LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ALGICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DEGENERATIVNÍ ETIOLOGIE

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ALGICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DEGENERATIVNÍ ETIOLOGIE

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Nagyová

Autor: Veronika Veselá obor fyzioterapie

Brno, duben 2010

Jméno a příjmení autora: Veronika Veselá Název bakalářské práce: Léčebně – rehabilitační plán a postup u vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie. Title of bachelor´s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic disease of degenerative origin. Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Nagyová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie. Práce obsahuje část obecnou, speciální a kazuistiku. Obecná část definuje onemocnění, popisuje etiologii, incidenci, patogenezi onemocnění a moţnosti léčby. Speciální část se zabývá komplexní léčebnou rehabilitací. Kazuistika zahrnuje vyšetření pacienta a aplikaci léčebných postupů. Summary: The bachelor thesis deals with the problem of vertebrogenic disease of degenerative origin. The work consists of a general section, a special section and a casuisty. The general section describes the definition of disease, etiology, incidence, pathogenesis of disease and possibilities of treatment. The special section is focused on the comprehensive medical rehabilitation. The last section, casuisty, contains examination of a patient and his rehabilitation. Klíčová slova: degenerativní proces, páteř, bolest zad, meziobratlová destička Keywords: degenerative process, spine, back pain, intervertebral disc Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Nagyové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.

V Brně dne 20. dubna 2010 ............................................ podpis autora

Děkuji

vedoucí

své

bakalářské

práce

Mgr. Lucii Nagyové za účinnou metodickou, pedagogickou a odbornou pomoc a další cenné rady při zpracování mé bakalářské práce.

„Lékařská věda dosáhla takového pokroku, že nikdo na světě už není zdravý.“ A. Huxley

Použité symboly a zkratky

ADL

běţné denní činnosti (activities of daily living)

AGR

antigravitační terapie

a.

artérie (z lat. arteria, ae, f.)

BMI

klasifikace míry obezity (body mass index)

C1-C7

první aţ sedmý krční obratel

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervová soustava

Cp

krční páteř

CP

frekvenčně modulovaný proud

CP-ISO

isodynamický proud

CT

výpočetní tomografie

DF

dvoucestně usměrněný proud

DK (DKK, LDK, PDK)

dolní končetina (končetiny, levá a pravá dolní končetina)

LDKvst (Lvst)

levá dolní končetina – vstupní údaje

LDKvýst (Lvýst)

levá dolní končetina – výstupní údaje

DMO

dětská mozková obrna

DD

diadynamik

EMG

elektromyografie

FBSS

failed back surgery syndrom

FT

fyzikální terapie

GIT

gastrointestinální trakt

HK (HKK)

horní končetina (končetiny)

HSSP

hluboký stabilizační systém páteře

IRA

infračervené záření

KFDR

Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace

L1-L5

první aţ pátý lumbální obratel

lig. (ligg.)

vaz (vazy; z lat. ligamentum, i, n.)

Lp

bederní páteř

LP

frekvenčně a amplitudově modulovaný proud

LR

léčebná rehabilitace

LTV

léčebná tělesná výchova

m. (mm.)

sval (svaly; z lat. musculus, i, m.)

MRI

magnetická rezonance

NMR

nukleární magnetická rezonance

NCHK

Neurochirurgická klinika

NSA

nesteroidní antirevmatika

PC

počítač (personal computer)

PIR

postizometrická relaxace

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

RTG

rentgen

S

sagitální rovina

S1

první sakrální obratel

SDT

správné drţení těla

SI

sakroiliakální skloubení

Th1

první hrudní obratel

TENS

transkutánní elektroneurostimulace

TF

tepová frekvence

TK

krevní tlak

Thp

hrudní páteř

UZ

ultrazvuk

VAS

vertebrogenní algický syndrom

Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky obecně známé.

Obsah 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ...................................... 10 1.1 Obecná část............................................................................................. 10 1.1.1 Definice ............................................................................................ 10 1.1.2 Incidence .......................................................................................... 10 1.1.3 Etiologie onemocnění ...................................................................... 11 1.1.4 Anatomie páteře ............................................................................... 12 1.1.4.1

Funkce páteře ................................................................... 12

1.1.4.2

Stavba páteře .................................................................... 13

1.1.4.3

Spoje na páteři .................................................................. 14

1.1.4.4

Funkční anatomie ............................................................. 16

1.1.5 Hluboký stabilizační systém páteře ................................................. 18 1.1.6 Patologická anatomie a fyziologie ................................................... 19 1.1.7 Klinické projevy a průběh onemocnění ........................................... 21 1.1.7.1

Spondylóza (spondylosis deformans) .............................. 23

1.1.7.2

Spondylartróza ................................................................. 24

1.1.7.3

Spondylolistéza ................................................................ 24

1.1.7.4

Stenóza páteřního kanálu ................................................. 24

1.1.7.5

Kořenové syndromy ......................................................... 25

1.1.7.6

Facetový syndrom ............................................................ 28

1.1.7.7

Failed Back Surgery syndrom (FBSS) ............................. 29

1.1.8 Diagnostické postupy....................................................................... 29 1.1.8.1

Anamnéza ........................................................................ 29

1.1.8.2

Objektivní vyšetření ......................................................... 30

1.1.8.3

Kinesiologický rozbor ...................................................... 31

1.1.8.4

Pomocné vyšetřovací metody .......................................... 32

1.1.9 Prognóza onemocnění ...................................................................... 32 1.1.10 Terapeutické postupy ....................................................................... 33

1.1.10.1 Farmakoterapie ................................................................. 33 1.1.10.2 Operační léčba .................................................................. 35 1.2 Speciální část .......................................................................................... 36 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace ...................................................... 36 1.2.2 Kinezioterapie (léčebná tělesná výchova) ....................................... 37 1.2.3 Měkké a mobilizační techniky ......................................................... 40 1.2.3.1

Postizometrická svalová relaxace (PIR) .......................... 41

1.2.4 Fyzikální léčba ................................................................................. 41 1.2.4.1

Elektroterapie ................................................................... 41

1.2.4.2

Magnetoterapie ................................................................. 43

1.2.4.3

Termoterapie .................................................................... 43

1.2.4.4

Fototerapie ........................................................................ 43

1.2.4.5

Ultrazvuk ........................................................................ 44

1.2.4.6

Mechanoterapie ................................................................ 44

1.2.5 Lázeňská léčba ................................................................................. 45 1.2.6 Ergoterapie ....................................................................................... 46 1.2.7 Psychologická a sociální problematika onemocnění ....................... 48 1.2.8 Návrh plánu ucelené rehabilitace .................................................... 49 2 KAZUISTIKA .......................................................................................... 51 2.1 Údaje základní ....................................................................................... 51 2.1.1 Osobní údaje .................................................................................... 51 2.1.2 Hospitalizace pacienta ..................................................................... 51 2.2 Popis vyšetření autorem ........................................................................ 51 2.2.1 Anamnéza ........................................................................................ 51 2.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného ........................................... 53 2.2.3 Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba ..................... 54 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ............................... 54 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor ........................................................ 54 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ......................................................... 61

2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice.............................................................................. 61 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace ......................................................................... 65 2.4 Dlouhodobý

rehabilitační

plán

dle

předpokládaného

vývoje

onemocnění ............................................................................................ 71 2.5 Závěr – zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie ............................................. 73 3 LITERATURA ......................................................................................... 74 4 PŘÍLOHY ................................................................................................. 78

1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část 1.1.1 Definice Vertebrogenní algické syndromy (VAS) jsou bolestivé stavy, které mají svůj původ v páteři a přilehlých strukturách. VAS degenerativní etiologie označuje

skupinu

onemocnění,

která

se

projevuje

strukturálními-

ireverzibilními změnami obratlů, meziobratlového disku či jiné tkáně s moţnou kompresí nervových struktur. Jde o změny, které jsou projevem stárnutí, přirozeného opotřebování, ale také přetěţování a z něj vyplývajících mikrotraumat. Vertebrogenní algický syndrom je nejčastěji diagnostikován v bederní oblasti, následované krční a hrudní oblastí. Postiţeny bývají nejpohyblivější segmenty páteře, tedy ty, které jsou nejvíce vystavovány mechanickému zatíţení. Bolesti spojené s VAS se dostavují při běţných denních činnostech a člověka často omezují. Proto bývají lidé s vertebrogenními obtíţemi častými návštěvníky lékařů [4].

1.1.2 Incidence Vertebrogenní onemocnění jsou nejčastější choroby po nemocech z nachlazení. Jsou vedoucí příčinou omezení aktivity u lidí do 45 roků věku a jde o 5. nejčastější příčinu hospitalizace. Představují tedy nejen závaţný zdravotní problémem, ale i problém ekonomický [25, 15]. Ataku klinicky významných bolestí v zádech zaţije během ţivota 60–90 % populace. Bolesti zad postihují především věkovou kategorii mezi 30 a 55

10

lety, přičemţ dolní hranice se rok od roku stále sniţuje. Souvisí to se vzrůstajícím počtem negativních vlivů působících na celkový hybný systém člověka [2]. Dle jedné nejmenované americké studie má zkušenost s vertebrogenními bolestmi aţ 75 % dětí [21].

1.1.3 Etiologie onemocnění Určení

přesné

etiologie

vertebrogenních

syndromů

je

obtíţné

a u některých typů postiţení aţ nemoţné. Odhaduje se, ţe přesná etiologická diagnóza odhalující patologicko-anatomickou příčinu obtíţí není moţná aţ u 85 % nemocných s vertebrogenními obtíţemi. Porucha funkce obvykle předchází strukturální změny a dlouhodobá či trvalá porucha funkce podmiňuje/urychluje vznik a rozvoj degenerativních změn. Přítomnost těchto změn však v některých případech můţe disponovat ke vzniku poruchy funkce páteře [2]. Degenerativní změny na páteři vznikají přetěţováním páteře samotné, ale i svalů a vazů a vedou k mechanickým změnám, které se projevují v rozmezí 13. a 19. roku a vrcholí kolem 40. roku. Typická je bolestivost paravertebrálních svalů nacházejících se často ve spazmu. Hlavní příčinu vertebrogenních obtíţí je třeba hledat v nekoordinovaných pohybech a špatném pohybovém stereotypu [13]. Rizikové faktory Mezi rizikové faktory, které se podílejí na vzniku onemocnění, patří na prvním místě „usedlý“ způsob ţivota – nedostatek tělesné aktivity (hypokinetický syndrom) a obezita vedou k nadměrnému přetěţování páteře a meziobratlových disků a k inflexibilitě svalů. Velmi významným faktorem jsou i psychické poruchy provázené emoční tenzí. Tyto poruchy prostřednictvím limbického systému zvyšují svalové napětí [9]. 11

Dalšími rizikovými faktory jsou profese s jednostranným zatíţením, ergonomicky špatně řešené pracovní podmínky; nárazové namáhavé aktivity, nadměrné fyzické zatíţení (i vrcholový sport), dlouhodobá expozice vibracím s frekvencí kolem 5 Hz a kouření. Pozitivní však je, ţe toto jsou faktory ovlivnitelné změnou ţivotního stylu či zaměstnání. Je třeba zváţit, zda mezi rizikové faktory řadit i rodinnou zátěţ, pohlaví, věk a antropometrické parametry či je brát jen jako moţné predispozice pro vznik vertebrogenních onemocnění. V kaţdém případě se jedná o faktory, které ovlivnit nelze [13]. Prevence Primární – měli bychom volit jen přiměřené zatíţení páteře, tzn. vyhýbat se nevhodné dlouhodobé fyzické zátěţi, dlouhodobé imobilizaci páteře aj. Při zařazování do povolání či činností spojených s přetěţováním páteře, včetně závodního sportu, je doporučováno provést RTG páteře. Sekundární – doporučuje se úprava pracovního a ţivotního reţimu s cílem minimalizovat přetěţování a poranění páteře a upravit tělesnou hmotnost [2].

1.1.4 Anatomie páteře 1.1.4.1 Funkce páteře „Funkce páteře představují neobyčejně komplikovaný děj zajišťovaný řadou regulačních mechanismů řízených centrálním nervovým systémem„ [25]. Pro správnou funkci páteře je třeba, aby se na pohybu podílely všechny její struktury – tedy nejen svaly, ale i vazy, obratlová těla, meziobratlové klouby a ploténky [25]. Páteř se podílí na udrţení rovnováhy, má podpůrnou funkci, tvoří pohybovou osu těla a chrání nervové struktury. Proto degenerativní změny na páteři zhoršují jak její pohybové funkce, tak i ochranné, coţ můţe vyvolat dráţdění nervových struktur a provokovat tak klinické příznaky. Vzájemné 12

propojení a ovlivňování všech struktur páteře platí nejen pro správnou funkci páteře, ale i pro její poruchy. „Porucha jedné funkce můţe ovlivnit i funkce ostatní. Jak se porucha projeví, závisí nejen na vyvolávající příčině, ale také na kompenzačních schopnostech celého hybného systému a celého organismu“ [25].

1.1.4.2 Stavba páteře Délka celé páteře u dospělého člověka činí zhruba 35 % jeho tělesné výšky, z toho asi 1/4 páteře připadá na meziobratlové ploténky (disci intervertebrales). Základní funkční článek páteře tvoří Junghansův pohybový segment, který se skládá ze 2 sousedních obratlů s oblouky a kloubními výběţky a z meziobratlové ploténky. Celý segment je doplněn systémem svalů, vazů, kloubních pouzder, nervovým a cévním zásobením [21]. V rovině sagitální se páteř obloukovitě vyklenuje dopředu (lordosa) v oblasti krčního a bederního úseku páteře a dozadu (kyfosa) v oblasti hrudní a kostrče. Ve frontální rovině je fyziologické pouze minimální zakřivení ve smyslu skoliosy, větší zakřivení znamená patologii [3]. Páteř je spojena s pánví sakroiliakálním skloubením, s lebkou atlantoocipitálním skloubením [27]. Obratle (vertebrae) Páteř člověka se skládá ze 7 krčních obratlů (vertebae cervicales), 12 hrudních (vertebrae thoracicae), 5 bederních (vertebrae lumbales), 5 kříţových obratlů (vertebrae sacrales), které splývají v kost kříţovou (os sacralis), a 4–5 obratlů kostrčních (vertebrae coccygeae) splývajících v kostrč (os coccygis). Kaţdý obratel (vertebra) se skládá z obratlového těla (corpus vertebrae), oblouku (arcus vertebrae) a 7 výběţků (processi vertebrales) – 4 kloubních 13

(processi

articulares

superiores/inferiores

dextri/sinistri),

2 příčných

(processi transversi dextri/sinistri) a 1 trnového výběţku (processus spinosus) [27].

1.1.4.3 Spoje na páteři Jednotlivé obratle jsou navzájem spojeny různými typy spojů – kloubní spojení, chrupavčité spojení, vazivové spojení a spojení prostřednictvím kostní tkáně. Stavba meziobratlového kloubu Meziobratlový kloub (articulationis intervertebralis) je tvořen kloubními výběţky dvou sousedních obratlů. Kloubního spojení se účastní kloubní plošky (facies articulares) sousedních obratlů. Kloubní pouzdro (capsula articularis) je tvořeno ze zevní fibrózní vrstvy (stratum fibrosum), která má funkci zpevňovací, a z vnitřní vrstvy (stratum synoviale), která má za úkol tvorbu kloubního mazu – synovie. Synovie je vazká tekutina, která vyţivuje bezcévnou chrupavku, sniţuje tření styčných plošek a zvyšuje jejich přilnavost [27]. Chrupavčité spojení Meziobratlová ploténka (discus intervertebralis) spojuje vţdy dvě sousední obratlová těla vrstvou hyalinní chrupavky. Ačkoli se páteř skládá z 33–34 obratlů, plotének je pouze 23. První se nachází mezi obratli C2/C3 a poslední mezi obratli L5/S1. Tloušťka plotének se směrem kraniokaudálním zvětšuje. Ploténka se skládá z vazivového prstence (anulus fibrosus) a centrálně uloţeného jádra (nucleus pulposus), které je tvořeno nestlačitelnou tekutinou a je uloţeno blíţe dorsálnímu okraji disku [27].

14

Vazy na páteři (ligamenta columnae vertebralis) Dlouhé vazy páteře Přední podélný vaz (lig. longitudinale anterius) – probíhá po přední a částečně i boční straně obratlových těl od spodní plochy týlní kosti a předního oblouku atlasu aţ na kříţovou kost. Pevně srůstá s okraji meziobratlových destiček a periostem těl obratlů. Omezuje záklon páteře. Zadní podélný vaz (lig. longitudinale posterius) – probíhá po zadní ploše obratlových těl v páteřním kanálu od velkého týlního otvoru aţ po začátek kříţového kanálu. Pevně srůstá s meziobratlovými destičkami [27]. Krátké vazy páteře Ţluté vazy (ligg. flava) – vyplňují mezery mezi obratlovými oblouky od C2 aţ po kříţovou kost. Svými předními okraji ohraničují zezadu meziobratlový otvor (foramen intervertebrale) kromě C1 a C2, kde je napnuta vazivová blána (membrana atlantoaxialis). Ţluté vazy se skládají z elastických vláken, která se při záklonu zkracují, usnadňují drţení trupu v záklonu a sniţují tak tonus svalů. Naopak při předklonu se prodluţují a tím zmenšují napětí vzpřimovače trupu. Ligamenta interspinalia – tenké ploténky, které vyplňují mezery mezi trnovými výběţky dvou sousedních obratlů. Nejmohutnější jsou v oblasti bederní páteře. Ligamentum supraspinale – táhne se po povrchu trnových výběţků obratlů v bederní i hrudní části. Směrem dolů se vytrácí na trnech kříţové kosti, směrem nahoru ve výši C7 přechází v rudimentální šíjní vaz lig. nuchae. Ligamentum nuchae – je tenká vazivová ploténka. Táhne se od trnu C7 nad trny krčních obratlů směrem vzhůru aţ k zevnímu týlnímu hrbolu (protuberantia occipitalis externa).

15

Ligamenta intertransversaria – jsou to párové vazy, které spojují vrcholy příčných výběţků sousedních obratlů [27].

1.1.4.4 Funkční anatomie Horní krční páteř Krční páteř (Cp) je ze všech částí páteře nejpohyblivějším úsekem. Kloubní plošky mají sklon ventrokraniální a dorzokaudální a určují tak směr pohybu v Cp. Kraniovertebrální spoje tvoří spojení occiput-atlas-axis. Postavení okciputu a obratlů C1 a C2 můţe ovlivňovat i krevní zásobení z a. vertebralis. Atlantookcipitální kloub (articulatio atlantooccipitalis) je tvořen horními kloubními ploškami atlasu a okcipitálními kondyly. Umoţňuje předklon (anteflexi) a záklon (retroflexi) v rozsahu zhruba 15° na kaţdou stranu. Při anteflexi se okcipitální kondyly posouvají vzad a při retroflexi se naopak vzad klopí atlas. Rotace se pohybuje v rozsahu 25° na kaţdou stranu a úklon (lateroflexe) kolem 8°. Atlantoaxiální kloub (articulatio atlantoaxialis) se skládá ze dvou částí – skloubení laterálního a mediálního. Laterálního skloubení se účastní spodní kloubní plošky atlasu spolu s horními kloubními ploškami axisu. Mediální skloubení tvoří zadní plocha předního oblouku atlasu a zub čepovce. V sagitální rovině má kloub rozsah okolo 15° jak do anteflexe, tak do retroflexe. Lateroflexe je téměř nepatrná a rotace se pohybuje v rozpětí 25°– 40° na obě strany [13]. Dolní krční páteř Dolní krční páteří se označuje oblast od C2 po C7. Je charakteristická kombinovaným pohybem v sagitální rovině. Nejpohyblivějším a tudíţ nejvíce namáhaným místem dolní C páteře jsou segmenty C4/C5 (cervikocervikální

16

přechod) a C5/C6. Z RTG nálezů vyplývá, ţe ploténka C4/C5 degeneruje dříve neţ ostatní. V průběhu anteflexe dochází k ventrálnímu posunutí horního obratle proti dolnímu, při němţ se kloubní plochy dolních kloubních výběţků horního obratle posunují a klouţou nahoru a dopředu přes kloubní plochy horních kloubních výběţků dolního obratle. Retroflexe probíhá obráceně ve smyslu dorzálního posunu. Oba pohyby, jak anteflexe tak retroflexe, mají společný rozsah 100° pro kaţdý pohyb. Co se týče lateroflexe, v dolní C páteři je omezena kostěnými strukturami a pohybuje se v rozsahu 45° na kaţdou stranu. Rotace není stejná v kaţdém segmentu, jelikoţ je limitována zvyšující se frontální orientací kloubních ploch v kaudálních segmentech [13]. Hrudní páteř Jedná se o nejméně pohyblivý úsek páteře, ve kterém jsou kloubní plošky orientovány frontálně. Z funkčního hlediska se tu rozdělují dvě přechodové, tzv. klíčové oblasti. Jsou to místa, kde se nejčastěji vyskytují funkční poruchy. Tou první oblastí je cervikothorakální přechod, ve kterém přechází nejpohyblivější část páteře do nejméně pohyblivé, druhou oblastí je přechod thorakolumbální. Lateroflexe a anteflexe jsou omezovány hrudní kostí, ţebry a také napětím ligament. Anteflexe je v rozsahu asi 45°. Při lateroflexi se na straně úklonu objem hrudníku zmenšuje a meziţeberní prostory jsou uţší, zatím co na druhé straně je tomu naopak. Při retroflexi se objem hrudníku zvětšuje. Děje se tak v rozsahu asi 25°. Rotace je největší v přechodových oblastech (Th/L přechod), ve středním úseku je minimální, a to zhruba 30° na obě strany [13]. Bederní páteř Bederní páteř (Lp) je nejvíce zatěţovaným úsekem na páteři, a proto je svým tvarem a průběhem přizpůsobena jak pohybové, tak i nosné funkci. 17

Lumbosakrální spojení má vliv na statiku, tvoří bazi páteře a působí jako tlumič tím, ţe přenáší pohyby dolních končetin na páteř. Mechanizmus pohybu závisí na tvaru a orientaci kloubních plošek, které jsou v Lp uloţeny horizontálně. Za rozsah pohybu odpovídá velikost meziobratlových plotének, která narůstá kaudálním směrem. Maximální pohyblivost je tedy v segmentu L4/5 a L5/S1. Rozsah anteflexe se pohybuje v rozmezí 40°–60°, dochází při ní k oddálení kloubních a trnových výběţků, ligamenta a kloubní pouzdra se napínají a limitují rozsah pohybu. K dalšímu sníţení rozsahu anteflexe dochází při svalových spazmech a ve stáří. Retroflexe se pohybuje v rozmezí 30°–35°, horní obratel se při tom naklání dozadu oproti spodnímu. Trnové výběţky se přibliţují a omezují pohyb. Při lateroflexi se horní obratel sklání ke straně úklonu. Rotace je moţná v rozsahu asi 10° na kaţdou stranu [13].

1.1.5 Hluboký stabilizační systém páteře Na udrţení stabilizace – zpevnění páteře při jakémkoliv denním pohybu se podílí hluboký stabilizační systém páteře (HSSP). Představuje svalovou souhru, která není ovlivnitelná naší vůlí, jelikoţ zapojení svalů do stabilizace je automatické a to jiţ při anticipaci pohybu. To vychází ze zásad kineziologie posturální ontogeneze, kdy na konci 4. měsíce uzrává „stabilizační souhra svalů, která umoţňuje postavení páteře odpovídající jejímu optimálnímu statickému zatíţení“ [15]. Tento centrální program formuje budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení a umoţňuje tak rovnoměrné zatíţení páteřních segmentů. Pro toto postavení je důleţitá společná aktivita svalů s antagonistickou funkcí, tzv. kokontrakce. HSSP je jedním z nejdůleţitějších funkčních etiopatogenetických faktorů způsobujících bolesti zad včetně kořenových syndromů.

18

Mezi svaly HSSP patří mm. multifidi, bránice, pánevní dno, břišní svaly (m. transversus abdominis, mm. obliqui abdomini), hluboké krční flexory a šíjové extenzory. Vyjmenované svaly patří mezi lokální stabilizátory segmentů páteře nepostradatelné v procesu kloubní centrace. U pacientů s VAS je velmi častým nálezem porucha v zapojování HSSP. Při nedostatečné stabilizační funkci páteře tak dochází k jejímu chronickému přetěţování, k nedostatečné ochraně segmentů páteře během pohybu, při statické zátěţi a při působení vnějších sil a k poruše svalové kompenzace. Významným faktorem jsou také poruchy relaxace. Zatěţování páteře jednostranným pohybem vede k přetěţování kloubů a ligament páteře. HSSP se snaţí tuto nedostatečnost kompenzovat a jednotlivé segmenty páteře tak chránit. Při terapii VAS je proto důleţité cíleně ovlivňovat HSSP a naučit pacienta správného zapojování stabilizačních svalů, protoţe pacienti s VAS při cíleném pohybu vyuţívají nadměrné svalové síly a větší počet svalů, neţ je třeba. [15].

1.1.6 Patologická anatomie a fyziologie Opakovanou zvýšenou zátěţí a rotačním namáháním páteře spolu s přirozeným procesem stárnutí se v pohybovém segmentu urychlují degenerativní procesy [4]. Dle Kirkaldy a Wilise se rozlišují 3 stádia degenerativního procesu:  Stádium první – dochází k poruše funkce podpůrného ligamentózního aparátu a kloubů páteře. Dále dochází k rozvoji synovialitidy v kloubech, ke vzniku drobných trhlin v ligamentózním aparátu a k abnormálnímu směru a velikosti pohybu v segmentu.  Stádium

druhé

–

dochází

k rozvoji

instability

v segmentu,

nucleus pulposus ztrácí svoji tlumící a pohybovou funkci a disk dovoluje 19

abnormální rozsah pohyblivosti. Vazy ztrácí svoji pevnost a kloubní chrupavka přetíţením degeneruje a dovoluje atypický rozsah pohybu.  Stádium třetí – dále dochází ke ztrátám výšky disku, artróza dál progreduje a okrajové osteofyty zuţují páteřní kanál [4]. Degenerativní změny ploténky začínají poměrně brzy. Uţ kolem 18. roku dochází ke sníţené výţivě destičky krví. Jedním z prvních projevů degenerace bývají cirkulární trhlinky v anulus fibrosus, které se postupně zvětšují a přibliţují se k nucleus pulposus. Tyto anulární trhliny mohou být periferní, koncentrické nebo radiální. Existuje několik názorů na to, které trhliny se objevují jako první a jakým mechanizmem vznikly. „Předpokládá se, ţe periferní trhliny vznikají spíše jako následek traumatu neţ biochemických pochodů. Naopak vznik koncentrických a radiálních trhlin je spojován s dalšími změnami degenerativního charakteru.“[13]. Degenerativní změny ploténky jsou charakteristické ztrátou gelatinózní struktury nucleus pulposus a fibrózou ploténky. Velkou úlohu hrají biochemické změny, při nichţ dochází ke sníţení proteoglykanů v ploténce a ke změnám v jejich molekulární struktuře. Protoţe obsah vody v ploténce je vázán na přítomnosti proteoglykanů, změnou jeho koncentrace v ploténce se mění i celková hydratace ploténky. To se negativně odrazí na vlastnostech meziobratlové destičky – sníţí se schopnost odolávat kompresivní zátěţi páteře a nárazům [13, 25]. V důsledku strukturálních změn ploténky a oslabení anulus fibrosus dochází k výhřezu ploténky. Nejčastější je zevní vyklenování ploténky (protruze disku) za hranice obratlového těla. Dále můţe docházet k vnitřnímu vyklenutí nucleus pulposus (herniace či prolaps) do fisur v anulus fibrosus. Vyhřeznutí můţe být mediální a paramediální a komprimovat tak páteřní kanál či laterární, které můţe utlačovat příslušné míšní kořeny. Pokud se

20

jedná o masivnější výhřezy, ty mohou vyprovokovat projevy ve dvou sousedních kořenech (typické u L5, S1) [18, 20]. Dalším patologickým nálezem degenerace ploténky je extruze disku, kdy část nucleus pulposus proniká defektem v anulus fibrosus a část zůstává ve spojení se zbývající hmotou jádra. Posledním moţným nálezem je epidurální výhřez, při němţ dochází k prostupu nucleus pulposus skrz lig. longitudinale posterior a k jeho migraci v epidurálním prostoru kraniokaudálním směrem nebo do kořenového kanálu [13].

1.1.7 Klinické projevy a průběh onemocnění Degenerativní poruchy jsou klinicky významné, aţ pokud působí poruchu funkce (omezení pohybu) či bolest. Bolest je hlavním projevem vertebrogenních obtíţí. Je obvykle vyprovokována určitou polohou, postojem či zatíţením při práci. Na druhou stranu je nutné si uvědomit, ţe obecným rysem degenerativních změn je fakt, ţe jejich přítomnost a rozsah většinou nekoreluje s tíţí aktuálního bolestivého stavu. Tím se liší od poruch funkčních. Bolesti tedy nejsou vţdy nutnou podmínkou klinických projevů při vetrebrogenním onemocnění

degenerativní etiologie. VAS se

můţe

projevovat i samotným omezením pohybu. Nejčastěji se však jedná o kombinaci obou symptomů [13]. Bolest Je charakterizována jako nepříjemný počitek, který negativně ovlivňuje činnost hybného systému. Na druhé straně má i pozitivní charakter, jelikoţ signalizuje moţná poškození pohybového systému [25]. Bolestivý počitek zachycují periferní receptory zvané nociceptory. Jsou to volná nervová zakončení, jejichţ terminální konce jsou bez myelinové pochvy. Nociceptory se chovají jako chemoreceptory a jsou aktivovány chemickými působky neboli mediátory bolesti (histamin, serotonin, kyselé pH 21

aj.). Bolestivá informace je pak vedena aferentními drahami spinobulbaris, bulbothalamicus a thalamocorticalis aţ do parietálního laloku – projekční oblasti mozkové kůry. Za následné emocionální zpracování bolesti jsou zodpovědné spoje s limbickým systémem. Proces vnímání bolesti má dvě sloţky, a to sloţku algognostickou, která představuje percepci bolesti, analýzu jejího charakteru a lokalizaci bolesti a sloţku algotymickou, která přestavuje emocionální reakci na bolest. Poslední zmiňovaná sloţka je výraznější u introvertních osob, u kterých je sníţen práh vnímání bolesti [3]. Bolest pohybového systému má především, jak jiţ bylo zmíněno, signální funkci. Jelikoţ však vůle člověka můţe tyto varovné signály potlačit, je pohybový systém nadále přetěţován a důsledkem pak bývá vznik typických onemocnění hybného systému [25]. Příčinu bolesti zad však nelze hledat vţdy v páteři samotné. Někdy se můţe jednat o bolest přenesenou z nemocného orgánu, jindy mohou být příčinou bolesti svaly či nervová soustava. Je třeba mít na vědomí i vliv reflexních změn vyvolaných místním podráţděním. Tyto změny se pak mohou projevit jak v příslušném segmentu kůţe jako tzv. hyperalgetické zóny, tak i ve svalech jako svalový spazmus, na periostu jako bolestivé okosticové body, na páteři omezením pohybu a nakonec na vnitřních orgánech jako orgánová porucha funkce [19]. Dělení bolesti podle začátku a trvání:  bolest akutní – má okamţitý začátek, netrvá déle neţ 3 měsíce a signalizuje onemocnění nebo ohroţení tkáně,  bolest subakutní – projevuje se postupným začátkem a také netrvá déle neţ 3 měsíce,  chronickou bolest – trvá více neţ 3 měsíce, negativně ovlivňuje spánek, psychiku člověka, GIT a reakci CNS,

22

 bolest recidivující – vracející se bolest, po asymptomatickém období se znovu objeví [13]. Dělení bolesti podle lokalizace a šíření:  lokální bolest – nemá radiaci do okolí. Často je označována termíny cervikalgie (bolest krční oblasti páteře) a lumbalgie (bolest bederní oblasti páteře). Za příčinu bolesti se povaţuje lokální postiţení struktur páteře, a to ligament, svalů, meziobratlové ploténky a intervertebrálních kloubů.  pseudoradikulární bolest – má místo vzniku v periferní somatické tkání. Prostřednictvím periferních nervů a míšních kořenů je bolest převedena do odpovídajících segmentů, ve kterých nacházíme funkční poruchy, reflexní změny a vegetativní poruchy trofiky. Známky objektivní kořenové symptomatologie nejsou přítomny.  radikulární bolest – vzniká dráţděním příslušného nervového kořene. Projevuje se bolestí s iradiací podél dermatomu (odpovídající část kůţe, která je inervovaná z určitého páteřního segmentu), který je inervován z poškozeného míšního kořene. Často doprovází degenerativní změny na páteři [13].

1.1.7.1 Spondylóza (spondylosis deformans) Jedná se o proces, který postihuje intervertebrální prostory. Obvykle postihuje více segmentů páteře, ale v případě poúrazových stavů můţe postihnout i jednotlivý segment. Dochází při něm k tvorbě osteofytů na ventrálních či dorzálních částech obratlových těl. Důsledkem je sníţená flexibilita páteře a bolesti dostavující se během a po námaze. Objevuje se také ranní ztuhlost. V případě dorsolaterální lokalizace můţe přítomnost osteofytu vést ke kompresi nervového kořene. Na RTG snímku je prokazatelné sníţení intervertebrálních prostorů a tvorba osteofytů [11, 13]. 23

1.1.7.2 Spondylartróza Je degenerativní onemocnění postihující intervertebrální klouby. Projevuje se postupným opotřebením meziobratlových chrupavek spojených s tvorbou osteofytů, dochází k zániku kloubní štěrbiny a zuţování páteřního kanálu. Následkem toho mívá pacient bolesti v zádech a méně ohebnou páteř. Na RTG snímku je pak patrné postiţení intervertebrálních kloubů [11, 13].

1.1.7.3 Spondylolistéza Jde o stav, kdy se horní obratel posune ventrálně vůči spodnímu obratli. Příčinou mohou být jak kongenitální formy onemocnění, tak důsledky traumatizace. Ovšem nejčastějším důvodem vzniku jsou defekty v isthmu obratle a degenerativní změny v meziobratlových kloubech. Ty se projevují vznikem osteofytů a degenerací vazů a kloubních pouzder. Při tomto posunu nedochází k útlaku páteřního kanálu. Malé skluzy mohou být často asymptomatické, větší se pak projevují bolestí v zádech při námaze aţ kořenovými příznaky z napětí míšních kořenů. Jedním ze symptomů můţe být i tzv. obraz prkna, který se projevuje kontrakturou paravertebrálních svalů. Nemocný při něm leţí na zádech a při pasivním zvedání DKK nedojde k reflexní flexi v kyčlích, ale ke zvednutí celé pánve od podloţky. Posuny obratlů proti sobě jsou patrné na bočných projekcích RTG snímků. Nejčastěji je postiţen segment L5/S1 [11].

1.1.7.4 Stenóza páteřního kanálu Fyziologické rozmezí šíře kanálu se pohybuje mezi 12–16 mm. Zúţení (stenóza) prostoru v páteřním kanálu vede k útlaku nervové tkáně. Vzniká následkem pokročilého stádia spondylartrózy nebo spondylózy, tedy v důsledku degenerativních změn. Můţe se však také objevit v kongenitální formě. Při stenóze páteřního kanálu dochází k jeho zúţení a utlačení vnitřních struktur. Manifestuje se zejm. v oblasti bederní a krční páteře. 24

Typickým příznakem při postiţení páteřního kanálu Lp je tzv. claudicatio intermittens spinalis – jedná se o bolesti a pocit slabosti v nohou dostavující se po určité vzdálenosti během chůze a nutící nemocného zastavit, předklonit se či posadit se na chvíli. Na rozdíl od cévních klaudikací, neurogenní klaudikace po chvíli klidu odezní. Dalšími příznaky lumbální stenózy jsou bolesti páteře, porucha sfinkterů, perigenitoperianální hypestézie. Důsledky zúţení páteřního kanálu Cp mohou vést aţ k rozvoji krční myelopatie projevující se slabostí a spasticitou DKK, parézou HKK, klony a kořenovými příznaky [21].

1.1.7.5 Kořenové syndromy Pojmem kořenový syndrom je označován soubor příznaků, který je způsoben útlakem kořenového komplexu. Příčinami dysfunkce kořene bývají traumata, infekce, nádory, revmatická postiţení, avšak nejčastěji je to degenerativní proces meziobratlové ploténky. Kořenové syndromy se projevují zánikovými příznaky motorickými a sensitivními a iritačními radikulárními příznaky. Krční kořenové syndromy Postiţení meziobratlových plotének v oblasti C páteře je nejčastější v segmentech C6/C7 a C5/C6. Míšní kořen můţe být postiţen unilaterálně nebo bilaterálně. U mladších pacientů se objevuje spíše unilaterální postiţení, kdy se příznaky dostavují náhle následkem známého mechanismu. Pro starší pacienty je typické polyradikulární postiţení. Příznaky se u nich vyvíjí pomalu a mechanismus vzniku nebývá znám. Běţným RTG nálezem bývají ostefyty různých velikostí. V akutním stádiu si pacienti stěţují na omezení pohybu Cp a bolest šíje, která se dostavuje v nočních a ranních hodinách a nutí je zaujmout vynucenou úlevovou polohu. Postupně se bolest můţe šířit mezi lopatky, dostavují se 25

parestézie a dysestézie v HK. Okosticové reflexy bývají sníţené aţ u 70 % pacientů a u většiny z nich dochází k poruchám motorické funkce, která je však často kompenzována okolními svaly. Klasické projevy kořenové bolesti jsou provokovány extenzí a rotací k postiţené straně, kdy dochází k zúţení páteřního kanálu. Jsou přítomny jen u 55 % pacientů. U zbylých 45 % mají bolesti difúzní charakter. Cervikokraniální syndrom – se projevuje intermitentními bolestmi v oblasti týlu, někdy i temene a na spáncích. Bolest nemusí být na obou stranách symetrická, ba dokonce se můţe projevovat pouze jednostranně. Bývá provokována zvýšenou zátěţí C páteře. Příčinu je třeba hledat v oblasti kraniálních krčních segmentů a cervikokraniálním přechodu. Příznakem cervikokraniálního syndromu je cervikální závrať (synkopa). Synkopa vzniká u starších pacientů kompresí (tlakem osteofytů) a. vertebralis zvláště v určité poloze hlavy jako jsou záklon a rotace. Při kompresi arterie se nedokrvuje vestibulární systém, který se podílí na udrţení rovnováhy, a dochází k závratím. Cervikobrachiální kořenový syndrom – se projevuje radikulární bolestí, která nemusí postihnout celý dermatom. Kořenová komprese bývá způsobena dlouhodobou zátěţí, prudkým pohybem nebo prochlazením a předchází ji dlouhodobé bolesti v šíji. Kořenové syndromy C2, C3 a C4 jsou spíše ojedinělé, častěji se vyskytují syndromy C5–C8. Kořenový syndrom C5 (hernie C4/C5) – projevuje se bolestmi a hypestézií v oblasti m. deltoideus a laterální straně paţe. Je oslaben m. deltoideus, m. supraspinatus a m. biceps brachii. Reflex bicipitový je sníţen. Kořenový syndrom C6 (hernie C5/C6) – bolesti se šíří po radiální straně aţ do palce (někdy i do 2. a 3. prstu). Motorická porucha se projevuje oslabením flexe v lokti, pronací předloktí a dorziflexí ruky. Objevuje se porucha čití v příslušném dermatomu ve smyslu hypestézie. Bývá sníţen reflex styloradiální a bicipitový. 26

Kořenový syndrom C7 (hernie C6/C7) – bolesti a parestézie se šíří po dorzální straně končetiny aţ do 3. prstu. Motorická funkce m. triceps můţe být oslabena. Sníţený bývá reflex tricipitový. Je zaznamenána horší protaţitelnost meziprstní řasy mezi 2.–3. a 3.–4. prstem. Kořenový syndrom C8 (hernie C7/Th1) – se projevuje bolestí a parestézií, která se šíří po ulnární straně končetiny aţ do 4. a 5. prstu. Porucha motorické funkce se projevuje oslabením flexe prstů a abdukce malíku. Sníţený bývá reflex flexorů prstů a porucha čití odpovídá příslušnému dermatomu. Je zaznamenána horší protaţitelnost meziprstní řasy mezi 4. a 5. prstem [13]. Bederní kořenové syndromy Nejčastější příčinou vzniku kořenových syndromů v L oblasti jsou laterální výhřezy plotének, ke kterým dochází nejčastěji při prudším pohybu. Na segment L5/S1 připadá zhruba 50% výskyt, na segment L4/L5 45% a na segment L3/L4 asi 5% výskyt. Dalšími příčinami mohou být spondylotické změny páteřního kanálu a spinální stenózy. „U většiny pacientů bolest v bederní oblasti předchází kořenovou bolest v končetině“[13]. Kořenové syndromy L1, L2, L3 – se vyskytují spíše vzácně. Bolesti i parestézie vyzařují na přední stranu stehna distálně od ingvinálního ligamenta. Motorický deficit se můţe projevit oslabením m. iliopsoas (flexe v kyčli) a m. quadriceps femoris (extenze v koleni) a adduktorů kyčelního kloubu. Kořenový syndrom L4 (hernie L3/L4) – bolesti a parestézie směřují po přední

straně

stehna,

mediální

straně

bérce

a

planty

aţ

k I. metatarsofalangeálnímu kloubu. Motorické výpadky bývají u m. tibialis anterior (dorzální flexe nohy) a částečně i m. quadriceps (extenze v koleni). Patelární reflex bývá oslaben. Pozitivní je obrácená Laségueova napínací zkouška.

27

Kořenový syndrom L5 – bolesti i parestézie se propagují po zevní straně DK, zevní a přední straně bérce (jako lampas vojenských kalhot), na dorzum nohy aţ do palce (případně i do 2.–4. prstu). Reflexy jsou většinou dobré, v těţším případě však můţe vzniknout kořenová paréza projevující se oslabením dorzální flexe nohy. Nemocný tak nemůţe chodit po patě. Jako pozitivní vyšetření se jeví Laségueova zkouška od cca 30°–40°. Kořenový syndrom S1 (hernie L5/S1) – bolesti se šíří po zadní straně DK do lýtka a na zevní stranu nohy aţ do malíku. V celém dermatomu je patrná porucha čití a oslabení reflexu Achillovy šlachy a reflexu medioplantárního. V těţších případech dochází ke kořenové paréze, která se projevuje oslabením plantární flexe nohy a atrofií lýtka, coţ vede k tomu, ţe nemocný nemůţe chodit po špičce. Opět zde bývá pozitivní Laségueova zkouška. Cauda equina syndrom – vyskytuje se u mediálních a mediolaterálních výhřezů meziobratlových plotének v lumbální oblasti. Je charakterizován oboustranným asymetrickým postiţením více kořenů distálně od kónusu míšního. Projevuje se chabou akroparézou aţ plegií akra DK, postiţením čití v perianogenitální

krajině

(kopíruje

vloţku

jezdeckých

kalhot)

a sfinkterovými poruchami. Stav vyţaduje urgentní diagnostiku a v případě potřeby chirurgickou léčbu [13].

1.1.7.6 Facetový syndrom Facetový syndrom je charakterizován jako soubor příznaků projevující se bolestí a kořenovou symptomatologií. Dochází při něm k porušení kloubních chrupavek, subartikulární erozi, k tvorbě osteofytů a hypertrofii lig. flava. Degenerace facetových kloubů vede k omezení jejich funkce – regulace hybnosti a rozloţení axiálního zatíţení. Ne vţdy však facetový syndrom musí být doprovázen klinickými příznaky a radiologickými nálezy [13, 4].

28

1.1.7.7 Failed Back Surgery syndrom (FBSS) Představuje neúspěšnou chirurgickou léčbu degenerativního onemocnění páteře. Projevuje se přetrvávajícími obtíţemi u pacientů po operaci či reoperaci bederní páteře – bolesti v zádech a dolních končetinách, v některých případech se stav pacienta můţe ještě zhoršit. Na vzniku FBSS se v různé míře můţe podílet hned několik faktorů. Prvním z nich je mylná diagnóza, další příčinou jsou chybně zvolené léčebné či chirurgické metody, špatně provedená operace, nesprávná či nedostatečná rehabilitace,

pooperační

komplikace

(epidurální

fibróza,

adhezivní

arachnoiditis či myofasciální příčiny) a v neposlední řadě pak sociální faktory (demotivace) a kombinace výše uvedených příčin [17, 7].

1.1.8 Diagnostické postupy Pro správnou diagnózu je zásadní klinické vyšetření včetně anamnézy. Toto vyšetření by mělo odlišit VAS degenerativní etiologie od závaţného organického onemocnění páteře, zejm. zánětu či malignity aj. [21].

1.1.8.1 Anamnéza Anamnéza je základním vyšetřením, které tvoří aţ 70 % diagnózy. Slouţí jak k získání informací o pacientovi a jeho problémech, tak i k navození prvního kontaktu s ním a k získání pacientovy důvěry. Anamnéza obsahuje několik částí. Osobní anamnéza – má za úkol zachytit veškerá onemocnění, úrazy a zlomeniny uţ od dětského věku. Pokud se jedná o dítě, sleduje jeho prenatální a psychomotorický vývoj a hormonální dysbalance během puberty. Rodinná anamnéza – sleduje dědičná onemocnění v rodině a zda někdo z příbuzných trpí civilizačními chorobami (např. hypertenze, CMP); případně zjišťuje v jakém věku a na co zemřeli rodiče. 29

Nynější

onemocnění

–

zjišťuje

vyvolávající

příčinu

onemocnění

a okolnosti jejího vzniku. Pátrá po charakteru bolesti, místě vyzařování bolesti a zjišťujeme její trvání. Dále se zajímá při jaké činnosti nebo poloze bolest vzniká a kdy se naopak zlepšuje. Ptá se, zda pacient pouţívá nějaké pomůcky a zda v současné době netrpí ještě jiným onemocněním, jako je např. viróza. Pracovní anamnéza – se zajímá o charakter zaměstnání, případně zda se pacient nachází v invalidním nebo předčasném důchodu. Sociální anamnéza – sleduje sociální zázemí pacienta a architektonické členění domácnosti. Sportovní anamnéza – se zajímá o charakter a intenzitu provozovaných sportovních aktivit a o případné sportovní úrazy. Rehabilitační anamnéza – má za úkol zjistit, na co se pacient doposud léčil, na jakých pracovištích, jaká podstoupil vyšetření a zda prošel nějakou rehabilitací. Gynekologická anamnéza – u pacientek zachycuje průběh těhotenství, počet porodů (event. potratů), nástup menstruace, menopauzy. Farmakologická anamnéza – pátrá zda pacient uţívá nějaké léky a jestli na některá farmaka, masti či potraviny nemá alergii. Fyziologické funkce – se zajímají o správnou funkci močení a stolice, o pravidelnosti spánku, chuti k jídlu a případných dietách. Abusus – zjišťuje případné nadměrné uţívání léků, alkoholu, drog či kouření.

1.1.8.2 Objektivní vyšetření Objektivní vyšetření má za úkol zhodnotit orientovanost pacienta, schopnost jeho spolupráce s vyšetřujícím a hlavně hodnotí přítomnost odchylek od normy. Jiţ během příchodu pacienta si všímáme stereotypu chůze, dýchání, dále pak hodnotíme způsob sedu pacienta, napětí a barvu jeho

30

kůţe a způsob řeči. Také si všímáme jeho tělesné konstituce, výšky a přítomnosti jizev.

1.1.8.3 Kinesiologický rozbor Kinesiologický rozbor představuje důleţitou část klinického vyšetření, která následuje po odebrání anamnézy. Z důvodu co největší objektivnosti je při něm pacient ve spodním prádle. Kinesiologický rozbor se skládá z několika částí. Statické vyšetření popisuje vzezření pacienta při pohledu zepředu, z boku a zezadu. Hodnotíme celkové drţení těla a nezapomene na vyšetření pomocí olovnice a vyšetření na dvou vahách. Všímáme si anomálií na krku, HKK, DKK, trupu, břicha a hodnotíme i postavení pánve. Vyšetření dynamické zahrnuje hodnocení chůze, která je pro kaţdého člověka specifická, hodnotíme jednotlivé modifikace chůze. Dále vyšetřujeme pohybové stereotypy, svaly oslabené a zkrácené. Vyšetřujeme pohyby aktivní, pasivní, proti odporu. Na páteři vyšetříme celkovou hybnost i hybnost v jednotlivých segmentech. Všímáme si přítomnosti hypermobility, event. hypomobility. Goniometrie hodnotí kloubní rozsahy pomocí goniometru. Při vyšetření rozsahů na páteři se uţívají funkční zkoušky (Stibor, Schober, Otto, Čepojev, Forestier, Lenoch, lateroflexe). Antropometrické vyšetření zahrnuje měření délek a obvodů končetin. Orientační neurologické vyšetření se zaměřuje na vyšetření reflexů, zánikových a iritačních jevů na HKK a DKK, cítivosti, jemné motoriky, stoje na patách/špičkách a na vyšetření svalové síly podle svalového testu. Palpačně vyšetříme reflexní změny měkkých tkání i změny na okostici [3].

31

1.1.8.4 Pomocné vyšetřovací metody K potvrzení či vyvrácení správné diagnózy a následného správného léčebného postupu daného onemocnění slouţí pomocné zobrazovací metody. Rentgen (RTG) – nejznámější z pomocných vyšetření. Uţívá se k zobrazení struktury kosti – podíl kortikální a spongiózní kosti, zobrazuje osovou odchylku kosti, zlomeniny, změny měkkých tkání, tvary kloubních konců, výšku kloubní štěrbiny, osteofyty a denzitu subchondrální kosti. Výpočetní tomografie (CT) – k zobrazení tkáňové denzity uţívá škálu odstínů. Umoţňuje hodnocení páteřního kanálu, disku a jeho změn, míšních kořenů, zjišťuje osifikace, ruptury vazů. Magnetická rezonance (MRI) – je zaloţená na existenci hyposignálních (zobrazují se tmavě) a hypersignálních (zobrazují se světle) míst v těle. MRI se uţívá např. k zobrazení degenerace disku. Ultrasonografie – vyuţívá vlnění, které se tkáněmi v těle buď odráţí, absorbuje nebo lomí a podle toho se získává výsledný obraz. Uţívá se k diagnostice onemocnění měkkých tkání, výpotku či vyšetření páteřního kanálu. Scintigrafie – uţívá kontrastní látky. Následně se pak pomocí kamery snímá kumulace radiofarmaka v patologické krajině. Pouţívá se k odhalení přestavbových dějů v kosti a k odhalení zánětů páteře [24]. Elektromyelografie (EMG) – uplatňuje se při diagnostice nervosvalových poruch. Vyšetřuje se buď rychlost vedení motorickými a senzitivními vlákny, anebo se sledují akční potenciály motorických jednotek pomocí jehlových elektrod [1].

1.1.9 Prognóza onemocnění Prognóza VAS je ve většině případů příznivá, vyţaduje ale podrobné pohovory lékaře s nemocným, vysvětlení a navrţení reţimu a zdůraznění 32

dobré prognózy. Negativní a malé informace spíše vedou k chronicitě potíţí a invaliditám. Léčba se odvíjí od závaţnosti nálezu. Ve většině případů se snaţíme o konzervativní léčbu. Těţší případy, po neúspěšnosti konzervativní terapie, se léčí operativně ve spolupráci s odborníky a vyţadují si následnou dlouhodobou léčbu [21].

1.1.10 Terapeutické postupy 1.1.10.1

Farmakoterapie

Léčbu farmaky zvolíme především v akutní fázi vertebrogenních obtíţí. Tu je vhodné doplnit klidovým reţimem se zaujmutím úlevové polohy a případně můţeme postiţenou oblast fixovat krčním límcem, bederním pásem aj. Z medikamentózní léčby se nejčastěji uţívají nesteroidní antirevmatika, analgetika a myorelaxancia. Dále můţe být léčba doplněna o kortikoidy a lokální anestetika [19]. Nesteroidní antirevmatika (NSA) Nejběţnějším prostředkem na tlumení bolesti a zánětu jsou nesteroidní antirevmatika. Svůj protizánětlivý účinek uplatňují zejm. u výhřezu meziobratlové ploténky. K potlačení zánětu a bolestivé reakce vede sníţená syntéza mediátorů. Jejich nadměrné uţívání má neţádoucí účinky hlavně na GIT, ledviny aj. Mezi NSA patří např. Ibuprofen [13]. Analgetika Jsou to látky, které sniţují vnímání bolesti. Dělí se na dvě skupiny. Do první patří slabě působící analgetika, která centrálně ovlivňují vnímání bolesti a periferně potlačují vznik bolestivých podnětů. Svým tlumivým vlivem na

33

termoregulační centra v hypotalamu se uplatňují i jako antipyretika. Sem patří např. Tramadol. Druhou skupinu tvoří opoidní analgetika (morfin) s velmi silným analgetickým účinkem. Pro svoji lékovou závislost však nejsou vhodná pro léčbu chronických stavů. Působí blokádu ve vyplavování neurotransmiterů na presynaptické úrovni a způsobují tak útlum vedení a zpracování vzruchů v CNS [13]. Centrální myorelaxancia Pouţívají se na sníţení svalových spazmů kosterního svalstva. Jelikoţ však působí na centrální nervový systém a tlumí aktivitu všech svalů, můţe se podporovat instabilita pohybového systému

a docházet

tak k jeho

nadměrnému přetíţení. Proto by bylo vhodné podávat léčebnou dávku uváţlivě a pouze na noc. Příkladem je Dorsiflex [13]. Cave! „Zpravidla pouhé sdělení pacienta o existenci bolesti zad bývá pro praktického lékaře dostatečným argumentem k ordinování kombinace myorelaxancia a nesteroidního antirevmatika v domnění, ţe odstraněním lokálního svalového spasmu, který bolesti zad zpravidla provází, se stav rychleji upraví. Jedná se však o domněnku hluboce mylnou. Praxe totiţ ukazuje, ţe většina spasmů je naopak velice účelných, znehybňují postiţený segment páteře, a fungují tak jako určitá imobilizační dlaha. Úporná snaha o odstranění takového spasmu proto paradoxně navozuje spíše prohloubení dysbalance svalového tonu.“ [9]. Kortikoidy Mají široké spektrum uţití. Významný je jejich protizánětlivý účinek, který se uplatňuje zejm. při léčbě kořenových syndromů. Dalšími jsou účinky protialergické, imunosupresivní, antiedematózní a antiproliferativní [13]. 34

Lokální anestetika Uţívají se pro zablokování bolesti v inervační oblasti nervového kořene. Pouţívána jsou spíše jako doplnění léčebných postupů v rámci lokální či reflexní terapie. Patří sem např. Mesocain [13, 3].

1.1.10.2

Operační léčba

Chirurgická léčba bývá nejčastěji indikována u výhřezů plotének s kompresí kořene. Vţdy je třeba brát v úvahu závaţnost neurologického nálezu. V krční oblasti můţe docházet jak k útlakům kořene s příslušnými kořenovými syndromy, tak i k útlaku míchy s příznaky myelopatie. Mohou se zde proto objevit jak příznaky periferního, tak i centrálního postiţení. U bederní páteře jde většinou o postiţení periferní. Postiţeno můţe být i více bederních kořenů najednou, příp. celá cauda equina [19, 13]. Je nutné zdůraznit, ţe operce nemůţe vyřešit celkovou problematiku onemocnění. Operací se odstraní „jen“ mechanická příčina nemoci. V některých indikacích je však nezbytná. Udává se, ţe jedna třetina pacientů je po operaci bez obtíţí, druhá má i po operaci určité obtíţe, poslední třetina má obtíţe stejné jako před operací, někdy dokonce horší [13].

35

1.2 Speciální část 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace (LR) je nedílnou součástí kaţdého léčebného procesu. Probíhá ve zdravotnických rehabilitačních zařízeních. Jejím cílem je zlepšovat funkce postiţeného orgánu a zdatnost celého organismu, předcházet sekundárním změnám a nacvičovat kompenzační mechanizmy, aby byl úbytek funkce u postiţeného orgánu co nejmenší. Ke kaţdému pacientovi by se vţdy mělo přistupovat individuálně dle jeho specifických potřeb a navrhnout mu vhodný rehabilitační plán [5, 12]. Základem správného léčebného postupu u pacienta je pečlivé vstupní vyšetření, které provádí rehabilitační lékař i fyzioterapeut. Na jeho základě pak stanoví krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán, ve kterém se uţívá různých léčebných prostředků. Mezi nejběţněji uţívané patří manuální terapie, léčebná tělesná výchova, fyzikální terapie, ergoterapie a další [30]. U vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie je léčebná rehabilitace zásadní volbou. U většiny pacientů bývá úspěšná konzervativní léčba. V akutním stádiu ordinujeme klidový reţim doplněný medikamentózní léčbou. Postiţené úseky lze také fixovat krčním límcem nebo bederním pásem. S lehkým cvičením se začíná aţ po odeznění akutní bolesti. U chronických bolestí je cílené cvičení zásadní součástí léčby. Neméně podstatná je také manuální a fyzikální terapie, úprava pohybového reţimu, ergonomická opatření. Neurochirurgický zákrok je plně indikován v případě zvětšujících se bolestí, rezistentních na konzervativní léčbu; v případě zhoršujících se neurogenních klaudikací či zhoršující se cervikální myelopatie a při zánikových nervových příznacích. Vţdy je třeba se opírat o pečlivé klinické vyšetření doplněné pozitivními nálezy CT či NMR [10, 9]. 36

1.2.2 Kinezioterapie (léčebná tělesná výchova) Léčebná tělesná výchova (LTV) je nejdůleţitějším úkolem fyzioterapeuta. Předmětem LTV je cílený pohyb, kterým se snaţíme ovlivnit chybné pohybové vzorce a stereotypy a s nimi související svalové dysbalance. Základem pro aplikaci LTV je kineziologický rozbor. Je dobré soustředit se pouze na ten porušený stereotyp, o kterém se domníváme, ţe bez korekce je recidiva obtíţí nevyhnutelná. Jinak řečeno soustředit se pouze na poruchu způsobující recidivu. Porušeným stereotypem bývá často stereotyp ohýbání trupu a zvedání břemen. Pak je jasné, ţe pro zamezení recidivy, je nutné pacientovi vysvětlit, jak správně při daných úkonech postupovat. Ve většině případů se dostaví dobré výsledky po několika týdnech. Na rozdíl od pasivních procedur (např. masáţe, elektroterapie) si tato oblast rehabilitace vyţaduje aktivní spolupráci pacienta. V některých případech můţe tento zásadní předpoklad působit značné potíţe – pacient je starší, fyzicky méně zdatný, disponuje niţší inteligencí nebo má přídatná limitující onemocnění (obezita, onemocnění srdce aj.). Vţdy bude snadnější cvičit mladší neţ starší nemocné, u kterých mohou být pohybové stereotypy velmi pevně zafixovány. Důleţitý je i postoj nemocného k uzdravení. Proto je nesmírně důleţitou součástí léčebného tělocviku schopnost terapeuta motivovat nemocného. Nemá-li nemocný zájem na uzdravení, pak je rehabilitace ztrátou času. LTV by měla být indikována nejen při výskytu obtíţí, ale také z čistě preventivních důvodů. Z tohoto hlediska se zdají být vhodné techniky a postupy, které vytvořila např. „Škola zad“ a Jóga (viz kap. 1.2.5) [16].

37

Dělení léčebné tělesné výchovy: Léčebná tělesná výchova (LTV) se podle počtu pacientů dělí na individuální, která umoţňuje úzkou spolupráci nemocného a terapeuta, a skupinovou, která je vhodná pro pacienty s obdobnou diagnózou a terapeutickým zaměřením. Podle aktivity pacienta se dělí na pasivní – pasivní pohyby bez výrazné aktivity pacienta, polohování, trakce, masáţe, měkké techniky; semiaktivní – pohyby vykonané s částečnou dopomocí terapeuta či přístroje, pohyby v odlehčení; aktivní – pohyby vykonané pacientem, případně i s překonáním odporu (cvičení s činkami, pruţinami, ve vodě apod.). Pokud se při LTV zaměřujeme na jednotlivé postiţené struktury (svaly zkrácené či v oslabení, klouby s menším rozsahem pohyblivosti atd.) cvičíme dle analytických rehabilitačních metod (cvičení dle Svalového testu aj.). Opakem jsou syntetické rehabilitační metody, kdy usilujeme o obnovení správných pohybových stereotypů aktivací automatických pohybových vzorců a řetězců. Příkladem syntetických metod pouţívaných u VAS je Vojtův princip, metoda dle McKenzie, sensomotorická stimulace, metoda Mojţíšové aj. Souhrnně se tyto metody označují jako facilitační, protoţe reflexním účinkem u nich dochází k facilitaci (usnadnění) pohybu [4, 5]. Vojtův princip (reflexní lokomoce) Reflexní lokomoce je metoda vycházející z vývojové kineziologie. Je zaloţena na existenci vrozených, geneticky určených, koordinačních komplexů. Tyto komplexy lze aktivovat ze spoušťových bodů v přesně vymezených polohách. Pohyb probíhá nezávisle na vůli pacienta, reflexně. Metoda byla původně vytvořena pro spastické děti po DMO, ale lze ji uţívat i u dospělých, např. u diagnóz jako morbus Bechtěrev, skolióza, vadné drţení těla a po operaci plotének. Účinek terapie je závislý na plasticitě CNS [4].

38

Metoda dle McKenzie Jedná se o diagnostický a terapeutický postup vypracovaný Robinem Mckenziem. Metoda se pouţívá hlavně při léčbě bederních diskopatií. Základem je klasifikace bolestivých stavů do několika skupin a kaţdá z nich vyţaduje svoji vlastní terapii. Ve zdejší terminologii se pouţívají dva zásadní pojmy: centralizace, nebo-li ústup bolesti z periferie směrem proximálním, a periferizace, coţ značí šíření bolesti směrem periferním, a tudíţ i zhoršení stavu. Na základě kinesiologického rozboru se zjistí omezení pacientovy pohyblivosti v určitém směru. Pacienta je pak třeba naučit provádět cvik, který odstraňuje nebo alespoň zmírňuje symptomy. Většinou to bývá při opakovaných pohybech do extenze, ale význam mají také rotace a flexe. Léčba pak probíhá formou autoterapie, několikrát denně, a formou kontrolních vyšetření. Délka léčby závisí nejen na závaţnosti pacientova postiţení, ale také na jeho vlastní spolupráci [28]. Senzomotorická stimulace Jedná se o metodiku vypracovanou na základě některých principů PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) a dalších metodik. Cílem této metody je zvýšit aferentaci z proprioreceptorů, zejm. na ploskách a v šíjovém svalstvu. Cvičením na nestabilních plošinách dochází právě ke zvýšení aferentace, čímţ se aktivují celkové posturální reakce. Opakované provádění cviků

usnadňuje

rozbití

špatných

pohybových

stereotypů,

dosaţení

automatické aktivace svalů potřebné pro správné drţení těla a lepší stabilizaci kloubů [4, 8].

39

Metoda Mojžíšové Metoda rehabilitační sestry Ludmily Mojţíšové je spojována především s léčbou ţenské funkční sterility. Původně však byla řada těchto cviků účinnou prevencí bolestí zad a hlavy. Ludmila Mojţíšová vycházela z toho, ţe většina potíţí je způsobena tím, ţe svaly okolo páteře bez pravidelného posilování ochabují, způsobují poruchy páteře, vychýlení kostrče nebo rotaci pánve a ţeber. Metoda proto vyuţívá aktivního cvičení v kombinaci s manuální terapií. Zaměřuje se na posílení svalů hýţďových, břišních, na ovlivnění svalů dna pánevního, na uvolnění paravertebrálních svalů, mobilizaci SI skloubení apod. Cvičení přináší změny svalového napětí, dochází ke korekci postavení pánve a zlepšení pohybových stereotypů v této oblasti [4, 30].

1.2.3 Měkké a mobilizační techniky Mobilizační techniky se volí v případech, kdy je příčinou omezení pohyblivosti nebo bolesti především kloubní blokáda. Blokádou se rozumí omezení pohybu v kloubně-svalové jednotce. Ta můţe nastat v případě, ţe je některá část těla ohroţena přetíţením. Daná část těla nedovolí provedení pohybu v určitém směru a tzv. se „zablokuje“. Uvolnění blokády se dosahuje nenásilným tlakem ve směru blokovaného pohybu nebo lehkým repetitivním pruţením ve směru blokády. Měkké techniky se aplikují na reflexní změny měkkých tkání (kůţe, fascie, svaly) a periost. Při ošetření by se měly uţívat jako první a následně by se měla provést mobilizace v daném kloubu k obnovení pohybu [3, 5].

40

1.2.3.1 Postizometrická svalová relaxace (PIR) Je to metoda, která hraje důleţitou roli při dosaţení svalové relaxace u svalů se zvýšeným lokalizovaným napětím. V těchto svalech nacházíme bolestivé spoušťové body (trigger points). Podstatou PIR je svalová facilitace a následná postfacilitačně indukovaná inhibice. Pacient provede minimální kontrakci daného svalu proti odporu fyzioterapeuta po dobu 10 sekund, poté sval relaxuje. Relaxace trvá, dokud terapeut cítí její prohlubování. Poté se celý proces opakuje (3-5x) z postavení získaného předchozí relaxací. Při léčbě se jednak uţívá pacientovy aktivní spolupráce, v některých případech také správné dechové synkinézy i souhybu očí. Metoda je většinou nebolestivá a pacient se snadno naučí provádět ji sám doma. Lze uţívat také antigravitační metody (AGR), která vyuţívá působení gravitace a stává se tedy zároveň i autoterapií [16].

1.2.4 Fyzikální léčba Ve fyzikální terapii (FT) vyuţíváme různých druhů zevní energie k prevenci a terapii chorob. Obecným rysem všech druhů fyzikální léčby je ovlivnění aferentního toku informací do CNS. Z hlediska energie přiváděné na povrch těla dělíme FT na elektroterapii, mechanoterapii, termoterapii, fototerapii, hydroterapii a inhalační léčbu. V následujícím textu uvedu pouze nejčastěji ordinované procedury u vertebrogenních obtíţí.

1.2.4.1 Elektroterapie Při elektroterapii se vyuţívá léčebného účinku různých forem elektrické energie.

41

Nízkofrekvenční proudy (0–100 Hz) Diadynamik (DD) Jedním z účinků DD proudů, který je u terapie VAS ţádoucí, je účinek analgetický. Pro tuto vlastnost můţeme zvolit proud DF po dobu 1-2 min jako premedikace před dalšími procedurami. Dále se při terapii funkčních pohybových poruch uţívá proud LP také s převáţně analgetickým účinkem. Proud CP a CP-ISO poskytuje ještě navíc eutonizační a vazodilatační účinek. Träbertův proud Patří mezi klasické analgetické proudy. Má výrazný tzv. „časný účinek“, který při správné indikaci a provedení poskytuje úlevu jiţ během aplikace a bezprostředně po ní. Aplikuje se v tzv. Träbertových lokalizacích (viz příloha I) s podprahově algickou intenzitou na 10-15 minut. TENS TENS proud je zvláštní formou pulzních proudů. Uţívá se k tlumení bolesti. Aplikovat se můţe jednak TENS kontinuální nebo TENS burst, který se od předchozího proudu liší jen nepatrnou adaptací tkáně. Při aplikaci tohoto

proudu

jsou

preferovány

asymetrické

elektrody

(diferentní

a indiferentní) – menší je vţdy nad místem bolesti a větší je uloţena kontralaterálně. Při tlumení bolesti u funkčních poruch pohybového systému se volí doba 20 min.

Středofrekvenční proudy (1–100 kHz) Interferenční proudy Jsou to proudy nízkofrekvenční, aplikované pomocí interference středofrekvenčních proudů. Nezatěţují pokoţku a snadno tak prochází do hloubky.

V akutních

stádiích

volíme 42

izoplanární

vektorové

pole

s analgetickými účinky, frekvencí kolem 50-100 Hz a prahově senzitivní intenzitou. U chronických bolestí je vhodné dipólové vektorové pole.

Vysokofrekvenční proudy (> 100 kHz) Diatermie Tyto vysokofrekvenční proudy mají charakter spíše elektromagnetického vlnění. Ve tkáních se elektromagnetická energie přemění na tepelnou a dochází tak k prohřátí tkání. U chronických stavů je vhodná diatermie krátkovlnná. Hlavními účinky jsou hyperémie (hlubší ohřev tkání), analgezie a myorelaxace [22].

1.2.4.2 Magnetoterapie Magnetoterapie uţívá obecných biologických účinků magnetické sloţky elektromagnetického pole stacionárního nebo častěji pulzního na lidský organismus. Uţívá se pro účinky analgetické, myorelaxační, spazmolytické a protizánětlivé. Aplikuje se pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie [22].

1.2.4.3 Termoterapie Jde o převádění tepelné energie mezi okolím a organismem. Buď teplo organismu dodáváme – termoterapie pozitivní, anebo zvyšujeme jeho odvod – termoterapie negativní. Termopozitivní procedury, např. aplikace parafínu a peloidní procedury, jsou vyuţívány u algických stavů. Uvolňují svalové spazmy, působí analgeticky a zlepšují prokrvení tkání. Solux, krátkovlnná diatermie a kontinuální ultrazvuk navíc ohřívají hlubší tkáně i přímo [22].

1.2.4.4 Fototerapie Je terapeutickým vyuţíváním elektromagnetického vlnění v rozsahu od infračerveného přes viditelné světlo aţ po záření ultrafialové. Při léčbě VAS 43

bývá vyuţíván zejména Solux s pouţitím červeného filtru (záření IRA) působící lokální hlubokou termoterapii. Je vhodný pro léčbu povrchních svalových spasmů a trigger pointů [22].

1.2.4.5 Ultrazvuk Ultrazvukovou terapií dochází prostřednictvím mechanického vlnění k hloubkovému ohřevu tkání, ke zlepšení lokální cirkulace, a tím i k výrazné svalové relaxaci. Terapie ultrazvukem se můţe kombinovat s nízkofrekvenčními proudy, které zvyšují myorelaxační účinek a jsou vhodné především pro terapii svalových spazmů a trigger pointů v povrchově uloţených svalech. Nevýhodou této kombinace jsou galvanické účinky DD. Další moţnou kombinací je UZ a středofrekvenční proudy, které prakticky ţádné galvanické účinky nemají, jsou lépe tolerované a působí více do hloubky. Opět je dominující myorelaxační účinek. Kombinace ultrazvuku a TENS poskytuje analgetický účinek jak na reflexní změny, tak i na myalgie [22].

1.2.4.6 Mechanoterapie Vyuţívá aplikace statických a dynamických sil k léčebným účelům. Masáže Masáţe představují jednu z pasivních procedur, které nevyţadují pacientovu spolupráci, a proto bývají mezi nemocnými velmi oblíbenou procedurou. Dělí se na několik druhů, avšak v léčebných zařízeních se nejčastěji aplikují masáţe klasické a reflexní. Masáţe se uţívají tam, kde nalézáme změny ve tkáních, zejm. zvýšené svalové napětí. Snaţíme se tak zmenšit napětí ve svalech, kůţi, na okostici a v ostatních tkáních. Protoţe však bývá jejich účinek jen přechodný a sama

44

masáţ časově velmi náročná, indikují se téměř výhradně jako premedikace před jinou léčebnou metodou [16]. Trakce Trakce je charakterizována jako jiný způsob manipulace, kdy mechanická síla působí centrifugální tah v ose páteře či kořenového kloubu. Dle zdroje síly dělíme trakci na ruční a přístrojovou. Velmi účinná je u kořenových syndromů bederní a krční páteře. Dobrých výsledků se dosahuje i u akutních stavů cervikalgie a lumbalgie. Důleţité je provést vţdy trakční test, a přesvědčit se tak, ţe je trakce úlevová. V opačném případě by se v trakci nemělo pokračovat. Někdy však bývají příčinou špatného snášení trakční terapie blokády (hlavových nervů, horní hrudní páteře). Po jejich odstranění se pak můţe v trakcích často úspěšně pokračovat [16].

1.2.5 Lázeňská léčba Slovíčko „lázně“ je u většiny lidí spojeno s představou dovolené, s klidem, pohodou a sem tam nějakou příjemnou procedurou. Ve skutečnosti však lázeňská léčba zahrnuje řadu prostředků prováděných odborníky, jako jsou reţimová opatření, vyuţití přírodních léčivých zdrojů (balneoterapie), pohybová a fyzikální léčba, ale i psychoterapie. Lázeňská léčba se indikuje u bolestí zad, kořenových syndromů a po operaci páteře. U léčby chronického VAS je vhodné na rehabilitační léčbu navázat léčbou lázeňskou. Tu doporučuje ošetřující lékař dle indikačního seznamu. Cílem je zlepšení funkce kloubů, zmenšení bolesti, omezení rizikových faktorů a vedení ke správné ţivotosprávě. Léčba chronických stavů má na lázeňskou léčbu dobrou odezvu jak po stránce fyzické, tak i psychické. Zcela kontraindikována je však u akutních bolestivých stavů.

45

Pobyt v lázních je pro pacienta většinou velmi příjemný a uvolňující, zejm. díky pasivním procedurám, jako jsou zábaly, koupele a masáţe. Ovšem jak jiţ bylo zmíněno, aktivní cvičení přestavuje nepostradatelnou sloţku v léčebném procesu pacienta s vertebrogenními obtíţemi. Léčbu VAS zajišťují např. lázně Poděbrady či Mariánské lázně [10].

1.2.6 Ergoterapie Ergoterapie je léčebná terapie, která je primárně určena osobám s postiţením. Pomáhá těmto osobám prakticky vyuţívat rozvinutých či znovunabytých funkcí k práci, zábavě a k sebeobsluze. Je zaměřená na rozvoj hrubé a jemné motoriky, koordinace, vnímání, senzomotoriky, citlivosti, vytrvalosti, výkonnosti mozkových funkcí a také na psychické, emocionální a sociální

schopnosti.

Bývá

prováděna

v

různých

rehabilitačních,

zdravotnických, sociálních a jiných zařízeních pod dohledem ergoterapeutů. Je součástí ucelené rehabilitace. Jako terapeutický prostředek vyuţívá specifické metody, techniky a poradenství či přizpůsobení prostředí pro nácvik konkrétních dovedností. Primárním cílem ergoterapie je dosaţení maximální soběstačnosti, aktivní zapojení do ţivota a zvýšení kvality ţivota [21]. Důleţitou součástí terapie pro pacienty s vertebrogenním algickým syndromem je dodrţování určitých zásad při běţných denních činnostech (ADL – activities of daily living). Docílí se tím prevence vzniku onemocnění hybného systému. Jak jiţ bylo řečeno, hlavním projevem VAS jsou bolesti v zádech. Ke zmírnění těchto obtíţí a k prevenci pozdějších závaţných následků napomáhají metody představované tzv. „Školou zad“. Škola zad (Back School) Škola zad systematizuje metody pomáhající od bolesti zad.

Učí, jak

optimalizovat pohyb v kaţdodenních situacích, a tím šetrně zatěţovat 46

organismus během pohybové aktivity. Snaţí se odbourat špatné pohybové návyky (stereotypy) a automatizovat fyziologické pohyby. Nejedná se pouze o sportovní a pracovní aktivity, ale také o běţné domácí činnosti, jako jsou sezení, stání, zvedání břemene, vstávání z postele, práce na zahradě, čištění zubů apod. Škola zad vyuţívá moderních poznatků o funkci páteře jak po stránce teoretické (seznámení se s úlohou a moţnostmi páteře), tak po stránce praktické, kdy se nácvik jednotlivých prvků provádí v závislosti na druhu práce daného jedince. Škola zad vychází z obecných zákonů biomechaniky. Hlavním principem je, aby drţení těla a všechny pohyby byly provedeny vhodným a šetrným zatěţováním skeletu, tedy osovým zatěţováním. Na kaţdém místě páteře by měly působit stejné tlakové a tahové síly zatěţující páteř v ose (viz příloha II a III). Pokud se však např. nesprávně ohýbáme, dochází k nerovnoměrnému zatěţování páteře – na jedné straně tlakem, na druhé straně tahem (viz příloha IV a V) – a svaly zajišťující vzpřímené drţení těla musí najednou zvýšeně pracovat. To se pak nepříznivě projevuje svalovým přetíţením a bolestí. Optimální

rozloţení

sil

působících

na

meziobratlovou

ploténku

s ekonomickým zatěţováním svalových skupin trupu a končetin umoţňuje tzv. „Brüggerův sed“ (viz příloha VI). Ovšem i ten je nutno střídat s úlevovými relaxačními sedy, tzv. dynamizace sedu [23]. Odlehčující sed dle Brüggera:  pánev se klopí dopředu,  zdviţení hrudníku,  drţení hlavy v ose těla,  dýchání do břicha,  ramena drţet volně, dole vzadu; HKK v zevní rotaci, je třeba dobré fixace mezilopatkových svalů,

47

 dolní končetiny jsou se stehny v úhlu asi 45° od sebe, klouby kyčelní jsou o několik centimetrů výše něţ klouby kolení, chodidla se opírají o zem v mírné zevní rotaci a úhly v kolenou a nártu jsou tupé [23]. Ergonomie Pojem ergonomie, utvořený spojením dvou řeckých slov – ergon = práce a nomos = zákon, označuje zlepšení podmínek práce bez ohroţení na zdraví. Ergonomie je mezioborová disciplina, jejímţ cílem je dosáhnout přizpůsobení pracovních podmínek výkonnostním moţnostem člověka. Cílem je, aby pouţívané předměty a nástroje svým tvarem co nejlépe odpovídaly pohybovým moţnostem případně rozměrům lidského těla. Ergonomie se soustředí na aktivity, ve kterých trávíme co nejvíce svého času – sed, leh, řízení auta. Znamená to, ţe je třeba přizpůsobit kaţdodenní práci člověku (viz příloha VII). Ergonomie tedy spočívá ve správném uspořádání pracovní desky a pomůcek na ní; v nastavení optimální výšky ţidle a PC monitoru tak, aby veškeré naše pohyby byly co nejefektivnější (viz příloha VIII). Důleţité je věnovat pozornost výběru vhodného polštáře a matrace (některé dovolují poddajnost jen v určitém úseku a kopírují tak fyziologické zakřivení naší páteře). Optimálního zakřivení naší páteře můţeme také dosáhnout pouţíváním pomůcek, jako jsou bederní polštářek, sedací klín, půlválce, šíjový váleček a podkládací kvádry [23, 6].

1.2.7 Psychologická a sociální problematika onemocnění Jelikoţ myoskeletální systém tvoří celek s řídícím nervovým systémem, nemůţe na ohroţení hybné soustavy reagovat jinak neţ bolestí. Ta, jak jiţ bylo řečeno, má ochrannou funkci a naznačuje nám, ţe bychom měli něco ze svých pohybových návyků změnit. Vertebrogenní obtíţe často souvisejí s prostředím, které pacienta obklopuje, a s jeho ţivotním stylem. Proto je velice důleţité brát v úvahu také pohled psychosomatický, tedy vnímat jak 48

pacientovu tělesnou a psychickou stránku, tak i sociální a ţivotní prostředí, ve kterém ţije. Největším nepřítelem, který v dnešní době na kaţdého útočí, je totiţ stres. Všeobecně se připouští, ţe mezi působením stresorů, zejm. chronických, je určitá souvislost. Důsledkem pak jsou změny ve funkcích psychologických, fyziologických a sociálních. Zvýšené psychické napětí automaticky zvyšuje svalový tonus → svalová činnost pak snadněji vede k únavnosti a dochází k neekonomickému pohybu. Opakovanými neekonomickými pohyby vzniká varující bolest. Dlouhodobě trvající bolest člověka omezuje v běţné denní činnosti a vyčleňuje ho tak ze společenského ţivota. Vertebrogenní obtíţe se promítají také do socioekonomické oblasti, jelikoţ bývají jednou z příčin časté dlouhodobé pracovní neschopnosti či přímo invalidních důchodů. [23, 6, 14].

1.2.8 Návrh plánu ucelené rehabilitace Při léčbě by se vţdy mělo k pacientovi přistupovat individuálně podle jeho specifických potřeb. Je třeba pro něj vhodně zvolit krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán na základě pečlivého patofyziologického rozboru, stupně rozsahu sekundárních změn, tělesných zdatností a kompenzačních moţností s přihlédnutím k psychosociální a pracovní stránce. Ucelená léčebná rehabilitace vyţaduje interdisciplinární spolupráci, která zahrnuje nejen péči zdravotnickou, ale také sociální, pracovní, pedagogickou a psychologickou. Jejím cílem je vyuţití mezioborové spolupráce k odstranění veškerých omezení, která pacientovi brání zapojit se co nejvíce aktivně do ţivota. Léčebná rehabilitace bývá obvykle první etapou. Je zajišťována zdravotníky ve zdravotnických zařízeních. U vertebrogenních obtíţí je cílem zmírnění či úplné odstranění bolestí, úprava svalových dysbalancí, zlepšení pohybových schopností a znovuzískání výkonnosti. Léčebné postupy volíme s ohledem na to, zda jde u pacienta o stádium akutní, či chronické bolesti. 49

Cvičení je v obou případech cíleně zaměřeno na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře. Dále je třeba věnovat pozornost provádění správných pohybových stereotypů, poučit pacienta o zásadách školy zad a pracovní ergonomii, případně ho upozornit na vhodnost pouţívání některých rehabilitačních pomůcek. Na léčebnou rehabilitaci úzce navazuje rehabilitace sociální. Ta by měla obnášet opaření, která pacientovi zajistí maximálně hodnotný ţivot. Jejím cílem je udrţení co největší soběstačnosti pacienta. K tomu napomáhá nacvičování úkonů potřebných k jeho sebeobsluze a pouţívání různých kompenzačních pomůcek. Vhodné je s pacientem prodiskutovat i otázku sociálních příspěvků vyplývajících z jeho zdravotního stavu. Pracovní rehabilitace je nesmírně důleţitá u pacientů v produktivním věku. Zaměřuje se na opětovné navrácení pacienta do zaměstnání či doporučuje hledání jiného, vhodnějšího povolání. Pedagogická rehabilitace je nepostradatelná u dětských pacientů. Jejím cílem je vychovat všestranně rozvinutého jedince jak po stránce fyzické, mentální, tak i manuální. Rehabilitace se v tomto směru dělí podle typu postiţení na speciální obory, jako např. somatopedie, logopedie a další. Psychologická rehabilitace nabízí pomoc pacientům s dominantními psychickými projevy. Můţe probíhat formou odborné psychoterapie či formou psychiatrického vedení s farmakologickou léčbou. Má napomoci minimalizovat negativní přístup k léčbě vetrebrogenních obtíţí, odstranit psychické výkyvy v pacientově vnímání a usuzování a opět ho motivovat k uzdravení [30, 5, 12].

50

2 KAZUISTIKA 2.1 Údaje základní 2.1.1 Osobní údaje Pacientovi P. K. je 48 let, měří 165 cm a váţí 83 kg.

2.1.2 Hospitalizace pacienta Dne 18. 1. 2010 byl pacient přijat na Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně k operaci hernie disku v segmentu L3/L4. Dne 19. 1. 2010 mu byla provedena operace sec. Love modifikovaná v epidurální anestézii. Následně, dne 25. 1. 2010, byl přeloţen na lůţkové rehabilitační oddělení 23 Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace (KFDR) Fakultní nemocnice u sv. Anny, kde jsem začala s pacientem rehabilitovat. Na základě vstupní lékařské zprávy měl doporučeno dodrţovat reţimová opatření vertebropatů, nosit bederní pás a pokračovat v zavedené medikaci.

2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění – 16.11. 2009 při stěhování nábytku zakopl. Ve večerních hodinách se dostavily silné bolesti v LDK, které se šířily od kyčle aţ po koleno, a objevilo se brnění v LDK. Bolesti byly nepřetrţité, postupně se přidaly parestézie s rozvojem parézy L4. Pacient měl problémy zejm. s chůzí po schodech. Tyto problémy donutily pacienta navštívit obvodního lékaře. Na jeho doporučení byla pacientovi v listopadu 2009 provedena NMR s nálezem chondrózy ploténky v segmentu L3/L4 a EMG s popsanou 51

polyneuropathií a axonálním postiţením L4-S1 vlevo. V lednu 2010 pak pacient na doporučení obvodního lékaře navštívil Neurochirurgickou kliniku. Tam mu bylo navrţeno operační řešení. Rodinná anamnéza – matka trpěla vrozenou dědičnou vadou chlopní a zemřela v 74 letech na srdeční selhání. Otci byl v 45 letech úspěšně odoperován nádor na mozku, zemřel v 70 letech. Syn trpí na astma a byl mu přiznán invalidní důchod. Osobní anamnéza – v dětství prodělal spálu, měl operaci slepého střeva a otřes mozku, který si přivodil při skoku do vody. V dospělosti si pak přivodil distorzi obou kotníků. Dnes se léčí na diabetes mellitus II. typu. Pracovní anamnéza – od 18 let pracuje jako lakýrník. Při práci většinou mění polohy, nosí roušku a občas pracuje i v průvanu. Sociální anamnéza – pacient bydlí s manţelkou a synem v bytě v přízemí. V bytě nejsou ţádné prahy ani malé koberečky, které by mohly být příčinou nečekaného pádu. Dcera je odstěhovaná, ale s rodiči se pravidelně stýká. Se synem chodívá na dlouhé vycházky se psy a také rád rybaří. Sportovní anamnéza – za mlada pacient závodně běhal, věnoval se fotbalu a vzpírání. V současné době se věnuje lehčí turistice. Rehabilitační anamnéza – po nepolevujících bolestech a parestéziích v LDK byla v listopadu 2009 na doporučení obvodního lékaře provedena NMR s nálezem chondrózy ploténky v segmentu L3/L4 a EMG s popsanou polyneuropathií a axonálním postiţením L4-S1 vlevo. Následně se pacient objednal na Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kde byla provedena operace hernie disku. Fyziologické funkce – v normě, pacient má chuť k jídlu, spí dobře a dodrţuje dietu z důvodu onemocnění DM. Alergie neguje. Abusus – kuřák (asi 20 cigaret denně), alkohol příleţitostně, 5-6 šálků černé kávy denně.

52

Farmakologická anamnéza

– od vzniku bolestí

do příjmu na

Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně uţíval pacient 2x denně Tramal. Pět let léčen perorálními antidiabetiky.

2.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Objektivní vyšetření:  pacient lucidní, orientovaný, spolupracuje, bez klidové dušnosti. Kůţe bez známek ikteru, bez cyanózy, koţní turgor v normě.  Hlava i krk – bez patologického nálezu.  Srdce – pravidelná srdeční akce, ozvy ohraničené, TK 130/80 mmHg, TF 72/min.  Plíce – dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů.  Břicho – klidné, volně pohmatné, bez patologické rezistence a peritoneální symptomatologie, hepar v oblouku, lien nenaráţí, tapott bilaterálně negativní.  HKK i DKK – bez známek otoků či zánětu. Status localis:  Bederní páteř – aplanace bederní lordózy, paravertebrální spasmus bilaterálně, rána se hojí per primam, klidná, stejně tak i okolí, stehy in situ, okolí rány lehce edematosně prosáklé.  DKK – bez známek paréz, stoj na patách i špičkách bez potíţí, na LDK hypotrofie a oslabení stehenního svalstva, oslabení extenze kolene. Lasségue pozitivní vlevo při 80° a vpravo při 90°. Reflex L2-L4 vpravo oslabený, vlevo nevýbavný.  Nález dle NMR – chondróza L3/L4 s fragmentem kaudálně vycestovaným vlevo a mediálně.

53

 Nález dle EMG (vyšetření provedeno zhruba měsíc před přijetím na NCHK) – polyneuropathie, axonální postiţení L4-S1 vlevo.  Nález dle CT – objemný fragment způsobující klinické potíţe.

2.2.3 Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba Na Neurochirurgickou kliniku byl pacient přijat s diagnózou LIS l. sin. L3/L4 irritačně-zániková. Po operaci ordinovaná rehabilitace na lůţku, následně pak vertikalizace v korzetu. Na lůţkové rehabilitační oddělení 23 KFDR byl pacient přijat s onemocněním

lumbálních

a

jiných

meziobratlových

plotének

s radikulopatií. Mezi vedlejší diagnózy spadá stav po operaci hernie disku L3/L4 l. sin. Pacientovi byla naordinovaná individuální LTV pro vetrebropaty, seznámení se se zásadami školy zad, poučení o reţimu diskopatů a o správném drţení těla.

2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl omezen stavem pacienta po operaci a bederním korzetem, který odkládal na cvičení a spaní. Pacient nesměl sedět, nesměl rotovat ani flektovat trup. Subjektivní vyšetření Pacient byl v den převzetí v dobrém psychickém stavu. Po celou dobu rehabilitace byl dobře naladěný a měl zájem o brzké uzdravení, coţ spolupráci s ním velice usnadnilo.

54

Objektivní vyšetření Pacient byl lucidní, orientovaný a spolupracoval. Převaţovalo u něj horní hrudní dýchání se zapojením pomocných dýchacích svalů. Barva kůţe i její hydratace byla v normě. Operační rána sterilně kryta. Statické vyšetření stoje Vyšetření při pohledu zepředu:  reliéf m. trapezius

- vpravo výraznější,

 reliéf klavikuly

- vlevo více prominující,

 dýchání

- horní hrudní, zapojení i šíjových svalů,

 postavení bradavek

- pravá níţ,

 břišní stěna

- povolená,

 výška patel

- pravá výš,

 m. quadriceps femoris

- na LDK lehká hypotrofie,

 postavení chodidel

- obě chodidla v zevní rotaci, levé více,

 klenba noţní

- příčná klenba sníţená na obou DKK, podélná klenba jen lehce,

 palce u nohou

- hallux valgus na levé noze,

 prsty u nohou

- na levé noze 2. prst kladívkový.

Vyšetření při pohledu zboku:  hlava

- v předsunu,

 ramena

- v protrakci,

 břišní stěna

- prominující,

 pánev

- v anteverzi,

 Cp

- vyhlazená krční lordóza,

 Thp

- vyhlazená hrudní kyfóza,

 Lp

- hyperlordóza.

55

Vyšetření při pohledu zezadu:  reliéf m. trapezius

- vpravo výraznější,

 reliéf lopatek

- scapula alata,

 thoracobrachiální trojúhelník - vpravo oploštělejší,  HKK

- dlaně směřují dozadu,

 pánev

- bez laterálního posunu,

 m. gluteus max.

- levý oploštělejší,

 adduktory DKK

- vlevo lehká hypotrofie,

 popliteální jamky

- levá níţ,

 chodidla

- v zevní rotaci, levé více.

Vyšetření pomocí olovnice  V rovině frontální – olovnice sleduje osu páteře, prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi paty.  V rovině sagitální – i přesto, ţe hlava je v předklonu, ramena v protrakci a pánev v anteverzi, olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází osou kloubu ramenního i kyčelního a dopadá do poloviny chodidla. Stoj na dvou váhách Vyšetření stoje na dvou váhách ukázalo, ţe pacient zatěţoval více levou dolní končetinu (42 kg) neţ pravou (40 kg). Naměřený rozdíl 2 kg je však tolerovatelný. Dynamické vyšetření Chůze Chůzi jsem testovala s odloţeným korzetem. Pacient chodil bez zjevných potíţí, bolest při chůzi nepociťoval. Chůze byla symetrická. Při chůzi se nevyskytovala antalgická lateralizace trupu. Délka kroku, rytmus chůze i odvíjení chodidla byly bez patologie. Při chůzi byly přítomny souhyby 56

horních končetin vycházející z ramenních kloubů. Celkově však chůze působila lehce „prkenně“. Pacient se bez problémů postavil na špičky i na paty. Chůze po špičkách mu problémy nedělala, avšak chůze po patách byla nejistá, moţná jen s přidrţením se madla. Pohybové stereotypy  Extenze v kyčelním kloubu – při zanoţení PDK se zapojovaly nejprve ischiokrurální svaly, pak svaly gluteální, minimálně kontralaterální paravertebrální svaly Lp, minimálně homolaterální paravertebrální svaly Lp a nakonec paravertebrální svaly Th páteře. Při zanoţení LDK byl nález stejný.  Abdukce v kyčelním kloubu – na obou dolních končetinách převaţoval při unoţení tensorový mechanismus (kombinace abdukce a flexe v kyčelním kloubu). Při unoţení LDK začínal pohyb elevací pánve, tedy zapojením m. quadratus lumborum, následoval tensorový mechanizmus.  Flexe šíje – byla provedena obloukovitě, aktivací hlubokých flexorů Cp. Pacient zvládl i flexi s odporem na čelo.  Zkouška kliku – při zpětné fázi kliku lopatky neodstávaly. Palpace  spinae iliacae ant. sup.

- ve stejné výšce, nebolestivé,

 spinae iliacae post. sup.

- pravá spina výš, nebolestivé,

 cristae iliacae

- pravá crista lehce výš,

 paravertebrální svaly

- dolní Th oblast v hypertonu oboustranně,

 m. trapezius (horní porce) - hypertonus, vpravo výraznější,  mm. scaleni

- hypertonus oboustranně,

 m. pectoralis major

- hypertonus přední axilární řasy oboustranně,

 kůţe

- zhoršená protaţitelnost v Th obl. oboustranně,

57

 podkoţí

- zhoršená oboustranná posunlivost v Th obl.,

 fascie C/Th přechodu

- lehce zhoršená posunlivost fascie na levé straně,

 fascie laterální

- zhoršená posunlivost fascie na levé straně,

 fascie dorzolumbální

- zhoršená posunlivost fascie kraniálním směrem na pravé straně.

Antropometrie V tabulce 1 a 2 jsou uvedeny vstupní hodnoty obvodů a délek dolních končetin.

Tab. 1. Délky dolních končetin Měřená oblast anatomická délka funkční délka stehno bérec

PDK [cm] 77 78 38 38

LDK [cm] 77,5 78,5 38 38

PDK [cm] 48 40 39 35 38,5 25 31 24

LDK [cm] 45 39 38,5 35 38 26 31 24

Tab. 2. Obvody dolních končetin Měřená oblast stehno (10 cm nad patelou) těsně nad patelou patela tuberositas tibiae lýtko kotníky přes patu a nárt metatarzy

58

Neurologické vyšetření Napínací manévry  Lasségueova zkouška na DKK – negativní,  obracená Lasségueova zkouška na DKK – negativní. Reflex patelární  na PKD – fyziologický,  na LDK – lehce oslabený. Reflex Achillovy šlachy  na PDK – fyziologický,  na LDK – oslabený. Cítivost v DKK  bez patologie. Tendelenburgova zkouška Vyšetření při stoji na LDK odhalilo menší stabilitu – pokles pánve na druhé straně. Stoj na PDK v normě. Výsledek zkoušky poukazuje na oslabení abduktorů levého kyčelního kloubu. Vyšetření rozsahů pohybu v kloubu na DKK dle metody SFTR Rozsahy v kyčelních a kolenních kloubech byly na obou dolních končetinách fyziologické. Odchylky rozsahů byly naměřeny aţ při pohybech v kloubu hlezenním.  hlezno LDK – S: 5-0-25° (aktivně),  hlezno PKD – S: 10-0-25° (aktivně),  inverze a everze (orientačně) – zjištěno, ţe na LDK jsou oba pohyby lehce omezeny oproti PDK.

59

Svalový test V tabulce 3 jsou uvedeny vstupní hodnoty svalového testu dolních končetin.

Tab. 3. Svalový test dle Jandy Pohyb

Sval

Inervace

PKD

LDK

flexe

m. iliopsoas

plexus lumbalis

5

5

extenze

m. gluteus maximus,

n. gluteus inf.,

flexory kolen

n. tibialis

5

5

n. gluteus sup.

5

4

n. obruratorius

5

4

n. gluteus sup.

5

5

abdukce

m. tensor fasciae latae

Kyčelní kloub

mm. glutei,

addukce

m. semitendinosus, m. semimembranosus

vnitřní rotace

mm. glutei, m. tensor fasciae latae

zevní rotace

m. obturatorius externus

n. obturatorius

5

5

Kolenní

flexe

hamstringy

n. ischiadicus

5

5

kloub

extenze

m. quadriceps femoris

n. femoralis

5

4

m. soleus

n. tibialis

5

4

m. triceps surae

n. tibialis

5

5

5

4

plant. flexe při flexi KK plant. flexe při ext. KK Hlezno

dorz. flexe se supinací plant. flexe se supinací everze

m. tibialis anterior

n. peroneus profundus

m. tibialis posterior

n. tibialis

5

5

mm. peronei

n. peroneus spf.

5

5

60

2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán V krátkodobém rehabilitačním plánu jsem se zaměřila na úpravu svalové dysbalance dle nálezu, posílení svalů zádových, hýţďových, břišních, svalů pánevního dna a DKK, zejm. LDK. Cviky jsem volila z cvičební jednotky pro vertebropaty podle fyzických moţností pacienta. Zpočátku jsme cvičili jen vleţe na zádech, na boku a na břiše. Den po vytaţení stehů jsme cvičili i v pozici „kočky“. Postupně jsem do LTV zařadila i cviky ve stoji a s uţitím pomůcek jako jsou overball, velký míč, theraband a flexibar. Z cviků jsem však vynechala ty, u kterých docházelo k velké extenzi bederní páteře, k flexi trupu a také jeho rotaci. Pacienta jsem také poučila, ţe vstávat z/na lůţko má vţdy přes bok. Před kaţdým léčebným tělocvikem jsem provedla mobilizace drobných kloubů chodidla. Dále jsem pokračovala exteroceptivní stimulací chodidla a bérce LDK molitanovým míčkem. Zaměřila jsem se také na úpravu reflexních

změn

měkkých

tkání,

jednak

podle

nálezu

vstupního

kineziologického vyšetření a jednak podle aktuálního nálezu. S pacientem jsem nacvičovala správné drţení těla ve stoji podle zásad školy zad a také na nestabilní ploše (kulová úseč), kde byl pacient navíc nucen aktivovat HSSP. Cvičení jsme prováděli s dechovou synkinézou. Zaměřila jsem se i na nácvik bráničního dýchání a správného postupu dechové vlny. Na závěr cvičební jednotky jsem zařadila krátkou relaxaci.

2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice Prvních šest dní po operaci pacient strávil na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny. Sedmý den byl přeloţen na rehabilitační odd. 23 KFDR. 61

Před kaţdou cvičební jednotkou byly provedeny mobilizace chodidel a měkké techniky na kůţi, podkoţí, fascie a svaly dle vstupního kineziologického rozboru. Poté následovala LTV 2x denně v rozsahu 40-60 min prokládaná dechovým cvičením a relaxací. 1. den  Proveden kineziologický rozbor.  Cvičební jednotka pro vertebropaty – cvičení na zádech, na boku a na břiše; posilování svalů hýţďových, břišních, zádových, svalů pánevního dna a DKK. 2. den  Odebrána anamnéza.  Mobilizace kloubů prstů na nohách, mobilizace metatarzů.  Exteroceptivní stimulace molitanovým míčkem nad extenzory chodidla a prstů LDK.  PIR na plantární aponeurózu s nácvikem autoterapie.  Ošetření reflexních změn kůţe a podkoţí v oblasti Thp.  Ošetření dorzolumbální fascie kraniálním směrem, ošetření fascie C/Th.  PIR na uvolnění napětí v m. trapezius, naučení autoterapie.  Cvičební jednotka pro vertebropaty.  Posilovací a stabilizační cvičení vleţe na zádech s velkým míčem, aktivace HSSP, nácvik břišního dýchání.  Aplikace Kabatovy techniky - stabilizace trupu vleţe na boku, rytmická stabilizace trupu a pánve.  Posilovací cviky s therabandem na HKK a mezilopatkové svaly.  Kontrola stereotypu chůze a SDT s kontrolou před zrcadlem.

62

3. den  Mobilizace chodidla.  PIR na plantární aponeurózu a kontrola autoterapie.  Ošetření kůţe a podkoţí v oblasti Th páteře.  Ošetření dorzolumbální fascie.  Cvičební jednotka pro vertebropaty.  Posilovací cviky s therabandem na HKK a mezilopatkové svaly.  Posilovací a stabilizační cviky s overballem.  Rytmická stabilizace DK při opírání se plosky o overball.  Senzomotorické cvičení na nestabilní ploše – nácvik vzpřímeného stoje, aktivace HSSP, rytmická stabilizace ve stoji.  Lokalizované dýchání. 4. den  Mobilizace kloubů prstů na nohách, mobilizace metatarzů.  Exteroceptivní stimulace chodidla a bérce molitanovým míčkem na LDK.  PIR na uvolnění napětí v m. pectoralis major, palpační ošetření trigger pointů v tomto svalu.  Cviky na aktivaci HSSP v leţe na zádech, na břiše a na boku s vyuţitím overballu a therabandu.  Rytmická stabilizace DK při opírání se plosky o overball.  Cvičení s flexibarem pro posílení mezilopatkového svalstva a pletence ramenního.  Nácvik dechové vlny. 5. den  Mobilizace chodidla, exteroceptivní stimulace míčkem.

63

LDK molitanovým

 PIR na plantární aponeurózu, PIR na uvolnění horní porce m. trapezius s kontrolou autoterapie.  PIR na uvolnění napětí v m. pectoralis major s naučením autoterapie.  Posilovací cviky na svaly zádové, hýţďové, břišní a svaly DKK s vyuţitím overballu.  Cvičení rytmické stabilizace s tyčí v leţe na zádech.  Nácvik malé nohy a správného stoje.  Senzomotorické cvičení na nestabilní ploše.  Dechová a relaxační cvičení. 6. den  Stehy ex (předchozí odpoledne).  Mobilizace chodidla, exteroceptivní stimulace LDK molitanovým míčkem.  Ošetření reflexních změn kůţe, podkoţí a fascie v oblasti Th páteře.  PIR na uvolnění napětí v m. pectoralis major s kontrolou autoterapie.  Cvičení rytmické stabilizace s tyčí v leţe na zádech.  Posilovací a stabilizační cviky s overballem.  Cvičení „na čtyřech“ – protahovací cviky s kontrolou správné stabilizace v oblasti L páteře (protoţe však pacient při této poloze pociťoval bolest v zápěstí, víc jsme se k tomuto cvičení uţ nevraceli). 

Senzomotorické cvičení na nestabilní ploše.

 Poučení pacienta o správném sedu a zvedání předmětů ze země podle zásad školy zad.  Kontrola správného stoje a chůze. 7. den  Mobilizace chodidla, exteroceptivní stimulace LDK molitanovým míčkem.  Ošetření reflexních změn kůţe, podkoţí a fascie v oblasti Th páteře. 64

 PIR na uvolnění plantární aponeurózy a m. trapezius.  Posilovací cviky s overballem a stabilizační cviky s tyčí.  Aktivace HSSP na nestabilní ploše.  Nácvik malé nohy, kontrola správného stoje.  Opětovné poučení pacienta o správném sedu a zvedání břemen.  Doporučení vhodného literatury a sportu, jako je plavání a lehká turistika.  Výstupní kineziologický rozbor.

2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Statické vyšetření Ve výstupním kineziologickém rozboru uvádím i nálezy původní, aby bylo jednodušší porovnat změny před započetím léčebné tělesné výchovy a po jejím ukončení „- původní nález → změna po ukončení rehabilitace“. Vyšetření při pohledu zepředu:  reliéf m. trapezius

- vpravo výraznější → oba symetrické,

 reliéf klavikuly

- vlevo více prominující,

 dýchání

- horní hrudní,

 postavení bradavek

- pravá níţ,

 břišní stěna

- prominující,

 výška patel

- pravá výš → ve stejné výšce,

 m. quadriceps femoris

- na LDK lehká hypotrofie,

 postavení chodidel

- obě chodidla v zevní rotaci, levé více,

 klenba noţní

- příčná klenba sníţená na obou DKK, podélná klenba jen lehce,

 palce u nohou

- hallux valgus na levé noze,

 prsty u nohou

- na levé noze 2. prst kladívkový.

65

Vyšetření při pohledu zboku:  hlava

- v předsunu,

 ramena

- v protrakci,

 břišní stěna

- prominující,

 pánev

- v anteverzi → ve středním postavení,

 Cp

- vyhlazená krční lordóza,

 Thp

- vyhlazená hrudní kyfóza,

 Lp

- hyperlordóza → lordóza v normě.

Vyšetření při pohledu zezadu:  reliéf m. trapezius

- vpravo výraznější → oba symetrické,

 reliéf lopatek

- levá hrana více zvýrazněná → oba symetrické,

 thoracobrachiální trojúhelník - vpravo oploštělejší,  HKK

- dlaně směřují dozadu,

 pánev

- bez laterálního posunu,

 m. gluteus max.

- levý oploštělejší → symetrický,

 adduktory DKK

- vlevo lehká hypotrofie,

 popliteální jamky

- levá níţ,

 chodidla

- v zevní rotaci, levé více.

Stoj na dvou váhách Vyšetření stoje na dvou váhách ukázalo, ţe pacient rovnoměrně zatěţoval obě dolní končetiny (40 kg), coţ značí zlepšení oproti původnímu rozdílu 2 kg mezi zatěţováním pravé a levé dolní končetiny.

66

Dynamické vyšetření Chůze Chůzi jsem opět testovala s odloţeným korzetem. Nebyly nalezeny ţádné výraznější změny oproti původnímu nálezu – pacient chodil bez obtíţí, bolest při chůzi nepociťoval, chůze byla symetrická, ale stále působila lehce „prkenně“. Pozorovatelné zlepšení bylo nalezeno aţ u chůze po patách, která byla moţná i bez přidrţení madla. Pohybové stereotypy Uvádím jen pozorovatelné zlepšení či neměnící se špatně naučený pohybový stereotyp.  Extenze v kyčelním kloubu – na obou DKK prováděna stále stejným stereotypem – nejprve se zapojují ischiokrurální svaly, pak svaly gluteální, minimálně

kontralaterální

paravertebrální

svaly

Lp,

minimálně

homolaterální paravertebrální svaly Lp a nakonec paravertebrální svaly Th páteře.  Abdukce v kyčelním kloubu – na obou DKK stále převaţoval při unoţení tensorový mechanismus. Při unoţení LDK uţ však pohyb nezačínal zapojením m. quadratus lumborum. Palpace Uvádím i nálezy původní, aby bylo jednodušší porovnat změny před započetím léčebné tělesné výchovy a po jejím ukončení „- původní nález → změna po ukončení rehabilitace“.  spinae iliacae ant. sup.

- ve stejné výšce, nebolestivé,

 spinae iliacae post. sup.

- pravá spina výš, nebolestivé,

 cristae iliacae

- pravá crista lehce výš → symetrické,

 paravertebrální svaly

- dolní Th oblast v hypertonu oboustranně,

67

 m. trapezius (horní porce) - hypertonus, vpravo výraznější → normotonus,  m. pectoralis major

- hypertonus přední axilární řasy oboustranně.

 mm. scaleni

- hypertonus oboustranně,

 kůţe

- zhoršená protaţitelnost v Th obl. oboustranně,

 podkoţí

- zhoršená oboustranná posunlivost v Th obl.,

 fascie C/Th přechodu

- lehce zhoršená posunlivost fascie na levé straně → protaţitelnost stejná na obě strany,

 fascie laterální

- zhoršená posunlivost fascie na levé straně,

 fascie dorzolumbální

- zhoršená posunlivost fascie kraniálním směrem na pravé straně.

Neurologické vyšetření Reflex patelární  na PKD – fyziologický,  na LDK – lehce oslabený. Reflex Achillovy šlachy  na PDK – fyziologický, na LDK – oslabený → fyziologický. Tendelenburgova zkouška Vyšetření při stoji na LDK stále poukazuje na oslabení abduktorů levého kyčelního kloubu. Vyšetření rozsahů pohybu v kloubu na DKK dle metody SFTR Zlepšení bylo naměřeno při dorzální flexi v kloubu hlezenním.  hlezno LDK – S: 5-0-25° (aktivně) → S: 10-0-25° (aktivně),  hlezno PKD – S: 10-0-25° (aktivně).

68

Antropometrie V tabulce 4 uvádím jak nález výstupního vyšetření obvodů DKK, tak i hodnoty vstupní u LDK.

Tab. 4. Obvody dolních končetin Měřená oblast stehno (10 cm nad patelou) těsně nad patelou patela tuberositas tibiae lýtko kotníky přes patu a nárt metatarsy

PDK (cm) 48 40 39 35 38,5 25 31 24

69

LDKvst (cm) 45 39 38,5 35 38 26 31 24

LDKvýst (cm) 46 40 39 35 38,5 26 31 24

Svalový test V tabulce 5 uvádím jak nález výstupního vyšetření svalového testu, tak i hodnoty vstupní u LDK.

Tab. 5. Svalový test dle Jandy Pohyb

Sval

Inervace

P

Lvst

Lvýst

flexe

m. iliopsoas

plexus lumbalis

5

5

5

m. gluteus maximus,

n. gluteus inf.,

flexory kolen

n. tibialis

5

5

5

n. gluteus sup.

5

4

4+

n. obruratorius

5

4

4+

n. gluteus sup.

5

5

5

extenze

Kyčelní kloub

abdukce addukce vnitřní rotace

mm. glutei, m. tensor fasciae latae m. semitendinosus, m. semimembranosus mm. glutei, m. tensor fasciae latae

zevní rotace

m. obturatorius externus

n. obturatorius

5

5

5

Kolenní

flexe

hamstringy

n. ischiadicus

5

5

5

kloub

extenze

m. quadriceps femoris

n. femoralis

5

4

4+

m. soleus

n. tibialis

5

4

4+

m. triceps surae

n. tibialis

5

5

5

5

4

5

plant. flexe při flexi KK plant. flexe při ext. KK Hlezno

dorz. flexe se supinací plant. flexe se supinací everze

m. tibialis anterior

n. peroneus profundus

m. tibialis posterior

n. tibialis

5

5

5

mm. peronei

n. peroneus spf.

5

5

5

70

2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán dle předpokládaného vývoje onemocnění V dlouhodobém rehabilitačním plánu je pro pacienta P. K. zásadní pokračovat v léčebném tělocviku, aktivovat tak nadále HSSP a posílit svaly dolních končetin. Svalová síla a zejm. svalová hmota na LDK se během hospitalizace na odd. 23 výrazně zlepšila – přiblíţila se hodnotám PDK, coţ pacienta motivovalo k tomu, aby zařadil cvičení do svého denního reţimu. Zdůraznila jsem, ţe je třeba cvičit pravidelně, alespoň jednou denně, dbát při cvičení na bedra přitisknutá k podloţce, všechny pohyby provádět pomalu, tahem a vyhýbat se zakázaným pohybům těla (anteflexe a rotace trupu). Dále jsem upozornila na pravidelnost dýchání při cvičení bez zbytečného zadrţování dechu. Doporučila jsem pacientovi pouţívat při cvičení pomůcky, jako je např. overball, který, dle mého názoru, přispěl k posílení svalové hmoty největší měrou. Cvičení je pro pacienta nutností nejen z důvodů vertebogenních obtíţí, ale zároveň by měl docílit sníţení svojí hmotnosti. Hodnota pacientova BMI byla 30,7 a tato jiţ poukazuje na obezitu 1. stupně. Pacienta jsem upozornila na nutnost dodrţovat zásady školy zad, zvláště co se týká vzpřímeného stoje, zvedání předmětů ze země a zaujímání nejrůznějších poloh při běţných denních i pracovních činnostech. Pacient pracuje jako lakýrník. Dle jeho vyjádření se jedná o práci střední fyzické zátěţe. Během své pracovní doby často střídá polohy a tím nehrozí jednostranné zatíţení pohybového aparátu. Pokud tedy bude dodrţovat pokyny týkající se zásad školy zad (viz výše), bude schopen i nadále vykonávat svoje povolání bez větších obtíţí. Z hlediska dlouhodobé rehabilitace nebude pan P. K. nezbytně odkázán na kompenzační pomůcky. Z důvodů moţné recidivy obtíţí – bolestí zad, jsem však doporučila preventivní uţívání bederní podpěrky a sedacího klínu. 71

Výhledově bude pan P. K. zcela soběstačný. V prvních týdnech však bude vhodná i částečná pomoc manţelky při běţných denních aktivitách a pravidelném cvičení. V závěru terapie jsme se domluvili, ţe bude pan P. K. i nadále pokračovat v lehčí turistice a plavání. Doporučila jsem mu také četbu, která by ho aktuálně mohla zajímat (Rašev, E. – Škola zad; Gilbertová, S., Matoušek, O. – Ergonomie).

72

2.5 Závěr – zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie Během

sestavování

bakalářské

práce

jsem

se

blíţe

seznámila

s problematikou vertebrogenního algického syndromu, coţ povaţuji za velmi přínosné pro svoji budoucí práci. Domnívám se, ţe vertebrogenní problémy se v současné době objevují stále častěji a dá se přepokládat, ţe v nejbliţší době bude pacientů s těmito obtíţemi přibývat. Jako smysluplné se mi jeví začít s úpravou pohybových návyků uţ v mladším školním věku, kdy můţeme pozorovat nárůst dětí s vadným drţením těla. Velmi vhodné by bylo seznamovat děti se zásadami školy zad co nejdříve, aby nedocházelo k fixaci vadného drţení těla, které urychluje nástup strukturálních změn. Důleţitou součástí prevence bolestí zad by měla být úprava ţivotního stylu, jehoţ nezbytnou součástí by se měly stát pravidelně prováděné pohybové aktivity, jako jsou např. lehká turistika, plavání, protahovací a uvolňovací cviky spojené s nácvikem správného dýchání, případně cvičení jógového typu či pilates v kombinaci s pomůckami vhodnými pro vykonávání balančních cviků, které aktivují hluboký stabilizační systém páteře. Ať uţ bude moje zaměření v budoucnu jakékoliv, jako fyzioterapeutka budu mít moţnost podílet se maximální měrou na léčbě pacienta a tak výrazně ovlivnit pacientův zdravotní stav.

73

3 LITERATURA [1] AMBLER, Z. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty. 4. vyd. Praha: Karolinium, 2002. 399 s. ISBN: [2] BEDNAŘÍK, J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti - Doporučený postup pro praktické lékaře, 2005, [cit. 19. prosince 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://www.czech-neuro.cz/index.php?act=detail&idTXT=16 [3] DOBEŠ, M. - MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky),

Havířov:

Domiga,

1997,

72 s.

ISBN: 80-902222-1-8 [4] DUNGL, P. aj. Ortopedie, Praha: Grada Publishing, 2005, 1273 s. ISBN: 80-247-0550-8 [5] DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1996. 74 s. ISBN: 80-7067-688-4 [6] GILBERTOVÁ, S. - MATOUŠEK, O. Ergonomie – Optimalizace lidské činnosti, 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2002. 240 s. ISBN: 80-274-0226-6 [7] HÄCKEL, M. - MASOPUST, V. Failed Neck Surgery Syndrom Opomenutá diagnóza?, Neurologie pro praxi, 2004, č. 6, s. 325-327. Dostupný

téţ

na

World

Wide

Web:

http://www.solen.cz/pdfs/neu/2004/06/07.pdf [8] HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova: cvičení, 2. vyd. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. 135 s. ISBN: 80-7013-384-8 [9] HNÍZDIL, J. Bolesti zad jsou jednou z mála ţivotních jistot. Lékařské listy, 2000. [cit. 13. prosince 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://www.volny.cz/novacka/clanky/clanek1.htm 74

[10] CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii, 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2003. 186 s. ISBN: 80-7013-375-9 [11] JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2001. 124 s. ISBN: 80-210-2535-2 [12] JANKOVSKÝ, J. Vybrané kapitoly z uceleného systému rehabilitace. 1. vyd.

České

Budějovice:

Jihočeská

univerzita,

2005.

130 s.

ISBN: 80-7040-826-X [13] KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy: Diagnostika a léčba, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. 224 s. ISBN: 80-247-0142-1 [14] KOLÁŘ, P. - KŘIKAVOVÁ, A. Chronický algický vertebrogenní syndrom, Lékařské listy, 2008, roč. 57, č. 12, s. 31-34 [15] KOLÁŘ, P. - LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíţí, Neurologie pro praxi, 2005, č. 5, s. 270-275.

Dostupný

téţ

na

World

Wide

Web:

http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf [16] LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rahabilitace, 1. vyd. Praha:

Nakladatelství

dopravy

a

spojů,

1990.

428 s.

ISBN: 80-7030-096-5 [17] MÁLEK, V. - ADAMKOV, J. - RYŠKA, P. Syndrom neúspěšné chirurgické léčby degenerativního onemocnění bederní páteře (Failed Back Surgery Syndrom - FBSS), Neurologie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 3, s. 149-154.

Dostupný

téţ

na

World

Wide

Web:

bolesti

dolních

http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/03/06.pdf [18] MEČÍŘ,

P.

Radikulární

a

pseudoradikulární

končetin: praktické zkušenosti z diagnostiky a léčby, Medicína Pro Praxi, 2006,

č. 5,

s. 236-240.

Dostupný

téţ

http://www.solen.cz/pdfs/med/2006/05/07.pdf 75

na

World

Wide

Web:

[19] MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom, Medicína Pro Praxi, 2008, roč. 5, č. 11, s. 437-439. Dostupný téţ na World Wide Web: http://www.solen.cz/artkey/med-200811-0009.php [20] MLČOCH, Z. Meziobratlová ploténka (disk) - anatomie a příčiny jejich poruch, 2003-2009, [cit. 11. prosince 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://www.zbynekmlcoch.cz/info/neurologie/meziobratlova_plotenka_d isk_anatomie_a_priciny_jejich_poruch.html [21] MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí: v ordinaci praktického a nelékařských

lékaře.

Brno:

Národní

zdravotnických

centrum

oborů,

ošetřovatelství 2005.

116 s.

ISBN: 80-7013-415-1 [22] PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I, Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN: 80-7169-661-7 [23] RAŠEV, E. Škola zad, Praha: Direkta, spol. s. r. o., 1992. 222 s. ISBN: 80-900272-6-1 [24] ROZKYDAL, Z. - CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, 2001. 65 s. ISBN: 80-210-2655-3 [25] RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 3. rozš. vyd. Praha : MAXDORF s.r.o., 2004. 426 s. ISBN: 80-7345-010-0 [26] SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce, Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN: 80-210-3485-8. [27] SINĚLNIKOV, R. D. Atlas anatomie člověka: Nauka o kostech, kloubech, vazech a svalech. 2. přeprac. vyd. Praha 1: Státní zdravotnické nakladatelství, 1964. 472 s.

76

[28] TINKOVÁ, M. Léčba dle McKenzieho v terapii vertebrogenních poruch, Neurologie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 5, s. 316-319. Dostupný téţ na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/05/13.pdf [29] VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997. 271 s. ISBN: 80-7169-256-5 [30] VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postiţením.

1.

vyd.

Praha:

ISBN: 80-246-0708-5

77

Karolinum,

2003.

208 s.

4 PŘÍLOHY

Příloha I

Uloţení

elektrod

při

aplikaci

proudu Příloha II

Rovnoměrné zatíţení páteře v tlaku

Příloha III

Rovnoměrné zatíţení páteře v tahu

Příloha IV

Nerovnoměrné zatíţení páteře

Příloha V

Model ozubených kol

Příloha VI

Brüggerův sed

Příloha VII/A-E

Přehled běţných denních činností

Příloha VIII

Ergonomie práce u počítače

78

Träbertova

PŘÍLOHA I: Uložení elektrod při aplikaci Träbertova proudu

Obrázek 1 – Uloţení elektrod dle Träberta EL 1 – pro oblast C/Th páteře a horních končetin EL 2 – pro horní Th páteř EL 3 – pro oblast Th/L páteře a bolesti v kříţi EL 4 – pro L páteř a dolní končetiny [22]

PŘÍLOHA II: Rovnoměrné zatížení páteře v tlaku

Obrázek 2 – Zatíţení struktury rovnoměrně tlakem [23]

PŘÍLOHA III: Rovnoměrné zatížení páteře v tahu

Obrázek 3 – Zatíţení struktury rovnoměrně tahem [23]

PŘÍLOHA IV: Nerovnoměrné zatížení páteře

Obrázek 4 – Asymetrickým zatěţováním struktury vzniká otáčivý moment, tzv. napětí v ohybu [23]

PŘÍLOHA V: Model ozubených kol

Obrázek 5 – Model ozubených kol Model ozubených kol představuje 3 úseky páteře – krční, hrudní a bederní. Zakřivení pouze jedné části páteře stačí k ovlivnění zbývajících dvou úseků páteře. Tedy, i nejspodnější část páteře můţe ovlivnit ten nejvýše poloţený úsek páteře a naopak. [23]

PŘÍLOHA VI: Brüggerův sed

Obrázek 6 – Odlehčující sed dle Brüggera s vyznačeným svalovým řetězcem zajišťujícím především vzpřímení těla [23]

PŘÍLOHA VII/A: Přehled běžných denních činností

Obrázek 7 – Hrabání [23]

PŘÍLOHA VII/B: Přehled běžných denních činností

Obrázek 8 – Ţehlení [23]

PŘÍLOHA VII/C: Přehled běžných denních činností

Obrázek 9 – Práce na zahradě [23]

PŘÍLOHA VII/D: Přehled běžných denních činností

Obrázek 10 – Vození koleček [23]

PŘÍLOHA VII/E: Přehled běžných denních činností

Obrázek 11 – Zvedání předmětů ze země [23]

PŘÍLOHA VIII: Ergonomie práce u počítače

Obrázek 12 – Vhodně uspořádané pracoviště u počítače [23]