Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan

Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan •

Nomor Laporan Transaksi *

:

Jenis Laporan

:

S T E M

₋

BERI TANDA "X" PADA

*

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI)

1 2 0 0 0 0 0 0 0 1

₋

0 0 0 0 0 1

₋

WAJIB DIISI

1 2 0 2 1 2

Suspicious Transaction Entry Manual (4 digit)-Kode PBJ (10 digit)- Nomor urut LTKM (6 digit)- Tanggal Laporan (Tgl-Bln-Thn)

X

1. Baru

2. Koreksi

Diisi jika jenis laporan koreksi :

UMUM

Nomor Laporan Transaksi *

S T E M

₋

₋

₋

Suspicious Transaction Entry Manual (4 digit)-Kode PBJ (10 digit)- Nomor urut LTKM (6 digit)- Tanggal Laporan (Tgl-Bln-Thn)

Nomor Inquiry PPATK *

:

S K -

1 2 3 4 5

Tanggal Inquiry *

:

1 2

1 2

Pelaku Transaksi *

:

X 1. Pengguna Jasa

/

/

2 0 1 1

Format : Tanggal/Bulan/Tahun

X 2. Pihak yang memiliki dana, mengendalikan transaksi Pengguna Jasa, memberikan kuasa atas terjadinya suatu transaksi dan/atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian (Beneficial Owner)

I

r

Gelar

:

Nama lengkap *

:

D I A N

A D E L

Jenis dokumen identitas *

:

X 1. KTP

2. SIM

No dokumen identitas *

:

Kewarganegaraan *

I A 3. Paspor

4. Lainnya, Sebutkan

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 1. WNI

X 2. WNA

Kode WNA Nama WNA Jika WNI wajib diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap sesuai bukti identitas Jika WNA wajib diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap negara asal IDENTITAS PENGGUNA JASA (PERORANGAN)

Alamat lengkap domisili Nama Jalan

:

J U A N D A

N O

3 5 RT:

Kelurahan

:

Kode Kelurahan Nama Kelurahan

Kecamatan

:

:

:

:

Kode Pos

:

J A K A R T A

P U S A T

Kode Propinsi Nama Propinsi

Negara

G A M B I R

Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab

Propinsi *

G A M B I R

Kode Kecamatan Nama Kecamatan

Kota/Kabupaten *

RW:

INDONESIA

1 1 2 0 2

D K

I

J A K A R T A

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas Nama Jalan

:

J U A N D A

N O

3 5 RT:

Kelurahan

:

Kode Kelurahan

G A M B I R

Nama Kelurahan

Kecamatan

:


Kota/Kabupaten *

:

G A M B I R

Kode Kota/Kab

J A K A R T A

Nama Kota/Kab

IDENTITAS PENGGUNA JASA (PERORANGAN)

Propinsi *

:

:

Kode Pos

:

P U S A T

Kode Propinsi

D K

Nama Propinsi

Negara

RW:

I

J A K A R T A

INDONESIA

1 0 1 2 0

Alamat lengkap negara asal Nama Jalan

:

Kota *

:

Propinsi *

:

Negara*

:

Kode Negara Nama Negara

Kode Pos

:

Tempat lahir

:

J A K A R T A

Tanggal lahir *

:

1 2 /

Pekerjaan *

:

1 2 /

IDENTITAS PENGGUNA JASA (KORPORASI)

:


Kode Pekerjaan

P E D A G A N G

Nama Pekerjaan

Nomor telepon

1 9 9 0

0 2 1

8 9 8 9 8 9 8

0 8 1 3

8 0 7 8 7 8 7 8

Bagian ini diisi jika pelaku berupa korporasi

Bentuk badan usaha korporasi

:

X 1. PT

Nama korporasi *

:

A N T A H

Bidang usaha korporasi

:

2. CV

:

S K -

4. Lainnya, Bila lainnya Sebutkan

B A R A N T A H

Kode Bidang Usaha Nama Bidang Usaha

Nomor SK pengesahan badan usaha

3. Yayasan

J A S A

1 2 3 4 5

Alamat lengkap korporasi Nama Jalan

:

J U A N D A

N O

3 5 RT:

Kelurahan

:

Kode Kelurahan

G A M B I R

Nama Kelurahan

Kecamatan

:

Kode Kecamatan

G A M B I R

Nama Kecamatan

Kota/Kabupaten *

:

Kode Kota/Kab

J A K A R T A

IDENTITAS PENGGUNA JASA (KORPORASI)

Nama Kota/Kab

Propinsi *

:

:

Kode Pos

:

P U S A T

Kode Propinsi

D K

Nama Propinsi

Negara

RW:

I

J A K A R T A

INDONESIA

1 0 1 2 0

Diisi jika ada alamat korporasi luar negeri

Alamat lengkap korporasi luar negeri Nama Jalan

:

Kota *

:

Propinsi *

:

Negara*

:


Kode Pos

:

Nomor telepon

:

0 2 1

8 9 8 9 8 9 8

0 8 1 3

8 0 7 8 7 8 7 8

PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)

Bagian ini diisi jika pelaku adalah pihak yang memiliki dana, mengendalikan transaksi Pengguna Jasa, memberikan kuasa atas terjadinya suatu transaksi dan/atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian (Beneficial Owner)

Pemberi kuasa (Beneficial Owner)

:

X 1. Ada

Nama Beneficial Owner

:

D I A N

A D E L

Jenis dokumen identitas

:

X 1. KTP

2. SIM

No dokumen identitas

:

Kewarganegaraan

2.Tidak ada

I A 3. Paspor

4. Lainnya, Sebutkan

1 2 3 9 9 9 9 9 9 1. WNI

X 2. WNA

Kode WNA Nama WNA

A M E R I K A

Jika WNI diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap sesuai bukti identitas Jika WNA diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap negara asal

Alamat lengkap domisili Nama Jalan

:

J U A N D A

N O

3 5

S E R I K A T

RT:

Kelurahan

:

:

:

:

:

Kode Pos

:

G A M B I R

J A K A R T A

P U S A T


Negara

G A M B I R


Propinsi

1 2


Kota/Kabupaten

RW:


Kecamatan

1 2

D K

I

J A K A R T A

INDONESIA

1 0 1 2 0

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas

PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)

Nama Jalan

:

RT:

Kelurahan

:

RW:


Kecamatan

:


Kota/Kabupaten

:


Propinsi

:


Negara

:

Kode Pos

:

INDONESIA

Alamat lengkap negara asal Nama Jalan

:

W A L L

Kota

:

C A L

Propinsi

:

A M E R I K A

Negara

:

I F O R N I A

:

U T A R A


Kode Pos

S T R E E T

1 1 1 1 0

A M E R I K A

S E R I K A T

Tempat lahir

:

J A K A R T A

Tanggal lahir

:

1 2

/

1 2

/

1 9 9 0


1 2

/

1 2

/

2 0 1 1


Tanggal transaksi * Jumlah nominal *

:

Cara pembelian

:

Instrumen pembayaran

:

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X 2. Tunai Bertahap

1. Tunai

X 1. Uang Tunai

2. Non tunai, sebutkan

Nama Bank dan No Rekening diisi jika non tunai Nama bank

:

No rekening/warkat yang digunakan

:

Tipe transaksi

:

X 1. Pembelian properti

RINCIAN TRANSAKSI DAN METODE PEMBAYARAN

2. Pembelian kendaraan bermotor 3. Pembelian permata dan perhiasan/logam antik 4. Pembelian barang seni dan antik 5. Lelang

Pihak Lain Yang Terkait Transaksi Namun Belum Disebutkan Pada Bagian Identitas Pelaku Perorangan

:

Tidak Ada

dan Perusahaan Rincian Transaksi

:

Keuangan Mencurigakan

Informasi Lainnya

Tidak sesuai profil

:

PIHAK PELAPOR

(Bila Ada)

P E N G H A S I L A N

Sumber dana

:

Tujuan Transaksi

:

Nomor rekening terkait transaksi

:

Nama PBJ

:

P B J

Tanggal pelaporan *

:

1 2

Nama petugas pelapor *

:

D I A N

Tanda tangan *

I N V E S T A S I

/

A J A 1 0

/

2 0 1 2

A D E L

I A


Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan

Recommend Documents