LAPORAN AKHIR PENELITIAN
RISET EVALUATIF IMPLEMENTASI JAMINAN PERSALINAN
Penyusun Laporan Tety Rachmawati dkk
KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN PUSAT HUMANIORA, KEBIJAKAN KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Jl. Indrapura 17 Surabaya 60176 Telp. 031-3528748/ Faks. 031-3528749 JANUARI 2013 i
ii
SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN
iii
iv
v
vi
vii
viii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Syukur Alhamdulillah atas selesainya laporan penelitian ini. Kami seluruh Tim Peneliti “Riset Evaluatif Implementasi Jaminan Persalinan” menyadari bahwa hasil penelitian ini jauh dari sempurna, masih diperlukan masukkan untuk sempurnanya hasil penelitian ini. Laporan ini, memuat uraian analisis implementasi Jaminan Persalinan sehingga diharapkan diperoleh gambaran pelaksanaan kebijakan Jampersal di daerah, akseptabilitas Dinas Kesehatan, Provider (RS dan Puskesmas), masyarakat sebagai sasaran dan TOMA, TOGA dan lintas sektor terhadap kebijakan Jampersal, ketersediaan dan akses terdapapt sarana dan prasarana serta SDM dalam mendukung Jampersal serta utilisasi Jampersal dalam pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukkan dan pertimbangan pemangku kebijakan untuk mengambil keputusan kebijakan Jampersal. Dari penelitian di 14 Kabupaten/Kota ditemukan variasi implementasi Jampersal dan akseptabilitas pemangku kebijakan di tingkat kabupaten/kota, provider pelayanan kesehatan dan sasaran Jampersal yang diharapkan dapat memberikan wacana ke depan kebijakan Jampersal. Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggitingginya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan laporan ini. Saran serta kritik membangun sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang. Akhir kata, semoga hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi pengelola program baik di Dinas Kesehatan maupun Depkes RI sehingga bermanfaat dalam rangka perencanaan dan pengambilan kebijakan selanjutnya untuk peningkatan pelayanan Jampersal dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan bayi di Indonesia dalam mewujudkan target MDGs. Surabaya, Desember 2012 Tim Peneliti ix
x
RINGKASAN EKSEKUTIF RISET EVALUATIF IMPLEMENTASI JAMINAN PERSALINAN DI 14 KABUPATEN DI 7 (TUJUH) PROVINSI TAHUN 2012 Jaminan Persalinan (jampersal) merupakan Program Jaminan Persalinan untuk menekan angka kematian ibu bersalin. Program Jampersal dipergunakan untuk menanggung seluruh biaya persalinan mulai dari sebelum, saat, hingga setelah persalinan bagi ibu yang tengah hamil mulai 2011. Diharapkan dengan diluncurkannya Jampersal, angka kematian ibu (AKI) dan juga angka kematian bayi (AKB) akan menurun sehingga bisa mencapai target MDGs pada tahun 2015. Penelitian ini dimaksudkan untuk melakukan evaluasi program Jampersal dalam upaya mencapai target MDGS. Tujuan umum penelitian adalah menganalisis Implementasi Jaminan Persalinan. Sedangkan tujuan khususnya adalah 1) Menganalisis kebijakan Jaminan Persalinan di daerah, 2) Menganalisis akseptabilitas kabupaten/kota terhadap
program
provider(pemerintah
Jaminan dan
Persalinan,
swasta)
3)
dalam
Menganalisis pelayanan
akseptabilitas
Kesehatan
Ibu
(hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan bayi baru lahir terhadap program Jaminan Persalinan, 4) Menganalisis ketersediaan (availability), akses (accessibility) terhadap sarana dan prasarana, SDM terhadap program Jaminan Persalinan, 5) Menganalisis utilitas Pelayanan Kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan Bayi baru lahir oleh provider (pemerintah dan swasta) yang disediakan oleh program Jaminan Persalinan, 6 ) Menganalisis akseptabilitas sasaran dalam pelayanan kesehatan Ibu(hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan bayi baru terhadap program Jaminan Persalinan, 7) Menganalisa
pemberdayaan
masyarakat
dalam
meningkatkan
cakupan
pelayanan kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan bayi baru lahir terhadap program Jaminan Persalinan dan 8) Menganalisa akseptabilitas Toma, Toga, Lintas sektor, LSM dan organisasi stakeholder lainnya dalam meningkatkan pelayanan Jaminan Persalinan.
xi
Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret – Desember 2012. Disain penelitian adalah cross sectional dengan jenis penelitian adalah gabungan penelitian kualitatif dan kuantitatif. Responden penelitian adalah 1) Pengguna program Jampersal yaitu ibu hamil, ibu nifas (setelah 42 hari melahirkan) dan ibu yang sudah melahirkan (mempunyai bayi maksimal umur 6 bulan) selama periode 6 bulan terakhir yaitu Oktober 2011-April 2012. Besar sampel adalah 70 orang untuk masing-masing Puskesmas, berdasarkan perhitungan simple random sampling. Sehingga jumlah sampel adalah 140 untuk dua puskesmas di masingmasing
Kabupaten/Kota.
Cara
pengambilan
sampel
adalah
dengan
mengidentifikasi Ibu hamil, ibu nifas (setelah 42 hari melahirkan) dan ibu yang sudah melahirkan (mempunyai bayi maksimal umur 6 bulan) selama periode 6 bulan terakhir yaitu Oktober 2011 - April 2012 di seluruh desa wilayah kerja Puskesmas. Dari sampel tersebut dibuat daftar/list, kemudian diambil 70 responden secara proportional random to size (acak dan proporsional) sesuai dengan jumlah Ibu hamil, ibu nifas (setelah 42 hari melahirkan) dan ibu yang sudah melahirkan (mempunyai bayi maksimal umur 6 bulan) di masing-masing desa wilayah kerja Puskesmas, 2) Tokoh masyarakat :TOMA&TOGA, Kepala desa/lurah & aparat desa, dan kader Posyandu, 3) Responden sebagai pelaksana program Jampersal yaitu a) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama/dasar (Puskesmas) yaitu Kepala Puskesmas, Bidan Koordinator, Pengelola Jampersal dan Bidan desa, b) Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) yaitu : dr. Obsgyn, Direktur / Wadir Pelayanan RS, Pengelola Jampersal RS, verifikator independen dan bidan Kepala Ruangan, 4) Responden sebagai pemegang kebijakan di tingkat kabupaten yaitu Kepala Dinas Kesehatan, pengelola Jampersal Dinas Kesehatan, verifikator Dinas Kesehatan dan kepala bidang Kesehatan Keluarga Dinas Kesehatan. Pengumpulan data dengan wawancara dan FGD dengan menggunakan kuesioner terstruktur, pedoman wawancara, cek list dan data sekunder. Wawancara mendalam dilakukan pada seluruh responden di Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Puskesmas dan FGD dilakukan pada bidan Puskesmas dan Toma. Sedangkan untuk sasaran dan bidan dilakukan wawancara xii
dengan menggunakan kuesioner tersruktur. Analisis data kualitatif dan kuantitatif secara deskriptif untuk menggambarkan implementasi Jampersal. Hasil
penelitian
menunjukkan
Kebijakan
Jaminan
Persalinan
di
Kabupaten/Kota dapat didapatkan sebagai berikut : 1.
Kebijakan Jampersal ditindaklanjuti dengan menerbitkan Peraturan Bupati atau Peraturan walikota. Di beberapa kabupaten/kota belum menerbitkan kebijakan lokal. Kab. Natuna tidak memanfaatkan Jampersal.
2.
Di Kabupaten/Kota Pemerintah daerah memberikan dukungan terhadap Jampersal walaupun belum optimal. Muatan politik mempengaruhi dukungan Pemerintah daerah terhadap Jampersal antara lain dalam bentuk sosialisasi, penyediaan sarana. Dukungan pembiayaan belum banyak terlihat, bahkan dengan adanya Jampersal Jamkesda di beberapa daerah dialihkan menjadi Jampersal. Jampersal juga dapat menjadi sumber pendapatan daerah.
3.
Penerimaan Provider terhadap kebijakan jampersal : a. Secara umum provider (bidan, SPOG) mendukung terhadap kebijakan jampersal, hanya perlu difokuskan pada masyarakat miskin, dibatasi pada jumlah anak. b. Sosialisasi menjadi kendala untuk pelaksanaan Jampersal. Keterbatasan /tidak adanya dana sosialisasi menyebabkan sosialisasi Jampersal kurang fokus karena diikutkan dengan kegiatan lain. Materi sosialisasi masih lebih kearah pertanggungjawaban administrasi, kurang pada substansi. c. Jenis paket pelayanan Jampersal di tingkat layanan dasar cukup baik diterima bidan. Hal khusus yang menjadi masukkan : •
Pelayanan ANC bidan mengharapkan bisa lebih dari 4 kali.
•
Pelayanan rujukan khususnya di Daerah yang akses jauh dari pelayanan rujukan diharapkan bidan yang telah mempunyai kompetensi khusus dapat melakukan pelayanan rujukan tertentu misalnya manual plasenta, penanganan perdarahan sebelum melakukan rujukan. xiii
•
Lama persalinan normal di beberapa daerah lebih dari satu hari.
•
Pelayanan KB perlu lebih ditegaskan lagi, ada daerah yang menerapkan pengisian inform consent untuk menggunakan KB Jangka panjang seperti IUD pada pengguna Jampersal.
d. Kepesertaan/pengguna Jampersal adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas sampai 42 hari dan neonatal (0-28 hari) yang mempunyai salah satu persyaratan seperti KTP, KTP suami, surat keterangan domisili, kartu keluarga, surat ijin mengemudi, kartu mahasiswa/pelajar dan paspor. Portabilitas pelayanan dapat berjalan baik. e. Di tingkat layanan dasar besaran Klaim menurut juknis 2012 secara umum sudah cukup, hanya Kota seperti Balikpapan dimana tingkat ekonomi tinggi besaran tersebut dianggap masih terlalu rendah.Untuk daerah kepulauan besaran klaim tidak masalah tapi biaya transport yang menjadi kendala karena bisa jauh lebih besar dari klaim Jampersal. f. Di rumah sakit tarif INA-CBG’s terutama untuk RS Tipe C besarannya dianggap terlalu kecil, sehingga beberapa RS terpaksa menarik tambahan biaya untuk obat, habis pakai dsb. g. Mekanisme klaim awalnya menjadi kendala karena terlalu lama, hal ini disebabkan persyaratan dianggap membebani, tapi juknis tahun 2012 sudah lebih sederhana. Kendala juga dengan terbatasnya tenaga verifikator sehingga berkas klaim menumpuk di verifikator. h. Pencairan dana untuk BPS pada umumnya cukup lancar. Masalah terjadi untuk pencairan untuk provider di puskesmas karena melalui mekanisme keuangan daerah sehingga bervariasi setiap daerah. Di beberapa daerah kesulitan dalam pencairan. 4.
Ketersediaan puskesmas di setiap kecamatan di lokasi penelitian terpenuhi ada beberapa hal perlu diperhatikan : a. Di kepulauan perlu lebih banyak sarana pelayanan, satu desa dapat terdiri beberapa pulau. Jumlah Bidan pada umumnya mencukupi kecuali
xiv
di kepulauan Aru jumlah bidan sangat kurang, dan distribusi bidan belum merata dan tidak semua bidan desa tinggal diwilayah kerjanya. b. Jumlah bidan BPS yang PKS dengan Dinas Kesehatan masih sangat terbatas, hal ini disebabkan tidak semua bidan puskesmas/desa dapat melakukan PKS disebabkan antara lain : o Belum semua dinas kesehatan membuka kesempatan pada bidan puskesmas/BPS untuk melakukan PKS secara terbuka. o Keterbatasan tenaga bidan karena ada batasan kompetensi, misalnya di kota Ambon, Kota Kendari bidan yang ada kebanyakan masih lulusan D1. o Persyaratan pengurusan ijin praktek bidan yang menyebabkan bidan tidak dapat segera mendapatkan Ijin praktek dengan adanya persyaratan dari organisasi Profesi misalnya APN, harus aktif dan telah magang pada organisasi Profesi dalam waktu tertentu. o Belum tersosialisasinya program Jampersal dengan baik. c. Puskesmas non perawatan tidak mempunyai sarana rawat inap untuk menolong persalinan, di beberapa lokasi kepala Dinas membuat kebijakan untuk menyediakan satu ruangan untuk rawat inap untuk persalinan. Sarana Puskesmas rawat inap dan Poned masih terbatas. d. Belum semua rumah sakit pemerintah di kabupaten melakukan PKS dengan Dinas Kesehatan. Terutama di daerah kepulauan sarana, prasarana dan SDM rumah sakit sangat terbatas, bahkan tidak ada SPOG tetap. 5.
Pemanfaatan layanan Jampersal : a. Dari data sasaran Ibu Nifas ”Continum of care” perlu peningkatan pelayanan konseling pada sasaran agar terjadi kesinambungan dalam pemanfaatan paket pelayanan Jampersal mulai dari ANC sampai dengan KB paska nifas. b. Sasaran yang memanfaatkan Jampersal pada pelayanan persalinan pada umumnya (95,3%) sudah di fasilitas kesehatan. Sisanya masih di xv
tenaga kesehatan tapi non fasilitas kesehatan yang terjadi di kabupaten yang tergolong daerah sulit secara akses, dan juga ketersediaan tenaga kesehatannya terbatas. Hal ini misalnya terjadi di Kabupaten Kepulauan Aru, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Paser. c. Cenderung terjadi peningkatan rujukan persalinan per vaginam dengan komplikasi dan tanpa komplikasi di rumah sakit pemerintah tempat rujukan Jampersal pada 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2011-2012 dibanding tahun sebelumnya. d. Peningkatan kasus Sectio caesaria juga cukup tinggi di rumah sakit pemerintah rujukan Jampersal pada tahun 2011-2012 dibanding tahun sebelumnya. 6.
Dari data sasaran didapatkan : a.
Terjadi pergeseran bagi pemanfaatan pembiayaan Jaminan kesehatan lain (Jamkesmas, Jamkesda, Askes dan Jamsostek) ke pembiayaan Jampersal (95%), sehingga sasaran Jampersal untuk yang belum mempunyai Jaminan kesehatan kurang sesuai.
b. Masyarakat yang tidak memanfaatkan Jampersal 66,7% karena belum tersosialisasi Jampersal. c.
Terdapat biaya tambahan yang dikenakan pada masyarakat yang memanfaatkan pelayanan Jampersal
7.
Pemberdayaan masyarakat sangat diperlukan dalam upaya mendukung pelaksanaan kebijakan Jaminan Persalinan. Selain pemberdayaan dari masyarakat langsung melalui kader kesehatan, juga terdapat pembiayaan kesehatan melalui PNPM GSC yang merupakan program kementerian Dalam Negeri.
8.
Pelaksanaan Jampersal didukung oleh Toma, Toga, Lintas sektor, LSM dan organisasi stakeholder lainnya karena dapat meningkatkan pelayanan oleh tenaga kesehatan. Dari penelitian disimpulkan :
xvi
a.
Sosialisasi pada masyarakat masih dianggap kurang, diperlukan sarana pendukung sosialisasi seperti leaflet, brosur. Ada keterlibatan Toma , Toga , kader dalam sosialisasi pada masyarakat.
b. Masyarakat masih keberatan KB dengan alat kontrasepsi jangka panjang (mis. IUD), lebih senang dengan KB suntik. c.
Fasilitas layanan kesehatan dan terbatasnya sarana transportasi untuk rujukan masih menjadi kendala.
d. Masyarakat mengharapakan Jampersal dilanjutkan karena bermanfaat terutama masyarakat tidak mampu
Rekomendasi dari penelitian ini adalah : Dengan dukungan dari Pemerintah Daerah, provider dan masyarakat. Perlu adanya kesinambungan ketersediaan alokasi dana Pusat dalam pelaksanaan Jampersal. Adapun saran untuk perbaikan Kebijakan Jaminan Persalinan adalah sbb: Jangka pendek 1.
Pedoman Pelaksanaan harus memberi ruang untuk menampung kebijakan lokal a) Diterbitkannya turunan kebijakan Jampersal berupa Peraturan Bupati atau Peraturan Walikota. b) Mendorong daerah untuk berkontribusi terhadap pemenuhan sarana prasarana, obat, bahan habis pakai, dan peralatan kesehatan Puskesmas dan Poskesdes agar mampu melakukan pertolongan persalinan di Puskesmas dan Poskesdes secara memadai. c) Ketentuan besaran jasa pelayanan dan kelancaran klaim menjadi perhatian sebagai salah satu manfaat Jampersal untuk tenaga kesehatan yaitu adanya kepastian akan menerima jasa pelayanan medis sesuai ketentuan yang berlaku.
xvii
d) Memberi penekanan pada pemerintah daerah untuk menepati ketentuan sesuai juknis, bahwa sasaran jampersal adalah ibu hamil, bersalin dan nifas yang belum mempunyai jaminan. e) Penguatan sinergisme berbagai sumber pembiayaan dalam mendukung pelaksanaan Jampersal, seperti BOK, Jamkesmas, Jamkesda, dll. f) Penguatan Tim Pengelola Jamkesmas/Jampersal di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam peningkatan kemampuan proses verifikasi dan pembayaran klaim Jampersal. 2.
Sosialisasi menjadi kunci penting dalam keberhasilan, pelibatan lintas program, lintas sektor dan masyarakat (Toma, Toga, kader) dalam sosialisasi lebih di tingkatkan. Disamping itu perlu penganggaran khusus untuk sosialisasi.
3.
Pengetatan mekanisme pengawasan dan sanksi agar seluruh penyedia pelayanan kesehatan (PPK) Jampersal tidak menarik biaya tambahan dari penerima manfaat Jampersal dengan melakukan “uji petik”.
4.
Peningkatan kemampuan tenaga kesehatan yang ada di wilayah tertentu khususnya di daerah terpencil dan terisolir yang kurang diminati, di antaranya melalui pemberian kewenangan tambahan/khusus mengingat keterbatasan tenaga sesuai kompetensi.
5.
Penguatan komitmen pelayanan KB pasca persalinan sebagai paket dan bagian tak terpisahkan dari pelayanan Jampersal dengan didorong untuk penggunaan metode kontrasepsi jangka panjang, dengan menerapkan inform consent.
6.
Pada daerah kepulauan atau wilayah dengan geografis sulit harus dipertimbangkan beberapa pilihan : o Menyediakan dana pendamping untuk penggantian transport rujukan bila diperlukan. o Menyediakan rumah singgah.
xviii
o Menyediakan pelayanan ‘one stop service’, dalam pengertian memenuhi ketersediaan sarana pelayanan kesehatan tingkat dasar sampai dengan rujukan. Jangka Panjang Rekomendasi jangka panjang ini lebih diperuntukkan bagi pelayanan kesehatan ibu dan anak secara keseluruhan. 1. Aspek Sarana dan Prasarana dan SDM a. Dukungan Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Perhubungan, dan Pemerintah Daerah dalam percepatan pembangunan infrastruktur jalan dan transportasi yang memadai, khususnya di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan, dalam rangka memudahkan proses rujukan KIA. b. Penguatan Puskesmas PONED dan RS PONEK, baik aspek tenaga, sarana, obat dan peralatan, serta keterampilan (skill) petugas sebagai penyedia layanan
emergensi
obstetrik
dan
neonatal
tingkat
dasar
dan
komprehensif. c. Penguatan sistem rujukan (improvement collaborative) antara Puskesmas PONED dan RS PONEK. d. Keberadaan bidan sebagai anggota masyarakat memiliki keterbatasan yang harus diperhatikan, sehingga diupayakan adanya pendamping di wilayah kerja bidan karena bidan mempunyai keterbatasan . 2.
Pemberdayaan Masyarakat sangat penting untuk mendukung pelaksanaan kebijakan Jampersal. Peningkatan pemberdayaan masyarakat melalui pemberian KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi) tentang Jampersal untuk mengatasi hambatan non-medis dan non-finansial, seperti hambatan kultural dan hambatan informasi.
xix
xx
ABSTRAK Dalam rangka mempercepat pencapaian tujuan pembangunan kesehatan nasional serta Millenium Development Goal (MDG’s), pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan meluncurkan kebijakan Jaminan Persalinan (Jampersal). Kebijakan Jaminan Persalinan dicanangkan tahun 2011 berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 631/ Menkes / Per /III/2011 dan diperbaharui dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/Menkes/Per/XII/2011 yang mulai berlaku per 1 Januari tahun 2012. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah Menganalisis Implementasi Jaminan Persalinan. Penelitian ini merupakan penelitian terapan untuk mengetahui implementasi kebijakan program Jampersal di 7 (tujuh) propinsi di Indonesia yaitu Jawa Timur, Jawa Barat, NTB, Maluku, Sulawesi Tenggara, Kalimantan Timur dan Kepulauan Riau yang masing-masing dipilih 2 (dua) kabupaten / kota. Disain Penelitian secara potong lintang Responden penelitian adalah Dinas kesehatan ( Kadinkes, pengelola Jampersal, pengelola program KIA dan verifikator), rumah sakit ( direktur/ Kabid pelayanan, pengelola Jamkesmas/Jampersal, verifikator independen, bidan dan dr. SPOG), Puskesmas (kepala puskesmas, bidan koordinator, pengelola Jampersal dan bidan desa), sasaran (ibu hamil, melahirkan dan nifas) serta masyarakat( toma,toga, kader, dukun dll). Adapaun pengumpulan data secara kualitatif dan kuantitatif dengan wawancara mendalam, FGD dan kuesioner terstruktur serta pengambilan data sekunder (Profil kab/kota, cakupan program). Data kualitatif hasil FGD dan wawancara mendalam dilakukan secara content analysis, dengan menganalisis transkrip hasil diskusi dan mendeskripsikannya dalam bentuk naratif, sedangkan kuantitatif dianalisis secara secara diskriptif. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa secara umum kabupaten / kota mendukung tujuan kebijakan Jampersal mencapai tujuan 4 dan 5 MDG’s dengan mengimplementasikan kebijakan Jampersal dengan variasi sesuai dengan kondisi dan kebijakan lokal yang berlaku di daerahnya dengan diterbitkanya Peraturan Bupati/walikota. Dukungan pemerintah daerah terhadap ketersediaan obat, bahan habis pakai dan pembiayaan masih kurang optimal. Sosialisasi yang kurang optimal menjadi kendala yang perpengaruh terhadap akseptabilitas provider, sasaran dan masyarakat terhadap kebijakan Jampersal. Persyaratan bagi sasaran pengguna Jampersal adalah KTP, KTP suami, Surat keterangan domisili, SIM, Kartu Keluarga, Kartu mahasiswa/pelajar dan paspor. Portabilitas Jampersal dapat berjalan di layanan dasar maupaun rujukan. Paket pelayanan Jampersal pada umumnya berjalan , kecuali KB paska nifas perlu adanya penekanan dalam pelaksanaannya misalnya dengan memberlakukan inform consent. Khusus di daerah dengan geografis sulit seperti kepulauan dimana alat transportasi dan biaya transportasi sering menjadi kendala perlu solusi tersendiri dengan menambahkan biaya pendamping untuk transpertasi, rumah singgah atau one stop service untuk pelayanan dasar dan rujukan. Provider di tingkat layanan dasar dan rumah sakit pada umumnya mendukung kebijakan Jampersal, kelancaran cairnya klaim pada provider di puskesmas dan jaringanny menjadi masalah utama dalam pelaksanaan Jampersal. Besaran klaim di rumah sakit yang menggunakan tarif INA-CBGs perlu dilakukan penyesuaian dengan kondisi saat ini.
xxi
Sasaran pengguna Jampersal sebagian besar sudah memiliki Jaminan seperti Jamkesmas, Jamkesda, Askes dan Jamsostek. Sehungga hanya terjadi pergeseran pembiayaan saja dari Jaminan lain ke Jampersal. Saran untuk Jampersal perlu adanya kesinambungan dalam pendanaan dengan penyempurnaan dalam petunjuk teknis dan implementasi. Hal ini dikarenakan menurut provider, masyarakat dan sasaran, kebijakan Jampersal dirasakan manfaatnya dalam meningkatkan akses ke layanan kesehatan dalam masalah pembiayaan terutama pada
masyarakat kurang mampu. Kata Kunci : Jampersal 2012 – Evaluasi implementasi-14 kabupaten/kota
xxii
Abstract
In order to accelerate achievement of the National Health Development and Millenium Development Goals, In 2011 Ministry of Health has been released a national policy concerning Childbirth Insurance Program (known as “Jampersal”). It was covered based on Minister Decree of Health No. 631/Menkes/Per/III/2011 juncto Minister Decree of Health No. 2562/Menkes/Per/XII/2011 regarding Technical Guidance of Childbirth Insurance which was launched January 1, 2012. This study aims to analyze implementing Childbirth Insurance Program. It was a applied study to know how implementation of Childbirth Insurance Program Policy in 7 (seven) Provinces in Indonesia involves East Java, West Java, West Nusa Tenggara, Maluku, Southeast Sulawesi, East Kalimantan and Riau archipelago. Each area were taken 2 (two) districts/cities. Study design was a cross sectional whereas informants were District/City Health Office (head, cildbirth Insurance management, maternal and neonatal management, and verificator for health office), hospital (director/head of division for health services, public health insurance/childbirth insurance managements, independence verificator, midwives, and obstetric specialists), Health Center (head, coordinator midwife, Childbirth Insurance managements, and village midwives), targets (pregnant women, birth, post natal) including communities (TOMA, TOGA, cadres, and the others). All data were gathered qualitatively whereas quantitative data with In-depth interview, FGD, questionnaire structurely, and secondary data were taken Profile of Disticts/Cities, health program coverage. Moreover, Qualitative data of FGD and In-depth interviews results were conducted content analysis trough analysing discussions transcripts and desribes naratively whereas quantitative were analyzed descriptively. Results of the study shows that In general, cities/districts have been supported goals of childbirth Insurance Program Policy to achieve the 4 and 5 MDGs goals. Implementation of Childbirth Insurance Program Policy has been assorted every study area. It was caused by conditions and policy local such as it has been released regent, and mayor decrees; lack of Local Goverment supports concerns availability of pharmacies, materials in medical services, and financing; lack of socialization for Childbirth Insurance Program have became barriers that influences to provider acceptability, targets and communities toward Childbirth Insurance Program Policy. Requirements for Childbirth Insurance Program is ID Card, Husband ID, a domicile explanation letter, Driver’s License, Family Card, Student Card and passport. Furthermore, Childbirth Insurance portability has been ran in basic services and referrals. and also Childbirth Insurance Benefit xxiii
package, except implementation of Family Planning for post natal care has been stressed in implementation for example applying inform consent special for remote areas such as islands where transportation and cost have became barriers. It will needed solution strategy through adding attendant cost for basics and referrals services for transportation, shelter home, or one stop service. In general, provider for basic services and referral levels have supported the Childbirth Insurance Program Policy. On the other hand, Disbursement of claims is late on provider at Health Center and their networks became main obstacle implementation of Childbirth Insurance Program and we also need tarrif revision for hospital that has applied INA-CBGs. Most of targets users for Childbirth Insurance Program have already been others Insurance such as public health insurance, local health insurance, health insurance, and Social Security Programs for Workers so that It just moved financing from an insurance to Childbirth Insurance. It suggested that we are need sustainability concerns financing and revised technical guidance were caused by providers, communities, and targets that Childbirth Insurance Program policy has perceived benefits them that implicated to increase public access to facilities health services mainly family poors.
Key words: Childbirth Insurance Program, Evaluation of implementing Childbirth Insurance of 14 Districts/Cities.
xxiv
DAFTAR ANGGOTA TIM PENELITI SUSUNAN TIM PENELITI No.
Nama
Kepakaran
Peran
1
dr. Tety Rachmawati, Msi
Dokter, magister Sains
P.I.
2.
Dr. drg. Niniek L. Pratiwi,
Pemberdayaan Masyarakat
Peneliti
Agung Dwi Laksono,
Analis Kebijakan
Peneliti
SKM.,M.Kes
Magister sains
Peneliti
Master Kesehatan
Peneliti
M.Kes 3.
4.
Drs. Setia Pranata, Msi
5.
Ingan Ukur Tarigan, SKM, M. Epid.
6.
Ir.Vita K.M, M.Kes
Master Kesehatan
Peneliti
7.
dr. Rukmini, M. Kes.
Manajemen dan Kebijakan
Peneliti
Kesehatan 8.
drg. R.Wasis.S.Sp.KG
Pemberdayaan Masyarakat
Peneliti
9.
Dra. Selma Siahaan, Apt.,
Manajemen dan Kebijakan
Peneliti
MHA
Kesehatan
Muhammad Agus Mikrajab,
Manajemen dan Kebijakan
SKM.,MPH
Kesehatan
Yurika F. S.Psi. M.Psi.,
Perilaku dan Pelayanan
Psikolog.
Kesehatan
12.
Yunita Fitrianti, S.Ant
Antropologi
Peneliti
13.
Sri Handayani. S.Sos
Sosiologi
Peneliti
14.
Wening Widjajanti, S.KM
Kesehatan Masyarakat
Peneliti
15.
Rozana Ika Agustiya, S.Psi
Psikologi
Peneliti
16.
Nugroho Winarto
10.
11.
Peneliti
Peneliti
Pembantu Administrasi
17.
Susilo
Pembantu Administrasi
18
Supriyadi
Pembantu Administrasi xxv
xxvi
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ..............................................................................................
i
SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN ..................................................................
ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................
ix
RINGKASAN EKSEKUTIF ................................................................................
xi
ABSTRAK .......................................................................................................
xxi
DAFTAR ANGGOTA PENELITI ........................................................................
xxv
DAFTAR ISI....................................................................................................
xxvii
DAFTAR GAMBAR .........................................................................................
xxxiii
DAFTAR TABEL..............................................................................................
xxxvii
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................
xxxix
BAB I
PENDAHULUAN ..........................................................................
1
1.1
LATAR BELAKANG ......................................................................
1
1.2
PERTANYAAN PENELITIAN .........................................................
4
1.3
FOKUS BIDANG PENELITIAN .......................................................
4
TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................
5
DEFINISI .....................................................................................
5
2.1.1 JAMPERSAL ......................................................................
5
2.1.2 PERJANJIAN KERJA SAMA .................................................
5
2.1.3 FASILITAS KESEHATAN .....................................................
5
BAB II 2.1
2.1.4 PUSAT PELAYANAN OBSTERIK NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED) ................................................................
5
2.1.5 RUMAH SAKIT PELAYANAN OBSTERIK NEONATAL EMERGENSI
2.2
KOMPREHENSIF (PONEK) ..................................................
5
2.1.6 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ................................................
5
KEBIJAKAN (JUKNIS JAMPERSAL 2012) ......................................
6
2.2.1 TUJUAN JAMPERSAL ........................................................
6
2.2.2 SASARAN JAMPERSAL ......................................................
6
xxvii
2.2.3 PAKET MANFAAT DAN TATA LAKSANA PELAKSANAAN JAMPERSAL .......................................................................
7
2.2.4 PENDANAAN JAMPERSAL .................................................
9
KEMATIAN MATERNAL ...............................................................
9
2.3.1 DEFINISI MATERNAL .........................................................
9
2.3.2 TINGKAT KEMATIAN MATERNAL ......................................
10
2.3.3 PENYEBAB KEMATIAN MATERNAL ...................................
10
TEORI KEBIJAKAN PUBLIK ...........................................................
13
2.4.1 ANALISIS KEBIJAKAN KESEHATAN ....................................
13
2.4.2 ANALISIS IMPLEMENTASI KEBIJAKAN ...............................
15
2.4.3 TEORI KEBIJAKAN .............................................................
15
TUJUAN DAN MANFAAT.............................................................
17
TUJUAN PENELITIAN ..................................................................
17
3.1.1 TUJUAN UMUM ...............................................................
17
3.1.2 TUJUAN KHUSUS ..............................................................
17
MANFAAT PENELITIAN ...............................................................
18
METODOLOGI ............................................................................
19
4.1
KERANGKA TEORI .......................................................................
19
4.2
KERANGKA PIKIR ........................................................................
20
4.3
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN .............................................
21
4.4
DESAIN/JENIS PENELITIAN .........................................................
22
4.5
RESPONDEN PENELITIAN ...........................................................
22
4.6
CARA PENGUMPULAN DATA ......................................................
23
4.6.1 PENGUMPULAN DATA KUALITATIF ..................................
23
4.6.2 PENGUMPULAN DATA KUANTITATIF ...............................
24
4.6.3 DATA SEKUNDER ..............................................................
25
4.7
VARIABEL PENELITIAN ................................................................
26
4.8
DEFINISI OPERASIONAL ..............................................................
27
4.9
KERANGKA OPERASIONAL..........................................................
28
4.9.1 TAHAPAN PEMILIHAN LOKASI PENELITIAN ......................
28
2.3
2.4
BAB III 3.1
3.2 BAB IV
xxviii
4.9.2 TAHAPAN PELAKSANAAN PERSIAPAN DI LAPANGAN.......
29
4.9.3 TAHAPAN PENGUMPULAN DATA DI LAPANGAN…………….
29
4.10 PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA ...........................................
30
4.11 PERTIMBANGAN IJIN PENELITIAN ..............................................
30
4.12 JADWAL KEGIATAN ....................................................................
31
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN ..........................................................
33
5.1 SEKILAS TENTANG LOKASI PENELITIAN DAN KARAKTERISTIK RESPONDEN ................................................................................
33
5.1.1 KARAKTERISTIK RESPONDEN IBU HAMIL, BERSALIN DAN
5.2
NIFAS ...............................................................................
36
5.1.2 KARAKTERISTIK PENGGUNA JAMPERSAL .........................
39
KEBIJAKAN JAMPERSAL DI TINGKAT PUSAT DAN DAERAH ........
43
5.2.1 KEBIJAKAN JAMPERSAL DI PUSAT ....................................
43
5.2.1.1 SASARAN ............................................................
44
5.2.1.2 PAKET PELAYANAN .............................................
44
5.2.1.3 KEPESERTAAN ....................................................
45
5.2.1.4 PERSYARATAN KLAIM .........................................
45
5.2.1.5 PEMBERI LAYANAN ............................................
46
5.2.1.6 BESARAN TARIF PELAYANAN ..............................
47
5.2.1.7 PENDANAAN ......................................................
47
5.2.1.8 PROSES PENGAJUAN KLAIM ...............................
49
5.2.2 KEBIJAKAN JAMPERSAL DI KABUPATEN/KOTA LOKASI PENELITIAN ......................................................................
49
5.2.2.1 KABUPATEN SAMPANG .......................................
50
5.2.2.2 KOTA BLITAR .......................................................
52
5.2.2.3 KOTA MATARAM .................................................
53
5.2.2.4 KABUPATEN LOMBOK TENGAH ...........................
54
5.2.2.5 KOTA BANDUNG .................................................
55
5.2.2.6 KABUPATEN BOGOR ............................................
56
5.2.2.7 KOTA AMBON .....................................................
57
xxix
5.3
5.2.2.8 KABUPATEN KEPULAUAN ARU ............................
58
5.2.2.9 KOTA KENDARI ....................................................
60
5.2.2.10 KABUPATEN WAKATOBI ......................................
60
5.2.2.11 KOTA BALIKPAPAN ..............................................
62
5.2.2.12 KABUPATEN PASSER ...........................................
63
5.2.2.13 KOTA BATAM ......................................................
63
5.2.2.14 KABUPATEN NATUNA .........................................
65
AKSEPTABILITAS KABUPATEN/KOTA TERHADAP PROGRAM JAMPERSAL ................................................................................
67
5.3.1 DUKUNGAN MANAJEMEN, SOSIALISASI DAN KEBIJAKAN LOKAL YANG MENDUKUNG JAMPERSAL ........................ 5.4
67
AKSEPTABILITAS PROVIDER DALAM PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN ...............................................................................
70
5.4.1 SOSIALISASI JAMPERSAL DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT 71 5.4.2 PEMBERI LAYANAN DI FASILITAS KESEHATAN DASAR.....
74
5.4.2.1 PAKET PELAYANAN .............................................
76
5.4.2.2 KEPESERTAAN/SASARAN ....................................
80
5.4.2.3 SYARAT PEMANFAATAN DAN MEKANISME KLAIM
81
5.4.2.4 BESARAN TARIF PELAYANAN ..............................
85
5.4.2.5 JASA PELAYANAN ...............................................
87
5.4.3 PEMBERI LAYANAN DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
89
5.4.3.1 PAKET LAYANAN.................................................
89
5.4.3.2 KEPESERTAAN ....................................................
90
5.4.3.3 SYARAT KLAIM....................................................
91
5.4.3.4 BESARAN TARIF PELAYANAN DAN JASA PELAYANAN 92 5.5
KETERSEDIAAN (AVAILABILITY), AKSES (ACCESIBILITY) TERHADAP SARANA DAN PRASARANA SUMBER DAYA MANUSIA TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN .............................................
xxx
95
5.5.1 SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN DASAR DAN
5.6
RUJUKAN ....................................................................................
95
5.5.2 AKSESIBILITAS JARAK .......................................................
101
UTILITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR OLEH PROVINSI YANG DISEDIAKAN OLEH PROGRAM JAMINAN
5.7
PERSALINAN ...............................................................................
118
5.6.1 UTILITAS DAN PELAYANAN DASAR ..................................
118
5.6.2 UTILITAS DAN PELAYANAN RUJUKAN .............................
127
AKSEPTABILITAS SASARAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMPERSAL .......
5.8
132
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN .............................................
136
5.8.1 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM UPAYA MENDUKUNG PROGRAM KIA MELALUI PNPM GSC DI KABUPATEN LOMBOK TENGAH ......................................
137
5.8.2 BAYANG-BAYANG JAMPERSAL DI LAMANGGAU .............
159
5.8.3 ANTARA BUDAYA, TABU DAN UPAYA PENYELAMATAN IBU DI KOTA BLITAR ................................................................... 5.9
179
AKSEPTABILITAS TOMA, TOGA, LINTAS SEKTOR, LSM DAN ORGANISASI LAINNYA DALAM MENINGKATKAN PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN ...............................................................
200
5.9.1 HARAPAN MASYARAKAT .................................................
208
KESIMPULAN DAN SARAN ..........................................................
211
6.1
KESIMPULAN ..............................................................................
211
6.2
SARAN/REKOMENDASI ..............................................................
216
6.2.1 JANGKA PENDEK ..............................................................
216
6.2.1 JANGKA PANJANG ...........................................................
217
UCAPAN TERIMA KASIH ...............................................................................
219
DAFTAR KEPUSTAKAAN ................................................................................
221
BAB VI
xxxi
xxxii
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Nama
Halaman
Gambar 4.1
Kerangka teori penelitian
19
Gambar 4.2
Kerangka pikir penelitian
20
Gambar 4.3
Kerangka operasional penelitian
28
Gambar 4.4
Tahap Pelaksanaan Persiapan Penelitian di Lapangan
29
Gambar 5.1
Peta Wilayah Indonesia
35
Gambar 5.2
Karakteristik Responden berdasarkan Umur pada Sasaran
37
Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 Gambar 5.3
Karakteristik Responden berdasarkan Pendidikan pada
39
Sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 Gambar 5.4
Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan
40
Umur pada Sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 Gambar 5.5
Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan Pendidikan
41
pada Sasaran Riset Evaluatif Implementasi
Jampersal Tahun 2012 Gambar 5.6
Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan
42
Jumlah Anak pada Sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 Gambar 5.7
Diskusi Kelompok pada Bidan.
71
Gambar 5.8
Bagan Sosialisasi Jampersal di Kabupaten/Kota
71
Gambar 5.9
Persepsi Bidan Puskesmas terhadap Jaminan Persalinan
75
Gambar 5.10
Mekanisme pembeyaran klaim Jampersal Pelayanan Dasar Ruang ICU, tempat cuci kamar Operasi di Ruang
83
Gambar 5.11
di
99-100
kandungan dan kebidanan di RSUD Ambon Gambar 5.12
Ruang rawat Inap pasien Jampersal di Rumah Sakit
101
Gambar 5.13
Jarak ke pelayanan Kesehatan pada pengguna Jampersal di
102
kabupaten/Kota “Daratan” xxxiii
Gambar 5.14
Jarak ke pelayanan
kesehatan pada pengguna Jampersal
102
di Kabupaten/Kota “Kepulauan” Gambar 5.15
Peta Wilayah Provinsi Kepulauan Riau
103
Gambar 5.16
Posisi Kabupaten Kepulauan Aru di peta Indonesia
106
Gambar 5.17
Peta Wilayah Kabupaten Kepulauan Aru
108
Gambar 5.18
Puskesmas Benjina, Kab. Kepulauan Aru
109
Gambar 5.19
Peta Kabupaten Kepulauan Wakatobi
113
Gambar 5.20
Kapal cepat yang melayani rute Wanci-Tomia
116
Gambar 5.21
Puskesmas Onemobaa, Kab. Wakatobi
118
Gambar 5.22
Cakupan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
119
Kabupaten/Kota “Non Kepulauan” tahun 2010-Juni 2012 Gambar 5.23
Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan di Kabupaten/Kota
120
“Kepulauan” Tahun 2010 – Juni 2012 Gambar 5.24
Tenaga Pemeriksa Kehamilan Pada Responden Non
124
Pengguna Jampersal di Lokasi Penelitian Periode Oktober 2011 April 2012 Gambar 5.25
Tenaga
Penolong
Persalinan
Pada
Responden
Non
125
Pengguna Jampersal di Lokasi Penelitian Periode Oktober 2011-April 2012 Gambar 5.26
Kematian Maternal di Kabupaten/Kota Tahun 2010 - Juni
126
2012 Gambar 5.27
Kematian Neonatal di Kabupaten/Kota Tahun 2010 - Juni
127
2012 Gambar 5.28
Penatalaksanaan Persalinan Rujukan Per vaginam dengan
128
Komplikasi di RS Pemerintah di Lokasi Penelitian tahun 2012 Gambar 5.29
Penatalaksanaan Persalinan Rujukan Per vaginam tanpa Komplikasi di RS Pemerintah di Lokasi Penelitian tahun 2012
xxxiv
129
Gambar 5.30
Kematian Maternal < 24 jam di Rumah Sakit Pemerintah di
130
Lokasi Penelitian Tahun 2010-1012 Gambar 5.31
Kematian Maternal >24 jam di Rumah Sakit Pemerintah di
131
Lokasi Penelitian Tahun 2010-1012 Gambar 5.32
Kematian Neonatal di Rumah Sakit Pemerintah di Lokasi
131
Penelitian Tahun 2010- Juni 1012 Gambar 5.33
Kepemilikan Jaminan lain pada sasaran pengguna Jampersal
132
Gambar 5.34
Alasan tidak menggunakan Jampersal pada sasaran
134
Gambar 5.35
Kepemilikan
pengguna
135
Pembiayaan Tambahan pada sasaran pengguna Jampersal
135
Jaminan
pada
sasaran
Non
Jampersal Gambar 5.36
pada Kabupaten/ Kota Daerah Penelitian Gambar 5.37
Persentase capaian indicator keberhasilan PNPM GSC Kab.
139
Lombok Tengah Gambar 5.38
Kunjungan K1, K4 dan Linakes Puskesmas Janapria Thn
143
2010-2012 Gambar 5.39
Kunjungan K1 dan K4 serta Linakes Desa Lekor, Th 2010 -
145
s.d Okt 2012 Gambar 5.40
Poskesdes Desa Lekor yang dibangun oleh PNPM GSC
146
Gambar 5.41
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil yang difasilitasi oleh PNPM
148
GSC Gambar 5.42
Kunjungan K1, K4, Linakes Desa Langko Thn 2010-2012
149
Gambar 5.43
PMT yang diberikan ketika posyandu di Desa Langko
152
Gambar 5.44
Peta Kabupaten Wakatobi
160
Gambar 5.45
Peta Desa Lamanggau
161
Gambar 5.46
Jalan Menuju Puskesmas Onemobaa
163
Gambar 5.47
Pintu Gerbang Dive Wakatobi Resort
163
Gambar 5.48
Gedung Puskesmas Onemobaa
165
Gambar 5.49
Tempat pemeriksaan yang berkarat
165
Gambar 5.50
Rumah tenaga kesehatan
165
xxxv
Gambar 5.51
Rumah Mbook Medaming “rumah bersalin Bajo”
175
Gambar 5.52
Kamar untuk bersalin
175
Gambar 5.53
Kamar untuk bersalin (tampak luar)
175
Gambar 5.54
Lantai bersalin
175
Gambar 5.55
Ibu nifas
176
Gambar 5.56
Diskusi kelompok masyarakat (TOMA, TOGA, kader, dll)
201
xxxvi
DAFTAR TABEL
Tabel Tabel 4.1
Nama
Halaman
Pemilihan Lokasi Penelitian Provinsi, Kabupaten dan Kota
21
berdasarkan kriteria cakupan LINAKES Tabel 4.2
Definisi Operasional
27
Tabel 4.3
Gant Chart Jadual Kegiatan Penelitian
31
Tabel 5.1
Tarif Pelayanan Jaminan Persalinan Tahun 2012
47
Tabel 5.2
Sarana dan Sumber Daya Manusia yang Memberikan
95
Pelayanan Jampersal. Tabel 5.3
“Continum of Care” pada Responden Sasaran Ibu Nifas
121
Pengguna Jampersal per Kabupaten (N = 573). Tabel 5.4
“Continum
of
Care”
Pelayanan
Jampersal
(K1,
K4,
122
persalinan) dan PN di Kabupaten/Kota di Lokasi Penelitian Tahun 2012 Tabel 5.5
Tempat Persalinan Responden Pengguna Jampersal di Lokasi
123
penelitian Periode Oktober 2011-April 2012. Tabel 5.6
Jumlah Kasus Sectio Caesaria yang ditangani di Rumah sakit di Kabupaten/Kota Tahun 2010 – Juni 2012
xxxvii
129
xxxviii
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG Dalam rangka mempercepat pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
nasional serta Millenium Development Goal (MDG’s ), pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan meluncurkan kebijakan Jaminan Persalinan (Jampersal). Kebijakan Jaminan Persalinan dicanangkan tahun 2011 berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/Per /III/2011 dan diperbaharui dengan Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2562/Menkes/Per/XII/2011 yang mulai berlaku per 1 Januari tahun 2012. (Kemenkes.R.I., 2011). Saat ini Kemenkes mencatat angka kematian ibu masih di atas 228 orang per 100 ribu penduduk, jumlah itu masih sangat tinggi. Dengan
program
jampersal, diharapkan berharap bisa menekan angka kematian ibu hingga 118 per 100 ribu penduduk yang merupakan target RPJM 2014 dan 102 per 100 ribu penduduk sesuai target MDG’s tahun 2015. Untuk mencapai AKI dan AKB sesuai target MDG’s dihadapi berbagai masalah yang multi komples seperti masalah budaya, pendidian masyarakat, pengetahuan, lingkungan, kecukupan fasilitas kesehatan, sumberdaya manusia dll, sehingga diperlukan
intervensi khusus
(SDKI, 2007). Menurut data Kemenkes, 90 persen kematian ibu disebabkan karena persalinan. Hal ini dikarenakan masih banyaknya ibu yang tidak mampu membiayai persalinannya sehingga tidak dilayani oleh tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan yang baik. Salah satu faktor yang penting dalam intervensi adalah perlu meningkatkan akses masyarakat terhadap persalinan yang sehat dengan memberikan kemudahan pembiayaan kepada ibu hamil. Program Jampersal adalah respons pemerintah melalui Kementerian Kesehatan untuk mengembangkan program/kegiatan yang bersifat quick wins dalam upaya menurunkan kematian maternal. Hasil studi District Health Account 1
di 80 kabupaten/kota (Gani, 2012) menunjukkan rendahnya komitmen pemerintah daerah untuk menyediakan anggaran kesehatan dalam jumlah yang memadai, termasuk di dalamnya anggaran untuk program kesehatan ibu dan anak. Oleh karena itu, salah satu faktor penting untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap persalinan sehat adalah dengan memberikan kemudahan pembiayaan untuk ibu hamil. Program Jampersal adalah intervensi pembiayaan untuk
menanggung seluruh biaya persalinan mulai dari masa kehamilan,
persalinan hingga masa nifas termasuk bayi, bagi siapa saja, tidak tergantung status sosial ekonomi yang bersangkutan. Dengan ketentuan proses persalinan dilakukan di rumah sakit kelas III atau Puskesmas (Kemenkes.R.I., 2011). Peserta program Jampersal adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (pasca melahirkan sampai 42 hari) dan bayi baru lahir (0-28 hari) yang belum memiliki jaminan persalinan,
dengan memanfaatkan pelayanan di seluruh
jaringan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan (RS) di kelas III yang sudah memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota. Selain itu, pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan persalinan dengan penyulit serta komplikasi dilakukan secara berjenjang di Puskesmas dan rumah sakit berdasarkan rujukan. (Kemenkes R.I, 2011). Paket pelayanan jaminan Persalinan yang ditanggung oleh pemerintah adalah Antenatal care
(ANC), yaitu
pemeriksaan sebanyak 4 (empat) kali
sebelum persalinan, saat persalinan, dan empat kali kontrol setelah persalinan sedangkan mekanisme pemberian jaminan persalinan ini diberikan seperti Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Dana yang dikeluarkan untuk program ini diperkirakan mencapai 2,3 triliun rupiah. Program Jampersal terintegrasi dengan pelayanan KB, sehingga diharapkan dengan diluncurkannya Jampersal, angka kematian ibu (AKI) dan juga angka kematian bayi (AKB) akan menurun seiring dengan meningkatnya cakupan keluarga berencana sehingga bisa mencapai target MDGs pada tahun 2015 (Kemenkes.R.I, 2011).
2
Program Jampersal itu berbeda dengan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Program ini tidak hanya pada ibu hamil yang miskin, sedangkan Jamkesmas memberikan perlindungan kesehatan bagi warga miskin. Jampersal ini akan dilaksanakan secara bertahap mulai 2011, dengan prioritas dalam perkiraan ibu bersalin dalam 1 tahun adalah 4,6 juta ibu hamil. Persalinan yang sudah dibiayai Jamkesmas mencapai 1,7 juta ibu hamil pertahun. Diharapkan program jampersal ini bisa meningkatkan kualitas kelahiran pendudukan tanpa meningkatkan jumlah penduduk. Target MDGs dalam meningkatakan kesehatan ibu akan tercapai apabila 50% kematian ibu dapat dicegah dan hal tersebut dapat dicapai antara lain dengan meningkatkan cakupan K1, K4, memastikan memastikan bidan tinggal di desa, meningkatkan persalinan ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan, meningkatkan cakupan peserta KB terutama dengan metode kontrasepsi jangka panjang, serta pemberdayaan keluarga dam masyarakat dalam bidang kesehatan. Tahun 2011, Laksono Trisnantoro telah melakukan penelitian Jampersal di DIY ,Papua dan NTT dengan masing-masing di 1-2 kabupaten, dari hasil penelitian menyatakan ada permasalah serius dalam kebijakan Jampersal. Dan tahun 2012 petunjuk teknis 2011 telah disempurnakan berdasarkan masukan sebelumnya . Walaupun tahun 2012 terdapat beberapa penelitian Jampersal , tapi masih terbatas dalam wilayan penelitiannya sehingga diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk mendapat informasi yang lebih luas. Penelitian ini dimaksudkan untuk melakukan evaluasi program Jampersal dalam upaya mencapai target MDGS dengan meningkatkan cakupan K1, meningkatkan persalinan ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan, meningkatkan cakupan peserta KB terutama dengan metode kontrasepsi jangka panjang, serta pemberdayaan keluarga dam masyarakat dalam bidang kesehatan.
3
1.2.
Pertanyaan penelitian 1. Bagaimana kebijakan daerah (Kab/Kota)
dan kendala dalam
implementasi Jaminan Persalinan? 2. Bagaimana penerimaan provider dalam pelayanan Kesehatan Ibu dan bayi terhadap program Jaminan Persalinan ? 3. Bagaimana upaya pelayanan kesehatan Ibu dan Bayi oleh provider dalam Implementasi Jaminan Persalinan ? 4. Bagaimna utilitas Pelayanan Kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan Bayi baru lahir oleh provider (pemerintah dan swasta) yang disediakan oleh program Jaminan Persalinan 5. Bagaimana penerimaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan Ibu dan Bayi terhadap Implementasi Jaminan Persalinan ? 6. Bagaimana penerimaan kelompok masyarakat (Toma, Toga, Lintas sektor, LSM dan organisasi stakeholder lainnya) dalam meningkatkan pelayanan Jaminan Persalinan?
1.3.
Fokus bidang penelitian Fokus bidang penelitian adalah Kebijakan di tingkat pusat dan daerah
dalam pembiayaan, ketersediaan sarana dan prasarana dan sumberdaya manusia, akseptabilitas provider dan masyarakat, upaya yang dilakukan provider pelayanan kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat yang di fokuskan Dalam upaya meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan
pelayanan nifas dan pelayanan KB paska persalinan
dalam rangka
mendukung program Jampersal sehingga dapat menurunkan AKI dan AKB.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi ( Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan 2012)
2.1.1 Jaminan Persalinan adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. 2.1.2 Perjanjian
Kerjasama
(PKS)
adalah
dokumen
perjanjian
yang
ditandatangani bersama antara Dinas Kesehatan selaku Tim Pengelola Kabupaten/Kota dengan penanggung jawab institusi fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta yang mengatur hak dan kewajiban para pihak dalam jaminan persalinan. 2.1.3 Fasilitas Kesehatan adalah institusi pelayanan kesehatan sebagai tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, TNI/POLRI, dan Swasta. 2.1.4 Puskesmas Pelayanan Obsterik Neonatal Emergensi Dasar (PONED) adalah Puskesmas yang mempunyai kemampuan dalam memberikan pelayanan obstetri (kebidanan) dan bayi baru lahir emergensi dasar. 2.1.5 Rumah Sakit Pelayanan Obsterik Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) adalah Rumah Sakit yang mempunyai kemampuan dalam memberikan pelayanan obstetri (kebidanan) dan bayi baru lahir emergensi komprehensif. 2.1.6 Bidan Praktik Mandiri adalah praktik bidan swasta perorangan. 2.2.
Kebijakan Jaminan Persalinan (Juknis Jampersal 2012) Jaminan Persalinan merupakan perluasan kepesertaan dari Jamkesmas
dan tidak hanya mencakup masyarakat miskin saja. Manfaat yang diterima oleh penerima manfaat Jaminan Persalinan terbatas pada pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. 5
2.2.1. Tujuan Jampersal 1. Tujuan Umum Meningkatnya akses terhadap pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan berwenang di fasilitas kesehatan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB.
2. Tujuan Khusus a. Meningkatnya
cakupan
pemeriksaan
kehamilan,
pertolongan
persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan yang kompeten. b. Meningkatnya cakupan pelayanan : 1) Bayi baru lahir. 2) Keluarga Berencana pasca persalinan. 3) Penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten. c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.
2.2.2. Sasaran Jampersal Sasaran yang dijamin oleh Jaminan Persalinan adalah : 1. Ibu hamil 2. Ibu bersalin 3. Ibu nifas ( sampai 42 hari pasca melahirkan) 4. Bayi baru lahir (sampai dengan usia 28 hari) Sasaran yang dimaksud diatas adalah kelompok sasaran yang berhak mendapat pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi untuk mencegah AKI dan AKB dari suatu proses persalinan. Agar pemahaman menjadi lebih jelas, batas waktu sampai dengan 28 hari pada bayi dan sampai dengan 42 hari pada 6
ibu nifas adalah batas waktu pelayanan PNC dan tidak dimaksudkan sebagai batas waktu pemberian pelayanan yang tidak terkait langsung dengan proses persalinan dan atau pencegahan kematian ibu dan bayi karena suatu proses persalinan.
2.2.3. Paket Manfaat dan Tata Laksana Pelayanan Jaminan Persalinan Manfaat yang diterima oleh penerima Jaminan Persalinan sebagaimana diuraikan dibawah ini, sedangkan pada peserta Jamkesmas dijamin berbagai kelainan dan penyakit. Manfaat pelayanan jaminan persalinan meliputi:
1. Pemeriksaan kehamilan (ANC) yang dibiayai oleh program ini mengacu pada buku Pedoman KIA, dimana selama hamil, ibu hamil diperiksa sebanyak 4 kali disertai konseling KB dengan frekuensi: a. 1 kali pada triwulan pertama b. 1 kali pada triwulan kedua c. 2 kali pada triwulan ketiga Pemeriksaan kehamilan yang jumlahnya melebihi frekuensi diatas pada tiap-tiap triwulan tidak dibiayai oleh program ini. Penyediaan obatobatan, reagensia dan bahan habis pakai yang diperuntukkan bagi pelayanan kehamilan, persalinan dan nifas, dan KB pasca salin serta komplikasi yang mencakup seluruh sasaran ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir menjadi tanggung jawab Pemda/Dinas Kesehatan Kab/ Kota. 2. Pada Jaminan Persalinan dijamin penatalaksanaan komplikasi kehamilan antara lain : a) Penatalaksanaan abortus imminen, abortus inkompletus dan missed abortion b) Penatalaksanaan mola hidatidosa c) Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum d) Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu e) Hipertensi dalam kehamilan, pre eklamsi dan eklamsi 7
f) Perdarahan pada masa kehamilan g) Decompensatio cordis pada kehamilan h) Pertumbuhan janin terhambat (PJT): tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan i) Penyakit lain sebagai komplikasi kehamilan yang mengancam nyawa.
Lama hari inap minimal di fasilitas kesehatan : 1) Persalinan normal dirawat inap minimal 1 (satu) hari 2) Persalinan per vaginam dengan tindakan dirawat inap minimal 2 (dua) hari 3) Persalinan dengan penyulit post sectio-caesaria dirawat inap minimal 3 (tiga) hari Pencatatan pelayanan pada ibu dan bayi baru lahir tercatat pada: Registrasi ibu hamil dan Pencatatan di Buku KIA, Kartu Ibu, dan Kohort ibu.
3. Pelayanan nifas (Post Natal Care) Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir dilaksanakan empat kali, masing-masing satu kali pada : 1. Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2) 2. Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7) 3. Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28) 4. Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42) Pelayanan nifas dijamin sebanyak empat kali, terkecuali pelayanan Nifas dengan komplikasi yang dirujuk ke Rumah sakit, maka pelayanan nifas dilakukan sesuai pedoman pelayanan Nifas dengan komplikasi tersebut. Keluarga Berencana (KB) adalah pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga 42 hari pasca persalinan. Jenis Pelayanan Keluarga Berencana pasca salin antara lain : a) Kontrasepsi mantap (Kontap) b) IUD, Implant, dan 8
c) Suntik.
2.2.4. Pendanaan Jaminan Persalinan 1. Pendanaan Jamkesmas dan Jampersal di pelayanan dasar dan pelayanan rujukan merupakan belanja bantuan sosial (bansos) bersumber APBN yang dimaksudkan untuk mendorong pencapaian program, percepatan pencapaian MDG’s 2015 serta peningkatan kualitas pelayanan kesehatan termasuk persalinan oleh tenaga kesehatan difasilitas kesehatan. 2. Dana belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) adalah dana yang diperuntukkan untuk pelayanan kesehatan dan rujukan pelayanan dasar peserta Jamkesmas, pelayanan persalinan serta rujukan risti persalinan peserta Jamkesmas dan masyarakat sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan sebagai penerima manfaat jaminan.
2.3.
KEMATIAN MATERNAL
2.3.1. Defenisi Kematian maternal adalah kematian wanita sewaktu hamil, melahirkan atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya masa kehamilan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan atau penanganannya, tetapi tidak secara kebetulan atau oleh penyebab tambahan lainnya. (Winkjosastro (Ed), 2002)
2.3.2. Tingkat Kematian Maternal Berdasarkan kesepakatan Internasional, tingkat kematian maternal didefenisikan sebagai jumlah kematian maternal selama satu tahun dalam 100.000 kelahiran hidup. Sesungguhnya kematian ini lebih tepat disebut Maternal Mortality Rasio, sebab denominator untuk Maternal Mortality Rate seharusnya population at risk untuk kehamilan dan persalinan yaitu jumlah wanita usia reproduksi (15-44 tahun). (Winkjosastro (Ed), 2002). Data kematian maternal di Indonesia pada saat ini belum ada yang tepat. Hal ini disebabkan 9
oleh belum adanya sistem pendaftaran wajib untuk kelahiran kematian, menurut perkiraan kasar angka kematian maternal adalah 6-8 per 100 kelahiran hidup. dibeberapa daerah, selain menerima
wanita untuk persalinan yang telah
mendaftarkan diri terlebih dahulu, menerima pula penderita-penderita yang dikirim dari daerah sekitarnya karena kesukaran dalam persalinan. (Winkjosastro (Ed), 2002)
2.3.4. Penyebab Kematian Maternal Secara garis besar penyebab kematian ibu dapat dikategorikan dalam penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. A. Penyebab Langsung Terjadi pada kehamilan yang dikehendaki atau tidak, terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti perdarahan, preeklampsia dan eklampsia serta infeksi. Perdarahan Perdarahan dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.
• Perdarahan Antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan diatas 28 minggu atau lebih, maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga. Perdarahan antepartum digolongkan sebagai berikut : 1. Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan a) Plasenta previa b) Solusi plasenta c) Perdarahan pada plasenta letak rendah d) Pecahnya sinus marginalis dan vasa previa 2. Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan a) Pecahnya varices vagina b) Perdarahan polip serviks 10
c) Perdarahan perlukan seviks d) Perdarahan karena keganasan serviks • Perdarahan Postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung, perdarahan postpartum dibagi menjadi perdarahan postpartum primer dan sekunder 1.
Perdarahan postpartum primer: Terjadi dalam 24 jam pertama, penyebab utama adalah atoni uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir, terbanyak dalam dua jam pertama. Atonia uteri adalah tidak adanya kontraksi uterus setelah proses persalinan. Penyebab dari atonia uteri adalah : a) Tindakan persalinan 2) Partus lama/persalinan terlantar. 3) Trauma persalinan, robekan vagina. b) Faktor predisposisi : Anemia, Grandemultipara, Jarak hamil kurang dari 2 tahun, Distensi rahim berlebihan : hidramnion, hamil kembar Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan : - Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta dan perkreta. - Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan. - Retensio plasenta tanpa perdarahan. - Plasenta manual dengan segera dilakukan.
2.
Perdarahan postpartum sekunder: terjadi setelah 24 jam pertama, penyebab utama adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran. Perdarahan postpartum merupakan penyebab penting kematian maternal khususnya di negara berkembang. Faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan postpartum adalah : - Grandemultipara 11
- Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun. - Persalinan yang dilakukan dengan tindakan. Selain perdarahan antepartum dan postpartum, perdarahan yang masih berhubungan dengan kehamilan adalah perdarahan yang disebabkan oleh kehamilam ektopik terganggu (KET) dan juga keguguran atau abortus. Kehamilan ektopik terganggu (KET) : Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan yang berimplantasi di luar endometrium normal dan sudah menimbulkan gangguan. Kejadian abortus sulit diketahui, karena sebagian besar tidak dilaporkan dan banyak dilakukan atas permintaan. Keguguran spontan diperkirakan sebesar 10% -15%. Keguguran atau abortus dapat dibagi menjadi : a) Berdasarkan Kejadiannya 1. Keguguran spontan 2. Keguguran buatan atas indikasi medis, indikasi sosial b) Berdasarkan Pelaksanaannya 1. Keguguran buatan terapeutik 2. Keguguran buatan ilegal c) Berdasarkan Gambaran Klinisnya : Keguguran lengkap, keguguran tidak lengkap, keguguran mengancam, keguguran tak terhalangi, keguguran habitualis, keguguran dengan infeksi, missed abortion. B. Penyebab Tidak Langsung Jangkauan daerah Indonesia yang terlalu luas, kemiskinan, status gizi, anemia, keterlambatan memberi pertolongan yang adekuat. (Manuaba, 2001)
2.4.
TEORI KEBIJAKAN PUBLIK Kebijakan adalah pernyataan yang luas tentang maksud, tujuan dan cara
yang membentuk kerangka kegiatan. Penyusun kebijakan merupakan mereka yang menyusun kebijakan dalam organisasi seperti pemerintah pusat atau daerah, perusahaan multi-nasional atau local, lembaga pendidikan atau rumah sakit. Kebijakan Publik (Public Policy) merujuk pada kebijakan-kebijakan yang 12
dibuat oleh negara atau pemerintah sedangkan kebijakan Kesehatan (health policy) mencakup tindakan yang mempengaruhi Institusi , organisasi, pelayanan, dan upaya pendanaan sistem Kesehatan (Buse et al., 2005). Andersen (1975) mendefinisikan kebijakan publik sebagai kegiatan yang mempunyai maksud/tujuan tertentu yang dilaksanakan oleh seorang/kelompok yang berperan dengan permasalahan atau suatu yang diperhatikan.
2.4.1. Analisis Kebijakan Kesehatan Menurut Dunn (2009) mendefinisikan analisis kebijakan adalah suatu bentuk analisis yang menghasilkan dan menyajikan informasi sedemikian rupa sehingga dapat memberikan landasan dari para pembuat kebijakan dalam membuat keputusan. Dalam ilmu kesehatan masyarakat, ada tiga faktor penting yang mempengaruhi dimensi kebijakan Kesehatan yang lebih dikenal dengan segitiga analisis kebijakan (policy analysis triangle) yang dikemukakan oleh Buse et al (2005, 2012), yaitu: 1. Konteks merupakan faktor-faktor sistematis-politik, ekonomi, sosial atau budaya, baik nasional maupun internasional yang dapat mempengaruhi kebijakan Kesehatan 2. Konten (isi) merupakan substansi dari suatu kebijakan yang memperinci bagian-bagian dalam kebijakan 3. Proses mengacu kepada cara bagaimana kebijakan dimulai, dikembangkan atau disusun, dinegosiasikan, dikomunikasikan, dilaksanakan, dan di evaluasi Dari ketiga faktor tersebut yang berperan penting dalam proses kebijakan Kesehatan adalah aktor (pelaku) yang merujuk kepada Individu, Organisasi, atau bahkan Negara beserta tindakan mereka yang dapat mempengaruhi kebijakan Kesehatan. Selanjutnya, serangkaian tahapan dalam proses penyusunan kebijakan, sebagai berikut:
13
1.
Identifikasi masalah/isu, menemukan bagaimana isu-isu yang ada dapat masuk kedalam agenda kebijakan, dan mengapa isu-isu yang lain justru tidak pernah dibicarakan
2.
Perumusan kebijakan, menemukan siapa saja yang terlibat dalam perumusan kebijakan, bagaimana kebijakan dihasilkan, disetujui, dan dikomunikasikan
3.
Pelaksanaan kebijakan, tahapan ini merupakan bagian penting dalam penyusuna kebijakan, sebab bila kebijakan tidak dilaksanakan, atau dirubah selama dalam pelaksanaan, sesuatu yang salah mungkin terjadi dan hasil kebijakan tidak seperti yang diharapkan;
4.
Evaluasi kebijakan, temukan apa yang terjadi saat kebijakan dilaksanakan, bagaimana pengawasannya, apakah tujuan tercapai dan apakah terjadi akibat yang tidak diharapkan. Tahapan ini merupakan saat dimana kebijakan dapat diubah atau dibatalkan serta kebijakan yang baru ditetapkan (Buse et al., 2005). Ada dua jenis analisis kebijakan menurut Buse et al (2005), yaitu: analisis
kebijakan prospektif (analysis for policy) diharapkan terjadi di masa yang akan datang. Analisis tipe ini memberikan informasi rinci tentang formulasi kebijakan (evaluasi formatif) atau mengantisipasi bagaimana kebijakan akan berjalan bila diterapkan. Sedangkan analisis kebijakan retrospektif (analysis of policy) berhubungan dengan masa lampau dan deskriptif. Analisis yang satu ini lebih melihat kebelakang dan merenungkan kembali mengapa dan bagaimana kebijakan menemukan bentuknya sehingga agenda dan muatannya bisa mencapai tujuan tertentu (evaluasi sumatif). Kerangka analisis segitiga kebijakan banyak di adopsi dalam penelitian kebijakan Kesehatan di berbagai Negara dan telah digunakan untuk menganalisis sejumlah besar isu kesehatan termasuk Kesehatan mental, reformasi sektor Kesehatan, TB, Kesehatan reproduksi dan pelayanan antenatal care serta pengendalian penyakit sifilis (Gilson & Raphaely, 2007) cit Walt et al (2008).
14
2.4.2. Analisis Implementasi Kebijakan Alexander (1985) mengemukakan bahwa salah satu metode untuk mengidentifikasi
proses
implementasi
kebijakan
Kesehatan
dengan
menggunakan teori kontigensi. Dalam teori ini, proses implementasi kebijakan diharapkan dapat memahami variasi dalam implementasi kebijakan dan dapat mengintegrasikan studi dan kasus serta mengidentifikasi masalah dalam penelitian. Menurut Meter & Horn (1975) implementasi kebijakan meliputi tindakantindakan yang dilakukan melalui individu dalam kelompok baik publik maupun privat yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang telah digariskan dalam keputusan kebijakan. Empat Faktor inter-relasi elemen pembuatan kebijakan kesehatan (Walt & Gilson, 1994) cit. Greena et al (2011), yaitu: 1) Bagaimana kebijakan Kesehatan maternal di buat (proses) dengan melalui 3 tahap, yaitu: agenda setting, pengembangan dan implementasi kebijakan termasuk evaluasi kebijakan, 2) Untuk siapa kebijakan Kesehatan maternal di buat (siapa aktornya), 3) Apa saja isu utama yang berimplikasi pada kebijakan Kesehatan maternal (konteks) dan 4) Apa output dari kebijakan Kesehatan maternal(isi).
2.4.3. Teori Kebijakan 2.4.3.1. Teori Meter & Horn (1975) Dalam implementasi kebijakan menurut Meter & Horn (1975), ada enam variabel yang mempengaruhi antara kinerja dan implementasi kebijakan, yaitu: a. Standar dan sasaran kebijakan Setiap kebijakan publik harus mempunyai standard an suatu sasaran kebijakan yang jelas dan terukur (measurable). Dengan ketentuan tersebut tujuannya dapat terwujudkan. b. Sumber daya Meliputi SDM (human resources), sumber daya material (material resources), dan sumber daya metoda (method resources). 15
c. Komunikasi antar organisasi Sebagai realitas dari program kebijakan perlu hubungan yang baik antar instansi terkait yaitu dukungan komunikasi dan koordinasi. d. Karakteristik agen pelaksana Untuk mencapai keberhasilan maksimal harus diidentifikasi dan diketahui karakteristik agen pelaksananya. e. Kebijakan Sikap Atau disposisi implementor dibedakan menjadi 3 hal: a) tanggapan pelaksana terhadap kebijakan, b) kondisi, c) intensitas disposisi implementor. f. Kondisi sosial, ekonomi, dan politik Mencakup SD ekonomi lingkungan yang dapat mendukung keberhasilan implementasi kebijakan, sejauhmana kelompok-kelompok kepentingan memberikan dukungan bagi implementsai kebijakan, karakteristik partisipan yakni mendukung dan menolak, bagaimana sifat opini public yang ada di lingkungan dan apakah elit politik mendukung implementasi kebijakan tersebut.
2.4.3.2. Teori Weimer & Vining (1999, 2010) Menurut Weimer & Vining, ada 3 kelompok variabel yang dapat mempengaruhi keberhasilan implementasi program kebijakan, yaitu: 1) Logika suatu kebijakan, 2) Sebuah kebijakan harus sesuai dengan tuntutan lingkungan, dan 3) Kemampuan pelaksana.
16
BAB III TUJUAN DAN MANFAAT
3.1
Tujuan Penelitian
3.1.1. Tujuan umum Menganalisis Implementasi Jaminan Persalinan
3.1.2. Tujuan Khusus 1. Menganalisis kebijakan Jaminan Persalinan di
tingkat pusat dan
daerah 2. Menganalisis akseptabilitas kabupaten/kota
terhadap program
Jaminan Persalinan 3. Menganalisis akseptabilitas provider (pemerintah dan swasta) dalam pelayanan Kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan bayi baru lahir terhadap program Jaminan Persalinan 4. Menganalisis ketersediaan (availability), akses (accessibility) terhadap sarana dan prasarana, SDM terhadap program Jaminan Persalinan 5. Menganalisis utilitas Pelayanan Kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan)
dan Bayi baru lahir oleh provider
(pemerintah dan swasta) yang disediakan oleh program Jaminan Persalinan 6. Menganalisis akseptabilitas sasaran
dalam pelayanan kesehatan
Ibu(hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan)
dan bayi baru
terhadap program Jaminan Persalinan 7. Menganalisa pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan Ibu (hamil,bersalin, nifas, dan KB pasca persalinan) dan bayi baru lahir terhadap program Jaminan Persalinan 8. Menganalisa akseptabilitas Toma, Toga, Lintas sektor, LSM dan organisasi stakeholder lainnya dalam meningkatkan pelayanan Jaminan Persalinan. 17
3.2.
Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat : A. Bagi penentu kebijakan Sebagai bahan evaluasi kebijakan dan implementasi program Jampersal sehingga dapat dijadikan masukkan dalam menentukan/ perbaikan kebijakan program tersebut. B. Bagi Masyarakat Sebagai masukkan dan menerima manfaat terhadap perbaikan program Jampersal sekaligus masyarakat sebagai kontrol dalam pelaksanaan program kesehatan.
18
BAB IV METODOLOGI
4.1.
KERANGKA TEORI (Sandi Iljanto)
Gambar 4.1 Kerangka Teori Menurut Sandi Iljanto, Implementasi jampersal di bentuk 4 konstrak yaitu : 1.
Akseptabilitas Kebijakan, yang terdiri dari variabel antara lain turunan kebijakan, sosialisasi dan fasilitasi peneyelenggaraan program/kegiatan.
2.
Kapasitas
Manajerial,
yang
terdiri
dari
variabel
kepemimpinan,
ketersediaan fasyankes, ketersediaan sumberdaya kesehatan dan fungsi manajemen. 3.
Ketepatan program dan Sasaran, yang terdiri dari variabel kemiskinan, kondisi geografis setempat dan peran keluarga.
4.
Faktor Kontekstual, yang terdiri dari variabel status kesehatan Ibu dan Anak, tren kesenjangan cakupan program KIA dan hasil pendataan sasaran program. 19
4.2.
KERANGKA PIKIR
INPUT
PROSES
Kebijakan: Di Tk. Pusat dan Daerah : - Jampersal Program Kab/Kota : -Sarana/Prasarana -SDM -Biaya -Jenis Pelayanan Kelompok Sasaran - Ibu hamil, -Ibu bersalin -Ibu nifas -bayi baru lahir Kelompok Potensial Masyarakat : -TOMA/TOGA/ -Kepala Desa -Kader Lintas sektor : (BKKBN) Organisai Masyarakat Organisasi Profesi : (IBI, dll)
OUTPUT
Cakupan Pelayanan Ibu & Bayi :
Implementasi Program Jampersal Upaya pelayanan & rujukan
Pemberdayaan Masyarakat
1. 2. 3. 4.
pemeriksaan kehamilan pertolongan persalinan pelayanan nifas pelayanan bayi baru lahir 5. pelayanan KB pasca persalinan 6. penanganan komplikasi ibu hamil bersalin, nifas, dan bayi baru lahir. 7. pelayanan rujukan terencana & emergency sesuai indikasi medis untuk ibu janin/bayinya
Gambar 4.2 Kerangka Pikir
Dalam penelitian Jampersal terdapat variabel Input, Proses dan Output. Variabel Input yang mempengaruhi penelitian ini adalah 1) kebijakan di tingkat Pusat dan Daerah; 2) Program di kabupaten/kota dengan tersedianya sarana, prasarana, SDM, biaya dan jenis pelayanan ; 3) Kelompok sasaran Jampersal yaitu Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir dan 4) Kelompok Potensial Masyarakat. Varibel proses terdiri dari : 1) implementasi program Jampersal ; 2) Upaya pelayanan dan rujukan, mengacu juknis Jampersal (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/Menkes/Per/XII/2011) ; 3) Pemberdayaan Masyarakat adalah pemberdayaan masyarakat yang mendukung pelayanan KIA. Variabel Output dengan melihat cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
20
4.3.
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan selama sepuluh bulan pada tahun 2012. Penelitian
dilakukan di tujuh Provinsi. Pemilihan provinsi didasarkan pada
indikator
cakupan pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan (LINAKES) dan jumlah kematian ibu dan anak tinggi (absolut).
Selanjutnya dari ke tujuh provinsi
tersebut, dipilih enam provinsi dengan cakupan LINAKES yang dibagi dalam tiga kelompok yaitu tinggi, sedang dan rendah yaitu Provinsi Jawa (Riskesdas, tahun 2007). Jumlah provinsi yang dipilih untuk masing-masing kelompok sebanyak dua provinsi untuk kelompok LINAKES yang tinggi, sedangkan untuk kelompok LINAKES yang sedang dan rendah masing-masing dipilih dua provinsi, sehingga jumlah provinsi terpilih semuanya ada tujuh provinsi. Selanjutnya dari provinsi terpilih tersebut dipilih satu) kabupaten dan satu kota berdasarkan cakupan LINAKESnya. Dari kabupaten dan kota terpilih tersebut, kemudian diambil dua kecamatan berdasarkan cakupan LINAKES yang tinggi dan rendah berdasarkan data/informasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten dan Kota yang ada di provinsi terpilih. Lokasi penelitian Provinsi dan kabupaten & kota terpilih berdasarkan kriteria cakupan LINAKES dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 4.1. Pemilihan Lokasi Penelitian Provinsi, Kabupaten dan Kota berdasarkan kriteria cakupan LINAKES No
Cakupan LINAKES
1
Tinggi
2
3
PROVINSI
KOTA
KABUPATEN
Jawa Timur
Blitar
Sampang
Kalimantan Timur
Balikpapan
Paser
NTB
Mataram
Lombok Tengah
Jawa Barat
Bandung
Bogor
Maluku
Ambon
Kep.Aru
Sulawesi Tenggara
Kendari
Wakatobi
Sedang
Rendah
21
Untuk memilih kabupaten kota berdasarkan jumlah kematian ibu dan anak tinggi (absolut), kriteria daratan dan kepulauan, kriteria administrasi kota dan kabupaten, pengelolaan Jampersal (penyerapan anggaran), daerah yang tidak menggunakan Jampersal.
Untuk pemilihan puskesmas dilakukan
berdasarkan penyerapan anggaran Jampersal yang tinggi dan rendah di setiap kabupaten kota. Pemilihan rumah sakit (RS) di setiap kabupaten kota dipilih 1 (satu ) RS Pemerintah milik kabupaten/kota, sedangkan RS swasta dipilih yang sudah mempunyai perjanjian kerjasama (PKS). Sedangkan untuk daerah yang tidak menggunakan Jampersal dipilih Provinsi Kepulauan Riau yaitu kabupaten Natuna.
4.4.
DESAIN/JENIS PENELITIAN •
Disain Penelitian : secara potong lintang , dimana antara variabel yang dipengaruhi dan variabel yang mempengaruhi diukur pada saat yang sama (’point in time’).
•
Jenis Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian terapan untuk mengetahui implementasi kebijakan program Jampersal di 7 (tujuh) propinsi di Indonesia.
4.5.
RESPONDEN PENELITIAN
1. Responden sebagai pengguna program Jampersal yaitu : a) Ibu hamil, ibu bersalin (bulin) dan ibu nifas (setelah 42 hari melahirkan) serta ibu yang sudah melahirkan selama periode bulan Oktober 2011 sampai dengan April 2012 di puskesmas terpilih. b) Kelompok PKK, tokoh masyarakat : TOMA&TOGA, Kepala desa/lurah & aparat desa, dan kader Posyandu. 2. Responden sebagai pelaksana program Jampersal : a) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama/dasar (Puskesmas) yaitu kepala puskesmas, Bidan Koordinator, pengelola Jampersal di Puskesmas dan Bidan desa yg ada di lokasi penelitian. 22
b) Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah sakit/Balkesmas yg mempunyai program kerjasama/PKS dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang ada di lokasi penelitian) yaitu : Direktur / Wadir Pelayanan RS, Pengelola Jampersal RS, verifikator independen, dokter kandungan dan kebidanan, bidan kepala ruangan. 3. Responden sebagai Provider di tingkat kabupaten/kota yaitu: a) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dan Kota, Penanggung Jawab program KIA. b) Pengelola dana/ program Jampersal di Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. c) Verifikator 4. Responden dari Organisasi profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) 5. Responden Masyarakat : Kepala Desa/Lurah, PKK,TOMA/TOGA, Kader Posyandu, LSM dll.
4.6.
CARA PENGUMPULAN DATA
4.6.1. Pengumpulan data kualitatif Pengumpulan data kualitatif dilakukan oleh peneliti sebagai instrumen dengan
dibantu
panduan
wawancara. Pelaksanaan
FGD
dilakukan
di
kabupaten/kota terpilih yang ada di masing-masing provinsi. Pengumpulan data kualitatif dilakukan dengan cara mengadakan diskusi terarah secara berkelompok (FGD), dan wawancara mendalam (Indepth interview). Pelaksanaan FGD
dan
indepth interview dilakukan dengan menggunakan panduan wawancara FGD dan indepth interview. Observasi Observasi dalam penelitian dilakukan dengan dua cara, yaitu observasi tersamar dan observasi partisipasi. Observasi tersamar dilakukan untuk melihat perilaku tenaga kesehatan. Sementara itu, observasi partisipasi dilakukan dengan cara melibatkan peneliti langsung di masyarakat. Observasi partisipasi dilakukan
23
sebagai triangulasi dari indepth interview melalui pedoman wawancara dan wawancara terstruktur melalui kuesioner. Adapun yang diobservasi adalah : 1) Kondisi geografi dan topografi yang ‘dianggap’ dapat menghambat dalam mengakses Jampersal. 2) Interaksi sosial sasaran Jampersal dan tenaga kesehatan. 3) Interaksi sosial masyarakat terkait Jampersal. Setelah pengumpulan data ditentukan 3 lokasi kabupaten / kota untuk dilakukan penelitian tematik dengan dilakukan observasi selama 2 (dua) minggu di lokasi terpilih yaitu, a) Kota Blitar: Kota Blitar dipilih karena dianggap ada temuan menarik ketika pengumpulan data bulan Mei 2012 diwilayah puskesmas Kepanjen Kidul telah terdapat 4 (empat) kematian maternal periode Januaru – Juni 2012. Hal ini menarik mengingat Kota Blitar dengan 3 puskemas Poned dan RSUD Mardi Waluyo dengan akses mudah. b) Lombok tengah: Di kabupaten Lombok Tengah terdapat PNPM GSC (generasi Sehat Cerdas), yang mendukung kegiatan kesehatan Ibu dan Anak. c) Wakatobi: di wilayah Wakatobi di pulau Tolandono kecamatan Tomia persalinan oleh tenaga kesehatan rendah, ditengarai masyarakat di desa Lamanggau pmasih banyak ditolong dukun walaupun sudah ada Jaminan Persalinan.
4.6.2. Pengumpulan data kuantitatif Pengumpulan data kuantitatif ini dilakukan dengan menggunakan daftar pertanyaan yang terstruktur (kuesioner) yang meliputi : 1) Kelompok Sasaran ( Bumil, Bulin dan Bufas) : Data sikap, pengetahuan dan perilaku (PSP) dari responden penelitian yang berkaitan dengan penggunaan dana Jampersal (ibu hamil, ibu melahirkan, ibu nifas dan bayi baru lahir) dan KB pasca persalinan yang berkaitan dengan pelaksanaan program Jampersal.
24
Pengambilan sampel dari data sararan adalah Bumil, Bulin dan Bufas yang pada periode oktober 2011-April 2012 yang ada di puskesmas terpilih ( diambil dari kohort). Kemudian diambil secara acak sebanyak 70 orang setiap puskesmas terpilih (berdasarkan rumus metode survei). n = Z2 1 - 2/2 P (1-P) N d2 (N-1) + Z2 1 - 2/2 P (1-P) N
Pengumpulan data ini dilakukan dengan merekrut enumerator di kabupaten / kota lokasi penelitian. Untuk pengambilan data di setiap puskesmas ( sebanyak 70 responden yang sudah di sampling) dilakukan oleh 2 enumerator yang dipilih dengan kriteria 1) dapat menyediaan waktu sekitar 1 (satu) minggu) untuk melaksanakan survei ini. 2) pendidikan minimal D3 kesehatan dengan bekerjasama dengan Dinas Kesehatan dan Poltekes setempat. Enumerator sebelum terjun dilakukan pelatihan selama 1 (satu) oleh tim peneliti tentang tujuan penelitian dan cara pengumpulan data. 2) Data sikap, pengetahuan dan perilaku (PSP) dari bidan Puskesmas dan Bidan desa sebagai pelaksana program Jampersal. Pengambilan sampel dari bidan puskesmas adalah seluruh bidan pada puskesmas terpilih
4.6.3. Data sekunder Data Sekunder dikumpulkan berkaitan dengan kebijakan dan pelaksanaan program Jampersal baik yang ada di tingkat kabupaten/kota maupun di fasilitas kesehatan di tingkat dasar (Puskesmas) dan di tingkat lanjutan (Rumah Sakit) . Pengumpulan data sekunder berupa profile kesehatan dilakukan dengan cara menghubungi masing-masing Dinas kesehatan/kota terpilih untuk mengirimkan data tersebut sebelum dilakukan pengumpulan data di lapangan. Sedangkan pengumpulan data laporan kegiatan di Puskesmas dan rumah sakit dimulai pada saat dilakukan persiapan daerah di masing-masing propinsi terpilih.
Data sekunder ini meliputi: 1. Profil kesehatan: Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tahun 2010 dan 2011 25
2. Laporan kegiatan Puskesmas (tahun 2010 & 2011) meliputi: pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas, pelayanan bayi baru lahir, KB pasca persalinan dan penanganan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir. 3. Data pertolongan persalinan yang terkait dengan rujukan
persalinan di
Puskesmas dan Rumah Sakit/RS tahun 2010 & 2011. 4. Data tentang penyerapan anggararan Jampersal di tingkat Kabupaten dan rumah sakit. 5. Data tentang cakupan pelayanan Jampersal di Dinas Kesehatan, Rumah Sakit, dan Puskesmas.
4.7.
VARIABEL PENELITIAN
Variabel penelitian ini meliputi : 1. Kebijakan Jampersal di tingkat pusat dan daerah 2. Sarana dan prasarana di pelayanan kesehatan yang terkait dengan Jampersal 3. SDM yang terkait dengan Jampersal. 4. Pembiayaan Jampersal 5. Pelayanan Jampersal 6. Pemberdayaan Masyarakat
26
4.8.
DEFINISI OPERASIONAL Tabel 4.2. Definisi Operasional
No. 1.
2.
3.
4. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Variabel
Definisi Operasional
Kebijakan Tk. Pusat
Kebijakan di tingkat pemerintah pusat yang terdiri dari peraturan menteri, keputusan menteri, keputusan presiden, peraturan pemerintah, maupun undang-undang yang terkait dengan peaksanan jaminan persalinan Kebijakan Tk Daerah Peraturan ditingkat Provinsi, Kabupaten Kota (Perda, SK Bupati/Walikota, SK Kepala Dinas Kesehatan dll. Program Kab/Kota Kegiatan ditingkat kabupaten /Kota dalam upaya menunjang program Jampersal (Pemenuhan sarana, prasarana, SDM , pembiayaan dan jenis pelayanan) Sasaran Ibu Hamil Ibu yang pada periode oktober 2011- April 2012 sedang dalam kondisi hamil Sasaran Ibu bersalin Ibu yang pada periode oktober 2011- April 2012 dalam kondisi sedang atau baru bersalin Sasaran Nifas Ibu yang pada periode oktober 2011- April 2012 sedang dalam periode nifas ( mlai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan seperti pra hamil sekitar 6-8 mgg atau sekitar 42 mgg Bayi baru lahir Bayi baru lahir dengan usia 0-7 hari disebut neonatal dini dan usia 7-28 hari disebut neonatal lanjut. TOMA/TOGA Orang / tokoh yang disegani di masyarakat . Tokoh masyarakat bisa tokoh Agama, tokoh adat, perangkat desa dll. Implementasi Program Penerapan Jaminan persalinan di tingkat kabupaten mulai dari Dinas kesehatan, Jampersal Rumah Sakit, Puskesmas, Balai Praktek Swasta, masyarakat. Upaya Pelayanan dan Upaya pelayanan Jaminan persalinan yang tercantum dalam juknis Jampersal tahun Rujukan 2011 dan 2012 Pemberdayaan Upaya untuk membentuk individu dan masyarakat menjadi mandiri. Kemandirian Masyarakat tersebut meliputi kemandirian berpikir, bertindak dan mengendalikan apa yang mereka lakukan. Kemandirian masyarakat merupakan suatu kondisi yang dialami oleh masyarakat yang ditandai dengan kemampuan memikirkan, memutuskan serta melakukan sesuatu yang dipandang 27
tepat demi mencapai pemecahan masalah yang dihadapi dengan mempergunakan daya/kemampuan yang dimiliki dalam kaitannya dengan pencarian pertolongan pada persalinan /KIA.
4.9.
KERANGKA OPERASIONAL
4.9.1. Tahap pemilihan Lokasi Penelitian
Provinsi terpilih (7) kriteria : cakupan linakes Tahap persiapan +2 bln
( tinggi, sedang, rendah) 1 Kabupaten dan 1 Kota terpilih/provinsi kriteria : Data cakupan linakes Dinkes Kab/Kota
2 kecamatan/kabupaten dan kota
Pemilihan Responden di tingkat : masyarakat,: ibu yg sdh melahirkan Faskes : Puskesmas ,RS, Dinkes kab/kota dan provinsi
Uji Coba kuesioner
Persiapan Daerah di masing-masing lokasi penelitian Tahap pengumpulan & pengukuran + 4 bln Pengumpulan data : Kualitatif : FGD & Indepth interview) Kuantitatif : data primer & sekunder
Editing,Cleaning dan inputing Data Tahap Penyelesaian 4 bln
Pengolahan dan Analisis Data
Laporan Akhir
Gambar 4.3 Kerangka Operasional 28
4.9.2. Tahap Pelaksanaan Persiapan di lapangan : Pengurusan ijin Etik penelitian (Komisi Etik penelitian)
Komunikasi dg Key person yg ada di : DinKes Propinsi, DinKes kabupaten/kota dan Faskes ( Puskesmas & RS)
Pengiriman Form untuk kerangka sampel pada ibu yg sudah melahirkan /bulin selama periode 6 bl ke Bidan (Puskesmas) Profile Kesehatan kabupaten/kota
Persiapan Daerah : - ijin penelitian di masing2 provinsi terpilih - menentukan lokasi kecamatan di msg2 kabupaten/kota di provinsi terpilih - menentukan sampel penelitian untuk data kualitatif (FGD & indepth) & kuantitatif - mengkondisikan pelaksanaan pengumpulan data di lapangan
Gambar 4.4 Tahapan pelaksanaan persiapan di lapangan
4.9.3. Tahap Pengumpulan Data Di Lapangan : 1. Menyiapkan
instrumen
penelitian
yaitu
daftar
pertanyaan
terstruktur/kuesioner 2. Menyiapkan panduan wawancara untuk data kualitatif (FGD & indepth interview) 3. Melakukan uji coba kuesioner, menganalisis hasil uji coba (validitas & reabilitas)
serta memperbaiki kuesioner jika ada perubahan
berdasarkan hasil analisis uji coba kuesioner. 4. Mengadakan pertemuan dengan tim Dinas Kesehatan di tingkat Provinsi
29
5. Mengadakan pertemuan dengan tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di masing- masing provinsi 6. Menentukan peneliti daerah yang terlibat dalam penelitian untuk masing2 lokasi Penelitian (Dinkes Kabupaten/Kota, Bidan Puskesmas, Bidan desa) 7. Mendiskusikan pelaksanaan FGD & indepth interview untuk masing2 kelompok responden di lokasi penelitian 8. Menentukan responden penelitian yang terpilih di masing-masing lokasi penelitian sesuai dengan kebutuhan dan tujuan penelitian
4.10. PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA Setelah data terkumpul, maka dilakukan pengolahan dan analisis data kuantitatif dan kualitatif. Data kuantitatif dianalisis secara secara diskriptif. Sedangkan untuk data kualitatif hasil FGD dan wawancara mendalam dilakukan secara content
analysis, dengan menganalisis transkrip hasil diskusi
dan
mendeskripsikannya dalam bentuk naratif. Sementara itu, untuk observasi partisipasi dilakukan dengan empat tahap analisis, yaitu analisis domain, analisis taksonomi, analisis komponensial, dan analisis tema.
4.11. PERTIMBANGAN IJIN PENELITIAN Surat izin penelitian diperoleh dari Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan sedangkan etik penelitian
diperoleh dari Komisi Etik penelitian
dengan mengeluarkan Ethical Clearence (EC).
30
4.12. JADWAL KEGIATAN Tabel 4.3. Gant Chart Jadual Kegiatan Penelitian
Bulan No 1 2
Uraian Kegiatan
Permintaan Ethical clearance
4
Uji Coba Kuesioner
5
Persiapan daerah
5
Pengumpulan data sekunder Pengmpulan data kuantitatif & kualitatif Analisis data
9 10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pembuatan Proposal& Protokol Pembuatan : Kuesioner Panduan FGD&indepth interview Peetunjuk teknis di lapangan Formulir Sampling Frame
3
6
1
11
Penyusunan draf t Lap Awal Penyusunan Lap Awal
12
Desiminasi awal
13
Penyusunan Laporan
31
32
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari Hasil penelitian di dapatkan data hasil wawancara dan FGD (berupa transkrip), Data kuantitatif dari bidan sebanyak 736 orang dan sasaran sebanyak 1787 orang dari 13 kabupaten/kota yang menjadi lokasi penelitian, kecuali kabupaten Natuna (sebagai pembanding) karena tidak memanfaatkan dana Jampersal. Selain itu juga terkumpul data sekunder dari Dinas kesehatan, rumah sakit dan puskesmas. Setelah dilakukan analisis data hasil penelitian kami susun berdasarkan tujuan penelitian dengan dimulai memaparkan karakteristik wilayah penelitian dan reponden sebagai berikut : Laporan penelitian ini akan menjawab tujuan penelitian yang dijelaskan dengan urutan sebagia berikut: 1) karakteristik, 2) implementasi kebijakan Jampersal di tingkat pusat dan Daerah, 3) akseptabilitas kabupaten terhadap program Jampersal, 4) akseptabilitas provider dalam pelayanan jampersal, 5) ketersediaan dan akses terhadap sarana dan serta sumberdaya manusia terhadap Jampersal, 6) utilitas pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi baru lahir yang disediakan oleh jampersal, 7) akseptabilitas sasaran dalam Kesehatan Ibu dan Bayi baru lahir terhadap Jampersal, 8) Pemberdayaan dalam meningkatkan Cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi baru lahir terhadap Jampersal, dan 9) akseptabilitas Toma, Toga, lintas sektor, LSM dan organisasi lainnya dalam meningkatkan pelayanan Jampersal. Hal ini dilaksanakan oleh karena dalam implementasi Jampersal dipengaruhi oleh faktor tersebut diatas.
5.1.
SEKILAS TENTANG LOKASI PENELITIAN DAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Penelitian ini dilakukan di tujuh provinsi yang terdiri dari tujuh kabupaten
dan tujuh kota. Dengan kata lain, penelitian ini dilakukan di 14 lokasi. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, terdapat perbedaan dalam implementasi Jampersal di 14 lokasi tersebut. Perbedaan tersebut disebabkan banyak faktor. Salah satunya adalah faktor letak geografi. Secara tidak langsung faktor geografi 33
tersebut berpengaruh dalam implementasi Jampersal. Dalam hal ini, keadaan geografi akan dibedakan menjadi dua yaitu 1) berdasarkan kabupaten dan kota, dan 2) berdasarkan kepulauan dan ‘non-kepulauan’. Penelitian ini dilakukan di tujuh kabupaten dan tujuh kota. Hal ini dilakukan untuk menemukan pola perbedaan atau persamaan dalam implementasi antara kabupaten dan kota. Selain itu, lokasi penelitian ini juga dilakukan di kepulauan dan ‘non-kepulauan’. Daerah yang dikatakan kepulauan adalah daerah yang mempunyai gugusan-gugusan pulau yang menjadi wilayahnya, sedangkan ‘non-kepulauan’ tidak memiliki gugusan-gugusan tersebut. Banyaknya gugusan pulau yang dimiliki oleh daerah kepulauan, menyebabkan daerah ini membutuhkan transportasi air yang lebih banyak daripada daerah non-kepulauan. Perbedaan keadaan geografi tersebut seharusnya menjadi pertimbangan dalam pendistribusian tenaga kesehatan khususnya bidan. Menurut Badan PPSDMK, Kementerian Kesehatan RI Tahun 2011, untuk ratio bidan Indonesia (Nasional) adalah 52,25. Sementara itu ratio Bidan di lokasi penelitian per 100.000 adalah sebagai berikut: -
terdapat empat provinsi yang memiliki ratio bidan di bawah nasional (57,25), yaitu Jawa Timur (33,94), Jawa Barat (24,38), NTB (45,56) dan Kalimantan Timur (52,09), dan
-
tiga provinsi yang memiliki ratio bidan di atas rata-rata nasional, yaitu Maluku (74,14), Sulawesi Tenggara (74,67) dan Kepulauan Riau (64,56).
Namun, kadangkala tingginya ratio bidan dalam suatu daerah belum tentu menjamin kualitas pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Selain data PPSDMK tersebut terdapat juga data dari Direktorat Bina Gizi dan KIA, Kementerian Kesehatan Tahun 2012, yang menyatakan bahwa data cakupan untuk persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (linakes) adalah sebagai berikut:
34
-
terdapat dua provinsi yang mempunyai cakupan linakes di atas rata-rata cakupan linakes nasional (86,30 %), yaitu Jawa Timur (95,28%) dan Kepulauan Riau (97,84%), dan
-
terdapat lima provinsi yang mempunyai cakupan linakes di bawah cakupan linakes nasional, yaitu Jawa Barat (81,49%), Nusa Tenggara Barat (82,02%), Maluku (77,39%), Sulawesi Tenggara ( 85,44%), dan Kalimantan Timur (85,35%). Masih banyaknya provinsi di Indonesia yang mempunyai cakupan linakes
di bawah rata-rata nasional tersebutlah yang menyebabkan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengadakan Jampersal. Hal ini dilakukan untuk menarik minat masyarakat untuk melakukan persalinan ke tenaga kesehatan dan di fasilitas kesehatan. Namun, apakah persalinan ‘gratis’ tersebut dapat menarik minat masyarakat untuk melakukan persalinan ke tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan?
Gambar 5.1 Peta Wilayah Indonesia
Perbedaan
karakteristik
wilayah
tersebut
seharusnya
menjadi
pertimbangan dalam pendistribusian tenaga kesehatan khususnya bidan. Menurut Badan PPSDMK, Kementerian Kesehatan RI Tahun 2011, untuk rasio 35
bidan Indonesia (Nasional) adalah 52,25. Sementara itu rasio Bidan di lokasi penelitian per 100.000 adalah sebagai berikut : terdapat 4 (Empat) provinsi lokasi penelitian rasio bidan dibawah nasiona (57,25). yaitu Jawa Timur (33,94), Jawa Barat (24,38), NTB (45,56) dan Kalimantan Timur (52,09). Sedangkan 3 (Tiga) provinsi yaitu Maluku (74,14), sulawesi Tenggara (74,67) dan kepulauan Riau (64,56). Selain data PPSDMK tersebut terdapat juga data dari Direktorat Bina Gizi dan KIA, Kementerian Kesehatan Tahun 2012, yang menyatakan bahwa data cakupan untuk persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (Linakes) adalah sebagai berikut : Cakupan Linakes Indonesia (Nasional) adalah 86,30 %, provinsi lokasi penelitian yang diatas angka Nasional adalah Jawa Timur (95,28%), Kepulauan Riau (97,84%) sedangkan Jawa Barat (81,49%), Nusa Tenggara Barat (82,02%), Maluku (77,39%), Sulawesi Tenggara ( 85,44%) dan Kalimantan Timur (85,35%) masih dibawah angka Nasional.
5.1.1. Karakteristik Responden Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas Selain membahas tentang karakteristik wilayah penelitian, dibahas juga karakteristik responden ibu hamil, ibu bersalin dan ibu Nifas yang merupakan sasaran Jampersal. Dari sasaran Jampersal ada yang memanfaatkan Jampersal dan ada yang tidak memanfaatkan Jampersal. Pada bagian ini akan menjelaskan karakteristik kedua sasran tersebut. Karakteristik meliputi umur, pendidikan dan jumlah anak (paritas). Pada penelitian ini dilakukan pengumpulan data pada sasaran Jampersal yaitu ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas periode Oktober 2011 sampai dengan April 2012. Responden diambil di wilayah 2 puskesmas terpilih di kabupaten / kota, diambil dari list kohort ibu masing-masing puskesmas sebanyak 70 responden yang diambil secara acak.
Dari 13 kabupaten/ Kota terkumpul
sejumlah 1.787 orang. Dari analisis data karakteristik responden sebagai berikut :
36
Gambar 5.2 Karakteristik Responden berdasarkan umur pada sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 N = 1.787
Dari karakteristik responden sasaran yang terkumpul, nampak sekitar 15%-20% responden adalah resiko tinggi yaitu ibu hamil berusia < 20 tahun dan umur >35 tahun. Yang menarik prosentase ibu hamil pada usia kurang dari 20 tahun cukup tinggi (>10%) terutama di Kota Blitar, Kota Bandung, kepulauan Aru, Wakatobi dan Kota Batam. Dan prosentase ibu hamil> 35 tahun tinggi (>10%) di Sampang, Kota Mataram, Lombok Tengah dan tertinggi di Paser (17%). Setiap kehamilan dan persalinan mempunyai risiko meskipun bagi perempuan yang tidak mempunyai masalah kesehatan sebelumnya, kira - kira 40 % ibu hamil mempunyai masalah kesehatan yang berkaitan dengan masalah 37
kehamilan dan 15 % ibu hamil menderita komplikasi jangka panjang. Oleh karena itu pada usia reproduksi, banyaknya kehamilan akan meningkatkan risiko perempuan untuk mendapatkan masalah kesehatan. Kematian ibu paling banyak terjadi pada usia antara 20 sampai 30 tahun, usia paling produktif untuk hamil dan melahirkan sehingga berisiko menderita penyakit baik akibat langsung dari kehamilan maupun tidak langsung. (Rukmini dkk, 2005). Resiko tersebut akan semakin meningkat pada usia di luar usia reproduksi (< 20 tahun atau >35 tahun). Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35 – 39 tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 20 – 24 tahun. Usia kehamilan yang paling aman untuk melahirkan adalah usia 20 – 30 tahun (Kemenkes RI, 2004).
Gambar 5.3. Karakteristik Responden berdasarkan pendidikan pada sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012
Karakteristik pendidikan dari responden > 50% adalah berpendidikan SLTP dan hanya 8,10% saja yang berpendidikan Perguruan Tinggi. Bahkan di 38
Sampang hampir seluruh responden berpendidikan SLTP, disusul di Lombok tengah dan Bogor responden berpendidikan SLTP > 70%. Kondisi ini menggambarkan bahwa sasaran Jaminan Persalinan sebagian besar adalah pendidikan rendah. 5.1.2. Karakteristik Pengguna Jampersal Jampersal disediakan untuk seluruh masyarakat Indonesia, baik dari kelas bawah, menengah, atau pun atas. Namun, tidak semua masyarakat Indonesia berminat untuk mendapatkan persalinan gratis tersebut. Berdasarkan hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 1787 responden sasaran ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang menggunakan Jampersal sebanyak 1254 responden (70,2%). Hal ini menunjukan Jampersal banyak diminati oleh masyarakat. Masyarakat yang banyak menggunakan Jampersal rata-rata berusia sekitar 20-35 tahun. Namun, ada 17,70% masyarakat yang mempunyai resiko tinggi berdasarkan usia, yaitu di bawah umur 20 tahun dan di atas 35 tahun. Target Nasional untuk cakupan resiko tinggi oleh tenaga kesehatan adalah 20%. Pada pengguna Jampersal risiko tinggi berdasarkan umur, mencapai 17,70 adalah cukup tinggi. Dari kajian lanjut data Sensus Penduduk (SP) 2010 didapatkan bahwa usia resiko tinggi pada ibu hamil penyumbang kematian maternal cukup tinggi yaitu pada usia ibu < 20 tahun (6,9%) dan > 35 tahun (25,6%). Hal ini seperti yang ditunjukan pada gambar berikut ini:
39
Gambar 5.4. Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan Umur pada sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 N= 1.254
Selain berdasarkan umur, pengguna Jampersal juga dapat dilihat berdasarkan pendidikan. Berdasarkan pendidikan, lebih dari 50% pengguna Jampersal berpendidikan SLTP, bahkan di Sampang hampir seluruh responden berpendidikan SLTP, disusul di Lombok tengah dan Bogor responden berpendidikan SLTP > 70%. Sementara itu, yang berpendidikan sampai perguruan tinggi hanya 8,10% saja. Kondisi ini menggambarkan bahwa sasaran Jaminan Persalinan sebagian besar adalah pendidikan rendah.
40
Gambar 5.5. Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan Pendidikan pada sasaran Riset Evaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 N= 1.254
Berdasarkan Riskesdas 2010 permasalahan kesehatan pada perempuan berawal dari masih tingginya usia perkawinan pertama di bawah 20 tahun (4,8% pada usia 10 – 14 tahun, 41,9% pada usia 15 -19 tahun). Salah satu yang dilakukan pemerintah adalah dengan mendorong program wajib belajar 15 tahun dengan harapan akan menunda pernikahan dini karena harus mengikuti pendidikan formal terlebih dahulu (Riskesdas, 2010). Selain faktor umur dan pendidikan, pengguna Jampersal juga dapat dilihat berdasarkan jumlah anak yang dimiliki. Berdasarkan hasil penelitian, ratarata pengguna Jampersal mempunyai anak kurang dari empat orang. Namun, masih 12,10% pengguna Jampersal yang mempunyai anak di atas empat orang. Hal ini perlu menjadi pertimbangan mengapa sasaran Jampersal tidak ada pembatasan jumlah anak , seperti diketahui semakin banyak jumlah anak maka resiko dalam kehamilan juga semakin besar. Informasi dari data SP 2010 didapatkan kematian maternal yang mempunyai anak >4 adalah 10,5%. 41
Gambar 5.6. Karakteristik Responden Pengguna Jampersal berdasarkan Jumlah Anak pada sasaran RisetEvaluatif Implementasi Jampersal Tahun 2012 (N=1254)
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa dari 1787 responden sasaran ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang menggunakan Jampersal sebanyak 1254 responden. Dengan kata lain, masih ada sekitar 533 responden yang tidak menggunakan Jampersal. Hal ini tentu menjadi tanda tanya mengapa mereka tidak mau menggunakan Jampersal, padahal pelayanan tersebut merupakan pelayanan gratis yang diberikan oleh pemerintah. Pertanyaan ini akan dijawab dalam tujuan penelitian tentang akseptabilitas sasaran terhadap Jampersal.
42
5.2
KEBIJAKAN JAMINAN PERSALINAN DI TINGKAT PUSAT DAN DAERAH Kebijakan Jaminan Persalinan di tingkat Pusat adalah kebijakan Jampersal
berdasarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2562/Menkes/Per/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Sedangkan kebijakan Jaminan Persalinan di Daerah adalah implementasi Jampersal di 14 kab/ Kota lokasi penelitian. Petunjuk teknis tersebut mulai berlaku per 1 Januari 2012.
5.2.1. Kebijakan Jaminan Persalinan di Pusat Untuk mempercepat pencapaian MDG’s Kementerian Kesehatan RI pada tahun 2011 melaksanakan program Jaminan Persalinan. Dalam menindaklanjuti pelaksanaan program Jampersal diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 631/ Menkes / Per /III/2011. Dalam pelaksanaannya Jampersal pada tahun 2011 banyak ditemukan kendala, walaupun dicanangkan awal 2011 tapi pada kenyataannya baru dapat dilaksanakan April 2011. Hal ini menimbulkan beberapa masalah di daerah karena tahun anggaran saat itu sudah berlangsung. Tahun 2012 diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/Menkes/Per/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Diharapkan dengan juknis yang sudah disempurnakan dari sebelumnya program jampersal dapat berjalan lebih baik dari tahun sebelumnya. Petunjuk teknis untuk pelaksanaan Jampersal tahun 2012 dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak dan mempercepat pencapaian MDG’setelah ditetapkan kebijakan bahwa setiap ibu yang melahirkan, biaya persalinannya ditanggung oleh Pemerintah melalui Program Jaminan Persalinan. Tujuan dari Program Jampersal adalah Meningkatnya akses terhadap pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan berwenang di fasilitas kesehatan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB. Adapun tujuan khususnya adalah
43
a. Meningkatnya cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan yang kompeten. b. Meningkatnya cakupan pelayanan: a) bayi baru lahir. b) Keluarga Berencana pasca persalinan. c)
Penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.
5.2.1.1.
Sasaran
Kelompok sasaran adalah yang berhak mendapat pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi. Sasaran yang dijamin oleh Jaminan Persalinan adalah Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.
5.2.1.2.
Paket Pelayanan
a. Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat pertama meliputi: 1. Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali; 2. Deteksi dini faktor risiko, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir 3. Pertolongan persalinan normal; 4. Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan atau penyulit pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED. 5. Pelayanan Nifas (PNC) bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali; 6. Pelayanan KB paska persalinan serta komplikasinya. 7. Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu dan janin/ bayinya. b. Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi: 1. Pemeriksaan kehamilan (ANC) dengan risiko tinggi (risti) 44
2. Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu dilakukan di pelayanan tingkat pertama. 3. Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir dalam kaitan akibat persalinan. 4. Pemeriksaan paska persalinan (PNC) dengan risiko tinggi (risti). 5. Penatalaksanaan KB paska salin dengan metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) atau kontrasepsi mantap (Kontap) sertapenanganan komplikasi. 5.2.1.3.
Kepesertaan
Jaminan Persalinan adalah perluasan kepesertaan dari Jamkesmas dan tidak hanya mencakup masyarakat miskin saja. Manfaat yang diterima oleh penerima manfaat Jaminan Persalinan terbatas padapelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Penerima manfaat Jaminan Persalinan mencakup seluruh sasaran yang belum memiliki jaminan kesehatan untuk persalinan.
5.2.1.4. 1.
Persyaratan Klaim
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pertanggungjawaban klaim pelayanan Jaminan Persalinan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke Tim Pengelola Kabupaten/Kota dilengkapi: a. Fotokopi kartu identitas diri sasaran yang masih berlaku (KTP atau identitas lainnya), dan bagi peserta jamkesmas dilengkapi dengan fotokopi kartu Jamkesmas. b. Fotokopi lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta Jamkesmas atau penerima manfaat Jaminan Persalinan non Jamkesmas tidak memiliki buku KIA pada daerah tertentu, dapat digunakan kartu ibu atau
keterangan
pelayanan
lainnya
pengganti
buku
KIA
yang
ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani. Untuk 45
pemenuhan buku KIA di daerah, Tim Pengelola Kabupaten/Kota melakukan koordinasi kepada penanggung jawab program KIA daerah maupun pusat (Ditjen Gizi dan KIA). c. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk Pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan. d. Fotokopi/tembusan surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra rujukan yang telah dilakukan di tandatangani oleh sasaran/keluarga.
2.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Pertanggungjawaban klaim pelayanan Jaminan Persalinan di fasilitas kesehatan lanjutan dilengkapi : a) Fotokopi kartu identitas diri sasaran yang masih berlaku (KTP atau identitas lainnya), dan bagi peserta jamkesmas dilengkapi dengan fotokopi kartu Jamkesmas. b) Fotokopi/tembusan surat rujukan dari Puskesmas, Fasilitas Kesehatan Swasta/Bidan Praktik Mandiri di tandatangani oleh sasaran atau keluarga sasaran. c) Bukti pelayanan untuk Rawat Jalan dan resume medis untuk rawat inap
5.2.1.5.
Pemberi Layanan
Fasilitas kesehatan tingkat pertama swasta seperti Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, Dokter praktik yang berkeinginan ikut serta dalam program ini harus mempunyai perjanjian kerja sama (PKS) dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selaku Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK atas nama Pemerintah Daerah setempat yang mengeluarkan ijin praktiknya. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan baik pemerintah maupun swasta harus mempunyai
Perjanjian
Kerja
Sama
(PKS)
dengan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota selaku Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota yang 46
diketahui oleh Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Provinsi. Contoh format perjanjian kerjasama sebagaimana Formulir 1 terlampir.
5.2.1.6.
Besaran Tarif pelayanan Tabel 5.1. Tarif pelayanan Jaminan Persalinan Tahun 2012
No
Jenis pelayanan
Frekuensi
Tarif
Jumlah
Keterangan
1.
Pemeriksaan kehamilan
4 kali
20.000
80.000
Standar 4x
2.
Persalinan normal
1 kali
500.000
500.000
3.
Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan
4 kali
20.000
80.000
Standar 4x
4.
Pelayanan tindakan pra rujukan untuk ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir dengan komplikasi.
1 kali
100.000
100.000
Pada saat menolong persalinan ternyata ada komplikasi, wajib segera dirujuk
5.
Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam termasuk pelayanan nifas dan pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar.
1 kali
650.000
650.000
Dilakukan di Puskesmas PONED
Sedangkan tarif untuk pelayaan Jampersal di Rumah sakit menggunakan tarif standart INA-CBG’s. 5.2.1.7.
Pendanaan
1. Pendanaan Jamkesmas dan Jampersal di pelayanan dasar dan pelayanan rujukan merupakan belanja bantuan sosial (bansos) bersumber APBN yang dimaksudkan untuk mendorong pencapaian program, percepatan pencapaian MDG’s 2015 serta peningkatan kualitas pelayanan kesehatan termasuk persalinan oleh tenagakesehatan di fasilitas kesehatan.
47
2. Dana belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada angka 1(satu) adalah dana yang diperuntukkan untuk pelayanankesehatan dan rujukan pelayanan dasar peserta Jamkesmas, pelayanan persalinan serta rujukan risti persalinan peserta Jamkesmas dan masyarakat sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan sebagai penerima manfaat jaminan. 3. Dana Jampersal di pelayanan kesehatan dasar disalurkan ke rekening Dinas kesehatan kabupaten/kota, terintegrasi (menjadi satu kesatuan) dengan dana Jamkesmas. 4. Setelah dana tersebut disalurkan Kementerian Kesehatan ke rekening Dinas Kesehatan sebagai penanggung jawab program (melalui SP2D) dan rekening Rumah Sakit, maka status dana tersebut berubah menjadi dana peserta Jamkesmas dan masyarakat penerima manfaat Jaminan Persalinan. 5. Dana Jamkesmas dan Jampersal yang disalurkan sebagaimana pada poin 1 s/d 4 di atas, bukan bagian dari dana transfer daerah ke Pemerintah Kabupaten/Kota sehingga penggunaan dana tersebut tidak melalui Kas Daerah (Perdirjen Perbendaharaan Nomor: PER- 21/PB/2011). Setelah hasil verifikasi klaim dibayarkan sebagai penggantian pelayanan kesehatan, maka status dana menjadi pendapatan fasilitas kesehatan untuk daerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD), sedangkan bagi fasilitas kesehatan daerah yang sudah menerapkan PPK-BLUD, pendapatan tersebut merupakan pendapatan lain-lain PAD yang sah, selanjutnya pemanfaatannya mengikuti ketentuan Peraturan perundang undangan. 6. Pembayaran pelayanan persalinan dan KB bagi peserta Jamkesmas maupun penerima manfaat Jaminan Persalinan di pelayanan dasar dan di pelayanan rujukan oleh fasilitas kesehatan dilakukan dengan mekanisme “Klaim”. 7. Jasa pelayanan KB di pelayanan dasar di klaimkan pada Tim Pengelola Jamkesmas & BOK di Dinas Kesehatan sesuai besaran yang ditetapkan, 48
sedangkan jasa pelayanan KB di pelayanan lanjutan mengikuti pola pembayaran INA-CBG’s. 8. Transport rujukan risti, komplikasi kebidanan dan komplikasi neonatal pasca persalinan bagi penerima manfaat Jaminan Persalinan di pelayanan kesehatan dasar dibiayai dengan dana dalam program ini, mengacu pada Standar Biaya Umum (SBU) APBN, Standar biaya transportasi yang berlaku di daerah. 9. Sisa dana pada rekening Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota yang tidak digunakan dan/atau tidak tersalurkan sampai dengan akhir tahun anggaran harus disetorkan ke Kas Negara dan menggunakan Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP). 10. Apabila terjadi kekurangan dana pelayanan persalinan atau pelayanan persalinan yang sudah diberikan akan tetapi belum diklaimkan/belum terbayarkan pada akhir tahun anggaran, maka kekurangan atas pelayanan yang belum diklaimkan/ terbayarkan tersebut akan diperhitungkan dan dibayarkan pada tahun berikutnya sepanjang ditunjang dengan buktibukti yangsah. 11. Pemanfaatan dana jaminan persalinan pada pelayanan lanjutan mengikuti mekanisme pengelolaan pendapatan fungsional fasilitas kesehatan dan berlaku sesuai status rumah sakit tersebut (BLU/BLU(D) atau PNBP)
5.2.1.8.
Proses Pengajuan Klaim 1. Proses klaim bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama: Pemberi layanan Tk pertama mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada Dinas Kesehatan/Tim Pengelola Kabupaten/Kota dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah dan harus di tanda tangani oleh peserta (ibu hamil, bersalin, nifas). Tim verifikasi pemberi layanan Tk I melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan membayar kepada masing-masing fasilitas kesehatan. 49
2. Proses klaim Jaminan persalinan bagi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan: Fasilitas kesehatan tingkat rujukan melakukan pengajuan klaim program jaminan persalinan melalui mekanisme klaim Jamkesmas, yaitu dengan INA CBGs
5.2.2. Kebijakan Jaminan persalinan di Kabupaten/Kota di lokasi penelitian Kebijakan Jampersal di kabupaten/kota adalah kebijakan Jampersal yang diimplementasikan daerah yang disesuaikan dengan kondisi dan kebijakan lokal yang ada di daerah tersebut. Berdasarkan penelitian ini terdapat variasi kebijakan lokal dalam mengimplementasikan
Jampersal. Hal ini sangat
tergantung pada penentu kebijakan di daerah seperti bupati dan kepala dinas kesehatan.
5.2.2.1.
Kabupaten Sampang
Dukungan Pemda Sampang terhadap program Jampersal berupa penetapan Peraturan Daerah No. 5 tahun 2011, tentang jasa Pelayanan dan kebijakan Dinas Kesehatan. “..pada Perda no 5 tahun 2011, ada Pasal karet yang menyatakan berlaku fleksibel sesuai dengan program pemerintah, Jasa pelayanan persalinan japelnya 75% dari seberapapun besar paket pelayanan persalinan yang berlaku termasuk jampersal, tanpa merubah Perda cukup mengganti Peraturan Bupati saja. Perda ini sudah memprediksi untuk hal2 terkait seperti Jampersal sehingga terjadinya perubahan tarif tidak mempersulit karena cukup merubah Peraturan Bupati saja..” (kadinkes, Kab. Sampang).
Pelaksanaan Jampersal di kabupaten Sampang mengacu pada juknis 2012, namun terdapat kebijakan lokal terhadap tempat pertolongan persalinan. Sebagaimana juknis Jampersal 2012, tujuan dari Jampersal adalah meningkatnya akses terhadap pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan berwenang di fasilitas kesehatan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB. Namun pelaksanaannya di Sampang, pertolongan persalinan pada Jampersal dilakukan oleh tenaga kesehatan, tanpa memandang tempat pertolongan persalinan. 50
Pertolongan persalinan dapat dilakukan tidak hanya di fasilitas kesehatan, tapi juga di rumah penduduk. Jadi, bidan dapat mengklaim pertolongan persalinan yang dilaksanakan di rumah pasien. Menurut informan di Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang. “..implementasi Jampersal di Kabupaten Sampang mengacu pada juknis jampersal tahun 2012. Jampersal di Sampang 100% adalah pertolongan persalinan di tenaga kesehatan tanpa melihat dimana tempat persalinan dapat di fasilitas kesehatan maupun bukan di fasilitas kesehatan (di rumah penduduk dll). Kabupaten Sampang menjual nakes tidak faskes..” (Dinkes, Kab. Sampang).
Untuk cakupan pelayanan, diharapkan semua ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir mendapatkan pelayanan oleh tenaga kesehatan dengan syarat tidak memiliki kartu Jamkesmas dan Jamkesda atau tidak mempunyai jaminan lain. Sedangkan pelayanan rujukan di RS untuk Jampersal semua persalinan diarahkan ke Jampersal asal masyarakat mau di kelas III. Pertolongan persalinan pada Jampersal dilakukan oleh tenaga kesehatan, tanpa memandang tempat pertolongan persalinan di fasilitas kesehatan atau di bukan fasilitas kesehatan. Pemberi layanan di puskesmas dan jaringan adalah bidan puskesmas dan bidan desa, sedangkan PKS hanya untuk bidan swasta (BPS), bidan puskesmas yang tidak mempunyai wilayah dapat PKS, sedangkan Bidan Desa karena mempunyai wilayah kerja tidak boleh melakukan PKS. Kebijakan Jampersal, Dinkes dihadapkan dua persoalan yaitu cakupan pelayanan untuk kepentingan program KIA dengan kebijakan pembiayaan. Namun disisi lain, tidak semua pelayanan oleh tenaga kesehatan dapat diklaimkan. Diharapkan, sasaran yang memiliki asuransi ataupun yang mampu dapat membayar sendiri pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan. Artinya, bahwa pencapaian cakupan pelayanan KIA di Puskesmas, belum tentu sama dengan jumlah pelayanan yang dilklaimkan. Alur Klaim Jampersal adalah klaim dari bidan diverifikasi oleh Dinas kesehatan Prosedur sesuai keuangan daerah. Dana Jampersal yang ditransfer ke Dinas Kesehatan merupakan dana masyarakat, setelah pelayanan di klaim oleh 51
pelayanan,
merupakan
dana
fasilitas
puskesmas
atau
RS
(fasilitas
pemerintah)kemudian fasilitas pemerintah menyetor ke daerah, 100% disetor ke daerah, setelah itu dana dikembalikan ke pelayanan yang terbagi dua yaitu jasa pelayanan dan jasa sarana. Pengembalian klaim untuk jasa bidan desa pada jampersal adalah 75%, sedangkan BPM klaim pelayanan sebesar 100%.
5.2.2.2.
Kota Blitar
Dalam pelaksanaan kebijakan Jampersal di kota Blitar sangat bermanfaat bagi masyarakat dan legislatif juga mendukung program tersebut, hal ini ditunjukkan dengan adanya Perwali di Kota Blitar ini. Selain Peraturan Walikota, juga terdapat Surat keputusan walikota untuk pengobatan gratis, meskipun demikian kebijakan Jampersal tetap mengacu pada kebijakan Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan, sehingga dalam pelaksanaannya pun sesuai dengan petunjuk teknis. Meskipun demikian ada masyarakat mampu dan seharusnya tidak menggunakan Jampersal, tetapi dalam pelaksanaannya masih memanfaatkan Jampersal untuk melakukan persalinan. Paket pelayanan Jampersal adalah: ANC, Persalinan dan PNC dan Keluarga berencana sesuai dengan juknis. Untuk pelaksanan layanan Jampersal melibatkan bidan, Bidan praktek swasta (BPS), klinik bersalin, dokter swasta. Kepesertaan dan persyaratan pengguna Jaminan persalinan adalah masyarakat/ ibu hamil dengan melengkapi persyaratan saja seperti KTP dan KK, partograf ANC serta inform concern Alur pelaksanaan klaim sebagai berikut : Persalinan jampersal melengkapi syarat menggunakan Jaminan persalinan di bidan atau provider, bidan melengkapi persyaratan klaim kemudian ke Kepala Puskesmas, diperiksa verifikator setelah disetujui tunggu dana turun ke Dinas Kesehatan, dana turun ke puskesmas, di Setor ke bendahara Kota, disetor ke Pemerintah daerah dan akhirnya dicairkan dalam bentuk jasa pelayanan sesuai dengan juknis pusat, meskipun sampai saat ini dana masih belum bisa keluar, hal ini karena juknis Jampersal baru keluar sekitar bulan Juni, padahal dana APBD sudah direncanakan 52
awal tahun, sehingga jampersal tidak ada dalam mata anggaran (MAK) jampersal dalam APBD. Hal tersebut menyebabkan dana sampai saat ini belum diterima, padahal bidan sudah melaksanakan tuganya melakukan persalinan jampersal. Pencairan klaim untik BPS dimana anggaran tidak harus masuk ke APBD, maka dana BPS bisa segera diterima oleh bidan. Besaran jasa pelayanan ketentuannya sesuai dengan juknis pusat, yaitu 350 rb per persalinan normal (Tahun 2011) dan tahun ini naik menjadi 500 rb per persalinan normal.
5.2.2.3.
Kota Mataram
Di Kota Mataram kebijakan Jampersal dengan mengacu pada Petunjuk Teknis Jampersal tahun 2012 . Pelaksanaannya di tindaklanjuti dengan terbitnya Surat kesepakatan pembagian jasa pelayanan jampersal tertanggal 10 Mei 2012 yang di fasilitasi oleh Kepala Dinas kesehatan Mataram yang merupakan kesepakatan di internal Dinas Kesehatan Kota Mataram terutama kesepakatan dalam pembagian besaran jasa pelayanan. Kesepakatan ini dibuat atas usulan dari bawah
yaitu Bidan dengan
melibatkan seluruh bidan koordinator di puskesmas, bidan desa, IBI, Kepala puskesmas, Dinas kesehatan dan di fasilitasi Kepala Dinas walaupun belum terbit SK Walikota katika penelitian berlangsung (bulan Juni 2012) sudah berani untuk dilaksanakan. Kabar terakhir Surat Keputusan Walikota sudah terbit. Di Kota Mataram juga berlaku kebijakan open call, dimana masyarakat bisa dengan mudah mendapat nomor handphone tenaga kesehatan. Di setiap puskesmas ada nomer tenaga kesehatan yang bisa dihubungi setiap saat. Dari situ masyarakat bisa menghubungi tenaga kesehatan atau puskesmas. Kebijakan Jampersal sangat membantu dalam meningkatan persalinan ke tenaga kesehatan, karena masyarakat mempunyai kendala pada biaya persalinan. Sebagai contoh di puskesmas karang pule persalinan oleh dukun menurun yang semula sebelum adanya jampersal 6% sekarang menjadi 2% persalinan oleh dukun bayi. 53
Kepesertaan tetap mengacu pada juknis Jampersal th 2012 , orang yang tidak mampu tetapi tidak punya kartu Jamkesmas. Sasaran jampersal sudah terpenuhi untuk persyaratan klaim hanya pakai kartu identitas domisili. Kepesertaan sasaran bisa diakomodir, cukup pakai KTP suami, atau kartu pengenal lainnya atau kartu domisili dari kepala lingkungan atau Kartu Keluarga/Kartu pelajar/ kartu mahasiswa. Tidak dibedakan antar pelayanan persalinan dari bidan desa maupun BPS, hanya di pelayanan ANC, K1-K4 untuk BPS tidak mengharuskan memakai jasa ANC dengan Jampersal. Di Kota Mataram pencairan klaim tidak ada potongan sesenpun (100%). Alur pencairan setelah dari Kas Daerah ke Dinkes Kota Mataram kemudian ke puskesmas sesuai klaim. Di Kota Mataram besaran tarif Persalinan berdasrkan Perda lebih kecil dari tarif Jampersal.
5.2.2.4.
Kabupaten Lombok Tengah Di Kabupaten Lombok Tengah Peraturan Bupati berupa kebijakan untuk
penurunan angka kematian ibu dan bayi yaitu “AKI No” yang berlaku sejak 2009, sebelumnya sejak tahun 2003 Provinsi NTB pembiayaan persalinan berlaku gratis dan sejak tahun 2011 Jampersal di berlakukan di NTB. “..namun demikian penurunan AKI mengalami fluktuatif, banyak faktor yang mempengaruhi antara lain sumberdaya manusia, biaya dan faktor lainnya. Sejak tahun 2003 persalinan gratis berlangsung, justru nampak besar dampaknya pada turunnya angka kematian bayi yaitu tahun 2004 adalah 500/1000 KH dan tahun 2011 menjadi 141/ 1000 KH..” ( Kadinkes Lombok Tengah).
Dalam pelaksanaan Jampersal Lombok Tengah mengacu pada juknis Pusat, selain itu juga membuat Juknis penunjang yang menyangkut jasa yaitu rincian tarif. Sedangkan dukun juga mendapat bagian dalam jampersal dengan dibuatkan SK dukun untuk mengeluarkannya pembiayaan tersebut. BPS belum dilibatkan dalam pelayanan Jampersal, sehingga belum terjalin PKS antara Bidan Praktek Swasta (BPS) dengan Dinas kesehatan. Sementara ini Dinkes masih tersita dengan penyelesaian masalah keuangan terkait Jampersal yang cukup rumit. Selain itu ada ketakutan terjadi double claim jika BPS dilibatkan dalam
54
Jampersal. Untuk Jasa bidan memanfaatkan pembiayaan Jampersal, sedangkan transport bidan diambilkan dari dana BOK.
5.2.2.5.
Kota Bandung
Kebijakan Jampersal dalam rangka mencapai target MDGs untuk turunkan AKI dan AKB. Jampersal memudahkan akses dari segi pembiayaan. Di Kota Bandung Kebijakan Jampersal untuk Pelayanan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan dan di fasilitas kesehatan, dengan mengikuti petunjuk teknis yang berlaku. Persyaratan pasien memanfaatkan Jampersal adalah mempunyai KTP dan KK, jika tidak mempunyai persyaratan tersebut bisa menggunakan surat keterangan domisili. Untuk pemberi pelayanan kesehatan dilakukan PKS antara bidan praktek swasta dengan Dinas kesehatan. Sedangkan untuk bidan Puskesmas bisa melakukan PKS ketika melakukan praktek di luar jam kerja di puskesmas. Bidan Praktek Swasta / mandiri sudah banyak yang lakukan PKS, paling tidak di tiap kelurahan sudah ada 1 BPS. Implementasi Program Jampersal di tingkat puskesmas adalah dengan penandatanganan informed consent yang dibuat oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung oleh peserta Jampersal yang di dalamnya menyatakan: 1.
Bahwa untuk kehamilan dan persalinan ini, saya benar-benar belum memiliki jaminan persalinan dari badan asuransi pemerintah, swasta, dan masyarakat atau jaminan pemeliharaan kesehatan lainnya.
2.
Bahwa saya bersedia mendapatkan pelayanan pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) di kelas III yang memiliki perjanjian kerja sama (PKS) dengan Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kota Bandung.
3.
Bahwa saya akan bersedia menerima pelayanan jaminan persalinan yang mengacu pada standar pelayanan kesehatan ibu dan anak sesuai program Jampersal.
4.
Bahwa saya bersedia menggunakan kontasepsi pasca persalinan. 55
5.
Bahwa saya tidak akan menyalahgunakan jaminan persalinan ini dengan tindakan yang memungkinkan duplikasi pembiayaannya.
6.
Bahwa saya bersedia mematuhi amanat persalinan yang diberikan oleh pemberi layanan Pemerintah Kota Bandung tidak membuat suatu aturan khusus terkait
keuangan Jampersal, jadi uang yang diterima oleh puskesmas dikembalikan lagi ke kas daerah, sesuai dengan mekanisme keuangan daerah yang berlaku. Klaim untuk BPS setiap bulan cair dan tepat waktu. Pemerintah menyediakan obat dan bahan medis habis pakai bagi setiap puskesmas. IBI sangat mendukung kegiatan sosialisasi Jampersal. Ada dukungan BKKBN berupa alat kontrasepsi. Sedangkan di puskesmas dana Jampersal belum cair, karena dana masih di kas daerah sejak tahun 2011. Sehingga di Puskesmes belum ada pengembalian dana klaim, yang sudah diberikan adalah obat, dan bahan habis pakai. Paket pelayanan Jampersal memberikan pelayanan berupa pemeriksaan kehamilan sebanyak empat kali, pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, pemeriksaan nifas dan bayi baru lahir sebanyak empat kali dan pelayanan KB. Supaya tidak terjadi penumpukan pasien di rumah sakit tertentu, maka pemerintah Kota Bandung melakukan pembagian zona rujukan. Jadi akan mempermudah masyarakat dalam melakukan rujukan pasien Jampersal, karena dilakukan sesuai dengan domisili pasien.
5.2.2.6.
Kabupaten Bogor
Dalam pelaksanaan Jampersal, kabupaten Bogor mengacu kepada petunjuk Teknis yang ada, belum diterbitkan Perda atau SK di kab. Bogor. Dinas Kesehatan membuat protap yang merupakan alur pembayaran klaim jampersal. Dalam alur tersebut dijelaskan secara rinci tentang berapa puskesmas mengklaim ke Dinas kesehatan per wilayah, jumlah yang di verifikasi, jumlah yang diperbaiki, dan jumlah yang harus dibayar. Form tersebut dibuat untuk menghindari permasalahan yan disebabkan berkas menumpuk. Dengan adanya protap adalah
56
untuk mempercepat realisasi pembayaran klaim Jampersal. Protap tersebut, disosialisasikan kepada puskesmas dan juga bidan dan BPS. Dukungan pembiayaan Daerah adalah Jamkesda. Untuk tahun ini Pemda menganggarkan 76 milyar untuk Jamkesda. Dinas bekerjasama dengan RS perbatasan, seperti Tangerang, kota Bogor, dll. Dinas mempunyai 18 RS (termasuk RS perbatasan), namun diantara 18 RS tersebut, masih ada RS yang tidak ada MOU dengan Jamkesmas sehingga memakai Jamkesda. Pengaduan masalah kesehatan dapat online, via SMS, atau lewat Koran, dan email. SMS langsung ke Kepala Dina, Bupati bahkan anggota dewan juga memfasilitasi. Syarat klaim adalah fotokopi KTP, catatan pelayanan ANC, partograf dan catatan nifas, dalam map bukti fisik ada rekapan tersebut dan verifikator mencocokan antara rekapan dan bukti fisik yang tersedia.
5.2.2.7.
Kota Ambon
Dalam pelaksaaan kebijakan Jampersal Kota Ambon, didukung dengan SK Walikota dan SK Kepala Dinas. Pelaksanaan mengikuti juknis. Ada kebijakan khusus dari Kadinkes untuk bidan puskesmas diluar jam dinas bisa melakukan PKS, tetapi bidan PKS yang ada hanya 1, hal ini terjadi karena adanya kendala dalam mengurus Surat Ijin Praktek.Dalam mengurus Surat Ijin praktek, kendala yang ada adalah prasyarat jenjang pendidikan yang harus D-III, padahal rata-rata bidan di Kota Ambon, jenjang pendidikannya masih DI dan untuk sekolah lagi mereka merasa keberatan masalah dana untuk sekolah. Dinas kesehatan Kota Ambon mengeluarkan kebijakan terkait pengeluarkan Surat Ijin Praktek Bidan untuk mengatasi kekurangan tenaga bidan BPS yang PKS. Paket pelayanan sudah sesuai dengan juknis. Untuk jasa medis, ada kebijakan dan aturan bahwa harus dipotong untuk PAD sebesar 15 % dan biaya administrasi 10 %. Kepesertaan adalah ibu hamil, bersalin dan nifas yang memiliki KTP atau kartu domisili. Persyaratan klaim sesuai dengan petunjuk teknis. Permasalahan kepesertaan di kota Ambon adalah penduduk banyak yang tidak mempunyai KTP atau identitas lain. 57
Pemerintah Daerah tidak mempersulit dalam prosentase besaran klaim Jampersal yaitu 20% Kasda dan 80% jasa pelayanan. Selama Jampersal 2011 sampai awal 2012 klaim bidan puskesmas cukup lancar. Dana setelah diklaim untuk bidan puskesmas 20% masuk kasda sedangkan 80% lagsung ke puskesmas (bidan) tanpa masuk ke Kasda terlebih dahulu. Tapi kemudian hal ini menjadi temuan sehingga mulai saat ini dana setelah klaim masuk kasda dahulu. Hal ini menyebabkan dana menjadi tersedat dan belum cair. Padahal sebelumnya dana setelah klaim apling lambat 2 mgg sudah bisa cair.
5.2.2.8.
Kabupaten Kepulauan Aru
Jampersal di Kab. Kepulauan Aru dalam pelaksanaannya lancar dan tidak ada masalah karena semuanya menerima kebijakan ini. Tidak ada penerbitan kebijakan atau aturan baru terkait Jampersal. Semuanya mengacu pada petunjuk teknis dari Kementerian Kesehatan. Pelaksanaan Jampersal sejak 2011. Seharusnya Jampersal adalah pelayanan diberikan oleh petugas kesehatan di fasilitas kesehatan, tapi karena kondisi di Kab. Kepulauan Aru adalah daerah kepulauan, pelayanan Jampersal adalah petugas mendatangi masyarakat untuk memberikan pelayanan. Di sini jarang sekali orang
datang untuk periksa
kesehatan dalam hal ini kehamilan di fasilitas kesehatan kalau bukan di daerah perkotaan. Untuk kunjungan ke dusun petugas menggunakan dana operasional puskesmas atau jika kegiatan puskesmas keliling, momen tersebut juga digunakan untuk melakukan pelayanan di masyarakat. Di Kepulauan Aru karena keterbatasan jumlah bidan, perawat juga melayani
pemeriksaan
kehamilan
dan
menolong
persalinan
dengan
memanfaatkan Jampersal. Hal ini dilakukan melalui kesepakatan, dan dalam proses klaim dengan mengatasnamakan bidan. Untuk dukungan dalam pembiayaan dari pemerintah daerah terkait Jampersal tidak ada, bahkan setelah ada dana tambahan dari pusat (dana BOK), justru dana operasional dari pemerintah daerah dikurangi.
58
Untuk mendapatkan pelayanan Jampersal tidak ada masalah
karena
semua masyarakat dapat dilayani tanpa ada syarat tertentu meskipun penduduk dari luar wilayah. Peserta Jampersal adalah semua ibu hamil dan melahirkan, baik yang kaya maupun yang miskin. Persyaratan yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan jampersal hanya KTP. Masalahnya, tidak semua masyarakat punya KTP, terutama mereka yang berada di pedalaman. Untuk mengatasi masalah tersebut dan agar masyarakat dapat memperoleh pelayanan maka digunakan keterangan domisili. Syarat klaim tersebut adalah partograf, buku KIA, KTP atau surat keterangan domisili dan ANC harus empat kali untuk bisa klaim pelayanan ANC. Di Kab. Kepulauan Aru belum ada praktek swasta yang mengajukan klaim Jampersal. Pemanfaatan dana jampersal pada tahun lalu bisa dibilang rendah. Karena dari 22 puskesmas yang ada, hanya sembilan puskesmas yang memanfaatkan dana jampersal. Sisanya tidak karena memang pada waktu itu tidak ada tenaga bidannya, padahal yang memberikan pelayanan jampersal kan seorang bidan. Sekarang di tahun 2012 ini mulai ditempatkan tenaga bidan honorer. Jika ada kasus rujukan dari pulau di luar Dobo, memerlukan biaya yang cukup tinggi untuk transportasi sehingga untuk pembiayaannya dari dana operasional puskesmas dan keluarga ibu yang bersangkutan. Bahkan seringkali keluarga yang membiayai transport menuju ke Dobo. Sulit dan mahalnya biaya transportasi untuk merujuk seringkali menyebabkan kematian Ibu. “..beberapa bulan kemaren, di desa Ujir, kecamatan Pulau-pulau Aru ada kasus kematian ibu. Ini tidak tertolong karena tidak ada transportasi yang mengantar ibu tersebut ke Puskesmas atau RS yang terdapat di Dobo..” (RS, Kab. Kep. Aru).
Kebijakan Rumah sakit sering menerima pasien Jampersal yang tidak membawa rujukan dengan alasan kemanusiaan, RS tidak pernah menolak pasien yang datang. Jika terjadi penolakan
maka Dinas dan Puskesmas akan
memfasilitasi, sehingga pasien dapat diterima di rumah sakit dengan memanfaatkan Jampersal. 59
5.2.2.9.
Kota Kendari Dalam
pelaksanaan
kebijakan
Jampersal
Kota
kendari
tidak
mengeluarkan kebijakan khusus. Pelaksanaan mengikuti juknis dan mengacu Perwali retribusi yang sudah berlaku. Untuk persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Paket pelayanan untuk Jaminan persalinan berlaku sesuai petunjuk teknis dari pusat. Jampersal melayani peserta dari wilayah diluar Kendari (portabilitas). Kepesertaan adalah ibu hamil, bersalin dan nifas yang memiliki KTP atau kartu domisili. Persyaratan klaim sesuai dengan petunjuk teknis. Tenaga kesehatan pemberi layanan Jampersal di tingkat dasar adalah bidan di puskesmas, bidan desa, puskesmas poned. Pelayanan rujukan dilakukan “PKS” RSUD Provinsi dan RSUD Kota. Tidak ada Bidan Praktek Swasta (BPS) dan rumah sakit swasta yang melakukan “PKS” dengan Dinas kesehatan. Terdapat
pembiayaan
BAHTERAMAS
(Bangun
Kesejahteraan
Masyarakat) yang didukung 3 (tiga) pilar utama, yaitu 1) pembebasan biaya operasional pendidikan, 2) pembebasan biaya pengobatan dan, 3) pemberian bantuan keuangan pada pemerintah desa dan kelurahan. Dengan demikian , dana APBN dan APBD dialokasikan untuk melaksanakan pembangunan yang berkeadilan dan pro rakyat. Tarif Bahteramas untuk persalinan adalah
Rp.
250.000,- dan perawatan bayi Rp. 50.000,- per hari, sedangkan ANC gratis. Tarif Jampersal di Kota kendari sesuai juknis. Sedangkan dana yang kembali ke puskesmas setalah dipotong BHP (bahan habis pakai) sebesar Rp.35.000,- dan potong pajak 5% -15% tergantung golongan, uang makan Rp. 55.000,-.
5.2.2.10. Kabupaten Wakatobi Di Kabupaten Wakatobi Peraturan Bupati yang mendukung pelaksanaan Jampersal belum ada. Untuk pelaksanaan Jampersal di Kabupaten Wakatobi hanya berdasarkan petunjuk teknis yang sudah dikeluarkan oleh Kementerian 60
Kesehatan. Sedangkan untuk pengelola Jampersal tingkat Kabupaten, Bupati menerbitkan Surat Keputusan untuk Pengelola Jampersal. Jaminan persalinan sudah dilaksanakan dengan baik. Selama ini kepala dinas secara aktif terlibat dalam pelaksanaan program Jampersal, terlebih dalam kegiatan sosialisasi program Jampersal ke stake holder yang ada di bawah koordinasi dinas kesehatan dan kepada masyarakat. Dana APBD juga dialokasikan untuk pelaksanaan sosialisasi Jampersal, karena selama ini tidak ada pos khusus yang digunakan untuk sosialisasi Jampersal. Untuk beberapa kasus rujukan pasien Jampersal juga sudah ditangani dengan baik. Rujukan memerlukan biaya yang besar karena wilayah Wakatobi adalah kepulauan. Selama ini dinas tidak tahu dengan pasti biaya rujukan itu berasal dari mana karena yang melaksanakan adalah puskesmas. Sebelum ada program Jampersal, di kabupaten Wakatobi sudah dilaksanakan pelayanan kesehatan gratis dengan pembiayaan Jamkesda dan Jamkesmas. Selain itu bagi PNS juga sudah disediakan ASKES. Pembiayaan Jamkesda didukung oleh APBD, yang bisa juga digunakan untuk membiayai persalinan. Dukungan pemerintah daerah dalam pelaksanaan Jampersal sangat besar. Pemerintah daerah sangat intens mendukung kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan anak untuk tahun 2013. Salah satunya adalah dengan menaikkan anggaran untuk kemitraan dukun dan bidan dengan mengalokasikan dana khusus bagi dukun yang mau bekerja sama dengan bidan. Selain itu pihak pemerintah daerah membantu masyarakat dalam membuat surat keterangan domisili bagi masyarakat yang tidak atau belum memiliki KTP, karena syarat untuk mendapatkan pelayanan Jampersal adalah memiliki KTP. Kepesertaan sesuai juknis. Di Kabupaten Wakatobi klaim dilakukan per paket, artinya untuk satu orang ibu klaim langsung secara keseluruhan mulai dari ANC sampai dengan PNC. Verifikasi dilakukan disesuaikan dengan ketentuan dan standar substansinya.
61
Misalnya untuk ANC berlaku konsep 1-1-2, yang mana tanggal pelayanan yang bisa diklaim disesuaikan dengan standar waktunya.
5.2.2.11. Kota Balikpapan Implementasi kebijakan Jampersal di Kota Balikpapan dilaksanakan sesuai dengan petunjuk teknis. Belum ada Peraturan Daerah terkait Jampersal, saat penelitian berlangsung Peraturan Walikota sedang dilakukan penyusunannya. Pelaksana layanan dasar adalah bidan puskesmas dan bidan praktek swasta yang juga sudah banyak melakukan PKS dengan Dinas kesehatan. Kebijakan Jampersal
ternyata cukup membantu provider pemberi layanan,
terutama untuk membiayai pasien yang tidak bisa membayar sama sekali atau setengah miskin. Sebelum ada Jampersal untuk persalinan Jamkesda sebesar Rp.500.000,- tapi setelah ada pembiayaan Jampersal, maka pembiayaan persalinan dengan Jamkesda digantikan dengan pembiayaan Jampersal. Untuk Obat-obatan fasilitas puskesmas tidak ada masalah dalam ketersediaan obatobatan, kecuali untuk bahan habis pakai jumlahnya terbatas Persyaratan untuk klaim jampersal adalah Kartu identitas ( KTP, surat domisili), buku KIA untuk kalim Antenatal care (ANC) dan ditambah partograf untuk persalinan. Untuk merujuk ke RS ditambahkan surat rujukan dari puskesmas. Untuk rujukan ke RS transport gratis merupakan fasilitas dari pemerintah daerah. Untuk proses klain sejauh ini tidak ada masalah. Dalam mekanisme klaim di Balikpapan sesuai dengan petunjuk teknis yaitu ketika klaim sudah cair dan akan disetor kembali ke Kasda tapi belum dilaksanakan penarikan dana kembali karena Perwali masih dalam proses sehingga sampai saat penelitian dilaksanakan besaran Jasa pelayanan untuk bidan puskesmas belum pernah dibicarakan.
62
5.2.2.12. Kabupaten Paser Di Kabupaten Paser sejak Jampersal berlangsung tahun 2011 sampai saat penelitian belum diterbitkan Peraturan daerah atau Peraturan Bupati , tahun ini sedang di proses pembuatan Peraturan daerah. “...sampai sekarang belum ada peraturan bupati ataupun arahan dari Dinas Kesehatan tentang Juknis Jampersal, sehingga hanya sedikit yang memakai Jampersal. Dengan BPS tidak ada MoU, ini karena adanya perbedaan tarif..” (Dinas kesehatan, Kab. Paser).
Sebelum kebijakan Jampersal dilaksanakan, di kabupaten Paser pelayanan persalinan adalah gratis, sehingga dengan adanya kebijakan Jampersal tidak sejalan dengan peraturan daerah, dimana tidak ada mata anggaran untuk jasa persalinan. Ada kendala dalam pelaksanaan Jampersal karena ada pengalaman terdapatnya “temuan” oleh BPK dalam pengelolaan anggaran BOK pada tahun sebelumnya yang menyebabkan Kepala Dinas ekstra hati-hati dalam menerima Jampersal. Hal ini menyebabkan Jampersal kurang berjalan dengan baik di Kabupaten Paser. Kepesertaan Jampersal adalah ibu hamil, bersalin dan ibu nifas yang mempunyai KTP atau Kartu keluarga. Pemberi Layanan Jampersal di pelayanan dasar adalah bidan puskesmas dan bidan desa. Sedangkan untuk bidan praktek swasta belum ada yang melakukan “PKS” dengan Dinas kesehatan. Rumah sakit belum melaksanakan Jampersal, pihak manajemen rumah sakit merasa belum pernah tersosialisasi Jampersal secara langsung. Dalam pelaksanaan Jampersal di pelayanan dasar untuk persyaratan klaim sesuai dengan petunjuk teknis. Besaran tarif jampersal sesuai Petunjuk teknis yang berlaku. Namun pada tahun 2012 belum ada klaim Jampersal yang cair karena menunggu terbitnya Peraturan Daerah.
5.2.2.13. Kota Batam Kebijakan jampersal pada pelayanan persalinan baik, hanya dalam penyaringan di salahgunakan, terkadang kurang tepat sasaran, karena tidak ada pembatasan keperuntukan baik orang miskin dan kaya dapat memakai 63
Jampersal. Pencapaian MDGs baru menggaung satu tahun sekarang, mulai th 2011. Kebijakan Jampersal dalam pelaksanaan di lapangan dan administrasi mengikuti sistem yang sesuai petunjuk teknis. Kebijakan Jampersal di Kota Batam untuk persalinan dilakukan oleh Nakes di fasilitas kesehatan dan terdapat Perwali untuk Jampersal yang diterbit sejak tahun 2011. Kepersertaan pasien jampersal tidak menjadi hambatan yaitu ibu hamil yang tidak punya jaminan dan punya identitas diri berupa KTP, paspor, SIM, surat domisili oleh RT/RW. Di Kota Batam untuk pelayanan kesehatan dasar berlaku gratis. Saat ini Pemerintah daerah mengalokasikan insentif untuk tenaga kesehatan berupa upah pelayanan Kesehatan (UPK). Dengan demikian dana Jampersal untuk bidan di puskesmas tidak dapat dibayarkan kepada pelaksana Jampersal di puskesmas. Dan dana Jampersal setelah masuk ke kas negara tidak dapat ditarik kembali dikarenakan tidak adanya mata anggaran untuk penyetoran dan penarikan.Untuk mengatasi masalah ini mulai tahun 2013 diterbitkan Peraturan Daerah yang mengatur tarif pelayanan dasar, sehingga dengan adanya Perda tersebut pada tahun 2013 diharapkan dana Jampersal untuk bidan puskesmas dan jaringannya bisa di manfaatkan sesuai dengan aturan yang ada. Dalam implementasi Jampersal di kota Batam awalnya tersendat karena klaim hanya Rp.350.000,- yang dianggap terlalu rendah, tetapi dengan kenaikan tarif menjadi Rp.500.000,- ditambah empat kali pemeriksaan kehamilan, Bidan BPS yang PKS menjadi bertambah dengan cepat. Saat ini terdapat lebih dari 90 bidan BPS yang PKS dengan Dinas Kesehatan untuk program Jampersal. Kebijakan
untuk
provider
pelaksana
Jampersal
adalah
Bidan
desa/puskesmas di luar jam Dinas jika sudah mempunyai ijin praktek dapat melakukan MOU dengan Dinkes. Saat ini di Batam terdapat sekitar 400 bidan tapi tidak semuanya mempunyai ijin praktek sehingga tidak dapat PKS. Hal ini karena IBI mensyaratkan bidan PKS harus punya ijin praktek, persyaratan untuk mendapatkan surat ijin praktek adalah harus mempunyai rekomendasi dari IBI.
64
Untuk mendapatkan rekomendasi tersebut bidan harus mengikuti pelatihan APN dan sebagai anggota IBI aktif selama 1 (satu) tahun. Kebijakan ini dirasakan cukup memberatkan untuk bidan, sehingga beberapa bidan di puskesmas termasuk di puskesmas pulau Galang tidak dapat melakukan PKS dengan Dinas kesehatan. Sehingga terjadi pengklaim Jampersal beberapa bidan di atas namakan satu bidan yang PKS. Tentu saja hal ini membuat bidan menjadi tidak nyaman dan berisiko untuk menjadi temuan. Seperti diketahui bidan puskesmas di Batam, klaim Jampersal sampai saat penelitian dilakukan belum dapat dicairkan karena terdapat Aturan Daerah yang tidak memungkinkan untuk pencairan dana Jampersal. Kebijakan Dinas kesehatan, puskesmas di pulau disediakan rumah tunggu untuk persalinana yang letaknya didekat rumah bidan. Untuk puskesmas yang diwilayahnya masih ada dukun seperti puskesmas Bulang dan Galang terdapat program kemitraan. Pada tahun 2011 ketika program Jampersal dicanangkan, kemitraan dukun dilaksanakan di dua puskesmas tersebut juga dilakukan dengan ketentuan ketika ibu bersalin adalah rujukan dukun maka wajib
ada
bidan
dalam melakukan pelayanan persalinan, baru bisa diklaim/dibayarkan Jampersal dengan rincian yang disepakati yaitu sebesar 100 ribu untuk jasa dukun dan 400 ribu jasa pelayanan bidan. Pada tahun 2011 bidan yang belum PKS dengan Dinas Kesehatan juga dapat melakukan kemitraan dengan dukun, pembiayaan pelayanan dapat di klaim dengan Jampersal, tapi tahun 2012 kemitraan hanya bisa dilakukan oleh bidan PKS saja. Penanganan keluhan pasien khususnya untuk Jamkesmas dan Jampersal dilakukan di Kota Batam sudah dilakukan melalui tim Jamkesmas di Dinas Kesehatan.
5.2.2.14. Kabupaten kepulauan Natuna Kabupaten Natuna adalah satu-satunya kabupaten yang dalam penelitian ini tidak memanfaatkan pembiayaan Jampersal. Hal ini disebabkan Di Kabupaten Natuna sejak Tahun 2007 berlaku peraturan bupati untuk pertolongan persalinan 65
yaitu Jamkesda Kabupaten Natuna. Sehingga masyarakat Natuna untuk pertolongan persalinan sudah dibiayai dengan Jamkesda. Jamkesda sudah mencover seluruh pelayanan untuk kesehatan ibu dan bayi. Peraturan tentang Jamkesda meliputi 1) Peraturan daerah tentang Jamkesda, 2) Perbub untuk tarif di RS, 3) Perbub/SK Bupati untuk insentif petugas kesehatan RS, 4) MOU antara Dinas Kesehatan dan RS, 5) Jasa Pelayanan, SK Direktur. Ketika terdapat peraturan Menteri Kesehatan untuk Jaminan Persalinan Dinas Kesehatan kabupaten Natuna melakukan konsultasi dengan Kemenkes (Pusat), dari hasil konsultasi dikemukan bahwa jika Daerah mempunyai Pembiayaan untuk persalinan dapat tidak memanfaatkan Jampersal sehingga diputuskan Kabupaten Natuna tidak memanfaatkan Jampersal. Hal ini disebabkan jika Kabupaten Natuna akan memanfaatkan Jampersal maka harus melakukan revisi Peraturan Bupati tersebut. Sebenarnya Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna berkeinginan untuk memanfaatkan Jampersal, sehingga tahun ini diusulkan untuk dilakukan revisi peraturan Bupati. Permasalahan saat ini adalah tarif untuk di rumah sakit, yaitu untuk tarif Perda berbeda dengan tarif INA CBGs, sedangkan saat ini atas instruksi propinsi Jamkesda harus menggunakan tarif INA CBGs. Kebijakan khusus RS terkait pelayanan, yaitu untuk anggota TNI/Polri, karena mereka tidak memiliki fasilitas kesehatan di Natuna, sedangkan mereka bukan peserta Askes, maka RS mengambil kebijakan untuk memotong biaya pelayanan RS. Potongan bervariasi, sesuai dengan kemampuan membayar pasien, potongan yang terbesar sampai 50%. Karena mereka juga abdi masyarakat, setiap bulan dipotong 3%, tetapi mereka tidak bisa menggunakan haknya karena tidak ada fasilitas TNI/Polri di Natuna, kecuali TNI/Polri yang suami/istrinya adalah petugas RS untuk biaya kesehatan gratis.
66
5.3
AKSEPTABILITAS KABUPATEN/KOTA TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN Akseptabilitas kabupaten/kota adalah penerimaan pemerintahan daerah,
rumah sakit dan puskesmas dan jaringannya dalam pelaksanaan Jaminan persalinan. Bentuk penerimaan dapat berupa dukungan manajemen, dukungan dalam sosialisasi dan adanya kebijakan lokal yang berlaku di wilyah kabupaten/kota.
5.3.1. Dukungan Manajemen, sosialisasi dan kebijakan lokal yang mendukung Jampersal Di Kabupaten/Kota Pemerintah daerah memberikan dukungan terhadap Jampersal dengan bervariasi, walaupun
bentuk dukungan secara khusus
misalnya dalam bentuk penyediaan sarana, SDM, peralatan dan bahan habis pakai dll. dalam mendukung program Jampersal belum dilakukan di semua kabupaten/kota. Komitmen Kabupaten Sampang untuk mendukung kebijakan Jampersal adalah dengan adanya Peraturan Daerah No. 5 tahun 2011, tentang jasa Pelayanan dan kebijakan. Dinas Kesehatan memiliki perjanjian/memorandum of understanding (MOU) dengan Rumah Sakit untuk pembinaan dari Rumah Sakit PONEK kepada Puskesmas
PONED.
Pembiayaan
di
tingkat
Kabupaten,
Pemda
tidak
mengalokasikan secara khusus dari APBD. Anggaran pendukung dialokasikan dari bantuan dana dekonsentrasi propinsi yang diperuntukkan untuk pembiayaan operasional pembinaan Rumah Sakit Ponek kepada Puskesmas PONED. Di Kabupaten Sampang sosialisasi Jampersal di kecamatan dilakukan melalui program Libas 2+ (5 Bebas yaitu, 1) Bebas kematian ibu melahirkan, 2) bebas kematian bayi, 3) bebas gizi buruk, 4) Bebas TB, bebas bayi tidak terimunisasi lengkap, sedangkan 2+ adalah pelayanan gratis masyarakat dan tuntas penanganan kusta. Program ini merupakan program Bupati ,sehingga dalam sosialisasinya Jampersal melibatkan dinas lintas sektor termasuk dinas
67
kesehatan, walaupun ‘bungkusnya” adalah LIBAS bukan Jampersal secara langsung. Pemerintah Daerah Kota Blitar mendukung pelaksanaan Jampersal dengan diterbitkannya Perwali yang didalamnya berisi tentang kebijakan di Kota Blitar termasuk jasa pelayanan bagi petugas kesehatan. Dalam mendukung Jampersal dengan menambah jumlah bidan dalam rangka penurunan Angka Kematian Ibu. Selain itu dukungan pemda ditunjukkan dengan
penambahan
sarana untuk bersalin di puskesmas PONED. Dukungan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Kota Bandung adalah dengan membagi wilayah rujukan ke dalam zona-zona tertentu, supaya tidak terjadi penumpukan pasien di satu rumah sakit saja. Selain itu, ada peningkatan jumlah rumah sakit yang bisa menjadi pusat rujukan bagi pasien dengan komplikasi. “..RSUD Kota Bandung merupakan rujukan untuk wilayah Bandung Timur, di wilayahnya terdapat dua puskesmas PONED yaitu Puskesmas Cibiru dan Puskesmas Padasuka. Seperti diketahui sejak sebulan yang lalu di Kota Bandung di launching Sistem Kesehatan Kota Bandung dengan melibatkan seluruh saranan kesehatan di kota Bandung dibagi Zona (jejaring Rujukan)..“ (NN, RSUD Kota Bandung).
Di Kota Mataram dukungan Pemerintah daerah dengan menyekolahkan bidan menjadi Bidan dan Perawat menjadi D3 dengan dukungan dana APBD. Selain itu dilakukan pelatihan bidan oleh SPOG ada empat puskesmas PONED yaitu Puskesmas Ampenan, Puskesmas Cakra dan Puskesmas Tanjung Karang. Obat dan BHP disediakan untuk bidan yg melakukan pelayanan di puskesmas dan Polindes dan terdapat dana khusus untuk operasional BHP. “..kebutuhan obat dan BHP biasanya PKM menyediakan sendiri tapi juga ada yg dari dinkes. Penyediaannya dari dana yg berasal dari operasional PKM..” (FGD Bidan, Kota Mataram).
Di Kabupaten Wakatobi dukungan pemerintah daerah dalam pelaksanaan Jampersal sangat besar. Dengan adanya Jampersal, maka pemerintah daerah sangat intens mendukung kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan anak untuk tahun 2013. Salah satunya adalah dengan menaikkan anggaran untuk 68
kemitraan dukun dan bidan dengan mengalokasikan dana khusus bagi dukun yang mau bekerja sama dengan bidan. Di Wakatobi komitmen daerah terhadap pembiayaan Jampersal bagus. Selama ini daerah sudah menyiapkan dana pendamping, khususnya untuk membiayai tenaga kesehatan yang harus mendampingi pasien yang di rujuk. Kami biasanya merujuk ke Bau-bau karena disana sarananya lebih lengkap. Selain jampersal dan jamkesmas, kami punya bahtera mas dari propinsi untuk masyarakat miskin dan jamkesda kab. Dana ini yang kami gunakan untuk membiayai tenaga kesehatan pendamping pasien. Bupati Wakatobi punya perhatian khusus terhadap Jampersal dan kesehatan pada umumnya. Ini diwujudkan dengan dibangunnya ruang operasi yang semoga cepat selesai. Pemerintah kabupaten juga sudah lama menganggarkan kontrak untuk SPOG sebesar 25 juta setiap bulannya, tapi sayang tidak ada yang berminat sehingga akhirnya alokasi anggaran itu dihapus. Padahal juga disediakan rumah dinas dan kendaraan dinas. Pernah diupayakan kerjasama dengan SPOG di Kendari, perkunjungan akan dibiayai sebesar 4,5 juta,tetapi tidak berjalan juga. Saat ini Wakatobi untuk tenaga spesialis untuk kebidanan dan Kandungan adalah kontrak dengan Residen yang sedang mengambil pendidikan. Selama penelitian berlangsung selama satu minggu Tenaga dokter spesialis tidak dapat ditemui karena sedang berada di luar Provinsi.
Itu kondisi yang ada. Untuk
mengatasi kekurangan tenaga, kami diminta membuat usulan tenaga dokter spesialis yaitu SPOG. Ini sudah ditindaklanjuti dengan meminta pada Badan Kepegawaian daerah (BKD) mengenai usulan tenaga tersebut, tetapi belum ada kabar sampai penelitian selesai dilaksanakan. Di Kota Batam pelayanan dasar gratis. Untuk tenaga kesehatan terdapat UPK (upah pelayanan Kesehatan) yaitu insentif di luar gaji berupa upah pelayanan kesehatan (UPK) dari Pemda yang jumlahnya cukup besar. Ini merupakan bentuk komitmen dari Pemda terhadap program kesehatan termasuk Jampersal. 69
Dari penelitian ini secara umum kabupaten/kota memberikan dukungan terhadap kebijakan Jampersal dengan melihat komitmen pengambil kebijakan dan pelaksana program Jampersal adalah baik, hal ini terlihat dengan adanya keinginan untuk mensukseskan program ini. Hal ini diperkuat dengan penelitian dari Armey Yudha tahun 2012 di Kabupaten Lebak yang menyatakan hal yang sama.
5.4.
AKSEPTABILITAS PROVIDER DALAM PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN. Dalam pelaksanaan Jaminan Persalinan di kabupaten/Kota peran
pemberi layanan sangat mempengaruhi
implementasi Jaminan Persalinan.
Adapun yang dimaksud pemberi layanan (provider) adalah dokter, bidan puskesmas, bidan desa, bidan praktek swasta dan bidan rumah sakit dan Dokter Kandungan dan Kebidanan (SPOG). Akseptabilitas/penerimaan provider terhadap Jampersal mempengaruhi keberhasilan dari tujuan Jampersal. Akseptabilitas disini adalah
penerimaan provider terhadap Jampersal dengan menggali
persepsi, upaya yang dilakukan dalam mendukung kelancaran pelaksanaan Jampersal. Sosialisasi sangat berpengaruh terhadap penerimaan provider terhadap kebijakan Jampersal. Untuk mengetahui penerimaan Provider terhadap kebijakan Jampersal , maka akan dibahas sosialisasi yang dilakukan terhadap provider, peneriman terhadap
paket
layanan,
penerimaan
pemanfaatan dan persyaratan klaim, Pelayanan.
70
terhadap
kepesertaan/sasaran,
besaran tarif pelayanan dan Jasa
Gambar 5.7 Diskusi Kelompok pada Bidan
5.4.1. Sosialisasi Jampersal di Puskesmas dan Rumah Sakit
Gambar 5.8 Bagan Sosialisasi Jampersal di Kabupaten / Kota
Menurut Nawawi (2009) terdapat banyak cara dalam mensosialisasikan kebijakan yaitu dengan mempublikasikan seremoni penandatangan naskah kebijakan publik, berita di media masa, seminar dan sarana lainnya seperti buklet, leaflet dan lain sebagainya. 71
Dalam sosialisasi Jampersal di kabupaten / kota terdapat pola yang hampir
sama yaitu dimulai dengan kepala Dinas dan Pengelola Jampersal
kabupaten/kota mendapatkan sosialisasi di Dinas kesehatan Provinsi atau mendapat sosialisasi langsung dari Kemenkes RI (Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan). Materi yang di sosialisasikan adalah Juknis Jampersal tahun 2011. “..pada tahun 2011 pernah ada tiga orang dari Kementerian Kesehatan (Kemenkes) yang datang ke Pulau Kaledupa, sekalian kami minta untuk memberikan sosialisasi kepada masyarakat Pulau Kaledupa tentang Program Jampersal. Sebenarnya tiga orang datang ke Pulau Kaledupa bukan untuk melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan Program Jampersal.Pernah juga pihak Kemenkes mengundang seluruh kabupaten di Indonesia untuk mengevaluasi program Jamkesmas, Jampersal dan BOK di Bali. Dalam evaluasi itu juga sekalian disosialisasikan program Jampersal..” (Kadinkes, Kab Wakatobi). “..awalnya dapat informasi Jampersal dari pemerintah provinsi yang membahas juknis Jampersal. Sosialiasi dari pusat kita dapat dari internet, ada berita-berita terbaru kami update dari internet kemudian kita ekspos dan kadang kita kirimkan ke bidan-bidan puskesmas..” (Kabid KIA, Kota Balikpapan). “..sosialisasi dengan spot iklan di RRI, itu inovasi dari kami dan mendapat penganggaran dari Propinsi. Penyuluhan di RRI setiap sabtu dimulai tahun 2012. Tahun 2011, sosialisasi dgn pertemuan lintas sektor, kita lanjutkan ke puskesmas..” (Kabid Yankes, Kota Ambon).
Dinas Kesehatan Kabupaten mensosialisasikan dengan mengundang kepala puskesmas dan Bidan koordinator,organisasi Profesi karena sosialisasi tidak ada dana khusus maka pelaksanaan di daerah tergantung Dinas kesehatan masing-masing, biasanya terintegrasi dengan kegiatan program lainnya. Materi sosialisasi pada umumnya adalah tentang petunjuk teknis Jampersal meliputi syarat pengguna Jampersal, paket pelayanan, persyaratan klaim dan, besaran tarif. Setiap kabupaten/kota untuk frekuensi dan kualitas sosialisasi sangat bervariasi dikarenakan tidak ada petunjuk dan anggaran khusus untuk program Jampersal, sehingga pelaksanaan terintegrasi atau dilakukan bersamaan dengan kegiatan program lain. Sosialisasi dilakukan oleh pengelola Jampersal Dinas kesehatan dengan mengumpulkan bidan, kepala puskesmas, bidan koordinasi, dan bendahara puskesmas. Secara umum sosialisasi untuk provider/pelaksana pelayanan Jampersal dirasakan kurang. 72
Di puskesmas kepala puskesmas meneruskan sosialisasi, biasanya kepala puskesmas
melakukan
sosialisasi
melalui
rapat
rutin/minilokakarya
di
puskesmas. Sosialisasi pada bidan desa melalui pertemuan rutin bulanan oleh bidan koordinator. Walaupun sosialisasi terhadap pemberi layanan (provider) sudah dilakukan, namun frekuensi dan kualitas sosialisasi masih dirasakan kurang, dari hasil FGD banyak keluhan bidan tentang minimnya pengetahuan bidan terhadap program Jampersal. Selanjutnya bidan desa melakukan sosialisasi pada masyarakat, kader kesehatan, PKK, dukun dan Toma. Bidan memanfaatkan klas ibu hamil sebagai sarana sosialisasi Jampersal yang cukup efektif pada sasaran. Sosialisasi juga dilakukan melalui organisasi masyarakat, muslimat, fatayat atau aisiyah, mulai dari kabupaten sampai desa. Untuk sosialisasi lintas sektoral dilakukan pada pertemuan atau rapat koordinasi di tingkat Dinas di kabupaten, kecamatan. Di beberapa kabupaten seperti Sampang sosialisasi oleh
Puskesmas
ditingkat
kecamatan dengan mengundang camat, kepala desa, kepolisian, dukun. Namun demikian di beberapa kabupaten/kota sosialisasi dirasakan masih kurang. “..sosialisasi sudah jalan tapi belum sampai ke akar, seharusnya ada kerja sama yang baik antara pemerintah dengan aparatur desa..” ( Kota Blitar)
Dalam sosialisasi di kabupaten/kota, dinas kesehatan mengundang juga rumah sakit yang akan menjadi rujukan Jampersal. Di Kota Ambon, Kota Balikpapan dan Kota Batam rumah sakit yang menjadi rujukan Jampersal dan menjalin perjanjian kerjasama adalah Rumah Sakit Provinsi, hal ini juga menjadi kendala dalam sosalisasi karena Dinas kesehatan kota tersebut merasa sosialisasi menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan Provinsi. Kondisi ini menyebabkan komunikasi dan sosialisasi antara Dinas kesehatan Kabupaten/kota dan Rumah sakit Provinsi tersebut kurang lancar. Selain itu Rumah sakit mendapat sosialisasi langsung dari Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan (P2JK) dengan mengundang Direktur RS atau pengelola Jamkesmas dan Jampersal. Materi sosialisasi tidak khusus tentang Jampersal masih secara umum tentang Jampersal. 73
“..untuk sosialisasi dari pusat hanya ada pada waktu pertemuan di propinsi. Waktu itu awal-awal juknis 2011. Tapi kalau pusat datang langsung ke RS tidak ada. Pada bulan November 2011 di Bali, pusat melaksakan acara evaluasi pelaksanaan Jamkesmas dan Jampersal 2011 serta rencana kebijakan Jamkesmas Jampersal 2012. Jadi pada saat itu semua pengelola Jamkesmas Jampersal dari dinas dan rumah sakit seluruh Indonesia dikumpulkan. Pada saat ini pihak pengelola belum memiliki Juknis 2012..” (RSUD, Kab Sampang). “..untuk sosialisasi jampersal di RS, dilakukan oleh pihak humas kerjasama dengan kasi pelayanan ke puskesmas-puskesmas terutama untuk rujukan berjenjang. Untuk penyuluhan di RS tdk dilakukan..” (Dinkes, Kota Mataram).
Karena keterbatasan sosialisasi terdapat provider di tingkat rumah sakit yang beranggapan bahwa pelayanan Jampersala hanya dilaksanakan di tingkat layanan dasar yaitu di puskesmas dan jaringannya serta bidan praktek swasta saja.
5.4.2. Pemberi Layanan di Fasilitas Kesehatan Dasar Dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar di puskesmas, puskesmas PONED dan jaringannya serta BP swasta yang melayani pelayanan KIA, pemberi layanan (provider)
yang memegang peranan dalam pelayanan Jaminan
Persalinan adalah dokter, bidan puskesmas, bidan desa, bidan praktek swasta. Dalam penelitian ini dilakukan wawancara mendalam dan FGD pada provider untuk mengetahui penerimaan terhadap Jampersal. Khusus terhadap bidan dilakukan pengisian kuesioner dengan skala likert dengan self assement untuk mengetahui persepsi bidan terhadap Jampersal. Persepsi bidan dibentuk dari beberapa pertanyaan yang dikompositkan. Dari komposit pertanyaan bidan di peroleh persepsi bidan terhadap Jampersal sbb: 1) dukungan pada kebijuakan Jampersal, 2) dukungan Jampersal pada program KIA, 3) Sosialisasi Jampersal, 4) dukungan sarana, 5) kendala implementasi Jampersal, 6) tugas sebagai penolong persalinan, 7) Jangkauan Jampersal terhadap sasaran, 8) Persepsi tentang merujk pasien dan, 9) kepuasan terhadap reward (tahun 2012) yang tertuang pada gambar dibawah ini.
74
Gambar 5.9 Persepsi Bidan Puskesmas terhadap Jaminan Persalinan
N=736 Sumber : data self assessment bidan, Riset Evaluatif Implementasi Jampersal 2012
Dari hasil self assessment bidan terhadap kebijakan Jampersal, 94,6% bidan menyatakan setuju dan mendukung program Jampersal, bidan menyatakan sebaiknya Jampersal dilanjutkan karena banyak bermanfaat untuk masyarakat miskin. Selain itu 94,6% bidan menyatakan bahwa Jampersal mendukung program KIA, yaitu upaya penurunan AKI dan AKB, program ini juga dinilai mampu memberi dukungan pada masyarakat yang kurang memiliki akses secara pembiayaan ke tenaga kesehatan. Sosialisasi masih menjadi tanggung jawab dinas kesehatan. Di puskesmas sosialisasi kebijakan Jampersal dan sosialisasi pada masyarakat menurut bidan masih kurang (60,6%). Demikian pula sarana untuk menolong persalinan di puskesmas/polindes menurut 44,4% responden bidan juga kurang memadai. Dalam menjalankan tugasnya bidan menghadapi kendala. Persepsi bidan terhadap kendala meliputi kendala dalam meyakinkan masyarakat untuk memanfaatkan Jampersal, budaya untuk bersalin di non nakes, akses ke nakes karena kendala geografis dan masyarakat yang masih lebih senang bersalin dirumah. Ternyata 35,5% bidan menyatakan masih mempunyai kendala terhadap 75
hal diatas 94,3% bidan menyatakan senang dengan tugas yang menjadi tupoksinya yaitu menolong persalinan, tapi lebih senang jika memberi pelayanan pengobatan karena menolong persalinan dianggap sangat berisiko. Namun demikian hasil penelitian ini dengan adanya Jampersal 81,5% bidan menyatakan senang menolong persalinan sendiri daripada merujuk ke layanan rujukan. Persepsi bidan terhadap keterjangkauan
(akses jarak)
masyarakat
terhadap Jampersal, 82,7 % bidan menyatakan yang memanfatkan Jampersal tidak hanya sasaran yang dekat dengan puskesmas/polindes saja tetapi juga yang jauh. Kesesuaian reward Jampersal dengan tugas yang dibebankan dan kepuasan adanya kepastian pembiayaan dengan adanya Jampersal,
hasil penelitian
didapatkan 85,6% bidan menyatakan baik.
5.4.2.1.
Paket Layanan
Paket pelayanan pemeriksan kehamilan (ANC) adalah
pemeriksaan
kehamilan (ANC) yang dibiayai oleh program ini mengacu pada buku Pedoman KIA, dimana selama hamil, ibu hamil diperiksa sebanyak 4 kali disertai konseling KB dengan frekuensi a). 1 kali pada triwulan pertama, b). 1 kali pada triwulan kedua, c). Dua kali pada triwulan ketiga , secara umum bidan dapat menerima, namun beberapa bidan merasa kurang jika hanya empat kali saja ANC yang dibiayai oleh Jampersal. Ini karena di beberapa daerah pemeriksaan kehamilan sebelum ada Jampersal kebijakan Daerah yang menggratiskan pembiayaan ANC di fasilitas pemerintah, sehingga masyarakat cenderung melakukan ANC pada tenaga kesehatan lebih dari 4 (empat) kali. Dengan demikian jika masyarakat melakukan ANC lebih dari frekuensi yang dibiayai Jampersal maka bidan tidak dapat mengklaimkan pelayanan tersebut. “..cuma gini pak, untuk masalah ANC, ANC itu kebanyakan ndak 4 kali pak. bisa tiap bulan, malah kalau ada kasus sebulan bisa 2 kali..” (Bidan Kab. Sampang). “..paket pelayanan yang diberikan program jampersal, sebenarnya sudah bagus. Namun namun paket pelayanannya mungkin bisa ditambah, namun ya tergantung dari Kemenkes. Selama ini paket pelayanan yang diberikan adalah 10 T, mungkin bisa ditambah menjadi 12 T. yang ditambah adalah pemberian tablet DHA, dan program “Tempelkan Musik Mozart di perut Ibu..” (Bidan Kab. Bogor). 76
Dalam salah satu FGD bidan di Lombok Tengah bidan bahkan tidak mengetahui bahwa paket pelayanan ANC dan PNC dapat di klaim, dalam pelayanan Jampersal hanya persalinan saja yang dapat di klaim. Hal ini di karenakan di Loteng sebelum Jampersal sudah ada kebijakan kabupaten gratis untuk semua pelayanan kesehatan. Untuk ANC secara kuantitas frekuensi lebih dari 4 kali pemeriksaan, tapi secara kualitas sesuai dengan waktu yang ditetapkan masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Untuk paket persalinan normal dalam petunjuk teknis dinyatakan dilakukan oleh nakes di fasilitas kesehatan dengan rawat inap minimal 1 (satu) hari . Di kabupaten/kota secara umum cukup dan dapat di implementasikan, tapi ada beberapa kabupaten/kota misalnya seperti kota Balikpapan puskesmas menyatakan pelayanan persalinan satu hari kurang karena kebiasaan di daerah tersebut untuk persalinan lebih dari satu hari, sehingga biaya untuk kelebihan hari dibebankan ke pasien Jampersal. Demikian pula dengan pelayanan kegawatdaruratan kebidanan, menurut juknis Jampersal dilakukan di Puskesmas PONED. Apabila hal tersebut diterapkan, maka hanya sedikit Puskesmas yang dapat melakukan karena terbatasnya Puskesmas PONED terutama di kabupaten. Pelaksanaannya misalnya di Kabupaten Sampang ada kebijakan Dinas Kesehatan, bahwa kegawatdaruratan kebidanan dapat dilakukan tidak hanya di Puskesmas Poned tetapi juga di Puskesmas perawatan.
Seperti pernyataan informan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang berikut: “..bidan melaksanakan pelayanan, misalnya manual plasenta, tidak semua bisa diklaim, karena kebijakannnya di Puskesmas perawatan. Kita kembalikan ke program, untuk program itu seperti apa ? untuk puskesmas perawatan, boleh mengklaim, tapi kalau Poned terlalu jauh, jadi syaratnya Puskesmas Perawatan saja. Kompetensi bidan, bisa melakukan tindakan selain itu, tetapi tidak bisa diklaimkan bukan wewenangnya, mungkin sejauh ada pelimpahan tugas bisa melakukan ini itu mungkin bisa dibijaksana..” (Dinkes, Kab. Sampang).
Untuk persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan dibeberapa kabupaten tidak dapat dilaksanakan dengan berbagai kondisi misalnya di kabupaten Kep. Aru dan Sampang karena geografis sehingga masyarakat masih bersalin di rumah dengan ditolong oleh tenaga kesehatan, bahkan di Aru 77
keterbatasan sarana dan tenaga kesehatan di puskesmas sehingga persalinan dilakukan di rumah. Berbeda dengan Kab. Wakatobi dimana ada komitmen untuk persalinan oleh nakes di fasilitas kesehatan, sehingga dilakukan “jemput bola” dan pasien Jampersal dibawa ke fasilitas kesehatan untuk dilakukan persalinan. “..pada persalinan normal di puskesmas pasien dirawat antara 1 – 3 hari, jika pasien dirawat sehari makan gratis sesuai paket Jampersal , tapi jika lebih dari sehari maka pasien dikenakan biaya tambahan antara Rp. 150.000,- - 300,000,untuk mengganti bahan habis pakai dan uang makan pasien..” (Kepala Puskesmas di Kota Balikpapan). “..masyarakat disini lebih suka melahirkan di rumah, mungkin merasa lebih enak di rumah. Lagian di puskesmas tidak ruangan yang..” (Bidan Kab. Kep. Aru). “..belum punya kesadaran untuk datang sendiri ke sarana kesehatan. Mereka harus dijemput oleh bidan desa untuk bersalin ke sarana kesehatan. Kalau sudah mulai sakit, pasien menghubungi bidan kemudian meminta supaya bidan mengangkut pasien ke sarana kesehatan dengan menggunakan motor atau mobil ambulan..” (Kepala Puskesmas di Kab. Wakatobi)
Paket Pelayanan Nifas (PNC) adalah Pelayanan nifas sesuai standar yang dibiayai oleh program Jampersal pada ibu dan bayi baru lahir yang meliputi pelayanan ibu nifas, pelayanan bayi baru lahir, dan pelayanan KB pasca salin. Pelayanan nifas diintegrasikan antara pelayanan ibu nifas, bayi baru lahir dan pelayanan KB pasca salin. Tatalaksana asuhan PNC merupakan pelayanan Ibu dan Bayi baru lahir sesuai dengan Buku Pedoman KIA. Pelayanan bayi baru lahir dilakukan pada saat lahir. Dari penelitian ini didapatkan bahwa di kabupaten/kota PNC dapat diimplementasikan, bahkan dengan adanya paket ini cakupan PNC meningkat. Pada beberapa daerah dengan geografis sulit seperti di kepulauan Aru dan Wakatobi pelayanan nifas dilakukan dengan kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan, demikian juga di beberapa puskesmas dengan geografis cukup sulit seperti di Lombok Tengah. Untuk transport kunjungan rumah tersebut di Lombok tengah di biayai dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), tapi ada beberapa masalah dalam pelaksanaannya sehingga menjadi temuan. “..PNC, temuan BPK, OH tdk boleh lebih, transport dari BOK dibayar tdk boleh lebih dari 30 hari (ini kendalanya), padahal bs aja dlm sehari lebih dari 1 kunjungan/ KN 1 hari 3 kali (harus ada SPT dari kepala Puskesmas). Jadi klo OH 78
lebih dari 30 hari tidak dibayar. Padahal klo KN harus dikunjungi, terutama jika ada kasus..” (Bidan Kab Lombok Tengah).
Untuk paket pelayanan KB belum semua kabupaten/kota menerapkan. Ada beberapa kabupaten/kota yang menerapkan inform consent untuk pelayanan Jampersal sampai dengan pelayanan KB. Untuk jenis pelayanan alat kontrasepsipun masih bervariasi ada yang sudah secara tegas berani menetapkan kontrasepsi mantap (IUD) misalnya seperti di Puskesmas Puter di Kota Bandung, tapi secara umum di kabupaten / kota pasien lebih memilih KB suntik sebagai alat kontrasepsi. “..Jampersal di puskesmas puter setiap pasien yang menggunakan program harus menandatangai inform consent sampai menggunakan KB IUD. Namun beberapa pasien menolak memakai Jampersal ketika diharuskan KB dengan IUD, pasien lebih baik membayar sendiri..” (kepala Puskesmas di Kota Bandung). “..kita hanya membatasi KB pasca persalinan, bukan termasuk KB diluar itu, sedangkan permasalahannya penyediaan alat kontrasepsi terbatas oleh BKKBN..” (Dinkes, Kab. Sampang)
Di Kota Kendari pelaksanaan KB paska persalinan belum dapat berjalan secara lancar karena masih adanya budaya di masyarakat yang belum mau ber KB sebelum 42 hari karena masa nifas dianggap belum perlu untuk menggunakan alat kontrasepsi. Hal ini menyebabkan lepasnya kesempatan untuk mendapatkan akseptor KB paska persalinan. Di Kota Bandung pelayanan Jampersal untuk KB dapat dilakukan paska placenta langsung pasang IUD tapi masih ada masyarakat yang memilih KB suntik saja. Walaupun ada di tetapkan pengisian informed consent untuk yang akan memanfaatkan Jampersal agar menggunaan IUD paska persalinan, masyarakat memilih untuk melepas Jampersal untuk dapat memanfaatkan KB suntuk dengan pembiayaan sendiri seperti diutarakan oleh kepala Puskesmas Puter. Beberapa bidan juga mengeluhkan adanya masalah rujukan ini, bagaimana jika ternyata yang sudah terpakai ini sudah lebih dari Rp 100.000, padahal penggantian Jampersal hanya Rp 100.000.
79
5.4.2.2.
Kepesertaan / sasaran
Sasaran Jampersal adalah kelompok sasaran yang berhak mendapat pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi untuk mencegah AKI dan AKB dari suatu proses persalinan. Sasaran pengguna Jampersal adalah 1). ibu hamil ; 2). ibu bersalin; 3). ibu nifas sampai dengan paska persalinan 42 hari dan 4). neonatal (0-28 hari). Batas waktu sampai dengan 28 hari pada bayi dan sampai dengan 42 hari pada ibu nifas adalah batas waktu pelayanan PNC dan tidak dimaksudkan sebagai batas waktu pemberian pelayanan yang tidak terkait langsung dengan proses persalinan dan atau pencegahan kematian ibu dan bayi karena suatu proses persalinan. Salah satu syarat sasaran yang memanfaatkan Jampersal adalah belum memiliki Jaminan persalinan. Terkait sasaran Jampersal sebagian besar provider memasalahkan dengan tidak adanya pembatasan pada sasaran yang tidak mampu / miskin saja, tapi juga dapat dimanfaatkan sasaran mampu, selain itu tidak adanya pembatasan jumlah anak sebagai sasaran Jampersal sebagian provider mengkhawatirkan akan menjadi berbenturan dengan program Keluarga Berencana. Tapi pada umumnya (sebagian provider) yang dilakukan wawancara mendalam dan FGD menerima program Jampersal dengan baik. “..menurut saya jampersal harusnya untuk masyarakat yang tidak mampu. Jika ada pasien mampu maka wajib bayar..” (Bidan Kota Ambon). “..kalau yang lalu ada yang tidak punya ktp sama sekali. Biasanya langsung ke nakersos saja, nanti dia datang untuk dibuatkan surat terlantar. Misalnya untuk sakit jiwa dia melahirkan ya pakai surat itu saja. Untuk yang terlantar dinas yang fasilitasi sama jamkesda..” (dinkes, Kota Balikpapan). “..program jampersal ini disambut baik, terutama bagi masyarakat miskin yang bebas dari biaya persalinan, tidak saja pada proses melahirkan tapi sampai pada biaya pelayanan ke rumah sakit jika ada yang komplikasi..” (Bidan Kota Blitar). “..beta maunya itu dibuat klasifikasi hanya diperuntukan anak pertama dan yang tidak masuk Askes saja. Supaya program KB berjalan dengan baik. Pemahaman masyarakat sekarang dengan adanya jampersal masyarakat merasa enak, mau buat anak berapa juga tetap gratis..” (Bidan Kep. Aru). 80
Sebetulnya dari penjelasan diatas menunjukkan juga keterbatasan pemahaman bidan pada program Jaminan Persalinan terutama terhadap pelayanan KB yang merupakan satu paket dalam pelayanan PNC.
5.4.2.3.
Syarat dan Mekanisme Klaim
Sasaran Jampersal dapat memanfaatkan Jampersal dengan syarat dapat menunjukkan kartu identitas berupa Kartu tanda penduduk (KTP). Di kabupaten Kota persyaratan ini diimplementasikan bervariasi dengan tujuan memberi kemudahan pada sararan untuk memanfaatkan Jampersal, misalnya dengan memperbolehkan dengan hanya surat keterangan domisili, Surat Ijin Mengemudi (kab. Lombok Tengah), KTP suami (Kota Blitar), kartu mahasiswa, Kartu pelajar (Kab. Lombok Tengah), Kartu Keluarga (kota Ambon), paspor (Kab. Batam). Dibeberapa Kabupaten kepemilikan KTP untuk sasaran menjadi masalah, karena masyarakat sering tidak mempunyai KTP. Menurut informan sebelumnya masyarakat merasa tidak berkepentingan untuk memiliki KTP. Baru ketika mengetahui bahwa untuk memanfaatkan Jampersal harus memiliki kartu identitas yaitu KTP, masyarakat mulai merasa pentingnya untuk mempunyai kartu identitas. Tapi hampir seluruh kabupaten/kota lokasi penelitian mempermudah persyaratan dengan cukup sasaran membawa surat keterangan domisili. “..masalah Identitas ini (KTP/Kartu domisili) ini persoalan yang rumit dan menjengkelkan, karena ada pasien ibu hamil datang ANC dengan jampersal tetapi tidak membawa KTP atau identitas lain utk persyaratan klaim, tp sampai melahirkan belum juga mengurus. Kita sbg bidan yang mengurusnya sampai kita mencari ke rumahnya ternyata rumanya sudah tdk ada krn banjir, untungnya bpk raja/lurah mengenalnya jadi bisa dibuatkan surat domisili..” (Bidan Kota Ambon). “..jika ada pasien seng punya KTP (tdk punya KTP), tidak punya KK maka langsung menjadi pasien umum dan harus bayar. KTP tdk ada bs dengan domisili tetapi disyahkan oleh camat. KK juga harus disyahkan camat..” ( Bidan Kota Ambon).
81
Menurut petunjuk teknis Jampersal di kabupaten/kota dana Jampersal di pelayanan
kesehatan
dasar
disalurkan
ke
Rekening
Dinas
kesehatan
kabupaten/kota, terintegrasi (menjadi satu kesatuan) dengan dana Jamkesmas. Setelah dana tersebut disalurkan Kementerian Kesehatan ke rekening Dinas Kesehatan sebagai penanggung jawab program (melalui SP2D), maka status dana tersebut berubah menjadi dana peserta Jamkesmas dan masyarakat penerima manfaat Jaminan Persalinan. Setelah hasil verifikasi klaim dibayarkan sebagai penggantian pelayanan kesehatan, maka status dana menjadi pendapatan fasilitas kesehatan/puskesmas yang belum menerapkan BLUD (kebetulan puskesmas yang menjadi lokasi penelitian kebanyakan adalah non BLUD). Sehingga dana yang sudah di klaim setelah cair ke fasilitas kesehatan/ puskesmas akan disetorkan kembali seluruhnya pada kas daerah. Yang kemudian akan dikembalikan pada fasilitas kesehatan sesuai dengan besaran yang diatur dalam Perbup atau Perwali. Dalam
implementasi
dilapangan
secara
umum
kabupaten/kota
melaksanakan alur dana seperti dalam petunjuk teknis, namun ada beberapa daerah yang masih beranggapan bahwa dana Jampersal masuk dalam rekening Pemerintah Daerah sehingga sering menimbulkan polemik di daerah. Dalam petunjuk teknis Jampersal 2012 diterangkan bahwa besaran jasa medis yang dikembalikan pada fasilitas kesehatan minimal 75%. Namun demikian pada kenyataannya tidak demikian, terdapat daerah yang lebih besar dari 75% tapi ada juga yang jauh lebih kecil dari ketentuan di petunjuk teknis. Besarkecilnya jasa medis yang diembalikan tergantung pada komitmen atau aturan yang berlaku di daerah tersebut. Adapun alur pembayaran klaim setelah disetor ke kas daerah digambarkan pada gambar 5.10.
82
Gambar 5.10 Mekanisme Pembayaran klaim Jampersal di Pelayanan Dasar
Di Kabupaten Sampang untuk proses klaim dimulai dengan verifikasi kelengkapan berkas , pengisian teknis, kelayakan. Setelah itu direkap oleh pengelola Jampersal, dientry data soft ware Jampersal, jika kuitansi sudah lengkap bendahara Jampersal
membuatkan
STSR (surat tanda setor
retribusi) akhirnya disetor ke kas Daerah sebagai PAD. Untuk persyaratan klaim berdasarkan nama pasien, jenis tindakan dan besaran tarif, sedangkan berkas klaim yang lain dibawa kembali ke Puskesmas yaitu buku KIA, partograf, bukti kb dll, identitas, setelah selesai diverifikasi, disimpan di Puskesmas. “..jasa pelayanan bidan harus melalui jalan yang cukup panjang untuk bisa dibayarkan, berharap agar sistem klaim lebih di sederhanakan..” (Bidan Kota Blitar). “..Kalau tahun yang lalu 2011, kami mengeluarkan klaim sekitar 40% karena program jampersal tidak melalui kas daerah, tetapi hal tersebut menjadi temuan, sehingga kami tidak berani lagi mengeluarkan klaim jasa pelayanan jampersal..” (Pengelola Jampersal, Kab Paser). “..bidan bisa menerima besaran jasa pelayanan. Dinas kesehatan sangat baik dalam membantu pencairan dana. Kalau ada dana turun maka kami di puskesmas selalu diberi tahu bahwa dana jampersal sudah ada silahkan segera mengajukan klaim. Kami menerima dana jasa pelayanan penuh, tidak ada potongan dari dinas kesehatan. Teman-teman bidan secara sukarela menanggung biaya perjalanan dan penginapan saya ke wanci (ibukota wakatobi) saat mengurus klaim..” (Pengelola Jampersal, Kab. Aru).
83
Masalah dalam pengklaiman dibeberapa daerah ditemukan misalnya di kota Ambon, Balikpapan antara lain adalah lamanya proses verifikasi di dinas kesehatan. Hal ini disebabkan banyaknya berkas yang harus diverifikasi tetapi jumlah tenaga verifikator terbatas dan merangkap tugas lain. Untuk menanggulangi masalah ini kepala Dinas Kab. Sampang melakukan percepatan
dengan berkas yang harus diperbaiki akan dikembalikan pada
puskesmas untuk perbaikan, tetapi berkas yang sudah ada di dinas Kesehatan tetap berjalan dan akan diganti setelah perbaikan sehingga proses tetap berjalan walaupun berkas ada perbaikan. Di daerah uji coba penelitian Kab. Mojokerto, kepala dinas kesehatan menetapkan verifikator di puskesmas. “..adanya tenaga verifikator di puskesmas yaitu bidan koordinator sebagai pelaksananya sehingga diharapkan dengan adanya verifikator di puskesmas akan membantu verifikator di Dinas kesehatan di Dinkes dalam melaksanakan tugasnya. Karena dengan keterbatasan tenaga verifikator di Dinkes sistem ini diharapkan klaim menjadi lebih cepat..” (Kepala Dinas, Kab. Mojokerto)
Proses pengembalian dana setelah dari kas daerah ke puskesmas juga sering sekali menjadi kendala lamanya uang cair ke provider. Hal ini disebabkan karena proses mekanisme keuangan daerah. “..Puskesmas klaim ke DKK tapi uang tidak diterima puskesmas. Untuk persalinan itu hanya terima Rp 50.000 untuk jasa. Dipotong untuk jasa lainnya tambah ppn. Ada penggantian obat dan lainnya. Persyaratan klaim susah karena ada yang tidak punya KTP. Klaim untuk infus tidak diganti oleh Jampersal. Tapi untuk jumlah riilnya tidak tahu karena diakumulasi. Proses pengajuan klaim susah. Klaim bisa satu minggu aja. Untuk klaim itu dikirim sebelum tanggal 10 bulan selanjutnya. Biasanya lewat tanggal 20 baru turun gitu. Jarak klaim sama pencairan tidak terlalu lama..” (Puskesmas, Kota Bandung). “..klaim untuk BPS tiap bulan cair dan tepat waktu. Kalau mau klaim harus telpon dulu, soalnya petugasnya tidak stand by. Pengajuan klaim dengan per bulan membuat ribet dan membuat repot. Klaim BPS harusnya bisa diambil di Puskesmas..” (Dinas kesehatan, Kota Bandung). “..dalam mekanisme klaim di Balikpapan ketika uang sudah cair dan akan disetor ke Kasda maka dilakukan penyobekkan karrcis sebanyak jumlah uang yang di klaim. Yang menjadi masalah adalah untuk pelayanan ANC karena biaya karcis untuk ANC menurut Perda Rp. 5000,- maka setiap ada ANC dilakukan penyobekan karcis 4. Kepala puskesmas keberatan karena tidak masuk akal 84
dalam pencatatan 1 orang melakukan ANC 4 kali dalam sehari..” (Puskesmas, Kota Balikpapan). “..sampai saat ini jasa pelayanan Jampersal untuk bidan puskesmas untuk tahun 2012 belum ada yang cair. Jika cair nanti besaran yang diusulkan dari Dinkes 75% untuk jaspel dan dana operasional di puskesmas (jika disetujui pemerintah kota), puskesmas akan mengikuti aturan tersebut. Tapi sampai saat ini belum ada penjelasan pasti dari Dinkes..” (Dinkes Kota Balikpapan).
Untuk proses klaim dana Jampersal pada bidan BPS yang melakukan PKS dengan dinas kesehatan pada umumnya tidak ditemukan kendala dalam prosesnya. Proses cairnya juga lebih cepat dan lancar dibandingkan bidan di puskesmas dan jaringannya yang non BLUD. Besaran tarif pada bidan PKS pada umumnya diterima sesuai dengan petunjuk teknis yang berlaku. Lebih mudahnya proses klaim dan pencairan dana pada BPS dikarenakan tidak perlu melalui mekanisme keuangan daerah tapi langsung melalui dinas kesehatan. Untuk itu di beberapa kabupaten/kota seperti Batam dinas kesehatan untuk pelayanan Jampersal di layanan dasar mendorong BPS yang PKS diharapkan dapat memanfaatkan Jampersal. Namun sayang sekali tidak banyak bidan BPS yang dapat memanfaatkannya dikarenakan terkendala dalam pengurusan PKS dikarenakan tidak dapat memenuhi persyaratan terutama dalam pengurusan surat ijin praktek, dimana terdapat persyaratan yang ditentukan oleh profesi yang harus dipenuhi. 5.4.2.4.
Besaran Tarif Pelayanan
Dalam petunjuk teknis besaran tarif Jampersal tahun 2012 untuk ANC menjadi Rp. 20.000,- dengan frekuensi pemeriksaan 4 (empat) kali , persalinan normal Rp.500.000,- , PNC Rp. 20.000,- dengan frekuensi 4 (empat) kali dan tindakan pra rujukan Rp. 100.000,-. Dari hasil penelitian didapatkan secara umum tidak ada masalah dengan besaran tarif untuk ANC. Di Kabupaten/kota lokasi penelitian besaran tarif persalinan menurut sebagian besar provider di layanan dasar sudah cukup bagus sesuai dengan perda (rata-rata antara Rp. 200.000 sampai dengan Rp.700.000,-). Walaupun di beberapa kabupaten/kota tarif Jampersal dibawah tarif yang 85
berlaku pada umumnya di wilayah tersebut terutama untuk BPS misalnya seperti di Balikpapan, Batam, Bandung dll. Alasan perlu dinaikkan tarif tersebut karena menurutnya ada biaya lain yang perlu dibayarkan ketika menolong persalinan misalnya biaya dukun untuk pasien yang merupakan rujukan dukun, memberi makan pada pengantar pasien selama pasien dirawat melahirkan, BHP dll. Namun demikian
menurut bidan dan ketua IBI (Ketua IBI Bandung)
sebagai responden penelitian ini, dengan tarif bidan yang tinggi, tidak semua pasien dapat membayar sesuai dengan tarif tersebut bahkan beberapa pasien di gratiskan karena tidak mampu membayar. Sebetulnya dengan adanya Jampersal bidan merasa ada kepastian dalam pendanaan dari setiap pasien yang memanfaatkannya dan dapat melakukan subsidi silang. Hanya masalahnya tidak di semua kabupaten/kota klaim dapat cair dengan cepat dan lancar sehingga bidan harus mengeluarkan biaya yang cukup besar terlebih dahulu sebelum dana dapat dicairkan. Untuk besaran tarif karena adanya variasi dari nilai fiskal daerah, geografis dll ada yang mengusulkan untuk dilakukan regionalisasi pada tarif. “..menurut saya kalau persalinan normal, paket pelayanan sudah cukup, maksudnya persalinan tanpa ada perdarahan. Kalau persalinan yang mengalami kegawatdaruratan kita juga yang menangani, tapi ternyata dibayar cuma segitu. Misal kalau ada kasus perdarahan maupun manual plasenta, kami menanganinya, tapi ternyata dibayar cuma sesuai dengan tariff di juknis..” (Bidan Kab. Bogor). “..sudah sesuai mulai dari ANC, persalinan sampai PNC, hanya saja tarifnya apa bisa ditingkatkan, karena di sini semua lebih mahal dibandingkan dengan di jawa, untuk bahan habis pakai saja kami menghabiskan lebih dari 200.000..” (Bidan kab. Paser). “..karena membayar dukun, jadi bidan hanya 400 rb.keluhan bidan itu kurang sdh melayani pasien. Minta ditambah, kalo bisa sampe 700 rb. Apalgi kalo di wilayah PKM galang ini wilayah kerjanya luas dan jauh2 jadi biaya tersebut juga sbg biaya transport bidan dalam menolong persalinan jika harus dipanggil ke rumah pasien. krn BHP sendiri, makan minum pasien, klo boleh dinaikkan sedikit dg tarif 750 rb disesuaikan dg tarif umum..” (Puskesmas. Kota Batam). “..besaran tariff sudah cukup bagus sesuai dengan perda, perda mengatur besaran persalinan oleh bidan sebesar Rp 350.000, dengan adanya paket jampersal untuk besaran tarif Rp 500.000 untuk persalinan oleh bidan, maka bidan desa akan menerima 75% dari Rp 500.000..” (Puskesmas, kab. Sampang).
86
“..tarif jampersal lebih baik dibandingkan tarif puskesmas..”(Puskesmas, Kota Kendari). “..perlu ada regionalisasi tarif, sebab tarif persalinan tiap daerah berbedabeda..” (Dinas kesehatan, Kota kendari). “..pada tahun lalu saat masih pakai tarif Pemda biaya persalinan Rp. 350.000,-, sedang tarif umum tidak ada, karena semua bidan di sini adalah bidan pemerintah 24 jam. Jadi untuk tarif jampersal dirasa cukup. Yang masih belum ada dalam jampersal adalah biaya untuk petugas pendamping saat melakukan rujukan..” (Bikor, Kab. Aru).
Di Kota Balikpapan dan Kabupten Paser, dimana tarif persalinan normal cukup tinggi yaitu lebih dari Rp.1.000.000,- bahkan di Kota Balikpapan untuk klas VIP tarif bidan untuk persalinan normal dapat lebih dari Rp. 3.000.000,-. Sehingga tarif Jampersal dianggap kurang memadai. Data penelitian ini di wilayah ini didapatkan di luar pembiayaan Jampersal terdapat juga pasien yang membayar biaya tambahan. Hal ini didukung adanya kesepakatan IBI bahwa bidan dapat menarik biaya tambahan kepada pasien dalam batasan tertentu. Berbeda untuk kabupaten kepulauan misalnya di kabupaten Kep. Aru dan kabupaten Wakatobi, tidak masalah dalam tarif Jampersal tetapi yang menjadi masalah adalah kurangnya akses transportasi dan mahalnya biaya transportasi serta terbatasnya
sarana dan sumberdaya manusia yang ada. Sehingga untuk
kabupaten kepulauan Aru, Wakatobi biaya transpotasi ke pelayanan kesehatan dapat jauh lebih mahal dibandingkan biaya persalinannya sendiri. Dengan demikian biaya transportasi merupakan faktor penting untuk mendapatkan pelayanan persalinan di fasilitas kesehatan. 5.4.2.5. Jasa Pelayanan Di dalam petunjuk teknis Jampersal tahun 2012 , jasa pelayanan untuk persalinan ditetapkan untuk ; 1). Puskesmas non BLUD minimal adalah 75% dari tarif persalinan normal yaitu Rp. 500.000,-. 2) Puskesmas BLUD setelah dana di klaim maka menjadi dana pendapatan/penerimaan fasilitas kesehatan ; 3) sedangkan untuk BPS 100% menjadi jasa pelayanan.
87
Dalam implementasi untuk BPS dan puskesmas BLUD jasa pelayanan dapat diterima dengan waktu yang relatif lebih cepat dan lancar dan dapat diterima 100%, karena tidak
melalui mekanisme keuangan
daerah. Sedangkan untuk puskesmas non BLUD (semua puskesmas dalam penelitian ini adalah non BLUD) untuk dana Jampersal 2012 terkendala dengan mekanisme keuangan dimana setelah proses klaim dana yang telah menjadi pendapatan/penerimaan fasilitas kesehatan (Puskesmas) mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan, yaitu dana disetor ke kas daerah kab/kota masing-masing. Beberapa kabupaten/kota (Sampang, Blitar, Mataram, Lombok tengah, Ambon, Batam) menerbitkan Perbup/Perwali untuk mengatur Jampersal. Walaupun demikian tidak semua daerah lancar dalam proses pencairannya terkendala masalah teknis misalnya di Sampang karena jumlah realita klaim Jampersal jauh lebih besar dari perencanaan Jampersal 2012, maka untuk mencairkan dana berikutnya diperlukan menunggu dana Perubahan Anggaran Keuangan (PAK) sehingga bulan November baru dapat di cairkan. Kota Blitar ketika Perwali terbit belum terdapat mata anggaran untuk menyetoran dan penarikkan kembali, Kota Batam karena sudah terdapat anggaran untuk jasa pelayanan untuk tenaga kesehatan, sehingga tidak dimungkinkan untuk menarik jasa pelayanan lagi. Kabupaten
Kepulauan Aru, Wakatobi walaupun tidak mengeluarkan
Perbup /Perwali mengikuti proses klaim juknis Jampersal 2011 yaitu penerimaan fasilitas kesehatan tidak disetorkan ke kasda keseluruhan, tapi prosentase yang menjadi hak daerah saja yang disetorkan. Di Kota Bandung untuk jasa pelayanan di puskesmas non BLUD mengikuti Perda yang ada tanpa membuat peraturan baru untuk Jampersal, hanya masalahnya besaran jasa pelayanan dalam Perda jauh lebih rendah dari besaran jasa pelayanan Jampersal untuk persalinan normal.
88
5.4.3. Pemberi Layanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Dalam memberikan pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan, provider pelaksana yang memegang peranan dalam pelayanan Jampersal adalah bidan rumah sakit dan SPOG. Dalam penelitian ini dilakukan wawancara mendalam pada provider untuk mengetahui penerimaan terhadap Jampersal. Provider di rumah sakit pada umumya mendukung kebijakan Jampersal dalam upaya mencapai target MDGs. “..Jampersal bermanfaat terutama untuk masyarakat yang dulunya ke dukun sekarang ke nakes, demikian masyarakat yang sebelumnya ada permasalahan dengan ekonomi. Sejak ada Jampersal pasien di rumah sakit menjadi lebih banyak dari sebelumnya bisa sampai hampir dua kali lipatnya. Disamping itu dengan kunjungan dokter obgyn ke puskesmas PONED secara bergiliran meningkatkan jumlah pasien ke RS demikian juga atas motivasi bidan dan pendampingan bidan jkia merujuk ke rumah sakit menyebabkan kunjungan ke RS juga menjadi meningkat..” (RSUD, Kab. Sampang).
5.4.3.1.
Paket Layanan
Di rumah sakit petunjuk untuk Paket layanan Jampersal pada umumnya adalah sesuai dengan petunjuk teknis yang ada. Provider tingkat lanjutan memberikan pelayanan untuk pasien rujukan yang tidak bisa ditangani oleh provider kesehatan tingkat pertama. Namun kenyataannya tidak demikian, karena banyak pasien yang tanpa rujukan langsung datang sendiri ke pemberi pelayanan tingkat lanjutan. Untuk paket pelayanan Jampersal semua kasus yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan, ditanggung oleh Jampersal, termasuk penyakit yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan yang dapat membahayakan jiwa ibu. “..pada waktu awal pelaksanaan jampersal tahun 2011 untuk kiret dan KET terkadang mereka masih suka bingung ini masuk jampersal atau tidak. Tapi untuk yang sekarang sudah lebih jelas bahwa untuk semua kasus kehamilan akan ditanggung semua. Kecuali untuk kasus ginekologi..” (RSUD, Kab. Sampang)
Provider (Bidan, SPOG) pada umumnya tidak mempermasalahkan paket pelayanan yang ditetapkan dalan juknis, tapi banyak provider yang tidak tersosialisasi dengan jenis paket pelayanan Jampersal. Sering timbul masalah 89
dalam pengklaiman jika ada pasien Jampersal yang dirujuk dari pelayanan dasar karena komplikasi tetapi di rumah sakit dapat bersalin secara normal. Kendala lain yang dihadapi adalah pasien kadang tidak mau bersalin di pemberi pelayanan tingkat pertama, mereka langsung bersalin di pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (dalam hal ini rumah sakit, baik negeri maupun swasta), hal ini mengakibatkan adanya peningkatan jumlah pasien yang bersalin di rumah sakit. Padahal, di dalam Juknis disebutkan bahwa ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang ingin mendapatkan pelayanan Jampersal dilayani oleh pemberi pelayanan di tingkat pertama. Sedangkan pemberi pelayanan tingkat lanjutan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan spesialistik untuk pelayanan kebidanan dan bayi baru lahir kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir dengan resiko tinggi dan atau dengan komplikasi yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dilaksanakan berdasarkan rujukan atas indikasi medis. Kebanyakan di sini pasien yang datang persalinan dengan komplikasi atau penyulit. Setelah persalinan biasanya pasien akan diserahkan kembali ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan pasca nifas. Pelayanan pasien Jampersal sama dengan pelayanan untuk pasien umum. Untuk pelayanan KB paska Nifas tidak semua RS mengetahui. “..Belum ada ketegasan program jampersal yang mengharuskan peserta jampersal harus ikut KB, akibatnya banyak peserta yang tidak mau ikut KB , dan banyak yang memanfaatkan program jampersal ini untuk sering hamil (pumpung gratis) tanpa memperdulikan masa depan anak dan ibunya yang apabila sering melahirkan dan banyak anak akan lebih beresiko. Bila demikian apakah target untuk menurunkan AKI bisa tercapai? Seharusnya program jampersal harus tegas di ikuti dengan program KB..” (NN, RSUD).
5.4.3.2.
Kepesertaan
Untuk sasaran Jampersal di rumah sakit, sebaiknya dilakukan pembatasan pada masyarakat tidak mampu dan benar-benar tidak mempunyai Jaminan. Hal ini perlu karena pengguna Jampersal ternyata banyak dari masyarakat yang mampu dan sudah mempunyai jaminan kesehatan lain misalnya Askes. Sedangkan menurut juknis Jampersal menyatakan bahwa sasaran Jampersal 90
adalah ibu dan bayi yang belum mempunyai jaminan kesehatan. Namun dalam kenyataannya, banyak pengguna Jampersal telah memiliki jaminan kesehatan, namun pelayanan yang dinginkan tersebut tidak lagi ditanggung dalam paket pelayanan asuransi yang diikutinya. “..pihak rumah sakit berharap adanya pembatasan dalam hal kepesertaan. Karena terkadang ada pasien yang memiliki askes tapi untuk anak ke 4 mau ditanggung dengan jampersal. Jadi dikhawatirkan ini akan menjadi tumpang tindih dengan asuransi lainnya..” (RSUD, Kab. Sampang). “..semua ibu yang tidak memiliki kartu Jamkesmas dan Jamkesda..” (Pengelola Jampersal, RSUD). “..hambatannya sebetulnya tidak ada, tetapi banyaknya masyarakat yang mampu tetapi masih menggunakan fasilitas jampersal, tetapi tetap tidak bisa menolak, karena pada prinsipnya jampersal adalah bagi seluruh masyarakat yang melakukan persalinan di kelas III..” (Pengelola, RSUD ).
Kepesertaan Jampersal berlaku prinsip portabilitas, dimana pemberi pelayanan kesehatan baik di tingkat pertama maupun lanjutan menerima pasien yang berasal dari daerah
manapun. Sasaran dapat memanfaatkan Jampersal
di fasilitas rujukan dengan membawa KTP, kartu domisili, KK, buku nikah, SIM, kartu pelajar. Selain itu pasien membawa rujukan, partograf dan buku KIA ( RSUD Mataram), keterangan RT, RW/ Kelurahan bahwa ybs tidak mampu (RSUD, Kab. Kep. Aru). “..yang perlu di di klarifikasi adalah masalah partograf , mengapa setiap persalinan harus ada partografnya padahal untuk kasus letak lintang,sungsang ini tidak masuk akal. Karena yang menerima di depan tidak tahu tentang teori. Seharusnya partograf hanya untuk kasus persalinan letak kepala pada fase aktif pada fase laten tidak bisa mengisi partograf. Ini menjadi masalah kalau partograf menjadi syarat yang diwajibkan untuk pasien jampersal. Terkadang saya kasihan ke pasien karena mereka tidak mengerti karena masalah ini ditolak sehingga harus wira wiri..” (SPOG, Kab. Sampang).
5.4.3.3.
Syarat Klaim
Pengajuan klaim di rumah sakit pada umumnya disesuaikan dengan juknis yang ada, persyaratannya KTP dan rujukan. Persyaratan pengajuan klaim yang penting sudah ditanda tangani verifikator independen dan direktur.
Klaim
diajukan ke pusat melalui kurir & konfirmasi dari pusat via telpon. 91
Mekanismenya,
biasanya
kami
padukan
dengan
bagian
verifikator
independennya, jadi setelah pasien masuk, kemudian di data sesuai dengan syarat yang ada kemudian di input datanya kemudian diperiksa kelengkapannya jika sudah sesuai maka akan di tandatangani oleh direktur selanjutnya berkas klaim tersebut dikirim ke Pusat oleh petugas administrasi pelayanan terpadu di rumah sakit. Biasanya berkas klaim yang dikirim itu ada dalam bentuk software tapi juga print- outnya dikirim. Selanjutnya kami tinggal menunggu feedback dari Pusat untuk bisa mengambil uang atas klaim yang sudah dikirimkan tersebut. Yang menjadi kendala dalam hal ini adalah feed back yang kadang-kang terlambat, sehingga kami juga sering terlambat dalam membayarkan jasa medik. Tahun 2011 klaim lebih lancar dibandingkan tahun 2012. Dulu dalam satu tahun itu bisa 4 sampai 5 kali klaim. Disini ketidak tahuan pihak rumah sakit bahwa laporan tidak perlu menunggu feedback dari P2JK. “..persyaratan jampersal lebih mudah daripada jamkesda..” (SPOG, Kab. Sampang). “..klaim Jampersal dikirimkan ke P2JK menjadi satu dengan klaim Jamkesmas. Yang diperiksa oleh verifikator adalah : KTP, surat rujukan dari Puskesmas atau bidan, surat jaminan pelayanan yang dibuat oleh pihak RS..”(verifikator independen, kota Bandung).
5.4.3.4. Besaran Tarif Pelayanan dan Jasa Pelayanan Tarif pelayanan Jampersal di rumah sakit berdasarkan tarif INA CBG’s. Dalam
juknis
dinyatakan
pendapatan/penerimaan
fasilitas
bahwa
dana
kesehatan
yang
(Rumah
telah Sakit
non
menjadi BLUD),
selanjutnya pengelolaan serta penggunaan danpemanfaatannya dilakukan dengan mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan. Sedangkan dana yang
telah
menjadi
pendapatan/penerimaan
jasa
layanan
(Rumah
Sakit/Balkesmas BLUD) maka pendapatan jasa layanan tersebut dapat langsung digunakan dan dimanfaatkan sesuai RBA/DPA-BLUD, termasuk di dalamnya adalah jasa pelayanan. Besar jasa pelayanan pada provider (pemberi layanan) hendaknya memperhatikan maksud pemberian insentif yaitu untuk akselerasi tujuan 92
program dan tujuan MDG’s.
Besaran Jasa pelayanan kesehatan (total)
ditetapkan oleh Kepala Daerah atas usulan Direktur Rumah Sakit dengan setinggitingginya 44% atas biaya pelayanan kesehatan yang telah dilakukan. Pengaturan mengenai jasa pelayanan/jasa medik tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan yang mengatur mengenai hal itu. Besaran Jasa medik untuk untuk bidan, SPOG dan semua tenaga di RS Jampersal RS mengacu pada peraturan (44%). Pada implementasi di RSUD kabupaten / kota penelitian berjalan seperti aturan yang berlaku. Yang menjadi masalah adalah besaran tarif yang berlaku (INA-CBG’s) sebagian provider rumah sakit menyatakan besarannya sudah tidak sesuai dengan kondisi sekarang, karena terlalu rendah. “..tarif sedikit. Ada potongan dimana-mana karena masalah birokrasi, jadi yang diterima nakes kecil..” (NN, RSUD). “..dokter obgyn tidak terlalu mempermasalahkan karena takut mengungkap. Disatu sisi tariff kecil dan di sisi lain mengutamakan kemanusiaan... harus ikhlas, kalau tariff sectio dinaikkan mungkin juga dr. Obgyn sectio semua, bisa-bisa partus fisiologis tidak ada lagi kalau jasa sectio di naikkan. Ini masalah personal..” (SPOG, RSUD). “..tidak manusiawi. Bedanya sampai 1 juta per pasien. Masa 1 sectio saya dibayar 150.000 . apa itu manusiawi. Itu juga saya heran yg menentukan tarif di pusat koq bisa sectio itu keluar angka 2.083.000. apa itu masuk akal dan pikiran? Apa yang buat ini tidak berpikir. Sepaket 2.083.000 itu Cuma habis untuk obat saja, belum untuk bahan habis pakai, lalu bagaimana bayar pelayanan dan perawatan..” (SPOG, Kota Ambon). “..yang saya tahu, dana yang ada masuk ke daerah dan kami nanti akan mendapat japel sebesar 44% sesuai perda yang ada. Itu aka diterimakan antara 3 sampai 6 bulan sekali..” (bidan RS, kab. Wakatobi). “..pembiayaan Jampersal selama ini ya berjalan sesuai dengan aturan yang ada ya dari pemerintah sesuai dengan INA CBGs, namun kalau boleh kami memberikan saran, karena kalau tidak salah tarif untuk jasa pelayanan rasanya masih kurang sesuai dengan yang standarnnya, biasanya kalau pelayanan sectio itu kan antara 6 sampai 7 juta ya, tapi dengan jampersal kan hanya 1,2 atau 1,8 juta lah, jadi tarifnya memang masih jauh di bawah standartnya, ya kalau bisa dinaikkan menjadi 4 sampe 5 juta lah, supaya pelayanan juga bisa lebih maksimal. Karena biaya itu kan juga termasuk untuk keperluan lainnya seperti obat, dan bahan habis pakai..” (Pengelola Jampersal RS, Kota Bandung).
93
RSUD selain melayani Jamkesmas dan Jampersal juga melayani Jaminan kesehatan daerah (Jamkesda). Didaerah tarif Jamkesda
bervariasi ada yang
menggunakan INA-CBG’s adapula yang menggunakan tarif Kelas III. Untuk RSUD yang menggunakan tarif Kelas III, pihak rumah sakit lebih senang memanfatkan dengan tarif tersebut karena dianggap lebih sesuai (tarif jauh lebih tinggi dari tarif Jampersal) sehingga sering terjadi masalah dengan pasien yang menggunakan Jampersal. Terdapat juga rumah sakit yang mengenakan tarif tambahan pada pasien Jampersal yang dianggap mampu dengan melakukan pendekatan terlebih dahulu terhadap pasien. “..apabila tahu bahwa standar penggantian biaya oleh Jampersal lebih rendah dari standar penggantian biaya oleh JKP, maka para bidan, dokter dan tenaga dokter spesialis Obgyn kami menjadi kurang tertarik pada Jampersal..” (RS, Kota Blitar). “..tarif dinaikkan tapi jangan terlalu tinggi sehingga membahayakan profesi maksudnya kalau terlalu tinggi, khawatir nanti pasien bisa di sectio semua Atur incentive yang lebih baik..” (RS, Kota Kendari). “..menurut saya standarnya untuk paket standar kelas 3 itu 5.000.000 . itu sudah pas-pasan. Dokternya hanya dapat 750.000 – 1250000. Itu kalau di swasta standar tarifnya itu, masih terjangkau masyarakat untuk pasien kelas 3..” (dr. SPOG, Kota Ambon). “..obgyn dapat 300 ribu per sectio tapi kalau kena tuntutan hukum bisa kena denda sampai 300 juta. Tarif untuk pasien-pasien dengan tindakan sangat kecil dibandingkan dengan yg tanpa tindakan. Contoh: kasus angina pectoris, asthma dan diare bisa di klaim dengan tariff sampai dengan 1,2 juta sama dengan tarif tindakan sectio, premature dan tindakan lain yang lebih beresiko juga 1,2 jt..” (SPOG, RSUD).
94
5.5. KETERSEDIAAN (AVAILABILITY), AKSES (ACCESSIBILITY) TERHADAP SARANA DAN PRASARANA, SDM TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN 5.5.1 Sarana dan Prasarana Pelayanan Dasar dan Rujukan Dalam rangka mencapai target MDG’s untuk menurunkan AKI dan AKB perlu ditunjang sumberdaya manusia di bidang kesehatan, sarana dan prasarana yang memadai. Bidan merupakan ujung tombak dalam memberika di pelayanan kesehatan ibu dan anak di pelayanan dasar. Di setiap desa diharapkan terdapat satu bidan desa yang dapat melayani wilayahnya. Disamping itu untuk Jampersal, Dinas kesehatan melakukan MoU dengan mebuat Perjanjian kerjasama (PKS) dengan bidan praktek
swasta
(BPS),
Klinik
bersalin,
rumah
sakit
pemerintah dan swasta. Di kabupaten/kota lokasi penelitian ketersediaan sarana dan prasarana seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Tabel 5.2. Sarana dan Sumberdaya manusia yang memberikan Pelayanan Jampersal Jumlah Fasilitas dan SDM No Kab/Kota 1. 2. 3. 4.
Puskesmas
Kec
Bidan Kelurahan Dinkes*
BPS “PKS”
RS Pemerintah
21 3 10 25
14 3 6 12
299 40 78 193
186 21 50 124
45 9 5 -
1 1 1 1
5. 6. 7. 8. 9.
Sampang Blitar Mataram Lombok Tengah Bandung Bogor Ambon Aru Kendari
73 101 22 21 15
30 40 5 7 10
347 702 109 42 123
139 426 50 119 64
3 4 1 1 1
10. 11. 12. 13. 14.
Wakatobi Balikpapan Paser Batam Natuna
19 26 17 15 12
8 5 10 12 10
129 437 145 85 165
100 27 118 74 65
155 39 1 tdk ada data 90 4 92 -
1 1 1 2 1
*Bidan Dinkes : Bidan puskesmas dan Bidan Desa Sumber : Dinas Kesehatan dan www.bppsdmk.depkes.go.id
95
Di semua kabupaten/kota lokasi penelitian di tiap kecamatan sudah terdapat sedikitnya satu puskesmas, bahkan Kabupaten Lombok Tengah, Kota Bandung, kabupaten Bogor, Kota Ambon, Kabupaten Kepulauan Aru, Kabupaten Wakatobi, Kota Balikpapan dalam satu kecamatan terdapat 2-3 puskesmas. Hanya saja yang perlu diperhatikan di kabupaten kepulauan satu kecamatan bisa terdiri dari beberapa pulau, bahkan satu desa terdiri dari beberapa pulau. Jumlah desa di kabupaten kepulauan Aru lebih banyak daripada jumlah bidan yang ada yaitu terdapat 119 desa, tetapi jumlah bidan hanya 42 orang. Dari wawancara dengan pengelola Jampersal di Dinas Kesehatan Kabupaten kepulauan Aru menyatakan sbb: “..pemanfaatan dana jampersal pada tahun lalu bisa dibilang rendah. Karena dari 22 puskesmas yang ada, hanya 9 puskesmas yang memanfaatkan dana jampersal. Sisanya tidak karena memang pada waktu itu tidak ada tenaga bidannya, padahal yang memberikan pelayanan jampersal kan seorang bidan. Sekarang di tahun 2012 ini mulai ditempatkan tenaga bidan honorer..” (Pengelola Jampersal, Kabupaten kepulauan Aru).
Jika dilihat daridata rasio bidan menurut Badan PPSDMK, Kementerian Kesehatan RI Tahun 2011 Maluku, Sulawesi Tenggara dan kepulauan Riau diatas rasio bidan Nasional, tetapi pada kenyataannya terutama di kab. Kepulauan Aru jumlah bidan kurang. Hal ini dikerenakan pendistribusiannya tidak merata, selain itu perlu juga diperhitungkan dengan luas wilayah dan geografis di wilayah. Dalam pelaksanaan Jampersal untuk pemenuhan fasilitas layanan kesehatan tidak semua kabupaten/Kota mempunyai perjanjian kerjasama antara Dinas kesehatan dan BPS seperti Kabupaten Lombok Tengah (Dinas kesehatan belum membuka kesempatan ini),
Kabupaten Kepulauan Aru (keterbatasan
SDM) dan Kabupaten Paser (belum ada BPS yang mendaftar). Penyediaan pelayanan kesehatan tingkat pertama di puskesmas PONED di kota misalnya di kota Blitar dan Kota Bandung puskesmas PONED masih terbatas sarana dan sumber daya manusianya, baik itu dokter maupun bidan. Kompetensi bidanpun masih perlu untuk ditingkatkan. Apalagi lokasi di kabupaten penelitian. Persentase puskesmas PONED yang mempunyai kurang
96
dari 20% jenis alat kesehatan PONED di perkotaan 31,6% sementara di perdesaan 21,7%. (RIFASKES, 2011). “..puskesmas PONED dengan satu tenaga dokter dan bidan yang sudah mendapat pelatihan PONED. Untuk sarana sebagai puskesmas PONED masih dirasakan kurang..” (Puskesmas, Kota Kendari)
Di kabupaten / Kota rumah sakit pemerintah menjalin perjanjian kerjasama
sebagai
fasilitas
rujukan
Jampersal,
Bahkan
dibeberapa
kabupaten/kota sudah menjalin perjanjian kerjasama dengan RS Swasta misalnya Kabupaten Lombok Tengah (RS Yatopa), Kota Batam (RS Camatha Sahidya), bahkan di Kota Bandung walikota menlaunching jejaring pemberi pelayanan di Pemerintah Kota dengan melibatkan RS Swasta di wilayahnya. Sementara Rumah sakit Pemerintah di Kabupaten Paser menyatakan belum melakukan perjanjian kerjasama untuk Jampersal karena belum tersosialisasi Jampersal, sehingga belum melayani pasien dengan Jampersal. “..mengatakan tidak tahu dan belum pernah sekalipun di RS mendapatkan sosialisasi tentang Jampersal baik dari Dinas Kesehatan Kabupaten, Propinsi dan Pusat. Yang sementara ini ada dan sedang berjalan di RS untuk pelayanan masyarakat miskin atau tidak mampu adalah Jamkesmas dan Jaminan Kesehatan Paser (JKP)..”(Direktur RSUD Paser).
Inovasi dilakukan di Kabupaten Wakatobi
dengan memberikan
kebebasan supaya masyarakat melahirkan di fasilitas kesehatan selain puskesmas, bisa melahirkan di polindes, poskesdes maupun pustu. Karena sarana dan prasarana di semua fasilitas kesehatan tersebut sudah dilengkapi. Dana untuk pengadaan sarana dan prasarana di fasilitas tersebut berasal dari APBD. Fasilitas rujukan terutama di kabupaten juga masih menjadi kendala dimana minimnya fasilitas dan SDM kesehatan terutama keterbatasan dr. SPOG. Di rumah sakit kabupaten Lombok Tengah dan kota Ambon terdapat keterbatasan prasarana seperti tidak adanya ruang recovery untuk pasien paska operasi (Lombok tengah), peralatan di ruang ICU (Lombok Barat, Kota Ambon), Tenaga perawat (Lombok tengah) dan dr. SPOG terutama di kabupaten.
97
Untuk mengatasi kekurangan tenaga beberapa daerah merekrut tenaga honorer misalnya di Lombok Tengah untuk tenaga perawat. Bekerjasama dengan Fakultas kedokteran untuk tenaga kontrak dr. SPOG / PPDS yang sedang menempuh pendidikan. Dan tenaga tersebut (dr, SPOG/ PPDS) tidak sepenuhnya “stand by” 24 jam di rumah sakit. Seperti contoh ketika peneliti pengumpulan data di salah satu RS di Kepulauan selama 1 (satu) minggu, peneliti tidak dapat menemui dr tersebut dikarenakan tidak berada di tempat (di luar wilyah kabupaten tersebut). “..sebenarnya kematian itu dapat dikendalikan apabila tim work yang baik, mulai pada saat setelah tidakan, pengawasan post operasi yang baik. Dokter setelah melakukan operasi diserahkan ke ruangan, diruangan harus diawasi oleh perawat. Tetapi disini kebanyakan perawat di ruangan adalah honorer yang gajinya hanya 250 ribu, bagaimana dia mau care dengan pasien..” (dr. SGOG, Lombok Tengah). “..penyebab kematian ibu juga karena sarana prasarana yang tidak memadai, ruangan ICU, ventilator yang kurang dsb..” (dr SPOG, Lombok Tengah).
“..resinden ada di aru ada di tual d saumlaki juga ada. Tapi saya belum pernah ke sana jd tidak tahu apa ada sarananya. Lagipula untuk sectio kan tidak perlu banyak fasilitas. Tapi listrik itu yang masalah, sekarang sudah lumayan dulu-dulu PLNnya kan bermasalah..” (dr. SPOG, Kota Ambon).
Di kabupaten/kota lokasi penelitian secara umum proses penyediaan alat kontrasepsi pada pelayanan KB di Puskesmas melalui BKKBN. Dimana mekanismenya adalah Puskesmas membuat rencana kebutuhan alat kontrasepsi kepada SKPD pengelola program KB yaitu BKKBN atau Dinas pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana. Perencanaan kebutuhan alat kontrasepsi dilakukan pada level Puskesmas ke pengelola KB atau petugas lapangan KB (PLKB) tingkat kecamatan. Jadi perencanaan tersebut tidak dilakukan di level Kabupaten, Dinas Kesehatan Kabupaten hanya menerima laporan dan rekapitulasi dari Puskesmas. Setelah mendapatkan alat kontrasepsi, maka Puskesmas mendistribusikan alat tersebut ke bidan desa di wilayahnya. Yang menjadi masalah saat ini adalah ketersediaan alat kontrasepsi di layanan dasar masih kurang. Dengan SKPD BKKBN di kabupaten/kota saat ini tidak selalu berdiri sendiri, di beberapa kabupaten/kota menjadi Dinas Pemberdayaan Perempuan 98
seperti di Kepulauan Aru tidak ada BKKBN yang melayani kebutuhan Keluarga Berencana, tapi menjadi Dinas Pemberdayaan Perempuan dimana salah satu bidangnya menangani KB. “..ketersediaan alat, obat dan sarana lain yang dibutuhkan masih kurang, demikian juga SDM terlatih baik sesuai SOP, terlatih untuk pemasangan IUD danalat KB lain..” (Puskesmas, Kota kendari). “..Alat kontrasepsi tersedia semua IUD, implant, suntik, pil , MOW, laparatomi, kami selalu mem otivasi klien utk ikut KB sehingga hasilnya banyak yg bersedia ikut KB..” (Bidan RS, Kab. Bogor).
99
Gambar 5.11. Ruang ICU, tempat cuci kamar Operasi di Ruang Kandungan dan Kebidanan RSUD di Ambon
100
Gambar 5.12. Ruang rawat Inap pasien Jampersal di Rumah Sakit
5.5.2 Aksesibilitas jarak Aksesabilitas jarak adalah jarak yang ditempuh responden yang menggunakan Jampersal dari rumah ke pelayanan kesehatan yang di manfaatkan saat menggunakan Jaminan persalinan. Dari gambar dibawah nampak antara aksesabilitas di kabupaten/kota “non kepulauan“ yaitu kabupaten yang letak pelayanan dasar dengan wilayahnya terletak satu pulau (Sampang, Kota Blitar, Kota Bandung, Bogor, Kota Mataram, Lombok Tengah, Kota Kendari, Balikpapan, Paser, Kota Batam) dan ”kepulauan” yaitu dimana letak pelayanan dasar dengan wilayahnya dapat berbeda pulau (Kota Ambon, Kepulauan Aru,Wakatobi dan Natuna)
sebagian besar jarak ke pelayanan dasar adalah <5 km. Namun
demikian perlu diperhatikan geografis pada lokasi kabupaten daerah pegunungan / bukit dimana untuk mencapai lokasi memerlukan waktu lebih lama dikarenakan harus ditempuh dengan roda dua atau bahkan jalan kaki. Demikian pula kabupaten kepulauan dimana untuk mencapai fasilitas harus melalui transportasi laut
sehingga menyebabkan waktu tempuh dan biaya
menjadi kendala tersendiri, bahkan di beberapa daerah alat transportasi tidak tersedia setiap saat.
101
Gambar 5.13 Jarak ke pelayanan Kesehatan pada pengguna Jampersal di kabupaten/Kota “non kepulauan”
Gambar 5.14 Jarak ke pelayanan kesehatan pada pengguna Jampersal di Kabupaten/Kota “Kepulauan”
Untuk menggambarkan akses ke pelayanan kesehatan terutama di kabupaten kepulauan seperti Kepulauan Natuna, Kepulauan Aru dan Wakatobi dijelaskan lebih lanjut dibawah ini, sehingga dapat menggambarkan bagaimana akses masyarakat dalam upaya mendapat pelayanan.
Kabupaten Kepulauan Natuna Kabupaten Kepulauan Natuna merupakan salah satu wilayah dari Propinsi Kepulauan Riau. Sesuai namanya, maka seluruh kabupaten di propinsi ini adalah sebuah kepulauan.
102
Gambar 5.15. Peta Wilayah Provinsi Kepulauan Riau
Kabupaten Natuna, kabupaten kepulauan yang memiliki banyak lanscape view yang sangat cantik ini merupakan salah satu wilayah paling Utara Republik ini yang berbatasan laut langsung dengan negara tetangga Vietnam dan Kamboja. Dengan posisinya yang demikian, maka Kementerian Kesehatan menempatkan Kabupaten Natuna sebagai salah satu Kabupaten DTPK (Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan). Gambaran kondisi ketertinggalan wilayah kabupaten kepulauan ini bisa dilihat dari ketersediaan sarana komunikasi yang ada. Untuk sambungan telepon tetap (fixed landlines), hanya tersedia di sekitar Ranai sebagai ibukota kabupaten ini saja. Untuk wilayah lain yang berupa kepulauan hanya tersedia jaringan telepon seluler bila beruntung. Di wilayah Pulau Subi dan Pulau Midai misalnya,
103
sinyal cukup sulit untuk didapatkan. Sedang di wilayah Serasan Timur tidak usah berharap akan ada sinyal yang sampai. Untuk mencapai Kabupaten Kepulauan Natuna, tersedia dua jalur transportasi. Yang pertama adalah jalur udara melalui Batam ke Ranai (ibukota Kabupaten Kepulauan Riau). Saat ini ada Wings Air dan Sriwijaya Air yang melayani jalur ini dua atau tiga kali seminggu. Yang kedua adalah jalur laut. Sama dengan jalur udara, jenis transportasi ini juga tidak tersedia setiap hari. Berdasarkan pengamatan, ketersediaan tranportasi untuk mencapai Kabupaten Kepulauan Natuna relatif mudah, terutama untuk mencapai ibukotanya, Ranai. Tapi, justru dari Ranai menuju ke wilayah lain dari Kabupaten Natuna perlu effort khusus yang cukup menguras tenaga, biaya dan waktu. Hal ini juga akan sangat berkaitan erat dengan aksesibilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini. Untuk seluruh wilayah Kabupaten Natuna fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia bisa dibilang hanya ada pelayanan dasar saja. Kecuali di ibu kotanya, Ranai, yang telah ada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Natuna sebagai satu-satunya rumah sakit sebagai pusat rujukan tingkat kabupaten. Secara kuantitas, sebenarnya untuk tenaga kesehatan telah lebih dari cukup tersedia. Untuk tenaga bidan misalnya, telah ada 108 bidan di wilayah ini. Dengan jumlah desa dan kelurahan yang hanya 73 maka seharusnya semua desa telah bisa terisi tenaga bidan. Tapi kenyataannya menurut Kabid Yankes Dinas Kesehatan, ada beberapa desa yang kosong tanpa hadirnya bidan. Bagaimana tidak? Dari 108 bidan tersebut, sejumlah 70-an bidan menumpuk di Ranai. Berbicara tentang aksesibilitas fasilitas kesehatan di kepulauan, tidak akan pernah terlepas atau bahkan sangat tergantung dengan ketersediaan sarana transportasinya. Bentangan Kabupaten Natuna yang beribukota di Ranai, dengan wilayah paling Utara di Pulau Laut, serta dengan wilayah paling Selatan di
104
wilayah Pulau Subi dan Serasan, sungguh memerlukan banyak energi dan kesabaran untuk mencapainya. Paparan berikut diharapkan mampu memberi sedikit gambaran tentang beberapa jalur transportasi serta ketersediaan sarana transportasinya, berdasarkan hasil wawancara dengan Kabid Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna. A. Jalur Pulau Laut-Ranai; memerlukan waktu tempuh sekitar 8 jam perjalanan dengan kapal besi reguler dari Pelni. Tarif sekitar Rp. 100.000,-, dengan frekuensi sekitar 10-15 hari sekali. Jalur ini juga bisa ditempuh dengan kapal kayu (tongkang), yang bila beruntung kita bisa nebeng kapal barang dengan tarif sekitar Rp. 120.000,-, atau bila mau sewa sendiri dengan tarif lima sampai belasan juta, tergantung besaran kapal kayu, yang berarti juga bergantung dengan tingkat keamanannya. B. Jalur Serasan-Ranai; jalur ini dilewati oleh kapal Pelni Bukit Raya yang memerlukan waktu tempuh sekitar 8 jam perjalanan menuju Ranai. Dengan tarif sekitar Rp. 120.000,- jalur perjalanan ini juga tersedia dalam frekuensi sekitar 15 hari sekali. C. Jalur Pulau Subi-Ranai; hampir sama dengan tarif di dua jalur sebelumnya, cukup murah, hanya dalam kisaran Rp. 120.000,- saja, tapi dengan jarak tempuh yang bisa mencapai 24 jam perjalanan.
Kabupaten Kepulauan Aru Kabupaten Kepulauan Aru merupakan salah satu wilayah dari Propinsi seribu pulau, Propinsi Maluku. Meski sebenarnya julukan ini kurang pas dibandingkan faktanya. Propinsi seribu pulau. Untuk Kabupaten Kepulauan Aru saja jumlah pulaunya sudah mencapai 547 pulau, belum ditambah dengan pulaupulau kabupaten lain di wilayah yang bersebelahan dengan Pulau Papua ini.
105
Gambar 5.16 Posisi Kabupaten Kepulauan Aru di peta Indonesia
Untuk mencapai kabupaten kepulauan ini selain dengan jalur laut juga bisa dilakukan dengan pesawat. Satu-satunya pesawat maskapai yang beroperasi dan mau mendarat pada tahun 2012 ini di pulau tersebut adalah Trigana Air, setelah sebelumnya dua maskapai lainnya (Merpati dan Wings Air) menarik diri dari jalur tersebut. Jalur pesawat terbang yang harus kita dilalui untuk mencapai Kabupaten Kepulauan Aru dari Kota Ambon adalah Ambon-Tual-Dobo. Kota Tual adalah kota yang sebelum memisahkan diri masih merupakan ibukota Kabupaten Maluku Tenggara. Jarak tempuh terbang Kota Ambon-Kota Tual mencapai 90 menit, dan jarak tempuh Kota Tual-Dobo mencapai 25 menit. Bila perjalanan tersebut kita tempuh melalui jalur laut dari Kota Ambon, maka kita bisa semalaman terapung di lautan. Bila kita membayangkan mencapai kabupaten kepulauan ini sulit, maka sesungguhnya mencapai wilayah kerja di kepulauan ini jauh lebih sulit lagi. Jalur laut adalah jalur transportasi satu-satunya, yang untuk mencapainya sangat tergantung dengan kondisi angin laut yang seringkali sangat tidak bersahabat. 106
Iklim dipengaruhi oleh Laut Banda, Laut Arafura dan Samudera Indonesia, juga dibayangi oleh Pulau Irian di Bagian Timur dan Benua Australia di Bagian Selatan sehingga sewaktu-waktu bisa terjadi perubahan iklim yang ekstrim. Untuk sarana komunikasi, kondisi Kepulauan Aru sudah cukup baik untuk golongan DTPK. Sudah ada jaringan Telkom dan komunikasi seluler. Telkomsel sebagai satu-satunya provider yang bernyawa di daerah ini telah hadir dengan sinyal cukup kuat, meski terbatas hanya jaringan GSM. Setidaknya saya masih bisa memberi kabar orang rumah bahwa saya masih baik-baik saja.
107
Gambar 5.17 Peta Wilayah Kabupaten Kepulauan Aru
Melihat gambar peta di atas sepertinya Aru terdiri dari satu pulau besar dan beberapa pulau kecil. Yang sebenarnya adalah beberapa pulau yang terselingi selat-selat yang terlihat sempit, tetapi saat observasi didapatkan kenyataan yang cukup lebar. Kabupaten Kepulauan Aru memiliki 7 (tujuh) kecamatan dengan jumlah puskesmas mencapai 21 buah. Banyaknya jumlah puskesmas dibanding dengan jumlah kecamatan bukanlah dikarenakan kabupaten kepulauan ini kaya raya, tapi lebih dikarenakan terlalu banyaknya kepulauan yang menjadi wilayah kerja Dinas Kesehatan di sana. 108
Observasi partisipatif aksesibilitas fasilitas kesehatan untuk wilayah Kabupaten Kepulauan Aru kali ini kami lakukan dari Dobo (ibukota Kabupaten Kepulauan Aru) ke Puskesmas Benjina, salah satu puskesmas dengan jangkauan ‘termudah’ di wilayah ini. Perjalanan menuju lokasi Puskesmas Benjina bisa ditempuh dengan perahu bermotor reguler dengan perjalanan sekitar 3-4 jam dari ibukota Kabupaten Kepulauan Aru, Dobo. Perjalanan yang cukup ‘mudah’ untuk wilayah kabupaten kepulauan yang memiliki 547 pulau ini. Puskesmas Benjina terletak di Desa Benjina, Kecamatan Aru Tengah, yang berada di pesisir sebelah barat Pulau Kobroor. Dalam kecamatan yang sama sebenarnya ada 4 Puskesmas yang beroperasi untuk sekitar 24 desa yang ada di wilayah ini, sedang Puskesmas Benjina sendiri bertanggung jawab atas 11 desa, dengan bentangan wilayah yang cukup luas.
Gambar 5.18 Puskesmas Benjina, Kab. Kepulauan Aru.
Kunjungan pertama adalah kulonuwun ke Puskesmas Benjina sekaligus untuk assessment dengan seluruh bidan yang melayani Jampersal di wilayah ini. Di Puskesmas Benjina terdapat tenaga bidan sebanyak lima orang, yang entah mengapa semuanya ditugaskan berkumpul di Puskesmas Induk Benjina saja. 109
Sama sekali tidak ada ‘bidan desa’ di wilayah ini? Dalam sebuah kesempatan diskusi dengan salah satu Kepala Dusun, Dusun Papakula Kecil, terungkap bahwa di desanya tidak ada tenaga bidan sama sekali, yang ada adalah 4 orang tenaga dukun bayi. Menurut pengakuan rekan Puskesmas, terdapat 3 Pustu (Puskesmas Pembantu), yaitu di Namara, Selibatabata dan Fatujuring. Hanya saja yang ada tenaga perawat hanya di Pustu Selibatabata, dua lainnya masih kosong. Di wilayah Benjina juga ada satu Poskesdes (Pos Kesehatan Desa), yaitu di Maririmar yang juga tersedia tenaga perawat laki-laki. Puskesmas Benjina sendiri dikepalai oleh seorang dokter, yang merupakan seorang dokter lulusan pertama yang asli daerah, yang rumahnya saat ini berada di Makassar. Saat ini beliau sudah dipindahkan sebagai kepala bidang di Rumah Sakit Kabupaten di DOBO, jadi secara otomatis lebih sering di Dobo dan Makassar daripada di Benjina. Pada kesempatan diskusi tersebut para tokoh agama dan tokoh masyarakat setempat juga sempat melontarkan usulan pengadaan pos-pos siaga di beberapa titik desa. Karena pelayanan kesehatan ibu dan anak yang mengandalkan satu titik di puskesmas saja menjadi salah satu faktor penyulit akses masyarakat di wilayah ini. Dalam forum diskusi yang sama, Kepala Desa Benjina menyatakan kesanggupannya untuk menyediakan tanah di wilayahnya untuk keperluan tersebut. Usulan lain yang menarik adalah usulan dari bapak pendeta yang untuk memberi perhatian dan penghargaan bagi dukun bayi. Usulan yang sangat manusiawi dari masyarakat yang merasakan manfaat keberadaan dukun bayi di tengah ketidaktersediaan tenaga kesehatan. Menurut pengakuan Kepala Puskesmas yang di’amin’kan oleh rekan Puskesmas lainnya, menyatakan bahwa Puskesmas menurunkan petugas untuk berkeliling di Posyandu sekali sebulan di setiap wilayah yang didominasi dengan jalur laut. Jadi, banyak masyarakat di wilayah kerja Puskesmas di wilayah ini bersentuhan dengan pelayanan kesehatan sebulan sekali. Jadi bila sakit saat baru 110
saja ada kunjungan Posyandu, maka kita harus bersabar menunggu satu bulan kemudian untuk mendapatkan pengobatan. Dalam kesempatan ini kami juga sempat berkunjung dan berbaur dengan masyarakat di beberapa lokasi. Setidaknya tujuh titik lokasi yang menjadi ampuan Puskesmas Benjina telah kami datangi, yaitu Desa Benjina, wilayah RKIBenjina (Rumah Kayu Indonesia), Desa Gulili, Desa Namara, Desa Selilau, Desa Fatujuring, dan wilayah Trans-Maijurung. Menurut masyarakat di lokasi-lokasi tersebut, memang mereka bersentuhan dengan petugas kesehatan sebulan sekali sesuai dengan jadwal Posyandu, tetapi seringkali juga mundur, sampai pada akhirnya terlewat pada jadwal bulan berikutnya lagi. Mereka bercerita dengan tetap menaruh kepercayaan penuh pada petugas kesehatan, dan bahwa memang menurut mereka kondisi ini terjadi berada di luar kuasa petugas kesehatan. Ada sebuah insiden kecil pada saat kami hendak meninggalkan Desa Gulili pada salah satu kunjungan, di dermaga seorang kakek ber-jalan terbungkuk menggunakan tongkat hendak melompat ke speedboat kami, posisinya sudah duduk di bibir dermaga dengan kaki hendak menjangkau speedboat. Kakek yang sedang sakit itu mengira kita sedang ada jadwal Posyandu, dan berharap mendapat pengobatan dari mantri yang menyertai perjalanan kami. Sungguh tak tertahan hati menangis merasai rintih dan harapnya. Dan betapa Mbak Ning, mantri perempuan dari Purwokerto itu begitu telaten memberi penjelasan sekaligus memupuk harapan si kakek, dan meyakinkan bahwa dia akan kembali menjumpai kakek itu. Bersabarlah kek, bersabarlah... entah sampai kapan? Konfirmasi kami lakukan ke petugas Puskesmas tentang penjadwalan Posyandu ini, kami mendapat jawaban bahwa memang jadwal Posyandu keliling itu rutin, tapi juga tergantung ketersediaan uang. Setidaknya membutuhkan Rp. 600.000,- sekali jalan untuk tiga sampai empat hari berkeliling Posyandu di wilayah-wilayah ampuan Puskesmas tersebut.
111
Tergantung ketersediaan uang? Sungguh miris mendengar jawaban ini. Bukannya Kementerian Kesehatan telah meluncurkan dana BOK ke semua Puskesmas? Yang setelah re-check ke petugas Dinas Kesehatan menemukan kenyataan bahwa Puskesmas Benjina menerima dana BOK sekitar 250 juta. Itu belum termasuk dana operasional Puskesmas yang berasal dari APBD. Kita coba berhitung untuk ‘ketersediaan uang’ ini. Bila dibutuhkan 3 kali perjalanan untuk menjangkau Posyandu yang memerlukan biaya transportasi laut, yang sekali perjalanannya membutuhkan biaya Rp. 600.000,-, maka sesungguhnya kebutuhan per bulan untuk transportasi laut hanya membutuhkan Rp. 1.800.000,-, dan dalam setahun hanya pada kisaran Rp. 21.600.000,-. Lalu dibandingkan dengan kucuran dana BOK yang sekitar Rp. 250.000.000,-? Yang sekali lagi setelah konfirmasi dengan Dinas Kesehatan penyerapan dana BOK di Puskesmas Benjina mencapai 100%. Kebutuhan biaya sesuai uraian di atas adalah untuk sewa longboat dari nelayan. Puskesmas Benjina sendiri sebetulnya sudah mempunyai speedboat sendiri, hanya saja sudah rusak sejak dua tahun yang lalu. Menurut keterangan Dinas Kesehatan sempat dirapatkan soal kerusakan speedboat ini dengan beberapa Puskesmas yang mengalami hal yang sama. Pada saat pengambilan keputusan, para Kepala Puskesmas merasa sanggup memperbaiki speedboatnya sendiri tanpa diambil alih oleh Dinas Kesehatan. Tetapi hasilnya untuk Puskesmas Benjina sampai saat ini dari dua tahun yang lalu tidak ada perbaikan sama sekali.
Kabupaten Kepulauan Wakatobi Kabupaten Kepulauan Wakatobi merupakan salah satu wilayah dari Propinsi Sulawesi Tenggara yang berbatasan langsung dengan Propinsi Maluku Utara di sebelah Timur. Kabupaten yang relatif baru ini merupakan pecahan dari Kabupaten Buton. Nama Wakatobi sendiri merupakan representatif dari empat pulau besar yang menjadi basis kabupaten ini. Ke-empat pulau tersebut adalah
112
Pulau Wangi-wangi, Pulau Kaledupa, Pulau Tomia, dan terakhir pulau terjauh (paling Selatan) adalah Pulau Kaledupa.
Gambar 5.19 Peta Kabupaten Kepulauan Wakatobi
Mirip dengan wilayah kabupaten kepulauan lainnya, jalur transportasi yang tersedia untuk mencapai wilayah ini terdiri dari dua jalur, laut dan udara. Jalur laut bisa kita tempuh menggunakan kapal cepat dari Baubau sekitar empat jam. Sedang jalur udara bisa kita tempuh dari Makassar via Baubau yang tersedia hari Senin-Kamis, serta hari Sabtu via Kendari, yang untuk kedua jenis jalur tersebut dilayani oleh maskapai Wings Air. Jalur udara yang cukup repetitif tersebut bukan karena Wakatobi sebagai destinasi bawah laut yang cukup
113
mendunia ini ramai dikunjungi wisatawan luar, tetapi lebih karena pemerintah kabupaten mensubsidi pihak maskapai untuk melayani jalur tersebut. Seperti layaknya kabupaten kepulauan lainnya, ketersediaan pelayanan kesehatan masih cukup menjadi masalah di wilayah ini. Untuk wilayah Puskesmas Tomia yang kami datangi, dengan ampuan wilayah yang mencapai 6 desa, tenaga bidan yang tersedia hanya 3 orang, yang otomatis setiap bidan harus mampu mencover dua desa. “..di sini, satu bidan untuk satu desa itu tidak cukup pak! Apalagi ini kita hanya diberi tiga bidan untuk enam desa..” demikian keluh salah satu tokoh masyarakat.
Dalam sebuah diskusi di Kecamatan Tomia yang melibatkan tokoh masyarakat, tokoh agama, kader kesehatan dan bahkan dukun bayi kami juga menemukan beberapa kondisi yang menjadi realitas yang ketersediaan sarana dan fasilitas kesehatan yang harus dibenahi. “..saya rasa pemberian layanan di sini sudah cukup bagus pak, tapi perlu ditingkatkan lagi, terutama untuk transfusi darah. Karena bila ada kasus harus dirujuk ke Baubau..” usul salah satu Kepala Lingkungan kepada kami.
“..untuk jangkauan sebenarnya sudah lebih baik, karena tinggal lapor, nanti akan dijemput ambulan. Cuman untuk yang kepulauan belum ada puskel laut. rujukan harus ke Baubau, karena di Wanci sarana kesehatannya masih kurang..” (Toma, Kab. Wakatobi)
Memang di Kabupaten Wakatobi belum tersedia fasilitas pelayanan transfusi darah. Palang Merah Indonesia (PMI) sebenarnya sudah berdiri di kabupaten ini, tetapi belum memiliki Unit Transfusi Darah. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wakatobi yang berada di Wanci pun, sebagai satu-satunya Rumah Sakit di wilayah ini tidak memiliki, bahkan untuk sekedar bank darah. Menurut pengakuan Dinas Kesehatan sebenarnya sudah tersedia tenaga untuk pelayanan transfusi darah, tetapi sarananya yang masih belum tersedia. Sebagai gambaran, jarak antara Pulau Tomia ke Baubau mencapai 11 jam perjalanan dengan kapal reguler bertarif Rp. 130.000,-, itupun hanya beroperasi 114
sekali sehari. Jadi ibu hamil yang mau bersalin harus bersabar dengan jadwal yang ada serta perjalanan yang lama. Carter atau sewa kapal sepertinya menjadi hal yang mustahil bagi penduduk wilayah ini, karena harga sewanya mencapai kisaran di atas Rp. 10.000.000,- per kali sewa. Jadi, bukan cerita baru bila ibu hamil dengan faktor penyulit yang dirujuk ke Baubau harus pass away sebelum sampai ke tempat rujukan. Jarak Pulau Tomia ke Wanci di Pulau Wangi-wangi sebenarnya lebih pendek. Dalam perjalanan yang kami arungi dengan kapal cepat bisa mencapai tiga sampai tiga setengah jam perjalanan. Hanya saja memang ketersediaan sarana pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Wakatobi tidak selengkap di Baubau. Meski juga sebenarnya sudah tersedia dokter obgyn di RSUD Kabupaten Wakatobi yang dikontrak selama enam bulan. Observasi partisipatif aksesibilitas fasilitas pelayanan kesehatan yang kedua kami lakukan di Pulau Lamanggau, seberang Pulau Tomia. Di wilayah ini, terutama wilayah pesisirnya didominasi oleh keberadaan Suku Bajo yang tinggal di atas laut. Perjalanan dimulai dari Pelabuhan Jabal di Pulau Wangi-wangi menuju Pelabuhan Usuku di Pulau Tomia. Perjalanan menggunakan kapal speed bermesin tempel 5 biji berkekuatan 200 PK ini menempuh perjalanan selama kurang lebih 3 jam. Dari Pelabuhan Usuku di Pulau Tomia, kami harus bergeser ke pelabuhan lainnya, Waitii, untuk berganti tunggangan dari kapal speed menjadi pompong, perahu kecil yang di daerah lain biasa juga disebut sebagai jung atau ketinting. Dari Pelabuhan Waitii inilah kami melanjutkan perjalanan ke Pulau Lamanggau, tempat bermukimnya saudara-saudara Suku Bajo yang membentuk koloni tersendiri di bibir pantai wilayah Lamanggau.
115
Gambar 5.20. Kapal cepat yang melayani rute Wanci-Tomia
Agak miris bercerita tentang pelayanan kesehatan di wilayah ini. Di Pulau ini jumlah tenaga kesehatan yang ada hanya 5 (lima) orang, ini sudah termasuk Kepala Puskesmas, seorang Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan basis sanitarian. Satu orang lagi juga seorang sanitarian, PTT dari pusat. Sedang sisanya adalah perawat. Dari kelima tenaga kesehatan yang ada tersebut, 4 orang tidak tinggal di tempat, mereka tinggal di pulau seberang, di Waitii. Yang tinggal di Lamanggau hanya tenaga sanitarian yang PTT pusat. Untuk sarana bangunan Puskesmas, sebetulnya Pemerintah Daerah Kabupaten Wakatobi pada tahun 2009 sudah membangun gedung Puskesmas Induk Onemobaa yang representatif secara fisik. Sayangnya Puskesmas yang diresmikan oleh Gubernur Sulawesi Tenggara itu memiliki lokasi yang sama sekali tidak masuk akal. Bagaimana tidak? Lokasi Puskesmas berada di Onemobaa, wilayah Barat pulau, jauh dari permukiman penduduk yang menempati sisi Timur pulau. Di wilayah Puskesmas ini bukan wilayah jarang penduduk, tetapi lebih tepat wilayah yang sama sekali tidak ada penduduk. Kondisi ini diperparah dengan lokasi Puskesmas yang berada di dalam wilayah ‘Wakatobi Dive Resort’. Sebuah perusahaan swasta yang mengelola obyek wisata di Onemobaa. 116
Puskesmas Onemobaa ini sudah tiga tahun tidak ditempati. Karena kalaupun ditempati, siapa penduduk yang mau datang ke tempat ini dengan perjalanan yang cukup jauh dari permukiman. Petugas kesehatan Puskesmas lebih memilih Puskesmas Pembantu (Pustu) Lamanggau untuk berkantor. Karena meski tempatnya juga tidak strategis, berada di ujung desa, tetapi relatif lebih mendekati permukiman penduduk. Dalam sebuah kesempatan, kami disertai oleh Kepala Puskesmas, salah satu staf Puskesmas, serta satu staf Dinas Kesehatan, mencoba untuk berkunjung ke Puskesmas Onemobaa. Kami harus naik pompong untuk mencapai lokasi Puskesmas Onemobaa yang berada di sisi lain pulau. Setelah itu harus jalan kaki di jalan setapak sekitar 15 menit, barulah sampai di pintu gerbang ‘Wakatobi Dive Resort’.
117
Gambar 5.21. Puskesmas Onemobaa, Kab. Wakatobi
Memasuki wilayah resort ini harus minta ijin pada pihak manajemen. Bila manajemen berkenan memberikan ijin, maka baru kita bisa masuk dan bisa ke Puskesmas. Pada kesempatan kali ini kami diijinkan masuk. Tapi kami harus menunggu sekitar satu jam untuk menunggu ijin masuk tersebut.
5.6 UTILITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR OLEH PROVIDER YANG DISEDIAKAN OLEH PROGRAM JAMINAN PERSALINAN Utilitas Pelayanan Kesehatan ibu dan bayi adalah cakupan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan Ibu dan bayi dalam program Jampersal di pelayanan dasar dan di pelayanan rujukan. Data diambil dari data sekunder puskesmas dan rumah sakit, selain itu juga didapatkan dari data sasaran Jampersal yang memanfaatkan layanan dengan Jampersal maupun non Jampersal.
5.6.1 Utilitas di Pelayanan Dasar Data utilitas di pelayanan dasar yang didapatkan dari Dinas Kesehatan dan sasaran Jampersal yang diambil secara random di 2 (Dua) puskesmas di 118
masing-masing kabupaten / kota.. Data sekunder meliputi data Persalinan oleh tenaga kesehatan dan kematian Maternal dan Kematian Neonatal di Kabupaten / Kota yang merupakan data sekunder dari Dinas kesehatan. Sedangkan data tenaga pemeriksaan ANC pada sasaran non pengguna Jampersal dan pengguna Jampersal, Penolong persalinan pada sasaran non Jampersal dan tempat persalinan pada sasaran pengguna Jampersal diambil dari kuesioner sasaran. Data tersebut ditampilkan dalam gambar sbb :
Gambar 5.22. Cakupan Persalinan oleh Tenaga kesehatan di Kabupaten / Kota “non kepulauan ” Tahun 2010 – Juni 2012 Sumber data : Dinas kesehatan Kabupaten / Kota
Di kabupaten / kota “non kepulauan” cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan dari tahun 2010 sampai dengan 2012, nampak di beberapa kabupaten / kota
yaitu Sampang, Bogor, kota Mataram, Kota balikpapan ada sedikit
peningkatan pada tahun 2011 dibandingkan tahun 2010. Namun demikian peningkatan tidak terlalu mencolok berkisar 1% - 6%. Untuk tahun 2012 belum dapat dibandingkan karena baru cakupan sampai bulan Juni 2012. Dari data Ditjen Bina Gizi dan KIA tahun 2012 didapatkan data untuk angka Nasional cakupan persalinan ditolong nakes di Indonesia tahun 2012 adalah 86,36. 119
Dengan demikian untuk kabupaten / kota di non kepulauan cakupan persalinan tahun 2011 sudah diatas rata2 nasional.
Gambar 5.23. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan di Kabupaten / Kota “Kepulauan” Tahun 2010 – Juni 2012 Sumber data : Dinas kesehatan Kabupaten / Kota
Di kabupaten/kota kepulauan terdapat sedikit peningkatan cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan pada tahun2011, namun peningkatan tidak nampak terlalu signifikan kecuali di Kep. Natuna yang mana kabupaten Natuna tidak memanfaatkan Jampersal tetapi Jamkesda. Pada tahun2012 sampai dengan bulan Juni terlihat peningkatan cakupan walaupun belum dapat dibandingkan karena baru cakupan 6 bulan. Tidak seperti di wilayah non kepulauan, di wilayah kepulauan cakupan persalinan tidak semuanya diatas rata2 nasional 86,36 (Ditjen Gikia Kemenkes, 2012) seperti terlihat di Kota Ambon dan Aru masih dibawah rata2 nasional, di kep. Aru bahkan masih jauh dari angka rata2. Hal ini dapat dipahami walaupun kabupaten kep. Aru menerima kebijakan Jampersal dengan baik, tapi masih ditemukan banyak kendala dari sarana, prasarana, sumberdaya manusia dan kondisi geografis yang berat. Pada tabel dibawah ini menjelaskan tentang “continum of care dari” sasaran Jampersal yang menggunakan Jampersal. Sasaran yang diambil adalah 120
ibu yang sedang masa nifas sehingga sudah melewati masa ANC, persalinan dan PNC. Tabel 5.3. “Continum of care”pada Responden Sasaran Ibu Nifas Pengguna Jampersal Per Kabupaten / Kota (N= 573)
K1
K1 + K4
K1 + K4 + Persalinan
K1 + K4 + Persalinan + PNC
Kab Sampang Kota Blitar Kota Mataram Kab Lombok Tengah Kota Bandung Kab Bogor Kota Ambon Kab Kep Aru Kota Kendari Kab Wakatobi Kota Batam Kota Balikpapan Kab Paser
91.4% 76.0% 90.6% 64.5% 33.3% 41.2% 86.1% 66.3% 100.0% 94.6% 14.3% 66.7% 77.8%
72.9% 72.0% 52.8% 62.9% 33.3% 39.2% 27.8% 58.1% 66.7% 87.5% 14.3% 66.7% 72.2%
71.4% 68.0% 43.4% 59.7% 33.3% 39.2% 27.8% 58.1% 50.0% 87.5% 14.3% 63.0% 72.2%
67.1% 68.0% 43.4% 59.7% 33.3% 39.2% 25.0% 55.8% 33.3% 87.5% 14.3% 63.0% 50.0%
13 kab/kota
74.9%
61.8%
59.9%
57.9%
Kabupaten/Kota
Keterangan : • Responden Ibu Nifas : Ibu Nifas yang pernah memanfaatkan Jampersal K1, K4, Persalinan atau Pn • K1 : Ibu Nifas yang K1 memanfaatkan Jampersal • K1 + K4 : Ibu Nifas yangK1 dan K4 memanfaatkan Jampersal • K1 + K4 + Persalinan : Ibu Nifas yang K1, K4 dan Persalinannya memanfaatkan Jampersal • K1 + K4 + Persalinan + Pn : Ibu Nifas yang K1, K4 , Persalinan dan Pn memanfaatkan Jampersal
Secara Total dari 13 kabupaten / Kota penelitian responden Ibu nifas yang memanfaatkan Jampersal untuk pelayanan K1 adalah 74,9%, pelayanan K1 dan K4 adalah 61,8%, pelayanan K1, K4 dan persalinan 59,9% dan pelayanan K1, K4, Persalinan dan Pelayanan Nifas adalah 57,9%. Di Sampang, Kota Mataram dan Wakatobi Ibu nifas yang memanfaatkan K1 dengan Jampersal adalah > 90%, bahkan di Kota Kendari 100%. Bagaimana “continum of care” Ibu Nifas pengguna Jampersal di masing-masing kabupaten / kota terlihat di tabel dibawah ini :
121
Tabel 5.4. Continum of care Pelayanan Jampersal (K1,K4, persalinan) dan PN Di Kabupaten / Kota di Lokasi Penelitian Tahun 2012
Kabupaten / Kota
A
B
C
Kab Sampang Kota Blitar Kota Mataram Kab Lombok Tengah Kota Bandung Kab Bogor Kota Ambon Kab Kep Aru Kota Kendari Kab Wakatobi Kota Batam Kota Balikpapan Kab Paser
20% 8% 47,2% 4,8% 0% 2% 58,3% 8,2% 50% 7,1% 0% 3,7% 5,6%
1,5% 4% 9,4% 3,2% 0% 0% 0% 0% 16,7% 0% 0% 3,7% 0%
4,3% 0% 0% 0% 0% 0% 2,8% 2,3% 6,7% 0% 0% 0% 22,2%
15%
1,9%
2%
13 kab/kota
Keterangan : A : K1 – (K1+K4+Persalinan) B : (K1+K4) –(K1+K4+Persalinan) C : (K1+K4+Persalinan)- (K1+K4+Persalinan+PNC)
Di perkotaan seperti Bandung dan Batam ibu nifas yang telah memanfaatkan Jampersal sedikit dibanding daerah penelitian lain. Tetapi jika dilihat “continum of care” sangat baik karena pasien melakukan K1 sampai dengan PNC dengan memanfaatkan Jampersal. Di Bogor juga sudah cukup baik, yang mendapatkan layanan K1 menurun 2% yang bersalin dan Pn dengan memanfaatkan Jampersal. Berbeda dengan Kota kendari ketika K1 semua responden (100%) menggunakan Jampersal, tapi terjadi penurunan yang cukup tajam pada K4, persalinan dan PNC. Ternyata dari data diatas dapat dijelaskan bahwa ibu yang ketika persalinan memanfaatkan Jampersal, sebagian besar akan memanfaatkan layanan PNC. Hanya saja dari data ini tidak dapat dijelaskan lebih lanjut kelengkapan dalam paket PNC. Pengguna Jampersal yang menggunakan layanan K1 dan K4 di Kota Bandung, Bogor, Kota Ambon, Kep. Aru, Wakatobi, Kota Batam 122
dan Paser 100% bersalin dengan Jampersal dan 100% memanfaatkan layanan Pn kecuali Paser yang memanfaatkan Pn turun 22,2%. Yang perlu mendapat perhatian adalah Kota Kendari, dimana pengguna Jampersal yang mendapat layanan K1 (100%) tapi ketika K4, persalinan dan Pn menurun cukup drastis. Ini menunjukan bahwa continum of care belum berjalan dengan baik. Responden pada data dibawah ini adalah hanya sasaran Jampersal yang menggunakan Jampersal ketika melahirkan tanpa memperhatikan apakah memanfaatkan jampersal ketika ANC atau PNC setelahnya. Tabel 5.5. Tempat Persalinan Responden Pengguna Jampersal di Lokasi penelitian Periode Oktober 2011-April 2012 Kabupaten / Kota
Tempat Persalinan Jampersal Fasilitas Kesehatan Non Fasilitas Kesehatan
1. Kab Sampang 2. Kota Blitar 3. Kota Mataram 4. Kab Lombok Tengah 5. Kota Bandung 6. Kab Bogor 7. Kota Ambon 8. Kab Kep Aru 9. Kota Kendari 10. Kab Wakatobi 11. KotaBatam 12. Kota Balikpapan 13. Paser Total
75 (100,0%) 33 (100,0%) 64 (100,0%) 65 (100,0%) 11 (100,0%) 60 (100,0%) 58 (100,0%) 63 (72,4%) 47 (100,0%) 119 (97,5%) 54 (100,0%) 51 (100,0%) 26 (74,3%) 726 (95,3%)
0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 24 (27,6%) 0 (0,0%) 3 (2,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 9 (25,7%) 36 (4,7%)
Sumber : Data Sasaran Penelitian Jampersal 2012
Terdapat
sepuluh
kabupaten/kota
yang
sasaran
Jampersal
memanfaatkan pelayanan persalinan dengan Jampersal, persalinannya dilakukan di fasilitas kesehatan (100%).
Dari data diatas terlihat bahwa dengan
memanfaatkan Jampersal sasaran dilayani oleh tenaga kesehatan dan di fasilitas kesehatan. Ada 3 (tiga0 kabupaten yang sasaran yang persalinan menggunakan Jampersal yaitu di Kepulauan Aru (27,8%), Wakatobi (2,5%) dan Paser (25,7%) masih dilakukan di non fasilitas kesehatan. Dari tabel diatas terlihat bahwa 123
seluruh responden ketika bersalin dengan Jampersal maka persalinannya oleh nakes dan di fasilitas kesehatan kecuali 3 (tiga) kabupaten diatas yang merupakan daerah yang secara geografis memang sulit dan dengan keterbatasan sumberdaya. Bagaimana dengan responden yang tidak memanfaatkan Jampersal? Ketika ANC sasaran tidak menggunakan jampersal terlihat terjadi pergeseran dari tenaga kesehatan saat ANC, ketika persalinan ditolong oleh non tenaga kesehatan seperti tergambar dalam di bawah ini. Gambar dibawah ini respondennya adalah sasaran Jampersal yang tidak menggunakan Jampersal. Menjelaskan siapa tenaga pemeriksa kehamilan pada sasaran yang tidak menggunakan Jampersal dan tabel 5.24 menjelaskan responden yang tidak menggunakan Jampersal ketika bersalin berapa persen yang ditolong tenaga kesehatan.
Gambar 5.24. Tenaga Pemeriksa Kehamilan Pada Responden Non Pengguna Jampersal di Lokasi Penelitian Periode Oktober 2011 – April 2012
124
Gambar 5.25 Tenaga Penolong Persalinan Pada Responden Non Pengguna Jampersal di Lokasi Penelitian Periode Oktober 2011-April 2012 Sumber : Data sasaran Penelitian Jampersal 2012
Dari data sasaran yang tidak memanfaatkan Jampersal didapatkan bahwa terdapat sasaran ibu hamil yang sudah memeriksakan kehamilannya di tenaga kesehatan, ketika persalinan pindah ke tenaga non kesehatan seperti nampak pada dua gambar diatas. Nampak jelas pergeseran sasaran dari nakes ketika pemeriksaan kehamilan ke non nakes ketika persalinan di kabupaten / kota Balikpapan, Kota Batam, Kota Kendari, Kepulauan Aru, Bogor, Bandung Lombok Tengah dan Kota Mataram. Bahkan di kepulauan Aru, Lombok tengah dan Kota Mataram antara 29% - 50% perubahan dari pasien yang ketika pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh tenaga kesehatan dan berubah menjadi bersalin pada tenaga non kesehatan.
125
Gambar 5.26. Kematian Maternal di Kabupaten / Kota Tahun 2010 - Juni 2012 Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
Kematian Maternal pada tahun 2011 dan sampai dengan Juni 2012 di kabupaten / kota nampak cenderung meningkat kecuali Kota Bandung nampak menurun. Penyebab kematian maternal terbanyak dari data sekunder pada penelitian ini adalah perdarahan, eklamsi. Infeksi . Hal ini masih mengikuti pola menurut WHO 2007 bahwa penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 28 %, preeklampsi/eklampsi 24 %, infeksi 11 %, sedangkan penyebab tidak langsung adalah trauma obstetri 5 % dan lain – lain 11 % (WHO, 2007). Dari analisa kematian maternal tahun 2011 dari data rutin penyebab kematian Maternal tertinggi perdarahan 35% dan hipertensi 22% dan Infeksi 5%. (Direktorat Ibu, Kemenkes, 2012).
126
Gambar 5.27. Kematian Neonatal di Kabupaten / Kota Tahun 2010 - Juni 2012 Sumber : Dinas kesehatan Kota
Untuk kematian Maternal pada tahun 2011 terlihat kecenderungan menurun, tetapi tahun 2012 di kabupaten Sampang dan Kota Batam ada kecenderungan meningkat. Penyebab kematian neonatal dari data sekunder Dinas kesehatan terbanyak adalah Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Asfiksia.
5.6.2. Utilitas di Pelayanan Rujukan Jampersal menjamin pelayanan bagi ibu-ibu dengan kehamilan risiko tinggi dan persalinan dengan penyulit dan komplikasi. Semua layanan itu diberikan oleh tenaga-tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Persalinan di fasilitas kesehatan ini merupakan hal yang sangat penting. Kalau dalam proses persalinan terjadi komplikasi, tenaga kesehatan memiliki sarana untuk melakukan tindakan pra rujukan yang diperlukan agar komplikasi tidak memburuk, sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit. Saat ini, belum semua persalinan itu dilakukan di fasilitas kesehatan.
127
Untuk utilitas di pelayanan rujukan di dapatkan data dari rumah sakit pemerintah di kabupaten / kota yang menjadi rumah sakit rujukan Jampersal dan mempunyai Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Dinas Kesehatan kabupaten / kota. Data yang didapatkan adalah persalinan per vaginam rujukan dengan komplikasi, persalinan per vaginam rujukan tanpa komplikasi, selain itu setelah tahun ke-2 Jampersal dilaksanakan dilihat tren jumlah kemtian maternal dan neonatal di rumah sakit yang meliputi : kematian maternal < 24 jam, kematian maternal >24 jam, kematian neonatal < 24 jam dan kematian neonatal > 24 jam. Data tersebut ditampikan pada grafik sbb :
Gambar 5.28. Penatalaksanaan Persalinan Rujukan Per vaginam dengan Komplikasi di RS Pemerintah di Lokasi Penelitian tahun 2012
Secara umum pada tahun 2011 rujukan persalinan pervaginam dengan komplikasi ke rumah sakit pemerintah di kabupaten / kota meningkat (RSUD kota Blitar, Sampang, Loteng, Paser, Bogor). Hal ini kemungkinan disebabkan karena tahun tersebut sudah diberlakukan Jampersal, dimana dalam juknis Jampersal dijelaskan bahwa untuk persalinan dengan komplikasi dilakukan di pelayanan rujukan (Puskesmas Poned dan rumah sakit). “..adanya Jampersal kunjungan naik 50 % antara lain kasus KPD (ketuban pecah) dan PCR (preklamsi)..” (Bidan RS, Kab Bogor).
128
Gambar 5.29. Penatalaksanaan Persalinan Rujukan Per vaginam tanpa Komplikasi di RS Pemerintah di Lokasi Penelitian tahun 2012
Persalinan rujukan pervaginam tanpa komplikasi di rumah sakit tahun 2011 dan tahun 2012 terlihat kecenderungan juga meningkat, terutama di RSUD Kota Blitar. Bahkan di RSUD Blitar, Loteng, Kota Ambon dan Kota Kendari per Juni tahun 2012 terlihat peningkatan yang cukup tinggi ( data diatas sampai dengan bulan Juni 2012). Tabel 5.6. Jumlah Kasus Sectio caesaria yang ditangani di Rumah sakit di Kabupaten / Kota Tahun 2010 – Juni 2012
Kabupaten 1. RSUD kab. Sampang 2. RSUD Kota Blitar 3. RSUD Kota Mataram 4. RSUD Lombok Tengah 5. RSUD Kota Bandung 6. RSUD kab.Bogor 7. RSUD Prov Ambon 8. RSUD Kab. Kep Aru 9. RSUD Kota Kendari 10. RSUD Kab Wakatobi
2010 474 63 39 709 767 -
Jumlah Kasus Sectio Caesaria 2011 s/d Juni 2012 598 147 61 889 1161 8 -
237 53 29 624 50 129
11.RSUD Kota Batam 12. RSUD Prov Balikpapan 13. RSUD Kab. Paser 14. RSUD Kab. Natuna
439 412 499 41 99 61 Keterangan : - tidak didapatkan data Sumber : RSUD Kabupaten /Kota /Provinsi yang menjadi tempat rujukan Jampersal kecuali RSUD di Natuna.
Kasus Persalinan sectio caesaria (SC) rumah sakit Pemerintah yang PKS dengan Dinas kesehatan di Kabupaten / Kota terlihat cenderung meningkat di tahun 2011 dan Juni 2012. Walaupun pada data diatas tidak
hanya
menggambarkan khusus kasus SC yang di biayai dengan Jampersal, tapi merupakan keseluruhan kasus yang ada di rumah sakit. Kasus SC ada yang dirujuk maupun yang tidak dirujuk dengan jenis pelayanan SC elektif atas indikasi medis dan SC emergensi. “..sejak ada Jampersal pasien di rumah sakit menjadi lebih banyak dari sebelumnya bisa sampai hampir dua kali lipatnya..”(SPOG, kab. Sampang)
Gambar 5.30 Kematian Maternal < 24 jam di Rumah Sakit Pemerintah di Lokasi Penelitian Tahun 2010-1012
Kematian Maternal yang terjadi < 24 jam di rumah sakit bervariasi di RSUD Kota Blitar, RSUD Sampang, RSUD Kota Batam Peningkatan kematian maternal di RS dimungkinkan karena rujukan dari layanan dasar meningkat pada tahun 2011 dan 2012.
130
Gambar 5.31 Kematian Maternal >24 jam di Rumah Sakit Pemerintah di Lokasi Penelitian Tahun 2010-1012
Kematian Maternal > 24 jam di rumah sakit pada tahun 2011 juga terlihat kecenderungan meningkat di kabupaten/kota. Kondisi ini perlu dikaji lebih lanjut apakah berkaitan dengan meningkatnya kasus rujukan ke rumah sakit dan berpengaruh pada pelayanan karena keterbatasan sarana, prasarana dan SDM di rumah sakit.
Gambar 5.32 Kematian Neonatal di Rumah Sakit Pemerintah di Lokasi Penelitian Tahun 2010- Juni 1012 131
Kematian neonatal di kota dan kabupaten ada yang meningkat pada tahun2011 seperti di di Kabupaten Bogor dan kota Blitar dan sampai Juni 2012 ada kecenderungan menurun. Tapi di Kota Bandung. Di Kota Bandung dan Kota Balikpapan tahun 2011 kasus kemtian neonatal menurun, tapi di Kota Balikpapan sampai Juni 2012 meningkat cukup tinggi. Demikian juga di Kota Mataram kematian Neonatal tahun 2012 meningkat .
5.7.
AKSEPTABILITAS SASARAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN. Akseptabilitas sasaran terhadap Jampersal akan dijelaskan dimulai
dengan siapa sasaran yang memanfaatkan Jampersal dan bagaimana kepuasan sasaran terhadap layanan Jampersal.
Gambar 5.33 Kepemilikan Jaminan Lain Pada Sasaran Pengguna Jampersal (N=1.243)
Untuk mencapai target MDG’s Jampersal diluncurkan dengan sasaran adalah ibu hamil, bersalin, ibu nifas ( sampai dengan 42 hari) dan neonatus (0 – 28 hari) yang tidak mempunyai jaminan kesehatan. Dari data sasaran penelitian ini ternyata yang memanfaatkan Jampersal 95% sudah memilik jaminan 132
kesehatan sebelumnya (Jamkesmas, Jamkesda, Askes, Jamsostek. Dan hanya 5% yang tidak mempunyai jaminan (lainnya). Hal ini terjadi karena di kabupaten / kota sejak pembiayaan Jampersal mulai dilaksanakan maka pembiayaan Jamkesmas untuk pelayanan KIA (ANC, persalinan, PNC, KB) dibiayai dengan Jampersal. Untuk
Jamkesda
beberapa
kabupaten
/
kota
juga
cenderung
memanfaatkan pembiayaan Jampersal atau dialihkan menjadi Jampersal, namun ada juga kabupaten / kota yang masih menggunakan Jaminan Kesehatan Daerah. Yang masih menjadi masalah adalah mengenai kepersertaan Jamkesmas. Karena untuk sasaran Jampersal, harus dilakukan pemilahan dulu, apakah sasaran tersebut bukan peserta Jamkesmas. Kenyataan di lapangan, peserta Jamkesmas seringkali ke pelayanan tidak membawa kartu, karena kartu di simpan di Kepala Desa. Setiap pasien berobat mengambil kartu di kepala desa dan setelah berobat dikembalikan lagi ke kepala desa, sehingga membuat pasien enggan untuk memanfaatkan kartunya. Askes juga dimanfaatkan oleh sasaran untuk persalinan anak ke 3 (tiga) dst. Disebabkan Askes hanya membiayai sampai anak ke 2 (dua), sehingga anak ke 3 (tiga) dst sasaran tidak dapat memanfatkan Askes. Selain itu kemudahan pemanfaatan Jampersal dengan persyaratan cukup KTP dan bersifat portabilitas, sehingga lebih mudah untuk dimanfaatkan dibandingkan jaminan kesehatan yang lain.
133
Gambar 5.34 Alasan Tidak Menggunakan Jampersal Pada Sasaran (N=525)
Sosialisasi menjadi faktor yang penting untuk keberhasilan pelaksanaan program jampersal. Dari data diatas menunjukkan bahwa sasaran yang tidak memenfaatkan Jampersal 66,70% karena tidak tahu adanya Jampersal. Disini juga terlihat bahwa peran suami
juga sangat mempengaruhi sasaran
memanfaatkan atau tidak Jampersal. Yang menarik ada 0,8% dari sasasan tidak memanfaatkan Jampersal karena dilarang oleh tenaga kesehatan dan kader kesehatan. Hal ini dapat dipahami karena di beberapa kabupaten / Kota besaran tarif jampersal dianggap belum memadai dan penerimaan klaim terlalu lama, sehingga membuat keengganan dari tenaga kesehatan untuk memanfaatkan Jampersal untuk jasa pelayanannya.
134
Gambar 5.35 Kepemilikan Jaminan pada sasaran Non pengguna Jampersal (N=525)
Gambar 5.36 Pembiayaan Tambahan Pada Sasaran Pengguna Jampersal pada Kabupaten/Kota Daerah Penelitian
Nampak di sebagian besar kabupaten / Kota untuk persalinan terdapat pembiayaan lain pada pasien yang persalinannya menggunakan Jampersal. Dari Gambar di atas nampak bahwa di Kota Blitar, Kota Mataram, Kota Bandung, Bogor dan Kota Balikpapan terdapat > 20% pasien yang dikenakan biaya tambahan diluar Jampersal, bahkan Kota Balikpapan sampai 84,3%. “..di sini kan mahal apa2 bu. Untuk bayar air saja mahal mana biasanya yang bersalin 1 yang nungguin 3 -4 orang dan mandi semua. Jadi bayar selisih itu juga termasuk untuk biaya tersebut..” (NN, Kota Balikpapan).
135
Jika dilihat lebih lanjut maka sebagian besar adalah perkotaan. Untuk meminimalisasi keadaan ini maka beberapa daerah sudah melakukan “uji petik” pada beberapa kasus. “Uji petik” dapat dilakukan langsung ke masyarakat atau mengambil beberapa kasus secara acak untuk kemudian dilakukan konfirmasi melalui telpon. Dari hasil uji petik verifikator mendapatkan bebarapa temuan terkait dengan pelaksanaan Jampersal seperti adanya penarikan pembiayaan pada pasien yang memanfaatkan Jampersal. “..PKK beberapa bulan lalu ada penjelasan dari PKM dan kami sudah berusaha untuk sosialisasi di warga. Tapi tingkat penyerapan tiap individu kan beda-beda. Jadi kalau bisa ada batasan-batasan . hanya untuk warga miskin saja. Jadi kalau bisa gak ada tambahan-tambahan biaya lagi. Salah satu warga pernah merasakan jampersal di RS tapi ada beberapa obat yang masih musti bayar. Jadi harapannya kalau bisa gratis semuanya. Lalu untuk opname juga masih ada yang bayar. Lalu untuk pelayanan persalinan apa memang harus langsung pulang? Jadi kalau bisa ada jeda hari lah untuk pelayanan..” (Toma, Kota Blitar).
Berikut kutipan hasil FGD dengan tokoh masyarakat yang ada di Kota Bandung yang menyatakan bahwa ada biaya tambahan yang dibebankan kepada masyarakat: “..Jampersal tidak semua gratis, sudah ada patokan dari pemerintah. Kalo ada tindakan lebih dari itu, masyarakat menanggung. Jampersal punya syarat – syarat khusus, yaitu ikut KB jangka panjang, yaitu IUD dan implant. Kalo operasi kalo melebihi kuota di bayar sendiri..” (NN, tokoh masyarakat Kota Bandung). “..misalnya obat-obatan yang disediakan obat A, ternyata ada tambahan obat B, obat B yang dibayar..” (NN, tokoh masyarakat Kota Bandung).
5.8
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERHADAP PROGRAM JAMINAN PERSALINAN Dari proses pengumpulan data terdapat beberapa temuan yang menarik
terkait Kesehatan Ibu dan Anak. Diambil tiga tematik yang menarik untuk dilakukan penelitian lebih lanjut yaitu : 1) Program dalam upaya mendukung Kesehatan Ibu dan Anak dengan pendanaan melalui PNPM Gerakan Sehat Cerdas (GSC) yang merupakan Program dari Kementerian Dalam Negeri di Kabupaten Lombok Tengah. 136
2) Bayang-bayang Jampersal di Lamanggau. Puskesmas Onemobaa adalah sebuah puskesmas
yang dibangun sekitar tahun 2007. Puskesmas ini
mempunyai hanya satu desa sebagai wilayah kerjanya, yaitu Desa Lamanggau. Berdasarkan informasi dari Pengelola Jampersal Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi, Puskesmas Onemobaa tidak memfaatkan Jampersal. Hal ini terlihat dengan dana klaim yang diajukan Puskesmas Onemobaa pada tahun 2012 adalah nol rupiah. Hal ini tentu menjadi pertanyaan besar, mengapa jumlah klaim yang diajukan oleh Puskesmas Onemobaa adalah nol rupiah. 3) Antara Budaya, Tabu dan Upaya Penyelamatan Ibu di Kota Blitar. Tema ini dipilih disebabkan adanya kejadian kematian maternal yang cukup tinggi di puskesmas di Kota Blitar yang secara akses ke pelayanan kesehatan sangat dekat dan fasilitas rujukan sangat memadai.
5.8.1 Pemberdayaan Masyarakat dalam upaya mendukung program KIA melalui PNPM GSC di Kabupaten Lombok Tengah PNPM
GSC
merupakan
pengembangan
dari
Program
Nasional
Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM-Mandiri) yang dimulai pada tahun 2007. Menurut fasilitator kabupaten PNPM GSC Lombok Tengah, latar belakang adanya PNPM GSC di Lombok Tengah dikarenakan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) Lombok Tengah berada di urutan terakhir di provinsi NTB. IPM Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2010 adalah 60,73 (peringkat ke 2 terendah Provinsi NTB) sedangkan IPKM Kabupaten Lombok Tengah 0,467282 (peringkat ke 286 nasional). Ditambah lagi angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB) di Lombok Tengah yang cukup tinggi. Selain kesehatan, pendidikan di Lombok Tengah juga masih kurang. Rata-rata pendidikan masyarakat 5,7 tahun artinya banyak penduduk Lombok Tengah yang tidak tamat Sekolah Dasar. Tujuan PNPM GSC adalah meningkatkan kesehatan ibu dan anak dan menuntaskan wajib belajar sembilan tahun. Dari total 12 kecamatan di Lombok Tengah terdapat dua kecamatan yang tidak melaksanakan PNPM GSC yaitu 137
Kecamatan Praya dan Kopang. Dana yang dikeluarkan PNPM GSC per kecamatan sebesar 1,8 milyar pada thn 2011, sehingga setiap desa mendapat dana sebesar kurang lebih antara 200-300 juta per tahun. Adapun indikator keberhasilan PNPM GSC di bidang kesehatan ibu adalah sebagai berikut: 1) Setiap ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC) ke tenaga kesehatan minimal sebanyak empat kali selama masa kehamilan; 2) Setiap ibu hamil meminum minimal 90 butir pil FE (penambah darah) selama masa kehamilannya. 3) Setiap persalinan harus di lakukan di tenaga kesehatan dan di fasilitas kesehatan. 4) Setiap ibu yang sudah melahirkan melakukan PNC sebanyak tiga kali. Empat indikator kesehatan balita diantaranya adalah : 1) Penimbangan bulanan; 2)Pemberian vitamin A ; 3) Imunisasi dasar lengkap dan 4) Balita yang naik berat badannya (capaian N/D). Sedangkan Untuk bidang pendidikan terdapat empat indikator yaitu : 1) Setiap anak usia sekolah dasar terdaftar sebagai siswa sekolah dasar ; 2) Tingkat kehadiran siswa sekolah dasar dalam mengikuti proses belajar mengajar minimum 85%; 3) Setiap anak yang lulus SD terdaftar sebagai siswa sekolah menengah pertama; 4) Tingkat kehadiran siswa sekolah menengah pertama dalam mengikuti proses belajar mengajar minimum 85%. Untuk melihat keberhasilan Kabupaten Lombok Tengah dalam melaksanakan PNPM GSC berikut ini adalah grafik persentase keberhasilan indikator PNPM GSC Kabupaten Lombok tengah :
138
Gambar 5.37. Persentase Capaian Indikator Keberhasilan PNPM GSC Kabupaten Lombok Tengah Sumber : PNPM GSC Kabupaten Lombok Tengah
Berdasarkan grafik di atas terlihat bahwa capaian indikator bidang kesehatan ibu dan anak tertinggi pada Indikator 3 (Pertolongan persalinan oleh dokter/tenaga kesehatan yang kompeten), disusul Indikator 2 (Pemberian pil Fe), dan Indikator 7 (pemberian tablet vit A). Sedangkan Indikator terendah pada Indikator satu (pencapaian pelayanan ANC lengkap/K4). Hasil ini menunjukkan makin masifnya linakes dengan kompetensi kebidanan (Pn) dan strategi linakes dalam upaya PWS KIA dan Gizi serta ketanggapan linakes dalam pencegahan tiga terlambat (3T) dalam pelayanan KIA di wilayah kerja Puskesmas. Namun demikian, perlu peningkatan pencapaian sebagai strategi kunci dalam upaya penurunan AKI dan AKB yang diprioritaskan pada indikator satu. Secara umum pencapaian delapan indikator PNPM GSC bidang Kesehatan di sepuluh Kecamatan di Kabupaten Lombok Tengah cukup baik. Adapun pihak-pihak yang terlibat dalam PNPM GSC berjenjang dari tingkat provinsi sampai ke tingkat desa (PTO PNPM GSC, 2008) :
139
Di tingkat provinsi : 1). Spesialis PNPM GSC, bertugas dalam membangun dan membina hubungan dengan pelaku kesehatan dan pendidikan. 2). Spesialis manajemen informasi sistem, bertanggung jawab dalam memberikan bantuan
teknis
dalam
pengembangan
dan
perawatan
sistem
informasi/komunikasi database untuk memastikan pelaporan yang akurat dan terkini. Di tingkat kabupaten : 1). Bupati, bertanggung jawab atas pelaksanaan program di tingkat kabupaten. 2). Tim Koordinasi Kabupaten, membina pengembangan peran serta masyarakat, membina administrasi kegiatan, serta mengkoordinir antar instansi terkait di kabupaten. 3). Fasilitator Kabupaten, memfasilitasi dan membantu Tim Koordinasi Kabupaten dalam mengkoordinasikan, mengembangkan, dan melestarikan kegiatan-kegiatan yang didanai oleh program. 4). Fasilitator Keuangan, meningkatkan dukungan teknis pendampingan dan pengendalian BLM PNPM GSC, pengendalian laporan keuangan, pencairan dan penyaluran dana rekening kolektif serta rekening multiyears. Di tingkat kecamatan : 1). Camat, memfasilitasi koordinasi antara masyarakat desa dengan Puskesmas dan cabang Dinas Pendidikan Nasional (Dinas Diknas) di wilayahnya. 2). Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK), bertanggungjawab
atas
penyelenggaraan
operasional
kegiatan
dan
keberhasilan seluruh kegiatan di kecamatan. 3). Puskesmas, Kepala Puskesmas berperan sebagai Pembina pelaksanaan program di wilayah cakupan pelayanan Puskesmas itu berada. Tugas Puskesmas (terutama para bidan desa) adalah memberi masukan dan memfasilitasi kegiatan bidang kesehatan. 4). Unit Pengelola Kegiatan (UPK), pengelola dan operasional pelaksanaan kegiatan PNPM Generasi di tingkat antar desa termasuk mengkoordinasikan pertemuan- pertemuan di kecamatan. 5). Kelompok Kerja (Pokja), mengelola dana untuk kegiatan yang tidak langsung dilaksanakan sekaligus, tetapi dilaksanakan berkali-kali secara rutin (atau yang bersifat multiyears). 6). Fasilitator Kecamatan (FK), merupakan 140
pendamping masyarakat yang bertugas memfasilitasi masyarakat dalam melaksanakan setiap tahapan program mulai dari tahap sosialisasi, pelatihan, pemetaan sosial, perencanaan, pelaksanaan, dan pelestarian. FK juga berperan dalam membimbing FD/KPMD, Kader Dusun atau pelaku-pelaku program di tingkat desa dan kecamatan. Di tingkat desa :1). KPMD (Kader pemberdayaan masyarakat desa), memfasilitasi masyarakat dalam melaksanakan tahapan proses program di tingkat desa sejak persiapan, perencanaan, pelaksanaan sampai pelestarian kegiatan. 2). TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa), memberikan pertimbangan dalam menetapkan dan mengevaluasi kegiatan-kegiatan PNPM GSC. 3). PK/TPK (pelaksana kegiatan), tim yang akan melaksanakan kegiatan yang telah diputuskan musyawarah desa untuk didanai PNPM GSC terdiri dari ketua, sekretaris dan bendahara. 4). Kelompok ibu-ibu sasaran, kelompok yang dibentuk dengan mengumpulkan seluruh ibu yang menjadi sasaran program seperti ibu hamil dan ibu yang memiliki balita. Fungsi kelompok ini adalah sebagai forum diskusi berbagai permasalah yang dialami atau berbagi pengalaman diantara anggota-anggotanya. Salah satu kecamatan di Kabupaten Lombok Tengah yang dianggap cukup berhasil melaksanakan PNPM GSC adalah Kecamatan Janapria. Pendapat ini dikemukakan oleh Kepala Dinas Kesehatan Lombok Tengah karena menurutnya kerjasama antara PNPM GSC Kecamatan Janapria dengan pihak penyedia layanan kesehatan di wilayah kecamatan Janapria cukup baik dan dapat mendongkrak indikator keberhasilan program kesehatan ibu dan anak dari dinas kesehatan. Selain itu keberhasilan Kecamatan Janapria dalam PNPM GSC juga didukung oleh data capaian delapan indikator PNPM-GSC bidang Kesehatan di Kabupaten Lombok Tengah. (Tabel 1, terlampir) Berdasarkan data capaian delapan indikator di Kecamatan Janapria diperoleh informasi sebagai berikut: 1) Dari 12 desa yang ada di Kecamatan Janapria, belum ada desa yang berhasil diperiksa oleh bidan terkait ANC 4 kali (lengkap) selama masa kehamilan. 141
2) Dari 12 desa terdapat sepuluh desa di Kecamatan Janapria yang seluruh ibu hamilnya berhasil mendapatkan minimal 90 butir pil Fe selama masa kehamilan. 3) Semua desa di Kecamatan Janapria telah berhasil memperoleh persalinan yang ditangani oleh tenaga bidan atau dokter (Pn) dengan kompetensi kebidanan. 4) Dari 12 desa terdapat tujuh desa di Kecamatan Janapria yang ibu nifas dan bayinya telah berhasil memperoleh perawatan nifas oleh bidan atau dokter minimal dua kali perawatan dalam waktu 40 hari setelah proses persalinan. 5) Belum ada desa dengan bayi usia 12 bulan ke bawah yang berhasil memperoleh imunisasi dasar secara lengkap yaitu BCG, DPT, Campak, Polio, dan Hepatitis B dalam pelayanan KIA di Posyandu. 6) Semua desa dengan bayi usia 12 bulan ke bawah berat badanny
a telah
berhasil di timbang dan selalu naik pada setiap bulannya (untuk bayi di bawah usia 6 bulan, berat badannya naik lebih dari 500 g per bulan dan bayi usia 6-12 bulan naik lebih dari 300 g). 7) Semua desa dengan anak usia 6 bulan sampai 59 bulan telah berhasil mendapatkan Vitamin A sebanyak 2 kali dalam Setahun. 8) Semua desa dengan anak balita (bawah lima tahun) telah berhasil ditimbang sebulan sekali secara rutin. Secara umum, implementasi capaian minimal 12 bulan GSC di Kecamatan Janapria melebihi nilai minimal indikator dengan demikian disimpulkan capaian cukup baik pada delapan indikator keberhasilan PNPM GSC. Keberhasilan PNPM GSC di Kecamatan Janapria tidak terlepas dari adanya koordinasi yang dilakukan PNPM GSC dengan layanan kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan Janapria dimana ada dua puskesmas yang wilayah kerjanya ada di kecamatan ini yaitu Puskesmas Janapria dan Puskesmas Langko. PNPM GSC bertugas untuk melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan layanan kesehatan ibu dan anak yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Janapria dan Puskesmas Langko. Di bawah ini adalah grafik kunjungan K1, K4, dan linakes di 142
Puskesmas Janapria yang wilayah kerjanya meliputi enam desa yaitu Desa Janapria, Saba, Lekor, Pendem, Setuta, dan Jango.
Gambar 5.38 Kunjungan K1, K4 dan Linakes Puskesmas Janapria Thn 2010-2012 Sumber : Data PWS KIA Puskesmas Janapria 2010-2012
Berdasarkan grafik di atas terlihat bahwa kunjungan K1 pada tahun 2010 sebesar 83.3% kemudian sedikit menurun di tahun 2011 menjadi 78.3% dan kembali meningkat di tahun 2012 menjadi 88.4%. Untuk kunjungan K4 tahun angkanya cenderung terus meningkat dari tahun 2010 sebesar 77.5% kemudian menjadi 78.2% di tahun 2011 dan meningkat menjadi 82.05% di tahun 2011. Data linakes menunjukkan tahun 2010 sebesar 71.8%, menurun menjadi 65.5% pada tahun 2011 kemudian kembali meningkat menjadi 71.7% pada tahun 2012.
Pelaksanaan PNPM GSC di Desa Saba Menurut bendahara PNPM GSC Desa Saba yang juga merupakan kader posyandu Desa Saba yang juga merupakan bendahara PNPM GSC, tidak adanya pemberian uang transport bagi ibu hamil dan ibu bersalin bukan suatu masalah karena dulunya Desa Saba termasuk ke dalam desa siaga sehingga sudah ada ambulance desa yang akan mengantarkan ibu yang melahirkan. Ditambah lagi 143
dengan adanya budaya setempat yang membuat kesepakatan bersama agar penduduk yang tinggal di sekitar ibu hamil selalu siap sedia mengantarkan ibu hamil tersebut jika tiba waktu melahirkan. Kesepakatan bersama ini disebut dengan istilah “awig-awig” yaitu kesepakatan yang telah menjadi aturan bersama atau norma pada suatu masyarakat. “..tidak jadi masalah karena desa Saba berangkat dari desa siaga maka ada ambulance desa, sudah jadi keputusan desa, awig-awignya ada siapapun yang ada di lingkungan itu ada yang mau melahirkan diwajibkan untuk membawa. Misalnya ada tetangga saya ada yang mau melahirkan, kita harus wajib mengantarkan ke tempat ibu bidan atau ke puskesmas..”
Untuk mendukung kesehatan ibu hamil sejak usia kehamilan lima bulan ibu hamil akan mendapatkan makanan tambahan. Pemberian makanan tambahan (PMT) terdiri dari dua jenis yaitu PMT penyuluhan untuk ibu hamil yang dalam kondisi sehat dan PMT pemulihan untuk ibu hamil yang tergolong kurang gizi. Bagi ibu hamil yang tergolong kurang gizi maka ibu hamil akan mendapat PMT yang porsinya lebih banyak dari ibu hamil yang dalam kondisi sehat yang terdiri dari susu 300 gram, berasnya 2 kg, telur 20 butir diberikan selama 3 bulan. Selain pemberian PMT juga dilakukan kelas ibu hamil yang dilakukan sebulan sekali. Kegiatan dalam kelas ibu hamil adalah senam bagi ibu hamil dan penyuluhan bagi ibu hamil mengenai pentingnya menjaga kesehatan selama masa kehamilan. Kelas ibu hamil ini difasilitasi oleh bidan puskesmas dengan PNPM GSC sebagai penyelenggaranya.
Pelaksanaan PNPM GSC di Desa Lekor Desa Lekor merupakan desa yang letaknya paling jauh dari pusat Kecamatan Janapria. Awalnya persalinan oleh tenaga kesehatan di desa ini sedikit, masyarakat lebih memilih untuk melahirkan di rumah dengan ditolong oleh dukun beranak yang dalam bahasa setempat disebut dengan “belian sasak”. Masyarakat Desa Lekor lebih mempercayai “belian sasak” untuk menolong 144
persalinan karena dalam menolong persalinan belian sasak menggunakan doadoa. Di bawah ini adalah data PWS KIA Desa Lekor yang diperoleh dari puskesmas Kecamatan Janapria :
Gambar 5.39 Kunjungan K1 dan K4 serta Linakes Desa Lekor, Th 2010-s.d Okt 2012 Sumber : PWS KIA Puskesmas Janapria, 2010-2012.
Berdasarkan data di atas terlihat untuk cakupan K1 mengalami peningkatan dari tahun 2010 yang semula 62.2% menjadi 68.2% pada tahun 2011 kemudian meningkat drastis menjadi 108.4% pada tahun 2012. Untuk cakupan K4 pada tahun 2010 sebesar 56.8% meningkat menjadi 71.9% pada tahun 2011 dan kembali meningkat menjadi 98.6% pada tahun 2012. Angka persalinan dengan ditolong tenaga kesehatan cakupannya sebesar 61.4% pada tahun 2010 kemudian sedikit menurun menjadi 56.57% pada tahun 2011 dan kembali meningkat menjadi 73.83% pada tahun 2012. Untuk mendorong agar masyarakat mau melahirkan di polindes dengan ditolong bidan maka PNPM GSC akan memberikan perlengkapan persalinan seperti bak mandi, kelambu bayi, paket perlengkapan bayi seperti baju bayi, popok, sabun, handuk kepada setiap ibu yang melahirkan di polindes. 145
Selain itu kehadiran balian sasak tidak dapat dihilangkan begitu saja dalam menolong persalinan karena walaupun ibu mau melahirkan di poskesdes, ibu tetap meminta agar “belian sasak” mendampingi ibu ketika melahirkan. Untuk mendukung keinginan masyarakat ini maka PNPM GSC memberikan uang transport bagi “belian sasak” yang membawa ibu hamil untuk melahirkan di poskesdes sebesar Rp 80.000. Strategi pemberian paket bagi ibu yang melahirkan di poskesdes dan pemberian transport bagi “belian sasak” terbukti cukup berhasil mendorong ibu hamil di Desa Lekor untuk mau melahirkan di poskesdes dengan ditolong bidan. Seperti pernyataan bidan Desa Lekor berikut ini: “..sejak tahun 2012 per Januari sudah mulai kelihatan perubahan. Dulunya persalinan non nakes sangat banyak bisa 60-40%. Satu tahun ini cuma ada satu yang melahirkan non nakes..”
Gambar 5.40. Poskesdes Desa Lekor yang dibangun oleh PNPM GSC Sumber : Dokumentasi Peneliti
PNPM GSC di Desa Langko Kegiatan PNPM GSC telah dimulai di Desa Langko pada tahun 2011, awalnya kepengurusan program ini masih bergabung dengan PNPM Perdesaan. Pada bulan Agustus tahun 2011 baru dibentuk kepengurusan tersendiri untuk PNPM GSC. Dalam PNPM GSC kepengurusannya terdiri dari pelaksana kegiatan 146
(PK) yang terdiri dari satu orang ketua, satu orang sekretaris dan satu orang bendahara. Selain PK ada yang disebut dengan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang terdiri dari dua orang. Kemudian ada yang disebut dengan Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD). Pemilihan ketua PK PNPM GSC dipilih melalui musyawarah namun jika tidak terdapat kesepakatan dilakukan voting. Ketua PK Desa Langko yang sekarang, terpilih melalui voting, namanya diusulkan karena telah lama menjadi KPMD di PNPM Perdesaan. Pada awalnya, ibu-ibu hamil di Desa Langko jarang yang mau memeriksakan kehamilannya atau melahirkan di bidan puskesmas. Hal ini dikarenakan ibu hamil merasa enggan jika harus ke puskesmas karena harus menunggu terlalu lama. Ibu hamil lebih memilih memeriksakan diri ke polindes karena letak polindes lebih dekat namun tidak ada bidan yang tinggal di polindes Desa Langko. Alasan bidan tidak mau tinggal di polindes Desa Langko karena kondisi polindes yang sudah rusak dan tidak ada air bersih yang tersedia di polindes. Salah satu cara agar bidan mau tinggal di polindes Desa Langko maka polindes harus diperbaiki dan ada sumber air bersih. Melihat kondisi polindes seperti ini maka ketika musyawarah antar dusun dilakukan untuk menentukan prioritas kegiatan PNPM GSC, usulan untuk merenovasi polindes paling banyak muncul di masyarakat. Disamping itu sebelumnya ibu hamil jarang memeriksakan kehamilan ke posyandu karena ibu hamil lebih memilih untuk memeriksakan diri ke dukun beranak. Ditambah lagi dengan adanya kepercayaan di masyarakat bahwa ibu hamil pantang untuk diperiksa awal oleh petugas kesehatan karena takut keguguran. Seperti diungkapkan oleh informan HB seorang bidan yang masih berstatus bidan magang di Desa Langko: “..kalau dulu kan ada kepercayaan kalau dipegang awal takut keguguran. Maksudnya pemeriksaan awal makanya lebih banyak yang periksa kehamilan ke dukun. Tingkat kesadarannya belum ada terhadap kesehatan jadi ketika 5 atau 6 bulan baru ke periksa ke petugas kesehatan. Kalau awal-awal cuma dikasih tahu sama dukun beranak, oh kamu hamil, tanpa dipastikan atau di tes. Kepercayaannya kalau dari awal sudah dipegang bidan nanti keguguran atau 147
kandungannya hilang. Tapi sekarang sudah tidak, baru telat satu minggu saja sudah ke bidan..”
Untuk mengubah pandangan masyarakat, maka bidan Desa Langko melakukan penyuluhan setiap dilaksanakannya posyandu di setiap dusun. Sebagai dukungan untuk kesehatan ibu hamil, PNPM GSC juga mendanai kegiatan kelas ibu hamil. Dalam kegiatan ini dilakukan senam ibu hamil yang disertai penyuluhan terhadap ibu hamil agar mau melahirkan di polindes atau puskesmas. Seperti diutarakan oleh bidan Desa Langko berikut ini: “..pada kelas ibu hamil kita undang ibu hamil yang tiga bulan lagi mau melahirkan, kita ajarkan senam. Karena saya belum dilatih maka yang memimpin senam bidan koordinator dari puskesmas. Kelas ibu hamil penting untuk meningkatkan kesadaran ibu hamil untuk memeriksa sampai melahirkan, sampai KB harus ke tenaga kesehatan..”
Gambar 5.41 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil yang difasilitasi oleh PNPM GSC Sumber : Dokumentasi Fasilitator Kecamatan Janapria
Namun pelaksanaan kelas ibu hamil tidak rutin dilakukan karena kegiatan ini bukan merupakan prioritas usulan dari masyarakat. Hal ini cukup disayangkan oleh bidan Desa Langko karena menurutnya kelas ibu hamil sangat bermanfaat untuk meningkatkan kesadaran ibu hamil untuk memeriksakan kehamilan dan 148
melahirkan di tenaga kesehatan. Setiap ibu hamil yang datang ke kelas ibu hamil diberikan uang transport sebesar Rp 20.000 dari dana PNPM GSC. Untuk pelatih senam atau pemberi penyuluhan biasanya juga diberikan uang sebagai narasumber. Dalam kegiatan kelas ibu hamil PNPM GSC bertugas menyediakan sarana dan prasarana seperti sound system, video player, televisi, bantal dan matras untuk senam ibu hamil serta dana untuk honor narasumber dan transport untuk ibu hamil yang datang. Berikut ini adalah tabel data K1, K4 persalinan oleh tenaga kesehatan Desa Langko yang diperoleh dari Puskesmas Langko :
Gambar 5.42 Kunjungan K1, K4, Linakes Desa Langko Thn 2010-2012 Sumber : Data PWS KIA Puskesmas Langko 2010-2012
Berdasarkan tabel di atas (penjelasan 2012), terlihat bahwa ibu hamil di Desa Langko cukup rajin memeriksakan kehamilannya angkanya pun cenderung meningkat dari tahun 2011 ke tahun 2012. Seperti pada angka K1 tahun 2011 sebanyak 98.3% ibu hamil di Desa Langko memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, polindes atau posyandu dan pada tahun 2012 angkanya meningkat menjadi 105.4%. Begitupula dengan angka K4 meningkat dari 95.7% tahun 2011 menjadi 100% pada tahun 2012. Untuk persalinan dengan ditolong tenaga kesehatan juga mengalami peningkatan berarti yaitu dari 91% pada tahun 2011 149
menjadi 105.7% pada tahun 2012. Peningkatan ini dapat terjadi salahsatunya karena bidan yang bertugas di Desa Langko sudah tinggal menetap di polindes Desa Langko. Ditambah lagi dengan kesadaran masyarakat Desa Langko yang mulai meningkat karena seringnya diadakan penyuluhan kesehatan kepada ibuibu hamil. Sebagai dukungan agar ibu hamil mau memeriksakan dirinya dan melahirkan ke petugas kesehatan maka PNPM GSC pernah memberikan uang transport untuk diberikan kepada ibu hamil. Namun pemberian uang transport kepada ibu hamil dihentikan karena tidak disetujui oleh pihak dinas kesehatan Lombok Tengah. Usulan pemberian uang transport untuk ibu hamil ini sebenarnya datang dari masyarakat namun menurut kepala Desa Langko ibu tanpa adanya uang transport pun ibu hamil di Desa sudah cukup rajin memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan karena letak Desa Langko bukan di pelosok sehingga tidak terlalu jauh dari puskesmas atau polindes. “..usulan dari masyarakat supaya tidak ada yang terlewatkan ibu hamil yang periksa kehamilan untuk mendapatkan jampersal nanti minimal dia periksa kehamilan empat kali sehingga kita support lewat transport itu. Tapi bertolak belakang dengan programnya dinas kesehatan. Dinas kesehatan memberitahukan hal ini ke kepala camat, kepala desa. Di Desa Langko tanpa transport untuk ibu hamil rasanya sudah rajin periksa kehamilan karena desa Langko bukan termasuk daerah pelosok..”
Selain merenovasi polindes, untuk mendukung kesehatan ibu juga dilakukan pemberian makanan tambahan. Pemberian makanan tambahan ada yang untuk ibu hamil yang status gizinya masih baik dan ada yang diperuntukkan untuk ibu hamil Kek. Pada tahun 2011 Desa Langko mulai memberikan PMT untuk ibu hamil. Awalnya pada bulan pertama jumlah yang diberikan sesuai dengan data sasaran yang ada. Pada bulan kedua semua ibu hamil dapat mendaftar untuk memperoleh PMT dengan syarat memiliki buku KIA. Namun akibatnya jumlah ibu hamil yang mendapatkan PMT membeludak padahal jumlah dana yang ada hanya untuk 30 orang ibu hamil. Untuk mengatasi hal ini PK Desa Langko berkonsultasi dengan petugas gizi dari puskesmas Langko, hasilnya jumlah dana untuk 30 orang dibagi agar cukup untuk PMT sesuai jumlah 150
ibu yang mendaftar. Hal ini terpaksa dilakukan walaupun nantinya PMT yang diberikan tidak mencukupi kebutuhan ibu hamil. PMT yang diberikan untuk ibu hamil terdiri dari gula merah, minyak goreng sebanyak 1,5 kg, telur empat butir, ikan teri ¼ kg serta susu untuk ibu hamil ukuran 200 gram. PMT ibu hamil diberikan kepada ibu hamil dengan diantar ke rumah ibu hamil oleh kader posyandu. Seperti pengalaman ibu hamil SU yang menerima PMT ibu hamil dari PNPM GSC berikut ini: “..pernah dapat susu untuk ibu hamil yang 200 gram, telur, gula, kacangkacangan, ikan kering seperti cumi, ikan teri. Saya sudah mendapat PMT ibu hamil tiga kali dari hamil satu bulan, tiap bulan dapat PMT ibu hamil..”
Namun pemberian makanan tambahan ini dirasakan informan SU tidak mencukupi untuk kebutuhan ibu hamil setiap bulannya. Misalnya pemberian susu untuk ibu hamil hanya diberikan susu yang ukuran kecil saja yang habis diminum dalam waktu empat hari jika diminum rutin setiap hari, berikut penuturannya: “..kalau menurut saya belum mencukupi kebutuhan. Seperti susu ini kan hanya cukup untuk empat hari kadang-kadang saya beli sendiri juga susu Prenagen yang 400 gram harganya 80 ribu. Kalau yang 400 gram bisa untuk dua minggu, kalau yang 200 gram untuk empat hari..”
Desa Langko terdiri dari sepuluh dusun dimana di setiap dusun telah memiliki Posyandu dengan jumlah kader di setiap dusun sebanyak lima orang. Posyandu dilakukan setiap bulan terdiri dari kegiatan penimbangan bayi dan balita, pemberian imunisasi dan pemeriksaan terhadap ibu hamil. Ketika posyandu dilakukan setiap balita yang datang akan diberikan PMT berupa bubur kacang hijau, telur rebus satu butir dan biskuit, seperti terlihat pada gambar di bawah ini :
151
Gambar 5.43 PMT yang diberikan ketika posyandu di Desa Langko Sumber : Dokumentasi Peneliti
Pemberian PMT selain bertujuan untuk meningkatkan gizi setiap balita yang datang ke posyandu, pemberian PMT juga bertujuan untuk menarik ibu-ibu agar mau membawa anaknya ke posyandu. Seperti dikemukakan oleh PK Desa Langko berikut ini: “..memang sekarang salah satu perangsangnya karena ada PMT jadi banyak yang ke posyandu walaupun yang didapat cuma bubur kacang hijau sama telur, tidak seberapa..”
Selanjutnya akan dibahas bagamana pemberdayaan masyarakat dalam PNPM GSC dikaitkan dengan konsep-konsep tentang pemberdayaan masyarakat yang sebelumnya telah ada. Menurut Notoatmodjo, pemberdayaan masyarakat ialah upaya atau proses untuk menumbuhkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat dalam mengenali, mengatasi, memelihara, melindungi, dan meningkatkan kesejahteraan mereka sendiri (Notoatmodjo, 2007). Adapun prinsip pemberdayaan masyarakat adalah menumbuhkembangkan potensi masyarakat, mengembangkan gotong-royong masyarakat, menggali kontribusi masyarakat,
menjalin
kemitraan,
dan
desentralisasi.
(http://edukasi.kompasiana.com). Berdasarkan konsep di atas maka di dalam pelaksanaan PNPM GSC di Kecamatan Janapria sudah berusaha untuk menumbuhkan potensi masyarakat 152
dengan adanya pelatihan terhadap pihak pelaksana PNPM GSC di tingkat desa. Pelatihan ini bertujuan agar masyarakat di desa dapat membuat merencanakan, melaksanakan dan memantau pelaksanaan PNPM GSC. Hal ini dijelaskan oleh informan MU, penanggung jawab PNPM GSC Keamatan Janapria berikut ini: “Kan diberikan pelatihan-pelatihan untuk SDM mereka, dia rasakan karena dia yang merencanakan, dia yang melaksanakan, dia yang memantau, dia yang melanjutkan. Untuk perencanaan dia datang ke dusun menampung aspirasi dari situ oh ini permasalahannya, oh ini potensi kita dari situ bisa dia rencanakan..”
Namun pemberdayaan masyarakat dalam PNPM GSC belum sampai ke tahap membangun kesadaran masyarakat agar menjadi mandiri dan sadar akan pentingnya menjaga kesehatan ibu dan anak. Pemberdayaan masyarakat dalam PNPM GSC lebih ke arah penguatan kapasitas pelaksana program yang ada di desa agar muncul partisipasi masyarakat untuk terlibat dalam program ini. Sedangkan kegiatan yang dilaksanakan PNPM GSC beberapa masih ada yang bersifat instan seperti pada pelaksanaan PNPM GSC di Desa Lekor dimana untuk membuat ibu hamil mau melahirkan di poskesdes maka diberikan stimulus berupa pemberian paket perlengkapan bayi. Pemberian paket untuk ibu yang melahirkan di Desa Lekor disadari oleh FK PNPM GSC Kecamatan Janapria merupakan cara yang instan dan belum mengarah ke proses penyadaran. Masyarakat mau melahirkan di polindes karena ada daya tarik dari paket yang diberikan bukan semata-mata karena kesadaran masyarakat yang telah tumbuh akan pentingnya melahirkan di fasilitas kesehatan dengan ditolong tenaga kesehatan. Seperti penjelasannya berikut ini: “..yang belum kita lakukan sebenarnya proses penyadaran itu karena ini sangat tidak mudah. Tujuan program ini kan sebenarnya menyadarkan mereka agar menjadi kebutuhan mereka. itu mungkin yang terus dilakukan. Yang sementara kita lakukan boleh saya katakana sedikit instan hanya untuk memotivasi mereka setelah itu selesai. Tapi kalau program ini tidak ada siapa yang diharapkan. Nah proses ini yang berusaha kami lakukan..”
Cara instan ini terpaksa dilakukan karena karakter penduduk Desa Lekor yang menurut FK kecamatan Janapria sulit untuk diarahkan, untuk melakukan perubahan pada masyarakat desa Lekor harus dilaksanakan pelan-pelan. 153
Pelaksanaan PNPM GSC yang berfokus pada keterlibatan masyarakat membuat usaha untuk membangun kemandirian kesehatan ibu dan anak di masyarakat menjadi kurang maksimal. Hal ini terlihat dari banyaknya usulan dari masyarakat yang lebih banyak ke arah pembangunan fisik seperti pembangunan atau renovasi polindes dan posyandu. Padahal PNPM GSC memiliki indikator keberhasilan
program yang tidak terkait dengan
pembangunan
fisik.
Pembangunan fisik sebenarnya hanya untuk mendukung keberhasilan indikator tersebut. Setiap usulan dari masyarakat seharusnya dikonsultasikan terlebih dahulu dengan pihak kesehatan dan pihak pendidikan. Karena dalam PNPM GSC masyarakat juga harus dapat membangun kemitraan dengan instansi-instansi terkait. Namun dalam pelaksanaannya terkadang kemitraan tidak berjalan dengan sempurna karena pada awalnya belum terjalin koordinasi dan komunikasi yang baik antara pihak kesehatan dengan PNPM GSC. Menurut Kepala Dinas Kesehatan Lombok Tengah pada awal 2011, dinas kesehatan belum dilibatkan dalam program PNPM GSC. Program PNPM berjalan dengan kegiatannya sendiri demikian juga dengan program dinas kesehatan. Namun setelah di evaluasi kegiatan yang ada di PNPM GSC ternyata memiliki indikator yang sama dengan program KIA dari dinas kesehatan. Oleh karena itu, pada awal tahun 2012 dinas kesehatan mulai mengkoordinasikan kegiatannya bersama dengan PNPM GSC dalam mencapai kegiatan yang fokus ke bidang kesehatan agar lebih terarah dalam mencapai keberhasilan indikator kesehatan ibu dan anak. Hal senada juga diungkapkan oleh Kasie Gizi Dinas Kesehatan Lombok Tengah, untuk mensinergikan kegiatan PNPM GSC dengan dinas kesehatan maka pihak dinas kesehatan mengundang fasilitator kabupaten PNPM GSC untuk berkoordinasi dalam melaksanakan kegiatan. Hanya saja, menurut informan pelaksanaan kegiatan di tingkat kecamatan dan desa yang kurang bagus. Berikut pernyataannya:
154
“..kita sering mengundang pihak PNPM GSC karena kita butuh, indikator mereka kan hampir sama dengan kami jadi kami yang merasa membutuhkan mereka karena mereka yang punya dana. Tapi sering kita koordinasinya putus karena di atas koordinasinya sudah bagus yang di bawah eksekusinya kurang bagus..”
Pada kasus pelaksanaan PNPM GSC di Kecamatan Janapria pada awalnya pelaksana di tingkat kecamatan juga kurang dapat berkoordinasi dengan pihak penyedia layanan kesehatan di Kecamatan Janapria. Menurut informan MU selaku penanggung jawab program PNPM di Kecamatan Janapria, pada awalnya Dinas kesehatan mempertanyakan kenapa kegiatan PNPM GSC yang bergerak di bidang kesehatan dana pelaksanaannya tidak diserahkan ke dinas kesehatan. “..awalnya ego dari dinas itu, bahkan ada pertanyaan dari dinas kesehatan “kok GSC ini tentang kesehatan kok PNPM yang menangani, kenapa dananya tidak di puskesmas saja”. Kami jawab ini kan program dari pusat dan kami laksanakan dan kita tidak jalan sendiri dan inilah bentuk pemberdayaan sebab yang melaksanakan ini kan dari masyarakat kan kita yang memfasilitasi. Tapi kita tetap tidak bisa meninggalkan yang punya bidang sehingga kita koordinasi..”
Namun dengan pendekatan dan komunikasi dari pelaksana PNPM di tingkat Kecamatan Janapria terutama peran dari Fasilitator Kecamatan (FK) Janapria maka cukup terjalin koordinasi yang baik antara PNPM GSC dengan pihak penyedia layanan kesehatan dalam hal ini puskesmas Janapria dan puskesmas Langko yang wilayah kerjanya adalah desa-desa di Kecamatan Janapria. Berikut penjelasan FK Kecamatan Janapria: “..pertama dari FK mengawal proses fasilitasi kemudian dukungan masyarakat, dukungan layanan, kerjasama dengan layanan ini yang penting karena kalau kita tidak lakukan kerjasama itu kita kan hanya memfasilitasi tidak paham tentang teknis bagaimana kesehatan dan puskesmas lah yang tahu sehingga koordinasi ini penting untuk kita maksimalkan. Awal-awal saya kesini saya lakukan itu, yang pertama kali saya kunjungi teman-teman dari layanan kesehatan seperti puskesmas dan dari pendidikan karena disitulah kita cari data awal..”
Menurut Ericson (dalam Slamet, 1994:89) bentuk partisipasi masyarakat dalam pembangunan terbagi atas tiga tahap, yaitu : 1. Partisipasi di dalam tahap perencanaan, 2. Partisipasi di dalam pelaksanaan dan 3. Partisipasi di dalam tahap pemanfaatan. (http://www.pasca.unand.ac.id). Selanjutnya ketiga tahap 155
partisipasi masyarakat tersebut akan coba dikaitkan dengan pelaksanaan PNPM GSC di Kecamatan Janapria. 1. Partisipasi di dalam tahap perencanaan (idea planing stage). Partisipasi pada tahap ini maksudnya adalah pelibatan seseorang pada tahap penyusunan rencana dan strategi dalam penyusunan kepanitian dan anggaran pada suatu kegiatan/proyek. Masyarakat berpartisipasi dengan memberikan usulan, saran dan kritik melalui pertemuan-pertemuan yang diadakan. Dalam pelaksanaan PNPM GSC partisipasi masyarakat dalam program ini merupakan wujud dari adanya pemberdayaan di dalam masyarakat. Bentuk partisipasi masyarakat terlihat dari awal tahap perencanaan yaitu dilibatkannya masyarakat dalam memberikan usulan kegiatan melalui musyawarah antar dusun yang dilanjutkan dengan musyawarah antar desa. Dalam musyawarah antar dusun masyarakat diberikan kesempatan untuk memberikan usulan dalam rangka memperbaiki kondisi kesehatan ibu dan anak serta kondisi pendidikan. Kemudian masyarakat juga diminta untuk memberikan usulannya mengenai kegiatan apa saja yang diprioritaskan untuk dilakukan. Sebelum program dilaksanakan setelah dicapai kesepakatan mengenai prioritas kegiatan maka pelaksana kegiatan akan diberikan pelatihan di PNPM GSC kecamatan. Dalam pelatihan diberikan materi mengenai bagaimana cara membuat rancangan anggaran (RAB), bagaimana cara membuat proposal, bagaimana cara pelaksanaan kegiatan dan pelatihan lainnya yang bertujuan untuk membangun kesadaran pelaksana kegiatan PNPM GSC tentang pentingnya keterlibatan masyarakat dalam program ini tanpa didasari imbalan yang akan mereka dapat. Setelah itu masyarakat juga berpartisipasi dalam musyawarah pertanggungjawaban desa program yang diadakan ketika dana PNPM GSC sudah digunakan sebanyak 40%, 80% dan 100%. Dalam musyawarah pertanggungjawaban desa masyarakat diminta untuk menilai pelaksanaan 156
PNPM GSC. Masyarakat akan menilai pelaksanaan PNPM GSC berhasil jika prioritas kegiatan yang diusulkan masyarakat benar-benar telah dilakukan. Jika ternyata kegiatan yang dilakukan tidak sesuai dengan usulan masyarakat atau pelaksana kegiatan PNPM GSC di desa tidak kelihatan kinerjanya maka masyarakat akan mengkritik pelaksana kegiatan PNPM GSC. Kemudian jika pelaksana kegiatan PNPM GSC tidak dapat mempertanggungjawabkan dana yang telah terpakai maka bisa saja ketua dan anggotanya diusulkan oleh masyarakat untuk diganti. 2. Partisipasi di dalam tahap pelaksanaan (implementation stage). Partisipasi pada tahap ini maksudnya adalah pelibatan seseorang pada tahap pelaksanaan pekerjaan suatu proyek. Masyarakat disini dapat memberikan tenaga, uang ataupun material/barang serta ide-ide sebagai salah satu wujud partisipasinya pada pekerjaan tersebut. Dalam PNPM GSC bentuk partisipasi ini dapat terlihat dari adanya masyarakat yang mau menghibahkan tanahnya untuk dijadikan polindes atau posyandu. Syarat dari PNPM GSC untuk membangun polindes atau posyandu adalah harus adanya masyarakat yang mau menghibahkan tanahnya sebagai lokasi polindes atau posyandu. PNPM GSC hanya memfasilitasi biaya untuk pembangunan polindes atau posyandu seperti pembelian bahan bangunan. Sedangkan untuk tenaga membangun polindes atau posyandu ada juga yang berasal dari masyarakat setempat. “..misalnya kita membangun posyandu tidak mungkin program menganggarkan jadi syaratnya masyarakat harus menyiapkan lahan yang sudah dibebaskan dengan bukti pembebasan ada dan berupa hibah dari pihak desa, kalau ada lahan itu baru kita setujui pembangunan posyandu. Ada kegiatan lain dimana masyarakat berswadaya dalam bentuk tenaga, material..”
Selain penyediaan lahan untuk pembangunan polindes atau posyandu, partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan PNPM GSC juga dapat dilihat dari adanya masyarakat yang bersedia rumahnya digunakan sebagai tempat pelaksanaan posyandu. Seperti kepala dusun Langko Gunting di Desa Langko
157
yang bersedia rumahnya dipakai untuk pelaksanaan posyandu setiap bulannya, berikut uraiannya: “..rumah saya dijadikan tempat untuk posyandu sejak setahun terakhir ketika saya menjadi kepala dusun karena di dusun Langko Gunting ini belum ada tempat pelaksanaan posyandu yang permanen..”
Partisipasi dalam tahap pelaksanaan juga terlihat dari adanya peran kader posyandu dalam pelaksanaan kegiatan PNPM GSC. Dalam PNPM GSC peran kader posyandu sangat penting karena kader posyandu sebagai penyuluh
terdepan
yang
dapat
mengajak
masyarakat
agar
mau
memanfaatkan layanan kesehatan. Kader posyandu juga turut membantu KPMD (Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa) dalam mendata sasaran yang ada di desa. Anggota KPMD hanya dua orang jika tanpa bantuan dari kaderkader posyandu di setiap dusun, KPM akan kesulitan untuk mendata sasaran dan menemukan permasalahan kesehatan ibu dan anak yang ada pada setiap dusun. Maka sebagai balas jasa dari apa yang telah dilakukan para kader kebanyakan muncul usulan di masyarakat untuk memberikan insentif bagi para kader dengan menggunakan dana PNPM GSC. Insentif ini tidak berupa gaji tetapi uang transport yang diberikan sehari sebelum pelaksanaan posyandu, pada hari pelaksanaan posyandu dan satu hari setelah pelaksanaan posyandu sebesar Rp 15.000 per harinya. Jadi satu orang kader total mendapatkan uang transport sebesar Rp 45.000. Dengan adanya uang transport ini masyarakat berharap kader posyandu lebih giat mengajak ibu yang memiliki bayi dan balita agar mau membawa anaknya ke posyandu dan memotivasi ibu hamil agar mau memeriksakan kehamilan dan melahirkan di tenaga kesehatan. Namun adanya insentif ini bukanlah motivasi utama kader di Desa Langko melaksanakan perannya sebagai seorang kader. Seperti pernyataan informan IT, seorang kader dari Dusun Lengarak, Desa Langko berikut ini : “..kalau saya tetap akan jadi kader walaupun nanti suatu saat tidak ada honor lagi dari PNPM GSC. Soalnya dari dulu sudah jadi kader walaupun tidak ada honornya..” 158
Kader IT adalah satu-satunya kader laki-laki yang ada di Kecamatan Janapria, kebanyakan kader adalah perempuan. Kader IT sudah lebih dari sepuluh tahun lamanya menjadi kader di Dusun Lengarak. Sebelum ada PNPM GSC ia tidak pernah mendapatkan insentif per bulannya namun walaupun suatu saat tidak ada lagi insentif dari PNPM GSC ia tetap akan menjadi kader karena uang bukanlah motivasi utamanya menjadi kader. 3. Partisipasi di dalam pemanfaatan (utilitazion stage) Partisipasi pada tahap ini maksudnya adalah pelibatan seseorang pada tahap pemanfaatan suatu proyek setelah proyek tersebut selesai dikerjakan. Pada PNPM GSC partisipasi ini terlihat dengan terlibatnya masyarakat pada musyawarah pertanggungjawaban desa ketika dana PNPM GSC sudah terpakai dan kegiatan-kegiatan dalam PNPM GSC di desa sudah dilaksanakan. Dalam musyawarah pertanggungjawaban desa, masyarakat berhak menilai apakah kepengurusan pelaksana kegiatan di desa berjalan dengan baik atau tidak. Masyarakat berhak mengusulkan kepengurusan akan tetap dilanjutkan atau harus diganti.
5.8.2 BAYANG-BAYANG JAMPERSAL DI LAMANGGAU Desa Lamanggau terletak di Kecamatan Tomia, Kabupaten Wakatobi, Provinsi Sulawesi Tenggara. Kabupaten Wakatobi terletak di sebelah Timur Kabupaten Buton, yang membentang dari Utara ke Selatan di antara 5012’ – 6010’ LS (sepanjang kurang lebih 160km) dan 123020’ – 124039’ BT (sepanjang kurang lebih 120 km). Kepulauan Wakatobi merupakan gugusan pulau-pulai kecil, bahkan dapat dikatakan gugusan pulau sangat kecil, berjumlah 48 buah pulau dengan luas daratan 823 km2 dan luas perairan 13.900 km2 serta panjang garis pantai 251.96 km.
159
Gambar 5.44 Peta Kabupaten Wakatobi Sumber: http://visitkendari.blogspot.com/2012/04/peta-wakatobi.html
Kabupaten Wakatobi memiliki 8 kecamatan, 8 kelurahan, 76 desa (sumber: Permendagri Nomor 66 Tahun 2011). Salah satu desa tersebut adalah Desa Lamanggau yang terletak di Pulau Tolandono, yaitu sebuah pulau yang berada di barat daya Pulau Tomia. Desa Lamanggau dapat diakses hanya dengan speed boat dan pompong atau disebut bodi dalam bahasa Bajo. Perjalanan dimulai dari Pelabuhan Jabal di Wanci, Pulau Wangi-wangi, dengan menggunakan speed boat dengan tarif Rp 120.000 perorang. Speed boat hanya beroperasi satu hari sekali, yaitu pada pukul 09.00 pagi. Namun, jadwal tersebut tidak menentu tergantung pada keadaan penumpang. Apabila pada pukul 09.00 penumpang belum mencapai jumlah sepuluh orang, maka keberangkatan akan ditunda sampai jam 10 pagi, dan apabila tidak mencukupi 10 orang bisa saja keberangkatan ditunda hingga esok hari. Perjalanan dari Wangi-wangi ini membutuhkan waktu sekitar 2,5 jam untuk sampai ke Dermaga Osuku di pulau Tomia, yang kemudian akan dilanjutkan dengan ojek darat menuju Dermaga Waitii. Waktu tempuh ojek ini sekitar 20 menit dengan tarif Rp.15.000,-. Setelah tiba di Dermaga Waitii, perjalanan dilanjutkan dengan menggunakan pompong 160
untuk menuju Pulau Tolandono selama kurang lebih 10 menit dengan tariff Rp 3.000 per orang. Di pulau tersebutlah Desa Lamanggau terletak.
Gambar 5.45 Peta Desa Lamanggau Sumber: Dokumentasi Tim Peneliti, November 2012
Di Pulau Tolandono hanya terdapat satu desa, yaitu Desa Lamanggau. Secara administratif, Desa Lamanggau termasuk dalam wilayah Kecamatan Tomia, Kabupaten Wakatobi. Desa Lamanggau terdiri dari tiga dusun, yaitu Dusun Lasoilo, Dusun Ketapang, dan Dusun Dunia Baru. Dusun Lasoilo yang berada di tepi laut mayoritas dihuni oleh orang Bajo. Rumah-rumah di dusun tersebut mayoritas didirikan di tepi laut bahkan ada yang didirikan di atas laut. Sebagai penghubung antara satu rumah ke rumah lain, dibangun jembatan kayu sebagai alat penyeberangan dari satu rumah ke rumah lain. Berbeda dengan Dusun Lasoilo, Dusun Ketapang mayoritas dihuni oleh orang Buton Tomia yang seringkali disebut dengan ‘orang darat’ oleh orang Bajo. Kata ‘darat’ tersebut menunjukan kondisi Dusun Ketapang tempat mayoritas orang Buton Tomia berada, terletak di daratan yang agak tinggi. Mayoritas rumah yang terdapat di Dusun Ketapang terbuat dari semen dan sebagian terbuat dari kayu. Sementara itu, dusun yang ketiga adalah Dusun Dunia Baru. Dusun ini dihuni oleh orang Bajo dan orang Buton-Tomia yang telah melakukan 161
perkawinan. Kondisi geografi Dusun Dunia Baru merupakan perpaduan antara Dusun Lasoilo dan Dusun Ketapang. Dengan kata lain, sebagian masyarakat Dusun Dunia Baru tinggal di daratan, sedangkan sebagian lagi tinggal di lautan. Listrik yang mengalir di Desa Lamanggau merupakan bantuan dari Dive Wakatobi Resort yang terletak di bagian barat daya Pulau Tolandono. Resort tersebut berdiri sekitar tahun 1990-an oleh investor asing. Resort tersebut juga menawarkan wisata bawah laut di sekitar Pulau Tomia, sehingga banyak wisatawan, apalagi wisatawan asing yang berkunjung ke sana. Selain Desa Lamanggau, resort tersebut juga memberikan bantuan kepada beberapa desa yang ada di Pulau Tomia dan sekitarnya. Bantuan tersebut bermacam-macam, ada yang berbentuk uang tunai ada juga yang berbentuk bangunan seperti pagar desa. Untuk desa Lamanggau, bantuan yang diberikan berupa bantuan uang kas desa dan aliran listrik pada malam hari yang dimulai sejak pukul jam 18.00 hingga 06.00. Pada siang hari tak ada aliran listrik sama sekali. Tentunya kondisi ini mencakup pustu dan puskesmas yang ada di sana. Begitu pula dengan kecukupan air bersih di desa ini. Tidak tersedia sumber mata air tawar di Desa Lamanggau, masyarakat harus menyebrang pulau untuk bisa mencapai sumber mata air tawar. Desa Lamanggau merupakan satu-satunya desa yang menjadi wilayah kerja Puskesmas Onemobaa. Puskesmas tersebut dibangun pada tahun 2007 di sebelah timur Dive Wakatobi Resort (DWR) yang dibangun sekitar tahun 1990an. Puskesmas tersebut terletak kurang lebih satu kilometer dari pemukiman masyarakat Desa Lamanggau, tepatnya di sebelah selatan DWR, sehingga sekilas puskesmas ini terlihat terletak dalam area DWR. Untuk menuju ke puskesmas tersebut dapat melalui dua jalur, yaitu jalur darat dan jalur laut. Jalur darat hanya dapat dilalui dengan menggunakan kendaraan roda dua, karena jalan yang dilalui berupa jalan setapak yang dikelilingi oleh kebun dan semak-semak. Biaya yang dikeluarkan untuk menyewa kendaraan tersebut sekitar Rp 20.000 (pulang pergi) dengan jarak tempuh kurang lebih 10 sampai 15 menit. Namun, kendaraan tersebut hanya bisa 162
mencapai pos satpam DWR. Setelah tiba di pos satpam, pengunjung puskesmas wajib lapor ke satpam penjaga resort. Setelah menunggu beberapa menit untuk mendapat izin dari satpam, pengunjung dipersilahkan masuk dengan jalur yang telah ditentukan. Setelah berjalan kurang lebih 10 menit, tibalah di Puskesmas Onemobaa. Jalur kedua adalah melalui jalur laut dengan memggunakan pompong. Perjalanan dimulai dari Dermaga Lamanggau menuju dermaga yang terletak sebelum DWR. Dari dermaga, pengunjung harus berjalan selama kurang lebih 10 menit melewati jalan setapak yang dikelilingi oleh kebun untuk menuju ke pos satpam resort. Jalan setapak ini bukanlah jalan yang mulus beraspal bagus dan mudah untuk dilewati. Akses jalan ini berupa jalan tanah berkerikil dan mempunyai banyak cabang jalan yang membuat bingung pengunjung yang belum pernah ke sana. Perjalanan tersebut ditempuh kurang lebih 10 hingga 15 menit. Setelah sampai di gerbang resort, pengunjung puskesmas masih harus menunggu izin dari satpam untuk dapat masuk dan melanjutkan perjalanan menuju puskesmas.
Gambar 5.46 dan 5.47 Jalan menuju Puskesmas Onemobaa (kiri) dan pintu gerbang milik Dive Wakatobi Resort (kanan). Sebelum masuk ke Puskesmas Onemobaa, pengunjung terlbih dahulu izin ke satpam yang berjada di pintu gerbang tersebut Sumber: Dokumentasi Tim Peneliti, November 2012 163
Puskesmas Onemobaa terletak jauh dari pemukiman masyarakat Desa Lamanggau, bahkan tidak ada satu rumah pun berdiri di sekitar bangunan puskesmas. Puskesmas tersebut dikelilingi oleh kebun dan semak-semak belukar. Hal yang paling memprihatinkan di sisi bangunan ini dijadikan tempat pembuangan sampah kering dan tanaman dari resort. Memang jika dilihat dari depan, sampah tersebut tidak terlihat, namun jika melewati jalan belakang, maka pengunjung akan melewati tumpukan sampah. Pada awalnya bangunan puskesmas dikelilingi oleh pagar kawat berduri sehingga pengunjung harus melewati jalan depan, dan untuk menuju jalan depan pengunjung akan menambah waktu untuk berjalan. Pada saat ada kunjungan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, pagar kawat berduri tersebut dirusak sebagian oleh kepala dinas karena dianggap menghambat akses masyarakat untuk ke puskesmas. Bangunan Puskesmas Onemobaa terdiri dari beberapa ruangan yang sudah dipasang papan nama ruangan seperti ruangan KIA, bersalin, poli gigi, dan loket pendaftaran. Di dalam bangunan tersebut terdapat beberapa alat kesehatan seperti tempat periksa pasien, gunting, dan alat pendukung lainnya seperti meja dan kursi. Beberapa alat kesehatan tersebut mulai tampak berkarat. Menurut penuturan kepala puskesmas, sebelumnya bangunan ini juga sudah dipasangi genset dan tandon air. Namun karena tidak dipakai, dua alat tersebut dipindahkan ke pustu yang terletak di Dusun Ketapang. Sampai saat ini kepala puskesmas dan stafnya secara bergilir masih datang untuk mengecek bangunan atau sekedar membersihkan puskesmas dan lingkungan sekitarnya.
164
Gambar 5.48, 5.49 dan 5.50 Gedung Puskesmas Onemobaa yang mulai tertutup dengan tumbuhan yang menjulang tinggi (kiri), tempat periksa pasien yang sudah mulai berkarat (kanan), dan rumah tenaga kesehatan yang megah tapi tidak pernah dihuni (bawah). Sumber: Dokumentasi Tim Peneliti, November 2012
Selain bangunan puskesmas, terdapat juga dua bangunan yang berbentuk rumah panggung. Menurut kepala puskesmas, dua bangunan tersebut diperuntukan kepala puskesmas dan tenaga kesehatan yang bertugas di Puskesmas Onemobaa. Dua rumah tersebut memiliki ukuran dan bentuk yang sama. Rumah tersebut terbuat dari kayu yang memiliki dua kamar, kamar mandi, ruang tamu, dan dapur. Di salah satu rumah tersebut telah tersedia kasur lengkap dengan batalnya. Namun, sejak dibangun hingga saat ini rumah tersebut belum pernah digunakan sama halnya dengan Puskesmas Onemobaa. Menurut masyarakat Desa Lamanggau, sejak Puskesmas Onemobaa dibangun hingga saat ini belum ada masyarakat setempat yang menggunakan puskesmas tersebut sebagai tempat untuk mendapatkan fasilitas kesehatan, 165
bahkan sebagian besar belum pernah berkunjung ke puskesmas. Hal ini disebabkan karena letak puskesmas yang jauh dari pemukiman masyarakat, akses yang ‘rumit’ karena harus menunggu izin dari satpam resort, dan petugas kesehatan yang ‘tidak ada’. Kondisi Puskesmas Onemobaa yang jauh dari pemukiman masyarakat menyebabkan para petugas kesehatan di puskesmas tersebut bertugas dan berkantor di pustu yang terletak di Dusun Ketapang. Jumlah petugas Puskesmas Onemobaa ada lima orang, yang terdiri dari satu kepala puskesmas dengan latar pendidikan kesehatan lingkungan, tiga orang perawat, dan satu orang petugas kesehatan lingkungan yang ditugaskan khusus dari pusat. Lima orang petugas tersebut dibantu oleh dua orang tenaga honorer lulusan SMA. Dari lima petugas puskesmas tersebut hanya dua orang yang memiliki SK penempatan di Puskemas Onemobaa, yaitu dua orang perawat. Kepala puskesmas dan satu orang perawat lainnya ditugaskan dengan nota dinas dari Puskesmas Tomia untuk membantu Puskesmas Onemoba’a. Sementara itu, satu orang petugas kesehatan lingkungan merupakan tenaga khusus yang diperbantukan dari pusat. Dengan jumlah petugas yang terbatas seperti ini, maka tak heran jika setiap petugas memiliki tugas ganda, misalnya kepala puskesmas yang merangkap juga sebagai petugas obat-obatan atau perawat yang merangkap menjadi petugas administrasi. Namun, dari lima petugas kesehatan tersebut, hanya ada satu petugas kesehatan yang menetap di Desa Lamanggau. Dia adalah seorang petugas kesehatan yang diperbantukan khusus dari pusat. Empat orang petugas lainnya tinggal di Pulau Tomia yang terletak di seberang Pulau Tolandono. Berdasarkan data mengenai jumlah dan latar belakang petugas puskesmas, dapat dilihat bahwa tidak ada bidan yang bertugas di Puskesmas Onemobaa. Dengan kata lain, tidak ada bidan yang dapat menolong persalinan di Desa Lamanggau. Hal ini disebabkan karena sekitar bulan September 2012, bidan yang ditugaskan untuk membantu Puskesmas Onemobaa mengajukan surat pindah kembali ke Puskesmas Osuku sesuai dengan SK penempatannya. Sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan SK penempatan di 166
Puskesmas Osuku, bidan tersebut ditugaskan untuk membantu Puskesmas Oneombaa. Sebelum ditugaskan di Puskesmas Onemobaa, bidan tersebut pernah mengabdikan dirinya di Puskesmas Onemobaa sebagai bidan PTT (Pegawai Tidak Tetap) pada tahun 2011. Jadi, bidan tersebut telah bertugas selama dua tahun di Puskesmas Onemobaa. Kini, sejak September 2012, bidan tersebut
kembalu
bertugas
di
Puskesmas
Osuku
sesuai
dengan
SK
penempatannya. Selama bertugas di Puskesmas Onemobaa, bidan tersebut belum pernah tinggal di Desa Lamanggau yang menjadi satu-satunya wilayah kerja Puskesmas Onemobaa. Alasan bidan tersebut tidak tinggal di Desa Lamanggau karena keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh Desa Lamanggau seperti air dan listrik yang hanya menyala pada malam hari. Selain itu, bidan tersebut yang merupakan kelahiran Osuku, telah mempunyai keluarga dan sedang hamil delapan bulan. Kondisi tersebutlah yang memberatkannya untuk tinggal di Desa Lamanggau. Namun menurutnya, meskipun tidak tinggal di Desa Lamanggau, bidan tersebut tetap menerima panggilan masyarakat untuk membantu persalinan. Namun ada rasa sungkan yang dimiliki oleh masyarakat setempat untuk memanggil bidan apalagi jika persalinan terjadi pada malam hari. Hal ini disebabkan karena keadaan transportasi laut yang tersedia antara Pulau Tomia dan Pulau Tolandono hanya beroperasi sampai pukul 19.00 malam hari. Menurut cerita bidan tersebut, selama dua tahun ia bertugas di Desa Lamanggau, ada empat orang ibu yang ditolongnya untuk melakukan persalinan. Dari empat orang yang ditolong tersebut, tiga orang berasal dari etnis Bajo dan satu orang dari etnis Buton-Tomia. Empat persalinan yang ditolong oleh bidan tersebut dilakukan di rumah, bukan di fasilitas kesehatan. Oleh sebab itu, ia tidak bisa mengklaim persalinan tersebut sebagai persalinan yang didanai oleh Jampersal. Hal ini berkaitan dengan kebijakan pemerintah Kabupaten Wakatobi yang mengadopsi kebijakan Kementerian Kesehatan bahwa persalinan yang didanai oleh Jampersal adalah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. 167
Menurut penuturan Bidan Mi (nama samaran bidan yang bertugas di Puskesmas Onemobaa pada saat itu), agak sulit mengajak masyarakat Lamanggau untuk melakukan persalinan di fasilitas kesehatan. Baginya untuk sampai tahap masyarakat mau memanggilnya pada saat persalinan pun sudah hal yang luar biasa. Masyarakat setempat seringkali memanggil dukun beranak untuk menolong persalinan. Bidan dipanggil kadangkala hanya untuk memberikan suntikan pasca-persalinan. Berbagai upaya telah dilakukan bidan tersebut untuk menarik minat masyarakat agar mau bersalin di tenaga kesehatan ataupun fasilitas kesehatan, misalnya sosialiasi tentang persalinan gratis sampai pada iming-iming akan diberikan hadiah bila mau melakukan persalinan di tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan. Namun nyatanya upaya tersebut belum membuahkan hasil. Hal ini terlihat pada data persalinan tahun 2012 yang menjelaskan bahwa hanya ada dua persalinan yang ditolong oleh bidan dari sepuluh persalinan yang terjadi di tahun 2012. Selain itu, dari tahun 2011 hingga tahun 2012, hanya ada empat persalinan yang ditolong oleh bidan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Dari empat persalinan tersebut, hanya ada tiga ibu yang memanggil Bidan Mi berdasarkan kesadaran ibu itu sendiri. Sementara itu, satu persalinan lagi ditolong oleh Bidan Mi karena pada saat persalinan terjadi Bidan Mi secara tidak sengaja sedang berjalan lewat rumah ibu tersebut, sehingga dipanggil untuk membantu persalinan. Masyarakat sebagai sasaran tenaga kesehatan mempunyai alasan sendiri mengapa mereka tidak mau memanggil bidan sebagai penolong persalinan dan mengapa mereka tidak mau melakukan persalinan di fasilitas kesehatan yang telah disediakan. Menurut penuturan beberapa orang dari masyarakat setempat, keengganan mereka memanggil bidan untuk menolong persalinan karena letak rumah bidan tersebut tidak berada di sekitar mereka. Dengan kata lain, bidan tersebut berada di seberang pulau, sehingga ada rasa sungkan untuk memanggil bidan tersebut, apalagi persalinan sering terjadi pada malam hari atau dini hari, sedangkan transportasi antar Pulau Tomia dan Pulua Tolandono hanya sampai pada pukul 19.00 malam hari. Meskipun bidan tersebut selalu berkata bahwa dia 168
siap untuk dihubungi kapanpun, namun ada rasa sungkan yang dimiliki masyarakat untuk menghubungi bidan pada malam hari apalagi terkendala dengan trasnportasi. Selain enggan memanggil bidan sebagai penolong persalinan, masyarakat setempat juga tidak mau melakukan persalinan di fasilitas kesehatan. Ada beberapa alasan yang diungkapkan oleh masyarakat mengapa mereka tidak mau melakukan persalinan di fasilitas kesehatan, antara lain 1) letak puskesmas yang jauh dari pemukiman dan letak pustu yang dekat dengan kuburan, 2) tidak ada air dan listrik yang tersedia di fasilitas kesehatan, 3) tenaga kesehatan yang tidak ada, dan 4) berkaitan dengan sosial budaya yang dimiliki oleh masyarakat setempat. Puskesmas Onemobaa yang letaknya jauh dari pemukiman masyarakat seperti yang telah dijelaskan sebelumnya menjadi salah satu alasan mengapa masyarakat tidak mau melakukan persalinan di puskesmas. Sementara itu, pustu yang dibangun di ‘sudut’ pemukiman masyarakat dan dekat dengan kuburan juga menjadi salah satu alasan lagi. Menurut kepercayaan masyarakat setempat, orang yang sedang hamil dan bayi adalah rentan terhadap gangguan makhlukmakhluk halus, jadi mereka harus dijaga sebaik mungkin dengan melakukan pantangan-pantangan yang ditentukan oleh adat. Lokasi kuburan yang identik dengan tempat tinggal makhluk halus, yang menurut mereka haus akan darah, tentunya menjadi pantangan bagi masyarakat di sini. Mereka khawatir akan terjadi hal-hal yang buruk akan terjadi pada ibu dan bayinya jika melahirkan di pustu yang dekat dengan lokasi kuburan. Selain faktor letak fasilitas kesehatan, keengganan masyarakat tersebut juga dipengaruhi oleh kondisi sarana yang tersedia di fasilitas tersebut seperti air dan listrik tidak tersedia di fasilitas kesehatan tersebut. Selain itu, tenaga kesehatan pun kadangkala tidak ada di fasilitas kesehatan meskipun di siang hari. Oleh sebab itu, mereka lebih memilih dukun beranak sebagai penolong persalinan dan rumah sebagai tempat persalinan.
169
Dukun beranak dipilih sebagai penolong persalinan dan rumah sebagai tempat persalinan dipengaruhi oleh faktor sosial budaya yang dimiliki oleh masyarakat setempat. Apabila melakukan persalinan di rumah, tetangga yang ada di sekitar juga dapat membantu persalinan seperti menyediakan air, makanan, dan perlengkapan lainnya. Selain itu, ada kepercayaan dalam masyarakat Bajo khususnya, bahwa ada syarat yang harus dipenuhi sebagai tempat persalinan yang akan dijelaskan pada bagian selanjutnya. Oleh sebab itu, mereka enggan melakukan persalinan di puskesmas atau pustu karena syarat tersebut belum dipenuhi. Selain pustu, di Desa Lamanggau terdapat polindes yang dibangun berdasarkan program Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Pedesaan (PNPM MPd). Polindes ini sudah dibangun terlebih dahulu sebelum adanya pustu ataupun puskesmas. Polindes tersebut dibangun di sebelah masjid, yang sebetulnya tempatnya lebih strategis daripada pustu karena letaknya tepat di tengah desa. Pada awal pembangunannya, bangunan polindes ini ditujukan sebagai tempat bersalin. Namun pada kenyataannya hingga saat ini belum pernah sekalipun tempat itu digunakan sebagai tempat persalinan. Hal ini tentunya terkait dengan masalah ketersediaan air, listrik, dan nilai budaya yang dimilki oleh masyarakat setempat. Polindes tersebut sempat akan dijadikan sebagai rumah dinas bagi bidan yang bertugas di Desa Lamanggau ini. Namun ternyata tidak ada satu pun bidan yang pernah bertugas di desa ini berminat untuk tinggal. Alasan yang paling umum diutarakan adalah akses air dan listrik yang memang sulit di desa ini. Bangunan ini sempat dibiarkan kosong selama beberapa tahun, hingga akhirnya kini digunakan sebagai rumah tinggal ustadz yang memang ditugaskan oleh sebuah yayasan agama untuk mengabdi dan mengajarkan ilmu agama bagi masyarakat Lamanggau ini. Selain tersedia puskesmas, pustu, dan polindes, di Desa Lamanggau juga terdapat posyandu. Ada dua posyandu yang dibentuk oleh puskesmas, yaitu Posyandu Cemara I untuk masyarakat yang tinggal di Dusun Ketapang dan Dunia Baru dan Posyandu Cemara II untuk masyarakat di Dusun Lasoilo. Dengan kata 170
lain, Posyandu Cemara I untuk ‘orang darat’ dan Posyandu Cemara II untuk orang Bajo. Pada awalnya hanya ada satu posyandu yang terdapat di Desa Lamanggau, yaitu Posyandu Cemara I. Namun ternyata satu posyandu tersebut kurang efektif, karena masyarakat Bajo sedikit sekali yang terjaring dalam pemeriksaan. Akhirnya pihak puskesmas merekrut kader-kader dari masyarakat Bajo dan membentuk Posyandu Cemara II. Kegiatan posyandu-posyandu ini diadakan satu bulan sekali, yaitu setiap tanggal 20 untuk Posyandu Cemara I dan tanggal 21 untuk Posyandu Cemara II. Pada tanggal yang telah ditentukan para kader akan bergotong royong membersiapkan peralatan penimbangan dan petugas puskesmas akan datang untuk melakukan pemeriksaan. Kegiatan Posyandu ini dilakukan di teras salah satu rumah warga. Para kader posyandu di desa ini sangat aktif, khususnya Posyandu Cemara 2. Mereka dengan sigap membantu petugas puskesmas untuk mengumpulkan para ibu hamil dan balita. Bahkan jika jumlah kunjungan pada hari itu kurang dari biasanya, dikarenakan ada yang tidak datang, maka para kader tersebut akan mendatangi rumah yang bersangkutan dan menjemput untuk datang ke posyandu. Tak heran jika para petugas puskesmas merasa sangat terbantu dengan adanya para kader ini.
PERSALINAN DI DESA LAMANGGAU Berdasarkan data sekunder yang terdapat di pustu, terdapat 8 orang dari 10 ibu bersalin yang ditolong oleh sando pada tahun 2012. Sando merupakan istilah dukun beranak yang berasal dari orang Buton-Tomia, sedangkan dukun beranak dari orang Bajo disebut dengan istilah pangullieh. Pada saat ini ada seorang sando dan seorang pangullieh di Desa Lamanggau. Namun, sando-lah yang paling banyak memegang peran dalam persalinan di Desa Lamanggau sejak tahun 2010. Hal ini disebabkan karena kondisi pangullieh yang sudah tua dan didukung dengan kondisi kesehatannya yang kurang baik. Pangullieh yang berusia sekitar 60-an tahun mempunyai penyakit diabetes. Pada awal tahun 171
2010, penyakit diabetesnya semakin parah yang melemahkan kondisi fisiknya. Sejak saat itu, Ibu Ma, putri pangullieh, melarang ibunya untuk menolong persalinan. Sejak saat itu pula pangullieh tidak dipanggil lagi oleh masyarakat setempat untuk menolong persalinan. Akhirnya, sando-lah yang dipanggil oleh masyarakat setempat untuk menolong persalinan di Desa Lamanggau. Pangullieh berperan sebagai penolong persalinan di Desa Lamanggau selama kurang lebih 35 tahun. Pada tahun 2004 dia pernah ‘magang’ di Puskesmas Waha. Pada saat itu, Puskesmas Waha mewajibkan semua dukun beranak, baik pangullieh maupun sando, untuk datang ke Puskesmas Waha sebulan sekali untuk mengikuti arisan dukun beranak. Arisan tersebut diadakan sebagai wadah untuk bertukar pikiran antara para pangullieh, sando, dan petugas kesehatan. Selain itu, arisan tersebut juga menjadi wadah bagi pihak puskesmas untuk memberikan pengetahuan kepada para pangullieh dan sando tentang cara pertolongan persalinan termasuk memberikan alat-alat pertolongan persalinan seperti gunting dan sarung tangan. Menurut pangullieh, banyak pengetahuan tentang kehamilan, pertolongan persalinan, dan ibu nifas yang ia peroleh pada saat itu. Berdasarkan pengetahuan tersebutlah ia sedikit mengerti tentang ‘ilmu’ dalam dunia medis tentang pertolongan persalinan. Sejak saat itu, apabila ia menolong persalinan, ia selalu menyarankan ibu pasca-bersalin tersebut untuk memeriksakan diri ke petugas kesehatan. Begitu pula apabila ia menemukan ibu hamil, ibu nifas, dan balita, ia selalu menyarankan untuk memeriksakan kehamilan, ibu nifas, dan bayi ke petugas kesehatan. Sama halnya dengan pangullieh, Ibu Ma yang juga berperan sebagai kader kesehatan selalu menyarankan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi untuk memeriksakan diri ke petugas kesehatan. Begitu pula pada saat Ibu Ma melahirkan putra bungsunya pada bulan Februari 2012, ia memanggil Bidan Mi yang pada saat itu masih bertugas sebagai bidan di Puskesmas Onemobaa untuk menolong persalinan. Berbeda dengan pangullieh, sando berperan sebagai dukun beranak di Desa Lamanggau selama kurang lebih 15 tahun. Sama halnya dengan pangullieh, sando juga ikut dalam arisan dukun beranak yang diadakan oleh Puskesmas 172
Waha. Sejak pangullieh sudah tidak menolong persalinan lagi, sejak saat itu pula sando yang seringkali dipanggil oleh masyarakat Desa Lamanggau untuk menolong persalinan, termasuk orang Bajo meskipun sando adalah ‘orang darat’. Peran sando sebagai penolong persalinan dalam dua etnis yang berbeda tersebutlah menyebabkan adanya percampuran budaya yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan antara orang Buton-Tomia dan orang Bajo. Percampuran budaya antara dua kelompok yang berbeda tersebut disebut dengan asimilasi oleh para antropolog.1 Percampuran budaya tersebut juga menyebabkan kaburnya ‘pemilik asli’ budaya tersebut. Salah satu nilai budaya yang dimiliki oleh masyarakat Desa Lamanggau adalah kepercayaan bahwa ibu hamil tidak boleh menolong persalinan, bahkan ibu hamil dilarang berada di rumah ibu yang sedang bersalin. Apabila ada ibu hamil di sekitar ibu bersalin, maka ibu hamil tersebut ‘diungsikan’ terlebih dahulu dari tempat ibu bersalin. Hal ini karena adanya kepercayaan dalam masyarakat setempat bahwa keberadaan ibu hamil di sekitar ibu bersalin dapat mempersulit proses persalinan. Kepercayaan ini diyakini oleh masyarakat Desa Lamanggau baik yang berasal dari etnis Buton-Tomia maupun etnis Bajo. Namun, ‘pemilik asli’ kepercayaan tersebut belum dapat dideteksi, apakah berasal dari etnis Buton-Tomia atau dari etnis Bajo. Terlepas dari itu, kepercayaan tersebut telah mempengaruhi peran bidan di Desa Lamanggau dalam pertolongan persalinan. Sejak masyarakat Desa Lamanggau mengetahui bahwa Bidan Mi sedang hamil, maka mereka tidak memanggil Bidan Mi untuk menolong persalinan meskipun pada saat itu Bidan Mi masih bertugas di Puskesmas Onemobaa. Selain percampuran budaya antara dua etnis tersebut, masih ada juga nilai budaya yang masih dipegang teguh oleh masing-masing etnis tersebut. Dengan kata lain, ada nilai budaya yang dimiliki oleh orang Bajo tetapi tidak dimiliki oleh orang darat, begitu pula sebaliknya. Sebagai contoh, dalam 1
Menurut Koetjaraningrat, asimilasi adalah suatu proses sosial yang terjadi pada berbagai golongan manusia dengan latar belakang kebudayaan yang berbeda. Setelah mereka bergaul dengan intensif, sifat khas dari unsur-unsur kebudayaan masing-masing berubah menjadi unsur kebudayaan campuran (Hermanto, 2010:120) 173
masyarakat Bajo ada kepercayaan tentang tempat melahirkan. Menurut kepercayaan orang Bajo, rumah yang boleh digunakan sebagai tempat melahirkan adalah rumah yang pernah digunakan sebagai tempat melahirkan. Apabila ada seorang ibu hamil berada di dalam sebuah rumah yang belum pernah digunakan untuk persalinan, maka pada saat persalinan ibu tersebut akan dibawa ke rumah yang sudah pernah digunakan untuk persalinan. Namun, apabila rumah yang belum pernah digunakan sebagai tempat persalinan akan digunakan sebagai tempat persalinan, maka harus dilakukan ritual terlebih dahulu. Ritual tersebut dilakukan oleh ‘orang tua’ yang dianggap mempunyai ‘ilmu’ dalam mendoakan sebuah rumah agar bisa dijadikan tempat bersalin. Apabila rumah tersebut tidak didoakan terlebih dahulu oleh ‘orang tua’ tersebut, maka rumah tersebut tidak boleh digunakan sebagai tempat bersalin. Oleh sebab itu, kepercayaan tersebut menjadi salah satu faktor mengapa masyarakat Bajo enggan melakukan persalinan di pustu. Menurut mereka pustu tersebut belum pernah digunakan sebagai tempat persalinan dan belum ‘dipagari’ dengan doadoa oleh ‘orang tua’. Menurut Ibu Ma, salah seorang kader kesehatan dan juga anak seorang pangullieh, masyarakat Bajo akan menggunakan pustu sebagai tempat persalinan apabila telah ‘dipagari’ dengan doa-doa oleh ‘orang tua’. Di Dusun Lasoilo yang mayoritas dihuni oleh orang Bajo, terdapat sebuah rumah yang dipercaya oleh orang Bajo sebagai ‘rumah bersalin’. Rumah tersebut adalah rumah Mbook Medaming. Rumah tersebut paling sering digunakan oleh masyarakat Bajo sebagai tempat persalinan karena dipercaya oleh masyarakat setempat dapat memudahkan persalinan seorang ibu. Menurut mereka, setiap ibu yang melahirkan di rumah tersebut selalu menjalani persalinan dengan mudah. Kepercayaan tersebut menjadikan rumah Mbook Medaming sebagai ‘rumah bersalin’ masyarakat Bajo. Rumah Mbook Medaming terletak di Dusun Lasoilo yang mayoritas dihuni oleh orang Bajo. Rumah tersebut berbentuk rumah panggung yang terbuat dari kayu, berdinding anyaman bambu yang disebut gedeg oleh orang Jawa, dan berlantaikan bambu. Untuk memasuki rumah tersebut harus melewati tangga 174
yang memiliki kurang lebih sebanyak lima anak tangga. Ruang pertama yang ditemukan adalah ‘ruang tamu’ yang berukuran kurang lebih 4 x 4 meter. Di sudut ruangan tersebut terdapat sebuah ruangan yang berukuran kurang lebih 2 x 2 meter. Ruangan tersebut adalah kamar Mbook Medaming yang digunakan sebagai ruang bersalin. Ruangan tersebut berlantaikan bambu yang memiliki celah, sehingga darah yang dikeluarkan pada saat melahirkan bisa langsung jatuh ke bawah rumah dan dibawa oleh air laut. Ruangan yang berlantai bambu tersebut disebut dengan jongkeng oleh masyarakat Bajo. Setiap ada ibu yang akan melahirkan di rumah tersebut, Mbook Medaming dan keluarga tidak pernah marah, mencegah, atau merasa terganggu.
2
1
3
4
Gambar 5.51, 5.52 , 5.53 dan 5.54 1) Rumah Mbook Medaming yang menjadi ‘rumah bersalin’ masyarakat Bajo, 2) kamar yang dijadikan tempat bersalin (tampak dari dalam), 3) kamar yang dijadikan tempat bersalin (tampak dari luar), dan 4) lantai rumah yang terbuat dari bambu yang bercelah-celah. Sumber: Dokumentasi Tim Peneliti, November 2012
175
Berbeda dengan masyarakat Bajo, masyarakat Buton-Tomia tidak mempunyai kepercayaan tempat melahirkan. Bagi mereka di mana saja ibu bersalin boleh melahirkan tanpa ada syarat tempat tersebut harus didoakan terlebih dahulu seperti orang Bajo. Namun, sama halnya dengan masyarakat Bajo yang melahirkan di tempat yang terbuat dari bambu yang mempunyai celah, masyarakat Buton-Tomia juga melahirkan di atas bambu yang bercelah tersebut. Tempat tersebut biasanya disebut dengan parapara oleh masyarakat ButonTomia. Masyarakat setempat menggunakan parapara agar darah yang dikeluarkan pada saat melahirkan bisa langsung dibersihkan dengan air, dan air tersebut bisa langsung jatuh ke bawah tanah atau bawah laut.
Gambar 5.55 Ibu nifas Seorang ibu nifas sedang duduk di atas parapara. Parapara adalah tempat melahirkan yang digunakan oleh masyarakat Buton-Tomia. Parapara tersebut digunakan karena mempunyai celah-celah sehingga darah yang dikeluarkan pada saat melahirkan mudah dibersihkan. Sumber: Dokumentasi Tim Peneliti, November 2012
Berdasarkan penjelasan pada diskripsi sebelumnya dapat dilihat bahwa banyak faktor yang mempengaruhi implementasi Jampersal di masyarakat. Jampersal yang menawarkan pelayanan persalinan gratis diharapkan mampu menarik minat masyarakat untuk melakukan persalinan di fasilitas kesehatan 176
oleh tenaga kesehatan. Namun, pada implementasinya, program tersebut mempunyai banyak hambatan. Hambatan tersebut dapat berasal dari kondisi fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan budaya masyarakat setempat. Tiga elemen tersebut saling berkaitan antara satu dengan yang lainnya. Apabila tiga elemen tersebut tidak ‘mendukung’ dalam pelakasanaan program Jampersal, maka program Jampersal hanya menjadi bayang-bayang yang tidak bisa direalisasikan dalam nyata. Pemerintah memang telah membangun fasilitas kesehatan berupa puskesmas dan pustu di Desa Lamanggau. Pemerintah juga menyediakan tenaga kesehatan untuk ditugaskan di desa ini. Namun, ketersediaan tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan hanya menjadi tinta hitam catatan laporan sumber daya tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi. Tinta hitam tersebut menjadi buram dalam mata masyarakat Desa Lamanggau, karena mereka tidak mampu ‘menikmati’ pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang berada ‘jauh’ dari sisi mereka. Selain itu, fasilitas kesehatan yang terletak jauh di mata dan jauh di kaki juga tidak bisa mereka nikmati. Oleh sebab itulah, mereka bertahan untuk sehat termasuk bersalin dengan cara mereka. Cara tersebutlah yang melekat dalam diri mereka dan dianut dari nenek moyang sampai sekarang. Secara kasat mata, ketersediaan fasilitas kesehatan di Desa Lamanggau bisa dikatakan sudah cukup. Ada satu puskesmas induk dan satu puskesmas pembantu yang disediakan untuk masyarakat Desa Lamanggau. Dengan jumlah penduduk yang tidak terlalu banyak, secara teori seharusnya fasilitas tersebut sudah mampu mengakomodir kebutuhan masyarakat dalam hal kesehatan. Namun jika kita lihat langsung di lapangan, kenyataan yang ada tidaklah seindah teori dan catatan laporan. Bagaimana tidak, puskesmas induk yang sudah dibangun dengan bentuk bangunan yang bagus serta fasilitas yang lengkap ini tidak pernah sekalipun dinikmati oleh masyarakat. Bagaimana masyarakat mau dan mampu untuk menikmati jika puskesmas ini dibangun di tempat yang jauh dan sulit dijangkau aksesnya. Masyarakat hanya dapat berobat di pustu dengan 177
fasilitas seadanya. Entah apa yang menjadi landasan awal dari penempatan lokasi puskesmas ini. Bagaimana bisa, sebuah fasilitas umum yang ditujukan untuk masyarakat tapi aksesnya sulit dan sangat terbatas bagi masyarakat itu sendiri. Tidak mungkin rasanya jika ada ibu yang akan melahirkan tapi harus naik pompong (perahu) atau ojek dan kemudian berjalan lagi 15 – 20 menit dengan kondisi jalan yang berliku. Belum lagi untuk masuk ke area puskesmas harus menunggu izin dari pihak keamanan resort terlebih dahulu. Keterbatasan tenaga kesehatan juga turut mempengaruhi kualitas pelayanan yang ada. Dengan kenyataan bahwa jumlah tenaga yang terbatas serta sebagian besar tidak tinggal di desa tentunya akan membatasi akses masyarakat untuk bersentuhan dengan tenaga kesehatan. Jika keadaan darurat terjadi, misalnya ada kasus persalinan di tengah malam, apakah mungkin tenaga kesehatan ini akan cepat tanggap menolong sementara mereka tinggal di lain pulau dengan transportasi terbatas? Jika tenaga kesehatan ,misalnya bidan desa, ini tinggal di desa kemudian berbaur dengan masyarakat tentunya akan lebih efektif. Selain akses yang lebih mudah bagi masyarakat untuk bersentuhan dengan tenaga kesehatan, kedekatan secara emosional dan psikologis pun akan terbentuk. Masyarakat merasa bidan ini adalah bagian dari keluarga mereka. Tenaga kesehatan yang bersentuhan langsung dengan masyarakat sejatinya juga mengerti dan paham akan budaya serta kearifan lokal yang ada. Dalam kasus ini misalnya, budaya setempat mengatakan bahwa wanita hamil tidak boleh ada di dekat ibu yang akan melahirkan, sementara bidan yang bertugas di sini sedang hamil. Atau lokasi fasilitas kesehatan, dalam hal ini pustu, yang terletak dengan kuburan yang dianggap sebagai salah satu tempat yang dilarang didekati wanita hamil dan bayi dalam budaya setempat. Budaya serta kearifan lokal yang sudah mendarah daging secara turun temurun akan senantiasa dipegang teguh oleh masyarakat sebagai pedoman hidup mereka. Jadi untuk merangkul masyarakat ini tentunya harus bisa memahami dan mengikuti alur pikir mereka.
178
Jika selama ini puskesmas dibangun berdasarkan ‘keangkuhan’ para policy maker dengan pikiran bahwa masyarakat membutuhkan tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan, sehingga adanya anggapan bahwa meskipun tenaga kesehatan tidak menetap di desa tersebut dan fasilitas kesehatan berada jauh dari pemukiman, pasti akan digunakan oleh masyarakat, apalagi diiming-imingi dengan kata gratis. Namun nyatanya pikiran tersebut tidak mampu ‘mengajak’ masyarakat untuk melakukan persalinan di fasilitas kesehatan oleh tenaga kesehatan. Mungkin masih banyak yang beranggapan bahwa masyarakatlah yang butuh dokter, butuh bidan, dan selalu ingin gratis. Ternyata kata ‘gratis’ tidak mampu mengalahkan kearifan lokal yang telah dimiliki oleh masyarakat setempat. Berdasarkan juknis Jampersal tahun 2012, persalinan yang bisa diklaim adalah persalinan dengan tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Begitu pula dengan kebijakan yang ada di Kabupaten Wakatobi. Namun, pada kenyataannya meskipun persalinan telah dijamin oleh pemerintah, tetapi belum mampu menarik masyarakat untuk bersalin ke tenaga kesehatan dan di fasilitas kesehatan karena disebabkan kondisi fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan kondisi sosial budaya masyarakat.
5.8.3. ANTARA BUDAYA, TABU DAN UPAYA PENYELAMATAN IBU DI KOTA BLITAR Program jampersal, diharapkan berharap bisa menekan angka kematian ibu dan bayi sebagaimana target MDG’s tahun 2015. Melalui intervensi Jampersal, diharapkan tidak terjadi lagi kasus kematian ibu dan bayi. Namun demikian kondisi di lapangan bisa tidak sesuai dengan apa yang diharapkan. Di wilayah kerja Puskesmas Kepanjen Kidul, Kota Blitar, JawaTimur mulai januari sampai dengan bulan Nopember 2012, terjadi empat kasus kematian ibu. Tiga kasus terjadi di RS dan satu kasus terjadi di Puskesmas. Bagi teman-teman di Puskesmas, ini dianggap sebagai bencana dan merupakan rekor kasus karena dalam dua tahun sebelumnya tidak ada kematian ibu. Kejadian tersebut 179
merupakan temuan menarik untuk dikaji lebih mendalam karena keberadaan fasilitas kesehatan di kota Blitar cukup memadai, RSUD, RS Swasta, 3 Puskesmas, Klinik Bersalin dan didukung oleh praktek dokter obgyn serta bidan praktek swasta. Jarak tempuh yang dibutuhkan dari pelosok kota menuju ke fasilitas kesehatan tidak lebih dari 15 menit dengan kendaraan bermotor. Walau semua sumberdaya sudah dikerahkan untuk meniadakan kasus kematian maternal perinatal, tetapi kejadian itu masih saja di temui.
Gambaran Kasus Kematian Maternal Memperhatikan kondisi daerah yang merupakan daerah perkotaan dengan fasilitas kesehatan yang sangat memadai dan mudah di akses, adanya kasus kematian maternal yang terjadi di wilayah kerja puskesmas Kepanjen Kidul merupakan kondisi yang sangat tidak diharapkan oleh Dinas Kesehatan sebagai penanggung jawab bidang kesehatan. Menindaklanjuti kasus kematian tersebut, pihak Dinas Kesehatan dan Puskesmas sudah melakukan review maternal perinatal. Gambaran hasil review adalah sebagai berikut :
KASUS 1 adalah Ny. F, berumur 24 tahun, pendidikan SLTA , bekerja swasta Deskripsi Kasus Kehamilan Px kali ini merupakan kehamilan 1. Anak pertama telah berusia 5 tahun dan tinggal bersama orang tua Px d Rembang Blitar. Px kerja di sebuah dealer sepeda motor sebagai sales counter. Di tempat kerjanya, Px terkenal sebagai karyawati yang cekatan dan mudah bergaul sehingga Px sangat membantu tempat dia bekerja dalam mencari customer. Px bekerja dari jam 8 pagi hingga jam 4 sore dan beberapa kali harus lembur. Sejak sebelum hamil hingga 1 hari sebelum Px meninggal, ritme kerja Px tidak berubah. Bahkan sore hingga malam sebelum Px meninggal Px sering menerima telpon dari atasan karena Px sedang dalam proses persetujuan penawaran harga penjualan dengan pembeli. Meskipun Px merupakan orang yang mudah bergaul, akan tetapi Px
180
adalah pribadi yang tertutup. Px jarang sekali menceritakan masalahnya dengan orang lain, termasuk dalam hubungannya dengan suaminya. Kondisi
kehamilan Px ini dianggap suami dan keluarganya berbeda
dengan kehamilan terdahulu karena hingga memasuki bulan ke-5 Px masih mengeluh mual dan pusing, padahal waktu hamil pertama, Px hanya mual-mual sampai bulan ke-3 saja. Tidak jarang Px muntah-muntah ketika mengeluh mual dan pusing. Hanya saja ketika Px mengeluh pusing dan muntah-muntah, dan suami menyuruh Px ke dokter, Px tidak mau. Sepulang dari kerja, setelah maghrib, Px minta diantar suami untuk ke rumah orang tuanya dengan alasan Px kangen dengan anak pertamanya. Px diantar suaminya pergi ke rumah orang tuanya di Rembang, Blitar dengan mengendarai motor. Jam 11 malam Px minta pulang ke rumah mertua kembali, padahal saat itu suami Px sudah tidur dan tidak kuat untuk mengendarai motor. Karena ngotot minta pulang saat itu juga, akhirnya Px yang mengendarai motor, sedangkan suaminya yang membonceng. Sampai di rumah suami Px langsung tidur. Pagi harinya, tidak biasanya Px bangun siang. Suami Px pikir Px kecapaian karena semalam sampai di rumah sudah larut. Suami Px baru membangunkan Px ketika jam sudah menunjukkan pukul 05.30. Ketika suami membangunkan, Px mengeluh sakit kepala. Px sempat mencuci piring dan memasak nasi. Kemudian Px merasa kepalanya sangat sakit dan ingin minum obat karena sudah tidak tahan. Suami mengingatkan agar tidak minum obat sembarangan dan minum obat dari bidan saja. Akan tetapi Px tetap bersikukuh mencari “Poldan Mix” yang biasa dipakai oleh keluarga jika sakit kepala karena Px menganggap obat dari bidan tidak manjur. Meskipun suami Px sudah menyembunyikan obat tersebut, tetapi Px tetap mencari hingga tempat obat berantakan. Akhirnya Px menemukan obat yang disembunyikan suaminya. Obat langsung ditelan tanpa menggunakan air. Karena ukuran obat yang besar, akhirnya Px memuntahkannya. Setelah itu Px menyapu halaman. Suami Px tidak mengetahui, apakah obat tersebut kembali
181
diminum oleh Px atau dibuang. Tidak lama pada saat Px menyapu halaman, Px muntah-muntah. Suami menyuruh Px untuk masuk rumah dan istirahat saja. Suami mengira Px masuk angin, karena semalam Px pulang larut. Px masuk kamar kembali dan suami yang melanjutkan menyapu halaman dan ruang tamu. Waktu suami masuk kamar, suami menemukan Px sudah dalam keadaan “ngorok”. Px tetap tidak bereaksi akhirnya suami Px menyadari bahwa Px butuh pertolongan dan harus segera dibawa ke puskesmas. Sauami Px bingung bagaimana cara membawa Px ke puskesmas yang jaraknya sebenarnya tidak jauh. Kendaraan yang dimiliki hanya sepeda motor, padahal Px dalam kondisi yang tidak sadar. Dengan mengendarai sepeda motor, suami mencari kendaraan yang bisa dipakai untuk membawa Px ke Puskesmas. Akhirnya suami bertemu dengan becak yang diharapkan dapat mengantar ke puskesmas. Akan tetapi tukang becak tersebut mengatakan bahwa dirinya harus mengantar cucunya dahulu baru bisa mengantar ke puskesmas. Walaupun letak puskesmas dekat dengan tempat tinggal Px dan tidak membutuhkan waktu lama untuk sampai di puskesmas, akan tetapi keluarga Px membutuhkan waktu untuk mencari dan menanti transportasi untuk membawa Px ke Puskesmas. Sesampai di puskesmas, langsung dibawa ke UGD, karena kondisi Px sudah tidak sadar, Px dirujuk ke RS. Di RS Px masuk ke ICU dan dipasang alat bantu nafas dan jantung. •
Tanggal 1-3-2012 pukul 08.00 ibu datang ke UGD Puskesmas dengan kondisi tidak sadar, pucat dan nafas ngorok.
•
Ibu langsung dirujuk ke RS dan meninggal di RS tanggal 6-3-2012
•
Riwayat minum obat di rumah sebelum dibawa ke puskesmas. “Panadol” satu tablet karena mengeluh pusing sejak kemarin sore. Dilihat dari kondisi lingkungannya, rumah keluarga Px terletak di tepi
jalan raya yang dilewati oleh banyak kendaraan yang berlalu lalang, akan tetapi rumah Px tidak menghadap ke jalan raya, melainkan menghadap ke tembok rumah tetangga. Antara rumah Px dan rumah tetangga terdapat halaman yang sangat luas. Selain posisi rumah Px yang menghadap ke tembok tetangga, 182
halaman yang luas dapat pula menjadi penghalang keluarga Px untuk berkomunikasi dengan tetangga. Rumah kader wilayah Px juga lumayan jauh dari tempat tinggal Px. Bahkan kader baru mengetahui berita kematian Px setelah hari ke-3 Px meninggal. Menurut kader, memang suami Px sering main bola dengan temantemannya yang tinggal di sekitar rumah kader, akan tetapi jarak rumah yang lumayan jauh menghalangi proses komunikasi kader dan Px. Menurut kader, selama Px hamil, Px tidak pernah datang pada kegiatan posyandu. Kader bercerita jika penduduk di wilayahnya rata-rata adalah pedagang dan buruh tani, sehingga mereka akan berangkat kerja pagi-pagi dan pulang di malam hari. Ibu-ibu yang tinggal di sekitar rumah kader aktif datang pada saat jadwal posyandu berlangsung. Kader mengaku bahwa dia dan tim aktif memberikan penyuluhan kepada ibu hamil, ibu menyusui dan ibu yang mempunyai anak balita tentang kesehatan. Untuk resiko-resiko masa kehamilan, kader memang tidak memberi penyuluhan secara personal, akan tetapi biasanya ibu-ibu yang datang ke psyandu meminjam buku-buku tentang kehamilan yang dibaca saat jadwal posyandu. Sebenarnya kader aktif datang berkunjung ke rumah ibu hamil untuk mengontrol kondisi ibu hamil, akan tetapi karena rumah Px yang jauh, Px bekerja dari pagi hingga sore dan karena Px juga tidak pernah hadir jika ada acara di kampung menyebabkan kader jarang berkomunikasi dengan Px. Kader juga tidak mengetahui kondisi kehamilan Px karena kader hampir tidak pernah bertemu Px selama Px hamil. Pada kasus ini tampak bahwa kurangnya pengetahuan ibu tentang bahaya penggunaan obat secara bebas. Suami tidak pernah ikut masuk ke ruang dokter ketika Px kontrol sehingga suami tidak tau dengan benar kondisi Px. Px hanya mengatakan jika kehamilannya baik-baik saja. Komunikasi keluarga Px dengan tetangga kurang lancar, sehingga ketika terjadi sesuatu tidak ada tetangga yang mengetahuinya. Posisi rumah Px yang jauh dari rumah kader
183
menyebabkan terputusnya komunikasi antara Px dengan kader, sehingga ketika Px tertimpa musibah, kader tidak mengetahuinya. Berdasarkan penjelasan di atas, permasalahan yang ada pada kasus satu jika diringkas adalah: •
Kurangnya pengetahuan ibu tentang bahaya penggunaan obat secara bebas
•
Suami tidak pernah ikut masuk ke ruang dokter ketika Px kontrol sehingga suami tidak tahu dengan benar kondisi Px. Px hanya mengatakan jika kehamilannya baik-baik saja.
•
Komunikasi keluarga Px dengan tetangga kurang lancar, sehingga ketika terjadi sesuatu tidak ada tetangga yang mengetahuinya
•
Posisi rumah Px yang jauh dari rumah kader menyebabkan terputusnya komunikasi antara Px dengan kader, sehingga ketika Px tertimpa musibah, kader tidak mengetahuinya.
KASUS 2 : Ny. N, umur 33 tahun, pendidikan SLTA dan sebagai ibu rumah tangga Deskripsi Kasus Kehamilan Px kali ini merupakan kehamilan ketiga. Anak pertama laki-laki, telah berusia tujuh tahun dan tinggal bersama orang tua Px. Anak kedua perempuan, berumur empat tahun, tinggal bersama Px. Px adalah seorang ibu rumah tangga sedangkan suami Px adalah pedagang yang berjualan sayur di pasar Wlingi. Sehari-harinya Px hanya di rumah beserta satu orang anaknya. Setiap pagi, pagi-pagi sekali suami Px sudah berangkat untuk berjualan (di pasar dari jam delapan pagi sampai jam tiga sore). Px memang mempunyai riwayat hipertensi sejak sebelum hamil. Ibu px meninggal karena darah tinggi (stroke), ayah Px pernah stroke tetapi meninggalnya bukan karena darah tinggi. Px mempunyai kebiasaan untuk minum jus setiap hari. Px juga selalu tidur siang. Ada lima anggota keluarga di rumah (selain dengan keluarga inti, Px juga tinggal bersama dengan keponakannya). Sebelum hamil Px pernah merasa kaku-
184
kaku di tangannya, tapi tidak lama kemudian sembuh. Px pernah tensinya tinggi sekali ketika anaknya sakit. Awal hamil hingga kehamilan 2 bulan, Px sehat dan tidak mengalami keluhan apapun. Pada kehamilan usia 3 bulan Px mengeluh ambeien. Tanpa konsultasi dokter terlebih dahulu, Px membeli obat “Trace Minerals”, kemudian meminumnya dengan cara mencampur obat tersebut 1 tetes dengan air satu gelas, kemudian meminumnya. Ketika usia kehamilan menginjak 8 bulan, beberapa hari setelah kontrol, Px merasa punggungnya sakit. Padahal sebelumnya Px tidak pernah merasa sakit di punggungnya. Setiap kali Px kontrol ke dokter, suami selalu mengantar, akan tetapi suami tidak pernah ikut masuk ke ruang praktek dokter. Ketika terakhir kali Px kontrol, Px hanya mengatakan jika kondisi Px dan janin baik, jenis kelamin bayi perempuan. Menurut tetangga, sejak awal kehamilan, kondisi Px sudah stres. Tetangga menceritakan bahwa kemungkinan Px malu hamil lagi karena Px hamil anak yang ketiga, padahal rata-rata penduduk di lingkungan sekitar tempat tinggal Px hanya mempunyai dua orang anak. Selama hamil Px sering bercerita pada tetangga kalau Px keluar rumah, Px selalu melihat langit hitam dan bergulung-gulung seperti mau ada badai atau bencana. Perasaan itu juga yang membuat Px stress selama hamil. Px jarang keluar rumah saat hamil. Keluar rumah seperlunya saja. Menurut tetangga, minggu-minggu terakhir sebelum Px meninggal, Px tampak bengkak pada muka dan kaki. Tetangga tidak menanyakan kondisi Px, karena Px tidak cerita.Px bercerita kepada tetangga jika dokter menyarankan Px untuk operasi saja jika melahirkan nanti, karena anak 1 dan 2 juga operasi, selain itu juga mengingat Px mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Pada hari Rabu sore Px mengeluh sakit di ulu hati sampai punggung. Hari kamis Px mengeluh kepalanya pusing dan sakit sekali. Suami menyuruh Px untuk ke dokter, akan tetapi Px tidak mau. Px mengatakan bahwa sakitnya adalah bawaan bayi. Sakit di punggungnya sembuh, akan tetapi Px masih merasa sangat sakit di kepalanya. Kemudian Px minta diambilkan suaminya obat sakit kepala 185
“puyer 16” di tempat obat. Suami Px awalnya melarang Px untuk minum obat “puyer 16” dan memaksa Px untuk ke dokter saja, akan tetapi Px tetap tidak mau ke dokter dan mengatakan bahwa ke dokternya sekalian saja dua minggu lagi. Akhirnya karena Px bersikeras untuk tidak mau ke dokter dan suami tidak tega melihat Px sakit kepala, akhirnya suami mengambilkan obat dan meminumkan obat sakit kepala “puyer 16”. Hari sabtu malam, Px mengatakan pada suami bahwa dirinya tidak bisa tidur. Lalu Px menyetrika baju semalaman. Jam 4.30, setelah sholat Subuh, Px baru bisa tidur. Pukul 5.30, Px sudah terbangun. Px bercerita bahwa dirinya bermimpi dibacakan surat Al Ikhlas oleh anak kecil. Px mengantar suami berangkat kerja sampai depan pintu pagar. Menurut tetangga, setelah suami berangkat Px ke pasar seperti biasa dengan mengendarai sepeda motor. Px bercerita pada tetangga kalau sepulang dari pasar Px sempat mampir ke apotek untuk “tensi”, karena Px merasa kepalanya masih pusing. Px cerita jika tensinya 170. Ketika akan membuat jus, Px kejang. Keponakan yang tinggal dengan Px menemukan Px yang kejang kemudian meminta tolong tetangga. Px dibawa ke RS “A” oleh tetangga, keponakan Px menjaga anak Px di rumah dan menelpon suami Px. Sampai di RS Px langsung masuk ke UGD. Di UGD Px diinfus. Px hanya diinfus oleh perawat karena menurut perawat, dokter di RS tidak ada, akan tetapi dokter sudah dihubungi (saat itu hari minggu dan tidak ada seorang pun dokter jaga di RS “A” tersebut). Setelah Px dianggap stabil, Px dipindah ke ruang perawatan. Di ruang perawatan Px sudah bisa diajak bicara dan merespon tetangganya dengan benar. Kemudian perawat masuk dan memasang kateter. Ketika perawat memasang kateter Px mengaduh kesakitan kemudian Px kembali kejang-kejang dan tidak sadar sampai Px meninggal. •
1 minggu sebelum meninggal ibu mengeluh pusing, kemudian ibu minum puyer
•
18-4-2012 ibu mengeluh nyeri dada sampai tembus punggung, tapi ibu menolak untuk periksa
• 186
20-4-2012 suami mengatakan kaki ibu mulai bengkak
•
22-4-2012 jam 07.30 Px ke apotek untuk periksa tekanan darah, hasilnya 170/...? mmHg. Sampai di rumah ibu mengalami kejang. Yang menemukan pertama kali keponakannya, kemudian meminta bantuan tetangga untuk membawa ibu ke RSU Aminah.
•
Pukul 10.30 ibu meninggal dunia Px hanya dekat dengan tetangga sebelah kiri rumah Px. Dengan tetangga
tersebut hubungan keluarga Px dan keluarga tetangganya sangat dekat. Bahkan setelah Px meninggal, anak bungsu Px diasuh oleh tetangga Px. Tetangga Px tersebut 2 bulan terakhir menjadi kader di wilayah tempat tinggalnya. Tetangga tersebut juga yang mengantarkan Px ke RS “A” sebelum Px meninggal. RS “A” dipilih karena lokasi RS “A” dekat dengan tempat tinggal Px. Tetangga (suamiistri) mengantarkan Px ke RS dengan menggunakan mobil. Suami Px sampai di rumah ketika jenazah Px sudah sampai rumah, karena suami Px berjualan di pasar yang letaknya jauh dari rumah. Setelah ada kasus kematian, diadakan pertemuan seluruh petugas posyandu oleh dinas kesehatan dan puskesmas. Data tentang ibu hamil juga diminta dari petugas koordinasi posyandu. Sebenarnya kader dan petugas posyandu sudah sering sekali mendata ibu-ibu yang hamil, akan tetapi ada suatu kebiasaan bagi ibu hamil untuk menyembunyikan awal-awal kehamilannya hingga perutnya terlihat besar. Padahal rata-rata perut yang sudah terlihat besar itu ketika memasuki kehamilan bulan ke-7, sehinga sudah terlambat untuk pemeriksaan awal. Berdasarkanpenjelasan di atas, permasalahan yang ada pada kasus kedua jika diringkas adalah : •
Terlambat mendeteksi tanda bahaya kehamilan karena ibu tidak tahu bahaya minum obat sembarangan
•
Terlambat merujuk
•
Terlambat mendapat pertolongan
187
KASUS 3 : Nama Ny. B, umur 31 tahun, pendidikan SLTA dan bekerja sebagai pedagang. Deskripsi Kasus Px mengalami hal yang sama dengan ibu dan neneknya. Neneknya meninggal dengan diagnosa eklamsi ketika melahirkan ibunya. Ibunya juga meninggal dengan diagnosa yang sama ketika melahirkan Px. Hal tersebut oleh keluarga Px lebih dianggap sebagai sebuah kutukan yang dialami oleh keluarga. Keluarga merasa kematian Px merupakan pemutus kutukan yang harus dialami oleh keluarga karena Px dan bayinya meninggal, sehingga tidak ada lagi yang harus menanggung kutukan Keluarga Px tidak paham resiko yang dialami ibu hamil. Keluarga Px juga tidak paham jika Px mempunyai sejarah keluarga dengan hipertensi, sehingga meningkatkan resiko Px mengalami hipertensi. Keluarga sangat senang ketika Px hamil, akan tetapi ada kekhawatiran dikalangan keluarga karena keluarga takut Px mengalami hal yang sama dengan ibu dan neneknya (takut kutukan itu harus dialami Px). Suami Px mengatakan bahwa ketika hamil kondisi Px baik-baik saja. Hanya saja ketika hamil Px beberapa kali sakit batuk, tapi dibiarkan saja (tidak minum obat) sudah sembuh sendiri. Ketika hamil Px sempat mengeluh sakit gigi yang tak tertahankan dan akhirnya Px melakukan cabut gigi di puskesmas. Px selalu periksa kehamilan di BPS, akan tetapi karena suami tidak ikut masuk ke ruang praktek, maka suami tidak mengetahui secara jelas kondisi kehamilan Px. Px selalu bilang baik-baik saja sepulang dari kontrol di BPS. •
Ibu periksa hamil ke BPS dan puskesmas
•
Tanggal 4-4-2012 jam 00.00 ibu mengeluh sesak nafas dan periksa ke BPS
•
Bidan menyarankan ibu langsung ke puskesmas
•
Dari puskesmas ibu langsung dirujuk menggunakan ambulance ke RS
•
Ibu meninggal setelah sampai di RS
188
•
Ibu mengattakan pernah cabut gigi ketika hamil Rumah keluarga Px terletak di tepi jalan raya yang dilewati oleh banyak
kendaraan yang berlalu lalang, akan tetapi rumah Px tidak menghadap ke jalan raya, melainkan menghadap ke tembok rumah tetangga. Antara rumah Px dan rumah tetangga terdapat halaman yang sangat luas. Selain posisi rumah Px yang menghadap ke tembok tetangga, halaman yang luas dapat pula menjadi penghalang keluarga Px untuk berkomunikasi dengan tetangga. Rumah kader wilayah Px juga lumayan jauh dari tempattinggal Px. Bahkan kader baru mengetahui berita kematian Px setelah hari ke-3 Px meninggal. Menurut kader, memang suami Px sering main bola dengan temantemannya yang tinggal di sekitar rumah kader, akan tetapi jarak rumah yang lumayan jauh menghalangi proses komunikasi kader dan Px. Menurut kader, selama Px hamil, Px tidak pernah datang pada kegiatan posyandu. “Mungkin Px kontrolnya langsung ke Puskesmas mbak, soalnya lebih dekat ke puskesmas daripada ke sini (posyandu)” Kader bercerita jika penduduk di wilayahnya rata-rata adalah pedagang dan buruh tani, sehingga mereka akan berangkat kerja pagi-pagi dan pulang di malam hari. Ibu-ibu yang tinggal di sekitar rumah kader aktif datang pada saat jadwal posyandu berlangsung. Kader mengaku bahwa dia dan tim aktif memberikan penyuluhan kepada ibu hamil, ibu menyusui dan ibu yang mempunyai anak balita tentang kesehatan. Untuk resiko-resiko masa kehamilan, kader memang tidak memberi penyuluhan secara personal, akan tetapi biasanya ibu-ibu yang datang ke psyandu meminjam buku-buku tentang kehamilan yang dibaca saat jadwal posyandu. Sebenarnya kader aktif datang berkunjung ke rumah ibu hamil untuk mengontrol kondisi ibu hamil, akan tetapi karena rumah Px yang jauh, Px bekerja dari pagi hingga sore dan karena Px juga tidak pernah hadir jika ada acara di kampung menyebabkan kader jarang berkomunikasi dengan Px. Kader juga tidak
189
mengetahui kondisi kehamilan Px karena kader hampir tidak pernah bertemu Px selama Px hamil. Berdasarkan penjelasan di atas, permasalahan yang ada pada kasus 3 adalah: •
Terlambat mendeteksi tanda bahaya kehamilan karena keluarga mengira ibu kesurupan
•
Terlambat merujuk karena kondisi cuaca hujan, rumah berada di bantaran sungai dan tidak ada kendaraan
•
Terlambat mendapatkan pertolongan
KASUS 4 : Nama Ny B, umur 31 tahun pendidikan SLTA dan bekerja sebagai pedagang.
Diskripsi Kasus Px mengalami hal yang sama
dengan ibu dan neneknya. Neneknya
meninggal dengan diagnosa eklamsi ketika melahirkan ibunya. Ibunya juga meninggal dengan diagnosa yang sama ketika melahirkan Px. Hal tersebut oleh keluarga Px lebih dianggap sebagai sebuah kutukan yang dialami oleh keluarga. Keluarga merasa kematian Px merupakan pemutus kutukan yang harus dialami oleh keluarga karena Px dan bayinya meninggal, sehingga tidak ada lagi yang harus menanggung kutukan Keluarga Px tidak paham resiko yang dialami ibu hamil. Keluarga Px juga tidak paham jika Px mempunyai sejarah keluarga dengan hipertensi, sehingga meningkatkan resiko Px mengalami hipertensi. Keluarga sangat senang ketika Px hamil, akan tetapi ada kekhawatiran dikalangan keluarga karena keluarga takut Px mengalami hal yang sama dengan ibu dan neneknya (takut kutukan itu harus dialami Px Suami Px mengatakan bahwa ketika hamil kondisi Px baik-baik saja. Hanya saja ketika hamil Px beberapa kali sakit batuk, tapi dibiarkan saja (tidak minum obat) sudah sembuh sendiri. Ketika hamil Px sempat mengeluh sakit gigi 190
yang tak tertahankan dan akhirnya Px melakukan cabut gigi di puskesmas. Px selalu periksa kehamilan di BPS, akan tetapi karena suami tidak ikut masuk ke ruang praktek, maka suami tidak mengetahui secara jelas kondisi kehamilan Px. Px selalu bilang baik-baik saja sepulang dari kontrol di BPS. Kronologi kejadian yang dialami Px : •
Ibu periksa hamil ke BPS dan puskesmas
•
Tanggal 4-4-2012 jam 00.00 ibu mengeluh sesak nafas dan periksa ke BPS
•
Bidan menyarankan ibu langsung ke puskesmas
•
Dari puskesmas ibu langsung dirujuk menggunakan ambulance ke RS
•
Ibu meninggal setelah sampai di RS
•
Ibu mengatakan pernah cabut gigi ketika hamil
Permasalahan yang dialami oleh Px adalah: •
Kurangnya pengetahuan ibu tentang resiko cabut gigi pada masa kehamilan
•
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang resiko-resiko di masa kehamilan
Taboo vs Malu Di Kota Blitar, tempat penelitian ini berlangsung, ternyata masih ada kepercayaan yang dipegang oleh para ibu hamil, dimana ketika kandungan masih berusia muda (belum kelihatan hamil) para ibu hamil dilarang untuk menceritakan kehamilannya kepada orang lain. Beberapa ibu hamil dan kader yang ditanyai tentang alasan mengapa tidak boleh menceritakan kehamilannya di awal kehamilan, beberapa menjawab “tidak tahu”. “..gak tau mbak, pokoknya nurut aja apa kata orang-orang tua. Takut ada apaapa kalo gak nurut..”
Sedangkan beberapa ibu hamil mengatakan bahwa mereka tidak mau menceritakan awal kehamilannya kepada orang di luar keluarga inti karena jika kehamilan itu tidak berlanjut, mereka akan malu. “..nek wis kadhung cerito trus gak sidho hamil lak isin mbak. Makanya mereka biasanya baru akan cerita kalau perutnya sudah kelihatan besar. Tapi itu kan sudah terlambat ya mbak. Lha wong kalau perutnya sudah kelihatan besar berarti kan kira-kira sudah 4 bulan keatas..” 191
Selain masalah ketabuan yang berkembang diantara ibu hamil sehingga tidak mau menceritakan awal kehamilannya kepada orang di luar keluarga intinya, masalah “malu” juga ada di antara ibu hamil yang menyebabkan dirinya tidak mau menceritakan kehamilannya. Di Kota Blitar, program KB begitu gencar digalakkan dan sangat sukses, sehingga sebagian besar penduduk Kota Blitar hanya mempunyai dua anak. Ternyata dampak positif program KB juga disertai dengan dampak negatif yang timbul di masyarakat. Ibu-ibu yang hamil anak ke-3 atau lebih merasa malu dengan kehamilannya. Hal ini menyebabkan ibu-ibu malu menceritakan kehamilannya kepada orang lain hingga perutnya tampak besar dan tetangga-tetangga tahu jika ibu tersebut hamil. Sebenarnya tetanggatetangga dan lingkungan tidak ada yang mempermasalahkan kehamilan ibu tersebut asal hamil dengan suami sah-nya, akan tetapi biasanya ibu hamil tersebut malu sendiri dengan tetangganya, karena anak ke-3 saja sudah merasa banyak, sebab sebagian besar tetangganya hanya mempunyai dua anak. Lain kasus, ada pula ibu yang hamil dengan lelaki lain karena suaminya adalah TKI di luar negeri dan tidak pernah pulang serta TKW yang pulang dalam kondisi hamil. Kedua kelompok inilah yang dianggap para kader sebagai kelompok yang “susah dijangkau”. Umumnya mereka menyembunyikan diri dan tidak bersosialisasi. Entah mereka memeriksakan kehamilannya atau tidak dan dimana mereka memeriksakan kehamilannya. “..embuh prikso nang ndi mbak.wong g tau metu seko ngomah. Engkuk ujug2 wis lair anake..”
Peran Suami Peran suami di keluarga dalam budaya Jawa sangat penting. Suami sebagai kepala keluarga dan pengambil keputusan. Dalam situasi yang sulit dan mendesak, suami haruslah mampu mengambil keputusan dengan tepat. Berkaitan dengan kehamilan, peran suami sebagai pengambil keputusan dan mendampingi istri selama masa kehamilan sangatlah penting. Suami hendaknya mendampingi dan memberikan ekstra perhatian kepada istrinya yang sedang hamil. Kehamilan memang merupakan masa-masa dimana seorang ibu 192
membutuhkan perhatian ekstra dari pasangannya (suami) dan lingkungannya. Hal ini disebabkan karena adanya perubahan biologis yang terjadi pada diri seorang ibu. Perubahan tersebut juga memberikan efek pada emosi ibu. Ibu akan berubah menjadi sangat sensitive ketika hamil. Tidak hanya seorang ibu yang sedang hamil yang harus mempunyai pengetahuan tentang kehamilan, suami dengan istri yang sedang hamil hendaknya juga mempunyai pengetahun tentang kehamilan. Terutama resikoresiko yang kemungkinan terjadi, berkaitan dengan kondisi istri yang sedang hamil. Seringkali ibu yang sedang hamil tidak mau menceritakan kondisi dirinya dan kehamilannya yang sesungguhnya kepada suaminya sehingga ketika terjadi sesuatu pada istrinya yang sedang hamil, suami tidak tahu kondisi istri yang sebenarnya. Untuk mengantisipasi hal tersebut, suami sebaiknya menemani istri yang sedang kontrol kehamilan. Menemani tidak hanya menunggu di depan pintu praktek dokter, bidan, atau d depan pintu poli di puskesmas atau RS, akan tetapi suami ikut masuk ke ruang periksa ketika istri sedang periksa. Hal tersebut selain membantu suami untuk mengetahui kondisi istri yang sebenarnya, juga membantu dokter mengkomunikasikan kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi jika istri memang mengalami kondisi khusus (misalnya, tekanan darah tinggi) atau kondisi khusus yang terjadi pada janin (misalnya, janin sungsang). Kepedulian dan ketanggapan suami terhadap tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan resiko kehamilan dapat meminimalisir kejadian yang tidak diinginkan. Beberapa kasus menunjukkan bahwa ketidakpedulian dan ketidaktanggapan suami membawa akibat yang fatal bagi kondisi istrinya yang sedang hamil. Pelabelan “gawan bayi” pada perubahan kondisi ibu hamil yang sebetulnya mengindikasikan terjadinya gangguan pada diri ibu dan kehamilannya menyebabkan berkurangnya ketanggapan pada diri suami dan lingkungan (orang tua, keluarga dan teman) akan gangguan yang dialami oleh ibu hamil. Pengambilan keputusan yang tepat untuk membwa istri yang sedang hamil untuk berkunjung ke pelayanan kesehatan terjadi mulai awal terdeteksinya 193
kehamilan istri. Sejak awal terdeteksinya kehamilan istri, suami hendaknya mendorong istri untuk memeriksakan kehamilan istri sejak dini, sehingga jika ada sesuatu yang tidak diinginkan dapat diketahui sejak awal kehamilan. Selama hamil, jika terjadi keluhan pada istri, para suami juga harus tanggap untuk mengajak istri memeriksakannya ke pelayanan kesehatan. Hingga akhirnya ketika istri akan melahirkan, suami yang siaga akan suap mengantarkan istri yang akan melahirkan dengan membawanya ke unit pelayanan kesehatan.
Peran Kader Dalam Pelayanan Jampersal Guna memberikan pelayanan kesehatan ibu dan bayi, Pemerintah telah melaksanakan berbagai upaya terbaiknya. Di level komunitas, ada bidan desa yang sudah dilengkapi dengan Bidan Kit, obat-obatan dan bahan-bahan untuk memberikan pelayanan kesehatan selama kehamilan, persalinan dan nifas ibu dan bayinya. Di Puskesmas, sudah ada Dokter umum dan tenaga bidan yang mampu memberikan pelayanan PONED. Masalahnya, pemanfaatan pelayanan ibu dan bayi yang sudah disediakan oleh Pemerintah ini senantiasa terkait dengan kemiskinan, pendidikan dan untuk beberapa daerah tertentu dengan faktor geografis. Keterbatasan tenaga kesehatan untuk menjangkau masyarakat menyadarkan tentang pentingnya peran serta masyarakat. Kesadaran tentang keterbatasan tenaga dan anggaran telah membuat Puskesmas Kepanjen Kidul senantiasa bermitra dengan masyarakat/ kader dalam menjalankan program-program pelayanannya. Kemitraan dengan kader lebih ditekankan pada upaya menggerakkan masyarakat dalam hal PHBS, Kadarzi dan peningkatan kesehatan ibu, bayi dan anak. Untuk memberikan hasil kerjasama yang optimal ada beberapa pembekalan yang diberikan kepada para kader. Selain tentang substansi PHBS, Kadarzi dan KIA para kader juga mendapat pembekalan tentang penggerakan, pemberdayaan masyarakat dan P3K. Kader Kesehatan di wilayah Puskesmas Kepanjen Kidul semuanya perempuan. Kalau dilihat dari profesinya, memang kebanyakan mereka adalah sebagai ibu rumah tangga. Namun ada juga pedagang dan pekerja lepas. 194
Ketidakterikatan dengan pekerjaan yang membuat mereka punya waktu lebih untuk melaksanakan tanggungjawabnya sebagai pekerja sosial. Tentunya juga karena mereka punya komitmen yang bagus sebagai kader. Sebagaimana diungkap oleh kepala Puskesmas Kepanjen Kidul. “..komitmen kader dalam melaksanakan tanggungjawabnya sangat bagus. Kalau sewaktu-waktu mereka kita minta datang ke Puskesmas, mereka selalu hadir walau hanya saya hubungi via telepon..”
Kegiatan rutin dari Kader adalah melakukan Posyandu dan pertemuan antar kader yang dilakukan setiap bulan. Pada pertemuan rutin kader yang dilakukan adalah menginformasikan kondisi PHBS, Kadarzi dan KIA yang terdapat di masing-masing wilayahnya. Kalau ada sesuatu yang spesial, maka pada saat pertemuan itu juga digunakan untuk melakukan sosialisasi. Salah satu diantaranya adalah pemberian informasi tentang Jampersal kepada Kader. Terkait dengan kegiatan Jampersal, tanggungjawab yang diemban oleh Kader adalah membantu menggerakkan para ibu hamil yang ada di wilayahnya untuk melakukan ANC dan persalinan di petugas kesehatan. Sebagaimana dikemukakan oleh ibu Kader Ririn. “..masyarakat di tempat saya banyak dari kalangan telok-lemak, mereka sering datang dan pergi. Sulit untuk dikasiktahu. Namun saya berusaha sebisa saya untuk memberikan penjelasan. Ini lho ada pelayanan gratis.. sampeyan bisa periksa kehamilan, sampeyan bisa melahirkan tanpa mbayar. Kurang opo..”
Ketika ada ibu hamil maka kader akan selalu memantau kondisi ibu hamil tersebut. Kader akan bertanya langsung kepada yang bersangkutan atau kalau saat dilakukan kunjungan, yang bersangkutan tidak ada maka sudah merupakan protap untuk bertanya kepada tetangga di kanan-kirinya tentang keadaannya untuk kemudian ditindaklanjuti lagi pada kunjungan berikutnya. Setiap kunjungan biasanya ditambahi dengan pesan. “..kalau ada apa-apa, silahkan hubungi saya, ini no HP saya..”
Namun demikian ada kegalauan dari Kader ketika mau memberikan penyuluhan kepada masyarakat. Perasaan tidak enak hati, khawatir terhadap penerimaan masyarakat akan menganggap kader sebagai orang “sok tahu” dan terlalu banyak omong. 195
“..saya tidak enak hati... sopo sih kui... kok kenyi banget..”
Ini merupakan kendala yang hampir dipunyai oleh semua Kader. Rasa percaya diri yang kurang karena mereka hanya ibu rumah tangga biasa, bukan orang kesehatan, kok banyak bicara tentang kesehatan. Ketika terjadi kasus kematian maternal, Kader juga direpotkan dengan kejadian itu. Paling tidak Kader akan ditanya banyak hal terkait kasus kematian itu oleh bidan dalam rangka melengkapi informasi untuk review maternal mortalitas. Dengan adanya kasus tersebut, Kader diminta untuk lebih melakukan pemantauan kondisi para ibu hamil agar tidak terjadi lagi kasus kematian maternal, sebagaimana dituturkan oleh ibu Susi dan Ririn berikut. “..setelah ada kasus. Ada permintaan dari Kelurahan dan RT agar kami para kader membantu mendeteksi..” “..saya diwanti-wanti oleh bu Bidan agar kematian ibu ini jangan sampai terjadi lagi. Saya kemudian juga minta bantuan pihak RT untuk sama-sama memantau.. tapi saya tidak tahu apa tindak lanjut dari RT..”
Upaya Penyelamatan Vs Takdir Sebagaimana diketahui, kehamilan dan persalinan yang aman tidak terlepas dari faktor sosial budaya dan lingkungan di dalam masyarakat di mana mereka berada. Memahami perilaku perawatan kehamilan adalah penting untuk mengetahui dampak kesehatan bayi dan si ibu sendiri. Fakta yang teramati dalam kasus kematian di daerah studi menunjukkan bahwa keempat Ibu yang meningggal berdasarkan catatan di Puskesmas sudah memeriksakan dirinya secara rutin setiap bulan ke bidan ataupun dokter. Namun demikian, ketika terjadi masalah kesehatan, ibu tidak langsung pergi ke petugas kesehatan. Mereka cenderung kondisi itu dan menunggu waktu kunjungan berikutnya. Kehamilan dianggap sebagai hal yang biasa, alamiah dan kodrati. Mereka kurang menyadari pentingnya segera memeriksakan kehamilan ketika mengalami masalah kesehatan yang bisa menyebabkan tidak terdeteksinya faktor-faktor resiko tinggi yang mungkin dialami oleh mereka. Resiko ini baru diketahui pada saat kasusnya sudah terlambat dapat membawa akibat fatal yaitu kematian. Hal
196
ini kemungkinan disebabkan oleh rendahnya tingkat pendidikan dan kurangnya informasi. Kalau dilihat dari fasilitas kesehatan yang disediakan Pemerintah Daerah seperti tiga Puskesmas dan sebuah RSUD di Kota Blitar yang luas wilayahnya hanya 32,58 km². Padahal masih ada beberapa Rumah Sakit Swasta dan banyak Dokter dan Bidan praktek swasta. harusnya masyarakat bisa mengakses dengan mudah fasilitas kesehatan yang ada. Pada keempat kasus kematian, kalau dilihat dari jarak tempat tinggal ke fasilitas kesehatan terdekatnya, semua tidak ada yang lebih dari 2 km. Alat transportasinyapun mudah diperoleh setiap saat. Kasus kematian yang terjadi di Puskesmas Kepanjen Kidul merupakan gambaran bagaimana kultur perkotaan yang bercirikan melemahnya ikatan sosial, juga berkontribusi terhadap kasus ini. Keperdulian keluarga dan tetangga sekitar harusnya bisa dioptimalkan untuk dilibatkan dalam upaya pemantauan dan deteksi dini resiko kehamilan yang mungkin dialami oleh seorang ibu hamil. Secara medis, penyebab tiga kasus kematian ibu diduga eklamsia dan satu kasus tidak ditemukan indikasi. Karena kondisi tersebut bila tidak ditangani secara tepat dan profesional dapat berakibat fatal bagi ibu. Namun, kefatalan ini juga karena ada faktor keterlambatan pengambilan keputusan dari keluarga dan ibu yang bersangkutan. Keterlambatan juga muncul karena kepanikan, suami yang seringkali menjadi panik melihat keadaan krisis yang terjadi. Kepanikan dan ketidaktahuan akan gejala-gejala tertentu saat persalinan dapat menghambat tindakan yang seharusnya dilakukan dengan cepat. Tidak jarang pula nasehatnasehat yang diberikan oleh teman atau tetangga mempengaruhi keputusan yang diambil. Selain dari faktor keterlambatan dalam pengambilan keputusan, faktor geografis dan kendala ekonomi, keterlambatan mencari pertolongan disebabkan juga oleh adanya suatu keyakinan dan sikap pasrah dari masyarakat bahwa segala sesuatu yang terjadi merupakan takdir yang tak dapat dihindarkan. Suatu kondisi yang tidak dihindari bahwa dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak melalui program-program pembangunan 197
kesehatan perlu memperhatikan aspek-aspek sosial-budaya masyarakat. Keberadaan petugas kesehatan dan kelengkapan fasilitas kesehatan semata tidaklah cukup untuk mengatasi masalah-masalah KIA di suatu daerah. Perilaku kesehatan di masyarakat baik yang menguntungkan atau merugikan kesehatan banyak sekali dipengaruhi oleh faktor sosial budaya. Pada dasarnya, peran kebudayaan terhadap kesehatan masyarakat adalah dalam membentuk, mengatur dan mempengaruhi tindakan atau kegiatan individu-individu suatu kelompok sosial untuk memenuhi berbagai kebutuhan kesehatan. Memang tidak semua perilaku masyarakat yang pada awalnya bertujuan untuk menjaga kesehatan dirinya adalah merupakan praktek yang sesuai dengan ketentuan medis dan kesehatan. Apalagi kalau persepsi tentang kesehatan ataupun penyebab sakit sudah berbeda sekali dengan konsep medis, tentunya upaya mengatasinya juga berbeda disesuaikan dengan keyakinan ataupun kepercayaan-kepercayaan yang sudah dianut secara turun-temurun sehingga lebih banyak menimbulkan dampak-dampak yang merugikan bagi kesehatan. Dan untuk merubah perilaku ini sangat membutuhkan waktu dan cara yang strategis. Dengan alasan ini pula dalam hal penempatan petugas kesehatan dimana selain memberi pelayanan kesehatan pada masyarakat juga berfungsi sebagai agen perubah maka pengetahuan dan kemampuan berkomunikasi dari petugas kesehatan sangat diperlukan disamping kemampuan dan ketrampilan memberi pelayanan kesehatan. Mengingat bahwa dari indikator-indikator yang ada menunjukkan derajat kesehatan ibu dan anak masih perlu diingkatkan, maka dalam upaya perbaikannya perlu pendekatan-pendekatan yang dilakukan secara holistik dan integratif yang tidak hanya terbatas pada bidang kesehatan secara medis saja tetapi juga ekonomi, pendidikan, sosial dan budaya. Dalam hal melakukan upayaupaya perbaikan perlu disadari bahwa hubungan ibu dan anak sangat erat dimana kondisi kesehatan ibu akan dapat secara langsung mempengaruhi kondisi kesehatan anaknya, baik mulai dari kandungan maupun setelah persalinan. Oleh karena itu, penting sekali menempatkan konteks reproduksi dalam program KIA 198
sehingga diharapkan kondisi kesehatan seseorang benar-benar dapat terpelihara sesuai dengan konsep medis yang tepat sejak ia berada dalam kandungan, masa kanak-kanak, masa remaja hingga dewasa.
Ilmu vs Upaya Penyelamatan Ilmu/pengetahuan tentang kehamilan tidak saja wajib dimiliki oleh ibu hamil saja, melainkan wajib dimiliki oleh keluarga, terutama oleh suami. Dengan pengetahuan tentang kehamilan dan resiko-resiko kehamilan, ibu hamil dapat mendeteksi resiko-resiko yang ada di dalam dirinya. Selain itu suami dan keluarga dapat menjadi suami dan keluarga siaga bagi istri dan saudaranya yang hamil. Pengetahuan yang dimiliki oleh suami dan keluarga ibu hamil diharapkan mampu menjadi bekal apabila kelak terjadi suatu kondisi yang tidak diinginkan pada ibu hamil. Pemberian tambahan ilmu / pengetahuan baik pada ibu hamil maupun suami dan keluarga diharapkan mampu menjadi salah satu upaya penyelamatan pada ibu hamil. Ilmu yang tentang kehamilan dan resiko-resiko kehamilan yang dimiliki oleh ibu hamil diharapkan mampu menjadikan ibu hamil tanggap dan mengerti tentang perubahan kondisi yang dialaminya sehingga mampu mengambil keputusan yang tepat bagi dirinya. Sedangkan ilmu yang telah dimiliki oleh suami dan keluarga diharapkan mampu membantu ibu hamil jika terjadi hal-hal genting terjadi pada ibu hamil. Keputusan tepat yang dilandasi ilmu sangat diperlukan dalam membantu ibu hamil dalam usaha menyelamatkan baik ibu maupun anak yang dikandungnya. Pemberian bekal imu pada ibu hamil, suami dan keluarganya tidak dapat dilakukan dengan cara “pukul rata” akan tetapi dilakukan dengan “bahasa” yang sama dengan konsep dan “bahasa” yang dipahami oleh keluarga tersebut. Hal ini wajib dilakukan agar konsep yang akan kita sampaikan mampu dipahami dengan benar oleh ibu hamil dan keluarganya. Proses pendampingan oleh tenaga kesehatan secara berkesimbungan juga dinilai efektif untuk merubah konsep “keliru” yang berkembang di masyarakat.
199
Adanya kepercayaan-kepercayaan yang “keliru” yang tumbuh di masyarakat menyebabkan masyarakat kurang “tanggap” dalam menyikapi perubahan kondisi yang dialami oleh ibu hamil. Peran suami dalam pengambilan keputusan untuk ibu hamil sangatlah penting, karena dalam Budaya Jawa, suami lah pengambil keputusan jika ada persoalan-persoalan rumah tangga. Kader sangat berperan dalam penyampaian informasi tentang kehamilan dan resiko-resikonya pada ibu hamil dan keluarganya. Pemberian ilmu / pengetahuan pada ibu hamil dan keluarganya diharapkan mampu menjadi salah satu alternatif penyelamatan ibu hamil. Dapat kita simpulkan bahwa upaya penyelamatan ibu hamil merupakan tanggung jawab semua pihak, bukan saja tanggung jawab kader dan petugas kesehatan, melainkan tanggung jawab ibu hamil itu sendiri, suami dan keluarganya.
5.9
AKSEPTABILITAS TOMA, TOGA, LINTAS SEKTOR, LSM DAN ORGANISASI LAINNYA DALAM MENINGKATKAN PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN Salah satu tujuan yang akan dicapai dalam studi ini adalah mengetahui
akseptabilitas masyarakat meningkatkan pelayanan Jampersal. Untuk memenuhi tujuan tersebut dilakukan Fokus Grup Diskusi (FGD) dengan tokoh masyarakat, tokoh agama, kader kesehatan, aparat desa dan dukun. Materi yang didiskusikan adalah tentang akseptabilitas masyarakat terhadap Jampersal mulai kegiatan sosialisasi, pemahaman dan pemanfaatan serta harapan masyarakat terhadap keberadaan program Jampersal.
200
Gambar 5.56 Diskusi kelompok masyarakat (TOMA, TOGA, kader, dll)
Sosialisasi Jampersal kepada masyarakat secara umum diberikan oleh pihak puskesmas. Kepala puskesmas dan bidan diakui sebagai orang yang banyak memberikan penjelasan tentang Jampersal. Sasaran utama sosialisasi di masyarakat adalah kepada para kader kesehatan yang akan diteruskan pada ibu hamil di posyandu. Para bidan juga senantiasa memberikan informasi tentang Jampersal kepada ibu hamil ketika periksa kehamilannya. Di Kota Bandung kader juga secara proaktif mendatangi sasaran jampersal, selain itu juga melalui media elektronik televisi. Pertemuan kader dan posyandu memang merupakan tempat utama bagi petugas kesehatan melakukan sosalisasi. Tetapi Kota Mataram sosialisasi juga dilakukan dengan memanfaatkan masjid. Melalui pengeras suara yang ada di mesjid, petugas puskesmas dengan didampingi kader dan tokoh masyarakat, memberikan informasi tentang Jampersal.
Sedangkan di Sampang, sosalisasi
juga dilakukan dengan memanfaatkan kegiatan pengajian umum. Kegiatan pengajian umum ini memang di desain sebagai media komunikasi pemerintah, ulama dan masyarakat. Sehingga yang memanfaatkan media pengajian ini bukan cuma dari kesehatan, dari kepolisian juga sering. 201
Sosialisasi Jampersal yang menjadi tugas Dinas Kesehatan dengan segenap jajarannya, ternyata tidak diterima oleh semua masyarakat. Peserta FGD di Kota Kendari mengemukakan bahwa masyarakat kurang tersosialisasi dengan Jampersal. Ada juga yang mengaku bahwa dia baru tahu setelah mengikuti kegiatan FGD ini. Puskesmas sebagai lembaga pelayanan kesehatan yang langsung berhubungan dengan masyarakat mengaku bahwa sudah melakukan sosialisasi tapi tidak langsung ke masyarakat. Sehubungan dengan minimnya sosialisasi tersebut, masyarakat mengharapkan sosialisasi hendaknya dilakukan di tempat yang lebih dapat diakses oleh masyarakat misalnya di kelurahan. Seharusnya sosialisasi juga dilakukan kepada ketua RT yang nantinya akan disebarluaskan pada warganya. “..pokja 4 bisa bantu sosialisasi, karena masyarakat disini kurang tahu mengenai jampersal jadi lebih banyak ke dukun, mereka takut ke RS takut biaya mahal..” "..di kelurahan sosialisasinya, kalau di PKK hanya sebagian ibu-ibu yang hadir, kalau di kelurahan yang mendengar bisa lebih banyak..”
Kondisi yang sangat berbeda dibandingkan daerah lain dalam upaya sosialisasi Jampersal, terjadi di Kabupaten Wakatobi. Menurut Toma, sosialisasi Jampersal dilakukan setiap triwulan dengan memberikan undangan pada Toma ke Dinas kesehatan atau puskesmas setempat. “..setiap triwulan ada undangan sosialisasi dari dinkes atau pkm. Kita teruskan lagi di masyarakat, kadang kita undang kumpul masyarakat, atau langsung dr pintu ke pintu. Di pos kamling. Kita sampaikan di situ..” (Toma, kab. Wakatobi).
Menyadari kondisi geografis yang berupa kepulauan, masih kuatnya tradisi melahirkan dengan ditolong dukun dan perasaan “malu” jika melahirkan di Puskesmas membuat Dinas Kesehatan dan jajarannya perlu memperbanyak frekuensi sosialisasi. Selain itu, karena masyarakat yang mampu di Wakatobi banyak yang melahirkan di rumah dukun didampingi oleh bidan, masyarakat menganggap perlu memperhatikan kemitraan dengan dukun. “..perlu dipikirkan insentif untuk dukun yang bekerja sama dengan bidan. Mungkin harus ada kesepakatan soal insentif dengan puskesmas..” 202
Dari hasil FGD diketahui bahwa mereka ada yang mendengar tentang Jampersal dan ada pula yang belum. Masalahnya, apakah mereka yang sudah mendapat sosialisasi kemudian berkenan menyampaikan pada yang lain? Kalau dilihat dari hasil wawancara kepada para ibu hamil dan yang baru melahirkan, diketahui bahwa terdapat 66,7% diantara mereka yang tidak memanfaatkan Jampersal disebabkan ketidak tahuan tentang program Jampersal. Kalau ini dijadikan sebagai indikator kegiatan sosialisasi, maka secara umum dapat dikatakan bahwa sosialisasi pada masyarakat dirasakan masih kurang. Kalau memperhatikan salah satu Posyandu di wilayah puskesmas Benjina, Kabupaten Kepulauan Aru, disana terpampang satu poster tentang Jampersal. Di Blitar, poster Jampersal juga terlihat di rumah kediaman kader yang difungsikan sebagai posyandu. Bahkan Dinas Kesehatan sudah memproduksi brosur untuk dibagikan kepada masyarakat. Ini mengindikasikan bahwa petugas kesehatan sudah berusaha melakukan sosialisasi sampai ke komunitas terpencil. Masalahnya, siapa yang kurang mempunyai keperdulian sampai ditemukan data sebanyak 66,7% ibu hamil dan bersalin yang tidak memanfaatkan Jampersal karena tidak tahu? Atau apakah ini terjadi karena metode sosialisasi kurang tepat? Mungkin masyarakat butuh
jaminan kebenaran informasi yang
disampaikan. Sehingga Di Kota Blitar tokoh masyarakat berpendapat bahwa kebenaran informasi akan bisa dipertanggung jawabkan jika sosialisasi dilakukan oleh tenaga kesehatan. Metode yang biasa dilakukan adalah memberi informasi dengan cara berantai, dari Dinas Kesehatan ke Puskesmas ke Kader dan diharapkan kader dapat menyampaikan kepada masyarakat. Sementara masyarakat maunya mendapat jaminan kejelasan dan kebenaran informasi yang disampaikan, kalau dilakukan oleh kader ada ke khawatiran informasi yang diberikan kurang tepat. Masyarakat maunya informasi tentang kesehatan, harusnya disampaikan oleh orang kesehatan karena dianggap lebih kompeten.
203
Pemahaman Masyarakat Tentang Jampersal. Jampersal yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi, di rancang untuk menghilangkan hambatan finansial bagi ibu untuk mendapatkan pelayanan terkait dengan persalinan. Dalam petunjuk pelaksanaan Jampersal tertulis bahwa kelompok sasaran yang berhak mendapat pelayanan jampersal adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayinya. Adapun jenis pelayanan yang diberikan meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Mengenai persyaratan, secara eksplisit tidak tercantum persyaratan tertentu agar sasaran bisa mendapat pelayanan Jampersal. Dikemukakan bahwa penerima pelayanan adalah seluruh sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan dan tidak hanya mencakup masyarakat miskin saja. Sebagai program yang relatif baru dengan harapan keberhasilan yang besar, perlu untuk diketahui bagaimana pemahaman masyarakat terhadap program Jampersal. Begitu ditanya tentang apa pernah mendengar tentang jampersal, sebagian besar peserta FGD di 14 kabupaten/kota daerah studi menyatakan pernah mendengar. Tetapi ketika ditanya tentang apa yang diketahui tentang Jampersal, tidak semua bisa berpendapat. Semua orang yang pernah mendengar, secara umum mengatakan bahwa jampersal adalah seperti cuplikan diskusi masyarakat di wilayah Puskesmas Sanan Wetan Blitar mengenai apa yang diketahui tentang program Jampersal. “..Jampersal adalah program kesehatan yang menguntungkan terutama bagi masyarakat yang tidak mampu, karena dalam program tersebut tidak ada batasan untuk melahirkan artinya anak ke berapa pun diberi jaminan untuk persalinan gratis..” “..program jampersal ini disambut baik, terutama bagi masyarakat miskin yang bebas dari biaya persalinan, tidsak saja pada proses melahirkan tapi sampai pada biaya pelayanan ke rumah sakit jika ada yang komplikasi dan di rujuk ke puskesmas dan rumah sakit sekarang dibiayai jadi gratis..” “..program jampersal merupakan program pemberian pelayanan secara gratis untuk persalinan bagi masyarakat, bukan untuk orang miskin saja tetapi untuk semua lapisan masyarakat..”
204
“..jampersal adalah program gratis untuk ibu yang melahirkan sehingga program ini baik sekali untuk masyarakat... masih ada anggapan masyarakat bahwa yang gratis itu pelayanan pemeriksaan kehamilan dan persalinan saja sehingga untuk keperluan yang lainnya tidak gratis..” “..program jampersal di masyarakat ini baik, namun sosialisasi di masyarakat yang kurang, seperti proses administrasi yang bisa membuat bingung bidan terutama pada masyarakat yang pendatang (bukan dari kota blitar) yang tidak punya KTP..”
Dari komentar masyarakat warga Sanan Wetan yang notabene merupakan daerah perkotaan dapat kita lihat bagaimana pemahaman mereka tentang Jampersal. Secara garis besar, berikut adalah variasi pemahaman masyarakat mengenai Jampersal. Bahwasannya jampersal adalah “program persalinan gratis”, “program untuk masyarakat miskin”, “bila dirujuk ke Rumah Sakit juga gratis”, “jampersal bukan untuk orang miskin saja tapi untuk semua lapisan masyarakat”. Belum ada seorangpun anggota masyarakat yang mampu menjelaskan secara utuh dilihat dari tujuan, jenis pelayanan yang diberikan, sasaran dan persyaratannya. Pemahaman masyarakat di Blitar ini berbeda sekali dengan masyarakat di kabupaten Kepulauan Aru, Maluku. Diskusi yang dilakukan di wilayah puskesmas Dobo, yang berlokasi di kota Kabupaten Kepulauan Aru. Dari 10 peserta FGD hanya Ibu Ome dan Ibu Tini yang pernah mendengar tentang Jampersal tetapi tidak tahu Jampersal itu apa. Kalau di wilayah puskesmas Benjina di Kabupaten Kepulauan Aru, ketika diminta berkomentar tentang program Jampersal semuanya terdiam, saling pandang dan tetap terdiam.
Jenis pelayanan yang diberikan dalam program Jampersal secara umum tidak diketahui secara mendetail oleh masyarakat. Kebanyakan yang diketahui masih sebatas bahwa Jampersal hanya melayani pemeriksaan ibu hamil dan melahirkan gratis di layanan kesehatan / bidan. Di kota Bandung, kader mengaku telah mensosialisasikan bahwa paket pelayanan Jampersal itu terdiri dari pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pemerikasaan setelah melahirkan dan bayi sampai 28 hari sampai pemasangan alat kontrasepsi jangka panjang. Lebih lanjut diakui bahwa ibu harus meminta persetujuan dari suami terlebih dahulu untuk langsung menggunakan alat kontrasepsi. Masyarakat banyak yang 205
keberatan untuk pemasangan alat kontrasepsi jangka panjang seperti IUD. Sebagian masyarakat lebih senang KB suntik. Tentang pelayanan yang diberikan, Di kota Mataram, masyarakat mengemukakan bahwa: “..yang dilayani oleh program jampersal adalah persalinan, KIA, periksa bumil dan KB..” “..setahu saya untuk bersalin sama memberikan bantuan bagi bayi yang mengalami gangguan kesehatan tapi sebelum umurnya 1 bulan..” “..untuk Ibu Hamil sampai kunjungan ke empat (K4) 1 kali triwulan pertama 1 kali triwulan kedua 2 kali triwulan ketiga..”
Dari ragam pendapat masyarakat baik di Bandung maupun di Mataram, dapat kita ketahui bahwa masyarakat sudah tahu kalau paket pelayanan Jampersal meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Ini mengindikasikan kalau sebenarnya petugas kesehatan sudah menyampaikan kepada masyarakat tentang jenis pelayanan yang bisa dinikmati oleh sasaran Jampersal. Mungkin karena penyerapan informasi oleh masyarakat yang terbatas sehingga pemahamannya kemudian juga terbatas. Mengenai siapa sasaran yang berhak memanfaatkan pelayanan Jampersal, semua yang tahu jampersal mengemukakan bahwa yang ibu yang hamil, bersalin dan bayi yang baru dilahirkan adalah mereka yang bisa mendapatkan pelayanan Jampersal. Walau masih banyak yang beranggapan bahwa Jampersal ini diperuntukkan bagi mereka yang tidak mampu, tetapi ada masyarakat juga tahu bahwa: “..kaya miskin boleh ikut Jampersal..” “..yang dari luar kota bisa ikut Jampersal di Kota Bandung..” “..yang sedang di penjara juga bisa ikut Jampersal..”
Tidak ada yang tahu bahwa Jampersal hanya diperuntukkan pada mereka yang tidak mempunyai jaminan persalinan. Dengan diketahuinya bahwa Jampersal ternyata tidak hanya untuk kelompok masyarakat tidak mampu, tapi mereka yang mampu juga boleh menikmati fasilitas Jampersal, ada banyak komentar sehubungan dengan hal tersebut. 206
“..untuk memberikan subsidi kepada semua masyarakat... kalau negara mampu.... kenapa tidak? tentunya semua boleh mendapat pelayanan gratis. Nah.. kalau negara kurang mampu, maka perlu dibatasi..” “..program jampersal ini dibuat kriteria yang lebih khusus.... terutama untuk keluarga miskin saja..”
“..masyarakat kaya gengsi kalau ikut Jampersal, biasanya yang suka ikut itu yang menengah ke bawah..”
Yang seringkali “ramai” didiskusikan adalah ketika bicara tentang persyaratan agar sasaran bisa mendapat pelayanan Jampersal. Masih adanya ibu yang tidak punya kartu identitas, masalah pendatang tanpa identitas baru yang sesuai dan bagaimana bila kehamilan itu terjadi diluar nikah adalah hal-hal yang terkait dengan persyaratan pelayanan Jampersal. Berikut ini beberapa komentar masyarakat. “..untuk ikut jampersal. Asal punya KSK atau KTP saja sudah bisa dilayani..” “..Masyarakat tidak mempersiapkan syarat-syarat untuk Jampersal, pada saat dibutuhkan baru bingung mencari surat..” “..program jampersal di masyarakat ini baik, namun sosialisasi di masyarakat yang kurang, seperti proses administrasi yang bisa membuat bingung bidan terutama pada masyarakat yang pendatang yang tidak punya KTP..” “..kalau ada masyarakat yang nggak mampu pakai jamkesmas dibuatkan surat keterangan untuk mendapatkan pelayanan jamkesmas dan jampersal….. kalau ada penduduk baru kemudian istrinya bersalin diberi keterangan domisili dari kelurahan..”
Kepemilikan KTP dan/atau KK memang merupakan persyaratan pelayanan Jampersal di semua kabupaten / kota. Tetapi kalau peserta Jampersal tidak punya KTP atau KK, mereka bisa memanfaatkan surat keterangan domisili. Walau demikian di Kota Ambon KTP masih menjadi masalah, karena banyak masyarakat yang tidak mempunyai KTP, untuk pengurusan memerlukan waktu. Aparat desa menyatakan dapat membantu untuk kelancaran pembuatan KTP atau surat keterangan domisili setelah mendapat sosialisasi tentang Jampersal. Dengan adanya program Jampersal, ibu-ibu yang selama ini tidak punya KTP 207
karena belum merasa berkepentingan, sekarang mereka mau mengurus kepemilikan KTP.
5.9.1. Harapan Masyarakat Relatif barunya pelaksanaan Jampersal, tidak membuat masyarakat kurang peduli dengan keberadaannya. Dengan merasakan manfaatnya, banyak harapan masyarakat terhadap Jampersal. Dalam pelaksanaan suatu program, kegiatan sosialisasi merupakan hal penting untuk menentukan keberhasilannya. Diharapkan agar sosialisasi
ke masyarakat harus lebih ditingkatkan lagi.
Seharusnya ada surat edaran dari puskesmas atau dinas kepada RW di seluruh wilayah kerja puskesmas supaya masyarakat menggunakan Jampersal. “..program Jampersal harus terus dilanjutkan, jangan berhenti, karena kasihan masyarakat yang tidak mampu..” ( Toma, Kota Bandung).
Dalam pelaksanaan, ada beberapa kasus yang dikeluhkan masyarakat. Untuk persalinan yang tidak dapat dilakukan dibidan dapat dilakukan rujukan ke rumah sakit yang sudah ditentukan. Selama berkaitan dengan kehamilan dan persalinan, harusnya biaya pelayanan di rumah sakit ditanggung oleh Jampersal. Masyarakat berharap adanya kepastian pembiayaan Jampersal sebab di beberapa Kabupaten, masih terdengar keluhan masyarakat tentang adanya tambahan pembiayaan pada pengguna Jampersal. Termasuk keluhan tentang kurangnya fasilitas, pelayanan
dan terbatasnya sarana transportasi untuk
rujukan, sebagaimana berikut. “..di rujuk di rumah sakit yang bersangkutan, udah di kelas tiga tapi di suruh bayar..” “..harapan pertama adalah perbaikan fasilitas. perlu ditingkatkan dengan pelayanan transfusi darah, karena bila ada kasus harus dirujuk ke Baubau. Tomia ke Baubau ditempuh dengan kapal reguler 11 jam dengan ongkos 130 ribu. Kalau harus carter sekitar 10 juta ke atas..” (Toma, Kab. Wakatobi). “..kalo ada warga yg harus dirujuk ke PKM atau RS, tidak ada mobil ambulace yg tersedia setiap saat jadi hrs mencari2 dulu pertolongan..” (Toma, Kota Mataram).
208
Khusus untuk masyarakat di Natuna, walaupun kabupaten tersebut tidak memanfaatkan Jampersal mengharapkan pelayanan kesehatan lebih baik seperti layanan kesehatan di luar negeri. Seperti diketahui untuk masyarakat Natuna akses untuk mendapatkan pelayanan dari Malaysia dan Singapura bahkan dapat lebih dekat dibandingkan harus ke Batam atau wilayah lain di Indonesia. Untuk itu diharapkan bidan-bidan di Natuna mendapat pelatihan untuk dapat meningkatkan teknis dan kualitas layanan agar masyarakat tidak perlu mendapatkan layanan kesehatan di luar negeri. Selain itu masyarakat mempunyai pandangan mengapa masyarakat juga lebih senang melahirkan ditolong dukun dibanding oleh tenaga kesehatan. “..masyarakat itu butuh penjelasan dan pendekatan. Misalnya kalu ibu hamil kalu ke RS negeri sudah menunggu lama lalu akhirnya di caesar. Akhirnya masyarakat ini kan taunya kalau ke RS akan dibelah. Padahal mungkin dari dokter sendiri ada penjelasan dan alasan, misal umurnya sudah banyak. Nah inilah yg tidak pernah dijelaskan ke masyarakat, langsung tindakan saja. Kalau di dukun kampung, mereka lebih sabar telaten menunggu bila mengeluh kesakitan. Pelan-pelan ditolong persalinannya. Jadi secara psikologis lebih percaya pada bidan kampung. Di RS atau puskesmas kan suka cuek kalo pasien yang mengeluh kesakitan..” (Toma, Kab kep. Natuna). “..belum lagi bidan kecil2. Istilahnya dulu dia saya yang urus mandiin segala macam, nah sekarang tiba2 dia mau turun saya persalinan. Jadi gimaa mau percaya, mereka baru, tapi langsung ditempatkan ke masyarakat tanpa dampingan senior..” (Toma, Kab. Kep. Natuna).
Terlepas dari keluhan masyarakat yang ada, termasuk kekhawatiran Jampersal akan mengakibatkan ledakan penduduk. Namun karena menyadari besarnya manfaat yang diperoleh dari program Jampersal, khususnya bagi keluarga tidak mampu, semua masyarakat di semua daerah studi berpendapat dan mempunyai harapan yang sama.
Program Jampersal diharapkan dapat
dilanjutkan di tahun-tahun mendatang.
209
210
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.
KESIMPULAN
1. Kebijakan Jampersal ditindaklanjuti dengan menerbitkan Peraturan Bupati atau Peraturan walikota. Di beberapa kabupaten / kota tidak menerbitkan Peraturan baru tetapi mengikuti Peraturan Pusat yang sudah ada / sesuai petunjuk teknis yang ada atau mengikuti Peraturan daerah yang sudah ada. Khusus Kepulauan Natuna tidak memanfaatkan pembiayaan Jampersal
2. Di Kabupaten / Kota Pemerintah daerah memberikan dukungan terhadap Jampersal walaupun belum optimal. Muatan politik mempengaruhi dukungan Pemerintah daerah terhadap Jampersal dalam bentuk sosialisasi Kebijakan Jampersal dengan kebijakan daerah berkaitan dengan mendukung penurunan AKI dan AKB misalnya LIBAS di Sampang, “AKINO” di Nusa Tenggara Barat. Belum semua daerah memberi dukungan dalam bentuk penyediaan sarana, SDM, peralatan dan bahan habis pakai dll. Penerbitan Perbup dan Perwali sebagai salah satu bentuk dukungan Pemda. Dukungan pembiayaan belum banyak terlihat, Jamkesda di beberapa daerah dialihkan menjadi Jampersal. Bahkan Jampersal juga dapat menjadi sumber pendapatan daerah. 3. Penerimaan Provider terhadap kebijakan jampersal : a. Secara umum provider ( bidan, SPOG) mendukung terhadap kebijakan jampersal , hanya perlu difokuskan pada masyarakat miskin, dibatasi pada jumlah anak. Program Jampersal mendukung pada pelaksanaan program KIA terutama pada bidan di puskesmas. b. Sosialisasi menjadi kendala untuk pelaksanaan Jampersal. Keterbatasan / tidak adanya dana sosialisasi menyebabkan sosialisasi Jampersal kurang fokus karena diikutkan dengan kegiatan lain. Materi sosialisasi masih 211
lebih kearah pertanggungjawaban administrasi, kurang pada substansi. Keterbatasan pengetahuan Jampersal sering menyebabkan provider “setengah hati” menerima dan melaksanakannya. c. Jenis paket pelayanan Jampersal di tingkat layanan dasar cukup baik diterima bidan. Hal khusus yang menjadi masukkan : •
Pelayanan ANC bidan mengharapkan bisa lebih dari 4 kali,.
•
Pelayanan rujukan khususnya di Daerah yang akses jauh dari pelayanan rujukan diharapkan bidan yang telah mempunyai kompetensi khusus dapat melakukan pelayanan rujukan tertentu misalnya manual plasenta, perdarahan sebelum melakukan rujukan.
•
Lama persalinan normal di beberapa daerah lebih dari satu hari.
•
Pelayanan KB perlu lebih ditegaskan lagi, ada daerah yang meerapkan pengisian inform consent untuk menggunakan KB Jangka panjang seperti IUD pada pengguna Jampersal.
d. Kepesertaan / pengguna Jampersal adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas sampai 42 hari dan neonatal (0-28 hari) yang mempunyai salah satu persyaratan seperti KTP, KTP suami, surat keterangan domisili, kartu keluarga, surat ijin mengemudi, kartu mahasiswa/ pelajar dan paspor. Portabilitas pelayanan dapat berjalan baik. e. Di tingkat layanan dasar besaran Klaim menurut juknis 2012 secara umum sudah cukup, hanya Kota seperti Balikpapan dimana tingkat ekonomi tinggi besaran tersebut dianggap masih terlalu rendah.Untuk daerah kepulauan besaran kalim tidak masalah tapi biaya transport yang menjadi kendala karena bisa jauh lebih besar dari klaim Jampersal. f. Di rumah sakit tarif INA-CBG’s terutama untuk RS Tipe C besarannya dianggap terlalu kecil, sehingga beberapa RS terpaksa menarik tambahan biaya untuk obat, habis pakai dsb. Masalah juga timbul pada RS yang memberlakukan tarif Jamkesda dengan tarif RS kelas III. g. Mekanisme klaim awalnya menjadi kendala karena terlalu lama, hal ini disebabkan persyaratan dianggap membebani, tapi juknis tahun 2012 212
sudah lebih sederhana. Kendala juga dengan terbatasnya tenaga verifikator sehingga berkas klaim menumpuk di verifikator. h. Mekanisme pencairan dana pada umumnya mengikuti Juknis 2012, walaupun masih ada yang mengikuti Juknis 2011. Pencairan dana untuk BPS pada umumnya cukup lancar dan dapat diterimakan 100%. Masalah terjadi untuk pencairan untuk provider di puskesmas karena melalui mekanisme keunagan daerah sehingga bervariasi setiap daerah. Di beberapa daerah kesulitan dalam pencairan. 4.
Ketersediaan puskesmas di setiap kecamatan di lokasi penelitian terpenuhi ada beberapa hal perlu diperhatikan : a. Di kepulauan perlu lebih banyak sarana pelayanan, satu desa dapat terdiri beberapa pulau. Jumlah Bidan pada umumnya mencukupi kecuali di kepulauan Aru jumlah bidan sangat kurang, dan distribusi bidan belum merata, tidak semua bidan desa tinggal di wilayah kerjanya. b. Jumlah bidan BPS yang PKS dengan Dinas Kesehatan masih sangat terbatas, hal ini disebabkan tidak semua bidan puskesmas / desa dapat melakukan PKS disebabkan antara lain : •
Belum semua dinas kesehatan membuka kesempatan pada bidan puskesmas / BPS untuk melakukan PKS secara terbuka.
•
Keterbatasan tenaga bidan karena ada batasan kompetensi, misalnya di kota Ambon, Kota Kendari bidan yang ada kebanyakan masih lulusan D1.
•
Persyaratan pengurusan ijin praktek bidan yang menyebabkan bidan tidak dapat segera mendapatkan Ijin praktek dengan
adanya
persyaratan dari organisasi Profesi misalnya APN, harus aktif dan telah magang pada organisasi Profesi dalam waktu tertentu. •
Belum tersosialisasinya program Jampersal dengan baik.
c. Puskesmas non perawatan tidak mempunyai sarana rawat inap untuk menolong persalinan, di beberapa lokasi kepala Dinas membuat
213
kebijakan untuk menyediakan satu ruangan untuk rawat inap untuk persalinan. Sarana Puskesmas rawat inap dan Poned masih terbatas. d. Belum semua rumah sakit pemerintah di kabupaten melakukan PKS dengan Dinas Kesehatan. Terutama di daerah kepulauan sarana, prasarana dan SDM rumah sakit sangat terbatas, bahkan tidak ada SPOG tetap. 5. Pemanfaatan layanan Jampersal : a. Continum of care dari Ibu nifas pengguna Jampersal untuk persalinan di 13 kabupaten / kota turun 15% dari yang memanfaatkan pelayanan ANC (K1). • Ibu nifas pengguna Jampersal untuk persalinan di 13 kabupaten / kota turun 1,9% dari yang memanfaatkan pelayanan ANC K1 dan K4. • Ibu nifas pengguna Jampersal untuk PNC di 13 kabupaten / kota turun 2% dari yang memanfaatkan pelayanan persalinan . • Untuk pengguna Jampersal, pada pelayanan persalinan di 13 kabupaten/kota,
95,3%
dilakukan
di
fasilitas
kesehatan.
Kecenderungan tempat persalinan non fasilitas kesehatan terjadi di kabupaten yang tergolong daerah sulit secara akses, dan juga ketersediaan tenaga kesehatannya terbatas. Hal ini misalnya terjadi di Kabupaten Kepulauan Aru, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Paser. b. Cenderung terjadi peningkatan rujukan persalinan per vaginam dengan komplikasi dan tanpa komplikasi
di rumah sakit pemerintah tempat
rujukan Jampersal pada 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2011-2012 dibanding tahun sebelumnya. c. Peningkatan kasus Sectio caesaria juga cukup tinggi di rumah sakit pemerintah rujukan Jampersal pada tahun 2011-2012 dibanding tahun sebelumnya.
214
6. Dari data didapatkan : a. Masyarakat yang memanfaatkan Jampersal 95% telah memiliki Jaminan lain seperti Jamkesmas (52%) , Jamkesda (19,6%), Askes (12,10% dan Jamsostek (11,30%). Hanya 5 % yang lain2 termasuk tida mempunyai Jaminan, sehingga dengan adanya Jampersal terjadi pergeseran bagi pemanfaatan
Jaminan
kesehatan
lain
ke
Jampersal.
Jampersal
persyaratan lebih mudah untuk dipenuhi , Jampersal bersifat portabilitas, selain itu ada daerah ketika ada Jampersal maka Jamkesda dialihkan ke Jampersal. b. Masyarakat yang tidak memanfaatkan Jampersal 66,7% karena belum tersosialisasi Jampersal. c. Di beberapa kabupaten / Kota daerah penelitian terdapat biaya tambahan yang dikenakan pada masyarakat yang memanfaatkan pelayanan Jampersal
7. Pemberdayaan masyarakat sangat diperlukan dalam upaya mendukung pelaksanaan kebijakan Jaminan Persalinan. Selain pemberdayaan dari masyarakat langsung melalui kader kesehatan, juga terdapat pembiayaan kesehatan melalui PNPM GSC yang merupakan program kementerian Dalam Negeri.
8. Di level komunitas, masyarakat sudah mendapat sosialisasi adanya Jampersal. Sosialisasi yang diperoleh masyarakat dinilai kurang. Masyarakat merasa bahwa jampersal sangat bermanfaat dan berharap program ini terus berlanjut. Toma, Toga, Lintas sektor, LSM mengharapkan lebih dilibatkan dalam sosialisasi Jampersal. Untuk paket pelayanan Jampersal masyarakat sudah memanfaatkannya, hanya saja untuk paket pelayanan KB masyarakat masih keberatan dengan menggunakan alat kontrasepsi jangka panjang (mis. IUD), dan lebih senang dengan KB suntik. 215
3.2 SARAN/REKOMENDASI Dengan dukungan dari Pemerintah Daerah, provider dan masyarakat perlu adanya kesinambungan ketersediaan alokasi dana Pusat dalam pelaksanaan Jampersal. Adapun saran untuk perbaikan Kebijakan Jaminan Persalinan adalah sbb :
3.2.1 Jangka pendek Pedoman Pelaksanaan harus memberi ruang untuk menampung kebijakan local: 1.
Diterbitkannya turunan kebijakan Jampersal berupa Peraturan Bupati atau Peraturan Walikota.
2.
Mendorong daerah untuk berkontribusi terhadap pemenuhan sarana prasarana, obat, bahan habis pakai, dan peralatan kesehatan Puskesmas dan Poskesdes agar mampu melakukan pertolongan persalinan di Puskesmas dan Poskesdes secara memadai.
3.
Ketentuan besaran jasa pelayanan dan kelancaran klaim menjadi perhatian sebagai salah satu manfaat Jampersal untuk tenaga kesehatan yaitu adanya kepastian akan menerima jasa pelayanan medis sesuai ketentuan yang berlaku.
4.
Memberi penekanan pada pemerintah daerah untuk menepati ketentuan sesuai juknis, bahwa sasaran jampersal adalah ibu hamil, bersalin dan nifas yang belum mempunyai jaminan.
5.
Penguatan sinergisme berbagai sumber pembiayaan dalam mendukung pelaksanaan Jampersal, seperti BOK, Jamkesmas, Jamkesda, dll.
6.
Penguatan Tim Pengelola Jamkesmas/Jampersal di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam peningkatan kemampuan proses verifikasi dan pembayaran klaim Jampersal. • Sosialisasi menjadi kunci penting dalam keberhasilan, pelibatan lintas program, lintas sektor
216
dan masyarakat (Toma, Toga, kader) dalam
sosialisasi lebih di tingkatkan. Disamping itu perlu penganggaran khusus untuk sosialisasi. • Pengetatan mekanisme pengawasan dan sanksi agar seluruh penyedia pelayanan kesehatan (PPK) Jampersal tidak menarik biaya tambahan dari penerima manfaat Jampersal dengan melakukan “uji petik”. • Peningkatan kemampuan tenaga kesehatan yang ada di wilayah tertentu khususnya di daerah terpencil dan terisolir yang kurang diminati, di antaranya melalui pemberian kewenangan tambahan/khusus mengingat keterbatasan tenaga sesuai kompetensi. • Penguatan komitmen pelayanan KB pasca persalinan sebagai paket dan bagian tak terpisahkan dari pelayanan Jampersal dengan didorong untuk penggunaan metode kontrasepsi jangka panjang, dengan menerapkan inform consent. • Pada daerah kepulauan atau wilayah dengan geografis sulit harus dipertimbangkan beberapa pilihan : a.
Menyediakan dana pendamping untuk penggantian transport rujukan bila diperlukan.
b. Menyediakan rumah singgah. c.
Menyediakan pelayanan ‘one stop service’, dalam pengertian memenuhi ketersediaan sarana pelayanan kesehatan tingkat dasar sampai dengan rujukan.
6.2.2 Jangka Panjang Rekomendasi jangka panjang ini lebih diperuntukkan bagi pelayanan kesehatan ibu dan anak secara keseluruhan. •
Aspek Sarana dan Prasarana dan SDM 1) Dukungan Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Perhubungan, dan Pemerintah Daerah dalam percepatan pembangunan infrastruktur jalan dan transportasi yang memadai, khususnya di daerah tertinggal,
217
perbatasan, dan kepulauan, dalam rangka memudahkan proses rujukan KIA. 2) Penguatan Puskesmas PONED dan RS PONEK, baik aspek tenaga, sarana, obat dan peralatan, serta keterampilan (skill) petugas sebagai penyedia layanan
emergensi
obstetrik
dan
neonatal
tingkat
dasar
dan
komprehensif. 3) Penguatan sistem rujukan (improvement collaborative) antara Puskesmas PONED dan RS PONEK. 4) Keberadaan bidan sebagai anggota masyarakat memiliki keterbatasan yang harus diperhatikan, sehingga diupayakan adanya pendamping di wilayah kerja bidan karena bidan mempunyai keterbatasan .
•
Pemberdayaan Masyarakat sangat penting untuk mendukung pelaksanaan kebijakan Jampersal. Peningkatan pemberdayaan masyarakat melalui pemberian KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi) tentang Jampersal untuk mengatasi hambatan non-medis dan non-finansial, seperti hambatan kultural dan hambatan informasi.
•
Melibatkan tokoh masyarakat, tokoh agama, kader kesehatan dan lintas sektor dalam kesehatan dalam sosialisasi program kesehatan termasuk jampersal.
218
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kami panjatkan
kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
karuniaNya karena telah menyelesaikan laporan penelitian dengan tepat waktu dengan judul “ Riset Evaluatif Implementasi Jaminan Persalinan ”. Laporan ini merupakan penelitian DIPA 2012, yang dilakukan di 14 Kabupaten / Kota di 7 Provinsi di Indonesia. Dengan segala kerendahan hati, kami menyampaikan terima kasih banyak kepada yang terhormat Bapak Dr. Trihono, dr., M.Sc., Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementrian Kesehatan RI atas terlaksananya penelitian DIPA 2012. Terima kasih pula Bapak Agus Suprapto, drg., M.Kes, selaku Kepala Pusat Humaniora, Kebijakan Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, atas segala perhatian, kesempatan dan dukungan yang diberikan. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya juga kami sampaikan kepada: 1. Kasubdit Ibu Nifas dr. Riskiyana, sebagai narasumber yang telah bekerjasama dan memberikan masukkan tentang Program terkait kebijakan Jampersal. 2. Kepala Pusat Jaminan Kesehatan, Drg. Usman Sumantri, sebagai narasumber dan bekerjasama dalam memberikan informasi tentang Pembiayaan Jaminan Persalinan. 3. DR. Sandi Iljanto, sebagai Mitra dalam pelaksanaan penelitian Jaminan Persalinan. 4. Seluruh Kepala Dinas Kesehatan dan Direktur Rumah Sakit Daerah di 14 Kabupaten/Kota Lokasi Penelitia atas ijin dan kerjasamanya selama penelitian berlangsung. 5. Seluruh responden yang terlibat pada penelitian ini baik di dinas Kesehatan, RSUD. Sampang, Puskesmas, masyarakat, Toma, Toga, Lintas sektor terhadap segala perhatian dan informasi yang diberikan. 6. Teman-teman tim peneliti di penelitian ini, atas segala perhatian, kekompakan dan kerjasamanya demi kelancaran penelitian ini. 219
7. Teman-teman
pembantu
administrasi keuangan.
220
administrasi
yang
mengurus
kelancaran
DAFTAR KEPUSTAKAAN
___________________ 2011. Profil Kesehatan Wakatobi. Wakatobi: Dinas Kesehatan Ahimsa, Heddy Shri. 2012. Strukturalisme Levi Strauss; Mitos dan Karya Sastra. Yogyakarta: Kepel Press. Alexander, ER. 1985. From Idea to Action: Notes for a Contingency Theory of the Policy Implementation Process, Administration & Society. 16: 403. Andersen, J. 1975. Public Policy Making. Nelson: London. Anonym. 1996. Pedoman Pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu, Hasil Lokakarya Nasional “Perkembangan Pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu di Delapan Propinsi Daerah Uji Coba”. Yogyakarta. Badan Litbangkes. 2011. IPKM: Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. Badan Litbangkes RI. 2010. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar Tahun 2010. Badan Litbangkes RI. Jakarta Badan Pusat Statistik RI., Macro Internasional, USAID., 2007. Laporan Survey Demografi Kesehatan Indonesia Tahun 2007, Badan Pusat Statistik RI., Jakarta. BPS Kab Lombok Tengah. 2012. Lombok Tengah Dalam Angka Tahun 2012. Praya. Buse K, Mays N, Walt G. (2005) Making Health Policy, 1st ed, Open University Press. England. Buse K, Mays N, Walt G. (2012) Making Health Policy, 2nd ed, Open University Press. England. Carine Ronsmans C., Graham WJ. (2006) Maternal mortality: who, when, where, and why. The Lancet, 368(9542):1189 – 1200. Departemen Dalam Negeri RI (2008) Petunjuk Teknis Operasional PNPM Generasi Sehat dan Cerdas. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, 2003, Rencana Strategis Nasional, Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia 2001-2010, Departemen Kesehatan RI. Depkes RI (2008a) Permenkes No. 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota. Depkes RI (2008b) Kepmenkes No. 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota. Dinkes Kab Lombok Tengah (2011) Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2011. Praya. Dunn WN (2009) Public Policy Analysis: An Introduction, 4th Ed. Pearson. Dunn, William. 2000. Pengantar Analisis Kebijakan Publik (second edition)(terjemahan). Jogjakarta, Gadjah Mada University Press Emzir, 2011 Metodologi Penelitian Kualitatif; Analisis Data. Jakarta: PT. Rajagrafindo Persada. 221
Gordon, Ian, Janet Lewis and Ke Young dalam Hill, Michael (eds). 1993. The Policy Process, A Reader. New York; Harvester Wheatsheaf Graham WJ, Ahmed S., Stanton C., Zahr-CLA, & Campbell OMR (2008) Measuring maternal mortality: An overview of opportunities and options for developing countries. BMC Medicine, 6;12 Greena A, Gereina N, Mirzoeva T, Birda P, Pearsona S, Anhb LV, Martineauc T, Mukhopadhyayd M, Qiane X, Ramanif KV, Soorsg W (2011) Health policy processes in maternal health: A comparison of Vietnam, India and China, Health Policy 100;67–173. Gulliford, Martin, Jose Figueroa-Munoz, Myfanwy Morgan, David Hughes, Barry Gibson1, Roger Beech2, Meryl Hudson, 2002. What does `access to health care’ mean? Journal of Health Services Research and Policy, Volume 7 No. 3 July 2002 Yoni Yulianti, “Analisis Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri Perkotaan di Kota Solok”. 2012. Kemenkes RI (2011a) Profil Kesehatan Indonesia 2010. Jakarta. Kemenkes RI (2011b) Laporan Nasional Riset Fasilitas Kesehatan 2011: Laporan Puskesmas. Badan Litbangkes, Jakarta. Kementerian Kesehatan RI., 2011a. Bagaimana Pendanaan Jampersal? Mediakom edisi 29/April 2011 Kementerian Kesehatan RI., 2011b. Jampersal Solusi Persalinan. Mediakom edisi 29/April 2011 Kementerian Kesehatan RI., 2011c. Kebijakan Jaminan Persalinan. Mediakom edisi 29/April 2011 Kementerian Kesehatan RI., 2011d. Percepatan Penurunan AKI dan AKB. Mediakom edisi 29/April 2011 Kementerian Kesehatan RI., 2011e. Menkes Beberkan Program Prioritas Kemenkes 2011. Press Release. Diunduh dari http://www.depkes.go.id Kementerian Kesehatan RI.Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 Kementerian Kesehatan RI.Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2010 McDermott, R. J. 1999. Inside The Academy: Profiling Dr. Lawrence W. Green. American Journal of Health Behavior, Volume 23, halaman 3-6 Meter DMV & Horn CEV (1975) The Policy Implementation Process: A Conceptual Framework, Administration and Society 6(4):445-8. Notoatmodjo, Soekidjo, 2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku . Jakarta, Rineka Cipta Pranata, Setia, Niniek L Pratiwi, Sugeng Rahanto, 2011, Pemberdayaan Masyarakat di Bidang Kesehatan, Gambaran Peran Kader Posyandu dalam Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi di Kota Manado dan Palangkaraya, Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, Vol. 14, No. 2, April 2011. 222
Ratna, Nyoman Kutha, 2010 Metodologi Penelitian; Kajian Budaya dan Ilmu Sosial Humaniora Pada Umumnya. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Rukmini, KL. Wilujeng, Gambaran Penyebab Kematian Maternal di Rumah Sakit (Studi di RSUD Pesisir Selatan, RSUD Padang Pariaman, RSUD Sikka, RSUD Larantuka dan RSUD Serang, 2005). Statistik Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2012. Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI), tahun 2007.Jakarta. 2007. Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, & Gilson L. (2008) ‘Doing’ health policy analysis: methodological and conceptual reflections and challenges, Health Policy and Planning 23:308–317. Weimer DL, & Vining AR. (1999) Policy Analysis: Concepts and Practice, 3rd Ed. Prentice-Hall. Weimer DL, & Vining AR. (2010) Policy Analysis: Concepts and Practice,5th Ed. Pearson. http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com_content&view=article&id=296 :bidan-berperan-penting-turunkan-aki-danakb&catid=113:keperawatan&Itemid=139 diunduh pada tanggal 19 Desember 2012. http://edukasi.kompasiana.com/2012/10/03/pentinganya-pemberdayaanmasyarakat-di-bidang-kesehatan-498435.html. http://fp.unram.ac.id/data/2012/04/AgFin_18-1_10-Rasyidi-_No.-Rev._.pdf http://health.detik.com/read/2012/12/12/180034/2116877/1301/nikahmuda-bikin-angka kematian-ibu-susah-ditekan?881104755, diakses pada tanggal 20 Des 2012 pukul 9.15. http://www.pasca.unand.ac.id/id/wp.../ANALISIS-PARTISIPASI-MASYARAKAT.pdf
223
224
