MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD
LÉČBA ZÁŘENÍM U PACIENTŮ S RAKOVINOU KONEČNÍKU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE V OBORU RADIOLOGICKÝ ASISTENT
Vedoucí práce:
Autor:
MUDr. LIBOR KOMÍNEK
MARTINA ŠPERKOVÁ BRNO 2016
1
Jméno autora: Martina Šperková Název bakalářské práce: Léčby zářením u pacientů s rakovinou konečníku Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jiří Komínek Rok obhajoby bakalářské práce: 2016 Anotace: Tato práce je zaměřená na problematiku rakoviny konečníku a způsob její léčby. Obsahuje shrnutí obecné radioterapie, anatomickou stavbu rekta, diagnostiku, klasifikaci, možnosti a postup léčby v případě tohoto onemocnění. V praktické části se konkrétně zaměřuje na postup léčby při neoadjuvantní radioterapii. Výzkum čerpá z dat získaných na Masarykově onkologickém ústavu v Brně.
Klíčová slova: Rektum, rakovina, C20, neoadjuvantní radioterapie
2
Name of the author: Martina Šperková The title of the dissertation work: Radiation Therapies of Patients with Rectal Cancer Dissertatiton work facilitator: MUDr. Jiří Komínek Year of defence od dissertation work: 2016 Annotation: This thesis deals with the issue of rectal cancer and its treatment. It contains the summary of universal radiotherapy, anatomical structure of the rectum, diagnostics, clasification, options and ways of treatment in the case of this disease. In the practical section it is particularly focused on the medical procedures within the neoadjuvant radiotherapy. The research is based on the data reached at the Masaryk Institute of Oncology in Brno.
Keywords: Rectal cancer, C20, neoadjuvant radiotherapy
3
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
MUDr. Jiřího Komínka a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne ….........................
…......................................................
4
PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat Masarykově onkologickému ústavu na Žlutém kopci v Brně za umožnění přístupu k datům potřebným k vypracováním této bakalářské práce.
5
Obsah ÚVOD..............................................................................................................................................9 TEORETICKÁ ČÁST...................................................................................................................12 1. Rozdělení radioterapie..............................................................................................................12 1.1.Podle umístění zdroje..........................................................................................................12 1.1.1.Zevní radioterapie........................................................................................................12 1.1.1.1.Rozdělení zevní terapie.......................................................................................12 1.1.1.1.1.Rozdělení technik podle počtu polí a jejich uspořádání.............................12 1 pole......................................................................................................................12 2 pole......................................................................................................................13 3 pole......................................................................................................................13 4 pole......................................................................................................................13 5 a více polí............................................................................................................13 1.1.1.2.speciální techniky...............................................................................................13 1.1.1.2.1.3D konformní radioterapie..........................................................................13 1.1.1.2.2.4D konformní radioterapie..........................................................................14 1.1.1.2.3.IGRT...........................................................................................................14 1.1.1.2.4.IMRT...........................................................................................................15 1.1.1.2.5.Stereotaktické ozařování.............................................................................15 Intrakraniální stereotaktické radioterapie...............................................................16 Extrakraniální stereotaktická radioterapie..............................................................16 1.1.1.2.6.Velkoobjemové ozařování...........................................................................17 Celotělové ozařování..............................................................................................17 Elektronová sprcha.................................................................................................18 Ozáření lymfatických oblastí.................................................................................18 Ozáření kraniospinální osy.....................................................................................18 1.1.2.Brachyradioterapie.......................................................................................................18 1.1.2.1.Rozdělení brachyterapie.....................................................................................18 1.1.2.1.1.Podle způsobu umístění zdroje...................................................................18 1.1.2.1.2.Podle délky aplikace...................................................................................19 1.1.2.1.3.Podle způsobu zavádění..............................................................................19 1.1.2.1.4.Podle dávkového příkonu přístroje.............................................................19 1.2.Podle účelu..........................................................................................................................19 1.2.1.Kurativní radioterapie..................................................................................................19 1.2.2.Adjuvantní radioterapie...............................................................................................20 1.2.3.Neoadjuvantní radioterapie..........................................................................................20 1.2.4.Paliativní radioterapie..................................................................................................20 1.2.5.Nenádorová radioterapie..............................................................................................20 2.Zdroje záření v radioterapii........................................................................................................21 2.1.Zevní radioterapie...............................................................................................................21 2.1.1.Lineární urychlovače...................................................................................................21 2.1.2.Radioizotopové ozařovače...........................................................................................22 2.1.3.Terapeutické rentgenové přístroje................................................................................22 2.1.4.Další zdroje zevní terapie............................................................................................23 6
2.2.Brachyterapie......................................................................................................................23 3.Anatomie konečníku..................................................................................................................23 3.1.Obecně................................................................................................................................23 3.2.Umístění..............................................................................................................................24 3.3.Zakřivení.............................................................................................................................24 3.3.1.Předozadní...................................................................................................................24 3.3.2.Bočná...........................................................................................................................24 3.4.Rozdělení............................................................................................................................25 3.5.Sliznice................................................................................................................................25 3.6.Podslizniční vazivo.............................................................................................................26 3.7.Svalovina............................................................................................................................26 3.8.Cévní zásobení....................................................................................................................27 3.8.1.Arteriální systém..........................................................................................................27 3.8.2.Venózní systém............................................................................................................27 3.8.3.Lymfatický systém.......................................................................................................27 3.9.Inervace...............................................................................................................................28 4.Diagnostika rakoviny konečníku...............................................................................................28 4.1.Příčiny vzniku nádorového onemocnění.............................................................................28 4.2.Příznaky..............................................................................................................................29 4.3.Stanovení diagnózy.............................................................................................................29 4.4.Lokalizace vzdálených metastáz.........................................................................................31 4.5.Peroperační vyšetření..........................................................................................................32 5.Klasifikace nádorů konečníku...................................................................................................32 6.Terapie nádorů konečníku..........................................................................................................35 6.1.Radioterapie........................................................................................................................35 6.1.1.Neoadjuvantní (předoperační) radioterapie.................................................................35 6.1.1.Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie.......................................................36 6.1.2.Adjuvantní (pooperační) radioterapie..........................................................................36 6.1.3.Intraoperační radioterapie (IORT)...............................................................................36 6.1.4.Brachyradioterapie.......................................................................................................36 6.1.5.Kurativní radioterapie..................................................................................................37 6.1.6.Paliativní radioterapie..................................................................................................37 6.2.Chirurgie.............................................................................................................................37 6.2.1.Příprava pacienta před operací.....................................................................................38 6.3.Chemoterapie......................................................................................................................38 6.3.1.Adjuvantní chemoterapie.............................................................................................38 6.3.2.Neoadjuvantní chemoterapie.......................................................................................39 6.3.3.Paliativní chemoterapie................................................................................................39 6.4.Biologická léčba.................................................................................................................39 7
7.Nežádoucí účinky radioterapie u rakoviny konečníku..............................................................40 PRAKTICKÁ ČÁST.....................................................................................................................42 8.Cíle a metodika..........................................................................................................................42 9.Přehled získaných dat................................................................................................................43 9.1.Použití frakcionačních režimů............................................................................................43 9.2.Doba mezi ukončením radioterapie a chirurgických zákrokem.........................................44 9.3.Použití chemoterapie v kombinaci s neoadjuvantní radioterapií........................................44 9.4.Výskyt akutních nežádoucích účinků po radioterapii.........................................................45 10.Diskuze....................................................................................................................................46 ZÁVĚR..........................................................................................................................................48 ZDROJE.........................................................................................................................................49
8
ÚVOD Onkologická onemocnění patří k častým příčinám úmrtí nejen ve světě, ale také v České republice. Důležitým faktorem pro snížení úmrtnosti a zvýšení šance přežití pacientů s tímto onemocněním je především prevence. V dnešní moderní uspěchané době většina lidí nevěnuje svému životnímu stylu dostatečnou pozornost a právě ten bývá velmi častou příčinou stojící za vznikem tohoto onemocnění. Především u rakoviny konečníku, na kterou je tato práce zaměřena, je správná strava a zdravý životní styl velice důležitým faktorem pro minimalizování jejího vzniku. Rakovina je nádorové onemocnění, se kterým se v poslední době setkáváme, bohužel, čím dál častěji. Tato závažná choroba může postihnout různé orgány lidského těla, kromě rakoviny konečníku můžeme jako nejznámější uvést například rakovinu plic či prsou, častá je však také rakovina prostaty, hrtanu nebo děložního čípku. Rakovina konečníku je většinou spojována s rakovinou střeva jako maligní nádorové onemocnění pod souhrnným názvem kolorektální karcinom. Tento typ rakoviny je nejběžnějším nádorovým onemocněním trávicího traktu a ve světě zaujímá jednu z nejčastějších onkologických diagnóz. Zde je nutno zmínit smutnou statistiku pro Českou republiku, ve které zaobírá v mezinárodním srovnání přední příčky, co se výskytu kolorektálního karcinomu týče. Každým rokem je v České republice diagnostikován zhoubný nádor tlustého střeva či konečníku přibližně u 7800 osob, což ho staví na druhé místo mezi nejčastějšími nádorovými onemocněními u mužů i u žen. [14] Téma rakoviny konečníku jsem si pro sepsání své bakalářské práce zvolila právě kvůli stálému nárůstu tohoto onemocnění. Přestože touto chorobou onemocní stále více lidí, oproti minulým letům, šance na jejich vyléčení se stále zvyšují. Tento fakt je dán především díky preventivním programům a stále se zlepšující a vyvíjející se léčbou. V dnešní době již existuje množství různých typů terapií, které ve vzájemné kombinaci dokážou zvýšit pacientovu šanci na vyléčení. Mezi nejběžnější druhy léčby patří kromě chirurgie také radioterapie a chemoterapie, ve své práci se však zabývám i jejich kombinací a dalšími možnostmi léčby. Bakalářská práce Léčba zářením u pacientů s rakovinou konečníku pojednává o pacientech, kteří při onemocnění rakovinou konečníku podstoupili neoadjuvantní radioterapeutickou léčbu. V teoretické části budou shrnuty obecné poznatky ohledně radioterapie, popsána anatomie konečníku, způsob diagnostiky, klasifikace, i postup a možnosti léčby této nemoci. Tyto informace doplním v praktické části o jejich využití v praxi. Díky síťovému nemocničnímu informačnímu systému Masarykova onkologického ústavu, který zaznamenává karty pacientů 9
do počítačů, jsem vybrala vzorek 121 pacientů. Neoadjuvantní neboli předoperační radioterapie se nejčastěji využívá před chirurgických zákrokem k zmenšení inoperabilního nádoru na operabilní, není to však jen jediný její cíl. Často se pro zvýšení účinků léčby kombinuje s chemoterapií, proto u těchto pacientů budu hodnotit kromě zastoupení různých frakcionačních režimů radioterapie a doby, která uběhla mezi ukončením radioterapie a operací, také četnost použití chemoterapie v kombinaci s neoadjuvantní radioterapií a nakonec také zhodnotím výskyt zaznamenaných akutních nežádoucích účinků.
10
Teoretická část
11
TEORETICKÁ ČÁST 1. Rozdělení radioterapie 1.1. Podle umístění zdroje Radioterapie se základně dělí dle způsobu umístění zdroje. Oba tyto způsoby se taktéž mohou kombinovat. Brachyterapie bývá například používána k dosycení dávky (takzvanému "boostu" k dávce) zevní radioterapie.
1.1.1. Zevní radioterapie Pokud se zdroj záření nachází mimo tělo ozařovaného pacienta, nazýváme tento druh radioterapie jako zevní (externí), transkutánní („přes kůži“) nebo také bývá označován jako teleradioterapie (teleterapie). Mezi zdroje zevní radioterapie patří kobaltové ozařovače a lineární urychlovače. Zdroj se nachází většinou ve vzdálenosti 80 – 100 cm od nádorového ložiska. Tento druh radioterapie je využíván zpravidla u nádorů uložených v hloubce. Po východu svazku záření ze zdroje je svazek filtrován kovovým filtrem, a jeho velikost a tvar jsou olověným tubusem či clonou geometricky upraveny.
1.1.1.1. Rozdělení zevní terapie Teleradioterapie se jako taková dále dělí podle ozařovacích technik. Techniky jsou vybírány na základě typu léčby, specifikám nádorového onemocnění (umístění, velikost, rozsah), stavu pacienta s ohledem na předchozí léčbu a možnostem daného pracoviště. Rozlišujeme techniky podle počtu polí a jejich uspořádání. Využívány bývají také speciální techniky, které patří do oddělené kategorie.
1.1.1.1.1. Rozdělení technik podle počtu polí a jejich uspořádání · 1 pole Nejjednodušší technika využívá k ozařování pouze 1 pole. Bývá indikována u povrchově uložených nádorů například při paliativní terapii, u nádorů kůže, pooperačním ozařování či v případě dosycení dávky v tumoru nebo jeho lůžku (boost). Centrální paprsek vstupuje kolmo nebo v určitém úhlu.
12
· 2 pole Další z jednoduchých technik je využití 2 polí, při níž odděluje uspořádání centrálních paprsků. Pokud se centrální paprsky nachází na jedné ose, jsou využívány protilehlá (kontralaterální) a tečná (tangenciální) pole. Kontralaterální pole bývají používána kromě paliativního ozařování u malignit v oblasti ORL(hlasivky), mozku a plic. Použití mají také u technik využívajících velkých objemů. Tangenciálních polí se využívá při ozařování tvaru části válce nebo koule jako například u radioterapie nádorů prsou. Pokud však centrální paprsky neleží na jedné ose a svírají spolu úhel, pole nazýváme jako konvergentní. Můžeme se s ním setkat u ORL nádorů (čelistní dutina, hrtan) a pro ozařování obratlového těla.
· 3 pole Při využití polí 3 je ke dvěma konvergentním polím přidáno ještě jedno, které má centrální paprsek v ose úhlů zbylých polí. Pokud centrální paprsky svírají pravý úhel (90°) je tato technika nazývána jako T- technika, pokud jejich úhel je 120° mluvíme o Y- technice. Techniky tří polí využíváme zejména u nádorů dutiny břišní a pro oblast pánve.
· 4 pole Techniky využívající 4 pole se rozdělují podle úhlů, jež svírají centrální paprsky polí s frontální a sagitální rovinou. Zejména pro gynekologické malignity a oblast pánve (rektum) se používá technika známá jako BOX technika. Mezi další techniky patří technika Křížový oheň a technika 4 konvergentní pole, která se využívá například u ozařování prostaty a cílový objem obepíná tak, aby bylo co nejvíce šetřeno rektum.
· 5 a více polí Příkladem využití 5 a více polí je použití zejména u nádorů prostaty. Obecně platí, že čím víc polí, tím je lepší konformita. [4]
1.1.1.2. speciální techniky 1.1.1.2.1. 3D konformní radioterapie Mezi časné léčebné techniky radioterapie patří konformní radioterapie respektive trojrozměrná konformní radioterapie (3D-CRT). Konformní neboli přizpůsobivá technika využívá trojrozměrných zobrazovacích vyšetření (CT vyšetření, MR vyšetření, PET vyšetření, popřípadě jejich fúze) k přizpůsobení nepravidelnému trojrozměrnému tvaru cílového objemu. K vytvarování polí jsou využívány vícelamelové kolimátory. Tato technika umožňuje ozáření 13
cílového objemu se zmenšeným bezpečnostním lemem, což snižuje zatížení okolních zdravých tkání.
1.1.1.2.2. 4D konformní radioterapie U některých diagnóz bývá 3D- konformní terapie nahrazovaná 4D. Při 4D- konformní radioterapii (4DRT) je čtvrtým myšleným rozměrem čas. Proto jsou zohledňovány změny cílového objemu během ozařování v aktuálním čase způsobené fyziologickými pohyby orgánů (například dýchání, srdeční činnost) i případným nežádoucím pohybem pacienta. Například při ozařování plicních nádorů by musel bezpečnostní lem u 3D-CRT zahrnovat možné posuny polohy nádoru v průběhu dýchacího cyklu. 4DRT využívá metodu řízeného dýchání (takzvaný respiratory gating) při kterém probíhá ozáření jen v určité fázi dýchacího cyklu, v níž je pohyblivost nádoru minimální a pokud se cílový objem dostane mimo svazek, záření je přerušeno. Díky tomu je snižována radiační zátěž zdravých okolních tkání.
1.1.1.2.3. IGRT Aby byla kvalita přesnosti ozařování technikou konformní terapie co nejvyšší, může být využíváno zobrazovacích metod v jejich průběhu. IGRT neboli radioterapie řízená obrazem (Image Guided Radiation Therapy) umožňuje mezi jednotlivými frakcemi v průběhu ozařování zobrazení aktuální polohy nádorů a kritických orgánů i korekci případných odchylek způsobených fyziologickými pohyby orgánů (peristaltika, náplň orgánů, dýchací pohyby), anatomickými změnami (úbytek váhy, otok) i chybami v polohování pacienta. Mezi metody zobrazovacích systému IGRT patří využívání portálového snímkování (takzvaným Elektronickým portálovým zobrazovacím systémem - EPID), u kterého se panel s detektory nachází naproti hlavice ozařovače s terapeutickým zdrojem fotonového svazku. Z projekce potom vzniká dvojrozměrný portálový snímek, který se dále porovnává s rekonstruovaným obrazem získaným z CT řezů pořízených během plánování. Na srovnávání se využívá kostěných struktur, které jsou díky jejich vysoké denzitě viditelné lépe než měkké tkáně, které nevidíme. Další z možností zobrazení je využití kilovoltážního CT s kuželovitým svazkem (neboli takzvaný cone-beam CT - kV CBCT). Během rotace gantry je kuželovitým svazkem rentgenových paprsků vytvořeno několik stovek projekcí, kterou jsou následně zrekonstruovány v trojrozměrný CT braz, který je srovnáván se snímky CT plánovacího. Výhodou oproti portálovému snímkování je zobrazení i měkkých tkání. Metody IGRT nevyužívají jen kilovoltážního CT, ale může být použito i CT megavoltážní 14
(MV CT), které je součástí tomoterapie - kombinace radioterapie s modulovanou intenzitou s CT zobrazením. Tomoterapie umožňuje rychlé zobrazení pomocí CT před zahájením každého ozáření. Po nasnímání CT snímků se přistupuje k ozáření, během kterého se lůžko posunuje současně s rotací zdroje do požadované polohy. Paprsek tak vstupuje do cílového objemu pacienta z mnoha směrů, díky čemuž je možné se vyhnout radiosenzitivním zdravým tkáním.
1.1.1.2.4. IMRT Mezi
moderní
radioterapeutické
techniky
nesmíme
zapomenout
zařadit
radioterapii
s modulovanou intenzitou (ve zkratce IMRT - Intensity Modulated Radiation Therapy), která je vyspělejší formou 3D- konformní terapie. Při této technice je se nejen přizpůsobuje svazek záření nepravidelnému trojrozměrnému tvaru cílového objemu, ale je regulována i intenzita (fluence) svazku záření. Lze tím dosáhnout většího šetření zdravých tkání zvlášť při ozařování v blízkosti kritických orgánů (například míchy nebo rekta). IMRT umožňuje lepší prostorové rozložení dávky, jako například během jednoho záření aplikace vyšší dávky přímo na oblast místa nádoru a dostačující snížená dávka na oblast možného mikroskopického šíření, i ozáření geometricky složitějších objemů. K modulaci svazku se používají dvě metody. První z nich - technika mnoha statických polí (MSF- multiple-static-field), která bývá také označována jako technika "step and shoot" je založena na ozařování několika různě tvarovaných dílčích polí, které jsou ozařovány postupně jeden po druhém. Při dynamické metodě ("slinding windows") se lamely dynamického vícelamelového kolimátoru v průběžně ozařování pohybují a tím se mění tvar ozařovaného pole. Doba ozařování IMRT technikou a zvlášť její plánování je daleko časově náročnější než u techniky 3D - konformní radioterapie. Nejčastěji je používána u nádorů v oblasti ORL, nádorů prostaty, mozku, pánve a gynekologických malignit.
1.1.1.2.5. Stereotaktické ozařování Další technikou, kterou můžeme zařadit mezi současné radioterapeutické metody, je takzvané stereotaktické ozařování (stereotaxe). Cílem stereotaxe je přesně prostorově lokalizovat stanovený cílový objem pomocí trojrozměrného koordinačního (souřadnicového) systému a příslušné zobrazovací metody (magnetická rezonance - MR, počítačová tomografie - CT, pozitronové emisní tomografie - PET, angiografie) bez další přímé vizuální kontroly. Jedním z důležitých poznatků využívaných při stereotaxi je strmý gradient dávky vně cílového objemu
15
(prudký spád dávky za hranicí cílového objemu, vysoká konformita ozáření a vysoká přesnost [4], díky čemuž je možnost aplikovat do přesně lokalizovaných cílových objemů vysoké dávky záření. Ve většině případů se stereotaktické ozařování využívá k léčbě nádorového onemocnění v oblasti centrálního nervového systému - intrakraniální stereotaktické ozařování. Pokud se jedná o stereotaktické ozařování mimo oblast hlavy, mluvíme o extrakraniálním stereotaktickém ozařování.
· Intrakraniální stereotaktické radioterapie Intrakraniální stereotaktické ozařování dělíme na stereotaktickou radiochirurgii (SR) a stereotaktickou radioterapii (SRT) Stereotaktická radiochirurgie (SR) představuje ozáření mozkových lézí aplikací jednorázové, dostatečné vysoké dávky záření do cílového objemu. Dávka je určena velikostí, charakterem a lokalizací nádorového ložiska za předpokladu současného šetření okolní zdravé mozkové tkáně. Objemy jsou oproti klasickému zevnímu ozařování zpravidla menší a ve své podstatě napodobuje chirurgické výkon. Radiobiologické předpoklady okolní zdravé tkáně limitují u stereotaktické radiochirurgie velikost ozařovaného ložiska na maximální průměr do 3- 4 cm. Naopak u stereotaktické radioterapie (SRT) lze ozařovat i větší ložiska. Je zde využíváno totožných metod lokalizace a ozáření cílového objemu jako u stereotaktické radiochirurgie. Jedinou výjimkou je rozdělení celkové dávky do více frakcí, není aplikována jednorázově. Volí se optimální frakcionace podle cílového objemu, většinou se využívá vyšších dávek na jednotlivé frakce (například 5 x 5 Gy, eventuálně 5x8 Gy) i standardní frakcionace 5 x 2 Gy. Během stereotaktického ozařování je pacientova hlava invazivně či neinvazivně fixována. U lineárních urychlovačů a Leksellova gama nože se stereotaktický rám fixuje k lebce pacienta pomocí 4 šroubů. Díky tomu je předpokládána jeho neměnná poloha. Neinvazivní fixace se provádí pomocí masky ze speciálního plastu. Maska je připravována individuálně pro každého pacienta zvlášť. Přesnost u invazivní fixace je sice větší než u neinvazivní, ale vzhledem k rozdělení frakcionace do více dnů je pro stereotaktickou radioterapii (SRT) neinvazivní fixace vhodnější, vzhledem ke komfortu pro pacienta a k větší toleranci přesnosti.
· Extrakraniální stereotaktická radioterapie Extrakraniální stereotaktické ozařování (označováno zkratkou SBRT - z anglického "stereotactic body radiotherapy") stejně jako intrakraniální, využívá v minimálním počtu frakcí vysokých 16
dávek záření k léčbě nádorových ložisek. Využívá se zpravidla tam, kde vysoká dávka aplikovaná na daný malý cíl způsobí jeho nekrózu a neohrozí pacienta nepřiměřenými vedlejšími účinky. Hlavní indikací extrakraniální stereotaxe jsou například inoperabilní nemalobuněčné karcinomy plic v I. a II. stádiu. Jednou z nejdůležitějších věcí během stereotaktického ozařování je, zejména vzhledem k vysokým aplikovaným dávkám, co nejpřesnější reprodukovatelnost polohy pacienta i jeho dokonalá fixace. Nepřesnost by v tomto případě mohla danému pacientovi způsobit závažné komplikace, proto se využívá stereotaktického rámu s vakuovou dlahou, která je pacientovi individuálně připravena. Aby byly minimalizovány pohyby nádorového ložiska způsobené dýchacím procesem, lze navíc využít komprese žaludeční krajiny, která omezí dýchací pohyby bránice.
1.1.1.2.6. Velkoobjemové ozařování Během velkoobjemového ozařování se technikou velkých polí z větší vzdálenosti ozařuje velký objem těla. Jednotlivá i celková dávka je obvykle nižší, než při běžně používaných technikách. Často se během velkoobjemové radioterapie objevují nežádoucí účinky, proto je vhodné ozařování kombinovat s podpůrnou terapií.
· Celotělové ozařování Celotělové ozařování (ve zkratce TBI - z anglického "Total Body Irradiation") je indikováno jako příprava na transplantaci kostní dřeně, využívané například při léčbě leukémie či maligních lymfomů. Zářením je zničena původní krvetvorba pacienta, navozena hluboká imunosuprese a odstraněna zbytková choroba. Většinou bývá používán akcelerovaný normofrakcionační režim (například 5 frakcí po 2 Gy během 3 dnů v celkové dávce 10 Gy). Během ozařování je pacient umístěn ve speciální kolébce (prohnutém lůžku) v poloze na zádech a následně v poloze na břiše. Využívá se techniky kyvů hlavice lineárního urychlovače nad pacientem - označováno jako technika "sweeping beam". Aby se zajistila dostatečná dávka i pro povrch kůže, je těsně nad pacientem umístěno několik plexisklových desek, které dávku „vytáhnou“ i na povrch kůže pacienta. Kritických orgánem jsou v případě celotělového ozařování plíce. Z tohoto důvodu bývají částečně vykrývány, aby byla snížena jejich celková dávka.
17
· Elektronová sprcha Elektronová sprcha (ve zkratce TSI/TSEI - z anglického Total Skin Elektron Beam Irradiation) je celotělové ozáření kůže elektronovým svazkem, které na rozdíl od TBI neproniká do hloubky. Elektronová sprcha je indikována v případě postižení kůže nonhodgkinskými lymfomy.
· Ozáření lymfatických oblastí Lymfatické oblasti bývají ozařovány v léčbě Hodgkinských a nonhodginských lymfomů. Podle ozařované oblasti je dělíme na několik technik. Například při mantle-field technice jsou ozařovány uzliny nacházející se nad bránicí, naopak při technice obráceného Y jsou ozařovány uzliny pod bránicí.
· Ozáření kraniospinální osy Ozařování kraniospinální osy je voleno v případě, že je předpokládáno riziko diseminace nádoru mozkomíšním mokem, jako například u meduloblastomu. Můžeme se s ním setkat zejména v radioterapii nádorů dětí.
1.1.2. Brachyradioterapie Naopak v případě druhého způsobu ozařovaní, takzvané brachyradioterapie (BRT, zkráceně „brachyterapie“), se zdroj záření zavádí do malé vzdálenosti od ložiska nebo přímo do orgánu či tkáně nádorem zasažených. Podmínkou pro aplikaci brachyterapie je dobrá dostupnost cílového místa a relativně malý rozměr nádoru s minimálním šířením do okolí. Díky poklesu dávky záření v závislosti na vzdálenosti, dosáhneme zavedením zdroje přímo do blízkosti nádoru toho, že obklopující zdravé tkáně jsou zatíženy prokazatelně nižší dávkou než samotný nádor zasažený vyššími dávkami v kratším čase než v případě zevní radioterapie.
1.1.2.1. Rozdělení brachyterapie 1.1.2.1.1. Podle způsobu umístění zdroje Brachyterapie bývá dále dělena podle způsobu umístění radionuklidového zářiče v těle pacienta na BRT intersticiální (přímo do nádoru či jeho lůžka), intrakavitární (do tělní dutiny, z níž nádor vychází - nejčastěji u gynekologických malignit), intraluminální (do lumina trubicového orgánu - například u maligních stenóz zapříčiněných nádory jícnu, plic, žlučových cest, rekta) a povrchovou (na povrch postižené kůže či sliznice - zejména u kožních nádorů).
18
1.1.2.1.2. Podle délky aplikace Rozdělit brachyteapii lze také podle délky aplikace. Pokud se po konci ozařování zdroj odstraní, mluvíme o aplikaci dočasné. V případě permanentních aplikací se zavedené radioizotopové zdroje nechávají v místě aplikace (orgán, tkáň, dutina) natrvalo.
1.1.2.1.3. Podle způsobu zavádění Dělit můžeme také způsob zavádění zářičů při brachyterapii. Dříve se aplikátor s rádiem vkládal rovnou do místa tumorózní infiltrace (přímé zavádění), dnes už se však využívá takzvaného dodatečného zavádění - afterloading. U této metody jsou nejdřív zavedeny duté aplikátory, do kterých jsou následovně manuálně nebo pomocí automatických afterloadingových přístrojů zavedeny zdroje záření. Tato technika má dvě fáze: neaktivní (zavádění dutých aplikátorů) a aktivní (zavedení zdroje záření).
1.1.2.1.4. Podle dávkového příkonu přístroje Mezi další možnosti dělení patří rozdělení podle dávkového příkonu přístroje. Jsou to přístroje LDR (low dose rate) s dávkovým příkonem 0,4 - 2,0 Gy/hod, kde se nejčastěji využívá několik zdrojů s obsahem 137Cs, MDR (medium dose rate) - příkon 2,0 - 12,0 Gy/hod, HDR (high dose rate) s dávkovým příkonen větším než 12 Gy/hod využívající jediného zdroje zpravidla
192
Ir
a PDR (pulse dose rate), který využívá HDR impulsů z jediného zdroje o opakované délce několika minut - výsledkem je dávkový příkon a doba ozařování podobná jako u LDR.
1.2. Podle účelu Dalším možným způsobem dělení radioterapie je rozdělení podle jejího účelu v léčbě pacienta. Zde můžeme hovořit o radioterapii kurativní, adjuvantní, neoadjuvantní, paliativní a nenádorové.
1.2.1. Kurativní radioterapie Kurativní neboli také radikální radioterapie má za účel zničit nádorové buňky a vyléčit pacienta. Aplikovaná dávka musí být dostatečně velká na to, aby byl nádor zničen s přijatelnou mírou vedlejších účinků záření. U zevní radioterapie se používá většinou dávka 60- 80 Gy standardní frakcionací s mírou závažných komplikací menších než 5%. Indikací kurativní radioterapie jsou například basaliomy či jiné kožní nádory, karcinomy prostaty, spinocelulární karcinomy penisu a další. Často při ní bývá, pro dosažení vyšších dávek do místa nádoru, kombinována
19
radioterapie zevní s brachyterapií (zejména u gynekologických nádorů) nebo je radioterapie kombinována s chemoterapií aplikovanou buď současně (konkomitantní podání) nebo následně (sekvenční podání) a to například u nádorů anu, nazofaryngu nebo děložního hrdla (cervix uteri).
1.2.2. Adjuvantní radioterapie Funkcí adjuvantní (doplňující, zajišťovací) radioterapie je zničit mikroskopické zbytky nádorového onemocnění, které jsou předpokládány například po chirurgické léčbě. Adjuvantní terapie snižuje rizika recidivy a může zvýšit celkovou dobu přežití. Ozařován bývá jak primární nádor, tak přidružené lymfatické uzliny. Používané dávky bývají zpravidla nižší než v případě kurativní radioterapie, většinou standardní frakcionace 5x 2,0 Gy/týden.
1.2.3. Neoadjuvantní radioterapie Neoadjuvantní radioterapie se naopak využívá obvykle před chirurgickým zákrokem (proto bývá označována také jako předoperační radioterapie) a to s cílem zmenšení nádoru (setkáváme se s anglickým označením downstaging, případně dowsizing), a tím jeho lepší operability. Podporuje taky minimalizaci rizika diseminace při manipulaci během chirurgického zákroku. Běžně bývá podávána současně s cytostatiky. Kombinace radioterapie a současně aplikované chemoterapie je potom označována jako konkomitantní chemoradioterapie. S předoperační radioterapií se můžeme kromě karcinomu rekta také například u karcinomu jícnu, plic či hrtanu.
1.2.4. Paliativní radioterapie Oproti ostatním druhům terapií, má zcela jiné nároky na výsledek terapie paliativní. Její hlavní funkcí je zpravidla zmírnění či v lepších případech odstranění symptomů (zejména bolesti, krvácení a obstrukce) a prodloužení přežití u inkurabilních nádorových onemocnění. V první řadě se zde klade důraz na minimalizaci vedlejších účinků. Dělíme ji na paliativní radioterapii s krátkodobým a dlouhodobým záměrem a její aplikace mívá obvykle menší počet frakcí s jednotlivými vyššími dávkami, popřípadě může být jen jednorázová s vysokou dávkou u pacientů s krátkou předpokládanou dobou přežití.
1.2.5. Nenádorová radioterapie Radioterapie je využívána i u nezhoubných onemocnění s cílem minimalizování obtíží způsobených daným onemocněním, případně zabránění dalšímu zhoršení funkce zasaženého orgánu. V tomto případě mluvíme o nenádorové radioterapii, která využívá léčebných účinků ionizačního záření. Nejčastěji je indikována v případě zánětlivých či degenerativních onemocnění pohybového aparátu (například calcar calcanei, epikondylitidy, artrózy a další). 20
Pro indikaci radioterapie je nutné zvážení potenciálních rizik, proto bývá většinou volena až jako poslední
možnost.
Dávky
jsou
nižší
než
u
ostatních
druhů
radioterapie.
Jako zdroje záření jsou používány terapeutické rentgenové přístroje nebo izotopové ozařovače.
2. Zdroje záření v radioterapii Základní charakteristikou zdrojů záření v radioterapii je druh záření a jeho energetické spektrum. Tím je společně s dalšími faktory určován průběh rozložení dávky ve tkáni pacienta. Prostorové rozložení dávky se pak vyjadřuje pomocí křivek - izodóz. Izodózy jsou křivky spojující místa se stejnou velikostí dávky. Běžně bývají označovány v procentech od maximální dávky (maximální dávka = 100%). Pomocí počítače pak bývají zpracovány izodózy ze všech ozařovacích polí do takzvaného izodózního plánu (ozařovacího plánu). Maximální dávkou je myšlena nejvyšší dávka v ozařovaném objemu. Pokud se jedná o nízkoenergetické ozařovače (například RTG přístroje) je shodná s dávkou povrchovou. U vysokoenergetického záření (lineární urychlovače, radioizotopové ozařovače) je v dané hloubce pod povrchem. Jednotkou záření je energie záření absorbovaná na hmotnost 1 kg - 1J/kg = 1 Gy (Grey).
2.1. Zevní radioterapie 2.1.1. Lineární urychlovače Nejrozšířenějším ozařovacím přístrojem v zevní radioterapii je v současné době lineární urychlovač. Principem lineárního urychlovače je využití vysokoenergetických svazků fotonů nebo elektronových svazků, vznikajících v urychlovací trubici, vysokonapěťovým urychlením nabitých částic, většinou elektronů, na základě působení elektrického a magnetického pole, a jejich následného prudkého zabrzdění v hlavici přístroje (fotonové, brzdné, X záření) či rozptýlení do plochy ozařovacího pole (elektronové záření). Vycházející svazek fotonů je následně pomocí systému vykrývajících clon (kolimátorem) v hlavici přístroje tvarován a ohraničen. Vícelamelovým kolimátorem pak můžeme dosáhnout vytvoření individuálního nepravidelného tvaru ozařovacího pole. Konstrukce urychlovače také umožňuje navolení různých energií fotonů, na kterých je závislá hloubka, v níž je dosaženo maximální dávky. Vyšší energie fotonů se používají pro ozáření cílového objemu ve větší hloubce. 21
V případě elektronového záření, které vychází z urychlovací trubice, svazek není na terčíku zabrzděn jako v případě fotonového záření, ale rozptýlen na široký svazek monoenergetických elektronů. Jeho velikost a tvar pole jsou potom určeny pomocí tubusů připevněných na ozařovací hlavici a kolimačním systémem. Elektronového záření je využíváno k léčbě povrchově uložených ložisek, jako jsou například kožní nádory, uzlinové oblasti pod povrchem či jako takzvaný "boost" k dozáření fotonové radioterapie u nádorů prsu. Používá se technika jednoho přímého pole. Speciální typem lineárního urychlovače je takzvaný Cyberknife, u kterého je malý lineární urychlovač umístěn v robotickém rameni. Svazek je zde formován buď šestilamelovým automatickým kolimátorem nebo pomocí 12 fixních vyměnitelných kruhových kolimátorů. Během ozařování je při změně polohy robotického ramene pomocí snímků neustále zaměřován cílový objem. Je možné jej použít k intrakraniální i extrakraniální radiochirurgii.
2.1.2. Radioizotopové ozařovače Radioizotopové ozařovače využívají energii vznikající rozpadem jádra radioizotopu. Nejčastějším zdrojem záření je radionuklid 60Co (kobalt) o energii 1,17 MeV a 1,33 MeV s poločasem rozpadu 5,3 roku. Zdroj je umístěn ve stínícím olověném obalu v ozařovací hlavici. Záření se spouští přesunem zdroje z klidové do pracovní polohy nad výstupní otvor v hlavici a svazek je vymezen dvěma páry primárních clon, jež jsou na sobě pohybově nezávislé. V současné době mají kobaltové ozařovače uplatnění pouze u vybraných nádorových onemocnění či v paliativní léčbě a jsou postupně stahovány z provozu. Stejně jako byly už vyřazeny z provozu izotopové ozařovače využívající 137Cs (cesium), které byly nahrazeny terapeutickými rentgenovými ozařovači. Izotopové gama záření z 60Co je využíváno i pro Leksellův gama nůž, který obsahuje u moderních přístrojů 192 zdrojů 60Co s usměrňujícím kolimačním systémem.
2.1.3. Terapeutické rentgenové přístroje Terapeutické rentgenové přístroje využívají fotonového záření vznikajícího návratem elektronů vyražených z valenčních hladin na vodivostní dopady elektronů urychlených mezi katodou a anodou v rentgence. Pomocí změny napětí, filtrů a vzdálenosti mezi ohniskem a kůží pacienta můžeme volit různé druhy energií, hloubku, pronikavost i velikost ozařovaného pole. Filtry se vkládají přímo mezi rentgenku a tubus a jsou z mědi nebo hliníku, podle druhu požadované energie. K vykrytí zdravých tkání se většinou používá olovnatá guma. Terapeutické 22
rentgenové přístroje se používají k léčbě karcinomů kůže, v některých případech paliativní léčby i v nenádorové terapii (u zánětlivých a degenerativních onemocnění pohybového aparátu - ostruhy, epikondylitidy a další).
2.1.4. Další zdroje zevní terapie V současné době je ve fázi vývinu, kromě používání běžných zdrojů záření i využití jiných zdrojů, jako například těžkých částic (takzvaná hadronová terapie), které jsou urychlovány pomocí speciálních rozměrných urychlovačů (například cyklotron, synchrotron), které potřebují k urychlení iontů obrovské energie. Příkladem použití je terapie pomocí protonů či neutronů. U protonové terapie je zásadní využití specifického rozložení dávky během průletu částic záření tkání, respektive hmotou obecně (Braggův peak), díky kterému je výrazně snížená radiační zátěž pro okolní zdravé tkáně a naopak zvýšení dávky přímo v hmotě nádoru.
2.2. Brachyterapie V případě brachyterapie se využívá uzavřených zářičů, které jsou aplikovány přímo do místa nádoru, popřípadě jeho lůžka, čímž je dosaženo vysoké dávky v cílové oblasti a zároveň jsou šetřeny okolní zdravé tkáně. Zdroje emitující fotonové a beta záření jsou poměrně velmi malé, a jsou tvarovány dle potřeby do zrn, jehel, drátků, disků a podobně. Zdroj se do pacienta zavádí buď permanentně (natrvalo) nebo pouze dočasně (na určitý čas). V případě permanentní brachyterapie se většinou využívá radionuklidových zrn ze zlata, jódu či paladia, jež mají nízkou energii záření a krátký poločas rozpadu (v řádu dní), díky čemuž je minimalizována radiační zátěž pro okolní tkáně. Při aplikaci brachyterapie do nádoru, jeho lůžka nebo dutiny, z níž nádor vychází, se nejčastěji používají cesiové a iridiové zdroje. U speciálních aplikací jako například v případě oční radioterapie, se využívá radioizotopů stroncia, ytria, ruthenia i kobaltu. Léčba otevřenými zářiči se provádí na odděleních nukleární medicíny, vyžaduje speciální přístup k radiační ochraně i odlišný způsob aplikace. Využití má například
131I
(jód) či
145Sm
(samarium), vzhledem k jejich vztahu s přirozeným metabolismem u člověka.
3. Anatomie konečníku 3.1. Obecně Konečník (latinsky označovaný jako rectum, z původního názvu intestinum rectum, neboli rovné střevo) je poslední část tlustého střeva (intestinum crassum) a můžeme ho nalézt v oblasti malé pánve (pelvis minor). Je dlouhý asi 12 - 16 cm a široký bez náplně asi 4 cm. Začíná ve výšce 23
S2 - S3 (druhý a třetí sakrální obratel) jako plynulé pokračování esovité kličky tračníku tlustého střeva (colon sigmoideum) a navenek vychází v podobě řitního otvoru (anus). [1][8][11]
3.2. Umístění V zadní části je rektum připojeno k S2 - S5 (druhý až pátý sakrální obratel) a kostrči (os coccygis) pomocí řídkého vaziva hladkého svalu musculus rectococcygeus a ligamentum anococcygeum. Přední část je připojená ke zbytku těla rozdílně u mužů a žen, vzhledem k jejich odlišné stavbě těla v této oblasti. U mužů je spojena prostřednictvím lisu tuhé fascie (septum rectovesicale) se zadní stěnou močového měchýře (vesica urinaria) a semennými váčky (glandulae vesiculosae). Peritoneální kapsa mezi stěnou močového měchýře a rekta je latinsky označována jako excavatio rectovesicalis. U žen se naopak rektum spojuje přes extravatio rectouterina se zadní stranou pochvy (vagina) prostřednictvím vaziva (septum rectovaginale). To se pak rozšiřuje ve vazivový perineální klín. Boční plochy konečníku jsou spojeny s musculus levator ani a po stranách musculus sphincter ani externus se prostírají tukem vyplněné jámy (fossa ischiorectalis dextra et sinistra). [8][11]
3.3. Zakřivení 3.3.1. Předozadní Rektum má v předozadní rovině 2 zakřivení. První z nich, flexura sacralis (doslovně přeloženo jako křížové ohbí) se vyklenuje dorzálně (konvexitou dozadu) současně se zakřivením kosti křížové a kostrče (os sacrum, os coccygis). Druhé předozadní zakřivení, flexura perinealis/anorectalis (v českém překladu hrázové ohbí) ohýbá konečník kolem hrotu kostrče (konvexitou dopředu). [8][11]
3.3.2. Bočná Pokud je konečník naplněný, vznikají na něm i zakřivení bočná. První zakřivení, nacházející se v horní části, konvexitou doprava - flexura superodextra lateralis. Druhé, ve střední části rekta, naproti nápadné Kohlrauschově slizniční řase, zahnuté konvexitou doleva - flexura intermediosinistra lateralis. A třetí zakřivení, které můžeme najít v dolní části rekta, zakřivené konvexitou doprava - flexura inferodextra lateralis. [8][11]
24
3.4. Rozdělení Konečník se dělí na dvě části - ampulla recti a canalis analis. První z nich, ampulla recti je širší, dosahuje délky přibližně 10 - 12 cm a přechází v druhou část - canalis analis. Canalis analis je úsek rekta dlouhý asi 2,5 - 3,8 cm, který je užší než jeho předchozí část. [8]
3.5. Sliznice Sliznici rekta ve svém úseku ampulla recti tvoří epitel jednovrstevný, cylindrický. Díky jeho dobré schopnosti vstřebávání, bývá využíván při aplikaci léků ve formě čípků. V jeho průběhu můžeme najít četné zastoupení Lieberkühnových krypt. Sliznici se pak dále postupně v oblasti canalis analis mění epitel jednovrstevný cylindrický na vícevrstevný s polygonálními buňkami, které bychom mohli najít ve vrstvách hlubších. Lieberkühnovy krypty se začínají průběžně ztrácet a z cylindrického epitelu v oblasti valvulae anales přechází v mnohovrstevný dlaždicový epitel bez rohovatění. Mnohovrstevný dlaždicový nerohovatějící epitel análního kanálu (canalis analis) potom končí na hranici dolního konce pecten analis (světlejší pás sliznice navazující na valvulae anales) - linea anocutanea, a místo něj začíná rohovatějící kožní epitel řitního otvoru (charakteristická kůže s chloupky a mazovými žlázami). V oblasti pecten analis můžeme nalézt také hranici mezi epitelem entodermového a ektodermového původu (takzvaná linea pectinata). Sliznice je bledá, žlutavá a nevytváří klky, můžeme na ní však najít typické slizniční řasy a jiné objekty. V oblasti ampulla recti se nachází charakteristické příčné poloměsíčité řasy, vystupující z bočních stěn. Jsou označovány jako plicae transversae recti, neboli také Houstonovy řasy. Bývají obvykle tři. Horní řasa (také Houstonova řasa) se nalézá asi 10 cm od řitního otvoru a vyvstává z levé strany stěny konečníku. Prostřední řasa (neboli Kohlrauschova řasa) se nachází ve výši asi 7 cm od análního otvoru, je z těchto tří největší a vychází z pravé stěny. Vkleslinou v místě baze Kohlrauschovy řasy je dáno bočné zakřivení rekta (flexura intermediosinistra lateralis). Poslední, dolní řasa (nazývána také jako Nelátonova řasa) vycházející stejně jako horní řasa u levé stěny rekta, se nachází asi 4 cm od řitního otvoru. V úseku análního kanálu (canalis analis) je sliznice rekta bledší a můžeme vidět skrze ni prosvítající žíly. Zde se nacházejí řasy nazývané columnae anales, šest až deset podélných řas umístěných po stěnách canalis analis. Dále na sliznici najdeme řasy ve tvaru příčných obloučků, označované valvulae anales. Vklesliny mezi nimi a dolními konci columnae anales označujeme 25
jako sinus anales. V tomto místě pak můžeme najít slizniční žlázy (glandulae anales), skládající každá až ze šesti tubulů. Tyto žlázy pak ústí do análních krypt. Pás sliznice v oblasti sinus anales a columnea anales (takzvaná zona haemorrhoidalis) je podložen cévní pletení (plexus venosus rectalis) a zesílenou cirkulární hladkou svalovinou (musculus sphincter ani internus). [8] [11]
3.6. Podslizniční vazivo V konečníku najdeme podslizniční vazivo typicky vysoké a řídké. [8]
3.7. Svalovina Svalovou strukturu konečníku tvoří dva hlavní svaly. První z nich, musculus sphincter ani internus (neboli vnitřní svěrač), je tvořen hladkou svalovinou, tudíž není ovladatelný vůli. Obepíná kruhovitě anální kanál tvarem prstence, který je vysoký asi 2 - 2,5 cm. Jeho tloušťka se pohybuje kolem 1 - 3 mm. Našli bychom ho v oblasti mezi linea anocutanea a columnae anales. Je inervován vlákny sakrálního parasympatiku (nervi splanchnici pelvici), který svěrač uvolňuje a sympatiku (nervi splanchnici sacrales), který způsobuje jeho stahování. Musculus sphincter ani externus (v českém překladu vnější svěrač) je naopak tvořen příčně pruhovanou svalovinou, takže je možné ho ovládat vůli. Z venku obepíná musculus sphincter ani internus a zespodu musculus levator ani. Inervuje jej nervus pudendus a pomáhá tvořit pánevní dno. Skládá se ze tří částí. Nejhlubší vrstvu svalu tvoří část pojmenována pars profunda. Nachazí se přibližně ve výši linea anorectalis, u průchodu rekta skrz diaphragma pelvis. Jeho mediální vlákna jsou kruhová a laterální naopak tvoří "vidlici". Je spojen s musculus puborectalis, který je součástí pánevního dna. Spolu dohromady jsou pak důležitým článkem v mechanismu uzavírání konečníku. Ve směru k análnímu otvoru na ní dále navazuje pars superficialis, která svou kontrakcí zužuje canalis analis. Vlákna v tomto úseku jsou z větší části uspořádána kruhově. Rozpíná se od tuhého vaziva před přední stěnou rekta (tendineum perinei) dozadu až na ligamentum anococcygeum. Poslední částí je podkožní prstenec svalových vláken zvaný pars subcutanea. Další ze svalů, který bychom mohli v rámci této kapitoly zmínit je musculus puborectalis, který, jak už bylo napsáno výše, dohromady s předchozím zmiňovým svalem (musculus sphincter ani externus) na který naléhá, tvoří hlavní roli uzávěrového mechanismu rekta (při kontrakci přitahují zadní stěnu rekta k přední). Tento sval patří do svalů pánevního dna. Nad svěrači je na úrovni pánevního dna nad ligamentum anococcygeum ještě také musculus 26
rectococcygeus. Tento pruh hladké svaloviny podporuje pružnou fixaci rekta dozadu. [8] [11]
3.8. Cévní zásobení 3.8.1. Arteriální systém Nepárová arteria rectalis superior, koncová část arteria mesenterica inferior se větví na zadní straně rekta a zásobuje tak celou stěnu pars pelvina recti. Spolu s venulami pak těsně nad linea dentata vytvářejí arteriovenosní síť plexus haemorrhoidalis internus. Střední část rekta je zásobena arteriae rectales mediae, které jsou párové větve arteria iliaca interna. Z arteria iliaca interna odstupuje přes arteria pudenda interna pod diaphragma pelvis také párová arteria rectalis inferior. Ta zásobuje svěrače anu a canalis analis distálně od linea dentata. Všechny tyto tři tepny spolu navzájem anastomózují. [1] [8] [11]
3.8.2. Venózní systém Venózní systém probíhá podle arteriálního zásobení konečníku. Vede dvěma cestami. Horní rektální žíla (vena rectalis superior) je odváděna pomocí vena mesenterica inferior až do portálního řečiště (vena portae). Střední a dolní rektální žíly (venae rectales mediae et inferiores) pak odvádějí žilní krev do vena pudenda interna a dále přes venae iliace interna do dolní duté žíly (vena cava inferior). [1] [8]
3.8.3. Lymfatický systém Lymfatické cévy odchází z konečníku několika směry. Do nodi mesenterici inferiores přichází mízní cévy podél arteria rectalis superior a arteria mesenterica inferior. Spolu s odtokem lymfy do nodi sacrales je tímto zajištěna lymfatická drenáž kraniální části konečníku. Méně významná je potom ještě lymfatická drenáž vedoucí podél vena rectalis superior a vena mesenterica inferior do lymfatických uzlin paraportálních. Pro drenáž dolní části rekta slouží lymfatické cévy vedoucí podél obou stran arteria rectalis media do nodi iliaci interni a také z menší části odtok do uzlin nacházejících se 27
ve fossa ischiorectalis (ischioanalis), z kterých je lymfa dále vedena do nodi iliaci interni nebo přes povrchové tříselné uzliny do nodi iliaci externi. Po bocích rekta pak můžeme najít nodi pararectales. [1] [8]
3.9. Inervace Rektum je inervováno nervy sympatickými i parasympatickými. Sympatické nervy protkávající rektum přicházejí z posledních hrudních a horních lumbálních segmentů míchy. Dohromady vytvářejí plexus hypogastricus superior. Ten se rozděluje na tři větve, z nichž střední pokračuje v plexus aorticus. Zbylé dvě laterální větve vytvářejí presakrální nerv, který se na úrovni promontoria
dělí
na
nervus
hypogastricus
dexter
a
nervus
hypogastricus
sinister.
Obě tato nervová vlákna pokračují dále podél malé pánve do plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Tato síť sympatických a parasympatických vláken je uložená před rektem a také po obou jeho stranách. Parasympatické nervy se dostávají do hypogastrických ganglií z druhého, třetího a čtvrtého sakrálního kořene. Tyto nervy se poté spojí v nervi erigentes vedoucí přes hypogastrická ganglia, odkud společně se sympatickými vlákny vedou ke všem orgánům v malé pánvi. Z větve nervus pudendus vystupují ještě nervi rectales inferiores, které zásobují řitní svěrače a také vedou senzitivní vlákna do kůže v okolí řiti a ze sliznice řitního kanálu. [1]
4. Diagnostika rakoviny konečníku 4.1. Příčiny vzniku nádorového onemocnění Vznik karcinomu je dlouhodobý proces, který může být ovlivněn několika faktory. Velký vliv na jeho vznik má dědičnost a životní styl. Lidé, kteří mají příbuzného s některou formou rakoviny, by měli více dbát o prevenci a pravidelná vyšetření. U nádoru konečníku je nejrizikovějším faktorem složení stravy. Nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa a uzenin zvyšuje riziko tohoto onemocnění stejně jako vysoký kalorický příjem spojený s obezitou. Důležité je také množství vlákniny v potravě. Její nízký příjem může vést rovněž ke tvorbě karcinomu. Vliv na vznik nádoru má také kouření a nedostatečný pohyb. Rizikovým faktorem je také věk. U lidí starších padesáti let je vznik rakoviny častější než u jiné věkové skupiny. [12]
28
4.2. Příznaky Hlavní příznaky, které upozorňují na případný karcinom konečníku, bývají spojovány se změnami v trávicím traktu (průjem, zácpa, nedokonalé či obtížné vyprazdňování). Dalšími projevy mohou být bolesti břicha, větší plynatost, křečové stahy břicha či pocit plnosti. Nejčastějším příznakem ovšem bývá krev ve stolici. Často jsou však tyto příznaky zlehčovány a posuzovány jako příznaky méně závažných nenádorových onemocnění, jako jsou hemeroidy nebo
infekční
onemocnění
střeva.
Karcinom
je
v takovýchto
případech
objeven
až v pokročilejším stádiu onemocnění. [12]
4.3. Stanovení diagnózy Pro stanovení optimální léčby nádoru konečníku je nutné získat přesné informace o jeho lokalizaci, velikosti, hloubce penetrace stěnou rekta a případné přítomnosti vzdálených metastáz. A samozřejmostí, při určování diagnózy, a to nejen u nádorových onemocnění, by mělo být primární získání komplexní anamnézy pacienta. Základním vyšetřením při stanovování diagnózy nádorového onemocnění rekta je vyšetření pacientů nazývané per rectum. Nejčastěji se provádí v poloze, kdy pacient leží na boku s přitaženými dolními končetinami k tělu, případně je v poloze genupektorální (pacient klečí a opírá se o lokty). Dalším možným způsobem vyšetření je v gynekologické poloze. Toto vyšetření objasní, zda je nádor palpovatelný (hmatatelný), endofytický (rostoucí dovnitř) či ulcerózní (vředovitý) s krvácením nebo s nálezem sangvinózního hlenu. Vyšetření dále určí také vzdálenost dolní hranice nádoru od análního ústí, výjimečně lze stanovit i jeho horní hranici. Tento typ vyšetření je však limitován délkou ukazováku (přibližně 8 – 10 cm od anu) a zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Palpace nádoru pomáhá také k rozdělení nádorů konečníku na dvě skupiny. Jednou skupinou jsou nádory stadia I, kde je postižena pouze stěna rekta. Toto stadium je charakterizované volně pohyblivým nádorem nebo jen částečně fixovaným na stěnu rekta či perirektální tuk. Při stanovení tohoto stadia nádoru lze předpokládat pětileté přežívání s minimálním výskytem lokoregionálních recidiv. Druhá skupina nádorů jsou nádory stadia II. Při tomto stadiu je nádor nepohyblivý
pro
invazi
do
perirektálních
tkání
či
do
okolních
orgánů.
Toto stadium je u nemocných rozšířenější a jeho letalita je větší než u nádorů stadia I. Vyšetření, které na vyšetření per rectum bezpodmínečně navazuje, je rektoskopie. Tato vyšetřovací metoda nám umožňuje stanovit vzdálenost nádoru od anu, rozsah cirkulárního 29
postižení sliznice konečníku a případně nalézt digitálně nedosažitelné tumory středního a horního
rekta.
Rektoskopické
vyšetření
by
mělo
být
doplněno
kolonoskopií.
Kolonoskopie je vyšetření celého tračníku tlustého střeva, při kterém je použit tenký ohebný přístroj s optikou. Při tomto vyšetření lze provést biopsii z několika míst nádoru či polypektomii. Získané vzorky jsou následně poslány na histologický rozbor. Vyšetření rekta pomocí kolonoskopie dokáže také vyloučit případný synchronní tumor. Kromě konvenční (optické) kolonoskopie lze na speciálních pracovištích provést kolonoskopii virtuální (CTC - Computed tomographic colonography), která využívá CT přístroje a umožňuje i posouzení okolních břišních a pánevních struktur a orientačně nám může pomoci určit spádové lymfatické uzliny. Nevýhodou je však, kromě vystavení pacienta ionizujícímu záření, nemožnost odebrání vzorku tkáně či kurativního zákroku, například odstranění polypu, jako je tomu možno u kolonoskopie klasické. Nelze-li kolonoskopii provést, je nahrazena vyšetřením irigografickým, což je metoda založena na kontrastním rentgenovém vyšetření tlustého střeva. Tato metoda je méně nákladná a pro
nemocného
bezpečnější,
ovšem
má
velké
procento
nepřesných
výsledků.
Irigografie je používána především u stenózy, která zužuje stěnu střeva, což brání proniknutí kolonoskopu. K určení rozsahu infiltrace nádoru a postižení okolních tkání a orgánů je používána počítačová tomografie, magnetická rezonance a především endorektální sonografie, označovaná jako TRUS (TransRektální UltraSonografie). V současné době je nejvíce využívanou metodou právě endorektální sonografie. Tato vyšetřovací metoda dokáže spolehlivě rozeznat míru i rozměry infiltrace rektálních stěn tumorem, jeho případný průnik do perirektálního tuku a také metastatické postižení perirektálních lymfatických uzlin. Endorektální sonografie je spolehlivou a rychlou metodou pro předoperační vyšetření rekta a díky možnosti 3D rekonstrukce obrazu se diagnostika a přesnost vyšetřování u nemocných ještě zvýšila. Další vyšetřovací metodou u nádoru rekta je vyšetření pomocí počítačové tomografie neboli CT. Pomocí tohoto vyšetření lze určit lokální rozsah infiltrace stěny rekta, postižení perirektálních lymfatických uzlin a také zjistit rozsah postižení okolních, především urogenitálních, orgánů nádorem. Toto vyšetření také dokáže stanovit přítomnost případných metastáz i v oblastech mimo malou pánev. Výsledkem počítačové tomografie je rentgenový snímek, na kterém lze rozeznat změny na zobrazovaném orgánu. [1] [17] Magnetická rezonance (MRI) je vyšetření, které se příliš často nevyužívá v rámci předoperačního vyšetřování nádoru rekta. Jeho hlavní využití je spíše při pooperačních stavech, především u případů, kde nelze použít endoskopické vyšetření. Ve většině případů 30
je toto vyšetření zastoupeno endorektální sonografií. Doplňujícím předoperačním vyšetřením bývá anorektální manometrie (ARM). Touto metodou zjišťuje lékař citlivost análních svěračů a citlivost rekta. [9] V současné době se používá také vyšetření z oboru nukleární medicíny, které využívá schopnosti různých tkání různě akumulovat radioaktivní látku a tím získat informaci o jejich metabolické aktivitě. Tato metoda se nazývá pozitronová emisní tomografie (PET) a probíhá tak, že je pacientovi intravenózně podána radioaktivně označená glukóza, která je nádorem zachycena a poté zobrazena na zařízení pomocí speciální kamery. Nejčastěji je molekula glukózy označena izotopem fluoru 18F. Výhodou pozitronové emisní tomografie je především, vzhledem k celotělovému vyšetření, nejen určení rozsahu primárního tumoru, ale také zjištění případných metastáz. Za zmínku ještě určitě stojí nejmodernější metody současného diagnostického zobrazování, které pracují se spojením informací získaných z pozitronové emisní tomografie a vyšetření magnetické rezonance či CT. Využívá se buď softwarového systému umožňujícího fúzi obrazů získaných z těchto vyšetření, nebo speciálních hybridních přístrojů, jako je například PET/CT (spirálové CT s PET kamerou). Výsledné obrazy tak dohromady dávají podrobnou informaci jak o anatomické struktuře, tak i o metabolické aktivitě tkáně. [1] [17] Pro doplnění se dělají různá laboratorní vyšetření jako například histologický rozbor získaný při rektoskopii, základní hematologické a biocehmické vyšetření, či stanovení hladiny antigenů CEA a CA 19-9, které patří mezi nádorové markery a pomáhají monitorovat průběh onemocnění a účinky léčby.
4.4. Lokalizace vzdálených metastáz Nejčastěji metastaticky postiženým orgánem jsou játra. V rámci předoperačního vyšetření je nutné stanovit počet a objem jaterních metastáz. Tyto skutečnosti jsou zásadní pro zvolení způsobu jejich léčby. Pomocí základních vyšetření je třeba stanovit, zda se jedná o jaterní metastázy solitární nebo mnohočetné a zda jsou lokalizovány do pravého či levého laloku, případně i do jaterních segmentů. Pro zjištění rozsahu metastáz je v rámci předoperačního stanovení diagnózy prováděno vyšetření jaterního parenchymu pomocí ultrasonografie. Tato metoda dokáže rozlišit heterogenní ložiska menší než dva cm. V případě nejasného nálezu je dále prováděno vyšetření počítačovou tomografií, při němž je kontrastní látka aplikována přímo do jater. [1] 31
Nezbytné je také RTG plic, ve kterých se případné metastázy mohou také nacházet.
4.5. Peroperační vyšetření Během operace by měl lékař doplnit či zpřesnit výsledky předoperačních vyšetření. Jedná se o případný nález synchronního nádoru tračníku či detekci jaterních metastáz. Všechny tyto změny se poté promítnou do pooperačního vyšetření. Peroperačně se dále posuzuje invaze tumoru perirektálně, do tkání a orgánů malé pánve. Dále se kontroluje metastatické postižení lymfatických uzlin a celkové rozšíření tumoru, které by mělo být spojeno s odběrem biopsie k histologickému vyšetření. Na základě výsledků předoperačních a pooperačních vyšetření je stanoven nejoptimálnější postup léčby pro nemocného. [1] Před stanovením léčebného postupu by tak mělo být pomocí vyšetřovacích metod klasifikované klinické stádium onemocnění. Tomuto procesu se říká, slovem převzatým z anglického jazyka, „staging“.
5. Klasifikace nádorů konečníku Aby byla zvolena správná léčebná strategie u nádorového onemocnění, je důležité určení jeho stádia i jeho anatomického rozsahu. K těmto účelům se obecně nejčastěji v současné době používá mezinárodně uznávána TNM klasifikace. Pomocí této klasifikace jsme schopni popsat velikost primárního nádoru - T (tumor), přítomnost rozsevu nádoru v lokálních mízních uzlinách s případnou
kvantifikací
-
N
(noduli)
i
výskyt
vzdálených
metastáz
onemocnění – M (metastases). Rozdělit ji můžeme ještě na klinickou (cTNM) a patologickou (pTNM). Klinická, neboli předléčebná klasifikace popisuje stav před zahájením léčby, získaný z klinického vyšetření, zobrazovacích metod a podobných předléčebných modalit. Údaje pro patologickou klasifikaci získáme naopak až z pooperačních histopatologických nálezů. Přináší nám tak mnohem přesnější informace. Kromě TNM klasifikace existují speciální klasifikace pro dané onemocnění. Jako například v našem
případě,
konečníku - takzvaná
se
vedle Dukesova
TNM
používá
klasifikace,
speciální
nebo
klasifikace
Changova
pro
klasifikace
karcinom používána
u meduloblastomu, či u maligního melanomu využívané klasifikace dle Clarka nebo Breslowa. Přehled TNM klasifikace: 32
T - primární nádor TX
- primárná tumor nelze hodnotit
T0
- bez známek primárního tumoru
Tis
- carcinoma in situ - ohračiněný jen na mukózu
T1
- nádor postihuje submukózu
T2
- nádor postihuje tunica muscularis propria, je limitován na stěnu rekta
T3
- nádor prorůstá přes muscularis propria do subserózy, do perirektální tkáně
T4
- nádor porušuje jiné orgány či jejich struktury, nádor preforuje viscerální
peritoneum N - regionální mízní uzliny NX
- regionální lymfatické uzliny nelze posoudit
N0
- regionální lymfatické uzliny nejsou postiženy metastázemi
N1
- 1 - 3 perirektální lymfatické uzliny zasaženy metastázemi
N2
- 4 a více perirektálních lymfatickým uzlin postižených metastázemi
V našem případě jsou regionálními mízními uzlinami myšleny uzliny perikolické, perirektální, uzliny podél a. ileocolica, colica dextra, colica media, colica sinistra, mesenterica inferior a rectalis superior a a. iliaca interna. Pokud jsou metastázami postiženy jiné uzliny než regionální, hodnotíme je jako vzdálené metastázy. M - vzdálené metastázy MX
- vzdálené metastázy nelze hodnotit
M0
- nejsou vzdálené metastázy
M1
- přítomnost vzdálených metastáz
Rozdělení dle Dukese vzhledem k TNM klasifikaci Dukes A:
T1, 2
N0
M0
Dukes B:
T3, 4
N0
M0
Dukes C:
TX-4
N1, 2
M0
Dukes D:
TX-4
NX-2
M1
Rozdělení do stádií onemocnění Stadium 0
Tis
N0
M0 33
Stadium I
T1, 2
N0
M0
Stadium II
T3, 4
N0
M0
Stadium III
TX-4
N1, 2
M0
Stadium IV
TX-4
NX - 2
M1
Podle těchto rozdělení můžeme z prognostického pohledu rozdělit karcinomy rekta na dva typy. První z nich - tumor intramurální (stádium Dukes A - T1,2; N0; M0), který má menší riziko diseminace a je limitován stěnou rekta a druhý tumor extramurální (stádium Dukes B, C), u kterého hrozí vysoké riziko diseminace.
34
6. Terapie nádorů konečníku Moderní léčba rakoviny konečníku představuje komplexní léčbu. Základní terapií v současné době stále zaujímá chirurgická léčby.
6.1. Radioterapie 6.1.1. Neoadjuvantní (předoperační) radioterapie Jednou z výhod předoperační neboli neoadjuvantní radioterapie je možné dosáhnutí změny inoperabilního nádoru na operabilní. Díky tomu může být například zvýšena i možnost zachování funkce svěrače po chirurgickém zásahu. Mezi její další výhody považujeme i snížení rizika vzniku lokální recidivy po chirurgickém výkonu. Neoadjuvantní radioterapie, případně i s kombinací chemoterapie také snižuje riziko rozšíření nádorových buněk do pánevní oblasti během operace. Oproti pooperační radioterapii má výhodu neporušené cévní zásobení pánevní oblasti, tudíž jsou nádorové buňky lépe oxygenované, což z radiobiologických poznatků znamená více citlivé k záření. Nevýhodou však může být špatné určení stádia nemoci a následné indikování dávky záření vzhledem k nedostatečnému histopatologickému vyšetření (kompletní se získává až během operačního výkonu). V současné době však máme k dispozici moderní zobrazovací metody, které nám umožňují čím dál přesnější diagnostické výsledky. Předoperační neoadjuvantní radioterapie bývá indikována u pacientů s lokálně pokročilým nádorem (Dukes B, C), pokud jsou postiženy lymfatické uzliny a také u nádorů, kde je cílem redukce daného primárního tumoru k zvýšení možnosti jeho operability. Využívá se standardní frakcionace 5x 1,8 - 2,0 Gy za týden. Na oblast malé pánve se aplikuje standardní frakcionací 44 - 45 Gy, případně s cíleným ozářením na oblast nádoru (boost) dávkou 5 - 6 Gy. U vybraných pacientů může být indikován akcelerovaný režim radioterapie (zkrácená doba ozařování, vyšší dávka na frakci). Nejčastěji se používá 5x 5 Gy, kdy následná operace je do 3 dnů od ukončení radioterapie. Velkou nevýhodou je však vysoké riziko vzniku pozdních nevratných změn orgánů (fibrózy). Následná chirurgická léčba bývá standardně zahájena čtyři až šest týdnů po ukončení neoadjuvantní radioterapii, prováděné ve standardní frakcionaci. [10] [4] 35
6.1.1. Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie V poslední době se často přistupuje k využití systémové chemoterapie k předoperační radioterapii, která vede ke zvýšení účinnosti léčby. Její indikace však musí být pečlivě zvážena, vzhledem k její vyšší toxicitě. Obvykle se používá ve standardní frakcionaci (5x 1,8 - 2,0 Gy/týden, v celkové dávce 44 - 45 Gy na oblast malé pánve a boost na oblast nádoru 5 -6 Gy) využívá bolusově nebo kontinuálně aplikováno cytostatikum 5- fluorouracil. [10]
6.1.2. Adjuvantní (pooperační) radioterapie Adjuvantní neboli pooperační radioterapie bývá využívána po chirurgickém výkonu u nádorů rozsahu pT3 a pT4, u zasažených lymfatických uzlin, při pozitivních okrajích resekovaného tumoru a také pokud tumor přiléhá na stěny pánve či sakrum. Výhodou oproti předoperační (neadjuvantní) radioterapii jsou již známé kompletní výsledky histolopatologického vyšetření získaného během operačního výkonu. Nevýhodou však může být její vyšší akutní i pozdní toxicita. Kombinace předoperační a pooperační radioterapii nepřinesla pozitivní výsledků, takže není indikována. Využíváno však bývá přidání adjuvantní chemoterapie k pooperační radioterapii. Současně s radioterapií tak bývá běžně podáváno cytostatikum 5- fluorouracil s leukovorinem (první dvě série bývají aplikovány ještě před začátkem konkomitantní chemoradioterapie). Tím je zvýšena lokální kotrola nad onemocněním, avšak zvýšena je i míra akutní toxicity. [10]
6.1.3. Intraoperační radioterapie (IORT) Intraoperační radioterapii se standardně nepoužívá. Pokud ano, tak je jednorázově aplikována dávka 8 - 15 Gy na oblast lůžka nádoru většinou pomocí mobilních ozařovacích přístrojů. Tato dávka je následně po operaci doplněna adjuvantní zevní radioterapií. [10]
6.1.4. Brachyradioterapie Brachyradioterapie v České republice nebývá u nádorů konečníku standardní léčbou. Využíváno jí bývá zejména v paliativní léčbě (u krvácejících tumorů). Její indikací mohou být povrchové nádory malých velikostí v rozsahu T1 a T2, pokud nejsou postiženy lymfatické uzliny. Může být kombinována společně se zevní radioterapií i lokální excizí. Dávkování je určeno individuálně podle potřeby. [10] 36
6.1.5. Kurativní radioterapie Kurativní radioterapie je indikována v případech pokud není možné provést z nějakých důvodů chirurgickou léčbu (inoberabilní nádory, odmítnutí nebo kontraindikace chirurgické léčby a podobně). Může být použita samostatně i dohromady s chemoterapií. Využívá se standardního frakcionačního režimu (5x 2,0 Gy/týden, v celkové dávce 46 Gy na oblast malé pánve), s následujícím dosycením nádoru v dávce 60 Gy. [10]
6.1.6. Paliativní radioterapie Hlavním cílem paliativní radioterapie je zmírnění symptomů onemocnění (snížení bolesti, zastavení krvácení) a omezení jeho progrese. Je používána u pacientů v celkově špatném stavu, pokud je karcinom v pokročilém stavu či je diseminován tak, že není možná chirurgická léčba. Zde se využívá akcelerovaného frakcionačního režimu (například 10- 15x 3,0 Gy). [10]
6.2. Chirurgie Chirurgická léčba patří mezi základní a dominantní léčebné postupy při léčbě karcinomu rekta. Cílem radikálních operačních zákroků však nebývá pouze kompletní odstranění karcinomu, ale také obnovení kontinuity trávicího traktu. Malé nádory v rektu lze často odoperovat přímo přes konečník, a není tedy nutná operace skrz břišní stěnu. Odstraňování větších nádorů je většinou prováděno abdominálně a často dochází k anastomóze. V méně častých případech je nezbytné
přikročit
ke
kolostomii,
tedy
vyvedení
střeva
navenek
břišní
stěnou.
Ve většině případů se jedná o kolostomii dočasnou, která je po dobrém zhojení střeva či konečníku opět zrušena. U některých pacientů je ovšem kolostomie trvalá. Jedná se nejčastěji o případy odstraňování nádorů rekta v těsné blízkosti řitního otvoru. Pacienti s kolostomií často mívají psychické problémy a převažuje u nich pocit vyřazení z aktivního života. A to i přesto, že v posledních letech došlo k výraznému zkvalitnění pomůcek pro stomiky. [12] Převážně u obézních mužů může ve výjimečných případech dojít při operaci tumoru rekta také k sexuálním
poruchám
nebo
k
problémům
s
vyprazdňováním
močového
měchýře.
K těmto problémům dochází převážně z důvodu nepřehlednosti nervových plexů a pletení na ventrolaterální ploše v oblasti malé pánve, se kterými se dostává chirurg při operaci do kontaktu. U žen může v souvislosti s operací zhoubných nádorů konečníku dojít k recidivujícím zánětům močového měchýře. Tyto problémy jsou následkem radioterapie, případně permanentního 37
močového katetru v pooperačním období. [1]
6.2.1. Příprava pacienta před operací Chirurgické operaci musí předcházet celá řada předoperačních vyšetření (vyšetření per rectum, kolonoskopie, endorektální sonografie, aj.), která přesně lokalizují a identifikují nádor. Na základě těchto vyšetření je také stanoven optimální léčebný postup. Před samotnou operací je také nutné zvážit pacientovu operabilitu. Některé hluboko uložené nádory v malé pánvi vyžadují 3 – 5 hodinovou celkovou anestezii, proto je důležité zvážit, zda je pacientova kondice natolik dostačující, aby tuto zátěž a také pooperační rekonvalescenci, zvládla. U pacientů je také vhodné upravit stravování. Je důležité, aby byl pacient v průběhu operace dobře vyprázdněný, k čemuž nejlépe poslouží 2-3denní tekutá strava před operačním výkonem. Odpoledne před operací
bývá
pacientům
také
prováděn
ortográdní
výplach
trávicího
ústrojí.
Pacientům je také doporučeno peroperačně podávat intravenózní antibiotickou profylaxi. Ve většině případů jsou antibiotika podávána ve třech dávkách – první při počátku celkové anestezie, druhá po dvou hodinách a třetí dávka po šesti hodinách. Důležitá je také prevence tromboembolie, která bývá eliminována pomocí nízkomolekulárních heparinů, po dobu alespoň sedmi dnů. První dávka je podávána 2-4 hodiny před operací. Nezbytností je také komprese dolních končetin elastickými podkolenkami. V celkové anestezii je také nutné zavést močový katetr a provést kanylaci centrální žíly, nejčastěji vena jugularis interna dextra. [1]
6.3. Chemoterapie Chemoterapie je důležitou léčebnou metodou používanou při léčbě zhoubných nádorů rekta. Nejčastěji bývá používána při léčbě karcinomu konečníku u pacientů s pokročilým onemocněním - stadia III a stadia II. Dále se uplatňuje u metastatického karcinomu a také jako neoadjuvantní terapie. Po léčbě chemoterapií může dojít ke zmenšení metastáz na takovou úroveň, že je možné je následně chirurgicky odstranit. Tato léčebná terapie je založena na cytostatikách, což jsou léky, které mají schopnosti ničit nádorové buňky. Do těla jsou většinou aplikována intravenózně a krví se poté přenáší do celého těla. Základem cytostatické léčby je 5-fluorouracil, který se k léčbě nádorů používá od roku 1957. [1]
6.3.1. Adjuvantní chemoterapie Výsledkem adjuvantní chemoterapie je úplné odstranění mikrometastáz, které pro jejich malou velikost není možné odstranit během chirurgického zákroku. Přestože jsou mikrometastázy 38
malých rozměrů, mohou nádorové onemocnění opět vyvolat. Jejich celková likvidace použitím chemoterapie tak zvyšuje přežití pacientů. [1]
6.3.2. Neoadjuvantní chemoterapie Cílem neoadjuvantní léčby je usnadnění či, v některých případech přímo umožnění, operability primárního nádoru. Tato terapie je prováděna ještě před samotným chirurgickým zákrokem. Ve většině případů je za tímto účelem kombinována s radioterapií. Při včasném nasazení může také přispět k minimalizaci mikrometastáz. [1]
6.3.3. Paliativní chemoterapie U paliativní chemoterapie se jedná o léčbu bez naděje na vyléčení pacienta. Bývá používána u pokročilých, recidivujících nebo metastazujících karcinomů, u kterých je předpoklad regrese. Jejím cílem je zmírnit obtíže způsobené karcinomem, případně prodloužit dobu přežití pacienta. [1]
6.4. Biologická léčba Tato terapie je založena na léčbě pomocí tzv. monoklonálních protilátek, nejčastěji se jedná o monoklonální protilátku cetuximab. Tyto speciální protilátky jsou zaměřené výhradně proti jednomu antigenu, např. proti nádorovým buňkám. V organismu jsou poté schopny tento antigen vyhledat, zastavit jeho růst a také jej zničit. Biologická léčba bývá často kombinovaná s chemoterapií a je určena převážně pro léčbu metastáz. [13]
39
7. Nežádoucí účinky radioterapie u rakoviny konečníku Při radioterapii zatím není zcela možné, i přes nejnovější ozařovací metody a i přestože je dbáno na co největší optimalizaci, vyloučit nežádoucí účinek působení záření na zdravé tkáně. Tyto nežádoucí reakce tkání dělíme obecně na akutní, které se projevují již během ozařování či do tří měsíců po jeho ukončení, a pozdní neboli chronické, projevující se měsíce až roky po skončení radioterapeutické léčby. Nejčastějším akutním nežádoucím účinkem radioterapie nádorů rekta je poškození sliznice. Následkem toho vznikají zánětlivé onemocnění konečníku (proktitida), střev (enteritida). Ty se projevují například průjmovou stolicí či obsahem hlenu, popřípadě krve ve stolici. Postižen bývá obvykle také močový systém vedoucí k zánětu močového měchýře (cystitida) projevující se častým močením či řezavá a pálivá bolest vycházející z močové trubice (dysurie). Nežádoucí účinky se projevují také na kůži formou zarudnutí (erytému), pigmentací či olupováním kůže (deskvamace). Mezi nežádoucí účinky pozdní toxicity patří chronické zánětlivé onemocnění konečníku (chronická proktitida), střev (chronická enteritida), fibróza močového měchýře, neuralgie, lymfedémy dolních končetin a další. Vzácně se vyskytují stenózy (zúžení) střev a močovodů, atrofie kůže, poruchy funkce svěračů, postupná paraparéza dolních končetin a podobně. [10]
40
PRAKTICKÁ ČÁST
41
PRAKTICKÁ ČÁST 8. Cíle a metodika Praktická část mojí bakalářské práce bude zaměřena na léčbu zářením u pacientů s diagnostikou rakoviny rekta. Konkrétně se zaměřím na neoadjuvantní radioterapii, která je v současné době velmi
často
využívaným
terapeutických
postupem
při řešení
tohoto
onemocnění
na Masarykově onkologickém ústavu na Žlutém kopci v Brně. Záměrem tohoto ozařování je zmenšit nádor před naplánovanou operací, kvůli jeho lepší operabilitě, snížení vzniku lokálních recidiv i zvýšení šance zachování správné funkce okolních tkání. Na podporu zvýšení pozitivního výsledku těchto požadovaných záměrů se neoadjuvantní radioterapii kombinuje navíc ještě s chemoterapií, která ovšem na druhou stranu zase zvyšuje celkovou toxicitu léčby, proto musí být pečlivě zvážen její přínos vzhledem k možným následným komplikacím. Cílem této práce je statistické zpracování způsobu provedení neoadjuvantní radioterapie. Nejprve bude vyhodnoceno, jaká frakcionace byla nejčastěji použita. Zde předpokládám, že ozařování probíhá ve většině případů standardním frakcionačním režimem doporučeným pro tento typ léčby rakoviny rekta, a to 5x 1,8 - 2,0 Gy za týden, kdy je na oblast malé pánve aplikováno standardně celkově 44 - 45 Gy s případným cíleným dosycením záření na oblast nádoru (takzvaný boost) dávkou 5 - 6 Gy. Dalším z vyhodnocených prvků bude doba, která uplynula mezi ukončením předoperačního ozařování a datem kdy byla provedena samotná operace. V případě neoadjuvantní léčby předpokládám, že bude operace provedena, podle uvedených použitých literárních zdrojů, standardně 4 – 6 týdnů po ukončení radioterapie. Posouzeno bude také zda byla k radioterapii zkombinována i chemoterapeutická léčba, která dle mého názoru bude mít četné zastoupení v tomto léčebném postupu. Na závěr vyhodnotím zastoupení zaznamenaných akutních nežádoucích účinků po radioterapii, které, i přes snahu co největší optimalizace, se podle mého předpokladu četně vyskytnou na kůži a v gastrointersticiální traktu. Všechny použité údaje byly získány z informačního systému Masarykova onkologického ústavu, chorobopisů a ozařovacích plánů. Použita byla data celkem od 121 pacientů, ovšem ne u všech bylo možné dohledat kompletní informace. V pozorovaném vzorku těchto 121 pacientů s diagnostikovanou rakovinou konečníku převažovalo zastoupení mužského pohlaví a to více 42
než dvojnásobně. Celkem máme tedy informace od 85 mužů a 36 žen. Co se týče zastoupení věkových skupin toho vzorku pacientů, tak do věku 29 let byl zaznamenán pouze 1 případ pacienta podstupujícího tuto léčbu, ve věku od 30 – 40 pak bylo zaznamenáno takových pacientů 5, od 41 – 55 let tu máme zastoupení 16 pacientů, ve věku 56- 65 jich je už 45 a největší zastoupení má věková skupina pacientů starších 66 let, u kterých máme informace celkem od 54 pacientů, podstupujících neoadjuvantní radioterapii při léčbě rakoviny rekta. Sběr dat posbíraných k praktické části této bakalářské práce probíhal v březnu roku 2015.
9. Přehled získaných dat 9.1. Použití frakcionačních režimů Prvním ze zkoumaných údajů praktické části této bakalářské práce zaměřené na neodjuvantní léčbu zářením u pacientů s rakovinou konečníku je použití různých frakcionačních režimů. Jak je vidět na grafu, nejčastější zastoupení má standardní frakcionace, která se uvádí jako celkové ozáření malé pánve dávkou 44 - 45 Gy s frakcionačním režimem 5x 1,8 - 2,0 Gy zatýden s případným boostem na oblast nádoru dávkou 5 - 6 Gy. V získaných datech se objevují však také 2 různém akcelerované režimy radioterapie, kdy je ve zkrácené době ozařování aplikována vyšší dávka v jedné frakci. Celkem 15x byl použitý režim 5x 5 Gy a 1x režim 5x 4 Gy. Ve dvou případech nebyla informace o typu frakcionace v informačním systému uvedena.
Typy frakcionačních režimů 120 103 100
zastoupení
80 60 40 15
20 0 standardní
5x 5 Gy frakcionace
Graf 1: Použití frakcionačních režimů 43
1
2
5x 4 Gy
neuvedeno
9.2. Doba mezi ukončením radioterapie a chirurgických zákrokem Dalším ze zpracovaných údajů týkajících se způsobu neoadjuvantní léčby je doby, které uplynula mezi ukončením předoperační radioterapie a uskutečněním samotné operace. Z grafu je patrné, že nejvíce pacientů, celkem 58, bylo operováno 43 – 70 dní (7 – 10 týdnů) po ukončení radioterapie. Za ještě delší dobu než je 71 dní (10 týdnů) bylo operováno pacientů 13. Naopak jak můžeme vidět, za kratší dobu bylo operováno celkem 12 pacientů, a to 3 pacienti do 21 dní (3 týdnů) od ukončení radioterapie a 9 pacientů bylo operováno 22 – 42 dní (4 – 6 týdnů) po radioterapii. V grafu však také figuruje fakt, že více než 30% pacientů nemělo ve své kartě dohledatelné datum operace.
Počet dnů mezi ukončením radioterapie a operací 70 58
60
počet pacientů
50 38
40 30 20 10
13
9 3
0 1 – 21 dní
22 – 42 dní
43 – 70 dní
71 a víc dní
neurčeno
počet dní
Graf 2: Počet dnů mezi ukončením radioterapie a operací
9.3. Použití chemoterapie v kombinaci s neoadjuvantní radioterapií V tomto grafu můžeme vidět jak často byla k neoadjuvantni radioterapii pro zvýšení účinnosti léčby přidána také chemoterapie. Je patrné, že tento postup léčby byl použit ve většině pozorovaných případů. Celkem u 97 pacientů byla chemoterapie k radioterapii přidána, u zbylých 24 použita nebyla.
44
Použití konkomitatní chemoterapie 120 100
97
počet
80 60 40 24 20 0 ano
ne použi tí
Graf 3: použití chemoterapie
9.4. Výskyt akutních nežádoucích účinků po radioterapii V následující tabulce je zmapován výskyt akutních nežádoucích účinků, které se projevily u pozorovaných pacientů po radioterapii. Jak je z grafu patrné u 56 pacientů ze 121 zkoumaných se nežádoucí účinky po radioterapii neobjevily žádné. U 32 pacientů byla pozorována reakce gastrointestinálního traktu prvního stupně, u 14 pacientů nežádoucí účinek na gastrointestinální systém druhého stupně a v jednom případě stupně třetího. Reakce na kůži byla zaznamenána celkem v 47 případech, a to z toho 17x byla klasifikována jako první stupeň a 30x jako druhý stupeň.
45
Výskyt akutních nežádoucích účinků 60
56
50
výskyt
40 30
30
32
17
20
14
10 1 0 K I.
K II.
G I.
G II.
G III.
žádné
nežádoucí účinky
Graf 4: Výskyt akutních nežádoucích účinků
10. Diskuze Z dat posbíraných z chorobopisů v informačním systému Masarykova onkologického ústavu byly, v rámci praktické části této bakalářské práce, vyhodnoceny některé klíčové parametry týkající
se
neoadjuvantní
radioterapie
v
případě
léčby
rakoviny
konečníku.
Vyhodnoceno bylo zastoupení různých frakcionačních režimů radioterapie použitých v tomto případě. Dále pak vzhledem k tomu, že neoadjuvantní neboli předoperační radioterapie, jak už vypovídá její název, probíhá před samotných chirurgických zákrokem, při kterém je cílem nádor odstranit, je podle mého názoru dalším z klíčových parametrů léčby doba, která uplyne samotnou operací a jí předcházejícímu ukončení radioterapie, která má za hlavní cíl zmenšit nádor tak, aby byl operabilní. Zaznamenána byla také četnost použití chemoterapie na podporu účinků radioterapie a v neposlední řadě i četnost výskytu nežádoucích účinků této léčby. Při posuzování použití různých frakcionačních režimů byl vyhodnocen jako nejvíce používaný režim, při kterém je za týden aplikována dávka záření 5x 1,8 – 2,0 Gy v celkové dávce na malou pánev 44 – 45 Gy s případným dosycením nádoru dávkou 5 - 6 Gy. Tento výsledek jsem předpokládala, vzhledem k tomu že tento frakcionační režim je považován v tomto léčebném postupu za standardní. Hypotéza se mi tedy potvrdila, standardní frakcionace byla zastoupena v 80%. V některých případech pak byl zvolený zrychlený, neboli akcelerovaný režim radioterapie, ve kterém byla ve většině případů aplikována dávka 5 x 5 Gy. 46
V druhém posuzovaném parametru předoperační radioterapie se mi hypotéza ovšem nepotvrdila. Předpokládala jsem, že se počet dnů, který uplynul mezi ukončením neoadjuvantní radioterapie a chirurgickým výkonem odstraňujícím nádorové ložisko na konečníku, bude pohybovat ve většině případů v rozmezí 22 – 42 dní, tedy v době od 4 do 6 týdne. Tato doba bývá, podle literatury uvedené ve zdrojích této práce, uváděna jako standardní, tudíž jsem předpokládala, že bude nejčastěji zastoupena ve výsledcích. Tato hypotéza byla mylná, podle posbíraných dat bylo nejvíce pacientů operováno v době 43 – 70 dní po ukončení radioterapie, tedy 7 – 10 týdnů. Bohužel z dat, které jsem měla k dispozici nebylo možné zjistit, proč byla doba ve většině případů prodloužena a jestli to mělo nějaký vliv v celkové léčbě pacienta. Celkový výsledek vyhodnocování však mohl být ovlivněn faktem, že u více než 30% pacientů nebylo možné dohledat datum operace. To mohlo být zapříčiněné například tím, že operace proběhla v jiném nemocničním zařízení, nebo že z nějakého důvodu nebyla nakonec uskutečněna či nebyla pouze do karty pacienta zapsána. Co se týče výsledku vyhodnocení použití chemoterapie v kombinaci s radioterapií, dopadlo to podle mého předpokladu. Vzhledem k tomu, že chemoterapie bývá na zvýšení účinků léčby často k neoadjuvantní radioterapii přidávána, moje hypotéza byla, že tento druh léčebného postupu bude ve výsledcích převažovat. Bylo tomu tak, neoadjuvantní konkomitantní chemoradioeterapie byla použita v celkem 80% léčebných postupech. Poslední část mého výzkumu se věnovala zhodnocení zaznamenanému výskytu akutních nežádoucích účinků po neoadjuvantní radioterapii v léčbě rakoviny konečníku. I přes pokrok ve vývoji radioterapeutických přístrojů a snahy o co největší optimalizaci není doposud zcela možné zamezit působení negativního účinku záření na zdravé tkáně. U 46% pacientů ze zkoumaného vzorku nebyly žádné nežádoucí účinky po radioterapii zaznamenány. Tyto výsledky však mohou být zavádějící, protože u mnoha pacientů nebyly údaje v jejich kartách kompletní. Nežádoucí účinky se tedy mohly objevit a nemusely být zaznamenány. Moje hypotéza, že i přes veškerá opatření se negativní účinky na zdravou tkáň ve výzkumu vyskytnou, se potvrdila. Ve 47 případech se objevila reakce trávící soustavy, která je spolu kůží v místě vstupu záření do těla, nejvíce ohroženou částí těla. U 32 pacientů byla tato reakce klasifikována jako nežádoucí účinky na gastrointesticiální systém prvního stupně, u 14 pacientů druhého stupně a u jednoho pacienta byla vyhodnocena jako třetí stupeň nežádoucích účinků na trávící soustavu. Stejný počet případů, jako byl zaznamenán u celkového počtu negativních reakcí na gastrointesticiální trakt, se objevil také u celkového počtu nežádoucích reakcí zaznamenaných na kůži. Z toho v 17 případech byla tato negativní reakce vyhodnocena jako prvního stupně a v 30 případech jako druhého stupně. 47
ZÁVĚR V mé bakalářské práci na téma Léčba zářením u pacientů s rakovinou konečníku bylo mým cílem dát dohromady ucelené informace ohledně neoadjuvantní radioterapie u pacientů s diagnostikovanou, jak už je z názvu práce zřejmé, rakovinou konečníku. Toto onemocnění je v České republice, vzhledem k našemu životnímu stylu a špatným stravovacím návykům, poměrně rozšířené a neoadjuvantní radioterapie je při jeho léčbě často volena. V teoretické části jsem na začátek pro přiblížení tématu shrnula obecné informace ohledně radioterapie. V další části jsem se pak už konkrétně věnovala přímo problematice tohoto onemocnění rekta. Nejdříve jsem se snažila ve stručnosti popsat anatomii konečníku, dále pak už jsem se zaměřila diagnostiku, klasifikaci a možnosti terapie jeho nádorového onemocnění. V praktické části jsem se pak snažila porovnat tyto posbírané informace s praxí. Z chorobopisů pacientů uložených v elektronické podobě v informačního systému Masarykova onkologického ústavu na Žlutém kopci v Brně jsem získala údaje týkající se jejich léčby a vyhodnotila je. Jako nejčastější používaný frakcionační režim na Masarykově onkologické ústavu vyšel standardně udávaný režim, při kterém je celková dávka záření na malou pánve 44 - 45 Gy s rozložením dávky 5x 1,8 - 2,0 Gy za týden a případným dosycením dávky 5 - 6 Gy na samotné lůžko nádoru. Ve výsledcích se však objevily také akcelerované režimy. Při hodnocení počtu dnů mezi ukončením předoperační radioterapie a chirurgických zákrokem, se údaje mezi teorií a praxí poněkud rozcházely. Nejčastěji byli pacienti operováni 43 – 70 dní po ukončení radioterapie, což je delší doba než se standardně uvádí. Z výzkumu se mi naopak potvrdilo, že k neoadjuvantní radioterapii bývá v mnoha případech přidávána léčba chemoterapeutická. A co se týče nežádoucích účinků, tak celkové vyhodnocení získaných dat, potvrdilo, že i přes veškerou snahu o optimalizace působení záření na zdravé tkáně se akutní nežádoucí účinky stále vyskytují. Bohužel všechny potřebné informace ohledně léčby jsem nemohla dohledat, proto nemůžu popsat jaký vliv na celkovou léčbu pacienta měly různé frakcionační režimy, přidání chemoterapie či jestli léčbu ovlivnila, případně jak, prodloužená doba mezi ukončením radioterapie a samotnou operací. 48
ZDROJE [1] VYSLOUŽIL, Kamil. Komplexní léčba nádorů rekta. 1. vyd. Praha, 2005. 196 s. ISBN 80247-0628-8. [2] ŠLAMPA, Pavel, PETERA, Jiří, et. al. Radiační onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 457 s. ISBN 978-80-7262-469-0 (Galén), ISBN 978-80-246-1443-4 (Karolinum). [3] HYNKOVÁ, Ludmila, ŠLAMPA, Pavel, a kol. Radiační onkologie - učební texty. 1. vyd. Brno, 2009. 242 s. ISBN 978-80-86793-13-9. [4] HYNKOVÁ, Ludmila, ŠLAMPA, Pavel, a kolektiv. Základy radiační onkologie. 1. vyd. Brno, 2012. 247s. ISBN 978-80-210-6061-6. [5] ADAM, Zdeněk, KREJČÍ, Marta, VORLÍČEK, Jiří. Obecná onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. 394 s. ISBN 978-80-7262-715-8. [6] KLENER, Pavel. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 686 s. ISBN 80-7262-1513 (Galén), ISBN 80-246-0468-X (Karolinum). [7] JURGA, Ľudovít, a kolektív. Klinická a radiačná onkológia - prvý a druhý diel, 1. vyd. Martin: Osveta, 2010, 1658 s. ISBN 978-80-8063-302-8. [8] ČIHÁK, Radomít. Anatomie 2, 2. vyd. Praha, 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X. [9] HOLUBEC, Luboš. Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 175 s. ISBN 80-247-0636-9. [10] ŠLAMPA, P. Radioterapie nádoru konečníku. Referátový výběr z onkologie [online]. 2008, 25 (1-2), 32-36. [Cit. 2015-03-29]. ISSN 0034-2815. Dostupné z: http://referatovyvyber.cz/onkologie/index.php? option=com_flippingbook&view=book&id=17%3Arvo-1-2-08&catid=2%3Arv&Itemid=704. [11] Fotografický interaktivní atlas člověka [online]. [Cit. 2015-03-29]. Dostupné z: http://mefanet.upol.cz/weby/fiac/cs/systematika/git/konecnik.html.
49
[12] Linkos: Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [online]. [Cit. 2015-03-29]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-travici-trubice-jicenzaludek-tenke-strevo-tluste-strevo-konecnik-rit-c15-21/o-nadorech-tlusteho-streva-a-konecniku/ [13] HORÁK, Ladislav a Tomáš SKŘIČKA. Paliativní léčba rakoviny konečníku. 1. vyd. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2008, 180 s. ISBN 978-80-86703-27-5. [14] Masarykův onkologický ústav [online]. [Cit. 2016-02-25]. Dostupné z: https://www.mou.cz/nadory-tlusteho-streva-a-konenciku/t3052. [15] VORLÍČEK, Jiří, VYZULA, Rostislav, ADAM, Zdeněk a spolupracovníci. Praktická onkologie. Vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,spol. s.r.o., 2000, 344 s. ISBN 807169-974-8 [16] PETRUŽELKA, Luboš, KONOPÁSEK, Bohuslav a kolektiv. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: 2003, 274 s. ISBN 80-246-0395-0 [17] VYZULA, Rostislav, ŽALOUDNÍK, Jan a kolektiv. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Vybrané kapitoly. MAXDORF, 2007, 287 s. ISBN 978-80-7345-140-0
50
