KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA PARIS 47-49, rue Cortambert 75116 Paris
LAPORAN SELESAI STUDI A. Penjelasan Mahasiswa/Karyasiswa yang telah menyelesaikan studi di Prancis diwajibkan melapor kepada Atase Pendidikan dan Kebudayaan (Atdikbud) - Bidang Pendidikan dan Kebudayaan (Biddikbud) – Kedutaan Besar Republik Indonesia di Paris. Laporan tersebut dapat disampaikan dengan surat atau dengan mengisi formulir permohonan surat keterangan (formulir/lembar no. 1 di bawah ini) yang dapat dikirim melalui pos atau é-mail (
[email protected]). B. Formulir/Bahan Informasi • • •
Mahasiswa yang telah menyelesaikan studi non doktor memerlukan formulir/bahan informasi no. 1 dan 2. Mahasiswa yang telah menyelesaikan program doktor memerlukan formulir/bahan informasi no. 1 s/d 3. Formulir/bahan informasi dapat diambil melalui site web ini, atau dapat diminta ke kantor Biddikbud untuk dikirim melalui pos.
Formulir/Bahan informasi tersebut adalah : 1. Permohonan Surat Keterangan Pulang Selesai Studi 2. Informasi Penilaian Ijazah (untuk permintaan penyetaraan ijazah) 3. Data Promovendus (khusus untuk lulusan program doktor) Catatan : a. Untuk legalisasi fotokopi sesuai aslinya « conforme à l’original » dari tanda lulus (ijazah/attestation) harap diminta ke lembaga/perguruan tinggi yang mengeluarkan dokumen tersebut. b. Formulir yang perlu diisi (terutama formulir permohonan surat keterangan pulang selesai dan data promovendus) agar di sampaikan sedini mungkin untuk dapat diproses tepat waktu sebelum kepulangan Anda dari Prancis. c. Abstract/Résumé disertasi agar diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Disertasi disampaikan berupa rekaman dalam CD Rom. d. Bilamana diperlukan informasi, kontak : Ida, telpon no. 0145038187 e-mail :
[email protected]
LEMBAR 1
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PULANG SELESAI STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa/karyasiswa Indonesia di Prancis, Nama
:
.......................................................................................(L/P)
Pekerjaan/Instansi asal di Indonesia
:
..............................................................................................
Alamat di Prancis
:
.............................................................................................. .............................................................................................. ...........................................Telp............................................
Alamat di Indonesia
:
.............................................................................................. .............................................................................................. ..........................................Telp.............................................
E-mail
:
..............................................................................................
Tanggal tiba di Prancis
:
..............................................................................................
Pemegang Paspor R.I. no.
:
..............................................................................................
..............................................................................................
mohon dibuatkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan studi di Prancis dan akan/telah kembali ke Indonesia. Saya merencanakan berangkat dari Prancis pada tanggal………………………….. Bersama ini saya lampirkan fotokopi tanda lulus (ijazah/attestation)* berikut. IJAZAH/ATTESTATION
DIKELUARKAN OLEH
dengan data
TANGGAL LULUS
Dibuat di, .................................. Tanggal, ................................... Pemohon,
( Catatan : 1. Fotocopy ijazah/attestation yang dilampirkan telah dilegalisasi oleh lembaga/perguruan tinggi yang mengeluarkan. 2. Jika permohonan tidak dilampirkan fotokopi tanda lulus/ijazah, maka pada surat keterangan tidak dicantumkan ijazah terakhir yang diperoleh.
)
LEMBAR 2
Persyaratan Penilaian Ijazah Pendidikan Tinggi Luar Negeri Mengisi Formulir yang disediakan oleh Seksi Penilaian Ijazah Perguruan Luar Negeri, Direktorat Pembinaan Sarana Akademik Ditjen Pendidikan Tinggi dengan melampirkan : 1. Fotokopi ijazah terakhir di Indonesia 2. Fotokopi ijazah yang diperoleh dari luar negeri. Ijazah yang tidak berbahasa Inggris, Belanda, Perancis, dan Jerman harus diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris dan disahkan oleh Kedutaan Besar masing-masing atau penterjemah resmi. 3. Fotokopi transcript of record selama belajar di luar negeri yang tidak berbahasa Inggris, Belanda, Perancis, dan Jerman harus diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris yang disahkan oleh Kedutaan Besar masing-masing negara 4. a. Fotokopi Surat Tugas Belajar dari SETKAB/Instansi yang bersangkutan (bagi penerima tugas belajar/biaya pemerintah) b. Fotokopi Paspor dan Visa Belajar selama di luar negeri (bagi yang belajar dengan biaya sendiri) c. Fotokopi Paspor, Visa Belajar dan Surat Perjanjian dengan PTS/ Perusahaan (bagi yang belajar dengan biaya PTS/Perusahaan) 5. Fotokopi Katalog/Handbook dari perguruan tinggi di mana ijazah diperoleh 6. Thesis/disertasi, laporan tugas akhir (hanya fotokopi halaman judul, halaman pengesahan, daftar isi, abstract, introduction, conclusion/summary, daftar pusaka) 7. Pasfoto 3 (tiga) lembar ukuran 4 X 6 (terbaru) 8. Khusus ijazah dari negara Jerman ditambah : a. Studienbuch b. Personal und Vorksungverzeichms c. Diplomarbeit/Disertasi
Catatan : 1. Berkas permohonan diserahkan kepada : Seksi Penilaian Ijazah Luar Negeri Sub Direktorat Kerja sama Antar Lembaga Pendidikan Tinggi Direktorat Pembinaan Sarana Akademis-Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Jl. Pintu Satu – Senayan , Jakarta Telpon : 021-5731956 Ekstensi 1213 – 1215 021-5731152 Ekstensi 17 Situs : http://www.dikti.org/psa/Penilaian-ijazah-LN.html 2. Semua dokumen agar diperlihatkan aslinya 3. Semua fotokopi tersebut di atas dibuat rangkap satu
LEMBAR 3
DATA PROMOVENDUS Dilampiri ringkasan disertasi dalam bahasa Indonesia dan rekaman disertasi di CDRom A.
B.
DATA PRIBADI 1.
Nama
:
.........................................................................(L/P)
2.
Tempat & Tanggal Lahir
:
................................................................................
3.
Pekerjaan di Indonesia Pangkat/Jabatan/Golongan
:
................................................................................ ................................................................................
4.
Nama dan Alamat Instansi Asal/Perguruan Tinggi
:
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ .....................................Telp....................................
5.
Alamat terakhir di Prancis
:
................................................................................ ................................................................................ .....................................Telp....................................
6.
Alamat di Indonesia
:
................................................................................ ................................................................................ .....................................Telp....................................
PENDIDIKAN 1.
Riwayat Pendidikan (dari lulus SMA/sederajat, sampai DOKTOR), sebutkan jangka waktu pendidikan dan nama sekolah/perguruan tinggi. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .........................................................................................................……............................................... .…………………………………………………………………………......................................................... .. Tanggal Promosi (soutenance) : Predikat (mention) :
2.
Bidang Studi (program Doktor) : Spesialisasi :
3.
Judul Disertasi (dalam bahasa Prancis dan terjemahannya dalam bahasa Indonesia) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
4.
Biaya Pendidikan (beri tanda √ atau lingkari jawaban yang benar dan lengkapi jawaban) • ( ) Pribadi ( ) Beasiswa • (…) Beasiswa dari Pemerintah Prancis/Indonesia, proyek …………………………………….. • (…) Beasiswa dari Perusahaan Prancis/Indonesia, sebutkan………………………………….. • Pengelola beasiswa di Prancis (SFERE/CROUS/EGIDE) atau………………………………… Beasiswa diberikan sampai studi selesai, mulai …………………….sampai ……………………….. Atau (sebutkan) : ………………………………………………………………………………………….
5.
Dosen Pembimbing, Direktur Labo. dan mereka yang telah banyak membantu/berperan dalam penulisan disertasi (kolom berikut dapat ditambah/dikurangi sesuai jumlah nama yang akan disampaikan). a.
b.
c.
d.
Nama (lengkap dengan gelar)
:
Membantu/berperan sebagai
: Dosen Pembimbing
Alamat
:
Nama (lengkap dengan gelar)
:
Membantu/berperan sebagai
: Direktur Labo.
Alamat
:
Nama (lengkap dengan gelar)
:
Membantu/berperan sebagai
:
Alamat
:
Nama (lengkap dengan gelar)
:
Membantu/berperan sebagai
:
Alamat
:
C. PUBLIKASI ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
CATATAN :
Dibuat di ....................................
- Coret yang tidak perlu - Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tambahan
Tanggal......................................
(
)
