LAMPIRAN A PETA WILAYAH SURABAYA TIMUR
62
LAMPIRAN B CONTOH RESEP DOKTER
63
LAMPIRAN C CONTOH SURAT PERNYATAAN APOTEK
64
LAMPIRAN D
Skrining Resep No
Aspek Farmasetik
Aspek Terapetik
Resep
Terapi Pengobatan
(Bentuk Sediaan)
1.
Tgl 5-1-2009
A B C D E
F G
-
-
-
-
-
+
H
I
J
K L M -
-
-
N
O
P
-
R/ Lacto B no X + S2dd ½ sachet R/
65
+
Q
Kaolin pektin syrup No I S3 dd cth 1 Nama : An Fahrizal +
+
Umur : Alamat : jalan xxx 2.
Tgl 15-1-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Zinmol tab No V S1 dd I R/
66
-
-
-
-
L-Bio sachet No V S1 dd 1 sachet +
+
R/ Biodiar tab No III S3 dd ½ tab Nama : An N Umur : 5 tahun +
+
Alamat : jalan xxx
3.
Tgl 28-1-2009
-
-
+ -
-
-
R/
67
-
-
-
-
Amoxsum Syrup No I / 3dd cth 1 ½ R/ Diatab VI Nama : An F +
+
Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx 4.
-
R/ Kotrimoksazol CTM
+ + -
-
-
1 tab 1 mg
68
-
-
-
-
-
Glucose
q.s
R/ Loperamid
0,4 mg
Gluocose
q.s
R/ Oralit +
Nama : R
+
Umur : 20 bulan Alamat : jalan xxx
+
69
+
5.
Tgl 19-2-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I +
+
Nama : W Umur : Alamat : jalan xxx 6.
Tgl 27-2-2009
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopactate syrup No I Nama : -
+
70
+
Umur : 2 ½ tahun Alamat : jalan xxx
7.
Tgl 18-4-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Pedialit Us No I Nama : P
+
Umur : Alamat : jalan xxx
71
+
8.
Tgl 18-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I Nama : D
+
+
Umur : 2 bulan Alamat : jalan xxx 9.
Tgl 20-5-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Pedialik I + Nama : An D
72
+
Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx 10.
Tgl 27-3-2009
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I Nama : -
+
+
Umur : 14 bulan Alamat : jalan xxx 11.
Tgl 5-6-2009
-
-
-
-
-
-
R/
73
-
-
-
-
+
Kaopectate syrup No I
+
S2 dd I cth Nama : An C Umur : 10 bulan Alamat : jalan xxx
12.
Tgl 23-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I S prn 2 dd I cth
+
74
+
Nama : D Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx 13.
Tgl 27-5-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Pedialite + S prn Nama : I Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx
75
+
14.
Tgl 17-2-2009
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I +
+
S prn 2 dd cth ¾ Nama : W Umur : Alamat : jalan xxx 15.
Tgl 3-4-2009
-
-
-
+
-
-
76
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I +
+ S prn 2 dd cth 1/3 (pagi-sore) Nama : K Umur : Alamat : jalan xxx
16.
Tgl 7-5-2009
-
-
-
-
+
-
R/
77
-
-
-
-
+
Dialac sachet X
+
I dd I sachet R/ Vitaplex drop fc I I dd 0,4 cc Nama : An A Umur : Alamat : jalan xxx 17.
Tgl 25-6-2009
-
-
-
-
-
-
R/
78
+ -
-
-
Kaopectate syrup No I +
S prn 2 dd cth ¾
+
Nama : N
Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx 18.
Tgl 27-2-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Kaopectate syrup No I S prn 3 dd cth ½ plastik
+
79
+
R/ Amoxan
115 mg
Avil
1/5 tab
Glucosa
q.s
m.f pulv dtd No X S3 dd pulv I Nama : A Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx
80
19.
-
+ -
-
-
-
-
-
-
-
R/ Biodiar 1/5 tab +
+
Motilip 0,4 gr m.f pulv dtd No VI /3 dd I Nama : H Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx 20.
Tgl 29-4-2009
-
-
+ -
-
-
R/
81
-
-
-
-
Biothicol syrup fl I /3 dd cth I R/ Sanmol syrp fl I /3 dd cth I Dialac IV S 1-0-1 sachet+air/susu Nama : An R Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx
+
82
+
21.
Tgl 18-3-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Pedialite liq No I + ( 500 ml ) sering minum tiap 1 jam
100 ml R/ Adelysin drops No I S1 dd 1 ml Nama : R Umur : -
83
+
Alamat : jalan xxx 22.
Tgl 1 -3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Smecta bungkus No V + S3 dd ½ bungkus ½ bungkus+air 60 cc R/ Renalyte 20 l fi II (Dumin 100 cc/minum) Nama : An F
84
+
Umur : 6 tahun 20 kg Alamat : jalan xxx 23.
Tgl 3-5-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Colistin 200000 iv Tanalbin 60 mg Avil
4 mg
Tepoxin 80 mg Romilar 2,5 mg Glucosa 150 mg
85
-
-
-
-
S.p. dtd No XV S3 dd I R/ Pedialite No I S diminum Nama : An M Umur : Alamat : jalan xxx
+
+ 24.
-
+ -
-
-
-
86
-
-
+
+
R/ Colistin
400000 iv
Biodiar
½ tab
Lodia
1/3 tab
Motilin
1/3 tab
+
Tetra sanbe 135 ug dtd X /3 dd I pulv Nama : An R Umur : 1 tahun 7 bulan
87
+
Alamat : jalan xxx -
25.
+ -
+
-
-
-
-
+
-
R/ Bactrim syrup No I S3 dd cth ¾ R/ Biodiar 1/3 tab Eequal 1/3 tab m.f pulv dtd No 15 + S3 dd I
88
+
Nama : Umur : 1 tahun 10 bulan Alamat : jalan xxx 26.
Tgl 18-5-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Bactrim syrup No I S2 dd cth 3/4 R/ Biodiar 1/4 tab Lodia 1/4 tab
89
-
-
-
+
Equal
1/4 tab +
m.f pulv dtd No 12
+
S3 dd I Nama : M Umur : 2 tahun 1 bulan Alamat : jalan xxx
27.
Tgl 17-6-2009
-
-
-
+
-
-
-
-
+
-
R/ Lacto B sachet No XV +
90
+
S3 dd I dicampur susu R/ Biodiar 1/3 tab Lodia 1/6 tab m.f pulv dtd no XV
+
S 3 dd / jam R/ Pedyalite No I Nama : Umur : 1 tahun 11 bulan
91
+
Alamat : jalan xxx +
+
28.
Tgl 21-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Pedialit I + /50 ml setiap mencret R/ Smecta sachet No I /2 dd ¼ sachet
92
+
Campur air/pedialit 50 ml R/ Lacto B sachet No III /2 dd ½ sachet Nama : F Umur : 7 tahun +
Alamat : jalan xxx
93
+
29.
Tgl 22-2-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
R/ Sanprima syrup I S2 dd 5 ml R/ Lodia
1/6 tab
Tanalbin
125 mg
Pulv dtd no XV + /3 dd I Nama : H
94
+
Umur : 1 tahun 9 bulan Alamat : jalan xxx 30.
Tgl 2-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ L-Bio sach XV +
+
+
+
S2 dd I sach I R/ Lodia
¼ tab
Tanalbin 125 mg Pulv dtd no XII
95
/3 dd I Nama : T Umur : 1 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx 31.
Tgl 10-1-2009
-
-
-
+
-
-
R/ Biothicol 200 mg Gabbyl
100 mg
Pulv dtd XX 3 dd I
96
-
-
-
+
R/ Imodium ¼ tab Biodiar 1/3 tab Pulv dtd XX ½ dd I
+
R/ Vometa ¼ tab Spd No XX S3 dd I Nama : -
97
+
Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx 32.
Tgl 21-1-2009
-
-
-
-
+
-
-
R/ Pedialit II /100 ml setiap mencret
+
R/ Ramitidin 15 mg Glucosa
q.s
Pulv dtd X
98
-
-
-
+
R/ Diatinc (zinkid) tab 20 mg 1 dd ½ tab R/ Lacto-B sachet VI /2 dd sachet I R/ Smecta sachet No I /2
dd
½
sachet
campur
pedialit 50 ml Nama : K
+
99
+
Umur : Alamat : jalan xxx
33.
Tgl 5-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Bactrim tab no III /2 dd ¾ tab R/ L-Bio sachet no IV /I dd I sachet
100
+ -
-
-
+
R/
+
Biodiar tab I no III /3 dd ½ tab R/ Sanmol drop no I
+
+
/3 dd 0,8 cc Nama : An Z Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx 34.
Tgl 2-6-2009
-
-
-
-
-
-
101
-
-
+
-
R/ Biothicol syrup I S3 dd 5 ml R/ Lodia
1/6 tab
Vasedon 1/5 tab Pulv dtd no XII + S3 dd I Nama : H Umur : 1 tahun 9 bulan
102
+
Alamat : jalan xxx 35.
Tgl 3-5-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
R/ Bpaxim 60 mg + Biodiar 1/6 tab Lodia 1/6 tab Motilex 0,25 mg Avil
3 mg
Glucosa q.s Pulv dtd no XII
103
+
S3 dd I R/ Protexum sacc X S1 dd I campur susu Nama : M Umur : 1 tahun 8 bulan Alamat : jalan xxx 36.
Tgl 21-5-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Sendicol syrup
104
-
-
-
-
/3 dd cth R/ Vometa 2 ½ mg Biodiar ¼ tab Avil
¼ tab
+
m.f pulv dtd no X /3 dd I Nama : An A Umur : Alamat : jalan xxx
105
+
37.
Tgl 11-4-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
+
R/ Sanmol 125 mg Noral
152 mg
/3 pulv dtd X 3 dd I
R/ Colistine 375 mg Motilium 1/3 tab +
106
+
Biodiar
½ tab
Lodia
1/3 tab
m.f pulv dtd no X / 3 dd I Nama : D Umur : Alamat : jalan xxx 38.
Tgl 19-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Smecta ½ sachet
107
-
-
-
-
Pulv dtd V R/ Pro Bi V S1 dd I sachet R/ Pedialite I /1 dd I Nama : N Umur : 2 tahun
+
Alamat : jalan xxx
108
+
39.
Tgl 25-6-2009
-
-
-
-
-
-
-
+
-
+
R/ Biodiar ¼ tab + Lodia
+
0,5 mg
Pulv no X / 1 dd I Nama : K Umur : 4 tahun 1 bulan Alamat : jalan xxx 40.
Tgl 9-3-2009
-
-
-
-
+
-
109
-
-
-
-
+
R/
+
Biodiar 1/3 tab Pulv dtd da cap no XV S3 dd 1 cap R/ L-Bio sachet no V +
S1 dd I R/ Breathy drop No I S3 dd I
110
+
Nama : R Umur : 8 tahun Alamat : jalan xxx
41.
Tgl 8-2-2009
-
-
+ -
+
-
-
-
-
-
R/ + Biodiar 1/5 tab S 3 dd I Nama : G
111
+
Umur : Alamat : jalan xxx 42.
Tgl 13-5-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Lacto B sachet no XV S2 dd campur dengan susu
+
R/ Syrup flagyl No I S3 dd cth 1 ½ Nama : A
112
+
Umur : Alamat : jalan xxx 43.
Tgl 19-5-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Baquinar 300 mg m.f pulv dtd No X S2 dd I cap R/ Lodia
4/5 tab
113
-
+
-
+
Biodiar 4/5 tab +
Pulv da cap No X
+
S3 dd I cap Nama : M Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx
44.
Tgl 10-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
R/ Bactrim ¼ tab +
114
+
Pulv dtd no XII 3 dd I R/ Lodia 1/6 tab Tanalz 75 mg Pulv dtd no X +
S3 dd I Nama : H Umur : 1 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx
115
+
45.
Tgl 1-1-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Vometa syrup No I S3 dd cth I 15’ ac R/ Pedialite No I 100 cc setiap BAB/muntah Nama : M +
+ Umur : Alamat : jalan xxx 46.
Tgl 11-1-2009
-
-
-
-
-
-
116
-
-
+
-
R/ Imodium 1/7 tab +
+ Ospexin 100 mg Damaben 1/7 tab m.f pulv dtd X setiap 5 jam mencret ac Nama : R Umur : 21 bulan Alamat : jalan xxx 47.
Tgl 23-3-2009
-
-
-
-
-
-
117
-
-
+
-
R/ +
Biodiar 1/3 tab Lodia 1/7 tab Motilex 0,4 mg Glucosa q.s m.f pulv dtd No XII S3 dd I R/ Lacto-B sachet XV S2 dd 1 sach campur susu
118
+
Nama : A +
Umur : 1 tahun 10 bulan
+
Alamat : jalan xxx
48.
Tgl 27-1-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Tepaxin 45 mg m.f pulv dtd no XV /3 dd pulv I
119
-
-
-
-
R/ Dialac tb X /2 dd ½ sach R/
+
Tempra drop I /3 dd 0,4 cc Nama : An R Umur : Alamat : jalan xxx
120
+
49.
Tgl 15-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Vomita syrup /3 dd cth ½ R/ Pedialite I /tiap mencret R/ + Sanmol syrup no I
121
+
S 3 dd cth 2/3 (bila panas) Nama : An M Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 50.
Tgl 27-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
R/ Cefal
3 gr +
Romilar 1/5 tab Biodiar
1/3 tab
Lodia
¼ tab
122
+
Colistine 300000 Av m.f pulv dtd X S3 dd I Nama : M Umur : 1 tahun 10 bulan Alamat : jalan xxx 51.
Tgl 29-1-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Biothicol 900 mg Sanprima ½ tab
123
-
-
-
-
Avil
½ tab
m.f pulv dtd XII 3 dd I R/ Biodiar
¾ tab
Lacto-B
½ sach
m.f pulv dtd XII 3 dd I + Nama : S Umur : -
124
+
Alamat : jalan xxx 52.
Tgl 19-3-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
+
+
R/ Biodiar ¼ tab +
+
Lodia 0,4 mg m.f pulv dtd XX S3 dd I Nama : An F Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 53.
Tgl 2-4-2009
-
-
-
-
-
-
125
+ -
-
-
R/ Sanprima syrup /3 dd cth I pc R/ Dialac S3 dd I sachet+air Nama : An R +
+
Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 54.
Tgl 17-2-2009
-
-
-
-
-
-
R/
126
-
-
-
-
Bactrim syrup tb I S2 dd cth I R/ Inbilistim 1/3 tab Glucosa
q.s
m.f pulv dtd no XV S3 dd I R/ Dialit 200 cc No III Nama : An F
127
Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx +
+ 55.
Tgl 3-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Biothicol 250 mg Bactrim ½ tab Equal
½ tab
Pulv dtd No X /3 dd II R/
128
-
-
-
-
Buscopan plus 3/10 tab Biodiar
2/5 tab
Equal
½ tab
Pulv dtd No X S ab mencret 3 dd I
+
+
Nama : M Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx 56.
Tgl 14-2-2009
-
-
-
-
-
-
R/
129
-
+
+
-
Biothicol tb I S3 dd 5 ml R/ Lodia
1/5 tab
Tanalbin 100 mg Pulv dtd da cap no XV /3 dd I cap Nama : An F + Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx
130
+
57.
Tgl 24-1-2009
-
-
-
-
-
+ -
-
-
-
R/ Pedialit No I Setiap mencret
+
R/ Lacto B No X S3 dd I R/ Sanprima syrp No I S2 dd cth I
131
+
R/ Smecta No X S2 dd I Nama : M Umur : 11 bulan Alamat : jalan xxx 58.
Tgl13-2-2009
-
-
-
-
+
-
-
+
+
-
R/ Imodium ½ tab + Glucosa q.s Pulv dtd VI
132
+
S3 dd I Nama : G Umur : 20 bulan Alamat : jalan xxx 59.
Tgl 7-3-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ + Bactrim syrup tb I S2 dd I sendok takar p.c R/ Zinckid tab V S1 dd ½ tab (malam)
133
+
R/ Vit A 5000 UI m.f pulv dtd no X S1 dd I ( habiskan) R/ Indrolit sachet III S1/2 sachet 200 cc 100 cc tiap mencret Nama : An F Umur : Alamat : jalan xxx
134
+
+
60.
Tgl 21-1-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Cefabiotoc scr tb I /3 dd cth 1 ½ -det- habiskan
135
-
-
-
-
R/ Kaopectate tb I /3 dd cth I +
+ R/ Lacto B sach V /I dd I Nama : An M
+
+
Umur : Alamat : jalan xxx 61.
Tgl 8-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/
136
-
-
+
-
Lacto-B sachet X
+
+
+
+
S1 dd 1 dengan susu R/ Biodiar ¼ tab Lodia 1/7 tab m.f pulv X S3 dd I Nama : B Umur : 1 tahun 5 bulan Alamat : jalan xxx
137
62.
Tgl 26-6-2009
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
R/ Biodiar ½ tablet +
+
m.f pulv No VIII S3 dd I Nama : N Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx 63.
Tgl 30-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/
138
-
-
-
-
Sanprima tab ¾ tab Glucosa
q.s
m.f pulv dtd X S2 dd I R/ Vomita
7,5 gr
Spasmium 3/5 tab Glucosa
q.s
m.f pulv dtd X 3 dd I ½ jam ac
139
R/ Diagiz 1 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd XII 2 dd I 1 jam pc Nama : D Umur : 7 ½ tahun + Alamat : jalan xxx
140
+
64.
Tgl 27-5-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Dialac vamel X + /1 dd I campur susu R/ Vomita Dry tb I /3 dd 0,3 ml ½ jam ac Nama : C Umur : -
141
+
Alamat : jalan xxx 65.
Tgl 25-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Biodiar 1/3 tab + Colistine 100000 Tepaxim 150 mg Sach lactis 0,5 Fepe dx X /3 dd I Nama : F
142
+
Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx 66.
Tgl 17-4-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
R/ Biodiar
1/3 tab +
Lodia 1/6 tab Lacto-B ½ sachet Tepoxam 150 mg Fegil dx X /3 dd I
143
+
Nama : S Umur : 22 bulan Alamat : jalan xxx
67.
Tgl 3-2-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Pedialite sol btl II (strawbery) R/
+
Diminum tiap x diare Nama : An V Umur : -
144
+
Alamat : jalan xxx 68.
Tgl 16-3-2009
-
-
+ -
-
-
R/ Biothicol syrup 3 dd cth I-detR/ Ispimal
150 mg
Broxidine 1/3 tab Carbazym 1/3 cap XV
145
-
-
-
-
R/ L-Bio X R/ Tanalbin 150 mg Biodiar
½ tab
XV Nama : A Umur : 8 tahun Alamat : jalan xxx 69.
Tgl 5-1-2009
+
+ -
-
-
-
-
-
146
-
-
+
-
R/ +
Lodia 1/7 tab m.f pulv dtd Xiv S3 dd pulv 1 Prn R/ Romilar 1/16 tab m.f pulv dtd XX S3 dd pulv I Nama : An T Umur : 1 tahun 8 bulan
147
+
Alamat : jalan xxx 70.
Tgl 30-1-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Sanprima syrup No I S 2 dd cth I R/ Flagy 125 mg S3 dd cth I R/ Biodiar
¼ tab
148
-
-
-
-
Motilium 1/5 tab Equal
1/3 tab
m.f pulv dtd No X +
+ S3 dd I Nama : R Umur : 1 tahun 3 bulan Alamat : jalan xxx 71.
Tgl 4-3-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Sanprima
½ tab
149
-
-
-
-
Tridozole
¼ tab
Diawasie
¼ tab
Pulv dtd XII 3 dd I R/ Diagit ½ tab Pulv VI S3 dd I Nama : W
+
Umur : -
150
+
Alamat : jalan xxx 72.
Tgl 26-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Lexapram syrup 60 ml No I S3 dd cth ½ R/ Oralit 200 mg No III S3 dd I Nama : An S Umur : 3,6 tahun
+
151
+
Alamat : jalan xxx
73.
Tgl 13-1-2009
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
R/ Diagit ¼ tablet + m.f pulv dtd No IV /3 dd I R/ Sanmol 150 mg
152
+
m.f pulv dtd no X /4 dd I ( panas ) R/ Tremeza ¼ tablet GG
¼ tablet
Spiramisin 1/3 rablet m.f pulv dtd XII /3 dd I Nama : An S Umur : -
153
Alamat : jalan xxx 74.
Tgl 22-1-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Baqniur 250 mg Pulv.dtd Di in 6p No X 2 dd I caps R/ Biodiar 3/5 tab Pulv dtd
154
+ -
-
-
Da no V +
+
S3 dd I cap R/ Renalyte I Nama : A Umur : 1 tahun 2 bulan Alamat : jalan xxx 75.
Tgl 17-3-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Pro Texinga no X
155
-
-
-
+
INI R/ Biodiar ¼ tab Lodia
0,4 mg
Da no X
+
3x1 Nama : O Umur : Alamat : jalan xxx
156
+
76.
Tgl 13-2-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Wilstone 200000 IU Gabbruyl 125 mg Snal
1/3 tab
m.f pulv det XII /3 dd I R/ Rhinold
1/5 tab
157
-
-
-
-
Sehigon 6 mg Ketnian 1/5 tab Snal
1/3 tab
m.f pulv det XV /3 dd I pilek R/ Diagit
½ tab
Glucosa q.s m.f pulv det XII 3 dd 1 jam ps
158
Nama : O Umur : 2 tahun 11 bulan +
+ Alamat : jalan xxx
77.
Tgl 15-2-2009
-
-
-
-
+
-
R/ Biothicol 125 mg S prn dtd No XII /3 dd I R/ Lodia
1/6 tab
159
-
-
-
+
Tanalbin 75 mg S prn dtd No XII +
+ 3 dd I Nama : C Umur : Alamat : jalan xxx 78.
Tgl 3-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Sanprima ½ tab Snal
2/5 tab
160
-
-
+
-
m.f.c pulv dtd VIII /2 dd I R/ Vomex Drp tb 2 /3 dd 0,6 ml R/ Smecta 1/3 sach Lodia
1/6 tab
m.f pulv de XII /3 dd I campur dalam susu
161
+
Nama : C
+
Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx 79.
Tgl 26-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Vometa drop No I S3 dd VII al R/ Biodiar 1/5 tab Efm
1/3 tab
162
-
-
-
-
+
No X
+
S3 dd I Nama : N Umur : 1 tahun 6 bulan Alamat : jalan xxx 80.
Tgl 3-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Sanprima Sp tb I S3 dd 5ml R/
163
-
-
-
-
Buscopea ulus ¼ tab Biodiar
1/3 tab
S prn dtd No XII +
+ S3 dd I Nama : F Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx 81.
Tgl 18-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Glustica 1/10 bungkus
164
-
-
-
+
m.f XV S3 dd 20 cc R/ Biodiar
1/7 tab
Tanalbin 60 mg +
No X S3 dd I Nama : H Umur : 6 bulan Alamat : jalan xxx
165
+
82.
Tgl 16-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
R/ Calistine 450000 IU Biodiar
2/3 tab
Lodia
½ tab
+
Tanalbine 3 ½ tab Mitilium 1/3 tab m.f pulv X S3 dd I Nama : T
166
+
Umur : 6 tahun Alamat : jalan xxx 83.
Tgl 19-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Bactrim 60 mg m.f pulv dtd no X S2 dd I R/ Tempra syrup No I /2 dd cth 1 ½ R/
167
+ -
-
-
Lacto B sach No X /I dd I R/ Vomitas syrup No I
+
+
/3 dd I Nama :An B Umur : 11 bulan Alamat : jalan xxx 84.
Tgl 19-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/
168
+ -
-
-
Lacto B sach X
+
+
+
+
/2 dd I campur dalam susu R/ Biodiar
2/5 tab
Tanalbin 75 mg Snal
1/3 tab
m.f pulv dtd XV 3 dd I 1 jam pc Nama : C Umur : 10 bulan Alamat : jalan xxx
169
85.
Tgl 18-2-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ Bithicol syrup tb II S3 dd 10 ml R/ Lodia
3/10 tab
Biodiar 3/10 tab Pulv dtd No X + S3 dd I Nama : I
170
+
Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx
86.
Tgl 5-3-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Sanprima 2/5 tab Cabbrucy 100 mg Esnal
1/3 tab
m.f pulv dtd XV
171
-
-
-
-
3 dd I R/ Biodiar 2/5 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd X
+
3 dd I jam pc Nama : D Umur : 2 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx
172
+
87.
Tgl 7-2-2009
-
-
+ -
-
-
-
-
-
+
R/ Biodiar 1/8 tab Tanalbin 60 mg Epm
+
1/3 tab
m.f X S3 dd I R/ Lacto B No X Nama : H
173
+
Umur : 5 bulan 7 hari Alamat : jalan xxx +
+
88.
Tgl 22-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
R/ Biodiar ¼ tab + Epm
1/3 tab
No X S3 dd I
174
+
Nama : N Umur : 3 bulan Alamat : jalan xxx 89.
Tgl 25-4-2009
-
-
-
-
-
-
R/ Thiamet 150 mg Glucosa
q.s
m.f pulv dtd No Xv /3 dd I R/
175
-
-
-
-
L-Bio sachet No X /2 dd I +
+
Nama : R Umur : 11 tahun Alamat : jalan xxx 90.
Tgl 7-2-2009
-
-
+ -
-
-
-
-
-
-
R/ L-Bio sach XV S3 dd 1 sach
+
Campur minum R/
176
+
Niferal syrup /3 dd cth 1 ½ Nama : F Umur : 1 ½ tahun Alamat : jalan xxx 91.
Tgl 14-3-2009
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
R/ L-Bio sach No XV + S1 dd 1 sachet R/ Elkana syrup tb I
177
+
S1 dd 2 ½ ml Nama : An I Umur : 6 tahun Alamat : jalan xxx 92.
Tgl 4-2-2009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
R/ L-Bio S3 dd I
+
R/ Tepaxin 75 mg Avil
1/5 tab
178
+
Glucosa q.s Pulv dtd XV /3 dd I Nama : An T Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 93
Tgl 3-2-2009
-
-
+ -
-
-
-
-
-
-
R/ Lacto-B No XX +
Nama : L
179
+
Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 94
Tgl 21-1-2009
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
R/ Lacto-B sachet XV +
+
S2 dd 1 Nama : An H Umur : 7 tahun Alamat : jalan xxx JUMLAH
0 4 8 5 24
0 19
180
87
2 2 6 8 18
15
2
87
21
Keterangan A :
Kop resep (nama dokter, SIP dokter, Alamat dokter)
B
:
Tanggal penulisan resep
C
:
Signa
D
:
Nama pasien
E
:
Umur Pasien
F
:
Alamat pasien dan Paraf/tandatangan dokter
G
:
Syrup
H
:
Puyer
I
:
Tablet
J
:
Kapsul
K
:
Dosis melebihi dosis lazim
L
:
Dosis kurang dari dosis lazim
M
:
Ketidaksesuaian terapi
N
:
Interaksi obat merugikan
O
:
Pengobatan kausal
P
:
Pengobatan Simtomatik
Q
:
Penggantian Cairan 181
LAMPIRAN E CONTOH PERHITUNGAN DOSIS 1.
Dosis melebihi dosis lazim R/ Zinmol tab No V S1 dd I R/ L-Bio sachet No V S1 dd 1 sachet R/ Biodiar tab No III S1 dd ½ tab Nama : An. Nur Wahyu Umur : 5 tahun
Biodiar : Dosis lazim untuk 1x minum
:
(40 / 100) x 300 = 120 mg (40 / 100) x 750 = 300 mg
Dosis yang diberikan untuk 1x minum : 630 : 2 = 315 mg Jadi 315 mg > 300 mg (dosis melebihi dosis lazim) 2.
Dosis kurang dari dosis lazim R/ Baquinar 300 mg m.f pulv dtd No X S2 dd I cap R/ Lodia 4/5 tab Biodiar 4/5 tab Pulv da cap No X S2 dd I cap Nama : Mido Umur : 5 tahun
182
Biodiar : Dosis lazim untuk 1x minum
:
(40 / 100) x 300 = 120 mg (40 / 100) x 750 = 300 mg
Dosis yang diberikan untuk 1x minum : (4 / 5) x 630 = 504 mg 504 mg / 10 = 50,4 mg x 2 = 100,8 mg Jadi 100,8 mg < 120 mg (dosis kurang dari dosis lazim)
183
