Laboratóriumi diagnosztika és obesitas
Dr. Balogh Nándor Ph.D. Dipl. ECVCP
PraxisLab Kft. 1038 Budapest, Vasút sor 34. www.praxislab.hu
[email protected]
Obesitas •
Primer (energia/aktivitás imbalance)
•
Következmények labordiagnosztikája •
Lipoprotein eltérések, hyperlipidaemia
•
Diabetes
•
Pancreatitis
•
Máj lipidosis
•
Szekunder
Elhízást okozó betegségek labordiagnosztikája •
Hypothyreosis
•
Hyperadrenocorticizmus
•
Növekedési hormon túlsúly a)Akromegalia b)Diösztrusz/progesteron asszociált
Obesitas •
Primer obesitas kórélettan
•
Csökkent inzulin érzékenység (GLUT4↓)
•
Emelkedő lypolysis, NEFA↑
•
TNF ↑-lipid lerakódás –zsír és izomsejtekben!
•
Proinsulin ↑
Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats
Hyperlipidaemia •
Lipid frakciók
Chylomicron
VLDL
LDL
HDL
VHDL
Rutinban mérhető
Össz koleszterin
Össz triglicerid
Koleszterin • •
•
Lipoproteinhez kötött, eszterifikált Fokozott májbeli termelés
Nephrosis syndroma, PLN
Postprandrial
Csökkent lipolysis •
Hypothyreózis
•
Nephrosis syndroma, PLN
•
Lipoprtein lipáz hiány (ritka)
Egyéb
Akut pancreatitis
Cholestasis
DM
Cushing’s
Hypercholesterolaemia -briards
Törpe schnauzer idiopatikus hyperlipidaemia
Obesitas
Koleszterin •
•
Csökkent szintézis
PSS
Súlyos májparenchyma károsodás
Fehérje vesztéses enteropathia (+lymphangiectasia esetén nyirokvesztéssel is)
Egyéb
Addison-betegség
TG •
•
•
Fokozott képződés
Lovak hyperlipidaemiája(hepatikus)
Postprandrialis (enteralis)
Csökkent lipolízis
Hypothyroidismus
Nephrosis syndrome
Lipoprotein lipáz hiány
Egyéb
Akut pancreatitis
Diabetes mellitus
Zsíros diéta
Obesitas
Cushing-betegség
Törpe shcnauzer idiopatikus hyperlipidaemia
Máj lipidosis (Obes) macskák másodlagos kórképe cave: primer májbetegség is okozhatja!!! •
ALP -
•
GGT ↔
•
ALT, AST -
•
Bilirubin
A fruktózaminról •
Ketoaminok
Hemolízis zavarja!!!
Kb. elmúlt 2-3 hét átlag glükóz szintjéhez igazodik
Összfehérje/albumun, T4 befolysolja
Normal-alacsony értékek hosszabb hypoglycaemiás szakaszokat jelezhetnek
Postprandrialis (enteralis)
www.praxislab.hu
Szekunder obesitas- eset •
Manka 7 éves nőstény golden retriever
•
2 éve obes, 5 hete tüzelt
•
Most fokozódó PU/PD
•
Fizikális lelet:
Obesitas
Bőr megvastagodás
Fogak”szétállnak”
Emlő megnagyobbodott
Endokrinológia IGF-1
Vizeletvizsgálat Sűrűség szín átlátszóság pH Protein Glükóz Keton Hemoglobin Bilirubin Fehérje-kreatin arány
423 140-290 mg/L
1012 >1030 világos sárga átlátszó 6,8 5,5-7,5 + negatív negatív negatív negatív 0,6 <0,5
m.egys Paraméter eredmény ref. tart. ég AST 85 15-80 U/L ALT 157 15-60 U/L ALP 352 50-185 U/L GGT 8 2-15 U/L Total bilirubin 5 2-17 mmol/L Total protein 73 57-77 g/L Albumin 28 26-38 g/L Globulin 45 26-38 g/L A/G 0,6 0,8-1,1 Koleszterin 9,8 2-5,7 mmol/L Triglyceridek 2,5 0,6-1,8 mmol/L Glükóz 7,2 3,3-6,1 mmol/L Lipáz 450 100-560 U/L Amiláz 830 350-900 U/L Karbamid 10 2,5-8,5 mmol/L Kreatinin 106 62-115 mmol/L Foszfát 0,6 0,8-1,8 mmol/L Nátrium 144 144-152 mmol/L Kálium 3,8 4-5,2 mmol/L Na/K 38 >27 Klorid 110 107-115 mmol/L Kalcium 2,1 2,2-2,8 mmol/L CK 95 45-100 U/L
Progeszteron/progestin asszociált hypersomatotropismus Kutyában •
•
•
Tünetek
Bőr megvastagodás
lihegés
Testsúly növekedés
Nyelv megnagyobbodás
Stridor
Szisztolés szívzörej
Arc megszélesbedés
Prognatia inferior
Inzulin rezisztens DM
Polyphagia
PU/PD
Progesteron/progestin↑ Emlő GH↑
IGF-1 ↑
Labor
Hyperglycaemia, Glükózuria,
ALT, ALP, Chol, TG
Kezelés
Ivaratalanítás
Aglepriston
Eigenmann et al Acta Endocrinologica 1983: 104, 167-176
Növekedési hormon túlprodukció •
•
Acromegalia (Hypophysis függő GH túlsúly)
Elsősorban macskában
Kutyában egy dokumentált eset
Progeszteron/progestin asszociált –emlőből/iatrogén
Elsősorban kutya
Macskába emlő hyperplasia
Fig. 1. A male Dalmatian dog at 5 years of age (1a) and at 10 years of age, when acromegaly had developed (1b). Notice the overall increase in body size, redundant skin with many folds on head and neck, and the enlarged tongue. F. Fracassi et al. / Domestic Animal Endocrinology 32 (2007) 43–54
Acromegalia/hypersomatotropizmus •
Növekdési hormon szabályzó körök
Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats
Acromegalia/hypersomatotropizmus Macskában •
•
Tünetek
Bőr megvastagodás
Polyphagia
PU/PD
lihegés
Testsúly növekdés
Nyelv megnagyobbodás
Stridor
Szisztolés szívzörej
Arc megszélesbedés
Spondylosis tünetei
„Bunkós mancs”
Prognatia inferior
Idegrendszeri tünetek, centrális vakság
Inzulin rezisztens DM
Labor
Hyperglycaemia, Glükózuria,
ALT, ALP, Chol, TG, fruktózamin
IGF-1, GH
Képek: Niessen SJM, Forcada Y, Mantis P, Lamb CR, Harrington N, Fowkes R, et al. (2015) Studying Cat (Felis catus) Diabetes: Beware of the Acromegalic Imposter. PLoS ONE 10(5): e0127794. doi:10.1371/journal.pone.0127794
Acromegalia/hypersomatotropizmus Macskában •
•
•
Diagnózis
GH –fajspecitifkus 7,2 g/L ≥1,5 IU/Kg Inzulin mellett
IGF-1 –humán, macskára validált >1000 g/L v. 590g/L
Labor
Hyperglycaemia, Glükózuria,
ALT, ALP, Chol, TG
Kezelés
Szomatosztatin analógok •
octreotid
Képek: Niessen SJM, Forcada Y, Mantis P, Lamb CR, Harrington N, Fowkes R, et al. (2015) Studying Cat (Felis catus) Diabetes: Beware of the Acromegalic Imposter. PLoS ONE 10(5): e0127794. doi:10.1371/journal.pone.0127794
A hypothyreozis laboratóriumi diagnosztikája
Pajzsmirigyfunkció -élettani állapot hypotalamus
TRH -
-
+
hypofízis fT4
fT4
Perifériás sejt
-
fT4
TSH
+ Pajzsmirigy
T4
Lymphocytás thyroiditis
Primer hypothyreózis hypotalamus
TRH -
hypofízis
+ +
fT4
prolaktin
fT4
Perifériás sejt
fT4
++ T4 Pajzsmirigy
TSH
Hypothyreózis Bőrtünetek: alopécia (ált szimmetrikus), seborrhea, hyperpigmentáció, bőr elvékonyodása, hámlás, másodlogosan pyoderma v. gombás fertőzés, (pruritus) Egyéb tünetek: ivarzás elmaradása, lethargia, hízékonyság, bradycardia, hideg intolerancia, subnormális hőmérséklet, obstipatio. „Rutin labor”: TG, Tchol, P, fruktózamin, hematokrit, CK, GGT, AST, vvs, fvs. Diagnózis: T4, FT4, TSH, TG-Ab, TRHterhelés, T4-Antitest, szcintigrafia
Tipikus megjelenési forma
Érintett fajták: Közepes, nagytestű kutyák, +tacskó Golden retriever, doberman, ír szetter,schnauzer, airdale terrier, spániel, dog, bobtail, puli, howavart, német juhász, komondor
Atipikus megjelenési forma Myopátia intermittáló, vándorló sántaság Neuropátia Mentális változások Hypothermia Lassú növekedés Pangásos szívelégtelenség Vérzékenység Más endokrin betegségek tünetei Addison-betegség ADH-hiány DM Hyperprolactinaemia Hypoparathyreosis
Laboratóriumi szűrővizsgálatok
Koleszterin, TG (PP, HAC, DM, Nephr. S. Cholestasis) Nem-regeneratív anaemia, CK? Endokrinológiai vizsgálatok Össz-thyroxin (T4) •Olcsó •Érzékeny •Ha normál tartományban – ált. HT elvethető •Alacsony érték nem feltétlenül HT •NPB (HAC, VE, májbet., stb,) circadián tT3-Nincs diagnosztikai jelentősége!
Endokrinológiai vizsgálatok 2.
Szabad tiroxin (FT4) •NPB, gyógyszer kevésbé befolyásolja •Specifikus (95%- betegkiválasztás!) •Dialízis! (24-48h) •Kevésbé érzékeny – főleg kezdődő betegségnél •Ritkán NPB, gyógyszer cTSH Önmagában ne! Szulfonamid, NPB-ből gyógyulás Kezdeti lymphocytás thyroiditis FT4+cTSH 95% sens, spec. T4+FT4+cTSH (pajzsmirigyprofil 1) Macska!
TSH stimulácós teszt Vérvétel: T4 TSH 0,1 NE/kg TSH iv. 4-6 óra múlva T4 (1.5-2 X alap-OK) Elérhető lenne, de…
Pajzsmirigyfunkció és gyógyszerek/betegségek •glükokortikoidok •nem-szteroid gyulladáscsökkentők •barbiturát, pirimidon •halotán, izoflurán •phenytoin •megestrol •szulfonamidok
+ bármilyen szisztémás betegség súlyosságtól függően!
•furosemid
T4 (fT4) TSH
Endokrinológiai vizsgálatok 3.
TRH stimulációs teszt Csökkent válaszkészség lehet NPB, gyógyszer TRH stimulációs teszt -Centralis hypothyreosisra: Vérvétel, TRH, 20p, vérvétel TSH meghatározás Megfelelő válasz kizárja, nem megfelelő? Thyroglobulin antitestek (TgAB) nem a funkcióról tájékoztat Lymphocitás thyroiditis T4AB, T3AB Sohe ne önállóan! 4-6 éves korban leggyakoribb +
A pajzsmirigy-funkció értékelése kutyákban
T4
fT4
TSH
TgAA Értékelés
↔
↔
↔
↔
↔
↔
+
Lymphocytás thyroiditis dysfunctio nélkül (kezdeti stádium)
↔
↔
↑
+
Lymphocytás thyroiditis -kompenzált, kezdeti stádium
↓
↓
↑
+
Primer hypothyreozis -lymphocytás thyroiditis, klasszikus kép
↓
↓
↑
-
Primer hypothyreozis -pajzsmirigy atrophia v. end stage lyctás thyroiditis
↔↑
↓
↔↑
+?
↓
↓
↔
-
Euthyroid, kivéve, ha T4AA+
Primer hypothyreozis -lymphocytás thyroiditis T4AA+ Secunder hypothyreozis –hipofízis dysfunkció, sick euthyroid, non-thyroid betegség, gyógyszerhatás (alacsony TSH nem mérhető)
↓
↔↑
↔↑
-
Sick euthyroid non-thyroid
↔
↔
↑
-
Gyógyszerhatás megszűnte vagy non-thyroid betegségből kilábalás
betegség, gyógyszerhatás
Esetek 1. Matyi 3 éves pumi kan
. Matyi
T4 (total T4) 17.6 ( 19 - 58 )nmol/l Borderline result. If clinical symptoms are consistent with hypothyroidism a TRH stimulation test is recommended. A decrease in total T4 and free T4 may also be due to non-thyroidal disease. FT4 (free T4) 5.7 (7.7 - 47.6 )pmol/l Canine TSH 0.057 ( < 0.5 )ng/ml
Matyi
T4 (total T4) 43.4 ( 19 - 58 )nmol/l Thyroxine, free thyroxine and TSH concentrations are within normal range. Hyper- or hypothyroidism is unlikely. FT4 (free T4) 14.0 ( 7.7 - 47.6 )pmol/l Canine TSH 0.051 ( < 0.5 )ng/ml
Esetek 6. Teddy
. T4 (total T4) 25.2252 ( 19 - 58 )nmol/l Thyroxine, free thyroxine and TSH concentrations are within normal range. Hyper- or hypothyroidism is unlikely. FT4 (free T4) 12.5997 ( 7.7 - 47.6 )pmol/l Canine TSH <0.030 ( < 0.5 )ng/ml
Teddy
Esetek 3.
T4 autoantitestek
102.1
(0 - 20) nmol/l
Teddy
„Úgy gondolom modelleztük, hogy mozoghat minden együtt”
T Johnstone,a* E Terzob and CT Mooney: Hypothyroidism associated with acromegaly and insulinresistant diabetes mellitus in a Samoyed Australian Veterinary Journal, 92, 11, 2014
„Úgy gondolom modelleztük, hogy mozoghat minden együtt”
Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats
T Johnstone,a* E Terzob and CT Mooney: Hypothyroidism associated wit diabetes mellitus in a Samoyed Australian Veterinary Journal Volume 92, No 11, November 2014
A hyperadrenocorticizmus (Cushing-szindróma) laboratóriumi diagnosztikája
Élettani állapotban:
Stressz, (fiz., kémiai, emóció., (idő)
hypotalamus hypofízis
CRH
-
-
+
-
ACTH
+ kortizol Mellékvese kéreg
PDH: hypotalamus hypofízis
CRH
-
-
? Kortizol ↑
ACTH +++
Mellékvese kéreg bilateralis hyperplázia
Micro/macroadenoma uszkár tacskó terrier beagle n. juhász spaniel schnauzer labrador chihuahua boxer
MVK (FAT) tumor: hypotalamus hypofízis
CRH
-
-
? ACTH -
Kortizol ↑ Mellékvese kéreg hormontermelő daganat
uszkár tacskó terrier n. juhász spaniel schnauzer labrador chihuahua boxer shih-tzu
Hyperadrenocirticizmus Bőrtünetek: alopécia (ált szimmetrikus), seborrhea, hyperpigmentáció, bőr elvékonyodása, comedon képződés, hámlás, calcinosis cutis, másodlogosan pyoderma v. gombás fertőzés, demodicosis, (pruritus ) Egyéb tünetek: PU/PD, truncális elhízás, fáradékonyság, lihegés, anoestrus, here atrophia, rossz sebgyógyulás, vérvételnél hematóma képződésre való hajlam .
Hyperadrenocorticizmus „Rutin labor”: Stressz leukogramm (leukocytosis, neutrophilia, jobbra tolódással, lympho-és eosinopaenia, monocytosis), ALP, SIALP, ALT, Tchol, lipaemia, glükóz, epeasavak, inzulin, karbamid, vizelet sűrűség, T4, FT4.
Diagnózis: vizelet kortizol-kreatinin arány –kizárásra érzékenysége közel 100% 1 OTTHON gyűjtött reggeli vizeletmintából Normál K/K 10-30x10-6 LDDS - Érzékeny (cca. 80-95%) NEM túl specifikus (60–90%) fals + egyéb betegségnél, v. stressz esetén ACTH-stimulációs teszt -Specifikusabb NEM túl érzékeny – SOK fals - FAT-esetek fele, PDH esetek 15%-a HDDS, HDDS endogén ACTH mérés - Csak igazolt HAC esetén!
Differenciál diagnózis: Diabetes mellitus Vesebetegség
PU/PD, PP, ALP, Glü, Chol, hepatomegalia, obesitas PU/PD
Májbeteség
PU/PD
Diabetes insipidus
PU/PD
Pszichogén PD
PU/PD
Acromeglia
PU/PD, ALP, hepatomegalia, „elhízás”
Sertoli sejtes tumor
alopecia
Hypothyreózis
alopecia, elhízás, Chol, T4↓
Ascites
Kitelet has
STRESSZ!!!
Speciális vizsgálatok 1.
• Vizelet kortizol/kreatinin arány Érzékeny (majdnem 100%) NEM specifikus - SOK fals + •
HAC kizárására kitűnő • Menete: • 1 OTTHON gyűjtött reggeli vizeletmintából • Normál K/K 33x10-6
Speciális vizsgálatok 2. • Alacsony dózisú dexametazon terheléses vizsgálat (LDDST) • Érzékeny (cca. 80-95%) • NEM túl specifikus (60–90%) viszonylag SOK fals + főleg egyidejű betegségnél, v. stressz esetén • HAC kizárására kitűnő, ált. diagnosztikus is • Menete: • 0,01mg/kg dexametazon iv. • Vérvétel beadás előtt és utána 4 és 8 órával.
Speciális vizsgálatok 2./a Értékelés: 1. Pozitív: Ha (4.) 8. órában vett minta Kortizol 40 nmol/l
2. Ha a 4. órában szupresszió 50 %, v. >40 nmol/l - PDH ha nem •
HDDS
•
ACTH
•
Képalkotó vizsgálatok
Speciális vizsgálatok 3.
• ACTH stimulációs teszt •
Specifikus
•
NEM túl érzékeny – SOK fals - főleg FAT-esetek
•
Gyors • Menete: • 0,25 mg/kutya ACTH im./iv. • Vérvétel beadás előtt, majd 1 óra múlva
Speciális vizsgálatok 3./a
ACTH stimulációs teszt
értékelése
ACTH utáni minta kortizol 520 nmol/l (600-1400)
•
PDH • FAT esetek: alap kortizol gyakran 250 nmol/l, de alig
•
LDDST, (vizelet K/K arány)
Stressz és ACTH stimulációs teszt •
Jimmy, 13 éves kasztrált border terrier
•
Tünetei: változó fokú kedvetlenség, időnként hányás, enyhe hasmenés, változóPU/PD.
Speciális vizsgálatok 4. •
Magas dózisú dexametazon terheléses vizsgálat (HDDS)
• Csak igazolt HAC esetén! • Menete: • 0,1-1mg/kg dexametazon iv. • Vérvétel beadás előtt és utána 3-6 és 8 órával. Értékelés: Ha a szupresszió 50 % - PDH ha nem FAT v.nem reagáló PDH
képalkotó vizsgálatok, ACTH
Speciális vizsgálatok 5. Endogén ACTH megahatározás Csak igazolt HAC esetén! MintájaEDTÁ-s plazma •
csak műanyag csőből
•
hűtve centrifugálva
•
fagyasztva szállítva!
Értékelés: 1. PDH 2. FAT
Speciális vizsgálatok 6. Csak ha a többi vizsgálat nem vezet eredményre! LDDS + ACTH stim. teszt 17-OH progeszterone meghatározás CRH terheléses vizsg.
Csak ha a többi vizsgálat nem kivitelezhető! K/K arány orális dexametazon terheléssel
Képalkotó vizsgálatok Hasi UH: FAT vs. PDH Hasi/koponya CT, MRI: FAT/PDH Hasi, mellkas RTG: FAT, PDH Scintigráfia
Nem feltétlenül egyezik funkcionális diagnózissal! Esetleges műtét kilátásai Metastasis?
Terápiás lehetőségek Sebészi megoldás Transsphenoidalis hypophysectomia Adrenalectomia + szubsztitúciós terápia Gyógyszeres lehetőségek • • • •
Ketoconazol 5 10 (15) mg/kg 2x Mitotan 50-75 mg/kg 10-25 napig + subst. terápia L-Deprenyl 0,5-1 mg/kg folyamatosan Aminogluthetimide
Trilostane 2-6 mg/ ttkg (átlag 3) 30-120 mg/ kutya Kezelés ellenőrzése: ACTH stim. teszt.
Köszönöm a figyelmet!
www.praxislab.hu
