november 2001 tot regeling van de aanstellingskeuringen. 597.
8
Rol arbodiensten Voor de uitvoering van de aanstellingskeuring is bij wet een prominente rol weggelegd voor de arbodiensten. In de Arbeidsomstandighedenwet is voorgeschreven dat de werkgever zich voor de uitvoering van de aanstellingskeuring moet laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst.8 Voor alle gecertificeerde arbodiensten geldt dat zij zich bij de uitvoering dienen te houden aan de voorschriften zoals opgenomen in de WMK.9 Met het in werking treden van het Besluit aanstellingskeuringen is de rol van de arbodienst naast uitvoering uitgebreid met een adviserende taak richting keuringvrager aangaande doel, inhoud en toetsing van de rechtmatigheid van de aanstellingskeuring. Met deze vernieuwde rol hebben de arbodiensten een belangrijke taak gekregen bij de waarborging van de kwaliteit en de rechtmatigheid van de aanstellingskeuringen. Kwaliteit aanstellingkeuringen De adviserende en uitvoerende rol van de arbodienst bij de aanstellingskeuring vraagt deskundigheid omtrent een aantal onderwerpen: § algemene procedure rondom de aanstellingskeuring; § het vaststellen van functie-eisen en de mogelijkheid of de aan de uitvoering van de arbeid verbonden risico’s weggenomen of gereduceerd kunnen worden; § het vaststellen van de rechtmatigheid van de keuring; § het vertalen van functie-eisen in medische criteria; § het toetsen van de medische criteria aan de hand van valide medische onderzoeksmethoden; § het komen tot een eindoordeel op basis van de keuringsgegevens. De arbodienst (in veel gevallen in de persoon van de bedrijfsarts) heeft een aantal instrumenten ter beschikking die houvast geven bij het professioneel handelen met betrekking tot de aanstellingskeuring. Het Protocol aanstellingskeuringen (PAK) van de KNMG 10 en de richtlijnen aanstellingskeuringen van de beroepsvereniging NVAB dateren al van voor de inwerkingtrede van de WMK. In 1998 is in opdracht van de Branche Organisatie Arbodiensten (BOA) de Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA) ontwikkeld.11 Deze richtlijn bevat een stappenplan en een overzicht van achttien veel voorkomende functie-eisen met de bijbehorende gezondheidscriteria en onderzoeksmethoden. Met de ARA als leidraad heeft een aantal arbodiensten de afgelopen jaren eigen richtlijnen opgesteld voor de uitvoering van de 8 9
10 11
Artikel 14 Arbowet 1998. Stichting Beheer Certificatie Arbodiensten (2001). Richtlijn arbodiensten. Utrecht: Stichting Beheer Certificatie Arbodiensten. KNMG (1995). Protocol aanstellingskeuringen. Utrecht: KNMG. Hulshof, C.T.J. (1999). ARA: Algemene Richtlijn Aanstellingskeuringen. Amsterdam: SKB / Den Haag: BOA.
9
aanstellingskeuring.12 Evaluatie praktijk aanstellingskeuringen In 2001 is in opdracht van Zorg Onderzoek Nederland (Zon MW) een evaluatieonderzoek verricht naar de uitvoering van de WMK.13 Ten aanzien van de uitvoering van de aanstellingskeuringen werd een tweetal primaire knelpunten gesignaleerd: § de uitvoering van de aanstellingskeuring wijkt dikwijls af van de in de WMK opgenomen voorschriften. Dit heeft met name betrekking op het niet schriftelijk vastleggen of bekend zijn van de functie-eisen (waardoor in veel gevallen de keuring niet rechtmatig is) en het niet of onvoldoende afstemmen van de inhoud van de keuring op deze functie-eisen; § een kwart van de bedrijfsartsen vindt de huidige richtlijnen die bestaan voor de uitvoering van de aanstellingskeuringen onvoldoende voor de beoordeling van de keuringsresultaten. Arbo-ontwikkeltraject aanstellingskeuringen De resultaten uit het evaluatieonderzoek geven aan dat drie jaar na invoering van de WMK de kwaliteit van (de uitvoering van) de aanstellingskeuringen in veel gevallen nog beneden de maat is. Voor het verbeteren van de kwaliteit en om de in de WMK neergelegde intenties in de praktijk tot uitvoering te brengen heeft het ministerie van SZW besloten gedurende de periode 2002-2006 een arbo-ontwikkeltraject te laten uitvoeren. Dit traject kent drie centrale doelstellingen: § verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuring; § verbetering van de naleving van de WMK en de verplichtingen zoals die voortvloeien uit het Besluit aanstellingskeuringen; § stimulering van het overleg met werknemers. Deze thema’s worden in afzonderlijke projecten uitgewerkt. In dit rapport wordt het project voor de verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuring toegelicht. De ontwikkeling van de Leidraad aanstellingskeuringen komt hier rechtstreeks uit voort.
12 13
Onder andere: ArboNed, Arbo Unie. Vos, E.L. de, Westerveld, M., Kremer, A.M., Aerts, M., Andries F.M. (2001). Evaluatie Wet op de medische keuringen. Den Haag: Zon MW.
10
1.2
Project verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuringen Uitgangspunten Richtlijnen binnen de bedrijfsgezondheidszorg geven sturing aan het professioneel handelen van bedrijfsartsen en beogen hiermee de kwaliteit van de zorg te verhogen.14 Voorwaarde hierbij is dat de richtlijnen betrouwbaar, valide en toepasbaar zijn in de dagelijkse praktijk van de bedrijfsgezondheidszorg. De Algemene richtlijn voor aanstellingskeuringen (ARA) is destijds ontwikkeld met als doel te komen tot een uniforme werkwijze rond de aanstellingskeuring binnen arbodiensten en hiermee de kwaliteit ervan te vergroten. In het evaluatieonderzoek van de WMK in opdracht van Zon MW is eveneens een beknopte evaluatie van de ARA uitgevoerd. Hierbij is een aantal algemene inhoudelijk kritiekpunten met betrekking tot de ARA naar voren gekomen. Ondanks de beperkingen van de ARA is door verschillende partijen (waaronder de NVAB, begeleidingscommissie Protocol Aanstellingskeuringen van de KNMG, arbodiensten en individuele bedrijfsartsen) aangegeven dat de systematiek van de ARA een degelijk uitgangspunt vormt voor verdere ontwikkeling van een Leidraad voor het uitvoeren van de aanstellingskeuring.15 Leidraad aanstellingskeuringen Voor het ministerie van SZW was het voorgaande aanleiding om binnen het project verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuringen bureau AStri opdracht te verlenen om op basis van een evaluatie van de ARA een nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen te ontwikkelen. Hierbij diende zoveel als mogelijk te worden aangesloten bij de systematiek van de ARA. De Leidraad diende tevens een eenvoudig instrument te bevatten voor het omschrijven van bijzondere functie-eisen, criteria voor medische geschiktheid voor deze bijzondere functie-eisen en een beschrijving van betrouwbare en valide onderzoeksmethoden om functiegericht keuren vorm te geven. De te ontwikkelen Leidraad diende verder op een breed draagvlak te kunnen rekenen onder de doelgroep.
14
15
Weel, A.N.H. & Fortuin, R.J. (1998). Richtlijnontwikkeling voor artsen, een gezamenlijk belang. Eindhoven: NVAB / Amsterdam: SKB. Vos, E.L. de, Westerveld, M., Kremer, A.M., Aerts, M. & Andries, F.M. (2001). Evaluatie Wet op de medische keuringen. Den Haag: Zon MW.
11
Doelstellingen Op basis van de bovenstaande uitgangspunten is voor het project verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuringen een tweetal centrale doelstellingen geformuleerd: 1. Evaluatie van de Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA) 2. Ontwikkelen van een nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen
1.3
Leeswijzer Bovenstaande doelstellingen worden in de volgende hoofdstukken behandeld. Allereerst worden in hoofdstuk 2 de resultaten weergegeven van de evaluatie van de ARA. Hoofdstuk 3 geeft een beschrijving van het literatuuronderzoek dat plaats heeft gevonden ter voorbereiding van het opstellen van de Leidraad. In hoofdstuk 4 komt het opstellen van de verschillende conceptversies aan de orde, alsmede de evaluatie daarvan. In hoofdstuk 5 worden de uitkomsten van de praktijktest gepresenteerd, waarna tot slot in hoofdstuk 6 conclusies worden getrokken en aanbevelingen worden gedaan voor implementatie van de Leidraad.
12
13
2
2.1
EVALUATIE VAN DE ARA
Inleiding In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven het evaluatieonderzoek van de Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA). Allereerst worden de vraagstellingen en methoden besproken, waarna de voornaamste conclusies en uitgangspunten voor de te ontwikkelen Leidraad aanstellingskeuringen worden gepresenteerd. Voor een gedetailleerder verslag van het evaluatieonderzoek wordt verwezen naar de rapportage die reeds eerder is gepubliceerd.16
2.2
Vraagstellingen Binnen het evaluatieonderzoek van de ARA stond een drietal onderzoeksvragen centraal: 1. Wat zijn voorname knelpunten bij het gebruik van de ARA? 2. Welke elementen van de ARA worden als positief ervaren? 3. Welke wensen en behoeften bestaan ten aanzien van de te ontwikkelen Leidraad aanstellingskeuringen?
2.3
Methode Onderzoeksmethoden Voor het beantwoorden van de centrale onderzoeksvragen is een drietal onderzoeksmethoden gehanteerd: een vragenlijst is uitgezet onder alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), een workshop is georganiseerd waaraan werd deelgenomen door 10 bedrijfsartsen met ruime ervaring met de ARA, en tot slot zijn 9 interviews afgenomen met sleutelinformanten binnen verschillende organisaties.
16
Zwart, B.C.H. de, Doorn, M. van, Weel, A.N.H. (2003). Eindrapport evaluatie Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA). Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
14
2.3.1
Vragenlijstonderzoek Onderzoekspopulatie Door de NVAB is voor het onderzoek het adressenbestand van alle 2.115 in Nederland woonachtige NVAB-leden ter beschikking gesteld. Aan deze populatie is eind januari 2003 een vragenlijst gestuurd tezamen met een begeleidende brief namens de NVAB. Twee weken na verzending van de vragenlijst is aan alle aangeschreven personen een herinneringsbrief gestuurd. Inhoud vragenlijsten De vragenlijst die voor dit deelonderzoek is opgesteld bestond uit een zevental blokken met vragen over: § § § § § § §
algemene persoons- en werkgegevens; afname aanstellingskeuringen; bekendheid met de Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA); het functie-eisenformulier in de ARA; de gezondheidscriteria in de ARA; de onderzoeksmethoden in de ARA; wensen en behoeften ontwikkeling Leidraad aanstellingskeuringen.
Tot slot werd de deelnemers in de vragenlijst de mogelijkheid geboden aan te geven of ze bereid waren aan het verdere verloop van het onderzoek mee te werken. Daarnaast bestond eveneens de mogelijkheid voor het opschrijven van opmerkingen over het onderzoek. Respons Van de 2.115 verstuurde vragenlijsten zijn uiteindelijk 735 lijsten ingevuld en geretourneerd. Dit komt neer op een responspercentage van 35%. Voor de analyses zijn alleen de respondenten meegenomen die aangaven werkzaam te zijn als bedrijfsarts voor een arbodienst of als zelfstandig bedrijfsarts (n=651).
2.3.2
Workshop Deelnemers In de vragenlijst die is verstuurd aan alle leden van de NVAB, werd de respondenten de mogelijkheid geboden om aan te geven of ze eventueel bereid waren mee te werken aan onderzoeksactiviteiten in een later stadium van het project. Hiervoor moesten zij hun naam en adres opgeven. Op basis van deze gegevens zijn 30 bedrijfsartsen geselecteerd die in de vragenlijst hadden aangegeven ruime ervaring te hebben met de ARA en een heterogene afspiegeling vormden qua arbodienst en
15
sectoren waarvoor men werkzaam was. Aan de geselecteerde personen is vervolgens een uitnodigingsbrief gestuurd voor deelname aan de workshop. Uiteindelijk hebben 10 personen zich hiervoor opgegeven. De workshop van één dagdeel vond half maart 2003 plaats bij het ministerie van SZW in den Haag. Tijdens de workshop zijn, na een algemene inleiding, per onderdeel van de vragenlijst de resultaten gepresenteerd en bediscussieerd met de deelnemers.
2.3.3
Interviews Een negental personen is geselecteerd voor het afnemen van een interview in het kader van het project. Belangrijkste selectiecriteria waren een brede kennis van en visie over aanstellingskeuringen in het bijzonder en de bedrijfsgezondheidszorg in zijn algemeenheid. Voor het merendeel ging het om informanten die een staffunctie bezetten binnen een arbodienst en/of betrokken zijn (geweest) bij de ontwikkeling van protocollen en richtlijnen voor aanstellingskeuringen binnen de arbodienst of in een andere setting. Inhoud interview Tijdens het interview stond een zestal gesprekspunten centraal: § § § § § §
werkachtergrond en huidige dienstbetrekking informant; ervaring met aanstellingskeuringen en de ARA; belangrijkste knelpunten van de ARA; positieve punten van de ARA; wensen en behoeften Leidraad aanstellingskeuringen; relevante literatuur/documenten voor projectteam.
Alle sleutelinformanten kregen vooraf de gesprekspunten toegestuurd ter voorbereiding. In totaal zijn 8 interviews ‘face-to-face’ afgenomen en 1 interview telefonisch.
2.4
Conclusies en uitgangspunten Hieronder worden de resultaten van de evaluatie van ARA weergegeven. Achtereenvolgens komen aan de orde: de knelpunten van de ARA, de positieve punten van de ARA, wensen en behoeften van de artsen met betrekking tot de (te ontwikkelen) Leidraad aanstellingskeuringen en de uitgangspunten die gehanteerd dienen te worden bij de ontwikkeling van de Leidraad aanstellingskeuringen.
16
2.4.1
Knelpunten van de ARA Eenduidig beeld van knelpunten De resultaten uit de drie deelonderzoeken leveren een eenduidig beeld op van de knelpunten die in de praktijk bestaan bij het toepassen van de ARA. Voor alle onderdelen binnen de ARA bestaan momenteel nog knelpunten die een kwalitatief hoogwaardige uitvoering van de aanstellingskeuring belemmeren. De voornaamste knelpunten worden hieronder opgesomd. Functie-eisen formulier De moeilijkheidsgraad van het invullen van het functie-eisen formulier door de werkgever is groot. Dit resulteert in de praktijk veelal in het niet betrouwbaar of niet compleet invullen van het formulier door de werkgever. Hierdoor kan bij de bedrijfsarts een onjuist of onvolledig beeld van de betreffende functie-eisen ontstaan, hetgeen het uitbrengen van een juist advies over de rechtmatigheid van een aanstellingskeuring bemoeilijkt. Voor de hoge moeilijkheidsgraad van het functie-eisen formulier voor werkgevers kan aantal oorzaken worden aangeven: §
§
§
werkgevers hebben zeer beperkte kennis van functie-eisen en slechts beperkt zicht op welke functie-eisen bij hun werknemers voorkomen en vooral over de hoogte van deze eisen (zwaarte, duur, frequentie); het overgrote deel van de categorieën met betrekking tot de functie-eisen op het formulier heeft een kwalitatief karakter (‘vaak’, ‘langdurig’, ‘hoog’). Dit maakt de beoordeling nogal subjectief. Daardoor is de betrouwbaarheid beperkt; de informatie die werkgevers ontvangen bij het functie-eisenformulier (zoals opgenomen in de ARA) is summier en omvat niet de informatie dat alleen sprake kan zijn van een bijzondere functie-eis indien de risico’s die hieruit voortvloeien niet door gangbare maatregelen kunnen worden gereduceerd.
Niet alleen ten aanzien van de moeilijkheidsgraad zetten bedrijfsartsen vraagtekens, maar ook ten aanzien van de hardheid van de op het functie-eisenformulier gehanteerde criteria voor bijzondere functie-eisen. Het wetenschappelijk bewijs ervoor ontbreekt volgens velen bij meerdere functie-eisen, hetgeen afbreuk doet aan de doelmatigheid van een aanstellingskeuring. Daarnaast wordt in de ARA een aantal functie-eisen gemist, zoals: ‘dragerschap van infectieziekten als hepatitis B en MRSA’, ‘ploegendienst/overwerk’, ‘veiligheid (zelf en voor derden)’, ‘scherp zien dichtbij’, ‘blootstelling aan geweld/agressie’, ‘werken op hoogte/hoogtevrees’, ‘langdurig staan’. Van andere functie-eisen zoals aandacht/ concentratie/bewustzijn en psychische (piek)belasting betwijfelt men of deze wel thuishoren op een formulier met medische functie-eisen.
17
Gezondheidscriteria Door de deelnemers aan de drie evaluatieonderdelen wordt aangegeven dat de gezondheidscriteria in de ARA (uitgesplitst in ‘vereiste belastbaarheid’ en te onderzoeken ‘parameters’) veelal kwalitatief van aard zijn en beoordeling ervan hierdoor een sterk subjectief karakter heeft. Onderzoeksmethoden Ten aanzien van de onderzoeksmethoden wordt een aantal algemene knelpunten aangedragen die zich als volgt laten samenvatten: § § § § §
een aantal van de voorgestelde onderzoeksmethoden zijn moeilijk uit te voeren in de setting van een spreekkamer; in de ARA ontbreekt een duidelijk protocol voor de volgorde waarin en de wijze waarop het onderzoek dient te worden uitgevoerd; voor de anamneses die worden voorgesteld bij de meeste functie-eisen ontbreekt een overzicht van te stellen vragen; de aangegeven categorieën zijn kwalitatief van aard en hierdoor moeilijk te interpreteren; in de ARA ontbreekt een duidelijk stappenplan voor het beslisproces ten aanzien van de uitslag van de keuring. In welke mate de bedrijfsarts hier een beroep mag doen op zijn eigen interpretatie wordt niet aangegeven.
Knelpunten ten aanzien van specifieke functie-eisen Zowel uit het vragenlijstonderzoek, de workshop als de interviews komt naar voren dat in de praktijk door bedrijfsartsen de meeste problemen worden ervaren bij de functie-eisen ‘psychische (piek) belasting’ en ‘aandacht, concentratie, bewustzijn’. Hiervoor kunnen een aantal oorzaken worden aangedragen: § § §
de categorieën op het functie-eisen formulier zijn kwalitatief en daardoor moeilijk te beoordelen in de praktijk; gezondheidscriteria zijn moeilijk objectiveerbaar en vallen voor een deel buiten het kennisdomein van bedrijfsartsen; valide en gestandaardiseerde testen ontbreken nogal eens, en als ze al voorhanden zijn, zijn ze moeilijk uit te voeren binnen de setting van de spreekkamer. Het uitvoeren van dergelijke testen behoort niet tot de kernexpertise van de bedrijfsarts, maar van de (neuro)psycholoog, psychiater etc.
Werknemers met verminderde belastbaarheid In de ARA bestaat vrijwel geen aandacht voor mensen met een verminderde belastbaarheid als gevolg van bijvoorbeeld chronische aandoeningen. Voor deze mensen kan wel degelijk een gezondheidsgevaar bestaan wanneer zij worden blootgesteld
18
aan een functie-eis die geen ‘bijzondere functie-eis’ is conform de ARA. Door meerdere deelnemers aan het onderzoek werd de wens geuit dat de Leidraad aanstellingskeuringen voor deze groepen werknemers ook een uitspraak kan doen over de arbeidsgeschiktheid voor bepaalde (niet-bijzondere) functie-eisen. Zowel door de deelnemers aan de workshop als door de auteurs van dit rapport wordt echter betwijfeld of dit onderdeel dient uit te maken van de Leidraad aanstellingskeuringen, wanneer gekeken wordt naar de WMK en het Besluit aanstellingskeuringen. Hierin vormen namelijk de bijzondere functie-eisen het uitgangspunt en niet de (verminderde) belastbaarheid van de werknemer. Wij zijn van mening dat voor de preventie voor mensen met een verminderde belastbaarheid een afzonderlijke methode moet worden ontwikkeld naast de leidraad.
2.4.2
Positieve punten van de ARA Breed draagvlak Ondanks de verschillende knelpunten die door de gebruikers van de ARA worden genoemd, is de meerderheid tevreden over de ARA (51%) en geeft eveneens een meerderheid aan dat de ARA voldoende houvast biedt bij het verrichten van een aanstellingskeuring (66%). De richtlijn bevat volgens de gebruikers praktische instrumenten. Van alle bedrijfsartsen die in de dagelijkse praktijk aanstellingskeuringen uitvoeren blijkt 61% altijd of soms de ARA te volgen bij een aanstellingskeuring. Op basis hiervan kan worden gesteld dat de ARA op dit moment een breed draagvlak kent binnen de bedrijfsgezondheidszorg.
2.4.3
Wensen en behoeften Leidraad aanstellingskeuringen ARA als fundament Ondanks de forse kritiekpunten die in het evaluatieonderzoek zijn geuit over de ARA, is het algemene eindoordeel over de structuur en opzet van deze richtlijn positief. Een algemene opvatting onder de deelnemers aan het evaluatieonderzoek is dan ook dat de ARA prima als fundament kan fungeren waarop de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen wordt ontwikkeld. Deze bevinding ligt geheel in lijn met de bevindingen zoals eerder gemeld in het door Zon MW gepubliceerde evaluatieonderzoek van de WMK.17
17
Vos, E.L. de, Westerveld, M., Kremer, A.M., Aerts, M. & Andries, F.M. (2001). Evaluatie Wet op de medische keuringen. Den Haag: Zon MW.
19
Draagvlak aanwezig Afgaande op de resultaten van het vragenlijstonderzoek kan worden gesteld dat een ruim draagvlak bestaat voor de ontwikkeling van een nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen. Een ruime meerderheid (68%) van de werkzame bedrijfsartsen vindt dit zinvol. Daarnaast verwacht 83% dat binnen hun arbodienst in de toekomst gewerkt zal worden volgens de Leidraad, wanneer deze wordt ondersteund door de NVAB. Een goede afstemming met het Bureau Richtlijnen van de NVAB gedurende het ontwikkeltraject wordt dan ook aanbevolen, alsmede met praktiserende bedrijfsartsen. Een verdere verbreding van het draagvlak kan volgens de deelnemers aan het evaluatieonderzoek worden bereikt wanneer toepassing van de Leidraad aanstellingskeuringen (wettelijk) wordt gekoppeld aan de RI&E of de Leidraad wordt opgenomen in de Richtlijn Arbodiensten. Het draagvlak van de Leidraad kan verder worden verbreed door het ontwikkelen van een ééndaagse opleidingsmodule in samenwerking met de NSPOH voor het bijbrengen van kennis en vaardigheden aan bedrijfsartsen met betrekking tot de Leidraad. Daarnaast kan worden gestimuleerd om binnen de arboconvenanten die op initiatief van het ministerie van SZW zijn afgesloten binnen tientallen branches, afspraken te maken om voor frequent voorkomende functies binnen branches de functie-eisen te screenen op ‘bijzondere functie-eisen’. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de Leidraad aanstellingskeuringen. Inkaderen binnen bestaande instrumenten Uit de verschillende deelonderzoeken komt naar voren dat onder bedrijfsartsen een behoefte bestaat om de Leidraad aanstellingskeuring een duidelijker positie te geven in relatie tot overige instrumenten binnen de arbodienstverlening. In eerste instantie wordt hierbij gedacht aan een nauwe verbinding met de RI&E. Hierbij zijn meerder opties denkbaar die verder dienen te worden uitgewerkt: § §
§
het aanduiden van bijzondere functie-eisen zou een verplicht onderdeel kunnen uitmaken van een RI&E; het indienen van een functie-eisen formulier door de werkgever aan de bedrijfsarts dient altijd te worden vergezeld door een onderbouwing met gegevens uit een RI&E; op basis van de uitkomsten van een RI&E kan door de arbodienst aan de werkgever het advies worden uitgebracht om voor bepaalde functies de functieeisen te beoordelen op ‘bijzondere functie-eisen’.
20
Naast de verbinding met de RI&E kan ook worden gedacht aan een nauwere relatie met het PAGO: §
§
op basis van gegevens van een bedrijfsgewijze afname van het PAGO, kunnen door de arbodienst signalen worden opgevangen over functie-eisen die mogelijk als ‘bijzonder’ kunnen worden opgevat. Op basis hiervan kan aan de werkgever het advies worden uitgebracht om voor bepaalde functies de functie-eisen te beoordelen op ‘bijzondere functie-eisen’; een PAGO zou verder kunnen worden gekoppeld aan een aanstellingskeuring door de gezondheid van werknemers die worden blootgesteld aan bijzondere functie-eisen (en waarvoor dus een aanstellingskeuring is afgenomen), na aanstelling te monitoren met behulp van een PAGO.
Functie-eisen formulier Ten aanzien van het functie-eisenformulier bestaat een aantal wensen voor aanpassingen: §
§ §
§
§
op het formulier dienen eenduidig te beoordelen criteria en categorieën te worden opgenomen, waarbij dient te worden overwogen of met minder categorieën kan worden volstaan. Dit laatste zal de overzichtelijkheid ten goede komen; de criteria dienen beter te worden afgestemd op criteria zoals opgenomen in de RI&E, PAGO en/of Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) van het UWV; extra functie-eisen zouden kunnen worden toegevoegd, zoals wordt voorgesteld in de verschillende deelonderzoeken: ‘dragerschap van infectieziekten’, ‘ploegendienst/overwerk’, ‘veiligheid (zelf en voor derden)’, ‘scherp zien dichtbij’, ‘blootstelling aan geweld/agressie’, ‘werken op hoogte/hoogtevrees’, ‘langdurig staan’. Onderzocht dient te worden in hoeverre bij deze functie-eisen sprake kan zijn van een categorie ‘bijzondere functie-eis’ en of betrouwbare en valide gezondheidscriteria en onderzoeksmethoden voorhanden zijn om dit vast te stellen. Mogelijk kan een aantal van deze functie-eisen worden ondergebracht bij reeds bestaande functie-eisen; de werkgever dient bij het functie-eisenformulier meer informatie te ontvangen over doel en wijze van invullen. De werkgever dient tevens aan te geven in hoeverre de arbeidsbelasting van bijzondere functie-eisen kan worden gereduceerd met maatregelen; voor de bedrijfsarts dient een checklist te worden ontwikkeld waarop per functieeis potentiële maatregelen worden genoemd gegeven de stand der techniek voor het reduceren van de arbeidsbelasting. Hierbij kan tevens worden gedacht aan verwijzing naar achtergronddocumenten of adviserende instanties. Deze checklist kan door de bedrijfsarts worden gebruikt om te toetsen of een ‘bijzondere functie-eis’ nog wel mag worden gehanteerd.
21
Gezondheidscriteria Ten aanzien van de gezondheidscriteria bestaat een aantal wensen voor aanpassingen in de Leidraad aanstellingskeuringen: §
§
§
daar waar dit nog niet het geval is dienen objectieve/kwantitatieve criteria te worden ontwikkeld die de toetsbaarheid vergemakkelijken en tevens standaardiseren; criteria dienen zo mogelijk wetenschappelijk te zijn onderbouwd en een duidelijke voorspellende waarde te hebben voor een verhoogd risico op gezondheidsschade; gezondheidscriteria dienen beter aan te sluiten bij de criteria in de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) van het UWV.
Onderzoeksmethoden Ten aanzien van de onderzoeksmethoden bestaan de volgende wensen voor aanpassingen in de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen: §
§ §
§
daar waar dit nog niet het geval is dient een overzicht van objectieve, betrouwbare, valide en praktisch toepasbare onderzoeksmethoden te worden opgesteld, inclusief een overzicht van beschikbare gevalideerde vragenlijsten; duidelijk moet zijn in welke volgorde en op welke wijze het onderzoek dient te worden afgenomen; voor de bedrijfsarts dienen handvatten te worden ontwikkeld, bijvoorbeeld in de vorm van een stappenplan, hoe de uitslag van de keuring kan worden vastgesteld. Aandacht dient hierbij te worden geschonken aan hoe zwaar de informatie uit de verschillende onderzoeken meeweegt, en welke speelruimte de bedrijfsarts zelf heeft bij het tot stand komen van de keuringsuitslag; wanneer geen geschikte (betrouwbare, valide) onderzoeksmethoden voor handen zijn voor het meten van de gezondheidscriteria, dient de functie-eis niet te worden opgenomen in de Leidraad aanstellingskeuringen.
Vorm De meest wenselijke publicatievorm van de Leidraad aanstellingskeuringen die in het evaluatieonderzoek is geuit, is een schriftelijke publicatie conform de bestaande NVAB-richtlijnen.18 Hierbij worden de volgende specifieke wensen genoemd: §
18
de publicatie dient te bestaan uit een beknopt basisdocument met de leidraad zelf, en daarnaast een uitgebreider achtergronddocument met achtergrondinformatie, wetenschappelijke onderbouwing, en instrumenten zoals checklisten, Onder meer voor lage rugklachten en psychische klachten.
22
§
§
2.4.4
vragenlijsten, standaardbrieven, voorbeeld case-beschrijvingen etc. naast een papieren versie dient tevens een versie in de vorm van een softwareprogramma te worden ontwikkeld, met de mogelijkheid om via ‘doorklikken’ snel de benodigde informatie te vinden; de leidraad dient tevens als elektronische versie van het internet te kunnen worden gedownload (website Bureau Richtlijnen NVAB), zodat onderdelen eigenhandig kunnen worden aangepast aan de huisstijl van de arbodienst (bijvoorbeeld uitnodigingsbrieven etc.)
Uitgangspunten ontwikkeling Leidraad aanstellingskeuringen Uitgangspunten Tot slot worden in deze paragraaf de belangrijkste uitgangspunten opgesomd voor de ontwikkeling van de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen. Deze uitgangspunten zijn gebaseerd op de resultaten van het evaluatierapport van de ARA enerzijds en de opvattingen van de auteurs van dit rapport anderzijds, en vormden een handvat bij het ontwikkelen van de Leidraad. Kader § de Leidraad aanstellingskeuringen dient te worden ontwikkeld binnen de wettelijke kaders van de WMK, Besluit aanstellingskeuringen, Richtlijn Arbodiensten en de Arbowet; § onderzocht dient te worden in hoeverre binnen de Leidraad aanstellingskeuringen de aanstellingskeuring een sterkere binding kan krijgen met de RI&E en/of PAGO: dit met als doel enerzijds het draagvlak te vergroten en anderzijds de betrouwbaarheid van de beoordeling van de functie-eisen te vergroten; § onderzocht dient te worden in hoeverre toepassing van de Leidraad aanstellingskeuringen een breder draagvlak kan krijgen door bijvoorbeeld opname ervan in de Richtlijn Arbodiensten. Vorm § de uiteindelijke publicatievorm van de Leidraad aanstellingskeuringen dient aan te sluiten bij de opzet van de richtlijnen van de NVAB: een beknopt basisdocument in combinatie met een uitgewerkt achtergronddocument, waarin eventueel opgenomen een wetenschappelijke onderbouwing, protocollen voor werkgevers, checklisten, vragenlijsten, voorbeeldbrieven, case-beschrijvingen etc.; § de schriftelijke Leidraad dient zodanig te worden opgezet dat in de toekomst de ontwikkeling van een softwareversie tot de mogelijkheden behoort.
23
Inhoud § het functie-eisen formulier dient zodanig te worden opgezet dat het zelfstandig kan worden ingevuld door de werkgever, dit stelt specifieke eisen aan de structuur en inhoud van het formulier. Een beknopte handleiding is hierbij onontbeerlijk; § criteria voor functie-eisen dienen zoveel als mogelijk te worden uitgedrukt in kwantitatieve grootheden die wetenschappelijk onderbouwd zijn. Indien geen objectieve criteria aanwezig zijn en geschikte onderzoeksmethoden ontbreken dient een functie-eis niet te worden opgenomen in de nieuwe Leidraad; § voor de bedrijfsarts dient per functie-eis een beknop overzicht te worden opgesteld van maatregelen om de arbeidsbelasting die voortvloeit uit een bepaalde functie-eis te reduceren. In dit overzicht dient een verwijzing te worden opgenomen naar relevante (schriftelijke)informatiebronnen hieromtrent; § voor ontbrekende functie-eisen die uit het evaluatieonderzoek als wenselijk naar voren zijn gekomen dient te worden nagegaan of hiervoor een categorie bijzondere functie-eisen kan worden geformuleerd, gezondheidscriteria kunnen worden opgesteld en hiervoor valide onderzoeksmethoden beschikbaar zijn. Alleen wanneer aan alle drie de voorwaarden wordt voldaan, worden deze opgenomen in de Leidraad; § bij de onderzoeksmethoden dient duidelijk te worden aangegeven door welke professionals deze kunnen worden uitgevoerd (binnen of buiten de arbodienst); § de Leidraad dient een stappenplan te bevatten welke de bedrijfsarts houvast geeft bij het vaststellen van de uiteindelijke keuringsuitslag. Draagvlak § bij het ontwikkeltraject van de Leidraad, zal de klankbordgroep die is ingesteld voor het project nauw worden betrokken. Hierin wordt zitting genomen door vertegenwoordigers van de NVAB, BOA, CKA, Breed Platvorm Verzekerden en Werk, werknemersorganisaties en de ministeries van SZW en VWS; § de Leidraad aanstellingskeuringen zal ter autorisatie worden voorgelegd aan de Stuurgroep Richtlijnontwikkeling van de NVAB; § in samenwerking met de NSPOH zal een specifieke bijscholing worden ontwikkeld voor het bijbrengen van kennis en vaardigheden aan bedrijfsartsen betreffende het werken met de Leidraad aanstellingskeuringen; § middels een publicatie in het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) en publicatie via de website van het Bureau Richtlijnen NVAB zal de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen breed onder de aandacht worden gebracht van de doelgroep.
24
25
3
3.1
LITERATUURONDERZOEK
Inleiding In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van het systematisch onderzoek van de wetenschappelijke literatuur dat is uitgevoerd door het EMGO-Instituut van de Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam in het kader van dit project. Eerst worden de vraagstellingen en methoden besproken. Vervolgens zullen de voornaamste conclusies worden gepresenteerd. Voor een gedetailleerder verslag van het literatuuronderzoek wordt verwezen naar de rapportage die reeds eerder is gepubliceerd.19
3.2
Vraagstellingen Binnen diverse terreinen van de gezondheidszorg wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van ‘evidence-based’ handelen door professionals, dit met als doel de kwaliteit van het professioneel handelen te vergroten. Ook binnen de bedrijfsgezondheidszorg is het ‘evidence-based’ handelen door bedrijfsartsen de laatste jaren sterk in opkomst.20 Richtlijnen en protocollen die zijn opgesteld op basis van wetenschappelijke kennis leveren een belangrijke bijdrage aan het in de praktijk toepassen van ‘evidence-based’ handelen. Gegeven dit uitgangspunt is ook binnen dit project getracht zoveel als mogelijk wetenschappelijke kennis te benutten voor het opstellen van de Leidraad aanstellingskeuringen. Om deze kennis te ontsluiten is door het EMGO-Instituut een systematische onderzoek uitgevoerd van de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot aanstellingskeuringen en gerelateerde onderwerpen. De centrale vraagstelling voor het literatuuronderzoek was drieledig: 1. Is er een wetenschappelijke onderbouwing te geven voor de relatie tussen aan-
wezige arbeidsrisico’s (functie-eisen) en gezondheidsklachten? 2. Is er een wetenschappelijke onderbouwing te geven voor belastbaarheidseisen behorende bij ‘evidence-based’ arbeidsrisico’s?
19
Heymans, M.W., Beek, A.J. van der, Mechelen, W. van. (2003). Rapport arbeidsrisico’s, belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden. Amsterdam: EMGO-Instituut, Vrije Universiteit medisch centrum. 20 Carter T. The application of the methods of evidence-based practice to occupational health. Occupational Medicine, 2000;50:231-236.
26
3. Is er een wetenschappelijke onderbouwing te geven voor de technische kwalitei-
ten van onderzoeksmethoden voor het vaststellen van de belastbaarheid van werknemers ten aanzien van blootstelling aan specifieke arbeidsrisico’s?
3.3
Methoden Functie-eisen Op basis van het in hoofdstuk 2 beschreven evaluatieonderzoek van de ARA is besloten om voor de volgende 14 functie-eisen een literatuuronderzoek uit te voeren: tillen, lopen, klimmen en klauteren, knielen, kruipen en hurken, gebogen en gedraaide houding rug, gebogen en gedraaide houding nek, werken boven schouderhoogte, energetische belasting, rijden op trillende voertuigen, werken met trillend handgereedschap, overwerk, ploegendienst, aandacht, concentratie en bewustzijn, psychische (piek)belasting. Systematische review Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen is een systematische review uitgevoerd volgens de internationale richtlijnen zoals deze door de Cochrane Collaboration zijn geformuleerd.21 In een systematische review worden beschikbare studies op reproduceerbare, inzichtelijke wijze samengevat. Hierbij wordt expliciet aandacht besteed aan de methode van het verzamelen en selecteren van publicaties, het beoordelen van de kwaliteit en het (kwantitatief) samenvatten van de resultaten. Databases en zoekstrategie Voor het verrichten van het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de volgende literatuurbestanden: Medline, Psychinfo, NIOSHTIC, en Ergoweb. Dit zijn Engelstalige literatuurbestanden waarin, door het maken van combinaties via OR en AND, met de volgende keywords (MeSH terms en vrije tekstwoorden) is gezocht:
21
The Cochrane Collaboration: www.cochrane.org.
27
1.
risk assessment[MeSH Terms]
36.
workload
2.
risk
37.
Work site[MeSH]
3.
predictor
38.
job-related
4.
determinant
39.
21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25
5.
causality
OR 26 OR 27 OR 28 OR 29
6.
causative
OR 31 OR 32 OR 33 OR 34
7.
etiology
OR 35 OR 36 OR 37 OR 38
8.
epidemiology
9.
(odds AND ratio)
10.
(relative AND risk)
41.
preemployment
11.
(case AND control)
42.
pre-employment
12.
1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6
43.
pre-placement
OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11
44.
preplacement
13.
case-control studies
45.
medicals
14.
retrospective studies
46.
40 OR 41 OR 42 OR 43 OR 44
15.
case-referent
16.
prospective studies
17.
longitudinal studies
18.
follow-up studies
19.
cohort studies
20.
13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17
49.
evaluation[MeSH Terms]
OR 18 OR 19
50.
FCE
occupational medicine[MeSH
51.
functional
Terms]
52.
physical
occupational health[MeSH
53.
capacity
Terms]
54.
ability
occupational health ser
55.
capability
vices[MeSH Terms]
56.
47 OR 48 OR 49 OR 50 OR 51
21. 22. 23.
40.
Personnel Selection[MeSH Terms]
OR 45 47.
Work Capacity Evalua tions[MeSH Terms]
48.
Disability Evaluations[MeSH Terms]
24.
work[MeSH Terms]
25.
workplace[MeSH Terms]
57.
lifting[MeSH Terms]
26.
job application[MeSH Terms]
58.
lifting
27.
employment[MeSH Terms]
59.
carrying
28.
industry[MeSH Terms]
60.
handling
29.
occupational
61.
57 OR 58 OR 59 OR 60
30.
vocational
62.
stooping
31.
work-related
63.
bending
32.
work-relatedness
64.
twisting
33.
Occupational Exposure[MeSH
65.
62 OR 63 OR 64
Terms] 34.
exposure
35.
load
OR 52 OR 53 OR 54 OR 55
28
Om bijvoorbeeld te zoeken naar relaties tussen arbeidsrisico’s en gezondheidsklachten voor de functietaak tillen werden bovenstaande nummers 12, 20, 39 en 61 met elkaar gecombineerd. Voor het zoeken naar belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden met betrekking tot tillen werden nummers 46 en 61 of 39, 56 en 61 met elkaar gecombineerd. Deze zoekstrategie werd vervolgens voor elke functietaak apart herhaald. Dit betekende voor de functietaak gebogen en gedraaide houding rug dat dezelfde zoekstrategie plaatsvond, maar nummer 61 vervangen werd door nummer 65. Voor de overige functie-eisen werden de volgende zoektermen gebruikt: Gebogen en gedraaide houding nek.
3. crawling
1.
flexion
4. squatting
2.
rotation
3.
trunk
Lopen
4.
neck
1. walk
5.
spine
2. walking 3. locomotion
Klimmen en klauteren
4. gait
1.
climb
2.
climbing
Energetische belasting
3.
clamber
1. “physically demanding work”
4.
scramble
2. heavy
5.
clamberer
6.
climber
Werken met armen boven schouderhoogte 1. shoulder
Werken met trillend gereedschap of
2. rotator cuff
blootgesteld zijn aan (lichaams)trillingen
3. upper
1.
vibration[MeSH]
4. elevated
2.
vibration
3.
vibrating
Ploegendienst
4.
vibration-exposed
1. shift work
5.
“whole-body vibration”
2. shiftwork
6.
“hand-arm vibration syndrome”
3. overtime
7.
hand
8.
arm
Psychische belasting
9.
wrist
1. Job satisfaction 2. Job content
Knielen, kruipen en hurken
3. Job strain
1.
crouching
4. Work pace
2.
kneeling
5. Job control 6. Psychosocial
29
Om te zoeken naar de relaties met musculoskeletal disorders werden de volgende zoektermen gebruikt. 1.
Occupational Diseases[MeSH Terms]
2.
disorder
3.
disability
4.
disabled
5.
musculoskeletal
6.
injury
7.
complaint
8.
pain
Selectie van geschikte studies Titels en samenvattingen werden gescreend op arbeidsrisico’s en het voorkomen van gezondheidsklachten en bijbehorende belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden. Als er geen samenvatting beschikbaar was of het was op basis van de samenvatting niet duidelijk of de studie in aanmerking kwam voor verdere beoordeling, dan werd het hele artikel opgevraagd en gelezen. Daarnaast werden referenties van boeken en van de gevonden artikelen nagezocht. Studies moesten in ieder geval voldoen aan de volgende criteria om geïncludeerd te worden: § de studiepopulatie moest een werkende populatie zijn. studies waarin alleen patiënten waren opgenomen werden geëxcludeerd; § de opzet van het onderzoek moest een prospectieve of retrospectieve cohortstudie zijn, een case-control onderzoek of een cross-sectioneel onderzoek; § de mate van blootstelling aan de functietaak moest op het werk gemeten zijn en niet gedurende vrije tijd alleen; § de mate van gezondheidsklachten moest betrekking hebben op verschijnselen en symptomen die gerelateerd zijn aan de betreffende gezondheidsklacht. dit moest bepaald zijn aan de hand van zelf-gerapporteerde vragenlijsten of diagnostisch onderzoek; § bij de beschrijving van onderzoeksmethoden voor het vaststellen van belastbaarheidseisen moest tevens gerapporteerd worden over minimaal één van de volgende kenmerken: betrouwbaarheid, validiteit, precisie, reproduceerbaarheid, sensitiviteit, specificiteit of voorspellende waarde; § het onderzoek moest komen uit een Nederlands, Engels of Duits peer-reviewed tijdschrift.
30
Niveau van blootstelling Het niveau van blootstelling aan een arbeidsrisico is uitgedrukt in kwantitatieve of kwalitatieve maten van kracht, intensiteit, frequentie of duur. Voorbeelden van kwantitatief beschreven blootstellingsniveaus zijn: 25 kg tillen of, 3,2 km lopen per dag. Voorbeelden van kwalitatief beschreven blootstellingsniveaus zijn: veel bukken, of zwaar tillen. Gekozen is voor een beschrijving van het niveau van blootstelling waarboven bewijs is voor een positief significant verband tussen arbeidsrisico en gezondheidsklacht. Daarnaast is het niveau van blootstelling uitgedrukt zoals beschreven in een review. Waar dit niet mogelijk was werden blootstellingsniveaus geëxtraheerd uit de verschillende cohort, case-control en cross-sectionele studies en werd gekozen voor het meest voorkomende blootstellingsniveau. Het uitgangspunt was steeds een kwantitatieve maat voor het blootstellingsniveau. Als deze niet gegeven werd, is het niveau van blootstelling uitgedrukt in een kwalitatieve maat. Sterkte van het verband De sterkte van het verband tussen arbeidsrisico’s en het voorkomen van gezonheidsklachten is uitgedrukt in de epidemiologische risicomaten relatieve risico (RR), odds ratio (OR) of prevalentie ratio (PR). Deze zijn beschreven zoals ze zijn berekend in een review of geëxtraheerd uit de verschillende retrospectieve, prospectieve en cross-sectionele studies en uitgedrukt als een gemiddelde risicomaat. De risicomaten zijn afgerond op 0,5. Studies die geen risicomaat gaven werden buiten beschouwing gelaten bij de bepaling van de sterkte van het verband. Deze studies werden wel meegenomen bij het bepalen van de mate van bewijs zoals wordt beschreven in de volgende paragraaf. Mate van bewijs Bij het bepalen van de mate van bewijs voor het verband tussen arbeidsrisico’s en het voorkomen van gezondheidsklachten zijn de volgende drie niveaus onderscheiden: § sterk bewijs: In een review sterk bewijs geconcludeerd, of consistente bevindingen in meerdere cohort en case-control studies; § beperkt bewijs: In een review beperkt bewijs geconcludeerd, of consistente bevindingen in 1 cohort of case-control studie en tenminste 1 cross-sectionele studie, of consistente bevindingen in meerdere cross-sectionele studies; § onvoldoende bewijs: In een review onvoldoende bewijs geconcludeerd, of maar 1 studie beschikbaar, of inconsistente bevindingen in meerdere cohort, casecontrol en/of cross-sectionele studies.
31
Conclusies met betrekking tot de bevindingen in de cohort, case-control en crosssectionele studies werden gebaseerd op het niveau van statistische significantie van het gevonden verband, waarbij steeds een grenswaarde van p<0,05 werd gehanteerd. Op basis van deze grenswaarde werd een onderscheid gemaakt tussen studies met een positief, negatief of geen verband. In studies met een positief significant verband werd een verhoogd risico op gezondheidsklachten bij de aanwezigheid van het arbeidsrisico gevonden, en in studies met een negatief verband een verlaagd risico op gezondheidsklachten bij de aanwezigheid van het arbeidsrisico. Geen verband van een risicofactor geeft aan dat er geen verhoogd of verlaagd risico op gezondheidsklachten bij de aanwezigheid van het arbeidsrisico gevonden werd. Consistentie van de bevindingen betekent dat in 75% van de studies het gevonden verband dezelfde kant op moest wijzen, met andere woorden, een positief, negatief of geen verband. Studies waarin geen risicomaat gegeven werd, maar wel werd gerapporteerd over een statistisch significant verband werden beschouwd als een bevinding en droegen bij aan de mate van bewijs. In het geval van de beschikbaarheid van een review werden alle studies buiten beschouwing gelaten en werd de mate van bewijs beschreven zoals geconcludeerd in de meest recente review. Echter, als meerdere studies later gepubliceerd en niet opgenomen in de review consistent in een richting wijzen werd de mate van bewijs gebaseerd op de laatste review en de later gepubliceerde studies samen. Reviews die zijn beschreven in rapporten of boeken werden als een aparte review beschouwd.
3.4
Conclusies Op basis van het systematische literatuuronderzoek kan voor 8 van de 14 onderzochte functie-eisen worden geconcludeerd dat er beperkt tot sterk bewijs bestaat in de wetenschappelijke literatuur voor een relatie met gezondheidsklachten (zie tabel 1). Voor de functie-eisen: werken in gebogen en gedraaide houding van de nek, klimmen en klauteren, lopen, overwerk, aandacht, concentratie en bewustzijn en psychische belasting werd onvoldoende bewijs gevonden. Enerzijds doordat er geen effect werd aangetoond, anderzijds door het ontbreken van kwalitatief goede onderzoeksstudies op basis waarvan een valide uitsprak kon worden gedaan. Gerealiseerd dient te worden dat de literatuurstudie zich voornamelijk richtte op de gezondheidsrisico’s van de betreffende functie-eisen, gezondheidsschade als gevolg van langdurige blootsstelling, en niet op de veiligheidsrisico’s. Het ontbreken van bewijs van een gezondheidsrisico van een functie-eis wil nog niet zeggen dat de functie-eis per definitie niet als een bijzondere functie-eis in het kader van de WMK kan worden beschouwd. Immers als er wel een aantoonbaar veiligheidsrisico bestaat kan er alsnog sprake zijn van een bijzondere functie-eis. Zo werd voor klauteren en klimmen geen gezondheidsrisico waargenomen in de literatuur (bijvoorbeeld
32
het optreden van knieklachten door veelvuldig gebruik van een ladder). Echter, voor personen met bewustzijnsdalingen of evenwichtsstoornissen bestaat er bij klimmen op een ladder wel degelijk een potentieel veiligheidsrisico, en kan er daardoor sprake zijn van een bijzondere functie-eis. Tabel 1.
Bewijs voor beperkt of sterke relatie tussen arbeidsrisico en gezondheidsklacht in de wetenschappelijke literatuur
Niveau(s) van blootstelling
Gezondheidsklacht
Dagelijks tillen van 20-25 kg ≥ 15 keer
§
lage rugklachten
§
osteoarthritis van de knie
§
osteoarthritis van de heup
§
heupklachten
Veelvuldig ≥ 60° buigen en draaien van de romp ≥ §
lage rugklachten
5% van de werktijd
§
nekklachten
Lichaamstrillingen: met een intensiteit van 0,5
§
lage rugklachten
m/s ≥ 2 uur per dag
§
osteoarthritis van de knie
Hurken en knielen ≥ 15 min per dag
§
osteoarthritis van de knie
§
knieklachten
§
lage rugklachten
§
osteoarthritis van de heup
§
heupklachten
Dagelijks werken met trillend h andgereedschap
§
schouderklachten
met een intensiteit van 5-36 m/s 2
§
hand-arm vibratie syndroom (havs)
§
carpaal tunnel syndroom (cts)
Werken met armen boven schouderhoogte > 1
§
tendinitis van de schouder
uur per dag of met de armen in >60° abduc-
§
nekklachten
tie/flexie
§
schouderklachten.
Werken in 3-ploegendienst
§
hart- en vaatziekten
§
gastro-intestinale aandoeningen
§
vroeggeboorte
§
laag geboortegewicht
§
miskraam
§
borstkanker
2
Zwaar fysiek belastend werk*
33
Over het algemeen zijn met het literatuuronderzoek weinig onderzoeken gevonden met daarin onderzoeksmethoden voor het bepalen van belastbaarheidscriteria met betrekking tot de verschillende functietaken. Daarnaast werden voor functie-eisen waarvoor wel onderzoeksmethoden werden gerapporteerd zoals tillen, veelvuldig buigen en draaien van de romp of nek, hand-arm vibratie syndroom, veelal methodologische beperkingen waargenomen. Voor veel methoden bestaat er niet of nauwelijks informatie over validiteit, betrouwbaarheid of predictieve waarde.
34
35
4
4.1
OPSTELLEN EN BEOORDELING CONCEPT LEIDRAAD
Inleiding In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de concept versies van de Leidraad tot stand zijn gekomen en beoordeeld. Allereerst wordt een overzicht gegeven van de informatiebronnen die zijn gebruikt voor het opstellen van de conceptversies, de opzet van de Leidraad en wordt aangegeven hoe de verschillende conceptversies zijn geëvalueerd.
4.2
Informatiebronnen Voor het samenstellen van de concept versies van de Leidraad aanstellingskeuringen is gebruik gemaakt van verschillende informatiebronnen, die hieronder kort worden toegelicht: Onderzoek Bij het opstellen van de Leidraad is gebruik gemaakt van de uitkomsten en uitgangspunten zoals zijn geformuleerd naar aanleiding van het evaluatieonderzoek van de ARA (zie hoofdstuk 2) en het literatuuronderzoek zoals beschreven in hoofdstuk 3. Wetgeving Ter voorbereiding op de inhoudelijk ontwikkeling van de leidraad, zijn de wettelijke kaders in kaart gebracht waarbinnen de leidraad dient te opereren. Hierbij is onder andere studie gemaakt van de WMK, Besluit aanstellingskeuringen, WGBO, WOR, WBP, Arbowet en Wet BIG, alsmede bijzondere wetgeving en besluiten ten aanzien van aanstellingskeuringen voor bijzondere beroepsgroepen. Daarnaast is ook de jurisprudentie met betrekking tot deze wetgeving onderzocht in relatie tot aanstellingskeuringen. Instrumenten op het gebied van functie-eisen en arbeidsrisico’s Een inventarisatie is gemaakt van bestaande instrumenten voor het omschrijven van functie-eisen en arbeidsrisico’s. Hierbij kan worden gedacht aan verschillende instrumenten voor de Risico inventarisatie- en evaluatie (RI&E) en functie-eisen inventarisaties in PAGO vragenlijsten.
36
Onderzoeksrapporten over (aanstellings)keuringen Via verschillende elektronische en fysieke zoekstrategieën zijn onderzoeksrapporten en artikelen met betrekking tot (aanstellings)keuringen opgespoord. Andere nationale richtlijnen/protocollen/instrumenten voor aanstellingskeuringen Naast de ARA zijn in Nederland verschillende andere richtlijnen, protocollen en instrumenten voor aanstellingskeuringen in gebruik. Zo hanteert een aantal arbodiensten eigen richtlijnen (deels afgeleid van de ARA) en zijn ook specifieke aanstellingskeuringen op sectorniveau ontwikkeld (onder andere voor het wegvervoer22, de bouwnijverheid23 en de koninklijke landmacht24). Informatie over deze keuringsrichtlijnen is opgevraagd en bestudeerd. Overige richtlijnen, protocollen en standaarden Zowel door de NVAB als door de NHG zijn de afgelopen jaren meerdere richtlijnen, protocollen en standaarden ontwikkeld. Een eerste grove screening hiervan op titel is uitgevoerd op bruikbaarheid voor ontwikkeling van de Leidraad aanstellingskeuringen. Mogelijk relevante richtlijnen, protocollen en standaarden zijn nader bestudeerd. Internationale grijze literatuur over aanstellingskeuringen Ook in internationaal verband wordt aandacht besteed aan de aanstellingskeuringen, waarbij echter wel dient te worden opgemerkt dat grote verschillen bestaan tussen de diverse landen qua inhoud en wetgeving. Via verschillende contactpersonen in het buitenland is relevante literatuur opgevraagd en bestudeerd. Opvragen literatuur relevante organisaties Aan verschillende organisaties die nauw verbonden zijn aan de arbozorg/ arbodienstverlening is een oproep gedaan om de projectgroep te attenderen op mogelijk bruikbare literatuur voor het ontwikkeltraject en zijn websites van deze organisaties bestudeerd. Hierbij kan worden gedacht aan organisaties als: NVAB, BOA, Commissie klachtenbehandeling aanstellingskeuringen, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Nederlandse Kenniscentra voor Arbeidsrelevante Aandoeningen en verschillende onderzoeksinstellingen.
22
Bolk H., Kloosterboer J., Smit A.A.M., Steenbergen C.J.W. Brancheaanpak arbo / verzuim / reintegratie: handleiding op basis van de aanpak in het wegvervoer. Doetinchem: Elsevier bedrijfsinformatie b.v., 2001. 23 Bloefhoff A., Putten D.J. van, Duivenbooden J.C. Beoordelingsrichtlijnen voor arbeidsgeschiktheid. Amsterdam: Arbouw, 1999. 24 Raad de J., Slootman E.J.H., Groot R.P. de. Kwaliteitsverbetering bij de Koninklijke Landmacht: onderzoek naar de kwaliteit van het beoordelen van aanstellingskeuringen voor de Koninklijke Landmacht. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 2002;10:266-272.
37
Experts Voor die onderwerpen waarvoor geen bruikbare of eenduidige schriftelijke informatiebronnen voor handen waren, is getracht om hierover informatie te vergaren bij experts. Via het netwerk van het projectteam zijn verschillende experts benaderd.
4.3
Opzet Leidraad Structuur Uit de resultaten van het evaluatieonderzoek van de ARA kwam vanuit de groep van bedrijfsartsen duidelijk de wens naar voren om voor de Leidraad zoveel als mogelijk dezelfde structuur te volgen als deze van de huidige richtlijnen van de NVAB: een beknopt en duidelijk stappenplan aan het begin, gevolgd door een achtergronddocument met verdiepende informatie. Aan deze wens is door het projectteam gehoor gegeven. Aangezien een belangrijk verschil tussen de Leidraad en de NVABrichtlijnen is gelegen in het feit dat de Leidraad een aantal praktische instrumenten kent is ervoor gekozen om een driedeling te maken in de Leidraad: stappenplan, instrumenten en achtergronddocument. Inhoud Leidraad Op een groot aantal punten volgt de Leidraad qua inhoud zijn voorganger de ARA. Op basis van de uitkomsten van het evaluatieonderzoek is getracht om de zwakke punten en tekortkomingen van de ARA inhoudelijk te verbeteren. Dit betreft met name de volgende punten: § § § § § § §
meer systematische uitwerking van de verschillende stappen; verbetering van het functie-eisen formulier voor de werkgever; evidence-based kwantificeren van criteria voor bijzondere functie-eisen; updaten van informatie over belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden; toevoegen van specifieke onderzoeksvragen; uitgebreide achtergrondinformatie omtrent wetgeving en casuïstiek; informatieteksten voor werkgevers en werknemers.
Met betrekking tot de keuze voor de bijzondere functie-eisen die in de Leidraad zijn opgenomen, bestaan een aantal verschillen tussen de ARA en de Leidraad. Bij de keuze voor de verschillende functie-eisen, speelden de volgende criteria een rol:
38
§ is er wetenschappelijk bewijs voor een relatie tussen functie-eisen en gezondheidsklachten?; § is er mogelijk sprake van een veiligheidsrisico?; § kan het arbeidsrisico in alle gevallen worden verminderd door het treffen van passende maatregelen (en is dit wettelijk ook verplicht)?; § kunnen belastbaarheidseisen worden geformuleerd?; § bestaan er valide en betrouwbare onderzoeksmethoden om de belastbaarheidseisen in kaart te brengen?. Op basis van deze criteria is per functie-eis een afweging gemaakt om te worden opgenomen in de Leidraad. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een lijst van 19 functieeisen. De criteria voor deze functie-eisen en de bijbehorende bijzondere belastbaarheidseisen, zoals die vermeld worden in de informatiesheets bijzondere functieeisen (Instrument 4 van de Leidraad), zijn zoveel mogelijk gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs uit het literatuuronderzoek. In die gevallen waar het bewijs ontbreekt berusten de criteria geheel of gedeeltelijk op de kennis en ervaring van geraadpleegde experts.
4.4
Beoordeling Leidraad Concept versies Gedurende het ontwikkeltraject, zijn in totaal vier conceptversies beoordeeld. Hieronder wordt de beoordeling van de eerste twee conceptversies besproken: versie 1.0 en 2.0. Beoordeling Zowel de conceptversie 1.0 als 2.0 kenden een vergelijkbare beoordelingsprocedure. In beide gevallen zijn 50 bedrijfsartsen met ervaring met aanstellingskeuringen geselecteerd uit het namenbestand van het vragenlijstonderzoek in het kader van de evaluatie van de ARA. Aan alle 50 bedrijfsartsen is vervolgens de concept versie van de Leidraad toegestuurd tezamen met een schriftelijk evaluatieformulier. Het evaluatieformulier kende zowel open als gesloten vragen (ja/nee). Aan de bedrijfsartsen is verzocht het evaluatieformulier in te vullen en te retourneren. Daarnaast zijn aan 10 deskundigen op het terrein van keuringen en/of arbozorg en dienstverlening eveneens exemplaren van de concept versies gestuurd met de evaluatieformulieren. Voor de versies 1.0 en 2.0 zijn verschillende populaties bedrijfsartsen en deskundigen aangeschreven.
39
Evaluatie-uitkomsten Voor de conceptversie 1.0 bedroeg de repons 63% (34 bedrijfsartsen en 4 deskundigen) en bij de 2.0 versie 38% (22 bedrijfsartsen en 1 deskundige). In tabel 2 staan zowel de resultaten van de evaluatie van de 1.0 versie als van de 2.0 versie. Duidelijk is dat op vrijwel alle vragen een ruime meerderheid een positief antwoord geeft ten aanzien van de Leidraad. Door vrijwel alle aangeschreven bedrijfsartsen als deskundigen wordt de Leidraad als een verbetering gezien ten opzichte van de ARA. Aanpassingen Zowel bij de 1.0 als bij de 2.0 versie is tevens een beoordeling uitgevoerd door de opdrachtgever en de door de opdrachtgever ingestelde klankbordgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van: BOA, NVAB, CKA, Breed Platform Verzekerden en Werk en werknemerspartijen (FNV, CNV en MHP). Op basis van het commentaar van de bedrijfsartsen en deskundigen alsmede van de opdrachtgever en klankbordgroep zijn de opeenvolgende versies aangepast. Op basis van het commentaar op de 2.0 versie is een 3.0 versie ontwikkeld die is gebruikt voor een praktijktest. De resultaten hiervan vindt u in hoofdstuk 5.
40
Tabel 2.
Vergelijking van de resultaten van de evaluatieformulieren van de conceptversies 1.0 en 2.0 van de Leidraad onder bedrijfsartsen en de skundigen tezamen
Vragen uit het evaluatieformulier
Versie 1.0
Versie 2.0
percentage ja
percentage ja
(n=38)
(n=23)
Deel 1: stappenplan Vindt u het eerste deel duidelijk?
90%
78%
Vindt u het eerste deel bruikbaar?
90%
87%
Vindt u het eerste deel volledig?
61%
83%
Vindt u het eerste deel te uitgebreid?
18%
13%
Bent u het eens met de inhoud van het eerste deel?
71%
78%
Vindt u de formulering van het eerste deel te dwingend?
8%
0%
Vindt u de formulering van het eerste deel te vrijblijvend?
3%
0%
Vindt u het tweede deel duidelijk?
74%
83%
Vindt u het tweede deel bruikbaar?
84%
83%
Vindt u het tweede deel volledig?
61%
65%
Vindt u het tweede deel te uitgebreid?
18%
13%
Bent u het eens m et de inhoud van het tweede deel?
45%
61%
Deel 2: Instrumenten
Deel 3: Achtergronddocument (stond niet in versie 1.0) Vindt u het derde deel duidelijk?
74%
Vindt u het derde deel bruikbaar?
74%
Vindt u het derde deel volledig?
87%
Vindt u het derde deel te uitgebreid?
17%
Bent u het eens met de inhoud van het derde deel?
78%
Totale Leidraad Vindt u het taalgebruik in de Leidraad goed?
79%
83%
Denkt u dat de conceptrichtlijn aansluit bij de manier van
61%
74%
90%
100%
werken in de arbodienst? Vindt u de Leidraad een verbetering ten opzichte van de Algemene Richtlijn Aanstellingskeuringen uit 1999?
41
5
5.1
PRAKTIJKTEST
Inleiding In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de praktijktest van de Leidraad versie 3.0. Het doel van deze praktijktest was om de Leidraad te testen op de praktische uitvoerbaarheid binnen de arbodienst. De resultaten van de praktijktest zijn gebruikt voor het opstellen van een laatste conceptversie: 4.0. Hieronder wordt eerst de onderzoeksmethode beschreven, waarna de resultaten van de praktijktest worden besproken.
5.2
Methode De praktijktest vond plaats in de maanden maart tot en met mei 2004. Voor deelname aan de praktijktest zijn bedrijfsartsen en keuringsartsen benaderd. In het vervolg van dit hoofdstuk zal verder over ‘artsen’ worden gesproken, omdat zowel bedrijfsartsen als keuringsartsen aan de praktijktest hebben deelgenomen. Het doel was om twintig artsen te vinden die gezamenlijk in de testperiode honderd aanstellingskeuringen zouden verrichten. Gemiddeld dus vijf keuringen per arts. Voor de werving is een aantal activiteiten ondernomen die hieronder worden beschreven. Allereerst is in het tijdschrift TBV een oproep geplaatst voor deelname aan de praktijktest. Verder is naar 200 artsen die hebben deelgenomen aan het onderzoek naar de toepassing van de algemeen richtlijn aanstellingskeuringen (ARA) een brief gestuurd waarin hen wordt gevraagd aan de praktijktest deel te nemen. Verder zijn bedrijfsartsen uit het netwerk van AStri en Mediforce telefonisch benaderd met de vraag aan de praktijktest deel te nemen. Daarnaast zijn enkele stafartsen van de grote arbodiensten telefonisch en per e-mail gevraagd om deelnemers te werven onder de artsen binnen hun arbodienst. Het bleek moeilijk om voldoende artsen te vinden die aanstellingskeuringen verrichten. Uiteindelijk hebben zestien artsen zich middels een inschrijfformulier aangemeld voor deelname aan de praktijktest. Zij ontvingen vervolgens een brief waarin zij werden uitgenodigd voor deelname aan een introductie workshop. In paragraaf 5.3 wordt hier nader op ingegaan.
42
Gedurende de praktijktest hebben de artsen de Leidraad versie 3.0 gehanteerd bij het uitvoeren van de aanstellingskeuringen. Na afloop van iedere keuring vulden zij een registratieformulier in. De vragen op het registratieformulier zijn onder te brengen in een veertiental zogenaamde performance-indicatoren. Een performanceindicator geeft aan of aan een bepaalde handeling is voldaan. Voor iedere stap uit het stappenplan zijn één of meerdere performance-indicatoren geformuleerd. Met behulp van de antwoorden kan worden vastgesteld of de performance-indicatoren voor de verschillende stappen in de Leidraad zijn behaald of niet. In paragraaf 5.4 worden deze nader toegelicht. Na afloop van de praktijktest is een evaluatiebijeenkomst gehouden met de deelnemende artsen. De resultaten hiervan worden in paragraaf 5.5 behandeld.
5.3
Introductieworkshop In de twee introductieworkshops is het stappenplan van de Leidraad behandeld en zijn aan de hand hiervan enkele cases besproken. De workshops hadden een aantal leerdoelen. Deze leerdoelen zijn als volgt geformuleerd: de arts die heeft deelgenomen aan de Workshop “Praktijktest Leidraad aanstellingskeuringen”.. § § §
§ §
kent de grote lijnen van de Wet medische keuringen en het Besluit aanstellingskeuringen; kent de hoofdlijnen van het programma van het ministerie van SZW om de kwaliteit van de aanstellingskeuringen in Nederland te verbeteren; kent het stappenplan uit de Leidraad aanstellingskeuringen conceptversie 3.0, zijnde de professionele vertaling van wet- en regelgeving in een optimale handelwijze voor arts en arbodienst ten aanzien van aanstellingskeuringen; kent de in de Leidraad vermelde instrumenten, met name de informatiesheets bijzondere functie-eisen en weet deze op indicatie toe te passen; kan een registratie van het eigen handelen in zake aanstellingskeuringen bijhouden aan de hand van het registratieformulier.
Voor deelname aan de Workshop is door het Accreditatiebureau Sociale Geneeskunde (ABSG) accreditatie toegekend voor 5,0 uur.
43
5.4
Resultaten registratieformulieren Hieronder worden de resultaten van de registratieformulieren gepresenteerd. Dit gebeurt aan de hand van de vooraf opgestelde performance-indicatoren.
5.4.1
Algemene gegevens In het eerste deel van het registratieformulier zijn algemene gegevens met betrekking tot de aanstellingskeuring ingevuld. Vragen die hierbij aan de orde kwamen zijn: welke arts heeft de keuring verricht, bij welke arbodienst is hij/zij werkzaam, op welke datum is de keuring verricht, wat was de functie van de keurling en van welke bijzondere functie-eisen sprake was. Uiteindelijk zijn van de zestien artsen die aan de praktijktest deelnamen van twaalf van hen ingevulde registratieformulieren binnengekomen. De overige vier artsen hadden in de periode van de praktijktest geen aanstellingskeuringen verricht. In totaal zijn 56 registratieformulieren meegenomen in de analyses. De functies van de keurlingen verschilden aanzienlijk. Naast ‘de grote vijf’ arbodiensten (Arbo Duo, Arbo Unie, Arbo Ned, Maetis Arbo en Achmea Arbo) nam tevens een arts van de arbodienst Schermer, Trommel en de Jong aan de praktijktest deel. Op de registratieformulieren zijn de in de Leidraad geformuleerde bijzondere functie-eisen bijgehouden. Een duidelijk onderscheid bestaat tussen veel voorkomende en weinig voorkomende bijzondere functie-eisen. De volgende functie-eisen kwamen veel voor: lopen, klauteren en klimmen, hurken, knielen en/of kruipen, tillen van lasten, energetische belasting, werken in gebogen en gedraaide houding van de rug, werken met de armen boven schouderhoogte, scherp zien op afstand, verhoogde waakzaamheid en oordeelsvermogen en blootstelling van de luchtwegen en longen van werknemer aan stof, rook, gas of dampen. Minder vaak kwamen de volgende bijzondere functie-eisen voor: scherp zien dichtbij, kleuren zien en onderscheiden, horen, rijden op trillende voertuigen, werken met trillend handgereedschap, ioniserende straling, blootstelling van de huid van de werknemer aan vaste of vloeibare stoffen, contact van de huid van de werknemer met voedingsstoffen, producten of andere personen en contact van afscheidingsproducten of lichaamsvloeistoffen van werknemer met voedingsstoffen, producten of andere personen.
44
De artsen konden de bijzondere functie-eisen die van toepassing waren voor een keuring niet altijd onderbrengen bij de specifieke categorieën van de Leidraad. Indien zij woordelijk deze eisen beschreven, betrof dit vaak niet nader gespecificeerde ‘(zware) fysieke belasting’.
5.4.2
STAP 1: informatievoorziening werkgever Korte beschrijving Het subject van de keuring is de aspirant-werknemer, ook wel keurling genoemd. Voor de betreffende functie kan de werkgever een aanstellingskeuring wenselijk achten. Idealiter is de werkgever door de arbodienst reeds eerder geïnformeerd over doel, criteria voor rechtmatigheid en procedure van aanstellingskeuringen. Hiervoor is in de Leidraad een algemene informatietekst beschikbaar. Performance-indicator 1: De arbodienst heeft de werkgever schriftelijk geïnformeerd over doel, criteria voor rechtmatigheid en de procedure van aanstellingskeuringen. In het merendeel van de keuringen (43/53) blijkt de werkgever voorafgaand aan de keuring te zijn geïnformeerd over doel, criteria voor rechtmatigheid en de procedure van aanstellingskeuringen. Overigens gebeurt dit niet altijd door de arbodienst. Dit heeft verschillende redenen: de informatievoorziening wordt door de branchevereniging verzorgd, de informatie is niet aangevraagd door de werkgever, de informatie was niet voorhanden of de arbodienst is gehouden aan andere procedures die in wet- en regelgeving zijn opgenomen. Indien de werkgever is geïnformeerd was dit bij het afsluiten van een nieuw contract (4/43), bij de afname van de RI&E (1/43) of na een aanvraag van de werkgever (6/43). De werkgever werd nooit geïnformeerd naar aanleiding van de afname van een PAGO of verzuimbegeleiding (0/43). De arts weet overigens niet altijd wanneer de werkgever precies is geïnformeerd (11/43). Bij de helft van de keuringen werd de werkgever vanwege een andere aanleiding geïnformeerd. Dit waren vaak afspraken met de brancheorganisatie (13/23), maar bijvoorbeeld ook naar aanleiding van een bedrijfsbezoek of de aanvraag van de keuring. De wijze waarop de werkgever is geïnformeerd verschilt nogal. In een aantal gevallen (8/43) is dit middels Instrument 1 van de Leidraad gebeurt, daarnaast weet een aantal artsen niet te zeggen hoe de werkgever is geïnformeerd (8/43). Bij 17 keuringen is de informatievoorziening via de brancheorganisatie verlopen, daarnaast gebeurde dit mondeling door de arts zelf (6) of middels een standaardbrief van de arbodienst (6). Een combinatie hiervan komt ook voor.
45
5.4.3
STAP 2: inventarisatie functie-eisen Korte beschrijving De werkgever vraagt een keuring aan, maar weet niet altijd of een aanstellingskeuring voor de betreffende functie rechtmatig is. Hierover vraagt hij advies aan de arbodienst. Om de rechtmatigheid vast te stellen stuurt de arbodienst een formulier naar de werkgever om de functie-eisen te inventariseren. Aan de hand van het geretourneerde formulier bepaalt de arbodienst vervolgens of de functie bepaalde functie-eisen kent die een aanstellingskeuring rechtvaardigen. Performance-indicator 2. De arbodienst heeft het formulier inventarisatie functieeisen voor de aanstellingskeuring, alsmede de daarbij behorende schriftelijke invulinstructie (instrumenten 2 en 3) gezonden aan de werkgever die advies over de rechtmatigheid van een aanstellingskeuring voor één of meer functies heeft gevraagd. Het formulier inventarisatie functie-eisen voor de aanstellingskeuring en de daarbij behorende invulinstructie (instrumenten 2 en 3 uit de Leidraad) is slechts tweemaal aan de werkgever toegezonden (2/53). Dit gebeurde op aanvraag van de werkgever en gebeurde door de arts via zijn assistente. Negenmaal is deze door de bedrijfsarts zelf ingevuld. De redenen voor het niet toezenden van deze instrumenten zijn divers. In bijna de helft van de gevallen (28/53) is dit vanwege andere brancheafspraken over te volgen procedures. Daarnaast is de arbodienst gebonden aan speciale wet- en regelgeving omtrent de keuring (4/41). In de overige gevallen blijkt de werkprocedure binnen de arbodienst niet ingericht te zijn op deze procedure of was de werkwijze niet bekend ten tijde van de aanvraag van de keuring. Dit laatste komt met name voor bij de keuringen uit de beginfase van de praktijktest, omdat toen de afspraak voor de keuring immers al was gemaakt. Performance-indicator 3. De arbodienst heeft het formulier inventarisatie functieeisen voor de aanstellingskeuring gecontroleerd op juistheid van invulling. Het formulier inventarisatie functie-eisen is bij elf keuringen (11/52) gecontroleerd op juistheid. Bij de overige 41 keuringen dus niet. Als reden wordt ondermeer aangegeven dat geen formulier voorhanden was om te controleren. Vaak komt dit vanwege brancheafspraken of andere wet- en regelgeving waaraan de arbodienst gebonden is. Bij sommige brancheafspraken is de arbodienst verplicht een bepaalde branchevragenlijst te hanteren (anders worden zij niet betaald voor de keuring), of wordt de vragenlijst afgehandeld door de brancheorganisatie zelf.
46
Indien een formulier op juistheid werd gecontroleerd gebeurde dit altijd door de arts zelf. Van de elf formulieren die op juistheid zijn gecontroleerd was tweemaal sprake van twijfel over de juistheid van invulling hiervan door de werkgever. De arts heeft hierover wegens tijdgebrek geen nader overleg met de werkgever gehad. De (ontbrekende) informatie is door de arts ook niet zelf nader aangevuld omdat hij hier ‘geen inzicht in’ had. De overige negen formulieren zijn door de keurend arts zelf ingevuld (soms op verzoek van de werkgever) op basis van eigen kennis en ervaring met het bedrijf, over de juistheid hiervan bestond bij de arts dan ook geen twijfel.
5.4.4
STAP 3: vaststellen bijzondere functie-eisen Korte beschrijving Bij het vaststellen van de bijzondere functie-eisen (die een keuring rechtvaardigen) kijkt de arbodienst eerst of een bepaalde wettelijke regeling op de functie van toepassing is, of dat hier in de CAO afspraken over gemaakt zijn. Vervolgens wordt het door de werkgever ingevulde formulier inventarisatie functie-eisen gecontroleerd of van bijzondere functie-eisen sprake is. Hierbij wordt tevens bekeken of de werkgever de risico’s voor de werknemer redelijkerwijs zou kunnen verminderen. Indien de keuring niet rechtmatig is, brengt de arbodienst de werkgever hiervan op de hoogte. Indien wel rechtmatig gaat men door met stap 4. Performance-indicator 4. Aan de hand van het ingevulde formulier inventarisatie functie-eisen voor de aanstellingskeuring, en eventueel aanvullende informatie, heeft de arbodienst vastgesteld of er sprake is van bijzondere functie-eisen. In een negental keuringen viel de functie in kwestie onder een bijzondere wettelijke regeling (niet zijnde de WMK). De betreffende functies vielen volgens opgave onder: de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, de Wet Personenvervoer (twee maal), de Regeling Spoorveiligheid, de Regeling Politiekeuringen en het besluit brandweerpersoneel. Vijfmaal is het achtergronddocument (paragraaf 3.3) uit de Leidraad vervolgens geraadpleegd, tweemaal weet de arts niet of dit is gebeurd en verder is dit niet gebeurd omdat hierover brancheafspraken zijn gemaakt waardoor dit ‘niet aan de orde’ was. Bij veertien keuringen waren regelingen uit de CAO van toepassing. De afspraken hebben betrekking op de inhoud en verplichting van de keuring (bijvoorbeeld in het wegvervoer). In een vijftal keuringen voldoen deze afspraken volgens de arts niet aan de WMK of het Besluit aanstellingskeuringen omdat: in de vragenlijst meer gevraagd en getest wordt dan strikt noodzakelijk, keuringen plaatshebben in de proeftijd van de werknemer en omdat de functie-eis niet nader is ingevuld.
47
In ongeveer de helft (25/51) van de keuringen is niet aan de hand van het ingevulde formulier functie-eisen gecontroleerd of van bijzondere functie eisen sprake is. Reden hiervoor is dat dit formulier niet (ingevuld) beschikbaar was voor de arts. Hoofdzakelijk vanwege eerder genoemde brancheafspraken. Indien tijdens de controle van het formulier sprake bleek van bijzondere functie eisen (25/25) is vervolgens bij elke keuring middels de infosheets uit de Leidraad nagegaan of werkelijk sprake was van een bijzondere functie-eis. Wanneer de werkgever meende dat de risico’s behorende bij deze functie-eis niet door passende technische of organisatorische maatregelen kunnen worden verminderd (23), heeft de arts getoetst of dit inderdaad zo was (21). Tweemaal is dit niet gecontroleerd omdat dit ‘te tijdrovend’ was of omdat de arts hier ‘geen inzicht in’ had. Na het vaststellen van de bijzondere functie-eisen is bij ruim de helft van de keuringen (29/52) een advies uitgebracht aan de werkgever over de rechtmatigheid ervan. Indien dit niet is gebeurd was dit hoofdzakelijk vanwege CAO-afspraken, wettelijke regelingen, brancheafspraken of de inhoud van het contract tussen de opdrachtgever (lees: brancheorganisatie) en de arbodienst.
5.4.5
STAP 4: vaststellen inhoud aanstellingskeuring Korte beschrijving Aan de hand van de bijzondere functie-eisen formuleert de arbodienst de bijzondere belastbaarheidseisen en selecteert tevens de bijpassende onderzoekselementen. Hiervoor heeft de Leidraad infosheets beschikbaar (instrument 4). Indien de keuring een onevenredige inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de keurling betreft (volgens de WMK) informeert de arbodienst de werkgever dat de aanstellingskeuring niet is toegestaan voor deze functie. Indien de onderzoeksmethoden wel voldoen aan de wettelijke eisen stelt de arbodienst een schriftelijk adviesrapportage op voor de werkgever met een positief advies voor de keuring. Hierna beslist de werkgever of de keuring ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Performance-indicator 5. De arbodienst heeft aan de hand van de bijzondere functie-eisen vastgesteld welke onderzoeksmethoden de aanstellingskeuring zal omvatten. In drie op de vijf keuringen (33/52) heeft de arbodienst op basis van de bijzondere functie-eisen de bijzondere belastbaarheidseisen geformuleerd (hoofdzakelijk door de arts zelf, met behulp van instrument 4 uit de Leidraad). Indien dit niet gebeurde was dit vanwege brancheafspraken, CAO-afspraken of wettelijke regelingen. De bijzondere functie-eisen zijn dan niet door de arbodienst geformuleerd, maar door andere instanties. Overeenkomstig de formulering van de bijzondere functie-eisen zijn
48
ook de bijpassende onderzoekselementen alleen door de arbodienst geselecteerd (34/52) indien dit niet vooraf was geregeld (18/52). De arts baseerde zich vervolgens hoofdzakelijk op instrument 4 van de Leidraad. Performance-indicator 6. De arbodienst heeft aan de werkgever schriftelijk advies uitgebracht inzake de uitvoering van de aanstellingskeuring, met vermelding van doel, bijzondere functie-eisen, bijzondere belastbaarheidseisen en geselecteerde onderzoeksmethoden. Bij een kwart van de keuringen (12/51) heeft de arbodienst schriftelijk advies uitgebracht aan de werkgever inzake de uitvoering van de aanstellingskeuring. Indien dit niet was gebeurd was dat vanwege: brancheafspraken (en dus via de brancheorganisatie), wet- en regelgeving, omdat de arbodienst de procedure uit de Leidraad niet had toe-/aangepast of omdat de arts dit mondeling deed. Bij een paar keuringen (4/12) zijn in het advies de eisen en onderzoeksmethoden vermeld (deze adviezen waren door één en dezelfde arts uitgebracht). Indien de eisen en elementen niet in het advies stonden (3/12) was dit omdat deze onbekend waren bij de arts.
5.4.6
STAP 5: uitvoering aanstellingskeuring Korte beschrijving Nadat de werkgever de arbodienst opdracht heeft gegeven om de sollicitant uit te nodigen voor de aanstellingskeuring, verstuurt de arbodienst een uitnodiging aan de sollicitant voor de aanstellingskeuring. Hierin staan naast de tijdstip en locatie ook de inhoud van de keuring en algemene informatie omtrent aanstellingskeuringen. De feitelijke keuring wordt vervolgens verricht door een hiervoor bevoegde arts en omvat alle geselecteerde onderzoekselementen. Performance-indicator 7. De arbodienst heeft van de werkgever de opdracht ontvangen om de sollicitant uit te nodigen voor de aanstellingskeuring. In ruim de helft van de keuringen (30/56) heeft de arbodienst opdracht gekregen van de werkgever om de sollicitant uit te nodigen voor de aanstellingkeuring. In de andere helft van de keuringen (26/56) dus niet. De hoofdreden hiervoor is dat de werkgever dit zelf doet.
49
Performance-indicator 8. De arbodienst heeft de sollicitant uitgenodigd voor de aanstellingskeuring, met vermelding van tijdstip, locatie, inhoud van de keuring, en algemene informatie omtrent aanstellingskeuringen. Bij bijna helft van de keuringen (23/52) heeft de arbodienst de sollicitant uitgenodigd voor de aanstellingskeuring, met vermelding van tijdstip, locatie, inhoud van de keuring en algemene informatie omtrent aanstellingskeuringen. Wanneer dit niet gebeurde was dit om twee redenen. Ten eerste blijkt de werkgever vaak zelf de sollicitant uit te nodigen voor de keuring. Ten tweede stonden op de uitnodiging vaak alleen tijdstip en locatie (er was dan dus wel door de arbodienst een uitnodiging verstuurd, maar deze was gezien de Leidraad onvolledig). Dit laatste lijkt overigens een kwestie van aanpassen van de standaardbrief die de arbodiensten hiervoor gebruiken (13/23), Instrument 5 uit de Leidraad was immers weinig (2/23) gebruikt. De uitnodigingen worden meestal (20/25) niet door de arts zelf, maar door de assistenten verstuurd. Performance-indicator 9. De arbodienst heeft de keuring laten verrichten door een aan een gecertificeerde arbodienst verbonden arts met voldoende kennis, vaardigheden en instrumentarium om te kunnen beoordelen of een sollicitant voldoet aan bijzondere belastbaarheidseisen. Alle keuringen die verricht zijn (54/56) zijn door een aan een gecertificeerde arbodienst verbonden arts uitgevoerd. Tweemaal is de keuring niet verricht. Na het doorlopen van het voortraject bleek éénmaal de keurling boos te zijn weggelopen omdat hij onvolledig was geïnformeerd. Bij een andere keuring bleken de belastbaarheidseisen niet bekend te zijn, de arts heeft de keurling vervolgens niet gekeurd. Performance-indicator 10. De uitgevoerde aanstellingskeuring heeft de geselecteerde onderzoeksmethoden omvat. In vier op de vijf keuringen (44/53) bleken de geselecteerde methoden ook daadwerkelijk gebruikt te zijn. Indien dit niet zo was had dit verschillende reden: de biometrie was incompleet, de vragenlijst bevatte juist meer dan de benodigde informatie, een andere vragenlijst was ingezet of er vond een aanvullende nulmeting plaats voor vervolg PAGO’s. De keuringen bestonden uit de volgende onderdelen: inleidend gesprek (49/53), gezondheidsvragen (53/53), fysisch-diagnostisch, biometrisch en/of functieonderzoek (49/53), laboratoriumonderzoek (11/53) en een afsluitend gesprek (47/53).
50
5.4.7
STAP 6: vaststellen keuringsuitslag Korte beschrijving Na afloop van de keuring worden de onderzoeksresultaten verzameld en getoetst aan de bijzondere belastbaarheidseisen. Bij het vaststellen van de keuringsuitslag wordt gekozen uit: ‘geschikt’, ‘ongeschikt’ of ‘geschikt onder voorwaarden’. Performance-indicator 11. De arbodienst, c.q. de keurend arts heeft de onderzoeksresultaten van de aanstellingskeuring verzameld en getoetst aan de bijzondere belastbaarheidseisen. Bij het merendeel van de keuringen (47/55) zijn de onderzoeksresultaten verzameld en getoetst aan de bijzondere belastbaarheidseisen. Indien dit niet is gebeurd heeft dit als reden dat: de keurling weg was gelopen, de keurling al werkte (en de keuring dus werd afgebroken) of de reden was onbekend. Bij de toetsing van de resultaten aan de bijzondere belastbaarheidseisen zijn de infosheets (instrument 4 van de Leidraad) veel gebruikt (34/49). De keren dat dit niet gebeurde was vanwege tijdgebrek, andere voorgeschreven procedures en/of eisen, of de arts wist niet te zeggen waarom dit niet was gebeurd. De verzameling en toetsing van de gegevens is in alle keuringen door de arts zelf gedaan. Performance-indicator 12. De arbodienst, c.q. de keurend arts heeft de uitslag van de keuring vastgesteld, en daarbij één van de drie mogelijkheden gekozen: geschikt, ongeschikt of geschikt onder voorwaarden. Bij een afgeronde keuring (54/56) is de uitslag altijd bekend: ‘geschikt’, ‘ongeschikt’ of ‘geschikt onder voorwaarden’. Tweemaal was de keuring niet afgerond. De uitslag was bijna altijd geschikt (48/54), viermaal was iemand geschikt onder voorwaarden. Tweemaal werd iemand afgekeurd. De uitslag werd altijd door de arts zelf vastgesteld.
5.4.8
STAP 7: informeren over keuringsuitslag Korte beschrijving Indien de uitslag van de keuring direct aan het einde van de keuring bekend is maakt de arts dit meteen bekend aan de keurling. Wanneer de uitslag ‘geschikt’ is wordt toestemming gevraagd de uitslag aan de werkgever door te geven. Indien hierover nadere afspraken worden gemaakt maakt de arts hiervan een notitie in het keuringsdossier. Indien de uitkomst van de keuring ‘ongeschikt’ is licht de arts dit nader toe, wijst op het recht op een herkeuring, vraagt toestemming de werkgever
51
te informeren en maakt over gemaakte afspraken een notitie in het keuringsdossier. Indien de uitslag van de keuring later bekend is wordt bovenstaande procedure vanaf dat moment gevolgd. Wanneer de keurling wordt aangesteld bewaart de arbodienst het dossier, anders wordt het vernietigd. Performance-indicator 13. De arbodienst, c.q. de keurend arts heeft de keurling, alsmede, met toestemming van de keurling, diens werkgever geïnformeerd over de keuringsuitslag. Bij veruit de meeste keuringen (43/46) is de uitslag direct aan het einde van de keuring bekend en wordt deze ook direct aan de keurling bekend gemaakt. Bij drie keuringen (3/46) is vervolgens geen toestemming gevraagd om de werkgever in te lichten omdat dit ‘conform de regels’ is en omdat ‘dit al van tevoren in de brief van de arbodienst stond’. Meestal (27/36) wordt van de gemaakte afspraken een notitie in het dossier gemaakt. Indien dit niet gebeurt is dit omdat de keurling ‘mondeling toestemming heeft gegeven’, ‘er geen afspraken zijn gemaakt’ of omdat het ‘niet gebruikelijk is’. Indien van toepassing is gewezen op het recht van herkeuring. Van de elf keuringen waarvan de uitslag niet direct aan het einde van de keuring bekend was, was deze uiteindelijk ook ‘geschikt’. De keurling is hiervan meteen op de hoogte gesteld, maar hierbij werd niet altijd (3/11) toestemming gevraagd de werkgever te informeren. Reden hiervoor was dat ‘dit achterin de vragenlijst staat’ of dat ‘de procedure al voor de start van de keuring is gemeld’. De werkgever is altijd schriftelijk bericht over de uitslag van de keuring. Meestal door de bedrijfsarts zelf (42/53), maar ook wel door de arts-assistenten. De mededeling aan de werkgever blijft beperkt tot een statement ‘geschikt’, ‘ongeschikt’ of ‘geschikt onder voorwaarden’. Een enkele keer staat hier ook bij vermeld dat een ‘CAO chauffeurspas’ is verstrekt. Performance-indicator 14. In geval de keurling wordt aangesteld, bewaart de arbodienst de keuringsgegevens korte tijd in een dossier. Indien geen aanstelling plaatsvindt, vernietigt de arbodienst de keuringsgegevens.25 Op twee keuringen na worden de gegevens van de keuring, onafhankelijk van de uitslag, opgeslagen in een dossier dat ten minste een half jaar wordt bewaard. Indien dit niet gebeurt blijkt dat ‘niet gebruikelijk’ bij de betreffende arbodienst of is het dossier direct na de terugtrekking van de keurling vernietigd. 25
De eis die worden gesteld aan de bewaartermijn van de keuringsgegevens is in de definitieve versie van de Leidraad aangepast en luidt nu als volgt: ‘Wanneer de sollicitatieprocedure is afgerond worden de keuringsgegevens na een half jaar vernietigd’.
52
5.5
Eindevaluatie praktijktest Na afloop van de praktijktest is met een vijftal artsen die hebben deelgenomen aan de praktijktest een eindevaluatie gehouden. Het doel van de evaluatiebijeenkomst was om zicht te krijgen op de ervaringen van de artsen met het gebruik van de Leidraad. Daarnaast is deze bijeenkomst gebruikt om de uitkomsten van de analyses op de ingevulde registratieformulieren in perspectief te zetten. Verder zijn de gesignaleerde knelpunten en mogelijke oplossingen met de artsen besproken. De gesignaleerde knelpunten en oplossingen zijn gebruikt bij het formuleren van de conclusies die in de volgende paragraaf aan bod komen. Op basis van de uitkomsten van de praktijktest is de laatste conceptversie opgesteld (4.0), waarover een eindoordeel is uitgesproken door de opdrachtgever en klankbordgroep. Hierna is de definitieve versie uitgebracht. Voor deelname aan de evaluatiebijeenkomst is door het Accreditatiebureau Sociale Geneeskunde (ABSG) accreditatie toegekend voor 3,5 uur.
53
6
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
Op basis van de resultaten uit de verschillende stappen van het ontwikkeltraject kan een aantal conclusies worden geformuleerd alsmede aanbevelingen worden gepresenteerd ten aanzien van de implementatie en het gebruik van de Leidraad.
6.1
Conclusies Leidraad voorziet in behoefte Zowel uit de schriftelijke evaluaties van de conceptversies 1.0 en 2.0 alsmede de uitkomsten van de praktijktest kan worden geconcludeerd dat de Leidraad aanstellingskeuringen in een behoefte lijkt te voorzien, in ieder geval onder bedrijfsartsen. Door de meeste bedrijfsartsen die hebben deelgenomen aan de praktijktest wordt de Leidraad beoordeeld als een inzichtelijk instrument dat richting geeft aan het professioneel handelen bij de aanstellingskeuring. Hierbij wordt tevens aangegeven dat de Leidraad een sterke verbetering is ten opzichte van zijn voorganger, de ARA. Handelen arbodiensten en keurend artsen wijkt af van Leidraad Uit de praktijktest komt sterk naar voren dat de huidige handelswijze van arbodiensten en keurend artsen veelal afwijkt van de voorgeschreven handelswijze in de Leidraad. Dit kan deels worden verklaard door het hanteren van afwijkende procedures die zijn opgesteld door de arbodienst of door afwijkende procedures die door de klanten van arbodiensten worden gewenst, veelal als gevolg van afspraken op brancheniveau. De Leidraad aanstellingskeuringen biedt arbodiensten en keurend artsen een handvat op basis waarvan interne procedures kunnen worden aangepast, en ten aanzien van klanten een onderbouwde werkwijze kan worden gepresenteerd. Tegenstrijdige wetgeving, CAO’s en brancheafspraken De praktijktest laat zien dat bedrijfsartsen in de praktijk worstelen met tegenstrijdige wet- en regelgeving op het gebied van aanstellingskeuringen. Zo bestaat er voor een groot aantal beroepsgroepen bijzondere wet- en regelgeving op het gebied van de aanstellingskeuringen. Vaak zijn deze niet in lijn met de WMK en hierdoor ook afwijkend van de Leidraad. Ditzelfde geldt in een aantal situaties voor afspraken die op brancheniveau zijn gemaakt tussen de sociale partners (bijvoorbeeld in CAO’s).
54
6.2
Aanbevelingen Verspreiden van Leidraad § om een zo breed mogelijk draagvlak te verkrijgen voor het gebruik van de Leidraad, dient deze op brede schaal te worden verspreid onder arbodiensten en bedrijfsartsen. Dit kan zowel in de vorm van een papieren versie als een elektronische versie die toegankelijk is via internet; § bij het drukken van de papieren versie wordt aanbevolen om door het gebruik van verschillende kleuren papier een duidelijk onderscheid te maken tussen de drie afzonderlijke delen (stappenplan, instrumenten en achtergronddocument). Daarnaast verdient het de voorkeur om tabel 3 ook als losse kaart mee te leveren bij de Leidraad. Deze kaart kan op het bureau van de arboprofessional worden gelegd als ‘checklist’ bij de aanstellingskeuring. Stimuleren van gebruik Leidraad § de belangstelling voor en kennis ten aanzien van aanstellingskeuringen onder werkgevers is beperkt. Via de RI&E bestaat een mogelijkheid om aanstellingskeuringen op de arbobeleidsagenda van werkgevers te plaatsen. Immers, de RI&E dient zicht te richten op de risico’s in het werk, waaronder eveneens de risico’s ten gevolge bijzondere functie-eisen. Vanuit dit oogpunt verdient het aanbeveling om het apart aangeven van bijzondere functie-eisen, waarvoor een aanstellingskeuring eventueel gerechtvaardigd is, een verplicht onderdeel te laten uitmaken van de RI&E. § om het gebruik van de Leidraad onder de doelgroep te stimuleren, verdient het de voorkeur om deze Leidraad officieel te laten erkennen door zowel de BOA als de NVAB. Deze organisaties kunnen tevens fungeren als promotors van de Leidraad, alsmede als aanspreekpunt met betrekking tot vragen/opmerkingen; § bij de NSPOH dient te worden aangedrongen op het ontwikkelen van een nascholingsmodule voor bedrijfsartsen voor het werken met de Leidraad. De rapportage van de Leidraad kan hierbij als cursusmateriaal dienen; § om het gebruik van de Leidraad een meer dwingend karakter te geven, kan worden overwogen om het gebruik ervan op te nemen als pré in de richtlijn arbodiensten; § zowel van de WMK afwijkende wetgeving als afwijkende brancheafspraken belemmeren het toekomstig gebruik van de Leidraad. Vanuit het ministerie van SZW zal moeten worden bezien in hoeverre deze afwijkende wetgeving en brancheafspraken kunnen worden geharmoniseerd met de WMK. Op brancheniveau kan door het ministerie worden aangedrongen op het ontwikkelen van een overkoepelend aanstellingskeuringenbeleid dat in lijn is met de WMK en Leidraad. De arboconvenantstrajecten vormen hiervoor een goed aangrijpingspunt.
55
Onderhoud van Leidraad § conform de procedures zoals deze worden gehanteerd bij de NVAB-richtlijnen, wordt aanbevolen om iedere 3 tot 4 jaar de Leidraad te evalueren en aan te passen aan ontwikkelingen in wetenschappelijke inzichten; § om er voor te zorgen dat de Leidraad in de toekomst regelmatig wordt aangepast, verdient het de voorkeur om het beheer van de Leidraad onder te brengen bij een organisatie die dicht bij het veld staat. Hierbij kan worden gedacht aan de NVAB of BOA; § voor een periodieke evaluatie van de Leidraad wordt aanbevolen om een bedrijfsartsenpanel in te stellen van keurende artsen die actief de Leidraad hanteren alsmede andere actoren die bij het proces rond de aanstellingskeuring zijn betrokken. Met dit panel kan een jaarlijkse terugkoppeling plaats vinden.
