Lampiran 1 BIAYA PENELITIAN 1. 2. 3. 4. 5.
Bahan dan Peralatan Penelitian Perjalanan Laporan Penelitian Seminar Penelitian Lain-lain
TOTAL
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp
5.500.000,1.000.000,1.500.000,2.500.000,500.000,-
: Rp.
9.000.000,00
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 JADWAL KEGIATAN
JADWAL PENELITIAN NO.
JENIS KEGIATAN
FEBRUARI 5-10
1.
Proposal penelitian
2.
Persiapan
3.
Pelaksanaan Penelitian
4.
Pnenyusunan Laporan
5.
Laporan Penelitian
11-17
18-24
MARET 25-31
1-7
8-14
15-21
APRIL 22-3
1-5
Universitas Sumatera Utara
6-12
Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN PENENTUAN UMUR BERCAK DARAH MANUSIA BERDASARKAN PERUBAHAN WARNA Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang penentuan umur bercak darah manusia berdasarkan perubahan warna. Dimana perubahan warna pada bercak darah yang temukan di tempat kejadian perkara (TKP) dapat digunakan dalam menentukan waktu terjadinya suatu peristiwa perlukaan atau pembunuhan. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Apabila setelah menyatakan kesediaan, kemudian Bapak/Ibu berubah pikiran dan ingin membatalkannya, maka dapat menghubungi saya : Nama Alamat Kantor Alamat Rumah HP
: dr. Dessy Darmayani Harianja : Instalasi Kedokteran Forensik RSUP.H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan : Jl.Sunggal Kompleks Taman Prima E-24 Medan : 081260109773
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan kiranya Bapak/Ibu/Sdr/Sdri dapat memahami maksud dan tujuannya. Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri saya ucapkan terimakasih.
Medan,
Maret 2011
Hormat Saya
Universitas Sumatera Utara
dr. Dessy Darmayani Harianja
Lampiran 4 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
”penentuan
umur
bercak
darah
manusia
berdasarkan
perubahan warna” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut.
Medan..................2011
(...............................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 DATA PENELITIAN PASIEN Nomor :
Tanggal
Nomor Medical Record : A. Data Demografik 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:L/P
4. Alamat
:
5. Status pernikahan
: Kawin/ tidak kawin/janda/duda
B. Jumlah Hb (Hemoglobin)
/
( Tahun/bulan )
:
C. Penyakit yang diderita/ pernah diderita
:
a. Anemia b. thalassemia c. Polisitemia d. Penyakit-penyakit Keganasan (Kanker) e. Malaria e. Dll......
Universitas Sumatera Utara
1 01
NAMA
2 Kamaruddin
UMUR (TAHUN)
JENIS KELAMIN
STATUS PERKAWINAN
Hb (mg/dl)
3 29
4 Laki‐laki
5 Belum menikah
6 13,8
Universitas Sumatera Utara
02 03 04 05 06 07 08 09 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Effendi Anshar Zainal Abidin Siti Rohmah Suwita Nenni Juwita Syamsul Bahri Abdul Latif Hermanto Zainuddin Irwansyah Sabirin Saleh Reza Pahlevi Muhammad Iqbal Renu Sadikin Hamdani Priyadi Faisal Fadli Rudi Krisna Julkifli Ananta Rusman Lusi Winanti Ningsih Nurhaida Sriati Sutinah Yuli Astuti Etina Muliani Santi Turiyah Rahmawati Juliati Hanafi Romi Hidayat Wahidi Edi Purwanto Ali Sadikin Agung Riadi Fajarsyah Sawiyah Latrina Wiwik Nasita Nastiti Larasati Mariani Irinawita Yani Kartono Andi Lesmono Antono Sadin
33 30 27 26 30 32 30 34 29 31 32 29 34 32 31 34 32 29 29 34 31 32 33 30 29 32 30 33 34 30 29 30 33 34 29 34 32 29 32 28 29 29 28 29 32 33 33 32 34 32
Laki‐laki Laki‐laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki Laki‐laki
Menikah Menikah Menikah Menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Belum menikah Belum menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah Menikah Menikah Menikah Belum menikah Menikah Menikah
13,6 13,9 12,1 12,0 12,1 13,5 14,0 13,9 13,4 13,8 13,7 13,2 13,9 13,7 13,2 13,8 13,5 13,2 13,7 13,4 12,3 12,1 12,1 12,0 12,2 12,3 12,5 12,1 12,0 12,6 12,3 12,7 13,8 13,9 13,9 13,7 13,8 13,7 13,6 12,3 12,1 12,0 12,1 12,1 12,2 12,3 13,8 13,7 13,6 13,7
Universitas Sumatera Utara
UMUR BERCAK DARAH
JAM KE‐1
JAM KE‐2 JAM KE‐3
JAM KE-4
JAM KE-5 JAM KE-6
JAM KE-7
JAM KE-8
JAM KE-9
Universitas Sumatera Utara
JAM KE-10
JAM KE-12 KE-24
JAM
JAM KE-48
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama
Dessy Darmayani Harianja
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat tanggal lahir
: Medan 4 Desember 1977
Agama
: Kristen
Alamat
: Komplek Taman Prima E 24 Medan Sunggal
Telepon
: 081260109773
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan Tahun 1984 - 1990
: SD Parulian I Medan
Tahun 1990 - 1993
: SMPN 3 Medan
Tahun 1993 – 1996
: SMAN 5 Medan
Tahun 1997 – 2002
: Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran Utara
Tahun 2007 – Sekarang
Universitas
Sumatera
: Pendidikan spesialis di bidang ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan Tahun 2004 –Sekarang
: PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir
Universitas Sumatera Utara
