Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací

MASARYKOVA UNIVERSITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ingrid Janušeková

Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD. Brno 2015

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené informační zdroje.

Brno 7. 6. 2015 Ingrid Janušeková

Děkuji paní Doc. PhDr. Miroslavě Kyasové PhD., za odborné vedení bakalářské práce, za ochotu, trpělivost, vstřícnost a poskytnutí užitečných rad a informací. Děkuji celé své rodině, příteli Viktorovi Hellovi za podporu během svého studia. Děkuji své kolegyni Janě Diasové za cenné rady a povzbuzení chuti studovat.

OBSAH

OBSAH ........................................................................................................................... 4 ÚVOD ............................................................................................................................. 6 1 LAPAROTOMIE VERSUS LAPAROSKOPIE U VYBRANÝCH OPERACÍ ......... 8 1.1 Historie chirurgie .................................................................................................. 8 1.2 Historie laparoskopie .......................................................................................... 11 1.3 Robotická chirurgie ............................................................................................. 14 2 LAPAROTOMIE ....................................................................................................... 15 2.1 Laparotomická cholecystektomie....................................................................... 15 2.1.1 Operační technika ......................................................................................... 16 2.1.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu .................................................. 16 2.2 Laparotomická apendektomie ............................................................................. 16 2.2.1 Operační technika ......................................................................................... 17 2.2.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu .................................................. 17 2.3 Laparotomické operace kýl ................................................................................. 17 2.3.1 Operační technika ......................................................................................... 18 2.3.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu .................................................. 18 3 LAPAROSKOPIE ..................................................................................................... 19 3.1 Přístrojové vybavení............................................................................................ 19 3.2 Laparoskopická cholecystektomie ...................................................................... 20 3.2.1 Operační technika ......................................................................................... 20 3.2.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu .................................................. 21 3.3 Laparoskopická apendektomie ............................................................................ 21 3.3.1 Operační technika ......................................................................................... 22 3.3.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu .................................................. 22 3.4 Laparoskopické operace kýl ................................................................................ 22 3.4.1 Operační technika ......................................................................................... 23 4 KONVERZE .............................................................................................................. 24 5 KOMPLIKACE V PRŮBĚHU POOPERAČNÍ PÉČE ............................................. 25 5.1 Pooperační komplikace respirační ...................................................................... 25 5.2 Pooperační komplikace kardiovaskulární ........................................................... 25 5.3 Pooperační komplikace tromboembolické .......................................................... 26 5.4 Poruchy hemostázy ............................................................................................. 26 4

5.5 Teplota po operaci ............................................................................................... 26 5.6 Poruchy funkce močového systému .................................................................... 26 5.7 Poruchy funkce jater ........................................................................................... 27 5.8 Poruchy funkce trávicího ústrojí ......................................................................... 27 5.9 Pooperační poruchy vědomí ................................................................................ 27 5.10 Komplikace v operační ráně.............................................................................. 27 5.11 Bolest................................................................................................................. 28 6 PACIENT NA OPERAČNÍM SÁLE ........................................................................ 29 7 CÍL PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ........................................................... 31 8 METODIKA .............................................................................................................. 33 9 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA ................................................. 34 9.1 SOUHRNNÁ DATA VŠECH ČÁSTÍ DOTAZNÍKU ....................................... 34 9.1.1 ČÁST ŽLUČNÍK ......................................................................................... 37 9.1.2 ČÁST APENDIX ......................................................................................... 46 9.1.3 ČÁST KÝLY ................................................................................................ 53 10 DISKUSE................................................................................................................. 61 ZÁVĚR ......................................................................................................................... 70 ANOTACE ................................................................................................................... 71 ANNOTATOIN ............................................................................................................ 72 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................... 73 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 75 SEZNAM GRAFŮ ....................................................................................................... 76 SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 77 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 79 SOUHLAS K PUJČOVÁNÍ PRÁCE ........................................................................... 89

5

ÚVOD Dlouho jsem uvažovala nad tématem mé bakalářské práce, nakonec jsem si vybrala téma laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací. Pracuji na operačním sále ve Fakultní nemocnici jako instrumentářka, a tak mě zajímalo, kolik operací (žlučník, slepé střevo, kýly) se provedlo na našem pracovišti v rozmezí tří měsíců (od 1. 11. 2014 do 31. 1. 2015) a jaké operační techniky byly použity u zmiňovaných operací. V současné době patří laparoskopické operační techniky mezi standard obecné chirurgie. Za poslední roky zaznamenaly velký pokrok. Zajímalo mě tedy, zdali na našem pracovišti převládají laparoskopicky, či laparotomicky prováděné operace. Dnešní doba je charakteristická rychlým rozvojem nových technologií ve všech oborech lidské činnosti a ne jinak je tomu v lékařské vědě. Neustále se zavádí nové postupy s využitím nejmodernějších technologií, jejichž cílem jsou diagnostické a léčebné úkony, které minimalizují traumatizaci pacienta s co možná nejlepším účinkem. Současná epocha v rozvoji chirurgie je charakterizována zapojením umělé inteligence mezi ruku operatéra a tělo nemocného. Mluvíme o roboticky asistovaných operacích, které překonávají řadu limitů laparoskopické operativy, jako je omezená hybnost nástrojů, limitovaná ergonomika, únava operatéra, nestabilní držení kamery a v neposlední řadě i delší doba zaučení. Miniinvazivní chirurgie nazývaná též chirurgií minimálního přístupu představuje velkou změnu v celkovém pojetí oboru. Základní myšlenkou a cílem miniinvazivního přístupu je podstatné omezení traumatizace tkání a s tím spojený snazší pooperační průběh, rychlejší rekonvalescence a v neposlední řadě významně snížený výskyt pooperačních komplikací. Jak jsem se již výše zmiňovala o limitech laparoskopie, tak právě ty a mnoho dalších indikací vycházejících ze zdravotního stavu pacienta omezují použití endoskopického operačního postupu a zdůvodňují přiklonění se ke klasické laparotomii. Jako sálová sestra pracující na chirurgických operačních sálech jsem seznámena s průběhem i výskytem možných komplikací během operačního výkonu. Avšak o počtu pooperačních komplikací u operovaných pacientů nejsem dostatečně informována, z tohoto důvodu jsem se rozhodla, že mimo jiné se ve své bakalářské

6

práci budu věnovat i pooperačním komplikacím u operací prováděných laparoskopicky i laparotomicky.

7

1 LAPAROTOMIE VERSUS LAPAROSKOPIE U VYBRANÝCH OPERACÍ 1.1 Historie chirurgie Název chirurgie pochází z řeckého cheirurgia (cheir = ruka, ergein = pracovat). Je to tedy práce rukou, tím se liší od ostatních oborů současnosti, kde se v diagnostice a terapii využívá myšlenkových pochodů. Prvopočátky chirurgie můžeme najít již v období pravěku. V mladší době kamenné kolem roku 6000 př. Kr. (př. n. l.) zásahy do dutiny lebeční nebyly žádnou zvláštností. Trepanace byly prováděny u zemřelých i u živých lidí. Zásahy u živých lidí prokazují zhojené okraje otvorů charakteristickým zjizvením, tudíž je zřejmé, že řada pacientů zákrok přežila. Kromě trepanace prováděli např. zastavení krvácení, odstranění cizích těles, znehybnění bolestivé zlomeniny apod. První písemné zmínky o chirurgii jako oboru jsou doloženy ve spisech ze starého Egypta. Jsou datovány do období 3000 let př. n. l. a jmenují se podle svého objevitele Edvina Smitha (papyrus Edvina Smitha). Papyrus je specializovanou příručkou k léčbě různých poranění. Je nejznámějším svědectvím o vysoké úrovni staroegyptské medicíny, která v mnohém předčila i pozdější medicínu antického světa. Na vysoké úrovni byla chirurgie i v Indii (3. století př. n. l.), kde krom léčení zlomenin a vymknutí se prováděly i výkony v dutině břišní či odstraňování močových kamenů. Kromě toho měli lékaři zkušenosti i s plastickou chirurgií. V díle Inda Sušruty nacházíme popis rinoplastiky. Znám byl i šev k zašívání ran a jeho varianta, „mravenčí šev“ k operativní léčbě zauzlení střev. Chirurgie zaujímala významné místo při výchově nových lékařů. „Jen spojení chirurgie a medicíny vytváří dokonalého lékaře. Lékař, jemuž se znalostí jednoho nebo druhého odvětví nedostává, je podoben ptáku s jedním křídlem“.1 Ve starém Řecku (4. století př. n. l.) se znalosti anatomie získávaly pitvami zvířat. Hippokrates popisuje léčení kýl, píštělí, hemeroidů a způsoby stavění krvácení. Kromě toho prováděli tracheotomii, punkci břicha, léčbu zlomenin, zavřených i otevřených, vymknutí.

1

) srov.: H.Schott,: Kronika medicíny, Fortuna Print, spol. 8

s. r. o. Praha 1994

K vývoji chirurgie velmi přispěl tádžický filosof a lékař Abú Alí Ibn Sína, známý spíše pod jménem Avicena, jež napsal knihu Canon medicinae. Středověk byl charakteristický zakládáním a rozvojem univerzit, avšak většímu pokroku k vývoji chirurgie nepřispěl. Ve 12. století se anatomie vyučovala bez pitvy. Anatomové se omezovali na reprodukci děl antických a arabských autorů, zejména Galéna, jehož poznatky vycházely výlučně z pitev zvířat. V roce 1286 se v severoitalském městě Cremona uskutečnila první známá pitva lidské mrtvoly. V roce 1315 provedl první zdokumentovanou veřejnou pitvu bolognský anatom Mondino dei Liucci. Trvala čtyři dny a byla prováděna dle předem určeného schématu. U nás proběhla první veřejná pitva až v roce 1600. Provedl ji Jan Jesenský a trvala pět dní. V roce 1306 začal psát francouzský lékař a anatom Henri de Mondeville spis Chirurgia. Jako první poukázal na přednosti nehnisavého léčení ran, vytvořil nové metody vyjímání cizích předmětů z ran a zabýval se způsoby zástavy krvácení. Jeho žákem byl Guy de Chauliac, který napsal dílo o chirurgii pod názvem Chirurgia magna, která byla později používána jako učebnice. V novověku v roce 1543 Andreas Vesalius opravuje Galéna. Anatomické dílo De humani corporis fabrica libri septem (Sedm knih o sestrojení lidského těla), napsaná Vesaliem, obsahuje řadu kreseb a velice podrobný a zřetelný popis lidského těla. Anatomie se stává důkladnější. Francouzský chirurg Amroise Paré zavedl podvazování cév (ligaturu) při amputacích, čímž nahradil používání rozpáleného železa při stavění krvácení. Poprvé podrobně popsal ve dvou spisech protézy a ortopedické aparáty. Sestrojil korzet z tenkého železa, který používal při skolióze.V návaznosti na růst poznatků o lidském těle se operační metody zjemňovaly. V průběhu 16. a 17. století se vyvíjela celá řada nových chirurgických specializovaných nástrojů. Mezi tyto nástroje patří např. ušní zrcátko, sondážní jehla, ušní lžička atd. Wilhelm Fabricius Hildanus zlepšuje techniku amputací. Kromě toho objevil anglický lékař a fyziolog Viliam Harvey velký krevní oběh. Průkopníkem mikroskopické anatomie se stal italský lékař Marcelo Malpighi. V 18. století se chirurgie stává vědou. Německý chirurg a anatom Lorenz Heister uveřejnil svůj spis Chirurgie, in welcher alles, was zur Wund- Arztney gehört, nach der neuesten und besten Art gründlich abgehandelt (Chirurgie, ve které vše, co patří k léčení ran, je podle nejnovějšího způsobu důkladně popsáno). Tímto dílem 9

s mnoha ilustracemi založil vědeckou chirurgii v Německu. Byla přeložena do sedmi jazyků. Japonské vydání silně ovlivnilo rozvoj chirurgie v Japonsku. O rozkvět chirurgie ve Velké Británii se zasloužil chirurg a anatom John Hunter. Popsal šok, zánět žil, pyémii, uskřinutí střeva a střelné poranění. Pojednání o zánětech a střelných poraněních se stalo základem válečné chirurgie. 19. století představuje dobu objevů, které umožnily velký rozmach chirurgie. Patří sem rozvoj patologické anatomie, zavedení anestezie, antisepse (Ignác Filip Semmelweise), asepse (Josef Lister) a sterilizace. V roce 1886 berlínský chirurg Ernst von Bergmann zavedl na své klinice sterilizaci v páře. A v roce 1882 Friedrich Trendelenburg na universitní klinice v Bonnu nechal zřídit parní sterilizátor. 1895Wilhelm Conrad Röntgen objevil paprsky X. Při lékařských fakultách byly založeny kliniky, které se staly centry rozvoje chirurgie. Koncem století byly do praxe uvedeny nové operační metody např. radikální operace kýl, odstranění žlučníku, apendixu, různé anastomózy. Emil Theodor Kocher vylepšuje operace štítné žlázy. 29. ledna 1881 chirurg Theodor Billroth provedl první úspěšnou resekci žaludku. Ve 20. století dochází ke zdokonalování diagnostiky, operačních metod a techniky, rozmnožení indikací k operaci a objevu antibiotik. 14. listopadu 1901 vídeňský lékař Karl Landsteiner ohlásil objev tří krevních skupin. Na jeho podnět objevili v r. 1902 Alfredo Decastello a Adriano Sturli existenci čtvrté skupiny. Nezávisle na Landsteinovi určil čtyři základní krevní skupiny v r. 1907 český psychiatr Jan Janský. Francouzský chirurg Alexis Carrel v r. 1902 uveřejnil článek o sutuře (stehu) cév. Popsal v něm steh typu end-to-end a end-to-side, jako novou techniku šití. Začíná také počátek hrudní chirurgie. Do r. 1905 Johan Mikulicz-Radecki a Ferdinand Sauerbruch provedli šestnáct úspěšných operací: dvě v mezihrudí, osm na plicích, jednu na srdci a pět na jícnu. V roce 1940 německý chirurg Gerhard Küntscher představil nový operační postup při léčbě zlomenin pomocí nitrodřeňového hřebování. Jean Cid Dos Santos v roce 1947 předložil výsledky svých prvních dvou úspěšných zásahů, jež nazval trombendarteriektomie. 17. června 1950 proběhla první úspěšná transplantace ledviny, kterou provedl americký chirurg Richard H. Lawler se svými spolupracovníky. První úspěšná operace srdce pomocí mimotělního oběhu se uskutečnila 6. května 1953. V roce 1958 osmého 10

října švédský kardiochirurg Ake Senning poprvé implantoval kardiostimulátor. 3. prosince 1967 provedl Christiaan Neethling Barnard poprvé transplantaci lidského srdce. Do roku 1970 bylo provedeno 153 transplantací srdce, z nichž zůstalo naživu 21 pacientů. 4. dubna 1969 americký kardiochirurg D. A. Cooley poprvé implantoval pacientovi zcela umělé srdce. Pacient žil 64 hodin s umělým srdcem, poté mu bylo transplantováno dárcovské srdce. V letech 1963 až 1970 bylo provedeno celkem 109 transplantací jater. První plíce byly transplantovány 11. června 1963. Do roku 1970 bylo provedeno 24 transplantací, ale bez úspěchu. Do

oblasti

diagnostiky

přináší

nové

možnosti

především

rozvoj

endoskopických vyšetření, sonografie, počítačové tomografie, nukleární magnetické rezonance a dále pak zobrazovací metody využívající kontrastních látek. K rozvoji chirurgie v posledních letech přispívá nemalou měrou technický pokrok. Dochází k vývoji nových nástrojů, přístrojů, technické zdokonalení přenosu světla umožňuje rozvoj endoskopických operací.2

1.2 Historie laparoskopie

Rozvoj

endoskopické

chirurgie

jde

ruku

v ruce

s rozvojem

nových

medicínských přístrojů. Tyto umožňují miniinvazivní operativu a tím významně přispívají k rychlejší rekonvalescenci pacientů. Prvý pohled do tělesné dutiny se datuje do období Hippokrata II. (460-375 př. n. l.), kde můžeme najít zmínku o rektálním spekulu k vyšetřování afekcí postiženého rekta. Abulkasim (kolem r. 1012 n. l.) použil skleněné zrcátko k reflexi světla do vaginální dutiny. Stal se tak prvním lékařem, jež využil odraženého světla k vyšetření tělesné dutiny. První ureteroskop a cystoskop za použití zrcadel a přenosu světla z kerosenové lampy vyvinul Desormeaux v roce 1835. Nitze v roce 1877 přidal k endoskopickému kanálu systém čoček, zvětšujících rozsah osvětlení vyšetřované oblasti, čímž vytvořil předchůdce moderních endoskopů. Koncem 19. století již byly všeobecně používány endoskopické přístroje k vyšetřování přístupných tělesných dutin.

2

) srov.: H.Schott, Kronika medicíny, Fortuna Print, spol. s .r. o. Praha 1994 11

První laparoskopie byla provedena v roce 1901 petrohradským gynekologem D. Ottem, jež vyšetřil dutinu břišní pomocí čelního zrcátka a spekula, zavedeného malou incizí do dutiny břišní. První publikace, popisující techniku laparoskopie, pocházejí od H. C. Jakobeuse (1901) a G. Kellinga (1902), kteří k vyšetření dutiny břišní použili cystoskop.3 Orndoff z Chicaga v r. 1920 uveřejnil rozsáhlé zkušenosti s použitím laparoskopické techniky integrované s RTG přístroji. Je vynálezcem pyramidového hrotu používaného u velké většiny trokarů doposud. Zollikofer ze Švýcarska zavedl oxid uhličitý jako plyn volby pro insuflaci při laparoskopii pro jeho snadnou a rychlou absorpci. K rozvoji laparoskopie a jejímu využití přispěl H. Kalk. V roce 1938 zavedl Veress jehlu s bezpečnostním hrotem. S malými modifikacemi se využívá při zakládání pneumoperitonea dodnes. Krom toho vynalezl šikmou optiku o sklonu 135°. Významným technickým objevem, který zlepšil přenos světla a barev, bylo zavedení systému cylindrických čoček, střídajících se s prostorem vyplněným vzduchem. Tento Hopkinsův systém se stal základem pro konstrukci moderních rigidních endoskopů. První endoskopický operační výkon publikoval v r. 1933 Fervers, který pod přímou kontrolou zraku uvolnil nitrobřišní adheze a odebral vzorky tkání k histologickému vyšetření. Fourestier, Gladu a Valmiere v roce 1952 vyvinuli nový přístroj, který značně zdokonalil a rozšířil možnosti endoskopie. V tomto přístroji byl veden intenzívní světelný paprsek křemíkovou tyčí z proximálního do distálního konce teleskopu. Světelný zdroj (lampa) byl zaveden do dutiny břišní. To umožnilo snímání barevných snímků, filmů a v roce 1959 byl proveden první endoskopický televizní záznam. Opravdovým průkopníkem moderní techniky operativní laparoskopie se stal německý gynekolog Kurt Semm. Semmův elektrokoagulátor umožnil bezpečnou kontrolu krvácení během laparoskopického výkonu. V roce 1983 vykonal první laparoskopickou appendektomii a tím spustil lavinu chirurgických výkonů uskutečňovaných pomocí endoskopické techniky. První laparoskopická cholecystektomie byla provedena v roce 1985 E.Mühem jednoportovým postupem za pomocí modifikovaného rektoskopu. Následně v roce

3

) srov.: Jakobeuse,H. C .: Über die Möglichkeit, die Zystoskopie bei Untersuchung server Höhlungen anzuwenden. Münchener Med. Wochenschr., 57, 1910, s. 2090-2092 srov.: Kelling,G.:Über Oesophagoskopie, Gastroskopie und Cölioskopie. Münchener Med. Wochenschr., 49, 1902, str. 21-24

12

1987 za použití standardního laparoskopického instrumentária vykonal P. Mouret první laparoskopickou cholecystektomii metodou, která se používá dodnes. Po počátečních rozpacích a odmítání řadou chirurgů se pak metoda rozšířila lavinovitě do celého světa. 1989 - Nathanson a spol. - sutura perforovaného duodenálního vředu. 1990 - Ger a spol. - laparoskopická herniotomie tříselné kýly. 1991 – Cuschieri a spol. – laparoskopická fundoplikace a kardiomyotomie. U

nás

byly

prvé

laparoskopické

operace

provedeny

v roce

1991

4

a v následujícím roce se tato metoda rychle rozšířila po celé republice. V dalších letech nalézají stále další a další klasické operace alternativu v endoskopickém provedení.5 V současnosti je rozvoj endoskopické chirurgie na takové úrovni, že prakticky

každá

nitrobřišní

operace

(kromě

transplantací)

je

proveditelná

laparoskopicky. Totéž se vztahuje na výkony torakochirurgické, gynekologické a oblast retroperitonea. I ostatní obory chirurgického charakteru využívají možnost minimálně invazivní endoskopické chirurgie. Další stupeň rozvoje miniinvazivních metod představuje počítačem asistovaná chirurgie a využití robotů.

4

) srov.: Paťha J., Louda V., Krbec J.: Naše první zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomii. Rozhl. Chir., 71, 1992, č. 7, str. 378-381 5

) srov.: Jiří Vokurka a kolektiv autorů, Úvod do miniinvasivní chirurgie, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996, str. 7-12

13

1.3 Robotická chirurgie

Zhruba od poloviny 80. let začal v USA vývoj robotických systémů. V roce 1994 byla přednesena první přednáška na téma telechirurgie. Na konci devadesátých let jsou vyvíjené systémy postupně uvolňovány do civilního sektoru. Vzniká nový obor robotické chirurgie. Robotické operační systémy zvyšují přesnost, kontrolu a zručnost provedení chirurgického zákroku na úroveň, která není dosažitelná pouhým lidským faktorem. Zároveň umožňují chirurgovi provádět takové typy minimálně invazivních operací, jež nejsou proveditelné s použitím dosud existujících technologií. Tyto systémy nahrazují přímý kontakt rukou chirurga s orgány pacienta, zatím však nenahradí jeho oči a mozek. A také zkušenost chirurga je nenahraditelná. V robotické chirurgii jednoznačně dominuje systém da Vinci. Byl původně vyvinut pro NASA a měl sloužit pro potřeby kosmonautů na meziplanetárních výpravách, operace vojáků v ponorkách a na letadlových lodích či na bitevních polích. Pojmenování po Leonardu da Vincim bylo zvoleno především z toho důvodu, že tento významný vědec disponoval nejen znalostmi v oblasti anatomie, ale ve svých pracích také využíval trojrozměrné detaily. Považujeme jej za vynálezce robota. První instalace systému da Vinci v České republice proběhla v roce 2005 v Nemocnici na Homolce v Praze. Jednou z prvních operací byla adjustabilní bandáž žaludku u pacientky trpící obezitou.6

6

) srov.: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/ehealth-a-telemedicina-robotickeoperace-a-telechirurgie-27-dil-475651

14

2 LAPAROTOMIE

Operace podle naléhavosti dělíme na neodkladné, urgentní a plánované. Podle invazivity na málo invazivní (laparoskopie) a invazivní, tedy rozsáhlé zákroky s velkými řezy (laparotomie). Laparotomie je chirurgické otevření břišní dutiny. Mezi výhody laparotomie patří přehlednější terén, možnost rozsáhlejších výkonů, snadný přehled celé oblasti, i menší anesteziologická zátěž operovaného. Mezi nevýhody laparotomie patří delší doba rekonvalescence, delší hospitalizace, vyšší náklady, vyšší riziko infekčních komplikací, větší rána, horší kosmetický efekt, poruchy hojení ran, možnost vzniku kýl v jizvě, větší bolesti v pooperačním období a úmrtnost.

2.1 Laparotomická cholecystektomie Laparoskopická cholecystektomie je chirurgické odstranění žlučníku. Podstatná část onemocnění žlučníku a žlučových cest je spojena s tvorbou kamenů. Kameny ve žlučníku mohou být klinicky němé, mohou působit překážku ve vyprazdňování žlučníku (biliární kolika) nebo vycestovat do žlučových cest (choledocholithiasis) a působit zde překážku odtoku žluči do duodena se vznikem obstrukčního ikteru. Vycestovaný kámen může způsobit biliární pankreatitidu nebo vzácně biliární ileus. Cholelitiáza je často spojena s infekcí stagnující žluče a s přestupem zánětu na stěnu orgánu (cholecystitis, cholangitis). Nejzávažnějším onemocněním žlučníku jsou nádory.7 Mezi

indikace

k operaci

patří

symptomatoligická

cholecystolithiáza

a cholecystitida, nádorová onemocnění žlučníku a žlučových cest. Mezi kontraindikace patří celkový závažný stav pacienta neumožňující operační výkon.

7

) srov.: J.Hoch, J.Leffler a kolektiv, Speciální chirurgie, Maxdorf , 2001, str. 124

15

2.1.1 Operační technika Dutina břišní se otevírá šikmou laparotomií v pravém podžebří nebo horní střední laparotomií. Směrem dolů a mediálně se odtlačí střeva a žaludek, směrem nahoru játra. Je-li žlučník rozepjatý, dochází k punkci a odsátí jeho obsahu. Při antegrádní cholecystektomii se žlučník preparuje od fundu. Následně v blízkosti hepatoduodenálního ligamenta se identifikuje a mezi peány protne arteria cystica a ductus cysticus. Obě struktury se podvážou. Retrográdní cholecystektomie se začíná podvazem arteria cystica a ductus cysticus v oblasti Calotova trojúhelníku a pak následuje uvolnění žlučníku z lůžka. Před uzavřením laparotomie se ukládá drén do podjaterní krajiny.8

2.1.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Krvácení z jaterního lůžka, poranění žlučových cest, protětí ductus hepatikus nebo ductus choledochus.

2.2 Laparotomická apendektomie Laparotomická apendektomie je chirurgické odstranění červovitého přívěsku slepého střeva. Apendicitida je nejčastější zánětlivá náhlá příhoda břišní, vyžadující ve většině případů chirurgickou intervenci. Dělíme ji na akutní - NPB (náhlá příhoda břišní) a chronickou - rozvoj pomalý, neurčité, pozvolné příznaky. Mezi indikace k operaci patří všechny typy zánětu červovitého přívěsku. Mezi kontraindikace patří celkový závažný stav pacienta neumožňující operační výkon.

8

) srov.: M. Duda a spolupracovníci, Práce sestry na operačním sále, Grada Publishing, 2000, str. 171-172

16

2.2.1 Operační technika Dutina břišní se otevírá střídavým řezem v pravém podbřišku, nebo se může zvolit pararektální řez. Cékum s apendixem se vtáhne do operační rány. Mezenteriolum apendixu se protne mezi peány a podváže. Apendix se těsně při stěně céka mezi dvěma rovnými peány protne a centrální pahýl podváže. Pahýl apendixu se po dezinfekci zanoří pomocí pinzety, tomuto úkonu předchází naložení cirkulárního tabáčkového stehu. Pak se provede revize tenkého střeva z důvodu možnosti nálezu Meckelova divertiklu. Posléze se uzavírá dutina břišní.9

2.2.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Krvácení, poranění střeva, infekce.

2.3 Laparotomické operace kýl Kýla je abnormální vychlípení pobřišnice, do kterého se přechodně nebo trvale vysunuje část břišního obsahu. Pobřišnice se může vychlipovat otvorem nebo kanálem v kterékoliv části břišní stěny, pánevního dna nebo bránice. Podle polohy se kýly dělí na zevní, vnitřní a brániční. Podle původu na vrozené a získané. Podle kýlního obsahu: omentum - omentokéla, epiplokéla; střeva enterokéla; části obvodu střeva - Richterova, Littréova; skluzná kýla. Podle vpravitelnosti: na kýlu volnou a kýlu nevpravitelnou. Podle symptomatologie na asymptomatickou, symptomatickou a uskřinutou kýlu. Uskřinutá kýla je závažný stav, patří mezí náhlé příhody břišní. 75 % všech kýl se vyskytuje v oblasti třísla.10 Mezi indikace k operaci patří všechny typy kýl. Mezi kontraindikace patří celkový závažný stav pacienta neumožňující operační výkon.

9

) srov.: M. Duda a spolupracovníci, Práce sestry na operačním sále, Grada Publishing, 2000, str. 168 ) srov.: A. Ferko, Z. Vobořil, K. Šmejkal, J. Bedrna, Chirurgie v kostce, Grada Publishing 2002, str. 373-375

10

17

2.3.1 Operační technika Operační postup u většiny nekomplikovaných zevních kýl je v zásadě stejný. Kožním řezem se obnaží kýlní vak, který se izoluje, otevře se a následně se reponuje jeho obsah do dutiny břišní. Vak se částečně resekuje a jeho zbytek se uzavře. Menší vak se může po izolaci pouze vsunout do dutiny břišní. Následně se izoluje okraj kýlní branky a otvor se uzavře suturou jednotlivých vrstev břišní stěny (plastika). Defekt lze uzavřít také našitím síťky z umělého tkaniva. Posléze se uzavírá operační rána.11

2.3.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Krvácení, iatrogenní poškození tkání, infekce, perforace střeva atd.

11

) srov.: M. Duda a spolupracovníci, Práce sestry na operačním sále, Grada Publishing, 2000, str. 176

18

3 LAPAROSKOPIE Laparoskopie je minimálně invazivní metoda, která umožňuje přístup do dutiny břišní bez jejího otevření tradičním chirurgickým řezem. Mezi výhody laparoskopie oproti klasické laparotomii patří menší rány, lepší kosmetický efekt, menší bolesti v pooperačním období, zkrácení hospitalizace a pracovní neschopnosti, nižší náklady. S menší operační ránou jsou spojena i nižší rizika srůstů pobřišnice, kýly v jizvě, poruchy hojení ran. Nižší úmrtnost. Nevýhodou laparoskopie je především omezení operačního pole, jež vzniká v důsledku naložení pracovních portů. Nemožnost přímého palpačního vyšetření orgánů. Zprostředkování optických vjemů monitorem je dvojrozměrné, což zpočátku ztěžuje prostorovou orientaci. Správný odhad operační situace zpočátku ztěžuje i zvětšení obrazu, které je dle použitého optického systému šesti až osminásobné. Většinou vidíme jen určitou výseč operačního pole, rozdíl je i při použití přímé nebo šikmé optiky. Všechny tyto skutečnosti kladou vysoké nároky na koordinaci pohybů, orientaci a představivost operatéra i všech členů operační skupiny.12

3.1 Přístrojové vybavení Laparoskopická chirurgie vyžaduje moderní technické vybavení. Patří sem zobrazovací systém, který sestává z optiky, zdroje světla, kamery a monitoru. Optiku tvoří rigidní laparoskop – systém cylindrických čoček, zevní průměr je obyčejně 5 nebo 10 mm. K dispozici jsou optiky ortográdní 0°, nebo šikmé 30° - 65°. K laparoskopu je připojen zdroj světla - halogenová nebo xenonová výbojka. Světlovodný kabel je tvořen svazkem ohebných skleněných vláken nebo jsou na bázi tekutých krystalů s daleko menší výslednou ztrátou světla. Kamera sestává ze snímací hlavy, osazené soustavou čipů (senzorů) a vlastního procesoru obrazu. Z kamery je obraz přenášen na monitor.13 Insuflační systém slouží k vytvoření dostatečně velkého manipulačního prostoru, kterého docílíme insuflací neexplosívního plynu. Za ideální plyn je v současnosti považován oxid uhličitý.

12 13

) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 18-19 ) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 19

19

Bezpodmínečnou nutností je koagulační systém. K řezání a koagulaci tkání se používá teplo získané průchodem vysokofrekvenčního proudu tkáněmi. Nejčastěji používaným typem koagulace je monopolární koagulace. Vysokofrekvenční proud směruje od místa kontaktu aktivní elektrody (špička nástroje) k indiferentní velkoplošné elektrodě (na těle pacienta). Součástí laparoskopického vybavení je i irigační a odsávací systém. Nástroje pro laparoskopické operace jsou zcela odlišné od nástrojů používaných u klasické laparotomie. Mohou to být nástroje pro jednorázové použití nebo kovové k opakovanému použití. Patří k nim Veressova jehla, trokary, nůžky, disektor, kleště, jehelce, svorkovače, punkční a aspirační jehly atd.

3.2 Laparoskopická cholecystektomie Je

operační

odstranění

žlučníku

miniinvazivní

metodou.

Indikací

k laparoskopické cholecystektomii může být symptomatická cholecystolitiáza, akutní nebo chronická cholecystitida, hydropický žlučník, afunkční žlučník, biliární pankreatitida po odeznění akutní fáze, a cholecystopatie bez nálezu kamenů. Absolutní kontraindikací je prokázaný karcinom žlučníku, konečné stadium jaterní cirhózy s portální hypertenzí, pacientky ve třetím trimestru gravidity, těžká koagulopatie nereagující na léčbu, ikterus jakékoliv etiologie, kardiální dekompenzace, respirační insuficience. Relativní kontraindikací je předchozí abdominální operace, Mirizziho syndrom.

3.2.1 Operační technika Pomocí Veressovy jehly se založí kapnoperitoneum, dutina břišní se naplní oxidem uhličitým do tlaku 12-15 mmHg. V okolí pupku (nad, nebo pod) se zavede trokar a pak laparoskop. Po vizuální prohlídce peritoneální dutiny se zavedou zbylé trokary pod kontrolou kamery. Operatér provádí preparaci a přerušení tkání pomocí disektoru a nůžek. Po vypreparování a ověření polohy ductus cystikus, arteria cystica a jejich vztahu k ductus choledochus ev. k arteria hepatica se ductus cysticus i arteria cystica uzavřou svorkami a přeruší. Následně pokračuje retrográdní preparace v lůžku žlučníku. Krvácení z lůžka žlučníku v játrech je stavěno elektrokoagulací. 20

Po dokončení cholecystektomie a oddělení žlučníku z lůžka následuje jeho vyjmutí před stěnu břišní zpravidla trokarem umístěným v pupku. Na závěr operace se uloží do podjaterní

krajiny

Redonův

drén.

Před

uzávěrem

ranek

se

provede

desuflace - vypuštění zbylého oxidu uhličitého. Operační výkon je ukončen suturou ranek.14

3.2.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Nesprávně zavedená Veressová jehla může způsobit podkožní emfyzém, emfyzém stěny břišní, pneumomediastinum, pneumothorax.

Při zavádění prvního

trokaru může dojít k poranění dutých a parenchymatosních orgánů v dutině břišní. U astenických pacientů pak i k poranění retroperitoneálních orgánů, nejčastěji abdominální aorty. Dále může dojít ke krvácení z lůžka žlučníku nebo z arteria cystica. Příčinou krvácení je nejčastěji uvolnění svorky na arteria cystika. Může k němu dojít v důsledku nešetrné manipulace v okolí svorky. K perforaci žlučníku dochází u zánětlivých změn stěny žlučníku, ale může k ní dojít i u operace žlučníku s normální stěnou, při jeho preparaci nůžkami nebo háčkem. S perforací žlučníku souvisí únik konkrementů do dutiny břišní. Dále může dojít k poranění extrahepatálních žlučových cest nebo úplnému přerušení žlučovodů, tangenciálnímu porušení stěny žlučovodů nebo stenóze žlučovodů.15

3.3 Laparoskopická apendektomie Je operační odstranění červovitého přívěsku slepého střeva miniinvazivní metodou. Mezi indikace k operaci patří všechny typy zánětu červovitého přívěsku. Mezi kontraindikace patří perforace báze apendixu, makroskopické známky karcinoidu nebo karcinomu, zánětlivé změny stěny céka nebo pokročilé těhotenství.

14

) srov.: Jiří Vokurka a kolektiv autorů, Úvod do miniinvasivní chirurgie, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996, str. 28-30 15

) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 41-43

21

3.3.1 Operační technika Pomocí Veressovy jehly se založí kapnoperitoneum do tlaku 12-15mmHg. V okolí pupku (nad, nebo pod) se zavede trokar a do něj laparoskop. Po vizuální prohlídce peritoneální dutiny se zavedou zbylé pracovní trokary pod kontrolou kamery. Tahem céka směrem k hlavě nemocného, vyluxujeme apendix k přední stěně břišní. Disektorem se vytvoří otvor při bázi apendixu. Mezenteriolum se protne v bezcévní části nůžkami nebo koagulačním háčkem. U báze apendixu se vypreparuje arteria apendikularis, uzavře se klipy a poté přeruší. Při bázi céka se apendix může ošetřit pomocí kličky neboli endoloopu, endostapleru, nebo plastovými klipy. Endoloop a klipy nakládáme centrálně a periferně. Mezi nimi apendix nůžkami protneme. Endostapler je šicí nástroj, který prošije tkáň kovovými svorkami a mezi nimi ji protne. Po odstranění apendixu se zbylý pahýl nezanořuje. Operační výkon je ukončen desuflací břišní dutiny a vytažením trokarů. Na závěr se provede sutura ranek.16

3.3.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Na začátku operace mohou nastat stejné komplikace jako na začátku laparoskopické cholecystektomie. Další komplikací může být krvácení. Jedna z nejobávanějších komplikací je dehiscence pahýlu apendixu. Infekt rány vzniká kontaktem břišní stěny se zaníceným apendixem při jeho extrakci.17

3.4 Laparoskopické operace kýl Jedná se o operaci kýl miniinvazivní metodou. Mezi nejčastěji prováděné operace patří operace tříselné kýly. Cílem je náhrada insuficientní fascie síťkou. Mezi indikace k operaci patří přímé a nepřímé tříselné kýly včetně recidivujících. Mezi kontraindikace patří uskřinutá kýla, relativní kontraindikací je předchozí operační výkon v podbřišku.18

16

) srov.: M. Duda a spolupracovníci, Práce sestry na operačním sále, Grada Publishing, 2000, str. 194-195 ) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 64 18 ) srov.: Jiří Vokurka a kolektiv autorů, Úvod do miniinvasivní chirurgie, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996, s. 34 17

22

3.4.1 Operační technika Pomocí Veressovy jehly se založí kapnoperitoneum do tlaku 12-15mmHg. V okolí pupku (nad, nebo pod) se zavede trokar a do něj laparoskop. Po visuální prohlídce peritoneální dutiny se zavedou zbylé trokary pod kontrolou kamery. Vlastní výkon se začne everzí kýlního vaku. Po ujasnění anatomických struktur tříselné krajiny se provede incize peritonea a jeho otevření v místě vaku kýly. Kýlní vak je postupně vypreparován a při bázi resekován. Defekt zadní stěny třísla se uzavírá síťkou, která je fixována speciálním svorkovačem. Po ověření pevného uložení síťky na defektu třísla je výhodné uzavřít peritoneum stehy. Výkon je zakončen desuflací dutiny břišní a suturou operačních ranek.19 3.4.2 Komplikace v průběhu operačního výkonu Na začátku operace mohou nastat stejné komplikace jako u začátku laparoskopické cholecystektomie. Dále může dojít k poranění močového měchýře a střeva, k ischemické orchitidě a k poranění ductus deferens.

19

) srov.: Jiří Vokurka a kolektiv autorů, Úvod do miniinvasivní chirurgie, Institut pro další vzdělávání

23

4 KONVERZE Konverze je změna původně laparoskopické operace na laparotomickou během operačního výkonu. Operatér má plné právo v zájmu úspěšného dokončení operace přistoupit ke konverzi v kterékoliv fázi operace. Konverze mohou být vynucené, došlo-li k perioperační příhodě například k perforaci, nezvládnutelnému krvácení atd. Nebo racionální v případě neřešitelných adhezí, nepřehledné anatomické situace, nedosahujících nástrojů. Popřípadě selhání přístrojové techniky.

24

5 KOMPLIKACE V PRŮBĚHU POOPERAČNÍ PÉČE Ovlivňují normální pooperační průběh a vznikají v souvislosti s anestezií nebo s operačním výkonem.

5.1 Pooperační komplikace respirační Laryngotracheitida - podráždění sliznice hrtanu a průdušnice endotracheální kanylou použitou k inkubaci. Atelaktáza - nevzdušnost určitého okrsku plicní tkáně. Aspirace - vniknutí pevných nebo tekutých látek do dýchacích cest. Plicní edém - přítomnost tekutiny v plicních sklípcích. Apnoe - zástava dýchání. Může nastat v době odeznívání anestezie, obvykle do dvou hodin po operaci. Šoková plíce - respirační insuficience, nastává při traumatickém, hemoragickém šoku nebo při septických stavech, příznačná je vysoká mortalita. Záněty plic – bronchopneumonie je nejčastější pooperační respirační komplikací.

5.2 Pooperační komplikace kardiovaskulární Hypotenze - pokles systolického krevního tlaku o 20 – 30 % oproti výchozí hodnotě. Příčinou může být hypovolemie, krevní ztráty, ztráty tekutin sondou nebo drénem atd. Hypertenze - systolický krevní tlak 160/90 a více, její příčinou může být bolest, dyskomfort, hyperhydratace, hypertenzní nemoc. Poruchy srdečního rytmu – mohou se projevit jako sinusové tachykardie, sinusové bradykardie, komorové extrasystoly nebo fibrilace síní a komor. Příčinou může být minerálová disbalance, hypotenze a organické srdeční onemocnění.

25

5.3 Pooperační komplikace tromboembolické Tromboflebitida - zánět žilní stěny s poškozením endotelu a tvorbou trombu. Stěna žilní může být poškozena vlivy infekčními, toxickými, alergickými. Je častou komplikací při dlouhodobě zavedené infuzní terapii (periferní žilní katétr). Flebotrombóza - postihuje hluboké žíly dolní končetiny nebo žíly pánevní. Embolie plícnice - dojde k uvolnění trombu, většinou z periferní žíly, a jeho zanesení do pravého srdce a do plicní tepny.

5.4 Poruchy hemostázy Koagulopatické krvácení - masivní parenchymové krvácení spojené s poruchou rovnováhy koagulačního, antikoagulačního a fibrinolytického systému. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) – závažná porucha hemostázy, při které jsou postiženy všechny její složky. Anémie z náhlé krevní ztráty – krvácení při operaci je doplňováno náhradními roztoky, což vede ke zředění krve. Nedojde-li k úhradě úbytku krve transfuzí, může se objevit obraz sekundární anémie.

5.5 Teplota po operaci Zátěž operačního výkonu a anestezie navodí zvýšený tonus sympatiku v časném pooperačním období, jehož projevem je subfebrilie.

5.6 Poruchy funkce močového systému Retence moči – vzestup tonu sympatiku při operaci, operační trauma v blízkosti močového měchýře, snížená senzibilita stěny močového měchýře vlivem účinků anestetik a podaných analgetik, poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu, psychické zábrany, zbytnění prostaty. Zánět močových cest – nejčastěji souvisí s katetrizací močového měchýře. Zánět močového měchýře – vzniká zanesením infekce nebo vzplanutím latentní infekce v organizmu. 26

5.7 Poruchy funkce jater V průběhu operačního výkonu se uplatňuje řada patologických faktorů, které mohou narušit funkci zdravých jater, a tím více patologických jater. Jaterní absces – je důsledek septických procesů v dutině břišní.

5.8 Poruchy funkce trávicího ústrojí Akutní dilatace žaludku – paralytická neprůchodnost horního oddílu trávicí trubice, při které dochází k roztažení a přeplnění žaludku a dvanáctníku při otevřeném a ochrnutém pyloru. Stresové eroze a vředy – nejčastěji v žaludku, méně často v duodenu, vzácně v jícnu nebo tenkém střevu. Při dlouhodobém zavedení sondy do trávicí trubice. Ileus – zástava střevní peristaltiky. Strangulace mezenteria – uskřinutí střevní kličky pruhem srůstu. Vykazuje bouřlivý průběh s intenzivní bolestí a s celkovými známkami šoku.

5.9 Pooperační poruchy vědomí Pooperační poruchy vědomí mohou být jak kvantitativní, tak kvalitativní.

5.10 Komplikace v operační ráně Infekce v ráně – k infekci v ráně může dojit i po aseptických operacích, zdrojem může být pacient, kontaminace rány operačním týmem nebo operačním materiálem a při nesprávně provedených převazech. Krvácení z operační rány – poruchy hemokoagulace, důsledek nedostatečného stavění krvácení při operaci. Rozestup operační rány (dehiscence) – ohroženy jsou především rány laparotomické. Nekróza rány – podmíněna nedostatečnou výživou, postiženy bývají většinou okraje rány. Dochází k ní tehdy, když je kůže zbavena podkoží a je narušena výživa. Záněty kůže v okolí operační rány – mohou být způsobeny účinkem dezinfekčního prostředku při dezinfekci operačního pole, alergii na náplast, vytékáním sekretu z rány. 27

5.11 Bolest Bolest v operační ráně je častým projevem, který se dostavuje po odeznění anestetika. Pokud je průběh hojení operační rány nekomplikovaný, bolest po jednom až dvou dnech vymizí (hojení rány per primam). Přetrvávající intenzivní bolest charakterizuje akutní zánět, rané krvácení, rozestup rány a píštěle (hojení ran per sekundam). Mezi hodnotící metody intenzity bolesti patří verbální, neverbální, vizuální škály a dotazníky.20

20

) srov.: L. Slezáková a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I. Grada 2010, str. 39-57

28

6 PACIENT NA OPERAČNÍM SÁLE Každý pracovník na operačním sále musí pracovat s klidem, rozvahou a přehledem. Tím předchází úrazům a je zajištěna bezpečnost práce. Bezpečí pacienta na operačním sále je hlavním kritériem práce a všech opatření, která v perioperační péči přijímáme. Před každým operačním výkonem se musí dodržovat zásady bezpečnosti. V první řadě po příjezdu pacienta na operační sál je nutné identifikovat pacienta, aby nedošlo k záměně. Identifikace se provádí dotazem na jméno pacienta, kontrolou dokumentace, kontrolou operačního programu. V poslední době mají pacienti na ruce identifikační pásky, pomocí kterých také můžeme zkontrolovat identitu pacienta. Dále je důležitá identifikace operované strany buď dotazem, nahlédnutím do operačního programu, nebo rentgenového snímku, aby nedošlo k záměně operované strany. Dotazem a nahlédnutím do dokumentace kontrolujeme alergie na dezinfekční prostředky a léky, abychom předešli alergickým reakcím. Kontroluje se, jestli pacient nemá zubní protézu, z důvodu možnosti zapadnutí. Dotazem se ptáme, kdy naposledy pacient jedl a pil, z důvodu možnosti aspirace zvratků. Poté je pacient převezen z předsálí na operační sál, kde je nutné zabezpečit pacienta tak, aby se předešlo pádu či sesunutí z operačního stolu. Snaha zpřístupnit operované místo, nesmí ohrozit pacienta. Přiměřeně fixujeme končetiny, abychom předešli paréze a ischemii, zachovává se fyziologické postavení končetin. Používají se antidekubitní podložky kvůli prevenci otlaků. Abychom předešli popálení pacienta, kontroluje se expirace a dodržuje se dokonalé zaschnutí antiseptika. Pozor na možnost zatékání antiseptika při antisepsi operačního pole. Inaktivní elektroda se přikládá na svalovou část opačnou než je operovaná strana a dbá se prevence kontaktu těla s kovovou částí stolu. Dále je důležitá prevence proti podchlazení, používají se termopodušky pokládané pod pacienta, přikrývky s izolačními účinky, zahřívání vháněním teplého vzduchu, ohřívače infuzních roztoků. Nedílnou součástí dosažení bezpečnosti pacienta je volba vhodného rouškovacího systému. Na kvalitu rouškovacích systémů jsou kladeny vysoké nároky, musí splňovat všechny dané požadavky. Mezi tyto požadavky patří, nepropustnost pro mikroorganismy i roztoky, savost, jednoduchá manipulace, minimální prašnost, dokonalá izolace operačního pole (adhesivní okraje), malá paměť (prevence

29

kontaminace), pevnost (prevence roztržení a kontaminace), ekologické a ekonomické požadavky. Nejvhodnější jsou jednorázové systémy, případně opakovaně používané systémy ze speciálních materiálů (trilaminát, mikrovlákno). Zcela nevhodné jsou bavlněné systémy, které nesplňují dané požadavky. Kvalitní rouškovací systém zajišťuje bezpečnost pacienta i bezpečnost personálu. V průběhu operačního výkonu dbáme na to, aby nedošlo k poškození pacienta přístrojovým vybavením, elektrokoagulace se neodkládá na pacienta. Taktéž je nesmírně důležité kontrolovat počet nástrojů a roušek jak před operací, tak při uzávěru dutiny, před ukončením výkonu a při střídání instrumentářek. Roušky a tampóny by měly být označené RTG kontrastním proužkem. Po ukončení operačního výkonu se sterilně kryje operační rána. Než je pacient odvezen z operačního sálu, důležitý je stálý dohled z důvodu prevence pádu.21 V neposlední řadě je velice důležitá holistická péče o pacienta na operačním sále. Holistická péče o člověka zahrnuje bio-psycho-sociální stránku, tedy přístup k jedinci jako k celku, celistvé jedinečné bytosti a ne jen k jeho porušené části (funkci). Sestra v rámci péče o tělo a duši musí respektovat pacientova práva, jeho autonomii a sociální status.22

21

) srov.: M. Duda a spolupracovníci, Práce sestry na operačním sále, Grada Publishing, 2000, str. 80-81

22

) srov. : D. Mastiliaková, Holistické přístupy v péči o zdraví. IDVPZ v Brně, 1999.

30

7 CÍL PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY

Cíl 1 Zjistit jaké procento pacientů bylo v období od 1. 11. 2014 do 31. 1. 2015 na pracovišti 1. chirurgie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně operováno laparoskopicky a jaké procento laparotomicky. Očekávaný výsledek 1 Předpokládám, že více jak 75 % pacientů bylo operováno laparoskopicky.

Cíl 2 Zjistit u jakého procenta pacientů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze. Očekávaný výsledek 2 Předpokládám, že u méně než 25 % pacientů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze.

Cíl 3 Zjistit u jakého procenta pacientů nastaly komplikace v průběhu operačního výkonu. Očekávaný výsledek 3 Předpokládám, že u méně než 25 % pacientů nastaly komplikace.

Cíl 4 Zjistit, u jakého procenta pacientů došlo ke komplikacím v pooperační péči. Očekávaný výsledek 4 Předpokládám, že u více než 25 % pacientů nastaly komplikace v pooperační péči.

31

Cíl 5 Zjistit, u které z vybraných operací nastalo nejvíce komplikací v průběhu operačního výkonu a následné pooperační péči. Očekávaný výsledek 5 Předpokládám, že nejvíce komplikací nastalo u pacientů po operaci žlučníku.

32

8 METODIKA Pro vlastní výzkum byl použit kvantitativní sběr dat za pomoci dotazníkového šetření. Dotazník byl sestaven na základě výše uvedených cílů. Dotazník se skládá ze tří částí a každá tato část je zaměřena na konkrétní typ operace. Část zaměřená na operaci žlučníku obsahuje 11 položek s volbou pouze jedné správné odpovědi. Dotazníková část zaměřená na operaci červovitého přívěsku slepého střeva obsahuje 10 položek také s jednou správnou odpovědí. V části jež je zaměřena na operaci kýl najdeme 11 položek s jednou správnou odpovědí. Položky č. 1 - 2 jsou identifikační, položky č. 3 – 4 jsou zaměřené na typ operace. Tyto položky jsou stejné pro všechny části dotazníku. Následné položky jsou specifické pro jednotlivý typ operace. U operace žlučníku jsou položky č. 5 - 6 zaměřeny na důvod operace a jestli došlo k revizi žlučových cest. U operace červovitého přívěsku je položka č. 5 zaměřena na jeho uložení. Položky č. 5 – 6 u operací kýl jsou zaměřeny na typ kýly, a zdali byla aplikována síťka. Následné položky č. 7 - 11 (u operace červovitého přívěsku i položka č. 6) jsou identické pro všechny typy operací. Jsou zaměřené na potřebu konverze u laparoskopických operací, aplikaci drénu, komplikace v průběhu operačního zákroku, komplikace v průběhu pooperační péče a počet dní hospitalizace. Sběr dat probíhal v období od 1. 11. 2014 do 31. 1. 2015 ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny v Brně na operačním sále. Pro získání informací byla využita dokumentace pacientů, operační kniha a operační program. Výsledky práce byly zpracovány do přehledných tabulek a grafů a vyjádřeny pomocí absolutní a relativní četnosti. Absolutní četnost v tabulce udává počet respondentů, kteří vykazují stejné hodnoty odpovědi z nabídnutých možností. Relativní četnost udává procentuální zastoupení výsledných hodnot absolutních četností. Tabulky byly vypracovány s uvedenou absolutní a relativní četností zaokrouhlenou na jedno desetinné místo. Některé tabulky jsou doplněny o grafy.

33

9 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

9.1 SOUHRNNÁ DATA VŠECH ČÁSTÍ DOTAZNÍKU Celkový počet provedených operací byl 205. Položka č. 1: Pohlaví respondentů

Tab. 1. Pohlaví respondentů

Pohlaví

Počet respondentů Absolutní četnost

Relativní četnost

Muž

118

57,6

Žena

87

42,4

Celkem

205

100

Graf č. 1. Pohlaví respondentů

Z tabulky č. 1 a grafu č. 1 vyplývá, že z celkového počtu respondentů 205 (tj. 100 %) bylo 118 (tj. 57,6 %) mužů a 87 (tj. 42,4 %) žen.

34

Položka č. 2: Porovnání laparoskopické a laparotomické operativy

Tab. 2. Laparoskopie versus laparotomie

Operace Laparoskopický apendix Laparotomický apendix Laparoskopický žlučník Laparotomický žlučník Laparoskopické kýly Laparotomické kýly Celkem

Počet respondentů Absolutní četnost Relativní četnost 16 7,8 12 5,9 65 31,7 14 6,8 15 7,3 83 40,5 205 100

Graf č. 2. Laparoskopie versus laparotomie

Z tabulky č. 2 a grafu č. 2 je patrné, že z celkového počtu respondentů 205 (tj. 100 %) byl apendix odstraněn laparoskopicky 16 (tj. 7,8 %) respondentům a laparotomicky 12 (tj. 5,9 %) respondentům. Žlučník byl odstraněn laparoskopicky 53 (tj. 25,9 %) respondentům a laparotomicky 26 (tj. 12,7 %) respondentům. Kýly laparoskopicky byly operovány 15 (tj. 7,3 %) respondentům a laparotomicky 83 (tj. 40,5 %) respondentům.

35

Položka č. 3: Typ operace

Tab. 3. Typ operace

Typ operace


Relativní četnost

Laparoskopické operace

96

46,8

Laparotomické operace

109

53,2

Celkem

205

100

Graf č. 3. Typ operace

V tabulce č. 3 a grafu č. 3 můžeme vidět, že z celkového počtu respondentů 205 (tj. 100 %) bylo laparoskopicky operováno 96 (tj. 46,8 %) respondentů a laparotomicky bylo operováno 109 (tj. 53,2 %) respondentů.

36

9.1.1 ČÁST ŽLUČNÍK Položka č. 1: Pohlaví Tab. 4. Pohlaví (žlučník)

Pohlaví


Relativní četnost

Muž

28

35,4

Žena

51

64,6

Celkem

79

100

Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů bylo 28 (tj. 35,4 %) mužů a 51 (tj. 64,6 %) žen. Z čehož lze usoudit, že ženy mají častěji potíže se žlučníkem než muži. Položka č. 2: Věk respondentů Tab. 5. Věk respondentů (žlučník)

Věk


Relativní četnost

18 -29

3

3,8

30 - 41

9

11,4

42 -53

12

15,2

54 - 65

21

26,6

66 - 75

23

29,1

76 a více

11

13,9

Celkem

79

100

Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti ve věku 66 - 75 let. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti ve věku 54 - 65 let. Nejméně početnou skupinu pak tvoří respondenti ve věku 18 - 29 let, zde se jedná o 3,8 % dotazovaných.

37

Položka č. 3: Operace Tab. 6. Operace (žlučník)

Operace


Relativní četnost

Plánovaná

53

67,1

Akutní

26

32,9

Celkem

79

100

Z tabulky č. 6 vyplývá, že s celkového počtu respondentů 79 (tj. 100 %) bylo plánovaně operováno 53 (tj. 67,1 %) respondentů a akutně bylo operováno 26 (tj. 32,9 %) respondentů. Položka č. 4: Typ operace Tab. 7. Typ operace (žlučník)

Typ operace


Relativní četnost

Laparoskopicky

65

82,3

Laparotomicky

14

17,7

Celkem

79

100

Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů bylo laparoskopicky operováno 65 (tj. 82,3 %) respondentů a laparotomicky 14 (tj. 17,7 %) respondentů.

38

Položka č. 5: Důvod operace Tab. 8. Důvod operace (žlučník)

Důvod operace


Relativní četnost

Zánět

38

48,1

Obstrukce

8

10,1

Biliární kolika

5

6,3

Afunčnost

1

1,7

Kámen

27

34,2

Celkem

79

100

Z tabulky č. 8 je patrné, že z celkového počtu respondentů 79 (tj. 100 %) byl nejčastější důvod operace zánět u 38 (48,1 %) respondentů. U 27 (tj. 34,2 %) respondentů se jednalo o konkrement, obstrukce byla důvodem operace u 8 (10,1 %) respondentů. 5 (tj. 6,3 %) respondentů bylo operováno z důvodu biliární koliky a u 1 (tj. 1,7 %) respondenta se jednalo o afunčnost žlučníku. Položka č. 6: Revize žlučových cest Tab. 9. Revize žlučových cest

Revize žlučových cest


Relativní četnost

Ano

1

1,3

Ne

78

98,7

Celkem

79

100

Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů byla provedena revize žlučových cest u 1 (tj. 1,27 %) respondenta a u 78 (tj. 98,7 %) respondentů se žlučové cesty nerevidovaly.

39

Položka č. 7: Konverze Tab. 10. Konverze (žlučník)

Konverze


Relativní četnost

Ano

4

6,2

Ne

61

93,8

Celkem

65

100

Graf č. 4. Konverze (žlučník)

Z celkového počtu 65 (tj. 100 %) respondentů nemusela být provedena konverze u 61 (tj. 93,8 %) respondenta. Konverze byla provedena 4 (tj. 6,2 %) respondentům. Důvody byly následující: těžký zánětlivý infiltrát subhepatálně, nepřehlednost terénu v důsledku srůstů a technická neproveditelnost.

40

Položka č. 8: Drén Tab. 11. Drén (žlučník)

Drén


Relativní četnost

Redon CH 8

46

53,5

Redon CH 10

14

16,3

Redon CH 12

3

3,5

Laparotomický CH 24

7

8,1

Laparotomický CH 26

11

12,8

Penrose

3

3,5

Rukavicový

1

1,2

T- drén

1

1,2

Ne

0

0

Celkem

86

100

Z tabulky č. 11 vyplývá, že nejvíce bylo zavedeno Redonových drénů velikosti CH 8. Jednalo se o 46 respondentů (tj. 53,5 %). Dále se nejvíce zaváděl Redonův drén velikosti CH 10, jednalo se o 14 respondentů (tedy 16,3 %). Laparotomický drén velikosti CH 26 byl zaveden 11 respondentům. Bez drénu nebyl žádný respondent.

41

Položka č. 9: Komplikace v průběhu operačního zákroku Tab. 12. Komplikace u operace žlučníku

Komplikace v průběhu operačního zákroku


Relativní četnost

Bez komplikace

68

86,1

Perforace žlučníku

8

10,1

Krvácení z jaterního lůžka

2

2,5

V úvodu anestezie

1

1,3

Celkem

79

100

Graf č. 5. Komplikace u operace žlučníku

Z tabulky č. 12 a grafu č. 5 vyplývá, že z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů, bylo bez komplikace v průběhu operačního zákroku 68 (tj. 86,1 %) respondentů. Nejčastější komplikace byla perforace žlučníku, kterou mělo 8 (tj. 10,1 %) respondentů. U 2 (tj. 2,5 %) respondentů nastalo krvácení z jaterního lůžka a 1 (tj. 1,3 %) respondent měl komplikace v úvodu anestezie.

42

Položka č. 10: Komplikace v průběhu pooperační péče Tab. 13. Komplikace v průběhu pooperační péče (žlučník)

Komplikace v průběhu pooperační péče Bez komplikace Přechodná nauzea, zvracení Přechodná elevace bilirubinu Elevace AMS, hematom v lůžku, iritace pankreatu Elevace AMS, elevace zánětlivých markerů Dehiscence operační rány, fascitída Rozvoj delíria, fascitída Subfebrílie,defekt v ráně Post ATB klostridiová kolitída Hypotenze, oligurie, sekundární hojení rány Fluter síní Tekutina v podjaterní krajině Rozvoj fibrilaci síní Absces v lůžku žlučníku Exitus Celkem

Počet respondentů Absolutní četnost Relativní četnost 64 81,0 2 2,5 1 1,3 1

1,3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 79

1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 100

Z výše uvedené tabulky je patrné, že 79 dotazovaných v průběhu pooperační péče nevykazovalo žádné komplikace. 2 respondenti (tedy 2,5 %) trpěli nauzeou a zvracením. Ostatní výše uvedené komplikace se objevily u třinácti respondentů z celkového počtu 79 a vždy se jednalo pouze o jednoho respondenta (tj. 1,3 %).

43

Položka č. 11: Počet dní hospitalizace Tab. 14. Počet dní hospitalizace (žlučník)

Počet dní hospitalizace Dní 2 Dní 3 Dní 4 Dní 5 Dní 6 Dní 7 Dní 8 Dní 9 Dní 10 Dní 11 Dní 12 Dní 14 Dní 15 Dní 17 Dní 18 Dní 20 Dní 24 Dní 31 Celkem

Počet respondentů Absolutní četnost Relativní četnost 1 1,3 7 8,9 32 40,5 7 8,9 6 7,6 5 6,3 2 2,5 1 1,3 6 7,6 1 1,3 2 2,5 1 1,3 2 2,5 1 1,3 1 1,3 2 2,5 1 1,3 1 1,3 79 100

Nejvíce respondentů bylo hospitalizováno 4 dny (tj. 32 %). Méně než 4 dny bylo hospitalizováno celkem 8 respondentů. Na základě analýzy výše uvedených dní hospitalizace lze říci, že nejvíce respondentů setrvalo v ústavní péči maximálně do doby 10 dní. Zbývající respondenti, jejichž celková délka hospitalizace se pohybuje v rozmezí 11 až 31 dnů se ve sledovaném období týkala pouze jednotlivců.

44

Položka č. 12: Komplikace Tab. 15. Komplikace u operace žlučníku

Komplikace


Relativní četnost

V průběhu laparoskopické operace

8

30,8

Po laparoskopické operaci

9

34,6

V průběhu laparotomické operace

3

11,5

Po laparotomické operaci

6

23,1

Celkem

26

100

Graf č. 6. Komplikace u operace žlučníku

Z tabulky č. 15 a grafu č. 6 vyplývá, že z celkového počtu komplikací 26 bylo nejvíce komplikací 9 po laparoskopické operaci žlučníku. 8 komplikací nastalo v průběhu laparoskopické operace žlučníku. 6 komplikací (tedy 23,1 %) bylo po laparotomické operaci žlučníku a 3 komplikace tedy 11,5 % se vyskytly v průběhu laparotomické operace žlučníku.

45

9.1.2 ČÁST APENDIX Položka č. 1: Pohlaví Tab. 16. Pohlaví respondentů (apendix)

Pohlaví


Relativní četnost

Muž

14

50

Žena

14

50

Celkem

28

100

Z celkového počtu 28 respondentů bylo 14 mužů (tj. 50 %) a 14 žen (tj. 50 %). Položka č. 2: Věk respondentů Tab. 17. Věk respondentů (apendix)

Věk


Relativní četnost

18 -29

12

42,8

30 - 41

11

39,3

42 -53

4

14,3

54 - 65

1

3,6

66 - 75

0

0

76 a více

0

0

Celkem

28

100

Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti ve věku 18 - 29 let. Tento věk mělo 12 (tj. 42,8 %) respondentů, následuje skupina respondentů ve věku 30 - 41 let, tento věk mělo 11 (tj. 39,3 %) respondentů. Ve věku 42 - 53 let byli 4 (tj. 14,3 %) respondenti a ve věku 54 - 65 let byl 1 (tj. 3,6 %) respondent. Ve věku 66 - 75 let a ve věku 76 let a více nebyl žádný respondent.

46

Položka č. 3: Operace

Tab. 18. Operace (apendix)

Operace


Relativní četnost

Plánovaná

1

3,6

Akutní

27

96,4

Celkem

28

100

Z tabulky č. 18 vyplývá, že z celkového počtu respondentů 28 (tj. 100 %) byl plánovaně operován 1 (tj. 3,6 %) respondent a akutně bylo operováno 27 (tj. 96,4 %) respondentů. Položka č. 4: Typ operace

Tab. 19. Typ operace (apendix)

Typ operace


Relativní četnost

Laparoskopicky

16

57,1

Laparotomicky

12

42,9

Celkem

28

100

Z celkového počtu 28 (tj. 100 %) respondentů bylo laparoskopicky operováno 16 (tj. 57,1 %) respondentů a laparotomicky 12 (tj. 42,9 %) respondentů.

47

Položka č. 5: Uložení apendixu Tab. 20. Uložení apendixu

Uložení apendixu


Relativní četnost

Fyziologická poloha

6

21,4

Pelvinní poloha

4

14,3

Retrocékální

6

21,4

Laterocékální

3

10,7

Subcékální

1

3,6

Mediocékální

2

7,1

Mediodorzální

1

3,6

Neuvedeno

5

17,9

Celkem

28

100

Z tabulky č. 20 vyplývá, že z celkového počtu respondentů 28 (tj. 100 %) mělo apendix uloženo ve fyziologické poloze 6 (tj. 21,4 %) respondentů. V pelvinní poloze měli apendix uloženi 4 (tj. 14,3 %) respondenti. Další respondenti měli uložen apendix následovně: retrocekálně 6 (tj. 21,4 %), laterocekálně 3 (tj. 10,7 %), subcékálně 1 (tj. 3,6 %), mediocékálně 2 (tj. 7,1 %) a mediodorzálně 1 (tj. 3,6 %). U 5 respondentů uložení apendixu nebylo uvedeno.

48

Položka č. 6: Konverze Tab. 21. Konverze (apendix)

Konverze


Relativní četnost

Ano

2

12,5

Ne

14

87,5

Celkem

16

100

Z celkového počtu 16 laparoskopických operací byla provedena konverze u 2 (tj. 12,5 %) respondentů. U obou to bylo z důvodu nepříznivých anatomických poměrů. U 14 (tj. 87,5 %) respondentů nebylo třeba provést konverzi.

Položka č. 7: Drén Tab. 22. Drén (apendix)

Drén


Relativní četnost

2

7,1

2

7,1

2

7,1

Ne

22

78,6

Celkem

28

100

Redon CH 8 Laparotomický CH 24 Laparotomický CH 26

Z tabulky č. 22 je patrné, že z celkového počtu respondentů 28 byl u 2 respondentů (tj. 7,1 %) zaveden Redonův drén velikosti CH 8, laparotomický drén velikosti CH 24 byl zaveden u 2 (tj. 7,1 %) respondentů a u 2 (tj. 7,1 %) respondentů byl zaveden laparotomický drén velikosti CH 26. Drén nebylo třeba zavést 22 (tj. 78,6 %) respondentům.

49

Položka č. 8: Komplikace v průběhu operačního zákroku Tab. 23. Komplikace v průběhu operačního zákroku (apendix)

Počet respondentů


Absolutní četnost

Relativní četnost

Bez komplikace

22

78,6

Meckelův divertikl

1

3,6

Krytá perforace

1

3,6

Mnohočetné srůsty

1

3,6

Ruptura ovariální cysty

2

7,1

Vylézající helmit z lumina

1

3,6

Celkem

28

100

Bez komplikace v průběhu operačního zákroku bylo 22 (tj. 78,6 %) respondentů. U 1 (tj. 3,6 %) respondenta se provedla resekce Meckelova divertiklu. U 1 (tj. 3,6 %) respondenta, z důvodu gangrenózně změněného apendixu, byla nalezena krytá perforace. 1 (tj. 3,6 %) respondent měl mnohočetné srůsty. U 2 (tj. 7,1 %) respondentů byla nalezená ruptura ovariální cysty. A u 1 (tj. 3,6 %) respondenta byl komplikací vylézající helmit z lumina apendixu.

50

Položka č. 9: Komplikace v průběhu pooperační péče Tab. 24. Komplikace v průběhu pooperační péče (apendix)

Počet respondentů Komplikace v průběhu pooperační péče

Absolutní četnost

Relativní četnost

Bez komplikace

22

78,6

Absces DB, střevní paralýza

1

3,6

Absces břišní stěny, nekrotická fascitída, flegmona

1

3,6

Febrílie, zvýšené zánětlivé markery, bolest

3

10,7

Absces v ráně, kavita v břišní stěně

1

3,6

Celkem

28

100

Graf č. 7. Komplikace v průběhu pooperační péče (apendix)

Z tabulky č. 24 a grafu č. 7 plyne, že z celkového počtu 28 respondentů bylo v průběhu pooperační péče bez komplikace 22 (tj. 78,6 %) respondentů. 1 (tj. 3,6 %) respondent měl absces v dutině břišní a střevní paralýzu. 1 (tj. 3,6 %) respondent měl absces břišní stěny z nekrotickou fascitídou následně flegmonu břišní stěny. 3 (tj. 10,7 %) respondenti měli horečnatý stav, zvýšené zánětlivé markery a pociťovali bolest po operaci. U 1 (tj. 3,6 %) respondenta vznikl absces v ráně a kavita v břišní stěně. 51

Položka č. 10: Počet dní hospitalizace Tab. 25. Počet dní hospitalizace (apendix)

Počet dní hospitalizace


Relativní četnost

Dní 3

1

3,6

Dní 4

12

42,9

Dní 5

7

25

Dní 6

1

3,6

Dní 7

1

3,6

Dní 8

2

7,1

Dní 10

2

7,1

Dní 17

1

3,6

Dní 22

1

3,6

Celkem

28

100

Z tabulky č. 25 vyplývá, že nejvíc respondentů 12 (tj. 42,9 %) bylo hospitalizováno 4 dny. 3 dny byl hospitalizován 1 (tj. 3,6 %) respondent, 7 (tj. 25 %) respondentů bylo hospitalizováno 5 dní. 6 dní byl hospitalizován 1 (tj. 3,6 %) respondent, 7 dní byl hospitalizován 1 (tj. 3,6 %) respondent. 8 dní byli hospitalizováni 2 (tj. 7,1 %) respondenti. Taktéž 10 dní byli hospitalizováni 2 (tj. 7,1 %) respondenti. 1 (tj. 3,6 %) byl hospitalizován 17 dní a 1 (tj. 3,6 %) byl hospitalizován celkem 22 dní.

52

9.1.3 ČÁST KÝLY

Položka č. 1: Pohlaví Tab. 26. Pohlaví respondentů (kýly)

Počet respondentů

Pohlaví

Absolutní četnost

Relativní četnost

Muž

76

77,6

Žena

22

22,4

Celkem

98

100

Z celkového

počtu

98

respondentů,

bylo

76

(tj.

77,6

%)

mužů

a 22 (tj. 22,4 %) žen, z čehož lze usoudit, že u mužů se vyskytuje kýla častěji. Položka č. 2: Věk respondentů Tab. 27. Věk respondentů (kýly)

Věk


Relativní četnost

18 -29

6

6,1

30 - 41

8

8,2

42 -53

17

17,3

54 - 65

25

25,5

66 - 75

26

26,5

76 a více

16

16,3

98

100

Celkem

Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti ve věku 66 - 75 let. Následuje skupina respondentů ve věku 54 - 65 let, tento věk mělo 25 respondentů. Ve věku 42 - 53 let bylo 17 respondentů a ve věku 76 a více let se jednalo o 16 respondentů. Nejméně respondentů se nacházelo ve věkovém rozptylu 18 – 29 let a tito byli následováni respondenty ve věku 30 – 41 let. 53

Položka č. 3: Operace Tab. 28. Operace (kýly)

Operace


Relativní četnost

Plánovaná

91

92,9

Akutní

7

7,1

Celkem

98

100

Z tabulky č. 28 plyne, že z celkového počtu respondentů 98 bylo plánovaně operováno 91 respondentů a akutně bylo operováno 7 respondentů. Položka č. 4: Typ operace Tab. 29. Typ operace (kýly)

Typ operace


Relativní četnost

Laparoskopicky

15

15,3

Laparotomicky

83

84,7

Celkem

98

100

Z celkového počtu 98 respondentů bylo laparoskopicky operováno 15 (tj. 15,3 %) respondentů a laparotomicky 83 (tj. 84,7 %) respondentů.

54

Položka č. 5: Rozdělení kýl Tab. 30. Rozdělení kýl

Rozdělení kýl


Relativní četnost

Pupeční

24

24,5

Tříselná

49

50,0

Skrotální

2

2,0

V jizvě

9

9,2

Hiátová

3

3,1

Uskřinutá

7

7,1

Recidiva

4

4,1

Celkem

98

100

Z tabulky č. 30 je patrné, že z celkového počtu operací 98 bylo provedeno nejvíce operací tříselné kýly. Druhou nejpočetnější operací na naší klinice ve sledovaném období byla operace pupeční kýly. Bylo jich provedeno celkem 24. Kýla v jizvě byla operována u 9 (tj. 9,2 %) respondentů, uskřinutá kýla u 6 (tj. 6,1 %) respondentů (3 - pupeční, 3 - tříselné, 1 - ventrální v jizvě). 4 respondenti byli operováni z důvodu recidivující kýly (všechny byli tříselné). 3 respondenti měli operaci hiátové kýly, 2 (tj. 2,0 %) respondenti měli operaci skrotální kýly.

55

Položka č. 6: Aplikace síťky Tab. 31. Aplikace síťky (kýly)

Aplikace síťky


Relativní četnost

Ne

74

75,5

Optilene mesh 10 x 15cm

17

17,6

Optilene mesh 15 x 15cm

1

1,0

Premilene mesh 10 x 15cm

4

4,1

Prolene mesh 15 x 15cm

2

2,0

Celkem

98

100

Z tabulky č. 31 vyplývá, že 74 (tj. 75,5 %) respondentům nebyla aplikována síťka. Nejčastěji byla aplikována síťka Optilene mesh 10x15cm, a to u 17 respondentů. 4 respondentům byla aplikována síťka Premilene mesh 10x15cm, síťka Prolene mesh 15x15cm byla aplikována 2 respondentům a 1 respondentu byla aplikována síťka Optilene mesh 15x15cm. Položka č. 7: Konverze Tab. 32. Konverze (kýly)

Konverze


Relativní četnost

Ano

1

6,7

Ne

14

93,3

Celkem

15

100

Z výše uvedené tabulky můžeme pozorovat, že z celkového počtu 15 laparoskopických operací kýl byla u 1 respondenta provedena konverze z důvodu nepřehlednosti terénu u operace hiátové kýly. Operace u 14 respondentů nevyžadovala konverzi.

56

Položka č. 8: Drén Tab. 33. Drén (kýly)

Drén Ne Redon CH 8 Redon CH 10 Laparotomický CH 24 Hrudní rovný CH 28 Penrose Rukavicový Celkem

Počet respondentů Absolutní četnost Relativní četnost 60 61,2 19 19,4 7 7,1 1 1,0 2 2,0 8 8,2 1 1,0 98 100

Graf č. 8. Drén (kýly)

Z celkového počtu 98 operovaných pacientů nebylo třeba založení drénu u šedesáti z nich. 19 pacientům byl zaveden Redonův drén velikosti CH 8. 8 pacientů mělo zavedeno penrouse drén a 7 pacientů Redonův drén CH 10.

57

Položka č. 9: Komplikace v průběhu operačního zákroku Tab. 34. Komplikace v průběhu operačního zákroku (kýly)



Relativní četnost

Bez komplikace

92

93,9

Nález střevní mezikličkové hnisavé kolekce

1

1,0

Resekce Meckelova divertiklu

1

1,0

Krvácení s v. Epigastrica

1

1,0

Přirostlá plíce

1

1,0

Iatrogenní pneumotorax

1

1,0

Komplikace po extubaci

1

1,0

Celkem

98

100

Z výše uvedené tabulky je patrné, že 92 dotazovaných v průběhu operačního zákroku nevykazovalo žádné komplikace. Ostatní výše uvedené komplikace se objevily u šesti respondentů z celkového počtu 98 a vždy se jednalo pouze o jednoho respondenta (tj. 1,0 %).

58

Položka č. 10: Komplikace v průběhu pooperační péče Tab. 35. Komplikace v průběhu pooperační péče (kýly)

Komplikace v průběhu pooperační péče


Relativní četnost

Bez komplikace

90

91,8

Bolest

1

1,0

Prekolapsový stav

1

1,0

Plošný kožní hematom

2

2,0

Uroinfekt, průjmy, výsev herpes zoster

1

1,0

Akutní organický psychosyndrom s deliriem

1

1,0

Přechodná porucha vědomí

1

1,0

Febrilie

1

1,0

Celkem

98

100

Z celkového počtu 98 respondentů bylo bez komplikace 90 respondentů. 2 respondenti měli plošný kožní hematom. Zbylé komplikace, jež jsou uvedeny v tabulce výše, se vyskytly vždy u jednoho pacienta.

59

Položka č. 11: Počet dní hospitalizace Tab. 36. Počet dní hospitalizace (kýly)

Počet dní hospitalizace


Relativní četnost

Dní 2

3

3,1

Dní 3

15

15,3

Dní 4

52

53,1

Dní 5

11

11,2

Dní 6

8

8,2

Dní 7

1

1,0

Dní 8

4

4,1

Dní 11

2

2,0

Dní 12

1

1,0

Dní 18

1

1,0

Celkem

98

100

Z tabulky č. 36 vyplývá, že nejvíce respondentů (52) bylo hospitalizováno 4 dny. Následně 3 dny bylo hospitalizováno 15 (tj. 15,3 %) respondentů. 5 dní bylo hospitalizováno 11 (tj. 11,2 %) respondentů. 6 dní bylo hospitalizováno 8 (tj. 8,2 %) respondentů a 4 (tj. 7,6 %) respondenti byli hospitalizováni 8 dní. 2 dny byli hospitalizováni 3 (tj. 3,1 %) respondenti. 11 dní byli hospitalizováni 2 (tj. 2,0 %) respondenti a 7, 12, 18 dnů byl hospitalizován 1 (tj. 1,0 %) respondent.

60

10 DISKUSE Pro svoji bakalářskou práci jsem si zvolila téma: „Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací“. Na začátku práce jsem si stanovila pět cílů, na jejichž základě jsem vytvořila dotazník. Předmětem výzkumu bylo zjistit, jaké procento pacientů ve sledovaném období bylo operováno laparoskopicky a jaké procento laparotomicky. Krom toho jsem se zabývala i problematikou komplikací vzniklých nejen v průběhu operačního zákroku, ale také v pooperačním období a v průběhu hospitalizace. K výzkumnému šetření jsem použila metodu dotazníkového šetření. Dotazník jsem rozdělila na tři části, každá část byla zaměřena na konkrétní typ operace (žlučník, apendix, kýla). První otázkou v dotazníku jsem vždy zjišťovala pohlaví respondentů. Ve sledovaném období podstoupilo některou z výše uvedených operací celkem 205 pacientů. 87 žen a 118 mužů. Operaci žlučníku podstoupilo 51 žen a 28 mužů. Operaci apendixu podstoupilo celkem 14 žen a stejný počet mužů. Nejvíce pacientů podstoupilo operaci kýly, jednalo se o 22 žen a 76 mužů. Druhá položka dotazníku byla zaměřena na věk respondentů. Na základě analýzy dat lze konstatovat, že sledované druhy operací nejčastěji podstupovali pacienti ve věkovém rozptylu 66 – 75 let. Zde podstoupilo operaci žlučníku celkem 23 respondentů (tj. 29,1 %). Operaci kýly pak podstoupilo 26 respondentů, tedy 26,5 %. Při operaci apendixu byla nejsilnější věková skupina 18 – 29 let, jednalo se o celých 42,8 % všech pacientů s indikací k tomuto druhu operačního výkonu. Ve třetí položce jsem se dotazovala, zdali se jednalo o akutní či plánovaný operační výkon. V případě operace žlučníku převládají plánované operace, bylo jich provedeno celkem 53 (tj. 67,1 %). Akutních operací žlučníku bylo na naší klinice ve sledovaném období uskutečněno 26. Mé šetření je shodné s výsledkem, jež uvádí M. Duda ve své publikaci „Miniinvazivní chirurgie”. I zde plánované operace převládají nad akutními.23 Operace apendixu, jež je nejčastěji akutního charakteru bylo provedeno 27 (tj. 96,4 %). Pouze v jednom případě se jednalo o operaci plánovanou. Operaci kýly, jež jsou také spíše plánovaného charakteru, podstoupilo 91 dotazovaných (tj. 92,9 %). 23

) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 54

61

Pouze 7 respondentů bylo k této operaci přijato v režimu akutního ošetření. U všech akutních operací se jednalo o uskřinuté kýly. V jednom případě byla operace tříselné kýly doplněna o provedení akutní apendektomie, neboť obsahem kýlního vaku byl červovitý přívěsek slepého střeva Čtvrtá položka v dotazníku měla za úkol objasnit, zdali pacient podstoupil operaci laparotomickou či laparoskopickou. Z celkového počtu 205 respondentů bylo laparoskopicky operováno 96 (tj. 46,8 %) respondentů a laparotomicky 109 (tj. 53,2 %) dotazovaných. Z vybraných operací podstoupilo nejvíce respondentů laparotomickou operaci kýly. Z celkového počtu 205 dotazovaných se jednalo o 83 respondentů. Laparoskopickou operaci žlučníku podstoupilo 65 respondentů (tj. 82,3 %). Zde uvádím srovnání s výsledky studentky Taťány Tomečkové, která se ve své bakalářské práci z roku 2008 věnovala tématu „Informovanost pacientů a volba typu operační metody před cholecystektomií (laparotomie versus laparoskopie).“ Výzkum probíhal celkem ve třech nemocnicích s celkovým počtem respondentů 89. I v této práci je patrné, že u operací žlučníků převládá laparoskopie nad laparotomií, neboť celých 75,3 % dotazovaných bylo odoperováno laparoskopickým přístupem. Cíl číslo 1: Zjistit jaké procento pacientů bylo v období od 1. 11. 2014 do 31. 1. 2015 na pracovišti 1. chirurgie Fakultní nemocnice u svaté Anny operováno laparoskopicky a jaké procento laparotomicky. Očekávaný výsledek číslo 1: Předpokládám, že více jak 75 % pacientů bylo operováno laparoskopicky. Očekávaný výsledek se nepotvrdil. K tomuto cíli se vztahuje položka č. 4 ve všech částech dotazníku. V dnešní době, kdy jsou spíše preferovány miniinvazivní přístupy, jsem byla překvapena zjištěním, že laparoskopicky bylo u sledovaných druhů operací odoperováno pouze 46,8 % respondentů. Lze ovšem konstatovat, že ne každý pacient je vhodný k laparoskopické operaci. Při rozhodování zdali pacienta operovat laparoskopicky či laparotomicky hraje roli celá řada faktorů. U pacientů indikovaných k operaci žlučníku převládá laparoskopická operativa (82,3 %), avšak u operací kýl dominuje především laparotomický přístup (84,7 %), laparoskopicky bylo odoperováno pouze 15 (15,3 %) pacientů. 62

Zde můžeme uvést zajímavé srovnání s výsledky bakalářské práce studentky Veroniky Hartmanové, jež se ve své práci „Znalosti sester o možnostech operace tříselné kýly se zaměřením na laparoskopii“ věnuje problematice operací kýl. Průzkum byl realizován ve čtyřech nemocnicích. Tato práce zahrnovala pohovor se 45 (tj. 100 %) respondenty, ze kterých 17 (tj. 37,7 %) uvedlo, že v průběhu jednoho měsíce provedou 26 až 30 laparoskopických operací tříselné kýly, což se u nás neprovedlo za tři měsíce, natož za jeden. Pátá položka dotazníku u operace žlučníku byla zaměřena na důvod operace. Největší počet 38 (tj. 48,1 %) respondentů z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů bylo operováno z důvodu zánětu. Pátá položka dotazníku u operace apendixu byla zaměřena na uložení apendixu. Nejčastěji byl apendix uložen buď ve fyziologické poloze u 6 (tj. 31,4 %) respondentů, nebo v poloze retrocekální u 6 (tj. 31,4 %) respondentů z celkového počtu 28 (tj. 100 %) operovaných respondentů. U 5 (tj. 17,9 %) respondentů nebylo uvedeno uložení apendixu. Pátá položka dotazníku u operace kýl byla zaměřena na rozdělení kýl. Nejvíc bylo provedeno operací tříselné kýly: 49 (tj. 50 %) respondentů. Mé šetření je shodné s výsledkem, jež uvádí Rubinstein ve své publikaci „ Kýla a její ošetření“ kde uvádí, že nejrozšířenějším druhem kýl je kýla tříselná.24 Ze šetření mě docela překvapilo, že u operace kýl bylo pouze 15 respondentů z celkového počtu 98 operováno laparoskopicky. Šestá položka u operace žlučníku byla zaměřena na revizi žlučových cest. Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) respondentů se žlučové cesty revidovaly pouze u 1 respondenta. Šestá položka u operace apendixu byla zaměřena na konverzi v průběhu laparoskopické operace. Z celkového počtu 16 (tj. 100 %) respondentů operováno laparoskopicky byla provedena konverze u 2 respondentů. U obou to bylo z důvodu nepříznivých anatomických poměrů. Šestá položka u operace kýl byla zaměřena na aplikaci síťky. Její použití předchází napětí a tahu, jež vzniká uzavřením branky pouhým šitím. V místě síťky vzniká nová pevná vrstva tkáně, která brání opětovnému vyhřeznutí kýlního obsahu.

24

)srov: RUBINSTEIN, M., 19??. Kýla a její ošetření. Praha: Bratří Čížkové nást., str. 6

63

Z výzkumného šetření jsem zjistila, že síťky se spíše neaplikují, u 74 respondentů z celkového počtu 98 (tj. 100 %) respondentů nebyla síťka použita. Nejčastěji byla aplikována síťka Optilene mesh 10x15cm (z polypropylenu) a to u 17 respondentů. Nejpoužívanější materiál kýlních síťek je polypropylen, doporučená velikost je 10 x 15cm. Položku číslo 6 jsem porovnávala s výsledky zpracovanými Veronikou Hartmanovou v roce 2013 v bakalářské práci na téma: „Znalosti sester o možnostech operace tříselné kýly se zaměřením na laparoskopii“. V její práci bylo celkem 45 (tj. 100 %) respondentů a 38 (tj. 84,5 %) respondentů uvedlo, že na svém pracovišti používá síťku z polypropylenu. Sedmá položka u operace žlučníku byla zaměřena na konverzi v průběhu laparoskopické operace. Z celkového počtu 65 (tj. 100 %) respondentů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze 4 respondentům. Z důvodu těžkého zánětlivého infiltrátu subhepatálně, kvůli nepřehlednosti terénu, kvůli srůstům a technické neproveditelnosti. Sedmá položka u operace apendixu byla zaměřena na aplikaci drénu. Drén slouží k odvodu fyziologických či patologických tekutin z operačních ran a tělních dutin. Z celkového počtu 28 (tj. 100 %) respondentů nebyl drén zaveden 22 (tj. 78,6 %) respondentům. Z vlastních zkušenosti jsem poznala, že u operace apendixu se drén spíše nezavádí. Sedmá položka u operace kýl byla zaměřena na konverzi v průběhu laparoskopické operace. Z celkového počtu 15 (tj. 100 %) respondentů operováno laparoskopicky byla provedena konverze pouze u 1 respondenta a to z důvodu nepřehlednosti terénu u operace hiátové kýly. Cíl číslo 2: Zjistit u jakého procenta pacientů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze. Očekávaný výsledek číslo 2: Předpokládám, že u méně než 25 % pacientů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze. Očekávaný výsledek se potvrdil. K tomuto cíli se v dotazníku vztahují pro část žlučník a kýla položka č. 7, pro část apendix položka č. 6. Z celkového počtu 96 respondentů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze 7 respondentům (7,3 %). Nejčastějším důvodem byly nepříznivé anatomické 64

poměry, nepřehledný terén, srůsty, technická neproveditelnost a v případě operací na žlučníku těžký zánětlivý infiltrát v podjaterní krajině. Osmá položka u operace žlučníku byla zaměřena na aplikaci drénu. Z vlastní zkušenosti jsem poznala, že drén se aplikuje u každé operace žlučníku nehledě na to, jestli operace byla laparoskopická nebo laparotomická. Tedy 86 (tj. 100 %) respondentům byl zaveden drén. Osmá položka u operace apendixu byla zaměřena na komplikace v průběhu operačního zákroku. Z celkového počtu 28 (tj. 100 %) respondentů nemělo komplikace 22 (tj. 78,6 %) respondentů. Komplikace mělo 6 (tj. 21,4 %) respondentů. Nejčastější komplikace byla ruptura cysty, kterou měly 2 (tj. 7,1 %) respondentky. Následně mezi komplikace se zařaďuje Meckelův divertikl, krytá perforace apendixu, mnohočetné srůsty. Jako komplikaci jsem uvedla i vylézající helmit z lumina apendixu, který se objevil po zaklipování báze apendixu a jeho následného přerušení. U jedné pacientky v průběhu operace byl zjištěn vedlejší nález oboustranný inflamatorní adnextumor. Osmá položka u operace kýl byla zaměřena na aplikaci drénu. Z celkového počtu 98 (tj. 100 %) operovaných respondentů nebyl drén zaveden 60 (tj. 61,2 %) respondentům. Nejčastěji byl zaveden Redonův drén velikosti CH 8 a to 19 (tj. 19,4 %) respondentům. Z vlastních zkušeností jsem poznala, že drén u operace kýl se často nedává, a když ano, většinou je umístěn do podkoží. Devátá položka u operace žlučníku byla zaměřena na komplikace v průběhu operačního zákroku. Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) provedených operací nastaly komplikace u 11 (tj. 13,9 %) respondentů. Nejčastější komplikace byla perforace (proděravění, protržení) žlučníku a to u 8 (tj. 10,1 %) respondentů. Následně to bylo krvácení z jaterního lůžka u 2 respondentů. A 1 respondent měl komplikace v úvodu anestézie, kdy došlo ke spastickému (svalová křeč, křečový stah) plicnímu nálezu. Z vlastních zkušeností jsem poznala, že komplikace v úvodu anestezie bývají spíše raritou. Devátá položka u operace apendixu byla zaměřena na komplikace v průběhu pooperační péče. Z celkového počtu 28 (tj. 100 %) respondentů bylo bez komplikace 22 (tj. 78,6 %) respondentů. Nejčastější komplikace byly febrílie (horečnatý stav), zvýšené zánětlivé markery a bolest měli 3 respondenti. U 1 respondenta došlo k rozvoji rané infekce, co vedlo k vytvoření abscesu (dutina vzniklá zánětem a 65

vyplněná hnisem) v dutině břišní a střevní paralýze (ochrnutí). 2 den po operaci bylo nutné provést revizi dutiny břišní v průběhu, které byla provedena desuflace (odvzdušnění) tlustého střeva z kolotomie (chirurgické otevření tlustého střeva), následně se rána hojila per secundam (lat. hojení rány „napodruhé“). U 1 respondenta došlo ke vzniku abscesu břišní stěny a dehiscence (rozestupu) rány, co vedlo k nekrotizující ( intravitální odumření buňky, tkáně či části orgánu) fascitídě (zánět podkožních tkání) a vzniku flegmony (neohraničený hnisavý zánět) břišní stěny. Po operační revizi dochází k hojení rány per secundam. U 1 respondenta došlo ke vzniku abscesu v ráně a infiltraci (průnik do tkáně) břišní stěny zánětem. Následně bylo nutné provést dvě operační revize (přezkoumání, přešetření) dutiny břišní. Došlo ke vzniku kavity (dutiny) v břišní stěně. Paradoxem je, že to bylo u pacienta, který byl přijat k plánovanému výkonu z důvodu chronicity. Devátá položka u operace kýl byla zaměřena na komplikace v průběhu operačního zákroku. Z celkového počtu 98 (tj. 100 %) operací bylo 92 (tj. 93,9 %) respondentů bez komplikace. 1 respondent měl nález mezikličkové hnisavé kolekce, 1 respondent měl jako komplikaci krvácení z v. epigastrica, u 1 respondenta musel být resekován (odstraněn) Meckelův divertikl, jež byl obsahem kýlního vaku. Po 1 respondentovi byly komplikace v průběhu operace přirostlá plíce a iatrogenní pneumotorax. Oba respondenti absolvovali operaci hiátové kýly. A u 1 respondenta nastala komplikace po extubaci, kdy pacient zůstal nekontaktní, hypoxický a objevily se křeče. Pacient byl následně intubován a odvezen na ARK, kde byl 1 den. Pacient byl na operaci skrotální kýly. Cíl číslo 3: Zjistit u jakého procenta pacientů nastaly komplikace v průběhu operačního výkonu. Očekávaný výsledek číslo 3: Předpokládám, že u méně než 25 % pacientů nastaly komplikace. Očekávaný výsledek se potvrdil. K cíli číslo 3 se vztahují položky č. 9 pro oddíl kýla a žlučník. V části věnující se operaci apendixu se jedná o položku č. 8. Z celkového počtu 205 respondentů bylo bez komplikace 182 respondentů (tj. 88,8 %). 23 respondentů (tj. 11,2 %) se v průběhu operačního výkonu potýkalo s nějakou komplikací. Nejčastější komplikací byla perforace žlučníku, jež postihla ve 66

sledovaném období celkem 8 pacientů. Také Dostalík uvádí jako nejčastější komplikaci v průběhu operačního zákroku perforaci žlučníku, což se potvrdilo i v mém šetření.25 Další velmi závažnou komplikací pak bylo krvácení z podjaterní krajiny, jež se objevilo u 2 pacientů. Desátá položka u operace žlučníku byla zaměřena na komplikace v průběhu pooperační péče. Z celkového počtu 79 (tj. 100 %) operací bylo bez komplikace 64 (tj. 81,0 %) respondentů. Nejčastější komplikací byla přechodná nauzea (pocit nevolnosti, nutkání na zvracení) a zvracení u 2 respondentů. 13 respondentů se v průběhu pooperační péče potýkalo s nějakou komplikací. Desátá položka u operace apendixu byla zaměřena na počet dní hospitalizace. Nejčastější délka hospitalizace byla 4 dny a to u 12 (tj. 42,9 %) respondentů. Následně 5 dnů, a to u 7 (tj. 25 %) respondentů. Nejdelší dobu, a to 22 dní strávil v nemocnici 1 (tj. 3,6 %) respondent z důvodu komplikací vzniklých v průběhu pooperační péče. Desátá položka u operace kýl byla zaměřena na komplikace v průběhu pooperační péče. Z celkového počtu operací 98 (tj. 100 %) respondentů bylo 90 respondentů bez komplikace. Nejčastější komplikace u 2 respondentů byl hematom (rozsáhlý uzavřený krevní výron). 6 respondentů se v průběhu pooperační péče potýkalo s nějakou komplikací. Zde bych se konkrétněji zmínila o komplikaci u 1 respondenta, u kterého se vyvinul akutní organický psychosyndrom s deliriem a agresí. Poté, co pacient ohrožoval sebe i své okolí (škrcení lékaře), byl přeložen na psychiatrické oddělení. Kde pobyl 1 den a po následné kompenzaci byl vrácen zpět na chirurgické oddělení. Cíl číslo 4: Zjistit u jakého procenta pacientů došlo ke komplikacím v pooperační péči. Očekávaný výsledek číslo 4: Předpokládám, že u více než 25 % pacientů nastaly komplikace v pooperační péči. Očekávaný výsledek se nepotvrdil. Položky, jež se vztahují k tomuto cíli, jsou v sekci žlučník a kýla č. 10 a v sekci apendix č. 9. Z celkového počtu 205 respondentů bylo bez komplikace 176 respondentů (85,9%). Zbylých 29 respondentů se v pooperačním období potýkalo s nějakou 25

) srov.: M. Duda, S. Czudek s kolektivem autorů, Miniinvazivní chirurgie, 1996, str. 44

67

komplikací. Mezi nejčastější komplikace patřily febrílie, zvýšené zánětlivé markery a bolest. Nejvíce komplikací se objevilo u pacientů po operaci žlučníku, jednalo se celkem o 14 různých druhů komplikací. Za zmínku stojí např. komplikace, jež se vyskytla u pacienta po laparotomické operaci, kdy v průběhu pooperačního období došlo k dehiscenci rány s následným vznikem fascitídy. K léčbě této komplikace byl použit systém NTWT (negativ - pressure wound therapy – systém podtlakové terapie pro účinné hojení akutních a chronických ran pomocí podtlaku). Další významnou komplikací, jež se objevila u jednoho pacienta ve sledovaném období, bylo vytvoření abscesu v podjaterní krajině. U pacienta došlo k eventraci operační rány. Sutura rány byla provedena pomocí synkrytu (kombinace dvou až tří syntetických materiálů s elastickou zevní vrstvou bránicí vypařování a s vnitřní přilnavou vrstvou chránící struktury těla). Po zvracení dochází opět k eventraci (vyhřeznutí) rány, následně byla aplikována NTWT. Dochází k opětovným eventracím a nutnosti operační revize (celkem 4x). 23. den po operaci dochází k progresi stavu, zástavě dechu a oběhu. Pacient umírá. A u 1 respondenta v pooperačním období došlo k rozvoji deliria (blouznění, zmatenost). Projevil se psychomotorickým neklidem s halucinacemi, následně byla nasazena antipsychotická léčba, došlo ke zlepšení stavu. Operační rána se hojila per secundam, vznikla fascitída, která se léčila obložkami z Prontosanu (pro čištění a zvlhčováni chronických ran). 16. den po operaci došlo k resutuře (opakované sešití) rány. Pacientka poté na reverz (závazné písemné prohlášení) odchází domů. Cíl číslo 5: Zjistit, u které z vybraných operací nastalo nejvíce komplikací v průběhu operačního výkonu a následné pooperační péči. Očekávaný výsledek číslo 5: Předpokládám, že nejvíce komplikací nastalo u pacientů po operaci žlučníku. Očekávaný výsledek se nepotvrdil. K cíli č. 5 se vztahují položky č. 9 a 10 v části žlučník a kýla, v části apendix se jedná o položky č. 8 a 9. U pacientů, jež podstoupili operaci žlučníku (79 respondentů) se v jedenácti případech

objevila

některá

z komplikací

v průběhu

operačního

zákroku.

V pooperačním období se s komplikací potýkalo cekem 15 respondentů (19,0 %). 68

U respondentů operovaných pro kýlu se s komplikací v průběhu operace setkalo 6 pacientů z celkového počtu 98. 8 dotazovaných vykazuje komplikaci v pooperačním období. Nejvíce komplikací vzhledem k celkovému počtu operací 28 bylo u operace apendixu. V průběhu operačního zákroku mělo komplikaci 6 respondentů (tj. 21,4 %) a v následné péči také 6 respondentů (tj. 21,4 %). Jedenáctá položka u operace žlučníku byla zaměřena na počet dní hospitalizace. Nejčastější délka hospitalizace byla 4 dny a to u 32 (tj. 40,5 %) respondentů, následně 3 a 5 dnů a to u 7 (tj. 8,9 %) respondentů. Nejdelší dobu 31 dní strávil v nemocnici 1 respondent a to z důvodu vzniklých komplikací v průběhu pooperační péče. Kdy se pacient potýkal s dehiscencí operační rány a s následným vznikem fascitídy. Jedenáctá položka u operace kýly byla zaměřena na počet dní hospitalizace. Nejčastější délka hospitalizace byla 4 dny a to u 52 (tj. 53,1 %) respondentů, následně 3 dny a to u 15 (tj. 15,3 %) respondentů. Nejdelší dobu 18 dní strávil v nemocnici 1 respondent a to z důvodu vzniklých komplikací v průběhu pooperační péče. Kdy se pacient potýkal s uroinfektem, rozvojem průjmů a výsevem herpes zoster.

69

ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se snažila v daném časovém úseku zjistit, zdali laparoskopické operační postupy převládají nad laparotomickými.

První kapitola

sleduje historický vývoj chirurgie, laparoskopie a robotické chirurgie od raných počátků až po současnost. Druhá kapitola zahrnuje jednotlivé laparotomické operační postupy u vybraných operací. Laparoskopii se věnuje třetí kapitola, která popisuje nejen operační postupy jednotlivých operací, ale i neméně důležité přístrojové vybavení. Čtvrtá kapitola popisuje konverzi, což je změna laparoskopické operace na laparotomickou

a pátá kapitola se věnuje komplikacím v průběhu pooperační

péče. Šestá kapitola řeší problematiku perioperační péče o pacienta na operačním sále. V následných kapitolách jsou určeny cíle, metodika a výsledky průzkumu. Průzkumné šetření trvalo tři měsíce, celkově bylo v tomto období provedeno 205 operací. Předpoklad, že více než 75 % pacientů bylo operováno laparoskopicky, se nepotvrdil. Laparoskopicky bylo operováno jen 46,8 % respondentů. Předpoklad, že u méně než 25 % pacientů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze, se potvrdil. Z celkového počtu 96 (tj. 100 %) respondentů operovaných laparoskopicky byla provedena konverze 7 (tj. 7,3 %) respondentům. Konverze nebyla nutná u 89 (tj. 92,7 %) respondentů. Předpoklad, že u méně než 25 % pacientů nastala komplikace v průběhu operačního výkonu, se potvrdil. Z celkového počtu 205 (tj. 100 %) respondentů bylo bez komplikace 182 (tj. 88,8 %) respondentů a komplikaci mělo 23 (tj. 11,2 %) respondentů. Nejčastější komplikací byla perforace žlučníku. Předpoklad, že u více než 25 % pacientů nastaly komplikace v pooperační péči, se nepotvrdil. Z celkového počtu 205 (tj. 100 %) respondentů bylo bez komplikace 176 (tj. 85,9 %) respondentů a komplikaci mělo 29 (tj. 14,1 %) respondentů. Předpoklad, že nejvíce komplikací nastalo u pacientů po operaci žlučníku, se nepotvrdil. Nejvíce komplikací vzhledem k celkovému počtu operací 28 (tj. 100 %) respondentů bylo u operace apendixu. Kdy v průběhu operace mělo komplikaci 6 (tj. 21,4 %) respondentů a v následné péči mělo komplikaci 6 (tj. 21,4 %) respondentů. Díky své práci a průzkumnému šetření mě překvapil fakt, že rozdíl mezi laparoskopickými a laparotomickými operacemi je celkem nepatrný zvláště v době, kdy se spíše preferují miniinvazivní chirurgické postupy. 70

ANOTACE

Příjmení a jméno autora:

Janušeková Ingrid

Instituce:

Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Název práce:

Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací.

Vedoucí práce:

Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD

Počet stran: Počet příloh: Rok obhajoby:

2015

Klíčová slova:

laparoskopie laparotomie žlučník apendix kýla

Bakalářská práce zjišťuje počet provedených vybraných operací v časovém rozmezí tří měsíců na chirurgickém operačním sále. Mezi vybrané operace se řadí žlučník, apendix a kýly. Také zjišťuje četnost laparoskopických a laparotomických operací. Kromě toho se zaměřuje na komplikace v průběhu operačního výkonu a na komplikace v průběhu pooperační péče. Teoretická část popisuje historii chirurgie, laparoskopie a robotické chirurgie. Dále popisuje laparotomie a laparoskopie u vybraných operací, konverzi, komplikace v průběhu pooperační péče a péči pacienta na operačním sále. Metodika je vedena formou dotazníků vyplněna autorem z dokumentace. Analýza získaných dat poukazuje na četnost jednotlivých operací.

71

ANNOTATOIN Author:

Janušeková Ingrid

Institution:

Department of Nursing, Faculty of Medicine, Masaryk University

Title of work:

Laparoscopy versus laparotomy for selected operations.

Supervisor:

Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD.

Number of pages: Number of attachments: Year of defence:

2015

Keywords:

laparoscopy laparotomy gall bladder appendix hernia

The bachelor's thesis inquires into the number of selected operations carried out in a surgical operating theatre over a period of three months. Among the selected operations are operations of gall bladder, appendicitis and hernia. The thesis also inquires into the number of laparoscopic and laparotomic operations. Besides, it focuses on complications during performance of operations and complications during after-operation care. The chapter dedicated to theory describes history of surgery, laparoscopy and robotic surgery. Further, it describes laparotomy and laparoscopy with selected operations, conversion, complications during after-operation care and patient care in the operating theatre. The research work has been carried out through a questionnaire, and the acquired data have been processed by the author. Analysis of these acquired data demonstrates numerosity of particular operations.

72

SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ

ČOUPKOVÁ, Hana a Lenka SLEZÁKOVÁ. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada, 2010, 264 s., [4] s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3129-2. DUDA, Miloslav. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada, 2000, 389 s. ISBN 80-7169-642-0. DUDA, Miloslav a Stanislav CZUDEK. Miniinvazivní chirurgie. Třinec: Nemocnice Podlesí, 1996.

EDGERTON, Milton T. The art of surgical technique. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988, xxi, 218 p. ISBN 0683027492. HARTMANOVÁ, Veronika. Znalosti sester o možnostech operace tříselné kýly se zaměřením

na

laparoskopii.

[online]

Zlín,

2013.

Dostupné

z:

https://portal.utb.cz/wps/portal/prohlizeni. Bakalářská. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Vedoucí práce PhDr. Eva Hrenáková. JURKA, Michal, Tomáš SKŘIČKA a Jindřich LEYPOLD. Laparoskopická cholecystektomie. Brno: Petřivalského nadace, 1993 KRŠKA, Zdeněk. Miniinvazivní intervenční medicína. Praha: Triton, 2001, 175 s. ISBN 80-7254-162-5. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Holistické přístupy v péči o zdraví. Vyd. 2., nezměn. V Brně: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007, 164 s. ISBN 978-80-7013-457-3. PAFKO, Pavel, Jaromír KABÁT a Václav JANÍK. Náhlé příhody břišní: operační manuál. Praha: Grada, 2006, 135 s. ISBN 80-247-0981-3.

73

SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. Praha: Grada, 2014, 368 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4414-8. SCHOTT, Heinz. Kronika medicíny. Praha: Fortuna Print, 1994, 648 s. ISBN 8085873-16-8. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada, 2010, 300 s. ISBN 9788024731308. SWANSTRÖM, Lee, L. SOPER, Nathaniel, J. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery. 4 edition 2013, 688s. ISBN 9781451173444 ŠTENCL, Ján a Pavol HOLÉCZY. Základné laparoskopické operácie v chirurgii. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2001, 131 s. ISBN 8080630577. TOMEČKOVÁ, Taťána. Informovanost pacientů a volba typu operační metody před cholecystektomií (laparotomie versus laparoskopie). [online] Brno, 2008, 86 l. Dostupné

z:

http://is.muni.cz/th/142307/lf_b/bakalarska_prace.pdf.

Bakalářská.

Masarykova universita. Vedoucí práce Mgr. Věra Figurová. VALENTA, Jiří. Základy chirurgie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2007, 277 s. ISBN 978-80-7262-403-4. VODIČKA, Josef. Speciální chirurgie. 2., dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2014, 317 s. ISBN 978-80-246-2512-6. VOKURKA, Jiří. Úvod do miniinvasivní chirurgie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, 46 s. ISBN 8070132280.

74

SEZNAM ZKRATEK r.

rok

př.

před

Kr.

Kristem

př. n. l.

před našim letopočtem

n. l.

náš letopočet

apod.

a podobně

atd.

a tak dále

ev.

eventuálně

např.

například

spol.

společnost

tj.

to jest

č.

číslo

cm

centimetr

mm

milimetr

mmHg

milimetrů rtuťového sloupce

CH

stupnice dle Charriera

v.

véna

RTG

rentgen

ARK

Anesteziologicko – resuscitační klinika

KPR

kardio – pulmonální resuscitace

NPB

náhlé příhody břišní

DB

dutina břišní

ATB

antibiotika

AMS

amyláza

NTWT

negativ pressure wound therapy

USA

Spojené státy americké

NASA

National Aeronautics and Space Administration

75

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1. Pohlaví respondentů...................................................................................... 34 Graf č. 2. Laparoskopie versus laparotomie ................................................................. 35 Graf č. 3. Typ operace .................................................................................................. 36 Graf č. 4. Konverze (žlučník) ....................................................................................... 40 Graf č. 5. Komplikace u operace žlučníku.................................................................... 42 Graf č. 6. Komplikace u operace žlučníku.................................................................... 45 Graf č. 7. Komplikace v průběhu pooperační péče (apendix) ...................................... 51 Graf č. 8. Drén (kýly).................................................................................................... 57

76

SEZNAM TABULEK Tab. 1. Pohlaví respondentů ......................................................................................... 34 Tab. 2. Laparoskopie versus laparotomie ..................................................................... 35 Tab. 3. Typ operace ...................................................................................................... 36 Tab. 4. Pohlaví (žlučník)............................................................................................... 37 Tab. 5. Věk respondentů (žlučník)................................................................................ 37 Tab. 6. Operace (žlučník) ............................................................................................. 38 Tab. 7. Typ operace (žlučník) ....................................................................................... 38 Tab. 8. Důvod operace (žlučník) .................................................................................. 39 Tab. 9. Revize žlučových cest ...................................................................................... 39 Tab. 10. Konverze (žlučník) ......................................................................................... 40 Tab. 11. Drén (žlučník) ................................................................................................. 41 Tab. 12. Komplikace u operace žlučníku ..................................................................... 42 Tab. 13. Komplikace v průběhu pooperační péče (žlučník) ......................................... 43 Tab. 14. Počet dní hospitalizace (žlučník) .................................................................... 44 Tab. 15. Komplikace u operace žlučníku ..................................................................... 45 Tab. 16. Pohlaví respondentů (apendix) ....................................................................... 46 Tab. 17. Věk respondentů (apendix) ............................................................................. 46 Tab. 18. Operace (apendix)........................................................................................... 47 Tab. 19. Typ operace (apendix) .................................................................................... 47 Tab. 20. Uložení apendixu ............................................................................................ 48 Tab. 21. Konverze (apendix) ........................................................................................ 49 Tab. 22. Drén (apendix) ................................................................................................ 49 Tab. 23. Komplikace v průběhu operačního zákroku (apendix)................................... 50 Tab. 24. Komplikace v průběhu pooperační péče (apendix) ........................................ 51 Tab. 25. Počet dní hospitalizace (apendix) ................................................................... 52 Tab. 26. Pohlaví respondentů (kýly) ............................................................................. 53 Tab. 27. Věk respondentů (kýly) .................................................................................. 53 Tab. 28. Operace (kýly) ................................................................................................ 54 Tab. 29. Typ operace (kýly).......................................................................................... 54 Tab. 30. Rozdělení kýl .................................................................................................. 55 Tab. 31. Aplikace síťky (kýly) ...................................................................................... 56 Tab. 32. Konverze (kýly) .............................................................................................. 56 77

Tab. 33. Drén (kýly) ..................................................................................................... 57 Tab. 34. Komplikace v průběhu operačního zákroku (kýly) ........................................ 58 Tab. 35. Komplikace v průběhu pooperační péče (kýly) .............................................. 59 Tab. 36. Počet dní hospitalizace (kýly)......................................................................... 60

78

SEZNAM PŘÍLOH Příloha P I: Dotazník Příloha P II: Práva pacientů Příloha P III: Souhlas s provedením průzkumného šetření

79

PŘÍLOHA P I: Z DOKUMENTACE U OPERACE ŽLUČNÍKU 1. Pohlaví: a) muž b) žena 2. Věk: a) 18-29 b) 30-41 c) 42-53 d) 54-65 e) 66-75 f) 76 a více

3. Operace: a) plánovaná b) akutní

4. Typ operace: a) laparoskopicky b) laparotomicky 5. Důvod operace: a) zánět b) obstrukce c) jiné 6. Revize žlučových cest: a) ano b) ne

80

7. Konverze: a)ano…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. b) ne

8. Drén: a)ano…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b) ne

9. Komplikace v průběhu operačního zákroku: a) bez komplikace b)s komplikacemi ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

10. Komplikace v průběhu pooperační péče: a) bez komplikace b)s komplikacemi……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

11. Počet dní hospitalizace ………

81

Z DOKUMENTACE U OPERACE APPENDIXU 1. Pohlaví: a) muž b) žena 2. Věk: a) 18-29 b) 30-41 c) 42-53 d) 54-65 e) 66-75 f) 76 a více


4. Typ operace: a) laparoskopicky b) laparotomicky 5. Uložení apendixu: a) fyziologická poloha b) pelvinní poloha c) retrocékální d) laterocékální e) mezoceliakální f) subhepatální g) levostranná při situs viscerum inversus

82

6. Konverze: a)ano…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b) ne

7. Drén: a)ano…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b) ne

8. Komplikace v průběhu operačního zákroku: a) bez komplikace b)s komplikacemi……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

9. Komplikace v průběhu pooperační péče: a) bez komplikace b)s komplikacemi……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

10. Počet dní hospitalizace……

83

Z DOKUMENTACE U OPERACÍ KÝL 1. Pohlaví: a) muž b) žena

2. Věk: a) 18-29 b) 30-41 c) 42-53 d) 54-65 e) 66-75 f) 76 a více


4. Typ operace: a) laparoskopicky b) laparotomicky 5. Rozdělení kýl: a) pupeční b) tříselná c) skrotální d) v jizvě e) hiátová f) uskřinutá

84

6. Aplikace síťky: a) ano……………………………………………………………………………. b) ne

7. Konverze: a)ano…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b) ne

8. Drén: a)ano…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… b)ne

9. Komplikace v průběhu operačního zákroku: a) bez komplikace b)s komplikacemi……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

10: Komplikace v průběhu pooperační péče: a) bez komplikace b)s komplikacemi……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

11. Počet dní hospitalizace…….

85

Příloha P II – Práva pacientů ČR Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen po té, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí. 86

Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen. Etický kodex "Práva pacientů" navrhla, po připomínkovém řízení definitivně formulovala a schválila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České Republiky. Tato práva pacientů jsou prohlášená za platná za dnem 25. února 1992

87

Příloha P III – Souhlas s provedením průzkumného šetření

88

SOUHLAS K PUJČOVÁNÍ PRÁCE

Souhlasím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem.

V Brně dne 7. 6. 2015

Janušeková Ingrid

89

Laparoskopie versus laparotomie u vybraných operací

Recommend Documents