Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ALGICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DEGENERATIVNÍ ETIOLOGIE
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Veronika Mrkvicová
Ivana Sahánková obor fyzioterapie
Brno, duben 2012
Jméno a příjmení autora: Ivana Sahánková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie Title of bachelor’s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic disease of degenerative origin Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy university Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou vertebrogenních algických syndromů degenerativní etiologie. První část práce je věnována obecné charakteristice onemocnění, jeho etiologii, incidenci, degenerativním změnám a klinickým projevům spolu s diagnostickými a terapeutickými postupy. Speciální část je zaměřena na možnosti komplexní léčebné rehabilitace. Druhá část práce, kasuistika, zahrnuje realizaci léčebných postupů na konkrétním případu rehabilitačně léčené pacientky s lumboischialgickým syndromem. Summary: This dissertation describes vertebrogenic algic syndromes of degenerative etiology. The first part deals with general characteristics of the disease, its etiology, incidence, degenerative changes and clinical expressions as well as diagnostic and therapeutic methods. A special part is devoted to options of complex medical rehabilitation. The second part, case history, includes the realization of medical methods in a specific case of a conservatively treated patient suffering from lumboischialgic syndrome. Klíčová slova: vertebrogenní, degenerativní proces, bolest, rehabilitace
Key words: vertebral, degeneration process, pain, rehabilitation
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne
3
Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za její čas, odborné vedení a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Ráda bych také poděkovala paní
D.
M.
za
její
přístup,
trpělivost
léčebně – rehabilitačního plánu.
4
a
ochotu
spolupracovat
při
realizaci
OBSAH PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ............................................................ 10
1 1.1
OBECNÁ ČÁST ....................................................................................................... 10
1.1.1
Definice .............................................................................................................. 10
1.1.2
Incidence ............................................................................................................ 10
1.1.3
Etiologie.............................................................................................................. 11
1.1.4
Anatomie páteře ................................................................................................. 13
1.1.4.1 1.1.4.2 1.1.4.3 1.1.4.4 1.1.4.5
Obratle ......................................................................................................... 14 Spoje na páteři ............................................................................................. 15 Svaly v oblasti páteře................................................................................... 18 Zakřivení páteře ........................................................................................... 19 Pohyblivost páteře ....................................................................................... 20
1.1.5
Hluboký stabilizační systém páteře ................................................................... 21
1.1.6
Degenerativní změny na páteři .......................................................................... 22
1.1.6.1 1.1.6.2 1.1.7
Klinické projevy .................................................................................................. 26
1.1.7.1 1.1.7.2 1.1.7.3 1.1.7.4 1.1.7.5 1.1.7.6 1.1.8
Průběh degenerativních změn...................................................................... 22 Typy degenerativních změn na páteři .......................................................... 23
Bolest ........................................................................................................... 26 Bolestivé syndromy krční páteře ................................................................. 27 Bolestivé syndromy bederní páteře ............................................................. 30 Cervikální myelopatie ................................................................................. 33 Spinální stenóza ........................................................................................... 33 Failed back surgery syndrom ....................................................................... 34
Diagnostické postupy ......................................................................................... 35
1.1.8.1 1.1.8.2 1.1.8.3 1.1.8.4 1.1.8.5
Anamnéza .................................................................................................... 35 Komplexní objektivní vyšetření .................................................................. 36 Základní neurologické vyšetření ................................................................. 37 Pomocné zobrazovací metody ..................................................................... 37 Diferenciální diagnostika............................................................................. 39
1.1.9
Prognóza onemocnění........................................................................................ 40
1.1.10
Terapeutické postupy.......................................................................................... 40
1.1.10.1 1.1.10.2
Farmakologická léčba .................................................................................. 40 Chirurgická léčba ......................................................................................... 42
5
1.2
SPECIÁLNÍ ČÁST .................................................................................................. 44
1.2.1
Komplexní léčebná rehabilitace ........................................................................ 44
1.2.2
Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova .......................................................... 44
1.2.2.1
Léčebná tělesná výchova u vertebrogenního algického syndromu ............. 46
1.2.3
Terapie hlubokého stabilizačního systému ........................................................ 48
1.2.4
Techniky myoskeletální medicíny ...................................................................... 50
1.2.5
Speciální fyzioterapeutické metody ................................................................... 51
1.2.6
Škola zad............................................................................................................. 53
1.2.7
Fyzikální terapie................................................................................................. 56
1.2.7.1 1.2.7.2 1.2.7.3 1.2.7.4 1.2.7.5
Elektroterapie .............................................................................................. 56 Magnetoterapie ............................................................................................ 59 Termoterapie a hydroterapie ........................................................................ 59 Fototerapie ................................................................................................... 60 Mechanoterapie ........................................................................................... 60
1.2.8
Psychosociální aspekty....................................................................................... 62
1.2.9
Lázeňská léčba ................................................................................................... 63
1.2.10
Návrh ucelené rehabilitace ................................................................................ 63
2
KAZUISTIKA ............................................................................................................... 66 2.1
ZÁKLADNÍ ÚDAJE ................................................................................................ 66
2.1.1
Jméno pacienta .................................................................................................. 66
2.1.2
Věk, výška, hmotnost, pohlaví ........................................................................... 66
2.1.3
Zařízení, oddělení kde byl pacient hospitalizován ............................................ 66
2.1.4
Diagnóza při přijetí ............................................................................................ 66
2.2
POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM .......................................................................... 68
2.2.1
Anamnéza ........................................................................................................... 68
2.2.2
Lékařská vyšetření a léčba pacienta .................................................................. 69
2.2.3
Ordinovaná rehabilitační léčba ......................................................................... 70
2.3
ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE .............. 71
2.3.1
Kineziologický rozbor......................................................................................... 71
2.3.1.1 2.3.1.2
Posturální vyšetření stoje ............................................................................. 71 Vyšetření pánve ........................................................................................... 71 6
2.3.1.3 2.3.1.4 2.3.1.5 2.3.1.6 2.3.1.7 2.3.1.8 2.3.1.9 2.3.1.10 2.3.1.11 2.3.1.12 2.3.1.13
Trendelenburgova zkouška .......................................................................... 72 Vyšetření na dvou vahách ............................................................................ 72 Antropometrické vyšetření .......................................................................... 72 Goniometrické měření metodou SFTR ....................................................... 73 Dynamika páteře .......................................................................................... 74 Vyšetření pohybových stereotypů................................................................ 74 Vyšetření svalové síly dle svalového testu .................................................. 75 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů ......................................................... 77 Palpační vyšetření ........................................................................................ 77 Vyšetření chůze ............................................................................................ 78 Neurologické vyšetření ................................................................................ 78
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační plán ........................................................................... 79
2.3.3
Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice ............................................................................................................ 80
2.3.4
Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta při ukončení léčebné rehabilitace............................................................................................ 83
2.3.4.1 2.3.4.2 2.3.4.3 2.3.4.4 2.3.4.5 2.3.4.6 2.3.4.7 2.3.4.8 2.3.4.9 2.3.4.10 2.3.4.11 2.3.4.12 2.3.4.13
Posturální vyšetření stoje ............................................................................. 83 Vyšetření pánve ........................................................................................... 84 Trendelenburgova zkouška .......................................................................... 84 Vyšetření na dvou vahách ............................................................................ 84 Antropometrické vyšetření .......................................................................... 84 Goniometrické měření metodou SFTR ....................................................... 84 Dynamika páteře .......................................................................................... 85 Vyšetření pohybových stereotypů................................................................ 85 Vyšetření svalové síly dle svalového testu .................................................. 85 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů ......................................................... 86 Palpační vyšetření ........................................................................................ 87 Vyšetření chůze ............................................................................................ 87 Neurologické vyšetření ................................................................................ 87
2.4
DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ......................................................... 88
2.5
ZÁVĚR ...................................................................................................................... 89
3
LITERATURA............................................................................................................... 90
4
PŘÍLOHY ...................................................................................................................... 95
7
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
a.
arteria - tepna
AC
akromioklavukulární skloubení
AF
anulus fibrosus
AGR
antigravitační relaxace
AP
anteroposteriorní (projekce)
BMI
body mass index
C
krční – cervikální - označení obratlů (C1-7) nebo nervových kořenů (C1-C8)
CB
cervikobrachiální syndrom
CC
cervikokraniální přechod nebo cervikokraniální syndrom
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
CT
počítačová tomografie
CTh
cervikothorakální (přechod)
DD
diadynamické (proudy)
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
DM
hloubka modulace u středofrekvenčních proudů
EMG
elektromyografie
HK
horní končetina
HKK
horní končetiny
Hz
hertz
kHz
kilohertz
HSS
hluboký stabilizační systém
HSSP
hluboký stabilizační systém páteře
IR
infračervené záření
Kg
kilogram
KTLR
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace
L
bederní – lumbální - označení obratlů (L1-L5) nebo nervových kořenů (L1-L5)
Lig.
ligamentum - vaz
Ligg.
ligamenta - vazy
LTV
léčebná tělesná výchova
LDK
levá dolní končetina 8
LS
lumbosakrální
m.
musculus - sval
MHz
megahertz
mm.
musculi - svaly
mm
milimetry
MP
meziobratlová ploténka
MR
magnetická rezonance
ms
milisekunda
NSA
nesteroidní antirevmatika
NP
nukleus pulposus
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PMG
perimyelografie
RTG
rentgen
RZP
rychlá zdravotnická pomoc
S
křížový - sakrální - označení obratlů (S1-S5) nebo nervových kořenů (S1-S5)
Sb.
sbírka
SC
sternoklavikulární skloubení
SF
srdeční frekvence
SMS
senzomotorická stimulace
Sf (t)
středofrekvenční proud – tetrapolární aplikace
SI
sacroiliakální
SIAS
spina iliaca anterior superior
SIPS
spina iliaca posterior superior
ST
svalový test
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
Th
hrudní – torakální - označení obratlů (Th1-Th12) nebo nervových kořenů (Th1-Th12)
ThL
thorakolumbální
TK
tlak krve
UZ
ultrazvuk
VAS
vertebrogenní algický syndrom
9
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1
1.1
OBECNÁ ČÁST
1.1.1 Definice
Vertebrogenní algické syndromy (VAS) patří mezi bolestivé stavy lokalizované nejčastěji v bederní, následované krční a hrudní oblastí, mající původ v páteři a okolních přilehlých strukturách.
VAS
zahrnují
poruchy
funkční
–
reverzibilní,
bez
výraznějšího
patologicko – anatomického substrátu, a strukturální – ireverzibilní. K druhým jmenovaným patří degenerativní proces, který se projevuje změnami intervertebrálních disků, kloubů a obratlů s možným útlakem nervových struktur (Kolář, 2009). Ve většině případů je shledána malá souvislost mezi symptomy a závažností nálezu. Vertebrogenními obtížemi trpí i jedinci, u kterých vyšetření neprokázalo žádné degenerativní změny. Na druhé straně nastává situace, ve které lidé vertebrogenními obtížemi netrpí, přesto degenerativní změny na páteři mají (Kolář, 2009). U vysokého procenta pacientů trpících bolestmi zad se nepodaří ani dnešními metodami zjistit žádné morfologické nálezy. Takovéto vertebrogenní obtíže se označují jako nespecifické bolesti zad, neboli bez diagnózy (Kolář, 2009).
1.1.2 Incidence
Vertebrogenní onemocnění patří po nemocech z nachlazení mezi nejčastější zdravotní obtíže, kvůli kterým pacienti vyhledávají lékařskou pomoc. Zároveň se řadí na páté místo příčin hospitalizace. Postihují populaci bez rozdílu věku a pohlaví, převážně však osoby v produktivním věku (nejvyšší výskyt mezi 30. až 50. rokem života, věková hranice se neustále snižuje). Častým důsledkem bývá pracovní neschopnost a omezení aktivity (Kolář, 2009; Skála a kol., 2011). Roční prevalence bolestí zad u populace v produktivním věku činí zhruba 40 %, z toho 10% skončí v pracovní neschopnosti a u stejného počtu dojde k přechodu do chronického stavu. Uvádí se, že asi 80% populace zažije alespoň jednou za život atak bolesti zad a 75% dětí již má s těmito bolestmi zkušenost. Vzhledem k častému výskytu tvoří v dnešní době výrazný socioekonomický problém (Kolář, 2009; Müller, Kacerovský, 2001). 10
1.1.3 Etiologie
Vznik vertebrogenního algického syndromu je podmíněn jak poruchami funkčními, tak strukturálními. Obvykle změnám strukturálním předchází porucha funkce, která vede ve strukturách bohatých na receptory bolesti k nociceptivnímu dráždění, spojenému se vznikem
svalových
spasmů,
a
snížené
pohyblivosti
v pohybovém
segmentu.
Při opakovaných a déle trvajících funkčních změnách dochází ke změnám strukturálním, trofickým, produktivním a postižená část páteře reaguje sníženou odolností a znovu dochází k poruchám funkce (Ambler, 2006). Bolestivé stavy pramení i z nesprávného držení těla a svalových dysbalancí. Nejčastější příčinou těchto problémů jsou vadné pohybové stereotypy, nadměrně těžká práce nebo jednostranné přetěžování u sportů provozovaných od útlého věku a na vrcholové úrovni. Na druhou stranu i úbytek a nedostatek pohybové aktivity vede ke snížení kvality svalového a vazivového aparátu s následným vznikem obtíží. Významnou roli zde hrají viscerovertebrální vztahy, kdy onemocnění orgánů vyvolává reflexní reakci v příslušném segmentu včetně bolestí zad, nebo naopak obtíže s páteří imitují poruchy vnitřních orgánů (Mlčoch, 2008; Vacek, 2005). Ze strukturálních změn řadíme mezi nejdůležitější degenerativní onemocnění, úrazy, vrozené vady či získané deformity, nádory, osteoporózu nebo revmatoidní artritidu. Degenerativní změny vznikají jako reakce na opakovaná drobná poranění kostěné i vazivové tkáně způsobené nadměrným přetěžováním a nerovnoměrným zatěžováním jednotlivých páteřních úseků, častěji v segmentech se zvýšenou pohyblivostí – hypermobilitou. Vývojové poruchy páteře i pohybových segmentů a jednotlivých obratlů urychlují degenerativní procesy v důsledku jejich nadměrného zatěžování. Degenerativní změny jsou taktéž projevem přirozeného stárnutí organismu a zároveň se na jejich vzniku mohou podílet i metabolická onemocnění (Rychlíková, 2008). Již v období dospívání dochází právě k přetěžování axiálního systému nevhodným zvedáním těžkých břemen, nekoordinovanými pohyby a ohýbáním. Ve středním věku se vyskytují velmi často postupné degenerace meziobratlových plotének v nejpohyblivějších a tím pádem nejzatíženějších segmentech krčních C5 – C6 a lumbosakrálních L4 - L5 - S1. Ve věku nad šedesát let je výskyt degenerativních změn běžný (Dungl, 2005). Pohybový systém ve spolupráci se systémem limbickým reaguje na chronické působení stresogenních faktorů zvýšením svalového napětí zejména v oblasti pánevního dna, horních fixátorů lopatek a žvýkacích svalů. Tím dochází k flekčnímu držení trupu, zvýšené hrudní 11
kyfóze a předsunutému držení hlavy. S délkou doby trvání těchto stavů se postupně diferencují svaly s tendencí k oslabení a ke zkrácení. Opět se tedy rozvíjí svalová dysbalance vedoucí k chronickým obtížím (Vacek, 2005). Rizikové faktory V dnešní době směřuje k bolestem zad nejen sedavý a pohybově pasivní způsob života, ale velkou roli hraje i nadměrná tělesná hmotnost, vibrace a povolání. S moderním způsobem života je neodmyslitelně spojené kouření, které způsobuje mikroangiopatie a malnutrice chrupavek a vazů, které jsou i za normálních podmínek málo prokrveny. Zatímco všechny předchozí faktory můžeme ovlivnit změnou životního stylu nebo zaměstnáním, věk, pohlaví, rodinné predispozice a antropometrické parametry neovlivníme. I ty se určitou měrou podílejí na rozvoji bolestí zad (Kasík, 2002). Ne ze zcela jasných důvodů jsou ženy náchylnější k bolestem zad více než muži. Svou roli zde hraje především těhotenství, porod a následná péče spojená se zvedáním a nošením dítěte. Na druhou stranu se však muži podrobují dvakrát častěji chirurgickým zákrokům. Neméně významné jsou psychické změny. Mentální stres, deprese a úzkost jsou též spojeny s bolestmi, především v oblasti krční. Mezi nejběžnější činnosti vyvolávající bolesti zad patří dlouhodobé vystavování páteře činnostem jako je zvedání, posouvání a tahání těžkých břemen. Nevhodný je také statický pracovní stoj, natahování a vytáčení trupu do stran, ohýbání se v pase místo v kolenou a v neposlední řadě opakované předklony a dlouhodobé setrvání v ohnuté poloze. U sedavých zaměstnání, kdy se lidé často hrbí nad psacím stolem, dochází ke špatnému držení těla. Neodpovídající výška pracovní plochy, sezení na příliš vysoké nebo nízké židli s nevyhovujícím opěradlem, a nedostatečný prostor pro otáčení a pohyb s tím také neodmyslitelně souvisí. Mezi nejrizikovější povolání patří především dělníci, zdravotní sestry, řidiči nákladních aut, autobusů, traktorů a piloti. (Kasík, 2002; Tanner, 1995).
Prevence Pro správnou prevenci onemocnění je důležité pochopit příčiny vzniku obtíží a také se seznámit s celou problematikou onemocnění. Teprve pak lze efektivně plnit její hlavní úkol, tj. zabránit vzniku obtíží a zároveň i předcházet jejich recidivám. Prevence vertebrogenních onemocnění by měla být zaměřena na odstraňování nebo alespoň minimalizování faktorů negativně působících na člověka. 12
Jednotlivé příčiny samy o sobě problémy nevyvolávají, ale jejich vzájemná kombinace má rozhodující vliv na vznik obtíží. Proto nepostačuje pouze pravidelné několikaminutové cvičení, ale zároveň je velmi důležitý vhodný výběr a úprava lůžka, správná poloha při usínání a ve spánku, nebo také podložení zad při sezení či jízdě autem, správné zvedání břemen a především udržení optimální tělesné hmotnosti. Pozitivní vliv v předcházení bolestí zad má i sebemenší zvýšení pohybové aktivity, např. chůze po schodech místo využití výtahu, rychlejší chůze nebo každodenní procházky (Hnízdil, 2000; Rychlíková, 2008). Častou příčinou vertebrogenních obtíží bývá nevhodná úprava pracovního prostředí. V zaměstnání bychom se měli zaměřit na správnou výšku pracovního stolu a zvolit vhodný tvar a výšku židle. Při práci na počítači je důležité správné umístění obrazovky a podložení předloktí a zápěstí. Vhodné je i provádění cviků na krční páteř a uvolnění šíjových a mezilopatkových svalů (Rychlíková, 2008). Otázka sportu při vertebrogenních obtížích bývá velmi diskutována z hlediska toho, které sporty jsou vhodné a které nikoliv. Je důležité zmínit, že výběr vhodné sportovní činnosti závisí nejen na již dříve provozovaných aktivitách, ale musíme zohlednit i typ jedince a jeho hybný systém. U jedinců, které sužují chronické obtíže, avšak recidivy zde nejsou tak časté, je zakázat sport zcela nevhodné. Všeobecně jsou známé sporty, kterých by se lidé s těmito obtížemi měli vyvarovat. Jedná se především o sporty spojené s vytáčením a napínám trupu, jako např. golf, bowling či baseball. Mezi další nevhodné sporty patří plavání stylem prsa, gymnastika, tenis, běh na lyžích, z důvodu rychlých náhlých prudkých pohybů a rizika pádů (pro jedince, kteří nemají vertebrogenní obtíže nebo jsou v období bez bolesti, je běh na lyžích vhodnou sportovní aktivitou) (Rychlíková, 2008).
1.1.4 Anatomie páteře
Páteř řadíme mezi osový orgán skeletu. Zabezpečuje vzpřímené držení těla, udržení rovnováhy, chrání míchu, kořeny míšních nervů a je pohybovou osou těla. Páteř je členitý sloupec složený z 33 obratlů. Tzv. obratle presakrální tvořící pohyblivou část páteře zahrnují 7 krčních, 12 hrudních a 5 bederních obratlů. Nepohyblivá část páteře se skládá z 5 křížových a 4 – 5 kostrčních obratlů srostlých v kost křížovou (os sacrum) a kost kostrční (os coccygis ) (Grim, Druga, 2006). Základním funkčním článkem páteře je Junghansův pohybový segment tvořený dvěma sousedními obratli s oblouky, kloubními výběžky a meziobratlovou ploténkou. Každý 13
segment zpevňuje systém vazů, svalů a kloubních pouzder spolu s bohatým cévním a nervovým zásobením (Müller, 1995).
1.1.4.1 Obratle
Obratel je nosná komponenta segmentu. Každý se skládá ze tří odlišně fungujících částí: těla, oblouku a obratlového výběžku. Tělo (corpus vertebrae) se nachází na ventrální straně, je nosným prvkem. Jedná se o typicky krátkou kost, která je z kraniální i kaudální strany zakončená drsnou meziobratlovou plochou pro spojení s chrupavčitou meziobratlovou destičkou. Oblouk (arcus vertebrae) chrání míchu. Dorzální okraj obratlového těla spolu s obratlovým obloukem připojeným k tělu prostřednictvím pediklů (pediculi arcus vertebrae), vytvářejí obratlový otvor (foramen vertebrae). Po celé délce páteře vytvářejí foramina vertebralia páteřní kanál (canalis vertebrae), kterým prochází mícha. Míšní nervy vystupující z páteřního kanálu prochází meziobratlovými otvory (foramina intervertebralia). Obratlové výběžky (processi vertebrales) mají dvojí funkci: párové výběžky kloubní (processus articulares superiores et processus articulares inferiores) nesou v místech skloubení se sousedními obratli kloubní plošky povlečené chrupavkou. Od párových výběžků příčných (processi transverzae) a nepárového výběžku trnového (processus spinosus) směřujícího dorzálně odstupují vazy fixující obratle a svaly zajišťující pohyblivost páteře (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). a) krční obratle (vertebrae cervicales) C1 – C7 Obratle krční (s výjimkou atlasu a axisu) mají nízká oválná těla, širší v příčném rozměru. Typické je foramen vertebrale trojúhelníkového tvaru, processi transverzi obsahují otvor pro průchod a. vertebralis, kloubní plošky processi articulares jsou mírně zakřivené, sklopené dorzokaudálně a ventrokraniálně, processi spinosi krátké, probíhající horizontálně a s výjimkou C2 a C7 rozvidlené. U C7 (vertebra prominens) je spinální výběžek dlouhý, rozšířený a pod kůží hmatný. Nosič C1 (atlas), první krční obratel, nemá obratlové tělo a trnový výběžek. Je tvořen pouze ze dvou oblouků. Na jeho horní kloubní plochy naléhají kondyly týlní kosti. Atlas je součástí atlantookcipitálního a atlantoaxiálního spojení. Čepovec C2 (axis), druhý krční obratel, má vzhled masivního krčního obratle nesoucí 14
poměrně velkou hmotnost hlavy. Na jeho horní straně je nápadný zub (dens axis) pro spojení s C1 (Čihák, 2001; Grim,Druga, 2006). b) hrudní obratle (vertebrae thoracicae) Th1 – Th12 Obratlová těla jsou větší než u obratlů krčních a směrem kaudálním se zvětšují. Foramen vertebrale je okrouhlé, processi spinosi směřující dorzokaudálně dlouhé, vyjma Th11 a Th12, jež mají processi spinosi krátké. Artikulační plochy kloubních výběžků se sklápí do roviny frontální. Typickým znakem je přítomnost kloubních plošek (foveae costales) na bocích těl pro skloubení s hlavičkami žeber. Na hrotu silných příčných výběžků se nachází kloubní ploška (fovea costalis processus transversi) pro spojení s hrbolkem žebra – chybí u Th11 a Th12 (Čihák, 2001; Grim, Druga, 2006). c) bederní obratle (vertebrae lumbales) L1 – L5 Těla bederních obratlů jsou vysoká, široká a ledvinovitého tvaru. V oblasti zvané promontorium přechází L5 v kost křížovou. Processi costale jsou zakrnělá žebra zastupující výběžky příčné. Kloubní výběžky jsou zde orientované do roviny sagitální (Čihák, 2001). d) kost křížová (os sacrum) Kost křížová je srostlá z 5 obratlů sakrálních S1 – S5. Její šířka se směrem kaudálním zužuje. Řadí se mezi nepohyblivou část páteře a zároveň je součástí pánve. Prostřednictvím křížové kosti dochází k přenosu a rozložení zatížení trupu, hlavy a HKK do kostry pánevního kruhu a k přenosu zatížení na DKK. Spolu s pánví a kyčelními klouby tvoří podpěrný systém (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). e) kost kostrční (os coccygis) Kost kostrční tvoří srostlá těla 4 – 5 kostrčních obratlů, jejichž oblouky zanikly. Mezi křížovou a kostrční kostí je chrupavčité spojení, tzv. synchondrosa (Čihák, 2001).
1.1.4.2 Spoje na páteři
Na páteři rozlišujeme čtyři typy spojů: synchondrózy (spojení chrupavčité), syndesmózy (spojení vazivové), synostózy (spojení pomocí kostní tkáně - os sacrum, os coccygis) a kloubní spojení (meziobratlové klouby). Zvláštní spojení kosti týlní, atlasu a axisu se 15
označuje jako kraniovertebrální spojení (Čihák, 2001). Meziobratlové destičky - disci intervertebrale (synchondrózy) Meziobratlové destičky a cévní systém páteře tvoří hydrodynamickou komponentu pohybového segmentu. Vyrovnávají tlaky a napětí při vzájemných pohybech obratlů. Meziobratlová destička chybí mezi atlasem a axisem a poslední je lokalizována mezi L5/S1. Celkovým počtem je tedy 23 chrupavčitých útvarů spojujících sousední obratlová těla. Tloušťka
i
výška
plotének
se
směrem
kraniokaudálním
zvyšuje. Výška
všech
meziobratlových destiček činí 1/5 až 1/4 celé délky páteře. Každá meziobratlová destička se skládá z anulus fibrosus, které vytváří při obvodu disku prstenec tvořený vazivovou chrupavkou a fibrózním vazivem obklopující nucleus pulposus - vodnaté řídké jádro kulovitého až diskoidního vzhledu uložené excentricky a blíže dorzálnímu okraji disku. Srůst s obratlovými těly je umožněn pomocí hyalinní chrupavky na jeho okrajích (Dobeš a Michková, 1997; Grim, Druga, 2006). Vazivová spojení páteře - ligamenta columnae vertebralis (syndesmózy) Obratle, nosné komponenty pohybových segmentů, jsou fixovány vazy, svaly a kloubními pouzdry. Vazivové spoje se řadí spíše mezi pasivní část nosné komponenty. Na páteři rozlišujeme vazy dlouhé a krátké, přičemž oba typy se podílejí na fixaci segmentů. Vazivo je také
významným
zdrojem
informací
signalizující
směr
pohybu
určitého
úseku
(Dylevský, 2001). Dlouhé vazy páteře Lig. longitudinale anterius probíhá po ventrální straně páteře od předního oblouku atlasu až
na
kost
křížovou.
Kaudálním
pokračováním
lig.
longitudinale
anterius
je
lig. sacrococcygeus anterius probíhající po křížové kosti k přední straně kosti kostrční. S meziobratlovými destičkami je spojen volněji, zatímco s obratlovými těly srůstá. K hornímu okraji obratlového těla je fixován pevněji než k jeho dolnímu okraji. Hlavní funkcí je svázat a zpevnit celou páteř. Při záklonu (retroflexi) se vaz napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové destičky. (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). Lig. longitudinale posterius probíhá po přední ploše páteřního kanálu. Spojuje obratlová těla po jejich zadní ploše, od týlní kosti až na zadní plochu kosti křížové. S meziobratlovými destičkami je spojení pevnější, kdežto s obratlovými těly je spojen volněji. Funkcí zadního podélného vazu je zpevnit páteř. Napíná se při předklonu (anteflexi) a zabraňuje vysunutí 16
meziobratlové destičky do páteřního kanálu. Nejvíce výhřezů meziobratlových destiček je lokalizováno v L oblasti mimo jiné proto, že zde je zadní podélný vaz redukován pouze na několik vazivových proužků a destička je fixována méně než v ostatních segmentech páteře (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). Krátké vazy páteře Ligg. flava spojují oblouky sousedních obratlů. Uzavírají páteřní kanál a doplňují meziobratlové prostory. Nedosahují až k tělu obratle. Mezi těly a ligamentem vznikají meziobratlové otvory pro výstup míšních nervů. Nejsilnější jsou vazy v oblasti L páteře obsahující nejvíce elastického vaziva. Při předklonu (anteflexi) se napínají a stabilizují pohybové segmenty. Ligg. intertransversalia probíhají mezi příčnými výběžky souběžně se stejnojmennými svaly. Vazy limitují rozsah předklonu (anteflexe) a úklonu (lateroflexe) na kontralaterální straně. Ligg. interspinalia spojují trnové výběžky obratlů. Vazy jsou tvořeny především kolagenními vlákny prokazující menší pružnost. Omezují rozevírání trnových výběžků. Limitují předklon, při kterém se napínají. Lig. supraspinale jsou zesílené pruhy interspinálních vazů přesahujících v oblasti C a Th páteře trnové výběžky. Lig. nuchae je prodloužením předchozího vazu až na týlní kost. Napomáhá fixaci lebky ve vzpřímené poloze (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). Kloubní spojení páteře - articulationes columnae vertebralis Meziobratlové klouby i kraniovertebrální spojení patří mezi kinetickou a aktivně fixační komponentu pohybového segmentu. Mezi processus articulares krčních, hrudních a bederních obratlů se jedná o klasické synoviální klouby. Jednotlivé úseky páteře mají variabilní tvar i sklon kloubních ploch. V krční páteři jsou uloženy dorzokaudálně a ventrokraniálně, v hrudní frontálně a v bederní páteři sagitálně. Tvarové rozdíly kloubních ploch vyrovnávají meniskoidy vytvořené ze synoviální výstelky kloubů. Meziobratlová kloubní pouzdra jsou v oblasti C a L páteře volná, v Th úseku jsou nejkratší (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). Kraniovertebrální spojení zahrnuje skloubení mezi kostí týlní a atlasem, articulatio atlantooccipitalis, a skloubení atlasu s axisem, articulatio atlantoaxialis (Čihák, 2001).
17
1.1.4.3 Svaly v oblasti páteře
Svaly patří mezi kinematickou komponentu pohybového segmentu. Funkce zádových svalů je závislá na tom, v které vrstvě sval leží. Společné pro všechny svaly je však funkce tonická a vzpřimovací (Dylevský, 2009). a) heterochtonní svaly – povrchová vrstva Svaly zajišťující stabilitu sektoru. Vývojově patří ke svalům HKK. Jejich aktivita narůstá při větších odchylkách těla, předklonu, zatímco v klidné poloze, stoji, jejich aktivita klesá. Svaly spinokostální – do této skupiny zařazujeme dva svaly: m. serratus posterior superior a m. serratus posterior inferior. Jedná se o pomocné nádechové svaly, které zdvihají a fixují příslušná žebra a napomáhají tím kontrakci bránice. Svaly spinohumerální – tato skupina zahrnuje svaly odstupující od páteře a připojující se ke kostem horní končetiny v oblasti ramenního kloubu. Vývojově se řadí ke svalům horní končetiny. M. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor a m. rhomboideus major se podílejí na pohybech lopatky a ramenního kloubu (Dylevský, 2009). b) autochtonní svaly – hluboká vrstva Svaly vlastního zádového původu spojují sousední segmenty páteře. Jsou uloženy paravertebrálně. Zajišťují stabilizaci hybných segmentů. Nejvíce se podílí na vzpřimování trupu, ovládají ale i všechny pohyby páteře mimo anteflexe. Podle průběhu svalových snopců a funkce rozlišujeme několik systémů: Systém sakrospinální – m. erector spinae. V kaudální části jednotný systém svalů se v kraniální častěji rozděluje na m. longissimus a m. iliocostalis. Oboustranně zajišťují extenzi a jednostranně lateroflexi páteře. Systém spinotransverzální – m. splenius capitis et cervicis, vytvořené pouze v krajině šíjové. Zajišťují pohyby C páteře i hlavy – extenzi při oboustranné kontrakci, úklon a rotaci na stejnou stranu při kontrakci jednostranné. Systém spinospinální – mm. spinalis. Dlouhý štíhlý sval přeskakující jeden až dva trnové výběžky bederních a hrudních obratlů. V krční krajině často chybí. Funkce odpovídá předešlému svalu. Systém transverzospinální – m. semispinalis thoracis, capitis et cervicis zaklánějí, uklání páteř a otáčejí ji na opačnou stranu. Mm. multifidy vyplňují prostory mezi příčnými 18
a trnovými výběžky. Mimo úklony páteře mají stejnou funkci jako mm. semispinalis. Mm. rotatores, krátké svaly vyvolávající při oboustranné kontraci extenzi kraniálnějšího obratle a při kontrakci jednostranné otáčejí kraniální obratel na opačnou stranu. Systém krátkých zádových svalů – mm. interspinales, napjaté mezi obratlovými trny. Napomáhají při záklonu. Mm. intertransverzarii, které pomáhají při úklonu páteře a nacházejí se mezi příčnými výběžky. Hluboké svaly šíjové – m. rectus capitis posterior major et minor a m. obliquus capitis superior et inferior. Jedná se o systém čtyř krátkých svalů CC přechodu probíhajícími mezi prvními dvěma krčními obratli a kostí týlní. Nastavují polohu hlavy vzhledem k horní C páteři (Grim, Druga, 2006; Dylevský, 2009). c) zádové fascie Tenká fascia superficialis kryje jednotlivé povrchové svaly zad a přechází ventrálně do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. Oblast krční obaluje tenká fascia nuchae překrytá trapézovým svalem. Fascia thoracolumbalis, povrchově uložený list fascia thoracodorsalis, je aponeurózou m.latissimus dorsi. Hluboký list, aponeurosis lumbalis, tuhá vazivová blána oddělující m. erector spinae a m. qudratus lumborum. Vazivový obal sakrospinálních svalů vzniká na jeho laterálním okraji srůstem obou listů (Grim, Druga, 2006; Dylevský, 2009).
1.1.4.4 Zakřivení páteře
Esovité zakřivení páteře zvyšuje její pružnost a pevnost. Zajišťuje jak funkci statickou (sed, stoj), tak i dynamickou (Dylevský, 2001). Pro páteř dospělého člověka je typické zakřivení v rovině sagitální (předozadní) a mírně i v rovině frontální (čelní). V sagitální rovině dochází k pravidelnému střídání obloukovitého vyklenutí dopředu (lordózy) a obloukovitého vyklenutí dozadu (kyfóza). Krční lordóza s vrcholem u C4 - C5 přechází v hrudní kyfózu s vrcholem u Th6 - Th7, která dále pokračuje bederní lordózou s vrcholem u L3 - L4. Od přechodu L5 - S1 (promontorium) pokračuje křížová kost kyfotickým zakřivením. V rovině frontální je fyziologické minimální zakřivení ve smyslu skoliózy, v případě většího zakřivení se jedná o patologii (Čihák, 2001; Dobeš a Michková, 1997).
19
1.1.4.5 Pohyblivost páteře
a) horní krční páteř – cervikokraniální spojení Zcela odlišným, specifickým uspořádáním a skloubením umožňují spoje atlantookcipitální a atlantoaxiální pohyby všemi směry a ve velkém rozsahu. Nejenže nesou hmotnost hlavy, ale tvoří nejdůležitější úsek axiálního systému. V atlantookcipitálním kloubu se jedná o pohyby kývavé v předozadním směru (flexe – extenze) v rozsahu 15 stupňů. Nepatrné jsou zde i stranové posuny kondylů v jamkách atlasu v rozsahu do 8 stupňů. Případný větší pohyb je již provázen rotací C páteře. V atlantoaxiálních kloubech dochází především k rotačním pohybům v rozsahu 30 stupňů na každou stanu. Atlas a k němu relativně pevně fixovaná lebka se otáčí kolem zubu čepovce. Po vyčerpání rozsahu rotace mezi atlasem a axisem je pohyb přenesen na kaudální segmenty C páteře. Rozsah flekčních a extenčních pohybů je 15 stupňů, lateroflexe nepatrná. Důležitou úlohu zde má silný vaz lig. transverzum atlantis, který odděluje zub čepovce od páteřního kanálu, přitlačuje zub k přednímu oblouku atlasu a brání tak posunu atlasu po axisu směrem ventrálním a tím stlačení míchy (Linc, 2003). b) dolní krční páteř Nejpohyblivější úsek páteře je lokalizován v této oblasti, v segmentech C4/5 a C5/6. Dolní krční páteř tvoří spojovací segment mezi krční a hrudní páteří. Rozsah pohybů flexe a extenze dosahuje hodnot až 90 stupňů. Při obou pohybech dochází nejprve k posunu kloubních plošek a následně v krajních polohách na sebe nalehnou a ukončí pohyb. Při předklonu dochází k pohybu obratlových těl ventrálně, zatímco při extenzi dorzálně. Lateroflexe, rozsahem 25 - 30 stupňů, je spojená se současnou rotací obratlů, které se postupně otáčejí do konvexity uklánění páteře ( Dylevský, 2009). c) hrudní páteř Je nejméně pohyblivý úsek páteře zahrnující přechod krční a hrudní páteře (cervikotorakální přechod C7 – Th1) a dolní hrudní sektor Th 6-7 až L 1-2 přecházející plynule do bederní páteře. Rozsahy flekčních a extenčních pohybů jsou zde velmi omezeny žebry připojenými na hrudní kost a sklonem trnových výběžků. Lateroflexe je zde minimální, vždy je však spojena s rotací obratlů. Na každý stupeň úklonu připadá jeden stupeň rotace. Rotace i s L páteří dosahují 30 stupňů na obě strany (Dylevský, 2009). 20
d) bederní páteř Je nejvíce zatěžovaný úsek páteře nesoucí značnou část hmotnosti trupu. Maximální pohyblivost je v segmentech L4/5 a L5/S1. Předklon trupu začíná aktivní flexí L páteře do prvních 20 stupňů. Následně dojde k napnutí ligament, kloubního pouzdra a vypnutí svalů a další předklon, nad 20 stupňů, se provádí v kyčelních kloubech. Extenze se pohybuje mezi 30 – 35 stupni, rotace jsou zde minimální. V této oblasti páteře jsou pohyby výrazně závislé na věku (Dobeš a Michková, 1997; Dungl, 2005; Kasík, 2002).
1.1.5 Hluboký stabilizační systém páteře
,,Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci, neboli zpevnění páteře během všech pohybů” (Špringrová, 2010). Na stabilizaci se nepodílí jen jeden sval, ale celý svalový řetězec. Zapojení svalů probíhá bez naší vědomé kontroly, tedy automaticky, a je velmi důležité pro ochranu páteře. Svaly doprovázejí každý cílený pohyb HKK a DKK, ale zároveň jsou aktivovány při jakémkoliv statickém zatížení (ve stoji, sedu apod.). HSSP je tvořen jak lokálními svaly krční, hrudní a bederní oblasti, tak i funkční jednotkou zahrnující m. transverzus abdominis, svaly pánevního dna, bránici, mm. multifidi, m. serratus posterior inferior a m. quadratus lumborum. Výše zmiňovaná bránice, hlavní inspirační sval, má zásadní vliv na přední stabilizaci páteře pomocí nitrobřišního tlaku. Její aktivace je v posturálním režimu podmínkou každé pohybové činnosti a musí vždy předcházet aktivaci svalů břišních. Během stabilizace páteře se oplošťuje nezávisle na dýchání. Preaktivátorem pohybů HKK a DKK je m. transverzus abdominis. Až následně se aktivují svaly břišní a m. erector spinae. Svaly pánevního dna, m. levator ani a m. coccygeus, přispívají k regulaci nitrobřišního tlaku a působí na postavení pánve, které ovlivňuje konfiguraci osového orgánu. M. obliquus abdominis internus se účastní flexe, ipsilaterální rotace trupu, dechových pohybů a ke stabilizaci osového orgánu přispívá modulací nitrobřišního tlaku. Mm. multifidi tvoří základní složku HSSP, protože vzájemně nastavují obratle již při představě pohybu a svou aktivitou snižují axiální tlak na MP (Špringrová, 2010). Pro HSSP je důležitá spolupráce (koaktivace) ventrálních i dorzálních svalů jednotlivých úseků páteře. V oblasti krční a hrudní se jedná především o souhru mezi hlubokými extenzory (m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis et cervicis, m. longissimus cervicis et capitis) a hlubokými flexory (m. longus coli a m. longus capitis). Úsek bederní páteře je 21
stabilizován ventrálně pomocí m. transverzus abdomis, bránice a svalů pánevního dna a dorzálně především hlubokými extenzory, mm. multifidy. Zásadní roli pro správnou stabilizační funkci tvoří souhra mezi m. transverzus abdomis, mm. multifidy a hlubokým fasciálním systémem bederní a křížové páteře (Špringrová, 2010). V oblasti bederní páteře hovoříme nejen o lokálních, ale také o globálních stabilizátorech odpovídajících za vnější stabilizaci trupu. Řadíme mezi ně svaly břišní, m. longissimus thoracis, m. iliocostalis thoracis, m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, m. erector spinae, m.latissimus dorsi, m. gluteus maximus a m. biceps femoris. Svou funkci uplatňují především při silovém a rychlém pohybu, ale při insuficienci stabilizátorů lokálních nezajistí optimální stabilizaci páteře (Špringrová, 2010). Vertebrogenní obtíže jsou velmi často spojeny s poruchou zapojení jednotlivých svalů HSSP. Jejich nedostatečná stabilizační funkce směřuje k nepřiměřenému zatížení kloubů a ligament páteře a tím pádem dochází k rozvoji akutních či chronických bolestí zad a k instabilitě bederní páteře. Insuficienci lokálních stabilizátorů částečně kompenzují stabilizátory globální, ale jednotlivé pohybové segmenty jsou fixovány v nevýhodných postaveních. Tím dochází k chronickému přetěžování a nedostatečné svalové ochraně jednotlivých segmentů páteře jak během pohybu, tak i při statickém zatížení a působení vnějších sil (Špringrová, 2010).
1.1.6 Degenerativní změny na páteři 1.1.6.1 Průběh degenerativních změn
Degenerativní změny postihují celý pohybový segment, tj. dva sousedními obratle s koncovými ploténkami, intervertebrální disk, intervertebrální klouby s kloubními pouzdry, lig. flavum, supraspinózní vaz, interspinózní a intertransverzální vazy. Ve většině případů změny začínají na meziobratlové ploténce, méně často na zadních intervertebrálních kloubech (Dungl, 2005). Dle Kirkaldy-Willise rozdělujeme proces degenerace do třech stadií: 1. stádium dysfunkce, kdy nastává porucha funkčnosti ligamentózního aparátu a kloubů páteře. Dochází k nadměrným rozsahům pohybů v segmentu
22
2. stádium instability, ve kterém ztrácí NP tlumící a pohybovou funkci a dochází k abnormálním rozsahům pohyblivosti. Na meziobratlových kloubech začíná rozvoj typické artrózy 3. stádium stabilizace charakterizované ztrátou výšky MP, okrajovými osteofyty omezujícími pohyblivost a progredující artrózou v kloubech vedoucí ke kompresi nervových struktur (Dungl, 2005). Degenerativní změny začínají změnou architektoniky MP – fibrózou AF se ztrátou gelatinózní struktury NP. Prvním projevem je tvorba trhlin v centru ploténky postupně se zvětšujících a pokračujících do AF. Výsledkem je dutina uvnitř ploténky a snížení její výšky. Mikroskopické studie dokazují, že do vzniklých trhlin prorůstají cévy a nervy. Přítomnost granulační tkáně hraje roli v patogenezi bolestí zad. (Kasík, 2002). Na chrupavčitých krycích destičkách dochází také ke změnám struktury. Kromě fraktur a kalcifikací se zde vytvářejí tzv. Schmorlovy uzly, které jsou otiskem ploténky do kosti obratle způsobené výhřezem NP. Vznikající nerovnosti na povrchu obratle zvyšují sklon k degeneraci již v mladém věku (Kasík, 2002). Meziobratlová ploténka nemá vlastní cévní zásobení, je avaskulární strukturou. Její výživa je zajištěna z okolních tkání a cév prostřednictvím destiček a periferních částí AF, pasivní difúzí závislé na permeabilitě tkání a koncentračních gradientech. První příznaky degenerace se objevují kolem 20. roku života. V té době je cévní zásobení nedostatečné a nastávají strukturální změny krycích destiček. (Kasík, 2002). Proces degenerace je doprovázen změnami biochemickými a mechanickými. Zahrnují úbytek vody, snížení koncentrace proteoglykanů, změny kolagenních struktur, změny elastinu a aktivity fibroblastů a chondroblastů. Negativně působí na vlastnosti a funkci ploténky, především na schopnost absorbovat kompresivní zátěž a nárazy (Kasík, 2002; Rokyta, 2009).
1.1.6.2 Typy degenerativních změn na páteři
Diskopatie Obecné označení pro degenerativní postižení meziobratlové ploténky, změny v její architektonice. Podle Hrabálka (2010) ,,degenerace meziobratlové ploténky je plynulá řada změn, u nichž je často nemožné odlišit fyziologické projevy stárnutí od druhotných patologických, vzniklých jako reakce na řadu exogenních a endogenních vlivů. Postihují všechny tři tkáně, ze kterých se ploténka skládá, hyalinní chrupavky tzv. krycí desky, 23
vazivové prstence (anulus fibrosus) meziobratlové ploténky i její hlenové jádro (nucleus pulposus), v různém časovém sledu i rozsahu. Většinou až druhotně dochází ke změnám na meziobratlových kloubech“. Natržením AF na zadní straně vyhřezne část meziobratlové ploténky do páteřního kanálu. Podle rozsahu poškození meziobratlové ploténky pozorujeme:
bulging (vyklenování) – symetrické vyklenování ploténky za hranici těla obratle
herniace (protruze, prolaps) – centrální hmoty NP se dostanou do trhliny v AF, aniž by došlo k porušení integrity AF a lig. longitudinale posterius. Dochází k lokálnímu vyklenutí ploténky přes obvod obratle
extruze ploténky (výhřez) – porušení zevní vrstvy AF, NP penetruje do páteřního kanálu a zůstává dále spojen se zbývající hmotou jádra. Lig. longitudinale posterior není porušené
extruze se sekvestrací ploténky – poškozeným lig. longitudinale posterior se vyhřezlá část NP oddělí od AF a dostane se do páteřního kanálu (Dungl, 2005; Kolář, 2009).
Výhřez MP může, ale také nemusí být zdrojem neurologické symptomatologie a subjektivních příznaků. Výhřezy lze prokázat i u zdravých neurologicky asymptomatických jedinců bez obtíží. Tyto stavy jsou spojeny s funkčními reaktivními změnami svalů a měkkých tkání. Nejčastěji je postižená oblast bederní páteře v segmentech L4/L5 a L5/S1 s kompresí kořenů L5 a S1. Méně často jsou výhřezy plotének diagnostikovány v oblasti krční páteře C5/C6, C6/C7 a C7/Th1 s kompresí C6, C7 a C8 kořenů, nejméně pak v oblasti hrudní (Kolář, 2009). Spondylóza Tvorba kostěných návalků – osteofytů, postihuje intervertebrální prostory. Degenerací MP dochází ke zvýšené pohyblivosti (hypermobilitě) segmentu. Sousední obratlová těla reagují právě tvorbou osteofytů, jenž zpevňují struktury a zabraňují přetížení při pohybu. V případě hypertrofické spondylózy mohou osteofyty nabýt takových rozměrů, že se spojují do přemosťujících útvarů. Významné a nejnepříznivější jsou převážně dorzální osteofyty, na zadní straně obratlových těl, které mohou prominovat do páteřního kanálu nebo zužovat foramen intervertebrale a tím utlačovat nervové struktury. Degenerativní změna na disku spolu s reaktivními osteofyty na obratlových tělech, osteochondróza, se vyskytuje nejčastěji v nejpohyblivějších segmentech dolní krční (C4 – C7) a bederní páteře (L3 – S1) (Ambler, 2006; Kaňovský, 2007).
24
Spondylartróza Rozvoj spondylózy následuje degenerativní artrotický proces, spondylartróza. Postihuje intervertebrální nebo unkovertebrální klouby (spojení mezi processus uncinatus s vyšší meziobratlovou ploténkou), jež jsou přetěžovány instabilitou degenerovaného disku. I zde může docházet, nejčastěji v distálních úsecích krční a bederní páteře z důvodu chronického přetěžování a následného rychlého rozvoje degenerativních změn, k zúžení foramen intervertebrale a následné kořenové kompresi nebo k zúžení páteřního kanálu (Ambler, 2006; Kaňovský, 2007).
Spondylolýza Jedná se o vazivové přerušení istmu (pars interarticularis) obratlového oblouku. Nejčastěji postižený je obratel L5, méně často L4 a L3. Spondylolýza se může postupně vyvinout v istmickou spondylolistézu (Gallo, 2011). Spondylolistéza Spondylolistéza znamená vzájemný posun sousedních obratlů. Dochází k ventrálnímu skluzu (posunu) kraniálního obratlového těla v páteřním segmentu. Spolu s obratlem sklouzává i celá páteř. Rozlišujeme spondylolistézu kongenitální, istmickou (na podkladě spondylolýzy), degenerativní, způsobenou degenerativními změnami meziobratlové ploténky a spondylartrózou kloubních výběžků, traumatickou a iatrogenní (Gallo, 2011). Ke skluzu obratle dozadu, retrospondylolistéze, může dojít při degenerativních změnách meziobratlové ploténky, kdy se meziobratlová štěrbina snižuje. Podle velikosti skluzu vyjádřeného v procentech posunu jednoho obratlového těla oproti druhému rozlišujeme podle Meyerdinga 4 stupně spondylolistéz: 1. stupeň - skluz do 25% 2. stupeň - skluz do 50% 3. stupeň - skluz do 75% 4. stupeň - skluz do 100% V případě, kdy se tělo obratle dostává před obratel následující a posunuje se kaudálně (skluz je větší než 100%), jde o tzv. spondyloptózu. V případě degenerativní spondylolistézy zůstává zachována integrita obratlového oblouku, dochází k zúžení kanálu a kompresivním projevům (Ambler, 2006; Gallo, 2011; Kolář, 2009).
25
1.1.7 Klinické projevy 1.1.7.1 Bolest
,,Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození“ (Opavský, 2011). Bolest je vždy subjektivní a obsahuje dvě velmi významné neoddělitelné složky, které ji provázejí. Smyslovou, podávající informace o intenzitě, kvalitě a lokalizaci bolesti, a emoční zachycující dopad na psychické ladění jedince (Opavský, 2011). Bolesti dělíme z časového hlediska na akutní, subchronické a chronické. Akutní bolest trvá od několika sekund až po dobu 3 až 6 týdnů a je považována za symptom poškození, zánětu či jiné situace doprovázené dalšími příznaky. Nejčastěji bývá spojena s úzkostí a strachem, při kterých dochází k projevům obecné stresové reakce, jako je zvýšení SF, zvýšení TK, pocení a také změny hladin některých hormonů. Dolní hranice trvání subchronické bolesti je mezi třemi až šesti týdny, horní je určená definicí bolesti chronické. Chronická bolest je udávána jako bolest trvající déle než tři měsíce nebo déle než šest měsíců, anebo se jedná o takovou bolest, která přetrvává i po zhojení. Disponuje hlubším dopadem na jednice a ovlivňuje ho jak po stránce somatické (snížená chuť k jídlu, nespavost, snížení výkonnosti a zvýšená únavnost), tak emoční (strach, úzkost, pocity smutku, beznaděje, deprese či agresivita), kognitivní (změna hodnocení vlastní osoby, vztahů k dalším osobám, názorů na povahu bolesti a léčbu) a behaviorální (změna životních činností a chování, změny držení těla, pohybových aktivit, výrazů obličeje a mimiky). Disabilita pacientů s dlouhotrvajícími bolestmi patří mezi závažné behaviorální společenské změny (Opavský, 2011). Dle lokalizace postižení, respektive podle charakteru postižení, je užitečné dělení prof. Lindbloma (1993) na bolesti nociceptivní, neuropatické, psychogenní s dysfunkcí autonomního nervového systému a bolesti nespecifikované. Nejčastějším typem je bolest nociceptivní, se kterou se běžně setkáváme. Jedná se nejen o bolesti vycházející z kostí, svalů, fascií, šlach, vazů, cév, ale i o aktivaci nociceptorů v dutině břišní, hrudní a pánevních orgánech vyvolávajících bolest viscerální. Periferní neuropatické bolesti postihují kořeny míšní (radikulární bolesti), jednotlivé nervy (mononeuropatie) nebo většinu nervů (polyneuropatie), zatímco centrální neuropatie se dostavují při postižení struktur CNS. Obtížně diagnostikovatelnou skupinou jsou bolesti psychogenní. Jejich stanovení bývá pouze per exclusionem, tj. po vyloučení všech ostatních typů bolesti. Nejčastějšími příznaky bývají 26
bolesti hlavy, páteře, svalů a břicha. Příčinou však nejsou organická postižení ani poškození orgánu nebo tkáně, nýbrž neobvyklé zpracování psychických problémů. Všechna obvyklá vyšetření jsou v těchto situacích negativní. Na řadu přichází psycholog či psychiatr, který cíleně
zaměřenými
dotazníkovými
metodami
objasní
příčinu
bolestivého
stavu
(Opavský, 2011). Hrabálek (2010) dělí bolest z hlediska lokalizace na:
lokální – bez iradiace do okolí. Vznikají v důsledku lokálního poškození páteřních svalů, ligament, meziobratlových plotének nebo intervertebrálních kloubů
pseudoradikulární – místem vzniku je periferní somatická tkáň (nikoliv míšní kořen) a bolest je přenášena periferními nervy a míšními kořeny do odpovídajících myotomů. Nejčastější bývá příčina ve funkční nedostatečnosti kloubů pánevního kruhu nebo degenerativních změnách meziobratlových kloubů. Z krajiny bederní a křížové bolesti propagují do třísel, hýždí, přední, bočné či zadní strany dolních končetin. Většinou nepřekračují úroveň kolenního kloubu. Z oblasti krční páteře a šíje se mohou bolesti šířit do týla, temene či spánku, nebo také do HKK
radikulární – charakteristické projekcí v dermatomu, který je inervován z úrovně poškozeného míšního kořene (CB syndrom, LIS syndrom).
U bolesti chronické, která má nejen ekonomický, sociální, celospolečenský a hlavně zdravotnický dopad, může dojít jak u pacientů trpících touto bolestí, tak i zdravotníků, kteří je ošetřují k tzv. syndromu vyhoření, který je důsledkem dlouhého trvání negativních faktorů. Manifestuje se především v oblasti psychické sníženým sebehodnocením, výkonností a ztrátou zájmu o povinnosti a záliby. Pozorovány jsou i pocity bezmocnosti, sebelítosti nebo naopak nervozita s podrážděností. Omezení kontaktu s okolím a především ztráta motivace patří mezi jedny z nejzávažnějších změn tohoto syndromu spolu se ztrátou výkonnosti a snadnou unavitelností (Opavský, 2011).
1.1.7.2 Bolestivé syndromy krční páteře
Akutní krční ústřel Akutně vzniklý spasmus šíjového svalstva a blokáda pohybového segmentu vznikající po dynamickém (nekoordinovaný prudký pohyb hlavy a trupu nejčastěji do rotace, sport nebo nucené držení hlavy s prochladnutím) či statickém (spánek v nevhodné poloze) přetížení. Typická bolest krční páteře zhoršující se pohybem HKK, těla nebo chůzí může vyzařovat 27
mezi lopatky, do týla, šíje nebo ramene a horní končetiny. Nápadné je držení hlavy v rotaci a inklinaci s možností závratí či zvracení (Ambler, 2006; Rychlíková, 2008). Whiplash injury, charakteristický dopravní úraz, který vzniká při prudkém nečekaném nárazu, někdy i prudkém zabrzdění a vede k cervikálnímu svalovému a vazivovému poranění bez přítomnosti fraktury, luxace ani dislokace krční páteře. Mezi hlavní příznaky, které se mohou rozvinout bezprostředně po nárazu, nebo až po několika hodinách, patří bolesti krční krajiny, hlavy, ramene, v oblasti lopatek, ztuhlost šíje, brnění a slabost v horní končetině. Mnohdy dochází i k závratím, nauzee, zvracení a poruchám spánku (Ambler, 2006; Rychlíková, 2008). Cervikokraniální syndrom Přenesené bolesti hlavy mající příčinu v oblasti krční páteře zařazujeme pod společný termín cervikokraniální (CC) syndrom. Projevy mohou být lokalizované v týle, někdy i na temeni či spánku a propagují do čelní krajiny. Bolesti nejčastěji vyprovokované zátěží krční páteře, nepřiměřeným pohybem hlavy nebo tlakem na spoušťové body (trigger points) mají chronicko – intermitentní charakter a jsou nejčastěji asymetrické nebo alespoň výraznější na jedné straně. Dalším častým příznakem bývají závratě s poruchou rovnováhy a pocitem nestability. Méně často pak zvracení a občasné pocity rozmazaného vidění a obtíže při polykání. Krátkodobá ztráta vědomí (synkopa) při funkčních poruchách závisí na pohybech a poloze hlavy. Při CC syndromu bývá omezena rotace a retroflexe krční páteře (Ambler, 2006; Ambler, Bednařík, 2008). CC syndrom může mít různý původ. Při jeho vzniku se uplatňují jak poruchy funkční, zahrnující především bolestivé a spoušťové body a svalové spasmy v cervikálním svalstvu a blokády krční páteře, tak i strukturální, degenerativní, ale i jiné změny v oblasti krční páteře a cervikokraniálního přechodu. Cervikokraniální typ bolesti hlavy může vzniknout při postižení meziobratlových disků, vazů, periostu obratlových těl, svalů, nervových kořenů C1- C3 a při dráždění a. vertebralis. Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité vyloučit sekundární organické příčiny, především expanzivní procesy v zadní jámě lební, syndrom nitrolební hypertenze či subarachnoidálního krvácení (Ambler, 2006; Ambler, Bednařík, 2008). Cervikobrachiální syndrom Difúzní bolesti propagující z oblasti krční páteře a šíje do horní končetiny, především ramene, paže a někdy i prstů jsou označovány pod pojmem cervikobrachiálbá (CB) syndrom. 28
Mohou mít charakter kořenový (radikulární) i nekořenový (pseudoradikulární). Neohraničený a difúzní charakter je typický pro pseudoradikulární bolesti, jejichž iradiace neodpovídá kořenové distribuci v příslušných dermatomech a nejsou zde poruchy čití ani reflexů. Vzhledem k bohaté vegetativní pleteni v oblasti krční páteře mohou být příznaky doprovázené vegetativní symptomatologií – edémem, cyanózou, pocitem chladu, zvýšenou potivostí a dysestéziemi v různých oblastech horní končetiny. Vedle těchto příznaků nacházíme poruchu hybnosti krční páteře a bolestivý Erbův bod (Ambler, 2006; Rychlíková, 2008). Označení CB syndromu je obecnou diagnózou, která vystihuje pouze subjektivní obtíže pacienta. Je nezbytné dále pátrat po vyvolávajících příčinách, kterých je mnoho. Jen tak lze úspěšně zacílit léčbu (Rychlíková, 2008). Cervikobrachiální syndrom radikulární je výsledkem degenerativních změn postihujících meziobratlové ploténky v segmentech C2/C3 až C7/Th1. Nejčastěji však převládají kořenové syndromy ze segmentů C5/C6 a C6/C7 (Kasík, 2002). Kořenová komprese v krční krajině je obvykle způsobena spondylartrózou s osteofyty a zúžením příslušného foramen intervertebrale nebo osteochondrózou. Méně často jsou důvodem obtíží protruze disku a jen ojediněle se vyskytující laterální výhřezy (Kasík, 2002). U kořenových syndromů na horních končetinách je patrné více reflexních změn než na končetinách dolních díky bohaté vegetativní pleteni kolem krční páteře. Význačné jsou svalové spasmy šíjových svalů rozšířené do hrudní páteře, bolestivé trnové výběžky a bolestivé body kolem lopatky a kostotransverzálních kloubů (Rychlíková, 2008). Klinicky se radikulární syndromy projevují pásovitou bolestí horní končetiny směřující distálně k prstům, někdy až k hrudní páteři a lopatce. Nemusí však postihovat celý dermatom. Reflexy jsou snížené (ojediněle zvýšené), stejně tak i svalová síla v odpovídajících svalech a porucha čití v příslušných dermatomech (Mlčoch, 2008). V diferenciální diagnostice musíme odlišit, zda se jedná o afekce vycházející z krční páteře, ramenního kloubu či jiných přiléhajících struktur. Bolesti mnohou být způsobené nádorem, funkčními blokádami AC nebo SC skloubení, afekcemi revmatického původu, syndromem
krčního
žebra,
skalenovým
syndromem
či
syndromy
úžinovými
(Hrabálek, 2010). Konkrétní klinická symptomatologie kořenových syndromů C5, C6, C7 a C8 viz Tab. 1 (Rokyta, 2009).
29
Tab. 1 Hernie disku a postižení kořenů krční páteře Hernie
C4/C5
C5/C6
C6/C7
C7/Th1
Kořen
Motorický deficit a atrofie
Bolest a senzitivní deficit
Reflexologická změna
C5
m. deltoideus m. biceps brachii
krk, rameno, přední plocha paže
bicipitální reflex
C6
C7
C8
krk, rameno, mediální okraj lopatky, zevní okraj paže a předloktí, I. a II. prst
bicipitální reflex
krk, rameno, mediální okraj lopatky, dorzální plocha paže, předloktí a ruky, II. - IV. prst
tricipitální reflex
m. biceps brachii m. brachioradialis
m. triceps brachii
drobné svaly ruky a flexory prstů
krk, mediální lopatka, mediální plocha paže a předloktí, IV. a V. prst
reflex flexorů ruky a prstů
1.1.7.3 Bolestivé syndromy bederní páteře
Lumbago Nejčastějším provokačním momentem akutních bolestí je náhlý nekoordinovaný pohyb, přetížení po zvednutí těžkého břemene z předklonu a rotace trupu, nečekané kýchnutí či prochlazení nebo nevhodná poloha při spánku. Důležitou roli zde hraje i nadměrná hmotnost, fyzická netrénovanost, svalová únava, kouření, chronické přetěžování či vadné držení těla (Kaňovský, 2007). Následkem je různé poškození tkání od aktivace spoušťových bodů, natažení svalů a kloubních pouzder, přes blokády intervertebrálních či SI kloubů, poškození ligament a intervertebrálních disků až k natržení svalů a mnohdy až k výhřezům plotének. 30
Lokalizace obtíží je udávána v oblasti bederní a křížové bez propagace do dolních končetin. Velmi často pozorujeme nucené držení těla v semiflexi trupu, omezený rozsah pohybu a palpační citlivost paravertebrálních svalů (Ambler, 2006; Kaňovský, 2007).
Lumbalgie Jde o chronické bolesti s méně vyjádřenou vazbou na předchozí zátěž. Nejčastěji se jedná o příčiny vertebrogenní - deformativní změny obratlů a intervertebrálních kloubů, spondylolistézu, tumory a metastázy či záněty obratlů. Bolesti mohou způsobovat i funkční blokády v SI skloubení, poruchu funkce kyčelních kloubů či bolestivé myofasciální syndromy a v neposlední řadě i vadné držení těla (Ambler, 2006). V rámci diferenciální diagnostiky musíme od vertebrogenní etiologie odlišit řadu jiných onemocnění, např. interních, gynekologických, urologických, ale i psychosomatických (Ambler, 2006). Lumboischiadický syndrom Bolesti v oblasti křížové nebo bederní propagující do DKK se zařazují pod společný název lumboischialgický syndrom. Mohou mít charakter kořenový anebo nekořenový. Difúzní pseudoradikulární bolesti dosahující převážně jen ke kolenu, nejsou lokalizovány v příslušném dermatomu. Neurologický nález bývá normální, pouze Lasséguév manévr je v některých případech slabě pozitivní. Příčinami potíží může být SI blokáda, SI posun nebo kokcygodinie,
kdy
palpační
bolestivost
kostrče
může
propagovat
do
hýždí
a pseudoradikulárně do DKK (Ambler, 2006). Radikulopatie v oblasti bederní mají oproti krční krajině pestřejší příčiny. Nejčastěji se jedná o laterální výhřez meziobratlové ploténky v segmentech L5/S1 a L4/L5 s kompresí kořenů S1 a L5. Méně často je výhřez lokalizován v segmentu L3/L4 a jen vzácně se vyskytují v etážích výše položených (Kasík, 2002). Kořenovému syndromu mohou předcházet opakované bolesti v bederní oblasti nebo mohou být radikulární projevy prvotním příznakem vertebrogenního onemocnění. Specifické kořenové
symptomy
jsou
doprovázeny
poruchou
statiky
a
dynamiky
páteře
a paravertebrálními kontrakturami, omezením pohyblivosti a nuceným držením těla nejčastěji v předklonu a úklonu. Bolesti jsou také provokovány kašlem, kýcháním či tlakem na stolici, kdy se zvyšuje nitrobřišní tlak (Ambler, 2006). Pozitivní Lasséguév manévr nalézáme u kořenové iritace L5 a S1. U L4 je často negativní, pozitivní je zde však ,,obrácený Lasségue“ (Ambler, 2006). 31
Přehled nejčastějších bederních kořenových syndromů a jejich klinická symptomatologie viz Tab. 2 (Rokyta, 2009). Tab. 2 Hernie disku a postižení kořenů bederní páteře Hernie
L3/L4
L4/L5
L5/S1
Kořen
Motorický deficit a atrofie
Bolest a senzitivní deficit
Reflexologická změna
L4
m. quadriceps femoris, adduktory kyčelního kloubu, m. tibialis anterior
přední plocha stehna, vnitřní plocha bérce k vnitřnímu kotníku
patelární reflex
L5
m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus, m. tibialis anterior, m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fascia latae
zevní plocha stehna, anterolaterální plocha bérce, dorzum nohy, I. - IV. prst
žádná
S1
m. triceps surae (plantární flexe, stoj na zadní plocha hýždě, špičce) flexory bérce, stehna a bérce, zevní m. gluteus maximus okraj nohy, malík (extenze kyčle)
reflex Achilovy šlachy
Syndrom kaudy equiny Komprese kaudy equiny, dlouhých kořenů uložených v durálním vaku od prvního bederního obratle, vede ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí v oblasti pánevních orgánů, pánevního dna a DKK (Kasík, 2002). Ke vzniku syndromu mohou vést jak fraktury obratlů, infekce, hematomy či revmatická onemocnění, nebo také tumory, metastázy a degenerativní onemocnění páteře. V akutních případech se nejčastěji jedná o mediální výhřezy meziobratlové ploténky, zatímco chronická forma je způsobena spondylózou nasedající na vývojově zúžený kanál či degenerativní spondylolistézu. V klinickém obraze dominují lumbalgie s jednostrannou nebo oboustrannou kořenovou bolestí, difúzní slabosti DKK v příslušných myotomech převážně distálně a poruchy čití nejen 32
v distribuci kořenových bolestí, ale zvláště v perianogenitální oblasti mající typický sedlovitý charakter. Výskyt poruch mikce, defekace a případně sexuálních funkcí je vitální indikací k operaci. Případné jakékoliv prodlení může vést ke vzniku celoživotních následků, z nichž inkontinence je nejvíce obtěžující a zhoršující kvalitu života (Kasík, 2002; Opavský, 2011).
1.1.7.4 Cervikální myelopatie
Následkem degenerativních změn, cervikální spondylózy, nebo z důvodu mediálního výhřezu ploténky dochází v oblasti krční páteře ke kompresi míchy. Fyziologické rozmezí šíře kanálu je mezi 12 – 16 mm v sagitálním rozměru. Za patologický stav jsou považovány hodnoty pod 10 mm. Důležitá je velikost osteofytů a jejich poměr právě k velikosti páteřního kanálu. Zúžený páteřní kanál a malé osteofyty vedou ke klinickým projevům, zatímco větší osteofyty při dostatečné velikosti páteřního kanálu mohou být asymptomatické. K míšní kompresi dochází většinou při záklonu, kdy se páteřní kanál zužuje (Ambler, 2006). Klinické příznaky mohou mít pomalý i náhlý rozvoj. Na HKK pozorujeme slabost a neobratnost rukou, dysestezie, případně kořenové bolesti, snížené až vymizelé reflexy (hyporeflexie až areflexie). Tzv. myelopatická ruka vzniká v pokročilých případech, kdy se ruka stává dysfunkční z důvodu svalových atrofií. Na DKK se jedná nejčastěji o projevy spastické paraparézy – zvýšené reflexy (hyperreflexie), dysestezie, pozitivní pyramidové jevy, ataxie a také poruchy hlubokého čití. Pro pokročilé stádium myelopatie je charakteristická chůze spastického typu a porucha sfinkterových funkcí (Kasík, 2002). V diferenciální diagnostice je důležité odlišit cervikální myelopatii od roztroušené sklerózy, mozkových a míšních nádorů, hydrocefalu, syringomyelie a amyotrofické laterální sklerózy (Ambler, 2006).
1.1.7.5 Spinální stenóza
Spinální stenóza zahrnuje všechny změny vedoucí k lokálnímu, segmentovému nebo generalizovanému zúžení páteřního kanálu, laterálních recesů nebo kořenových kanálů. Kongenitální stenózy se vyskytují jak u zdravých jedinců s krátkými pedikly, tak i u kostních dysplazií. Druhou skupinu tvoří stenózy získané. Nejčastější příčinou jsou degenerativní změny - osteofyty krycích destiček, uncinátních výběžků, intervertebrálních kloubů, hypertrofická lig. flava a kloubní pouzdra. I následkem operačních výkonů na páteři, 33
laminektomii, diskektomii či spondylodéze může dojít k zúžení prostoru v páteřním kanále. Z anatomického hlediska poté dělíme stenózy na centrální, laterální, foraminální a extraforaminální (Dungl, 2005). Klinické
příznaky
nastupují
plíživě,
progrese
bývá
pomalá.
Mezi
nejčastější
charakteristické projevy patří neurogenní intermitentní klaudikace - bolesti v bederní oblasti a v průběhu kořene či kořenů spojené se slabostí a křečemi v lýtkovém svalu přecházející do parestézií nebo tuposti v akrálních částech končetin, které se dostavují po delším stání, častěji však po chůzi na určitou vzdálenost (klaudikační interval). Obtíže donutí pacienta zastavit, zaujmout polohu vsedě, podřepu či předklonu, následně se dostaví úleva a je schopen pokračovat v chůzi. Pohyby spojené se záklonem (retroflexe) páteře obtíže akcentují. Obvykle chůze do kopce působí menší obtíže než z kopce (Dungl, 2005; Kolář, 2009). V diferenciální diagnostice je zapotřebí vyloučit artrózu velkých kloubů a břišní aneurysma. Cervikální myelopatii nebo poruchy mozku vylučuje v případech, kdy se projeví poškození longitudinálního traktu (Dungl, 2005; Kolář, 2009).
1.1.7.6 Failed back surgery syndrom
Failed back surgery syndrom (postdiskotomický syndrom) se projevuje u pacientů, kteří prodělali jednu nebo více operací v oblasti bederní páteře. Přetrvávají předoperační obtíže nebo dochází k jejich zhoršení či recidivám po obdobích úlevy. Obtíže se nedostavují hned po operaci, ale až po několika týdnech (Hrabálek, 2010). Pacienti udávají bolesti atypicky se projevující. Nápadné je antalgické držení těla v úklonu nebo předklonu. Následkem toho se lidé bojí pohybovat, přibírají na váze a trpí nespavostí. Mohou se objevovat i příznaky neurologické, od výpadku čití až po motorické, ba dokonce sfinkterové poruchy (Müller, 1995). Mezi nejčastější příčiny přetrvávajících bolestí patří nesprávné indikace k operaci, nesprávně provedený výkon či fibrózní změny, recidivy výhřezu, spondylodiscitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza, ale v neposlední řadě také rentové tendence - snaha o invalidní důchod (Hrabálek, 2010). Incidence výskytu se pohybuje mezi 10-25% operovaných pacientů. K vyšetření pooperačních změn se dnes používá MR s kontrastní látkou, která odliší pouhé fibrózní změny od recidiv výhřezu v operované části. Většina
pacientů
je
léčena
symptomaticky. 34
Recidiva
výhřezu
podložená
CT či MR vyšetřením je indikována k reoperaci (Kaňovský, 2007). Vzhledem k tomu, že se jedná o závažný společenský problém s negativními dopady nejen na samotného pacienta, ale i jeho okolí, měla by léčba zahrnovat úzkou spolupráci mezi páteřním chirurgem, rehabilitačním lékařem, psychologem, neurologem, odborníkem na léčbu bolesti a sociálním pracovníkem (Dungl, 2005).
1.1.8 Diagnostické postupy 1.1.8.1 Anamnéza
Anamnéza je významným základem pro hodnocení stavu pacienta s VAS. Vedle fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod přispívá k založení diagnózy. Důležité je navázání prvního kontaktu s nemocným a získání jeho důvěry. Následnými trpělivými a cílenými otázkami zjišťujeme údaje o jeho zdravotním stavu. Kromě odpovědí sledujeme také jeho chování, zda je úzkostlivý, hysterický nebo zda potlačuje symptomy své nemoci, či naopak je zveličuje. Některé anamnestické údaje mohou být doplněny v průběhu dalších návštěv (Gross, Fetto, Rosen, 2005). Anamnézu začínáme vždy dotazem na základní symptomy onemocnění, které pacienta obtěžují. Nejprve se zajímáme o bolest, která bývá nejčastějším důvodem návštěvy lékaře. Klademe otázky směřující k lokalizaci, případné iradiaci, intenzitě a kvalitě bolesti. Dalším podstatným krokem je časový faktor, kdy zjišťujeme dobu trvání a vznik bolesti - zda byl náhlý, vyvíjela se postupně a zhoršovala se, anebo zda má chronicko – intermitentní průběh. Neméně důležitým údajem je přítomnost bolesti hned po probuzení nebo až po postavení či v průběhu dne během konkrétních pohybových aktivit. Užitečným poznatkem bývá její provokační moment a faktory, které ji zesilují, a naopak úlevová poloha, při které se bolest mírní či zcela vymizí. Veškeré získané informace jsou příznaky nynějšího onemocnění (Opavský, 2011; Gross, Fetto, Rosen, 2005). V rámci osobní anamnézy chronologicky zachycujeme všechna závažnější onemocnění od dětství do současnosti, úrazy a operace. Rodinná anamnéza v sobě skrývá zdraví rodičů, sourozenců a dětí. Pátráme po dědičných a civilizačních chorobách. V případě úmrtí, nejčastěji rodičů, ale i jiných příbuzných, zjišťujeme příčinu smrti a věk, ve kterém zemřeli. Z hlediska rehabilitace je nesmírně důležitá anamnéza pracovní a sociální. Získáváme podrobné informace o povaze zaměstnání, ptáme se na konkrétní pracovní místo, používané 35
nástroje a pomůcky, způsob dopravy do zaměstnání a také zázemí a společenství, ve kterém pacient žije. U žen v rámci gynekologické anamnézy zjišťujeme pravidelnost menstruačního cyklu a užívání hormonální antikoncepce, počet porodů, potratů, průběh těhotenství a následné komplikace. Součástí rehabilitační anamnézy jsou informace o dosavadní léčbě, kterou již pacient podstoupil, a její výsledný efekt. Během systematického odebírání anamnézy by měly být zjištěny volnočasové aktivity a jejich případná vazba na vznik bolestí. Cíleně se ptáme na drobná traumata, která si pacient mnohdy ani neuvědomuje a přitom mohou být provokačním momentem jeho potíží. Pro získání kompletních informací se dotazujeme na alergie, užívané léky, abusus a fyziologické funkce, kde jsou nejdůležitější poruchy močení, stolice, sexuálních funkcí a spánku (Rychlíková, 2008; Hrabálek, 2010).
1.1.8.2 Komplexní objektivní vyšetření
Po odebrání anamnézy pokračujeme velmi důležitým, systematickým a cíleným objektivním vyšetřením. Nemocného vyšetřujeme zásadně svlečeného do spodního prádla. Klinické vyšetření začíná již při vstupu pacienta do ordinace, kdy hodnotíme jeho celkový stav, vědomí, orientaci, posturu, pohybové návyky a projevy, výraz obličeje, způsob vyjadřování a také schopnost spolupráce. Dále si všimneme pacientovy konstituce a stavu jeho kůže. Provedeme měření pulsu, TK, hmotnosti a výšky (Gross, Fetto, Rosen, 2005). Vyšetření začínáme aspekcí (pohledem). Při vyšetření stoje posuzujeme pacienta zepředu, zezadu a z boku, kde porovnáváme symetrie jednotlivých struktur pohybového aparátu a s pomocí olovnice ozřejmujeme zakřivení páteře v rovině frontální a sagitální. Statické vyšetření doplňujeme zkouškou stoje na dvou vahách. Následně vyzveme pacienta k chůzi a volíme její různé modifikace (po patách či špičkách). Aktivní pohyblivost je vyšetřována před vyšetřením palpačním, neboť palpací můžeme zvýšit bolestivost a reaktibilitu pacienta a tím dojde k omezení rozsahu pohybů. Navazujeme vyšetřením pasivních pohybů a pohybů proti odporu. Sledujeme rozsah pohyblivosti, stranovou symetrii, rozvíjení páteře a rozdíl mezi omezením hybnosti aktivní a pasivní a provokaci bolesti. Palpačnímu vyšetření měkkých tkání předchází aspekce kůže a podkoží vyšetřované oblasti. Pozorujeme lokální prosáknutí, barevné změny, hematomy a mateřská znaménka. Palpací zjišťujeme hladkost kůže, teplotu, zvýšenou potivost a napětí. Posuzujeme posunlivost a protažitelnost jednotlivých tkání vůči sobě. Nakonec vyhmatáme kostěné výstupky. Při palpaci svalů se zaměřujeme na jejich zvýšené napětí, palpační citlivost a přítomnost spoušťových bodů 36
(trigger
pointů)
s charakteristickým
přenesením
bolesti
do
vzdálenějších
oblastí
(Gross, Fetto, Rosen, 2005). K zhodnocení rozsahů pohyblivosti páteře používáme tzv. funkční zkoušky (Schoberova, Stiborova, Forestierova, Čepojevova, Ottova, Thomayerova a zkouška lateroflexe), při kterých měříme jednotlivé úseky páteře a jejich změny při pohybu páteře. Nezapomínáme vyšetřit omezenou pohyblivost v jednotlivých páteřních segmentech. Součástí je i diagnostika pohybových stereotypů, zkrácených svalů a provedení svalového testu a testu hypermobility. Nelze opomínat vyšetření pánve a DKK. Porovnáním palpačních bodů zhodnotíme postavení pánve a její případné zešikmení, torzi, rotaci, anteverzi, retroverzi či laterální posun. Pravidelnou součástí by mělo být vyšetření sakroiliakálního kloubu a kostrče. U DKK se zaměřujeme na jejich délku, rozsah aktivní a pasivní pohyblivosti, pohyb proti odporu a provokaci bolesti (Opavský, 2011).
1.1.8.3 Základní neurologické vyšetření
Neurologické vyšetření nám pomáhá ozřejmit příznaky svědčící pro postižení míchy a míšních kořenů. Vyšetřujeme trofiku svalových skupin, svalovou sílu, povrchové a hluboké čití, reflexy v příslušných dermatomech a napínací manévry. Spurlingův test k diagnostice léze krčních míšních kořenů a pro bederní míšní kořeny Lasségueovu zkoušku (L5, S1) či tzv. obrácenou Lasségueovu zkoušku (L4). Pro upřesnění nálezu můžeme použít zkoušku Bragardovu nebo Bonnetovu (Opavský, 2011; Hrabálek, 2010).
1.1.8.4 Pomocné zobrazovací metody
Pomocná zobrazovací vyšetření jsou indikována u pacientů, u nichž nedojde po dobu jednoho až nejvýše dvou týdnů k výraznému zlepšení až vymizení obtíží. Jsou nezbytná pro stanovení správné diagnózy nebo pro její upřesnění (Ambler, 2006; Opavský, 2010). Metodou první volby jsou rentgenová vyšetření (RTG). Dále může být využita výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), perimyelografie (PMG) a periradikulografie či elektromyografie (EMG).
37
Rentgenové vyšetření (RTG) Při RTG vyšetření se provádí nativní (prosté) snímky zobrazující skelet. Snímky se zhotovují vždy ve dvou základních projekcích – předozadní (zadopřední) a bočné. V oblasti krční páteře jsou důležitou projekcí tzv. šikmé snímky. Dynamická vyšetření v předklonu a záklonu, tzv. funkční snímky, jsou prováděné v oblasti krční a bederní páteře. RTG vyšetření by měla prokázat přítomnost změn, jako jsou osteofyty, zúžení páteřního kanálu, snížení meziobratlových prostorů, kalcifikace disku či změnu tvaru páteřní křivky v daném úseku. Rovněž může být prokázána přítomnost spondylolýzy či spondylolistézy (Opavský, 2011; Rozkydal, 2001). Výpočetní tomografie (CT) Výpočetní tomografie zaujímá v diagnostice páteře a páteřního kanálu neustále významné místo. Jedná se o neinvazivní vyšetření, při kterém rentgenka s detektorem rotuje kolem vyšetřovaného objektu. Hlavním zobrazovacím parametrem a zároveň i kritériem absorpce je elektronová denzita vyšetřované tkáně. Nejprve se zhotovují tzv. nativní snímky, bez použití kontrastní látky (Ambler, Bednařík, 2008). Výpočetní tomografie slouží k diagnostice traumatologických poranění, degenerativních změn a většiny nádorů. Významné místo zaujímají funkční snímky occipitocervikálního přechodu (Rozkydal, 2001). CT vyšetření není pouze diagnostickou metodou. V dnešní době se používá CT navigace ke kořenovým obstřikům při úporných kořenových syndromech (Ambler, Bednařík, 2008). Magnetická rezonance (MR) Magnetická rezonance je jedinou neinvazivní metodou, při které lze současně zobrazit páteř, páteřní kanál a míchu. MR zaznamenává ložiska s různou intenzitou signálu. Její urgentní využití je při syndromu kaudy equiny. Dále se využívá k diagnostice poranění diskoligamentózního aparátu, zánětlivým onemocněním či intramedulární nebo intradurální patologie. MR může při výhřezu meziobratlové ploténky nahradit CT vyšetření, ale většinou bývá indikována jako součást předoperačního vyšetření (Nekula, 2005).
Perimyelografie (PMG) a periradikulografie Invazivní vyšetřovací metoda, při které se aplikuje kontrastní látka do likvorových subarachnoideálních cest spinálního kanálu a zobrazí se prostory kolem míchy. Kontrastní látka je aplikována cestou lumbální (po lumbální punkci) nebo subokcipitální. Během 38
přípravy je nutné provést vyšetření očního pozadí. Periradikulografické vyšetření odhalí útlak kořenů či durálního vaku (Ambler, Bednařík, 2008; Rozkydal, 2001). Hlavní indikací je stenóza páteřního kanálu či výhřez meziobratlové ploténky v bederní oblasti v případě, kdy jsou neinvazivní CT či MR kontraindikované nebo nepřináší potřebné výsledky.
PMG a periradikulografie bývá následována CT vyšetřením, tehdy hovoříme
o tzv. myeloCT vyšetření (Ambler, Bednařík, 2008).
Diskografie Invazivní zobrazovací metoda, při které se kontrastní látka aplikuje do NP intervertebrálního disku. Výsledkem je zobrazení deformací, dislokací NP a známek fisury, kdy kontrastní látka pronikne přes AF. K přesnějšímu posouzení poškození AF a lig. longitudinale posterius se využívá CT diskografie. Hlavním rizikem při diskografii je poškození cévních nebo nervových struktur v páteřním kanále a okolí a následně možný rozvoj spondylodiscitidy. Použití této metody je v dnešní době pouze před perkutánními intradiskálními operacemi (Nekula, 2005).
Elektromyografie (EMG) Při kořenové symptomatologii se využívá elektromyografické vyšetření k objektivizaci a kvantifikaci výsledků klinického vyšetření. Zpřesňuje lokalizaci, charakter, stadium a rozsah postižení periferního nervového systému, nervosvalového přenosu a kosterního svalstva (Ambler, Bednařík, 2008).
1.1.8.5 Diferenciální diagnostika
Červené praporky - ,,red flags“ K odhalení skupiny nemocných, u kterých jsou vertebrogenní bolesti příznakem závažného organického onemocnění, byl vypracován systém tzv. ,,červených praporků“ (,,red flags“). Již při odebírání anamnézy se můžeme setkat s informacemi odhalujícími varovné příznaky zvyšující riziko závažného onemocnění páteře – primárního nádoru či metastáz, traumatu, zánětu nebo postižení nervových struktur a míchy (Effler, 2009). Při podezření na tumor se jedná především o tyto rizikové faktory: věk nad 50 let či pod 20 let, úbytek na váze, teplota, zvýšená únavnost nebo palpační bolestivost obratlů. Charakteristická je stálá klidová i noční bolest s postupně se zvyšující intenzitou. Častěji než 39
nádory obratlů se v oblasti páteře vyskytují metastázy, pro jejichž diagnostiku je alarmující přítomnost nádorového onemocnění v anamnéze (Effler, 2009). Na traumatické poranění obratlů pomýšlíme u pacientů vyššího věku (nad 70 let), především pak u žen v menopauze. Důležité je nejen snadno zjistitelné trauma v anamnéze, ale především drobné mikrotraumatizace. Výrazná a dlouho trvající bolestivost nereagující na běžnou analgetickou léčbu. Zvyšujícím rizikem traumatizace obratlů je dlouhodobá léčba kortikoidy nebo jinými imunosupresivy (Effler, 2009; Opavský, 2011). Zánětlivé procesy na páteři, nejčastěji spondylitida, spondylodiscitida či spinální epidurální absces, jsou doprovázené subfebriliemi či febriliemi, úbytkem hmotnosti, výraznou bolestivostí trvající během pohybu a v noci a palpační bolestivostí obratlů. Operace či invazivní výkony na páteři (lumbální punkce), chronický zánět (ledviny, plíce, kůže) nebo léčba kortikoidy zvyšují podezření na infekci páteře (Effler, 2009; Opavský, 2011). Závažný neurologický stav je doprovázen postupným rozvojem paretických příznaků míšních a kořenových a také příznaky sfinkterovými (Effler, 2009; Opavský, 2011).
1.1.9 Prognóza onemocnění
Prognóza vertebrogenních onemocnění je závislá na stanovené diagnóze a správné léčbě. U pacientů s nespecifickou bolestí zad (pseudoradikulární syndromy a segmentová poškození) je dobrá. Akutní lumbago odeznívá během několika dní, 90% nemocných se uzdraví během 2 – 3 měsíců. Zhruba polovina pacientů však mívá potíže opakovaně. U pacientů s diskogenními kořenovými syndromy bývá prognóza horší. Většina případů se upraví konzervativní léčbou, avšak při jejím neúspěchu je indikována léčba operační, jež je úspěšná zhruba v 80 % případů. Prognóza závažného organického onemocnění páteře závisí na včasné diagnostice a možnostech léčby (Bednařík, 2005; Skála, 2007).
1.1.10 Terapeutické postupy 1.1.10.1 Farmakologická léčba
U akutních i chronických stavů začínáme vždy konzervativní léčbou. Přechodný klid na lůžku je doplněn podáváním léků tišících bolest a tlumících zánět. Farmakoterapie je plně opodstatněná u pacientů, které bolest donutí zaujímat antalgické držení nebo vyhledávají 40
úlevové polohy během dne, či jim bolest narušuje spánek. Před volbou léku či jejich kombinací
je
důležitá
pečlivě
odebraná
farmakologická
anamnéza
k
vyloučení
kontraindikovaných a vysoce rizikových léků (Opavský, 2011). První volbou léčby bolestí zad jsou ve většině případů paracetamol nebo nesteroidní antirevmatika, následované centrálními myorelaxancii a případně i opioidními analgetiky. Samostatnou skupinu tvoří antidepresiva podávaná u pacientů s chronickými bolestmi a současně depresemi. Krátkodobá aplikace kortikosteroidů je možná u bolestí s vysokou intenzitou (Opavský, 2011).
Paracetamol Paracetamol je základem mnoha analgetických směsí. V posledních letech se stal nejpoužívanějším analgetikem s antipyretickými účinky, nepůsobí však na rozdíl od NSA protizánětlivě. Vyšší analgetickou účinnost, než samotný paracetamol, prokázala kombinace s opiodními analgetiky, kodeinem či tramadolem. Osvědčila se také kombinace silného opioidu oxykodonu s paracetamolem či ibuprofenem (Slíva, 2010). Nesteroidní antirevmatika (NSA) Účinnost NSA byla prokázána u akutních bolestí zad. U dlouhodobých chronických bolestí není účinek jednoznačný, ale kombinace NSA s centrálními myorelaxancii vede k výraznějšímu potlačení bolestí. Nejčastěji podávanými NSA jsou volně dostupý ibuprofen a diklofenak. V případě malého efektu lze při nepřítomnosti kontraindikací nebo onemocnění trávicího ústrojí použít další látky, jako například ketoprofen, dexketoprofen s rychlým nástupem účinku, nebo indometacin. Nevýhodou při užívání těchto léků jsou nežádoucí účinky, proto se hodí spíše při krátkodobé léčbě. Všechny látky ze skupiny NSA mají účinek nejen analgetický, ale zároveň i protizánětlivý. Nebyly však zjištěny významnější rozdíly v účinnosti jednotlivých léků ze skupiny NSA (Opavský, 2011). Opioidní analgetika Indikace silných opioidů přichází v úvahu až v případech, kdy jiná analgetika nepřinášejí úlevu. Nejenže dochází ke zmírnění bolesti, ale zároveň umožňují rehabilitaci a aktivní spolupráci pacienta. Podávání NSA u starších pacientů s chronickými bolestmi zad může být rizikové, proto se volí spíše kombinace paracetamolu se slabými opioidy, které nemají tolik gastrointestinálních, kardiovaskulárních nebo renálních rizik a přináší výrazné snížení bolesti a zlepšení kvality 41
života. Účinnost opioidů byla prokázána především při krátkodobém potlačování chronických bolestí, avšak u dlouhodobého podávání není výsledný efekt jednoznačně dokázán (Opavský, 2011). Centrální myorelaxancia Centrální myorelaxancia jsou po NSA nejčastější volbou u akutních bolestí zad. Pro lepší efekt jsou předepisována v kombinaci právě s NSA. Při podávání myorelaxancií je nutná obezřetnost, jelikož výsledkem jejich užívání je snížení svalového napětí kosterního svalstva celého těla, svalová dysbalance tedy přetrvává. Proto jsou zcela nevhodné pro chronické bolestivé stavy, hypotonické jedince nebo osoby s ochablým svalovým korzetem (Tinková, 2008). Účinek centrálních myorelaxancií byl prokázán především u akutních bolestivých vertebrogenních stavů, kdy mají být podávána relativně krátkou dobu (několika dnů). Jak u akutních, tak u exacerbací chronických stavů je jako součást léčby indikována kombinace centrálních myorelaxancií s NSA (Opavský, 2011).
1.1.10.2 Chirurgická léčba
O chirurgické léčbě se uvažuje v případech, kdy byly veškeré prostředky konzervativní terapie vyčerpány a dochází ke zhoršení pacientovy mobility, životního komfortu, pracovní neschopnosti a k omezení běžných životních činností (Paleček, Lipina, 2004). Jednoznačně jsou chirurgické zákroky indikovány při útlaku kořene nebo míchy způsobeného degenerativními procesy (výhřez meziobratlové ploténky, foraminální stenóza), u fraktur obratle, spondylolistézy, infekčních komplikací (spondylodiscitidy) nebo metastatického postižení obratle, páteřního kanálu a přilehlých struktur (Štětkářová, 2007). Výkony na páteři můžeme rozdělit na dekompresní a stabilizační. V oblasti krční páteře jsou prováděny mikrodisektomie, somatektomie indikovaná u stenóz, tumorů a fraktur obratlových těl, foraminotomie, laminektomie či laminoplastika (u stenóz). Nejčastěji prováděným
výkonem
transligamentosní
při
výhřezu
mikroskopická
meziobratlové
exstirpace
ploténky
(flavektomie),
u
v bederní
páteři
lumbálních
je
stenóz
laminektomie, hemilaminektomie či foraminotomie k rozšíření stenotického foramen intervertebrale v místě výstupu nervového kořene z páteřního kanálu. Při vážných poruchách 42
stability bederní páteře se využívají tzv. stabilizační výkony. Jedná se o náhradu MP aplikací klícky s kostní tkání, která následně sroste s přilehlými obratli a zajistí pevnou fixaci (ALIF – anterior ligament interbody fusion), nebo je stabilizace zajištěna pomocí transpedikulárních
šroubů
(PLIF
–
posterior
ligament
interbody
fusion
či
TLIF – transforaminal ligament interbody fusion). Dalším možným zákrokem je transpedikulární fixace, při které se zavedené šrouby spojují buď s rigidní tyčí, tehdy hovoříme o tzv. rigidní fixaci, nebo s tyčí dynamickou a jedná se o dynamickou stabilizaci. K zachování pohybového segmentu a stabilizaci se používá interspinózní dynamická stabilizace (Hrabálek, 2010). Vertebroplastiky se uplatňují např. u kompresivních fraktur obratle při osteoporóze. Nejsou však vhodné u fraktur s prominujícími kostními úlomky do páteřního kanálu, u stenóz a spondylartróz (Hrabálek, 2010; Štětkářová, 2007). Akutní dekompresní zákroky je nutno provést do 24 hodin u syndromu kaudy equiny a při míšní kompresi nádorem, traumatem či epidurálním hematomem (Štětkářová, 2007).
43
1.2
SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace
,,Léčebná rehabilitace si klade za cíl co nejrychlejší a nejdokonalejší restituci porušené funkce a minimalizace přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví” (Dvořák, 2007). Umožňuje komplexní pohled na člověka prostřednictvím propojení funkce všech systémů se systémem pohybovým (Dungl, 2005). Podle Koláře (2009) ,,je nedílnou součástí zdravotní péče a zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení”. Do ucelené, komplexní rehabilitace patří vedle léčebné i pracovní, pedagogická, sociální a psychologická rehabilitace. V rámci léčebné rehabilitace je prováděna prevence a terapie tzv. sekundárních změn doprovázejících většinu onemocnění. Dále se zaměřuje na výcvik kompenzačních mechanizmů k minimalizaci funkčního úbytku, a nácvik mechanizmů substitučních nahrazujících nevratně poškozenou funkci funkcí co nejadekvátnější. V neposlední řadě se snaží zvýšit a udržet tělesnou zdatnost na vyšším stupni, než které jsou požadovány od nemocného v jeho běžných činnostech. Pro pacienta je nejvíce limitující právě pokles zdatnosti, proto zlepšení kondice při realizaci běžných denních úkonů zvyšuje funkční rezervu organismu a tím pacientovi poskytne nejen volnočasové, ale i profesionální pohybové možnosti (Dvořák, 2007). Jednotlivé složky léčebné rehabilitace tvoří fyzioterapie se základními a speciálními kinezioterapeutickými postupy, dále léčba prací – ergoterapie, rehabilitační inženýrství, fyziatrie zahrnující fyzikální terapii, balneologii a balneoterapii, myoskeletální medicínu a neopomenutelné postupy psychologické a logopedické (Kolář, 2009).
1.2.2 Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova
Kinezioterapie patří mezi nejčastěji používané a hlavní léčebné metody v rehabilitaci. Umožňuje s pomocí nejrůznějších pohybových prvků dosáhnout co nejoptimálnější funkce organismu jako celku. Při bolestech zad má LTV zásadní význam, jelikož předpokladem pro jejich léčbu je pravidelně prováděná pohybová aktivita (Chaloupka, 2003; Mlčoch, 2008). 44
LTV může být prováděna na lůžku, v tělocvičně, ve vodě, v terénu i v domácím prostředí. V případě, že je pohybová léčba zaměřena pouze na jedince, hovoříme o LTV individuální, která umožňuje intenzivní a úzkou spolupráci nemocného a terapeuta spolu s vysokým stupněm soustředění. Na druhé straně existují cvičení skupinová v přítomnosti dvou či více pacientů s podobnou diagnózou. Tato cvičení již nejsou tak specifická a cílená. Při terapii dochází k ovlivnění jednotlivých složek pohybu. LTV je zaměřena na zvětšení svalové síly, rychlosti pohybu a pohybové reakce, zvětšení rozsahu pohybu v kloubech, zlepšení celkové kondice a koordinace pohybu s tvorbou správných pohybových stereotypů a také schopnost relaxace (Dvořák, 2007). Léčba je realizována za pasivní, semiaktivní či aktivní účasti pacienta. Mezi pasivní procedury, kdy pacient nevykonává výraznější aktivitu, řadíme pasivní pohyby, polohování, trakce, masáže a také měkké techniky. Aktivní pohyby s dopomocí nebo v odlehčené poloze jsou prováděny svaly pacienta za současné dopomoci manuální nebo přístrojové. Nejlepší a neúčinnější cvičení je za aktivní účasti nemocného. Prováděna jsou cvičení bez cizí pomoci nebo proti odporu s využitím činek, pružin, gumových tahů, tyčí nebo ve vodním prostředí (Dvořák, 2007). Podle stahu svalových vláken dělíme pohybovou činnost na izometrickou a izotonickou. Při izometrické kontrakci není vykonáván pohyb, ale dochází ke zvýšení napětí svalu bez jeho zkrácení, zatímco při kontrakci izotonické se mění vzdálenost začátků a úponů svalu při konstantním napětí svalu během prováděného pohybu. Podle změny délky svalu rozeznáváme kontrakci koncentrickou (zkrácení svalu) vyvolávající zrychlení pohybu (akceleraci) a excentrickou (natažení svalu) znamenající zpomalení pohybu (deceleraci) (Dvořák, 2007). Při LTV využíváme cvičení nejprve v uzavřených kinematických řetězcích, kdy je pohyb v jednom segmentu doprovázen pohybem ve více kloubech. Až následně přecházíme na cvičení v otevřených kinematických řetězcích, kdy je koncový segment volný a pohyb provádí pouze jediný kloub (Dvořák, 2007). Cvičební jednotka LTV se obvykle skládá ze čtyř částí: 1. úvodní, která je zaměřena na přípravu pacienta ke cvičení, kdy jsou prováděny jednoduché cviky s postupně zvyšujícím se tempem 2.
průpravné, zahrnující všeobecnou průpravu k procvičení nepostižených segmentů a k nácviku správných stereotypů obecně využívaných (správné držení těla, správné dýchání)
3. hlavní, jenž se specializuje na postiženou oblast 4. závěrečné, vedoucí k návratu tělesných funkcí na klidovou úroveň. 45
Každá cvičební jednotka je sestavována s ohledem na stav pacienta a typ jeho onemocnění. Důležité je také dodržovat metodické zásady kinezioterapie, jako je přiměřenost co do intenzity, trvání a náročnosti vzhledem k věku, pohlaví, duševním a vrozeným tělesným dispozicím a aktuální tělesné zdatnosti, psychickému stavu, rozpoložení a náladě pacienta. Dále posloupnost a systematičnost znamenající, že každý následující prvek může být cvičen až po zvládnutí cviku předchozího. Důraz je zde kladen především na kvalitu provádění pohybu než na kvantitu. Během LTV by měla být postupně zvyšována náročnost cvičení na jednotlivé prvky pohybu – sílu, rychlost a obratnost. Soustavnost neboli pravidelnost cvičení, nejlépe ve stejné denní době, zahrnuje jak cvičení pod vedením fyzioterapeuta, tak i pacientovo samostatné provádění cviků podle instruktáže. Nesmí se zapomínat na všestranný výběr cviků a názornost jejich provádění (Dvořák, 2007). Pokud je snahou LTV zlepšit lokální pohyblivost a zaměřuje-li se na jednotlivé postižené struktury, jedná se o postup analytický využívaný nejčastěji v ortopedii. Opačným postupem je postup syntetický, při kterém se pohyb cvičí jako celek a směřuje k vytvoření plynulého pohybu v ideálním pohybovém vzoru (Dvořák, 2007). U vertebrogenního algického syndromu je léčba zaměřena především na zlepšení hybnosti jednotlivých úseků páteře, ovlivnění svalových dysbalancí, správné pohybové stereotypy a uvolnění svalů v hypertonu (Mlčoch, 2008). Podstatou je motivovat pacienta a tím ho přivést k aktivní spolupráci, která je výrazným předpokladem úspěšnosti léčebné rehabilitace. Nesmírně důležitá je ochota pokračovat po ukončení léčebné rehabilitace cvičením v domácím prostředí dle provedené instruktáže (Kolářová, 2003).
1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova u vertebrogenního algického syndromu
Konzervativní léčba je vždy metodou první volby jak u akutních, tak chronických obtíží, kdy vedle farmakologické léčby zaujímá LTV nejvýznamnější postavení. V akutním stádiu není pacient schopen pro velké bolesti rovně stát ani chodit a vyhledává úlevové polohy. V této době se necvičí, mohou být prováděny pouze měkké techniky. Klid na lůžku s šetřením páteře je nezbytný u bolestí vysoké intenzity, kořenové a pseudoradikulární symptomatiky, při podezření na diskopatii a u povolání, která jsou možnou příčinou vzniku obtíží. Naopak krátkodobý pobyt na lůžku je doporučován u akutních bolestí zad nižší intenzity bez iradiace do DKK. V této fázi je doporučována lokální aplikace tepla, případně 46
analgetické proudy, respirační fyzioterapie a léčba trakční (při negativním trakčním testu). Po ústupu ataky bolesti začínáme s cviky uvolňovacími, cílenými automobilizačními i s cvičením aktivním, kdy vynecháváme cviky vyvolávající bolest (Hromádková, 1999; Opavský, 2010). V subakutním a chronickém stádiu se zaměřujeme především na obnovu funkce páteře a nácvik vhodných pohybových stereotypů. K vyvážení vzniklé svalové dysbalance zařazujeme cviky posilovací a protahovací (Hromádková, 1999; Paleček, Lipina, 2004; Štětkářová, 2007). Při postižení krční páteře bez nervové symptomatologie se zaměřujeme na správné držení hlavy, protahování šíjového svalstva a svalů trapézových, které zároveň spolu se svaly mezilopatkovými a svaly pletence pažního posilujeme. Provádíme izometrická cvičení do flexe – extenze, rotace a úklonů, vyhýbáme se však kroužení hlavou. Na stejném principu je léčena i cervikální myelopatie (Chaloupka, 2003). Při bolestech bederní páteře bez organického původu musíme volit cviky, které nezpůsobují bolest. V opačném případě by docházelo ke zhoršování stavu v důsledku reflexně nežádoucího hypertonu posturálních svalů, který je obranným reflexem proti bolestivému pohybu. Včetně vyrovnávání svalové dysbalance protahujeme všechny úseky páteře a ohybače kolen a kyčlí. Vhodnými doplňkovými pohybovými aktivitami je chůze, plavání a kolo – rotoped. U spinálních stenóz po několikadenním klidu zahajujeme cvičení s cílem na posílení břišního, zádového, gluteálního svalstva a svalů pánevního dna. Nesnažíme se o zvětšení rozsahu pohybu v postiženém úseku. Vhodné je využít cvičení v závěsech, podporu klečmo a především ve vodě. Součástí konzervativní léčby je úprava pohybového režimu (Chaloupka, 2003). Selhání konzervativní léčby či zhoršování neurologických příznaků je okamžitou indikací k operaci. Rehabilitační péče je odlišná u plánovaných operací a operací akutně provedených, u kterých je znemožněna předoperační příprava. V té se zaměřujeme na zlepšení celkové kondice, zlepšení kloubní pohyblivosti, odstranění svalových dysbalancí, provádíme izometrická cvičení, relaxační techniky, nácvik dýchání a nácvik pooperační postupné vertikalizace (Chaloupka, 2003). V pooperačních postupech zařazujeme z hlediska léčebné tělesné výchovy respirační fyzioterapii, cévní gymnastiku, kondiční cvičení a dle indikace operatéra vertikalizaci. V postižené oblasti zlepšujeme hybnost, držení těla a rovnováhu, zvyšujeme svalovou sílu a obnovujeme správné pohybové stereotypy. Nesmírně důležitou součástí, na kterou nesmíme zapomínat, je péče o jizvu ihned po zhojení (Chaloupka, 2003). 47
Klidový režim je indikován 48 hodin po zákroku (do vytažení drénů). V této fázi klademe důraz především na respirační fyzioterapii a cévní gymnastiku, kterou doplňujeme izometrickým cvičení břišního a gluteálního svalstva. Následuje postupná vertikalizace, nejčastěji během druhého až pátého dne, v ortéze či korzetu, v ojedinělých případech bez ní. Při nestabilní instrumentaci či interních komplikacích může být vertikalizace odložena o několik dnů až týdnů. Dechová a izometrická cvičení spolu s chůzí a sezením jsou doporučována v období 3 – 6 měsíců, po dobu kostního zhojení. Během následujících třech měsíců se pacient dostává postupně do plné zátěže. Počáteční posilování břišních, zádových a končetinových svalů je doplňováno činnostmi, jako je rychlá chůze, chůze po schodech a sportovní a pracovní aktivity. Pacienti by se měli vyvarovat skoků i pádů a především zvedání a nošení těžkých předmětů z předklonu. Po operacích krční páteře zařazujeme izometrická cvičení krčního, břišního i zádového svalstva. Po zhojení postupně rozcvičujeme pohyby krční páteře a přidáváme cviky na posílení mezilopatkových svalů a svalů končetin. Zde je povolena zátěž do šesti měsíců od operace (Chaloupka, 2003). Součástí léčby konzervativní, ale i pooperační je použití ortéz. Na krční páteř jsou používány límce, nejčastěji molitanové nebo pevnější fixace v podobě límce Philadelphia, který fixuje bradu a tím více omezuje pohyb. V případě konzervativního léčení jsou límce nakládány na přechodnou dobu, zatímco v pooperačním období se sundávají pouze na hygienu. V oblasti thorakolumbální a lumbální páteře je aplikována ortéza Jewettova nebo ortézy bivalvované. Bederní pásy na lumbosakrální páteř jsou nakládány u spondylolistéz a degenerativních změn přechodně a na větší zátež. Při dlouhodobém nošení dochází k ochabování břišního a zádového svalstva (Chaloupka, 2003).
1.2.3 Terapie hlubokého stabilizačního systému
Základním terapeutickým postupem u akutních i chronických vertebrogenních poruch je ovlivnění HSS páteře, jenž tito pacienti nejsou velmi často schopni aktivovat a tím zajistit stabilizaci a ochranu páteře. Nejedná se o běžně prováděné cviky, ale o zlepšení stabilizační aktivity příslušných svalů spolu v souhře se svaly ostatními, její zautomatizování a zařazení do běžných denních činností (Kolář, 2005; Špringrová, 2010). Při terapii HSS se můžeme řídit tzv. motorickým edukačním modelem zahrnující tři stádia: 1. Vědomá aktivace lokálních stabilizátorů, kdy se jedná o nácvik aktivace svalů HSS (mm. multifidy, m. transverzus abdominis, bránice, svaly pánevního dna) bez 48
substituční aktivity globálních stabilizátorů při volném dýchání. Nácvik začínáme v nižších posturálních polohách (vleže na zádech, vleže na břiše, poloze na čtyřech), ale postupně přecházíme do vyšších posturálních poloh (sed, stoj) za palpační kontroly či pomocí stabilizéru 2. Cvičení v uzavřených pohybových řetězcích se zaměřuje na souhru lokálních stabilizátorů s ostatními svaly. Správná aktivace pohybových řetězců při cvičení trupu a končetin zabezpečuje přenos sil přes jednotlivé segmenty páteře 3. Cvičení v otevřených pohybových řetězcích zahrnující zařazení stabilizace osového orgánu do běžných denních činností. Především dohlížíme, aby nedošlo ke kompenzační hyperaktivitě svalů globálního systému. K aktivaci HSSP můžeme využít jednak mimovolní (reflexní) aktivaci HSS s využitím principů reflexní lokomoce (Vojtova metoda) nebo vědomou aktivaci HSS vycházející z ,,Australské školy“, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Bobath konceptu, metody Roswithy Brunkow, senzomotorické stimulace a dalších. Ke stabilizaci osového orgánu lze aplikovat hipotherapii či cvičení na velkém míči, posturomedu a Propriofootu. Metoda vycházející z ,,Australské školy“ spočívá ve zlepšení reakční schopnosti svalového systému, uvědomování si pozice bederní páteře a zkvalitnění propriocepce. Cviky musí být prováděny technicky správně, s co nejvyšší intenzitou a kontrolou. V počátku je zahrnován nácvik neutrální polohy pánve, která odpovídá střední vzdálenosti mezi maximální anteverzí a retroverzí pánve, neboli SIAS a SIPS jsou v jedné linii. Postupně se přechází k izolované kontrakci svalů HSS (bránice, svalů pánevního dna a m. transverzus abdominis) v neutrální poloze bez zapojení globálních stabilizátorů. Dalším krokem je koaktivace svalů HSS a nácvik dechu v různých posturálních polohách. Nezapomene se zaměřit i na stabilizační funkci nohy, jako základní opory pro vzpřímené držení těla, nácvikem ,,malé nohy“ (Špringrová, 2010). Při cvičení na velkém míči aktivujeme HSS vleže na zádech, vsedě nebo kleku na míči, vleže na břiše nebo s oporou HKK o velký míč. Cvičení lze provádět i ve dvojicích (viz příloha II).
49
1.2.4 Techniky myoskeletální medicíny
Specifickou léčbou používanou u akutních i chronických bolestí zad jsou techniky myoskeletální medicíny. Zatímco dříve byly upřednostňovány manipulace, dnes jsou uplatňovány šetrnější mobilizace v kombinaci s technikami měkkých tkání (Opavský, 2011). Měkké techniky Při léčbě vertebrogenních obtíží se měkké techniky používají k ovlivnění reflexních změn vyskytujících v kůži, podkoží, fasciích a svalech. Slouží jako příprava před použitím dalších manuálních technik. Vrstvy kůže a podkoží uvolňujeme proti periostu nebo svalové fascii v místě bolesti či reflexních změn. Fascie protahujeme zejména nad svaly ve spasmu (Rychlíková, 2008). Postizometrická relaxace (PIR) vychází z předpokladu, že po aktivně provedené izometrické svalové kontrakci proti minimálnímu odporu po dobu 10s následuje minimálně časově stejně dlouhá pasivní inhibice s uvolněním svalu. Právě střídáním izometrické kontrakce a pasivního uvolnění dochází ke snížení klidového svalového napětí a sníženíči odstranění svalového spasmu. K dosažení většího efektu ošetření využíváme facilitačních technik jako je pohled, dýchání nebo jejich kombinace. Ve většině případů, až na výjimky, je nádech spojen s izometrickou kontrakcí, kdy spolu s pohybem očí ve směru pohybu působí facilitačně, zatímco výdech s pohybem očí v opačném směru je využíván ve fázi relaxační. Kromě zmenšení či odstranění svalových spasmů je PIR používána pro zmírnění bolesti při svalových spasmech, pro nespecifickou mobilizaci páteře a kořenových kloubů, k ovlivnění bolestivých svalových úponů a také při protahování zkrácených svalů (Lewit, 2003; Rychlíková, 2008). Antigravitační metoda (AGR) používá pro izometrický odpor i relaxační fázi gravitační síly, působící na daný pohybový segment. Izometrická kontrakce i relaxace jsou zde alespoň dvakrát delší než v případě PIR, tedy minimálně 20s. Metody PIR i AGR jsou při správném zácviku vhodnou autoterapií (Lewit, 2003).
Mobilizace a manipulace Manipulační léčba zahrnuje techniky mobilizační a nárazové manipulační, které se využívají k obnovení normální pohyblivosti v kloubech včetně kloubní hry (joint play). Kloubní mobilizací rozumíme postupné a nenásilné zvětšování pohybu v kloubu, při kterém provádíme jemné opakované pohyby těsně po dosažení předpětí v kloubu. Při 50
opakované mobilizaci zjišťujeme zvětšení rozsahu pohyblivosti. Stejně jako u PIR používáme i zde metod svalové facilitace a inhibice (Lewit, 2003). Manipulace je jednorázový pohyb v kloubu, při kterém dojde k oddálení kloubních plošek ve smyslu distrakce nebo k jejich posunu proti sobě. Po dosažení předpětí je ve stejném směru prováděn jemný, nenásilný a rychlý náraz malého rozsahu. Výsledkem je zpravidla lupnutí následované svalovou hypotonií a zvětšeným rozsahem pohybu. Často se vyskytující chybou je povolení dosaženého předpětí ještě před nárazem (Lewit, 2003).
1.2.5 Speciální fyzioterapeutické metody
V současné době se v léčbě vertebrogenních poruch využívá mnoha speciálních terapeutických metod a konceptů jako je senzomotorická stimulace, Brüggerův koncept, Klappovo lezení, technika McKenzie, metoda dle Roswithy Brunkow, Vojtova metoda reflexní lokomoce, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, spinální cvičení či metoda dle sestry Kenny. Ke cvičení
v
rámci
primární
či
sekundární
terapie
se
provádí
cvičení
dle Klein-Vogelbacha, metoda dle Feldenkraise či dle Pilatese (Opavský, 2011). Senzomotorická stimulace (SMS) Senzomotorická stimulace je řazena mezi komplexní (syntetické) metody využívající složité pohyby ke zlepšení či obnovení určité pohybové funkce. Tato technika spadá do oblasti technik facilitačních, které využívají stimulace aferentních systémů k aktivaci motorických eferentních center a drah (Haladová, 2004). SMS vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. V prvním stupni je zvládán nový pohyb a je vytvořeno základní funkční spojení. Řízení pohybu je pomalé a únavné z důvodu podílu mozkové kůry na těchto procesech. Druhý stupeň motorického učení je, vzhledem k přesunu řízení pohybu na nižší podkorová centra, méně únavný a rychlejší. Cílem je dosažení rychlé reflexní automatické aktivace žádaných svalů bez výraznější volní kontroly (Haladová, 2004). Soustava balančních cviků, které jsou prováděné v různých posturálních polohách, zahrnuje pohyby jednoduché i složité. Použitím této metodiky mohou být ovlivňovány nejen běžné pohybové aktivity jako je sed, stoj a chůze, ale při cvičení ve vertikále dochází k rozbití špatných pohybových stereotypů. 51
K přesunu odpovědnosti za řízení pohybu na podkorová centra - zautomatizování pohybu, je důležitá volba vhodných cviků, jejich dostatečné opakování a obměňování, postupné zvyšování náročnosti a případně záměrné odpoutání pozornosti od prováděného pohybu (Haladová, 2004). Před vlastním cvičením přistupujeme k úpravě periferních struktur a nácviku tzv. malé nohy. Jedná se o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech dolní končetiny. Dochází k aktivaci svalů, které se podílejí na udržování příčné a podélné klenby nožní. Poté přecházíme k vlastnímu cvičení, kdy jsou cviky nejprve prováděny na pevné podložce a až po zvládnutí přecházíme na podložku labilní. Základními využívanými pomůckami jsou především válcové a kulové úseče, balanční sandály, točny, minitrampolíny, Posturomed či balanční míče (Haladová, 2004). SMS je nejčastěji indikována při poúrazové nestabilitě kolenního či hlezenního kloubu, při nedostatečné fixaci svalstva pánve u chronických vertebrogenních algických syndromů, při vadném držení těla a idiopatických skoliózách, u poruch hlubokého čití, mozečkových a vestibulárních poruch, ale i jako součást prevence v rámci zdravotní tělesné výchovy (Haladová, 2004).
Terapie McKenzie Metoda léčby dle McKenzieho je účinnou léčbou u pacientů s vertebrogenními obtížemi s cílem upravit jejich stav jak z hlediska funkce, tak i obtěžujících bolestí. Vede pacienta k aktivnímu podílu na léčbě, protože její efektivita spočívá v pravidelném opakování pohybů, tedy převážně autoterapii (Kolář, 2009). Podle subjektivních příznaků a vyšetření se podle McKenzieho rozlišují tři druhy syndromů. Posturální, charakterizovaný špatným držením těla, kdy vzniká abnormální tlak na normální tkáň a způsobuje lokální bolest v oblasti páteře. Dysfunkční, kdy působí normální tlak na abnormální tkáň, a poruchový při anatomické lézi v páteřním kanálu. Při vyšetření zjišťujeme, které opakované pohyby vedou k centralizaci, což znamená posun příznaků z periferie směrem proximálním. Tím získáme směrovou preferenci terapie a daný pohyb do ni zahrneme. Opakem je periferizace, kdy se obtíže zhoršují, bolest se šíří periferně a je třeba změnit léčebnou strategii (Kolář, 2009; Tinková, 2008). Nejčastěji používanými technikami je extenze vleže na břiše, uvolněná extenze, flexe vleže na zádech, flexe na stupínku a korekce laterálního posunu (Kolář, 2009). Léčebná metoda se uplatňuje jak ve stadiu akutním, subakutním, tak i chronickém. Prováděné cviky jsou velmi jednoduché a pro pacienty tedy pochopitelné (Tinková, 2008). 52
Metoda podle Roswithy Brunkow Metoda R. Brunkow je založena na aktivaci diagonálních svalových řetězců při vzpěrných cvičeních, jež umožňuje zlepšit funkci oslabených svalů, stabilizační trénink pro páteř a končetiny a reedukaci správných pohybových stereotypů (Pavlů, 2002). Při terapii jsou využívány jednotlivé stupně motorického vývoje dítěte s důrazem na funkční nastavení aker a neutrální postavení pánve. Základem je maximální volní dorzální flexe rukou a nohou, při kterých se aktivují svalové řetězce, jejichž fixní bod leží proximálně a aktivace postupuje z distálních částí končetin proximálně. Naproti tomu izometrické vzpírání aktivuje svalové řetězce, mající fixní bod v distálních částech končetin a aktivace postupuje z proximálních oblastí distálně. V těchto situacích se současná izometrická kontrakce agonistů a antagonistů rozšíří i na svalstvo trupu (Pavlů, 2002). Metoda je využívána především při poruchách páteře a držení těla, roztroušené skleróze, centrální poruše hybnosti a také při nácviku aktivace HSSP (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) ,,Základním neurofyziologickým mechanismem působení PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů“ (Pavlů, 2002). Míšní motorické neurony jsou také ovlivňovány eferentními impulsy z vyšších mozkových center. Metoda podporuje či urychluje odpověď nervosvalového aparátu přes stimulaci proprioceptorů. Vychází ze zásady, že mozek ,,myslí“ v pohybech, a ne v jednotlivých svalech. Využívá tak spolupráce velkých svalových skupin. K potřebné aktivaci proprioceptorů je vhodná stimulace pomocí svalového protažení, stimulace kloubních receptorů a adekvátní mechanický odpor. K facilitaci exteroceptorů je využívána taktilní, sluchová a zraková stimulace (Kolář, 2009). Základem metody PNF jsou pohybové vzorce vedené diagonálním směrem se současnou rotací. Každá část těla má určené dvě diagonály, které jsou tvořeny dvěma antagonistickými pohybovými vzorci mající jak komponentu flekční, tak extenční (Kolář, 2009).
1.2.6 Škola zad
Systém školy zad napomáhá zbavit se pocitu bolesti zad a učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Dodržování jejich zásad zmírňuje nejen bolesti zad, ale 53
předchází i vážným pozdějším následkům v celém hybném systému. Mezi hlavní cíle školy zad patří, mimo již zmíněného snížení bolesti zad, také snížení pracovní neschopnosti a spotřeby léků, snížení závislosti na odborné zdravotní péči, lepší pochopení vlastních obtíží, výuka a ovládání správných pohybových stereotypů, kompenzační cvičení, relaxace a zásady životosprávy (Gilbertová, 2002; Rašev, 1992). Škola zad je určena nejen pro pacienty s chronickými vertebrogenními obtížemi, ale i pro ty, kteří již prodělali jednu nebo více akutních atak bolestí, anebo pro jedince, jenž dosud vertebrogenní obtíže nepostihly, avšak jejich pohybový režim charakterizuje jednostranné nebo asymetrické přetěžování pohybového systému. Z hlediska fyzioterapeuta je škola zad využita u pacientů s chybnými pohybovými návyky vyvolávajícími bolesti při funkčních onemocněních
nebo
u
pacientů
po
terapii
organické
poruchy
s přetrvávajícími
neekonomickými pohybovými návyky. Na druhou stranu je škola zad dočasně či trvale nevhodná při silných akutních bolestech. Po odeznění akutních obtíží ji lze aplikovat za předpokladu splnění 3 následujících podmínek: 1. hybný systém je bez strukturálních poruch na kostech, vazech či svalech, které by významně ovlivnily samotnou hybnost 2. nervový systém není porušen natolik, aby bylo významným způsobem ovlivněno řízení hybnosti 3. pacient přistupuje aktivně k problému a má zájem na porozumění vzniku bolesti a tedy i na odstranění obtíží. Škola zad se zaměřuje na optimalizaci pohybu, kterého dosáhneme ekonomickým zatěžováním kloubně svalové jednotky, kdy je k provedení pohybu nebo zaujetí statické zátěžové polohy vynakládána nejmenší nutná energie. Je důležité si také uvědomit, že opakované pohyby, které jsou v mezích běžného zatížení, vedou po určité době k únavě, která se projeví v celém hybném systému. Proto je předpokladem zabránění vzniku chronické bolesti nejen ekonomické provádění pohybu, ale i vhodně zvolená kompenzace statické činnosti a poskytnutí potřebné doby k zotavení se z únavy při přetěžování opakovanými pohyby (Rašev, 1992). Základním prvkem školy zad je uvědomování si vlastního těla přenášením těžiště při stoji a sedu, kdy cítíme různé napětí v jednotlivých svalových skupinách. Důležitou součástí je protažení nejčastěji zkrácených svalů a navození svalové rovnováhy mající významný vliv při nácviku běžných pohybových návyků (sedu, stoje). Ovlivněním propriocepce, polohocitu a pohybocitu nepůsobíme přímo na volní pohyb, ale na kvalitu a automatizaci svalového stahu různých fází pohybů. K celkovému pocitu pohody a za účelem přípravy pro tělesnou aktivitu 54
jsou využívány dvě hlavní relaxační metody. Progresivní relaxace dle Jacobsona, při které je vědomě zvyšováno napětí určitých svalových skupin po určitou dobu následované celkovým uvolněním. Druhá z metod, Schultzův autogenní trénink, je založena na pasivním uvolnění bez předchozího napětí využitím koncentrace pozornosti do určitých oblastí těla prostřednictvím pozitivních slovních představ. Při relaxaci je vhodné využít dechové pohyby, jejichž ovlivnění je také součástí školy zad. Za cíl si klade dosažení nejvýhodnějšího typu dýchání, tedy bráničního. Všechny zmíněné postupy jsou důležité pro trénink nejčastějších pohybových návyků, mezi které patří nácvik sedu, vstávání ze sedu, ze země a z postele, nácvik stoje a vzpřímeného držení těla a chůzi. Kromě těchto základních pohybových projevů se škola zad zaměřuje na správné provádění předklonu spojeného se zvedáním a nošením břemen, a práci ve stoji nebo sedu s pažemi před tělem. Se sedavým zaměstnáním neodmyslitelně souvisí vhodné uspořádání pracoviště u počítače. V neposlední řadě je významná úprava lůžka a polohy při spaní včetně vhodné matrace a velikosti polštáře, které bývají příčinami vertebrogenních obtíží (Rašev, 1992). Vzpřímené držení těla dle Brüggera ,,Brüggerův sed“ je charakterizován jako aktivní, vzpřímený sed, při kterém páteř vytváří dva lordotické úseky, thorakolumbální zakřivení (od os sacrum po Th5) a druhé navazující zakřivení cervikokraniální (od Th5 směrem kraniálním) (Gilbertová 2002). Předpokladem pro dosažení správného držení je velmi malé naklopení pánve dopředu (mírný pohyb předních trnů pánevních kostí dopředu a dolů, sedací hrboly neztrácejí kontakt se sedací plochou), napřímený hrudník, protažení krční páteře v podélné ose kraniálně bez předsunu hlavy, břišní dýchání, volné držení ramen - zevní rotace končetin a dobrá fixace mezilopatkových svalů, DKK jsou v mírné abdukci a zevní rotaci, bérce stojí kolmo k podložce a svírají se stehny úhel 45 stupňů, chodidla pod koleny spočívají na zemi na třech opěrných bodech (zevní část paty, báze palce a malíčku) v mírné zevní rotaci. Při korekci držení těla dle Brüggera postupuje nejprve korekcí verbální, kdy pacienta instruujeme o postavení jednotlivých částí těla a sledujeme jeho schopnosti zaujmout správné držení. Ve druhé fázi, korekci taktilní, terapeut manuálním zásahem dopomáhá zaujmout vzpřímenou polohu (Gilbertová, 2002; Rašev, 1992). Pro správné pochopení je používán model ozubených kol (viz obr. 1) představující 3 úseky páteře, kdy při otočení spodního kola tak, že se klopí pánev dopředu, dojde ke zvětšení lordotického zakřivení L páteře a ovlivnění Th a C páteře. V opačném případě, kdy nastane klopení pánve dozadu, se L páteř kyfotizuje, vytvoří se kulatá záda a nelze napřímit C páteř, 55
případně při zvětšení C lordózy dojde k jejímu záklonu (Rašev, 1992). ,,Každý sed, který je zaujímán dlouhodobě, staticky, bez změny polohy, vede po určité době (cca 30 minutách) k únavě“ (Gilbertová, 2002). Proto je uváděn tzv. sed dynamický, který znamená občasnou změnu polohy. Pro příklad je uváděno naklánění se na hrbolech sedacích kostí, občasné stahování hýžďových nebo břišních svalů, dupání či protřepávání nohou. Mezi dynamický sed řadíme i sed na gymnastickém míči (Gilbertová, 2002).
Obr. 1: Model ozubených kol představující tři úseky páteře (Rašev, 1992).
1.2.7 Fyzikální terapie
Fyzikální terapii řadíme mezi pasivní doplňkovou metodu, která využívá působení různých forem fyzikální energie na organizmus nebo jeho část nejen k léčebným, ale i preventivním a diagnostickým účelům. Při aplikaci je nutné respektovat a dodržovat obecné a speciální kontraindikace. Jako součást léčby VAS volíme procedury s účinkem především analgetickým, dále myorelaxačním a trofotropním (Capko, 1998).
1.2.7.1 Elektroterapie
Nízkofrekvenční terapie (nf) Diadynamické (DD) proudy Diadynamické proudy charakterizuje složka pulzní nasedající na složku galvanickou. Pulsní sinusové proudy jsou usměrněné dvoucestně (DF) či jednocestně (MF) a jejich 56
amplitudovou či frekvenční modulací vzniká šest dalších druhů proudů. Odlišné terapeutické účinky - analgetický, antiedematózní, trofotropní, myorelaxační nepřímý a myostimulační přímý závisí více na subjektivní intenzitě než na druhu pulzní komponenty. Do 6 minut aplikace není třeba použít žádné ochranné roztoky. Při aplikaci delší, do 12 minut, je nutná, z důvodu leptavého účinku galvanické složky, změna polarit elektrod, tzv. přepólování. Jinou možností potlačení leptavého účinku je využití ochranných roztoků. Během sestavování kombinací DD proudů, tzv. koktejlů, vycházíme z požadovaného účinku (Poděbradský, 2009). Träbertův proud Jedná se o monofázický, pulzní a pravoúhlý proud, který není frekvenčně modulován, a přesto na něj nevzniká adaptace ani při delší době aplikace. Vyvolává účinek analgetický a trofotropní. Subjektivní intenzita je nastavována na hranici tolerance - podprahově algická. Zvláštností je zde uložení elektrod transvertebrálně v lokalizacích EL1 – EL4 dle předpokládaného zdroje bolesti (viz obr. 2) (Poděbradský, 2009).
Uložení elektrod: • EL1 – bolesti v oblasti hlavy a šíje • EL2 – bolesti HKK (bilaterálně) • EL3 – bolesti v oblasti dolní Th a L páteř • EL4 – bolesti DKK (bilaterálně)
Obr. 2: Uložení elektrod podle Träberta (Poděbradský, 2009). Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) TENS je zvláštní formou nízkofrekvenční terapie, pro kterou jsou charakteristické proudy se strmým nástupem a délkou impulzu kratší než 1 ms. Nejvyššího analgetického účinku je dosaženo monopolární aplikací hrotovou či kuličkovou elektrodou, kdežto elektrody deskové účinek minimalizují. Nejčastěji používaným typem u VAS jsou TENSburst
vzhledem k nejvýraznějšímu
analgetickému účinku. Stejného efektu je dosaženo při aplikaci TENSkont , který disponuje navíc účinkem trofotropním a myorelaxačním (Poděbradský, 2009). 57
Středofrekvenční terapie (sf) Středofrekvenční proudy jsou charakterizované frekvencí v rozmezí 1 – 100 kHz, přičemž se k terapeutickým účelům používají nosné frekvence mezi 2,5 – 12 kHz. Proudy s frekvencí nad 250 Hz nemají žádné dráždivé účinky pro volná nervová zakončení, proto se využívá principu interference dvou středněfrekvenčních proudů přímo ve tkáni, které lze dosáhnout aplikací bipolární nebo tetrapolární. U VAS je používána aplikace tetrapolární, při které do organismu vstupují dva nemodulované středofrekvenční střídavé proudy prostřednictvím dvou proudových okruhů, tvořených čtyřmi elektrodami, které se v cílové tkáni kříží a vzniká amplitudově modulovaný proud. Při klasické interferenci se vytváří pravoúhlý kříž jako největší oblast účinnosti (100% hloubka modulace), která je pootočená o 45° vzhledem k proudovým drahám. Pod elektrodami a v proudové dráze nevznikají žádné účinky (0% hloubka modulace). Vzhledem k přítomnosti strmého gradientu, těsné blízkosti oblastí s 0% a 100% hloubkou modulace, je klasická interference kontraindikována u akutních stavů. Druhou variantou je aplikace dipólového vektorového pole, u kterého oblast 100% modulace vytváří tvar dipólu, který lze ručně či automaticky zacílit do přesně požadovaného místa. I zde jsou z důvodu strmého gradientu kontraindikovány akutní stavy. Třetí formou, nejčastěji používanou, je izoplanární vektorové pole indikované i u akutních stavů, jelikož zde je oblast 100% hloubky modulace roztažena na celou oblast překřížení (viz obr. 3). Parametry jako rozsah frekvenční modulace – spektrum, doba změny frekvence – sweep time a obálka – countour jsou přizpůsobovány podle stadia poruchy – akutní, subakutní či chronické (Poděbradský, 2009).
Obr. 3: Rozložení 100% DM u jednotlivých forem sf (t): A – izoplanární vektorové pole, B – klasická interference, C – dipólové vektorové pole (Poděbradský, 2009). Kombinovaná terapie Jedná se o současnou aplikaci dvou nebo více druhů energie, především kombinace ultrazvuku s kontaktní elektroterapií. 58
UZ + nízkofrekvenční proudy zvyšují myorelaxační účinek ultrazvuku. Používají se k lokalizaci svalových spasmů a spoušťových bodů – trigger pointů v povrchově uložených svalech. Nesmíme opomenout galvanickou složku diadynamických a monofázických pulzních proudů. UZ + amplitudově modulované středofrekvenční proudy jsou lépe tolerovány a vzhledem k jejich hlubšímu účinku můžeme ovlivnit i reflexní změny v hluboko uložených svalech. Dominantními jsou účinky analgetický a myorelaxační. UZ + TENS disponují účinkem analgetickým, který následně pozitivně ovlivňuje trofiku poškozené tkáně (Capko, 1998).
1.2.7.2 Magnetoterapie
Magnetoterapie používá k léčebným účelům magnetické složky elektromagnetického pole. Mezi hlavní fyziologické působení magnetického pole patří účinky vazodilatační, analgetické, myorelaxační, myotonizační a antiedematózní. Při fixaci kloubů omezují účinky trofotropní a disperzní tuhnutí měkkých tkání. Podílí se taktéž na urychleném hojení kostních traumat. Zde je značnou výhodou aplikace přes oděv nebo sádru. Pacienta však musíme upozornit na možné vedlejší účinky, kdy může dojít nejen ke zvýraznění obtíží, ale i k projevům vegetativním (Capko, 1998). Při léčbě VAS je aplikováno pulzní magnetické pole s dominantním účinkem analgetickým, s prokazatelně zlepšenou hybností a redukcí svalových spasmů (Capko, 1998).
1.2.7.3 Termoterapie a hydroterapie
Při léčbě vertebrogenních poruch je vhodná jak termoterapie pozitivní, kdy teplo do organismu přivádíme, tak i termoterapie negativní, kdy je naopak teplo odváděno. Podle rozsahu působení volíme aplikaci celkovou nebo částečnou. Z celkové pozitivní termoterapie využíváme koupel o teplotě 38 – 40 °C s účinkem hyperemizujícím. K přípravě před manipulačními výkony, masážemi nebo aktivní kinezioterapií jsou vhodné koupele o teplotě 37 – 38 °C, které vyvolávají relaxaci příčně pruhovaných svalů. Své uplatnění zde zaujímá i subakválně prováděná masáž. Z lokálních aplikací jsou využívány parafínové zábaly (Capko, 1998). Z kryoterapie, negativní termoterapie, zaujímá široké uplatnění lokální terapie v podobě 59
kryosáčků snižujících bolest. Namísto toho lze aplikovat i zmrazenou froté látku namočenou ve slané vodě nebo obyčejné kostky ledu (Capko, 1998). Hydrokinezioterapie, kombinace vodoléčby s léčbou pohybovou, je vhodná zejména vzhledem k vymizení statické zátěže, kdy je tělo pacienta odlehčeno a nadnášeno v bazénu působením hydrostatického vztlaku. Její využití je především u závažných poúrazových i pooperačních stavů
a neurologických postižení typu paréz (Dungl, 2005).
1.2.7.4 Fototerapie
Fototerapie využívá k léčebným účinkům ozařovaných tkání nebo celého organismu elektromagnetického záření. Zahrnuje jednak záření nepolarizované (ultrafialové záření - UV, oblast viditelného světla a infračervené záření - IR), jednak polarizované (laser, biolampa). Při léčbě VAS je indikován laser s charakteristickými vlastnostmi monochromatičnosti, polarizace, koherence a nondivergence. Laser disponuje přímým účinkem termickým a fotochemickým a nepřímým účinkem biostimulačním, analgetickým a protizánětlivým. Rovněž aplikace biolampy přináší biostimulační účinek. Solux, jako zdroj IR záření, disponuje vlastnostmi analgetickými a spasmolytickými. Používá se jako příprava před následující terapií (Poděbradský, 2009).
1.2.7.5 Mechanoterapie
Mechanoterapie
využívá
změny
zevních
sil,
tlaku
nebo
mechanické
energie
ultrazvukového vlnění či rázové vlny k léčebným účelům (Poděbradský, 2009).
Ultrazvuk Ultrazvuk je podélné mechanické vlnění hmotného prostředí s frekvencí nad 20 kHz. K léčebným účelům, ultrasonoterapii, je však využíváno vlnění s frekvencí nad 0,8 MHz, respektive k ozvučení povrchových tkání frekvence 3 MHz a hlubokých tkání a při subaquální aplikaci frekvence 1 MHz. K hlavním terapeutickým účinkům řadíme účinek myorelaxační, antiedematózní a trofotropní. Při aplikaci je nezbytné použít kontaktní prostředky - parafínový olej nebo speciální ultrazvukový gel (Poděbradský, 2009).
60
Trakce Trakce jsou pasivními procedurami, při kterých mechanická síla působí odstředivým tahem v ose končetiny, kořenového kloubu nebo páteře s cílem oddálení jednotlivých pohybových segmentů od sebe. Trakční léčba přináší u indikovaných pacientů s VAS, nejčastěji v kombinaci s další reflexní terapií, značnou úlevu. Správnou indikací k trakci je úlevový trakční test prováděný před zahájením každé trakce. V případě, že během trakčního testu dochází ke zvětšení nebo iradiaci bolesti do končetiny, nebo k projevům vegetativním, je trakce kontraindikována. Trakce dělíme na manuální nebo přístrojové (Capko, 1998; Rychlíková, 2008). Manuální trakce jsou výhodné z hlediska dózování tahu, kdy cítíme relaxaci a současně i zvyšující se napětí svalů. Při akutních bolestech můžeme trakci provádět i v antalgickém držení (Rychlíková, 2008). Přístrojové trakce využívají sílu, vyvolanou závažím, vahou pacienta (gravitační silou) nebo
speciálním
trakčním
zařízením,
která
je
realizována
v horizontální
rovině
s nastavitelným programem, kdy jsme schopni dosáhnout optimálního tahu. Většího léčebného efektu je dosaženo trakcemi přerušovanými než kontinuálními (Rychlíková, 2008). Masáže Masáže patří mezi oblíbené, avšak pasivní procedury, kterými ovlivňujeme místní i celkový stav organismu, jeho obtíže a změny vyvolané nemocí, zraněním či námahou. V neposlední řadě také přispívá k předcházení vzniku obtíží. Klasickou masáží rozumíme řadu mechanických podnětů prováděných na těle nemocného za účelem léčebným pouze rukou. Využívá se i jako příprava před LTV, neboť drážděním proprioreceptorů ve svalech zlepšuje jejich trofiku. Mimo jiné odstraňuje povrchové, zrohovatělé vrstvy kůže a normalizuje její napětí, zvyšuje odtok metabolitů a prokrvení, čímž zlepšuje výživu tkání (Capko, 1998). Masáží reflexní neovlivňujeme přímo primární nemocnou tkáň nebo ústrojí, ale působíme na onemocněním reflexně vyvolaných změn na povrchu těla. U VAS je nejčastěji indikována segmentová reflexní masáž cílená dle hyperalgických kožních zón a svalových spasmů, myogelóz a bolestivých bodů (Capko, 1998).
61
1.2.8 Psychosociální aspekty
U pacientů s VAS je velmi důležitý jejich psychický stav. ,,Omezení pohybů páteře není závislé pouze na intenzitě nociceptivních vzruchů, ale významně i na očekávání možné bolesti (anticipace bolesti) a strachu z bolesti, které mění vzory pohybového chování (Al – Obaidu et al., 2000) a podílejí se na celkovém hodnocení dopadu bolesti na daného jedince” (Opavský, 2011). Ke vzniku chronických a recidivujících bolestí zad přispívají psychosociální faktory. Především nespokojenost se zaměstnáním, zhoršení partnerských vztahů, omezení běžných denních činností, pasivita, nadhodnocování bolesti a obzvláště dlouhodobá pracovní neschopnost se ztrátou pracovní pozice spojená s ekonomickými dopady v podobě snížených příjmů (Štětkářová, 2007). Psychické poruchy, jako deprese a úzkost, provázené emoční tenzí vyvolávají prostřednictvím limbického systému zvýšení svalového tonu, který se pak významně podílí na vzniku a trvání bolesti zad (Hnízdil, 2000). Rozdílný dopad na psychický stav pacienta má prožívání akutní a chronické bolesti. Akutní bolest je ve vyšší míře spojena s úzkostí a strachem, zatímco v případě bolesti chronické se jedná o odlišné projevy chování, rozdílné vnímání bolestivých a nebolestivých podnětů, jiné emoční ladění a především katastrofický způsob myšlení (tzv. katastrofizace) (Opavský, 2011). Dlouhodobé trvání negativních situací, které jsou pro jedince emočně náročné a vedou ke stavu fyzického, mentálního a emocionálního vyčerpání, je označováno jako syndrom vyhoření. Manifestují se v oblasti psychické sníženým sebehodnocením, výkonností a ztrátou zájmu o povinnosti a záliby. Pozorovány jsou i pocity bezmocnosti, sebelítosti, nebo naopak nervozita s podrážděností. Omezení kontaktu s okolím a především ztráta motivace patří mezi jedny z nejzávažnějších změn tohoto syndromu spolu se ztrátou výkonnosti a snadnou unavitelností (Opavský, 2011). Při léčbě VAS by měla dominovat snaha ze strany terapeutů změnit názory pacientů na povahu obtíží. Aktivně vedená léčba motivující pacienta k pravidelnému cvičení a dodržování doporučeného pohybového režimu vede k pozitivnímu ovlivnění jejich psychického stavu (Opavský, 2011).
62
1.2.9 Lázeňská léčba
Komplexní lázeňská léčba je stanovena vyhláškou ministerstva zdravotnictví České republiky č. 58/1997 Sb., která uvádí seznam indikací a kontraindikací k lázeňské léčbě, včetně lázeňských míst, kde se dané choroby léčí. Vertebrogenní algický syndrom funkční nebo degenerativní etiologie je řazen do VII. indikační skupiny, kdy je lázeňská léčba výjimečně navrhována rehabilitačním lékařem, pouze pokud je funkční porucha důvodem opakované pracovní neschopnosti. Po operacích meziobratlové ploténky či páteřní stenózy je lázeňská léčba poskytována, na doporučení ortopeda, neurologa, neurochirurga či rehabilitačního lékaře, do jednoho roku v případě významného omezení hybnosti a narušených pohybových stereotypů. U kořenových syndromů vertebrogenního původu řazených do indikační skupiny VI. je komplexní lázeňská léčba indikována v návaznosti na léčbu na neurologickém oddělení nebo u ambulantně léčených případů, u kterých nebyl indikován chirurgický zákroka ani po 6-ti týdnech nedošlo ke zlepšení stavu. V dnešní době existuje v České republice 35 lázeňských míst. U VAS jsou indikovány Lázně Bělohrad, Bílovice, Libverda, Velichovky, Jáchymov, Lázně Františkovy a další. Kompletní seznam je zveřejněn ve výše zmiňované vyhlášce. V případech těžkých nervových postižení jde o tzv. etapovou ústavní rehabilitaci, která obnáší i opakované tříměsíční pobyty v rehabilitačním ústavu Kladruby, Chuchelná či Hrabyně (Chaloupka, 2003; Kolář, 2009). V rámci lázeňské léčby VAS je využíváno režimových opatření, přírodních zdrojů jako jsou minerální a termální koupele v kombinace s fyzikální a reflexní léčbou, peloidů ve formě koupelí či zábalů a pohybové léčby včetně skupinového cvičení v bazénu (Kolářová, 2003).
1.2.10 Návrh ucelené rehabilitace
Rehabilitace bývá mnohdy brána jen jako součást léčebného programu, ale je nutné si uvědomit, že ucelená rehabilitace je celospolečenským procesem, který neznamená pouze zdravotnickou péči, ale zasahuje i do oblasti sociální, pracovní, pedagogické a psychologické s cílem zapojení postiženého člověka do aktivního života. Své uplatnění nachází i v oblasti technické, architektonické, ekonomické a v otázkách volného času (Votava, 2005). Při rehabilitaci by se ke každému pacientovi mělo přistupovat individuálně vzhledem k jeho specifickým potřebám. Vhodně sestavený krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán, 63
s ohledem na stádium a průběh onemocnění, psychologický a pracovní stav, rozsah sekundárních změn, tělesnou zdatnost a věk pacienta spolu s jeho kompenzačními a substitučními možnostmi, koordinuje jednotlivé složky rehabilitace s cílem co nejrychlejší socializace či resocializace nemocného (Dvořák, 2007). První a zároveň nejdůležitější volbou je ve většině případů, stejně jako u VAS, rehabilitace léčebná zajišťována zdravotníky ve zdravotnických zařízeních. Rehabilitační tým, který dosahuje společných rehabilitačních cílů se skládá z rehabilitačního lékaře, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, klinického psychologa a sociální pracovnice. U VAS se v případech akutního stádia zaměřujeme na zmírnění nebo odstranění aktuální bolesti s využitím pasivních procedur. Po odeznění akutní fáze, u chronických obtíží nebo stavech po operaci zahajujeme léčbu aktivním cvičením zaměřeným na aktivaci hlubokého stabilizačního systému, úpravu svalové dysbalance a nácvik správných pohybových stereotypů. Poučíme pacienta o důležitosti dodržování zásad školy zad a současně s nácvikem provádění běžných denních činností. Podle potřeby zvolíme vhodné rehabilitační, ortopedické či ergoterapeutické pomůcky (Votava, 2005). Každý člověk má od narození určité sociální vazby, do kterých se po odchodu z nemocnice navrací. Proto sociální rehabilitace, která je úzce spjata s rehabilitací léčebnou, usiluje o pacientovu maximální možnou samostatnost a soběstačnost za účelem dosáhnout nejvyššího stupně sociální integrace. Soustřeďuje se především na zajištění ekonomických jistot nemocného a na vytvoření předpokladů pro bydlení v samostatných bytech (bezbariérovost prostředí). Pokud není osoba ani po vybavení potřebnými pomůckami samostatná, je prostředkem sociální rehabilitace osobní asistence. Dále informuje nemocného o možných sociálních příspěvcích vzhledem k jeho onemocnění a případně napomáhá při zajištění pobytu v ústavech sociální péče. Své místo zaujímá i při rozvoji zájmových činností a osobnosti pacienta (Votava, 2005). Pracovní rehabilitace je souvislá péče směřující k tomu, aby občané se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání. Zahrnuje poradenskou činnost při výběru povolání, přípravu pro pracovní uplatnění, umísťování do zaměstnání či případného přechodného nebo podporovaného zaměstnání s vytvořením vhodných podmínek pro jeho vykonávání. Pacienti s VAS by se měli vyvarovat jednostrannému přetěžování a především dlouhodobé stereotypní činnosti v sedu nebo stoji (Votava, 2005). Psychologická rehabilitace je zprostředkována psychology či psychiatry. Jejich cílem je minimalizovat negativní vliv onemocnění nejen na osoby se zdravotním postižením, ale především i na jejich rodinné příslušníky. Pacienti často trpí úzkostí a mnohdy i depresemi, 64
proto je důležité pomoci odstranit obavy a negativní postoj k terapii a motivovat pacienta k uzdravení (Votava, 2005). V případech vyžadujících dlouhodobou a specializovanou péči, u kterých nepostačuje pouze ambulantní rehabilitace, nebo rehabilitační péče na lůžkovém oddělení s následným domácím docvičením a ambulantními kontrolami, jsou pacienti zhruba na 3 týdny umísťováni na lůžková rehabilitační oddělení. Při větším omezení pohybu a vadných pohybových stereotypech je indikována lázeňská léčba s komplexní rehabilitační péčí (Chaloupka, 2003). Kvalita realizace ucelené rehabilitace závisí na spolupráci jednotlivých složek a jejich aktivní činnosti v léčebném procesu (Votava, 2005).
65
2
KAZUISTIKA
2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE 2.1.1 Jméno pacienta
Paní D. M.
2.1.2 Věk, výška, hmotnost, pohlaví
Věk
57 let
Výška
170 cm
Váha
100kg
BMI
35
Pohlaví
žena
2.1.3 Zařízení, oddělení kde byl pacient hospitalizován
Dne 13. 1. byla pacientka přijata na I. neurologickou kliniku Fakultní nemocnice u Svaté Anny v Brně. Následně byla dne 9. 2. přeložena na Kliniku tělovýchovného lékařství a rehabilitace (KTLR) Fakultní nemocnice u Svaté Anny, na lůžkové rehabilitační oddělení 23.
2.1.4 Diagnóza při přijetí
Na I. neurologickou kliniku byla pacientka přijata s diagnózou lumboischialgického syndromu iritačně – zánikového v distribuci kořene L4 vlevo, rozvoj obtíží od 12. 1. 2012, subjektivně bolesti přední strany levého stehna, hypestezie v dermatomu L4 vlevo. Na KTLR oddělení lůžkové části 23 byla pacientka přeložena v subakutním stádiu onemocnění. Hlavní příjmová diagnóza: onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií - dle MR LS páteře objemnější protruze disku L4/5 zasahující 66
mediálně i lehce kraniálně za tělo L4 a málo prostorné foramen intervertebrale L3/4vlevo. Vedlejší diagnózy: Chronický vertebrogenní algický syndrom polyetážový s maximem obtíží v krční oblasti, arteriální hypertenze na medikaci, vyšší glykémie dle anamnézy (bez medikace či diety), stav po pádu se zlomeninou pravé lopatky a krčního obratle, fumator, stav po neuritidě v oblasti LDK, stav po dvou operacích malíku levé HK.
67
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 2.2.1 Anamnéza
Rodinná anamnéza – matka měla hypertenzi, diabetes mellitus na lécích a 3x CMP v 67 letech, otec trpěl na astma. Babičce z otcovy strany byl diagnostikován ca střev. Osobní anamnéza – v mládí zánět nervů na LDK. Pacientka v mládí dále uvádí revmatickou horečku po přechozené virose a hnisavé angíně. Stav po opakovaných myokarditidách r. 1971. Srdeční arytmie v anamnéze, sledována však nikde není. Stav po fraktuře pravé lopatky a obratle po pádu, blíže neví. Hypertenze gr. II.. Dle rtg coxartrosis l. sin I. – II. stupně. Pacientka udává chronické vertebrogenní obtíže zejména v krční oblasti. V anamnese vyšší hodnota glykemie, léky neužívá a nedrží dietu. Operace: stav po operaci malíčku 2x, stav po operaci pro extrauterinní graviditu, stav po operaci děložního čípku 2x. Pracovní anamnéza – od mládí pracovala těžce fyzicky, jako pomocnice v kovárně, v JZD a papírnách. Nyní zaměstnána jako jeřábnice. Sociální anamnéza – bydlí s manželem v přízemním rodinném domku. Při cestě do domu musí překonat tři schody. Rehabilitační anamnéza – při potížích pacientka řešila stav ambulantní rehabilitací, kdy byly aplikovány měkké techniky, UZ a elektroléčba, po kterých pacientka udávala výrazné zlepšení. Gynekologická anamnéza – menses od 15 let, nepravidelné, trvající 5 dní, středně bolestivé. Porody 0, 1 spontánní potrat. Klimax v 54 letech. Farmakologická anamnéza – Ramil, Presid, Egilok, Elicea, Coxtral, Hypnogen na noc. Fyziologické funkce – potíže s močením neudává, stolice se sklonem k zácpě, chuť k jídlu dobrá. Spí špatně, proto bere hypnotika. Alergická anamnéza – neguje. Abuzus- fumator - kouří 20 cigaret denně, káva 2x denně, alkohol příležitostně – má ráda víno, občas pivo. Nynější onemocnění – pacientka uvádí mnohaleté potíže s páteří v oblasti LS, cca rok má i potíže s krční páteří. Vzhledem k povolání jeřábnice, byla minulý rok kvůli potížím se zády v časté pracovní neschopnosti. 6. 12. 2011 v práci náhle nauzea a vertigo. 12. 1. 2012 při nevhodném pohybu jí projela ostrá bolest v zádech v oblasti LS do levé kyčle a břicha, dále pacientka uvedla propagaci po laterální straně levého stehna a ventrální straně levého lýtka, v této oblasti též parestezie. Nemohla se pořádně postavit na nohy, sama se dopravila domů, 68
následný den však nebyla schopná vstát z postele a dojít k neurologovi. Vozem RZP byla převezena na I. neurologickou kliniku Fakultní nemocnice u Svaté Anny a přijata k hospitalizaci. Pacientka udává časté potíže se zády. Současnému stavu předcházelo prochlazení.
Na
neurologické
klinice
absolvovala
sérii
10
infusí
s Mesocainem
a Guajacuranem, s úlevou od 6. infuse. Následně přeložena na rehabilitační lůžkové oddělení 23. Při přijetí pacientka negovala vertigo, udávala bolesti v oblasti LS v poloze vleže na zádech, které se šířily do levé hýždě, přes přední stranu stehna, koleno až do poloviny lýtka, a zároveň měla pocit nestabilní LDK, zejména v oblasti kolenního kloubu. Udávala výrazné snížení bolesti než při přijetí na neurologii.
2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba pacienta
Objektivní nález: Pacientka při vědomí, lucidní, orientovaná, spolupracuje. Bez klidové dušnosti, ikteru, cyanózy, nadváha, kožní turgor v normě. Hlava a krk bez patologického nálezu. Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání čisté, alveolární, bez vedlejších fenoménů. Krevní tlak 180/110 mmHg, srdeční pulz 52/min. Břicho nad niveau, hůře prohmatné, nebolestivé, bez rezistence, hepar a lien nezvětšeny, Tapottement bilaterálně negativní. DKK bez otoků a známek zánětu, periferní pulsace hmatná.
RTG, CT a MR: 13. 1. 2012 – rentgenové vyšetření levé kyčle bez zřetelných známek dislok. traumatu, koxartróza I. – II. stupně. 16. 1. 2012 – rentgen C páteře s nálezem ventrálních osteofytů C5-6. Výška obratlových těl zachována a meziobratlové prostory nejsou výrazněji zúženy. V AP projekci je osa C páteře přímá, v bočné projekci dochází k napřímení osy. LS páteř: Lehké sinistrokonvexní vychýlení osy v AP projekci, pedikly čitelné. V bočné projekci posun L3 o 3 mm. Napřímená L lordóza. Výška obratlových těl zachována a meziobratlové prostory nejsou výrazněji zúženy. Přítomnost Schmorlova uzlu na dolní ploše Th 10. 18. 1. 2012 – CT vyšetření prokázalo posun obratle L3 proti L4 o 4 mm ventrálně. Zřetelná protruze či herniace disku v tomto segmentu nebyla patrna. V etáži L4/L5 nález protruse 69
disku paramediálně více vlevo o velikosti 3mm, kořeny volné. CT meziobratlového prostoru L5/S1 s drobnou protruzí disku do 2 mm mediálně, kořeny volné. Ve všech vyšetřovaných segmentech nebyla zřetelná změna šíře páteřního kanálu. 27. 1. 2012 – rentgenové vyšetření pánve bez zřetelných traumatických změn. LS páteř: Difúzně definovaná spondylóza ventrolaterální stř. st., Schmorlovy uzlíky krycích destiček a ventrální posun L3 o cca 4,5 mm. 31. 1. 2012 – MR L páteře prokázala přítomnost objemnější protruze disku L4/5 zasahující mediálně i lehce kraniálně za tělo L4 a málo prostorné foramen intervertebrale L3/4 vlevo. 13. 2. 2012 – provedeno EMG vyšetření se zaměřením na L3, 4, 5 vlevo. Kondukční studie v normě. V jehlové EMG denervační aktivita v m. adductor longus se simplifikací MUP, v m. vastus lateralis a m. tibialis anterior nárůst ampl s polyfagiemi, normální nález v m. gluteus medius. Výsledek odpovídá subakutní axonopatii v distribuci kořenů L3, 4 vlevo.
2.2.3 Ordinovaná rehabilitační léčba
Na neurologické klinice byla od 25. 2. 2012 ordinována LTV na neurofyziologickém podkladě – aktivace HSSP, a distanční elektroterapie z přístroje VAS-07 na LS oblast. Na KTLR byla pacientce 9. 2. 2012 naordinována 2x denně individuální LTV na neurofyziologickém podkladě a aktivace HSSP, respirační fyzioterapie, LTV se zaměřením na zvětšení rozsahu pohybu a zvyšování svalové síly oslabených svalů, využití prvků senzomotoriky, úprava držení těla a nácvik správného stereotypu chůze o 2 francouzských berlích, měkké techniky na oblast thorakolumbální a lumbální a v oblasti levého stehna. Z fyzikální terapie polohování, termoterapie (Vulkanopak) na oblast L páteře a přední strany stehna, a elektroterapie TENS burst v radikulární distribuci L4 na LDK. Seznámení pacientky se zásadami školy zad a režimovými opatřeními.
70
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1 Kineziologický rozbor 2.3.1.1 Posturální vyšetření stoje
Pohled zezadu: levá pata ve valgózním postavení, Achillovy šlachy asymetrické, levá širší. Kontura lýtek asymetrická, pravá výraznější, levé lýtko hypotrofické. Levá subgluteální rýha níže. Michaelisova routa symetrická. Taile asymetrické, pravý thorakobrachiální trojúhelník ostřejší. Lopatka na pravé straně výše o 1 cm, pravé rameno výše, výraznější reliéf a prominence m. trapezius vpravo. Hlava ukloněna vpravo od střední roviny. Pohled zepředu: výrazné příčné plochonoží obou DKK, oboustranný hallux vallgus. Hypotrofie m. quadriceps femoris vlevo. Při stoji jsou stehna těsně u sebe, proto není možno zhodnotit konturu vnitřní strany stehen. Pravý thorakobrachiální trojúhelník větší. Pupek přetažen k pravé straně. Pravé rameno výše, prominence levé klavikuly. Hlava ukloněná vpravo od střední roviny. Pohled zboku: antalgické držení těla, předozadně rozkolísané, váha na patách, pokleslá podélná klenba nožní na obou DKK. Genua recurvata – více vlevo. Vyklenutá břišní stěna, napřímená bederní lordosa a hrudní hyperkyfóza, prominence CTh přechodu. Semiflekční postavení HKK, protrakce ramen. Hlava v předsunutém držení. Vyšetření olovnicí zezadu: olovnice spuštěná v rovině frontální z protuberentia occipitalis externa prochází 1,5 cm vpravo od středu páteře a intergluteální rýhy a dopadá 1,5 cm blíže k pravému vnitřnímu kotníku z důvodu lateroflexe hlavy pacientky vpravo od střední roviny. Olovnice spuštěná z C7 prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi paty. Zboku: olovnice spuštěná v rovině sagitální od meatus acusticus externus prochází středem ramenního kloubu, 5 cm před osou loketního kloubu, středem kyčelního a kolenního kloubu a dopadá 1cm před os naviculare. Zepředu: olovnice spuštěná ze středu sterna prochází 1 cm vlevo od pupku, přes střed symfýzy a dopadá více k mediálnímu kotníku pravé nohy. V průběhu se dotýká vyklenuté břišní stěny.
2.3.1.2 Vyšetření pánve
Postavení cristae iliacae symetrické, stejně jako postavení SIAS, levá SIPS níže než pravá, 71
při anteflexi páteře se výše postavení spin vyrovnala. Spine sign fyziologické.
2.3.1.3 Trendelenburgova zkouška
Trendelenburgova zkouška byla pozitivní při stoji na PDK, kdy došlo k poklesu pánve na straně pokrčené končetiny. Duchennův příznak, kompenzační úklon na stranu stojné končetiny, jsem pozorovala při stoji na LDK.
2.3.1.4 Vyšetření na dvou vahách
Při vyšetření na dvou vahách pacientka nejprve zatěžovala obě končetiny na 47 kg váhy. Po chvíli však začala odlehčovat LDK a váha ukazovala zatížení PDK na 50 kg váhy a LDK na 46 kg váhy (odpovídá normě).
2.3.1.5 Antropometrické vyšetření
Naměřené délky a obvody DKK jsou pro přehlednost uvedeny v následujících tabulkách 3 a 4.
Tab. 3 Obvody DKK Měřená oblast
PDK (cm)
LDK (cm)
Stehno
61
58
Přes vasty
49
47
Patela
41
41
Tuberositas tibie
36,5
36,5
Lýtko
38,5
38,5
Kotníky
26
26
Přes patu a nárt
32
33,5
Metatarsy
22
23
72
Obvod levého stehna a přes vasty byl menší kvůli hypotrofii m. quadriceps femoris. Větší obvod LDK přes patu a nárt mohl být způsoben strukturálními změnami v této oblasti.
Tab. 4 Délky DKK Měřená oblast
PDK (cm)
LDK (cm)
Funkční délka DKK
88
88
Anatomická délka DKK
77
78
Umbilikální vzdálenost
97
97
Délka stehna
40
41
Délka bérce
37
37
Délka nohy (od druhého prstu)
23
23
2.3.1.6 Goniometrické měření metodou SFTR
Výsledky měření aktivních rozsahů pohybů dolních končetin jsou uvedeny v tabulce 5. Tab. 5 Goniometrické měření DKK
Kyčelní kloub
Kolenní kloub Hlezenní kloub
PDK
LDK
S: 10 - 0 - 100/85 (1)
S: 0 - 0 - 90/80 (1)
F: 30 - 0 - 30
F: 25 - 0 - 20
R: 10 -0 - 10
R: 10 -0 - 10
S: 0 - 0 – 110
S: 0 - 0 - 90
S: 20 - 0 - 10
S: 10 - 0 - 10
R: omezení rozsahu supinace a pronace
Poznámka: (1) Flexe kyčelního kloubu měřena s flektovaným/ extendovaným kolenním kloubem. 73
Naměřené výsledky ukazují na omezený rozsah extenze kyčelního kloubu způsobený oslabením gluteálních svalů, u LDK navíc pohyb do extenze vyvolával bolest na přední straně levého stehna. Flexe kyčelních kloubů s flektovaným kolenem byla omezena objemem břišní stěny a stejně jako při měření rozsahu flexe kyčle s extendovaným kolenem tahem a bolestivostí na zadní straně stehna způsobené zkrácenými hamstringy. Rozsah flexe kolenních kloubů je omezen výrazně více na LDK kvůli svalové hmotě na zadní straně stehna spolu se zkrácením m. rectus femoris a bolestivostí na přední straně stehna.
2.3.1.7 Dynamika páteře
Měřením zjišťujeme rozsah pohybu jednotlivých úseků páteře nebo celé páteře. Schoberova vzdálenost ukazující rozvíjení páteře bederní se prodloužila o 3 cm (neodpovídá normě). Při Stiborově testu zaměřeném na pohyblivost hrudní a bederní páteře se vzdálenost prodloužila o 7 cm (neodpovídá normě). Čepojevova vzdálenost, rozsah krční páteře do flexe, se prodloužila o 2 cm (neodpovídá normě). Při Ottově inklinačním testu na pohyblivost hrudní páteře při předklonu i Ottově reklinačním testu na pohyblivost hrudní páteře při záklonu se vzdálenost v prvním případě prodloužila o 1 cm (neodpovídá normě) a v druhém případě zkrátila o 1 cm (neodpovídá normě), index sagitální pohyblivosti hrudní páteře jsou 2 cm (neodpovídá normě). Při Thomayerově testu na rozvíjení celé páteře činila naměřená hodnota + 40 cm (pacientka pociťovala tah a bolest na zadní straně stehen při dokončení pohybu, což svědčí o zkrácených flexorech kolenního kloubu). Lateroflexe byla omezená na obě strany, více však vlevo, kde se vzdálenost prodloužila o 12 cm a vpravo jsem naměřila vzdálenost 14 cm.
2.3.1.8 Vyšetření pohybových stereotypů
Extenze v kyčelním kloubu – nebylo možné vyšetřit v plném rozsahu pro bolest v bederní oblasti a na přední straně stehna již při zahájení pohybu. Abdukce v kyčelním kloubu – pacientka oběma DKK vykonává pohyb ,,tensorovým mechanismem“, kdy je m. gluteus medius v útlumu a převažuje aktivita m. tensor fasciae latae spolu s m. iliopsoas a m. rectus femoris a vznikne kombinovaný pohyb abdukce, flexe a zevní rotace. 74
Flexe krku – pohyb začíná nejprve předsunem hlavy, což svědčí o převaze m. sternocleidomastoideus nad hlubokými flexory šíje, mm. scaleni. Poté pokračuje plynulým obloukovitým pohybem. Flexe trupu – test byl proveden v poloze s rukama podél těla a volně položenými DKK. Ostatní polohy byly pro pacientku náročné. Pohyb začíná předsunem krční páteře, který postupně přejde do plynulé kyfotizace až po páteř hrudní. V této poloze dochází ke sklápění pánve, aktivuje se m. iliopsoas. Abdukce v ramenním kloubu – oběma horními končetinami je tento stereotyp prováděn správně. Nejprve se aktivují abduktorové svalové skupiny a horní vlákna m. trapezius působily pouze stabilizačně. Při zvětšení pohybu nad horizontálu udávala pacientka bolestivost v oblasti ramenního kloubu. Zkouška kliku – test na kvalitu dolních fixátorů lopatek, převážně m. serratus anterior, byl proveden v modifikované poloze (test je tedy pouze orientační) – ve stoji s rukama opřenýma o zeď. Zde je patrná lehká insuficience dolních fixátorů lopatek.
2.3.1.9 Vyšetření svalové síly dle svalového testu
V tabulce 6 uvádím svalový test krku, trupu a pánve, a v tabulce 7 svalový test dolních končetin. Tab. 6 Svalový test dle Jandy – krk, trup a pánev
Krk
Pohyb
Sval
Stupeň svalové síly
flexe (1)
mm. scaleni, m. longus coli, m. longus capitis, m. sternocleidomastoideus
3
flexe
m. rectus abdominis
3
flexe s rotací
m. obliquus externus et internus abdominis
3+
elevace
m. quadratus lumborum
PDK 4+ LDK 4
Trup
Pánev
75
Poznámka: (1) Začátek flekčního pohybu předsunem, následně provedena obloukovitá flexe. Extenze krku nebyla testována pro netolerovatelnou výchozí polohu. Extenze trupu nebyla testována pro neschopnost zaujmout výchozí testovací polohu (vyvolávala bolest). Tab. 7 Svalový test dle Jandy – dolní končetiny
Kyčelní kloub
Kolenní kloub
Hlezenní kloub
Pohyb
Sval
flexe (1)
m. iliopsoas
5
4
extenze s flektovaným kol.kl.
m. gluteus maximus
3
3
extenze s extendovaným kol.kl. (2)
m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus
3+
3
abdukce (3)
m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae
5
5
addukce
m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus
4
3+
zevní rotace
mm. gemelli, mm. obturatorii, m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus
5
5
vnitřní rotace
m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae
4
4
flexe
m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus
4
3+
extenze
m. quadriceps femoris
5
4
plantární flexe při flexi kol. kl
m. soleus
5
5
plantární flexe při extenzi kol. kl.
m. triceps surae
5
5
m. tibialis anterior
5
4
m. tibialis posterior
5
5
m. peroneus longus, m. peroneus brevis
5
5
supinace s dorzální flexí supinace v plantární flexi plantární pronace
76
PDK LDK
Poznámka: (1) Při poloze pro testování flexe kyčelního kloubu pacientka pociťovala bolest v oblasti L páteře a velmi bolestivý tah na přední straně stehna testované DK a zadní straně stehna netestované DK . (2)
Extenze kyčelního kloubu vyvolávala bolest v oblasti L páteře a přední strany stehna.
(3)
Při abdukci v kyčelním kloubu pacientka udávala bolesti L páteře a tah na vnitřní straně stehna.
2.3.1.10 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů
Pacientka měla zkrácené hamstringy (m. biceps
femoris,
m.
semitendinosus,
m. semimebranosus) na PDK 1. stupně a na LDK 2. stupně dle ST. Na LDK jsem pozorovala zkrácené adduktory 2. stupně dle ST a na PDK 1. stupně dle ST. Vyšetření m. iliopsoas, m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae s výsledkem zkrácení 2. stupně dle ST na PDK i LDK provokovalo, především při vyšetření LDK, bolest v bederní páteři. Zkrácení paravertebrálních svalů bylo dle ST 2. stupně. Pacientka má zkrácený pravý m. trapezius a m. levator scapulae 1. stupně dle ST. Další vyšetření prokázalo zkrácení dolní sternální části m. pectoralis major vpravo i vlevo 1. stupně dle ST.
2.3.1.11 Palpační vyšetření
Při palpačním vyšetření kůže jsem metodou kožního tření zjistila oboustranně sníženou posunlivost v oblasti thorakolumbální a lumbální. Vyšetření podkoží prokázalo sníženou protažitelnost na úrovni střední hrudní a bederní páteře a ThL přechodu. Omezená posunlivost proximální i distální části dorzolumbální fascie a fascie laterální vlevo. V průběhu paravertebrálních svalů jsem nepalpovala zvýšený tonus. Bolestivé body v m. piriformis oboustranně, m. quadriceps femoris vlevo a v adduktorech obou DK. Snížený svalový tonus zjišťuji v m. quadriceps femoris a m. triceps surae vlevo a v m. gluteus maximus oboustranně. Při palpačním vyšetření spinózních výběžků bolestivost L4 a L5, omezené pružení vidličkou v segmentu L4/5. SI skloubení pruží oboustranně, při pružení pravého SI pacientka pociťuje bolestivost na přední straně levého stehna.
77
2.3.1.12 Vyšetření chůze
Antalgická chůze s elevací a vybočením pánve vlevo pro nestabilitu LDK a obavu z podklesnutí levého kolene. Délka kroku nepravidelná, vázne souhyb HKK. V odrazové fázi a fázi vykročení levou DK byla omezena extenze v kyčelním kloubu a následná flexe v kyčelním i kolenním kloubu. Docházelo k vychylování trupu na stranu stojné (pravé) DK. První kontakt s podložkou při došlapu LDK je patou, následně prvním metatarsem a až nakonec metatarsem pátým. Fáze opory byla nestabilní z důvodu snížené svalové síly svalů zajišťujících stabilitu kolenního kloubu. Na PDK jsem nalezla patologii pouze ve fázi došlapu, jehož mechanismus byl stejný jako u LDK. Pacientka měla předepsanou chůzi o 2FB, při které přetrvávalo antalgické držení těla, ale chůze působila jistějším dojmem. Pacientka měla zažitý třídobý způsob chůze o berlích. Stoj i chůzi na špičkách pacientka zvládla bez obtíží, při stoji na patách byla patrna nestabilita a potřeba vyhledat oporu, chůzi po patách nezvládala.
2.3.1.13 Neurologické vyšetření
Výbavnost patelárního šlachově – okosticového reflex byla snížena na LDK Reflex Achillovy šlachy byl na obou dolních končetinách bez patologického snížení či zvýšení. Jevy zánikové (Mingazziny, Bare I, II a III) nebyly přítomny, stejně jako jevy iritační flekční (Žukowski a Rosollimo) a extenční (Babinski, Chaddock, Schäffer, Gordon a Oppenheim). Taxe vpořádku. Lasségova zkouška bilaterálně negativní. Při 70 stupních vlevo a 80 stupních vpravo pacientka udávala bolest na zadní straně stehna, což nasvědčuje oboustrannému zkrácení hamstringů. Obrácený Lasségův manévr pozitivní vlevo hned po zahájení pohybu, na pravé straně pozitivní obrácený zkřížený Lasségue rovněž při zahájení pohybu, kdy bolest projikovala na přední stranu LDK. Citlivost byla snížena na mediální a přední straně stehna, v oblasti kolenního kloubu a do poloviny mediální strany bérce LDK.
78
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán
U pacientky D. M. je cílem krátkodobého rehabilitačního plánu, s pomocí farmak, zmírnit bolestivost v distribuci kořenů L3 a L4 a zlepšit funkci bederní páteře. Z hlediska léčebné rehabilitace využijeme manuální terapii, LTV, fyzikální terapii a také režimová opatření. Z manuální terapie se zaměříme na oblast měkkých tkání (kůže a podkoží) v thorakolumbální a lumbální oblasti, ošetříme sníženou protažitelnost thorakolumbální fascie kaudálním i kraniálním směrem vlevo a fascie laterální. Na oblast levého stehna použijeme rovněž měkké techniky, ischemickou kompresi na trigger pointy v m. quadriceps femoris a PIR adduktorů, m. piriformis a m. trapezius. Mobilizační techniky na SI skloubení, trakci levého kyčelního kloubu v ose krčku femuru a trakci bederní páteře do flexe. Míčkováním, hlazením a kartáčováním normalizujeme aferenci levého stehna, mediální strany kolenního kloubu a mediální strany bérce. Individuální LTV tvoří hlavní náplň léčby. Výběr ze cviků pro pacienty s vertebrogenními obtížemi přizpůsobíme možnostem a aktuálnímu stavu pacientky. Cílem LTV je zlepšit pohyblivost bederní páteře a cvičením v uzavřených a otevřených kinematických řetězcích posílit oslabené svaly levé DKK ke stabilizaci kolenního kloubu a zlepšení stereotypu chůze. Zaměříme se na aktivaci HSSP ve všech posturálních polohách, zařadíme cviky ke zvětšení rozsahu pohybu spolu s uvolňováním zkrácených svalů (m. rectus femoris, m. iliopsoas, hamstringy, m. tensor fasciae latae, adduktory DKK, mm. trapezii, lumbální erectory a m. pectoralis) a na posílení oslabeného svalstva břišního, hýžďového a zádového, jež proložíme prvky respirační fyzioterapie s nácvikem bráničního dýchání. Korigujeme držení těla a správný stereotyp chůze o 2 FB i bez nich – souhyb HKK a eliminace elevace a laterálního posunu pánve. Z prvků senzomotoriky začleníme nácvik malé nohy vsedě a po zvládnutí i ve vyšších posturálních polohách s korigovaným držením - stoj na obou DKK, jedné DK, výpady vpřed, vzad, podřepy a pohyby HKK, později i na labilních plochách se stimulací plosky chodidel. K ovlivnění propriocepce pro zlepšení stability a rovnováhy využijeme cvičení na balančních plochách, úsečích a gymballu. Polohování bederní páteře na pevném lůžku vleže na zádech s nataženými DKK, střídavě s antalgickým polohováním bederní páteře do flexe – vleže na zádech s podloženými DKK válcem nebo vleže na boku se semiflektovanými DKK. Jako přípravu před měkkými technikami, ale i dle potřeby několikrát denně, aplikace termoterapie – Vulkanopak na 15 min na oblast bederní páteře a přední strany levého stehna. Elektroterapie – TENS burst na LDK 79
v radikulární distribuci L4, kdy anoda je umístěna na ventrální ploše stehna a katoda na mediální straně bérce. Parametry: čas 15min, šířka impulzu 250 µs, tvar impulzu symetrický, bifázický, frekvence 100 Hz a burst frekvence 2 Hz. Edukace pacientky o dodržování zásad školy zad, nácvik optimalizace provádění běžných denních činností a dodržování režimových opatření spolu s úpravou domácího a pracovního prostředí.
2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice
Pátek 10.2. Seznámila jsem se s pacientkou, která souhlasila se spoluprací na mé bakalářské práci. Provedla jsem vstupní vyšetření – anamnézu a kompletní kineziologický rozbor, ze kterého jsem vycházela při sestavování rehabilitačního programu. Vzhledem k náročnosti vstupního vyšetření jsem zvolila cvičební jednotku v nižších posturálních polohách - vleže na zádech a bocích s nácvikem aktivace HSSP prokládanou prvky respirační fyzioterapie. Byly vynechány cviky s extendovanými DKK a extenzí páteře, které provokovaly bolest. V rámci LTV jsme zařadily cviky s overballem na zvýšení svalové síly m. quadriceps femoris a adduktorů stehna, s využitím senzomotoriky ve stoji na bosu. Dále jsme se věnovaly úpravě stereotypu chůze o 2 FB (střídavá, čtyřdobá) a nácviku sedání a zvedání se z lůžka. Na bederní oblast byla aplikována termoterapie – Vulkanopak.
Sobota 11.2. Pacientka se zúčastnila skupinové léčebné tělesné výchovy pod dohledem fyzioterapeutky. Sama měla za úkol provádět naučené cviky s overballem na posílení adduktorů stehna a m. quadriceps femoris. Své soustředění měla věnovat správnému stereotypu vstávání z lůžka. Neděle 12.2. Pacientka podle možností opět prováděla cvičební jednotku vleže na zádech a bocích s využitím overballu. Pondělí 13.2. Na úvod aplikace termoterapie, Vulkanopak, na oblast bederní páteře, po kterém jsem 80
uvolnila kůži a podkoží v thorakolumbální a lumbální oblasti, ošetřila dorzolumbální fascii a PIR m. piriformis vlevo a adduktory DKK. M. rectus femoris, m. iliopsoas a hamstringy jsem ošetřila prostým stretchingem vleže na zádech. Z mobilizačních technik jsem využila mobilizaci SI vleže na břiše, trakci bederní páteře za pánev a trakci levé kyčle v ose krčku femuru. Pokračování individuální LTV pro vertebropaty vleže na zádech a bocích s aktivací HSSP, a úpravou stereotypu dýchání (brániční typ a do laterální strany hrudníku). Zvláštní pozornost jsem věnovala především analytickému i syntetickému docvičení oslabených svalů, adduktorů stehna, m. quadriceps femoris a hamstringů, s využitím overballu. Na závěr jsme zopakovaly správné vstávání z lůžka, pacientka mi předvedla osvojenou chůzi o 2 FB a nacvičily jsme chůzi po schodech. Pacientka byla v dopoledních hodinách na neurologii na EMG vyšetření. Úterý 14.2. Po aplikaci Vulkanopaku na bederní páteř jsem před zahájením cvičebním jednotky uvolnila měkké tkáně (kůže a podkoží) v oblasti ThL a L, uvolnila thorakolumbální fascii vlevo kraniálním i kaudálním směrem, PIR adduktorů pravého stehna, na LDK vyvolávala postizometrická relaxace bolest. Provedla jsem trakci levé kyčle v ose krčku femuru a trakci L páteře do flexe vleže na zádech. Na začátku cvičební jednotky uvolňujeme svaly zádové a protahujeme svaly zkrácené. Pokračujeme v LTV v polohách na zádech, bocích, břiše a vzporu klečmo s aktivací HSS, a ve stoji s prvky senzomotoriky – cvičení na labilních plochách a bosu. V příslušném dermatomu L4 normalizujeme aferenci míčkováním a manuální stimulací. K posílení oslabených svalů DKK cvičíme v uzavřených i otevřených kinematických řetězcích s využitím overballu a gymballu. Přidáváme cviky na posílení svalstva břišního, hýžďového a svalů mezilopatkových. Dbáme na správné dýchání během cvičení. Pacientka již zvládala chůzi bez berlí, proto byla provedena instruktáž a nácvik správného stereotypu chůze (především eliminace elevace a vybočení pánve). Středa 15.2. Pacientka udávala snížení bolesti v bederní páteři, ale naopak pociťovala zvýšenou bolestivost v distribuci L3 (oblast třísel) a proximální části m. rectus femoris. Vulkanopak na L páteř a přední stranu stehna. Měkké techniky na oblast ThL a L páteře, PIR na adduktory PDK, ošetření m. quadriceps femoris ischemickou kompresí a míčkováním. Trakce levé kyčle 81
v ose krčku femuru a trakce bederní páteře do flexe vleže na zádech. LTV s prvky senzomotoriky, nácvik správného sedu na míči, malé nohy, posilování svalů DKK vsedě na míči v uzavřených a otevřených řetězcích. Aktivace mezilopatkových svalů s použitím therabandu. Zlepšování propriocepce a stability ve stoji na bosu a labilních plochách – čočce. Korekce držení těla před zrcadlem a edukace dle školy zad – zvedání břemen a provádění běžných denních činností se vzpřímenou páteří. Pacientka zvládala chůzi bez berlí. Na LDK v radikulární distribuci L4 jsme aplikovali elektroterapii – TENS burst. Čtvrtek 16.2. Pacientka se cítila unaveně. Vulkanopak na oblast L páteře a přední stranu stehna. Uvolnění kůže a podkoží v oblasti ThL a L páteře, PIR na m. piriformis vlevo, adduktory PDK, levý a pravý m. trapezius se zácvikem autoterapie. Trakce levého kyčelního kloubu v ose krčku femuru a trakce L páteře do flexe vleže na zádech. LTV ve vyšších posturálních polohách, v podporu klečmo a především v sedu a stoji s prvky senzomotorické stimulace – nácvik malé nohy, korigované držení s využitím bosu, labilních ploch a gymballu. Aplikace TENS burst v distribuci L4. Pátek 17.2. Vulkanopak na bederní páteř a na přední stranu stehenního svalu. Měkké techniky na oblast ThL a L páteře, PIR adduktorů pravé DK, trakce v ose krčku femuru vlevo a trakce L páteře do flexe. Zopakování základního LTV pro vertebropaty v poloze na zádech, bocích a břiše zaměřené tak, aby si pacientka co nejvíce osvojila cviky, které by měla cvičit po propuštění z nemocnice. Na závěr aplikace TENS burst proudů v dermatomu L4.
Sobota 18.2. Pacientka
pokračovala
v zavedené
terapii,
cvičila
ve
skupině
pod
dohledem
fyzioterapeutky ve všech polohách. Neděle 19.2. Pacientka byla sama schopná zvládnout cvičební jednotku vleže na zádech a bocích i s využitím overballu. Dle možností stoj a jednoduché cviky na bosu.
82
Pondělí 20.2. Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor. Pacientce jsem předala vytištěnou cvičební jednotku, kterou by podle doporučení měla pravidelně a dlouhodobě doma cvičit. Jednotlivé cviky jsme ještě jednou prošly, aby si pacientka byla jistá jejich správným provedením. Pacientka obdržela bederní pás na fyzickou a dlouhodobou statickou zátěž.
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta při ukončení léčebné rehabilitace
Ve výstupním vyšetření jsou u měřených hodnot zaznamenány pouze změny, ke kterým došlo během hospitalizace.
2.3.4.1 Posturální vyšetření stoje
Pohled zezadu: levá pata ve valgózním postavení, Achillovy šlachy asymetrické, levá širší. Kontura lýtek symetrická. Levá subgluteální rýha níže. Taile asymetrické, pravý thorakobrachiální trojúhelník ostřejší. Lopatka na pravé straně výše o 1 cm, pravé rameno výše, výraznější reliéf m. trapezius vpravo. Hlava ukloněna vpravo od střední roviny. Pohled zepředu: výrazné příčné plochonoží obou DKK, oboustranný hallux vallgus. Mírný otok v oblasti kolenního kloubu. Kontura stehen asymetrická, pravá ostřejší. Pravý thorakobrachiální trojúhelník větší. Pupek přetažen k pravé straně. Pravé rameno výše, prominence levé klavikuly. Hlava ukloněná vpravo od střední roviny. Pohled zboku: váha na patách, pokleslá podélná klenba nožní na obou DKK. Genua recurvata – více vlevo. Vyklenutá břišní stěna, napřímená bederní lordóza a hrudní hyperkyfóza, prominence CTh přechodu. Semiflekční postavení HKK, protrakce ramen. Hlava v předsunutém držení. Vyšetření olovnicí zezadu: olovnice spuštěná v rovině frontální z C7 prochází středem páteře, 0,5 cm vpravo od intergluteální rýhy a dopadá na spojnici chodidel 1,5 cm vpravo od středu. Zboku: olovnice spuštěná v rovině sagitální od levého meatus acusticus externus prochází 3 cm před osou ramenního kloubu, 5 cm před osou kloubu loketního, středem kyčle, 0,5 cm před osou kloubu kolenního a dopadá 1 cm před os naviculare. Olovnice spuštěná v rovině sagitální od pravého meatus acusticus externus prochází 1 cm před osou ramenního 83
kloubu, 5 cm před osou kloubu loketního, středem kyčle, 0,5 cm před osou kloubu kolenního a dopadá 2 cm před os naviculare. Zepředu: olovnice spuštěná ze středu sterna prochází 1 cm vlevo od pupku, 1cm vpravo od středu a dopadá 2 cm od středu spojnice chodidel k pravé noze. V průběhu se dotýká vyklenuté břišní stěny.
2.3.4.2 Vyšetření pánve
Levá SIPS níže než pravá, při anteflexi páteře se výše postavení spin vyrovnala.
2.3.4.3 Trendelenburgova zkouška
Při stoji na PDK pozitivní Trendelenburgova i Duchennova zkouška. Duchennův příznak rovněž pozitivní při stoji na LDK.
2.3.4.4 Vyšetření na dvou vahách
Pacientka stále nepatrně odlehčuje LDK, zatěžuje ji na 45 kg váhy, zatímco PDK na 49 kg váhy (rozdíl odpovídá toleranci 4 kg).
2.3.4.5 Antropometrické vyšetření
Při měření obvodů DKK jsem zjistila rozdíly velikosti stehna a přes vasty, které byly o 1,5cm větší na pravé DK než na končetině levé. Obvody přes patelu LDK byl o 1 cm větší než PDK pro otok v oblasti kolene. V nejsilnějším místě lýtka čítala naměřená hodnota o 1cm více na levé než na pravé DK.
2.3.4.6 Goniometrické měření metodou SFTR
Při měření aktivních rozsah pohybů DKK došlo ke zvětšení rozsahu extenze kyčelního kloubu
na
PDK
i
LDK
o
10°.
Flexe 84
kyčelního
kloubu
byla
při
měření
s flektovaným / extendovaným kolenním kloubem na PDK 110° / 90° a LDK 100° / 80°. Abdukce LDK se zvětšila o 10°, stejně jako vnitřní rotace obou DKK. 2.3.4.7 Dynamika páteře
Schoberova vzdálenost se prodloužila o 4 cm (odpovídá normě) a Stiborova o 6 cm (neodpovídá normě). Při Thomayerově testu činila vzdálenost + 19 cm (pacientka udávala tah a bolestivost na zadní straně stehen při dokončení pohybu). Čepojevova vzdálenost činila 1 cm (neodpovídá normě). Ottův inklinační a reklinační test beze změny oproti vyšetření vstupnímu, obě hodnoty čítaly 1 cm. Rozsah lateroflexe byl 13 cm vpravo a 12 cm vlevo.
2.3.4.8 Vyšetření pohybových stereotypů
Extenze v kyčelním kloubu – při provedení pohybu se na obou končetinách nejprve aktivovaly hamstringy, poté m. gluteus maximus a paravertebrální svaly v oblasti ThL přechodu. Aktivita paravertebrálních svalů v lumbální oblasti je nepatrná. Abdukce v kyčelním kloubu – Začátek pohybu je prováděn čistou abdukcí ve frontální rovině, následně se změní v mechanismus tensorový. Tato skutečnost byla pozorovatelná při abdukci oběma DKK.
2.3.4.9 Vyšetření svalové síly dle svalového testu
V tabulce 8 uvádím výsledky svalového testu u oslabených svalů ze vstupního vyšetření. Tab. 8 Výstupní svalový test dle Jandy
Krk
Pohyb
Sval
Stupeň sv. síly
flexe
mm. scaleni, m. longus coli, m. longus capitis, m. sternocleidomastoideus
3+
flexe
m. rectus abdominis
3+
flexe s rotací
m. obliquus externus et internus abdominis
4
Trup
85
Pánev
Kyčelní kloub
Kolenní kloub Hlezenní kloub
PDK
LDK
elevace
m. quadratus lumborum
5
4+
flexe
m. iliopsoas
5
4
extenze s flektovaným kol. kl.
m. gluteus maximus
3+
3+
extenze s extendovaným kol. kl.
m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus
4+
4
addukce
m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus
4+
3+
vnitřní rotace
m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae
5
5
flexe
m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus
5
4+
extenze
m. quadriceps femoris
5
5
supinace s drozální flexí
m. tibialis anterior
5
5
2.3.4.10 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů
Nacházím stále zkrácené hamstringy na PDK 1. stupně, na LDK 2. stupně dle ST a na obou DKK zkrácené adduktory 1. stupně dle ST. Vyšetření m. iliopsoas, m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae s výsledkem zkrácení 1. stupně dle ST na PDK, na LDK m. iliopsoas a m. tensor fasciae latae 1. stupně a m. quadriceps femoris 2. stupně dle ST. Zkrácení paravertebrálních svalů bylo dle ST 2. stupně. Změna nenastala ani v oblasti krku, kde nacházím zkrácený pravý m. trapezius a m. levator scapulae 1. stupně dle ST a v oblasti hrudníku oboustranné zkrácení dolní sternální části m. pectoralis major 1. stupně de ST.
86
2.3.4.11 Palpační vyšetření
Palpačním vyšetřením měkkých tkání jsem zjistila sníženou posunlivost a protažitelnost kůže a podkoží v oblasti thorakální, thorakolumbální a lumbální. Snížená posunlivost distální části dorzolumbální fascie vpravo a proximální části vlevo, a fascie laterální vlevo. Palpuji hypertonus paravertebrálních svalů na úrovní Th páteře a ThL přechodu, bolestivé body v m. piriformis a m. gluteus maximus vpravo, m. quadriceps femoris vlevo a v adduktorech obou DK. Snížený svalový tonus palpuji m. quadriceps femoris a m. triceps surae vlevo a v m. gluteus maximus oboustranně. Palpační vyšetření spinózních výběžků nebolestivé. Oboustranné pružení SI.
2.3.4.12 Vyšetření chůze
Pacientka je schopna chůze bez 2 FB. Došlo k vymizení elevace pánve, při delší chůzi je stále patrný její laterální posun. Došlap na podložku se nezměnil – pata, první metatarz a pátý metatarz. Délka kroku pravidelná, souhyb HKK přítomný. Stoj i chůzi po špičkách a patách pacientka zvládá.
2.3.4.13 Neurologické vyšetření
Přetrvává snížená výbavnost pátelárního šlachově – okosticového reflexu LDK. Obrácená Lasségova zkouška pozitivní při 10° na LDK a 20° PDK. Citlivost v oblasti stehna normální, snížená citlivost přetrvává v oblasti kolenního kloubu a mediální strany bérce.
87
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační plán je pro paní D. M., která dlouhodobě trpí bolestmi bederní a krční páteře a již v minulosti absolvovala několik ambulantních rehabilitací s příznivým účinkem, důležitý zejména za účelem snížení intenzity bolestí a jako prevence vzniku dalších bolestivých stavů. Pacientka bude po propuštění z lůžkového oddělení pokračovat ambulantní rehabilitací v místě bydliště. Dále jsem jí doporučila nepřestávat ve cvičení zavedeném během hospitalizace, pravidelně nejlépe dvakrát během dne. Pro snadnější zapamatování cviků, jsem pacientce předala cvičební jednotku zaměřenou na protahování zkrácených svalů a posilování svalů oslabených. Zdůraznila jsem, že je důležité se zaměřit při každém prováděném cviku na aktivaci HSSP. Do cvičební jednotky jsem po domluvě s pacientkou zařadila i cvičení s overballem, který si pořídí. Byla vynechána cvičení do rotace. Z doplňujících sportovních aktivit bych pacientce doporučila ty, které jí nebudou provokovat bolest. V jejím případě, kdy nebyla dříve zvyklá na větší pohybovou aktivitu, by plně postačoval Nordic Walking. Vzhledem k povolání jeřábnice a nevhodné pracovní poloze je důležitá změna povolání nebo alespoň úprava pracovní polohy. Zcela nevhodná je dlouhodobá statická zátěž. Pacientce schází pět let do odchodu do důchodu, proto by v případě nepodařené změny zaměstnání bylo vhodné zažádat o invalidní důchod. V prevenci opakujících se vertebrogenních obtíží hraje důležitou roli dodržování zásad Školy zad při provádění běžných denních a pracovních činností, a režimová opatření. Pacientka se musí chránit před prochladnutím a vyvarovat se prudkým, rychlým a švihovým pohybům.
Důležité
je
rovněž
redukovat
tělesnou
hmotnost
a
omezit
kouření.
Z kompenzačních pomůcek byl pacientce doporučen bederní pás na fyzicky namáhavou práci a statickou zátěž.
88
2.5 ZÁVĚR Vypracování bakalářské práce týkající se vertebrogenního algického syndromu mi umožnilo blíže se seznámit s problematikou tohoto onemocnění a možnostmi léčebné rehabilitace. Vertebrogenní obtíže jsou stále více diskutovaným tématem, jelikož jimi trpí velká část populace a vzhledem k dnešnímu způsobu života bude jejich počet stále více narůstat. Možnost spolupráce s pacientkou D. M. mi přinesla nové poznatky a zkušenosti při rehabilitační léčbě pacientů s VAS degenerativní etiologie s radikulárními příznaky. Především to, že nelze aplikovat přesně vypracované postupy a cvičení na každého pacienta stejně, ale volba terapie se musí přizpůsobit jeho aktuálním potřebám a každodennímu stavu jeho fyzických a psychických sil. Úleva od bolesti v oblasti bederní páteře a vymizení jejího vyzařování po přední straně stehna byla velkým pozitivem naší spolupráce. Přetrvávala však bolestivost v dermatomu L3 - proximální části m. quadriceps femoris a mediální strany stehna LDK, spolu s oslabením stejnostranných adduktorů (dle MR: málo prostorné foramen intervertebrale L3/4 vlevo). K efektivitě léčby přispěla vzájemná dobrá spolupráce i s ohledem na to, že pacientka byla již od 13. ledna hospitalizována na neurologické klinice a její myšlenky proto směřovaly spíše k domovu a k problematice návratu do zaměstnání. Vzhledem k těmto okolnostem a tomu, že pacientka nebyla dříve zvyklá pravidelně provádět pohybové aktivity, jsem ocenila její zájem a snahu provádět správně vybraná cvičení, a také její aktivitu, kdy sama ve volných chvílích cvičila na lůžku s využitím pomůcek. Během terapie jsem se snažila docílit, aby si pacientka uvědomila, jak je pro ni do budoucna důležité každodenní cvičení spolu s dodržováním režimových opatření.
89
3
LITERATURA
1.
AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha: Galén, 2006. 351 s. ISBN: 80-7262-433-4
2.
AMBLER, Z., BEDNAŘÍK J., RŮŽIČKA E. A kolektiv Klinická neurologie I. Část obecná. Praha: Triton, 2008. 976 s. ISBN: 978-80-7387-157-4
3.
BEDNAŘÍK, J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti – Doporučený postup pro praktické lékaře, 2005. [cit. 15. listopadu 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.czech-neuro.cz/index.php?act=detail&idTXT=16
4.
CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. 394 s. ISBN: 807169- 341-3
5.
ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5
6.
DOBEŠ, M.,
MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky
a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 72 s. ISBN: 80-902222-1-8 7.
DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247- 0550-8
8.
DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd. (2. přeprac.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN: 978-80-244-1656-4
9.
DYLEVSKÝ, I., KUBÁLKOVÁ, L., NAVRÁTIL L. Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. Praha: Manus, 2001. 110 s. ISBN: 80-902318-8-8
10.
DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009. 180 s. ISBN: 978-80247-1648-0
11.
EFFLER, J. Vertebrogenní poruchy – systém červených praporků (red flags). Practicus - odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, č. 2/2008, roč. 8, s. 27 – 28. [cit. 3. prosince 2011] Dostupné na World Wide Web: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus09-02.pdf 90
12.
GALLO, J. a kolektiv Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Papírtisk, s.r.o., 2011. 211 s. ISBN: 978-80-244-2486-6
13.
GILBERTOVÁ, S., MATOUŠEK, O. Ergonomie: optimalizace lidské činnosti. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 239 s. ISBN: 80-247-0226-6
14.
GRIM, M., DRUGA, R. Základy anatomie 1.
Praha: Karolinum, 2001. 159 s.
ISBN: 80-7262-112-2 15.
GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Překlad druhého anglického vydání (z anglického originálu přeložili Martina Zemanová a Jan Vacek). Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8
16.
HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 134 s. ISBN: 80-7013384-8
17.
HNÍZDIL, J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot. Lékařské listy, 2000. [cit.
18.
října
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.volny.cz/novacka/clanky/clanek1.htm 18.
HRABÁLEK, L. Degenerativní onemocnění páteře. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, 2010. 27 s.
19.
ISBN: 978-80-24-2531-3
HROMÁDKOVÁ, J. aj. Fyzioterapie. Jinočany: H & H, 1999. 428s. ISBN 8086022-45-5
20.
CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2003. 186 s. ISBN: 80-7013-375-9
21.
KAŇOVSKÝ, P., HERZIG, R. a kolektiv Speciální neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, 2007. 336 s. ISBN: 978-80-244-1664-0
22.
KASÍK, J. a kolektiv Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing, 2002. 224 s. ISBN: 80-247-0142-1 91
23.
KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1
24.
KOLÁŘ, P. - LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie pro praxi 2005, č. 5, s. 270-275. [cit. 5. prosince 2011] Dostupný na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf
25.
KOLÁŘOVÁ, J. Možnosti léčebné rehabilitace u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Practicus odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, č. 5/2003, roč. 2. [cit. 14. ledna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus03-05.pdf
26.
LEWIT, K. Manuální léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN: 80-866645-04-5
27.
LINC, R., DOUBKOVÁ, A. Anatomie hybnosti I. Praha: Karolinum, 2003. 247 s. ISBN: 80-7184-993-6
28.
MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína Pro Praxi, 2008, roč. 5, č. 11, s. 437-439. [cit. 10. října 2011] Dostupný na World Wide Web: http://www.solen.cz/artkey/med-200811-0009.php
29.
MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. 120 s. ISBN 80-7013-196-9
30.
MÜLLER, I. - KACEROVSKÝ, P. Bolesti vertebrogenního původu. ČLS JEP, doporučené postupy pro praktické lékaře, 2001. [cit. 20. října 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r074.rtf
31.
NEKULA, J. a kolektiv Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové: Nucleus, 2005. 212 s. ISBN: 80-86225-71-2
32.
OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi. Od diagnózy léčbě častých bolestivých stavů. Praha: Maxdorf, 2011. 394 s. ISBN: 978-80-7345-247-6
92
33.
PALEČEK, T., LIPINA, R. Bolesti bederní páteře degenerativního původu – Low back pain syndrom. Medicína pro praxi, 2004, roč. 1, č. 2, str. 90 – 93. [cit.
15.
prosince
Dostupné
2011]
na
World
Wide
Web:
http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2004/02/10.pdf 34.
PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: CERM, 2002. 239 s. ISBN: 80-7204-266-1
35.
PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN: 978-80-247-2899-5
36.
RAŠEV, E. Škola zad. Praha: Direkta, 1992. 222 s. ISBN 80-900272-6-1
37.
ROKYTA, R. a kolektiv Bolesti zad. Plzeň: Adéla, 2009. 182 s. ISBN: 978-8087094-14-3
38.
ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2001. 66 s. ISBN: 80-210-2655-3
39.
RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 4. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2008. 499 s. ISBN 97880-7345-169-1
40.
SIEGELOVÁ, J., SVOBODOVÁ, J., SVAČINOVÁ, H. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80210-3485-8
41.
SKÁLA, B., EFFLER, J., HERLE, P, FILA, P. Bolesti zad – vertebrogenní algický syndrom, 1. vyd. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2011, 20 s. [cit. 12. listopadu 2011].
ISBN:
978-80-86998-42-8
Dostupné
na
World
Wide
http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4771/Version1/bolesti-zad-2011.pdf
93
Web:
42.
SKÁLA, B., PAVELKA, K., MÜLLER, I., HERLE, P. Chronické choroby pohybového aparátu – základní rozdíly mezi zánětlivým a nezánětlivým stavem z hlediska diferenciální diagnostiky a základní léčby. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2007, 18 s. [cit. 15. prosince 2011] ISBN: 80-86998-17-7 Dostupné na World Wide Web: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Chronickechoroby-pohyboveho-aparatu.pdf
43.
SLÍVA, J., VOTAVA M. Farmakologie. Praha: Triton, 2010. 238s. ISBN: 978-807387-424-7
44.
SVAZ LÉČEBNÝCH LÁZNÍ ČESKÉ REPUBLIKY Indikační seznam pro lázeňskou péči dospělé, děti a dorost - Vyhláška MZ č. 58 /1997 Sb [cit. 27. prosince 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.lecebne-lazne.cz/cs/pro-lekare/indikacni-seznam
45.
ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Funkce – diagnostika – terapie hlubokého stabilizačního systému. 1. vyd. REHASPRING, 2010. 67 s. ISBN: 978-80-254-7736-6
46.
ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Bolesti zad. Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č. 3, str. 124 – 127. [cit.
15.
prosince
2011]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/03/09.pdf 47.
TANNER, J. Co s bolavými zády. Bratislava: Perfekt, 1995. 191 s. ISBN: 80-8526173-1
48.
TINKOVÁ, M. Léčba dle McKenzieho v terapii vertebrogenních poruch. Neurologie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 5, s. 316-319. [cit. 20. ledna 2012] Dostupný na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/05/13.pdf
49.
VACEK, J. Vertebrogenní algický syndrom. Practicus, odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, č. 6/2005, roč. 4. [cit. 10. října 2011] Dostupné na World Wide Web: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus05-06.pdf
50.
VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207 s. ISBN: 80-246-0708-5
94
4
PŘÍLOHY
Příloha I: Poškození meziobratlové ploténky Příloha II: Aktivace HSS páteře na velkém míči Příloha III: Přehled provádění běžných denních činností Příloha IV: Postup vstávání z postele
95
Příloha I: Poškození meziobratlové ploténky
Obr. 4: Degenerativní změny na páteři a výhřez meziobratlové ploténky (Dubin, 2002). Dostupné na World Wide Web: http://www.dubinchiro.com/features/PDF/06Sciatica.pdf
96
Příloha II: Aktivace HSS páteře na velkém míči (Špringrová, 2010) Správný sed na míči:
Obr. 5 • postavení dolních končetin 1. paty jsou pod koleny nebo mírně předsunuté 2. kyčelní klouby jsou výše než klouby kolenní • postavení pánve 3. přední a zadní trn kosti kyčelní jsou v rovině • postavení páteře 4. plynulé protažení bederní a hrudní páteře 5. plynulé napřímení krční páteře • postavení horních končetin 6. horní končetiny jsou vytočeny dlaněmi vpřed
97
Stabilizační cvičení na velkém míči vleže na zádech
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Výchozí poloha: Vleže na zádech, horní končetiny zevní rotaci (vytočené dlaněmi vzhůru), pánev v neutrální poloze, protažení bederní a hrudní páteře, napřímení krční páteře, dolní končetiny mírně pokrčené a položené na míči (obr. 6). Provedení: • Elevace pánve a páteře vzhůru v jedné rovině. Opěrnými body jsou lopatky, horní končetiny na podložce a lýtka na míči (obr. 7). • Elevace pánve a páteře vzhůru v jedné rovině, poté elevace natažené jedné dolní končetiny z míče (obr. 8).
98
Stabilizační cvičení na velkém míči vsedě
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 11
Obr. 14
Výchozí poloha: Správný sed na míči. Horní končetiny se mohou dotýkat míče (obr. 9). Provedení: • Elevace pokrčené dolní končetiny (obr. 10). • Elevace jedné dolní končetiny v kombinaci s elevací horních končetin v zevní rotaci (obr. 11). • Elevace jedné dolní končetiny, horní končetiny v supinaci, pokrčené v loketních kloubech a vytočené do zevní rotace v ramenních kloubech (obr. 12). • Elevace natažené dolní končetiny, horní končetiny v základním postavení (obr. 13). • Elevace pokrčených dolních končetin, horní končetiny v supinaci, pokrčené v loketních kloubech a vytočené do zevní rotace v ramenních kloubech (obr. 14). 99
Stabilizační cvičení na velkém míči vleže na břiše
Obr. 15
Obr. 16
Výchozí poloha: Leh na míči s oporou o dlaně a prstce (obr. 15). Provedení: Elevace jedné horní končetiny v zevní rotaci (palcem nahoru) a současně zanožení druhostranné dolní končetiny. Hlava, páteř a pánev zůstávají v horizontální poloze (obr. 16).
Obr. 17
Obr. 18
Výchozí poloha: Horní končetiny opřeny dlaněmi o podložku tak, aby největší zatížení bylo v oblasti kořenů dlaní, dolní končetiny položeny bérci na míči (obr. 17). Provedení: Elevace jedné horní končetiny. Hlava, páteř a pánev zůstávají v horizontální poloze (obr. 18).
100
Stabilizační cvičení s velkým míčem ve dvojicích
Obr. 19
Obr. 20
Výchozí poloha: Stoj zády k sobě, chodidla od sebe na šířku pánve, míč sevřený zády, horní končetiny vytočené dlaněmi vpřed (obr. 19). Provedení: Pomalá flexe v kolenních kloubech až do podřepu, kolena držena od sebe, mírný stálý tlak zády k udržení balónu v jedné poloze (obr. 20).
Obr. 21
Obr. 22
Výchozí poloha: Stoj zády k sobě, chodidla od sebe na šířku pánve, dolní končetiny mírně pokrčeny a v zevní rotaci, míč sevřený zády, horní končetiny vytočené dlaněmi vpřed (obr. 21). Provedení: Pomalá flexe v kolenních kloubech až do podřepu, kolena držena od sebe, mírný stálý tlak zády k udržení balónu v jedné poloze, elevace jedné natažené dolní končetiny (obr. 22). 101
Příloha III: Přehled provádění běžných denních činností
nevhodné
nevhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
nevhodné 102
vhodné
nevhodné
nevhodné
nevhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
vhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
nevhodné
vhodné
Obr. 25 : Špatné a správné provedení běžných denních činností (Rašev, 1992). 103
Příloha IV: Postup vstávání z postele
Obr. 26: Vhodný postup vstávání z postele a) až f). Nevhodný postup vstávání z postele g) a h) (Rašev, 1992).
104
