LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ J.Špinar, J Vítovec, J. Hradec, L. Špinarová, I. Málek, J. Meluzín, M. Hegarová, L. Hošková, O. Ludka, M. Táborský Oponenti: Z. Moťovská, R. Pudil
Guidelines ČKS 2011
Cíle léčby : • Prevence – Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání – Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání
• Snížení morbidity – Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta
• Snížení mortality – prodloužení života pacienta
Prognóza srdečního selhání % 100 90
Přežívání
80 Karcinom prsu
70 Karcinom tlustého střeva (ženy)
60 50
Karcinom prostaty
Karcinom tlustého střeva (muži)
40
Srd. selhání (ženy) Srd. selhání (muži)
30 20 0
1
2
3
4
5
Roky po stanovení diagnózy
6
Křivky přežívání u srdečního selhání a různých forem rakoviny u mužů a žen ve věku 5574 let. (Údaje jsou převzaty z Framingham Study a Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980)
Možnosti léčby • Režimová a dietní opatření • Farmakologická léčba • Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba
Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření • snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě • omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den • abstinence alkoholu • abstinence kouření • přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání)
Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání •cestování
nejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem
•sexuální aktivita
NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocného NYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana před početím
•očkování
vhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci)
Farmakologická léčba • • • • • • • • • • •
ACE inhibitory (ACE-I) Blokátory receptorů pro AII (ARB) Betablokátory Blokátory aldosteronu (BRA) Diuretika Digoxin
Ivabradin Vazodilatancia Antikoagulancia, antiagragancia Amiodaron Pozitivně inotropní látky
Vývoj léčby srdečního selhání
Digitalis Diuretika Digitalis ACE-I Digitalis Diuretika Diuretika ACE-I Betablokátory Aldoblokátory Venepunkce
I V A B R A D I N
ICD CRT 1785-1940
1960
1970 1990–2006
Blokáda RAAS ACE inhibitory (ACE-I) • Blok. receptorů pro AII (ARB) • Betablokátory • Blok. aldosteronu (BRA) • Blokátory reninu (IR) •
Inhibitory ACE – CONSENSUS I Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I (%)
80 70
Placebo
60
Enalapril
50
Mortalita 40 30 20
Snížení rizika o 40 % p = 0,002
10 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Doba sledování (měsíce) CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:14291435
11
12
Inhibitory ACE – SOLVD léčebná větev Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study (%) 50 Placebo
40 Mortalita
30
Enalapril
20 Pokles rizika o 16 % p = 0,0036
10 0 0
6
12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce)
SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302
Studie s inhibitory ACE u CHSS metaanalýza studií s chronickým srdečním selháním
Mortalita inhibitory ACE (%)
kontroly (%)
NYHA I
3,2
4,9
NYHA II
13,7
18,2
NYHA III
16,5
23,8
NYHA IV
28,1
45,1
Inhibitory ACE - ATLAS Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study
Přežití bez příhody*
(%) 100 *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin
75
Pokles rizika o 12 % p = 0,002
50
Vysoké dávky
25 Nízké dávky
0 0
6
12 18 24 30 36 42 Doba sledování (měsíce)
Packer M et al, Circulation 1999;100: 23122318
48
Inhibitory ACE - ATLAS
HOSPITALIZACE – 19 % KV HOPSITALIZACE – 16 % CHSS HOSPITALIZACE – 24 % VYSOKÁ DÁVKA
ACE inhibitory Indikace Stav I, A CHSS na podkladě systolické dysfunkce levé komory I, A Asymptomatická dysfunkce levé komory IIa, B CHSS na podkladě diastolické dysfunkce I, A Prevence CHSS u ICHS, HT, DM
ACE inhibitory 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Před zahájením léčby se vyvarovat vysokých dávek diuretik První dávku možno podat večer. Při podání ráno nutno monitorovat TK 3-4 hod Začínat malou dávkou a zvolna titrovat V průběhu titrace (3-5 dní) kontrolovat renální fce a iontogram. Později kontroly 1 x 3-6 měsíců Při zahájení nenasazovat současně kalium šetřící diuretika Nepodávat nesteroidní antirevmatika, snižují účinnost ACE-I Při každém zvýšení dávky kontrolovat TK
Doporučené denní dávky inhibitorů ACE Přípravek
Úvodní dávka (mg)
Cílová dávka (mg)
Captopril
3 x 6,25
3 x – 50
Enalapril
1-2 x 2,5
2 x – 20
Lisinopril
1 x 2,5
1 x 20
Perindopril erbum.
1x2
1x8
Perindopril arginin
1 x 2,5
1 x 10
Ramipril
1 x 1,25-2,5
Trandolapril
1 x 0,5
1 x 10 1x4
Inhibitory ACE - kontraindikace • Nebudou léčeni: – – – – – – –
Hypotenze (TKs < 90 mmHg) Těžká CHRI (kreatinin > 250 (180) mmol/l) Oboustranná stenoza arteria renalis Intolerance inhibitorů ACE – angioedém Intolerance inhibitorů ACE – kašel ??? Hyponatremie, hypovolemie, hyperkalemie Akutní dekompenzace
AII antagonisté (ARB) Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)
Candesartan 1x4 Losartan 1 x 25 Valsartan 2 x 40 Dávku zdvojnásobovat za
1 x 16 - 32 1 x 100 2 x 160 7 - 14 dní
Nemáme důkaz, že jsou lepší než ACE-I, proto jsou indikovány při intoleranci ACE-I. (I, A) Výhody kombinační léčby nebyly potvrzeny. Vhodná je kombinace u nemocných s proteinurií a nekontrolovanou hypertenzí. (IIa, B) Kombinační léčba snižuje počet hospitalizací. (IIa, B)
HEAAL Úmrtí nebo hospitalizace pro SS
roky Losartan 50 mg Losartan 150 mg
1646 1684
1422 1493
1277 1344
1126 1205
644 711
Blokátory aldosteronu - spironolakton - RALES 1.00 0.95
Randomized ALdactone Evaluation Study
Pravděpodobnost přežití
0.90 0.85 0.80 0.75 0.70
Spironolakton
0.65 0.60 0.55 0.50
Placebo
Pokles rizika o 27 % p < 0,001
0.45 0.00 0 3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Pitt B et al. N Engl J Med Doba sledování (měsíce) 1999;10:709-717
Počet předpisů spironolaktonu, hospitalizací a úmrtí v souvislosti s hyperkalemií v provincii Ontario, Kanada před a po publikaci výsledků studie RALES
Počet předpisů spironolaktonu Počet hospitalizací v souvislosti s hyperkalemií Počet úmrtí v souvislosti s hyperkalemií
Před (r. 1994)
Po (r. 2001)
p
34/1000 obyvatel
149/1000 obyvatel
< 0,001
2,4/1000 obyvatel
11/1000 obyvatel
< 0,001
0,3/1000 obyvatel 2,0/1000 obyvatel
< 0,001
Juurlink DM et al. NEJM 2004;351:543-551
Uspořádání studie Eplerenon 50 mg/den
25 mg
25 mg 1 měsíc Skríning Randomizace
• • • •
Placebo 50 mg/den 3 měsíce Sledování
N = 3100; chron. systol. srdeční selhání NYHA II, EF ≤0,30 Na optimální léčbě dle guidelines Primární endpoint: KV- úmrtí nebo hospitalizace pro SS
Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
EMPHASIS HF Celková mortalita
Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
EMPHASI HF - primární ukazatel: součet KV-úmrtí a hospitalizací pro SS 356 (25,9)
249 (18,3)
Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
Nežádoucí účinky spironolakton vs eplerenon Incidence sexuálních NÚ spironolaktonu (25 mg) ve studii RALES a eplerenonu (50 mg) ve studii EPHESUS u nemocných se srdečním selháním Nežádoucí účinek
Léčená skupina (%)
Kontrolní skupina (%)
RALES (1999): spironolakton, Ø doba sledování 24 měsíců gynekomastie u mužů mastodynie u mužů
55/603 (9) 10/603 (2)
8/614 (1) 1/614 (0,1)
EPHESUS (2003): eplerenone, Ø doba sledování 17 měsíců gynekomastie u mužů impotence mastodynie u žen
12/2370 (0,5) 21/2370 (0,9) 1/2370 (0,1)
14/2326 (0,6) 20/2326 (0,9) 3/2326 (0,3)
Menard J, Mol Cell Endocrinol 2003
Blokátory aldosteronu Úvodní dávka (mg)
Spironolacton 12,5-25 Eplerenon 25
Maximální dávka (mg)
50 50
NYHA II – IV nebo po IM s dysfunkcí I, A Nutná kontrola draslíku. KI kalium > 5,5 mmol/l. Nutné kontroly renálních funkcí
Snížení tepové frekvence Betablokátory • Blokátory If kanálu • Digoxin •
MERIT- HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%) 20 Placebo
Pokles rizika o 34 % p = 0,0062
mortalita
15
10
Metoprolol CR/XL
5
0 0
3
6 9 12 15 18 21 Doba sledování (měsíce)
Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353:2001-2007
COPERNICUS – NYHA III-IV p= 0,00014 20 18
mortalita (%)
16
- 35 % 18,5 % 190/1133
14
11,4 % 130/1156
12 10 8 6 4 2 0 placebo
karvedilol
CAPRICORN – NYHA I
relativní % přežití
1 0,9 5 0, 9
Karvedilol
0,8 5
Pokles rizika o 23 % p < 0,031
0,8
placebo
0,75 0,7 0
0, 5
1,5
1
roky
2
2, 5
BETA BLOKÁTORY 1.
2. 3. 4. 5.
Pacient musí být klinicky stabilní na zavedené medikaci (ACE-I, ARB, D, D). U NYHA IV stabilní na neměněné dávce perorálních diuretik. Zahajovat malou dávkou s postupnou titrací. Titrace po 14 dnech za kontroly TK, TF, klinického stavu a hmotnosti. Upozornit nemocného na možné přechodné zhoršení. Ke klinickému zlepšení dojde za 3-6 měsíců.
Betablokátory - kontraindikace • Nebudou léčeni: – TF < 50/min – TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE – astma bronchiale – CHOPN – pod vedením kardiologa – akutní zhoršení – těžké pravostranné selhání
BETA BLOKÁTORY přípravek
počáteční dávka (mg)
cílová (mg)
bisoprolol carvedilol metoprolol ZOK nebivolol
1x 1,25 2x 3,125 1x 25
1x 10 2x 25-50 1x 200
1x 1,25
1x10
dávka
Primární cíl na konci monoterapie (celková mortalita a hospitalizace) % bez Primárního cíle
Bisoprolol první Enalapril první
100
95
90
85
80
Počet v riziku
B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95% CI 0.78-1.33) P=0.90 (difference)
0 505 505
1 469 473
2 434 437
2% Zvýšení rizika
3 414 410
4
5
6
400 396
383 376
195 213
měsíce
CIBIS III
Tvorba a šíření srdečního elektrického impulsu IVABRADIN
Akční potenciál Sinusový uzel Síně SK uzel Hisův svazek Raménka Purkyňova vlákna Komora
Ivabradin selektivní inhibitor If kanálu RR 0 mV
Snížení srdeční frekvence
-40 mV
-70 mV
ivabradin
®
Průběh studie 7411 zařazeno 6558 randomizováno 3268 ivabradine Vyřazeno: 27
3290 placebo Vyřazeno: 26
3241 analyzováno
3264 analyzováno
2 lost to follow-up
1 lost to follow-up
Délka studie (medián): 22.9 měsiců; maximum: 41.7 měsíců Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885
Změny tepové frekvence Dávka ivabradinu (průměr): 6.4 mg 2xd v 1. měsíci TF (tepů/min) 6.5 mg 2xd v 1. roce 90
Ivabradine Placebo
80
80
75
75
70
67 64
60
50 0
2 týdny
1
4
8
12
16 20 24 28 32 měsíce Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885
Primární složený cíl Ivabradin n=793 (14,5 % za rok) Placebo n=937 (17,7 % za rok) Kumulativní výskyt (%)
HR = 0,82 p<0,0001
40
- 18%
30 Ivabradin Placebo 20
10
0 0
6
12
18 měsíce
Lancet. Online 29-08-2010
24
30
Ivabradin U kompenzovaného SS se sin. rytmem, kdy navzdory max. toleranové dávce BB je TF nad 70/min (EMA 75) I,B
Dávka: úvodní 2 x 5 mg cílová 2 x 7,5 mg
DIGOXIN 1. Symptomatický nemocný s tachyfibrilací síní. 2. Asymptomatický nemocný s fibrilací síní ke kontrole SF. 3. U nemocných se SR ve studii DIG nezlepšil prognózu snížil však počet hospitalizací. Pokud vede ke klinickému zlepšení, je indikován. Dop. hladina: 0,55 - 0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/L
Úmrtí nebo hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání
Digoxin – studie DIG
NEJM 1997; 336: 525-33
Placebo
Digoxin
RRR = 0,75 p < 0,001
Doba sledování (měsíce)
Snížení předtížení
• Diuretika
DIURETIKA Furosemid HCHT Chlorthalidon Indapamid
Úvodní dávka (mg)
Maximální dávka (mg)
20 – 12,5 12,5 1,25
250 - 500 50 50 5
40 - 25 - 25 – 2,5
Nemocný nemá mít symptomy, ani být dehydratován Diuretika podáváme jen u symptomatických nemocných (I, C) Mírné SS = thiazidy, pokročilé = furosemid, velmi pokročilé = kombinace
Aquaretika (tolvaptan) : EVEREST
Antiagregancia – JAK A KDY?
Kyselina acetylsalicylová (ASA)
Indikace
u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční
Dávkování
100 mg/den
Antikoagulancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdečního selhání
Indikace
Dávkování
Antikoagulační léčba je vhodná u nemocných s chronickým srdečním selháním a: anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekční frakcí pod 20 % antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5
Další léky Antiagregace - ASA: SS etiol. ICHS
IIa, B
Antikoagulace – tromby, emboly, FiSi I, A (FiSi – dabigatran – SS NYHA > II, EF < 40%) Hypolipidemika: SS etiol. ICHS = statin IIb, B Antiarytmika – amiodaron – KES (KI – dronedaron)
IIa, C
Další léčebné možnosti • • • • • • •
Chirurgická léčba – CABG, chlopně Katetrizační revaskularizace Kardiostimulace (BIV, ICD) Mechanické podpůrné systémy Eliminační metody (UF, HD) Paliativní léčba Srdeční transplantace
Optimalizace srdeční kontrakce a prevence náhlé srdeční smrti Srdeční resynchronizační léčba CRT a ICD
Kardiostimulace 1. Resynchronizační léčba je indikována u NYHA III-IV, EF < 35%, QRS > 120ms. 2. NYHA II, EF < 35%, QRS >150ms 3. U NYHA IV schopnost chůze, přežití déle než rok 4. Jsou-li indikace ICD, je indikována implantace ICD BiV 5. Je indikace kardiostimulace
Ventricular Assist Devices (VAD) bridge to transplantation
Extrakorporální Thoratec Abiomed BVS 5000
Intrakorporální Pulzatilní (HeartMate, Novacor) Nepulzatilní (Jarvik, Circulite, HeartMate II) Umělá srdce (CardioWest Total Artificial Heart, AbioCor TAH)
Akutní srdeční podpora nepulzatilní
www.circulite.com
ŠANCE DO BUDOUCNA? 151 dní
BOB TOOLS 1942 - 2001
IKEM 2012 192 dní
Jakub Halík *1974
Srdeční transplantace Christiaan Barnard
L.Washkanski 3.12.1967
NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR 4500
3500 3000 2500 2000
3980 3114
1500
4346 4428 4409 4242 4144 3820 3536 3396 3345 3283 3187
3330
2701
2954
2145
1000 1179
500 0
4148 4187
661 189 316
19 8 19 2 8 19 3 8 19 4 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 04
Number of Transplants
4000
ISHLT
2006
J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79
NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years.
POČTY OTS Brno
30
počty 25 20 15 10 5 0
93
95
2000
05
09
Transplantace srdce Přežívání pacientů po OTS v Brně a ve světě Roky
ISHLT
Brno
1
81%
85%
3
74%
77%
5
68%
72%
10
50%
62%
Děkuji Vám za pozornost
www.kardio-cz.cz
