Keluhan Formulir
Tolong mengisi formulir ini dan kirimkannya kepada Health and Disability Services Complaints Office, PO Box B61, Perth, Western Australia, 6838. Kalau perlu bantuan untuk mengisi formulir ini panggillah (08) 9323 0600 _____________________________________________________________________________ 1. Rincian orang yang menerima pelayanan kesehatan atau kecacatan (konsumen) Nama: Bpk/Ibu/Nona/Nyonya/lain Alamat:
Kode Pos:
email:
Telepon: (kerja)
(rumah)
Tanggal lahir:
/
/
(hand phone)
Kelamin: lelaki
Untuk keluhan pelayanan kesehatan: pasien umum
perempuan pasien swasta
Tolong tunjukkan di sini kalau Anda ingin diidentifikasi sebagai orang pribumi. Ya
Tidak
2. Rincian pengeluh (kalau mengeluh atas nama orang lain atau di bawah Undang-Undang Pengakuan Pengasuh [Carer’s Recognition Act]) Nama: Bpk/Ibu/Nona/Nyonya/lain Alamat:
Kode Pos:
email:
Telepon: (kerja) Tanggal lahir:
(rumah) /
/
(hand phone) Kelamin: lelaki
perempuan
Apakah konsumen telah megizinkan orang lain bertindak atas namanya? Yes Jika konsumen tidak dapat memberikan izin, mohon jelaskan mengapa:
No
Hubungan dengan konsumen (pilihlah lebih dari satu jika berlaku): Pengasuh (definisi di halaman belakang) Saudara (tolong sebutkan)
Wali Lain (tolong sebutkan)
Kalau bukan saudara, pengeluh harus menandatangani deklararsi yang berikut: ‘Saya tidak mempunyai kepentingan keuangan dalam penyelesaian keluhan ini dan saya sedang bertindak tanpa pembayaran.’
Signature:
Date:
/
/
3. Rincian penyedia pelayanan kesehatan atau cacat Nama penyedia pelayanan: Alamat:
Kode Pos: Jenis pelayanan:
Nomor telepon: Tanggal pelayanan diberikan:
/
/
4. Kebutuhan istimewa: misalnya keperluan adanya penterjemah dsb ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Persyaratan Wajib Kecuali ada sebabnya yang baik untuk keterlambatan, HaDSCO tidak bisa menerima keluhan mengenai kejadian yang terjadi lebih dari dua tahun yang lalu. Jika keluhan yang lebih tua dari dua tahun, harap berikan informasi mengapa keluhan tidak dibuat sebelumnya. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Pertama-tama, keluhan seharusnya diajukan langsung kepada penyedia pelayanan. Apakah keluhan ini telah diajukan langsung kepada penyedia pelayanan? Ya Tidak Kalau ‘Ya’ tolong berikan rincian dan lekatkan segala dokumentasi berkaitan dengan keluahan itu. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
6. Rincian keluhan Tolong sebutkan keluhan di sini. Sebutkan tanggal, waktu dan lokasi yang relevan, dan lampirkanlah salinan dokumen yang relevan. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tolong jelaskan penyelesaian yang diingini dan apa yang diharapkan akan dicapai dengan keluhan ini. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
7. Ortorisasi Menurut hukum, HaDSCO wajib berkonsultasi dengan Badan Pengatur Para Praktisi Kesehatan Australia [Australian Health Practitioner Regulatory Agency] (AHPRA) ketika keluhan berhubungan dengan seorang ahli kesehatan yang terdaftar. Tindakan ini akan menetapkan badan mana yang paling cocok menangani keluhan tsb. Ortorisasi ini diperlukan sebelum HaDSCO bisa mengambil tindakan lain. Otorisasi untuk merujuk. HaDSCO bisa mengirimkan salinan keluhan ini kepada penyedia pelayanan untuk tanggapan mereka atau merujuk keluhan ini, kalau sesuai, kepada organisasi lain. ‘Saya mengizinkan Direktor Kantor Keluhan Pelayanan Kesehatan dan Cacat untuk mengirimkan salinan keluhan saya kepada penyedia pelayanan kesehatan atau cacat dan/atau badan terkait lainnya.’
Tanda tangan: ____________________________________ Tanggal:
/
/
Otorisasi untuk mengakses informasi. Ada kemungkinan HaDSCO akan membutuhkan akses pada informasi kesehatan untuk menilai keluhan ini. Kalau orang yang menerima pelayanan tidak bisa beri tanda tangan, harap memberikan tanda tangan dari perwakilan yang berwenang (bagian 2). ‘Aku memberi kuasa kepada Direktur Kantor Keluhan Pelayanan Kesehatan dan Cacat untuk mengakses informasi yang berkaitan dengan keluhan ini.’
Tanda tangan: ____________________________________ Tanggal:
/
/
8. Definisi seorang pengasuh HaDSCO mendefinisikan pengasuh sebagai orang yang menyediakan perawatan berkelanjutan atau bantuan kepada seseorang dengan cacat, penyakit kronis (termasuk penyakit mental) atau individu yang, karena kelemahan, membutuhkan bantuan dengan tugas sehari-hari. Definisi ini tidak termasuk orang-orang yang dibayar untuk memberikan layanan perawatan dan mereka yang bekerja sebagai sukarelawan/sukarelawati. Supaya keluhan ini dapat diproses, pastikan formulir ini telah diisi secara lengkap dan kedua pernyataan otorisasi telah ditandatangani. Pekerjaan tidak dapat dimulai pada keluhan kecuali semua informasi dan otorisasi telah diberikan kepada HaDSCO. Untuk bantuan dengan mengisi formulir ini tolong hubuingilah: Rincian kontak HaDSCO Health and Disability Services Complaints Office (HaDSCO) PO Box B61, Perth, Western Australia, 6838 Telepon: (08) 9323 0600 Faksimili: (08) 9221 3675 Free call: 1800 813 583 email:
[email protected] Situs web: www.hadsco.wa.gov.au Government of Western Australia Health and Disability Services Complaints Office (HaDSCO)
