LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

LAMPIRAN I-A

Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983

Ciamis,………………….....………..2014 Kepada : Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara di BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini a. Nama b. NIP c. Pangkat/Golongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat dan tanggal lahir h. Jenis Kelamin i. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME j. Alamat

: : : : : : : : : : :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal………………………………………………………. b. Di……………………………………………………………………….. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Golongan ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Tempat dan tanggal lahir : h. Jenis Kelamin : i. Agama/Kepercayaan terhadap : Tuhan YME j. Alamat : 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap ……2………. b. Pas foto isteri, suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak………….4…………lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(…………………………………………..) NIP. …………………………………………

LAMPIRAN XXVI

Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I.

KETERANGAN PERORANGAN : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/golongan 4. Jabatan/Pekerjaan 5. Satuan organisasi 6. Tempat dan tanggal lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME 9. Alamat

: : : : : : : : :

II. SUSUNAN KELUARGA : A. ISTERI/SUAMI

NO

NAMA

TANGGAL LAHIR

TGL PERKAWINAN

ALAMAT

TANDA TANGAN ISTERI/SUAMI

KET

1

2

3

4

5

6

7

NO

NAMA

TANGGAL LAHIR

NAMA IBU/AYAH

KETERANGAN

1

2

3

4

5

B. ANAK

Ciamis, …………………………………….2011 ATASAN LANGSUNG

(……………………………………………………….) NIP. ………………………………………………..

(………………………………………………………..) NIP. …………………………………………………….

PERSYARATAN KARPEG

PERSYARATAN KARPEG

1. Fc. SK CPNS dilegalisir


2. Fc. SK PNS Dilegalisir


3. Fc. SP dari BKDD dilegalisir


4. Fc. STTPL Prajabatan dilegalisir


5. Foto ukuran 2 x 3 ( 2 lembar )


PERSYARATAN KARIS / KARSU


1. Blangko isian dari BKN


2. Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA


3. Foto Istri / Suami 2 x 3 ( 2 Lembar )


PERSYARATAN TASPEN

PERSYARATAN TASPEN





3. Fc.. SP dari BKDD dilegalisir


4. Fc.. STTPL Prajabatan dilegalisir


5. Fc. SKUM PTK

5. Fc. SKUM PTK

PERSYARATAN KARPEG

PERSYARATAN KARPEG



















PERSYARATAN TASPEN

PERSYARATAN TASPEN









5. Fc. SKUM PTK

5. Fc. SKUM PTK

Lampiran XXXI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 27 Mei 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal

1.

: : : : Permintaan Pengganti KARIS/KARSU

Kepada : Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara Jl. Surapati No. 10 di BANDUNG

Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri ………………………………… a. Atas Nama : b. Alamat : c.

Isteri/Suami dari : (1) Nama (2) NIP/Nomor Identitas (3) Pangkat/Gol. Ruang (4) Jabatan/Pekerjaan (5) Satuan Organisasi

: : : : : :

dengan laporan tanggal 28 Mei 2013 dilaporkan telah hilang. 2.

Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARIS/KARSU tersebut adalah di luar/atas kelalaian isteri/suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARIS/KARSU tersebut dilampirkan pula pada surat ini.

3.

Berhubungan dengan itu, diminta agar kepada isteri/suami Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat diberikan KARIS/KARSU pengganti

4.

Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT KABUPATEN CIAMIS

H. DEDEN WAHIDIN, SE, MM NIP. 19610807 198703 1 015 Tembusan disampaikan dengan hormat kepada : 1. ……………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………

Lampiran XXX

Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN KAHILANGAN KARIS/KARSU ………………… , ……………………………………

Yth.

1.

Kepada : Kepala Biro/Bagian Kepegawaian ……………………………………………. …………………………………………… di BANDUNG

Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri ………………………………… a. Atas Nama : b. Alamat : c. Isteri/Suami dari : : Nama : NIP/Nomor Identitas : Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU Nomor Seri ………………………. Pada tanggal ……………………

2.

Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai berikut : a. ………………………………………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………………………………………….. c. ………………………………………………………………………………………………………………………….. d. dan seterusnya

3.

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan pengganti KARIS/ KARSU yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(………………………………………………………) NIP. ……………………………………………………..

CATATAN PEJABAT :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………..

( …………………………………………………………) NIP. …………………………………………………..

LAMPIRAN XI

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01 / SE / 1975 TANGGAL : 09 JANUARI 1975

Perihal : Permintaan penggantian KARPEG Kepada : Yth. Kepala Kantor Regional III BKN Jalan Surapati Nomor 3 Bandung

1.

Bersama ini diberitahukan KARPEG Pegawai Negeri Sipil : a. Atas nama : b. NIP : c. Nomor Seri KARPEG : d. Nama dan alamat Instansi : Tempat bekerja dengan surat laporan Nomor : dilaporkan telah hilang

2.

Setelah diteliti ternyata hilangnya KARPEG tersebut adalah diluar/atas *) kelalaian Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARPEG tersebut dilampirkan pada surat ini

3.

Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam surat edaran Saudara Nomor 01 / SE / 1975 tanggal 1 Januari 1975, maka diminta agar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan KARPEG pengganti

4.

Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Ciamis, …………………………………………………… Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis

DEDEN WAHIDIN,SE.MM Pembina Utama Muda NIP. 19610807198703 1 015

Lampiran XXX

DARI SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 01 / SE / 1975 Tanggal : 09 JANUARI 1975

………………… , ……………………………………

Yth.

Kepada : Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kab. Ciamis Jln. Bojonghuni No. 7 di CIAMIS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama

:

b. NIP

:

c.

:

Golongan / Pangkat

d. Jabatan

:

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARTU PEGAWAI ( KARPEG ) pada tanggal :……………………… 2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KAPEG saya itu adalah sebagai berikut : a. ………………………………………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………………………………………….. c. ………………………………………………………………………………………………………………………….. d. dan seterusnya 3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan pengganti KARPEG saya yang hilang itu oleh pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya. 4. Atas perhatian Bapak lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui : …………………………………………………………..

Ciamis, …………………………………………….. Hormat saya,

( ……………………………………………………. )

(………………………………………………………)

NIP. …………………………………………………

NIP. ……………………………………………………..

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Recommend Documents