Népegészségüggyel kapcsolatos hatósági aktualitások a munkahelyekkel összefüggésben 2017. évben Legionella rendelettel kapcsolatos hatósági feladatok Molnár Lászlóné ZMKH Zalaegerszegi Járási Hivatal Hatósági Főosztály Népegészségügyi Osztály
49/2015 EMMI rendelet
•“A Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról” •2015. novemberében jelent meg, hatályba 2016. február 4-én lépett •2017. február 4-ig „türelmi idő” a rendelet tartalmi elemeinek végrehajtására
A Rendelet által hivatkozott módszertani útmutatók • Az Országos Közegészségügyi Központ Módszertani útmutatója a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó kockázat értékeléséről és a kockázatcsökkentő beavatkozásokról •Évente frissül (január 15-ig) – megjelent a 2. kiadás •Elérhető az OKK honlapján és az Intraneten • Az Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levele a Legionárius betegségről és megelőzéséről •Elsősorban járványügyi aspektusok – frissítve 2016 nyarán •Elérhető az OEK honlapján
OKK Módszertani útmutató
•Első kiadás 2016, második kiadás 2017 •Tapasztalatok, visszajelzések alapján frissítve •Egyes elemek átemelése a korábbi OEK Módszertani levélből •Koncepcionális változás nincs, egyértelműsítés volt a cél •Fogalommagyarázat •Kérdőívek egyszerűsödtek
OEK Módszertani levél
•Első kiadás 2007, második 2016 •Szakmai szempontú frissítés •Humán patogén Legionella fajok, terápia •Jelentési rend aktualizálása •Harmonizáció az OKK Módszertani útmutatóval: környezeti előírások közül csak az egészségügyi intézményekre vonatkozó speciális szabályok •Szemle előírások módosultak •Ne érje hátrány azokat a kórházakat, amelyek komolyan veszik a surveillance-t, és ezért gyakran jelentenek esetet
Egy kis statisztika Európai Unió (2008): 130.000 ember halt meg pneumóniában 1.300.000 tüdőgyulladásos beteg A tüdőgyulladások 4%-áért Legionella felelős → 52.000 fő 5900 bejelentett eset Magyarország • 2012: 41 eset (Epinfo 19. évf. 51-52. szám) • 2013: 30 eset (Epinfo 20. évf. 51-52. szám) • 2014: 38 eset (Epinfo 21. évf. 51-52. szám) • 2015: 80 eset (Epinfo 22. évf. 51-53. szám) • 2016: 50 eset (Epinfo 23. évf. 50. szám) A valós esetszám ennek 20-100-szorosa lehet • Ha az antibiotikum használ, nem érdekes az ok • Nem elég szenzitív a vizsgálati módszer • Az alapbetegséget tekintik a halál okának • Spontán gyógyuló Pontiac-láz • Nem jelentik! Legionellosis letalitása 10-30% Kórházakban kezelt pneumóniás eseteknél 40% a mortalitás
A Legionella baktérium •Természeses vizekben és talajban is elterjedt •Épített vizes környezetben ér el egészségre kockázatos csíraszámot •A természetben egysejtűek és férgek intracelluláris parazitája •A legionellosis kórokozója –60 faj közül 25 lehet kórokózó –A betegségek 80-90%-át a Legionella pneumphila (sg. 1) okozza
Közegészségügyi kockázat • A betegség terjesztésében a legionellával szennyezett vízből képződő aeroszol belélegzése játsza a fő szerepet • ➔ bárhol fennáll a megbetegedés kockázata, ahol 1-3 μm átmérőjű vízcseppek fordulhatnak elő
49/2015 EMMI rendelet •Hatálya: Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre, azok üzemeltetőire, illetve tulajdonosaira terjed ki •A definíciók alapján a szabályozás a közforgalmú létesítményekre vonatkozik •A “közforgalom” az adott kockázati közeg és az exponált lakosság szempontjából értelmezendő Rendelet hatálya közelebbről… •Közforgalmú létesítmények – nincs igazán jó definíció •Kell legyen legalább egy Legionella kockázatot jelentő közeg! – egy ügyfélszolgálat, ahol nincs még kézmosás sem, nem az. •Munkahelyek – nem feltétlenül minősülnek közforgalmúnak, bár szakmai szempontból sok esetben indokolt lenne
Munkavédelmi vonatkozások Munkavédelmi törvény (1993 évi XCIII. törvény): •1. § (2) A Magyarországon munkát végzőknek joguk van a biztonságos és egészséges munkafeltételekhez •2. § (2) A munkáltató felelős az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeinek megvalósításáért A foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996 (VIII.28) NM rendelet szerint bejelentendő foglalkozási megbetegedések: •2. melléklet C21 kód alatt “Foglalkozással kapcsolatos biológiai kóroki tényezők által okozott egyéb betegségek”
A 49/2015 (XI. 6.) EMMI rendelet és a módszertani levél 2. kiadása
49/2015 EMMI rendelet - Definíciók • Kockázati közeg – pl. használati melegvíz rendszer, pezsgőmedence, hűtőtorony, párakapu stb. • Kockázatot jelentő létesítmény – előfordul benne valamelyik közeg • Fokozott kockázatot jelentő létesítmény – Eü. Intézmények, szállodák – használati melegvíz – Aeroszol képző melegvizes medence – bármely közönség számára nyitott medence – Nedves hűtőtornyok – bármely létesítmény, üzem is
Fokozott kockázatú létesítmények – Használati melegvíz rendszer
•Egészségügyi intézmények –Elsősorban a fekvőbeteg ellátás –Egészségügyi szolgáltató nem fokozott kockázatú! –DE lehet kockázatos létesítmény (háziorvos jellemzően nem az, fogászat jellemzően az) •Szociális intézmények –Elsősorban az idősotthonok •Kereskedelmi szálláshelyek –Kockázat az exponáltak számával arányos •Elsősorban a nagy kiterjedésű rendszerek jelentenek kockázatot – ezek létesítmény céljától függetlenül kockázati közegek
Fokozott kockázatú létesítmények
• Közfürdők –30 °C-nál melegebb, aeroszol képző medencék a fokozott kockázatúak! –Más medence is lehet kockázati közeg! –Úszómedence, szauna merülő, ülőmedence – jellemzően nem • Hűtőtornyok –Minden hűtőtorony a hatálya alá tartozik, az üzemi is –“zöldmezős” vs. város közepén levő hűtőtorony
A 2017. év kiemelt munkatervi feladatai a Legionella kozkázattal kapcsolatosan • Az aeroszolképző, meleg vizű medencét üzemelő közfürdők Legionellával kapcsolatos ellenőrzése (2017. december 1.) • Nedves hűtőtornyok hatósági ellenőrzése sűrűn lakott területen található bevásárlóközpontokban (2017. szeptember 1. - 2017. november 30.) • Kórházak ellenőrzése a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról szóló 49/2015. (XI. 6.) EMMI rendelet alapján (2017. július 1. -2017. december 31.)
Ellenőrzés Dokumentáció ellenőrzése •Előzetesen bekért •Helyszíni ellenőrzés A Legionella-dokumentáció ellenőrzésének főbb szempontjai •A kockázatbecslési dokumentáció felépítése megfelel-e a rendeletben foglalt kötelező tartalmi elemeknek •Mintavételi helyek megfelelőek-e •A mintavételek a kockázatbecslésben szereplő mintavételi helyeken történtek-e •Az üzemeltető által dokumentált kockázatcsökkentő intézkedések megfelelőek-e Utóellenőrzés
Személyzet, oktatás Személyzet, oktatás •Legyen felelős személy •Lehet ugyanaz a személy több közeg felelőse is •Oktatás – helyben szokásos módon (pl. új belépők oktatása, célzott oktatás stb.) •Fontos a dokumentáltság •Hozzáállás már rögtön árulkodó…
Dokumentáció •Tervrajzok – nagyon sok esetben nincs •Legyen valami dokumentáció a rendszer felépítéséről (van-e HMV tároló, van-e hőcserélő…) •Üzemnapló – fürdőknél releváns •Karbantartási terv, takarítási rend – csak ahol igazán releváns, ott érdemes ellenőrizni •Kockázatkezelési dokumentáció legyen elérhető (bekérhető a fokozott kockázatú létesítményeknél)
A kockázatbecslés kötelező tartalmi elemei 1.A létesítmény megnevezése, címe, üzemeltetője (ennek hiányában tulajdonosa), székhelye vagy lakcíme. 2.A Legionella kockázatkezeléssel megbízott személy neve és beosztása, elérhetősége. 3.A létesítmény leírása (mérete, kora, funkciója). 4.Karbantartás, takarítás gyakorisága (beleértve a melegvíz-tartályok és a végponti szerelvények takarítását). 5.A létesítményben előforduló, Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közegek felsorolása: 6.A létesítményben előforduló, Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közegek jellemzése 7.Expozíció lehetősége 8.Jelenleg fennálló kockázatkezelő beavatkozások 9.Az OKK módszertani levele alapján kitöltött értékelőlap.
Legionella kolonizáció lehetőségének értékelése
• Jó gyakorlat értékelése a Módszertani útmutató alapján –Vízhőmérséklet megfelelő-e? –Mindent megtesznek-e a pangó víz kiküszöbölésére? –Törekednek-e a biofilmképződés megakadályozására? –Minimalizálják-e (rendszertől függően) az expozíciót? • Van-e kellő ismeret a rendszer felépítéséről és üzemeléséről? • Az üzemeltetési gyakorlat kiterjed-e a Legionella kockázatra? • Vizsgálati eredmények
Fogékonyság értékelése
Fogékonyság értékelése •Normál népességhez viszonyítva •65 év felettiek aránya •Erős dohányosok aránya •Legyengült immunállapotúak aránya
Kockázati besorolás értékelése
Monitoring • Fokozott kockázatú és magas kockázatú létesítmények • Elemei: –Vízmintavétel és vízvizsgálat Legionella kimutatására és csíraszám meghatározásra –Vízmintavétel és vízvizsgálat 22 °C-os telepszám (ld. 9. melléklet) meghatározására. A rendelet hűtőtornyok esetén írja elő. –Vízhőmérséklet mérése (HMV, de máshol is hasznos lehet • Egyéb szabályozás által előírt monitoring is figyelembe veendő, ha releváns –Medence rutin vízmikrobiológia és vízkémia (fertőtlenítés) –Hűtőtornyok vízkörének kémiai vizsgálata.
Legionella eredmények
• Megfelel-e a rendeletben előírt gyakoriságnak? •Milyen az eredménye? •Melyik labor vizsgálta? •Ha beavatkozást igénylő szint, volt-e beavatkozás? •Ha újra mintázást igénylő szint, volt-e ismétlő minta? •Ha negatív, a kimutatási határ megfelel-e a közegnek? •Ha minősítve van, jó-e a jogszabályi hivatkozás?
Fokozatosság elve A kis és középvállalkozásokról, fejlődésük előmozdításáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény (a továbbiakban: Kkv.) 12/A. § szerint: „12/A. § (2) Nincs lehetőség a bírságtól való eltekintésre, ha a) a jogsértés emberi életet, testi épséget vagy egészséget sért vagy veszélyeztet, b) a bírság kiszabásának alapjául szolgáló tényállás megvalósulásával környezetkárosodás következett be, c) a tizennyolcadik életévüket be nem töltött személyek védelmét célzó jogszabályi rendelkezés megsértésére került sor, vagy d) a jogsértésre a személyeknek koruk, hiszékenységük, szellemi vagy fizikai fogyatkozásuk miatt különösen kiszolgáltatott, egyértelműen azonosítható csoportjához tartozó személlyel szemben került sor.”
Fokozatosság elve •A kis és középvállalkozásokról, fejlődésük előmozdításáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény 12/A. § (2) a) pontja szerint nincs lehetőség a bírságtól való eltekintésre, ha a jogsértés emberi életet, testi épséget vagy egészséget sért vagy veszélyeztet. •A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 94. § (1) bekezdés a) pontja szerint: „94. § (1) Ha a hatóság a hatósági ellenőrzés befejezéseként megállapítja, hogy az ügyfél a jogszabályban, illetve hatósági döntésben foglalt előírásokat megsértette, és a jogszabály vagy hatósági döntés megsértése a jogellenes magatartás megszüntetésével vagy a jogszerű állapot helyreállításával orvosolható, a hatóság felhívja az ügyfél figyelmét a jogszabálysértésre, és megfelelő határidő megállapításával, valamint a jogkövetkezményekre történő figyelmeztetéssel végzésben kötelezi annak megszüntetésére”
Fokozatosság szabályainak alkalmazása Legionella esetében Az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről szóló 1991. évi XI. törvény 14/B. § (8) Az egészségügyi államigazgatási szerv a környezeti eredetű kórokozók által a lakosságra nézve fertőzési kockázatot jelentő közegekre vagy létesítményekre vonatkozó eljárásaira a Ket. 94. § (1) bekezdés a) pontjában foglaltak az irányadóak azzal, hogy a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról szóló rendeletbe ütköző cselekményekkel összefüggésben a Ket. 94. § (2) bekezdés d) pontja nem alkalmazható. Ket. 94. § (2) bekezdés d) pontja: Nem alkalmazható az (1) bekezdés a) pontja, ha a hatóság ugyanazon ügyféllel szemben ugyanazon jogszabályi vagy hatósági határozatban megállapított rendelkezés megsértése miatt két éven belül az (1) bekezdés a) pontja alapján járt el.
ORVOSOLHATÓ JOGSÉRTÉS ESETÉN ISMÉTELT JOGSZABÁLYSÉRTÉS ESETÉN SEM LEHET BÍRSÁGOLNI!
Példák
• ORVOSOLHATÓ Hiányos kockázatbecslés, nem megfelelően elvégzett monitoring, nedves hűtőtorony nem megfelelő tartalmú bejelentése • NEM ORVOSOLHATÓ Rossz monitoring eredmény esetén üzemeltetői intézkedés elmaradása Monitoring adatok hiánya Bármely olyan esetben, ahol az egészség veszélyeztetésének fennállása határozottan megállapítható, a nem orvosolható jogszabálysértés szerint kell eljárni. Figyelni kell arra, hogy a veszély fennállása is elegendő, nem kell szükségszerűen bekövetkeznie! Minden esetben részletes indokolás szükséges!!!
Nedves hűtőtornyok nyilvántartása
• Tájékoztató anyagok elérhetőek a www.antsz.hu oldalon • •általános OSZIR tájékoztató (bejelentői regisztrációhoz) • https://www.antsz.hu/oszir/segedletek_oszir.htm l • •tájékoztató a Nedves Hűtőtornyok Nyilvántartásához (hűtőtorony bejelentéséhez) • https://www.antsz.hu/oszir/nht
Egyéb létesítmények
• Nem fokozott kockázatú közforgalmú intézmény • Rendelkezik kockázati közeggel • Nagyon sokfélék lehetnek • A Legionella rendelet nem nevesíti ezeket • Történt már megbetegedés általuk • Sokszor az sem tisztázott jogilag, hogy vonatkozik-e rájuk • Nincs egységes álláspont (ügyvédek, járások) • Mérlegelés - Szakmai, praktikussági okok alapján Lehetséges kockázat alapján • Nem kellő lelkiismeretesség / időhiány • Javaslat: ha van kockázatbecslés, abból baj nem lehet
Kockázatbecslés Kockázati közegenként és típusonként kell meghatározni Kockázati besorolás • alacsony / közepes / magas kockázat • több szempont alapján: - az üzemeltetés megfelelősége - képződő aeroszol mennyisége az érintett személyek száma - az érintett személyek fogékonysága Monitoring • Rendszeres monitoring csak magas kockázat esetén • Csíraszám meghatározás nem kötelező • Hőmérsékletmérés - negyedévente - vagy a kockázatbecslésben meghatározott gyakorisággal • Alapállapot felmérése javasolt
Nem fokozott kockázatúak Egészségügyi szolgáltatók • Háziorvosi rendelők • Laborok • Fogászatok • Kezeléseket végzők… Nevelési-oktatási intézmények • Bölcsőde → Egyetem Nem kereskedelmi szálláshelyek (45/1998 IKIM; 54/2003 GKM rendelet; ?) • Fizetővendéglátás (Zimmer frei) • Falusi vendéglátás • Egyéb szállásadás - magán kempingezés - munkás szállás - rokon látogatás - saját nyaraló - vállalati vendégházak - kollégium Irodaházak, éttermek, fitness termek, különböző szolgáltatók, boltok, autómosók, szökőkutak … ahol van „közforgalom” és kockázati közeg
Egyéb létesítmények közegei Általánosan • Ivóvíz hálózat • Használati melegvíz-hálózat Létesítménytípustól függően • Tűzivíz rendszer • Légkezelő berendezések • Víztározók • Szökőkút, csobogó, díszkút • Nagynyomású mosó berendezések • Öntözőberendezés • Napkollektor • Vízlágyítók • Ipari berendezések • Permetezők • Párakapuk … Az egyéb létesítményekben (is) gyakoriak az egyéb kockázati közegek • ML 2.3.7 fejezet • ML 6. melléklet
Általános jó gyakorlat • Kerülni kell a 20 és 50°C közötti vízhőmérsékletet • Ne legyen benne pangó víztér • Használaton kívüli száraz állapot • Újbóli használat előtt fertőtlenítés • Folyamatos üzemelés esetén kiegészítő vízkezelés • Rendszeres tisztítás és fertőtlenítés • Üzemeltetés és karbantartás a gyártó utasításának megfelelően • Használat/üzemelés során védőeszköz viselése
Fogászati kezelőegységek A fogászati infekciókontroll (az Országos Epidemiológiai Központ és a Szakmai Kollégium Fog- és Szájbetegségek tagozatának közös ajánlása a fogászati egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére) kiadvány nevesíti 5.5 fejezetében a Legionellát. • Aeroszol képződés • Vízhűtéssel működő eszközök használatakor • A kézidarabhoz csővezetéken keresztül jut el a víz • Pangó szakaszok, biofilm képződés • Kockázat -Tartályos víz → szűrt hálózati víz → hálózati víz • Víztelenítés, fertőtlenítés • Javasolt önellenőrzés + évente 1 minta - telepszám, Pseudomonas és Legionella
Köszönöm a megtisztelő figyelmüket!
