Középpontban az ember

n az ember • Középpontban az ember •Középpontban az an az ember • Középpontban az ember •Középpontban az ban az ember • Középpontban az ember •Középpontban ban az ember • Középpontban az ember •Középpontba ontban az ember • Középpontban az ember •Középpontb ppontban az ember • Középpontban az ember •Középpont ási munka t í s o t éppontban az emberet• bizKözéppontbanfüaz ze ember •Középpo l t É • zéppontban az ember Középpontban az ember •Középp Középpontban azz ember • Középpontban azz ember •Közép • Középpontbann az ember Középpontban azz ember •Köz a az ember • Középpontban aaz ember •Kö • Középpontban • tb az ember Középpontbann az ember •K r • Középpontban • é tb az ember Középpontban tb az ember • er • Középpontban • mber • Középpontban az ember Középpontban az ember • mber • Középpontban az ember Középpontban az embe ember • Középpontban az ember • Középpontban az em az ember • Középpontban az ember • Középpontban az e az ember • Középpontban az ember • Középpontban az Technikai tudnivalók az ajánlat felvételétôl an azazember • Középpontban az ember • Középpontban a igénybejelentésig ban 2012. az ember • Középpontban az ember5.•átdolgozott Középpontban kiadás ntban az ember • Középpontban az ember • Középpontba

Tisztelt Kollégák!

Az Életbiztosítási munkafüzetben megpróbáltuk összegyűjteni a szerződéskötéssel, állománykezeléssel és szolgáltatásigényléssel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat. Ez a minden évben megújuló segédlet a legaktuálisabb mellékleteket tartalmazza, mely reméljük, hogy hasznos útmutatót, segítséget ad Önöknek az adminisztrációs munka megkönnyítésében, valamint a fontosabb technikai tudnivalók elsajátításában. Az Életbiztosítási munkafüzetet megújult formában az idén először CD-n is az Önök rendelkezésére bocsájtjuk szíves felhasználásra. Ezúton kívánunk sok sikert életbiztosítási termékeink értékesítéséhez.

Személybiztosítási Igazgatóság

Egyéni életbiztosítási szerződések befogadásával, állománykezelésével és kárrendezésével foglalkozó munkatársak

1. SZEMÉLYBIZTOSÍTÁSI IGAZGATÓSÁG ÉLET KOCKÁZATELBÍRÁLÁS Központi e-mail cím: [email protected] A kockázatelbírálói osztály az új egyéni életbiztosítási ajánlatok befogadásával, kockázat-elbírálásával foglalkozik. Reaktiválásnál az esetleges egészségi nyilatkozatok elbírálásánál szorosan együttműködik az állománykezelői csoporttal. A kockázatelbírálás munkájával kapcsolatosan felmerülő egyedi problémás esetekben szakmai támogatást nyújt Dr. Herczeg Katalin a termékfejlesztés vezetője. Munkatársak

E-mail cím

• Dezse Andrea osztályvezető: egyedi engedélyezések

[email protected] [email protected]

• Árvainé Szabó Edit kockázatelbíráló – csoportvezető egyedi engedélyezések vezető kockázatelbírálót helyettesíti távollétében


• Juhász Gábor kockázatelbíráló exkluzív hálózat ajánlatainak elbírálása

[email protected]

• Péntek Anikó kockázatelbíráló exkluzív hálózat ajánlatainak elbírálása

[email protected]

• Cseresznyés Hajnalka kockázatelbíráló bróker hálózat ajánlatainak elbírálása

[email protected]

• Halmai Krisztián kockázatelbíráló bróker hálózat ajánlatainak elbírálása

[email protected]

• Kiss Mária kockázatelbíráló bróker hálózat ajánlatainak elbírálása

[email protected]

• Csillag Tibor adminisztrációs munkatárs ajánlatok elbírálása

[email protected]

• Pető Katalin adminisztrációs munkatárs ajánlatok elbírálása

[email protected]

ÉLETBIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSI OSZTÁLY (KÁRRENDEZÉS) Az életbiztosításokkal kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálása, kifizetése, visszavásárlási igények teljesítése. Központi e-mail cím: [email protected] Munkatársak

E-mail cím

• Horváth Diana osztályvezető


• Belovai Viktória kárrendező

[email protected]

• Lukács Gyöngyi kárrendező

[email protected]

• Hambalgó István kárrendező

[email protected]

• Korcsok Katalin kárrendező

[email protected]

• Kiss Balázs kárrendező

[email protected]

• Kemendi-Pető Beáta adminisztrációs munkatárs

[email protected]

• Faragó Nikolett adminisztrációs munkatárs

[email protected]

2. KÖZPONTI SZERZŐDÉSFELDOLGOZÁS Vezető: Hajnal László SZEMÉLYBIZTOSÍTÁSOK FELDOLGOZÁSA Rögzítés – A kockázatelbírálás után az elfogadott és elutasított ajánlatok rögzítése, kötvényesítése, kötvény kiküldés. Állománykezelés – Klasszikus állománykezelési feladatok: adatváltozások, díjfizetést érintő változások, reaktiválás, felmondás, díjmentesítés stb. – Unilt-linked speciális változtatások, pl. áthelyezés, átirányítás, eseti díjbefizetés Iktatórendszerünkön keresztül e-mail tájékoztatást küldünk a Személybiztosítási területre beérkező állománykezelési feladatok feldolgozottsága státuszáról. Tájékoztató e-mail-t küldünk, a feladat iktatásáról, ha a feladat véglegesen lezárásra kerül, illetve arról is küldünk e-mailt a biztosításközvetítő munkatársnak, ha a feladatot valamilyen hiányosság, hiba miatt elutasítással zárjuk le. Bízunk benne, hogy az új szolgáltatás segítséget nyújt az állománygondozásban, állományvédelemben és a gördülékenyebb ügyfélkiszolgálásban.

Központi e-mail cím: [email protected] Munkatársak

E-mail cím

• Sőreginé Hórász Csilla osztályvezető


• Erdész Péter rögzítő

[email protected]

• Martinák Eszter rögzítő

[email protected]

• Torda Gergely rögzítő

[email protected]

• Kálóczy Dávid rögzítő

[email protected]

• Csisztu Miklós rögzítő

[email protected]

• Sólyomfi Györgyi kötvénykiküldő

[email protected]

• Siteri Andrásné (Judit) állománykezelő – unit linked biztosítások

[email protected]

• Medgyaszay Ádám állománykezelő – unit linked biztosítások

[email protected]

• Schwarczné Kulbert Erika állománykezelő – unit linked biztosítások

[email protected]

• Komsa Mária állománykezelő – unit linked biztosítások

[email protected]

• Gátfalvi Szilvia állománykezelő – unit linked biztosítások

[email protected]

• Lehoczkiné Mikó Anikó állománykezelő – klasszikus életbiztosítások

[email protected]

• Auffenberg Enikő állománykezelő – klasszikus életbiztosítások

[email protected]

• Tumele Balog Mónika állománykezelő – klasszikus életbiztosítások

[email protected]

• Steinbach Györgyné (Ági) állománykezelő – klasszikus életbiztosítások

[email protected]

• Balázs Tamásné (Éva) állománykezelő – klasszikus életbiztosítások

[email protected]

TARTALOM

I. AJÁNLAT BEKÜLDÉSÉNEK RENDJE

1

1. AZ AJÁNLAT ÉS TARTOZÉKAI

1

2. AZ IGÉNYFELMÉRŐ LAP

2

3. TERMÉKISMERTETŐ ÉS NYILATKOZATOK

2

4. AZ AJÁNLATI NYOMTATVÁNY

4

5. VÁLASZTHATÓ ESZKÖZALAPOK

9

6. A SZERZÔDÉS EGYÉB ADATAI

10

7. FELHATALMAZÁS BIZTOSÍTÁSI DÍJ BESZEDÉSÉRE NYOMTATVÁNY

13

8. ELTÉRÔ DÍJFIZETÔ AZONOSÍTÁSA

13

9. A BIZTOSÍTOTT NYILATKOZATAI

15

10. ÁLTALÁNOS NYILATKOZATOK, HOZZÁJÁRULÁSOK

17

11. ZÁRADÉK

17

12. AZ AJÁNLAT DÁTUMA, ALÁÍRÁSOK

17

13. AJÁNLAT FELVÉTELE SSP-BEN

18

14. A KIEGÉSZÍTÔ AJÁNLAT KITÖLTÉSE

19

15. ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓK

19

16. ELŐZETES EGYEZTETÉS ÉLETBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT FELVÉTELÉHEZ

21

17. AZONOSÍTÁS ÉS PÉNZMOSÁSI NYILATKOZATOK

27

II. KOCKÁZATFELMÉRÉS

33

1. EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT

33

2. MUNKALAP

38

3. ORVOSI VIZSGÁLAT

41

4. AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSI ORVOSOK NÉVSORA

43

5. EGYSZERI MEGBÍZÁS ORVOSI VIZSGÁLAT ELVÉGZÉSÉRE

45

6. ORVOSI VIZSGÁLATI JELENTÉS

47

7. KOCKÁZATSÚLYOSBÍTÁS

48

8. EGYEDI ESETEK

51

9. EGYÉB IRATOK ÉS HIÁNYPÓTLÁS

51

III. A SZERZÔDÉS ELFOGADÁSA

57

IV. DÍJSZÁMÍTÁS

59

1. ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK A DÍJSZÁMÍTÁSHOZ

59

2. KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK DÍJSZÁMÍTÁSA

61

3. UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK DÍJSZÁMÍTÁSA

68

V. AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSI SZERZÔDÉSEK MÓDOSÍTÁSA

69

1. A SZERZÔDÉSBEN SZEREPLÔ SZEMÉLYEK VAGY ADATAIK VÁLTOZÁSA

69

2. DÍJFIZETÉSSEL KAPCSOLATOS MÓDOSÍTÁSOK

74

3. EGYÉB MÓDOSÍTÁSOK

79

4. A BEFEKTETÉSI EGYSÉGEKHEZ KÖTÖTT ÉLETBIZTOSÍTÁSOK SPECIÁLIS MÓDOSÍTÁSAI

82

VI. MARADÉKJOGOK IGÉNYLÉSE

89

1. DÍJMENTES LESZÁLLÍTÁS (KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK)

89

2. DÍJMENTESÍTÉS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK)

89

3. VISSZAVÁSÁRLÁS (KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK)

89

4. VISSZAVÁSÁRLÁS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK) 5. RÉSZLEGES VISSZAVÁSÁRLÁS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK)

90 90

VII. NYOMTATVÁNYOK ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATAI 1. AJÁNLATI NYOMTATVÁNYOK 2. A SZERZÔDÉS MEGKÖTÉSÉHEZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK 3. SZERZÔDÉS MÓDOSÍTÁSÁHOZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK 4. KIFIZETÉS IGÉNYLÉSÉHEZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK

93 93 94 96 96

Az ajánlatot a régióigazgatóságra – annak hatáskörében szabályozott helyre – a szerződéskötést és díjfizetést követő nap kell leadni. A régióigazgatóságon az ajánlatot fogadó egység összesítő listát készít, és az ajánlatokat a lista egy példányával a Személybiztosítási Igazgatóság Élet kockázatelbírálására továbbítja.

1. AZ AJÁNLAT ÉS TARTOZÉKAI Az ajánlati garnitúrából (amely szabályosan kitöltésre és aláírásra került) minden esetben szükséges: • az első eredeti példány • nyilatkozat az átvett iratokról (Termékismertető és Nyilatkozat első példánya) Továbbá: • igényfelmérő • nyugta a díj átvételéről (második példány) • a feladott első díjas csekk másolata • ha az első díj utalással kerül megfizetésre, az utalási bizonylat másolata • életbiztosítási munkalap (különös figyelemmel a munkatárs észervételeire) Az ajánlathoz – szükség esetén – csatolandók még: • teljes egészségi nyilatkozat: – a legtöbb klasszikus életbiztosítás kötése esetén (lásd „A klasszikus életbiztosítások áttekintô táblázatát”), – ha az ajánlaton szereplő, rövidített egészségi nyilatkozat kitöltésénél kedvezôtlen egészségi állapotra utaló választ ad a biztosított, – ha a unit-linked alapbiztosítások esetén a rövidített egészségi nyilatkozatot a biztosított nem tudja megtenni, – ha az alapbiztosítás mellé kiegészítő biztosítást is választottak • további biztosított választása esetén: – a kiegészítő ajánlat első eredeti példánya – a további biztosított egészségi nyilatkozata • felhatalmazás biztosítási díj beszedésére (amennyiben a folyamatos díjat bankszámláról fizetik) • a szakosztály előzetes egyetértése, ha az ajánlatot a kézikönyvben leírtaktól eltérően vették fel • záradék • orvosi leletek, határozatok • pénzmosási nyilatkozatok • okirat másolatok • nyilatkozat külföldi állampolgárok esetén • nem magánszemély szerzôdô esetén annak iratai Nagy összegű életbiztosítások esetén: • „1. sz. nyilatkozat” orvosi vizsgálatot igénylő esetekben • „Elôzetes információk ajánlat felvételéhez” nyomtatvány

1

I. Az ajánlat beküldésének rendje

I. AJÁNLAT BEKÜLDÉSÉNEK RENDJE

2. AZ IGÉNYFELMÉRŐ LAP Az Igényfelmérô lap használata segítséget nyújt abban, hogy az eladás során Ügyfelünk igényeinek, élethelyzetének, céljainak megfelelô termék kerüljön kiválasztásra. Kitöltésével kapcsolatban kollégáink az oktatásokon kapnak útmutatást. A kitöltött és aláíratott Igényfelmérô lapot minden ajánlathoz csatolni kell, használatát ugyanis „A biztosítókról és biztosítási tevékenységrôl szóló 2003. évi LX. törvény” (Bit.) is elôírja.

Az AJÁNLATI GARNITÚRA a törvényi előírásoknak eleget téve, egyben a megnövekedett adminisztráció minimalizálása érdekében a továbbiakban részletezésre kerülő elemekből áll.

3. TERMÉKISMERTETŐ ÉS NYILATKOZATOK A belsô borítón található a részben kitöltött TERMÉKISMERTETÔ és a NYILATKOZATOK. A TERMÉKISMERTETÔ indoklást tartalmaz arról, hogy miért az adott szolgáltatású, tartamú és biztosítási összegû terméket ajánlottuk az ügyfélnek. Az ajánlott biztosítás neve elôrenyomtatva szerepel, de a választott tartamot be kell írni, és az esetleges kiegészítô biztosításokat meg kell jelölni. A Biztosítási törvény (Bit) elôírja, hogy az ügyfélnek egy külön NYILATKOZATTAL is igazolnia kell, hogy már az ajánlat aláírása elôtt megkapta és megismerte az adott biztosítás feltételeit. A termékspecifikus „Bit” nyilatkozatok elôrenyomtatva tartalmazzák azokat a dokumentumokat, amelyeket az ügyféllel meg kell ismertetni, illetve át kell adni. Az átadott dokumentumot az elôtte lévô -ben X-el jelölni kell! Természetesen, ha az elôrenyomtatottakon kívül más anyagok is átadásra kerültek, azokat fel kell vezetni az üresen hagyott sorokba. A felsorolást követôen mind a biztosított(ak)nak, mind a szerzôdônek saját kezûleg kell aláírnia a nyomtatványt. A lap alján található hozzájáruló nyilatkozattal a Fogyasztóvédelmi Törvény előírásainak teszünk eleget. Amennyiben ügyfelünk a nyilatkozatot aláírja, hozzájárulása a CEUS-rendszerben rögzítésre kerül. Ezen nyilatkozatát ügyfelünk bármikor visszavonhatja. A TERMÉKISMERTETŐ és NYILATKOZATOK első példányát a beküldendő ajánlathoz csatolni kell, a második példány – az ajánlat ügyfélpéldányával és a szerződési feltételekkel együtt – az ügyfélnél marad.

2

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-060

Megtakarítási céljainak és élethelyzetének áttekintése alapján az Ön igényeinek és befektetési kockázatvállalási hajlandóságának leginkább megfelelô Bónusz Pro II. nevű terméket ajánljuk, az igényeivel összhangban lévô, kért _________ éves tartamra. A szolgáltatási összegek, illetve a fizetett díj(ak) meghatározásánál az Ön célkitűzésén túl a megtakarítási lehetôségeit is figyelembe vettük. A szerzôdés – kérésének és szükségleteinek megfelelôen – az alábbi kockázatokra szóló kiegészítô biztosításokat is tartalmazza halál esetére: igen/nem*, baleseti halálra: igen/nem*, baleseti rokkantságra: igen/nem*. Az igényfelmérés megtörténte után a biztosítóról és az általam választott Bónusz Pro II. életbiztosítási termékrôl a biztosítási szerzôdés megkötése elôtt tájékoztatást kaptam, és az általam átvett alábbi dokumentumok tartalmát az ajánlat aláírása elôtt megismertem.

Az átvett dokumentumok felsorolása Általános Életbiztosítási Feltételek (ÁÉF 002) A Bónusz Pro II. biztosítás különös feltételei. Termékkód: 720-as, 780-as A kiegészítő biztosítások különös feltételei. Termékkód: 800-as, 840-es, 850-es A termékhez tartozó ügyféltájékoztató

Tudomásul veszem, hogy biztosítási szerződésem visszavásárlási és díjmentes leszállítási értékeiről a biztosítási szerződés létrejöttét igazoló kötvénnyel egyidejűleg kapok írásos tájékoztatást

Dátum:

a szerzôdô aláírása

alapbiztosítás biztosítottjának aláírása (ha nem azonos a szerzôdôvel)

második biztosított aláírása

* Az igényfelmérés alapján, az ügyfél választásának megfelelôen kell (az igen-t vagy a nem-et) egyértelmûen megjelölni!

Jelen nyilatkozattal adott kifejezett hozzájárulásommal feltétel nélkül beleegyezek abba, hogy az UNIQA Biztosító Zrt. marketing tevékenység, valamint közvetlen üzletszerzés céljából elektronikus levelezés vagy más egyéni kommunikációs eszköz útján, és postai úton megkeressen. Jelen közvetlen megkereséshez adott hozzájáruló nyilatkozat bármikor korlátozás és indokolás nélkül, ingyenesen visszavonható névvel, születési idővel, lakcímmel és partnerkóddal ellátott és a következő e-mail címre megküldött nyilatkozattal: [email protected]; postai úton: UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. „Központi szerzôdésfeldolgozási osztály” címre. Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglalt hozzájárulás megadása önkéntesen és megfelelő tájékoztatás birtokában történt.

Dátum:

ügyfél aláírása

3


Nyilatkozat

4. AZ AJÁNLATI NYOMTATVÁNY 4. a) A fejléc kitöltése

Díjelôleg – csekk azonosító száma:

Biztosításközvetítô neve:

Kötvényszám:

Kódja:

Ajánlat

Életbiztosítás


Ajánlatszám:

720Érkeztetés:

Területi kódja:

A munkatárs által kitöltendô rovatok: • Az üzletkötôre vonatkozó azonosítók: neve, CEUS-kódja, területi egységének kódja. • Díjelôleg-csekk azonosító száma: a nyugtán beszedett díjat elsô díjas (díjelôleg) csekken (a) ábra), UL biztosítások esetén UL elsô díjas csekken (b) ábra) kell feladni. A rovatba a díjelôlegcsekk feladóvevényén, a „befizetés jogcímé”-nél elôre nyomott „Elsô díj azonosító” felirat alatt található sorszámot kell beírni. A díjelôleg csekk kitöltésénél és a díj feladásánál különösen figyelni kell a megfelelô csekk használatára, mert amennyiben a díjat rossz csekken adják fel, az nem a megfelelô számlára érkezik, és így az ajánlat feldolgozása késedelmet szenved. Az elsô díjas csekkek használatáról a Partnerelszámolási Osztály K00-0407 számú körlevele tartalmaz részletes utasítást.

a) ábra

6 6 9 4 5

Tamás Pál

6 6 9 4 5

– Hatvanhatezerkilencszáz- É

– Hatvanhatezerkilencszáznegyvenöt

É

BónuuszPro/720

negyvenöt

igen

V

Kovács Tamara 7. Régió Magyarfalu, Hír u. 7.

V

7 7 7 7

férfi

nô

Családi állapota: nôtlen

hajadon Kovács Tamara

házas

elvált

nem özvegy

7. Régió

Igen esetén mekkoraMagyarfalu, biztosításiHír összegre: u. 7. Igen esetén mekkora7biztosítási 7 7 7 összegre:

nem

C

K

Tamás Pál

6 4 0 7 6

6 4 0 7 6

b) ábra

– Hatvannégyezerhetven-

– Hatvannégyezerhetvenhat

MultiInvest Plusz /466

hat



7 7 7 7

7 7 7 7

%

%

Elérésre

%

4

Halálesetre

%

Arány: Elérésre

%

Halálesetre

%

Az a személy, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését vállalja. Ha a szerzôdô MAGÁNSZEMÉLY, rá vonatkozólag az alábbi rovatokat a személyazonosításhoz kell kitölteni: • Ha a szerződő már rendelkezik valamilyen biztosítással társaságunknál, partnerkódját be kell írni (kötvényéről vagy számlájáról). Az, hogy a szerződő a már létező partnerkódján szerepeljen, a Multi Partner rendszerben való részvétele miatt is nagyon fontos! • A szerződő személyes adatait a bemutatott, érvényes – üzletkötő által ellenőrzött – személyazonosító igazolványának és lakcímet igazoló hatósági igazolványának adatai alapján kell kitölteni. Személyazonosításra csak érvényes, fényképes igazolvány alkalmas (személyigazolvány, útlevél, kártya jogosítvány)! A születési időnél a születési évszám utolsó két számát, a hónapot és napot kell beírni arab számokkal. • A Születési név minden esetben kitöltendő (ha férfi, akkor is), amenynyiben ez nem tér el a jelenlegi névtől, az „ua.” megjelölést kell beírni. • A Foglalkozása rovatba az érdemi kockázatelbíráláshoz szükséges tényleges tevékenységet kell beírni. (Például az, hogy vállalkozó, ügyvezető, nem elég, meg kell adni a tényleges tevékenységet, mint például azt, hogy fuvarozási vállalkozó, vendéglátással foglalkozó ügyvezető.) • Az Adóazonosító jele rovatba az egyéni adóazonosító jelet kell beírni (adóigazolványon szereplő 10 jegyű, 8-as számjeggyel kezdődő szám).

5


4. b) Szerzôdô

Ha a szerződő NEM MAGÁNSZEMÉLY, rá vonatkozólag az alábbi rovatokat kell kitölteni az azonosításhoz: • Ezeket a rovatokat a cég aktuális, érvényes cégjegyzékében szereplő hivatalos adataival kell kitölteni, amelyet az üzletkötő ellenőrizni köteles. • A szerződést csak az írhatja alá, aki a cégjegyzék szerint aláírási joggal rendelkezik (több személy aláírására is szükség lehet). • Nem magánszemély szerzôdônél minden esetben csatolni szükséges az alábbiakat: – az aláíró(k) aktuális aláírási címpéldányának másolata, – cégkivonat, – azonosítási adatlap és nyilatkozat a tényleges tulajdonosról (H 8729), – bírósági bejegyzés, – alapító okirat, – működési, szervezeti szabályzat, – az eljáró személy nyilatkozata arról, hogy kinek a nevében jár el, – olyan okiratok, (közgyűlési) jegyzőkönyvek, határozatok másolata, amelyekben az adott biztosítás kötésére, biztosított megnevezésére felhatalmazás szerepel. A fenti okiratokból állapítható meg, hogy ki a rendelkezésre (szerződéskötésre) jogosult személy, és köthet-e életbiztosítást a szerzôdô nevében. Amennyiben az ajánlati garnitúrában a nem magánszemély szerzôdô adatait nem lehet megadni, a H 8630-as számú nyomtatványt („Szerzôdô adatai – ha nem magánszemély”) kell kitölteni.

6

Az a természetes személy, akire a biztosító kockázatviselése vonatkozik. A biztosított személye a szerzôdésben nem változtatható. Minta (ha a biztosított és a szerzôdô ugyanaz a személy)

Minta (ha a biztosított és a szerzôdô nem ugyanaz a személy)

• Ha a szerzôdô és a biztosított ugyanaz a személy, a szerzôdônél már megadott adatokat itt nem kell újra megadni, csak a színezett mezôket kell kitölteni. • Ha a biztosítottnak már van életbiztosítása társaságunknál és/vagy más biztosítótársaságnál, akkor e biztosításoknak az együttes haláleseti biztosítási összege (nem a díja) írandó be az ajánlatra! • Ha a biztosított már ügyfelünk (nyilvántartásunkban szerepel), partnerkódját is be kell írni (kötvényéről vagy számlájáról). Amennyiben több partnerkódja van, azok az ajánlat szélén sorolandók fel! • A biztosított személyes adatait a bemutatott, érvényes – üzletkötő által ellenőrzött – személyazonosító igazolványának és lakcímet igazoló hatósági igazolványának adatai alapján kell kitölteni. Személyazonosításra csak érvényes, fényképes igazolvány alkalmas (személyigazolvány, útlevél, kártya jogosítvány)! A születési időnél a születési évszám utolsó két számát, a hónapot és napot kell beírni arab számokkal. • A Születési név minden esetben kitöltendő (ha férfi, akkor is), amennyiben ez nem tér el a jelenlegi névtől, az „ua.” megjelölést kell beírni. • A Foglalkozása rovatba az érdemi kockázatelbíráláshoz szükséges tényleges tevékenységet kell beírni, nem a betöltött pozíciót, beosztást. (Például az, hogy vállalkozó, ügyvezető nem elég, meg kell adni a tényleges tevékenységet, mint például azt, hogy fuvarozási vállalkozó, vendéglátással foglalkozó ügyvezető.) • Az Adóazonosító jele rovatba az egyéni adóazonosító jelet kell beírni (adóigazolványon szereplő 10 jegyű, 8-as számjeggyel kezdődő szám).

7


4. c) Biztosított

4. d) Kedvezményezett Az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult. A biztosítási ajánlatokon kedvezményezettet általában elérésre és halálesetre kell megjelölni. Kedvezményezettként több személy is megjelölhető. A kedvezményezett nélkül felvett ajánlatok esetében a biztosító elérésre a biztosítottat, haláleseti szolgáltatásra a biztosított törvényes örökösét tünteti fel kedvezményezettnek. A kedvezményezett személye a megfelelő formanyomtatványon megváltoztatható. (H 8722)

• A kedvezményezett személyes adatainak kitöltésénél a szerzôdônél és biztosítottnál rögzített szabályokat kell figyelembe venni. Hiányos kitöltés esetén az ajánlaton megadott kedvezményezett nem rögzíthetô. • A szerzôdés valamennyi szolgáltatására meg kell jelölni kedvezményezette(ke)t . A biztosított nem lehet haláleseti kedvezményezett! Élethosszig szóló szerzôdésnél csak halálesetre kell kedvezményezettet megjelölni. Egy szolgáltatásra (pl. elérés) – több kedvezményezett esetén – a kedvezményezés mértéke összesen 100% lehet. • Amennyiben az ajánlaton szereplô három hely erre nem elegendô, a záradékban vagy külön lapon lehet további kedvezményezetteket – az ajánlaton szereplô adatok megadásával – megnevezni, mely nyilatkozatot a szerzôdônek, biztosított(ak)nak aláírásukkal el kell látniuk. • Hibás kedvezményezett-jelölés esetén a biztosított, illetve – haláleseti szolgáltatásra – a törvényes örökös kerül kedvezményezettként rögzítésre, de a kedvezményezett személye a késôbbiekben módosítható (69. oldal).

8

Csak a unit-linked típusú biztosítások ajánlatán szerepel. A szerzôdési feltételek 2. sz. mellékletében feltüntetett eszközalapok közül választhatnak ügyfeleink. A választott eszközalapok pontos neve és %-os megoszlása mellett csak arra kell ügyelni, hogy összesen 100% kerüljön egész számú %-ok szerint felosztásra. Az ajánlat nyomtatása után bevezetett alapok nevét is be lehet beírni, de csak abban az esetben, ha az eszközalap leírása rendelkezésre áll, és az ügyfélnek átadásra került. Eszközalapok (megnevezése, nyilvántartási pénzneme és %-os felosztása) Eszközalap ____________________________

HUF

EUR

USD

______%

Eszközalap ____________________________

HUF

EUR

USD

______%

Eszközalap ____________________________

HUF

EUR

USD

______%

Eszközalap ____________________________

HUF

EUR

USD

______%

É

Figyelem! A www.uniqa.hu honlapunkon a Vagyonkezelô mappában az összes – tehát nem csak az adott termékhez választható – eszközalappal kapcsolatos információ megtalálható. igen

nem

Egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges-e: igen

nem

B

0

V

év

hó

nap

év

Ft

Nyugta sorszáma:

F HU08 10900042-00000005-00830541

A Lakossági mappában az Életbiztosítás és befektetés linken a unit-linked termékek felsorolásánál az eszközalapok befektetési politikáján, az egyes termékekhez aktuálisan választható eszközalapok körén kívül egyéb hasznos információk is megtalálhatók. o

9


5. VÁLASZTHATÓ ESZKÖZALAPOK

6. A SZERZÔDÉS EGYÉB ADATAI Az ajánlat ezen része termékenként – a terméksajátosságok miatt – kis mértékben eltérhet. Itt kell meghatározni – többek között – az adott életbiztosítási termék szerzôdô/biztosított által választott adatait. A szerzôdés egyéb adatai

Termékkód:

Az ajánlat elbírálásához orvosi vizsgálat szükséges-e: igen Biztosítás és díjfizetés kezdete: év

hó

nem

Megnevezett-e másik biztosítottat kiegészítô biztosításra igen

Tartama: 0 1 nap

Biztosítás lejárata:

év

Életbiztosítás – Alapbiztosítás Kiegészítô biztosítások halál esetére*

év Táblázatos biztosítási összeg (Ft)

Termékkód

nem

Belépési kor: hó

nap

Kezdeti biztosítási összeg (Ft)

Pótdíj (%)

év Koremelés (év)

Díj (Ft) éves / egyszeri

– –

800

baleseti halálra *

840

–

baleseti rokkantságra*

850

–

* Egyszeri díjas biztosításnál nem köthetô

Második biztosítottra kötött kiegészítô biztosítások díja összesen: Alap- és kiegészítô biztosítások díja összesen: Díjfizetési gyakoriság:

éves

féléves

negyedéves

Elsô díjfizetés módja:

csekk

banki átutalás (szerződő utalja)

havi

egyszeri díjas

Ft

Egyszeri díj:

Befizetett díjelôleg:

Ft

Nyugta sorszáma*:

csekk

-

Szerzôdô számlaszáma:

Fizetendô éves díj összesen:

Folytatólagos díjfizetés módja:

A választott gyakoriság szerint fizetendô díj:

Ft

Ft

banki átutalás (lehívással) – (kérjük a díjbeszedési nyomtatványt kitölteni!)

banki átutalás (szerződő utalja)

A biztosító nemzetközi számlaszáma: S.W.I.F.T.: BACX HUHB HU08 10900042-00000005-00830211 (

• A termékkód nem minden ajánlaton van elônyomtatva, ilyenkor ez kézzel írandó be. (Pl. Bónusz Pro II. egyszeri: 780-as – folyamatos: 720-as) • Az orvosi vizsgálat szükségessége a 41. oldalon található ORVOSI ÖSSZEGHATÁROK címû táblázat segítségével állapítható meg. – Az orvosok névsora a 43–44. oldalakon, – az „1. sz. nyilatkozat orvosi vizsgálat esetén“ (H 8690) nyomtatvány a 42. oldalon, – az „Egyszeri orvosi megbízás“ (H 8564) nyomtatvány a 46. oldalon található. • Második biztosítottra azoknál a folyamatos díjas termékeknél lehetséges a kiegészítô biztosítások megkötése, amelyeknél az ajánlatio nyomtatványon ez megjelölhetô, illetve a termékismertetô és a termékre vonatozó ÜKK ezt lehetôvé teszi. Második biztosítottra bármely kiegészítô biztosítás választása esetén teljes egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges. Második biztosított ajánlatát (H 8697) lásd a 20. oldalon. • Biztosítás és díjfizetés kezdete: – folyamatos díjas biztosításoknál mindig az ajánlat aláírását és az első díj megfizetését követő hónap első napja, – forintos egyszeri díjas biztosításoknál az ajánlat aláírását követő nap, – eurós egyszeri díjas biztosításnál (Euró Expressz) a díj biztosítóhoz történő beérkezésének napja. Ha a szerzôdô nem vállalja, hogy az egyszeri díjas biztosítás díját 3 munkanapon belül befizeti, illetve átutalja, az ajánlat nem, vagy csak késôbbi idôpontban vehetô fel. s

10

A haláleseti kiegészítô biztosítás lejáratának meg kell egyeznie az alapbiztosítás lejáratával, így az arra vonatkozó korlátozások az alapbiztosítás tartamának megválasztását vagy a haláleseti kiegészítô biztosítás megkötését befolyásolhatják. A baleseti halál és baleseti rokkantság kiegészítő biztosítások lejárata maximum a biztosított 65. életéve. • Biztosítás lejárata: a lejárat éve a tartam alapján a biztosítás és díjfizetés kezdetébôl számítható. A lejárat napja folyamatos díjas biztosításoknál – a hónap elsejei kezdet miatt – a kezdet hónapját megelôzô hónap utolsó napja, egyszeri díjas biztosítások esetében a kezdet napját megelôzô nap. • Belépési kor: a biztosítás és díjfizetés kezdete évének és a biztosított születési évének a különbsége. Az Életbiztosítási kézikönyvben AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSOK ÁTTEKINTÔ TÁBLÁZATA címen megtalálható, hogy az egyes termékek milyen belépési korú biztosítottra köthetôk. Biztosítási ajánlatot és nyilatkozatot akkor tehet valaki, ha már betöltötte a 18. életévét. • Díjszámítás: A táblázat kitöltéséhez szükséges összefoglaló táblázatok a 59–60. oldalon, a díjszámítás részletes leírása és a példaszámítások a 59–68. oldalon találhatóak. Második biztosítottra kötött kiegészítô biztosítások díja összesen: itt kell feltüntetni a második biztosítottra kötött biztosítások esetleges pótdíjjal növelt bruttó éves díját. Alap és kiegészítő biztosítás díja összesen: az alap- és az esetleges kiegészítő biztosítások tevékenységtől függő pótdíjjal (48. oldal), díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjjal (UL biztosítások esetén a díjbeszedési költséggel) (60. oldal), illetve a koremelés következtében növelt díjainak összege. • Díjfizetési gyakoriság: az adott terméknél választható díjfizetési gyakoriságokat jelölő négyzetek valamelyikét kell – a szerződő választása szerint – megjelölni. Választott gyakoriság szerint fizetendô díj: A bruttó éves díj gyakoriság szerinti mértékű része. • Első díjfizetés módja: csekken vagy banki utalással történhet • Szerződő számlaszáma: Banki utalásos elsődíj fizetés választása esetén az a számlaszám ahonnan az elsődíj utalását a szerződő teljesítette. • Fizetendô éves díj összesen: a választott gyakoriság szerint fizetendô díj 12-szerese havi, 4-szerese negyedéves, 2-szerese féléves, 1-szerese éves díjfizetés esetén. • Egyszeri díj: csak egyszeri díjas biztosítás kötése esetén lehet bejelölni. Az egyszeri díjas biztosításokhoz kiegészítô biztosítások nem köthetôk!

11


• Tartam: Az életbiztosítási kézikönyvben AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSOK ÁTTEKINTÔ TÁBLÁZATA címû oldalon megtalálható, hogy az egyes termékek milyen tartamra köthetôk. A tartam kiválasztásánál figyelembe kell venni a biztosított lejáratkori életkorával kapcsolatos korlátozásokat is!

•

Befizetett díjelôleg (elsô díj) klasszikus és unit-linked biztosítás esetén:

– FOLYAMATOS DÍJAS biztosítás esetén a díjelôleg összege függ a választott díjfizetési gyakoriságtól. A díjelôleg mértéke üzletpolitikai döntés alapján bármikor változhat! Díjfizetési gyakoriság

Befizetett díjelôleg

Éves

Bruttó éves díj*

Féléves

Bruttó éves díj/2

Negyedéves

Bruttó éves díj/4

Havi

Bruttó éves díj/12 (3 havi díj befizetendô)

* Bruttó éves díj: a tevékenység és díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjakat (díjbeszedési költséget) is tartalmazó éves díj.

• A folytatólagos díjfizetés módja: a szerződő választása szerint kell a megfelelő négyzetet megjelölni. A díjfizetés módja és gyakorisága befolyásolja a fizetendő díjakat. A banki átutalás (lehívással) választása esetén a „Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére” (H4116) nyomtatványt kell kitölteni. • A biztosító adott termékhez tartozó számlaszámát „A biztosító nemzetközi számlaszáma” helyen tüntettük fel. • Nyugta sorszáma: a befizetendô elsô díjat a társaságunk által kiadott szigorú számadású díjfizetési nyugtatömb nyugtáján kell beszedni, amelynek sorszámát az ajánlatra fel kell vezetni. A nyugtán a díjjal fedezett idôszakra vonatkozó részt pontosan kell kitölteni! A szerzôdô részére a 3 példányos nyugta elsô példányát kell átadni, a második példány az ajánlat mellé kerül, a tôpéldány a tömbben marad. A nyugtán beszedett díjat elsô díjas csekken (UL biztosítások esetén UL elsô díjas csekken) legkésôbb a KÖVETKEZÔ MUNKANAPON fel kell adni postán! Egy nyugtán, feladóvevényen csak egy szerzôdés díja szedhetô be, illetve adható fel. (Az alapbiztosítás és a hozzá kötött kiegészítô biztosítások egy szerzôdésnek számítanak.) Befizetési NYUGTA

1. Sorszám:

Befizetési nyugta

Elismerem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nek a felsorolt biztosítási módozatokra díjat befizettem, illetve átvettem az elsô díjként (díjkód = illetve folytatólagos díjként (díjkód = ).

'!

2. Szerzôdô neve:

' #

4. Cím:

3. Kódja:

!"

! " Díj kód

helység út utca

Szerzôdés azonosító száma

Összeg Ft

hsz. hrsz.

(

Termék neve

5.

6.

7.

10.

11.

15.

20.

em.

ajtó)

Idôszak

8.

9.

12.

13.

14.

16.

17.

18.

19.

21.

22.

23.

24.

20 20 20 20

25.

Össz.

26.

Kelt

#

!"

20

" &

év

aláírás

!&'&

hó

'!

28. Ellenôrizte: H 0339

"$

azaz

'

Befizetô aláírása

12

nap

3/1. frsz.

Adószám: 10456017-4-44 66.01 É SZJ: 66.03 NÉ Tárgyi adómentes

„Csekk”sorszáma

( #!&

),

–

–

20

–

–

–

–

20

–

–

–

–

20

–

–

–

–

20

–

–

%$ )"

Befizetô (szerzôdô) példánya

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. Adószám: 17781224-5-44, HU 17781224

27. Biztosításközvetítô bélyegzôje

$' ! átvevô aláírása

1.

Az első díjat az alábbi számlaszámok valamelyikére kell a szerződővel átutaltatni: • Klasszikus életbiztosítások esetén: 10900042-00000005-00830608 • UL életbiztosítások esetén:

10900042-00000005-00830541

• Euró díjú életbiztosítás esetén:

10918001-00000005-00830118

• USD díjú eseti befizetés esetén:

10918001-00000005-00830314

A díj könyvelése és befektetése miatt nagyon fontos, hogy a díj a megfelelő számlaszámra érkezzen! Amennyiben banki átutalás nem lehetséges, akkor az ügyfél adataival kitöltött első díjas csekken kell a forintos befizetést teljesíteni. Az euró és USD készpénzes befizetése az UniCredit Bank fiókjaiban lehetséges! Az ajánlatra a csekk sorszámát be kell írni, és a csekk másolatát az ajánlathoz mellékelni kell. A díjat az ajánlat aláírása napján, vagy az azt követő első munkanapon kell átutalni, illetve feladni.

7. FELHATALMAZÁS BIZTOSÍTÁSI DÍJ BESZEDÉSÉRE NYOMTATVÁNY A szerzôdô „Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére" (H 4116) nyomtatvány kitöltésével hozzájárul, hogy a biztosító a banknál vezetett folyószámlájáról a mindenkor esedékes biztosítási díjat leemelje. A megbízás bármely magyarországi banknál alkalmazható. Kitöltéséhez segítséget nyújt a 4 példányos megbízás hátoldalán található útmutató is. Minden egyes biztosítási szerzôdéshez külön nyomtatvány szükséges, amelyek minden rovatát ki kell tölteni, különös tekintettel az ügyfél számlaszámára és számlavezetô bankjának címére. Ha a számla fölött több személy rendelkezik, mindegyiküknek alá kell írnia a felhatalmazást, különben azt a bank nem fogadja el. Az aláírás(ok)nak meg kell egyezniük a banknál tett aláírásokkal. A „Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére" nyomtatvány „ügyfél példánya” az ügyfélnél marad, a többi részét az ajánlattal együtt a biztosítóhoz kell eljuttatni.

8. ELTÉRÔ DÍJFIZETÔ AZONOSÍTÁSA Amennyiben a szerzôdô és a díjfizetô személye eltér, az eltérô díjfizetôt azonosítani szükséges az alábbi módok valamelyikével • Az „Azonosítási adatlap és nyilatkozat tényleges tulajdonosról” (H 8729) nyomtatvány I. és II. pontjának kitöltésével. – Az I. pontban a díjfizetô azonosítása szükséges – A II. pontban a díjfizetônek nyilatkoznia kell, hogy a saját vagy a szerzôdô nevében járt-e el • Amennyiben azonosítási adatlapot nem töltöttek ki, a díjfizetô iratainak fénymásolata (fénymásoláshoz történô hozzájáruló nyilatkozatával), valamint a szerzôdô és a díjfizetô közös nyilatkozata, hogy miért a díjfizetô fizette a díjat.

13


A pénzmosási szabályok szigorítása miatt az egyszeri díjas biztosítás díját, illetve folyamatos díjas szerződésnél a 250 000 Ft-ot meghaladó első díjat készpénzben (nyugtatömbön) nem lehet beszedni.

Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése Partnerkód: (A biztosító tölti ki!)

Kérjük a megfelelo˝ biztosítási fajtát bejelölni:

életbiztosítás

kötelezô gépjármû-felelôsségbiztosítás

baleset-biztosítás

casco biztosítás

lakásbiztosítás

Forgalmi rendszám:

Fizető fél neve:

#

#

Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma: Pénzforgalmi szolgáltatójának neve:

"

Pénzforgalmi szolgáltatójának címe:

! helység

út, utca, tér

hsz., hrsz.

2. Kedvezményezett adatai UNIQA Biztosító Zrt. Kedvezményezett neve:

Kedvezményezett azonosítója:

A 1 0 4 5 6 0 1 7

3. Szerződő fél adatai (Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy) Szerződő fél neve:

#

Születési dátum:

#

"

Szerződő fél címe:

vagy adószám: helység út, utca, tér

Telefonszám:

hsz., hrsz.

emelet, ajtó

Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél: (kötvényszám)

4. Teljesítés adatai Érvényesség kezdete:

Érvényesség vége:

Teljesítés felsô értékhatára:

Javasolt:

forint Díjleemelés gyakorisága:

visszavonásig

Ft, azaz

havonta

negyedévente

Javasolt: félévente

a mindenkor esedékes biztosítási díj évente

5. Felhatalmazás jellege Eredeti felhatalmazás

Módosítás, éspedig:

Megszüntetés

érvényesség vége

teljesítés felsô határa

érvényesség vége és a teljesítés felsô határa

számlaszám-változás

6. Nyilatkozat

! Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom ______________________________________________________________________ pénzforgalmi szolgáltatót arra, hogy a fentebb megjelölt kedvezményezettet az általam benyújtott felhatalmazásról értesítse, és fizetési számlámat a kedvezményezett által benyújtott beszedési megbízás alapján – megbízásom keretei között – megterhelje. Felhatalmazásomat a hátoldalon található kitöltési útmutató ismeretében adtam meg. Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges idôpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a kedvezményezettôl a számlavezetôm és a szerzôdô fél kap értesítést. A mindenkor esedékes biztosítási díj kiegyenlítését fizetési számlakivonatomon figyelemmel kísérem. Hozzájárulok

Nem járulok hozzá

hogy a számlavezetôm a teljesítés felsô értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet. Kelt:__________________________

Fizetési számlatulajdonos(ok) aláírása

Kelt: _______________________________

Szerzôdô aláírása (amennyiben nem azonos a fizetési számlatulajdonossal)

14

Átvevô hivatalos aláírása

Számlavezeto˝ fiók példánya

1. Fizető fél adatai

egyéb

9. a) Rövidített egészségi nyilatkozat Azoknál a termékeknél, amelyek ajánlati nyomtatványán „Rövidített egészségi nyilatkozat” szerepel, Nyugta sorszáma: az alapbiztosításhoz ez elegendô. Ftigen Ha ezt a nyilatkozatot a biztosított nem tudja megtenni, vagy az nem Egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges-e: igen nem F alapbiztosítás mellé kiegészítô biztosítást is választ, teljes egészségi nyilatkozatot kell kitöltenie. B HU08 10900042-00000005-00830541

Rövidített egészségi nyilatkozat

Kiegészítô biztosítás választása esetén részletes egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges.

A biztosított ezúton kijelenti, hogy – legjobb tudomása szerint – egészséges, nincs és az elmúlt 5 évben sem volt semmilyen betegsége vagy fizikai rendellenessége, nem áll/állt gyógyszeres kezelés alatt, és nem szed/szedett rendszeresen gyógyszert. Nyilatkozza továbbá, hogy nem végez semmilyen veszélyes foglalkozást, és nincs kockázatos szabadidôs tevékenysége. Amennyiben a biztosított a fenti rövidített egészségi nyilatkozatot nem tudja megtenni, részletes egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges. A biztosított ezen nyilatkozatot megteszi.

A biztosított részletes egészségi nyilatkozatot tesz.

9. b) Biztosított nyilatkozata az alapbiztosításhoz i nemterméA „Biztosított nyilatkozata az alapbiztosításhoz” egy szûkített egészsé-gi nyilatkozat. Azon o kek Bajánlatain található, melyekhezFt nemNyugta szük sé ges min den eset ben a tel jes, rész le tes egész ségi nyisorszáma: latkoF zatot kitölteni. HU08 10900042-00000005-00830541

Biztosított nyilatkozata az alapbiztosításhoz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Egészséges-e, illetve egészségesnek érzi-e magát? Teljes-e munkaképessége? igen Rendszeres orvosi kezelés, illetve kontroll alatt áll-e, szed-e rendszeresen valamilyen gyógyszert? igen Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt? igen Volt-e az elmúlt öt évben betegség miatt 30 napnál hosszabb ideig folyamatosan munkaképtelen? igen Van-e örökölt illetve szerzett betegsége? igen Nyugdíjat állapítottak-e meg az Ön részére? Ha igen, jelölje milyet: öregségi, szolgálati, rokkantsági igen Biztosított magassága: ____________ cm, testsúlya: ____________ kg, vérnyomásának értéke ___________/__________ Hgmm

nem nem nem nem nem nem

Amelyik ajánlaton szerepel a BIZTOSÍTOTT NYILATKOZATA AZ ALAPBIZTOSÍTÁSHOZ rész, azt minden esetben ki kell tölteni. Ha bármely kérdésre kedvezôtlen egészségi állapotra utaló választ ad a biztosított, a teljes egészségi nyilatkozatot is ki kell tölteni. 9. c) Az alapbiztosítás biztosítottjának nyilatkozata kiegészítô balesetbiztosításhoz HU08 10900042-00000005-00830211 Az alapbiztosítás biztosítottjának nyilatkozata kiegészítô balesetbiztosításához 1. Rokkant-e? Járadékos-e? Van-e benyújtott kérelme? 2. Folytat-e veszélyes tevékenységet? (foglalkozás, sport, hobbi) 3. Van-e testi, érzékszervi hibája, örökölt, szerzett betegsége? o 4. Az elmúlt 5 évben volt-e balesete? 5. Van-e balesetbôl visszamaradt egészségkárosodása, sérült, csonkolt testrésze? 6. Versenyszerûen sportol-e, sportolt-e? 7. Rendelkezik-e baleset-biztosítással? 8. Rendelkezik-e jogosítvánnyal?

(Kiegészítô balesetbiztosítás kötésénél kitöltése kötelezô!)

nem nem

igen igen

Mióta? Milyen mértékben? Milyen okkal? Milyet? Milyen gyakran?

nem

igen

Kérjük, nevezze meg!

nem nem

igen igen

Kérjük, írja le körülményeit, következményeit: Kérjük, sorolja fel:

nem nem nem

igen igen igen

Milyen sportágban és osztályban? Mikor? Társaság, biztosítási összeg: # Évente hány kilométert vezet?

!

"!

Az ALAPBIZTOSÍTÁS BIZTOSÍTOTTJÁNAK NYILATKOZATA KIEGÉSZÍTÔ BALESETBIZTOSÍTÁSHOZ részt értelemszerûen csak akkor kell kitölteni, ha kiegészítô balesetbiztosítást is köt az ügyfél. o Ha bármelyik kérdésre „igen”-t jelöl, a hozzá tartozó kiegészítô kérdésekre is meg kell adni a választ. Azokon az ajánlatokon, ahol ez a kérdéscsoport nem szerepel (pl. Silver Planet), kiegészítô balesetbiztosítás kötése esetén is a teljes egészségi nyilatkozat töltendô ki.

15


9. A BIZTOSÍTOTT NYILATKOZATAI

9. d) Rövidített egészségi nyilatkozat olyan UL biztosításokhoz (Quattro, GPS-Quattro), amelyekhez kiegészítő személybiztosítás kapcsolódik

Egészségi nyilatkozat


Quattro

Biztosított Családi és utóneve:

Születési ideje:

Magassága:

Testsúlya:

Vérnyomása:

cm

kg

hgmm

Dohányzik-e, dohányzott-e (cigaretta, szivar, pipa)? Ha igen, naponta mit, mennyit?

Szeszesitalt fogyaszt-e, fogyasztott-e rendszeresen vagy alkalomszerûen? Ha igen, mit, mennyit és milyen gyakorisággal?

Van-e jogosítványa? Ha igen, évente hány km-t vezet, milyen jármûvet (autó, motor stb.)?

A biztosított kijelenti, hogy az alábbi állítások mindegyikének eleget tesz: A) • jelenleg egészséges • nem szenved semmilyen betegségben • nincs testi, szellemi fogyatékossága • nem volt és jelenleg sem kábítószer-élvezô • nem HIV-pozitív • nem áll orvosi vagy gyógyintézeti kezelés alatt • nem szed rendszeresen semmilyen gyógyszert, gyógyhatású készítményt B)

• nincs betegállományban, az elmúlt 5 évben betegség miatt nem volt 30 napnál hosszabb ideig munkaképtelen • kórházi fekvôbeteg gyógykezelését nem tervezik, és erre vonatkozó orvosi javaslat sem áll fenn • nincs munkaképesség-csökkenése, és nem is nyújtott be rokkantság megállapítására irányuló kérelmet; nem rokkantsági nyugdíjas, baleseti járadékos, baleseti rokkantsági nyugdíjas vagy rehabilitációs járadékos

C) • nem ûzött, ûz veszélyes tevékenységet vagy veszélyes sportot • nem dolgozott vagy dolgozik veszélyes munkahelyen (például sugárzás, mérgezô gázok, robbanóanyag közelében) • nem hivatásos sportoló

Ha a biztosított ezen nyilatkozatot nem tudja megtenni, részletes egészségi nyilatkozat kitöltése szükséges. D

a biztosított saját kezû aláírása

16

-

USD 10. ÁLTALÁNOS NYILATKOZATOK,EURHOZZÁJÁRULÁSOK

Ft

EUR

Nyugta sorszáma: USD

EUR

USD

EUR

USD

EzekF a pontok a szerzôdéskötéssel kapcsolatos általános tudnivalókat, az adatnyilvántartással és keÉ HU08 10900042-00000005-00830541 zeléssel kapcsolatos különös jelentôségû felhatalmazásokat foglalják össze. Mivel a tudnivalók kiemelten fontos részét képezik az ajánlattételnek, ezért ezeket a szerzôdôvel és a biztosított(ak)al nyilatkozat kitöltése szükséges-e: igen nem aláíránem sa elôtt ismertetEgészségi ni kell. minden esetben, még az ajánlat igen B V Figyelem! A 2. pontot0 az arra szolgáló helyen külön is alá kell évíratni.

hó

nap

év

Általános nyilatkozatok, hozzájárulások 1. A szerzôdô és a biztosított kijelentik, hogy a jelen ajánlatban és egészségi nyilatkozatban feltett kérdésekre adott válaszok a valóságnak megfelelnek, azokat pontosan jegyezték le, valamint tudomásul veszik, hogy valótlan adatok közlése vagy a valós adatok elhallgatása a biztosító mentesülését vonhatja maga után. A szerzôdô és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosítónak a közölt adatok ellenôrzésére. A biztosított aláírásával hitelesítve felhatalmazza a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggô, a biztosított egészségi állapotára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatkozó adatait jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket (többek között házi orvos, társadalombiztosítási szerv), hogy ezen adatokat a biztosítónak, a biztosító kérésére, átadják. 2. A szerzôdô és a biztosított hozzájárulnak, hogy a megadott adatokat – a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat is beleértve –, továbbá a biztosítási szerzôdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzôdésbôl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggô, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrôl szóló hatályos törvényben meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak, illetve (külföldi) viszontbiztosító vagy a biztosító (külföldi) adatkezelô szerve számára továbbítsa. A biztosítási titok tekintetében a biztosító a Biztosítási törvény szerint jár el. Az ügyfelek adatait ennek megfelelôen a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetben – az ott megnevezett szerveknek továbbíthatja.

-

Ft F 3. 4. 5.

Szerzôdô aláírása

Nyugta sorszáma: Biztosított aláírása

Második biztosított aláírása

A szerzôdô és biztosított kijelentik, hogy rendelkeznek felhatalmazással a kedvezmé nyezett adatainak megadására. HU08 10900042-00000005-00830541 A szerzôdô és biztosított tudomásul veszik, hogy a jelen ajánlaton rögzített adataik megváltozását 5 munkanapon belül írásban kell jelenteniük a biztosítónak. A szerzôdô és biztosított tudomásul veszik, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nek jogában áll jelen ajánlatot 15 napos határidôn belül indoklás nélkül elutasítani. Az ajánlattal egyidejûleg beszedett díjelôleget az UNIQA Biztosító Zrt. jelen ajánlat elfogadása esetén díjfizetésként betudja, az ajánlat elutasítása esetén pedig a szerzôdô részére visszautalja. 6. A szerzôdô és a biztosított elfogadja, hogy amennyiben az ajánlaton szereplô kiegészítô biztosítások díja valamilyen ok miatt nem megfelelô, a biztosító a ténylegesen befizetett elsô díj alapján módosítja a biztosítási összeget, ha a változás mértéke nem haladja meg az 5%-ot. 7. A szerzôdés tekintetében a magyar jogrend az irányadó, az alkalmazási jog és az alkalmazott nyelv a magyar. 8. Szóbeli közlések vagy kikötések csak akkor érvényesek, ha azokat az UNIQA Biztosító Zrt. illetékes szerve írásban igazolja.

11. ZÁRADÉK Elsôsorban a szakosztály által kiadott (pl. foglalkozási,o hobbi tevékenységet kizáró) záradékok felvezetésére szolgál. A biztosító munkatársa a záradék részben semmilyen, a szerzôdési feltételeken túlmenô vagy azzal ellentétes kötelezettséget nem vállalhat! Ha az ajánlatnak nincs záradék része, a rendelkezéseket külön lapon lehet megtenni. A záradékot a szerzôdô-biztosított(ak)nak külön az ajánlat aláírásától függetlenül alá kell írniuk!

12. AZ AJÁNLAT DÁTUMA, ALÁÍRÁSOK Dátum: A magánszemély szerzôdô aláírásával igazolja, hogy a szerzôdést saját nevében köti. Nem magánszemély szerzôdô esetén a szerzôdés aláírója kijelenti, hogy ô jogosult a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet képviseletére, és annak nevében jár el.

szerzôdô aláírása

biztosított (ha nem azonos a szerzôdôvel) aláírása

A szerzôdô és biztosított azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. Törvényben – meghatározott módon elvégeztem:


biztosításközvetítô aláírása, PSZÁF regisztrációs száma

Az ajánlat dátumához az ajánlat aláírásának napja kerül. Az ajánlatnak és mellékleteinek kitöltése, aláírása, aláíratása elôtt a munkatárs köteles a szerzôdô és a biztosított(ak) személy azonosítását elvégezni. Az igazoláshoz a lakcímet igazoló hatósági igazolvány és (fényképes) személyazonosító igazolvány (személyi igazolvány, útlevél, 2001. után kibocsátott kártyás vezetôi engedély) szükséges.

17


D

A személyazonosságot igazoló okmányok ellenôrzése, az azonosító adatok megadása, illetve a szükséges nyilatkozatok kitöltése az ajánlatot kitöltô üzletkötô feladata és felelôssége. A szerzôdésben szereplô személyek (szerzôdô, biztosított, munkatárs) saját kezûleg írják alá az ajánlatot. Kiskorú személy aláírása érvénytelen! Amennyiben a biztosított kiskorú, a szerződéshez az 53. oldalon található nyilatkozatot kell mellékelni. A szerzôdô és a biztosított aláírásával (szerzôdéskötési szándékán túl) azt igazolja, hogy az általa megadott adatok a valóságnak megfelelnek, és hogy a szerzôdéssel kapcsolatos tudnivalókat megismerte. A biztosításközvetítô aláírása egyben a fentiek ellenôrzésének megtörténtét is igazolja. Ha a szerzôdô (biztosított) munkatársunk vagy családtagja, azaz az üzletkötô saját magára vagy családtagjára köti a szerzôdést, (mivel az azonosítást ő nem végezheti el) valamelyik felettesének is – az azonosítás elvégzése és igazolása mellett – alá kell írnia az ajánlatot. Az ajánlat aláírását, díjelôleg átvételét követô munkanapon az ajánlatot a szükséges mellékleteivel együtt a régióban (hálózati egységben) kijelölt helyre le kell adni. Amennyiben hiánytalan, a leadást követô munkanapon a kötvényesítési helyre kell továbbítani. Hiányos ajánlat a szakosztálynak nem továbbítható!

13. AJÁNLAT FELVÉTELE SSP-BEN Az SSP program segítséget nyújt a felhasználóknak az életbiztosítási ajánlatok egyszerű, gyors és hibátlan felvételéhez. A program egyik fontos előnye a biztosítási díjak számolása, de a rendszer – a minden termékre külön beállított termékparaméterek alapján – az ajánlatok helyes kitöltését is képes ellenőrizni. A programban így rögzítésre kerültek a belépési és lejárati korral, a minimális díjjal, orvosi összeghatárokkal, egészségi nyilatkozatokkal kapcsolatos szabályok. Az SSP másik fontos előnye, hogy az ott felvett adatok közvetlenül a CEUS-ba transzferálhatók. A transzferált ajánlat automatikusan egy „X”-szel kezdődő „elő-kötvényszámot” és F3-as státuszt kap. F3-as státusznál tehát még csak a transzferálás történt meg, az ajánlat azonban a Központ részéről még nem került feldolgozásra. Feldolgozás után az ajánlat kötvényszámot kap. Fontos: a program nem helyettesíti az életbiztosítási kézikönyvben leírt termékismeretet, illetve az ajánlathoz szükség esetén csatolandó egyéb dokumentumok ismeretét! Milyen esetekben nem használható az SSP az ajánlat felvételéhez? − Abban az esetben, ha az üzletkötő a Kockázatelbírálási osztállyal történt előzetes írásos egyeztetés alapján eltér a rendszerben beállított paraméterektől, − Euró Expressz életbiztosítás kötése esetén, − Quattro (473) és GPS-Quattro (477) termékek esetében: amennyiben csak kockázatsúlyosbítással fogadható be az ajánlat – kivéve, ha ezt záradék alkalmazásával kiváltják.

18

− A kinyomtatott SSP ajánlaton a kézi javítás TILOS, ez ugyanis a teljes ajánlatot érvényteleníti! − Az ajánlat minden oldalára szükséges a szerződő, biztosított aláírása. − Az ajánlat felvételekor az ügyfélnek át kell adni: • az SSP ajánlat egy példányát az ügyféltájékoztatóval együtt, • a szerződési feltételeket (ajánlati garnitúrában lévô sorszámozott, önátírós ajánlati nyomtatvány érvénytelenítésével), • unit-linked termékek esetében a TKM-tájékoztatót, • banki lehívás esetén a „Felhatalmazás csopotos beszedési megbízás teljesítésére” nyomtatvány ügyfél példányát, • esetlegesen szükséges egyéb mellékletek.

14. A KIEGÉSZÍTÔ AJÁNLAT KITÖLTÉSE A három példányos „Ajánlat további biztosított kegészítô biztosítására” (H 8697) nyomtatvány azokhoz a termékekhez készült, amelyek esetében az alapbiztosításhoz tartozó kiegészítô biztosítások további biztosítottra is megköthetôk. A további biztosított esetleges bevonásának lehetôsége az egyes termékleírásokban található. Fontos tudnivalók: • Az alapbiztosítás ajánlatát a kiegészítô biztosítás biztosítottjának is alá kell írnia, és a kiegészítô biztosítás ajánlatán is szerepelnie kell az alapbiztosítás biztosítottja és szerzôdôje aláírásának. • Ha a kiegészítô biztosítás biztosítottja azonos a szerzôdôvel, a megfelelô kérdésnél ezt jelölni kell, és ez esetben e második biztosítottra vonatkozó rovatok közül csak az új kérdéseket tartalmazó színezett mezôk kitöltése kötelezô. • Második biztosítottra kötött kiegészítő biztosítások esetén teljes egészségi nyilatkozatot kell kitölteni. • Figyelemmel kell lenni a biztosítási összegekre vonatkozó korlátozásokra, orvosi vizsgálati összeghatárokra – szükség esetén az orvosi vizsgálatot is el kell végeztetni.

15. ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓK Az ügyfeleknek a biztosítóval és a biztosítási szerzôdéssel kapcsolatos fontosabb információkról a – törvényileg elôírt tartalmú – ügyféltájékoztatót és unit-linked biztosítások esetén a TKM-tájékoztatót is át kell adni. Az ügyféltájékoztató – illetve unit-linked biztosítások esetén a TKM-tájékoztató is – az ajánlati csomagban, a szerzôdési feltételek elôtt található.

19


! SSP-BEN FELVETT AJÁNLAT ESETÉN FONTOS TUDNIVALÓK:

Ajánlat

Ajánlat további biztosított kiegészítô biztosítására

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555, Fax: +1 36 2386-060

Alapbiztosítás ajánlatszáma:

Díjelôleg – csekk azonosító száma:

("

Szerzôdô teljes neve:

(

Címe:

'!

" # $#

Biztosított – jelen kiegészítô biztosításra Neme:

Partnerkód:

Azonos a szerzôdôvel

férfi

nô

Az alapbiztosított házastársa-e

igen

Van-e életbiztosítása

Társaságunknál?

igen

nem

Igen esetén mekkora biztosítási összegre:

Van-e életbiztosítása

más biztosítótársaságnál? igen

nem

Igen esetén mekkora biztosítási összegre:

Családi és utóneve:

Születéskori (elôzô, leánykori) neve, ha eltér:

Születési ideje (év, hó, nap): Születési helye:

Állampolgársága:

Lakcíme / ir. sz., helység, utca, házszám, emelet, ajtó:

Tel./Fax:

Foglalkozása (tényleges tevékenysége):

Adóazonosító jele:

igen

nem

nem

Édesanyja születési neve: Lakcímkártya száma, betûjele:

Személyazonosító igazolványának típusa, száma, betûjele:

Érvényessége:

Kedvezményezettek – jelen kiegészítô biztosításra Családi és utóneve:



Születési (elôzô, leánykori) neve, ha eltér:






Édesanyja születési neve:


Lakcíme:

Lakcíme:

("

(

$

"#


&

Lakcíme:

(!

'!

Arány:

" # $# % Halálesetre

Arány:

% Halálesetre

Arány:

% Halálesetre

A szerzôdés egyéb adatai Belépési kora:

A kiegészítô ajánlat elbírálásához orvosi vizsgálat szükséges-e: Termékkód

Kezdeti biztosítási összeg (Ft)

Kiegészítô biztosítások halál esetére

igen

nem

Pótdíj (%)

Koremelés (év)

Éves díj (Ft)

–

baleseti halálra

–

baleseti rokkantságra

–

Második biztosítottra vonatkozó díj összesen

A kiegészítô biztosítás biztosítottjának teljes egészségi nyilatkozatot kell kitöltenie!

Dátum:

$

"#

) $"

H 8697/2012. 07. / 134

Jelen biztosított aláírásával igazolja, hogy az alapbiztosítás ajánlatán levô kijelentéseket, nyilatkozatokat megismerte és elfogadta, különös tekintettel az adatainak nyilvántartására, továbbítására és a titoktatási kötelezettség alóli felmentésre vonatkozó pontokra.


alapbiztosítás biztosítottjának aláírása (ha nem azonos a szerzôdôvel)

A szerzôdô és biztosított azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. Törvényben – meghatározott módon elvégeztem:

20


%( "

!

biztosításközvetítô aláírása, PSZÁF regisztrációs száma

Előfordulhat, hogy az életbiztosítási ajánlatok felvételéhez a szakosztállyal történő előzetes egyeztetés szükséges. Üzletkötő kollégáink a ritkán előforduló, különleges esetek miatt bármikor kérhetnek tanácsot, útmutatást az ajánlat zökkenőmentes felvétele érdekében. Az alábbi összeghatárokat meghaladó biztosítási összegek esetén az „Előzetes információk ajánlat felvételéhez” (H8712) nyomtatvány benyújtása szükséges.

I. Mikor használjuk a nyomtatványt? 1. Minden olyan esetben, ha az alábbi szolgáltatási összegek együttesen elérik a 20 000 000 Ft-ot: • az alapbiztosítás biztosítási összege és • a haláleseti kiegészítő biztosítás biztosítási összege és • a baleseti halál kiegészítő biztosítás biztosítási összege és • az UNIQA-nál már meglévő, jelenleg is élő életbiztosítás(ok) biztosítási összege(i) illetve, • a baleseti rokkantsági kiegészítő biztosítás önállóan eléri a fenti összeghatárt. 2. UL biztosításoknál az alábbi esetekben: • ha a folyamatos díjas UL alapbiztosítás éves díja meghaladja az 1 200 000 Ft-ot, • ha az egyszeri díjas UL biztosítás egyszeri díja meghaladja a 10 000 000 Ft-ot vagy a 40 000 eurót. 3. Ha bármilyen kérése, kérdése van a kockázatelbírálóhoz az ajánlat felvételével kapcsolatban (egészségi probléma, sport, hobbi, egyéb veszélyes tevékenység stb. miatt). II. Az előzetes egyeztetés menete 1. Munkatársunk a fent leírt esetekben a biztosítási igény felmerülésekor – az ajánlat felvétele előtt – a kitöltött Nyomtatványt a szükséges mellékletekkel együtt eljuttatja a +36 1 2386-104-es faxszámra vagy az [email protected] e-mail címre, illetve postai úton a Személybiztosítási Igazgatóság Élet kockázatelbírálására. 2. A szakosztály a válaszát az üzletkötő munkatárs által megadott fax-számra vagy a munkatárs „uniqa-net” e-mail címére juttatja vissza. A szakosztályi válasz birtokában az ott leírt módon és paraméterekkel 30 napon belül vehető fel az ajánlat. 3. Amennyiben az előzetes kérés faxon vagy e-mailen történt, az eredeti „Előzetes információk ajánlat felvételéhez” (H 8712) nyomtatványt és annak eredeti mellékleteit is csatolni kell az ajánlathoz. 4. Amennyiben az előzetes kérés e-mailben történik, akkor is csak a H 8712 nyomtatványon szereplő adatok birtokában tudunk teljes körű választ adni. III. „Előzetes információk ajánlat felvételéhez” (H8712) nyomtatvány felépítése 1. Az első oldalon a szerződőre és biztosítottra, valamint a megkötni kívánt termékre vonatkozó alapadatok találhatók. 2. A 2. sz. Nyilatkozat (Pénzügyi kérdôív) részletes kitöltése a pénzügyi kockázat-elbíráláshoz szükséges. Az adott pontoknál jelezzük, hogy milyen mellékletek csatolása szükséges (pl. kereseti igazolás, egyszerűsített mérleg, hitelszerződés másolata stb.).

21


16. ELŐZETES EGYEZTETÉS ÉLETBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT FELVÉTELÉHEZ

3. A 3. sz. Nyilatkozat (Környezettanulmány) az ajánlatot felvevő munkatárs ügyféllel kapcsolatos észrevételeit, környezettanulmányát tartalmazza. 4. Teljes, egyoldalas egészségi nyilatkozat. A 4-oldalas nyomtatvány (23–26. oldal) megszerkesztésénél arra törekedtünk, hogy annak teljes körű kitöltése és a szükséges mellékletek egyidejű csatolása lehetőség szerint lefedje a kockázat-elbíráláshoz leggyakrabban szükséges információk és iratok körét. A nyomtatvány egybefüggően használandó, de szükség esetén 4 különálló nyomtatványként is használható. Ha például a kockázatelbíráló az adott biztosításhoz csak egy részletes pénzügyi analízist kér, akkor elegendő a 2. oldalt kitölteni és a mellékleteket csatolni. Ha csak egy részletes környezettanulmányra van szükség, elegendő a 3. oldal önálló használata. Ha üzleti munkatársunk – akár kisebb összegű biztosítás esetén is – segítséget szeretne kérni a kockázatelbírálótól az ajánlat felvételével kapcsolatban, elegendő lehet az 1. oldal önálló használata. A 2. sz. Nyilatkozat és 3. sz. Nyilatkozat bármikor szükségessé válhat az ajánlat végleges befogadásának elbírálásához! IV. Bizalmas iratok megküldése Gyakori probléma, hogy ügyfelünk egészségi, pénzügyi adatait tartalmazó iratait nem szívesen adja át üzleti munkatársunknak. Ebben az esetben kérjük, hogy ügyfelünkkel helyeztessék az iratait az alábbi speciális borítékba (H 0529). A boríték lezárását a ragasztott felületen átnyúló aláírással kell megtenni, amelynek sértetlenségét a kockázatelbíráló ellenőrzi.

Boríték tartalma:

UNIQA Biztosító Zrt.

H 0529/ 2010. 02./037

Életbiztosítási Igazgatóság Kockázatelbírálás Kérjük, a boríték lezárását a ragasztott felületen átnyúló aláírásával tegye meg.

SK felbontásra

22

Elôzetes információk

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-104

ajánlat felvételéhez

Címzett: Életbiztosítási Igazgatóság, Kockázatelbírálás E-mail: [email protected] Munkatárs neve:

________________________________________________________________________________________________________________

CEUS kódja:

_____________________________________________________

Területi egysége: ______________________________________

E-mail címe/telefon száma/fax száma: ______________________________________________________________________________________________ Dátum: __________________________________________________________________________________________________________________________

• Szerződő minősége (magánszemély, cég, stb.): ______________________________________________________________________________________ • Biztosított neve, állampolgársága: ________________________________________________________________________________________________ Születési helye, ideje: _________________________________________________________________________________ Tényleges tevékenysége: _________________________________________________________________________________________________________ Szabadidôs tevékenysége: ________________________________________________________________________________________________________ • Második biztosított kapcsolódik-e a biztosításhoz? __________________________________________________________________________________ Második biztosított neve, állampolgársága: _________________________________________________________________________________________ Születési helye, ideje: _________________________________________________________________________________ Tényleges tevékenysége: _________________________________________________________________________________________________________ Szabadidôs tevékenysége: ________________________________________________________________________________________________________ Az egyeztetés tárgyát képező biztosítási termék adatai ___________________

Tartam: _______________________________________________

Alapbiztosítás megnevezése, termékkódja (klasszikus): ______________________

Biztosítási összeg: ______________________________________

Alapbiztosítás megnevezése, termékkódja (unit-linked): ______________________

Biztosítás folyamatos vagy egyszeri díja: ___________________

Haláleseti kiegészítő biztosítás:____________________________________________


Baleseti halál kiegészítő biztosítás:_________________________________________


Baleseti rokkantság kiegészítő biztosítás: ___________________________________


Második biztosított kiegészítő biztosításának adatai Haláleseti kiegészítő biztosítás:____________________________________________


Baleseti halál kiegészítő biztosítás:_________________________________________


Baleseti rokkantság kiegészítő biztosítás: ___________________________________


Egyéb információk: _______________________________________________________________________________________________________________ Biztosításközvetítô aláírása: ________________________________________________________________________________________________________ Közvetlen felettesének javaslata, aláírása: ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

H 8712 / 2012. 07./144

Szakosztály válasza az ismert, közölt adatok alapján:

Dátum: _____________________________________________

Aláírás: _________________________________________________

Az engedély 30 napig érvényes. 1. oldal

Pénzügyi kérdôív 2. sz. nyilatkozat

Ajánlatszám: _______________________

1. A biztosított adatai Családi és utóneve: _________________________________________________________________

Születési ideje:

Foglalkozásának, tevékenységének részletes leírása: _____________________________________________________________________________ Milyen egyéb tevékenységei vannak (társadalmi, önkéntes, választott tisztségek stb.): _______________________________________________ Éves nettó jövedelme: ______________________________________________________________________________________________________ Szokásai (életmód, életvitel): _________________________________________________________________________________________________ Kedvezményezettel való kapcsolata (házastárs, gyermek, szülő stb.): ______________________________________________________________ Jelen biztosított tett-e életbiztosítási ajánlatot egyidejűleg más biztosítótársaságnál? _________________________________________________ Jelen biztosítottnak hány érvényes életbiztosítása van, összesen mekkora biztosítási összegekre? ______________________________________ Jelen biztosítottnak hány érvényes balesetbiztosítása van, összesen mekkora biztosítási összegekre? ___________________________________

2. A szerzôdô adatai (amennyiben nem a biztosított) Családi és utóneve: _________________________________________________________________

Születési ideje:

Foglalkozásának részletes leírása: _____________________________________________________________________________________________

3. A biztosítás célja Családvédelem esetén • a biztosított, szerzôdô vagyoni helyzete:

________________________________________________________________________________

adóbevallás, kereseti igazolás csatolandó* (50 millió Ft alatti biztosítási összeg esetén előző 1 évre, 50 millió Ft feletti biztosítási összeg esetén előző 3 évre)

• a biztosított által eltartott családtagok száma: _______________________________________________________________________________

Magánszemély

• a szerződő (amennyiben nem a biztosított) milyen kapcsolatban áll a biztosítottal (házastárs, szülő stb.):

• a szerződő (amennyiben nem a biztosított) által eltartott családtagok száma: ___________________________________________________ Hitelfelvétel esetén (a hitelszerződés másolata csatolandó*)

• hitel célja: ______________________________________________________________________________________________________________ • hitel tartama: _________________________________________________

hitel összege: _____________________________________

• hitelező neve: __________________________________________________________________________________________________________ • a kölcsönvevő neve: _____________________________________________________________________________________________________ • életbiztosítási kötvény feltétele-e a hitelnek igen esetén

a hitelező csak a kötvény bemutatását kéri

• van-e még korábbi fennálló hitele

Nem magánszemély

igen

nem a hitelező a kötvény záradékolását kéri

igen esetén annak összege ___________________________________

nem

Kulcsfontosságú személy biztosítása esetén (nem magánszemély szerződő) • a biztosított vagyoni helyzete: ____________________________________________________________________________________________ kereseti igazolás csatolandó* (50 millió Ft alatti biztosítási összeg esetén előző 1 évre, 50 millió Ft feletti biztosítási összeg esetén előző 3 évre) • 30 napnál nem régebbi hitelesített Cégjegyzék és aláírási címpéldány másolata csatolandó • a szerződő cég mérlege csatolandó* (50 millió Ft biztosítási összeg alatt előző évi, 50 millió Ft biztosítási összeg felett előző 3 évi könyvvizsgáló által hitelesített részletes mérleg vagy éves jelentés)

• a szerződő cég miért az adott biztosítottra tett ajánlatot _____________________________________________________________________ • a szerződő cég általános hírneve __________________________________________________________________________________________ • a biztosított (kulcsfontosságú személy) feladata, funkciója a szerződő cégnél ___________________________________________________ • a biztosított (kulcsfontosságú személy) kinevezésének dátuma, időtartama a szerződő cégnél _____________________________________ Egyéb • Milyen ok? Ok(ok) részletezze: ___________________________________________________________________________________________

A kérdôívet a valóságnak megfelelôen töltöttem ki. Tudomásul veszem, hogy a kérdôív és a benne leírtak az életbiztosítási ajánlat részét képezik.

Dátum: szerződő aláírása * A csatolandó iratokat zárt borítékban is mellékelheti.

2. oldal

biztosított aláírása

Környezettanulmány 3. sz. nyilatkozat

Ajánlatszám: _______________________

Szerződő családi és utóneve: _________________________________________________________________________________________________ Beosztása: ___________________________________________________________________________________________________________________ Iskolai végzettsége: ___________________________________________________________________________________________________________ Munkahelyének/cégének pontos neve, címe: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Cégjegyzék száma: ____________________________________________________________________________________________________________ Biztosított családi és utóneve: ______________________________________________________________________________________

1.

A biztosítás kötését ki kezdeményezte?

ügyfél

biztosításközvetítő

2.

Szerződő kapcsolata a biztosítottal: _____________________________________________________________________________________________

3.

A biztosításközvetítő kapcsolata a szerződővel/biztosítottal: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________

4.

A biztosításközvetítő ismerete és szubjektív benyomása a szerződő • életkörülményeiről: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • anyagi helyzetéről: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • munkahelyi körülményeiről: _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • életmódjáról (életviteléről): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • a biztosított egészségi állapotáról: ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ • családi körülményeiről: _____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Kérjük a válaszokat részletesen fejtse ki, az egyszavas válaszok nem elegendôek.

Dátum: _________________________________________________ biztosításközvetítő aláírása regisztrációs száma 3. oldal


UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 544-5555 Fax: +36 1 2386-060

Ajánlatszám: Biztosított személy neve: _________________________________________ Háziorvosa neve, címe:

Családi állapota: ____________

Születési ideje:

_________________________________________________________________________________________________________________________

A kérdéseket a biztosítottnak kell kitölteni! 1.

Testmagassága: ____________ cm

2.

Dohányzik (cigaretta, szivar, pipa)? / Fogyaszt-e szeszes italt? Használ-e kábítószert?

3.

4.

5.

Testsúlya: ___________ kg

Szüleinél vagy testvéreinél diagnosztizáltak-e szív-érrendszeri betegséget, daganatos betegséget, cukorbetegséget, vesebetegséget, vagy más öröklődő betegséget? Van-e veleszületett fejlődési rendellenessége, örökletes betegsége maradandó egészségkárosodása, rokkantsága? Szenved-e valamilyen fogyatékosságban (látás, hallás, értelmi, érzékszervi)? Rokkantsági, vagy rehabilitációs ellátásban részesül-e? Van-e benyújtott kérelme? (Orvosi dokumentációt mellékelje!) Részesült-e, részesül-e rendszeresen, vagy alkalomszerűen a) gyógyszeres kezelésben? b) kemoterápiás kezelésben? Kezelték-e, kezelik-e röntgennel, rádiummal, izotóppal, vagy más sugárral?

6.

Mit? Napi mennyiség: nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

Milyen betegség, kinél, milyen életkorban?

Mióta, milyen jellegű?

Mikor, mióta, milyen? Gyógyszer neve, adagolás:

Mikor, mióta, melyik?

Jelenleg táppénzes-, betegállományban van? (Orvosi dokumentációt mellékelje!)

7.

Vérnyomásának értéke: _______/_____ Hgmm

Ha igen, mikortól, milyen okból?

Volt-e, van-e valamilyen betegsége vagy panasza a következők közül? (A zárójelentést, kezelő-, ambulánslapot esetleges szövettani leletét mellékelje!)

a) Szív és/vagy keringésrendszer betegsége

Mióta, milyen típusú?

b) Légzőrendszeri betegség


c) Emésztôrendszeri betegség


d) Vese, húgy, ivarszervi betegség


e) Idegrendszeri vagy pszichés rendellenesség


f) Mozgásszervi (csont, izom, izület) betegség


g) Érzékszervi betegség


h) Vér, vérképzőszervi, immunrendszeri betegség i) Hormonbetegség, anyagcsere betegség, belső elválasztású mirigyet érintő betegség

Mióta, milyen típusú? Mióta, milyen típusú?

j) Bôrbetegség


k) Daganatos betegség l) Egyéb betegség vagy rendellenesség, melyre előzőleg nem irányult kérdés? 8.

9.

Állt-e, áll-e gyógyintézeti (kórházi, szanatóriumi) vagy gondozó intézeti kezelés alatt? Voltak-e műtétei, vagy terveznek-e Önnél a közeljövőben kórházi kezelést, műtétet, kivizsgálást? (Orvosi dokumentációt mellékelje!) Veszélyes, vagy egészségre ártalmas munkahelyen dolgozott, vagy dolgozik? Folytat-e bármilyen veszélyes tevékenységet, sportot, hobbit? Versenyszerűen sportol-e, sportolt-e? Volt-e balesete, sérülése, mérgezése, öngyilkossági kísérlete? Van-e balesetből visszamaradt egészségkárosodása, sérült, csonkolt testrésze? (Orvosi dokumentációt mellékelje!)

Mióta, milyen típusú? Mióta, milyen típusú? Mikor, hol, mi okból?

Kérjük, részletezze!

Alulírott kijelentem, hogy az egészségi nyilatkozatban adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá, hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az egészségi állapotommal kapcsolatos adataimat kezelje. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja, kijelentem, hogy mindazokat az orvosokat, akik eddig kezeltek vagy vizsgáltak, illetve a jövőben kezelni vagy vizsgálni fognak, az UNIQA Biztosító Zrt-vel szemben az orvosi titoktartás alól felmentem abból a célból, hogy a biztosító az egészségi állapottal összefüggő adataimat – a biztosítási szerződés létrehozása, kezelése, és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos eljárása érdekében – megismerje és felhasználja. Tudomásom van arról, hogy valótlan adatok közlése közlési kötelezettségsértést alapoz meg.

Dátum:

biztosított sajátkezû aláírása

2007. december 14-én lépett hatályba a 2007. évi CXXXVI. törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról. A törvényben foglaltak végrehajtásáról belső utasítást Jogi Osztályunk a Q-II.-000424 sz. körlevélben adott ki. A törvény utasításainak eleget téve az azonosítási dokumentumok kitöltése az alábbi esetekben szükséges: • szerzôdéskötéskor, amennyiben a nyilatkozó nem a saját nevében jár el (vagy ha saját nevében jár el, de az erre vonatkozó nyilatkozatot a régebben gyártott ajánlat még nem tartalmazza), • a tényleges tulajdonos személyének azonosítása céljából, • szerzôdô megváltozásakor, amennyiben az új szerzôdô azonosítására korábban még nem került sor, • 3 600 000 forintot elérô vagy meghaladó összegû ügyleti megbízás teljesítésekor (akkor is, ha ez az összeg több, ténylegesen összefüggô ügyleti megbízás során egy év alatt jön össze), • a meglévô szerzôdésre történô rendkívüli díjfizetés esetén (ha a szerzôdô azonosítására korábban még nem került sor, vagy a befizetô nem azonos a szerzôdôvel), • továbbá minden olyan esetben, amikor pénzmosásra, terrorizmus finanszírozására utaló gyanú merül fel, vagy a korábban rögzített adatok valódisága megkérdôjelezôdik. Azonosítással, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzésével kapcsolatos dokumentumok, nyilatkozatok I. TERMÉSZETES SZEMÉLYEK 1. Magyar állampolgárságú természetes személy esetén – Személyazonosító igazolvány, kártya formátumú vezetői engedély, útlevél a személyazonosság igazolására – Lakcímet igazoló hatósági igazolvány – Személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány – Szükség esetén Azonosítási adatlap kitöltése (H8729), ha az azonosító adatok hiányosan szerepelnek az ajánlaton – Amennyiben külföldi lakcímmel is rendelkezik a magyar állampolgár, akkor Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személyeknél című nyomtatvány (H 8730) kitöltése szükséges 2. Európai Unió tagállamának állampolgára esetén – Útlevél, vagy személyi azonosító igazolvány, vagy egyéb tartózkodási jogot igazoló okmány a személyazonosság igazolására – Lakcímet igazoló hatósági igazolvány – szállásbejelentő nem megfelelő!! – Regisztrációs igazolás másolata – Amennyiben külföldi lakcímmel is rendelkezik, akkor Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személyeknél című nyomtatvány (H 8730) kitöltése szükséges – Nyilatkozat a Magyarországon kötött személybiztosításhoz (H 8689), nem magyar állampolgárságú személyek részére nyomtatványt is ki kell tölteni • Külföldi állampolgárok esetén magyarországi állandó, vagy levelezési címet szükséges megadni, ahova magyar nyelven a biztosító a biztosítással kapcsolatos levelezést teljesíteni tudja. 27


17. AZONOSÍTÁS ÉS PÉNZMOSÁSI NYILATKOZATOK

3. Nem Európai Unió tagállamának állampolgára esetén – Útlevél, vagy személyi azonosító igazolvány, vagy egyéb tartózkodási jogot igazoló okmány a személyazonosság igazolására – Lakcímet igazoló hatósági igazolvány – szállásbejelentő nem megfelelő!! – Letelepedési, bevándorlási, állandó tartózkodási engedély másolata – Amennyiben külföldi lakcímmel is rendelkezik, akkor Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személyeknél című nyomtatvány (H 8730) kitöltése szükséges – Nyilatkozat a Magyarországon kötött személybiztosításhoz (H 8689), nem magyar állampolgárságú személyek részére nyomtatványt is ki kell tölteni • Külföldi állampolgárok esetén magyarországi állandó, vagy levelezési címet szükséges megadni, ahova magyar nyelven a biztosító a biztosítással kapcsolatos levelezést teljesíteni tudja. • Életbiztosítás kötése esetén a biztosítás tartamának összhangban kell lennie a tartózkodási engedélyben szereplő érvényességi dátummal. • Felhívjuk figyelmüket, hogy átmenetileg Magyarország területén tartózkodó külföldi állampolgárok részére életbiztosítás nem köthető, mivel az a törvényben foglalt határon átnyúló tevékenységnek minősül! Különös tekintettel pl. a pár évig az országban tartózkodó, tanulmányaikat Magyarországon folytató diákokra, átmenetileg munkát vállaló külföldi állampolgárokra.

II. JOGI SZEMÉLYEK 1. Magyarországi székhelyű, magyar tulajdonossal rendelkező jogi személy, vagy más szervezet (beleértve a vállalkozókat) esetén – Cégbírósági végzés – Aláírási címpéldány másolata – Egyéni vállalkozók esetében egyéni vállalkozói igazolvány másolata – Alapító okirat, bírósági bejegyzés, nyilvántartásba vétel dokumentumainak másolata, okiratok, jegyzőkönyvek, határozatok, alapszabályzat, Szervezeti és Működési Szabályzat másolata, stb. annak megállapítása céljából, hogy ki a rendelkezésre (pl. szerződés kötésre, felmondásra) jogosult személy – Nyilatkozat tényleges tulajdonosról, amennyiben a cégbírósági végzésből nem állapítható meg a tényleges tulajdonos személye. Ez a nyomtatvány az Azonosítási adatlap II. (H 8729) bekezdésében található. – Azonosítani szükséges a jogi személy vagy más szervezet nevében, vagy megbízásából eljáró természetes személyt (pl. együttes aláírók esetén). Ezt az Azonosítási adatlap II. (H 8729) bekezdésében teheti meg.

28

– Cégbírósági végzés – Aláírási címpéldány másolata – Hitelesen lefordított alapító okirat, bírósági bejegyzés, nyilvántartásba vétel dokumentumainak másolata, okiratok, jegyzőkönyvek, határozatok, alapszabályzat, Szervezeti és Működési Szabályzat másolata, stb. annak megállapítása céljából, hogy ki a rendelkezésre (pl. szerződés kötésre, felmondásra) jogosult személy – A szerződéskötés feltétele a magyarországi fióktelep megléte! – Amennyiben a tényleges tulajdonos külföldi állampolgár (EU-s, vagy Unión kívüli), akkor az azonosításához a következő okiratokra van szükség: • Útlevél, vagy személyi azonosító igazolvány másolata • Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személyeknél (H 8730) című nyomtatvány kitöltése – Amennyiben a tulajdonos egy külföldi cég, a cég bejegyzéséről szóló okiratot és annak hiteles fordítását kérjük csatolni az ajánlat mellé. – Továbbá a cégjegyzékben megjelölt kézbesítési megbizottat (természetes vagy jogi személy) is azonosítani szükséges azonosítási adatlapon (H 8729) Az azonosítás és pénzmosási nyilatkozatok kitöltésekor kérjük, figyelmesen olvassák el a dokumentumokon található lábjegyzeteket, magyarázatokat, azok ugyanis a helyes kitöltéshez szükséges információkat tartalmaznak. A nyilatkozatok az intranetről, UPP-ről letölthetők. A kitöltött dokumentumokat a Személybiztosítási Igazgatás Életbiztosítás kockázatelbírálására szíveskedjenek eredetiben az ajánlathoz csatolva eljuttatni. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a fentieken túlmenően, szükség esetén a kockázatelbíráló további dokumentumok bekérésére is jogosult!

29


2. Magyarországi székhelyű, de külföldi tulajdonossal is rendelkező jogi személy, vagy más szervezet esetén

Azonosítási adatlap és nyilatkozat tényleges tulajdonosról


A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. tv. alapján

I. AZONOSÍTÁSI ADATLAP (kizárólag a szolgáltató töltheti ki!)

Ajánlat- / Kötvényszám: _________________________ Kárszám: ________________

Természetes személy Családi és utónév: ________________________________________________________________________________________

Állampolgárság: ___________________

Születéskori (előző/leánykori) név: __________________________________________________________________________

magyar

Lakcím*: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Azonosító okmány(ok) típusa:

1. Személyazonosító igazolvány

2. Lakcímigazolvány

3. Vezetôi engedély

5. Személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány

4. Útlevél

6. Egyéb: ________________________________

Okmányok számai (sorrendben): Anyja neve**: _______________________________________________

Születési hely és idő**: ______________________________________

* Külföldi lakcímmel rendelkező természetes személy ügyfélnél kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltetése szükséges.

** Kiemelt közszereplő, ill. nem személyes jelenlét esetén kell kitölteni.

Jogi személy vagy más szervezet (egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni): Név, rövidített név: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Székhely / magyaro.-i fióktelep címe*: __________________________________________________________________________________________________________________ Cgj. határozati, nyilv.tartási szám: Fő tevékenységi kör**: _______________________________________________________________________________________________________________________________ Képviseletre jog. neve, beosztása**: ___________________________________________________________________________________________________________________ Kézb. megb. azonosításra alk. adatai**: ________________________________________________________________________________________________________________ * Külföldi székhely esetén a magyarországi fióktelep címe.

________________________________________ Dátum

** Kiemelt közszereplő, ill. nem személyes jelenlét esetén kell kitölteni.

________________________________________ az adatokat rögzítette

_______________________________________ aláírás

II. NYILATKOZAT TÉNYLEGES TULAJDONOSRÓL Tényleges tulajdonosnak minősül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak. Azt a természetes személyt is tényleges tulajdonosnak tekintjük, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben rendelkezik a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával, ha a szervezet nem a szabályozott piacon (tőzsdén) jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, valamint az a természetes személy, aki jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek tagja, illetve részvényese és jogosult a jogi személy vezető tisztségviselői, vagy felügyelő bizottsága tagjai többségének megválasztására, illetve visszahívására, vagy a jogi személy más tagjaival, illetve részvényeseivel kötött megállapodás alapján egyedül rendelkezik a szavazatok több mint ötven százalékával. Alapítványok esetében tényleges tulajdonos az a természetes személy, aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, továbbá akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár. Alulírott ______________________________________________________________________________________________________________________ (azonosító okirat típusa, száma: _________________________________) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nél (1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74.; továbbiakban Biztosító) az üzleti kapcsolat létesítésekor/ügyleti megbízás adásakor saját nevemben, illetve az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet saját nevében járok el utasítási, kapcsolt vállalkozási, megbízási, meghatalmazási, vagyonkezelési vagy egyéb jogviszony alapján az alábbiakban megnevezett természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet mint tényleges tulajdonos nevében járok el: a fenti Ajánlat- / Kötvényszámú biztosítás szerződője nevében

H 8729 /2012. 07./144

más nevében, éspedig az alábbi tényleges tulajdonos nevében:

__________________________________________________________

Természetes személy:

Jogi személy vagy más szervezet*:

Név: ____________________________________________________________________

Név: ___________________________________________________________________

Születéskori név: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Lakcím:__________________________________________________________________

Rövidített név és szervezeti forma: _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Magyarországi tartózkodási hely (ha van): ___________________________________

Székhely, fióktelep címe: _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Állampolgárság: __________________________________________________________

Azonosító okirat, cégjegyzék száma: _______________________________________

Alulírott kijelentem, hogy a fenti Nyilatkozat az üzleti kapcsolat létesítésekori/az ügyleti megbízás megadásakori helyzetet tükrözi. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a 2007. évi CXXXVI. törvény értelmében minden olyan esetben azt külön Nyilatkozat kitöltésével is jelzem a Biztosító részére, ha további üzleti kapcsolat létesítésekor, illetve bármely hárommillió-hatszázezer forintot elérô vagy meghaladó összegû ügyleti megbízás megadásakor a fenti Nyilatkozatban foglaltaktól eltérô minôségben járok el. A szerződés aláírói kijelentik, hogy rendelkeznek felhatalmazással a tényleges tulajdonos adatainak megadására. Tudomásom van arról, hogy 5 munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az UNIQA Biztosítónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkezô változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredô kár engem terhel. Kelt: ________________________________________, 20 ________________________________ * Jogi személynél vagy jogi személyiséggel nem rendelkező egyéb szervezetnél aláírási címpéldány csatolandó

aláírás*


Nyilatkozat a kiemelt közszereplôi státuszról külföldi lakóhellyel rendelkezô természetes személyeknél1 Declaration about politically exposed status for private individuals with an address abroad

A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. tv. alapján / Based on Act CXXXVI of 2007 on money laundering and financing terrorism

Ajánlat- / Kötvényszám: _________________________ Kárszám: _________________________________

Alulírott / Undersigned Név / Name: ______________________________________________________________________________________________________________________ Születéskori név / Birth name: _______________________________________________________________________________________________________ Lakcím / Address: __________________________________________________________________________________________________________________ Magyarországi tartózkodási hely címe (ha van): _______________________________________________________________________________________ Hungarian residential address (if any) Állampolgárság / Nationality: _______________________________________________________________________________________________________ Azonosító okmányok2 megnevezése, számai: _________________________________________________________________________________________ Name and number of identification documents Születési hely, dátum / Date and place of birth: ________________________________________________________________________________________ Anyja neve / Mother’s maiden name: _________________________________________________________________________________________________

b ntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nél (1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74., továbbiakban Biztosító) az zleti kapcsolat létesítésekor / gyleti megbízás adásakor vagy azt megelőző 1 éven bel l / declare in knowled ge of my responsibility regarding the Criminal Act (IV of 1978), that at the time of establishing the business contact / assignment of transaction with the UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74., furthermore: Insurer) or within the former 1 year nem minősülök kiemelt közszereplőnek / I am not considered as a politically exposed person. kiemelt közszereplőnek minősülök, mert / I am considered as a politically exposed person, because: saját magam / I közeli hozzátartozóm3 / my close relative tulajdonostársam / my co-owner velem szoros üzleti kapcsolatban álló személy / a person in close business relationship with me egyszemélyes tulajdonomban lévő cég, alapítvány stb. kedvezményezettje / beneficiary of a company, foundation, etc. under my sole ownership egyéb személy, akivel közismerten közeli kapcsolatban állok4 / other person, who I'm known to be in touch with: _________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ az alábbi tisztségek valamelyikének betöltésével fontos közfeladatot láttam/látott el / have/has held one of the following positions: államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár / Head of State or Government, Minister or deputy, Secretary of State országgyűlési képviselő / Member of Parliament a legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs / member of Supreme Court, Constitutional Court or any other court, on whose verdict no appeal lies a számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank igazgatóságának tagja / head of General Accounting Office, member of a board of the General Accounting Office, B/D member of the Central Bank a nagykövet, az gyvivő és a fegyveres szervek hivatásos állományú, főtiszti vagy tábornoki rendfokozatú tagjai / ambassador, deputy ambassador, professional member, officer of high rank or general in armed forces a többségi állami tulajdonú vállalkozás ugyviteli, igazgatási vagy felugyelő testuletének tagja / member of management, Board of Directors or Supervisory Board of a company where the majority owner is the State egyéb / other: ______________________________________________________________________________________________________________ Alulírott kijelentem, hogy a fenti Nyilatkozat az zleti kapcsolat létesítésekori / az gyleti megbízás megadásakori helyzetet t krözi. Tudomásul veszem, hogy a 2007. évi CXXXVI. törvény értelmében a fentiekben bekövetkezett változásokat 5 munkanapon bel l a Biztosítónak jelzem. I undersigned declare, that the above Declaration reflects the true situation as of the establishing the business contact / assignment of transaction. I acknowledge, that according to Act CXXXVI of 2007 I am to report any changes in the data above within 5 working days. Kelt / Date: _____________________________________________________

H 8730 /2012. 09./144

aláírás / signature 1 Kiemelt közszereplői nyilatkozatot a külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személynek kell tennie. E személy akkor minősül kiemelt közszereplőnek, ha ő vagy közeli hozzátartozója vagy akivel közismerten közeli kapcsolatban áll fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. 2 Személyi igazolvány / Útlevél / Kártyás vezetői engedély és Lakcímkártya (ha van). 3 Közeli hozzátartozó a házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér; hozzátartozó továbbá: az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, bejegyzett élettársa, a jegyes, a házastárs, a bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa, bejegyzett élettársa. 4 Kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személynek minősül bármely természetes személy, aki a fontos közfeladatot ellátó személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll, illetve bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet fontos közfeladatot ellátó személy javára hoztak létre.

Nyilatkozat UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-104

Magyarországon kötött személybiztosításhoz, nem magyar állampolgárságú személyek részére Ajánlatszám: ___________________________

(A kérdôívet a külföldi állampolgárnak kell kitöltenie és aláírásával hitelesítenie.) Kérjük, hogy a hivatkozott hivatalos okmányainak és személyazonosító okmányainak alapján töltse ki. I.

Az ajánlatot tevô teljes (családi és utó) neve: _______________________________________________________________________ Szerzôdô:

vagy

biztosított:

Születéskori (családi és utó) neve: _________________________________________________________________________________ Születési helye: _____________________________________________

ideje:____________ év_________________ hó ____ nap

Anyja neve: ________________________________________________

Állampolgársága: _________________________________

II. Mióta, milyen céllal tartózkodik Magyarországon? ___________________________________________________________________ Regisztrációs igazolvány

száma: _____________________________________ vagy,

Letelepedési engedély

száma: _____________________________________ vagy,

Bevándorlási engedély

száma: _____________________________________ vagy,

Állandó tartózkodási engedély

száma: _____________________________________ vagy,

Egyéb (megnevezés):

_____________________________

száma: __________________________________________

Kiadásának, kiállításának dátuma: _____________________________

Érvényességi ideje: ________________________________

III. Munkavállalási engedély Kiadásának dátuma:

száma: __________________________________________ _____________________________

Érvényességi ideje: ________________________________

Munkahely megnevezése, címe: IV. Magyarországi tartózkodását mennyi idôre tervezi? __________________________________________________________________ V.

Mi köti Magyarországhoz?

család

munka

tanulás

egyéb

Részletezze: ____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ VI. Magyar nyelven a biztosításával kapcsolatos kötvényt, levelezést, értesítôket a következô címre kéri: Magyarországi állandó lakcímre: _______________________________________________________________________________ Magyarországi levelezési címere: _______________________________________________________________________________ Milyen jogcímen (saját tulajdon, albérlet stb.) tartózkodik a fent megjelölt címen?_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ VII. Külföldön bejelentett lakcíme*: ___________________________________________________________________________________ Kijelentem, hogy az ajánlat mellékletét képezô szerzôdési feltételeket magyar nyelven megértettem és tudomásul vettem. Továbbá kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és teljesek, egyúttal tudomásul veszem, hogy a jelen kérdôív az életbiztosítási/befektetési program ajánlatának, annak elfogadása esetén az életbiztosítási/befektetési program szerzôdésének részét képezi. Csatolt okmányok felsorolása: Helység (kelt): ______________________________, ______________ év ___________________ hó __________ nap

H 8689 / 2012. 07./144

Jelen nyilatkozattevô aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy személyazonosító okmányairól és egyéb hivatkozott (jelölt) hivatalos okmányairól az ajánlat aláírásával egy idôben a tanácsadó/közvetítô másolatot készítsen és azt az UNIQA Biztosító Zrt.-hez továbbítsa.

A nyilatkozattevô saját kezû aláírása

A szerzôdô és biztosított azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás megelôzésére és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. Törvényben – meghatározott módon elvégeztem:

Tanácsadó/közvetítô aláírása, PSZÁF regisztrációs száma * Amennyiben rendelkezik külföldi lakóhellyel, kérjük kitölteni a „Nyilatkozat a kiemelt közszereplôi státuszról külföldi lakóhellyel rendelkezô természetes személyeknél” nyomtatványt.

II. KOCKÁZATFELMÉRÉS 1. EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT

Az egészségi nyilatkozat – terméktôl függôen – részét képezi az életbiztosítási ajánlatoknak. Amennyiben nem a valóságnak megfelelô válaszokat ad a biztosított, megsérti a közlési kötelezettséget 1. A közlési kötelezettség megsértése befolyásolhatja a biztosító kockázatviselési és szolgáltatási kötelezettségét. 2012. augusztusától a régi egészségi nyilatkozatok fokozatosan lecserélésre kerülnek. Az új, 9 kérdéses egészségi nyilatkozat kitöltésénél a következőket kell figyelembe venni. Az egészségi nyilatkozat kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: • Kitöltés mindig legyen olvasható! • A válaszokat igen-nem formájában kell megadni a nyomtatványon. IGEN válasz esetén a kérdőív jobb oldalán kell a választ részletezni. Ennek elmulasztása esetén a kockázatelbíráló hiánypótló levelet ír az ügyfélnek azért, hogy a kockázatelbírálást korrekten el tudja végezni. • A kérdések a biztosított eddigi élete során előforduló betegségeket ölelik fel. A kockázatelbíráló kompetenciája eldönteni azt, hogy mely betegségekre kérdez később részletesen rá. • Alapszabály az, hogy minden betegséggel, rendellenességgel kapcsolatos orvosi dokumentáció másolatát csatolni szükséges! (zárójelentések, vizsgálati leletek, ambuláns kezelési lapok, szövettani eredmény stb). A dokumentumokat a titoktartás és az érzékeny adatok védelme miatt kérjük zárt borítékban (H0529) csatolják az ajánlati nyomtatvány mellé! • Életbiztosítás esetén továbbra sincs jelentősége a gyermekkori mandulaműtétnek, vakbélgyulladásnak, mivel ezen műtétek a későbbi életkilátásokat nem befolyásolják. • Az egészségi nyilatkozat egyes pontjaiban tipikusan kérdéscsoportok találhatók. A kérdéscsoportokra a válasz lejegyzése egyértelmű kell, hogy legyen. • Összetett kérdések esetén feltétlenül jelölni szükséges, hogy a válasz a kérdés mely részére vonatkozik. Példa: Van-e veleszületett fejlődési rendellenessége, örökletes betegsége, maradandó egészségkárosodása, rokkantsága? Szenved-e valamilyen fogyatékosságban (látás, hallás, értelmi, érzékszervi)? Rokkantsági, vagy rehabilitációs ellátásban részesül-e? Van-e benyújtott kérelme? (Orvosi dokumentációt mellékelje) Igen válasz esetén: Aláhúzandó, hogy melyre ad igen választ! Kérdés részletes kifejtése: pl. Születéstől fogva vérzékenységben szenved, melyet anyjától örökölt. • A 7. kérdésben az egyes szervrendszereket soroltuk fel. Ha az ügyfél nincs tisztában azzal, hogy hova sorolható a betegsége kérjük, az egyéb rovatban részletezze. • Ha partnerünk az egészségi nyilatkozat 7/a, 7/e vagy 7/i pontjában magas vérnyomásról, epilepsziáról vagy cukorbetegségről számol be az ezekre vonatkozó kérdőívet (35–37.oldal) is ki kell tölteni.

1 A közlési kötelezettség a szerzôdôt és a biztosítottat együttesen terheli.

33

II. Kockázatfelmérés

Az alap- és kiegészítô biztosítások termékismertetôinél a „Kockázatelbírálás” címszónál megtalálható, hogy szükséges-e egészségi nyilatkozat az adott biztosításhoz.

• A rendelkezésre álló leletek alapján a biztosító vezető orvosa, és vezető kockázatelbírálója dönthet úgy, hogy az ügyfelet az orvosi összeghatároktól függetlenül elküldi orvosi vizsgálatra is. Ezt a vizsgálatot egyes esetekben a biztosító saját költségén vállalja, de előfordulhat, hogy a kiegészítő vizsgálatokat a biztosító a magas költségek miatt nem vállalhatja. Ebben az esetben azt kéri ügyfelétől, hogy a háziorvosi szolgálaton keresztül próbálja meg a vizsgálatokat elvégeztetni és az így rendelkezésre álló leletek alapján a kockázatelbírálást már el tudjuk végezni.


UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 544-5555 Fax: +36 1 2386-060

Ajánlatszám:

*$

*

Biztosított személy neve: _________________________________________ Háziorvosa neve, címe:

*) $

Családi állapota: ____________

Születési ideje:

# "& *$) , " ! & _________________________________________________________________________________________________________________________

A kérdéseket a biztosítottnak kell kitölteni! 1.

Testmagassága: ____________ cm

2.

Dohányzik (cigaretta, szivar, pipa)? / Fogyaszt-e szeszes italt? Használ-e kábítószert?

3.

4.

5.

Testsúlya: ___________ kg

Szüleinél vagy testvéreinél diagnosztizáltak-e szív-érrendszeri betegséget, daganatos betegséget, cukorbetegséget, vesebetegséget, vagy más öröklődő betegséget? Van-e veleszületett fejlődési rendellenessége, örökletes betegsége maradandó egészségkárosodása, rokkantsága? Szenved-e valamilyen fogyatékosságban (látás, hallás, értelmi, érzékszervi)? Rokkantsági, vagy rehabilitációs ellátásban részesül-e? Van-e benyújtott kérelme? (Orvosi dokumentációt mellékelje!) Részesült-e, részesül-e rendszeresen, vagy alkalomszerűen a) gyógyszeres kezelésben? b) kemoterápiás kezelésben? Kezelték-e, kezelik-e röntgennel, rádiummal, izotóppal, vagy más sugárral?

6.

Mit? Napi mennyiség:

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

Milyen betegség, kinél, milyen életkorban?

Mióta, milyen jellegű?

)0 %+$+%. ! ' '+#)+ ( % ( *%, -#- - %

($+

$)

'

Mikor, mióta, milyen? Gyógyszer neve, adagolás:

'%

' $ ,$ '

Mikor, mióta, melyik?

Jelenleg táppénzes-, betegállományban van? (Orvosi dokumentációt mellékelje!)

7.

Vérnyomásának értéke: _______/_____ Hgmm

Ha igen, mikortól, milyen okból?

Volt-e, van-e valamilyen betegsége vagy panasza a következők közül? (A zárójelentést, kezelő-, ambulánslapot esetleges szövettani leletét mellékelje!) a) Szív és/vagy keringésrendszer betegsége


b) Légzőrendszeri betegség


c) Emésztôrendszeri betegség


d) Vese, húgy, ivarszervi betegség


e) Idegrendszeri vagy pszichés rendellenesség


f) Mozgásszervi (csont, izom, izület) betegség


g) Érzékszervi betegség h) Vér, vérképzőszervi, immunrendszeri betegség i) Hormonbetegség, anyagcsere betegség, belső elválasztású mirigyet érintő betegség

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

nem

igen

'+#)+

1

1

($+


l) Egyéb betegség vagy rendellenesség, melyre előzőleg nem irányult kérdés?

H 8559/2012. 07./143



k) Daganatos betegség

9.

*%*$ $) 0'


j) Bôrbetegség

8.


Állt-e, áll-e gyógyintézeti (kórházi, szanatóriumi) vagy gondozó intézeti kezelés alatt? Voltak-e műtétei, vagy terveznek-e Önnél a közeljövőben kórházi kezelést, műtétet, kivizsgálást? (Orvosi dokumentációt mellékelje!) Veszélyes, vagy egészségre ártalmas munkahelyen dolgozott, vagy dolgozik? Folytat-e bármilyen veszélyes tevékenységet, sportot, hobbit? Versenyszerűen sportol-e, sportolt-e? Volt-e balesete, sérülése, mérgezése, öngyilkossági kísérlete? Van-e balesetből visszamaradt egészségkárosodása, sérült, csonkolt testrésze? (Orvosi dokumentációt mellékelje!)

Mióta, milyen típusú? Mikor, hol, mi okból?

Kérjük, részletezze!

'

(+$)

!

!)*$

Alulírott kijelentem, hogy az egészségi nyilatkozatban adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá, hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az egészségi állapotommal kapcsolatos adataimat kezelje. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja, kijelentem, hogy mindazokat az orvosokat, akik eddig kezeltek vagy vizsgáltak, illetve a jövőben kezelni vagy vizsgálni fognak, az UNIQA Biztosító Zrt-vel szemben az orvosi titoktartás alól felmentem abból a célból, hogy a biztosító az egészségi állapottal összefüggő adataimat – a biztosítási szerződés létrehozása, kezelése, és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos eljárása érdekében – megismerje és felhasználja. Tudomásom van arról, hogy valótlan adatok közlése közlési kötelezettségsértést alapoz meg.

Dátum:

&

"

%$/ &$ biztosított sajátkezû aláírása

34

Kérdôív magasvérnyomás betegségben szenvedô biztosított esetén


Ajánlatszám: ________________________

1. Biztosított neve: ________________________________________________________

Szül. dátuma:

2. Magasvérnyomás betegségét mikor diagnosztizálták? _________________________________________________________________ 3. Hol történik az Ön gondozása? (Kérjük karikázza be!) a) kardiológiai szakrendelőben

b) háziorvosánál

c) egyéb

Milyen gyakran jár ellenőrzésre?

_________________________________________________________________

Mikor volt utoljára?

_________________________________________________________________

4. Kezelőorvosának neve, címe: 5. Magas vérnyomása miatt orvosi kezelésben részesül? 6. Az Ön által szedett gyógyszerek neve, adagja:

Igen

_________________________________________________________________

7. Méri-e otthon vérnyomását? Ha igen, milyen gyakran?

Nem

Igen

Nem

_________________________________________________________________

8. Mennyi volt az utolsó mért vérnyomás értéke? 1. ______________________________ Hgmm

Mikor mérték? ___________________________________________________

2. ______________________________ Hgmm

Mikor mérték? ___________________________________________________

3. ______________________________ Hgmm

Mikor mérték? ___________________________________________________

9. Mekkora volt a mért legmagasabb vérnyomás értéke? ________________________________ Hgmm

Mikor mérték? ___________________________________________________

10. Van-e magasvérnyomás eredetű szemfenék elváltozása?

Igen

Nem

Igen

Nem

(Ha igen, mellékelje orvosi dokumentumait!)

11. Magasvérnyomás betegsége miatt kezelték-e kórházban? (Ha igen, mellékelje orvosi dokumentumait!)

Mikor, hol?

_________________________________________________________________

12. Fennáll-e, fennállt-e Önnél bármelyik az alábbi betegségek közül? (Ha igen, bekarikázással jelölje és mellékelje orvosi dokumentumait!)

a) szívinfarktus, angina pectoris b) agyi vérkeringési zavar (agyvérzés, thrombosis) c) vesebetegség

H 8731 /2012. 02./026

d) végtagi artériás keringési zavar (érelzáródás, érszűkület)

Dátum: aláírás

Kérdôív epilepsziás biztosított esetén


Ajánlatszám: ________________________

1. Biztosított neve: ________________________________________________________ 2. Mikor volt az első epilepsziás rohama?

Szül. dátuma:

__________________________________________________________________________

3. Mikor volt az utolsó epilepsziás rohama? __________________________________________________________________________ 4. Hol történik az Ön gondozása (Kérjük, karikázza be a megfelelőt!) a) neurológiai szakrendelőben

b) háziorvosánál

c) egyéb


__________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________

5. Kezelőorvosának neve, címe:

__________________________________________________________________________

6. Milyen kezelésben részesül?

__________________________________________________________________________

Gyógyszer neve, adagja:

__________________________________________________________________________

7. Epilepszia betegsége miatt kezelték-e kórházban? Mikor, hol?

Igen

Nem

__________________________________________________________________________

(Kérjük, mellékelje orvosi dokumentumait!)

8. Volt-e agyműtéte?

Igen

Ha igen, mikor, milyen?

Nem

__________________________________________________________________________

(Kérjük, mellékelje orvosi dokumentumait!)

9.

Rohamok, rosszullétek gyakorisága? a) naponta

b) hetente

c) havonta

d) ritkábban

10. Tudja-e milyen típusú rohama van? (Kérjük, karikázza be a megfelelőt!) a) Grand mal (nagyroham) 11. Egyéb gyógyszerei:

b) Petit mal (kisroham)

c) Nem tudja

__________________________________________________________________________

H 8734 /2012. 02./026

Kérjük, a kérdőív mellé csatolja a neurológus által kiadott orvosi szakvélemény másolatát és az esetleges zárójelentések, gyógyintézeti kezelések leleteinek másolatait is!

Dátum: aláírás

Kérdôív cukorbetegségben szenvedô biztosított esetén


Ajánlatszám: ________________________ 1. Biztosított neve: ________________________________________________________ 2. Testmagasság:

Szül. dátuma:

Testúly:

3. Milyen típusú cukorbetegségben szenved? a) I. típusú cukorbetegség b) II. típusú cukorbetegség 4. Cukorbetegségét mikor diagnosztizálták? __________________________________________________________________________ 5. Hol történik az Ön gondozása? (Kérjük a megfelelôt aláhúzni!) a) diabetesz szakrendelőben

b) háziorvosánál


__________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________

6. Kezelőorvosának neve, címe:

c) egyéb

__________________________________________________________________________

7. Milyen kezelésben részesül? a) csak diéta

__________________________________________________________________________

b) tabletta (gyógyszer neve, adagja)

__________________________________________________________________________

c) inzulin (neve, adagolása)

__________________________________________________________________________

d) fentiek kombinációja

__________________________________________________________________________

e) egyéb gyógyszerek:

__________________________________________________________________________

8. Méri-e otthon vércukorszintjét?

Igen

Nem

Ha igen, milyen gyakran? ___________________________________

________________ mmol/l

Mérés időpontja: __________________________________________

b) Étkezés után 1 órával: ________________ mmol/l

Mérés időpontja: __________________________________________

c) Étkezés után 2 órával: ________________ mmol/l

Mérés időpontja: __________________________________________

9. Utolsó vércukorszint eredménye: a) Éhgyomi:

10. Utolsó három HgbA1C eredménye: 1. ____________________________________________

Mérés időpontja: __________________________________________

2. ____________________________________________

Mérés időpontja: __________________________________________

3. ____________________________________________

Mérés időpontja: __________________________________________

11. Fennáll-e, fennállt-e Önnél bármelyik az alábbi betegségek, rendellenességek közül? (Ha igen aláhúzással jelölje és mellékelje orvosi dokumentumait!)

a) szembetegség, szemfenék elváltozás

f) vesebetegség

b) végtagi artériás keringési zavar

g) lábszárfekély

c) magas vérnyomás

h) magas vérzsír érték (koleszterin, triglicerid)

_______ /_______ Hgmm

d) szív és koszorúér betegség

i) neuropathia (idegbántalom)

e) fehérje vizelés

j) egyéb

12. Cukorbetegsége miatt kezelték-e kórházban?

Igen

Nem

H 8732 /2012. 02./026

Ha igen, mikor, hol? (Mellékelje orvosi dokumentumait!) _________________________________________________________________ 13. Az utolsó 5 évben lépett-e fel cukorbetegség eredetű eszméletlen állapot? Ha igen, mikor? (Mellékelje orvosi dokumentumait!)

Igen

Nem

_________________________________________________________________

Dátum: aláírás

2. MUNKALAP A „Munkalap" (H 8551) szolgál a szerzôdéssel kapcsolatos technikai információk felvezetésére. Kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: Területi egység kódja: a munkatárs területi egységének száma. Termékkód: értelemszerûen az adott termék (módozati) kódját kell beírni. A biztosított nevét minden esetben ki kell tölteni! Ha a biztosított és a szerzôdô nem azonos, a szerzôdô nevét is ki kell tölteni. A környezettanulmány a partnerrel folytatott beszélgetés alapján a munkatárs véleménye az ajánlattevôrôl és a biztosítottról. Ki kell térnie a jelentésnek a biztosított életkörülményeire, szokásaira, szabadidôs tevékenységére (hobbi), esetleges káros szenvedélyére, azaz a munkatárs által látottak, hallottak alapján a biztosított kockázatvállalás szempontjából lényeges szubjektív megítélésére. Ezen túlmenôen a szerzôdô életkörülményei, anyagi helyzete is lényeges olyan szempontból, hogy képes lesz-e partnerünk a tartós díjfizetésre, pénzügyi kockázat megítélésére, illetve a kockázati összeg nagysága megfelel-e életkörülményeinek. Az irányított kérdésekre a beszélgetés során kialakult személyes benyomás alapján kell válaszolni. Nem elégségesek az egyszavas válaszok. Mellékletek: a rovatot az ajánlatot ellenôrzô, fellistázó és felküldô hálózati munkatárs tölti ki. Jelöli a mellékleteket, felsorolja a csatolt iratokat, végül aláírja. Azonosítás: Saját részre vagy családtagra kötött szerzôdés esetén a munkatárs közvetlen felettese itt engedélyezi a biztosítás megkötését, egyúttal igazolja, hogy elvégezte a szerzôdô azonosítását, vagy csatolják az okmányok másolatát. Engedélyek: a rovatot abban az esetben kell kitölteni, ha vezetôi környezettanulmány is szükséges vagy elôzetes egyeztetés alapján történt a biztosítási ajánlat felvétele. Szükséges az elôzetes egyeztetés pontos dátuma és hogy kitôl, mikor, mire, milyen feltételekkel kapták azt meg. Ha fax, e-mail vagy levél-engedéllyel rendelkeznek, csak hivatkozni kell az munkalaphoz mellékelt faxra, e-mailre, levélre! Fôorvosi vélemény: a biztosító fôorvosa tölti ki.

A munkalap hátoldala: a Személybiztosítási Igazgatóság Életbiztosítás kockázatelbírálása tölti ki, kivéve: Szerzô/Partnergazda: a szerzési, illetve speratív jutalékra jogosult munkatárs neve, CEUS kódja.

38

Munkalap életbiztosításhoz Érkeztetés/RIG

Területi egység

Ajánlatszám:

Érkeztetés/Szakosztály

Termékkód:

("

Biztosított családi és utóneve:

(


Szerzôdô családi és utóneve:

("

Az ajánlatot felvevô munkatárs észrevételei és nyilatkozata A biztosítás kötését ki kezdeményezte?

munkatárs

partner

(' "#(!" Szerzôdô kapcsolata a biztosítottal: (' "#(!" A biztosított kapcsolatat a kedvezményezettel: Munkatárs kapcsolata a szerzôdôvel, biztosítottal:

%("(! (" " !(

"

!#

, # *' #+ 0 " (# ) / % "' ( #. ) "

Hogyan ítéli meg a szerzôdô vagyoni helyzetét (átlaghoz viszonyított jövedelem, ingatlan stb.):

#-

/' #

& ") / 0

!# " " (

('$ 0 )

" )"

(

0

A szerzôdô, biztosított életmódbeli, életviteli szokásai, szabadidôs tevékenysége stb.:

& ". & ' ## &$ )"'") " ) # # )

# -""' # !#+ " (

"

!#

%( "

$ "# . $" Kelt: ________________________ , __________ év ____________________ hó _________ nap

!

aláírás, bélyegzô

Mellékletek Mellékelve

Igényfelmérô

Ajánlat garnitúra


Díjelôleg nyugtája

Feladóvevény

Elôzetes információk ajánlat felvételéhez nyomtatvány

Lehívási megbízás

Aláírási címpéldány

Nyilatkozat 1. sz.

2. sz.

Második biztosított ajánlata

Második biztosított egészségi nyilatkozata

$ "# . $" , __________ év ____________________ hó _________ nap Kelt: _________________________

2 '

Egyéb mellékletek (sorolja fel)

Orvosi leletek

3. sz.

(

# #

Cégbejegyzés

,!',

(*!(" 1

aláírás, bélyegzô

Azonosítás A szerzôdô és/vagy a biztosított azonos a biztosításközvetítôvel, családtagja vagy rokona?

igen

nem

Igen esetén a szerzôdô azonosítását elvégeztem: régió vagy megyei igazgató olvasható aláírása

Nem végeztem el. Azonosítási dokumentumok másolata (hozzájárulási nyilatkozattal) csatolva

Engedélyek

0

(pl. szakosztályi, vezetôi stb.)

"'/ ")

"

##

) &#

) az engedélyezô olvasható aláírása, beosztása

Fôorvosi vélemény

Kelt: ________________________ , __________ év ____________________ hó _________ nap aláírás, bélyegzô

39

A szerzôdés adatai, életbiztosítás díjszámítása Biztosítás kezdete: Második biztosított: Sorszám

Termékkód

KOCKÁZATELBÍRÁLÓ

Tartam: van

nincs

Férfi

Születési idô:

Táblázatos biztosítási összeg (HUF)

Tarifa

Lejárat:

Biztosítási összeg (HUF)

(' #

3. 4.

+

Kockázat- Gyakoriság Éves/egyszeri díj növ. év, % sz. pótdíj, % (HUF/EUR)

=

Gyakoriság sz. díj (HUF) havi n. év f. év

# # + *!(

1. 2.

Belépési kor:

Nô

5. Fôbiztosítottra kötött biztosítások díja összesen: Második biztosítottra kötött biztosítások díja összesen: A biztosítás díja összesen: Elsô befizetett díjrészlet összege:

HUF/EUR

Díjhiány

Eseti befizetés:

HUF/EUR/USD

Díjtöbblet

Rögzítés Záradék nélkül Záradékkal

Melléklet alapján

# # + *!(

KEB: Szöveges:

(' #

Egyéb megjegyzés:

Orvosival jött létre

Orvosi nélkül jött létre

Kötvényesíthetô: Igen

Kelt

aláírás

Akció

Kockázatelbíráló feljegyzései

*!(

Orvosi díj elszámolása

# ('

Vizsgáló orvos neve:

Címe:

Számlázott költség:

# # + (' #

Elszámolva: Ft

H 8551 / 2012. 07./ 144

Szerzô/partnergazda

%( "

!

40

#*!( +

#

3. ORVOSI VIZSGÁLAT Az orvosi vizsgálat szükségességét az alábbiak határozzák meg: – a biztosított életkora, – a biztosítási összeg,

A munkatárs feladata és felelôssége, hogy az ORVOSI ÖSSZEGHATÁROK címû táblázat alapján az adott életbiztosításhoz elôírt vizsgálat szükségességét és fajtáját pontosan meghatározza. Az ugyanazon biztosítottra vonatkozó – Társaságunknál lévô – különbözô életbiztosítások haláleseti biztosítási összegei összeadódnak, s ezt az orvosi vizsgálat szükségességének megállapításakor figyelembe kell venni. Példa: 2012-ben 46 éves ügyfelünknek van egy 5 és egy 7 millió Ft biztosítási összegû élô életbiztosítása társaságunknál. Most mindössze 4 millió Ft-os biztosítást szeretne kötni, de a biztosítási összegek összeadódása miatt (összesen 16 millió Ft) 3. sz. orvosi vizsgálat válik szükségessé. Leendô partnereinket a névjegyzékben szereplô valamelyik szerzôdéses orvoshoz kell irányítani. (Szerzôdéses orvosaink az „Orvosi vizsgálati jelentés” nyomtatvánnyal, válaszborítékkal rendelkeznek, és ismerik az 1., 2., 3., 4., 5. típusú orvosi vizsgálatok tartalmát.) Amennyiben valamilyen oknál fogva a névjegyzékben szereplô szerzôdéses orvos nem érhetô el, a Személybiztosítási Igazgatóság Kockázatelbírálása ad felvilágosítást az [email protected] e-mail címen. Teendôk: 1. Orvosi vizsgálat szükségessége esetén az 1. számú Nyilatkozat orvosi vizsgálat esetén (H 8620) nyomtatványt ki kell tölteni, a szerzôdôvel és a biztosítottal is alá kell íratni, és az ajánlat mellé kell csatolni. 2. A vizsgálat idôpontjának telefonos egyeztetése a szerzôdéses orvossal, az ügyfél jelenlétében (szerzôdéses orvosaink névsora a 43–44. oldalon található). 3. „Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére” (H 8690) nyomtatvány kitöltése és átadása a biztosítottnak, aki ezzel keresi fel az orvost. A megbízáson a munkatársnak fel kell tüntetnie saját nevét, területi egységének kódját, a vizsgálat egyeztetett idôpontját és hogy melyik vizsgálat (1., 2., 3., 4. vagy 5. típusú) elvégzése szükséges. Az „Orvosi vizsgálati jelentést” és az „Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére” nyomtatványokat a szerzôdéses orvos közvetlenül – az üzletkötô közremûködése nélkül – küldi meg a biztosítónak. Orvosi összeghatárok Belépési kor**, év

Biztosítási összeg*, Ft 18–45

46–55

56–60

60 év felett

–10 000 000




Egyedi elbírálás

10 000 001–15 000 000



3. sz. orvosi

Egyedi elbírálás

15 000 001–20 000 000


3. sz. orvosi

4. sz. orvosi

Egyedi elbírálás

20 000 001–50 000 000

5. sz. orvosi

5. sz. orvosi

5. sz. orvosi

Egyedi elbírálás

Egyedi elbírálás

Egyedi elbírálás

Egyedi elbírálás

Egyedi elbírálás

50 000 001–

** A biztosítottra vonatkozó, az alapbiztosításban szereplő haláleseti kockázat és a haláleseti kiegészítő biztosítás együttes biztosítási összege, beszámítva a Társaságunknál már meglévő biztosítások biztosítási összegeit is. ** Az ajánlat felvételénél figyelembe kell venni az adott életbiztosítási termékre vonatkozó (koremelés nélküli) valós belépési korokkal kapcsolatos előírásokat, amelyek a termékleírásoknál találhatók.

A biztosítási összegtől függetlenül a kockázatelbírálónak továbbra is joga van bármikor orvosi vizsgálatot előírni. 41


– a kockázatelbíráló elôírása.


1. sz. Nyilatkozat orvosi vizsgálat esetén

Életbiztosítási termékkód:

Ajánlatszám:

Alulírott (szerzôdô, biztosított) Szerzôdô családi és utóneve: _____________________________________________________________________________ Születési ideje:

____________________________

Édesanyja születési neve: ___________________________________

Lakcíme: _______________________________________________________________________________________________ Biztosított családi és utóneve*: ____________________________________________________________________________ Születési ideje:

____________________________

Édesanyja születési neve: ___________________________________

Lakcíme: _______________________________________________________________________________________________

1. Tudomásul veszem, hogy jelen nyilatkozat aláírásakor a mindenkori elôírt díjelôleg teljes összegét be kell fizetnem. 2. Továbbá tudomásul veszem, hogy a befizetett díjelôleg kockázatviselés és befektetés nélkül, kamatmentesen van az UNIQA Biztosító Zrt.-nél mindaddig, amíg az orvosi vizsgálat eredménye (kiegészítô leletekkel), illetve a kockázatelbíráláshoz szükséges összes egyéb adat, igazolás, információ beérkezik és a biztosító társaság az elfogadásról nem nyilatkozik. 3. Tudomásul veszem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nek jogában áll ajánlatomat – a kockázatelbíráláshoz szükséges összes adat, igazolás, információ beérkezésétôl számított – 15 napos határidôn belül indoklás nélkül elutasítani. 4. Tudomásul veszem, hogy ha biztosítási ajánlattételemtôl elállok, a díjelôlegbôl csak az orvosi költségek levonása utáni részt fizeti vissza a biztosító.

Kelt: _______________________, ___________ év _________________ hó ______ nap

H 8690 /2012. 08./144

biztosításközvetítô aláírása

* Amennyiben azonos a szerzôdôvel, nem kell kitölteni!



4. AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSI ORVOSOK NÉVSORA

Név

Cím

Telefon

Varga Katalin értékesítési vezető

Baja

Mobil: +36 20 940 2240


Balassagyarmat

Mobil: +36 20 940 2240


Békécsaba

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Magyar Judit Hungária Med-M

Budapest Jász u. 33–35.

Mobil: +36 30 949 8901 Tel.: +36 1 236 0176


Debrecen

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Palaczk Ilona Egészségért Bt.

Dunaújváros Liget köz 7.

Tel.:

+36 25 502 650

Dr. Pázmándi József Dr. Kurucz és Dr. Pázmándi Bt

Eger Pacsirta u. 2.

Tel.:

+36 36 517 635


Gyöngyös

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Vasas István Kardirex Egészségügyi Központ

Gyôr Táncsics M. u. 43.

Tel.:


Kaposvár

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Feke Gyula sr Sanitárium Bt.

Kalocsa Obermayer tér 7. I. em.

Tel.: +36 78 462 044 Mobil: +36 20 375 4865


Kazincbarcika

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Augusztin Gábor Dento-Bel Bt.

Kecskemét Mikszáth krt. 45.

Tel.:


Kecskemét

Mobil: +36 20 940 2240


Keszthely

Mobil: +36 20 940 2240

Vasútegészségügyi N.K.K. Kft.

Miskolc Bajcsy-Zs. út 45.

Tel.:


Miskolc

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Flórián Zoltán Pediatric Praxis 7. Bt.

Nagykanizsa Szekeres J. u. 2–8.

Tel.: +36 93 505 026 Mobil: +36 30 385 8830

43

+36 96 516 328

+36 20 951 4833

+36 46 555 233


Az orvosi vizsgálatra elôzetesen telefonon be kell jelentkezni, idôpontot kell egyeztetni. A bejelentkezéskor tájékoztatni kell az orvost, hogy életbiztosításhoz kérik az orvosi vizsgálatot a biztosító részére.

Név

Cím

Telefon

Dr. Szalai Tamás

Nagylengyel (Zala megye) Bányász út 78.

Tel.: +36 92 366 035 Mobil: +36 30 989 5284

Dr. Veisz Katalin Preventiv és Kuratív Bt.

Nyíregyháza Ferenc krt. 4/a

Tel.:

+36 42 402 303

Dr. Bodor Bíborka

Paks Kurcsatov u .8.

Tel.:

+36 75 319 405

Dr. Szalkai Éva Szalkai és Társa Egészségügyi Szolgáltató Kft.

Pásztó Semmelweis út 2.

Tel.: +36 32 560 020 Mobil: +36 20 947 0553

Dr. Dalnoki Jenô

Pécs Király u. 78/b.

Tel.:


Pécs

Mobil: +36 20 940 2240


Sopron

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Kohán Mária

Szeged Kálvária sgt. 38. I. em. Kálvária Orvosi Rendelôk

Mobil: +36 30 349 8362 Tel.: +36 62 430 823

Dr. Jámbor Margit „DOKTOR JÁMBOR” Eü. Bt.

Szekszárd Csatári u. 1.

Tel.:

Dr. Rónai Ferenc Dr. RÓNAI és Tsa Bt.

Székesfehérvár Esze T. út 2.

Tel.: +36 22 311 344 Mobil: +36 20 315 5819

Dr. Ladoniczki Zoltán Family Medic Bt.

Szolnok Kôrösi u. 43.

Tel.: +36 56 371 092 Mobil: +36 30 943 2887


Szombathely

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Varga Tibor Dr. Varga Praxis Bt.

Tatabánya IV., Szt.György u. 41.

Tel.:


Tatabánya

Mobil: +36 20 940 2240

Dr. Sinka László Medi Sin Kft.

Veszprém Ádám I. u. 1.

Tel.:


Zalaegerszeg

Mobil: +36 20 940 2240

44

+36 72 532 436

+36 74 528 914

+36 34 310 320

+36 88 421 217 +36 88 421 251

5. EGYSZERI MEGBÍZÁS ORVOSI VIZSGÁLAT ELVÉGZÉSÉRE Amennyiben a biztosítás elbírálásához szükség van orvosi vizsgálatra, az „Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére” (H 8564) nyomtatványon kell az orvosnak megbízást adni. A nyomtatványt, mely beutalóként funkcionál, üzleti munkatársunk az érvényes orvosi összeghatárok figyelembevételével tölti ki, és ez alapján határozza meg az elvégzendő vizsgálat típusát is.

A nyomtatvány alkalmazható az élet- és betegségbiztosítások megkötéséhez szükséges orvosi vizsgálatok elrendelésére. Általános adatok: Elôször azt kell meghatározni, hogy a vizsgálat életbiztosítához szükséges, utána a munkatárs nevét, területi egységét, az elvégzendő vizsgálat típusát és a vizsgálat egyeztetett időpontját, a termék nevét és az ajánlatszámot kell beírni. A vizsgálatot végző orvos adatai: a vizsgálatot végző orvos nevét, telefonszámát és a vizsgálat helyét kell beírni. Biztosított adatai: A biztosított nevét és születési dátumát kell kitölteni. Ezen adatok a vizsgálat elvégzéséhez feltétlenül szükségesek. Az „Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére" az orvos által készített „Orvosi vizsgálati jelentés" mellékletét és ezáltal az ajánlat mellékletét is képezi, ezért azt a munkatársnak aláírásával minden esetben el kell látnia. Amennyiben nincs elôírva, illetve nem szükséges orvosi vizsgálat a biztosítás megkötéséhez, az egyszeri megbízás nem adható ki! Ha mégis kiadásra került, az orvosi vizsgálat költsége az ügyfelet, a megrendelô munkatársat vagy a hálózati egységét terheli. Az orvosi vizsgálatok típusai: 1. Vizsgálat – 4 oldalas „Orvosi vizsgálati jelentés”, – teljes (üledékes) vizelet lelet, 2. Vizsgálat – 4 oldalas „Orvosi vizsgálati jelentés”, – teljes (üledékes) vizelet lelet, – 12 elvezetéses EKG., – mellkas rtg. vagy tüdôszûrési lelet 3. Vizsgálat – 4 oldalas „Orvosi vizsgálati jelentés”, – teljes (üledékes) vizelet lelet, – 12 elvezetéses EKG., – mellkas rtg. vagy tüdôszûrési lelet, – vérkép, vérkémia

4. Vizsgálat – 4 oldalas „Orvosi vizsgálati jelentés”, – teljes (üledékes) vizelet lelet, – 12 elvezetéses EKG., – mellkas rtg. vagy tüdôszûrési lelet, – teljes vérkép, teljes vérkémia 5. Vizsgálat – 4 oldalas „Orvosi vizsgálati jelentés”, – teljes (üledékes) vizelet lelet, – 12 elvezetéses EKG., – mellkas rtg., – teljes vérkép, teljes vérkémia, – rákszûrés: nôknél nôgyógyászati, férfiaknál PSA (vérbôl készült vizsgálat), – HIV teszt

45


A nyomtatvány kitöltése:

Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére Életbiztosítás

Beküldô munkatárs neve:

+ *

Elvégzendô viszgálat: Egyeztetett vizsgálat idôpontja: Biztosítási módozat

$' !

( #!&

Betegségbiztosítás

Területi egysége:

______________________________

Ajánlatszám:

______________________________

# #!&"#!

Tisztelt Doktornô / Úr!

A vizsgálatot végzô orvos adatai Név: Dr.

%

# "

Telefon: A vizsgálat elvégzésének helye:

#

!"

'!& #

Biztosított adatai Biztosított családi és utóneve: Születési év, hó, nap:

'!

' '

#!

Fent nevezett partnerünk életbiztosítási ajánlatot írt alá. Aláírásával egyidőben kezelő- és vizsgáló orvosait az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben az orvosi titoktartás alól felmentette. Az Ön által készített jelentést (vizsgálati eredményt) a vizsgált személy megismerheti. Az elkészült vizsgálati jelentést és annak mellékleteit szigorúan bizalmasan kezeljük az adatvédelmi törvénynek megfelelően. Kérjük Önt, hogy a fent megjelölt számú vizsgálatot a rendelkezésére álló nyomtatvány (orvosi jelentés) alapján, annak kitöltésével végezze el. A vizsgálat alapján felmerült, nem előírt orvosi kiegészítő leletekre szükség esetén tegyen javaslatot. Az érvényes szerződése szerinti összegű számlát az elkészült és hiánytalan anyaghoz kérjük csatolja. A kitöltött és megfelelő aláírásokkal ellátott orvosi vizsgálati jelentést válaszborítékunk felhasználásával kérjük címünkre eljuttatni.

H 8564/2012. 07./144

# !" ) #! ___________________________ , 20 ______ év ______________ hó ______ nap

Tisztelettel:

$' !

UNIQA Biztosító Zrt.

munkatárs aláírása

46

6. ORVOSI VIZSGÁLATI JELENTÉS Figyelem!

Orvosi vizsgálati jelentés biztosítási ajánlathoz

UNIQA Biztosító Zrt. Kockázatelbírálás 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-104

Vizsgálandó személy családi és utóneve:

Ajánlatszám:

Születéskori (elôzô, leánykori) neve:

Foglalkozása:

Születési helye:

Születési ideje:

Pontos lakcíme irányítószámmal:

E-mail címe:

Telefonszáma:

I. Kórelõzmény (A biztosítandó személy nyilatkozata az orvos előtt) Minden kérdést szükséges feltenni, „igen-nem”-mel meg kell válaszolni, aláhúzva az adott problémát és szükség esetén részletes magyarázatot kell adni! (Pl.: időpont, diagnózis, egészségügyi intézmény vagy kezelőorvos neve)

Kérdések 1.1 Családi kórtörténet

Válaszok igen

nem

Szöveges válasz helye Ha igen, kinél? Milyen betegség?

a) Előfordult-e szüleinél, testvéreinél tbc, rák, szívbetegség, érrendszeri megbetegedés, magas vérnyomás, vesebetegség, cukorbetegség, epilepszia, öngyilkosság, depresszió, hirtelen halál? b) Tud-e öröklődő betegségről, veleszületett rendellenességről családjában? 1.2 Egyéni kórtörténet

Ha igen, milyen? Milyen gyakran, mennyi ideig? Kezelőrovos neve, címe

1.2.1 Voltak-e, vannak-e betegségei, vagy panaszai az alábbiak közül? a) Szív és/vagy keringési rendszer: Volt-e, van-e szapora vagy rendetlen szívműködése, légszomja, szívtáji nyomása? Van-e adat szívizom, szívbelhártya-gyulladás, szívbillentyűhiba, koszorúér betegség, magas vérnyomás, érszűkület, visszérbetegség, agyi érkatasztrófa, egyéb előfordulására? b) Légzőszervek: Volt-e, van-e tartós köhögése, légszomja, véres köpete, rekedtsége? Van-e adat tbc, szarkoidózis, tüdőasztma, krónikus hörghurut, fibrózis, légmell, krónikus légúti hurut, mellhártyagyulladás, egyéb előfordulására? c) Emésztőszervek: Van-e adat gyomor- vagy nyombélfekély, vékonyvagy vastagbélbetegség, máj, epe, hasnyálmirigy vagy egyéb emésztőszervi betegség, végbélpanasz, aranyér, véres hasmenés előfordulására? d) Vese, húgyutak és nemi szervek: Volt-e, van-e vesegörcse, véres vizelete, gyakori, fájdalmas vizelése, menstruációs rendellenessége? Van-e adat vese vagy vesemedence-gyulladás, vesekő, prosztata, here, mellékhere-gyulladás vagy egyéb előfordulására? Volt-e valamilyen nőgyógyászati rendellenessége (méh, petefészek, emlő), műtéte? e) Központi idegrendszer: Volt-e, van-e tartós fejfájása, szédülése, bénulása? Van-e adat eszméletvesztés, epilepszia, idegzsába, baleseti agykárosodás, agysorvadás, gyulladásos idegrendszeri betegség, látásvesztés, járászavar vagy egyéb előfordulására? f) Mozgásszervek: Volt-e, van-e ízületi fájdalma, duzzanata, mozgáskorlátozottsága, szalag- vagy porc rendellenessége? Van-e tartós és/vagy visszatérő (6 hétnél tovább tartó), nyaki, derékfájdalma, gerincsérve? Van-e/volt-e csontritkulása, köszvénye? g) Érzékszervek: Van-e adat zöldhályog, szürkehályog, vakság, retinaleválás, egyéb előfordulására? Van-e látásromlása?

Mértéke? jobb _________ D

bal _________ D

Mértéke? jobb _________ D

bal _________ D

Van-e adat középfülgyulladás, otoszklerózis, orrsövényferdülés, egyéb előfordulására? Van-e halláskárosodása?

47


Az orvosi vizsgálati jelentés 4 oldalas összefüggô nyomtatvány, mely lapokra, oldalakra szedve (másolva) érvénytelen! Szerzôdéses orvosaink rendelkeznek a nyomtatvánnyal (H 8565), melynek itt csak az elsô oldala kerül bemutatásra.

7. KOCKÁZATSÚLYOSBÍTÁS A tevékenységtôl függô koremeléseket, pótdíjakat (a különösen veszélyes, egészségkárosító foglalkozásoknál, hobbiknál, egyéb szabadidôs tevékenységeknél) már az ajánlat felvételekor alkalmazni kell. A pótdíj a biztosítottnak a szerzôdéskötéskor folytatott foglalkozásától, tényleges tevékenységétôl, hobbijától függ. Több foglalkozás (tevékenység) esetén a legveszélyesebb alapján kell a kockázati besorolást meghatározni. A szabályozás lehetővé teszi, hogy az átlagosnál veszélyesebb foglalkozásokat, hobbikat, sportokat a kockázatviselés köréből záradék alkalmazásával kizárjuk. Néhány gyakori tevékenység esetében az üzletkötő munkatársnak lehetősége van arra, hogy saját hatáskörében a záradék alkalmazása helyett pontosan meghatározott mértékű kockázatsúlyosbítást alkalmazzon. Ez alól az eljárás alól két termék – Quattro (473) és GPS-Quattro (477) – kivétel.

Új foglalkozási pótdíjrendszer – 2012. október 1-jétől 2012. október 1-jétől az UNIQA biztosítónál megkötött életbiztosítások esetében 4 foglalkozási csoportba kell a biztosítandó személyeket a tényleges tevékenységük alapján sorolni. Az alkalmazandó díjemeléseket az alábbi összefoglaló tábla tartalmazza. A tábla nem vonatkozik a unit-linked alapbiztosításokra! Az egyes csoportokba a teljesség igénye nélkül soroltuk fel a leggyakrabban előforduló foglalkozásokat, foglalkozási csoportokat. Az itt fel nem sorolt foglalkozások esetében a pótdíjat úgy kell megállapítani, hogy az mely szakmára hasonlít, vagy mely tevékenységhez áll közel. Életbiztosítás – alap, vagy kockázati kiegészítő biztosítás

Baleseti halál kiegészítő biztosítás

Baleseti rokkantság kiegészítő biztosítás

I. csoport

–

–

–

II. csoport

–

–

50%

III. csoport

–

–

100%

IV. csoport

Egyedi

150%

100%

I. csoport – standard feltételekkel biztosíthatók • benzinkutas • eladó • futár, pizzafutár • irodai, adminisztratív munkakörben dolgozók (pl.: mérnök, jogász, irodai státuszú rendőr, katona, pénzügyőr stb.) • mezőgazdasági munkakörben dolgozók (földműves, állattenyésztő stb.) • orvosok, ápolók • pedagógusok (csecsemőgondozó, óvónő, tanár) • postás • szobafestő, mázoló • takarító • vendéglátásban dolgozók (pincér, londiner, szakács stb.)

48

• belföldi személy és árufuvarozó (kivétel kamionsofőr) • burkoló (hideg, meleg) • lakatos • marós • mozdonyvezető • villanyszerelő • víz és fűtésszerelő • közlekedési rendőr

III. csoportba soroltaknál a Baleseti rokkantság kiegészítô biztosításra 100% pótdíj alkalmazandó • ács • állványozó • asztalos • bádogos • darukezelő • esztergályos • forgácsoló • gázszerelő • hegesztő • ipari alpinista • kamionsofőr (külföldön, belföldön) • kéményépítő • kőfaragó • kőműves • nehézgépkezelő • ôrző-, védő biztonsági szolgálat (fegyverhasználat kizárva)* • tetőfedő • tűzoltó (városi) • vegyipari dolgozók (nem használnak robbanó anyagot)

IV. csoportba soroltaknál a Baleseti halál kiegészítô biztosításra 150%, a Baleseti rokkantság kiegészítô biztosításra 100% pótdíj alkalmazandó. Az alap életbiztosításra és a haláleseti kiegészítô biztosításra a kockázatelbíráló határozza meg a díjemelés mértékét. • fakitermelő • járőr (fegyverhasználat kizárva)* • katona (nem irodai munkát végző fegyverhasználat kizárása mellett)* • mélyépítő • nyomozó (fegyverhasználat kizárva)* * Jelen kockázatnövelés a fegyverhasználat kizárása mellett értendő. Amennyiben a fegyverhasználatot mint kockázatot a biztosított meg kívánja fizetni, arra előzetes engedélyt kell kérni a szakosztálytól, melynek mértéke egyedileg meghatározandó.

49


II. csoportba soroltaknál a Baleseti rokkantság kiegészítô biztosításra 50% pótdíj alkalmazandó

Nem biztosítható, vagy egyedi elbírálás alá eső tevékenységek: cirkuszművész, akrobata, keszonmunkás, tesztpilóta, bányászok, aknász, vájár, kommandós, testőr, pénzszállító, katonai búvár, robbanó-, gyúlékony anyagokkal dolgozók (pl. bombaszakértő, olajbányász)

Záradék veszélyes tevékenység esetén: Amennyiben az ügyfél nem kéri a pótdíjazást, akkor az alábbi záradék alkalmazásával az ajánlat pótdíj nélkül is felvehető. „A biztosított munkavégzése során bekövetkező, …………………...... foglalkozásával összefüggésbe hozható biztosítási eseményekre jelen biztosítás kockázatviselése nem terjed ki.” (A kipontozott helyre a biztosított foglalkozását kell beírni.)

A leírtaktól eltérő esetben a biztosítás felvétele előtt egyeztetés szükséges a szakosztállyal. Az elôzetes egyeztetéshez szükséges információk között szerepeltetni kell: • a biztosított születési dátumát, nemét, • a fő- és kiegészítő biztosítások biztosítási összegét, • a biztosítás tartamát, • a biztosított tényleges tevékenységének, hobbijának részletes leírását, • azt, hogy az adott tevékenységet mióta, milyen gyakorisággal űzi, • egyéb, fontosnak ítélt körülményeket. A rendelkezésre álló adatok mérlegelését követően a kockázatelbíráló dönt a kockázatsúlyosbítás mértékéről, melyről az üzletkötőt írásban tájékoztatja.

50

8. EGYEDI ESETEK • Életfa Plusz II. biztosítás – Amennyiben nyugdíjbiztosításként kívánják megkötni az 52. oldalon található Záradék csatolandó.

Figyelem! Kiskorú biztosítottra (10 éves kortól) csak Életfa Plusz II. alapbiztosítás köthetô max. 3 000 000 Ft Biztosítási összegre kiegészítôk nélkül. Amennyiben a biztosítás szerzôdôje a kiskorú törvényes képviselôje, elegendô a mellékelt nyilatkozatot csatolni. Egyéb szerzôdô esetén a gyámhatóság határozata szükséges. • Fészekhagyó Plusz II. biztosítás Amennyiben háromnál több kedvezményezettet kívánnak megjelölni, az 54. oldalon található „Nyilatkozat kedvezményezett megjelöléséhez Fészekhagyó Plusz II.” nyomtatvány segítségével tehetô meg. • Multi Invest Plusz folyamatos díjas biztosítás Amennyiben a szerzôdô nem magánszemély, annak adatait az 55. oldalon található „Szerzôdô adatai (nem magánszemély)” (H 8680) nyomtatványonon kell megadni.

9. EGYÉB IRATOK ÉS HIÁNYPÓTLÁS A kockázatok felméréséhez a kockázatelbírálók a jelen kézikönyvben írottakon kívül is bekérhetnek kiegészítő adatokat, dokumentumokat. Amennyiben az elbíráláshoz kiegészítő adatokra van szükség, vagy az ajánlat mellékletét képező dokumentumok valamelyike hiányzik, az ajánlat időleges elutasításra kerül. Az időleges elutasítás az ajánlat függővé tételét jelenti, amely a bekért vagy hiányzó dokumentumok pótlását követően újra elbírálásra kerül. Az időleges elutasításról közvetlenül az ügyfelet értesítjük, üzletkötő munkatársunk pedig – a mielőbbi pótlás érdekében – az ügyfélnek írt levélbôl e-mailben másolatot kap. A hiányzó adatokat 15 napon belül kell pótolni és postai úton megküldeni a Személybiztosítási Igazgatóság Élet kockázatelbírálására.

51


– Amennyiben a folyamatos díjas biztosítás biztosítottja kiskorú, a szerzôdéshez az 53. oldalon található „Nyilatkozat kiskorú biztosított esetén” (H 8759) nyomtatványt kell mellékelni.

Záradék


Életfa Plusz II. nyugdíjbiztosításhoz

Szerzôdô: _____________________________________________________________________________________________ Biztosított: ____________________________________________________________________________________________ Ajánlat száma: _________________________________________________________________________________________ Szerzôdés tartama: _____________________________________________________________________________________

A biztosítás nyugdíjbiztosítási szerzôdésként* kerül megkötésre.

Dátum: ___________________________________________________

________________________________________

________________________________________

szerzôdô

biztosított

* Nyugdíjbiztosítási szerződésnek az a szerződés tekintendő, – amelynek lejárata a biztosítottnak a szerződés létrejöttekor érvényes jogszabályok szerinti nyugdíjkorhatára, vagy annál későbbi időpont és elérési kedvezményezettje maga a biztosított, továbbá – amelyhez kapcsolódó ajánlaton egyértelműen megjelölésre került, hogy a szerződést nyugdíjbiztosítási céllal kötik.

52

Nyilatkozat


Kiskorú biztosított esetén

Alulírottak nyilatkozunk, hogy a ___________________________________ számú életbiztosítási ajánlat kiskorú biztosítottjának törvényes képviselői vagyunk Kiskorú biztosított neve: Anyja születéskori neve: Születési helye, ideje: Lakcíme:

Törvényes képviselő I. (Szerződő) Neve/ születéskori neve:

/

Anyja születéskori neve: Születési helye, ideje: Lakcíme: Személyi azonosságot igazoló igazolvány száma, betűjele, érvényessége: Lakcímkártya száma, betűjele:

Törvényes képviselő II. Neve/ születéskori neve:

/

Anyja születéskori neve: Születési helye, ideje: Lakcíme: Személyi azonosságot igazoló igazolvány száma, betűjele, érvényessége: Lakcímkártya száma, betűjele: (Amennyiben a kiskorú biztosítottnak csak egy törvényes képviselője van az annak okát igazoló okiratmásolatot pl. gyámhatósági vagy bírói végzés, halotti anyakönyvi kivonat stb. kérjük, csatolja!)

Törvényes képviselő I. (Szerződő)

Törvényes képviselő II.

Alulírott szerződő nyilatkozom, hogy a ____________________________________ számú életbiztosítási ajánlat kiskorú biztosítottjának a törvényes képviselője vagyok és a fenti számú ajánlatot ezen minőségemben teszem.

H 8739 / 2012. 09./144

Törvényes képviselő I. (Szerződő)

Az életbiztosítási ajánlat-tételhez hozzájárulok.

Törvényes képviselő II.)

Helység: ______________________________, ______________ év ___________________ hó __________ nap 53

Nyilatkozat kedvezményezett megjelöléséhez

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +361 2386-060

Fészekhagyó Plusz II.

Kötvényszám: ____________________________________________________________ Termékkód: 750 Szerzôdô neve, címe: ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Kedvezményezettek adatai Lejáratra (eléréskor) Családi és utóneve, valamint születési (elôzô, leánykori neve)

Lakcíme

Születési helye, ideje

Édesanyja születési neve

Arány %

Lakcíme



Arány %

Lakcíme



Arány %

Lejáratra (halál esetén) Családi és utóneve, valamint születési (elôzô, leánykori neve)

Haláleseti szolgáltatásra Családi és utóneve, valamint születési (elôzô, leánykori neve)

A szerzôdô és biztosított kijelentik, hogy rendelkeznek felhatalmazással a kedvezményzett adatainak megadására. A biztosító az ügyfelek adatait nyilvántartja és az adatvédelmi törvénynek megfelelôen kezeli.

Kelt: ___________________________ , 20________ _____________________ hó ______ nap



54



Szerzôdô adatai (ha nem magánszemély)

Ajánlatszám:

Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet: Cég teljes neve: ____________________________________________________________________________________________________ Rövidített név: __________________________________________________________

Cég formája: ___________________________

Cég cégjegyzék (azonosító okirat) száma: ___________________________________

Cégbejegyzés kelte: _____________________

Székhely, fióktelep címe: _____________________________________________________________________________________________ Telephely (levelezési) címe: __________________________________________________________________________________________ Cég fô tevékenységi köre: ________________________________________________

Cég adószáma: _________________________

Cég bankszámlaszáma: ______________________________________________________________________________________________ Cégjegyzésre, képviseletre jogosult családi és utóneve: __________________________________________________________________ Születési (elôzô, lánykori) neve, ha eltér: _______________________________________________________________________________ Születési ideje (év, hó, nap): __________________________________

Születési helye: ______________________________________

Állampolgársága: _________________________________________________________

Beosztása: ______________________________

Édesanyja születési családi és utóneve: ________________________________________________________________________________ Cégjegyzésre, képviseletre jogosult lakcíme: ____________________________________________________________________________ Személyazonosító igazolvány típusa, száma, betûjele, érvényessége: _______________________________________________________ Lakcímigazoló kártya száma, betûjele: _________________________________________________________________________________

A szerzôdés aláírója kijelenti, hogy ô jogosult a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet képviseletére, és annak nevében jár el.

H 8630 / 2010. 04. / 024

Kelt: ______________________________, 20__________________________________________

________________________________________

________________________________________

szerzôdô cégszerû aláírása


Csatolandó másolatban (30 napnál nem régebbi hitelesítéssel): – cégkivonat – bírósági bejegyzés – alapító okirat – működési, szervezeti szabályzat – az eljáró személy nyilatkozata arról, hogy kinek a nevében jár el – az eljáró személy nyilatkozata a tényleges tulajdonosokról – olyan okiratok, (közgyűlési) jegyzőkönyvek, határozatok másolata, amelyekben az adott biztosítás kötésére, biztosított megnevezésére felhatalmazás szerepel – aláírási címpéldány

III. A SZERZÔDÉS ELFOGADÁSA – A szerzôdés létrejöttérôl az ügyfelet 30 napon belül – bizonyítható módon – tájékoztatnunk kell, ezért a kötvényeket központilag, ajánlott levélben küldjük ki a szerzôdô címére. – A kötvény mellékletét képezi a termékismertetô további – ugyancsak kötelezôen elôírt – része, mely az egyszeri díjas biztosítások esetében a megkötött szerzôdés tartam alatti visszavásárlási értékeit, folyamatos díjas biztosítások esetében pedig visszavásárlási és díjmentes leszállítás utáni értékeit ismerteti. Unit-linked biztosításoknál ezeket az értékeket csak a tartam elsô 5 évére és adott feltételezésekkel kell kimutatni.

III. A szerzôdés elfogadása

– A törvény értelmében a magánszemély szerzôdô – a kötvény átvételétôl számított – 30 napon belül elállhat a szerzôdéstôl.

57

IV. DÍJSZÁMÍTÁS

Az életbiztosítások díj vagy biztosítási összegének számításával kapcsolatban az SSP ajánlatkészítő program a legtöbb gondot leveszi a vállunkról. A program ugyanis akár a konkrét díj, akár a kiválasztott biztosítási összeg beírása esetén a többi paramétert automatikusan számolja. Arra az esetre, ha az ajánlat felvétele papíron történik, a díjszámítást az alábbi összefoglalóval és példákkal is szeretnénk segíteni.

1. ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK A DÍJSZÁMÍTÁSHOZ A minimáldíjak szabályozása Rendkívüli befizetés Ft, E, USD

Egyszeri díj Ft, E

Termék neve

Folyamatos díj (Ft) Díjfizetési gyakoriság féléves*

éves*

7 000

18 000

36 000

60 000

Életfa Plusz III. (715)

7 000

18 000

36 000

60 000

MultiCash Plusz II. (724, 725, 726, 727)

7 000

18 000

36 000

60 000

Fészekhagyó Plusz III. (772)

7 000

18 000

36 000

60 000

csekkes díjfizetés

8 000

8 000

8 000

8 000

egyéb díjfizetés

6 000

6 000

6 000

6 000

10 000

25 000

50 000 100 000

50 000

25 000

50 000

100 000 200 000

Life Planet (365)

20 000 Ft, v. 100 E, v. 100 USD

10 000

25 000

50 000 100 000

Life Planet VIP (368)

20 000 Ft, v. 100 E, v. 100 USD

10 000

25 000

50 000 100 000

Life Planet GPS (386)

20 000 Ft, v. 100 E, v. 100 USD

10 000

25 000

50 000 100 000

Bónusz Pro III. (722)

Kockázati életbiztosítás II. (704)

200 000

Kockázati életbiztosítás II. (762)

az 1 000 000 Ft-os minimális Bö-nek megfelelően

Multi Invest Plusz (466) Multi Invest Plusz (407)

50 000 300 000

10 000

Multi Invest V (470)

Euró Expressz (503)

negyedéves*

2000 E

* A minimáldíjak a kiegészítô biztosítások nélküli alapbiztosításokra értendôk.

59

IV. Díjszámítás

Bónusz Pro III. (781)

havi*

A biztosítási összegre vonatkozó korlátozások* Maximális biztosítási összeg

Minimális biztosítási összeg (Ft) Kockázati életbiztosítás alapbiztosítás

Klasszikus életbiztosításoknál kockázatelbírálás engedélyétôl függ

1 000 000

Haláleseti kiegészítô

200 000

Baleseti halál kiegészítô

500 000

Baleseti rokkantság kiegészítô

500 000

Unit-linked életbiztosításoknál –

alapbiztosítás biztosítási összegének kétszerese

Silver Planet és GPS Silver Planet esetében: 1 000 000 Ft

az alapbiztosításra a tartam alatt befizetendô díj (= tartam ¥ az alapbiztosítás éves díja)

alapbiztosítás biztosítási összegének háromszorosa

Silver Planet és GPS Silver Planet esetében: 10 000 000 Ft

alapbiztosítás biztosítási összegének háromszorosa

* A korlátozások az esetleges második biztosítottra kötött kiegészítô biztosításokra is vonatkoznak.

Ha a haláleseti, a baleseti halál, illetve a baleseti rokkantság kiegészítô biztosítás biztosítási összege együttesen vagy külön-külön eléri a 20 000 000 Ft-ot, akkor az Életbiztosítási Igazgatóság engedélye szükséges az ajánlat felvételét megelôzôen. Díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjak, díjbeszedési költségek Klasszikus biztosítások (pótdíj) Díjfizetési gyakoriság

Díjfizetés módja

Unit-linked alapbiztosítások (díjbeszedési költség évente)

Banki lehívás

Postai csekkes vagy banki átutalás

Éves

0%

0%

130 Ft

Féléves

3%

4%

260 Ft

Negyedéves

4%

6%

520 Ft

Havi

6%

8%

1560 Ft

Kiegészítô biztosításoknál díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjat nem kell alkalmazni! A mértékek egyes termékek esetében ettôl eltérhetnek, illetve átmenetileg vagy véglegesen bármely terméknél megváltozhatnak, így az utolsó, érvényes utasítás (körlevél) alapján kell eljárni. Klasszikus biztosításokra* adott bónusz (Az alapbiztosítás biztosítási összegének növelése díjtól függôen) Bónusz

Éves nettó díj**

0%

120 000 Ft–119 999 Ft

5%

120 000 Ft–179 999 Ft

7%

180 000 Ft–120 000 Ft

Egyszeri díj 120 0

–399 999 Ft

400 000 Ft–120 000 Ft

* Kivéve: Kockázati életbiztosításra ** Az éves nettó díj a folyamatos díjfizetésû biztosításoknál a díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíj nélküli éves díj.

Bónuszra jogosító termék és díj esetén a biztosítás táblázatos (tarifából számított) biztosítási összegét a megfelelô százalékkal megnövelve kapjuk meg a tényleges (kötvényen is szereplô) kezdeti biztosítási összeget. 60

2. KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK DÍJSZÁMÍTÁSA A díjszámításhoz szükséges adatok 1. A díjszámításhoz szükséges díjtételek (tarifák) az alapbiztosítások és egyes kiegészítôk esetében (a TERMÉKEK részben elhelyezett) táblázatban vannak megadva, míg más kiegészítô biztosításoknál egyetlen, módozatonként minden biztosítottra érvényes egységes díjtétel létezik. A díjtételek általában 100 000 Ft biztosítási összegre vonatkoznak. (Kivéve a Kockázati életbiztosítást!) 2. Az alapbiztosításhoz tartozó helyes díjtáblázat kiválasztásához a termék, a biztosított neme*, illetve adott termékeknél a díjfizetés típusának (folyamatos vagy egyszeri) ismerete szükséges.

4. Amennyiben az alapbiztosításhoz köthetô kiegészítô biztosítás, és annak kortól, nemtôl*, tartamtól függô díjtételei vannak (pl. kockázati kiegészítô), ugyanúgy járunk el a táblázat és a díjtétel kiválasztásánál, mint azt az alapbiztosításnál tettük. A kockázatsúlyosbítás szintén koremeléssel történik. A baleseti kiegészítô biztosítások egységes díjtétellel rendelkeznek, így minden biztosított esetében ez a kortól, nemtôl, tartamtól független díjtétel alkalmazandó. Szükség esetén ezen kiegészítôknél %-os kockázatsúlyosbítást alkalmazunk . 5. A folyamatos díjú biztosításoknál részletfizetés esetén a díjfizetési mód (csekkes, banki átutalásos vagy banki lehívásos) és a díjfizetési gyakoriság (féléves, negyedéves, havi) ismerete szükséges. A gyakorlatban legtöbbször elegendô két számítási eljárás ismerete. Az eladási beszélgetés elsô fázisában a korrekt szükséglet- vagy helyzetelemzés végén meghatározzuk azt a megfelelô terméket és annak optimális biztosítási összegét, amely a biztosítási igénynek megfelel. Ebben az esetben az ajánlat-kidolgozás során az adott biztosítási összeghez tartozó díj kiszámítása a feladat. A beszélgetés második fázisában az ajánlat bemutatását követôen az alku során alkalmazhatjuk a másik eljárást, amelyben az ügyfél által fizetni kívánt vagy a fizetôképességének megfelelô díjhoz tartozó biztosítási összeg meghatározása a feladat. A díjak és biztosítási összegek megállapításakor a minimális díjakra és a biztosítási összegek korlátozására vonatkozó szabályokat kell figyelembe venni (59–60. oldal). A számítások során a kerekítés általános szabályait alkalmazzuk és egyszer, csak az egyes lépések legvégén kerekítünk.

2. A) Adott biztosítási összeghez tartozó egyszeri vagy éves díj kiszámítása a) Az alapbiztosítás díjszámítása 1. A választott biztosítási összeget elosztjuk 100 000-rel. 2. A kapott eredményt megszorozzuk a megfelelô táblázatból a tartam alapján az adott biztosítotthoz (és az esetleges koremeléssel növelt életkorhoz) tartozó díjtétellel. A kapott eredmény az egyszeri díjas biztosításoknál maga az egyszeri díj, illetve a folyamatos díjas biztosítások esetében a biztosítás éves nettó díja.

* 2012. december 21-tôl nemtôl független (unisex) tarifák kerülnek bevezetésre.

61

IV. Díjszámítás

3. Az adott táblázatból a megfelelô díjtétel kiválasztásához a biztosítási tartam eldöntése és a biztosított belépési korának meghatározása szükséges. A biztosított belépési korához hozzáadjuk az esetleges kockázatsúlyosbítás miatti koremelést. Az így megnövelt belépési korhoz és a választott tartamhoz tartozó díjtételt kell a számítások során felhasználni.

Ez az egyszeri díj vagy a nettó éves díj az alapja az esetleges bónuszra való jogosultságnak. Ebben az esetben a táblázatos biztosítási összeget növelni kell a díjfizetés típusának (egyszeri vagy folyamatos) és a díj nagyságának megfelelô bónusz-százalékkal, hogy megkapjuk a tényleges kezdeti biztosítási összeget. A bónusz lehetôsége a termékleírások „Bónusz” címszavában szerepel, a mértéke megtalálható a KLASSZIKUS BIZTOSÍTÁSOKRA ADOTT BÓNUSZ címû táblázatban. (60. oldal) Az egyszeri és a folyamatos éves díjfizetésû biztosításoknál a nettó díj megegyezik az ajánlatra írandó éves bruttó díjjal. Az egyszeri díjas biztosítások esetében készen vagyunk a díjszámítással. A folyamatos díjas módozatok esetében csak akkor van további teendô, ha ügyfelünk részletfizetést szeretne, illetve kiegészítô biztosítás is kapcsolódik az alapbiztosításhoz. 3. A folyamatos díjfizetésû életbiztosításoknál részletfizetés esetén az elôzô pontban kapott eredményt kell megszorozni a díjfizetés módjának és ütemének megfelelô részletfizetési vagy más néven gyakoriság szerinti pótdíj-szorzóval. A konkrét pótdíjak megtalálhatók a DÍJFIZETÉSI GYAKORISÁG SZERINTI PÓTDÍJAK, DÍJBESZEDÉSI KÖLTSÉGEK címû táblázatban. (60. oldal) Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 1. számú lépését. b) A kiegészítô biztosítások díjszámítása A kiegészítô biztosítások megkötése és díjszámítása során a „Biztosítási összegekre vonatkozó korlátozások” címû táblázat (60. oldal) elôírásait figyelembe kell venni. További megkötés a kiegészítô biztosításoknál, hogy az alapbiztosítás és a kiegészítô biztosítások tartamának, illetve a díjfizetés módjának és gyakoriságának meg kell egyeznie! Kiegészítô biztosításoknál díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjat nem kell alkalmazni! A leírtak érvényesek azon kiegészítô biztosítások esetében is, amelyeket az alapbiztosítás biztosítottjától eltérô, további biztosítottra kötünk. • Haláleseti kiegészítô biztosítás éves díjának megállapítása: A haláleseti kiegészítô biztosítás megfelelô díjtáblázatából kikeressük a biztosítotthoz tartozó megfelelô díjtételt, majd az alapbiztosításnál leírt számítási módon meghatározzuk a kiegészítô biztosítás ajánlatra átírandó éves bruttó díját. Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 2. számú lépését. • Baleseti halál kiegészítô biztosítás éves díjának megállapítása: A baleseti halál kiegészítô biztosítás díjszámítása az egységes, nemtôl és kortól független (a TERMÉKEK részben megtalálható) díjtétellel történik. Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 3. számú lépését. • Baleseti rokkantság kiegészítô biztosítás éves díjának megállapítása: A baleseti rokkantság kiegészítô biztosítás díjszámítása az egységes, nemtôl és kortól független (a TERMÉKEK részben megtalálható) díjtétellel történik. Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 4. számú lépését. c) A teljes bruttó éves díj kiszámítása: Az alapbiztosításra és a kiegészítô biztosításokra (esetleg további biztosítottra is vonatkozóan) kiszámított bruttó éves díjak összeadásával adódik a szerzôdésre fizetendô teljes éves bruttó díj. Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 5. számú lépését. 62

d) A fizetendô díjrészlet meghatározása: A biztosítási összeghez tartozó díjszámítás utolsó lépése részletfizetés esetén, hogy a biztosítás teljes éves bruttó díját elosztjuk a díjfizetési ütemnek megfelelô díjrészletek számával. Figyelem: havi díjfizetés esetén a díjelôleg három havi díj. Lásd a Példaszámítások I. címû fejezet 6. számú lépését.

Példaszámítások I. Megjegyzés! A következô példaszámításoknál kerekítést csak az egyes lépések legvégén alkalmaztunk. 1. Lépés: Az alapbiztosítás díjszámítása Bónusz Pro II. 15 éves tartammal, féléves gyakorisággal postai csekken történô díjfizetés; 38 éves (belépési korú) férfi biztosítotthoz tartozó táblázatos díjtétel: 7 355 Ft.

A számítás folyamata: (4 000 000 / 100 000 ¥ 7 355) = 294 200

¥ 1,04

305 968 Ft az alapbiztosítás keresett bruttó éves díja.

A bónusz figyelembe vételével a kezdeti biztosítási összeg (mivel a nettó díj 294 200 Ft): 4 000 000 ¥ 1,07 = 4 280 000 Ft lesz.

Kiegészítô biztosítások díjszámítása 2. Lépés: Haláleseti kiegészítô A 2 millió forintos biztosítási összeggel a fenti biztosítottra vonatkozó haláleseti biztosítás díjának számítása: 2 000 000 / 100 000 ¥ 1 286 = 25 720 Ft a kiegészítô keresett bruttó éves díja. 3. Lépés: Baleseti halál kiegészítô A 2 millió forintos biztosítási összegû kiegészítô díjszámítása a 100 000 Ft biztosítási összegre vonatkozó 105 Ft/év díjtétellel: 2 000 000 / 100 000 ¥ 105 = 2 100 Ft a kiegészítô keresett bruttó éves díja. 4. Lépés: Baleseti rokkantság kiegészítô A 2 millió forintos biztosítási összegû kiegészítô díjszámítása a 100 000 Ft biztosítási összegre vonatkozó 145 Ft/év díjtétellel: 2 000 000 / 100 000 ¥ 145 ¥ = 2900 Ft a kiegészítô keresett bruttó éves díja. 5. Lépés: A teljes bruttó díj kiszámítása A fentiek alapján az alapbiztosítás és az egyetlen biztosítottra vonatkozó kiegészítô biztosítások teljes bruttó díja: 305 968 + 25 720 + 2 100 + 2900 = 336 688 forint évente. 63

IV. Díjszámítás

A gyakoriság miatti pótdíj-szorzó 1,04. A biztosítási összeg 4 millió forint.

6. Lépés: A fizetendô díjrészlet meghatározása A féléves díjfizetési ütemnek megfelelôen: 336 688 / 2 = 168 344 forint a szerzôdés megkötésekor fizetendô díjelôleg, majd azt követôen a félévente fizetendô díj.

2. B) ADOTT DÍJHOZ TARTOZÓ BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEG KISZÁMÍTÁSA Általában változatosabbak és bonyolultak a számítási eljárások abban az esetben, amikor a fizetendô díjhoz vagy díjrészlethez tartozó biztosítási összeget kell meghatározni. A következô feladatok fordulhatnak elô: • Részletfizetés esetén minden esetben az elsô lépés a nettó éves díj meghatározása. Csak ezt követôen kerülhet sor a biztosítási összeg(ek) számítására. (Egyszeri díjas vagy éves díjfizetésû folyamatos díjas szerzôdéseknél ezzel kapcsolatban nincs teendônk, hiszen mindkét esetben a fizetendô (bruttó) díj a nettó díj is egyben.) • Az alapbiztosítás biztosítási összegének meghatározása, ha ismert az alapbiztosításra jutó díj összege. Erre akkor lehet szükség, amikor nincsenek kiegészítô biztosítások, vagy ismert a kiegészítô biztosítások biztosítási összege és ezáltal a díja is. Ebben az esetben ki kell számolni az alapbiztosítás biztosítási összegét a még rendelkezésre álló díj alapján. • Egyetlen közös (az alap és a kiegészítôk díját is tartalmazó) díj vagy díjrészlet alapján kell meghatározni az alap- és kiegészítô biztosításokra is vonatkozó azonos biztosítási összeget. • Egyetlen közös díj vagy díjrészlet alapján az alap és a kiegészítô biztosításokra más és más, arányaiban eltérô biztosítási összeget kell meghatározni. a) Az éves nettó díj meghatározása A díjfizetési ütemnek megfelelô díjrészletek és a díjfizetés módjának (csekk, banki átutalás) ismerete szükséges a számításhoz. Az éves nettó díjat úgy kapjuk meg, hogy az egy biztosítási évben fizetendô díjrészletek számával megszorozzuk a fizetni kívánt díjrészlet összegét, majd elosztjuk a megfelelô gyakorisági pótdíj-szorzóval. A konkrét pótdíjak megtalálhatók a DÍJFIZETÉSI GYAKORISÁG SZERINTI PÓTDÍJAK, DÍJBESZEDÉSI KÖLTSÉGEK címû táblázatban.(60. oldal) Lásd a Példaszámítások II. címû fejezet 1. számú példáját. b) Az alapbiztosítás biztosítási összegének számítása Igen egyszerû a feladat abban az esetben, ha az elôzô pontban szereplô éves nettó díj csak az alapbiztosításra vonatkozik. A táblázat szerinti biztosítási összeget úgy kapjuk meg, hogy az éves nettó díjat elosztjuk a már (az esetleges koremelést is fegyelembe véve) megkeresett díjtétellel és megszorozzuk százezerrel. A bónuszra való jogosultság esetén a tényleges kezdeti biztosítási összeget az elôzô pontban kiszámolt nettó éves díj alapján határozhatjuk meg a bónusz-tényezôvel történô szorzás útján. A bónusz lehetôsége a termékleírások „Bónusz” címszavában szerepelhet, a mértéke megtalálható a KLASSZIKUS BIZTOSÍTÁSOKRA ADOTT BÓNUSZ címû táblázatban. (60. oldal) A külön díj ellenében kötendô kiegészítô biztosítások díját a korábban leírtak alapján számítjuk. Az ajánlaton a fizetendô díjelôlegnél az alapbiztosításra fizetendô díjrészlet és a kiegészítô biztosításokra fizetendô díjrészlet összegét kell beírni. Lásd a Példaszámítások II. címû fejezet 2. számú példáját. 64

A következô módszereket gyakorlott munkatársak számára ajánljuk! c) Az alapbiztosítás és az azzal megegyezô biztosítási összegû kiegészítôk esetén a közös biztosítási összeg számítása • Ez a számítási mód akkor alkalmazható, amikor a fizetni kívánt díj az alapbiztosítás mellett a kiegészítô biztosítások díját is tartalmazza, és az ügyfél az alapbiztosítással azonos biztosítási összegre kívánja kötni a kiegészítôket. • A feladat úgy oldható meg, hogy a nettó éves díjat elosztjuk az alapbiztosítás és a kiegészítô biztosítások díjtételeinek összegével és szorozzuk százezerrel. (Természetesen minden biztosításnál a megfelelô kockázatsúlyosbításnak megfelelôen az egyes díjtételeket elôre módosítani kell.) Az így kapott biztosítási összeg vonatkozik az alapbiztosításra és a számításban szereplô kiegészítô biztosításokra is. • Az alapbiztosítás esetében a számítás eredménye a táblázatos biztosítási összeg, amelyet jogosultság esetén növelni kell a bónusszal. Ehhez ki kell számítani, hogy az adott táblázatos biztosítási összeg alapján mekkora az alapbiztosításra esô nettó éves díj. Ezt a korábban leírtak alapján lehet megtenni.

d) Az alapbiztosítás és a kiegészítôk eltérô arányú biztosítási összegének számítása • A számítás logikája teljesen megegyezik az azonos biztosítási összegeknél alkalmazott eljárással. A lényeges eltérés a díjtételek összegzésénél van. Célszerû az alapbiztosítás biztosítási összegét venni az alapnak, és az egyes kiegészítôk biztosítási összegét ahhoz arányítani. Az összegzésben az adott biztosítás díjtételének annyiszorosát vesszük figyelembe, ahányszorosa a hozzá tartozó biztosítási összeg az alapbiztosítás biztosítási összegének. (Ha valamely kiegészítô biztosítási összege kétszerese vagy fele a fôbiztosításénak, akkor az adott díjtétel kétszerese vagy fele veendô figyelembe a díjtételek összegzésénél.) A számítás végén megkapjuk az alapbiztosítás biztosítási összegét. Ezt követôen két teendônk van: • Az eltérô biztosítási összegû kiegészítô biztosítások biztosítási összegének meghatározása. Az alapbiztosításhoz tartozó biztosítási összeget megszorozzuk a díjtételnél figyelembe vett arányszámmal, majd a kapott biztosítási összeget átírjuk az ajánlatra. • A bónusz-jogosultság ellenôrzése a korábban leírtak szerint, majd a táblázatos és a kezdeti biztosítási összeg átírása az ajánlatra. (Ha azt akarjuk, hogy az esetleges bónusz figyelembe vétele után a tényleges kezdeti biztosítási összeg legyen a kiegészítôk számításának alapja, akkor a díjtételek összegzésénél az alapbiztosítás tarifáját meg kell szorozni a bónusz-tényezôvel. A táblázatos biztosítási összeghez a kezdeti biztosítási összeget el kell osztanunk a bónusz-tényezôvel. Erre a biztosítási összegre vonatkozóan újra ellenôrizni kell a bónusz-jogosultságot.) Lásd a Példaszámítások II. címû fejezet 4. számú példáját.

A számolás helyességének az ellenôrzése igen egyszerû, hiszen most már minden biztosítási összeg ismert. A biztosítási összegekhez tartozó díjak számításánál (az A1) fejezetben) leírt módon végezhetjük el az ellenôrzést. Helyes számításnál az esetleges eltérés a kerekítési hibákból adódhat.

65

IV. Díjszámítás

Lásd a Példaszámítások II. címû fejezet 3. számú példáját.

Példaszámítások II. Megjegyzés: a példaszámítások eredményeit a tizedesjegyek figyelembe vételével számítottuk ki, és egyszer – csak a számítás legvégén – alkalmaztunk kerekítést. A tizedesjegyeket a könnyebb áttekinthetôség érdekében nem tüntettük fel. Az ajánlatra is rákerülô részeredmények esetében is a kerekítés nélküli értékkel számolunk tovább, annak ellenére, hogy az ajánlatra a kerekített értéket írjuk. 1. Példa: Az éves nettó díj meghatározása Az ügyfél 50 000 forintot kíván fizetni postai csekken, negyedévente. Ebben az esetben a biztosítás éves nettó díja: 50 000 ¥ 4 / 1,06 = 188 679 forint. 2. Példa: Az alapbiztosítás biztosítási összegének számítása A korábbi biztosításnál feltételezett adatokat figyelembe véve végezzük el a számolást. A keresett táblázatos biztosítási összeg: 188 679 / 7 355 ¥ 100 000 = 2 565 319. A tényleges kezdeti biztosítási összeg: 2 565 319 ¥ 1,07 = 2 744 892 forint a bónusz miatt. 3. Példa: Az alapbiztosítás és az azzal megegyezô biztosítási összegû kiegészítôk esetén a közös biztosítási összeg számítása • A fenti adatok alapján keressük annak a biztosítási csomagnak a biztosítási összegét, amely tartalmazza a kockázati, a baleseti halál és baleseti rokkantság kiegészítôket is. A díjtételek összege: 7 355 + 1 286 + 105 + 145 = 8 891. • A kockázatok egyforma biztosítási összegének meghatározásához a nettó éves díjat elosztjuk az együttes díjtétellel és szorozzuk százezerrel: 188 679 / 8 891 ¥ 100 000 = 2 122 138 forint. • A bónusz-jogosultság meghatározásához kiszámítjuk a fôbiztosításra esô éves nettó díjat: 2 122 138 / 100 000 ¥ 7 355 = 156 083 forint. Ennek alapján a fôbiztosítás bónusszal növelt kezdeti biztosítási összege: 2 122 138 ¥ 1,05 = 2 228 244 forint lesz. (Természetesen megoldható az is, hogy a bónusz figyelembe vétele után egyezzen meg az alap és a kiegészítô biztosítások biztosítási összege. Ilyenkor az alapbiztosításnál a bónusz-tényezôvel megszorzott tarifát kell figyelembe venni a díjtételek összegzésénél.) 4. Példa: Az alapbiztosítás és a kiegészítôk eltérô arányú biztosítási összegének számítása A korábbi biztosítottra vonatkozóan olyan csomagot állítunk össze, amely tartalmaz egy haláleseti kiegészítôt fele akkora biztosítási összeggel, mint az fôbiztosítás, valamint egy kétszeres biztosítási összegû baleseti halál, és egy háromszoros biztosítási összegû baleseti rokkantság kiegészítôt. Az egyéb feltételek változatlanok. A díjtételek összegzése: 7 355 + (0,5 ¥ 1 286) + (2 ¥ 105) + (3 ¥ 145) = 8 643 Az alapbiztosítás biztosítási összegének számítása: 188 679 / 8 643 ¥ 100 000 = 2 183 030 forint. A bónuszjogosultság ellenôrzése: 2 183 030 / 100 000 ¥ 7 355 = 160 562 az alapbiztosítás nettó éves díja, emiatt az alapbiztosításra a tényleges kezdeti biztosítási összeg 2 183 030 ¥ 1,05 = 2 292 181 forint lesz. Az egyes biztosítási összegek számítása: A haláleseti kiegészítô biztosítási összege: A baleseti halál biztosítási összege: A baleseti rokkantság biztosítási összege:

0,5 ¥ 2 183 030 = 1 091 515 forint, 2 ¥ 2 183 030 = 4 366 060 forint, 3 ¥ 2 183 030 = 6 549 090 forint.

Az ellenôrzés során a fenti biztosítási összegekhez tartozó díjakat kell egyenként kiszámolni és összeadni. 66

2. C) ADOTT BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGHEZ TARTOZÓ ÉVES DÍJ KISZÁMÍTÁSA KOCKÁZATI ÉLETBIZTOSÍTÁSNÁL A díj számítása a folyamatos díjfizetésû kockázati biztosításnál a következôképpen történik. 1. Megállapítjuk, hogy a biztosított tevékenysége miatt szükséges-e koremelés, majd megállapítjuk a díjszámításhoz szükséges belépési kort. 2. Az adott nemhez*, (emelt) korhoz, tartamhoz kiválasztjuk a táblázatból a díjtételt. 3. A díjakat 1 000 000 Ft biztosítási összegre adtuk meg, ezért a díjtételt felszorozzuk annyiszorosára, ahányszorosa a választott biztosítási összeg az 1 000 000 Ft-nak. 4. ÚJ LÉPÉS: A kapott díjhoz hozzáadunk 10 000 Ft-ot (éves díjbeszedési költség). Ez az éves nettó állománydíj. 5. Az éves díjból, a díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíj alkalmazásával megállapítjuk a díjfizetési gyakoriság szerint fizetendô (bruttó) díjat.

Példaszámítások III. 45 éves férfi biztosított féléves gyakoriságú, csekkes díjfizetéssel 5 000 000 Ft-os biztosítást szeretne 15 éves tartamra. Veszélyes tevékenységgel nem foglalkozik. • A táblázatban szereplô 1 000 000 Ft-ra vonatkozó díjtétel 11 405 Ft. • Az éves arányos díj: (5 000 000 / 1 000 000) x 11 405 = 57 025 Ft • Az éves arányos díj megnövelve 10 000 Ft-tal: 57 025 + 10 000 Ft = 67 025 Ft • Fizetendô éves bruttó díj (ajánlatra): 67 025 x 1,04 = 69 706 Ft • Féléves díj: 69 706 / 2 = 34 853 Ft 2. Példa Az 1. Példában szereplô 45 éves férfi ügyfelünk egy 3 millió Ft-os baleseti rokkantsági kiegészítô biztosítással is ki szeretné egészíteni az 5 000 000 Ft-os kockázati biztosítását. 1. lépés: A kockázati alapbiztosítás díjszámítása Az éves bruttó díj 69 706 Ft a fentiek szerint számolva. 2. lépés: Baleseti rokkantsági kiegészítô A 3 millió Ft-os kiegészítô díjszámítása a 100 000 Ft biztosítási összegre vonatkozó 145 Ft/év díjtétellel: 3 000 000 / 100 000 x 145 = 4 350 Ft a kiegészítô keresett éves bruttó díja. 3. lépés: A teljes bruttó díj kiszámítása 69 706 + 4 350 = 74 056 Ft 4. lépés: A fizetendô díjrészlet meghatározása A féléves díjfizetési ütemnek megfelelôen: 74 056 / 2 = 37 028 Ft a félévente fizetendô díj. 3. Példa 35 éves nô 10 éves tartamra 10 000 000 Ft-os biztosítási összegû szerzôdést szeretne. Díját havonta, banki lehívással kívánja fizetni. Foglalkozása miatt 5 év koremelést kap, így belépési kora 40 év lesz. • A táblázatban szereplô 1 000 000 Ft-ra vonatkozó díjtétel: 2 583 Ft. • Az éves díj: [(10 000 000 / 1 000 000) x 2 583] + 10 000 = 35 830 Ft – Fizetendô éves díj havi díjfizetés esetén (ajánlatra): 35 830 x 1,06 = 37 980 Ft – Havi díj: 37 980 / 12 = 3 165 Ft lenne, de a minimálisan fizethetô díjrészlet 6 000 Ft, így ezen ügyfelünknek a negyedéves díjfizetést kell vállalnia. • Fizetendô éves díj negyedéves díjfizetés esetén (ajánlatra): 35 830 x 1,04 = 37 263 Ft • Negyedéves díj: 37 263 / 4 = 9 316 Ft * 2012. december 21-tôl nemtôl független (unisex) díjak kerülnek bevezetésre.

67

IV. Díjszámítás

1. Példa

3. UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK DÍJSZÁMÍTÁSA A befektetési egységekhez kötött életbiztosításoknál az esetleges számítási feladatok lényegesen egyszerûbbek, mint a klasszikus biztosítások esetében.

Az alapbiztosítással kapcsolatos számítások A unit-linked biztosítások esetében nincs biztosítási összeg és nincs kortól és tartamtól függô díjtétel, ezért nem is kell tarifálni. Részletfizetés esetén egyetlen számítási feladat van, mégpedig az ajánlatra írandó éves díj meghatározása. Ennek menete a következô: • A befektetni kívánt díjrészlet összegét megszorozzuk az egy biztosítási évben fizetendô részletek számával. • A kapott eredményhez hozzá kell adni az éves díjbeszedési költség összegét, amely a díjfizetés gyakoriságától (éves, féléves, negyedéves, havi) függ. A díjbeszedési költséget a biztosítási feltételek 3. sz. melléklete tartalmazza. Annak ellenére, hogy a unit-linked biztosításoknál nincsen pótdíj, a részletfizetés költségei a fizetendô részletek számával arányosan nônek. A konkrét díjbeszedési költségek megtalálhatók a DÍJFIZETÉSI GYAKORISÁG SZERINTI PÓTDÍJAK, DÍJBESZEDÉSI KÖLTSÉGEK címû táblázatban. (60. oldal)

A kiegészítô biztosításokkal kapcsolatos számítások A kiegészítô biztosítások díjszámításával kapcsolatos tudnivalók: • A számítások a klasszikus biztosításoknál leírt módon történnek. • A kockázatsúlyosbítás a klasszikus biztosításnál leírtaknak megfelelôen itt is alkalmazandó. • A kiegészítô biztosításra díjfizetési gyakoriság szerinti pótdíjat nem kell számítani, ezért ennek figyelembe vételével kell biztosításonként kiszámítani az ajánlatra írandó éves bruttó díjakat.

Az „Éves díj összesen” kiszámítása Az ajánlat „Éves díj összesen” elnevezésû rovatában az alapbiztosítás (díjfizetési gyakoriság szerinti díjbeszedési költséget is tartalmazó) éves díjának és a kiegészítô biztosítások éves díjainak összegét kell beírni.

A fizetendô díjelôleg kiszámítása Az ajánlat aláírásakor fizetendô díjelôleg és a további díjrészletek számítása úgy történik, hogy az „Éves díj összesen” rovatba kerülô összeget elosztjuk az egy biztosítási évben fizetendô részletek számával. Havi díjfizetés esetén három havi díjrészlet a fizetendô elsô díj.

68

V. AZ ÉLETBIZTOSÍTÁSI SZERZÔDÉSEK MÓDOSÍTÁSA

Az életbiztosítási szerzôdésekkel kapcsolatos valamennyi módosítás a szerzôdô írásos bejelentése, kérése alapján, a Központi Szerződés-feldolgozási Főosztályon történhet, és az ezzel kapcsolatos leveleket és értesítéseket is kizárólag a szerzôdô részére címezhetjük. A szerzôdés módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása is szükséges. Az egyes módosítások kezdeményezésére formanyomtatványok állnak rendelkezésre, de a levélben érkezett, a szükséges adatokat tartalmazó bejelentéseket is elfogadjuk. A változások bejelentését kérô levélnek tartalmaznia kell a kötvényszámot, a kívánt módosítás pontos leírását, az ahhoz szükséges adatokat, illetve csatolni kell hozzá a szükséges dokumentumokat.

A SZERZÔDÔ MÓDOSÍTÁSA Csak a biztosítóhoz írt eredeti levél alapján tekinthetô érvényesnek a bejelentés. A bejelentésnek tartalmaznia kell: 1. a biztosított beleegyezését, 2. a régi és az új szerzôdô (ajánlaton szereplô) adatait és aláírását, 3. az új szerzôdô adóazonosító jelét, 4. amennyiben az új szerzôdô nem magányszemély, a cég adatait külön nyomtatványon („Adatlap szerzôdôváltoztatáshoz, ha a szerzôdô nem magánszemély” nyomtatvány) kell feltüntetni, valamint ugyanazokat a dokumentumokat kell csatolni, mint az új kötés esetén (6. oldal), 5. a hitelfedezeti záradékkal ellátott szerzôdésnél a bank hozzájárulását, 6. a csoportos beszedési megbízással (lehívással) fizetett, illetve fizetendô díjnál új „Felhatalmazás biztosítási díj befizetésére” (zöld) nyomtatványt, 7. az új szerzôdô – pénzmosási törvény szerinti – azonosítási adatlapjait. Nyomtatvány: „Nyilatkozat szerzôdôváltoztatáshoz” + „Adatlap szerzôdôváltoztatáshoz, ha a szerzôdô nem magánszemély” + „Felhatalmazás biztosítási díj befizetésére” + „Azonosítási és pénzmosási nyilatkozatok” KEDVEZMÉNYEZETT MÓDOSÍTÁSA • A szerzôdô saját kézírással írott levelét a szerzôdônek és a biztosítottnak kell aláírnia. • Az írógéppel vagy számítógéppel készített bejelentés esetén azt két tanúnak is hitelesítenie kell. Nyomtatvány: „Nyilatkozat kedvezményezett változtatáshoz” LAKCÍM, NÉV VÁLTOZÁSA Nyomtatvány: „Változásbejelentô személyi adatok és/vagy díjfizetési adatok megváltoztatásához”

69

V. Az életbiztosítási szerzôdések módosítása

1. A SZERZÔDÉSBEN SZEREPLÔ SZEMÉLYEK VAGY ADATAIK VÁLTOZÁSA

Nyilatkozat szerzôdôváltoztatáshoz


Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt társaságunknak postai úton eljuttatni szíveskedjen. Kötvényszám: __________________________________________________________

Termékkód: ____________________________

Szerzôdô:

Telefon: _______________________________

_____________________________________________________________

Biztosított: _____________________________________________________________________________________________ A

fenti

kötvényszámú

életbiztosítás

szerzôdôjeként

hozzájárulok,

hogy

a

biztosítás

szerzôdôje

a

továbbiakban

_____________ év ________________________ hó 1-tôl név: _______________________________________________________________________________________________________ legyen. (az új szerzôdô pontos családi és utóneve)

Az új szerzôdô további adatai (jogi személy esetén a szerzôdô cég adatait külön adatlapon csatolom)* Születéskori (elôzô, leánykori) neve: ___________________________________________________________________________________ Születési helye: __________________________________________

Születési ideje: _________________________________________

Állampolgársága: ________________________________________

Foglalkozása

(tényleges tevékenysége):

_________________________

Édesanyja leánykori (születéskori) neve: ________________________________________________________________________________ Lakcíme: __________________________________________________________________________________________________________ Levelezési címe: ____________________________________________________________________________________________________ Tel./fax: _________________________________________________

E-mail: ________________________________________________

Személyazonosító igazolvány száma, betûjele, érvényessége: _____________________________________________________________ Lakcímigazolvány száma, betûjele: _________________________

Adóazonosító jele: ______________________________________

Hozzájárulok, hogy a módosítás hatálya után beérkezett díj az új szerzôdô javára kerüljön jóváírásra. A szerzôdésbôl eredô jogaimról lemondok, a biztosítási kötvényt visszaszolgáltatom. Aláírásommal igazolom, hogy a fentiekrôl saját nevemben rendelkezem.

______________________________, __________ év __________________________ hó _____ nap

_________________________________________ régi szerzôdô aláírása (jogi személy esetén cégszerû aláírás)

Tudomásul veszem, hogy a továbbiakban a szerzôdésbôl eredô minden jog és kötelezettség engem illet meg. Vállalom az esetleges díjhátralék megfizetését. Kérem részemre az új kötvény kiadását. Aláírásommal igazolom, hogy a fentiekrôl saját nevemben rendelkezem. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fenti biztosítás terhére, annak megkötésétôl számított 10 éven belül rendelkezési jogomat gyakorlom (például visszavásárlást kérek stb.), és az ezt megelőző 3 évben a biztosításra befizetett díjak után bárki adókedvezményt vett igénybe, annak összegét – a törvényben előírt módon – 20%-kal növelten kell visszafizetnem az APEH részére.

______________________________, __________ év __________________________ hó _____ nap

______________________________________

_______________________________________

új szerzôdô aláírása


(jogi személy esetén cégszerû aláírás) * Aláírási címpéldány csatolandó!

H 8721/2010. 03./024

Adatlap szerzôdôváltoztatáshoz, ha a szerzôdô nem magánszemély


Tényleges tulajdonosnak minősül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak. Azt a természetes személyt is tényleges tulajdonosnak tekintjük, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben rendelkezik a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával, ha a szervezet nem a szabályozott piacon (tőzsdén) jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, valamint az a természetes személy, aki jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek tagja, illetve részvényese és jogosult a jogi személy vezető tisztségviselői, vagy felügyelő bizottsága tagjai többségének megválasztására, illetve visszahívására, vagy a jogi személy más tagjaival, illetve részvényeseivel kötött megállapodás alapján egyedül rendelkezik a szavazatok több mint ötven százalékával. Alapítványok esetében tényleges tulajdonos az a természetes személy, aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, továbbá akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár.

Kötvényszám: ________________________________________________________________

Termékkód: _________________________________

Szerzôdô: _______________________________________________________________________________________________________________________ Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet (cég): Teljes neve: _______________________________________________________________________________________________________________________ Rövidített neve: _______________________________________________________________

Formája: ____________________________________

Azonosító okirat (cégjegyzék) száma: __________________________________________

Bejegyzés kelte: _____________________________

Székhely, fióktelep címe: ___________________________________________________________________________________________________________ Telephely (levelezési) címe: _________________________________________________________________________________________________________ Fô tevékenységi köre: __________________________________________________________

Adószáma: __________________________________

Bankszámlaszáma: ________________________________________________________________________________________________________________ Jegyzésre, képviseletre jogosult neve*: _____________________________________________________________________________________________ Beosztása: ________________________________________________________________________________________________________________________ Személyazonosító igazolvány száma, betûjele, érvényessége: ________________________________________________________________________ Címe: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Lakcímigazolvány száma, betûjele: ________________________________________________________________________________________________ Alulírott ______________________________________________________________________________ büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt.-nél (1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74.; továbbiakban Biztosító) az üzleti kapcsolat létesítésekor / ügyleti megbízás adásakor saját nevemben, illetve az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet saját nevében járok el utasítási, kapcsolt vállalkozási, megbízási, meghatalmazási, vagyonkezelési vagy egyéb jogviszony alapján az alábbiakban megnevezett természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet mint tényleges tulajdonos nevében járok el: a fenti Ajánlat- / Kötvényszámú biztosítás szerződője nevében más nevében, éspedig az alábbi tényleges tulajdonos nevében:

____________________________________________________

Természetes személy:

Jogi személy, vagy más szervezet:

Név: ___________________________________________________________

Név: __________________________________________________________

Születéskori név:_________________________________________________

_______________________________________________________________

Lakcím:_________________________________________________________

Rövidített név és szervezeti forma: ________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Magyarországi tartózkodási hely (ha van): __________________________

Székhely, fióktelep címe: ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Állampolgárság: _________________________________________________

Azonosító okirat, cégjegyzék száma: ___________________________

Alulírott kijelentem, hogy a fenti Nyilatkozat az üzleti kapcsolat létesítésekori/az ügyleti megbízás megadáskori helyzetet tükrözi. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a 2007. évi CXXXVI. törvény értelmében minden olyan esetben azt külön Nyilatkozat kitöltésével is jelzem a Biztosító részére, ha további üzleti kapcsolat létesítésekor, illetve bármely hárommillió-hatszázezer forintot elérô vagy meghaladó összegû ügyleti megbízás megadásakor a fenti Nyilatkozatban foglaltaktól eltérô minôségben járok el.

H 8728/2010. 03./024

Tudomásom van arról, hogy 5 munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az UNIQA Biztosítónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkezô változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredô kár engem terhel.

Kelt: ______________________________, 20 __________________________________________

________________________________________

________________________________________

szerződő cégszerû aláírása*


* Aláírási címpéldány másolatban csatolandó!


Nyilatkozat életbiztosítási szerzôdés kedvezményezettjének módosításához

Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt társaságunknak postai úton eljuttatni szíveskedjen.

Kötvényszám: ____________________________________________________________ Termékkód: _________________ Szerzôdô neve: _________________________________________________________ Szerzôdô címe:

Telefon: ____________________

_______________________________________________________________________________________

Új kedvezményezett Családi és utóneve: _____________________________________________

Elérésre:

________ %

Halál esetére:

________ %

Születéskori (elôzô, lánykori) neve: _______________________________ Születési ideje, helye: __________________________________________ Édesanyja leánykori neve: _______________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________

Lejáratra haláleset után: ________ %


Elérésre:

________ %

Halál esetére:

________ %




Elérésre:

________ %

Halál esetére:

________ %



A szerzôdô és biztosított kijelentik, hogy rendelkeznek felhatalmazással a kedvezményezett adatainak megadására. A biztosító az ügyfelek adatait nyilvántartja, és az adatvédelmi törvénynek megfelelôen kezeli.

Kelt: ___________________________ , 20______ _____________________ hó ______ nap

________________________________________

________________________________________



Tanú 1: _____________________________________________

Tanú 2: _________________________________________

Cím: _______________________________________________

Cím: ____________________________________________

Szem. ig. sz: ________________________________________

Szem. ig. sz: _____________________________________ H 8722/2010. 03./024

Változásbejelentô személyi adatok és/vagy díjfizetési adatok megváltoztatásához


Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt társaságunknak postai úton eljuttatni szíveskedjen. Kötvényszám: _____________________________________________________________

Termékkód: ________________________

Szerzôdô: _________________________________________________________________

Partnerkód: ________________________

Lakás telefon: ________________________________________ névváltozás

lakcímváltozás

egyéb adatváltozás

Mobil telefon: ________________________________________ díjfizetési gyakoriság változás

díjfizetési mód változás*

Személyi adatok változása Szerződő*

a szerződő személyének megváltoztatásához külön nyomtatvány szükséges!

Biztosított*

Figyelem: A biztosítási szerződésben a biztosított személye nem, csak az adatai változtathatók meg!

Névváltozás Régi név: ______________________________________________________________________________________________________ Új név (nyomtatott betûvel kérjük kitölteni): ___________________________________________________________________

______________________________________

____________________________________

aláírás régi névvel

aláírás új névvel

Lakcímváltozás Új lakcím: _____________________________________________________________________________________________________ Új levelezési cím: _____________________________________________________________________________________

Személyigazolvány /

Lakcímkártya-változás

Száma, betûjele, érvényessége: __________________________________________________________________________________

Egyéb változás: ______________________________________________________________________________________________

Díjfizetési gyakoriság és/vagy mód megváltoztatása A biztosítás díjfizetési gyakoriságának megváltoztatását kérem a következô biztosítási évfordulótól éves

féléves

negyedéves

havi díjfizetésre.*

Az éves díj részletekben történô fizetése esetén vállalom a gyakoriságnak megfelelô pótdíj fizetését. A biztosítás díjfizetési módjának megváltoztatását kérem a biztosítási díj következô esedékességétôl postai csekk

díjlehívás

banki utalás díjfizetési módra.*

Az automatikus díjlehíváshoz formanyomtatványt kérek.

H 8725/2010. 03./024

* A megfelelôt kérjük bejelölni.

Kijelentem, hogy a jelen változásbejelentô nyomtatványon szereplô adatok a valóságnak megfelelnek. ______________________________, __________ év __________________________ hó _____ nap

_________________________________________ szerzôdô aláírása

2. DÍJFIZETÉSSEL KAPCSOLATOS MÓDOSÍTÁSOK A DÍJFIZETÉSI MÓD VÁLTOZTATÁSA A szerzôdés díjfizetési módja a szerzôdô kérésére a tartam alatt bármikor, a következô díj esedékességének idôpontjától megváltoztatható. Banki beszedésre áttérésnél a nyomtatvány kitöltése kötelezô! Nyomtatvány: „Változásbejelentô személyi adatok és/vagy díjfizetési adatok megváltoztatásához” + „Felhatalmazás biztosítási díj beszedésére” (H 4116 sz. nyomtatvány) A DÍJFIZETÉSI GYAKORISÁG MÓDOSÍTÁSA A biztosítás díjfizetési gyakoriságának változtatását csak a biztosítási évfordulóval tudjuk elvégezni, ezért a bejelentésnek az évforduló elôtti 30. napig be kell érkeznie. Nyomtatvány: „Változásbejelentô személyi adatok és/vagy díjfizetési adatok megváltoztatásához” FELMONDÁS A szerzôdô és a biztosított együttes bejelentésével fogadható el a felmondás. Amennyiben csak a szerzôdô kívánja a biztosítást megszüntetni, a biztosított figyelmét fel kell hívni arra, hogy jogában áll a szerzôdô helyére lépni. Hitelfedezeti záradékkal ellátott szerzôdés megszüntetéséhez a bank hozzájárulása is szükséges. A szerződőnek az első kötvény kézhezvételétől számított 30 napon belüli felmondása esetén a befizetett első díjból a következő költségek kerülnek levonásra: – adminisztrációs költség: 10 000 Ft – az esetlegesen elvégzett orvosi vizsgálatok költsége, – unit-linked biztosítások esetén az árfolyamok változásából adódó kockázatot a szerzôdô viseli: az árfolyam veszteség levonásra, az árfolyam nyereség jóváírásra kerül a szerződő részére. (A maradékjogokkal rendelkezô szerzôdések esetében lásd a Maradékjogok igénylése címû fejezetet.) REAKTIVÁLÁS Az elmaradt díj esedékességétôl számított 6 hónapon belül kérhetô a szerzôdés újra érvénybehelyezése, illetve a díjmentesen leszállított szerzôdés díjfizetésének visszaállítása. A reaktiválás új egészségi nyilatkozat alapján, új kockázatelbírálással történik, továbbá a szerzôdônek írásban nyilatkoznia kell, hogy a díjjal utólag fedezendô idôszakra kárigénnyel nem él. Díjmentesített unit-linked biztosítások díjfizetése – a biztosító elôzetes írásbeli hozzájárulásával – bármikor újraindítható. A kiegészítô biztosítások díjmentesítéskor megszûnnek, újraindításkor tehát csak új kiegészítô biztosítások kötésérôl lehet szó. Az elmaradt díjak kizárólag a Központi Szerződés-feldolgozási Főosztállyal egyeztetve szedhetôk be. Nyomtatvány: „Reaktiválási kérelem”

74

Reaktiválási kérelem (Befektetési egységekhez kötött biztosításokhoz nem használható)


Kötvényszám: ______________________________________________________

Termékkód: _____________________

Szerzôdô: __________________________________________________________

Telefon: ________________________

Biztosított: ____________________________________________________________________________________________ Kérem a fenti kötvényszámú életbiztosításom újra érvénybe helyezését. Vállalom az elmaradt díjak egyösszegû megfizetését.

Tudomásul veszem, hogy jelen biztosítás kockázatviselése a díjjal nem fedezett tartam alatt bekövetkezett és/vagy azzal a késôbbiekben összefüggésbe hozható biztosítási eseményekre nem terjed ki. Az érvénybe helyezéshez szükséges az alábbi rövidített egészségi nyilatkozat kitöltése: A biztosított kiegészítô egészségi nyilatkozata Az eredeti ajánlattétele óta eltelt idô alatt egészségi állapotában, foglalkozásában milyen változások történtek? 1. Vérnyomás: __________________________ vérnyomása változott-e, ha igen, mikor milyen értéket mértek, milyen gyógyszert szed? _____________________________________________________________________________________ 2. Testsúlya: ________________________________ testsúlya változott-e, ha igen, mikor, mennyit, oka (betegség stb.) ____________________________________________________________________________________________________ 3. Az elmúlt idôszak alatt állt-e gyógykezelés alatt, volt-e betegállományban, részesült-e kórházi, szanatóriumi kezelésben, részt vett-e orvosi vizsgálaton, illetve diagnosztizáltak-e valamilyen betegséget? __________________________ Ha igen, mikor, (betegség, gyógyszer, intézmény megnevezése) ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Egészségi állapotával kapcsolatosan van-e a feltett kérdéseken kívül egyéb panasza, közlendôje: ________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5. Foglalkozása (tényleges tevékenysége): _________________________________________________________________ Alulírott biztosított kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelôn válaszoltam.

H 8627/2010. 03./024

Kelt: ______________________________, 20 __________________________________________ Tudomásul veszem, hogy a biztosítónak jogában áll további kérdéseket feltenni, az érvénybe helyezés új kockázatelbírálással történik.

________________________________________

________________________________________



DÍJEMELÉS A díjemelés (indexálás, értékkövetés) a jelen kézikönyvben szereplô termékeknél központilag kiküldött levelekkel, a biztosító kezdeményezésére történik. A szerzôdônek írásban kell jeleznie, ha az emelést elutasítja, illetve (amennyiben az adott termék feltételei azt megengedik) ha a felajánlottól eltérô mértékû emelést kér. (Az ajánlottnál nagyobb mértékû díjemelés elfogadását a biztosító újabb kockázatelbírálás eredményétôl is függôvé teheti.) Azon régi termékeinknél, melyeknél a díjemelés a partnergazdán keresztül, kiegészítô ajánlat felvételével történik, az annak hátoldalán található kiegészítô egészségi nyilatkozat kitöltése akkor szükséges, ha • a szerzôdéskötés idôpontjában még kiskorú biztosított nagykorú lett, vagy • ha a biztosítási összeg az emeléssel 25%-nál nagyobb mértékben nô. Nyomtatvány: „Ajánlat életbiztosítási szerzôdés módosítására”

76

Ajánlat életbiztosítási szerzôdés módosítására


Termékkód

119 204 130

Kötvényszám: Szerzôdô (családi és utóneve): Lakcíme: Biztosított (családi és utóneve):

Alulírott, mint a fenti számú UNIQA életbiztosítási kötvény szerzôdôje (és biztosítottja) az alábbi nyilatkozatot teszem (tesszük) a fenti kötvényszámú életbiztosítás biztosítási évfordulójáról: éves* féléves

éves féléves

Az eddigi

Ft díjat

Ft-tal

negyedéves havi

Ft-ra negyedéves havi

(* A megfelelô díjfizetési gyakoriság bekarikázandó!)

emelem (emeljük).

év

biztosítási összeg

Ft.

hó 1. napjától a vállalt új díjhoz tartozó

Tudomásul veszem (vesszük), hogy az UNIQA Biztosító Zrt. díjemelés esetén újabb egészségi nyilatkozatot kérhet, illetve orvosi vizsgálatot kezdeményezhet, és a biztosító jogosult a díjemelés összegét csökkenteni, vagy a díjemelést elutasítani.

,


év

hó


nap

biztosított aláírása (ha nem azonos a szerzôdôvel)

Figyelem! A díjemelésnek megfelelô biztosítási összeg növekményre az idôbeli korlátozások kezdete (várakozási idô, maradékjogok) a módosítás idôpontja.

Kiegészítô egészségi nyilatkozat Az elôzô ajánlattétele óta eltelt idô alatt egészségi állapotában milyen problémák, változások merültek fel? (Fészekhagyó biztosításnál (130-as termékkód) az 1–5. kérdések a szerzôdô biztosítottra vonatkoznak.) 1. Vérnyomása változott-e? ___________________________________________________________________________________________ Ha igen, mikor, milyen értéket mértek? ______________________________________________________________________________ Milyen gyógyszert szed, annak megnevezése (mit, mióta)? _____________________________________________________________ 2. Testsúlya változott-e? ______________________________________________________________________________________________ Ha igen, mikor, mennyit? _______________________

Oka? (betegség, stb.) _____________________________________________

3. Munkahelye, foglalkozása változott-e? _______________________________________________________________________________ Ha igen, új munkakörének, munkahelyének, tényleges tevékenységének megnevezése: ____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ 4. Állt-e gyógykezelés alatt, volt-e betegállományban, részesült-e kórházi, szanatóriumi kezelésben, részt vett-e orvosi vizsgálaton? _________________________________________________________________________________________________________________ Ha igen, mikor, betegség, gyógyszer, intézmény megnevezése: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ 5. Egészségi állapotával kapcsolatosan van-e a feltett kérdéseken kívül egyéb panasza, közlendôje? _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ 6. Fészekhagyó (130-as termékkód) biztosításnál a gyermek biztosított egészségi állapotában az elôzô ajánlattétel óta történtek-e változások? _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Alulírott biztosított kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelôen válaszoltam. A közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító a szerzôdésmódosításból adódó többletszolgáltatási igényt megtagadhatja.

H 8544 /2010. 03./024

_______________________ ,

___________ év ________________________ hó _______ nap



(csak Fészekhagyónál)

(a Fészekhagyónál a gyermek törvényes képviselôje)

Megjegyzés: ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

3. EGYÉB MÓDOSÍTÁSOK HITELFEDEZETI ZÁRADÉK A hitelfedezeti záradékon a hitelintézet adatait, az ügyfél hitelazonosító számát kell különösen gondosan feltüntetni. A klasszikus és unit-linked biztosításokhoz más-más nyomtatványt kell használni. A Hitelfedezeti záradék elfogadását társaságunk a záradék kötvényre történő felvezetésével igazolja vissza. A szerzôdéses bankpartnereinknél a záradékolás folyamatát és az ahhoz szükséges Hitelfedezeti záradékot a bankokkal kötött együttmûködési megállapodások tartalmazzák, így ezekben az esetekben a mellékelt záradék nem használható. Nyomtatvány:

„Hitelfedezeti záradék életbiztosításhoz” „Hitelfedezeti záradék unit-linked életbiztosításhoz”

A szerzôdô írásbeli kérelmére, és csak azon termékek esetében igényelhetô, amelyek feltételei azt lehetôvé teszik. A hitelfedezeti záradékkal ellátott szerzôdésekre kötvénykölcsön nem igényelhetô.

79


KÖTVÉNYKÖLCSÖN

Hitelfedezeti záradék életbiztosításhoz


Szerzôdô neve: ____________________________________________________

Születési ideje: __________________

Biztosított neve: ___________________________________________________


Szerzôdô lakcíme: ______________________________________________________________________________________ Ajánlat/kötvényszám: __________________________________________________________________________________ Jelen életbiztosítás elsôdleges kedvezményezettje a hiteltartozás (de maximum a biztosítási összeg) erejéig: Hitelintézet pontos neve: ________________________________________________________________________________ Hitelintézet pontos címe: ________________________________________________________________________________ Hitelintézet számlaszáma: ________________________________________________________________________________ Hitelazonosító: A Bank az

_________________________________________________________________________________ ELÉRÉSI SZOLGÁLTATÁS

___________________________

HALÁLESETI SZOLGÁLTATÁS___________________________

Ft biztosítási összegére és/vagy Ft biztosítási összegére tart igényt.*

* Kérjük a megfelelôt bejelölni.

1. A szolgáltatás kifizetése csak a hitelt nyújtó hitelintézet írásbeli hozzájárulását követôen történhet. 2. A hitelfedezeti biztosítás tartama alatt a hitelintézet hozzájárulása nélkül nem lehetséges: – a hitelintézet kedvezményezettként történô jelölésének megváltoztatása, – a biztosítás átdolgozása, – a biztosítás felmondása, – a biztosítási díj átutalására szolgáló banki számlaszám megváltoztatása, – a biztosítási szerzôdés bárminemû módosítása. 3. Hozzájárulok, hogy a személyes és biztosítási adataimat az UNIQA Biztosító Zrt. a hitelintézet részére átadja, s ezekre vonatkozóan felmentem a biztosítót a titoktartás kötelezettsége alól. Hozzájárulok továbbá, hogy amennyiben a biztosítási díjak fizetését a hitelfelvételét megelôzôen, illetve azt követôen nem teljesítem a biztosítási szerzôdésnek megfelelôen, akkor errôl a biztosító a hitelintézetet értesítse. A HITELFEDEZETI ZÁRADÉK ELFOGADÁSÁT AZ UNIQA BIZTOSÍTÓ ZRT. JELEN ZÁRADÉK KÖTVÉNYRE TÖRTÉNÔ

H 8723/2010. 03./024

FELVEZETÉSÉVEL IGAZOLJA VISSZA.

________________________________________

________________________________________



Dátum: _________________________________________________ ________________________________________ átvette: UNIQA Biztosító Zrt.


Hitelfedezeti záradék unit-linked életbiztosításhoz

Szerzôdô neve: ____________________________________________________


Biztosított neve: ___________________________________________________


Szerzôdô lakcíme: ______________________________________________________________________________________ Ajánlat/kötvényszám: __________________________________________________________________________________ Jelen életbiztosítás elsôdleges kedvezményezettje a hiteltartozás erejéig: Hitelintézet pontos neve: ________________________________________________________________________________ Hitelintézet pontos címe: ________________________________________________________________________________ Hitelintézet számlaszáma: ________________________________________________________________________________ Hitelazonosító: Hitel típusa

_________________________________________________________________________________ ingatlan

fogyasztási

gépjármû kölcsönhöz

hitelkártyához

egyéb

(Kérjük a megfelelôt bejelölni.)

Termék/módozat neve: __________________________________________________________________________________ Teljes díj és díjfizetési gyakoriság: _________________________________________________________________________ Biztosítás kezdeti és lejárati ideje: _________________________________________________________________________ 1. A szolgáltatás kifizetése csak a hitelt nyújtó hitelintézet írásbeli hozzájárulását követôen történhet. 2. A hitelfedezeti biztosítás tartama alatt a hitelintézet hozzájárulása nélkül nem lehetséges: – a hitelintézet kedvezményezettként történô jelölésének megváltoztatása, – a biztosítás átdolgozása, – a biztosítás felmondása, – a biztosítási díj átutalására szolgáló banki számlaszám megváltoztatása, – a biztosítási szerzôdés bárminemû módosítása. 3. Hozzájárulok, hogy a személyes és biztosítási adataimat az UNIQA Biztosító Zrt. a hitelintézet részére átadja, s ezekre vonatkozóan felmentem a biztosítót a titoktartás kötelezettsége alól. Hozzájárulok továbbá, hogy amennyiben a biztosítási díjak fizetését a hitelfelvételét megelôzôen, illetve azt követôen nem teljesítem a biztosítási szerzôdésnek megfelelôen, akkor errôl a biztosító a hitelintézetet értesítse. 4. Kijelentem továbbá, hogy tudomással bírok arról, hogy befektetési egységekhez kötött (unit-linked) életbiztosítás esetén – tekintettel arra, hogy az ilyen biztosításnak elôre meghatározott lejárati összege nincs, és a befektetéssel járó kockázatot a szerzôdô viseli – a Biztosító nem tudja garantálni, hogy a kifizetésre kerülô szolgáltatási összeg elegendô lesz a kölcsön tôketartozásának fedezésére. A HITELFEDEZETI ZÁRADÉK ELFOGADÁSÁT AZ UNIQA BIZTOSÍTÓ ZRT. JELEN ZÁRADÉK KÖTVÉNYRE TÖRTÉNÔ

H 8724/2010. 03./024

FELVEZETÉSÉVEL IGAZOLJA VISSZA.

________________________________________ szerzôdô aláírása

________________________________________ biztosított aláírása

Dátum: _________________________________________________

________________________________________ átvette: UNIQA Biztosító Zrt.

4. A BEFEKTETÉSI EGYSÉGEKHEZ KÖTÖTT ÉLETBIZTOSÍTÁSOK SPECIÁLIS MÓDOSÍTÁSAI A befektetési egységekhez kötött életbiztosítások módosításaira a megfelelő nyomtatvány kitöltésével vagy az UNIQA Befektetéskezelő rendszer használatával van lehetôség. Az UNIQA Befektetéskezelő portál a www.uniqa.hu weboldalon keresztül érhető el. Segítségével ügyfelünk a befektetéseiről tájékozódhat, igény esetén áthelyezéseket hajthat végre, új eseti (rendkívüli) befizetésről értesítheti társaságunkat, illetve a Befektetéskezelőn megadott adatait változtathatja meg. A címváltozás a CEUS-ban is átírásra kerül, a mobiltelefonszám és az e-mail cím csak a Befektetéskezelő rendszeren kerül megváltoztatásra. A szolgáltatást kizárólag a biztosítási szerződés regisztrált szerződője használhatja, ettől eltérő esetben, az ebből adódó károkért társaságunk felelősséget nem vállal. Regisztrációra csak magánszemély szerződő esetén van lehetőség. A Befektetéskezelő rendszer használatával kapcsolatos további információkat a weboldalon található Eljárásrend tartalmazza. A unit-linked biztosításokhoz tartozó befektetések, valamint a szerzôdésállomány kezelésének speciális technikája miatt különös figyelmet kell szentelni a következôknek: • a díj befizetésekor (de legkorábban a díj esedékességekor) a biztosító csak a díjelôírásnak megfelelô összeget fekteti be, kisebb összeg befizetése esetén a befektetés elmarad, nagyobb összegnél az elôírt díjat meghaladó rész nem kerül befektetésre; • a folyamatos díj befektetésére legkorábban a díj esedékességekor kerül sor; • a díjat érintô változtatásokat csak abban az esetben tudjuk a szerzôdésen elvégezni, ha az igény a biztosítási évforduló, illetve az esedékesség elôtti 30. napon írásban beérkezik. RENDKÍVÜLI DÍJFIZETÉS A befizetés azonosításához az „Értesítô rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl” nyomtatvány kitöltése szükséges, melyhez a befizetett csekk vagy átutalási megbízás másolatát is mellékelni kell. A közlemény rovatban feltétlenül fel kell tüntetni a kötvényszámot valamint a „rendkívüli díj” megjelölést! A rendkívüli díjfizetést az ún. Befektetési értesítô megküldésével igazoljuk vissza, mely tartalmazza a rendkívüli befizetésnek azt az azonosítóját, amelyre hivatkozással rendelkezhet a szerzôdô a továbbiakban a befizetésbôl származó befektetési egységek áthelyezésérôl, visszavásárlásáról stb. A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló törvény értelmében a pénz befizetôjét minden esetben azonosítani kell. Amennyiben a szerzôdô és a befizetô nem azonos, a befizetô (számlatulajdonos) adatait kell feltüntetni, és a nyomtatványon az erre kijelölt részen a biztosításközvetítônek ezt le kell igazolni. A befizetés beérkezéséig a szerzôdônek írásban rendelkeznie kell arról, hogy a befizetés rendkívüli díjfizetésnek tekintendô, és hogy az összeg az átszámítás után mely eszközalapokban és milyen arányban kerüljön elhelyezésre. A befizetési bizonylat (számla, postautalvány stb.) közlemény rovatában feltüntetett alapfelosztás nem számít írásos rendelkezésnek. Írásos rendelkezés hiányában a befizetett összeg függőszámlára kerül és csak a nyilatkozat beérkezése után fektethető be az összeg. Egyes termékek esetén lehetőség van a befizetést forint, euró vagy amerikai dollár díjbevételi számlánkra teljesíteni. A biztosító a rendkívüli díjaknak a számlán jóváírt összegét tekinti, a díjelőírás pénznemének pedig a számla pénznemét tekinti. Az euró és dollár díjbevételi számlákra történő befizetés csak azoknál a termékeknél lehetséges, ahol a biztosítási feltételekben ez szerepel. Ha olyan termékhez történik ezekre a számlákra befizetés, ahol csak forintos eseti díjfizetés lehetséges, abban az esetben az átváltás költsége a szerződőt terheli. Nyomtatvány: „Értesítô rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl forint, euró vagy amerikai dollár számlára” 82

Online Befektetéskezelő rendszerünkön keresztül is lehetőség van rendelkezni a rendkívüli (eseti) díjbefizetésről az Eljárásrendben foglaltak figyelembevételével. Amennyiben a rendelkezés a Befektetéskezelő rendszeren keresztül érkezik, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény szerinti azonosítást akkor is el kell végezni. Nyomtatvány: „Értesítô rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl”

A DÍJAK ÁTIRÁNYÍTÁSA A szerzôdô a tartam alatt bármikor kérheti, hogy a jövôben fizetendô díjai a korábbitól eltérô eszközalapba kerüljenek befektetésre, ha ezt a díj esedékessége elôtti 8. napig írásban jelzi. (A korábbi befizetésekbôl származó befektetési egységek (unitok) változatlanul a régi eszközalapban maradnak, amennyiben áthelyezésre vonatkozó igény nem érkezik.) Nyomtatvány: „Nyilatkozat UL biztosítás befektetési egységeinek átirányításáról/áthelyezésérôl”

A BEFEKTETÉSI EGYSÉGEK ÁTHELYEZÉSE A szerzôdô írásbeli kérelmére a már meglévô befektetési egységek más eszközalapba is áthelyezhetôk. (A unitok áthelyezését követô díjfizetésekbôl származó unitok elhelyezése változatlanul a korábbi eszközalapba történik, amennyiben átirányításra vonatkozó igény nem érkezik.) Online Befektetéskezelő rendszerünkön keresztül is lehetőség van a befektetési egységek áthelyezésére az Eljárásrendben foglaltak figyelembevételével. Az áthelyezés költségeit a biztosítási feltételek tartalmazzák. Külön-külön áthelyezésnek minôsülnek a folyamatos díjakból, továbbá a különbözô idôpontban teljesített rendkívüli befizetésekbôl származó extra befektetési egységeknek áthelyezései, valamint a különbözô eszközalapokból, illetve különbözô eszközalapokba történô – akár egyidejû – áthelyezések. Nyomtatvány: „Nyilatkozat UL biztosítás befektetési egységeinek átirányításáról/áthelyezésérôl” Ha az élethosszig szóló életbiztosítás befektetési egységeit DWS II. eszközalap-csoportba helyeznék át, a nyomtatvány második oldalán a céldátumot is meg kell jelölni.

A DÍJFIZETÉS SZÜNETELTETÉSE Szüneteltetést a tartamon belül elôzetes írásos bejelentéssel kérhet a szerzôdô, azoknál a módozatoknál, ahol ezt a feltételek lehetôvé teszik. Tartama legfeljebb 6 hónap lehet, amelybe beleszámít az a kérelmet megelôzô idôszak is, amelyre díjfizetés nem történt.

TARTAMHOSSZABBÍTÁS A szerzôdô kérheti a szerzôdés tartamának az adott termék feltételeiben foglaltak szerinti meghosszabbítását. Az erre vonatkozó kérelemnek a szerzôdés eredeti lejárata elôtti 30. napig be kell érkeznie tartalmazva a meghosszabbítás tartamát és azt, hogy a hosszabbítás díjfizetéssel vagy díjfizetés nélkül történik-e.

83


Ha az élethosszig szóló életbiztosítás befektetési egységeit DWS II. eszközalap-csoportba irányítanák át, a nyomtatvány második oldalán a céldátumot is meg kell jelölni.

Értesítô rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl


Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt és a befizetési bizonylat másolatát társaságunknak eljuttatni szíveskedjen. A faxon továbbított bejelentés alapján a kért tranzakciót – a szerzôdô felelôsségére – elvégezzük, de kérjük a kitöltött nyomtatványt és mellékleteit postai úton is eljuttatni szíveskedjen a fenti postacímre. A pénzmosás megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló törvény értelmében a pénz befizetôjét minden esetben azonosítani kell. Amennyiben a szerzôdô és a befizetô nem azonos, kérjük a befizetô (számlatulajdonos) adatait feltüntetni szíveskedjen. Az azonosítást meggyorsítja, ha a tényleges befizetô személyigazolványának másolatát megküldi. A befizetett díj befektetésére csak az azonosítás után kerülhet sor. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a befizetés beérkezéséig a szerzôdônek írásban rendelkeznie kell arról, hogy a befizetés rendkívüli díjfizetésnek tekintendô, és hogy az összeg az átszámítás után mely eszközalapokba és milyen arányban kerüljön elhelyezésre. A befizetési bizonylat (számla, postautalvány stb.) közlemény rovatában feltüntetett alapfelosztás nem számít írásos rendelkezésnek. A közlemény rovatban feltétlenül tüntesse fel a kötvényszámot, valamint a „rendkívüli díj” megjelölést!

Kötvényszám: _____________________________________________________________

Termékkód: ________________________

Szerzôdô: _________________________________________________________________

Partnerkód: ________________________

Szerzôdô születési helye, ideje: ________________________________________________

Lakástelefon: ________________________

Édesanyja leánykori neve: ____________________________________________________

Mobiltelefon: ________________________

A fenti kötvényszámú biztosítás szerzôdôje nyilatkozom, hogy a szerzôdésemre rendkívüli díjfizetést teljesítettem. A(z) _________________________ Ft rendkívüli (eseti) díjat ____________ év _________________________ hó __________ napján I az UL elsôdíj azonosító __________________________________________ számú postautalványon adtam fel, I

–

–

folyószámláról átutaltattam*

az UNIQA Biztosító Zrt. 10900042-00000005-00830541 számú bankszámlájára. A befizetés bizonylatát másolatban csatolom. A befizetésemet az alábbi eszközalapokba kérem elhelyezni: ____________________%-ot a(z)________________________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, ____________________%-ot a(z)________________________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, ____________________%-ot a(z)________________________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, ____________________%-ot a(z)________________________________________________________________ elnevezésû eszközalapba. A magánszemély szerzôdô aláírásával igazolja, hogy a fentiekrôl saját nevében rendelkezik. Nem magánszemély szerzôdô esetén az értesítô aláírója kijelenti, hogy ô jogosult a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet képviseletére. Amennyiben a befizetô (számlatulajdonos) nem azonos a szerzôdôvel, a befizetô saját aláírásával igazolja, hogy a befizetést a fenti kötvényszámú szerzôdésre, a fenti szerzôdô részére kéri jóváírni.

Kelt: _______________________________ a befizetô (számlatulajdonos) aláírása


(amennyiben nem azonos a szerzôdôvel)

* Kérjük jelölje meg a megfelelôt!

A befizetô azonosítását személyazonosító okmánya alapján elvégeztem: Befizetô neve: ________________________________________

Befizetô lakcíme: ___________________________________________

Születéskori neve: _____________________________________

Állampolgársága: __________________________________________

A személyazonosító okmány típusa:

I személyi igazolvány,

I útlevél,

I új típusú vezetôi engedély,

I régi (lakcímet is tartalmazó)

H 8694 / 2010. 01. / 024

Személyi igazolvány száma, betûjele: __________________________________________, érvényessége: __________________________ Lakcímigazoló ig. száma, betûjele:

__________________________________________, érvényessége: __________________________

A _________________ sz. nyugtán átvett rendkívüli díjat az UL _____________________ sz. postautalványon feladtam.

Kelt: biztosításközvetítô aláírása

Rendelkezés rendkívüli (eseti) díj fizetéséről HUF, EUR, USD számlára Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt és a befizetési bizonylat másolatát társaságunknak eljuttatni szíveskedjen. A faxon vagy e-mailen továbbított bejelentés alapján a kért tranzakciót – a szerződő felelősségére – elvégezzük, de kérjük a kitöltött nyomtatványt és mellékleteit postai úton is szíveskedjen eljuttatni a fenti postacímre. A pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény értelmében a pénz befizetőjét minden esetben azonosítani kell. Amennyiben a szerződő és a befizető nem azonos, kérjük a befizető (számlatulajdonos) adatait feltüntetni szíveskedjen. Az azonosítást meggyorsítja, ha a tényleges befizető személyi igazolványának másolatát megküldi. A befizetett díj befektetésére csak az azonosítás után kerülhet sor. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a befizetés beérkezéséig a szerződőnek írásban rendelkeznie kell arról, hogy a befizetés rendkívüli díjfizetésnek tekintendő, és hogy az összeg az átszámítás után mely eszközalapokba és milyen arányban kerüljön elhelyezésre. A befizetési bizonylat (számla, postautalvány stb.) közlemény rovatában feltüntetett eszközalap felosztás nem számít írásos rendelkezésnek. A közlemény rovatban feltétlenül tüntesse fel a kötvényszámot, valamint a „rendkívüli díj” megjelölést!

Azon termékeink esetén, ahol a biztosítási feltételek erre lehetôséget adnak a befizetést forint, euró vagy amerikai dollár díjbevételi számlánkra egyaránt teljesítheti. A biztosító rendkívüli díjnak a számlán jóváírt összeget tekinti, a díjelőírás pénznemének pedig a számla pénznemét tekinti. Kötvényszám: ____________________________________________________________________ Szerződő:

_____________________________________________________________

Termékkód:

_______________

Partnerkód: _____________

A fenti kötvényszámú biztosítás szerződője nyilatkozom, hogy szerződésemre rendkívüli befizetést teljesítettem*. ____________________________________________________________ HUF, ____________________________________________________________ EUR, illetve ____________________________________________________________ USD rendkívüli (eseti) befizetést _______________ év ______________________________________ hó ____________ napján UL elsődíj azonosító

_________________________________________________________ számú postautalványon adtam fel,

az

–

–

számú folyószámlámról átutaltam.

az UNIQA Biztosító Zrt. 10900042-00000005-00830541 HUF díjbevételi bankszámlájára, az UNIQA Biztosító Zrt. IBAN HU21 1091 8001 0000 0005 0083 0118 EUR díjbevételi bankszámlájára, az UNIQA Biztosító Zrt. IBAN HU64 1091 8001 0000 0005 0083 0314 USD díjbevételi bankszámlájára. * Kérjük, jelölje meg a megfelelőket!

A befizetésemet az alábbi eszközalapokba kérem elhelyezni: Eszközalap megnevezése

Nyilvántartásának pénzneme

Megosztás

HUF

EUR

USD

______________ %

HUF

EUR

USD

______________ %

HUF

EUR

USD

______________ %

HUF

EUR

USD

______________ %

HUF

EUR

USD

______________ %

Összesen

100%

Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szerzôdésemhez nem kapcsolható EUR vagy USD eseti befizetés, az átváltás költsége a forintos díj bevételi számlára a szerzôdôt terheli. A magánszemély szerződő aláírásával igazolja, hogy a fentiekről saját nevében rendelkezik. Nem magánszemély szerződő esetén a rendelkezés aláírója kijelenti, hogy ő jogosult a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet képviseletére. Amennyiben a befizető (számlatulajdonos) nem azonos a szerződővel, a befizető saját aláírásával igazolja, hogy a befizetést a fenti kötvényszámú szerződésre, a fenti szerződő részére kéri jóváírni. Dátum: a befizető (számlatulajdonos) aláírása (amennyiben nem azonos a szerződővel)

a szerződő aláírása

H 8740/2012. 09./144

A befizető azonosítását személyazonosító okmánya alapján elvégeztem: Befizető neve: __________________________________________________________

Befizető lakcíme: __________________________________________________

Születéskori neve: ______________________________________________________

Állampolgársága: ____________________________________________

A személyazonosító okmány típusa: személyi igazolvány útlevél

új típusú vezetői engedély

régi (lakcímet is tartalmazó) személyi igazolvány

Személyi igazolvány száma, betűjele: _________________________________________,

érvényessége: __________________________________

Lakcímigazoló ig. száma, betűjele: __________________________________________,

érvényessége: __________________________________

Dátum: a biztosításközvetítő aláírása

UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. · Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 5445-816 · E-mail: [email protected] · www.uniqa.hu

Nyilatkozat UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 5445-816

UL biztosítás befektetési egységeinek* átirányításáról áthelyezésérôl

Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt társaságunknak eljuttatni szíveskedjen. A faxon továbbított bejelentés alapján a kért tranzakciót – a szerzôdô felelôsségére – elvégezzük, de kérjük a kitöltött nyomtatványt és mellékleteit postai úton is szíveskedjen eljuttatni a fenti postacímre. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a biztosítás díjainak átirányítására vonatkozó kérelemnek legkésôbb a biztosítási díj esedékessége elôtti 8. napig a biztosítóhoz be kell érkeznie. Az áthelyezés költségeit a biztosítási feltételek tartalmazzák. Külön-külön áthelyezésnek minôsülnek a folyamatos díjakból, továbbá a különbözô rendkívüli befizetésekbôl származó extra befektetési egységeknek áthelyezései, valamint a különbözô eszközalapokból, illetve különbözô eszközalapokba történô – akár egyidejû – áthelyezések.

Kötvényszám: ______________________________________________________

Termékkód: _____________________

Szerzôdô: _________________________________________________________

Partnerkód: _____________________

Lakástelefon: ____________________________________

Mobiltelefon: _______________________________________

1. Átirányítás (Folyamatos díjfizetésű szerződés esetén, a jövôben esedékes folyamatos díjaknak a korábbiaktól eltérô eszközalapokba történô irányítása. A már meglévô befektetési egységek – amennyiben áthelyezési kérelem nem érkezik – a korábban meghatározott eszközalapokban maradnak.)

Fenti kötvényszámú biztosítás szerzôdôjeként kérem a biztosításom jövôben esedékes díjainak átirányítását az alábbi felosztás szerint: _________________%-ot a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-ot a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-ot a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba.

!

Ha ÉLETHOSSZIG SZÓLÓ életbiztosításának díjait DWS II. eszközalap-csoportba irányítja, a nyomtatvány második oldalát is ki kell tölteni! ( Fordítson!)

2. Áthelyezés (A már meglévô befektetési egységek más eszközalapokba történô áthelyezése. A jövôben esedékes díjak – amennyiben átirányítás kérelem nem érkezik – a korábban meghatározott eszközalapba kerülnek.)

Kérem a fenti kötvényszámú biztosításomon elhelyezett befektetési egységeim áthelyezését az alábbi felosztás szerint:* a fent megjelölt kötvényszámú folyamatos, illetve egyszeri díjból származó befektetési egységekbôl, a _______________ azonosítószámon nyilvántartott rendkívüli (eseti) díjfizetésbôl származó befektetési egységekbôl

a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalap _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba. a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalap _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba, _________________%-át a(z) _______________________________________________________ elnevezésû eszközalapba.

H 8688 / 2012. 09. / 144

!

Ha ÉLETHOSSZIG SZÓLÓ életbiztosításának befektetési egységeit DWS II. eszközalap-csoportba helyezné, a nyomtatvány második oldalát is ki kell tölteni! ( Fordítson!)

A magánszemély szerzôdô aláírásával igazolja, hogy a fentiekrôl saját nevében rendelkezik. Nem magánszemély szerzôdô esetén az értesítô aláírója kijelenti, hogy ô jogosult a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô más szervezet képviseletére. Kelt: ____________________________________________________ * Kérjük, jelölje meg a megfelelôt!

_________________________________________ szerzôdô aláírása

1


Céldátum-választás DWS II. eszközalap-csoporthoz

Élethosszig szóló életbiztosítás esetén a megjelölt szerződéshez vagy rendkívüli befizetéshez a biztosító a választott céldátum alapján rendel a DWS II. eszközalap-csoportból konkrét eszközalapot.

A céldátum megválasztásának szabályai – Céldátum csak élethosszig szóló életbiztosítás esetén választható, határozott tartamú életbiztosításnál a szerződés lejárata tekintendő céldátumnak. – Élethosszig szóló életbiztosítás céldátuma a szerződés valamely biztosítási évfordulója lehet. – Élethosszig szóló életbiztosításnál a rendszeres (folyamatos) és az egyes rendkívüli díjfizetésekre különböző évek is megadhatók céldátumnak. – 2019. december 31-nél korábbi céldátum sem a rendszeres, sem a rendkívüli díjfizetésekre nem választható.

Céldátum választása A ______________ ajánlatszámú / kötvényszámú szerződéshez választott céldátum éve: __________________ A ______________ számon nyilvántartott rendkívüli (eseti) díjfizetéshez választott céldátum éve: __________ A céldátum a biztosítási szerződésnek a megadott évben lévő évfordulója lesz. Kelt: ____________________________________________________

_____________________________________ szerzôdô aláírása

Céldátum-módosítás szabályai – Élethosszig szóló életbiztosítás céldátuma csak akkor módosítható, ha aktuálisan nincs a szerződésnek (vagy az esetleges rendkívüli befizetésnek) befektetési egysége DWS II. eszközalap-csoportban.

H 8741/ 2011. 07. / 137

– Határozott tartamú életbiztosítás céldátuma – mivel az mindig megegyezik a szerződés lejáratának dátumával – nem módosítható.

VI. MARADÉKJOGOK IGÉNYLÉSE

Az életbiztosítási szerzôdés maradékjogainak teljesítését a szerzôdô kezdeményezheti írásban, de ahhoz a biztosított írásbeli beleegyezése (aláírása) is szükséges. A banki záradékkal ellátott biztosítások maradékjogai csak a hitelintézet hozzájárulásával gyakorolhatók. Az igénylést célszerû a biztosító formanyomtatványán benyújtani, de az azzal azonos adattartalommal bíró levelet is elfogadjuk.

1. DÍJMENTES LESZÁLLÍTÁS (KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK) A díjmentes leszállítás a szerzôdés biztosítási összegének csökkentését jelenti, mely után a szerzôdés a kisebb biztosítási összeggel, de további díjfizetési kötelezettség nélkül marad érvényben. (A díjmentes leszállítás utáni minimális biztosítási összegekrôl a biztosítási feltételekhez mellékelt táblázatokból tájékozódhatnak.) Szükséges irat:

biztosítási kötvény

Nyomtatvány:

„Életbiztosítási igénybejelentô”

A díjbefizetés elmaradása esetén a már maradékjoggal rendelkezô szerzôdések automatikusan díjmentes leszállításra kerülnek.

A unit-linked biztosítások sajátosságai miatt a díjmentesítés során a visszavásárlási táblázat szerinti százalékos értékek alapján a kezdeti befektetési egységek megtakarítási egységekké való átalakítása történik. A díjmentesítés után a szerzôdés érvényben marad, és a továbbiakban arra csak rendkívüli díjfizetések teljesíthetôk. Szükséges irat:

biztosítási kötvény

Nyomtatvány:


A díjbefizetés elmaradása esetén a már maradékjoggal rendelkezô szerzôdések automatikusan díjmentesítésre kerülnek.

3. VISSZAVÁSÁRLÁS (KLASSZIKUS ÉLETBIZTOSÍTÁSOK) A visszavásárlás a szerzôdés visszavásárlási összegének kifizetését és a szerzôdés megszüntetését jelenti. A visszavásárolt életbiztosítás újra érvénybe helyezésére (reaktiválására) nincs lehetôség. (A minimális visszavásárlási értékeket a biztosítási feltételekhez mellékelt táblázatok tartalmazzák.) Szükséges iratok:

biztosítási kötvény a jogosult személyazonosságát igazoló okmány másolata

Nyomtatvány:


89

VI. Maradékjogok igénylése

2. DÍJMENTESÍTÉS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK)

4. VISSZAVÁSÁRLÁS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK) A befektetési egységek egyes típusaira vonatkozó visszavásárlási százalékokat a biztosítási feltételek 1. számú melléklete tartalmazza. A visszavásárlást követôen a szerzôdés megszûnik és nem léptethetô újból hatályba. Szükséges iratok:


Nyomtatvány:

„Unit-linked igénybejelentô nyomtatvány”

5. RÉSZLEGES VISSZAVÁSÁRLÁS (UNIT-LINKED BIZTOSÍTÁSOK) A tartamon belül a szerzôdô kérheti megtakarítási egységei vagy egyes extra befektetési egységei részleges visszavásárlását. A részleges visszavásárlásra vonatkozó korlátozásokat (minimálisan igényelhetô összeg, a szerzôdésben maradó összeg) a feltételek 3. számú melléklete tartalmazza. A részvisszavásárlási kérelem teljesítéséhez nélkülözhetetlenek a visszavásárolni kívánt egységekre vonatkozó adatok: 1. az eszközalap(ok) megnevezése, 2. unitok típusának (megtakarítási vagy extra) megnevezése, extra befektetési egység esetén a befizetés azonosítója, 3. a unitok száma vagy százalékos aránya. A részvisszavásárlás abban az esetben indítható el, ha az elbíráláshoz szükséges összes adat egyértelmûen azonosíthatóan a rendelkezésre áll. Az ügyfelek általában a felvenni kívánt pénzösszeget nevezik meg, amely önmagában nem elegendô a kérelem teljesítéséhez. Az összeghez tartozó unitok számát úgy határozhatjuk meg, hogy a kívánt összeget elosztjuk az adott eszközalap megfelelô típusú befektetési egységeinek utolsó ismert vételi árfolyamával. Az így kapott szám a kérelemre írandó visszavásárolni kívánt unitok darabszáma. A részleges visszavásárlási igény érvényesítését az erre rendszeresített igénybejelentô nyomtatványon kell megtenni. Szükséges iratok:


Nyomtatvány:

„Unit-linked igénybejelentô nyomtatvány”

90

Életbiztosítási igénybejelentô

UNIQA Biztosító Zrt. Életbiztosítási Szolgáltatási Osztály 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel: +36 5445-555 · Fax: +36 1 238-6024

Kötvényszám:

Termékkód:

Biztosított neve, asszonyoknál a születéskori név is:

Érkeztetés: Születési helye, ideje:

Lakcíme:

Anyja neve:

Foglalkozása: Adóazonosító jele:

Szolgáltatás fajtája: (a megfelelõ aláhúzandó) Haláleseti szolgáltatás;

Tb. díjmentesítés (leszázalékolás);

Átmeneti díjmentesítés (táppénz);

Visszavásárlás

Díjmentes Leszállítás;

Baleseti rokkantsági szolgáltatás;

Haláleset utáni visszavásárlás;

Lejárati szolgáltatás

Továbbtanulási ill. házasságkötési szolg.; Egyéb: ________________________________________________________________________ Biztosítási esemény (haláleset, baleset, betegség) oka (betegség pontos diagnózisa, baleset részletes leírása), idõpontja:

Baleset esetén: Hol történt az elsõ kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* I igen, _______________________________ Rendõrkapitányság részérõl. I nem

Szerzõdõ adatai: (név, lakcím, telefonszám):

Szolgáltatásra jogosult (halál esetén a kedvezményezett) adatai: 1. Név: ___________________________________________________________ Telefon: ______________________________________ Utalási cím vagy számlaszám: ____________________________________________________________________________________ 2. Név: ___________________________________________________________ Telefon: ______________________________________ Utalási cím vagy számlaszám: ____________________________________________________________________________________ Bejelentõ neve (ha nem azonos a szerzõdõvel, biztosítottal illetve a kedvezményezettel) lakcíme, telefonszáma:

Csatolt dokumentumok:

* Kérjük, jelölje meg a megfelelõt!

H 8619 / 2010. 03. / 024

biztosított, kedvezményezett, bejelentõ aláírása

Visszavásárlás esetén: A visszavásárlás mértékérõl és a visszavásárlás adókedvezményt érintõ hatásáról tájékoztatást kaptam:*

I igen

I nem

Kelt: szerzôdô aláírása

Kérjük, a kitöltött, aláírt nyomtatványt társaságunknak postai úton eljuttatni szíveskedjen.


Unit-linked igénybejelentô nyomtatvány

UNIQA Biztosító Zrt., Életbiztosítási Igazgatóság 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-024

Szerzôdô adatai

Szerzôdô neve, asszonyoknál a leánykori név is:

Születési helye, ideje:

Anyja neve:

Szerzôdô címe (Ir. sz., helység, utca, házszám, em., ajtó):


Biztosított adatai Ha nem azonos a szerződővel.

Telefonszám:

E-mail:

Biztosított neve, asszonyoknál a leánykori név is:

Születési helye, ideje:

Anyja neve:

Címe (Ir. sz., helység, utca, házszám, em., ajtó):


Szolgáltatás fajtája Teljes visszavásárlás Részleges visszavásárlás (a megfelelőt kérjük megjelölni)

Telefonszám:

E-mail:

Teljes visszavásárlás A teljes visszavásárlással a szerződése megszűnik az esetlegesen meglevő eseti befizetéssel együtt.

Kötvényszám:

Részleges visszavásárlás Rendkívüli befizetésből, azonosítószáma:

Rendszeres díjból, kötvényszáma:

Egyszeri díjból, kötvényszáma:

Folyamatos díjra könyvelés Haláleset

Melyik eszközalapból igényli a részleges visszavásárlást vagy a díjkönyvelést?

Egyéb:

Utalási rendelkezés

eszközalap

unit %

db

eszközalap

unit %

db

eszközalap

unit %

db

eszközalap

unit %

db

eszközalap

unit %

db

Utalási cím, vagy bankszámlaszám (euró-s biztosítás esetén IBAN és SWIFT kód is):

Számlatulajdonos neve:

A kifizetés teljesítéséhez a szerződő személyi igazolványának (arcképes oldal az aláírással és az érvényesség idejének oldala, új típusú személyazonosító igazolvány esetén, annak mindkét oldalának fénymásolata, valamint a lakcímet igazoló hatósági igazolvány) fénymásolatát kérjük csatolni. Amennyiben a hivatkozott igazolványok másolatát nem kívánja megküldeni, kérjük bármelyik UNIQA Biztosító Zrt. ügyfélszolgálati egységben személyesen jelenjen meg és mutassa be, hogy az azonosítást elvégezhessék. A szerződő és a biztosított tudomásul veszi, hogy visszavásárláskor a biztosító az eredeti igény írásbeli bejelentésének a biztosítóhoz történő beérkezését, és egyértelmű azonosítását követő értékelési napon aktuális visszavásárlási összeget fizeti ki. Amennyiben a biztosítás díja után adókedvezményt vett igénybe, a visszavásárlás évét megelőző 3 adóévben befizetett díjak után igénybevett adókedvezményt kell 20%-kal növelt értéken az adóévre vonatkozó adóbevallásban rögzítenie, és az adóbevallás benyújtására előírt határidőig a NAV részére megfizetnie. Amennyiben a szerződések visszavásárlása, részleges visszavásárlása esetén kamatjövedelem keletkezett a biztosító a kamatadóval csökkentett összeget utalja. Tudomásul veszem, hogy ha pénzösszeg megjelölésével nyújtok be díjkönyvelési igényt, és az árfolyamingadozás miatt az unitok eladása után keletkezô összeg nem fedezi a kért díjat, újabb unit eladásra kerül sor. Az eladásból keletkezô esetleges többlet összeg a szerzôdô részére kifizetésre kerül.

Kelt



bejelentô aláírása

H 8726/2012. 06./130

Közlemény rovat:

VII. NYOMTATVÁNYOK ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATAI 1. AJÁNLATI NYOMTATVÁNYOK

Bónusz Pro III. (folyamatos díjas) Bónusz Pro III. (egyszeri díjas) Életfa Plusz III. (folyamatos díjas)

Multi Cash Plusz II. (folyamatos díjas)

Fészekhagyó Plusz III. (folyamatos díjas)

NYOMTATVÁNYSZÁM

NYOMTATVÁNY MEGNEVEZÉSE

H 8696

ajánlatgarnitúra

H 8697

ajánlat további biztosított kiegészítô biztosítására

H 8559

egészségi nyilatkozat (további biztosított esetén)

H 8696

ajánlatgarnitúra

H 8715

ajánlatgarnitúra

H 8697


H 8559


H 8615

ajánlatgarnitúra

H 8697


H 8559


H 8700

ajánlatgarnitúra

H 8697


H 8559


Kockázati életbiztosítás II. (folyamatos díjas)

H 8538

ajánlatgarnitúra

Kockázati életbiztosítás II. (egyszeri díjas)

H 8538

ajánlatgarnitúra

H 8628

ajánlatgarnitúra

H 8697


Multi Invest Plusz (folyamatos díjas)

H 8559


Multi Invest Plusz (egyszeri díjas)

H 8620

ajánlatgarnitúra

Multi Invest V (folyamatos díjas)

H 8505

ajánlatgarnitúra

H 8530

ajánlatgarnitúra

H 8697


H 8559


Life Planet (folyamatos díjas)

Life Planet GPS (folyamatos díjas) Euró Expressz (egyszeri díjas)

H 8531

ajánlatgarnitúra

H 8697


H 8559


H 8705

ajánlatgarnitúra

Az ajánlatgarnitúra tartalma: termékismertetôvel kombinált nyilatkozatok, ajánlati nyomtatvány, egészségi nyilatkozat, ügyféltájékoztató, TKM tájékoztató (UL esetén), feltételek Figyelem! Az ajánlatigarnitúrát az SSP-n keresztül felvett ajánlatok esetén is át kell adni az ügyfélnek, mert ez tartalmazza az adott biztosítás feltételeit.

93

VII. Nyomtatványok összefoglaló táblázatai

ALAPBIZTOSÍTÁS

2. A SZERZÔDÉS MEGKÖTÉSÉHEZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK NYOMTATVÁNY NEVE

MIKOR KELL KITÖLTENI?

NYOMTATVÁNYSZÁM

Igényfelmérő

− Szerződés megkötése előtt

H 8710

Előzetes információk ajánlat felvételéhez

− Az egyes termékekre meghatározott paraméterektől való eltérés esetén, vagy − ha az összeadódó biztosítási összeg meghaladja a 20 000 000 Ft-ot, vagy − ha az ajánlat felvételével kapcsolatosan tanácsot kérne a munkatárs (pl. egészségi problémák)

H 8712 Intranetről letölthető UPP-ben megvan

Ajánlat

− Szerződés megkötésekor

Megfelelő ajánlati garnitúra

Life Planet VIP

– Life Planet VIP szerzdôdés megkötésekor

H 8532


− Előzetes információ kéréséhez − Szerződéskötéshez az előírtak szerint − Amennyiben a szakosztály kéri

Ajánlati garnitúrában, vagy H8559 (külön lapon) Intranetről letölthető UPP-ben megvan

Kérdôív – magasvérnyomás betegségben – epilepsziában – cukorbetegségben szenvedô biztosított esetében

Amennyiben az egészségi nyilatkozaton ezen betegségekre utaló választ ad a biztosított

Nyilatkozatok és termékismertető

− Szerződés megkötésekor

Ajánlati garnitúrában található

Szerződő adatai (ha nem magánszemély)

− Amennyiben az ajánlaton a „Nem magánszemély” rovat nem szerepel


Ajánlat további biztosított kiegészítő biztosítására

− Szerződés megkötésekor, ha van 2. biztosított

H 8697

Egyszeri megbízás orvosi vizsgálat elvégzésére

− Orvosi vizsgálat szükségessége esetén (beutaló)


Orvosi vizsgálati jelentés

− Orvos tölti ki (névjegyzékben szereplő orvosok rendelkeznek vele)

H 8565

1. sz. nyilatkozat

− Szerződés megkötésekor, ha orvosi vizsgálat szükséges


Nyugta

− Első díj átvételekor 250 000 Ft-ig

RIG adja, szigorú számadású nyomtatvány

Díjelőleg csekk

− Első díj befizetésére (nyugtán átvett összeg befizetésekor)

Partnerelszámolási osztálytól rendelhető, számozott

Felhatalmazás csoportos − Folytatólagos díj banki átutalás (lehívással) történő beszedési megbízás teljesítésére fizetése esetén

H 8731 H 8734 H 8732 Intranetről letölthető UPP-ben megvan

H 4116

− 20 millió Ft-ot meghaladó biztosítási összeg (egyedül vagy összeadódó BÖ), 1 000 000 Ft-ot meghaladó éves díj, 10 000 000 Ft-ot vagy 40 000 e-t meghaladó egyszeri díj esetén, vagy − Amennyiben a szakosztály kéri

Intranetről letölthető UPP-ben megvan

Azonosítási adatlap (I.) és nyilatkozat tényleges tulajdonosról (II.)

I. Ha a szerzôdés bármely szereplôje az ajánlaton nem kerül azonosításra, pl. eltérô díjfizetô, kézbesítési megbízott céges aláírók, törvényes képviselôk stb. II. A szerzôdés aláírójának nyilatkozata a tényleges tulajdonos(ok)ról (max. 4 fô)


Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról

− Amennyiben a szerződő vagy biztosított külföldi állampolgár


2. sz. nyilatkozat, Pénzügyi kérdőív 3. sz. nyilatkozat, Környezettanulmány

94

NYOMTATVÁNY NEVE

MIKOR KELL KITÖLTENI?

NYOMTATVÁNYSZÁM

Nyilatkozat Magyarországon kötött személybiztosításhoz nem magyar állampolgárságú személyek részére

– Külföldi állampolgárságú szerzôdô-biztosított(ak) esetén


Nyilatkozat kedvezményezett − Fészekhagyó Plusz III biztosítás háromnál több kedvezményezettjének megjelölése esetén megjelöléséhez – Fészekhagyó Plusz III. biztosításhoz


Záradék Életfa Plusz III. biztosításhoz

− Ha a biztosítás nyugdíjbiztosítási szerződésként kerül megkötésre


Nyilatkozat kiskorú biztosított esetén

− Kiskorú biztosított esetén


Munkalap életbiztosításhoz − Szerződés megkötése után az ajánlat felküldéséhez


Céldátum-választás DWS II. eszközalapokhoz


VII. Nyomtatványok összefoglaló táblázatai

– Élethosszig szóló életbiztosítás esetén, ha a szerzôdéshez DWS II. eszközalap-csoportot választanak

95

3. SZERZÔDÉS MÓDOSÍTÁSÁHOZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK NYOMTATVÁNY NEVE

NYOMTATVÁNYSZÁM

Értesítô rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl

H 8694 Intranetrôl és internetrôl is letölthetô

Rendelkezés rendkívüli (eseti) díj fizetésérôl HUF, EUR, USD számlára


Nyilatkozat UL biztosítás befektetési egységeinek átirányításáról/áthelyezésérôl

H 8688 Intranetrôl és internetrôl letölthetô vagy a Központi Szerzôdésfeldolgozási Fôosztálytól is igényelhetô

Ajánlat életbiztosítási szerzôdés módosítására/Kiegészítô eg. nyilatkozat

H 8544 Intranetrôl is letölthetô

Nyilatkozat szerzôdôváltoztatáshoz


Adatlap szerzôdôváltoztatáshoz, ha a szerzôdô nem magánszemély


Nyilatkozat életbiztosítási szerzôdés kedvezményezettjének módosításához


Változásbejelentô személyi adatok és/vagy díjfizetési adatok megváltoztatásához


Reaktiválási kérelem (Befektetési egységekhez kötött biztosításokhoz nem használható)

H 8627 Intranetrôl letölthetô vagy a Központi Szerzôdésfeldolgozási Fôosztálytól is igényelhetô

Hitelfedezeti záradék életbiztosításhoz


Hitelfedezeti záradék unit-linked életbiztosításhoz


4. KIFIZETÉS IGÉNYLÉSÉHEZ HASZNÁLT NYOMTATVÁNYOK NYOMTATVÁNY NEVE

NYOMTATVÁNYSZÁM

Életbiztosítási igénybejelentô


Unit-linked igénybejelentô nyomtatvány


96

H 8733 / 2012. 09./ 148

UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: 36 1 2386-060 E-mail: [email protected] · Internet: www.uniqa.hu

Középpontban az ember

Recommend Documents