LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú)

1/12/

LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú) (KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, TOLLAL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!) 1) A MEGPÁLYÁZOTT LAKÁS CÍME: XV. kerület .…............................………....... utca .......... sz. ………. emelet …….. ajtó XV. kerület .…............................………....... utca .......... sz. ………. emelet …….. ajtó XV. kerület………………………………….. utca ……. sz. ………. emelet …….. ajtó 2) A PÁLYÁZÓ NEVE (A személyi igazolvány szerint kell kitölteni): Családi név:.......................................……………… utónév: ...…………………………. Születési családi név:.................................……… utónév: …....……………………… Anyja családi neve:………………………………… utóneve: ………………………….. 3) A PÁLYÁZÓ SZÜLETÉSI ADATAI (A személyi igazolvány szerint kell kitölteni): Születési hely: ……………………………… ország …………………... település Születési idő: ................... év .......................... hónap ....... nap 4) A PÁLYÁZÓ ÁLLANDÓ BEJELENTETT LAKÓHELYE: ………………………………………………… Bejelentkezés időpontja:…………………. 5) A PÁLYÁZÓ TARTÓZKODÁSI HELYE: ………………………………………………… Bejelentkezés időpontja: ………………… 6) A PÁLYÁZÓ JELENLEGI LAKÓHELYE (Ahol életvitelszerűen tartózkodik! Igazolásként csatolandó - lehetőleg szomszédok – vagy az intézmény vezetőjének írásbeli nyilatkozata, a nyilatkozathoz nyomtatványt kell használni.): ................................... település .............................. utca ...... hsz..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap

2/12/

Ha nincs ide bejelentkezve, - mióta lakik itt életvitelszerűen ……............ év ..........……………….. hó …......... nap - miért nem tud bejelentkezni: …………………………………………………….……. 7) A PÁLYÁZÓ MILYEN JOGCÍMEN LAKIK JELENLEG A 6. PONTBAN MEGJELÖLT LAKÁSBAN: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó, zárójelben meg van jelölve a pályázathoz csatolandó okirat megnevezése. Az okiratok másolati példányát kell mellékelni) tulajdonos, haszonélvező (tulajdoni lap) bérlő, bérlőtárs (bérleti szerződés) szobabérlő, (a bérleti szerződés) albérlő, (albérleti szerződés) szociális intézmény lakója, (intézményvezető igazolása, ez az igazolás megegyezik a 6. ponthoz kitöltött nyilatkozattal) családtag, (rokonsági kapcsolatot igazoló okirat és tulajdoni lap másolata) szívességi lakáshasználó, (a bérlő/tulajdonos írásos nyilatkozata) önkényes beköltöző, hajléktalan (hajléktalan igazolvány másolata) 8) A PÁLYÁZÓ ÁLTAL JELENLEG LAKOTT LAKÁS (A megfelelő szövegrész aláhúzandó.): önkormányzati tulajdonú

-

magántulajdonú

9) A PÁLYÁZÓ ÁLTAL JELENLEG BÉRLŐJÉNEK/TULAJDONOSÁNAK NEVE:

-

egyéb

LAKOTT

Név: .......................................................................................................... Név: .......................................................................................................... Név: ..........................................................................................................

LAKÁS

3/12/

10) A PÁLYÁZÓ A BÉRLŐVEL/TULAJDONOSSAL MILYEN ROKONI KAPCSOLATBAN ÁLL: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó, a pályázathoz csatolni kell a kapcsolatot igazoló okiratot. Az okiratok másolati példányát kell mellékelni.) A bérlő/tulajdonos a pályázó szülője, házastársa, gyermeke, unokája, testvére, a testvér házastársa, élettársa (Igazolásként csatolandó két tanú írásbeli nyilatkozata) más: ………………………………….……………. 11) A 6. PONTBAN MEGJELÖLT LAKÁSBAN, AHOL A PÁLYÁZÓ JELENLEG LAKIK, KIK ÉLNEK ÉLETVITELSZERŰEN: A pályázóval együtt összesen: ………………… fő Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a …………………………..

Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a …………………………..

Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a …………………………..

4/12/

Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a ………………………….. Neve: ........................................................……,…………… Rokonsági kapcsolat: a lakás bérlőjének/tulajdonosának a …………………………..

12) A PÁLYÁZÓVAL A JELENLEGI (A 6. PONTBAN MEGJELÖLT) LAKÁSBÓL EGYÜTT KÖLTÖZŐ SZEMÉLYEK: Név: ..........................................................………………………….. Név: ..........................................................………………………….. Név: ..........................................................………………………….. Név: ..........................................................………………………….. Név: ..........................................................………………………….. Név: ..........................................................………………………….. 13) A PÁLYÁZÓVAL EGY MÁSIK LAKÁSBÓL EGYÜTT KÖLTÖZŐ SZEMÉLYEK (Családegyesítés esetén): Neve: ...............................................……………………………............ Születési helye: ........................................ ideje: ....... év …………….. hónap ….. nap Jelenlegi állandó bejelentett lakcíme: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap Jelenlegi ideiglenes bejelentett lakcíme, mióta ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap

5/12/

Jelenleg hol lakik életvitelszerűen, mióta: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó ………………….. év ……………………………………… hónapja óta Rokonsági kapcsolata: A pályázónak a ………………………………………………….. Neve: ...............................................……………………………............ Születési helye: ........................................ ideje: ....... év …………….. hónap ….. nap Jelenlegi állandó bejelentett lakcíme: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap Jelenlegi ideiglenes bejelentett lakcíme, mióta ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap Jelenleg hol lakik életvitelszerűen, mióta: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó ………………….. év ……………………………………… hónapja óta Rokonsági kapcsolata: A pályázónak a ………………………………………………….. Neve: ...............................................……………………………............ Születési helye: ........................................ ideje: ....... év …………….. hónap ….. nap Jelenlegi állandó bejelentett lakcíme: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap Jelenlegi ideiglenes bejelentett lakcíme, mióta ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó Bejelentkezésének ideje:................ év .....……………........ hó .............. nap

6/12/

Jelenleg hol lakik életvitelszerűen, mióta: ................................... település .............................. utca ...... hsz. ..…….... em. ...... ajtó ………………….. év ……………………………………… hónapja óta Rokonsági kapcsolata: A pályázónak a …………………………….…………………..

14) A PÁLYÁZÓ KISKORÚ GYERMEKEI (A pályázathoz mellékelni kell a születési anyakönyvi kivonat másolatát, a bírósági jogerős ítéletet, illetve a gyámhatósági elhelyező határozatát, súlyosan fogyatékos gyermek esetén az ápolási díj megállapításához / kötelező felülvizsgálatához a háziorvos által kiállított igazolás és szakvélemény másolatát) A) SAJÁT HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK: Név: ..........................................................………………………….. Súlyosan fogyatékos: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) nem

-

igen

súlyos fogyatékosságának jellege: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) látássérült - hallássérült - értelmi sérült - mozgássérült Név: ..........................................................………………………….. Súlyosan fogyatékos: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) nem

-

igen


-

igen

súlyos fogyatékosságának jellege: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) látássérült - hallássérült - értelmi sérült - mozgássérült

7/12/

Név: ..........................................................………………………….. Súlyosan fogyatékos: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) nem

-

igen


-

igen

súlyos fogyatékosságának jellege: (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) látássérült - hallássérült - értelmi sérült - mozgássérült

B) ÁLLAMI GONDOSKODÁSBAN ÉLŐK: Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap

C) KÜLÖN ÉLŐ, MÁSIK SZÜLŐNÉL ILLETVE GYÁMNÁL ELHELYEZETT GYERMEKEK: Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Kinél lakik: ………………………………………………………………………………. Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Kinél lakik: ………………………………………………………………………………. Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Kinél lakik: ……………………………………………………………………………….

8/12/

15) A PÁLYÁZÓ ÁLTAL NEVELŐSZÜLŐKÉNT ELTARTOTT GYERMEKEK: (A pályázathoz mellékelni kell a gyámhatósági határozatot) Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap 16) A PÁLYÁZÓ GYERMEKEIT EGYEDÜL NEVELI-E? (a megfelelő szövegrész aláhúzandó): igen

- nem

17) A PÁLYÁZÓVAL EGYÜTT KÖLTÖZŐ, SÚLYOSAN FOGYATÉKOS NAGYKORÚAK (A pályázathoz mellékelni kell a Magyar Államkincstár határozatát!) Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap súlyos fogyatékosságának jellege: (a megfelelő szövegrész aláhúzandó) -

látássérült hallássérült értelmi sérült mozgássérült

Neve:...........................................................szül idő: ….. év ………. hónap …….. nap súlyos fogyatékosságának jellege: (a megfelelő szövegrész aláhúzandó) -

látássérült hallássérült értelmi sérült mozgássérült

18) A PÁLYÁZÓ ÁLLT-E ÁLLAMI GONDOSKODÁS ALATT: (A pályázathoz csatolni kell a gyámhivatal erről szóló igazolását.) igen:............…..........-tól ............................-ig. nem

9/12/

19) A PÁLYÁZÓ RÉSZESÜL-E AZ ÖNKORMÁNYZATTÓL VALAMILYEN TÁMOGATÁSBAN, MILYEN RENDSZERESSÉGGEL ILLETVE MILYEN ÖSSZEGBEN A támogatás megnevezése

Utolsó időpontja

Összege

20) A PÁLYÁZÓ VAGY EGYÜTT KÖLTÖZŐ HÁZASTÁRSA/ÉLETTÁRSA VÁR-E GYERMEKET? (A megfelelő szövegrész aláhúzandó, a pályázathoz csatolni kell az orvosi igazolás másolatát.) igen - nem 21) A PÁLYÁZÓ RENDELKEZETT-E KORÁBBAN LAKÁSBÉRLETTEL, ILLETVE TULAJDONNAL? (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) igen - nem A PÁLYÁZÓVAL EGYÜTTKÖLTÖZŐK RENDELKEZTEK-E KORÁBBAN LAKÁS- BÉRLETTEL, ILLETVE TULAJDONNAL? (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) igen - nem 22) A PÁLYÁZÓ HA RENDELKEZETT LAKÁSBÉRLETTEL TULAJDONNAL MIKOR ÉS MIÉRT SZŰNT MEG:

ILLETVE

................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. A PÁLYÁZÓVAL EGYÜTTKÖLTÖZŐK HA RENDELKEZTEK LAKÁSBÉRLETTEL ILLETVE TULAJDONNAL MIKOR ÉS MIÉRT SZŰNT MEG: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

10/12/

23) A PÁLYÁZÓ JELENLEGI MUNKAHELYE, MIÓTA, HAVI NETTÓ JÖVEDELME (A pályázathoz mellékelni kell a munkáltatói és a jövedelem igazolást): Munkahely: .................................................................................. Mióta:......................... év Nettó jövedelem:…………………..Ft/hó

24) A PÁLYÁZÓVAL EGYÜTT KÖLTÖZŐ SZEMÉLYEK MUNKAHELYE, MIÓTA (A pályázathoz mellékelni kell a munkáltatói és a jövedelemigazolást) Név: ..............................……………………………………………........................................ Munkahely: .................................................................................. Mióta:......................... év Nettó jövedelem:…………………..Ft/hó Név: ..............................……………………………………………........................................ Munkahely: .................................................................................. Mióta:......................... év Nettó jövedelem:…………………..Ft/hó Név: ..............................……………………………………………........................................ Munkahely: .................................................................................. Mióta:......................... év Nettó jövedelem:…………………..Ft/hó 25) A PÁLYÁZÓ ÉS EGYÜTTKÖLTÖZŐ SZEMÉLYEK NETTÓ HAVI JÖVEDELME ÖSSZESEN:…………..……..………………..Ft AZ EGY FŐRE JUTÓ NETTÓ HAVI JÖVEDELEM ÖSSZESEN: ……………………………………………………Ft 26) TUDJA-E VÁLLALNI A LAKÁS FENNTARTÁSÁNAK TERHEIT? (A megfelelő szövegrész aláhúzandó) igen - nem

11/12/

27) SZOCIÁLIS ALAPÚ PÁLYÁZATON VALÓ RÉSZVÉTEL …………… év

érvényes – érvénytelen (megfelelő aláhúzandó)

…………… év


…………… év


…………… év


…………… év


28) A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATA (az a pályázat, amelyen e nyilatkozat nincs kitöltve, érvénytelen!) Alulírott .................................................................................... (teljes név nyomtatott betűkkel) nyilatkozom, hogy a lakáspályázati kiírást elolvastam és megértettem, a feltételeket elfogadom. Tudomásul veszem, hogy érvénytelen a pályázatom, ha valótlan, hiányos, olvashatatlan adatokat tartalmaz, illetve a kiírás 15 és 16. pontjában felsorolt mellékletek hiányosan kerülnek beadásra. Az általam közölt adatokat okiratokkal, ill. azok másolataival igazolom, azok ellenőrzéséhez hozzájárulok, és abban közreműködöm. Kijelentem, hogy a pályázott lakást kizárólag lakás céljából veszem igénybe, és lakás céljára használom majd. Tudomásul veszem, hogy a lakást nem lakás céljára nem használhatom, a lakásba más személyt – a házastársam, a gyermekem, a befogadott gyermeknek a gyermeke, valamint a szülőm kivételével – csak a Budapest XV. kerületi Önkormányzat, mint Tulajdonos hozzájárulásával fogadhatom be. Vállalom, hogy az előbb említett hozzátartozóim közül nem fogadom be azokat a személyeket, illetve olyan személyek befogadásával kapcsolatosan nem kérem a Budapest XV. kerületi Önkormányzat, mint Tulajdonos hozzájárulását, akikkel szemben lakbértartozás vagy egyéb ok miatt korábban kiürítési eljárás folyt.

Budapest, 2012. .......................hónap...................nap ................................................................. a pályázó olvasható aláírása ....................................... személyi igazolvány szám ………………………….. telefonszám

12/12/

A pályázathoz az alábbi mellékleteket csatoltam: 1.) 1. SZÁMÚ NYILATKOZAT (a pályázati anyag részét képezi, hiánya esetén a pályázat érvénytelen) 2.) 2. SZÁMÚ NYILATKOZAT (a pályázati anyag részét képezi, hiánya esetén a pályázat érvénytelen) 3.) 3. SZÁMÚ NYILATKOZAT (a pályázati anyag részét képezi, hiánya esetén a pályázat érvénytelen) 4.) VAGYONNYILATKOZAT (a pályázati anyag részét képezi, hiánya esetén a pályázat érvénytelen) 5.) ÖSSZESÍTŐ ADATLAP (a pályázati anyag részét képezi, hiánya esetén a pályázat érvénytelen) 6.)...………………………………………………………………………………………………………………….. 7.).. ………………………………………………………………………………………………………………….. 8.)...………………………………………………………………………………………………………………….. 9.)...………………………………………………………………………………………………………………….. 10.)...………………………………………………………………………………………………………………… 11.) ..………………………………………………………………………………………………………………… 12.)...………………………………………………………………………………………………………………… 13.)...………………………………………………………………………………………………………………… 14.) ..………………………………………………………………………………………………………………… 15.)...………………………………………………………………………………………………………………… 16.)...………………………………………………………………………………………………………………… 17.) ..………………………………………………………………………………………………………………… 18.)...………………………………………………………………………………………………………………… 19.) ..………………………………………………………………………………………………………………… 20.)...…………………………………………………………………………………………………………………

LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú)

Recommend Documents