Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció

Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció Doktori (PhD) értekezés

Dr. Móricz Péter

Doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Komoly Sámuel Programvezető: Prof. Dr. Illés Tamás Témavezető: Prof. Dr. Gerlinger Imre

Pécsi Tudományegyetem

2012

1

TARTALOMJEGYZÉK I.

RÖVIDÍTÉSEK…………………………………………………………………….. 3

II.

BEVEZETÉS………………………………………………………………………... 4 I.1 A MALIGNUS GÉGE-ÉS HYPOPHARYNX DAGANATOK ELŐFORDULÁSA KLINIKÁNK BETEGANYAGÁBAN… ……………...….. 4 I.2 A TELJES GÉGE ELTÁVOLÍTÁS KÖVETKEZMÉNYEI…………………….. 6 I.3 REHABILITÁCIÓS LEHETŐSÉGEK – TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS………... 7

III.

CÉLKITŰZÉSEK…………………………………………………………………. 11

IV.

BESZÉDREHABILITÁCIÓ……………………………………………………… 12 IV.1 A HANGPROTÉZIS ALKALMAZÁSÁVAL NYERT TAPASZTALATOK ÖSSZEFOGLALÁSA………………………………...

12

IV.1.1 ANYAG ÉS MÓDSZER……………………………………………………. 12 IV.1.2 EREDMÉNYEK……………………………………………………............. 14 IV.2 A HANGPROTÉZIS HASZNOSÍTHATÓSÁGÁNAK ELEMZÉSE A BETEG SZEMPONTJÁBÓL……………….………………..……..………... 17 IV.2.1 ANYAG ÉS MÓDSZER…………………………………………………… 17 IV.2.2 EREDMÉNYEK…………………………………………………...……….. 18 V.

SZAGLÁSREHABILITÁCIÓ…………………………………......…………...… 21 V.1 ANYAG ÉS MÓDSZER………………………………………………………

22

V.2 EREDMÉNYEK………………………………………………………............

26

LÉGZÉSREHABILITÁCIÓ………….………………………………………...

28

VI.1 ANYAG ÉS MÓDSZER……………………………………………………..

29

VI.2 EREDMÉNYEK……………………………………………………………...

32

VII.

MEGBESZÉLÉS………………………………………………………..………..

39

VIII.

ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA……………………………........ ...

51

IX.

IRODALOMJEGYZÉK…………………………………….…………………...

53

X.

KÖZLEMÉNYEK…………………………………………..……………............ 61

XI.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS….………………………….……………………..

68

XII.

FÜGGELÉK……………………………………………..………………………..

69

VI.

XII.1 BESZÉDREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS KÉRDŐÍV….............. 69 XII.2 SZAGLÁSREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS KÉRDŐÍVEK……………………………………………………………….

71

XII.3 LÉGZÉSREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS KÉRDŐÍVEK………………………………………………………… 77

2

I. RÖVIDÍTÉSEK

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease: krónikus obstruktív tüdőbetegség

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status: általános állapotra vonatkozó beosztás

FEV1

Forced Exspiratory Volume 1 second: erőltetett kilégzési másodperctérfogat

FIV1

Forced Inspiratory Volume 1 second: erőltetett belégzési másodperctérfogat

fMRI

functional

Magnetic

Resonance

Imagination:

funkcionális

mágneses

rezonancia vizsgálat FVC

Forced Vital Capacity: erőltetett vitálkapacitás

HME

Heat and Moisture Exchanger: hő- és páracserélő

HP

hangprotézis

IC

Inspiratory Capacity: belégzési kapacitás

ITGV

Intrathoracic Gas Volume: intratorakális gázvolumen

MEF25

Maximum Exspiratory Flow 25: áramlási sebesség a FVC 25-ánál

MEF50

Maximum Exspiratory Flow 50: áramlási sebesség a FVC 50-ánál

MEF75

Maximum Exspiratory Flow 75: áramlási sebesség a FVC 75-ánál

MEF2575

Maximum Exspiratory Flow 2575: maximális középkilégzési áramlási sebesség

NAIM

Nasal Airflow-Inducing Maneuver: orrüregi áramlást indukáló manőver

PEF

Peak Exspiratory Flow: kilégzési csúcsáramlás

PES

Pharyngo-Esophageal Segment: pharyngo-esophagealis segmens

Raw

Airway Resistance: légúti ellenállás

Tiffneau-index megmutatja, hogy a FEV1 hány százaléka a vitálkapacitásnak TLC

Total Lung Capacity: teljes tüdőkapacitás

SEM

Standard Error of Mean: az átlag szórása

sGaw

Specific Airway Conductance: specifikus vezetőképesség

3

II. Bevezetés

II.1 A malignus gége- és hypopharynx daganatok előfordulása Klinikánk beteganyagában Napjainkban a fej-nyaki daganatok vezető szerepet játszanak a hazai rosszindulatú daganatok morbiditási és mortalitási sorrendjében (Ottó és Kásler, 2007). Ennek elsődleges okai a túlzott alkoholfogyasztás, dohányzás és rossz szájhigénia, mint egymást szinergista módon erősítő rizikófaktorok (Élő és Gyenes, 2003). A PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinikán diagnosztizált rosszindulatú gége- és hypopharynx daganatok megoszlását mutatja az 1. táblázat 1983-2002 között (Szanyi és mtsai, 2004). A periódus végére a gégetumorok számának mérsékelt, míg a hypopharynx daganatok számának jelentős mértékű növekedése volt megfigyelhető.

Össz. 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

/évi átlag

Gége Hypoph.

49 12

40 8

34 9

44 11

34 17

43 12

45 12

51 7

37 14

47 19

24 14

43 22

36 21

51 24

48 29

46 23

36 28

44 31

61 32

52 27

1. táblázat: A rosszindulatú gége- és hypopharynx daganatok évenkénti megoszlása a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinikán 1983-2002 között A kormegoszlást tekintve a gégetumorok az 55-65 év, míg az algarati tumorok az 50-60 év közötti korosztályt érintik leginkább (1. ábra). A túlélési adatokat 1998 és 2002 között elemezve kitűnik, hogy a Klinikánkon kezelt 201 betegből álló gégerákos csoport hónapokban számolt túlélése 62.1 hónap, a 96 betegből álló hypopharynx daganatos csoporté 49.1 hónap. A túlélési görbéket a 2. ábra mutatja (Szanyi és mtsai, 2004). 1996. május és 2011. október közötti időszakban Klinikánkon 424 teljes gége eltávolítást végeztünk malignus gége- és/vagy hypopharynx daganat miatt. Ez évente átlagosan 28 laryngectomiát jelentett. A műtét utáni rehabilitáció témaköre tehát egy viszonylag jelentős betegcsoportot érint. 4

865/ 43.2 372/ 18.6

1. ábra: Összesítő kormegoszlás 1983-2002 között a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika malignus beteganyagában

2. ábra: A gége- és hypopharynx daganatos betegek túlélési görbéi 1998-2002 között a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika beteganyagában, a túlélés hónapokban számolva

5

II.2 A teljes gége eltávolítás és következményei

A gége feladata a hangadásban és a légutak védelmében egyaránt fontos. Az 1873-ban Billroth által elvégzett első laryngectomia óta a gége- és hypopharynx daganatok kezelésében fontos szerepe van a teljes gége eltávolításnak (Gussenbauer, 1874). A laryngectomiát követően azonban a betegek olyan lényeges funkciói változnak meg vagy károsodnak, mint a légzés, hangadás, nyelés, szaglás és a légút védelme. A laryngectomia során a sebész eltávolítja a gégét, a nyelvcsontot, a külső gégeizmokat és a trachea felső két vagy három gyűrűjét is. A műtét végeredményeképpen a trachea csonkjának peremét kiszájaztatja a nyakra, tracheostomát képezve. Ugyancsak változik a hypopharynx és a nyelőcső kapcsolata is az ún. neopharynx kialakításával. A laryngectomia totalis leginkább kézenfekvő következménye, hogy a beteg elveszíti a hangadás szervét, a gégét, tehát képtelen a természetes úton, vagyis a hangszalagok rezegtetésével előállított hang képzésére. Normális esetben az alsó légutak védelmét a felső légutak biztosítják az aspiráció megakadályozása és a mikroklíma beállítása révén. Ennek eredményeképpen a belélegzett levegő felmelegszik és páradússá válik, a mucociliaris transzporthoz szükséges légúti ellenállás és a mucociliaris transzport effektivitása fokozódik (Ackerstaff és mtsai, 1995). Az orrlégzéssel a felső légutakba kerülő 22˚C hőmérsékletű és 40 % relatív páratartalmú levegő a felső légutak hatására a trachea szintjében már 37 ˚C-os és 99 % relatív páratartalmúvá válik, ezáltal biztosítva az ideális körülményeket a mucociliaris transzporthoz (Mercke és Torelmalm, 1976). A gége teljes eltávolítása után a felső légutak kirekesztődnek a természetes ventilációból, következésképpen a levegő cseréje a tracheostomán át történik. Ezáltal nagyfokban romlik a betegek szaglása, gyakran anosmiássá válnak. Egyidejűleg a betegek ízérzékelése is csökkenhet (Ackerstaff és mtsai, 1994). A sztómán át belélegzett, 22˚C hőmérsékletű és 40 % relatív páratartalmú levegő a légcső szintjében csak 28 ˚C hőmérsékletű és 50 % relatív páratartalmú, ezáltal a mucociliaris transzport teljesítménye sérül, fokozott mértékben pörkösödik a nyálkahártya és a nyákszekréció mértéke nő. Ezen folyamatok eredményeképpen a köhögési rohamok száma fokozódik, a trachea váladék és a pörkösödés

6

mértéke nő. A sztóma tisztítását, a pörkök eltávolítását szinte napi rendszerességgel kell végezni a betegeknek (Hilgers és mtsai, 1990). Ezek a változások az életminőség csökkenését vonják maguk után (Ackerstaff és mtsai, 1994) és egy felmérés szerint a kommunikációban bekövetkező nehézségeknél is jelentősebb mértékben zavarják a betegeket (Mohideés mtsai, 1992).

II.3 Rehabilitációs lehetőségek – történeti áttekintés A hangadás rehabilitációja sebészi és nem sebészi úton lehetséges. A nem sebészi módszerek közül az elektromos gége használata, illetve a nyelőcsőbeszéd megtanulása eredményez elfogadható hangképzést. Az elektromos gége a nyak bőréhez illeszkedik, a hangerő és a hangmagasság állítható (3. ábra). Előnye, hogy gyorsan elsajátítható a használata. A sikeres használat érdekében ki kell emelni a szájmozgások elsődleges szerepét a szóformálásban, valamint a beszéd közbeni kilégzést mellőzni kell. A képzett hang érthetősége 30-90% között mozog, átlagban 60% (Casper és Colton, 1998). Az elektronikus alapzaj a képzett hanggal interferálva gyakran zavarja az érthetőséget. További hátránya a mechanikus, robotszerű hangzás, az egyik kéz foglaltsága és a technikai háttér esendősége. A sikertelenség hátterében általában a nyak műtét és/vagy sugárkezelés okozta hegesedése áll.

3. ábra: Servox Digitalis elektromos gége A nyelőcsőbeszéd megtanulásához nincs szükség külső eszközre. Ennek során a hangképzés az oesophagusban lévő levegőtartalék felhasználásával történik. A musculus

7

cricopharyngeus összehúzódásával a levegő bennreked, majd előre haladva megrezegteti az összehúzódott pharyngo-esophagealis szegmenst (PES). Laryngectomia során a musculus cricopharyngeus elülső rostjait összevarrjuk, ezáltal egy komplett sphinctert teremtve a nyelőcső körül. Ez azt jelenti, hogy a nyelőcsőbeszéd elsajátításának anatómiai feltételeit a tumor mérete szabja meg. Kilégzéskor a nyelőcső mellkasban lévő falai összenyomódnak, az alsó szakaszban mért nyomás megemelkedik, míg a felső szakasz nyomása az alsó részben mért nyomás alá esik. A levegő útja ennek következtében a száj irányába mutat, megrezegtetve a kontrahált PES-t. A nyelőcsőbeszéd előnye, hogy nem kell hozzá külső eszköz, mindkét kéz szabad és bár alacsonyabb frekvenciákon történik, természetesebb a hangzás. A képzett hang érthetősége átlagosan 70%. Hátránya, hogy tanulása sok időt vesz igénybe és a betegek töredéke képes csak elsajátítani (Gates és Hearne, 1982). Megfigyelésünk szerint Klinikánkon 10-15 %-ra tehető a nyelőcsőbeszédet használók aránya. A sugárkezelés utáni szájszárazság nehezítő körülmény. Sok beteg frusztrálódik a tanulási procedúra alatt, vagy kulturálisan idegenkedik a módszertől (mivel a beteg a böfögéshez hasonló technikát alkalmaz).

4. ábra: A pharyngo-esophagealis segmens (PES) helyzete (az Atos Medical AB ismertetőjéből)

8

A további nem sebészi lehetőségek közül megemlítendő az oropharyngealis levegővel képzett pharyngealis, valamint a szájüregi nyálkahártyával képzett pseudobuccalis beszéd. Mindkettő beszédérthetősége és hangereje gyenge, ezért

alkalmatlan megoldások,

napjainkban már nem szerepelnek a hangrehabilitáció palettáján. A beszédrehabilitáció másik nagy csoportját képező műtéti technikák a nyelőcső és a légcső összefekvő falaiban képeznek fistulát, protézis beültetésével vagy a nélkül. Az oesophago-trachealis fistula kialakítására való törekvés régi keletű. Billroth 1873-ban végzett első gégeeltávolítása után tanítványa, Gussenbauer már 1874-ben garatsipolyba vezethető toldalékcsővel ellátott kanült szerkesztett, melyen át a levegő a légcsőből a garatba áramolhatott (Gussenbauer, 1874). A protézis nélküli, úgynevezett shunt-műtétek az 1970-es évektől terjedtek el világszerte, Staffieri (1976) és Amatsu (1978) eljárásai alapján. Klinikánkon is sokáig alkalmazták a Pearson által kidolgozott subtotalis laryngectomiát (Pearson, 1981). A protézis nélküli megoldások jó hangképzést biztosítanak, ám kezdeti népszerűségük ellenére az életveszélyes szövődmények, mint pl. a gyakori aspirációs pneumónia, illetve hegesedés, elzáródás miatt ma már nem alkalmazzák őket (Brown és mtsai, 2003).

Az

aspiráció

kivédése,

a

sipoly beszűkülésének

megakadályozása

és

a

hangrehabilitáció fejlődése szempontjából nagy előrelépést jelentett a tracheo-esophagealis punkció hangprotézis beültetésével. Az első nemzetközileg elérhető hangprotézis Singer és Blom nevéhez fűződik (Singer és Blom, 1980). További fejlesztések a világ számos országában történtek (van den Hoogen és mtsai, 1996). Hilgers és mtsai 1990-ben mutatták be a Provox hangprotézist (Hilgers és mtsai, 1990) hosszútávú eredményeikről 1993-ban számoltak be (Hilgers, 1993). A VoiceMaster hangprotézisről először Schouwenburg és mtsai publikálnak 1998-ban (Schouwenburg és mtsai, 1998), hossszútávú eredményeiket 2003-ban közlik (Eerenstein és Schouwenburg, 2003). Napjainkra a protézis-asszisztált hangképzés tekinthető a leggyakoribb hangpótlási módszernek. A szagok érzékelésében a regio olfactoriában lévő primer érzéksejtek alapvető szerepet játszanak. Fontos alapfeltétel azonban, hogy a levegőben lévő illatmolekulák a primer érzéksejtekhez eljussanak. Ez a feltétel két úton valósul meg: (1) az ún. orthonasalis szaglás esetén belégzéskor az orron át beszívott levegővel; illetve (2) az ún. retronasalis szaglás esetén kilégzéskor, rágáskor vagy nyeléskor a choanán keresztül. A szaglás döntő mértékben orthonasalis úton jön létre: normál légzés mellett passzív szaglásról, mély belégzés esetén aktív szaglásról beszélhetünk. A belélegzett levegő mennyisége és áramlásának erőssége szippantással fokozható (Becquemin és mtsai, 1991).

9

A gége eltávolítása után a felső és alsó légutak teljesen elkülönülnek, a belégzés során a levegőáramlás a sztómán keresztül történik: az orthonasalis út teljesen kiesik, és ebből adódóan a betegek szaglása nagymértékben csökken. Miani és mtsai szövettani vizsgálatai szerint a gégeeltávolítást követően maga a szaglóhám is degenerálódik, és ez jelentősen hozzájárul a szaglásérzet csökkenéséhez (Miani és mtsai, 2003). Az ún. larynx-bypass eszközök a normálishoz hasonló orthonasalis levegőáramlást képesek előidézni, ezáltal a szaglóhámot az illatmolekulák újra képesek elérni (Bosone, 1984; Schwartz és mtsai, 1987; Knudson és Williams, 1989; Goktas és mtsai, 2006). Ezek az eszközök mintegy protézisként használhatók (5. ábra), bár alkalmazási területük igen korlátozott. Előnyük, hogy szinte normális mértékű szaglásintenzitást érhetünk el, azonban komoly hátrányuk, hogy nagyon feltűnőek, így mindennapi használatuk nehézkes, emiatt nem is terjedtek el.

5. ábra: Az ún. larynx-bypass eszközök egyik fajtája (B. Risberg-Berlin anyagából)

Az irodalomban számos, zárt ajkak mellett orrüregi áramlást létrehozni képes manőverről olvashatunk, mint pl. a glossopharyngealis préselés, buccopharyngealis szippantás, de ezek sem váltak általánosan elfogadott gyakorlati módszerekké (Tatchell és mtsai, 1985; Schwartz és mtsai, 1987). Napjainkban az ún. "udvarias ásítás" manőver terjedt el leginkább a nemzetközi gyakorlatban (Hilgers és mtsai, 2000, 2002; Risberg-Berlin és mtsai, 2006, 2007, 2009). A felső légutaknak a légcseréből való kiesése felborítja a pulmonáris légzőrendszer egyensúlyát is. Az aneszteziológiában korábban már bevezetett hő- és páracserélő túl nagyméretű volt a laryngectomizált betegeknek a mindennapi használathoz. Kifejlesztettek egy kisebb, a tracheostomára könnyen felhelyezhető hő-és páracserélő rendszert, mely azóta HME néven világszerte elterjedt (Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011). 10

III. Célkitűzések

Hazánkban sajnálatos módon a gége eltávolítását követő teljes körű rehabilitáció még gyermekcipőben jár. Munkám során azt a célt tűztem magam elé, hogy a rehabilitáció mindhárom lehetséges formájában (beszéd-, szaglás-, légzésrehabilitáció) olyan, hazai beteganyagon végzett vizsgálatokat végezzünk, melyeknek eredményei bizonyítják a betegek jobb életminőségét, s ezáltal meggyőzik a hazai szakmai közvéleményt arról, hogy törekedni kell a korszerű rehabilitációs eljárások bevezetésére és elterjesztésére. Célom természetesen az is, hogy eredményeink alapján a döntéshozók számára elegendő bizonyítékot szolgáltassunk a rehabilitációs módszerek OEP támogatását illetően. Célkitűzéseimet pontokba foglalva az alábbiakban foglalom össze:

1.

A HP alkalmazásával 15 év alatt nyert tapasztalataink feldolgozása, külön hangsúlyt helyezve azokra az esetekre, amikor a HP behelyezést az algaratnyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy előzetesen a szűkület tágítását kellett végrehajtani.

2.

A

hangrehabilitáció

vezető

módszerének,

a

HP

alkalmazás

hasznosíthatóságának felmérése, sikerességének igazolása. 3.

Az olfaktórikus rehabilitációban alkalmazott "udvarias ásítás" manőver hatásosságának szubjektív és objektív módszerekkel történő vizsgálata, a napi rutinba való bevezetése.

4.

Az HME alkalmazás eredményességének igazolása kérdőíves felmérés és légzésfunkciós vizsgálatok segítségével, ezzel mintegy bizonyítékot szolgáltatva a döntéshozók felé, hogy a módszer a magyar betegek számára is elérhetővé váljon a finanszírozás megteremtése révén.

11

IV. Beszédrehabilitáció Napjainkra a hangprotézis beültetés jelenti a beszédrehabilitáció fő csapásirányát. Hangzásban a hangprotézissel képzett hang áll legközelebb a normál beszédhez és viszonylag gyorsan megtanulható. A nyelőcső és a légcső egymással összefekvő falaiban a stoma felső pereme alatt 5-8 mm-rel kialakított mesterséges fistulába helyezzük a protézist. A stoma befogásával a tüdőből kilélegzett levegő a protézisen át a garatba jutva megrezegteti a pharyngo-esophagealis szegmenst (PES) vagy más néven a neoglottist, ezáltal képezve a hangot. Az első szilikon protézisek szelep nélküliek voltak, közülük legelterjedtebb a BlomSinger protézis (Singer és Blom, 1980). Ezeket a protéziseket manapság leginkább már csak a fejlődő országokban alkalmazzák kedvező áruk miatt (Fagan és mtsai, 2002). Napjainkban a fejlett országokban használt protéziseknél egy szelep gondoskodik az egyenirányításról, ezáltal megakadályozva a nyelőcsőbe kerülő táplálék aspirációját (Provox, VoiceMaster, Groningen). Tanulmányunkban feldolgoztuk a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 1996. május és 2011. október között beültetett hangprotézisekkel kapcsolatos adatokat. Külön hangsúlyt helyeztünk azokra az esetekre, amikor a HP behelyezést az algarat-nyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy előzetesen a szűkület tágítását kellett végrehajtani (Móricz és mtsai, 2004, 2007). A 2004. január 1. és 2008. december 31. közötti 5 éves időszakban 31 laryngectomián átesett betegünknél a beszédrehabilitáció céljából behelyezett hangprotézissel nyert tapasztalatokat nemzetközileg elfogadott kérdőív segítségével elemeztük (Móricz és mtsai, 2011).

IV.1 A hangprotézis alkalmazásával nyert tapasztalatok összefoglalása IV.1.1 Anyag és módszer 1996. május és 2011. október 31. között 424 total laryngectomiát és 244 HP behelyezést végeztünk Klinikánkon. A laryngectomizált betegek közel hatodánál, 66 betegnél végeztünk HP beültetést. A betegek közül 59 férfi és 7 nő volt. 2 esetben a gége eltávolításával egy ülésben, azaz primer punkcióval, 64 esetben a laryngectomia után, azaz szekunder

12

punkcióval, míg 178 esetben csereként helyeztük be a HP-t (6. ábra). Egy cserét helyi érzéstelenítésben, a többi beavatkozást intratrachealis narcosisban végeztük el.

6. ábra: Hangprotézis csere sémás ábrája (A Provox® Physician’s Manual-ból)

A HP típusa 2004 szeptemberéig több mint 90%-ban Provox volt, a többi esetben VoiceMaster. 2004 év végétől csak VoiceMaster típusú HP-t alkalmaztunk. A behelyezett HP-k számszerinti megoszlása a következő volt: - 95 Provox1 - 7 Provox2 - 142 VoiceMaster. 7 betegnél szűk stoma miatt stomaplasticát végeztünk. 4 betegnél 10 mm, 4 betegnél 6 mm, míg a többi esetben 8 mm hosszú HP-t helyeztünk be. Két betegnél tüdő metastasis volt ismert a beültetéskor. Nyelőcsőpótlásra használt jejunum szegmensbe helyeztük be a HP-t 2 beteg esetében.

13

4 betegnél az első beültetési próbálkozás sikertelen volt az algarat-nyelőcső átmenet szűkülete miatt. Közülük 3 beteg előzőleg teljes dózisú sugárkezelésben részesült. Egyiküknél korábban nyelőcső bemeneti rák miatt jejunum segmenssel történt rekonstrukció történt. A strictura minden esetben benignus volt, posztoperatív hegesedésből adódott. Ezért a sikertelen próbálkozás után mind a négy betegnél belgyógyászati osztályon helyi érzéstelenítésben endoscopos ballonos tágítás történt. Ezek során az 5-8 mm átmérőjű stenosisokat 3-5 lépésben fokozatosan 14-16 mm átmérőig tágították (7. és 8. ábra). A továbbiakban szükséges, merev eszközös tágításokat intratrachealis narcosisban klinikánkon végeztük, a HP behelyezéssel együlésben (Móricz és mtsai, 2004, 2007).

7. ábra: Nyelési próba a tágítás előtt és

8. ábra Ballonkatéter a tágítás elején és

után

végén

IV.1.2 Eredmények A 2011. október végéig történt beültetéseket, illetve cseréket értékelve a hangprotézis átlagos viselési ideje 9.7 hónap volt, a viselési idő tartománya l0 nap és 62 hónap között változott.

14

Az 178 csere többségének, 119 eset okaként folyadék áteresztés szerepelt (67%). 78 esetben a protézisen keresztül (44%), 27 esetben a protézis mellett (15%), míg kombináltan 14 esetben (8%) szivárgott át a folyadék. A hangprotézis funkcióromlásával járó megnőtt légellenállás 52 esetben tett szükségessé cserét (29%). 7 esetben egyéb ok állt a háttérben (4%). Társult

granulációs

szövetszaporulatot

12

esetben

kezeltünk

lézerrel

vagy

rádiófrekvenciás eszközzel a cserével egyidejűleg (7%). A HP átmeneti eltávolítására 13 esetben került sor, sarjszövet képződés illetve kitágult fistula nyílás miatt. Szintén kitágult fistula nyílás állt a háttérben, amikor egy betegünk a HP-t három alkalommal lenyelte. Utóbbi esetekben egy hét tápszondán keresztüli táplálást alkalmazva megvártuk a nyílás beszűkülését az újabb behelyezés előtt. Hat esetben, amikor a HP-t a betegek kérésére távolítottuk el, ez a záródási tendencia 6 hét után sem jelentkezett. 4 betegnél forgatott, illetve csúsztatott nyálkahártya lebennyel, két rétegben zártuk a sipolyt. Két betegnél az eredménytelen fistula zárási kísérlet után hiába próbálkoztunk még lézer koaguláció és szövetragasztó alkalmazásával, a levezetett tápszonda mellett is folyamatos volt a nyál aspiráció - náluk a visszahelyezett protézissel zártuk a fistulát. E két beteg közül az egyik (korábban évekig Provox HP használó) időközben kialakult paraplegiája miatt a továbbiakban sem tudta működtetni a protézist, míg másikuk azóta jól beszél vele. Végleges eltávolítást 8 betegnél végeztünk saját kérésükre, mivel az implantátumot nem tudták használni vagy idegenkedtek tőle. Ezen eseteket egyértelműen sikertelennek tartjuk: ők az implantáltak 12 %-át teszik ki. Sugárterápiában 2 HP viselő betegünk részesült. Az egyik betegnél 1 évvel az első beültetés után a radikális nyaki dissectio területén kialakult tumorrecidíva miatt, a másik betegnél a HP behelyezés után 1 éven belül kialakult sztóma recidíva miatt került sor az irradiációra. A besugárzás egyik HP funkcióját sem érintette hátrányosan. A HP behelyezése, illetve cseréje komplikáltabbá vált heges, sarjas környezetben, fokozott nyaki spondylosis, szűk stoma, hypopharynx vagy nyelőcső stenosis esetében. A protézis relatív nagysága miatt a tracheo-oesophagealis fistulába történő behúzás néha nehézkes, ám a szűkebb nyílásban jobban szorulva stabilabb a helyzete. A későbbi helyi problémák, különösen a mycoticus kolonizáció esélyének csökkentésére a tracheális perem deformálódását minden esetben próbáltuk elkerülni a behúzás folyamán. Egy betegnél fordult elő, hogy a félig kicsúszott protézist ambulanter próbálva igazítani, az a légcsőbe csúszott. A carinán fennakadt hangprotézist gyors tracheoscopia során távolítottuk el. 15

A beszéd minőségét a 9. ábra szemlélteti. A Pytel-féle hangelemző program alapján készült sonagramokon a "huszonhárom" szó látható egészséges és Provox-viselő férfi által kimondva. A 4-8 kHz-es tartomány zajosabb a Provox protézissel képzett hang esetében, de az első két formáns jól felismerhető.

9. A ábra: A "huszonhárom" szó látható egészséges férfi által kimondva.

9. B ábra: A "huszonhárom" szó látható Provox-viselő férfi által kimondva. A jejunum szegmensbe történő insertio nem okozott technikai nehézséget és a protézis is előírásszerűen funkcionált. Komplikáció az előzetesen tágításon átesett betegünknél jelentkezett a beültetés után 1 héttel – ezt az alábbiakban részletezzük. Az algarat-nyelőcső átmenet szűkülete miatt 4 betegnél vált szükségessé előzetes tágítás. A 4 beteg közül kettőnél elegendő volt egy endoscopos tágítás, az első HP behelyezéskor kellett csak merev eszközzel is kissé feltágítani a lument, a továbbiakban az algarat-nyelőcső átmenet tágassága kielégítő volt minden csere alkalmával (10. ábra). Egy betegnél a rekurráló nagyfokú szűkület az ismételt endoscopos tágítások mellett további merev eszközös tágításokat is szükségessé tett. Miután a tágítások már nem használtak, a szűkületet sikertelen myocutan lebenyes beültetés után jejunum-kacs beültetéssel sikerült

16

megoldani. Egy betegben autogén jejunum graftba, annak ballonos tágítása után ültettük be a hangprotézist. A HP a beültetést követő héten jól funkcionált, azonban a beteg egy hét múlva kiköhögte a HP-t. Ez a fistula gyors tágulására utal, mely a szabadon átültetett vékonybélkacs vérellátási zavarával volt magyarázható. Ezt követően az újraültetést későbbre halasztottuk, a fistula 17 nap alatt spontán záródott. A beteg a tumorrecidíva okozta mediastinitis miatt 3 hónap múlva exitált (Móricz és mtsai, 2004, 2007).

10. ábra: A szűkület endoscopos képe a ballonkatéteres tágítás előtt és után, illetve a tágítás után már látótérbe hozható HP nyelőcsőben elhelyezkedő képe

IV.2 A hangprotézis hasznosíthatóságának elemzése a beteg szempontjából IV.2.1 Anyag és módszer A 2004. január 1. és 2008. december 31. közötti 5 éves időszakban 31 betegnél helyeztünk be hangprotézist, 17 esetben első beültetésként szekunder punkcióval, 14 betegnél pedig csereként. A betegek hangprotézissel nyert tapasztalataik felmérésére a Londoni Royal Marsden Kórház Fej-,nyaksebészeti Osztálya által kidolgozott, nemzetközileg elfogadott kérdőívet ("Voice Prosthesis Questionnaire") használtuk (Kazi és mtsai, 2005). Kérdőívünk melyet postai úton juttattuk el a betegekhez, megcímzett válaszborítékokkal- a Függelékben található. A 31 betegnek kipostázott kérdőívből 22 érkezett vissza (71%-os válaszarány). Telefonon próbáltuk meg elérni azokat a betegeket, akik nem válaszoltak: 5 beteg azóta exitált, 4 beteg telefonszám változás miatt nem volt elérhető. A 23 kérdés négy csoportba osztható: 1) a hangprotézissel; 2) a képzett hanggal; 3) a hangprotézissel kapcsolatosan felmerülő problémákkal, illetve 4) az életminőség változásával 17

kapcsolatos kérdésekre. 12 kérdésre 1 és 10 közötti skálán megadott pontszámmal lehetett válaszolni. A válaszadók között 21 férfi és 1 nő volt. Életkoruk 54 és 75 év közötti volt, átlagéletkoruk 64 évnek bizonyult. A daganat kiindulása 16 esetben a gége, 6 esetben a hypopharynx volt. TNM beosztás szerint a gégedaganatok között 10 T3N0, 4 T3N1 és 2 T3N2 volt, a hypopharynx tumorok között 3T3N1 és 3 T3N2 volt. Egyoldali radikális nyaki disszekció 11 betegnél, kétoldali radikális nyaki disszekció egy betegnél történt. 12 beteg teljes dózisú (60-66 Gy) sugárkezelést kapott, 6 beteg a műtétet megelőzően, 6 beteg pedig 4-6 héttel a műtétet követően.

IV.2.2 Eredmények 1. kérdéscsoport Az első kérdéscsoportot a hangprotézissel kapcsolatos kérdések alkották. A betegek közül a leghosszabb ideje hangprotézist viselő páciens 15 éve rehabilitált, ugyanakkor a legrövidebb hangprotézis használattal eltelt időtartam 1 év volt. Az első beültetéstől eltelt átlagos időtartam 7 év 10 hónap volt. Hangsúlyozzuk, hogy ezekbe az értékekbe beszámítottuk már a study előtt első beültetésként behelyezett hangprotéziseket is. 5 beteg esetében Provox, 17 beteg esetében pedig VoiceMaster hangprotézis beültetésére került sor. A hangprotézis behelyezés előtt 1 beteg nyelőcsőbeszéddel, 8 elektromos gégével, 7 buccalis beszéddel kommunikált, 6 pedig írásban. 2. kérdéscsoport Kérdéseink második része a hangprotézissel képzett hang minőségére vonatkozott. Hangprotézissel képzett hangját 0 (gyenge) - 10 (kitűnő) skálán 11 beteg (50 %) 5-re, 6 beteg (27,2 %) 7- re, 3 beteg (13,6 %) 9-re, 2 beteg (9 %) 10-re értékelte. Csendes helyen 7 beteg (31,8 %) általában, 15 beteg (68,1 %) pedig mindig megérteti magát és hangját kellően hangosnak értékeli. Zajos környezetben romlik ez az arány: a betegek fele érteti meg magát minden alkalommal, míg 6 beteg (27,2 %) csak általában, illetve 5 beteg (22,7 %) csak ritkán.

18

Zajos környezetben 8 beteg (36,3 %) tartja hangját kellően hangosnak, 7 beteg (31,8 %) általában vagy majdnem mindig, 7 beteg (31,8 %) néha. Telefonon 14 beteget (63,6 %) mindig vagy majdnem mindig, 8 beteget (36,3 %) általában megértik, de csak 7 beteg (31,8 %) elégedett teljesen telefonon hallható hangerejével. Hangszínét egy betegünk sem tartotta túl alacsonynak vagy túl magasnak. 3. kérdéscsoport A harmadik kérdéscsoport a protézis használatával kapcsolatos problémákkal foglalkozott. Egy betegnek eresztett át a protézise a kérdőív kitöltését megelőző héten. 12 betegnek nem volt szivárgással kapcsolatos problémája, de 8 beteg komoly problémaként élte meg az áteresztést. Egyikük védekezésképpen gyakoribb tisztítást említett. A protézis cseréjére átlag 11 havonta került sor, mivel két beteg 2 évig, illetve egy beteg 6 évig is tudta használni csere nélkül. Az esetek többségében általában 4-6 havonta kellett cserélni a protézist, 5 hónapos középértékkel. A cserék leggyakoribb okaként 8 beteg (36,3 %) a protézisen keresztüli, 12 beteg (54,5 %) a protézis melletti áteresztést, 2 beteg (9 %) az erőltetett hangadást jelölte meg. 4 esetben kiköhögték, 4 esetben lenyelték a betegek a protézist. 20 beteg (90,9 %) könnyen tudta tisztítania protézisét. A tisztításra az 5 Provox protézist viselő beteg kefét, míg a többiek közül 15 beteg csipeszt, 2 pedig fültisztítót használt. Kétharmaduk napi 1-2 alkalommal tisztított, a többiek többször. 24 óra alatt 10 páciens (45,4 %) 4-5 percet töltött tisztítással, hatan (27,2 %) 10 percet, négyen (18,1 %) fél órát, ketten (9 %) 1-2 órát. A stoma ápolására 20 beteg (90,9 %) napi 10 percet, egy beteg 3 percet, egy pedig 1 órát szánt. 20 beteg (90,9 %) képes a stomát mindig szorosan ujjal fedni, 2 betegnek (9 %) levegőhiány miatt ez nem mindig sikerül. 4. kérdéscsoport Az utolsó kérdéskör célja egyfajta átfogó értékelés volt. A protézissel helyreállított beszéd 16 páciensnél (72,7 %) nagymértékben, hatnál (27,2 %) kisebb mértékben javította az életminőséget. A protézissel helyreállított beszéd minden betegnek segítette a mindennapi élethez való visszatérését, 19 (86,3 %) betegnél 0-10-es skálán 10-es mértékben. Nyelési képességét harmaduk kitűnőnek vagy jónak, a többi elfogadhatónak tartja.

19

Külön rákérdeztünk, hogy van-e valamilyen speciális panasz vagy megjegyzés a hangprotézissel kapcsolatban. 7 betegünk tartotta érdemlegesnek, hogy válaszoljon erre a kérdésre. Egyik, szűkebb stomával élő betegünk előrehajolva nehezebbnek érezte a nyelést és a légzést. Másikuk gyakori áteresztést panaszolt, átlag 5 havonta kell cserélni a protézisét. Nála szűkebb neopharynx miatt többször végeztünk tágítást. A harmadik, ugyancsak nyelőcső szűkületes betegnél a tágítások már nem használtak, a szűkületet sikertelen myocutan lebenyes beültetés után jejunum-kacs beültetéssel sikerült megoldani. A negyedik, nyelőcsőtágításon szintén többször átesett beteg elégedettségét fejezte ki a Provox-szal kapcsolatban (a típust 8 évig használta), míg a VoiceMastert nem tartja biztonságosnak, mivel az övé egy hónap múlva magától kiesett. Az ötödik beteg szerint a VoiceMaster nehezen tisztítható, ezért speciális csipesz mellékelését javasolja. Az utolsó két beteg egyszerűen elégedettségének adott hangot a hangprotézissel visszanyert beszédképesség miatt.

20

V. Szaglásrehabilitáció A szaglás folyamata során kellemes vagy kellemetlen, olykor veszélyes illatokat érzékelhetünk. Ennek jelentős szerepe van különböző védekezési mechanizmusok, érzelmi reakciók kiváltásában, valamint korábbi emlékek felidézésében (Bensafi és mtsai, 2008). A laryngectomizáltak szaglása jelentős mértékben csökken, mivel a felső légutak kirekesztődnek a természetes ventillációból. Tanulmányunk egyik céljául tűztük ki a laryngectomián átesett betegek olfaktórikus rehabilitációja során a nemzetközileg elterjedt, könnyen megtanulható ”udvarias ásítás” manőver megtanítását, hatásosságának szubjektív és objektív módszerekkel történő vizsgálatát. Az ”udvarias ásítás” manőver lényege, hogy az orrüregben, illetve a garatban létrehozott negatív nyomás – a fizika törvényszerűségeit követve – orthonasalis levegőáramlást indít el, mely biztosítja a szaglás alapfeltételét, azaz a levegőben lévő illatmolekuláknak a szaglóhámban található primer érzéksejtekhez történő eljutását (11. ábra).

11. ábra: Az ”udvarias ásítás” manőver sémás rajza (az Atos Medical AB ismertetőjéből)

21

V.1 Anyag és módszer Az ”udvarias ásítás” manővert 2010 őszétől alkalmazzuk rendszeresen Klinikánkon laryngectomizált betegeink szaglás rehabilitációjában. 2010. szeptember és 2011. január között 12 férfibeteget vizsgáltunk, valamennyien teljes gége eltávolításon estek át a megelőző 5 éven belül. A betegek átlagos életkora 65.3 ± 13.3 év volt. A vizsgálati protokoll a következő volt: elsőként a kiindulási általános állapot, a szagló- és az ízlelőképesség felmérésére három különböző kérdőívet töltettünk ki a betegeinkkel és a kontroll csoport tagjaival is. (A kérdőíveket a közleményhez csatolt Függelék tartalmazza.) A 12 laryngectomizált betegnél a szaglóképesség szubjektív mérésére az STT-t alkalmaztuk. A kiindulási szaglásstátusz felmérése után megtanítottuk betegeinknek a manővert, melynek elsajátítása átlagosan 20 percet vett igénybe, majd egy U-csöves manométerrel történő további 20 perces gyakorlás után otthonukba bocsátottuk őket. A laryngectomián átesett betegeknél a kontroll szaglásvizsgálatokat az első vizsgálat után 3 hónappal végeztük STT-vel. Betegeink és a kontroll csoport tagjai is részletes fül-orrgégészeti vizsgálaton estek át orrlégzési akadályt okozó elváltozás, illetve akut felső légúti gyulladás kizárása céljából. Egy, a NAIM alkalmazása előtt csökkent szaglóképességű betegünknél fMRI vizsgálatot végeztünk a manőver 3 hónapos használata után. Az ”udvarias ásítás” (”polite yawning”) technika, más néven Nasal Airflow Inducing Maneuver (NAIM) Betegeinket arra kértük, hogy próbáljanak meg zárt szájjal ásítani (a manőver ”udvarias ásítás” elnevezése is innen ered). Ha zárt száj mellett süllyesztik az állkapcsukat, nyelvüket és szájfeneküket, akkor létre tudják hozni a negatív száj-garatüregi nyomást (8. ábra). A pácienseknek sokszor és ritmusosan kell egymás után ismételni ezt a mozdulatsort, mialatt nyugodtan lélegeznek. A cél az, hogy a manővert a légvételektől függetlenül végezzék. Ahhoz, hogy a manőver még eredményesebb legyen, U-csöves manométerrel folytattuk a gyakorlást, melyet szilikon csővel és olivával a beteg egyik orrbemenetéhez csatlakoztattunk, miközben a másik orrbemenetet zártuk. A manométer működési elve, hogy egy U-alakú üvegcsőben lévő színes folyadék az egyik száron a szívóhatás következtében

22

fellépő nyomáscsökkenés irányába elmozdul (12. ábra). A műszer alkalmazása rendkívül jól láthatóvá képes tenni mind a vizsgáló, mind pedig a beteg számára a NAIM hatékonyságát, a létrehozott negatív nyomás mértékét.

12. ábra: A ”polite yawning” technika gyakorlása U-csöves manométerrel

Kérdőívek Pácienseink kiindulási általános állapotának, szaglásának és ízérzékelésének vizsgálatára három különböző kérdőívet dolgoztunk ki, melyekben a kérdésekre adott válaszok (többszörös választás) a beteg szubjektív megítélését tükrözték. A kérdőívekben a kezdeti általános állapot megítélésen túl a páciensek szaglására és ízérzésére több időszakban is rákérdeztünk: a panaszok megjelenése előtt (egészségesként), közvetlenül a műtét előtt, illetve után és a jelen időszakban. Az általános állapotot felmérő kérdőív alapjául a nemzetközi gyakorlatban jól bevált QLQ-C30-as teszt szolgált (Aaronson és mtsai, 1993). Az általunk összeállított mindhárom kérdőív 22 kérdésből állt. A kérdésekre előre megadott válaszlehetőségek közül kellett választani, minden válasz egy meghatározott pontot ért. Mivel a kérdésekre adható ”legkedvezőbb” kimenetelű válasz 1 pontot ért, ezért a minimálisan elérhető pontszám nem nulla, hanem 22 pont volt. Kontroll csoportunkba olyan betegeket válogattunk, akik általános rehabilitációs osztályon feküdtek, de nem fej,-

23

nyaksebészeti műtéten estek át. A kontroll csoport 42 főből állt, valamennyiüknél onkológiai vagy mozgásszervi műtét történt. Szubjektíven mindannyian jó általános állapotúak voltak, így lényegében hasonló posztoperatív stádiumban lévő betegeket hasonlíthattunk össze. Ez a tény fontos szempont volt a vizsgálatba történő beválogatásukkor. Átlagos életkoruk 46.8 ± 26.4 év volt. A kontroll csoport tagjaival a kezdeti általános állapotot értékelő teszten kívül a szaglás- és az ízérzékelés meghatározására szolgáló kérdőíveket is kitöltettünk.

Smell Treshold Test (STT) A 12 laryngectomizált beteg szaglásvizsgálatára a klinikánkon rendelkezésre álló STT-t (Sensonics, Inc., Haddon Heights, U.S.) alkalmaztuk (13. ábra) a kiindulási állapot felmérésére és az ”udvarias ásítás” manőver 3 hónapos gyakorlása után. Az STT egy jól bevált, számos korábbi tanulmány következtetésein alapuló standardizált, megbízható, szubjektív, ”single staircase” (lépcsőzetes) típusú szaglásvizsgálati módszer. Lényege, hogy a vizsgálandó személynek az illatot tartalmazó mintát el kell különítenie egy semleges mintától. Ehhez a tesztcsomag -2.0 log/vol koncentrációtól -10.0 log/vol koncentrációig higított propilén-glycol tartalmú illatmintákat, illetve semleges illatmintát tartalmaz. A teszthez tartozik egy vizsgáló lap is, mely egyértelműen végigvezeti a vizsgálót a teszten. A vizsgálatot a - 6.0 log/vol koncentrációjú illatmintával kezdjük. A vizsgálandó személynek ötször egymás után megmutatjuk az illatot tartalmazó, valamint a semleges mintát.

13. ábra: A Smell Treshold Test

24

Az illatmintát és a semleges mintát egymás után mutatjuk, a tesztlap által meghatározott sorrendben. Például, ha a lapon ”O” szerepel (mint odor), akkor elsőként a beteg az illatot tartalmazó tégelyt szagolja meg, csak utána a semleges mintát. Ha a lapon az adott ponton ”B” (mint blind) szerepel, ugyanez fordított sorrendben történik. A betegnek minden mintapár után meg kell mondania, hogy az első vagy a második minta tartalmazott-e illatot. Ha a beteg az említett öt próbálkozásból egyszer sem hibázik, vagyis ötször egymás után eltalálja az illatpárokat, akkor -0.5 log/vol koncentrációval hígabb oldattal folytatódik a vizsgálat. Ha a beteg hibázik, -1.0 log/vol koncentrációval töményebb illattal folytatjuk. A töményebb/hígabb mintákkal ezután újra vizsgálunk, hasonló rendszer szerint. Ép szaglás esetén a vizsgált személy lineárisan jut el a leghígabb, a -10 log/vol koncentrációjú oldat felé. Károsodott szaglás esetén azonban a fel és lefelé lépkedések miatt csúcsokat kapunk. A vizsgálatot hét csúcs eléréséig folytatjuk, majd a csúcsok értékeit átlagoljuk, így kapjuk meg a vizsgált személyre jellemző értéket. Ép szaglás esetén a teszt eredménye 10, ennél kisebb értékek a szaglás gyengülésére és annak mértékére utalnak. Funkcionális MRI (fMRI) Vizsgálatunk 3 részből állt. Az első részben arra kerestük a választ, hogy a kiválasztott betegünk egyáltalán alkalmas-e a vizsgálatra: egy jól meghatározott agyi területen aktivitást okozó speciális kézmozdulatot (a beteg a hüvelykujjával egymást követően megérintette mutatóujját, középső ujját, gyűrűsujját és kisujját és ezt a mozdulatsort ismételgette) kellett végeznie. A második részben azt vizsgáltuk, hogy a NAIM (és az ezzel járó mozgás) zavarjae a vizsgálat kivitelezhetőségét. A harmadik, legfontosabb vizsgálati szakaszban betegünk szaglását az fMRI fejtekercsébe helyezett illatmintával vizsgáltuk. A metodika kidolgozásában, illetve a vizsgálat tárgyi feltételeinek biztosításában a Pécsi Diagnosztikai Központ munkatársai segítették munkánkat. Statisztikai analízis A vizsgálat során kapott eredmények statisztikai feldolgozását az SPSS 16.0.0 program felhasználásával p ≤ 0.05 szignifikancia szinten kétmintás T-próba alkalmazásával végeztük.

25

V.2 Eredmények Kérdőívek A tesztek kitöltésével az elérhető maximális pontszám 100 pont volt. A magasabb pontszámok az általános állapot romlására, illetve a szaglás- és ízérzékelés károsodott voltára utaltak. Laryngectomizált betegeink az általános állapotot felmérő teszten átlagosan 43.1 pontot értek el. A kontroll csoport átlaga 46.6 pont volt. A kapott eredmények között szignifikáns eltérést nem találtunk, így kijelenthető, hogy betegeink a kontroll csoporttal körülbelül megegyező általános állapotúak voltak. A szaglásra vonatkozó kérdőív kitöltetésének célja a kiindulási szaglásstátusz felvétele volt: szerettük volna látni, hogy milyen betegeink rehabilitáció előtti szaglása a kontroll csoport tagjaihoz képest. A teszten betegeink átlagosan 67.1, míg a kontroll csoport tagjai átlagosan 30.8 pontot értek el. Ez azt jelenti, hogy betegeink szaglása szignifikánsan rosszabb

volt

a

kontroll

populációénál.

Alapfeltevésünket

tehát,

miszerint

a

laryngectomizáltak szaglása rosszabb, mint a kontroll csoport tagjaié, kérdőíves vizsgálatunk igazolta. A kérdőíves vizsgálat során nem találtunk eltérést betegeink ízérzékelésében a kontroll csoporthoz viszonyítva, ezért a továbbiakban ezzel a kérdéskörrel nem foglalkoztunk.

STT Laryngectomián átesett 12 betegünk szaglásküszöbre vonatkozó értékeit elemezve azt találtuk, hogy a rehabilitáció előtti mérések átlaga 5.92 volt. Ez az érték a NAIM 3 hónapos gyakorlása után 8.7-re nőtt. A két érték statisztikai elemzése után kimondhatjuk, hogy a teljes gégeeltávolításon átesett betegek szaglása STT-vel regisztrálva, a NAIM bevezetését követően 47%-kal, szignifikánsan javult. Funkcionális MRI A 4.A ábrán vizsgálatunk első részének eredménye látható. A speciális kézmozdulat hatására sikerült a mozgatókéreg aktivációját fMRI-vel kimutatnunk. Ez alapján léphettünk tovább. A második részben a kézmozdulattal egyidejűleg betegünk már alkalmazta a ”polite yawning” manővert is. A NAIM bizonyos mértékű fejmozgással jár, ami zavaró tényező lehet a vizsgálat kivitelezésében. A kapott eredmény azonban nem különbözött a 14.A ábrától,

26

zavaró jelek nem jelentek meg, tehát továbbléptünk a vizsgálat utolsó szakaszához. A harmadik vizsgálati részben illatmintát erősítettünk az MRI fejtekercséhez. Betegünk alkalmazta a manővert, mellyel a14.B ábrán jól látható, insularis és frontális kérgi aktivációt figyelhettünk meg. Ezek a kérgi területek a szaglás kérgi reprezentációjának felelnek meg (Koritnik és mtsai, 2009). Az fMRI vizsgálattal tehát betegünknél a NAIM hatására szubjektív megítélésen alapuló teszttel (STT) már korábban igazolt szaglásjavulást objektív módon is sikerült kimutatnunk (Móricz és mtsai, 2011).

14. ábra: Funkcionális MRI képek A: a mozgatókéreg aktivációja speciális kézmozdulat hatására B: frontális és insularis kérgi aktiváció az „udvarias ásítás” manőver hatására

27

VI. Légzésrehabilitáció A laryngectomia következményeképpen a felső és alsó légutak teljes elkülönülése következik be, mely számos negatív pulmonáris következménnyel jár a laryngectomizált betegre nézve. Nemzetközi tapasztalatok alapján az HME rendszer alkalmazása jelenti a megoldást ezekre a problémákra (Zuur és mtsai, 2008; Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011). Az HME rendszer két részből áll: 1) a stoma körüli területen tapadó ragasztós alaplapból és 2) az alaplap merev keretébe illeszkedő kazettás filterből (15. ábra). A filter benyomásával a sztóma tökéletesen zárható, így a hangprotézissel képzett beszéd és a hasprés alkalmazását igénylő folyamatok (defekáció, köhögés) kivitelezése könnyebbé válik. A filter vázában lévő kálcium-kloridos szivacs a kilélegzett levegőből visszatartja a hő és a víz jelentős részét, valamint részben rekonstruálja a gége eltávolítása után kiesett felső légutak ellenállási viszonyait. Az eredmény a sztómán át belélegzett levegő kondícionálása, a trachea páratartalmának növekedése, az ellenállás fokozásával pedig növekszik az artériás oxigén koncentráció és csökken a CO2 koncentrációjának a szintje (Zuur és mtsai, 2008).

15. ábra: Az HME rendszer egy ragasztós alaplapból és ennek merev keretébe illeszkedő filterből áll (az Atos Medical AB ismertetőjéből) 28

Az HME rendszer nemzetközi elterjedtségét jellemzi az a tény, hogy azokban az országokban, ahol alkalmazása már rutinszerűnek tekinthető, kontroll csoporttal kivitelezett vizsgálatokra nem kerülhet sor, mivel a gége eltávolítása után minden beteg automatikusan megkapja a HME-t (Bień és mtsai, 2010). Tanulmányunkban az HME alkalmazásának eredményességét vizsgáltuk olyan laryngectomizált betegcsoportban, ahol a vizsgálatok kezdete előtt legalább 6 hónappal korábban történt a teljes gége eltávolítás. Az eredményeket az HME-t nem viselő kontroll csoport tagjainál mért értékekkel hasonlítottuk össze.

VI.1 Anyag és módszer Vizsgálataink során az HME (Provox Heat and Moisture Exchanger, Atos Medical AB, Hörby, Sweden) alkalmazására 2011. augusztus 15-e és 2011. november 15-e között 6 betegnél került sor. A kontroll csoport szintén 6 betegből állt. Vizsgálatainkat a Dassonville által publikált metódusra alapoztuk (Dassonville és mtsai, 2011). A tanulmány kivitelezését az Inel Ltd. (Zágráb, Horvátország) klinikánk számára biztosított adománya tette lehetővé. A tanulmányba való bekerülés feltételei a következők voltak: 18 évesnél idősebb életkor; a laryngectomia több, mint 6 hónappal korábban történt; a műtéti terület gyógyult; pharyngo-cutan fistula nem állt fenn; hangprotézist használók és hangprotézis nélküliek között nem tettünk különbséget; a betegek általános állapota ECOG 1 volt (Oken és mtsai, 1982). Nem soroltuk be a tanulmányba azokat a betegeket, akiknél a következő klinikai kép volt jelen: loco-regionalis daganat; távoli áttét; az általános állapot ECOG 2 vagy ennél rosszabb volt; légzési elégtelenség fennállta, ami oxigénadást igényelt, illetve állandó extenzív bronchorrhoeával járt; kanülviselést szükségessé tevő sztóma szűkület; orvosi ragtapaszok iránti túlérzékenység. Az HME használatát jelen tanulmány szerzője (dr. M.P.) tanította meg a betegeknek. Az HME filter cseréjére legalább naponta, illetve a bronchiális váladékkal való telítődés függvényében esetenként gyakrabban került sor. Az HME csoportba tartozó 6 férfi betegnél a teljes gége eltávolítás óta átlagosan 61 hónap (12-120 hónap) telt el, a betegek átlagéletkora 65.3 év (53-80 év) volt. A kontroll csoport 5 férfi és egy nőbetegből állt, átlagéletkoruk 62.5 év (56-68 év) volt. A kontroll

29

csoport betegeinél a total laryngectomia átlagosan 46.5 hónappal (9-75 hónap) korábban történt. Az HME csoport két tagja VoiceMaster típusú hangprotézist használt, három tagja nyelőcsőbeszéddel, egy pedig suttogó beszéddel kommunikált. A kontroll csoportban két beteg Servox típusú elektromos műgégét használt, három beteg nyelőcsőbeszéddel kommunikált, egy beteg pedig suttogó beszédre volt képes. Az ECoG státusz kiindulási értéke mind a HME viselő, mind a kontroll csoport tagjainál ECoG 0-1 volt. A primer daganat TNM szerinti besorolása a következő megoszlást mutatta: - az HME csoport esetében: 2 T3N0 és 1 T4N1 gégetumor; 2 T3N0 és 1 T3N2c hypopharynx daganat; - a kontroll csoport esetében: 1 T3N0 és 1 T3N1 gégetumor; 1 T2N2, 1 T3N1, 2 T3N2 hypopharynx daganat. Az HME csoport 3 tagja posztoperatív sugárkezelésben részesült; 2 beteg a műtétet megelőzően kuratív célú sugárkezelésen esett át; míg 1 beteg nem kapott irradiatiós kezelést. A kontroll csoport minden tagja posztoperatív sugárkezelésben részesült. Kérdőívek A kiindulási helyzet és a tanulmány során létrejött változások felméréseként az általános és bronchopulmonáris állapotra, valamint a beszédképességre vonatkozó kérdőíveket töltettünk ki. (A kérdőíveket a közleményhez csatolt Függelék tartalmazza). Vizsgáltuk az életminőség alakulását is. A kérdőíveket a vizsgálat kezdetekor, majd 6 hét után és a tanulmány befejeztével, tehát 3 hónap elteltével töltettük ki újra mind az HME használó, mind a kontroll csoport tagjaival. A betegek a kérdőíveket önállóan, segítség nélkül töltötték ki. A kérdéseknél többek között szerepelt: A: eldöntendő kérdés; B: 4 lehetőség közül egyet kellett kiválasztani; C: 1 és 10 közötti skálán megadott pontszámmal lehetett válaszolni. A B és C típusú kérdéseket külön-külön értékelve lehetővé vált a válaszok számszerűsítése is. A B típusú kérdéseknél az első válaszlehetőség bejelölése a legjobb, a negyedik válasz adása a legrosszabb eredményt jelölte, viszont a C típusú kérdésekre adott válaszoknál az alacsonyabb értékek jelezték a kedvezőbb eredményt minden esetben. A következő kérdésekre adott válaszokat kiemelendőnek tartottuk: - légzési nehézség jelentkezett-e; ha igen, nyugalomban vagy megterheléskor - köhögési inger gyakorisága - a felköhögött váladék mennyisége. 30

Az első kérdés eldöntendő típusú volt (A), az utóbbi két, C típusú kérdésre 1 és 10 közötti skálán megadott pontszámmal lehetett válaszolni. A pulmonáris státusz felvétele kapcsán vizsgáltuk a légúti megbetegedések, a lázas állapotok számának és az antibiotikumok szedésének gyakoriságát is. Az HME-t használók a 6 hetes és 3 hónapos kontroll alkalmával az HME rendszerrel kapcsolatos kérdőívet is kitöltöttek. Ennek során vizsgáltuk a felhasznált ragasztós alaplapok és filterek számát, továbbá a ragasztós alaplap alkalmazása során fellépő bőrreakciókat is. Maximális fonációs idő (MFI) Két, hangprotézist használó betegünknél vizsgálatunk kiterjedt a hangprotézis használhatóságára és a képzett hang minőségére is. Utóbbi megítélésére a kérdőíven adott válaszokon túlmenően a maximális fonációs időt is (MFI) mértük. Légzésfunkciós vizsgálatok A pulmonáris állapot felmérésére kiindulásképpen a kérdőíves felmérésen kívül légzésfunkciós vizsgálatokat is végeztünk mindkét betegcsoportban. A légzésfunkciós vizsgálatokat 3 hónap elteltével megismételtük mindkét csoport tagjainál. A légzésfunkciós vizsgálatokat a PTE Kórélettani és Gerontológiai Intézet Légzésfunkciós Laboratóriumában, Jäeger testpletizmográfiás (MasterScreen 4.5) készülék segítségével végeztük. A tracheostoma köré az HME rendszer rögzítéséhez használt ragasztós alaplapot helyeztünk fel, majd egy ebbe megfelelően illeszkedő végű, 55 cm hosszú flexibilis csővel biztosítottunk szivárgásmentes kapcsolatot a légzésfunkciós gép és a beteg sztómája között. A hajlékony cső görbületét mindig azonos módon állítottuk be. A betegek a vizsgálatot kényelmes testhelyzetben, könnyen végre tudták hajtani (16. ábra). A vizsgálatok során FEV1 (forced exspiratory volume, erőltetett kilégzési másodperctérfogat), FVC, Tiffneau index (megmutatja, hogy a FEV1 hány százaléka a vitálkapacitásnak), FIV1 (forced inspiratory volume, erőltetett belégzési másodperctérfogat), áramlás térfogat görbék és áramlási sebességek, TLC (total lung capacity, teljes tüdőkapacitás), ITGV (intratorakális gázvolumen), IC (inspiratory capacity, belégzési kapacitás), légúti ellenállás és légúti vezetőképesség mérése és számítása történt.

31

16. ábra: Légzésfunkciós vizsgálat a Jäeger testpletizmográfiás (MasterScreen 4.5) készülékkel.

VI.2 Eredmények Kérdőívek Az általános állapot felmérését szolgáló kérdések közül az első nyolc, B típusú kérdés az elmúlt 3 hónapban fellépő fájdalmaknak, elesettség érzésnek, alvási problémának, altatószer használatának, napközbeni pihenés szükségességének, lelki kimerültségnek, ingerültségnek, valamint depressziós hangulatnak a gyakoriságát vizsgálták. Az HME csoport kisfokban javuló értékeihez képest a kontroll csoport kisfokban romló tendenciát mutató értékei társultak a 6 hetes felmérés kapcsán, míg a 3 hónapos felmérésnél, azaz a tanulmány végére ez az eltérés még kifejezettebbé vált (2. táblázat). Az alkoholfogyasztási szokások a vizsgált időszakban nem változtak egyik csoportnál sem. A tanulmányba bevont betegek egyike sem dohányzott. Az általános állapotot felmérő kérdések közül külön vizsgáltuk a szaglási képességre és az életminőségre vonatkozó, C típusú kérdéseket.

32

A szaglás képességének vizsgálata során a tanulmány kezdetekor mind az HME csoport, mind a kontroll csoport tagjaival begyakoroltattuk az "udvarias ásítás" manővert. Ennek eredményeként értékeltük, hogy a kiindulási állapothoz képest minden beteg a szaglás javulását jelezte már a 6 hetes ellenőrzésnél, míg a szaglóképesség további javulásáról számoltak be a 12 hetes kontroll kapcsán (2. táblázat). Az HME csoport jobb értékeit az magyarázza, hogy közülük három beteg már ismerte és használta is az "udvarias ásítás" manővert. Az életminőségre feltett, 1 és 10 közötti skálán bejelölt pontszámmal megválaszolható kérdésre adott válaszok értékei az HME csoportban jelentős javulást (5.16 versus 2.83), míg a kontroll csoportban ehhez képest jóval kisebb mértékű javulást (6.00 versus 5.16) mutattak a 12 hetes kérdőíves felmérés során (2. táblázat). Kérdéskörök (legjobb-legrosszabb elérhető érték) Általános állapot HME-s csoport (1-4) Általános állapot Kontroll csoport (1-4) Szaglóképesség HME-s csoport (1-10) Szaglóképesség Kontroll csoport (1-10) Életminőség HME-s csoport (1-10) Életminőség Kontroll csoport (1-10) Köhögési inger gyakorisága HME-s csoport (1-10) Köhögési inger gyakorisága Kontroll csoport (1-10) Felköhögött váladék mennyisége HME-s csoport (1-10) Felköhögött váladék mennyisége Kontroll csoport (1-10)

Kiindulási állapot

6 hetes felmérés

12 hetes felmérés

1.49

1.45

1.36

1.66

1.7

1.84

6.16

4.66

3.50

8.33

6.83

5.66

5.16

4.33

2.83

6.00

5.50

5.16

4.83

4.50

2.83

4.83

5.00

6.5

6.33

3.33

2.83

5.16

5.66

6.16

2. táblázat: A kiemelt fontosságú kérdésekre adott számszerűsített válaszok összefoglalása A bronchopulmonáris státusz alapvető kérdései a légszomj, illetve fulladásérzet jelentkezésére vonatkoztak. Az HME csoport két tagja jelezte ezeket a tüneteket a vizsgálatok kezdete előtt, egyiküknél nehéz fizikai megterhelést, másikuknál normál cselekvést követően. A 3 hónapos HME használat befejeztével tartott felmérés szerint előbbi betegnél nem 33

jelentkezett többé nehezített légzés komoly fizikai megterhelést követően sem, míg az utóbbi betegnél csak nehéz fizikai munka után lépett fel légszomj. A kontroll csoport két tagja számolt be fulladásérzetről a vizsgálatok megkezdése előtt, ezeknek a betegeknek a paraméterei a vizsgálati 3 hónapos periódusban romló tendenciát mutattak. Az egyik betegnél a kiindulási állapotban meglévő nehéz fizikai cselekvés közben jelentkező légszomj a vizsgálat végére már normál fizikai aktivitás során is létrejött. A másik betegnél a kezdetben meglévő, normál cselekvés során fellépő nehézlégzés a tanulmány végére már nyugalomban is előfordult – ennek hátterében cardiopulmonaris vagy légúti fertőzéssel összefüggő ok nem állt. A köhögési inger gyakoriságát vizsgáló, 1 és 10 közötti skálán bejelölt pontszámmal megválaszolható kérdésekre adott válaszok értékei (kiindulási / 6 hetes / 12 hetes) az HME csoportban jelentős javulást (4.83/4.5/2.83), míg a kontroll csoportban rosszabbodó tendenciát (4.83/5.0/6.5) mutattak (2. táblázat). A felköhögött váladék mennyiségét is 1-től 10-ig terjedő skálán kellett jelölniük a betegeknek. Az eredmény itt is hasonló (2. táblázat): a vizsgálat során az HME használóknál a felköhögött váladék mennyisége jelentősen csökkent a vizsgálati időpontokban (6.33/3.33/2.83), a kontroll csoport esetében pedig emelkedő tendenciát észleltünk (5.16/5.66/6.16). Vizsgáltuk, hogy a köhögési inger mikor jelentkezett: nehéz, illetve könnyű fizikai munka során, normál cselekvés közben vagy nyugalomban. Az HME használók közül egy betegnél a kezdetben nyugalomban jelentkező köhögési inger 6 hét múlva már csak a könnyű, majd 12 hét múlva a nehéz fizikai megterheléskor lépett fel, három betegnél a könnyű megterhelés helyett csak nehéz munka során fordult elő a 12 hetes felmérésnél, három betegünknél a könnyű fizikai munka során fellépő köhögési inger nem változott a vizsgálat ideje alatt. A kontroll csoport egy tagjánál a kezdetben csak nehéz fizikai aktivitás során fellépő köhögési inger 6 hét után már könnyű fizikai megterhelés, majd 12 hét múlva már átlagos fizikai aktivitás közben is jelentkezett, egy betegnél 3 hónap elteltével az átlagos fizikai aktivitás helyett már nyugalomban is előfordult, egy betegnél 12 hét után a nehéz fizikai munka helyett már könnyű megterheléskor is fellépett, három betegnél nem következett be változás a vizsgált időszakban. A sztómatisztítás gyakorisága az HME-s csoport három tagjánál csökkent a tanulmány végére, a másik három betegnél nem változott. A kontroll csoport két tagja ritkábban, egy tagja gyakrabban tisztította sztómáját a vizsgálat végére; három betegnél nem következett be változás.

34

A légúti megbetegedések gyakoriságára vonatkozó kérdés alapján az HME-s csoport négy tagja a 3 hónapos vizsgált időszakban a megelőző év hasonló időszakával ellentétben nem betegedett meg légúti infekcióban, míg a kontroll csoport egy tagjánál csökkent, egy tagjánál nőtt a légúti infekciók gyakorisága a vizsgálati 3 hónapos periódusban. Lázas állapot előfordulása és az antibiotikum szedés gyakorisága érdemben nem változott egyik csoportban sem a vizsgálat 12 hete alatt a megelőző év őszi időszakához viszonyítva. A beszédet érintő kérdések szubjektív módon vizsgálták a beszéd könnyűségét, érthetőségét, hangerejét és folyamatosságát: a tanulmány kezdetén felmért állapothoz viszonyítottuk a tanulmány végén kapott eredményeket. A válaszokat összegezve kitűnik, hogy körülbelül azonos kiindulási érték után az HME-s csoport három tagjánál kisfokú javulás, míg a kontroll csoport három tagjánál kisfokú rosszabbodás következett be a 3 hónap elteltével minden vizsgált paramétert illetően. A többi betegnél nem következett be érdemi változás. Az HME rendszerrel kapcsolatos felmérés során a következő megállapításokat tettük. Mind a 6 beteg rendszeresen használta az HME-t, 2 beteg csak nappal, 4 beteg folyamatosan. Öt beteg néhány nap alatt, egy beteg körülbelül két hét alatt szokott hozzá az HME viseléséhez. A ragasztós alaplap felhasználását illetően a 6 hetes kontroll vizsgálatnál egy beteg napi 3, két beteg napi 2, három beteg pedig napi 1 alaplapot használt fel. Bőr irritáció egyik betegnél sem jelentkezett. A 12 hetes felmérés alapján az alaplap csere gyakorisága csökkent, egy beteg napi 2, míg a többi beteg napi 1 alaplapot használt el. Hasonló tendencia volt megfigyelhető a filter alkalmazásával kapcsolatban is. A 6 hetes ellenőrzésnél egy beteg napi 4, három beteg napi 2, két beteg napi 1 filtert használt. A 12 hetes kontroll során egy beteg napi 2, a többi beteg napi 1 filter alkalmazásáról számolt be. A ragasztós alaplap alakja három betegnél kerek, a másik három beteg esetében ovális volt. Az alaplap egyik esetben sem eresztett át levegőt. A csoport minden tagjánál az első két hétben HiFlow típusú filtert alkalmaztunk az HME által megnövelt légzési ellenálláshoz való könnyebb hozzászokás érdekében, majd a normál típusú filterrel (Normal HME) folytattuk a vizsgálatot. Bár a HiFlow filter a vizsgálat során végig betegeink rendelkezésére állt, az első két hét után a fizikai terheléstől függetlenül konzekvensen a Normal típust használták. Egy 80 éves betegünk volt kivétel: a normál filter mellett minden fizikai megterheléskor fellépő kilégzési nehezítettség miatt nála a HiFlow filtert alkalmaztuk végig a vizsgálat folyamán. A fiziológiás sóoldattal való csepegtetés gyakorisága 5 betegünknél csökkent, egynél nem változott a 6 hetes ellenőrzésnél. A 12 hetes felmérésnél az 5 betegből 3 teljesen elhagyta a csepegtetést. A légzés javulásáról számolt be 4 beteg, egy beteg nehezebbnek érezte a légzését, egynél nem 35

történt változás a 6 hetes kontrollnál. A 12 hetes felmérés hasonló eredményt hozott, annyi többlettel, hogy a nehezített légzés érzete elmúlt az érintett betegnél: az HME használat előtti időszakhoz képest nem talált változást. A következő kérdéseket illetően nem volt változás a két kontroll vizsgálat alkalmával: minden betegünk csökkent mennyiségű felköhögött váladékról számolt be; betegeink fele, köztük a hangprotézist használó 2 beteg úgy ítélte meg, hogy könnyebben beszél az HME használatával, míg másik fele nem tapasztalt ilyen irányban változást; négy beteg általános fizikai teljesítőképessége javult. Az életminőség javulását 4 beteg jelezte a 6 hetes felmérésnél, míg a tanulmány végén mind a 6 páciens javult életminőségről számolt be. Arra a kérdésre, hogy használná-e az HME-t, ha receptre felírható lenne, minden beteg igennel válaszolt. Az HME rendszer 1-től 10-ig terjedő skálán való általános értékelésekor (összesített értékként a 6 beteg esetében a legkedvezőbb pontszám 6 volt, míg a legrosszabb 60 pont volt) a 6 hetes kontrollnál az átlagosan adott pontszám 20 pont volt, a tanulmány végén pedig ez a pontszám 12 volt. Maximális fonációs idő (MFI) A tanulmányban résztvevő, hangprotézist használó 2, az HME csoportba tartozó betegnél mértük a maximális fonációs idő hosszát is. Mindkét beteg esetében folyamatos javulás volt megfigyelhető. A kiindulási, a 6 hetes és a 12 hetes eredmények a következőképpen alakultak: egyik betegünknél 15, 17 majd 21 másodperc időtartamokat mértünk, másik betegünknél ugyanezek az értékek 10, 12 majd 14 másodperc voltak a vizsgált időszakokban. A két beteg között jelentős különbségek voltak az előzményekben: első betegünknél T3N0 stádiumú gégetumor miatt a tanulmány kezdete előtt 9 hónappal történt a laryngectomia (nyaki block disszekciót nem végeztünk), majd 4 hónappal később történt a szekunder hangprotézis beültetés. A második betegnél T3N2c stádiumú hypopharynx daganat miatt került sor a teljes gégeeltávolításra és egyidejűleg kétoldali radikális nyaki block disszekciót is végeztünk a tanulmány kezdete előtt 10 évvel. Ennél a betegnél az első (szekunder) hangprotézis beültetés pedig 7 évvel tanulmányunk kezdete előtt történt. Légzésfunkciós paraméterek A vizsgálatba bevont, korábban ugyancsak laryngectomián átesett 6 kontroll beteg közül 4 betegnél normális légzésfunkciós paramétereket, míg két betegnél COPD II stádiumra utaló légzésfunkciós eltéréseket találtunk. Az HME csoportba tartozó két betegnél COPD II stádiumra, egy betegnél kisfokú restriktív légzészavarra és három betegnél normál

36

légzésfunkcióra utaltak a paraméterek. A vizsgálat során a mért paraméterek a 3. táblázatban feltüntetett módon változtak.

Kontroll

Kontroll 3 hó HME

HME 3 hó

(n=6)

(n=6)

(n=6)

(n=6)

FEV1 %

96.43±8.67

87.57±11.81

76.68±5.49

77.8±5.38

FVC %

98.12±7.94

89.68±8.10 .*

82.62±4.76

79.60±3.81

Tiffneau

77.96±3.36

76.60±6.09

72.17±2.80

75.72±2.72 *

PEF%

88.77±8.94

75.87±9.90

48.38±3.40

58.52±4.51 *

MEF75%

86.65±11.36

72.83±15.72

49.85±4.04

56.00±7.07

MEF50%

91.47±18.51

88.33±19.86

57.18±8.31

43.81±13.02

MEF25%

72.23±10.92

65.65±15.45

49.62±6.49

36.82±8.82

MEF2575%

82.45±12.43

78.75±19.61

56.28±7.55

48.98±11.12

TLC%

112.85±7.30

117.30±10.38

112.85±7.30

117.30±10.38

IC %

102.36±10.48

91.88±9.96 *

77.38±9.68

98.75±7.26 *

ITGV%

127.82±10.83

135.27±7.26

155.70±19.84

135.15±13.81

Raw.

0.19±0.05

0.24±0.06

0.25±0.05

0.36±0.05 *

sGaw

1.93±0.73

1.48±0.43 *

1.30±0.82

0.74±0.23

index

3. táblázat: Légzésfunkciós paraméterek változása (átlag±SEM) a vizsgálatot megelőzően, illetve 3 hónap múlva mind az HME-vel kezelt, mind a kontroll csoportban (* p<0.05). A %os értékek a normál érték százalékában vannak megadva. Mivel a két csoport értékei már kiinduláskor több paraméter esetén szignifikánsan eltértek egymástól, ezért a statisztikai próbákat egymintás t-próba segítségével a csoportokon belül végeztük el. A szignifikancia határát p<0.05 értékben határoztuk meg. A kontroll csoport betegeinél a 3 hónapos vizsgálat során szignifikáns mértékben csökkent FVC és IC értékeket találtunk. Ezzel szemben az HME csoportnál a Tiffneau index, IC% és PEF% szignifikáns mértékben javult. A változások a COPD-s betegek légzésfunkciójának egyéni vizsgálata esetén kifejezettebbek voltak. A kontroll csoportba tartozó két COPD-s beteg 37

értékei az őszi időszakban romlottak, míg a kezelt COPD-s betegek légzésfunkciói értékelhetően nem változtak (17. ábra).

17. ábra: Áramlás térfogat görbe változása COPD-s betegeknél. Az HME csoport egy tagjánál a tanulmány kezdetén (A); és a 3 hónapos felmérésnél (B). A kontroll csoport egy tagjánál a tanulmány kezdetén (C), és a 3 hónapos ellenőrzésnél (D).

38

VII. Megbeszélés Laryngectomiát követően a beszéd újratanítását mielőbb javasolt elkezdeni. A korai rehabilitációval a beszéd és a nyelés vonatkozásában is jobb eredmények érhetők el (Casper és Colton, 1998). A későn kezdett rehabilitáció a kommunikáció részleges elvesztése következtében izolációt, depressziót, frusztrációt eredményezhet (Casper és Colton, 1998). A HP használata primer punkció esetén megtanulható a kórházi lábadozás ideje alatt. Szekunder punkció, nyelőcsőbeszéd és elektromos gége alkalmazása esetén szakemberrel heti egy konzultáció javasolt. Otthon óránkénti 5-10 perc gyakorlás célszerű a neuromuscularis koordináció erősítése, illetve a frusztráció elkerülése céljából. A HP-sel képzett beszéd hasonlít leginkább a normál beszédhez: a 85-95%-os beszédérthetőség annak következménye, hogy a beteg a pulmonáris levegőt használja fel hangképzésre. Ez a leggyorsabban és legkönnyebben elsajátítható módszer (Hilgers és mtsai, 1993). A szilikon alapanyagú szelepes HP-ek a bevezetésük óta eltelt évtizedek alatt vezető pozíciót vívtak ki világszerte a beszédrehabilitációban. A HP a nyelőcső és a légcső egymással összefekvő falaiban képzett fistulába helyezett egyenirányító szelep. Klinikánkon kétféle hangprotézist használtunk: 2004-ig döntő többségében Provoxot (18. ábra), míg 2005től beszerzési okok miatt szinte kizárólag VoiceMastert (19. ábra). Előbbi billenőszelepes, a tartozékként adott kefével jól tisztítható, míg utóbbi dugattyúszelepes kivitele folytán csak finom csipesszel, kissé nehezebben tartható tisztán – erre utal egyik betegünk megjegyzése is. A

HP

használat

betanítása

során

külön

kihangsúlyozzuk

a

VoiceMaster

típus

dugattyúszelepes mivoltát. Kiemeljük, hogy a kialakult pörkösödést csak csipesszel lehet hatékonyan eltávolítani.

18. ábra: Provox hangrotézis 39

19. ábra: VoiceMaster hangprotézis Hazánkban először Lichtenberger és mtsai publikáltak hangprotézis implantációval szerzett tapasztalataikról 1989-ben (Lichtenberger és mtsai, 1989), majd pectoralis major myocutan lebenyes rekonstrució utáni beültetésről számoltak be (Lichtenberger és mtsai, 1993). Ezután a cricopharyngealis myotomiával való kombináció jelentőségét hangsúlyozták (Lichtenberger és mtsai, 1998), valamint a Blom–Singer punkció továbbfejlesztéséről írtak (Lichtenberger, 1996, 2000). Torkos és mtsai a Provox hangprotézis késői aspirációjának esetét ismertetik (Torkos és mtsai, 2001). Reményi és mtsai szabadlebenyes pótlást követően alkalmazott HP-ről beültetésről (Reményi és mtsai, 2003), majd a HP implantáció eredményességének myotomiával történő javításáról számolnak be (Reményi és mtsai, 2004). Az új lehetőséggel nyert tapasztalatokról hazánkban más intézetből összefoglaló tanulmány eddig csak Kiefer és mtsai tollából jelent meg 1997-ben (Kiefer és mtsai, 1997). Ők a hangprotézist 11 betegnél alkalmazták, a laryngectomiával együlésben: eredményeik alapján ígéretesnek tartották a módszert. Klinikánk beteganyagából 85 Provox HP behelyezés eredményei (Móricz és mtsai, 2003), az algarat-és nyelőcső átmenet szűkülete esetén alkalmazott HP beültetés (Móricz és mtsai, 2004, 2007) és a HP használat kérdőíves felmérésének (Móricz és mtsai, 2011) tapasztalatai jelentek meg közleményben. Reményi és mtsai 23 év alatt 178 beteg kapcsán szerzett tapasztalataikról tartottak előadást 2010-ben a Magyar Fül-Orr-Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.Kongresszusán. Klinikánkon az elmúlt 15 évben 66 betegen végzett 244, HP-sel kapcsolatos beavatkozás jelentősnek mondható nemzetközi viszonylatban is. A 66 beültetés közül csak két esetben alkalmaztuk primer punkcióval, azaz teljes gégeeltávolítással egybekötve a HP beültetést. A HP beültetése végezhető a gége eltávolításával egy ülésben, azaz primer punkcióval, valamint a laryngectomiát követően 6 héttel, azaz szekunder punkcióval. A primer és a

40

szekunder

punkciók

előnyeit-hátrányait

táblázatban

foglaltuk

össze

(4.

táblázat).

Összehasonlító tanulmány szerint a két metódus között nincs különbség a hang minőségében (Brown és mtsai, 2003). Klinikánkon szekunder punkcióval, legalább fél évvel a gége eltávolítás után helyezzük be a hangprotézist. Ennek oka a finanszírozási szabályozás. Ezalatt a fél év alatt megpróbáljuk a nyelőcsőbeszédre megtanítani betegeinket. Amennyiben ez sikeres, nem forszírozzuk a protézis behelyezést, míg sikertelenség esetén a hegesedés lezajlása után tudjuk a beültetést elvégezni. Primer punkció

Szekunder punkció

Retrograd módszer, a TE fal szétválásának kicsi a

Kevesebb posztoperatív komplikáció.

valószínűsége, stabilizálja a TE falat. A beillesztés

Gastric-pull up, jejunum kacs esetén megbízhatóbb.

nem a korai posztoperatív stádiumban történik (érintett pszichés státusz, fájdalmas a stoma környéke, stb.). Műtét utáni azonnali ismerkedés, szoktatás a

Hosszabb posztoperatív aphonia után realisztikusabbak

hangprotézishez, a 10. posztoperatív napon

az elvárások, elégedettebbek a betegek, gyógyult a

elkezdődhet a beszédrehabilitáció.

stoma.

A posztoperatív sugárkezelés nem kontraindikált, sőt

Ideális esetben előzetes pharyngo-esophageális

mire kezdődik, a legtöbb beteg már használja a

segment vizsgálat: esophagus inszufflációs teszt,

protézist.

videofluoroscopia a spazmus és a tonicitás megítélésére.

Első csere hónapokkal később. Ekkor már gyógyult a

Előzetesen pszichológiai teszt (kiszűri a gyengén

stoma, jobb fizikális és mentális állapotban van a

motiváltakat, neurológiai és pulmonológiai

beteg.

szempontból alkalmatlanokat).

Hátrány: tápszonda 10 napig (alternatíva: tápszonda a

Hátrány: második műtét szükséges.

fistulán keresztül).

4. táblázat: A primer és szekunder hangprotézis behelyezés előnyei, hátrányai A PES hypertonicitása, vagyis a garatfűző izmok spazmusa funkcionális akadályát képezi a hangprotézissel képzett beszédnek. Kezelésében beszédterapeuta vezette relaxációs gyakorlatokat, Botulinum toxinnal végzett kémiai denervációt, és sebészi myotomiát alkalmaznak (Mullan és mtsai, 2006). A hypertonicitás kiszűrésére Klinikánkon a hazai irodalomban Boronkai és mtsai által leírt inszufflációs tesztet használjuk (Boronkai és mtsai, 2003). Ennek során a beteg a nyelőcsőbe préselt levegővel kísérel meg hangot képezni. Pozitívnak értékeljük a tesztet, ha a beteg több szót, gyengén pozitívnak, ha egy-két rövid szót tud képezni. A tesztet negatívnak értékeljük, ha a beteg semmilyen hangot nem tud képezni.

41

Ha a betegnél az inszufflációs teszt alapján nem várható a hangprotézissel kielégítő hangrehabilitáció, vagy a beteg elutasítja a hangprotézis beültetését, akkor felírjuk az elektromos gégét. A 178 csere 67%-ának hátterében folyadék áteresztés állt - többségében a protézisen keresztüli átszivárgás. Ennek egyik oka a candida rezisztens szelep ellenére bekövetkező gombásodás. 29 %-ban a megnőtt légellenállás, míg 4 %-ban egyéb ok miatt vált szükségessé új implantátum behelyezése. Adataink nagyságrendileg korrelálnak van den Hoogen és mtsai 172 Provox protézis cseréjének eme sorrendbeliségi 80, 23, ill. 5 %-os indikációjával (van den Hoogen és mtsai, 1996). A felmérésük szerinti 13 hetes átlagos viselési idő jelentősen kevesebb az anyagunkban számított 9.7 hónapnál. A kérdőíves felmérésnek nem volt célja, hogy a cserék okait pontosan feltárja, de a válaszok jól tükrözik a más szerzők (van den Hoogen és mtsai, 1996; Laccourreye és mtsai, 1997) által közölt arányokat: betegeinknél is az átszivárgás bizonyult a leggyakoribb problémának. A hangprotézis átlagos kihordási ideje 11 hónap, a középérték 5 hónap volt válaszadóink között. Előbbi magasabb, míg az 5 hónapos középérték megfelel a más tanulmányokban leírt adatoknak (Aust és McCaffrey, 1997; Laccourreye és mtsai, 1997; Ackerstaff és mtsai, 1999, Arch Otolaryngol Head Neck Surg) A nemzetközi gyakorlattal ellentétben minden beavatkozást, így a cseréket is intratrachealis narcosisban hajtottuk végre, az előzőleg említett balszerencsés igazítást leszámítva. A beteg megfelelő előkészítése után az általános narcosis elegendő teret és időt biztosít az operatőrnek: az anatómiai eltérések, illetve lokális elváltozások biztonsággal kezelhetővé váltak. Nagy jelentőséget tulajdonítunk a levezetett oesophagoscop végének a stomán keresztüli kitapintásának az oesophago-trachealis nyílás elkészítésekor. A művi sipolyt a stoma felső pereme alatt 6-10 mm-rel készítjük, ellentétben a gyártó által ajánlott 5 mm-rel. Tapasztalataink szerint ily módon a protézis ujjal történő elzárásának veszélye minimális. A hangprotézis javaslatakor szem előtt kell tartani a beteg kezének használhatóságát, mint az eredményesség egyik tényezőjét. Mivel célunk a beszédképesség visszaadásával az életkörülmények javítása, ezért incurabilis, de a légzőkapacitást nem jelentősen csökkentő tüdő metastasis ellenére is alkalmaztuk a protézist. A posztoperatív hypopharynx stenosis kialakulásában szerepet játszó tényezők McConnel és mtsai szerint: 1. a tumor elhelyezedése, 2. fistula képződés. 3. sugárkezelés és 4. a hypopharynx rekonstrukció módja (McConnel és mtsai, 1984). Utóbbi meghatározó a 42

szűkület kialakulásában, melynek megelőzésére különböző lebenyes (pectoralis major myocutan, szabad alkari, jejunum) megoldásokat alkalmaznak (Pytel és mtsai, 1985; Lichtenberger és mtsai, 1993; Élő és mtsai, 1994; Horváth és mtsai, 1994; Iván, 1997; Gáti, 1999; Ahmad, 2000; Reményi és mtsai, 2003). A szűkület általában a hangprotézis tervezett helye felett alakul ki, és fizikailag nehezíti meg a protézis retrograd behelyezését. Az első beültetésre retrograd úton, ”behúzós” technikával kerül sor, az anterograd, ”betöltős” technika csak ez után alkalmazható. A már kialakult algarat stenosis megoldására két lehetőség adódik: a szűkület tágítása, illetve a szűkület műtéti eltávolítása lebenyes rekonstructióval. A tágítás kivitelezhető fibero-gastroscopos feltárás után ballonos technikával, vagy directoscopia során merev eszközzel. 4 beteg esetében a szűk algarat-nyelőcső átmenet miatt az első beültetés előtt endoscopos ballonos tágítás történt belgyógyászati osztályon. További merev eszközös tágításokat közülük 2 betegnél kellett végeznünk. Utóbbiakat a páciensek többsége „szimpatikusabbnak” találta a ballonosnál, mivel a merev eszközös tágítások altatásban történtek. Általában oesophagus szűkületnél nem szorgalmazzuk a merev eszközös tágítást, de ennel a betegcsoportnál a szűkület olyan magasan van, hogy nem kell tartani a mediastinitistől, mint szövődménytől. Másrészről a ballonkatéteres tágítás kevésbé traumatizálja a bentlévő HP-t, mivel nincs nyíróerő. A tágításon átesett betegeknél a cserék oka minden esetben a folyadék áteresztése volt, ezen belül is 74.7 %-os protézis körüli szivárgással. Ez magasabb az összes eset feldolgozása során nyert eredménynél, ahol a 67 % folyadék áteresztésből 15 % volt a protézis melletti szivárgás. Nemzetközi szinten is ritkaságnak számít, hogy tágított szabad jejunum szegmensbe ültettük be a HP-t. Ahmad és mtsai jejunum graftos garat rekonstrukció utáni HP beültetés eredményeit vizsgálva 38 %-ban jónak, 54 %-ban átlagosnak találták a beszédérthetőséget (Ahmad és mtsai, 2000). Betegünk a hangprotézissel érthetően beszélt.

Az egy hetes

benntartózkodási idő lényegesen kevesebb, mint ily módszerrel operált másik betegünk 2 héttől 7 hónapig terjedő hangprotézis viselési idő tartománya. Ez a vékonybélszakasz tágítás utáni átmeneti keringészavarával magyarázható. További beültetésre más okokból kifolyólag nem került sor. Egy betegben hosszabb távon sikertelennek bizonyultak mind a ballonkatéteres, mind a merev eszközös tágítási kísérleteink. Esetében a tumor eltávolítás után kevés algarati nyálkahártya (1-1,5 cm) maradt a primer garatzárásnál, majd a postoperatív sugárkezelés további hegesedést okozott. Iwai és mtsai 3 cm-nél kisebb szélességű algarat maradvány esetén lebenyes rekonstrukciót végeznek a későbbi stenosis elkerülésére (Iwai és 43

mtsai, 2002). Hui és mtsai megállapítása szerint 1,5 cm széles maradék algarati nyálkahártya primer zárásakor a nyelési funkció megtartott, de a hangképzés nehezített hangprotézis beültetésekor (Hui és mtsai, 1996). Betegünk nehezített nyelése ellenére a hangprotézist jól tudta használni, átlagolt protézisviselési ideje 3 hónap volt. De Carpentier és mtsai beszámolnak néhány betegről, akiknél minden csere során rutinszerűleg tágították az algaratot (De Carpentier és mtsai, 1996). Beavatkozásaink felében elegendőnek bizonyult egy ballonos tágítás, a szűkület nem alakult ki újra. A nyelőcső-algarati szűkületes eseteink tanulságai a következőképpen foglalhatók össze. A laryngectomizált betegek algarati szűkülete a hangprotézis behelyezés akadályát jelentheti. A szűkület terápiájának első lépése az endoscopos ballonos tágítás, mely az esetek egy részében egyszeri kezeléssel eredményesen csökkenti a stenosist. Ha kemény, heges a szűkület, akkor restenosis valószinű. Szabad lebenynél lényeges annak vascularizáltsága: rossz keringés mellett a hangprotézis beültetést nem szabad szorgalmazni. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a szűkület legjobb kezelése a megelőzés: kerülni kell a tápszondán szorosra varrt primer algaratzárást – a mai fejlett rekonstrukciós technikák mellett nem kell félni a lebenyes pótlásoktól. Szűkület esetén nagyobb arányban kell extraluminaris áteresztéssel számolnunk.

A laryngectomia során kialakított sztómának legalább 1,5 cm átmérőjűnek kell lennie, ugyanis szűkebb sztóma esetén a protézis behelyezése nem kivitelezhető. Ilyen esetben stomaplasticát végzünk (Gerlinger és mtsai, 2007). A sztómaszűkület megelőzése érdekében Klinikánkon fokozottan ügyelünk a felső tracheagyűrű épségére, valamint a sztóma kivarrásánál a bőröltések közti távolságot nagyobbra méretezzük, mint amennyi a porcba öltött varratok távolsága. Az eseteink döntő többségében sem közvetlenül a műtét után, sem a későbbiekben nincs szükség kanülre. Kanül behelyezését elkerülendőnek tartjuk az implantátum kimozdításának lehetősége miatt. Alternatív megoldásként sztóma buttom merül fel. A hangprotézis hátránya, hogy sebészi beavatkozást igényel. A fistulába helyezett hangprotézis záródási elégtelensége miatt aspiráció léphet fel. A folyadék átszivárgása történhet a protézisen keresztül, vagy körülötte. Előbbi hátterében általában Candida okozta gombásodás áll. Ennek megoldására többféle módszer áll rendelkezésünkre: a protézis kezelése antimycoticummal, diétás megszorítások, vagy Candida-rezisztens anyagból készített protézis használata (Soolsma és mtsai, 2008).

44

A protézis körüli átszivárgás a fistula környezetének atrófiája következtében alakul ki. Ennek lehetséges okai: túl hosszú protézis, előzetes sugárkezelés/kemoterápia, alultápláltság, gastroesophagealis reflux, neopharynx strictura, beszéd közben megnőtt légellenállás. A protézis melletti szivárgás megoldásának legegyszerűbb módja, ha a protézist eggyel kisebb méretűre cseréljük. Klinikánkon gyakran alkalmazzuk a protézis eltávolítása utáni kéthetes szondatáplálást, melyet követően a beszűkült fistulába tesszük be a protézist. A fistula szűkítése céljából submucosus varratot (Jacobs és mtsai, 2008) vagy kollagénnel/autológ zsírral/injektálható siliconnal (Lőrincz és mtsai, 2005) való feltöltést is lehet alkalmazni. Hilgers és mtsai jó eredményekről számoltak be a protézis trachealis része alá behúzott szilikon lapból vágott gyűrű (washer) alkalmazásáról (Hilgers és mtsai, 2008). Szerencsés körülmény, hogy a fistula sebészi zárása után 4-6 héttel a protézist újra be lehet ültetni. A fistula körüli nyálkahártya hypertrophizálhat infekció, granuláció, oedéma, allergia vagy reflux következtében. Ennek eredményeként a protézis a nyelőcső és a légcső közti részbe kerül, használata során fokozott légellenállás jelentkezik. Ilyenkor a rövidnek bizonyult protézist megfelelő nagyságúra kell cserélni. Klinikánkon a cserék többségét korábbi gyakorlatunknak megfelelően (Móricz és mtsai, 2003) intratrachealis narkózisban, retrográd behúzással végezzük (6. ábra). Mind a Provox, mind a VoiceMaster hangprotézisnél forgalomban van az ún. elöltöltős típus. Néhány esetben ezeket is alkalmaztuk. Összefoglaló tanulmányok szerint a sugárkezelésnek nincs kedvezőtlen hatása a hangprotézis sikeres használatára (Op de Coul és mtsai, 2000; Bozec és mtsai, 2010). A kérdőívek elemzése során is ennek megfelelő eredményt kaptunk: a sugárkezelésen átesett betegek hangminőséggel kapcsolatos válaszai is szélsőségek nélküli, egyenletes megoszlást mutattak az irradiácóban nem részesült betegek válaszaihoz hasonlítva. Op de Coul és munkacsoportja a laryngectomizáltak életminőségének pontosabb felméréséhez célirányosan kidolgozott kérdőívek bevonását tartja szükségesnek (Op de Coul és mtsai, 2005). Ezt tartottuk szem előtt a szaglásrehabilitáció hatásosságának felmérésekor. Az általunk kidolgozott kérdőívek a nemzetközi gyakorlatban használt fej-, nyaki kérdőíveken túlmenően részleteiben vizsgálják a gége eltávolításon átesett betegek szaglásának és ízérzékelésének problematikáját. Az

irodalomban elfogadott megfelelő betegszámú

kontrollcsoporthoz való viszonyítás teszi felmérésünket hitelessé. Kérdőíves felmérésünkben mind a 12 betegünk laryngectomiát követő szagláscsökkenésről számolt be. A szaglás laryngectomiát követő rehabilitálása nehéz és összetett feladat. A betegek érdekeit szem előtt tartva olyan technikát kell alkalmazni, mely könnyen elsajátítható és egyszerűen 45

alkalmazható a mindennapokban. A megoldást Hilgers és mtsai fejlesztették ki (Hilgers és mtsai, 2000). Ez a módszer az ”udvarias ásítás” technikája. Közvetlenül a manőver betanítása után az irodalmi adatok alapján az addig szagokat nem érző páciensek 50 %-a képes újra illatokat érezni (Hilgers és mtsai, 2000; Risberg-Berlin és mtsai, 2006). A módszer hosszútávú eredményei is figyelemre méltóak (Hilgers és mtsai, 2002; Risberg-Berlin és mtsai, 2007, 2009). A manőver alapjainak megtanulása általában 20 percet vesz igénybe. Célszerű, ha a betanítást az orvos egy logopédussal együtt végzi. A legnehezebb azt kiküszöbölni, hogy a betegek a szagláshoz társuló szippantásokat elkülönítsék a légvételeiktől. Mivel a sztómájukon keresztül szagokat nem éreznek, ezért kis idő elteltével ezt a ”reflexet” ki lehet kapcsolni. Az üvegből készült U-alakú manométer pontos kalibrálásának elvégzésére specifikus műszerezettség hiányában nem volt lehetőségünk. Le kell szögeznünk tehát, hogy az eszköz csupán láthatóvá teszi a manőver hatékony kivitelezését, ám mégis rendkívüli módon megkönnyíti a betegek számára a mozdulat elsajátítását és pozitív feed-back révén megerősítést ad a módszer használhatóságáról. Megjegyezzük, hogy a szívó hatás kvantitatív meghatározására rhinomanométerrel is próbálkoztunk, ám a kiváltott nyomások alacsony volta nem érte el a műszer mérési tartományát. Gyakorlatunkban a betegnek először megmutatjuk a manővert, majd nyomon követjük annak gyakorlását, az esetleges hibákat pedig türelmesen kijavítjuk. Talán az egyik legjellegzetesebb hiba a száj tökéletlen zárása, mely az egész manőver lényegét, a kiváltott negatív nyomást szünteti meg. Mivel sok beteget zavar a jelentős – és esetenként látható – állkapocsmozgás, ezért alternatív módon megpróbálkozhatnak tisztán a nyelvgyökük süllyesztésével is. Más tanulmányoknak megfelelően (Risberg-Berlin és mtsai, 2007; Ward és mtsai, 2010) saját tapasztalataink szerint is a betegek többsége át tud váltani pusztán a nyelvgyök süllyesztésére, ám ehhez legalább két hét intenzív gyakorlás szükséges. Ezután a betegeknél a mozdulatsor rögzül, szinte akaratlanná válik. Tanulmányunkban a manőver hatásosságát egy szubjektív megítélésen alapuló szaglásteszttel (STT) vizsgáltuk. Minden betegünk szaglásjavulásról számolt be, ezt a tényt méréseink is megerősítették: a manőver alkalmazása előtti értékek átlaga 3 hónapos gyakorlást követően szignifikáns mértékben, 47%-kal emelkedett. A NAIM hatásosságát objektív módon is sikerült igazolni fMRI vizsgálattal. Ilyen próbálkozást az irodalomban eddig még nem közöltek. A kapott eredmény számos új távlatot nyithat meg előttünk, a módszer további fejlesztésével a későbbiekben lehetőség nyílhat laryngectomizált betegeken kivitelezhető teljesen objektív szaglásvizsgálatra. 46

Összefoglalva az olfaktórikus rehabilitáció során nyert tapasztalatainkat elmondhatjuk, hogy az ”udvarias ásítás” manőver egy könnyen megtanulható, hatásos módszer a teljes gégeeltávolítást követően kialakult csökkent szaglóképesség helyreállítására. Segítségével betegeink szaglását jelentős mértékben sikerült javítanunk. Az STT kiválóan alkalmazható volt a szaglásfunkció változásának szubjektív módon történő kimutatására. Kapott eredményeink igazolták azt az elvárásunkat, mely szerint a NAIM alkalmazása jelentős szaglásjavulást eredményez. A specifikus kérdőívek bevonása jelentős segítséget jelent a laryngectomizáltak rehabilitációjának klinikai vizsgálatában. Kutatásaink során komoly mérföldkövet jelenthet és új további potenciális lehetőségeket nyithat meg előttünk az fMRI vizsgálat a postlaryngectomiás szaglásrehabilitáció objektivizálásában. Napjainkban a laryngectomizált betegek légzésrehabilitációjának "gold standard"-jét az HME rendszer jelenti. Tanulmányunk célja e tekintetben az volt, hogy kérdőíves felméréssel és légzésfunkciós vizsgálatokkal igazoljuk az HME általános állapotra, bronchopulmonaris funkcióra és a beszédképességre vonatkozó kedvező hatásait. Hazai viszonylatban hasonló vizsgálat elvégzésére – az HME rendszerhez való korlátozott hozzáférés, és a társadalombiztosítási finanszírozás hiánya miatt – eddig még nem került sor. A kérdőíveket a betegek maguk töltötték ki, vagyis kitöltés közben nem érte őket a kérdező pozitív vagy negatív irányba befolyásoló hatása. A kérdések összeállításánál a részletességre törekedtünk, bizonyos vizsgált paramétereket több alkalommal is körüljártunk. Célunk az volt, hogy a lényegi kérdésekre adott válaszok biztosan rávilágítsanak az általunk kiemelt szempontokra. A laryngectomizált betegek életminőségének vizsgálata során a korábban kidolgozott, nemzetközileg elfogadott célirányos kérdőívek kidolgozásának fontossága már bizonyítást nyert (Op de Coul és mtsai, 2005). Az általános állapot felmérése kapcsán a tanulmányunk végén az HME-t használók javára észlelt különbséget az HME használat jótékony hatásának tulajdonítjuk. Betegeink visszajelzései alapján az HME használata az életminőségük jelentős emelkedésével járt. A szaglás javulása igazolja a nemzetközi tapasztalatokat és korábbi saját vizsgálatunkat is megerősíti, mely szerint az "udvarias ásítás" manőver javítja a laryngectomizáltak szaglóképességét (Hilgers és mtsai, 2002; Risberg-Berlin és mtsai, 2009). Az életminőség jelentős, pozitív irányú változásáról számolt be az HME csoport minden tagja a tanulmány végén, míg a kontroll csoport életminőséggel kapcsolatos megítélése a 12 hetes felmérés alapján minimális mértékben javult csak a kiindulási helyzethez viszonyítva.

47

A bronchopulmonáris tünetek a laryngectomiát követő 6-12 hónap alatt fokozódtak, majd egy állandó szintet mutattak (Ackerstaff és mtsai, 1995). Vizsgálatunk kezdetekor légszomj mindkét csoportban két beteget érintett: ennek a panasznak a megszűnését vagy fizikai aktivitás közbeni jelentős mértékű csökkenését figyeltük meg az HME-t használó csoport érintett két tagjánál, míg a kontroll csoportban a kezdeti légszomjról beszámoló két beteg esetében a nehezített légzés romló tendenciát mutatva már normál fizikai aktivitás során, illetve nyugalomban is előfordult a tanulmány végére. Kis betegszámunkat tekintve arányosan megmutatkozik tehát a nagyobb esetszámokat felölelő tanulmányoknál (Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011) megfigyelt jelenség, miszerint az HME használata javított a nehézlégzésben szenvedők tünetein, míg az HME hiánya (feltehetőleg a vizsgálat ideje alatt hidegebbé vált időjárás következtében) a dyspnoe fokozódásával járt. Hangsúlyozzuk, hogy vizsgálatunkba csak kevés beteget tudtunk bevonni, ezért a továbbiakban nagyobb esetszámot felölelő felméréseket tervezünk. Az HME használata jelentősen ritkította a köhögési inger gyakoriságát, csökkentette a felköhögött váladék mennyiségét és a betegek felénél kedvezően befolyásolta a köhögési inger nélküli fizikai aktivitás mértékét. Ezzel szemben a vizsgálat végére a kontroll csoport tagjainál gyakrabban jelentkezett köhögési inger, több volt a felköhögött váladék mennyisége, valamint a csoport felénél a köhögési inger enyhébb fizikális megterheléskor vagy már nyugalomban is fellépett. Az értékekből kitűnik, hogy az HME jótékony hatása már a 6 hetes vizsgálatnál

erőteljesen

megmutatkozott

a

felköhögött

váladék

mennyiségének

csökkenésében, míg a köhögési inger jelentős ritkulása 12 hét után következett be. Az HME használata betegeink nagy részénél csökkentette a légúti megbetegedések számát is és javította a légzésfunkciós paramétereket is. Ez magyarázható egyrészt azzal, hogy a nyákretenció fontos szerepet játszik a légúti obstrukció kialakulásában, másrészt a sűrű tapadós váladék eltávolítása az erőltetett köhögéssel járó fokozott izommunkán keresztül a légzőizmokat egyre jobban kimeríti, ezen keresztül hozzájárul a betegek terhelhetőségének, fizikai állóképességének csökkenéséhez. Ez is hangsúlyozza, hogy a betegek pulmonáris rehabilitációjának fontos része a fokozott viszkozitású, sűrű, tapadós bronchiális váladék eltávolítása, mely a laryngectomizált betegeken az HME rendszer segítségével valósulhat meg. Az HME használata a betegek felénél a köhögési inger nélküli fizikai aktivitás szempontjából nagyon kedvezően hatott, míg ugyanezen szempontrendszer szerint a kontroll csoport felénél spontán rosszabbodás következett be.

48

A beszédképesség szubjektív javulását jelezte az HME csoport 5 tagja a tanulmány végén. A javulás nem csak a hangprotézist, hanem a nyelőcsőbeszédet használó betegek esetében is megmutatkozott. Az MFI tekintetében mindkét hangprotézist viselő betegünknél javulás következett be, az MFI hossza nőtt. A kisebb műtéti megterhelésen átesett, a posztoperatív időszakot illetően korábban hangprotézis beültetésben részesülő betegünk MFI értékei lényegesen jobbak voltak. Az általános állapot és a beszédfunkció javulásáról, a bronchopulmonáris tünetek csökkenéséről, illetve az életminőség következményes emelkedéséről számolnak be más, nagyobb beteganyagon végzett vizsgálatok is (Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011). Hasonló párhuzamot mutat az HME-vel kapcsolatos kérdőíves felmérésünk eredménye is. A vizsgálat folyamán egyre kevesebb filtert használtak betegeink. Ez annak a következménye, hogy a filter cseréjét szükségessé tevő felköhögött váladék mennyisége is idővel csökkent. Az HME rendszer ruhán keresztül is működtethető, így az esztétikai takarás úgy valósul meg, hogy a filter védi a ruhát a felköhögött váladéktól. Az első két hétben HiFlow típusú filtert alkalmaztunk minden betegünknél a relatíve megnövekedett légúti ellenálláshoz való hozzászokás érdekében. Ez egy bevált módszer, mely azon alapul, hogy a HiFlow filter kisebb anyagmennyiségű, nagyobb pórusokat tartalmazó szivacs. Következményesen 25%-kal gyengébb a párásító képessége, viszont 25%-kal kisebb az általa létrehozott légúti ellenállás is. Használata hasznos a fokozott fizikai aktivitással járó tevékenységek végzésénél, ha a beteg nehezítettnek érzi a légcserét és egyúttal növeli a beteg compliance szintjét is (Scheenstra és mtsai, 2010). A ragasztós alaplap mély sztóma esetén átengedheti a levegőt a tökéletlen tapadásra hajlamosító felületi egyenetlenség miatt. Ez egyik betegünknél sem fordult elő. A potenciális probléma elkerülésére a laryngectomia során alkalmazott műtéttechnikai megoldás nyújt lehetőséget: a fejbiccentő izmok sternalis fejét le kell választani, így lapos sztóma környezetet tudunk kialakítani (Ackerstaff és mtsai, 1998). Az HME rendszerrel kapcsolatos felmérés összefoglalása a rendszert igen betegbarátnak mutatta. Az HME csoport minden tagja használná a rendszert, ha a társadalombiztosítás által finanszírozott lenne. Az HME használó betegeknek az HME rendszer globális értékelésében a 6 hetes felméréshez képest a 12 hetes felmérés alkalmával jelentős javulás mutatkozott. Légúti panaszok (köhögés, köpetürítés) gyakran nehezítik a teljes gégeeltávolítást követően a betegek mindennapi életét (Hilgers és mtsai, 1991). Korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a laryngectomizált betegek megfelelően végre tudják hajtani a légzésfunkciós 49

vizsgálatokat. A felső légutak hiánya csak bizonyos paraméterek esetén igazolt kisfokú eltérést a gégeeltávolítást megelőző légzésfunkciós paramétereikhez képest (Ackerstaff és mtsai, 1999). A hazai irodalomban nem közöltek eddig jelen tanulmányunkhoz hasonló, laryngectomizált

betegeken

kivitelezett

összehasonlító

légzésfunkciós

vizsgálatot.

Méréssorozatunkban a testpletizmográfiás vizsgálat során a kissé hosszabb összekötő rész is befolyásolta az értékeket, de a betegek számára kényelmessé, könnyen végrehajthatóvá tette a vizsgálatot, és az erőltetett kilégzések által provokált produktív köhögések során is védelmet jelentett. A tanulmány kezdetekor és a 3 hónapos kontrollnál is ugyanazt a toldalékot használtuk. A HME kezelés több előnyös tulajdonságát más szerzők is igazolták az elmúlt évek során, de a légzésfunkciós paraméterek spirometriás vizsgálata során ellentmondó eredményeket regisztráltak, nem tudtak igazolni egyértelmű légzésfunkciós javulást a kezelés hatására (Ackerstaff és mtsai, 1993; Zuur és mtsai, 2006). A légzésfunkciós paraméterek javulásának kimutatásában szerepet játszhat, hogy a betegek légzésfunkciós paramétereit nem spirométer, hanem teljes testpletizmográfiás készülék segítségével mértük. Ez a módszer egyrészt több paraméter monitorozására adott lehetőséget, másrészt tapasztalataink alapján a vizsgálat begyakorlását követően a betegek könnyebben együtt tudtak működni a vizsgálat során. Tanulmányunk kritizálható pontja, hogy a vizsgálatba jelenleg csak kisszámú beteget tudtunk bevonni, de néhány érdemleges változás így is egyértelműen megállapítható. A késő őszi időszakra eső kontroll vizsgálat során a nem kezelt betegek esetén több légzésfunkciós paraméter esetén szignifikáns romlást észleltünk. Ez különösképp a COPD-s betegekre volt jellemző. Ezzel szemben a kezelt csoport légúti obstrukcióra utaló paraméterei javultak ugyanebben az időszakban. Jelen vizsgálatunk megerősíti a HME kezelés előnyös hatásait a légzésfunkciós paraméterek tekintetében is. Utal arra, hogy a kezeléssel megelőzhető az őszi-téli időszakra eső állapotrosszabbodás, mind a panaszok, mind a légzésfunkciós paraméterek esetében is. Reméljük, hogy az HME rendszer már a közeljövőben a társadalombiztosítás által finanszírozottá válik és elterjedésével javítja a hazai laryngectomizált populáció életminőségét.

50

VIII. Új eredmények összefoglalása

1. Jelen értekezésben feldolgoztuk a HP alkalmazásával 15 év alatt nyert tapasztalatainkat. Hazai viszonylatban hasonló nagyságrendű összefoglaló munka eddig nem jelent meg ebben a témában. 2. Külön elemeztük azokat az eseteket, amikor a HP behelyezést az algaratnyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy előzetesen a szűkület tágítását kellett végrehajtani. Ennek kapcsán először alkalmaztuk a HP behelyezést ballonkatéteres tágítás után jejunum segmensbe. 3. Hazai viszonylatban először alkalmaztuk a beszédrehabilitáció vezető módszere, a HP alkalmazás hasznosíthatóságának felmérésére átfogó kérdőíves

vizsgálatot.

A

kérdőíves

eredmények

ismeretében

megállapítható, hogy a hangprotézissel elért hangrehabilitáció minden betegünknél

elfogadható

beszédérthetőséget

biztosít

még

hangos

környezetben és telefonon is. Minden betegünk az életminőség javulásáról számolt be, ezért a felmerülő problémák megoldásával továbbra is a beszédrehabilitáció vezető módszereként ajánljuk a hangprotézisek alkalmazását. 4. Irodalmi adatok alapján hazánkban először alkalmaztuk és vezettük be a napi rutinba az "udvarias ásítás" manővert a teljes gége eltávolításon átesett betegek szaglásrehabilitációjában. A manővert hatásosságát szubjektív és objektív módszerekkel igazoltuk. Az fMRI vizsgálatot nemzetközi szinten is először alkalmaztuk laryngectomizált beteg szaglásának objektív megítélésére. Tapasztalataink alapján javasoljuk az "udvarias ásítás" módszert laryngectomián átesettek rehabilitációs protokolljába bevezetni. 5. Hazánkban elsőként vizsgáltuk az HME használat effektivitását. Ennek során

hazánkban

először

vizsgáltuk

laryngectomizált

betegek

légzésfunkcióit teljestest pletizmográfiás készülékkel. Tanulmányunkban az HME használata betegeinknél csökkentette a bronchopulmonáris tüneteket, javította az általános állapotot és a beszédfunkciót, valamint javította a betegek életminőségét is. A rendszer könnyen alkalmazható, jól tolerálható. Tapasztalataink arra sarkallnak bennünket, hogy mindent

51

elkövessünk annak érdekében, hogy az HME a hazai egységes, a laryngectomiát követő általános protokoll szerves részévé válhasson.

52

IX. Irodalom

1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. The European Organization for Research and Treatement of Cancer QLQ-30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Nat Cancer Inst 1993; 85: 365-376. 2. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, Balm AJM, van Zandwijk N. Improvements in respiratory and psychosocial functioning following total laryngectomy by the use of a heat and moisture exchanger. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 878-883. 3. Ackerstaff AH, Souren T, van Zandwijk N, Balm AJM, Hilgers FJM. Improvements in the assessment of pulmonary function in laryngectomized patients. Laryngoscope 1993; 103: 1391-1394. 4. Ackersaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, Balm AJM. Communication, functional disorders and lifestyle changes after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1994; 19: 295-300. 5. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, de Boer MF, Meeuwis CA, Knegt PPM, Spoelstra HAA, van Zandwijk N, Balm AJM. Heat and moisture exchangers as a treatment option in the post-operative rehabilitation of laryngectomized patients. Clin Otolaryngol 1995; 20: 504-509. 6. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Balm AJM, van Zandwijk N. Long-term pulmonary function after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1995; 20: 547-551. 7. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Balm AJM, Tan LB. Long-term compliance of laryngectomized patients with a specialized pulmonary rehabilitation device: Provox stomafilter. Laryngoscope 1998; 108: 257-260. 8. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Meeuwis CA, Knegt PPM, Weenink C. Pulmonary function pre- and post-total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1999; 24: 491-494. 9. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Meeuwis CA: Multi-institutional assessment of the Provox2 voice prosthesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 125, 167-173, 1999. 10. Ahmad I, Kumar BN, Radford K, O’Conell J, Batch AJG: Surgical voice restoration following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol, 114, 522-525, 2000. 11. Amatsu M.: A new one-stage surgical technique for postlaryngectomy speech. Arch Otorhinolaryngol 220: 149-52, 1978.

53

12. Aust MR, McCaffrey TV: Early speech results with the Provox voice prosthesis after laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123, 966-970, 1997. 13. Becquemin MH, Swift DL, Bouchikhi A, Roy M, Teillac A. Particle deposition and resistance in the noses of adults and children. European Respiratory Journal 1991; 4: 694-702. 14. Bensafi M, Iannilli E, Gerber J, Hummel T. Neural coding of stimulus concentration in the human olfactory and intranasal trigeminal systems. Neuroscience 2008; 154: 832-838. 15. Bień S, Okła S, van As-Brooks CJ, Ackerstaff AH. The effect of a Heat and Moisture Exchanger (Provox® HME) on pulmonary protection after total laryngectomy: a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: 429-435. 16. Boronkai G, Lichtenberger Gy, Mészáros B, Reményi Á: Az inszufflációs teszt szerepe a hangprotézis implantáció eredményeinek előrejelzésében. Fül- OrrGégegyógy, 49 (1), 27-30, 2003. 17. Bosone ZT. The nipple tube: a simple device for olfaction and nose blowing after laryngectomy. J Speech Hear Disord 1984; 49: 106-107. 18. Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E, Demard F, Santini J, Peyrade F, Ortholan C, Benezery K, Thariat J, Sudaka A, Anselme K, Adrey B, Giacchero P, Dassonville O: Results of vocal rehabilitation using tracheoesophageal voice prosthesis after total laryngectomy and their predictive factors. Eur Arch Otolaryngol, 267, 751-758, 2010. 19. Brown DH, Hilgers FJM, Irish JC, Balm AJM: Postlaryngectomy Voice Rehabilitation: State of the Art at the Millennium. World J Surg, 27 (7), 824-831, 2003. 20. Casper JK, Colton RH: Clinical Manual for Laryngectomy and Head/Neck Cancer Rehabilitation. Singular Publishing Group, Inc., San Diego, California, 82-83, 168169, 1998. 21. Czigner J.: Staffieri-Stimmfistel nach Laryngektomie und ihre Stimmfunktion. Aktuelles in der Otorhinolaryngologie. G.Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 84, 1982. 22. Dassonville O, Mérol JC, Bozec A, Swierkosz F, Santini J, Chaïs A, Marcy PY, Giacchero P, Chamorey E, Poissonnet G. Randomized, multi-centre of the

54

usefulness of the heat and moisture exchanger (Provox HME®) in laryngectomised patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011 23. De Carpentier J.P., Ryder W.D.J., Saeed S.R., Woolford T.J.: Survival times of Provox valves The journal of Laryngology and Otology 110, 37-42, 1996. 24. Eerenstein SE, Schouwenburg PF: Long-term results of VoiceMaster voice prosthesis in laryngectomized patients. Acta Otolaryngol, 2003; 123 (5): 655-660. 25. Élő J., Frint T., Polony I.: Ventil-neoglottis kialakítása gégeeltávolitás után módosított Staffieri-műtéttel. Fül-orr-gégegyógy 27, 88, 1981. 26. Élő J., Balatoni Zs., Kótai Zs.: A hypopharynx-daganatok funkcionális sebészetéről. Fül-orr-gégegyógyászat 39,90-94, 1994. 27. Élő J., Gyenes M.: A szájüreg, a garat és a gége daganatainak megelőzése, korai felismerése és kezelése. Orvostovábbképző Szemle, 10 ,13-17, 2003. 28. Fagan JJ, Lentin R, Oyarzabal MF, Isaacs S, Sellars SL: Tracheoesophageal speech in a developing World Community. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128, 50-53, 2002. 29. Gates GA, Hearne WN: Predicting oesophageal speech. Ann Otol Rhinol Laryngol, 91, 454-457, 1982. 30. Gáti I.: Rekonstruktív lehetőségek a fej-nyak sebészetben. Fül-orr-gégegyógyászat 45, 225-228, 1999. 31. Gerlinger Imre, Hajas Tamás, Lujber László, Móricz Péter, Pytel József: Laryngectomiát követő stomaszűkület megoldása „csillag” technikával. Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 53 (2), 62-66, 2007. 32. Goktas O, Lammert I, Berl J, Schrom T. Rehabilitation of the olfactory sense after laryngectomy – the larynx bypass. Laryngorhinootologie 2006; 84 (11): 829-832. 33. Gussenbauer C.: Ueber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgeführte Kehlkopf-Exstirpation und die Anwendung eines künstlichen Kehlkopfes. Archiv für die klinische Chirurgie 17, 346-356, 1874. 34. Hilgers F.J.M., Schouwenburg P.F: A new low-resistance self retaining prosthesis /Provox TM/ for voice rehabilitation after total laryngectomy. Laryngoscope 100, 1202-7, 1990. 35. Hilgers FJM, Ackerstaff AH, Aaronson NK, Schouwenburg PF, van Zandwijk N. Physical and psychosocial consequences of total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1990; 15: 421-425.

55

36. Hilgers FJM, Aaronson NK, Ackerstaff AH, Schouwenburg PF, van Zandwijk N. The influence of a heat and moisture exchanger (HME) on the respiratory symptoms after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1991; 16: 152-156. 37. Hilgers F.J.M., Balm A.J.M.: Longterm results of vocal rehabilitation after total laryngectomy with the low-resistance, indwelling Provox voice prosthesis system. Clin Otolaryngol 18, 517-23, 1993. 38. Hilgers FJM, van Dam FSAM, Keyzers S, Koster MN, van As CJ, Muller MJ. Rehabilitation of olfaction after laryngectomy by means of a Nasal Airflow-Inducing Maneuver. The "Polite Yawning" Technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 726-732. 39. Hilgers FJM, Jansen HA, van As CJ, Polak MF, Muller MJ, van Dam FSAM. Longterm results of olfaction rehabilitation the Nasal Airflow-Inducing ("Polite Yawning") Maneuver after total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 648-654. 40. Hilgers FJM, Soolsma J, Ackerstaff AH, Balm AJ, Tan B, van den Brekel MW: A thin tracheal silicone washer to solve periprosthetic leakage in laryngectomies: direct results and long-term clinical effects. Laryngoscope, 118, 640-645, 2008. 41. Van den Hoogen F.J.A., Oudes M.J., Hombergen G., Nijdam H.F., Manni J.J.: The Groningen, Nijdam and Provox voice prosthesis: A prospective clinical comparison based on 845 replacements. Acta Otolaryngol (Stockh), 116, 119-124, 1996. 42. Horváth E., Balatoni Zs., Élő J.: Kiterjedt hypopharynx tumorok eltávolítása utáni rekonstrukció lehetőségei és saját tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógyászat 39,83-88, 1994. 43. Hui Y., Wei W.I., Yuen P.W., Lam L.K., Ho W.K.: Primary closure of pharyngeal remnant after total laryngectomy and partial pharyngectomy: How much residual mucosa is sufficient? Larynoscope 106, 490-494, 1996. 44. Iván L.: Pectoralis major (PM) és latissimus dorsi (LDMC) musculocutan lebenyek alkalmazásával szerzett tapasztalataink és eredményeink a fej-nyaki helyreállító sebészetben. Fül-orr-gégegyógyászat 43,39-44, 1997. 45. Iwai H., Tsuji H., Tachikawa T., Inoue T., Izumikawa M., Yamamichi K., Yamashita T.: Neoglottic formation from posterial pharyngeal wall conserved in surgery for hypopharyngeal cancer Auris Nasus Larynx 29, 153-157, 2002.

56

46. Jacobs K, Delaere PR, Vander Porten VL: Submucosal purse-string suture as a treatment of leakage around the indwelling voice prosthesis. Head Neck, 30, 485491, 2008. 47. Kazi R, Singh A, De Cordova J, Clarke P, Harrington K, Rhys-Evans P. A new selfadministered questionnaire to determine patient experience with voice prostheses (Blom-singer valves). J Postgrad Med, 51, 253-8, 2005. 48. Kiefer G., Ribári O., Tamás L.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolitás után Provoxhangprotézis implantációjával. Fül-orr-gégegyógy. 43, 33-7, 1998. 49. Knudson RC, Williams EO. Olfaction through oral tracheal breathing tube. Journal of Prosthetic Dentistry 1989; 61 (4): 471-472. 50. Koritnik B, Azam S, Andrew CM, Leigh PN, Williams SCR. Imaging the brain during sniffing: A pilot fMRI study. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2009; 22 (2): 97-101. 51. Laccourreye O, Ménard M, Crevier-Buchman L: In situ lifetime, causes for replacement, and complications of the Provox voice prosthesis. Laryngoscope, 107, 527-530, 1997. 52. Lichtenberger Gy., Becske M., Szilvágyi A.: Hangprotézis implantációval szerzett első tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógy 35, 15-9, 1989. 53. Lichtenberger Gy., Mészáros B., Taller G.: Hangprotézis implantáció musculus pectoralis major myocutan lebennyel rekonstruált hypopharynx tumoros betegen. Fül-orr-gégegyógy 39, 205-208, 1993. 54. Lichtenberger Gy.: A Blom-Singer punkciót egyszerűsítő módszer hangprotézis implantációhoz. Fül-orr-gégegyógy 42, 197-200, 1996. 55. Lichtenberger Gy., Balatoni Zs., Horváth E., Boronkai G., Vicsi K.: A myotomia jelentősége hangprotézis implantáció kapcsán. Fül-orr-gégegyógy 44, 111-115, 1998. 56. Lichtenberger Gy.: Egyszerű és biztonságos primer és szekunder punkciós módszer hangprotézis implantációhoz. Fül-orr-gégegyógy 46, 163-167, 2000. 57. Lőrincz BB, Lichtenberger Gy, Bihari A, Falvai J: Therapy of periprosthetical leakage with tissue augmentation using Bioplastique around the implanted voice prosthesis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 262, 32-34, 2005. 58. McConnel F.M.S., Duck S.W., Hester T.R.: Hypopharyngeal stenosis Laryngoscope 94, 1162-1165, 1984.

57

59. Mercke U, Torelmalm NG. Air humidity and mucociliary activity. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: 32-37. 60. Miani C, Ortolani F, Bracale AM, Petrelli L, Staffieri A, Marchini M. Olfactory mucosa histological findings in laryngectomees. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260 (10): 529-535. 61. Mohide EA, Archibald SD, Tew M, Young JE, Hainess T. Postlaryngectomy quality-of-life dimensions identified by patients and health care professionals. Amer. J. Surgery 1992; 164: 619-622. 62. Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr., Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK FülOrr-Gégeklinikán (1996. Május – 2002. Május). Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 49 (1), 17-21, 2003 63. Móricz Péter dr., Solt Jenő dr., Ráth Gábor dr., Szanyi István dr., Pytel József dr.: Hangprotézis alkalmazása totalis laryngectomia és partialis pharyngectomia után kialakult algarat-nyelőcső átmenet szűkülete esetén , Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 340-344, 2004 64. Móricz P, Gerlinger I, Solt J, Somogyvari K, Pytel J. : Voice prosthesis insertion after endoscopic balloon-catheter dilatation in cases with a stenotic hypopharyngooesophageal junction, Eur Arch Otorhinolaryngol, 264 (12), 1441- 5, 2007. 65. Móricz Péter dr., Kanizsai Andrea dr., Járai Tamás dr., Pytel József dr.,Somogyvári Krisztina dr., Gerlinger Imre dr.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: áttekintés és hangprotézissel nyert tapasztalataink elemzése kérdőíves felmérés kapcsán, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (1), 12-20, 2011 66. Móricz, P., Kiss P., Somogyvári, K., Aradi, M.

and Gerlinger I.: Objective

assessment of olfactory rehabilitation after laryngectomy, Clinical Otolaryngology, 36 (5), 518-519, 2011. 67. Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Aradi Mihály dr., Orsi Gergely, Somogyvári Krisztina dr., Szanyi István dr., Gerlinger Imre dr.: Olfaktórikus rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: áttekintés és az ”udvarias ásítás” manőverrel nyert tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012. 68. Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Somogyvári Krisztina dr.,Soós Szilvia dr., Balaskó Márta dr., Bocskai Tímea dr., Lujber László dr.,Gerlinger Imre dr.: Pulmonáris rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: a hő- és páracserélő rendszer

58

(Heat and Moisture Exchanger, HME) alkalmazásával nyert tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012. 69. Mullan GP, Lee MT, Clarke PM: Botulinum neurotoxin for management of intractable central leakage through a voice prosthesis in surgical voice restoration. J Larngol Otol, 120, 789-792, 2006. 70. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-655. 71. Op de Coul BMR, Hilgers FJM, Balm AJM, Tan IB, van den Hoogen FJA, van Tinteren H: A decade of postlaryngectomy vocal rehabilitation in 318 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 126, 1320-1328, 2000. 72. Op de Coul BMR, Ackerstaff AH, van As CJ, van den Hoogen FJA, Meeuwis CA, Manni JJ, Hilgers FJM. Quality of life assesment in laryngectomized individuals: do we need additions to standard quetionnaires in specific clinical research projects? Clin Otolaryngol 2005; 30: 169-175. 73. Ottó Sz., Kásler M.: A rosszindulatú daganatok morbiditási és mortalitási helyzete. Motesz magazin, 2, 14-21, 2007. 74. Pearson BW: Subtotal laryngectomy. Laryngoscope 1981; 91: 1904-1912. 75. Pytel J., Bauer M., Gáti I.: A pectoralis major myocutan lebenyekkel nyert tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógyászat 31, 129-135, 1985. 76. Reményi

Á.,

Lichtenberger

Gy.,

Pólus

K.:

Laryngectomia

és

partialis

pharyngectomia utáni microvascularis szabadlebenyes pótlást követő aphonia kezelése hangprotézissel és stoma szeleppel. Fül-orr-gégegyógyászat 49, 141-133, 2003. 77. Reményi Á., Lichtenberger Gy., Kovács V., Bihari A.: A hangprotézis implantáció eredményének javítása myotomiával. Fül-orr-gégegyógyászat 50, 221-223, 2004. 78. Risberg-Berlin B, Ylitalo Möller R, Finizia C. Screening and rehabilitation of olfaction after total laryngectomy in Swedish patients: results from an intervention study using Nasal Airflow Inducing Maneuver. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 301-306. 79. Risberg-Berlin B, Ylitalo Möller R, Finizia C. Effectiveness of olfactory rehabilitation after total laryngectomy with Nasal Airflow Inducing Maneuver after total laryngectomy. A one-year follow-up study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133 (7): 650-654. 59

80. Risberg-Berlin B, Rydén A, Ylitalo Möller R, Finizia C. Effects of total laryngectomy on

olfactory function,

health-related

quality of

life,

and

communication: A 3-year follow-up study. BMC Ear Nose Throat Disord 2009; 9: 8. 81. Scheenstra RJ, Muller HJ, Vincent A, Sinaasappel M, Hilgers FJM. Influence of breathing resistance of heat and moisture exchangers on tracheal climate and breathing pattern in laryngectomized individuals. Head Neck 2010; 32: 1069-1078. 82. Schouwenburg PF, Eerenstein SE, Grolman W: The VoiceMaster voice prosthesis for the laryngectomized patient. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998, 23 (6): 555-559. 83. Schwartz DN, Mozell MM, Youngentob SL, Leopold DL, Sheehe PR. Improvement of olfaction in laryngectomized patients with the larynx by-pass. Laryngoscope 1987; 97: 1280-1286. 84. Szanyi István dr., Gőbel Gyula dr., Ablonczy Réka dr., Móricz Péter dr., Lujber László dr., Pytel József dr.: Rosszindulatú daganatok Klinikánk beteganyagában 1983-2002 között, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 372-375, 2004. 85. Singer M.I., Blom E.D.: An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 89, 529-33, 1980. 86. Staffieri M., Serafini I., Capretti C.: La riabilitazione chirurgica della voce e dell respirazione dopo laryngektomia totale. Associacione Otologie Ospedalieri Italiani, Bologna, Italy, 1976. 87. Tatchell RH, Lerman JW, Watt J. Olfactory ability as a function of nasal air flow volume in laryngectomees. Am J Otolarynolg 1985; 6 (6): 426-432. 88. Torkos A., Iván L., Paczona R.: Provox hangprotézis késői aspirációjának esete. Fülorr-gégegyógy 47, 56-59, 2001. 89. Ward E, Coleman A, van As-Brooks C, Kerle S. Rehabilitation of olfaction postlaryngectomy: a randomised control trial comparing clinician assisted versus a home practice approach. Clin Otolaryngol 2010; 35: 39-45. 90. Zuur JK, Muller SH, de Jongh FHC, van Zandwijk N, Hilgers FJM. The psychological rationale of heat and moisture exchangers in post-laryngectomy pulmonary rehabilitation: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 1-8. 91. Zuur JK, Muller SH, Vincent A, Sinaasappel M, de Jongh FHC, Hilgers FJM. Assessment of tracheal temperature and humidity in laryngectomized individuals and the influence of a heat and moisture exchanger on tracheal climate. Head Neck 2008; 30: 1072-1082.

60

X. Közlemények Az értekezés alapját képező közlemények Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr., Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-OrrGégeklinikán (1996. Május – 2002. Május). Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 49 (1), 17-21, 2003 Móricz Péter dr., Solt Jenő dr., Ráth Gábor dr., Szanyi István dr., Pytel József dr.: Hangprotézis alkalmazása totalis laryngectomia és partialis pharyngectomia után kialakult algarat-nyelőcső átmenet szűkülete esetén , Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 340-344, 2004 Móricz P, Gerlinger I, Solt J, Somogyvari K, Pytel J. : Voice prosthesis insertion after endoscopic balloon-catheter dilatation in cases with a stenotic hypopharyngo-oesophageal junction, Eur Arch Otorhinolaryngol, 264 (12), 1441- 5, 2007, IF: 0.648 Móricz Péter dr., Kanizsai Andrea dr., Járai Tamás dr., Pytel József dr.,Somogyvári Krisztina dr., Gerlinger Imre dr.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: áttekintés és hangprotézissel nyert tapasztalataink elemzése kérdőíves felmérés kapcsán, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (1), 12-20, 2011 Móricz, P., Kiss P., Somogyvári, K., Aradi, M. and Gerlinger I.: Objective assessment of olfactory rehabilitation after laryngectomy, Clinical Otolaryngology, 36 (5), 518-519, 2011, IF: 2.393 Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Aradi Mihály dr., Orsi Gergely, Somogyvári Krisztina dr., Szanyi István dr., Gerlinger Imre dr.: Olfaktórikus rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: áttekintés és az ”udvarias ásítás” manőverrel nyert tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012.

61

Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Somogyvári Krisztina dr.,Soós Szilvia dr., Balaskó Márta dr., Bocskai Tímea dr., Lujber László dr.,Gerlinger Imre dr.: Pulmonáris rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: a hő- és páracserélő rendszer (Heat and Moisture Exchanger, HME) alkalmazásával nyert tapasztalataink elemzése,

Fül-, Orr-, Gégegyógyászat,

Közlésre

elfogadva 2012. Szanyi István dr., Gőbel Gyula dr., Ablonczy Réka dr., Móricz Péter dr., Lujber László dr., Pytel József dr.: Rosszindulatú daganatok Klinikánk beteganyagában 1983-2002 között. Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 372-375, 2004. MAGYAR EPIDEMIOLÓGIA 3: S78- p., 2006. Gerlinger Imre, Hajas Tamás, Lujber László, Móricz Péter, Pytel József: Laryngectomiát követő stomaszűkület megoldása „csillag” technikával. Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 53 (2), 62-66, 2007.

Az értekezés alapját képező előadások Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr., Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-OrrGégeklinikán. (1996. Május – 2000 Május), 2000 május Fül-Orr-Gégészeti Szakosztály, Budapest Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr., Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-OrrGégeklinikán. (1996. Május – 2000 Május), poszter, 2000 október Magyar Fül-OrrGégegyógyászok Országos Kongresszusa Móricz, P., Lujber, L., Somogyvári, K., Gerlinger, I.: Results of prosthetic voice rehabilitation in Pécs, Postlaryngectomy Rehabilitation Workshop, Pécs, 2011.nov. 10-11. Móricz, P.: Rehabilitáció gégeműtét után, Szemelvények a fül-orr-gégegyógyászatból, Szombathely, 2011.02.11.

62

Dr. Móricz P.: Rehabilitáció teljes gége eltávolítás után, Fej-, nyaki daganatok komplex terápiája, Országos Onkológiai Intézet, Budapest, 2012.03.22-23. Móricz P., Kiss P., Somogyvári K., Aradi M., Gerlinger I.: Postlaryngectomy olfactory rehabilitation, XIV. Congress of Young ENT Doctors, Svratka, Csehország, 2012. 09. 13-15. Móricz P.: Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció, Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Szakosztály, Budapest, 2012.09.28. Móricz P., Kiss P., Somogyvári K., Aradi M., Orsi G., Gerlinger I.: Áttörés a laryngectomizáltak szaglásának rehabilitációjában: az „ udvarias ásítás” manőver. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20. Szanyi I., Gőbel Gy., Ablonczy R.,Móricz P., Pupp L., Lujber L., Pytel J.: Rosszindulatú daganatok a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika beteganyagában 1983-2002 között, Magyar Molekuláris és Prediktív Epidemiológiai Társaság III. Nemzetközi Kongresszusa (Pécs, 2006.11.03-04.) Niklai E., Móricz P., Kiss P.: „Illat-felhő” (gégeeltávolított betegek szaglás- és légzésrehabilitációja), Társasága

XXX.

Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medidicina Magyarországi

Vándorgyűlése

Együttműködésben

az

ISPO

VI.

Közép-Európai

Konferenciájával, Nyíregyháza, 20011. aug. 25-27. Instrukciós Kurzus: Móricz P.: Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció, Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20.

63

Az értekezés témájához nem kötődő közlemények

Móricz P, Lujber L, Somogyvári K, Szanyi I, Gerlinger I: Rhinophyma rádiófrekvenciás excisiója. Fül-Orr-Gégegyógyászat, 2010, 56:(2) pp. 98-101. Ráth Gábor dr., Balázs Krisztina dr., Gerlinger Imre dr., Móricz Péter dr., Járai Tamás dr., Bauer Miklós dr., Pytel József dr.: Gyermekkori tympanoplasticák hosszútávú audiológiai nyomonkövetése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 358-366, 2004 Somogyvári Krisztina dr., Móricz Péter dr., Pytel József dr.: A nervus facialis retrograd felkeresésének lépései parotisműtét során (kórbonctani modell), Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 53 (3), 114-118, 2007 Gerlinger Imre, Bakó Péter, Szanyi István, Móricz Péter, Ráth Gábor, Lujber László, Moric Krisztina, Pytel József: KTP-lézer stapedotomia Nitinol® piszton alkalmazásával, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 53 (3), 100-108, 2007 Imre Gerlinger, Tamás Kárász, Krisztina Somogyvári, István Szanyi, Gábor Ráth, Péter Móricz: Extracorporal septal reconstruction with polydioxanone (PDS) foil, Clinical Otolaryngology, 32 (6), 462-479, 2007 Dec, IF: 1.098 Imre Gerlinger, Péter Bakó, Krisztina Somogyvári, Péter Móricz, József Pytel: Laser Stapedotomy – an Up-To-Date Solution in Otosclerotic Stapes Fixation, Hungarian Medical Journal, Volume 2, Number 1 p 123–133., 2008 I. Gerlinger; M. Tóth; L. Lujber; I. Szanyi; P. Móricz; K. Somogyvári; A. Németh; G. Ráth; J. Pytel; W. Mann: Necrosis of the Long Process of the Incus Following Stapes Surgery: New Anatomical Observations, The Laryngoscope, 2009; 119(4), 721-726, IF: 2.018 T. Tényi, P. Móricz, J. Stefanits, P. Barsi, J. Janszky: Coexistent Acquired Hearing Loss and Right Fronto-Parietal Meningioma as Causes of Musical Hallucinations, Music and Medicine, 1 (2), 97-101, 2009.

64

K. Somogyvári, Z. Battyáni, P. Móricz, I. Gerlinger : Radiosurgical excision of rhinophyma., Dermatologic Surg, 2011 May; 37 (5): 684-7, IF: 1.798 Gerlinger Imre dr., Molnár Ferenc Tamás dr., Piski Zalán dr., Járai Tamás dr., Móricz Péter dr.: Nyaki blokkdisszekciók során eltávolított nyirokcsomók szövettani feldolgozását segítő tálca, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (1), 26-30, 2011 Gerlinger I., Révész P., Piski Z., Burián A., Móricz P.: Eseménytelen lézer stapedotomiát követő késői nervus facialis paresis – esetismertetés és irodalmi áttekintés, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (3), 133-137, 2011

Szanyi I, Rath G, Moricz P, Somogyvari K, Revesz P, Gerlinger I, Orsos Z, Ember I, Kiss I Effects of cytochrome P450 1A1 and uridine-diphosphate-glucuronosyltransferase 1A1 allelic polymorphisms on the risk of development and the prognosis of head and neck cancers. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER PREVENTION 21:(6) pp. 560-568. (2012), IF: 2.13

Az értekezés témájához nem kötődő előadások

Móricz, P., Járai, T., Ráth, G., Somogyvári, K., Pytel, J.: A secunder radicalis nyaki dissectiók elemzése 46 beteg kapcsán, Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2006. szept. 6-9 Móricz, P.: Rehabilitáció fej-, nyaki műtétek után, Fej-nyaksebészeti onkológiai szinten tartó kurzus, PTE ÁOK Onkoterápiás Intézet, Pécs 2009 Móricz, P., Mangel L., Nagy Zs., Járai T., Lujber L., Pytel J., Somogyvári K., Szanyi I., Gerlinger I.: Erbitux-szal kombinált sugárterápiával nyert tapasztalataink, Magyar Fül-OrrGége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.Kongresszusa, Budapest, 2010.okt. 13-16.

65

Dr. Móricz, P., Dr. Lujber, L., Dr. Kövér, E., Dr. Nagy, Zs.: "Best supportive care" fej-nyaki daganatos betegek számára, Fej-, nyaki daganatok komplex terápiája, Országos Onkológiai Intézet, Budapest, 2012.03.22-23. József Pytel, Péter Móricz, Krisztina Somogyvári: Thyroid surgery from point of view of Otorhinolaryngology, poszter ,6th Europian Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery, June 30- July 4th, 2007 Vienna/Austria Dr. Somogyvári Krisztina, Dr. Móricz Péter, Dr. Ráth Gábor, Dr. Pytel József: A nervus facialis retrograd felkeresésének lépései parotisműtét során (Kórbonctani modell), Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2006. szeptember 6-9: Ráth, G., Móricz, P., Járai, T., Németh A., Somogyvári, K., Pytel, J.: Tympanoplasticai beteganyag

audiológiai

eredményeinek

feldolgozása,

Magyar

Fül-Orr-Gégeorvosok

Egyesülete Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2006. szeptember 6-9 Lujber L., Gőbel Gy., Nyuschal B., Szanyi I., Móricz P., Gerlinger I., Pytel J.: Variációk egy témára: Hallócsontláncolati rekonstrukció glass-ionomer cementtel, Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 40. Jubileumi Kongresszusa, nemzetközi részvétellel (2008. október 15-18., Siófok) Dr. Pytel, J., Dr. Móricz P.: Garat- és gégedaganatok sebészi kezelése, Fej-, nyaki daganatok komplex terápiája, Országos Onkológiai Intézet, Budapest, 2012.03.22-23. Somogyvári K., Móricz P., Gőcze K., Tóth Z., Gerlinger I.: Rádiófrekvenciás tonsillotomia versus hagyományos tonsillectomia gyermekkorban. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20. Somogyvári K., Móricz P., Gőcze K., Tóth Z., Gerlinger I.: Az alsó orrkagylók rádiófrekvenciás ablációja (Retrospektív tanulmány). Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20.

66

XI. Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani Komoly Sámuel Professzor Úrnak, hogy doktori iskolájába befogadott; Bellyei Árpád Professzor Úrnak és Illés Tamás Professzor Úrnak, hogy programvezetőként támogatta munkámat. Hálásan köszönöm témavezetőmnek, Gerlinger Imre Professzor Úrnak munkámhoz nyújtott irányító, ösztönző és türelmes segítségét, fáradhatatlan támogatását. Külön köszönöm Pytel József Professzor Úrnak kezdetektől nyújtott önzetlen segítségét és példamutatását. Köszönetet mondok Janszky József Professzor Úrnak és a Pécsi Diagnosztikai Központ munkatársainak az fMRI vizsgálatokért, valamint Dr. Soós Szilviának és a PTE ÁOK Kórélettani és Gerontológiai Intézet munkatársainak a légzésfunkciós vizsgálatokért. Köszönöm Gerst Diána klinikai logopédusnak az "udvarias ásítás" manőver bevezetéséhez nyújtott segítségét. Köszönöm Frans Higers Professzor Úrnak és Michiel van den Brekel Professzor Úrnak amszterdami tanulmányutam és a témához kapcsolódó kurzusok során nyújtott szakmai támogatásukat. Köszönöm Vilko Klindićnek, az Inel Ltd. (Zágráb, Horvátország) ügyvezető igazgatójának az HME vizsgálatokhoz nyújtott adományát. Köszönettel tartozom Dr. Kiss Péternek munkám gyakorlati szervezésében és kivitelezésében nyújtott ötletdús segítségéért. Fiúi hálával köszönöm Édesapámnak, Dr. Móricz Istvánnak, hogy szakmai bevezetésével megszerettem a fej-nyaksebészetet. Végül, de mindenekelőtt hálásan köszönöm feleségemnek, Dr. Somogyvári Krisztinának mind munkámban nyújtott szakmai segítségét, mind a támogató családi háttér biztosítását.

67

XII. Függelék XII.1 Beszérehabilitációval kapcsolatos kérdőív Hangprotézis kérdőív (Head & Neck Unit, Royal Marsden NHS Trust, London) Ez a kérdőív a hangprotézissel és ezzel kapcsolatos tapasztalataival kapcsolatban tesz fel kérdéseket. Kérem, karikázza be az Önre leginkább illő válaszokat. Név: Nem: nő / férfi

Kor: Dátum: 1.) Mióta használja a hangprotézist? Évek száma:

vagy hónapok száma:

2.) Milyen típusú hangprotézist használ? i: Provox ii: VoiceMaster 3.) A hangprotézis előtt milyen kommunikációt használt? 1= nyelőcső beszéd, 2= elektromos gége, 3=ajkakkal való beszéd mímelése, 4=jelbeszéd, 5=írás, 6= nem kommunikált 4.) Hogyan értékelné az „új” hangját? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Kitűnő

Gyenge 5.) Megértik Önt az emberek? Csendes helyen: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Soha

10 Mindig

Hangos környezetben? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Soha

10 Mindig

A telefonon? 0

1

2

3

4

5

6

7

Soha

8

9

10 Mindig

68

6.) Elég hangosnak tartja a hangját? Csendes helyen: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Soha

10 Mindig

Hangos környezetben? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Soha

10 Mindig

A telefonon? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Soha

10 Mindig

7.) Hogyan értékeli a hangszínét? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Túl alacsony

10 Túl magas

8.) Áteresztett a protézise az elmúlt 7 napban? 1=igen 2=nem Az utolsó szelep csere: ___ napja vagy ___hónapja 9.) Mennyi problémája adódott a szivárgással kapcsolatosan általánosságban? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nem volt probléma

10 Nagy problémák

10.) Milyen módszert alkalmazott a szivárgás kontrollálására? 1=Semmit, 2=Gombaellenes gyógyszert (nevezze meg a gyógyszer nevét, a szedés gyakoriságát, időtartamát és módját), 3=Egyéb 11.) Milyen gyakran cserélték a protézisét? 1=Soha 2=Minden ___. hónapban vagy ___. Évben 12.) Az eltávolítás okai: 1=Áteresztés a protézisen keresztül, 2=Áteresztés a protézis mellett, 3=Nincs hang, 4=Erőltetett hangadás, 5=Egyéb 13.) Ha már elvesztette valaha a protézisét, azt mi okozta? 1=kiköhögés 2=lenyelés 3=belélegzés 4=Egyéb: 14.) Könnyű tisztítani a protézisét? 1=Igen 2=Nem. Határozza meg, miért nem? 15.) Mivel tisztítja a protézisét? 1=kefével 2=Egyéb:

69

16.) Ha tisztítja, hányszor egy nap alatt? 17.) Kb. mennyi időt tölt a 24 óra alatt azzal, hogy gondozza a protézisét? Tisztítással: ___ perc A sztóma ápolásával: ___ perc 18.) Képes arra, hogy a hangjának használatakor a sztómát szorosan elzárja? 1=igen 2=nem, miért nem: 19.) Hangjának visszaállítása mennyiben változtatta meg az életminőségét? (Tekintse meg a kérdőív végén lévő definíciót!) 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nem változott

Rosszabbodott

10 Javult

20.) Mennyiben segítette a hang visszaállítása ahhoz, hogy visszatérjen a napi aktivitásához? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Egyáltalán nem

10 Teljes mértékben

21.) Hogyan értékelné nyelési képességét? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Kitűnő

Gyenge 22.) Van bármilyen panasza vagy javaslata a protézissel kapcsolatban?

23.) Kérem, írja le, ha van olyan hangprotézissel kapcsolatos tényező, amely befolyásolja az életminőségét, de a kérdőívben nem tértünk ki rá. A WHO (World Health Organization= Egészségügyi Világ szervezet) úgy definiálja az élet minőséget, mint az egyén helyzetét az életben a saját életterében jelenlévő kulturális és egyéb értékeknek megfelelően, összefüggésben az egyén céljaival, elvárásaival, színvonalával, érdekeivel. Köszönjük szíves együttműködését a kérdőív kitöltésében!

XII.2 Szaglásrehabilitációval kapcsolatos kérdőívek Általános állapot felmérése Név:………………………………….. Születési Dátum:…………………….. Mai Dátum:…………………………

70

Egyáltalán nem Kis mértékben Közepesen

Nagyon

1.Gondot jelentenek Önnek a fárasztó napi cselekvések, mint pl. nehéz táska cipelése? 1

2

3

4

3

4

2.Gondot jelent hosszabb sétát tennie? 1

2

3.Gondot okoz egy rövid séta a szabadban? 1

2

3

4

4.Szükséges napközben rövidebb pihenőket tartania, pl. ágyba dőlni vagy leülni? 1

2

3

4

5.Szüksége van segítségre öltözködésnél, tisztálkodásnál? 1

2

3

4

A műtét előtt Egyáltalán nem Kis mértékben

Közepesen Nagyon

6. Nehéz volt elvégeznie a munkáját, napi rutinjait? 1

2

3

4

7.Korlátozva voltak szabadidős tevékenységei? 1

2

3

4

2

3

4

2

3

4

3

4

2

3

4

2

3

4

8.Érzett légszomjat? 1 9.Voltak fájdalmai? 1

10.Küzdött álmatlansággal? 1

2

11.Érezte magát gyengének? 1 12.Étvágytalan volt? 1

13.Volt hányingere, esetleg hányt? 1

2

3

4

14.Voltak emésztési zavarai, hasmenése, székrekedése? 1

2

3

4

15.Észlelt-e magán figyelem vagy koncentrációzavart? 1

2

3

4 71

16.Dohányzott? Nem (1)

Igen(4)

17.Fogyasztott rendszeresen alkoholt? Nem (1)

Igen(4)

Az elmúlt héten Egyáltalán nem

Nagyon

18.Érezte magát gyengének, elesettnek? 1

2

3

4

5

6

7

Nagyon jó

8

*

Nagyon Rossz

19.Összességében hogyan értékelné a jelenlegi egészségi állapotát? 1

2

3

4

5

6

7

8

20.Összességében hogyan értékelné jelenlegi mindennapjait, jelen életminőségét? 1

2

3

4

5

6

7

8

21.Dohányzik? Nem (1)

Igen(4)

22.Fogyaszt rendszeresen alkoholt?

Nem (1)

Igen(4) Összesen:

100/……

Szaglás értékelése Név:………………………………….. Születési Dátum:…………………….. Mai Dátum:………………………….. Panaszok megjelenése előtt

Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén

Egyáltalán nem 1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5 72

5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

A műtét előtt Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

A műtét után Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

Az elmúlt héten Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5 73

4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

Kérem, az alábbi egyenesen jelölje meg, hogyan értékeli ön a szaglóképességét, a műtét előtt? nagyon jó(1)

--------------------------------------------------------------------------nagyon rossz(10)

most? nagyon jó(1) --------------------------------------------------------------------------- nagyon rossz(10) Összesen:

100/……

Ízlelés értékelése Név:………………………………….. Születési Dátum:…………………….. Mai Dátum:………………………….. Panaszok megjelenése előtt Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A sós ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

A műtét előtt Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A sós ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5 74

3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

A műtét után Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A sós ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

Az elmúlt héten Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem 1.A sós ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte? 1

2

3

4

5

Kérem, az alábbi egyenesen jelölje meg, hogyan értékeli az ízérzékelését, műtét előtt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------nagyon jó(1)

nagyon rossz(10) 75

most? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------nagyon jó(1)

Összesen:

nagyon rossz(10)

100/……

XII.3 Légzésrehabilitációval kapcsolatos kérdőívek Általános állapot 1. Voltak-e fájdalmai az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 2. Érezte-e magát elesettnek az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 3. Voltak-e alvási problémái az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 4. Használt-e gyógyszert az alvás elősegítésére az elmúlt 3 hónapban? ○Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 5. Szükséges volt-e napközben pihennie az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Csak nehéz munka után ○ Naponta maximum kétszer rövid ideig ○ Naponta sokszor 6. Érezte-e magát lelkileg "kimerültnek" az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 7. Milyen gyakran volt "ingerült" a hangulata az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem volt ○ Szinte minden hónapban néhány napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 8. Jellemző volt-e Önre a depressziós hangulat az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Szinte minden hónapban néhány napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap 9. Hogyan értékelné szaglását az elmúlt 3 hónapban 1-től 10-ig, ha 1 a kiváló, a 10 pedig a nagyon rossz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 10. Fogyaszt-e alkoholt? ○ Nem ○ Alkalomszerűen ○ Naponta ○ Naponta többször

76

11. Dohányzik-e? ○ Igen ○ Nem

Ha igen, mennyit:___________

12. Összességében hogyan értékelné jelenlegi életminőségét, ha 1 a kiváló, a 10 pedig a nagyon rossz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 Légzési (bronchopulmonáris) funkciók 1. Érzett-e légszomjat, fulladt-e az elmúlt 3 hónapban? ○ Nem ○ Igen 2. Ha igen, mikor? ○ Nehéz fizikai munka során ○ Könnyű fizikai munka során ○ Normál cselekvésekkor ○ Nyugalomban is 3. Értékelje az elmúlt 3 hónapban jelentkező köhögési inger gyakoriságát 1-től 10-ig, ha 1: soha, 10: állandóan. ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 4. A köhögési inger mikor jelentkezett? ○ Nehéz fizikai munka során ○ Könnyű fizikai munka során ○ Normál cselekvésekkor ○ Nyugalomban is 5. Milyen gyakran köhögött fel váladékot az elmúlt 3 hónapban (köpetürítés gyakorisága)? ○ Nagyon ritkán ○ Naponta 1 – 2 alkalommal ○ Naponta sokszor ○ Minden köhögési roham során 6. Értékelje az elmúlt 3 hónapban jelentkező, erőltetett köhögéssel járó váladék mennyiségét 1-től 10-ig, ha 1: nem volt váladék, 10: az eddig tapasztalt legtöbb váladék volt. ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 7. Milyen gyakran kellett a sztómáját tisztítania az elmúlt 3 hónapban? ○ Kétnaponta ○ Naponta egyszer ○ Naponta kétszer ○ Naponta 2-nél többször 8. Milyen gyakran szenvedett az elmúlt ősszel légúti betegségben? ○ Nem szenvedtem ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente 9. Milyen gyakran volt lázas az elmúlt ősszel? ○ Nem voltam ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente 77

10. Milyen gyakran szedett gyulladáscsökkentőt (antibiotikumot) az elmúlt ősszel? ○ Nem szedtem ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente Beszéd funkciók 1. Milyen könnyen beszél, ha 1 a nagyon könnyű, 10 pedig a nagyon nehéz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 2. Beszéde érthetőségét 1-től 10-ig hogyan értékelné, ha 1 a tökéletes, a 10 pedig az érthetetlen? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 3. Hogyan értékelné beszédének hangerejét 1-től 10-ig, ha 1 a kitűnő, 10 pedig a nagyon rossz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 4. Hogyan értékelné beszédének folyamatosságát 1-től 10-ig, ha 1 a kitűnő, 10 pedig a nagyon rossz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 5. Milyen beszédet használ? ○ hangprotézis ○ nyelőcsőbeszéd ○ elektromos gége ○ suttogó beszéd 6. Ha igen, mennyire jól tudja ujjal zárni a sztómáját 1-től 10-ig, ha 1 a kiválóan, 10 a nagyon rosszul? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 HME használat 1. Rendszeresen használta-e az HME-t? ○ Igen ○ Nem 2. Ha igen, mikor? ○ éjjel-nappal ○ csak éjjel ○ csak nappal ○ nappal pár óráig 3. Ha nem, miért? ○ elfelejtettem ○ zavart ○ irritálta a bőrömet ○ nehézlégzést okozott 4. Ha bőr irritáció jelentkezett, milyen tünettel járt? ○ viszketés ○ bőrpír ○ kisebesedés ○ hólyagosodás 5. Mennyi idő alatt szokta meg az HME használatát? ○ pár nap alatt ○ kb. 2 hét alatt ○ egy hónap alatt ○ nem szoktam meg 78

6. Hány darab ragasztós alaplapot használ el? _____ / nap, _____ /hét 7. Hány darab filtert használ el? _____ / nap 8. Milyen alakú ragasztós alaplapot használ? ○ Kerek ○ Ovális 9. Átereszti-e a levegőt a ragasztós alaplap? ○ Igen

○ Nem

10. Milyen gyakran kell fiziológiás sóoldattal csepegtetnie? ○ soha ○ naponta egyszer ○ naponta kétszer ○ naponta többször 11. Ez hogyan változott az HME használat előtti időszakhoz képest? ○ nem változott ○ kevesebb lett ○ több lett 12. Javult-e a légzése az HME-vel? ○ Igen ○ Nem 13. Csökkentette-e a felköhögött váladékot az HME? ○ Igen

○ Nem

14. Könnyebben beszél az HME-vel? ○ Igen

○ Nem

15. Javított-e a fizikai általános teljesítőképességén az HME? ○ Igen ○ Nem 16. Javított-e az életminőségén az HME? ○ Igen ○ Nem 17. Ha receptre felírható lenne az HME, használná-e? ○ Igen ○ Nem 18. Észrevétel az HME-vel kapcsolatban? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Összességében hogyan értékelné az HME rendszert, ha 1 a kiváló, a 10 pedig a nagyon rossz? ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10

79