KUMPULAN ABSTRAK. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia DENPASAR - BALI JUNI 2015

KUMPULAN ABSTRAK

KPPIA Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

SUSUNAN PANITIA 1. Penanggung Jawab a. dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An, KNA, KIC b. Prof. Dr. dr Eddy Rahardjo, Sp.An, KIC c. dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH 2. Ketua Panitia : Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, Sp.An, KMN, KNA, M.Kes 3. Sekretaris : dr. I Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An - BALI 4. Bendahara DENPASAR : dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn, KIC

10 - 13 JUNI 2015

Sie Acara & Ilmiah dr. IGN Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR Dr. dr. Tjok Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR dr. IMG Widnyana, Sp.An, KAR, M.Kes dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC dr. Asmaya Ahadi Permana Duarsa, Sp.An Sie Publikasi & Humas dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An Sie Akomodasi & Transportasi dr. I.G.A.G. Utara Hartawan, Sp.An, MARS dr. Tjahya Aryasa E.M., Sp.An dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV dr. I Gusti Eko Tisna, Sp.An Sie Fundrising & Pameran dr. Putu Kurniyanta, Sp.An dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN dr. Ida Ayu Manik Manuaba, Sp.An Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 dr. I Nyoman Widhiartawa, Sp.An dr. Komang Adi Kusumajaya, Sp.An Sie Kesekretariatan

KPPIA Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

SUSUNAN PANITIA 1. Penanggung Jawab a. dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An, KNA, KIC b. Prof. Dr. dr Eddy Rahardjo, Sp.An, KIC c. dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH 2. Ketua Panitia : Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, Sp.An, KMN, KNA, M.Kes 3. Sekretaris : dr. I Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An 4. Bendahara : dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn, KIC Sie Acara & Ilmiah dr. IGN Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR Dr. dr. Tjok Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR dr. IMG Widnyana, Sp.An, KAR, M.Kes dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC dr. Asmaya Ahadi Permana Duarsa, Sp.An Sie Publikasi & Humas dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An Sie Akomodasi & Transportasi dr. I.G.A.G. Utara Hartawan, Sp.An, MARS dr. Tjahya Aryasa E.M., Sp.An dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV dr. I Gusti Eko Tisna, Sp.An Sie Fundrising & Pameran dr. Putu Kurniyanta, Sp.An dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN dr. Ida Ayu Manik Manuaba, Sp.An dr. I Nyoman Widhiartawa, Sp.An dr. Komang Adi Kusumajaya, Sp.An Sie Kesekretariatan dr. I.B. Krisnajaya Sutawan, Sp.An, M.Kes ii

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

KATA PENGANTAR Buku abstrak ini merangkum semua abstrak topik yang dipresentasikan pada Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anestesia (KPPIA), 10 - 13 Juni 2015, yang diadakan oleh Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia (Perdatin) di Bali. Adapun pembicara berasal dari seluruh pusat pendidikan Anestesi di Indonesia serta beberapa tempat pelayanan anestesi rujukan. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anestesia (KPPIA) adalah acara tiga tahunan Perhimpunan Dokter Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia dan kali ini merupakan penyelenggaraan KPPIA yang ketiga. KPPIA meliputi simposium dan kursus Continuing Professional Development (CPD). KPPIA 2015 mengambil tema “Tantangan Profesi Mandiri Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif di Era Sistem Jaminan Kesehatan Nasional dan Masyarakat Ekonomi ASEAN” yang memiliki makna dokter spesialis Anestesiologi harus siap berpartisipasi dan mengambil peran dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional dan siap untuk berkompetisi global dengan adanya Masyarakat Ekonomi ASEAN. Simposium dalam KPPIA 2015 ini terdiri 18 sesi yang meliputi topik kebijakan pelayanan kesehatan, anestesi bedah jantung, anestesi bedah saraf, anestesi pediatrik, anestesi regional, anestesi obstetrik, manajemen nyeri, kedokteran gawat darurat, pengelolaan perioperatif, etika kedokteran dan hukum serta perawatan intensif. Atas nama KPPIA 2015 saya menyampaikan terima kasih kepada seluruh peserta, pembicara moderator dan panitia yang telah berpartisipasi mensukseskan pertemuan KPPIA 2015 ini.

Ketua Panitia

I Putu Pramana Suarjaya


iii

iv


SAMBUTAN Assalamualaikum wr wb, Selamat datang dan selamat bertemu lagi kepada para teman sejawat diajang Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia (KPPIA) tahun 2015. Kita tidak lupa selalu memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT karena ijinnya kita diberi kesehatan, kesempatan dan berdiskusi diacara ini. Saya mengharapkan ajang ilmiah seperti KPPIA ini diikuti dan dipergunakan seoptimal mungkin untuk sharing dan mendapat informasi tentang pelayanan anestesi di Indonesia. Sebagai seorang dokter anestesi, kita harus selalu meningkatkan kompetensi melalui pertemuan ilmiah CPD, baik didalam maupun diluar negeri untuk dipergunakan dalam pelayanan anestesi yang dapat meningkatkan kualitas pelayanan, keamanan, serta kenyamanan bagi pasien di rumah sakit. Tentunya dalam melakukan pelayanan anestesi bukan saja ilmu yang harus ditingkatkan, tetapi fasilitaspun harus terstandarisasi, oleh karena itu dihimbau kepada seluruh dokter anestesi untuk selalu memberikan masukan kepada manejemen rumah sakit atau pemilik rumah sakit. Selain hal tersebut juga saya ingatkan setiap pelayanan anestesi harus membuat standar pelayanan operasional sesuai kemampuan rumah sakit dan kebutuhan masyarakat yang kita layani. Demikian beberapa hal yang saya ingatkan untuk kenyamanan, keamanan, teman sejawat dalam melakukan pelayanan anestesi dan pelayanan intensive care dimasing-masing tempat bekerja. Semoga Allah SWT selalu melindungi dan menuntun kita dalam melakukan pelayanan kepada masyarakat. Wassalamualaikum wr, wb Bali, Juni 2015 Ketua PERDATIN

Dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS


vi


IGP Sukrana Sidemen

S-06 Regional Anesthesia in Obese patient : loss of landmarks Christrijogo SW ..............................................................................................................................

11

S-07 ANESTESI DENGAN LOW FLOW PADA BPJS : Dapatkah menurunkan kebutuhan biaya? Dedi Fitri Yadi.................................................................................................................................

12

S-08 The Anesthesiologist’s Role In The Prevention Of Surgical Site Infections Djudjuk R. Basuki...........................................................................................................................

12

S-09 Perioperative Management In Peripartum Cardiomyopathy Gatut Dwidjo Prijambodo...............................................................................................................

13

S-10 Anesthesiologist Practice in Urban Area : Group vs Individual Himendra W....................................................................................................................................

14

S-11 Understanding the Future in Perioperative Analgesia in Indonesia I Gede Budiarta................................................................................................................................

15

S-12 Sistem Blue Code and Resusitasi pada Rumah Sakit Pendidikan I Ketut Sinardja...............................................................................................................................

16

S-13 Perioperative Tranesophageal Echocardiography (TEE) for the Noncardiac Surgical Patient I Made Adi Parmana.......................................................................................................................

18

S-14 Spinal Anesthesia In Neonates I Putu Kurniyanta...........................................................................................................................

18

S-15 Postoperative cognitive dysfunction after Anesthesia and Surgery I Putu Pramana Suarjaya................................................................................................................

19

S-16 Transfusion practice vs patient blood management I Wayan Aryabiantara.....................................................................................................................

20

S-17 Role of Dexmedetomidine as Long Term Sedation in Critically Ill Patients I Wayan Suranadi............................................................................................................................

21

viii


S-18 Tight Glucose Control in Critically Ill Patients I Wayan Suranadi............................................................................................................................

22

S-19 Management of local anaesthetic systemic toxicity I Wayan Widana..............................................................................................................................

23

S-20 Radiofrequency In Knee Osteoarthritic Patients I Wayan Widana..............................................................................................................................

27

S-21 P�� atient Controlled Analgesia : Not Just an Intravenous Analgesia Patient Controlled Analgesia : Bukan Hanya Sebagai Analgesia Intravena I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa..................................................................................................

31

S-22 TCI in Obese Patient I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa..................................................................................................

32

S-23 Hightoracic And Cervical Epidural Anaesthesia I.G.Ngurah Rai Artika.....................................................................................................................

33

S-24 Loco-Regional Anesthesia and Analgesia in Critically Ill Patients I.M.G Widnyana..............................................................................................................................

36

S-25 Enhance Recovery After Surgery in Abdominal Surgery Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan......................................................................................................

37

S-26 Anesthesia in Major Vascular Surgery Jefferson Hidayat..............................................................................................................................

38

S-27 Pediatric Ambulatory Anesthesia Kadek Agus Heryana Putra.............................................................................................................

38

S-28 Anesthesia in High Risk Pediatric Patients HU Kaswiyan Adipradja.................................................................................................................

39

S-29 Stress Management In Anesthesiologist : Are We Satisfied Enough? I Made Wiryana...............................................................................................................................

41


ix

S-30 Ethics In End Of Life Care In Elderly Moh. Sofyan Harahap......................................................................................................................

42

S-31 Advanced Airway Management In Difficult Pediatric Patient Muhammad Ramli Ahmad..............................................................................................................

42

S-32 Pediatric Traumatic Brain Injury Nazaruddin Umar ..........................................................................................................................

43

S-33 Advanced Hemodynamic Monitoring Putu Agus Surya Panji...................................................................................................................

44

S-34 Direct Marker Of End Organ Perfussion Prananda Surya Airlangga.............................................................................................................

44

S-35 Chronic Pain : Depression And Somatoform Disorders I Putu Eka Widyadharma................................................................................................................

45

S-36 Pain Management In Day- Case Surgery Sugeng Budi Santosa.......................................................................................................................

46

S-37 Regional Anaesthesia In Patient On Anticoagulant Medication Sugeng Budi Santoso.......................................................................................................................

46

S-38 Major Obstetric Bleeding Management Susilo Chandra................................................................................................................................

47

S-39 Perioperative Neuroprotection Tatang Bisri.....................................................................................................................................

51

S-40 Regional Anesthesia Continuous Brachial Plexus Block With Ultrasonography Guidance T. G. A. Senapathi, M. Wiryana, P. Astawa, N. M. Astawa, S. Maliawan, M. Bakta .................

55

S-41 Update In Preoperative Cardiovascular Risk Asessment : Anesthesiologist Perspective Widya Istanto Nurcahyo.................................................................................................................

56


S-42 Sepsis in obstetric Yusmein...........................................................................................................................................

57

S-43 Principles of Medical Consultation and Perioperative Medicine Zulkifli.............................................................................................................................................

58

S-44 MAC and Sedation outside the Operating Room Arif H.M.Marsaban.........................................................................................................................

58

S-45 Target-controlled inhalational anesthesia Doddy Tavianto...............................................................................................................................

60

POSTER P-01 Perbandingan efek metamizol iv, parasetamol iv dan cooling blanket terhadapa penurunan suhu tubuh dan kadar PGE-2 pada pasien cedera otak dengan demam. Ade Irna...........................................................................................................................................

61

P-02 Anestesi Epidural Untuk Laparotomi Supravaginal Histerektomi Pada Pasien Dengan Penyakit Katup Jantung Agus Adi Yastawa; Wibawa Nada, Kt; Kurniyanta, Pt..................................................................

61

P-03 Managemen Anestesi Pada Pasien Aneurisma Aorta Abdominalis Andi Kusuma, I Wayan Aryabiantara............................................................................................

62

P-04 Manajemen Anestesi Pada Pasien Epidermolisis Bulosa Andri Thewidya , IGN Mahaalit Aribawa......................................................................................

63

P-05 Manajemen Anestesi Pada Trauma Tumpul Abdomen Di Rumah Sakit H Adam Malik Andrias. Dadik, WW.......................................................................................................................

64

P-06 Kombinasi Anestesia Spinal – Epidural Untuk Laparatomi dan Seksio Sesaria Pada Pasien Hamil dengan Disgerminoma Angga Permana Putra, Syamsul Bahri Siregar, Hasanul Arifin...................................................

65


xi

P-07 Difference Of Single Injection And Multiple Injection Paravertebrae Block To Plasma Cortisol And Vas In Breast Cancer Patients Undergoing Excisy Biopsy Anindito Andi Nugroho..................................................................................................................

66

P-08 Anestesi Spinal Untuk Dilatasi-kuretase Pada Pasien Dengan Syndrom Eisenmenger Asterina Dwi Hanggorowati; Agus Surya, P; Aryabiantara, W....................................................

67

P-09 Pengaruh Ketorolak Dan Parecoxib Intramuskuler Terhadap Gambaran Histopatologi Hepar Tikus Wistar Bayu Residewanto Putro, Anggri Styanugroho, Himawan Sasongko............................................

68

P-10 Case Series : Ketamine Applied As Peritonsillar Infiltration For Post Operative Tonsillectomy Pain Management Charismaulana Oloan Harahap, Doso Sutiyono.............................................................................

69

P-11 Manajemen anestesi pada pasien pediatrik dengan atresia bilier, hepatitis et causa Cytomegalovirus dan hernia inguinalis Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono......................................................................................

70

P-12 Penatalaksanaan Anestesi Pada Aneurisma Aorta Abdominal Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono......................................................................................

70

P-13 Serial Kasus Manajemen Anestesia pada Awake Craniotomy Dian Rosanti Khalid, Pryambodho..................................................................................................

71

P-14 Manajemen anestesi pasien dengan Atrial Septal Defect besar (single atrium), Ventrikel Septal Defect besar (single ventrikel), Atresia Pulmonal, Major Aorto Pulmonary Collateral Artery yang menjalani operasi non-cardiac Dita Aryanti Prabandari, Mohamad Andy Prihartono..................................................................

73

P-15 Efektivitas Penambahan Dexmedetomidine Pada Bupivacaine Hiperbarik Terhadap Mula Dan Lama Kerja Blokade Sensorik Dan Motorik Anestesi Spinal Donny Yudo Saputra. Yusni Puspita. Rose Mefiana......................................................................

73

P-16 Penanganan Gullain Barre Syndrome dengan plasmapharesis manual Eric Makmur, Putu Agus Surya Panji, I Ketut Sinardja...............................................................

74

xii


P-17 Perbandingan Efektivitas Blok Unilateral Anestesi Spinal Pada Operasi Ekstremitas Bawah Berdasarkan Durasi Posisi Lateral Dekubitus Firmansya, Syafri Kamsul Arif, Syafruddin Gaus ........................................................................

75

P-18 Stabilitas Hemodinamik Pada Pemberian Fentanyl Sebagai Koinduksi Propofol Dibandingkan Dengan Midazolam Pada Pemasangan Laryngeal Mask Airway I Dewa Gede Tresna Rismantara, I Ketut Sinardja, I Made Gede Widnyana ...............................

76

P-19 Anestesi umum dengan Target Control Infusion (TCI) Propofol dan monitoring Index of Consciousness (IoC) pada pasien yang dikerjakan tindakan Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) I Made Artawan, IB Krisna Jaya Sutawan......................................................................................

77

P-20 Efektifitas Blok Kepala Leher pada operasi hemimandibulektomi wide eksisi parotidektomi pada pasien geriatri untuk mengurangi penggunaan opiat sistemik I Made Handawira Satya, Tjok Gede Agung Senapathi, Tjahya Aryasa EM................................

78

P-21 Penatalaksaan Anestesi Pasien Ibu Hamil Dengan Stroke Hemorhagik Dengan Fetal Iugr Untuk Operasi Caesarea Ida Bagus Putu Okta, Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan..................................................................

79

P-22 Dexmedetomidine Sebagai Agen Hipotensi Kendali Pada Pasien Yang Menjalani Operasi Tulang Belakang : serial Kasus Ihsan Affandi, Erwin Syukri, Ardiayuman, Mayang Indah Lestari, Fredi Heru Irwanto.............

80

P-23 Perbandingan Efektifitas Cairan Kumur Aspirin 320 mg Dan Cairan Kumur Ketamin 50 mg Dalam Mengurangi Efek Nyeri Tenggorokan Setelah Tindakan Intubasi Pada Pasien Yang Menjalani Operasi Elektif Dalam Anestesi Umum Joan Willy Ansar, Rose Mafiana, Rizal Zainal, Theodorus............................................................

81

P-24 Efektifitas Caudal Thoracic Epidural (CTE) Kontinyu Perioperatif pada Pembedahan Laparotomi Infant Ketut Yudi Arparitna, Putu Kurniyanta, I Gede Budiarta............................................................

82

P-25 Caudal Thorakal Epidural (CTE) Pada Operasi Laparotomi Pediatri Dengan Tuntunan USG Serial Kasus Koko S.Putra I Gede, Kurniyanta Putu, Senapathi Tjokorda Gde Agung......................................

84


xiii

P-26 Seksio Sesarea pada Pasien Hamil yang Menderita Defek Septal Atrial Besar dan Hipertensi Pulmonal dengan Anestesi Umum M. Teguh Prihardi, Dadik Wahyu Wijaya, Hasanul Arifin...........................................................

85

P-27 Manajemen Anestesi Pasien Perdarahan Subdural Dengan Gagal Jantung Kronis Dan Atrial Fibrilasi Slow Ventricular Response Marilaeta Cindryani, IGAG Utara Hartawan, I Ketut Sinardja....................................................

86

P-28 Sensitivitas Dan Spesifisitas Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin Sebagai Penanda Dini Acute Kidney Injury Pada Pasien ICU dan HCU Meili Andriani, Zulkifli, Yusni Puspita, Theodorus . ....................................................................

87

P-29 Anestesia Berbasis Opioid Pada Tindakan Koreksi Skoliosis Thorakalis : Laporan Kasus Mohamad Emil Arief Umar, Qodri, Fredi Heru Irwanto...............................................................

88

P-30 Perbandingan Dinamika Kadar Kortisol Antara Fentanil Dan Morfin Selama Anestesi Umum Laparoskopi Kolesistektomi Muh.lkbal, AM Takdir Musba, Muh. Ramli Ahmad . ...................................................................

89

P-31 Manajemen anesthesia pada wanita hamil dengan hipertensi pulmonal yang dilakukan operasi seksio cesarean dengan anestesi epidural Muhamad Ibnu, Mohamad Andy Prihartono.................................................................................

90

P-32 Manajemen Anestesi Pada Gravida dengan AHF ec Peripartum Cardiomiopati dengan SC Green Code Novita Pradnyani, Ketut Wibawa Nada, IMG Widnyana.............................................................

90

P-33 Efek Blok Transversus Abdominis Plane Teknik Landmark Terhadap Kebutuhan Analgetik Pascabedah Herniorafi Nur Asdarina, Syamsul Hilal Salam, A. Husni Tanra...................................................................

92

P-34 Efektivitas Magnesium Sulfat Bolus 30 mg/kgbb/jam Terhadap Nyeri Pascaoperasi Esktremitas Bawah Dengan Anestesi Spinal Nurcholis Hendry Nugraha, Yusni Puspita,Zulkifli......................................................................

93

P-35 Anestesi Caudal Kontinyu Pada Pediatrik Dengan Persisten Kloaka, Ctev, Single Kidney Dilakukan Posterior Sagital Anorecto Vaginal Uretroplasty Pande Nyoman Kurniasari, Putu Kurniyanta................................................................................

94

xiv


P-36 Laporan Kasus Serial : Kaudal Pediatrik dengan Ultrasonografi–Sebaran Obat Anestesi pada Dosis Kaudal Mid Thorakal Pradhana, A.P ;Taofik, S.; Senapathi, Tjok. G.A; Aribawa, I.G.N.Mahaalit.................................

95

P-37 Pengaruh Pemberian Minuman Karbohidrat dan Protein Whey pra Operasi terhadap Kadar C-Reactive Protein Pasca Operasi Pasien Mastektomi Puja Laksana, Erwin Santoso Andreanto, Aria Dian Primatika, Jati Listiyanto Pujo...................

96

P-38 Perbandingan Kadar Glukosa Dan Laktat Darah Antara Propofol-fentanil Dengan Sevofluran-fentanil Pada Operasi Kraniektomi Cedera Otak Traumatik Sedang Rezkita Dwi Oktowati, Syafruddin Gaus, Syafri K. Arif................................................................

97

P-39 General Anestesi Dengan Pendekatan Neuroanestesi Pada Total Tiroidektomi Disertai Space Occupaying Lession Intrakranial Ruddy Hardiansyah, Hasanul Arifin..............................................................................................

97

P-40 Prosedur Anestesi Timektomi pada Kasus Timoma dengan Gejala Miastenia Gravis Sebuah Laporan Kasus Semarawima Gede, Budiarta I Gede................................................................................................

99

P-41 Perbandingan Adjuvan Klonidin 45 mcg , Fentanyl 25 mcg, Dan Fentanyl 25 mcg + Klonidin 45 mcg Terhadap Analgesia Intratekal Bupivakain 0,1% 2,5 mg Pada Persalinan Pervaginam Sitti Salma, Muh. Ramli Ahmad, Syafri K.Arif..............................................................................

100

P-42 Laporan Kasus; Manajemen Anestesi Pada Repair Hernia Diafragma Traumatika pada Pediatri dengan DIC dan Sepsis Stefanus Taofik, Abraham Taofik, Putu Kurniyanta, I Gede Budiarta..........................................

101

P-43 Perbandingan Validitas APACHE II, SOFA, dan CSOFA untuk Memperkirakan Mortalitas Pasien non bedah di Ruang Perawatan Intensif Stefanus Taofik ; Musa Taofik; Senapathi, Tjok. G.A ; PAS, Panji...............................................

102

P-44 Endotracheal Intubation with Flexible Fibreoptic Bronchoscope (FOB) in Case of Ameloblastoma Taor Leonardo Marpaung, Rommy Fransiscus Nadeak..................................................................

103

P-45 Transplantasi Hati dari Donor Hidup di RSUPN Cipto Mangunkusumo Tjues Aryo Agung W., Sidharta Kusuma M., Alfan Mahdi..........................................................

104


xv

P-46 Peranan Teknik Kombinasi Spinal Epidural di dalam Pelayanan Anestesi Kebidanan yang Optimal: Tantangan Kendali Mutu dan Kendali Biaya di era Jaminan Kesehatan Nasional. Tommy N Tanumihardja, Grace Alvina.........................................................................................

105

P-47 Tatalaksana nyeri pasca Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) berbasis blok femoral kontinu di era Jaminan kesehatan Nasional: tantangan kendali mutu dan kendali biaya bagi pelayanan anestesia Tommy N. Tanumihardja, Clementine Natalie...............................................................................

106

P-48 Penatalaksanaan Anestesi Pada Congenital Cyst Adenomatoid Malformation (CCAM) Vania Wiyanto, M. Andy Prihartono.............................................................................................

107

P-49 Perbandingan efek kecepatan injeksi 0.2 ml/dtk dan injeksi 0.4 mL/dtk pada prosedur anestesi spinal terhadap kejadian hipotensi pada seksio sesaria Iwan Setiawan, Syafri K Arif, Hisbullah........................................................................................

108

P-50 Laporan Kasus:Spinal Anestesi Pada Seksio Sesaria Untuk Gravida Dengan Skoliosis-Lordosis Berat Vertebra Lumbal Disertai Jaringan Parut luas di Regio Lumbal Warsito; Andriani, Wiwiek; Prahastini, Erawati............................................................................

109

P-51 Penatalaksanaan Kasus Intubasi Sulit Pada Pasien dengan Tumor Intraoral Menggunakan Teknik Awake Intubasi dengan Bronchoscop Fiberoptic I Made Handawira Satya, IGAG Utara Hartawan.........................................................................

110

xvi


PL-01 RURAL VS URBAN ANESTHESIOLOGIST : Quality of Life Professional Development Andi Wahyuningsih Attas Ketua PERDATIN Abstrak Pelayanan Kesehatan merupakan pelayanan atau program kesehatan yang ditujukan pada perseorangan atau masyarakat, dengan tujuan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pelayanan Anestesi sebagai salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang seharusnya tersedia di rumah sakit daerah(rural) maupun perkotaan (urban). Gambaran kondisi saat ini pelayanan anestesi terjadinya ketidakseimbangan pelayanan di rural dan urban, seperti ketidak tersediaan kamar operasi dan ICU yang sesuai standar dan kurangnya tenaga Dokter Spesialis Anestesi di daerah rural, sehingga cenderung terjadinya penundaan pelayanan (delayed treatment). Diperlukan adanya Strategi Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Rural-Urban yaitu penerapan sistem rujukan regional dan komitmen dari Pemerintah Daerah. Persiapan menuju pelayanan Anestesi di daerah Rural dan Urban adalah sebagai berikut : 1. Tata kelola rujukan dalam Sistem Jaminan Kesehatan : rujukan berjenjang pelayanan dokter anestesi di rumah sakit kelas C,B dan A. 2. Sistem Pembiayaan dan Sistem Pembayaran : pembiayaan pelayanan Anestesi yang berdasarkan INA CBGs yang sesuai dengan Pedoman Nasional Praktek Klinik (PNPK) dan Clinical Pathway (CP), serta penerapan remunerasi 3. Investasi Fisik dan Peralatan di RS : pemenuhan standarisasi fasilitas fisik dan peralatan yang mendukung pelayanan anestesi sesuai dengan klasifikasi rumah sakit. 4. Ketersediaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (termasuk distribusi dokter spesialis anestesi) : standarisan tugas dan fungsi dokter spesialis anestesi. Peran Profesi yaitu PERDATIN sangat dibutuhkan untuk merealisasikan pelayanan anestesi yang menerapkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan melakukan beberapa upaya seperti peningkatan kompetensi anggota PERDATIN. Selain itu melakukan Berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan – Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah terkait dengan distribusi dan standarisasi pelayanan anestesi.


PL-02 Contribution of labelling to safe medication administration in anaesthesia practice Bambang Tutuko Departement of Anaesthesiology and Intensive Care Premier Bintaro Hospital Abstrak Data yg diperoleh dari berbagai fasilitas pelayanan, ternyata medication error di RS angkanya cukup tinggi. Pelayanan anestesia bukan sekedar memberikan analgesia, hipnosis, relaksasi dan supresi refleks saja, tetapi juga mempengaruhi homeostasis dan fisiologi tubuh, sehingga pelayanannya merupakan suatu critical care, yg menggunakan intervensi obatobatan dan tehnik-tehnik anestesia. Sehingga pemberian obat anestesia yg aman merupakan suatu keharusan dalam praktek anestesia. Pemberian obat anestesia adalah tanggung jawab seorang dokter anestesi dan bukan merupakan tanggung jawab perawat atau yg lain. Berbagai cara dan prosedur untuk pemberian obat yg aman telah dibuat. ISO 26825 tahun 2009 mengatur tentang pewarnaan, desain dan bentuk bagi alat suntik obat anestesia dan peralatan respirasi. Kekeliruan atau kelalaian pada labelling obat anestesia dapat berakibat fatal bagi pasien. Selain itu juga penerapan kiat-kiat 6 sasaran keselamatan pasien yg a.l. terdiri dari high alert medication dan pembacaan ulang setiap sebelum obat diberikan, sangat bermanfaat bagi keselamatan pasien. PL-03 Kiat Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia menghadapi Pelayanan Kesehatan pada Era Masyarakat Ekonomi ASEAN mendatang Bambang Tutuko Departement of Anaesthesiology and Intensive Care Premier Bintaro Hospital Abstrak ASEAN yang dibentuk pada tahun 1967 bertujuan a.l. untuk mempercepat pertumbuhan ekonomi dengan semangat persamaan dan kerjasama, dan saling membantu. Salah satu prinsip fundamentalnya adalah saling menghargai, integritas teritorial dan identitas masingmasing nasionalitasnya. Untuk mempercepat tercapainya tujuan-tujuan ASEAN, pada tahun 2007 ASEAN membentuk suatu Masyarakat ASEAN yang terdiri dari 3 pilar, yang salah satunya adalah Masyarakat Ekonomi ASEAN. MEA mempunyai sasaran suatu integrasi ekonomi regional pada 2015. MEA mempunyai 4 karakteristik, yang salah satunya adalah terbentuknya suatu pasar dan basis produksi tunggal, dimana akan dicapai dengan suatu arus bebas barang, jasa, investasi, modal dan tenaga kerja. Pelayanan anestesia adalah bagian dari pelayanan kesehatan. Berbeda dengan berbagai bidang jasa lain yg sudah lebih siap untuk terjun dalam MEA ini, pelayanan kesehatan belum sepenuhnya siap menghadapi karena besarnya jenjang perbedaan antara masing-masing negara ASEAN baik dalam hal kompetensi maupun dalam hal sistim pelayanan kesehatannya,


karena a.l. disparitas standar pelayanannya. Arus bebas tenaga kerja, termasuk dokter, belum memungkinkan untuk dilaksanakan karena disparitas kompetensi dan sistim pelayanan kesehatan. Berbagai hal perlu diupayakan dan dimulai untuk mewujudkan Masyarakat ASEAN, a.l. persamaan kompetensi dasar para dokter spesialis anestesiologi. Selain itu juga standar pelayanan yg tentunya harus disamakan terlebih dahulu. Upaya-upaya dalam bidang anestesiologi telah berulang kali dibicarakan, tetapi belum mencapai hasil yang konkrit, dan tentunya upaya ini memerlukan waktu yang cukup untuk dapat dipersiapkan. Akhir tahun 2015 sebaiknya dipandang sebagai tahapan awal untuk mewujudkan suatu pasar tunggal dan basis produksi. PL-04 Medicolegal Aspect In Anesthesia And Medical Care Services And Medical Dispute Made Subagiartha Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Sengketa atau yang sering disebut juga dengan kata perselisihan sering dan hampir selalu kita jumpai dalam kehidupan sehari hari, dalam rumah tangga, antar negara atau di dalam pekerjaan kita. Dasar dari perselisihan atau sengketa biasanya diawali dengan adanya dua atau lebih kepentingan yang berbeda yang ingin didahulukan penyelesaiannya atau dua belah pihak bertahan terhadap apa yang menjadi argumentasinya sehingga dapat dibayangkan bila keras melawan keras akan hancur jadinya. Hal sengketa seperti yang digambarkan di atas mungkin dan pernah terjadi di lingkungan pelayanan kesehatan atau praktek kedokteran disebut dengan “Sengketa Medik” yang biasanya diawali dengan adanya rasa tidak puas dari salah satu pihak (biasanya pasien ) atas layanan dan kondisi akhir yang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Untuk mencegah timbulnya konflik yang berujung sengketa, hendaknya sejak terjadinya kontak pertama antara Pasien dan Dokter, kedua belah pihak harus sama sama memahami akan posisi dan kedudukannya, baik dari segi medis maupun dari segi hukum melalui suatu jalinan komunikasi yang baik saling menghormati dan saling percaya. Niscaya bila terjadi sesuatu perasaan tidak puas, dengan komunikasi yang baik kemungkinan terjadinya sengketa dapat diminimalisasi Menjadi sangat penting melakukan komunikasi dengan baik dari pihak dokter atau rumah sakit tentang masalah kesehatan pasien secara lengkap dan detail sehingga Pasien mengerti tentang kondisi kesehatan dan hak-haknya sebagai seorang pasien yang juga dilindungi oleh hukum. Hal lain yang menguntungkan dengan dilakukan komunikasi yang baik adalah Pasien mengetahui bahwa sampai dimana tingkat kesehatannya atau keparahan penyakitnya serta kemampuan dokter untuk membantu masalahnya sesuai dengan kondisi yang ada saat itu. Peluang terbuka lainnya kemungkinan bakal terjadinya sengketa medik adalah bahwa pihak dokter atau rumah sakit kurang memahami aturan hukum kesehatan yang merupakan integral dari Sistim Hukum Nasional, yang menerapkan standar benar atau salah berdasarkan aturan yang ada, sementara paradigma yang ada pada seorang dokter adalah mengurangi penderitaan pasien atau mencegah kecacatan atau kematian hanya dengan berlandaskan niat baik sehingga masih banyak para dokter hanya berbicara pada tatanan moral, yaitu mengedepankan fungsi luhur profesi untuk berbuat baik kepada sesama, walaupun secara hukum banyak yang tidak dibenarkan atau dilarang. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

IGP. Sukrana Sidemen

Konsep pembedahan fast track menggunakan program rehabilitasi perioperative multimodal telah diperkenalkan pada awal tahun 1990, untuk memfasilitasi percepatan keluar dari rumah sakit dan mempercepat kemampuan pasien untuk beraktivitas normal. Karenanya prosedur fast track mengimplementasikan paradigma perawatan pasien perioperative untuk mengurangi waktu perawatan setelah pembedahan. Dalam neuroanestesia saat melakukan ekstubasi dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya : faktor pasien, faktor pembedahan dan faktor anestesi. Ekstubasi dini pada pasien yang menjalani pembedahan intracranial memiliki beberapa keuntungan termasuk deteksi awal jika terjadi komplikasi pembedahan, pelepasan katekolamin minimal, dan menurunkan biaya perawatan ICU. Lagipula hiperkarbia dan hipoksia pada pasien dengan hipoventilasi merupakan masalah yang harus di kenali. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan fast track yaitu faktor preoperative (premedikasi, control suhu, control gula, status hidrasi) dan faktor postoperative (manajemen nyeri, kontrol mual muntah, suplemen nutrisi. Pada kenyataanya keputusan untuk melakukan ekstubasi dini tergantung pada beberapa faktor invidual. Kata Kunci : Fast Track, Neuroanesthesia

S-03 Novel Drug Development And Future Technology In Anesthesia Akhyar H. Nasution Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP Adam Malik Medan Abstract Anesthetic practice is unique unlike other branches of clinical medicine requiring rapid onset and offset of pharmacological action. Anesthesia is a dynamic state of the brain with wide variations and fluctuations, requiring continuous adjustment of drug dosing. Maintenance of the fine balance between the antagonistic forces of drug dosage and stimulus applied thereby ensuring adequate depth is a clinical challenge. The profound physiologic alterations of the anaesthetized state (and their reversal) to be produced on demand makes anesthesiologists to increasingly rely on drugs with rapid onset and predictable offset of effect. The future of anesthetic pharmacology will be towards the development of drugs and routes of administration with faster and predictable effects with easy reversibility of action and lesser side effect profiles. The future technology of anesthesia nowadays is developed in many equipment include in intubation equipment, monitoring for adequate anesthesia, and so for the anesthesia machine. The future of anesthesia technology will be towards the development of anesthesia machine and equipment, including the high technology robotic anesthesia machines“the da vinci”. For these developments, physician especially anesthesiologist will work safer, minimal invasive, and provide a good monitoring during the operation. Keywords : novel drugs, future technology, anesthesia


S-04 The Role Of Anesthesiologist In Emergency Departement April Poerwanto Basoeki Eddy Rahardjo Departemen Anestesiologi & Reanimasi FK Unair – RSUD dr. Soetomo Surabaya Anestesiologi adalah bagian dari profesi kedokteran yang sangat unik, lahir ketika Dr. William T.G. Morton membuktikan bahwa eter dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Semula Ilmu Bedah saja yang memanfaatkan keberadaan Anestesia. Berbagai macam pembedahan yang semula tidak terfikir untuk dapat dilakukan, menjadi dapat dilakukan dengan lancar, mudah dan berhasil baik. Bigelow seorang Ahli Bedah memberikan penghormatan kepada beliau, menulis pada batu nisan monumen Dr. William T.G. Morton. “Before whom, in all time, surgery was agony. By whom, pain in surgery was averted and annulated. Since whom, science has controlled of pain”. Di Indonesia sempat berkembang periode dimana perawat difungsikan untuk melaksanakan tindakan anestesi. Hal ini dapat dimengerti didalam konteks kurangnya jumlah dokter pada saat itu. Walaupun tidak banyak lagi namun masih ada beberapa kalangan bahkan di lingkungan dokter masih mempunyai anggapan bahwa kemampuan dokter ahli Anestesi hanyalah memberikan pembiusan di-kamar operasi untuk membuat pasien tidur agar dapat dilakukan operasi. Anggapan tersebut ada benarnya mungkin pada awal Anestesi dikenal. Di-zaman modern ini ruang lingkup ahli anestesi sudah sangat jauh berbeda. Hal tersebut sudah diramalkan tahun 1970-an oleh Peter Safar (April 12,1924 – Agust 2, 2003) bapak Resusitasiologi atau yang lebih dikenal sebagai Cardiopulmonary Resuscitation. Beliau yang seorang ahli Anestesi sekaligus dokter Bedah meramalkan: The Anesthesiologists had the possibility (and responsibility) to extend our professional work, knowledge and duty to serve the public, beyond the hospital wall. Tanggung jawab Anestesiologist telah meluas; bukan hanya dilingkungan per- Rumah Sakit-an namun telah melebar menembus dinding Rumah Sakit. Tanggung jawab Anestesiologist bukan hanya di kamar operasi namun sejak pasien di bangsal (pre-op visite), diruang pulih sadar (Recovery Room), ruang rawat intensif (ICU, HCU) bahkan sejak ditempat kejadian, pada saat masuk Rumah Sakit sebagai pasien gawat darurat di IGD (Emergency Department) dan pada kejadian musibah masal (mass casualties) maupun bencana (disaster). Penata laksanaan kegawatdaruratan tidak lepas dari 3 hal penting yaitu Resuscitation, Emergency Care and Intensive Care (Triads of Critical Care), juga merupakan gagasan Peter Safar. Tragedi tenggelamnya kapal Pelni Tampomas tahun 1981 di perairan kepulauan Masalembo menantang anestesi harus sudah dapat memberikan pertolongan sejak di-tempat kejadian. Time saving is life saving. Sejak itulah dikembangkan dan dibina suatu pengertian Gawat Darurat Terpadu pada bencana yang diprakarsai oleh Prof. Karjadi Wirjoatmodjo, dr.SpAn.KIC yang kemudian terangkum dalam suatu konsep Kedokteran Gawatdarurat (Critical Care Medicine) dan konsep Kedokteran Bencana atau Disaster Medicine. Di Kementerian Kesehatan RI masalah penanggulangan kegawatdarutan ini ada didalam Sistem Kesehatan Nasional (Siskesnas) RI sebagai Sistem Penanggulangan Penderita Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Semua pertolongan medik yang bersifat life support pada musibah masal dan bencana hakekatnya merupakan replikasi dan eskalasi secara kwantitatif kedokteran gawat darurat


tersebut. Michael Dobson dalam buku Anesthesia for District Hospitals menuliskan: “Many techniques originally developed for use during anesthesia are now widely recognized as applicable to the care of a variety of critically ill patients, for example those with severe head injuries, asthma, tetanus or neonatal asphyxia. Skills such as the rapid assessment and management of unconscious patients, control of airway, endotrachel intubation, and cardiopulmonary resuscitation have their origins in anesthesia, but are now recognized as essential for all doctors.” Sekarang Anestesiologi menjadi lebih berkembang lagi dari Pre-operative Care, Anestesi di-OK, Anestesi di-luar OK, Recovery Room, Resusitasi, Emergency Medicine, ICU, Pain Management, Pain Clinic, Labor Analgesia, hingga musibah masal dan bencana. Dari paparan sejarah tidaklah berlebihan apabila yang tersebut diatas adalah domain Anestesiologi dan Reanimasi. Emergency Medical Service in Indonesia, where are we now? Seruan atau gaung klasik sering kita dengar didengungkan berulang kali dalam gelar Seminar atau Simposium yang beberapa tahun kemudian didengungkan atau dikemas lagi supaya bernuansa beda, namun pada hakekatnya adalah sama yaitu kegundahan terhadap penanganan kegawatdaruratan di IGD. Bagi individu yang sudah terbiasa menangani dan berkecimpung dalam bidang kegawatdaruratan sudah tidak akan bertanya lagi tetapi lebih pada langkah konkrit apa yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan korban. Dengan melihat sejarah, kita tidak perlu mempersoalkan apa yang pernah terjadi sebagai suatu kebenaran atau kesalahan. Yang penting bagi kita adalah memberi penghargaan kepada siapapun yang sudah membuka jalan bagi terbentuknya fondasi penanggulangan kegawatdaruratan negeri ini. Di Indonesia ada lebih dari 2000 Rumah Sakit yang diharuskan memiliki IGD (Instalasi Gawat Darurat, dulu UGD). IGD memerlukan tempat, alat, obat, dokter, perawat. Lokasi atau tempat, alat, obat sudah tersedia. Dokter Umum Indonesia masih kurang, apalagi Dokter Spesialis Emergensi. Perawat juga masih kurang, apalagi Perawat mahir / D3-D4 Gawat Darurat. Rumah Sakit yang sudah dilengkapi IGD dijaga 24 jam oleh Dokter Umum. Para sejawat Dokter Umum tersebut mendapat pendidikan ketika mahasiswa, mungkin masih memadai kemampuannya untuk penanganan gawat darurat tergantung daya ingat mahasiswa atau pengajarnya, atau kondisi-kondisi lain. Peran Dokter Umum mungkin sudah banyak membantu di IGD tetapi untuk kasus berat, kompleks atau serius mungkin pasien tidak tertolong. Dengan maraknya berbagai macam sistem akreditasi Rumah Sakit, mensyaratkan para Dokter Umum yang bekerja di-IGD harus memiliki sertifikat PPGD, GELS, ATLS, ACLS dan lain-lain ternyata belum dapat diandalkan untuk mampu memberi pelayanan kegawatdaruratan sesuai standar. Hasil survei Kemenkes RI (1995, 2005) diberbagai Provinsi di Indonesia tentang kemampuan dokter umum yang bertugas di berbagai daerah, Kementerian Kesehatan RI menyimpulkan bahwa bekal yang dipunyai dokter di Puskesmas dalam melaksanakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) belum memadai. Untuk menangani kasus gawatdarurat berat, kompleks dan sulit apakah cukup dengan memoles para Dokter Umum tersebut dengan kursus 2-3 hari sudah mumpuni? Walaupun tidak semua kasus trauma memerlukan operasi namun trauma harus dapat ditolong oleh semua dokter. Survey Depkes (2005) di – 10 Propinsi di Indonesia didapat data bahwa 20% pasien yang datang di UGD adalah trauma, sisanya kasus non trauma. Di Inggris, dari semua kasus trauma di IGD, hanya 56% memerlukan tindakan operasi sedangkan kasus trauma berat 65%-nya. �� Dokter Emergensi terlibat dalam semua kasus trauma, Dokter Anestesi terlibat dalam semua kasus trauma berat (Pullimood, Park: Trauma Care Vol 10, No 2, 2000, p76). Di-RSUD dr. Soetomo Surabaya, selain di Recovery Room dan ICU Gedung Bedah Pusat, Departemen/ SMF Anestesiologi & Reanimasi memiliki ”markas” Anestesi di-IGD yaitu di-Kamar Operasi, Ruang Resusitasi (RES), Ruang Observasi Intensif Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

(ROI). PPDS Anestesi menangani secara aktif semua jenis kegawatdarutan 24 jam dibawah supervisi Senior Anestesiologi 24 jam juga. Sebelum tindakan definitif maka pasien gawat dengan label biru dari Ruang Triage dirawat di Ruang Resusitasi untuk tindakan Resusitasi dan Stabilisasi dengan mengikut sertakan bidang minat lain yang berkompeten. Pada fase ini sebagai leader adalah Anestesiologi. Setelah kondisi stabil dan dilakukan tindakan definitif maka sebagai leader adalah bidang minat terkait dan Anestesi sebagai anggota tim, terjadilah apa yang Prof. Karjadi Wirjoatmodjo, dr.SpAn.KIC sebut sebagai ”shifting leadership”. Hal tersebut dapat dilakukan karena RSUD dr. Soetomo adalah ”teaching Hospital” FK Unair. Kondisi sekarang, selain karena tidak terdistribusi merata di negeri ini, Dokter Anestesi yang ada disibukkan dengan beban kerja di Kamar Operasi dan ICU baik di RS Pemerintah maupun RS. Swasta. Berdasar kenyataan ini mestinya di-IGD diperlukan peran profesi Dokter Emergensi (Sp-1), bukan sekedar Dokter Umum yang dipoles dengan kursus 2-3 hari. Yang menjadi kendala adalah bahwa Dokter Emergensi yang Pendidikan Spesialisasinya 4 tahun tersebut hanya ada di Universitas Brawijaya Malang dengan alumni ± 30 orang. Disamping itu Pendidikan Spesialis Emergensi juga mengalami banyak hambatan formal karena kurangnya pengakuan dari profesi lain, terhambat tata kerja di Rumah Sakit pengampu (RSUD Syaiful Anwar); atas desakan profesi lain yang sudah lebih dulu established, kurangnya staf pengajar dan tidak adanya kolegium. Untuk mendirikan kolegium sendiri masih terhalang syarat MKKI bahwa 70% materi profesionalnya tidak overlap dengan profesi lain. Dengan Anestesiologi dan Reanimasi overlap bisa 40-50%. Dengan profesi 4 dasar lain sekitar 1020%. Jika mengikuti mekanisme pengampuan maka masalah ini mungkin dapat lebih mudah diselesaikan, tergantung bagaimana dengan KATI dan Perdatin? Berbagai bentuk atau model pelayanan kegawatdaruratan di IGD dapat dipandang sebagai upaya menemukan bentuk pelayanan standar yang sesuai untuk negeri dimasa depan. Keadaan ini dapat dipercepat apabila kita saling bekerja sama. Anestesiologi lahir dan berkembang mempunyai arti yang luas meliputi kompetensi dan ruang lingkup Anestesiologi kini dan saat mendatang. Kepustakaan : 1. Baskett PJ, Peter J, Safar, 2001. The early years 1924-1961, the birth of CPR. Resuscitation. 2001 50: 17–22. 2. Baskett PJ, Peter J, Safar, 2002. Part two. The University of Pittsburgh to the Safar Centre for Resuscitation Research 1961-2002. Resuscitation 2002;55:3–7. 3. Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. ”Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu”, 2009. �� Cetakan - 4. 4. Koeshartono: “Anestesiologi dan Reanimasi membina kedokteran gawat darurat dan membina Masyarakat Mandiri Siaga Mengatasi Bencana” , Pidato Disampaikan pada Penerimaan Jabatan Guru Besar Dalam Ilmu Anestesiologi Pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga di Surabaya, Sabtu, Tanggal 8 September 2007. 5. Michael B. Dobson,: “Anaesthesia at the Distric Hospital”. World Health Organization (in Collaboration with the World Federation of Societies, 1989:68; 424-30) 6. Sitasi : tgl. 12 Agustus 2013, woodlibrarymuseum.org/library/pdf/S_AYB.pdf. Morton TG William, Historical Memoranda relative to the Discovery of Etherization and To The Connection With it of the late DR. William T.G. Morton , Printed by Rand, Avery & Frye, 3 Cornhill, 1871.


S-05 Update in DIC Management Bambang Wahjuprajitno Dept. anestesiologi dan Reanimasi FK Unair �� – �� RSUD Dr. Soetomo Surabaya Abstrak Menurut definisi dari The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), DIC adalah sindroma yang didapat oleh pasien yang timbul `dari berbagai penyebab penyebab-penyebab yang berbeda dan ditandai dengan aktivasi koagulasi intravaskular dengan hilangnya lokalisasi. Keadaan ini dapat berasal dari kerusakan pada mikrovaskulatur dan kemudian menyebabkan kerusakan berlanjut, yang jika cukup parah, dapat menyebabkan disfungsi organ. Aktivasi koagulasi yang masif, berlebihan dan berkepanjangan selanjutnya menimbulkan pembentukan mikrotrombi yang tersebar luas menyebabkan hipoperfusi dan iskemia jaringan. Konsumsi komponen-komponen yang diperlukan untuk pembekuan darah akhirnya menyebabkan komponen-komponen tersebut habis terpakai. Bersamaan dengan proses koagulasi terjadi aktivasi fibrinolisis yang diperlukan untuk menghancurkan mikrotrombi. Konsumsi trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah disertai Proses fibrinolisis disertai habisnya faktor-faktor pembekuan inilah yang kemudian menyebabkan timbulnya perdarahanperdarahan pada tubuh. DIC bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan suatu penyulit sekunder atau perkembangan dari suatu penyakit lain. Morbiditas dan mortalitas DIC tergantung dari penyakit yang mendasari dan berat ringannya koagulopati yang timbul. Ada beberapa pemicu-pemicu yang berbeda yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan hemostasis, yang menyebabkan keadaan hiperkoagulasi. Mediator-mediator inflammasi (sitokin) dikatakan merupakan pemicu tersering. Telah diketahui ada komunikasi silang antara sistem-sistem koagulasi dan inflammasi, dimana inflammasi akan meningkatkan kaskade pembekuan darah dan hasil koagulasi akan merangsang aktivitas inflammatori selanjutnya yang lebih hebat. Ada empat mekanisme utama yang berbeda yang bertanggung jawab akan kekacauan fungsi hematologis pada DIC antara lain adalah terbentuknya trombin, supresi anticoagulant pathways, gangguan fibrinolisis dan aktivasi inflammasi. Penyebab DIC tersering adalah sepsis, neoplasma, trauma, penyulit-penyulit obstetrik seperti solutio plasenta, preeclampsia/eclampsia, emboli air ketuban, aborsi septik, kematian foetus intrauterine), gigitan ular. Gambaran-gambaran klinis dari DIC antara lain berupa trombosis disertai kegagalan organ-organ dan kemudian perdarahan spontan. Perdarahan dapat terjadi pada luka pembedahan, tempat tusukan jarum, perdarahan gastrointestinal, SSP, hematuria atau ecchymosis. Trombosis dapat berupa, purpura fulminans (mikrotrombi subdermal dengan nekrosis kulit), acral dingin dengan nadi yang sulit teraba, kehilangan penglihatan, oliguria, gangguan mental, kejang-kejang. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

Pada pemeriksaan hematologi didapat pemanjangan PPT dan PTT, peningkatan Ddimer, dan FDP, penurunan trombosit dan fibrinogen. Gangguan fungsi organ dapat berupa peningkatan BUN/kreatinin dan enzim-enzim jantung. Diperlukan studi-studi fungsi koagulasi serial untuk mengetahui perjalanan DIC. Pada saat ini terdapat 3 pedoman dalam hal diagnosis dan terapi DIC, masing-masing berasal dari British Committee for Standards in Haematology (BCSH), Japanese Society of Thrombosis and Hemostasis (JSTH), dan Italian Society for Thrombosis and Haemostasis(SISET). Meskipun ketiga pedoman ini pada garis besarnya mirip, tetapi terdapat perbedaan-perbedaan tentang rekomendasi terapi DIC. Karena itu kemudian subcommittee for DIC of the Scientific and Standardization Committee/International Society of Thrombosis and Haemostasis (SSC/ ISTH) mencoba melakukan harmonisasi ketiga pedoman ini. Tidak ada test tunggal yang dapat digunakan untuk diagnosis DIC secara akurat, karena itu subkomite menganjurkan pemakaian scoring system yang terdiri dari sekumpulan testtest yang diperiksa secara berulang dan bersama –sama observasi klinik digunakan untuk men-diagnosa dan memantau perubahan-perubahan dinamik. Kelainan pada sistim hemostasis pada DIC pada dasarnya tergantung dari resultan vektorvektor�� yang berperan dalam �� hiperkoagulasi dan hiperfibrinolisis. Manifestasi�� DIC tergantung dari vector mana yang lebih berperan dan menonjol, karena itu jenis DIC bisa berupa: 1. DIC tipe perdarahan (bleeding): bila hiperfibrinolisis lebih dominan. Tipe DIC ini ditandai dengan adanya perdarahan-perdarahan dan sering timbul pada pasien dengan leukemia, seperti acute promyelocytic leukemia (APL), penyakit-penyakit obstetrik, atau aneurisma aortae 2. DIC tipe gagal organ: bila hiperkoagulasi yang lebih menonjol Tipe ini gejala utamanya adalah gagal organ sebagai gejala utama. Sering juga disebut sebagai hypercoagulation predominance type atau hypofibrinolysis type of DIC. Bentuk DIC ini sering disebabkan karena infeksi, terutama sepsis 3. DIC tipe perdarahan masif: bila kedua vektor-vektor hiperkoagulasi dan hiperfibrinolisis sama-sama menonjol maka akan terjadi perdarahan yang masif diikuti kematian bila pasien tidak mendapat transfuse yang adekuat. Bentuk DIC jenis ini disebut sebagai DIC tipe konsumtif . Serimg timbul pada pasien-pasien yang menunjukkan perdarahan banyak setelah pembedahan major atau pasien-pasien dengan penyakit-penyakit obstetrik. 4. DIC tipe asimptomatik: bila kedua faktor sama-sama lemahnya. Pada DIC jenis ini tidak ada gejala-gejala yang timbul, meskipun tampak ada abnormalitas pada pemeriksaan laboratorium. Disebut juga dengan tipe pre-DIC. Terapi pada pre-DIC ini hasilnya lebih efektif Diagnosis dan terapi dari keempat tipe DIC ini berbeda-beda dan seringkali �� kenyataannya tipe DIC dapat bergeser dan berubah menjadi tipe yang lain. Pengelolaan DIC pada dasarnya tergantung dari tipe DIC pada waktu diketemukan dan berupa: • Terapi primer ditujukan untuk mengatasi penyebabnya • Terapi penunjang (suportif) ditujukan untuk mengatasi gangguan hemostasisnya, meliputi : o penggantian faktor-faktor hemostasis yang menurun dengan plasma, FFP, thrombosit dan faktor-faktor koagulasi yang lain

10


o memberi inhibitor-inhibitor koagulasi endogen antara lain dengan recombinant human activated protein C (rhAPC), recombinant human tissue factor pathway inhibitor (rhTFPI), recombinant human thrombomodulin (rhTM), dan atau menghambat koagulasi dengan berbagai strategi antikoagulasi, misalnya dengan (low molecular weight heparin (LMWH) atau unfractionated heparin (UFH) o memanipulasi sistim fibrinolitik, misalnya dengan tranexamic acid Sayang sekali, berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan, meskipun berdasarkan pemikiran sangat masuk akal, namun terapi terapi-terapi diatas tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan. Dapat disimpulkan bahwa DIC adalah suatu gangguan fungsi hemostasis yang masif dan tidak terkendali yang didasari oleh suatu penyakit lain yang berbeda. Diagnosis dini dengan menggunakan sistim skor yang ada disertai terapi dini pada tipe pre-DIC akan lebih efektif dibandingkan pada tipe-tipe DIC yang lain.

S-06 Regional Anesthesia in Obese patient: loss of landmarks Christrijogo SW Anesthesiology and Reanimation Dapartement Medicine FakultyAirlangga University / Soetomo Hospital Abstract Obesity is associated with a number of anaesthetic-related risks. Regional anaesthesia offers many potential advantages for the obese surgical patient. Basically regional anaesthesia offers a lot of advantages compared with general anaesthesia for obese patients, e.g. avoiding airway manipulation and systemic application of opioids. Advantages include a reduction in systemic opioid requirements and their associated side effects, and possible avoidance of general anaesthesia in select circumstances, with a lower rate of complications. Anesthesiologists are increasingly faced with obesity, regional anaesthesia poses a challenge because of missing landmarks, increased depth of nerval structures and difficulties in positioning these patients Historically, performing regional anaesthesia procedures in the obese has presented challenges due to difficulty in identifying surface landmarks and availability of appropriate equipment. While obesity is not associated with an increased risk for severe complications in regional anaesthesia, a higher failure rate can be observed because of difficulties in performing the blocks .Ultrasound guidance may aid the regional anaesthesia practitioner with direct visualisation of underlying anatomic structures and real-time needle direction. Further research is needed to determine optimal regional anaesthesia techniques, local anaesthetic dosage avoiding block failures as well to improve the patients’ safety and perioperative outcomes in obese patients. Keywords : Regional anesthesia. Obesitas, landmark Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

11

S-07 ANESTESI DENGAN LOW FLOW PADA BPJS : Dapatkah menurunkan kebutuhan biaya? Dedi Fitri Yadi Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Teknik anestesi dengan low-flow dapat menurunkan biaya yang diperlukan untuk anestesi. Mesin anestesi, obat-obat inhalasi dan monitor yang semakin baik semakin memungkinkan untuk melaksanakan anestesi dengan low-flow dengan aman. Teknik anestesi dengan aliran fresh gas flow 1 L/menit dapat dilakukan pada hampir semua mesin anestesi. Monitor yang direkomendasikan meliputi multigas monitor, inspired oxygen concentration, minute ventilation, airway pressure. Penurunan polusi dari sisi personal dan lingkungan dari gas anestesi dapat dihasilkan dari mesin anestesi dengan fresh gas flow yang rendah. Perubahan pada total gas flow dalam penatalaksanaan anestesi dapat menghasilkan penurunan kebutuhan biaya. Kata kunci : Low flow anesthesia, anesthesia cost reduction

S-08 The Anesthesiologist’s Role In The Prevention Of Surgical Site Infections Djudjuk R. Basuki Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Universitas Brawijaya Malang Abstrak Latar Belakang. Surgical site infection (SSI) merupakan infeksi perioperatif yang paling sering, yaitui meliputi 38% dari semua infeksi pada pasien pembedahan dan 14-16% dari semua infeksi hospital-acquired. SSI dihubungkan dengan peningkatan risiko kematian, waktu MRS, dan biaya RS. Tinjauan Pustaka. Literatur medis mengidentifikasi banyak hal dimana anestesiologis dapat mempengaruhi risiko infeksi pada pasien, termasuk waktu pemberian dan pemilihan antibiotik preoperatif, normotermia perioperatif, hiperoksia, normoglikemia, transfusi darah, dan mencuci tangan. Hipotermia. Hubungan utama antara hipotermia dan peningkatan SSI diduga akibat penurunan perfusi jaringan subkutan yang dimediasi oleh vasokonstriksi. Pencegahan hipotermia perioperatif dapat menurunkan insiden SSI secara signifikan, kemungkinan efeknya lebih besar daripada profilaksis antibiotik. Pendekatan anestesiologis dalam menghangatkan pasien pada periode perioperatif penting dalam keselamatan pasien. Hiperoksia. Terapi oksigen pada periode perioperatif dilakukan terutama oleh anestesiologis. Tekanan oksigen yang adekuat pada luka penting tidak hanya untuk produksi radikal oksigen oleh netrofil, tetapi juga untuk pembentukan kolagen dan epithel, faktor penting dalam 12


penyembuhan luka. Manajemen Cairan Peioperatif. Meskipun jaringan subkutan memerlukan sedikit total oksigen, penyembuhan luka dan pencegahan infeksi sangat bergantung pada perfusi yang adekuat untuk mengantarkan oksigen. Selain penghantaran oksigen, yang juga penting adalah menjaga kondisi perfusi adekuat dengan menjaga euvolemia. Hiperglikemia. Telah diketahui bahwa pasien dengan hiperglikemia; baik diabetes maupun non-diabetes memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi, termasuk SSI. Transfusi Darah. Saat ini, tidak ada data klinis yang adekuat untuk mendukung pertimbangan infeksi luka dalam analisis risikokeuntungan dari transfusi. Profilaksis Antimikroba. Peran anestesiologis dalam mencegah SSI yang paling sederhana dan efektif adalah memastikan pemberian profilaksis antimikroba yang sesuai. Anestesiologis seharusnya terlibat dalam pemilihan antibiotik yang sesuai. Cuci Tangan dan Infeksi Akses Vena. Infeksi darah akibat akses sentral dihubungkan dengan peningkatan waktu MRS dan tingkat mortalitas, dan infeksi paling sering terjadi pada akses sentral yang dipasang oleh anestesiologis. Anestesiologis tetap merupakan vektor yang penting dalam kontaminasi, dan cuci tangan serta menjaga teknik yang steril setelah insersi akses sentral penting dilakukan. Kesimpulan. Pencegahan SSI merupakan usaha multidisipliner, mayoritas usaha profilaktik dimulai dan diakhiri di kamar operasi dan dipengaruhi secara langsung oleh anestesiologis. S-09 Perioperative Management In Peripartum Cardiomyopathy

Gatut Dwidjo Prijambodo

Dept. Anestesiologi dan Reanimasi FK Unair �� – �� RSUD Dr. Soetomo Surabaya Abstract Cardiomyopathy pada kehamilan dibagi menjadi : 1. Peripartum Cardiomyopathy ( PPCM ). 2. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (COVM). PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY, ada empat kriteria, antara lain : • Kegagalan jantung pada periode enam bulan / bulan akhir kehamilan sampai, lima bulan pasca persalinan. • Tidak ada penyebab yang ditemukan • Tidak ada penyakit jantung sebelumnya. • Echocardiography ditemukan disfungsi ventrikel kiri. Ejection Fraction < 45% dan LV end diastolic dimension > 2,7 cm/m2. Penyebab PPCM tidak diketahui. Mortalitas 15 - 50 %. PPCM dapat berhubungan dengan hipertensi pulmonal dan kegagalan organ multipel. Prinsip manajemen PPCM seperti manajemen gagal jantung, antara lain : Restriksi cairan, Pemberian Diuretika dan obat Inotropik, Penggunaan Defibrilator pada aritmia tertentu, Perlu Antikoagulan dan Immunosupressif, kadang perlu Hemofiltrasi atau Exchange Transfusi. Pilihan anestesi dapat digunakan anestesi Epidural. Anestesi General, digunakan obat yang cardiostable. Pasca operasi perlu monitoring invasif dan intensif. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

13

HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY. HOCM ditandai adanya obstruksi dynamic LV out flow yang disebabkan contracting hypertrophied ventricle dan septum selama sistolik. Terjadi pada pasien usia 20 - 30 tahun. Pada kehamilan, HOCM meningkatkan resiko aritmia dan kematian mendadak. Dapat asimtomatik / simtomatik ringan. Dapat progresif terjadi kegagalan jantung kongestif. Prinsip manajemen pasien HOCM : Perlu monitoring invasif dan intensif, Hindari penurunan preload, Perlu terapi agresif adanya aritmia yang berbahaya, Pemakaian BetaBlocker dapat bermanfaat, Hindari penururnan mendadak SVR, Terapi hipotensi dengan Alpha Agonist. Pilihan anestesi pada persalinan dapat digunakan Epidural maupun CSE. Adanya hipotensi diterapi dengan Phenyl Ephrine. Sedang Ephedrine merupakan kontraindikasi. Epidural dan CSE dapat digunakan pada Sectio Caesaria pada pasien HOCM. Anestesi General dapat digunakan juga pada pasien HOCM, harus hati-hati untuk menghindari penurunan mendadak Hemodinamik. Pasca operasi dapat terjadi Edema Paru, maka perlu monitoring ketat dan perawatan yang intensid 48 - 72 jam pasca operasi.

S-10 Anesthesiologist Practice in Urban Area: Group vs Individual Himendra W Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Kualitas dari sebuah pelayanan anestesia tidak saja ditentukan dari prasarana yang dimiliki oleh masing-masing pusat pelayanan kesehatan, namun lebih menitikberatkan pada aspek tenaga kerja yakni ahli anestesi itu sendiri. Dalam era BPJS dan akan menuju MEA ini, kualitas seorang ahli anestesi yang mampu bekerja dengan profesional adalah hal yang paling dibutuhkan. Harapan pasien sudah berubah. Banyak yang ingin terlibat dalam proses pelayanannya. Beberapa menginginkan input terhadap obat-obatan apa yang digunakan dan langsung menyatakan ketidakpuasan pelayanan apabila keinginan mereka tidak dipenuhi. Selain itu keterlibatan keluarga pasien dalam penentuan tindakan medis juga semakin tinggi. Di samping itu pembayar jasa pelayanan (provider) mengharapkan outcome yang lebih baik dan bersedia untuk membayar lewat insentif, misalnya dibayar sesuai performa. Terdapat dua filosofi berbeda untuk pedoman dibayar sesuai performa : (a) memfokuskan pada outcomenya saja dan (b) memfokuskan pada proses pelayanan yang terkait dengan outcome yang lebih baik. Pusat kesehatan akan semakin mengharapkan staf medisnya untuk aktif berpartisipasi dalam program untuk meningkatkan outcome dan keselamatan pasien. Usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan oleh anestesiologis harus berfokus pada pengembangan tidak saja prasarana kesehatan di tempat kerja namun juga pada pengembangan diri selaku pelaku kerja medis yang profesional sesuai standar praktik yang berlaku. Dalam praktik anestesia di perkotaan, terdapat variasi praktik ahli anestesi di berbagai rumah sakit swasta maupun negeri yang tergantung dari jenis praktik, apakah praktik pribadi atau berkelompok yang manakala juga ditentukan oleh jenis pemberi pelayanan kesehatan, entah itu rumah sakit umum, rumah sakit bersalin, ataupun rumah sakit untuk penyakit yang khusus seperti jantung atau paru. 14


Banyak hal yang dapat diamati pada praktik ahli anestesi misalnya saja pada praktik privat, ahli anestesi memiliki kebebasan untuk bekerja sesuai waktu kerja yang dimiliki, kontrak kerja yang dipunyai dan dengan imbalan fee yang dapat disesuaikan dengan praktik kerja yang bersangkutan. Adapun di lain pihak, praktik berkelompok juga memiliki keuntungan untuk saling bekerja sama dalam menangani kasus sulit, kemudahan dalam mencari pengganti personil apabila salah seorang sedang berhalangan untuk bekerja serta jaminan untuk memperoleh sejumlah income apabila sudah tidak mampu aktif bekerja lagi sesuai dengan kesepakatan kelompok kerja tersebut juga menjadi hal menarik yang dapat diamati. Menurut Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organization dalam Tujuan Keselamatan Pasien pada Periode Perioperatif (2003-2006), standar dan tujuan bervariasi tergantung dari situasi pelayanan kesehatan. Yang penting di sini adalah keselamatan pasien adalah yang utama yang akan diterapkan dalam standar pelayanan medis dan standar pelayanan di kamar operasi dari rumah sakit yang bersangkutan. Oleh sebab itu praktik seorang ahli anestesi apakah secara pribadi atau berkelompok harus dapat tetap menjaga poin keselamatan pasien tersebut serta menyesuaikan dengan kode etik kedokteran serta Undangundang Praktik Kedokteran yang berlaku.

S-11 Understanding the Future in Perioperative Analgesia in Indonesia I Gede Budiarta Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Penanganan nyeri di zaman ini sudah tidak lagi melulu pada nyeri pascaoperatif saja melainkan sudah berkembang menjadi beragam teknik modern mulai dari analgesia preemptif, analgesia multimodal dan rehabilitasi perioperatif. Apalagi saat ini sudah terdapat berbagai kemajuan di bidang penanganan nyeri lain seperti obat-obatan adjuvan analgesia baik NSAID maupun non NSAID, infiltrasi blok perifer, teknik regional analgesia, hipnoterapi, radiofrekuensi, stimulasi saraf dan sebagainya yang semakin memperluas pilihan terapi untuk analgesia perioperatif. Tonggak penatalaksanaan nyeri perioperatif di Indonesia masih dipegang oleh ahli anestesi, meskipun bidang lain sudah mulai mengambil bagian dalam penanganan nyeri di bidang lain seperti paliatif, neurologi, rehabilitasi medik maupun hematoonkologi. Tumpuan manajemen nyeri ini adalah Acute Pain Service berbasis anestesia yang mampu melakukan penilaian berkala untuk skala nyeri. Yang lebih penting lagi adalah sudah diakuinya nyeri menjadi tanda vital kelima sehingga penilaian nyeri adalah wajib dilakukan untuk semua pasien, tidak saja yang mengeluhkan hal tersebut. Di Amerika Serikat sudah mulai menerapkan adanya sistem PSH (Perioperative Surgical Home) yang menitikberatkan pada ahli anestesi sebagai manajer perioperatif semua pasien yang akan dilakukan pembedahan sampai 30 hari pascaoperasi atau sampai pasien pulang. Pada sistem ini jelas diperlukan seorang ahli anestesi terlatih yang mampu melakukan tidak saja penatalaksanaan nyeri dengan mantap, namun juga kemampuan organisasi dan komunikasi interpersonal dengan operator dan segala pihak yang terkait. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

15

Sudah bukan zamannya lagi bagi seorang ahli anestesi menyerahkan kapabilitasnya dalam penanganan nyeri perioperatif kepada operator. Dalam menyongsong era BPJS dan MEA (Masyarakat Ekonomi ASEAN) ahli anestesi harus mampu menyuarakan kemampuannya lewat penatalaksanaan hospital-based acute pain service yang baik, penanganan konsul nyeri yang seksama, serta evaluasi ulang berkala yang menjadikannya mampu menjamin penatalaksanaan nyeri yang memadai namun tetap menjamin keselamatan pasien dan efikasi biaya perawatan rumah sakit. Dengan memahami luasnya situasi dan bidang kerja pada nyeri perioperatif tersebut, diharapkan masa depan analgesia perioperatif dan peran serta ahli anestesi akan semakin berkembang di Indonesia. Operator maupun dokter penanggung jawab bidang lain akan memberikan porsi yang sesuai pada anestesi dan tidak segan memohon pertimbangan anestesi dalam manajemen pasiennya. Masa depan kerja profesi yang nyaman serta penghasilan yang memadai di samping keselamatan pasien yang hakiki pada akhirnya akan menjadi tujuan yang dapat kita capai bersama.

S-12 Sistem Blue Code and Resusitasi pada Rumah Sakit Pendidikan I Ketut Sinardja Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Sistem blue code dan resusitasi secara umum bertujuan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit dan secara fleksibel dapat dikembangkan sesuai dengan sistem pendidikan dan standar pelayanan medis rumah sakit yang berlaku. Sayangnya hingga saat ini definisi IHCA (Intra Hospital Cardiac Arrest) yakni henti jantung yang disaksikan dan terjadi di dalam rumah sakit, secara internasional masih belum disepakati oleh semua pihak. Banyak hal seperti kebijakan wilayah, politis, serta masalah akreditasi yang membuat definisi tersebut tidak seragam. Sesuai data dari National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation di Amerika Serikat, angka henti jantung yang tercatat adalah mendekati 6.65 dan 3.26 per 1000 pasien untuk pasien dewasa dan pasien pediatri. Berdasarkan kesepakatan umum, angka insiden IHCA pada pasien yang dirawat harus dihitung dengan membagi jumlah total pasien yang mendapat kompresi dada, defibrilasi, atau keduanya dengan jumlah keseluruhan pasien yang masuk rumah sakit, dengan tidak lupa menyingkirkan sejumlah pasien yang dikatakan DNAR (do not resuscitatetidak dilakukan resusitasi). Kadangkala keberadaan DNAR ini agak sulit ditegakkan, karena sebelumnya saat pasien datang ternyata sudah telanjur diaktivasi lewat sistem kedaruratan tersebut. Selain itu terdapat pula kasus OHCA (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) yang terjadi di luar rumah sakit namun setelah sempat teresusitasi ternyata mengalami henti jantung kembali saat di rumah sakit. Kadang juga terdapat kasus IHCA yang mengalami lebih dari 1 kali henti jantung saat masuk rumah sakit. Sehingga hal-hal tersebut harus dieksklusikan dari perhitungan jumlah kasus. Dari studi di Amerika Serikat didapatkan bahwa terdapat peningkatan 3% angka ketahanan hidup dari pasien-pasien IHCA antara tahun 2000-2004, dengan angka ketahanan hidupnya 16


lebih tinggi pada pediatri dibanding orang dewasa (27% versus 18%) namun angka ini tidak memasukkan henti jantung yang terjadi di ruang bersalin dan di ruang terapi intensif. Untuk ketahanan jangka pendek dan jangka panjang setelah terjadinya IHCA, ditemukan bahwa sekitar 6.6% kembali hidup setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation), 5.2% masih hidup dalam 1 tahun, dan 3% masih bertahan dalam 3 tahun setelahnya. Untuk fungsi neurologis pasien post IHCA dengan memakai pengukuran performa serebral ternyata didapatkan angka sebesar 64% pada anak-anak dan 75% pada orang dewasa. Pada studi lain ditemukan ternyata angka ketahanan hidup pasca IHCA di antara pasien penyakit kritis adalah sekitar 15.9% namun hanya sebesar 3.9% pada pasien yang saat henti jantung sempat mendapatkan vasopresor. Selain itu didapatkan pula bahwa angka ketahanan hidup lebih rendah pada grup pasien geriatri yang masuk ke fasilitas perawatan tingkat tinggi pada rumah sakit perkotaan atau rumah sakit pendidikan. Temuan ini dicurigai akibat lebih banyaknya pasien dengan penyakit kritis atau komorbid yang bervariasi dalam jumlah besar yang diterima di rumah sakit tersebut. Intinya kemampuan bertahan hidup sampai keluar dari rumah sakit adalah menjadi standar minimum untuk keberhasilan sistem resusitasi ini (rata-rata dipilih 30 hari). Praktik resusistasi dan blue code ini terbagi menjadi tiga bagian : prearrest, intra-arrest, dan postarrest. Tiap bagian tersebut akan melingkupi adanya alur pengenalan, aspek struktural dari sistem (personel, pelatihan, peralatan), care pathway selama interval tersebut (identifikasi dini bertumpu pada RJP dan defibrilasi dini, serta penanganan postarrest yang komprehensif), serta isu yang terkait dengan peningkatan kualitas pelayanan (umpan balik harian, perangkat alat bantu otomatis untuk menggantikan kerja staf, serta yang paling akhir adalah penentuan penundaan atau penghentian perawatan). Pengertian sistem resusitasi menurut RSUP Sanglah adalah p�� anggilan gawat darurat dengan masalah jalan nafas yang tidak lapang, pernafasan tidak adekuat dan hemodinamik tidak stabil serta penurunan tingkat kesadaran yang ditujukan kepada Tim Resusitasi RSUP Sanglah Denpasar. Adapun resusitasi dilakukan di ruang resusitasi yang dilengkapi dengan troli emergensi, monitor ECG, DC-Shock, suction, oksigen dan kelengkapan lain untuk mendukung kestabilan pasien. Tujuan dari sistem resusitasi ini adalah t�� erbentuknya kerjasama tim yang baik dalam mendukung pelayanan kesehatan dan kestabilan pasien serta memberikan tindakan resusitasi secara cepat, tepat dan profesional dengan pendekatan multidisiplin kepada pasien yang datang ke IGD RSUP Sanglah Denpasar, sehingga diharapkan angka keselamatan pasien meningkat. Sedangkan pengertian sistem blue code adalah s�� uatu sistem emergensi yang terdiri atas Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue (TMRCCB) yang bertugas memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum dan saat henti nafas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest). Tujuan dari sistem blue code ini adalah untuk mengurangi angka kejadian morbiditas dan mortalitas di RSUP Sanglah Denpasar, menurunkan angka kejadian henti nafas dan/atau henti jantung di bangsal atau unit lain di lingkungan rumah sakit, menurunkan angka kejadian masuk RTI (Ruang Terapi Intensif) atau HCU (High Care Unit) yang tidak terencana, serta mengidentifikasi pasien yang tidak perlu diresusitasi dan kelengkapan dokumen yang terkait. Kesuksesan sistem blue code dan resusitasi tidak saja bergantung pada ketersediaan dan kemampuan personel terlatih beserta segala sarana dan prasarana yang mendukung di unit gawat darurat maupun di ruangan. Namun juga diperlukan suatu kebijakan rumah sakit yang mantap namun dapat diterapkan secara fleksibel menyesuaikan dengan ketersediaan perangkat serta kesiapan rumah sakit yang berlaku. Kebijakan mulai dari awal penerimaan, pihak yang melakukan, bahkan sampai tempat tujuan akhir dari pasien pasca resusitasi dan blue code entah ke ruang terapi intensif atau ke instalasi pemulasaraan jenazah, atau sampai Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

17

permasalahan kode etik hingga sengketa hukum yang dapat menyertai harus sudah dipikirkan dan ditetapkan oleh suatu rumah sakit pendidikan sebelum menerapkan kebijakan resusitasi dan blue code. S-13 Perioperative Tranesophageal Echocardiography (TEE) for the Noncardiac Surgical Patient I Made Adi Parmana RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta Abstract Since the introduction of intraoperative echocardiography into clinical practice in the 1980s, its popularityhas steadily increased. Although not as well established as for cardiac surgery, the benefit of perioperative echocardiography for non-cardiac surgery is becoming increasingly more appreciated. Selective or emergent intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) has been reported as beneficial in 40% to 80% of patients respectively. In over one-third of patients, intraoperative TEE may be associated with a change in medical therapy, including treatment of myocardial ischemia, valvular pathology, and/or right ventricular (RV) and left ventricular (LV) failure. Based upon these findings, intraoperative echocardiography is rapidly becoming recognized for its impact on perioperative decision-making during noncardiac surgery. TEE can be an important tool during the perioperative period for monitoring patients with significant comorbiditiesor if hemodynamic instability is anticipated or occurs intra operatively. Patients with potential benefit of TEE monitoring include those with known or suspected cardiovascular compromise, patients with unexplained persistent hypotension, or unexplained persistent hypoxemia, as well as patients with major thoracic or abdominal trauma. However, as with any tool, the risks and benefits need to be carefully evaluated. Although the complication rate from TEE placement is low, it is important to ascertain that each patient does not have pharyngeal, esophageal, or gastric pathology that will preclude its use. Increased availability of ultrasound technology and a rapidly growing number of trained personnel will significantly contribute to the expanding popularity and indications of TEE in the perioperative noncardiac surgical setting. S-14 Spinal Anesthesia In Neonates I Putu Kurniyanta Departement Anesthesiology and Intensive Care Udayana University/ Sanglah Hospital Denpasar Abstract Spinal anesthesia (SA) is one of anesthesia technique in neonates is mainly limited to specialized pediatric centers. It is usually practiced on preterm infants (<60 weeks post-

18


conception) to reduce the incidence of post-operative apnea when compared to general anesthesia (GA). SA sometimes combined with general anesthesia. It is most successful as a single shot technique, limited to surgery lasting less than ninety minutes. Spinal anaesthesia in neonates requires the technical skills of experienced anaesthesia providers. However, there is safety and efficacy for suitable procedures in older children as well. SA in neonates has many advantages as in adults with an advantage of minimal cardio-respiratory disturbance. This may further increase the utility of SA in neonates and children as it provides all components of balanced anesthesia technique. To overcome this, several additives like epinephrine, clonidine, fentanyl, morphine, neostigmine etc. have been used and found to be effective even in neonates. But, the developing spinal cord may also be vulnerable to drug-related toxicity, though this has not been systematically evaluated in neonates. Despite its widespread use, incidence of side-effects is low and permanent neurological sequalae have not been reported with SA. Literature yields encouraging results regarding its safety and efficacy. Technical skills and constant vigilance of experienced anesthesia providers is indispensable to achieve good results with this technique. Keywords : neonates, spinal anesthesia, surgery S-15 Postoperative cognitive dysfunction after Anesthesia and Surgery I Putu Pramana Suarjaya Department of Anesthesiology & Intensive Care Sanglah General Hospital/ Medical School University of Udayana, Denpas Abstract Cognitive changes after major surgery have received increased attention in recent years. Increased elderly population in surgical patients, as well as advances in anesthesia and surgical techniques, and the impact of postoperative cognitive complications on patient’s quality of life after recovery make cognitive dysfunction play a significant role in prolonged recovery after major surgery. Postoperative cognitive dysfunction (POCD) is diagnosed using cognitive test scores to detect changes developing postoperatively, compared with each individual patient’s preoperative cognitive level of functioning. POCD affects a wide range of cognitive domains, such as memory, attention, orientation, and concentration, and some patients experience difficulties for months postoperatively. POCD has been described after both cardiac and noncardiac surgery and can occur in all age groups, although the elderly are more at risk. The pathogenic mechanisms behind the development of POCD are unclear, partly due to the variation in patient population, diagnostic tools, and analysis of cognitive test results, making firm conclusions on the pathogenic mechanisms difficult. However, most agree that increasing age, reduced preoperative cognitive reserve, and low educational level, are risk factors for POCD. A distinction between acute and elective surgery, as well as cardiac versus noncardiac surgery, is necessary when evaluating cognitive changes. An optimized perioperative approach with short length of stay, multimodal opioidsparing analgesia, early mobilization, and discharge to home environment (the fasttrack approach) would impact the occurrence of cognitive changes after major surgery. Keywords : perioperative care, postoperative cognitive dysfunction Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

19

S-16 Transfusion practice vs patient blood management I Wayan Aryabiantara Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Pada tahun-tahun terakhir ini semakin jelas bahwa transfusi RBC (red blood cell) alogenik mengakibatkan banyak efek samping serius dan angka mortalitas meningkat. Faktor risiko utama untuk transfusi adalah anemia preoperatif, hilangnya darah intraoperatif, dan trigger transfusi yang liberal. Manajemen darah pasien (Patient Blood Management) dengan bundel terapi anemia preoperatif serta perhitungan untuk menurunkan hilangnya darah perioperatif dan mengoptimalkan toleransi terhadap anemia, bertujuan untuk mengurangi kebutuhan transfusi RBC dan meningkatkan outcome klinis. PBM telah dijadikan WHO sebagai standar terapi dan semua negara anggota diharapkan melaksanakan konsep ini. Adapun negara tetangga kita Australia adalah yang dianggap paling maju di dunia dalam melaksanakan konsep PBM. Di masa lalu transfusi RBC sangat digembar-gemborkan dan dianggap sebagai sumber yang murah, aman dan cepat tersedia. Belakangan semakin jelas bahwa pasien yang mendapat transfusi RBC mempunyai outcome lebih buruk dibandingkan pasien serupa yang tidak ditransfusi, dan banyak ahli setuju bahwa pasien tanpa perdarahan aktif dengan kadar hemoglobin >8 gr/dL atau lebih tidak memperoleh manfaat apapun dari transfusi RBC. Akibatnya dokter mulai mencari cara untuk menyiapkan pasien agar pembedahan yang direncanakan dapat dilakukan tanpa transfusi sehingga outcome-nya membaik. National Bank Authority (NBA) di Australia merupakan badan pemerintah yang mendirikan dan mendanai ulasan mengenai Clinical Practice Guidelines for the Use of Blood Components oleh National Health and Medical Research Council (NHMRC) dan Australian Society for Blood Transfusion (ASBT) pada tahun 2010. Mereka menyimpulkan bahwa panduan lama yang berfokus pada produk darah harus diganti dengan yang berfokus pasien. Dampaknya adalah mulai dikembangkan enam modul panduan yang komprehensif dan evidence-based. Isi modulnya meliputi PBM pada perdarahan masif, pembedahan, medikal, rawat intensif, obstetri dan ginekologi, pediatrik dan neonatologi. Sebagian besar negara lain seperti Amerika Serikat dan Eropa kecuali Belanda masih mengalami hambatan dalam pengamalan PBM pada level nasional. Meskipun masih kurangnya inisiatif menyeluruh, beberapa rumah sakit telah mengenalkan PBM pada berbagai divisi dan departemennya. Hal yang menarik adalah program ini tidak saja membuat transfusi RBC lebih sedikit tapi juga outcome lebih baik dengan mortalitas lebih rendah, lama rawat lebih pendek, komplikasi lebih sedikit, readmisi lebih rendah dan biaya juga lebih ditekan. Anemia preoperatif dapat diterapi lebih baik sehingga meminimalkan tranfusi RBC perioperatif, infeksi lebih rendah dan komplikasi lebih sedikit. Sangat sulit untuk menentukan nilai target terapi untuk anemia sebelum pembedahan mayor. Di sisi lain skrining preoperatif anemia secara mendetil justru sangat menunda tindakan pembedahan yang sudah direncanakan, karena bisa memakan waktu kurang lebih 3-4 minggu. Namun dengan perencanaan yang tepat, hal ini dapat diminimalkan. Skrining dan terapi anemia tersebut juga secara ekonomis lebih menguntungkan karena lebih unggul dalam hasil outcome yang lebih baik, komplikasi lebih rendah dan lama rawat lebih singkat. Meminimalkan kehilangan darah

20


intra dan pascaoperasi juga sangat bermanfaat yang dapat dicapai dengan teknik pembedahan dan hemostasis yang adekuat. Ternyata keengganan adalah faktor penghambat utama untuk mengubah budaya transfusi. Namun dokter diharapkan dapat mengubah cara praktiknya apabila sudah memperoleh limpahan bukti efek samping yang dapat dihindari dengan teknik PBM demi kesejahteraan dan kemaslahatan pasien. S-17 Role of Dexmedetomidine as Long Term Sedation in Critically Ill Patients I Wayan Suranadi Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar - Bali Abstrak Banyaknya tindakan medis invasif serta perawatan canggih di ruang Intensive Care Unit (ICU) menyebabkan perlunya penggunaan sedatif sebagai komponen terapi mutlak untuk meningkatkan outcome. Pada keadaan-keadaan akut berat sedasi bahkan diperlukan dalam jangka panjang, yang berisiko efek samping over sedasi dengan berbagai kerugiannya. Untuk itu diperlukan jenis sedatif alternatif lainnya yang menghasilkan sedasi adekuat dengan efek samping minimal. Dalam beberapa tahun terakhir dexmedetomidine telah mulai banyak dimanfaatkan sebagai sedatif alternatif melalui mekanisme simpatolitiknya sebagai agonis α2. Dexmedetomidine telah dibandingkan dengan midazolam dan propofol pada pasien-pasien ICU dengan ventilator jangka panjang. Efek sedasinya terbutki setara dan lebih menguntungkan pada pemakaian jangka panjang dalam hal menghindari beberapa efek negatif sedatif pada umumnya. Studi meta-analisis menyangkut pemakaian dexmedetomidine ini telah membuktikan bahwa sedatif ini aman dan bermanfaat dalam pemakaian jangka panjang dan dapat memperbaiki outcome populasi pasien-pasien di ICU. Penelitian berkelanjutan tentu tetap diperlukan dalam mengkaji berbagai keuntungan lainnya dari penggunaan dexmedetomidine jangka panjang di ICU. Sumber bacaan 1. Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Annals of Intensive Care 2012. 2. Weinert CR, et al. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit. Crit Care Med 2007. 3. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.1 Campinas Jan./Feb. 2012. 4. Anger KE. Dexmedetomidine: A Review of its Use for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in the Intensive Care Unit. Current Pharmaceutical Design, 2013. 5. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009. 6. Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2010. 7. Jakob SM, et al. Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical VentilationTwo Randomized Controlled Trials JAMA. 2012 Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

21

S-18 Tight Glucose Control in Critically Ill Patients I Wayan Suranadi Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar - Bali Abstrak Hiperglikemia sering menjadi komplikasi pada kasus-kasus dengan sepsis, luka bakar, trauma, dan kasus-kasus bedah besar lainnya yang memperburuk outcome. Efek samping ini pada pasien-pasien sakit kritis di ruang Intensive Care Unit (ICU) merupakan respon stres akut yang meningkatkan produksi glukosa dan menurunkan pemakaiannya dalam tubuh. Penyebab lainnya adalah intervensi nutrisi dengan kandungan karbohidrat berlebihan, dan saat memulai jenis nutrisi yang kurang tepat. Strategi mengendalikan glukosa secara ketat pada pasien-pasien sakit kritis di ICU dapat dilakukan melalui beberapa langkah. Menetapkan waktu memulai nutrisi yang tepat, memilih jalur nutrisi enteral serta menghindarkan pemakaian nutrisi parenteral. Hindarkan overfeeding, dan batasi sumber kalori dari karbohidrat serta tidak melebihi 4 mg/kg/menit. Gunakan teknik pemberian insulin intensif melalui infus kontinyu. Lakukan verifikasi rutin dan seksama serta penyesuaian laju metabolisme, pengukuran berat badan, penetapan BEE dan faktor-faktor koreksinya. Cegah dan koreksi keadaan yang meningkatkan laju metabolisme seperti demam, takikardia, agitasi, delirium, kejang-kejang, dan kondisi overaktifitas lainnya. Sumber bacaan 1. Furnary AP, Wu Y & Bookin SO. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocrine Practice 2004; 10(Suppl. 2): 21–33. 2. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67. 3. Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill patients. JAMA 2002;288:2167–9. 4. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc 1998;98:795-806. 5. Preiser JC, Devos P, van den Berghe G. Tight control of glycaemia in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002;5: 533–7. 6. Krinsley JS. Blood glucose control in critically ill patients: the impact of diabetes. Critical Care Medicine 2009; 37(1): 382–3.

22


S-19 Management of local anaesthetic systemic toxicity I Wayan Widana Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RS Wangaya Denpasar Abstract As classic neuronal Na+ channel inhibitors, these drugs have a particular high level of activity in the central nervous system and the cardiovascular system and their side effect profile remains remarkably consistent, differing only quantitatively between the agents in their doses (and blood and relevant tissue concentration). Local anaesthetic agents exist in both ionised acid-and non-ionised base forms in the tissue after injection. The non-ionised form crosses the barrier of the myelin sheath and the axon membrane. Here it will dissociate to the ionised acid form due to the lower pH inside the cell. The ionised fraction binds to the activated Na+ channel and produce blockade of the channel in the inactivated state. The development of symptoms and signs related to local anaesthetic toxicity relates directly to the concentration of the drug in the plasma. The plasma concentration will depend on the rate of absorption from the injected site, as well as inadvertent intravascular injection.It is appropriate to first review the physiology of the ion channels implicated in local anaesthetic toxicity. Sodium channel blockade As local anaesthetics act as Na+ channel-blocking agents, they slow down the initial depolarisation phase by blocking the inactivated channel. The clinical consequence of this is slowed cardiac conduction, widening of the QRS complex, prolongation of the PR interval, AV block and, eventually, ventricular fibrillation due to the unidirectional blockade and re-entry phenomenon. Potassium channel blockade K+ channels are tetramer ion channels and are organised into three superfamilies according to the subunit membrane topology: (1) subunits with six membrane-spanning segments and onepore domain, (2) subunits with two membrane-spanning segmentsand one pore domain, and (3) subunits with four membrane-spanning segments and two pore domains arranged in tandem.The first and third group are of interest where local anaesthetic toxicity is concerned.As noted, the first group of channels are tetramers with fourfoldsymmetry around a central pore in the form of an inverted teepee.Both the N terminal and the C terminal are located intracellularly.The amino acids of the N terminal are shaped like a ball and chain, and conformational changes causes this ball to close the channel from inside the cell. These channels are known as the inward, outward and transient rectifier K+ channels, and their resultant effect is partly responsible for the K+ efflux during phases 2 and 3 of the cardiac muscle action potential.A blockade ofthese channels will prolong the action potential (phase 2), delayrepolarisation (phase 3), and shift the resting membrane potential more positive (phase 4) to increase automaticity. The second group of K+ channels of interest is the two pore domain K+ channels (K2p). Previously known as the delayed rectifier channels, these channels are believed to be responsible for the background or “leak” K+ currents. In this setting they control the resting membrane potential. A blockade of these channels shifts the resting membrane potential towards spontaneous depolarisation. K2p channels are wide spread in the body. In Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

23

the CNS they are mainly located in the thalamo-cortical and striatal neurons, where blockade leads to increased neuroexitability.They are also present in high concentrations in the cerebral blood vessels, where blockade leads to vasoconstriction and decreased cerebral blood flow. K2p channels are also present in neurons of the auditory system, where blockade leads to tinnitus.K2p channels are thought to mediate the stimulating effect of local anaesthetics on ventilation.They are located in the brainstem, where they modulate the respiratory response to carbon dioxide via chemo sensing of the pH. They are also found in the carotid body, where they are expressed in the oxygen-sensing cells of the glomus body. K2p channels are sensitive to changes in O2 tension and extracellular pH and are potentiated by volatile anaesthetic. In the CVS, K2p channels are spread throughout the conduction system of the heart, where blockade predisposes the patient to re-entry dysrhythmias. It is well known that hyperkalemia exacerbates local anaesthetic toxicity, and that K+ATP openers (which effectively lowers intracellular K+ levels) attenuate the toxic effects of bupivacaine. Ca++ channel blockade The latest research shows that all voltage-gated Ca++ channels are comprised of two subunits. The α-subunit consists of atetramer that comprises four membrane-spanning domainsDomains I, III and IV are critical in the opening of the channel.This α-subunit is the main pore-forming element of the channel,and its chemical structure remains fairly consistent for all voltagegatedCa++ channels. The second unit has a highly variablestructure that depends on the location and function of thechannel. In cardiac conduction tissue, it is the β1 subunit thatcompletes the ion channel structure. The role of the β1 subunitseems to be the modulation of channel opening and membraneion trafficking.In terms of their physiological effect, the hearthas two distinct types of channels namely the T-type (transient)and L-type (long lasting) channels. The T-type channel (alsoknown as the low voltage activated channel -LVA) is mainlylocated in the pacemaker cells of the sino-atrial node, and theopening of these channels completes the prepotential requiredfor the pacemaker potential. L-type channels (known as highvoltage activated channels -HVA) are present on the surface ofthe myocytes of both atrium and ventricle, and are closelyassociated with the T-tubules. The opening of these L-typechannels produces the impulse seen as the plateau phase (phase2) of the cardiac muscle action potential. Local anaesthetic drugs bind to the L-type Ca++ channels, predisposing them to aninactivated state. The consequence of this is prolongation of theaction potential (phase 2) and depressed contractility. Central nervous system toxicity Central nervous system toxicity is presumed to be a two-stage process. Initial blockade of Na+ channels in the inhibitory neurons entering the limbs allows the excitatory neurons to act unopposed, thereby creating an excitatory state. This culminates in generalized convulsions. Higher concentrations of local anaesthetic affect all neurons, leading to global CNS depression, slowing and ultimately silence on EEG, clinically seen as coma, and the eventual collapse of the cardiovascular system. In most cases, convulsions, although an impressive clinical entity, can be handled safely without permanent damage Cardivascular system toxicity All of the clinical effects due to local anaesthetic overdose are the result of the blockade of various ion channels. The normal pharmacological effects of local anaesthetic drugs are produced via their blockade of sodium (Na+) channels. However, these drugs also have

24


the ability to block potassium (K+) as well as calcium (Ca++) channels. The whole picture of cardiovascular toxicity is the effect of the blockade of all these ion channels. Ion channel blockade displays enantiomeric selectivity, with the R-isomer having twice the potency at the Na+ channels, seventy times the potency at K+ channels and three times the potency at Ca++ channels. Furthermore, channel blockade is dependent on the state of the channel. Levobupivacaine and ropivacaine interacts with both the activated and inactivated Na+ channels, where as R-bupivacaine is a more potent blocking agent of the inactivated Na+channels. The mechanism of cardiovascular toxicity relies on the direct as well as indirect effects of the local anaesthetic drugs on the myocardium. Direct effects include negative inotropy and delayed conduction of the impulse through the cardiac conduction tissue. Indirect effects have to do with the local anaesthetic effect on the autonomic outflow and the direct effect on the cardiac centre in the midbrain. Negative inotropy due to local anesthetic overdose is the result of four main mechanisms. Firstly, local anaesthetics (LA) cause decreased Ca++ release from the sarcoplasmic reticulum in the cardiac myocyte. This, in turn, decreases excitationcontraction coupling and thus decreases contractility. Secondly, there is disturbance of the membrane Na+/Ca++ pump function. This also decreases Ca++ levels in the cytosol and decreases contractility. Thirdly, LA alters mitochondrial energy transduction. By binding to the inner mitochondrial membrane, LA agents cause the uncoupling of oxidative phosphorylation at complexes II and I. This leads to decreased levels of ATP and a low energy state in the myocyte. The binding of LA to the inner membrane further inhibits the function of L-carnitine acyl transferase. This enzyme is important in the transfer of long free fatty acids (FFA) across the cell-and mitochondrial membrane. The decreased availability of FFAs as substrate for oxidation leads to decreased ATP levels. Fourthly, LA causes decreased cAMP production. This impairs second messenger function in the myocyte and disrupts cell homeostasis. The second direct cardiovascular effect is perhaps the more well known. LA by their nature cause blockade of the ion channels, therefore causing conduction blockade of the impulse generated in the SA node. Abnormal conduction predisposes to re-entry phenomena and unidirectional conduction dysrhythmias. The indirect effects on the cardiovascular system are due to the blockade of impulse outflow from the nucleus tractus solitaries (NTS) located in the medulla oblongata. Afferent fibres from the baroreceptors in the carotid body and aortic arch reach the NTS via N glossopharyngeus (XI) and N vagus (X) where they secrete glutamate as neurotransmitter. From the NTS, projections reach the caudal and intermediate ventrolateral medulla, where they stimulate GABA-secreting neurons. These in turn project to the rostral ventrolateral medulla from where they course down the thoracic cord to eventually become the preganglionic sympathetic neurons that form the cardiac sympathetic innervation. Excitatory projections from the NTS also reach the vagal motor neurons, the nucleus ambiguus and dorsal motor neurons. Baroreceptor stimulation thus inhibits tonic discharge to the vasoconstrictor nerves and excites vagal innervation of the heart with its sequelae. LA alters the spontaneous impulse production in the NTS and depresses cardiac output.The blockade also leaves the sympathetic outflow relatively unopposed, which in turn leads to increased automaticity and dysrhythmias. The overall effect of the conduction block and CNS- mediated effects is the refractory ventricular fibrillation, for which bupivacaine is well known. Management of local anaesthetic systemic toxicity Recommendations for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) • If signs and symptoms of LAST occur, prompt and effective airway management is crucial to preventing hypoxia and acidosis, which areknown to potentiate LAST (I; B). Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

25

• If seizures occur, they should be rapidly halted with benzodiazepines. If benzodiazepines are not readily available, small doses of propofolor thiopental are acceptable. Future data may support the early use of lipid emulsion for treating seizures (I; B). • Although propofol can stop seizures, large doses further depress cardiac function; propofol should be avoided when there are signs ofcardiovascular compromise (III; B). If seizures persist despite benzodiazepines, small doses of succinylcholine or similar neuromuscularblocker should be considered to minimize acidosis and hypoxemia (I; C). • If cardiac arrest occurs, we recommend standard advanced cardiac life support with the following modifications: - If epinephrine is used, small initial doses (10- to 100-ug boluses in adults) are preferred (IIa; C). - Vasopressin is not recommended (IIB; B). - Avoid calcium channel blockers and beta-adrenergic receptor blockers (III; C). - If ventricular arrhythmias develop, amiodarone is preferred (IIa; B); treatment with local anesthetics (lidocaine or procainamide) is not recommended (III; C). • Lipid emulsion therapy (IIa; B): - Consider administering at the first signs of LAST, after airway management. - Dosing - 1.5 mL/kg 20% lipid emulsion bolus - Infusion of 0.25 mL/kg per minute, continued for at least 10 mins after circulatory stability is attained - If circulatory stability is not attained, consider giving another bolus and increasing infusion to 0.5 mL/kg per minute - Approximately 10 mL/kg lipid emulsion over 30 mins is recommended as the upper limit for initial dosing. • Propofol is not a substitute for lipid emulsion (III; C). • Failure to respond to lipid emulsion and vasopressor therapy should prompt institution of cardiopulmonary bypass (IIa; C). Because therecan be considerable lag in beginning cardiopulmonary bypass, it is reasonable to notify the closest facility capable of providing it whencardiovascular compromise is first identified during an episode of LAST. Lipid emulsion theraphy. Lipid was successfully used for resuscitation, the mean total (bolus plus infusion) lipid dose over the first 30 mins was 3.8 mL/kg (range, 1.2-6.0 mL/kg). Most important, no overt complications related to use of lipid emulsion for resuscitation have been reported to date. Based on the available information, we recommend an initial bolus of 20% lipid emulsion using 1.5 mL/kg (of lean body mass) followed by an infusion at 0.25 mL/kg per minute until circulatory stability is achieved. The bolus could be repeated for failure to restore circulation, and the infusion could be increased to 0.5 mL/kg per minute for recurring hypotension after initial recovery. However, volume overload is certainly a risk, and lipid overdose might also carry as yet unknown risks. Defining the maximal safe dose for acutely administered 20% lipid emulsion for this novel use is important and will require appropriate (large) animal studies and possibly experiments with volunteers receiving subtoxic doses of bupivacaine. We currently recommend an upper limit of approximately 10 mL/kg over the first 30 mins. This would allow for 2 boluses plus a continued infusion at 0.25 mL/kg per minute.

26


S-20 Radiofrequency In Knee Osteoarthritic Patients I Wayan Widana Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RS Wangaya Denpasar Introduction Osteoarthritis (OA) is the most common rheumatic disease in the general population and its prevalence increases with age. Genetic, mechanical, and several other factors have been implicated in its origin.OA symptoms such as joint pain, reduced mobility, crepitus, and swelling result from articular cartilage loss, subchondral bone proliferation, bone misalignment, and synovitis. The management of patients with OA includes a number of pharmacologic and non-pharmacological recommendations tailored in accordance to the joints involved. The economic costs of OA are high, including those related to treatment, for those individuals and their families who must adapt their lives and homes to the disease, and those due to lost work productivity. Patients with OA are at a higher risk of death compared with the general population. History of diabetes, cancer, or cardiovascular disease and the presence of walking disability are major risk factors. Pain and other symptoms of OA may have a profound effect on quality of life affecting both physical function and psychological parameters. Knee OA is not a localized disease of cartilage alone but is considered as a chronic disease of the whole joint, including articular cartilage, meniscus, ligament, and peri-articular muscle that may result from multiple pathophysiological mechanisms. It is painful and disabling disease that affects millions of patients.The pain in the OA knee is attributed to cartilage degeneration,reduced joint space, osteophytes, loose bodies. Pain intensity, disability, and its psychological impact correlate poorly with the peripheral joint damage assessed by the Kellgren-Lawrence scale (K-L scale). Recent evidence emphasizes the role of central sensitivity in the pathogenesis of the OA knee. Chronic osteoarthritis pain of the knee is often not effectively managed with nonpharmacological or pharmacological treatments. Radiofrequency (RF) neurotomy, when applied to articular nerve branches (genicular nerves), provides a therapeutic alternative for effective management of chronic pain associated with osteoarthritis of the knee. Although surgery is generally effective for patients with advanced disease, some older individuals with comorbidities may not be appropriate surgical candidates. In addition some patients do not wish to consider surgery and prefer non-surgical options. In these patients, radiofrequency (RF) neurotomy of the genicular nerves might be a successful alternative to surgery. This procedure is based on the theory that cutting the nerve supply to a painful structure may alleviate pain and restore function Diagnosis The american College of Rheumatology criteria for the diagnosis of knee osteoarthritis Using history and clinical examination Pain in the knee and three of the following 1- Age >50 years 2- Morning stiffness <30 minutes 3- Crepitus on active motions Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

27

4- Bony tenderness 5- Bony enlargement 6- No palpable warmth of synovium Using history and clinical examination and radiographic findings Pain in the knee and one of the following 1- Age >50 years 2- Morning stiffness < 30 minutes 3- Crepitus on active motions and osteophyte Using history and clinical examination and laboratory findings Pain in the knee and 5 of the following 1- Age >50 years 2- Morning stiffness <30 minutes 3- Crepitus on active motions 4- Bony enlargement 5- No palpable warmth of synovium 6- Rheumatoid Factor <1/40 7- Synovial fluid signs of osteoarthritis Anatomy The knee joint is innervated by the articular branches of various nerves, including the These articularperoneal, branchessaphenous, around the knee are known genicular nerves. femoral, common tibial andjoint obturator nerves. as These articular branches Genicular be as easily approached percutaneously under fluoroscopic around the kneenerves joint arecan known genicular nerves. Genicular nerves can be easily approached percutaneously guidance. under fluoroscopic guidance. Nerve supply of the knee jointjoint Nerve supply of the knee

28 Genicular branches of the knee joint


Genicular nerves consist of the superior lateral (SL), middle, superior medial (SM), inferior lateral (IL), inferior medial (IM), and recurrent tibialgenicularnerve . The

Genicular branches of the knee joint Genicular nerves consist of the superior lateral (SL), middle, superior medial (SM), inferior lateral (IL), inferior medial (IM), and recurrent tibialgenicularnerve . The targets included the SL, SM and IM genicular nerves which pass periosteal areas connecting the shaft of the femur to bilateral epicondyles and the shaft of the tibia to the medial epicondyle. Although genicular nerves are the main innervating articular branches for the knee joint, other articular branches may also be present. For this reason, pain of the knee joint may not be completely relieved, resulting in poor response to radiofrequency neurotomy.

Radiofrequency Genicular Nerves

Radiofrequency Genicular Nerves RF genicular nerves isnerves used inisadvanced of osteoarthritis joint. Threeknee of the six Three of RF genicular used in cases advanced cases of knee osteoarthritis joint. genicular branches can be lesioned approached under C-Arm fluoroscope and can be lesioned the six genicular branches can be lesioned approached under C-Arm fluoroscope and after determining proximity by checking sensory stimulation. Two lesions are given for each can beUsually lesioned determining checking sensorynerves stimulation. Two genicular nerves. thisafter is preceded by localproximity anaesthetic by block of the genicular as RF lesioning for other nerves.

lesions are given for each genicular nerves. Usually this is preceded by local

Indications for genicular nerve blocks anaesthetic block of the genicular nerves as RF lesioning for other • Patients with chronic knee pain secondary to osteoarthritis • Patients with failed knee replacement Indications for genicular nerve blocks • Patients unfit for knee replacement • Patients •who want to avoid surgery Patients with chronic knee pain secondary to osteoarthritis

nerves.

Diagnostic genicular nerve blocks • Patients with failed knee replacement These injections are performed under fluoroscopy guidance. A small amount of local Patients for knee replacement anaesthetic• (1-2ml) of unfit lidocaine or bupivacaine is injected around the superior lateral (SL), superior medial (SM) and inferior medial (IM) branches. A response is considered positive • Patients whothe want to avoid surgery if there is at least 50% reduction in pain in the 24hrs following injection.

Diagnostic genicular nerve blocks

These injections performed under Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar danare Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

fluoroscopy guidance. A small amount of local 29

anaesthetic (1-2ml) of lidocaine or bupivacaine is injected around the superior lateral (SL), superior medial (SM) and the inferior medial (IM) branches. A response is

Radiofrequency of genicular nerves Patients with a positive response are offered either cooled or conventional radiofrequency neurotomy for a more sustained response. The procedure is usually done on an outpatient basis. The procedure is performed under fluoroscopic guidance to ensure accuracy of needle placement. Patients need to be aware that the outcome of the procedure is variable and they may not receive the desired benefits. Similarly, they must be aware of the transient nature of the therapeutic benefits and that there may need repeated injections. Radiofrequency treatment is a two-step procedure. The first step is diagnostic, involving injection of local anaesthetic around the genicular branches innervating the knee joint, as described above. Patients who experience good pain relief following diagnostic injections are offered radiofrequency denervation treatment. This involves creating a heat lesion around the genicular nerves carrying painful impulses from the knee joint. Successful treatment can result in pain relief lasting several months. Either conventional radiofrequency treatment or pulsed radiofrequency treatment can be used. PRF at 42°C was aimed at avoiding any neurological deficits that could lead to Charcot’s joint. RF creates an alternating electric field with an oscillating frequency of 500,000 Hz to elicit heat production around the percutaneously introduced needle tip by the body tissue acting as the resistor . The output of the generator is interrupted to give 2 cycles/second each of 20-msec bursts followed by silent phases of 480 millisecond in PRF. The interval between the cycles allow for the dissipation of the heat maintaining the tissue temperature at 42°C, far below the irreversible tissue damage threshold range of 45 – 50°C. Thus PRF has no incidence of sensory or motor complications, unlike conventional RF ablation, which creates tissues temperatures of 70°C and above. PRF has been used successfully to treat myofascial trigger points, knee pain by intraarticular application, and various peripheral neuropathic pains. PRF appears to have genuine biological effects in cell morphology, synaptic transmission, and pain signalling, which are likely to be temperature independent . Complications Complications are rare, particularly if injections are performed using a precise needlepositioning technique. Septic arthritis can be avoided with appropriate aseptic precautions. Severe allergic reactions to local anaesthetics are uncommon. Post-procedural pain flare-up is not uncommon, and may be treated with painkillers. Neurological complications including paraesthesias and numbness have been described but are extremely rare. Radiofrequency treatment can cause patchy numbness of the over lying skin. Incidence of infection is low as the procedure is performed under strict aseptic conditions and the injections are extra articular Conclusion PRF of peripheral nerves and plexuses supplying the knee joint appeared to be a safe, effective, and minimally invasive new technique that addresses the sensory, motor, and autonomic nerves to provide sustained relief of pain, stiffness, swelling, and the peripheral and central sensitivity in response to chronic pain in both knees from long-standing osteoarthritis patients.

30


S-21 P�� atient Controlled Analgesia : Not Just an Intravenous Analgesia Patient Controlled Analgesia : Bukan Hanya Sebagai Analgesia Intravena I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa Denpasar-Bali Sekitar 19 juta orang di dunia mengalami nyeri akibat kanker setiap tahunnya. Dari jumlah tersebut, 40-80% menderita nyeri sedang sampai berat. Nyeri dapat berasal karena lesi kanker itu sendiri, metastasenya, komplikasi seperti kompresi saraf atau infeksi, terapi, atau faktor lain seperti psikologis dan lingkungan.�� Selain itu sekitar 80% pasien paskaoperasi masih mengalami nyeri paskaoperasi akibat penanganan nyeri yang kurang adekuat. American society of Anesthesiologis (ASA) mengeluarkan pedoman teknik yang direkomendasikan untuk penanganan nyeri akut paskaoperasi, salah satunya dengan menggunakan teknik PCA ( patient controlled analgesia ). Patient Controlled Analgesia merupakan suatu metode penanganan nyeri di mana pasien dapat mengadministrasikan dosis kecil obat analgesik secara mandiri. Adapun nyeri kanker/ kronik dan nyeri akut merupakan salah satu indikasi untuk penggunaan PCA (Patient Controlled Analgesia) dengan memakai opioid kuat sesuai pendekatan dari WHO atau WFSA. Rute administrasi PCA bervariasi. Rute PCA yang paling umum adalah melalui jalur intravena. Di luar negeri, PCA iv (intravena) sudah merupakan salah satu standar penanganan nyeri, sedangkan di Indonesia masih belum terlalu luas pemakaiannya. Rute lainnya adalah melalui jalur epidural, lebih dikenal sebagai PCEA (patient controlled epidural analgesia), sering digunakan pada teknik painless labour ataupun nyeri akut paskaoperasi mayor. PCRA (patient controlled regional analgesia) merupakan teknik yang terbilang baru seiring perkembangan regional anestesi dengan menggunakan kateter kontinyu pada blok saraf tepi. PCRA terutama digunakan pada nyeri akut paskaoperasi extremitas. Teknik terakhir adalah PCA SC (subcutaneous). Berdasarkan beberapa penelitian, ternyata PCA subkutan tidak berbeda signifikan dalam absorbsi obat, efikasi serta efek sampingnya dibandingkan dengan PCA intravena serta PCA subkutan mampu untuk memberikan kontrol nyeri yang optimal untuk pasien. PCA SC merupakan alternative penanganan nyeri untuk pasien kanker apabila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi opioid secara oral ataupun bila akses vena sudah rusak akibat kemoterapi.


31

S-22 TCI in Obese Patient I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Obesitas adalah kelainan keseimbangan energi. Berasal dari bahasa Latin obesus, yang berarti gemuk karena makan. Pasien dikatakan obese bila berdasarkan perhitungan BMI (Body Mass Index) didapatkan hasil lebih dari 30. Adapun peningkatan berat badan terkait dengan BMI ini juga membawa akibat perubahan fisiologis sistem organ pasien obese. Pada pasien obese akan terjadi kelebihan jaringan adiposa dan loading jaringan otot dan tulang yang meningkatkan metabolic demand. Di samping itu pasien dengan obesitas sangat terkait dengan penurunan komplians sistem respirasi. Terdapat pula abnormalitas metabolisme lemak yang menyebabkan infiltrasi jaringan lemak pada hepar. Sedangkan pada sistem renal terjadi sklerosis glomerulus dan hilangnya nefron akibat peningkatan GFR (Glomerular Filtration Rate) yang akan menimbulkan gagal ginjal kronik. Pada orang dengan obesitas terdapat akumulasi lemak yang dapat mengganggu farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Berdasarkan hal tersebut, penyesuaian dosis obat pada orang obesitas dapat menggunakan beberapa strategi penyesuaian dosis, contohnya penggunaan berat badan aktual (TBW), LBM (Lean Body Mass), atau IBW yang berdasarkan tinggi badan. Penyesuian dosis obat tersebut didasarkan pertimbangan perubahan volume distribusi (Vd), clearance (CI) dan protein binding beberapa obat. Walaupun propofol bersifat lipofilik kuat, propofol tidak berakumulasi pada pasien obesitas. Untuk itu dosis maintenance propofol pasien obese dapat diperhitungkan sama seperti pasien dengan berat badan normal, yaitu menggunakan berat badan aktual. Tetapi hal tersebut memerlukan dosis jumlah besar dan menimbulkan efek hemodinamik yang nyata. Dari beberapa penelitian diperoleh simpulan tidak terdapat perbedaan clearance yang signifikan antara pasien berat badan normal dengan pasien obesitas dengan menggunakan perhitungan TBW pada TCI propofol. Didapatkan pula bahwa TBW merupakan deskripsi berat badan paling tepat untuk pasien obesitas. Penggunaan LBM untuk TCI propofol tidak sesuai pada pasien obesitas karena dapat menyebabkan terjadinya overestimasi clearance metabolik. Sehingga lebih direkomendasikan untuk memakai perhitungan TBW dalam pemakaian TCI untuk pasien obese.

32


Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM/RSUP Sardjito Yogyakarta S-23

Hightoracic And Cervical Epidural Anaesthesia

Thoracic epidural anesthesia I.G.Ngurah (TEA) has been established as a cornerstone in th Rai Artika

Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM/RSUP Sardjito perioperative care Departemen after thoracic and major abdominal surgery providing most effectiv Yogyakarta

3

analgesia .Thoracic Epidural Anesthesia : excellent pain relief, facilitate early extubatio Thoracic epidural anesthesia (TEA) has been established as a cornerstone in the

ambulation, oral intakecare of after foodthoracic and gastrointestinal function, to providing attenuatemost the effective stress response, an perioperative and major abdominal surgery analgesia .Thoracic Epidural Anesthesia 3: excellent improve post operative pulmunary function .

pain relief, facilitate early extubation, ambulation, oral intake of food and gastrointestinal function, to attenuate the stress response, and improve post operative pulmunary function3. 3

    

CLINICAL INDICATIONS FOR THORACIC EPIDURAL ANALGESIA2 CLINICAL INDICATIONS Respiratory problems; FOR THORACIC EPIDURAL ANALGESIA2 • problems; Respiratory problems; Cardiac • Cardiac problems; Myocadial ischemia ; neuro-vascular problems; • Myocadial ischemia ; neuro-vascular problems; History of a difficult postoperative period in the past; • History of a difficult postoperative period in the past; Sleep • apnea is a contraindication ofopioids opioids into epidural space Sleepsyndrome apnea syndrome is a contraindicationtotothe the use use of into the the epidural space

SPECIAL TECHNICAL ASPECTS OF TEA1,2 SPECIAL TECHNICAL ASPECTS OF TEA1,2

There are at least 3 majors differences between the thoracic and the lumbar spine : There are at least 3 majors differences between the thoracic and the lumbar spine :  the thoracic spinous processes areareoblique; • the thoracic spinous processes oblique; • a mechanical of the medullaisispossible; possible;  a mechanical lesionlesion of the medulla • ligamentunflavum is thinner thethoracic thoracic spine (loss(loss of resistance is more difficult to difficult t  ligamentunflavum is thinner in inthe spine of resistance is more perceive). perceive). There are 3 approaches for thoracic epidural space localization, but the majority of

3 There areanesthesiologists 3 approaches for thoracic space localization, but the majority o use the median approachepidural . 3 • median approach; anesthesiologists use the median approach . • paramedian approach;  median approach; • lateral approach.  paramedian approach;  lateral approach.

The difference among the 3 approaches resides in the insertion sites of the needle in regard to the inter-spinous processes. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

33

The difference among the 3 approaches resides in the insertion sites of the needle in regard to the

inter-spinousLANDMARKS processes. MORPHOLOGICAL • C7MORPHOLOGICAL - protuberant cervical process LANDMARKS • T3 - origin of the spine of the scapula 󲐀 - protuberant cervical process • T7 - tip of the scapula 󲐀 - origin of the spine of the scapula • L1 - tip rib.scapula 󲐀 of the - tip12th of the 󲐀

- tip of the 12th rib.

TECHNICAL DIFFICULTY & TIPS1,2 The spinous processes are almost horizontal1,2 in the cervical, lower thoracic, and lumbar TECHNICAL DIFFICULTY & TIPS regions, but become significantly more sharply angled in the midthoracic region. The greatest degree of angulation is found between the T3 and T7 vertebrae.Needle entry into the cervical The spinous processes are almost horizontal in the cervical, lower thoracic, and lumbar and lumbar regions can be directed medially with a slight upward angulation, whereas in the regions, but become significantly more sharply angled in the midthoracic region. The greatest upper thoracic a midline to the the epidural is more difficult because of the the cervical and degreeregion, of angulation is approach found between T3 andspace T7 vertebrae.Needle entry into angulation of the regions spinouscan processes. A paramedian approach is usually successful. lumbar be directed medially with a slight upwardmore angulation, whereas in the upper

thoracic region, a midline approach to the epidural space is more difficult because of the

2 LEVEL OF CATHETER INSERTION IN REGARD TO THE SITE OF SURGERY angulation of the spinous processes. A paramedian approach is THE usually more successful.

Dermatomes Suggested 2 Site of surgery LEVEL OF CATHETER INSERTION IN REGARD TO THE SITE implicated puncture levelOF THE SURGERY Shoulder C4-T2 T1-T2

Dermatomes Suggested T1-T2 implicated puncture level Cardiac surgery T1-T8 Shoulder C4-T2 T3-T4 T1-T2 Thorax Arm T2-T10 C5-T2 T6-T7 T1-T2 surgery T1-T8 T8-T9 T3-T4 AbdomenCardiac supra-umbilicus T6-T10 T6-T7 AbdomenThorax infra-umbilicus T9-L1 T2-T10 T11-T2 Abdomen supra-umbilicus T6-T10 T8-T9 1,2,3 T11-T2 Abdomen infra-umbilicus T9-L1 THE PHYSIOLOGICS EFFECTS OF THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA Arm

Site of surgery

C5-T2

• CARDIOVASCULAR EFFECT THEepidural PHYSIOLOGICS OF THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA1,2,3 Thoracic anesthesia EFFECTS (TEA) produces a vasodilatation of stenoticepicardial arteries and inhibits post-stenotic vasoconstriction responsible either for a coronary artery  CARDIOVASCULAR EFFECT blood flowdiversion towards the myocardial ischemic territory or for a coronary artery Thoracic epidural anesthesia (TEA) produces a vasodilatation arteries steal syndrome. TEA produces a temporary sympathectomy. This results inofa stenoticepicardial reduction of andischemic inhibitssigns, post-stenotic either /for coronary artery blood myocardial which is avasoconstriction consequence of responsible a better O² supply O² aconsumption flowdiversion towards the myocardial ischemic territory or for a coronary artery steal syndrome. relationship.

TEA produces a temporary sympathectomy. This results in a reduction of myocardial ischemic signs, which is a consequence of a better O² supply / O² consumption relationship.

• RESPIRATORY EFFECTS TEA improves the pulmonary dynamic after thoracotomy, thoracic trauma and upper  RESPIRATORY EFFECTS abdomen trauma. mechanisms are involved. Direct after actionthoracotomy, on vital capacity secondary to and upper TEA Two improves the pulmonary dynamic thoracic trauma an action abdomen on the diaphragm and on the respiratory muscles.Indirect actionon onvital the vital capacity trauma. Two mechanisms are involved. Direct action capacity secondary to an through the analgesia permits a better spontaneous ventilation. action on theproduced, diaphragmwhich and on the respiratory muscles.Indirect action Analgesia on the vital capacity without sedation helps for a more rapid mobilization and for an active rehabilitation. • STRESS RESPONSE TEA with local anesthetics or opioids inhibits the neuro-endrocrine response to surgery. Opioids and local anesthetics produce different effects due to their differents sites of action. 34


Opioids produce analgesia through modulation of nociceptive pathways whereas local anesthetic block both the nociceptive and the non-nociceptive pathways. • GASTRO-INTESTINAL MOBILITY Digestive transit is faster to recover when the block level is over T12. Many mechanisms can explain why thoracic epidural anesthesia can favor a more rapid digestive transit recovery : Blockade of nociceptive afferents influx and of sympathetic lumbar and thoracic afferents, Non-antogonism of parasympathetic efferents influx, Increase of G-I blood circulation, Systemic Absorption of local anestheticsReduction of postoperative opioids consumption. APPLICATION Subtotal gastrectomy has been successfully performed using thoracic epidural anaesthesia alone in two high-risk surgical patients. They received thoracicepidural anaesthesia alone. An 18-gauge Tuohy needle was introduced at T8/T9 intervertebral space and thetip of the catheter was advanced 3 cm cephalad beyond the tip of the needle (T7/T6)4. Epidural anaesthesia wasestablished with 0.5% levobupivacaine and sufentanil. The used doses were calculated according to the formula: x mg=(n. of dermatomes+6) ∙ mg/segment. Thoracic epidural anaesthesia provides optimal perioperative anaesthesia and analgesia afterthoracic and major abdominal surgery and decreases postoperative morbidity and mortality, mainly by blockingsympathetic nerve fibers4. Cervical Epidural Anesthesia (CEA) Cervical epidural anaesthesia has been used mainlyfor hand, upper limb, shoulder and upper thoracicwall surgery including mastectomy.It has also beenused for carotid artery surgery, parathyroid surgery,neck dissection for head and neck cancers and for thetreatment of complex regional pain syndromes of theupper limb5. CEA as an anaesthetic for mastectomies, breast reconstruction in elderly females and in patients with pulmonary diseases has been reported for better acceptance and safety over GA.CEA was given at C6-C7 or C7-T1 level in the midline, using18 gauge Tuohy’s needle with bevel facing cranially at an angle of 30 degrees and by loss of resistance method to identify the epidural space. An epidural catheterwas placed 3cm cranially.In experienced hands sole use of CEA for various neck and chest surgeries is documented, highlighting the advantages like stable cardio-respiratory status by avoiding airway instrumentation, less blood loss and post operative morbidity.CEA blocks the cervical plexus (C1-C4), phrenic nerve (C3-C5), brachial plexus C5-T1) and upper thoracic dermatomes along with sympathetic fibers that are responsible for the stress induced neuro- hormonal reactions. Major concerns with CEA are the hemodynamic and respiratory complications. Different concentrations of bupivacaine are used and studied for the hemodynamic/ respiratory effects following CEA.Ropivacaine 0.50.75% reported to have favorable effect on hemodynamic variables by blocking the sympathetic innervations of the heart.Dominguez F et al conducted shoulder surgeries in three patients with 0.75 % ropivacaine under CEA and concluded that ropivacaine provides an effective sensory block and a restricted motor blockade, reducing the probability of the restrictive pulmonary syndrome associated with cervical epidural anesthesia. CEA significantly decreases the blood loss due to blockade of cardiac sympathetic fibers leading to decrease in cardiac output, blood pressure, reduction in airway and thoracic pressures5. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

35

For thyroid surgery, regionalanaesthetic techniques have neither been adequatelydescribed nor practiced widely.Cervical epidural anaesthesia aims to anesthetise theskin in front of the neck where the incision would beplaced. The front of the neck is supplied by 2nd and3rd cervical rami which form the transverse cutaneousnerve of the neck. The lower part of the neck and thepart lateral to sternocleidomastoid muscle is suppliedby supraclavicular nerves which arise from the 3rdand 4th cervical ventral rami. For delivering CEA, weintroduced the epidural catheter in the C7 –T1 vertebrainterspace and guided it upwards by keeping the bevelof the Tuohy needle facing cranially. By using thetechnique described above, the upper level of sensoryblock obtained was at C2 level and the lower levelvaried from T5 to T106. Keywords : HTE A,CEA, Indication, Risk and Benefit Reference : 1. Lena,P et al, 2007, Epidural Anaesthesia in Cardio Thoracic Surgery, Handbook Of Regional Anesthesia, European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. P.50 2. Hadzic, A, 2007, Text Book Of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, The New York School of Regional Anesthesia.Part III. Clinical Practice of Regional Anesthesia > Section Two. Neuraxial Anesthesia > Chapter 14. Epidural Blockade 3. Carli,Clemente, 2008, The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on cardiovascular, respiratory, and gastrointestinal system, Minerva Anestesiol; 74-549-63. 4. Van Haken, A.K, UpDate on Toracic Epidurals: Are The Benefits Worth The Risk, International Anesthesia Research Society, Canada. 5. Kulkarni K, Namazi IJ, Deshpande S, Goel R. Cervical Epidural Anaesthesia with Ropivacaine for Modified Radical Mastectomy. Kathmandu University Medical Journal. 2013: vol.11, no. 2, issue 42 6. Khanna R, Singh DK. Cervical Epidural anasesthesia for thyroid surgery. Kathmandu University Medical Journal.2009:Vol. 7, No. 3, Issue 27, 242-24.

S-24 Loco-Regional Anesthesia and Analgesia in Critically Ill Patients I.M.G Widnyana Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstract Recently, the practice of locoregional anesthesia and analgesia has become widespread and is already supported by numerous publications that have demonstrated its feasibility and effectiveness. It already takes important parts in surgical and post surgical patients. And now it also plays an important role in multimodal pain management especially in critically ill patients. Indications for locoregional anesthesia are not limited to surgical and postsurgical analgesia but extend to the management of painful procedures for the critical ill patients (in ICU), patients with trauma-related issues, and also another medical conditions.

36


As we know, that critically ill patients frequently come with coexisting diseases that present wicked challenges to us, the anesthesiologist, including coagulopathies, infections, immuno compromised states, sedation- and ventilation-associated problems, and factors potentially increasing the risk for systemic toxicity. There are techniques of loco-regional anesthesia and analgesia that we can choose and use in critically ill patients. And we want to present a review of Loco-regional anesthesia and analgesia techniques in critically ill patients, focusing on the main advantages and limitations of its use in critically ill patients, and describe the most commonly used locoregional techniques and its applicability for critically ill patients. Keywords : Locoregional anesthesia, peripheral nerve blocks, Critically ill patients, ultrasonography guiding

S-25 Enhance Recovery After Surgery in Abdominal Surgery Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Rekomendasi dari komunitas ERAS (Enhance Recovery After Surgery) adalah suatu guideline yang dibuat oleh komunitas ERAS bekerja sama dengan IASMEN (Surgical Metabolism and Nutrition) dan ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) untuk memberikan pelayanan perioperatif yang optimal. Guideline ini pertama kali dibuat untuk operasi colon pada tahun 2012 dan selanjutnya berkembang untuk operasi-operasi abdominal besar lainnya. Tujuan pembuatan guideline ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan perioperatif dengan menurunkan stres pembedahan, memelihara fungsi fisiologis postoperatif, dan meningkatkan mobilisasi setelah pembedahan. Guideline ini dibuat dengan jalan mereview dan menganalisis penelitian-penelitian meta-analysis, randomised control trials dan prospective cohort yang sesuai dengan komponen-komponendari guideline ERAS, yang selanjutnya di gradasi berdasarkan sistim Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Komponen-komponen yang termasuk dalam guideline ERAS diantaranya : Preoperatif informasi, pendidikan dan konseling, preoperatif optimalisasi, properatif bowel preperation, puasa dan pemberian karbohidrat preoperatif, premedikasi dari anestesi, pencegahan terhadap thromboemboli, antibiotik pencegahan dan pesiapan kulit, protokol anestesi standar, PONV(postoperative nausea vomiting), laparoskopi dan modifikasi dari akses bedah, pemasangan NGT (nasogatric tube), mencegah hipotermia intraoperatif, penanganan cairan perioperatif, drainase dari peritoneal cavity setelah anastomosis colon, drainase dari urine, pencegahan ileus post postoperatif, analgesi postoperatif, penanganan nutrisi perioperatif, kontrol glukosa postoperatif, dan mobilisasi dini. Kata Kunci : Enhanced Recovery After Surgery, ERAS, ERAS society reomendation Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

37

S-26 Anesthesia in Major Vascular Surgery Jefferson Hidayat Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI/RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Abstract Anesthesia in major vascular surgery is generally considered as a high risk procedure due to patient’s systernic vascular disease, comorbidities and the high surgical risk. In elective major vascular procedures (open or endovascular), thorough preoperative management is mandatory. lncreased risk of various comorbidities such as diabetes, hypertension, coronary artery disease,valvular heart disease, renal, respiratory and cerebral diseased requires optimalization. General anaesthesia combined with epidural block is commonly chosen for open vascular surgery. One should know hemodynamic changes and metabolic changes in aortic crossclamping declamping to manage the problem intraoperatively. Organ preservation such as spinal cord preservation using cerebrospinal fluid drainage, renal preservation, lungs, and cardiac preservation especially in patient with any history of CAD must be performed accordingly. Endovascular aortic repair (EVAR) can be performed uncer local anaesthesia with monitored anaesthesia care (MAC), regional anaesthesia (spinaliepidural) and general anesthesia. The choice old anaesthesia technique is discussed and choosen according to length of procedure, complexity, and whether hybrid or open surgical procedure is planned. Regardless of which anaesthesia technique is planned, invasive hemodynamic monitoring should be invasive and similar to the open repair. Challenges during EVAR procedure includes; bleeding, dissection, rupture, endoleak, migration, distal organ ischaemia injures due to branch blockade or thrombus, and hypothermia during long procedure. A good haemodynamic monitoring and management will shortened hospital length of stay and mortality rate. Keywords : Anesthesia, Vascular surgery, aortic cross clamping/declamping, organ preservation, EVAR S-27 Pediatric Ambulatory Anesthesia Kadek Agus Heryana Putra Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Sanglah General Hospital University of Udayana, Medical Faculty Abstract Ambulatory (or outpatient) anesthesia and surgery is common in pediatric practice and has many benefits for patients, parents and health care. Anesthesia for pediatric ambulatory surgery remains to be a challenge.Appropriate patient selection is important for the success of ambulatory anesthesia. Exclusion criteria include patient-related factors, surgical, anesthetic, 38


and social factors.Routine preoperative preparation and evaluation are the same as for inpatients and includes a history and physical examination with special attention to past surgical or anesthetic experiences. Choosing one anesthetic technique over the other is based on patient and procedure-specific.Wide variety agents that enable rapid induction, maintenance, emergence with minimal adverse effectsand techniques are currently available to anesthesiologists in order to administer safe and efficacious anesthesia. Multimodal approach is useful for pain management and postoperative nausea and vomiting. Discharging a postoperative patient to the environment with less skilled nursing care is considered to be unique in ambulatory anesthesia. Parents are provided with verbal and written postoperative instructions about wound care, analgesia, diet, mobilization and resumption of normal activity.Every ambulatory surgical unit have several mechanisms to evaluate its performance and patient’s satisfaction. Keywords : ambulatory anesthesia, preoperative preparation, multimodal analgesia, postoperative instructions.

S-28 Anesthesia in High Risk Pediatric Patients HU Kaswiyan Adipradja Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Prinsip dasar pada manajemen anestesi pediatrik yang sudah diketahui secara umum adalah bahwa pasien pediatrik bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini, sehingga manajemen anestesinya pun berbeda dan memerlukan perhatian yang seksama. Pasien pediatrik memiliki keistimewaan yang terletak pada berbagai segi anatomis dan fisiologis. Jalan napas pasien pediatri sangat rentan mengalami obstruksi, oedem mukosa, serta kecenderungan intubasi endobronkial. Dari segi kardiovaskuler yakni denyut jantung, kontraktilitas, compliance, serta kerentanan untuk terjadinya afterload yang tidak seimbang, saling ketergantungan antar ventrikel, dan respon terhadap katekolamin. Dari segi respirasi, pasien pediatri rentan berisiko mengalami kegagalan respirasi karena sangat tergantung dari pergerakan diafragma. Hipotermi juga menjadi salah satu bahaya berat yang dapat mengancam pasien pediatrik karena ketiadaan lemak subkutis dan ketidakmampuan pasien untuk menggigil (shivering). Pasien pediatri juga memiliki beberapa kondisi yang dianggap berisiko tinggi. Meskipun tidak dapat dinafikan bahwa semua pasien pediatri harus diperhatikan secara seksama, bukan tidak mungkin bahwa pasien pediatri yang permasalahan preoperatifnya biasa saja ternyata mengalami masalah intraoperatif maupun pascaoperatif seperti laringospasme, croup, serangan asma akut, bahkan vagal refleks sampai cardiac arrest. Tanpa memandang sebelah mata pada kasus-kasus pediatri rutin, perlu dilakukan persiapan seksama dan pemantauan secara kontinyu dan ketat untuk kasus-kasus pediatri berisiko tinggi seperti kasus ambulatory anesthesia pada pasien pediatri dengan OSA, pasien pediatri yang prematur dengan rencana operasi cito atau urgent serta pasien pediatrik yang mengalami syok sehingga perlu penggantian volume cairan maupun komponen darah sesegera mungkin. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

39

Manajemen jalan napas yang tepat, pertimbangan pemberian obat-obatan induksi baik intravena maupun inhalasi yang adekuat namun tidak merangsang jalan napas, fasilitasi intubasi dengan menggunakan pelumpuh otot maupun tanpa pelumpuh otot, pertimbangan kapan melakukan suctioning, pertimbangan melakukan ekstubasi sadar ataupun dalam sampai manajemen pascaoperasi seperti penggunaan skoring PADSS untuk periode pemulihan, monitoring ketat pasca operasi yang perlu diwaspadai ketika 6-24 jam pasca operasi sampai take home message yang wajib diketahui keluarga pasien untuk membantu dalam pengawasan pasien di rumah menjadi hal-hal pokok yang penting diketahui oleh seorang ahli anestesi. Di rumah sakit umum maupun rumah sakit ibu dan anak baik di daerah maupun pusat kota, sering dijumpai pasien pediatri baru lahir (newborn) yang berasal dari persalinan prematur, kurang bulan maupun dari kondisi kehamilan yang kurang baik. Pasien-pasien tersebut sudah memiliki kondisi preoperatif yang kurang memadai untuk tindakan operasi, dengan permasalahan fisiologis prematur dengan segala ketidaksempurnaan fungsi organ ditambah lagi dengan minimnya data dasar yang dimiliki untuk menjadi bahan pertimbangan manajemen anestesi pasien tersebut. Perbedaan cara pandang dalam hal pemberian opiat untuk suplemen analgesia dan induksi untuk pasien risiko tinggi seperti pasien prematur serta teknik intubasi dengan menggunakan pelumpuh otot atau tanpa pelumpuh otot akan menjadi hal yang menarik untuk dijadikan titik perhatian. Selain itu ketersediaan sarana airway kit, alat-alat resusitasi untuk pasien pediatrik yang memadai, alat monitoring di kamar operasi yang dapat digunakan untuk usia prematur, serta variasi kasus dan pengalaman yang sebelumnya sudah dimiliki oleh ahli anestesi yang bersangkutan akan menjadi nilai tambah untuk dapat meningkatkan keberhasilan tindakan. Peran komunikasi dan diskusi dengan sejawat lain tidak saja dari satu bidang namun juga dari sejawat operator dan pediatri gawat darurat sangat diperlukan dalam kasus-kasus berat tersebut. Pasien pediatri tidak memiliki kompensasi yang cukup untuk mempertahankan kondisi hemodinamik terutama apabila mereka sebelumnya sudah terpapar dalam kondisi dehidrasi, perdarahan, maupun defisit cairan tubuh lainnya misalnya akibat febris, luka bakar, dan penguapan. Pemberian cairan dari luar tubuh harus memperhitungkan dengan seksama kebutuhan cairan preoperatif, intraoperatif maupun rencana pascaoperatif agar adekuat sehingga tidak menyebabkan kondisi menjadi overload. Selain itu pemberian komponen darah harus betul-betul memperhatikan komponen mana yang lebih diperlukan untuk kondisi perioperatif tersebut dan disertai dengan perhitungan yang terinci. Di samping pemberian cairan, pemberian glukosa juga menjadi salah satu hal yang wajib diperhatikan karena pasien pediatrik berisiko mengalami hipoglikemi misalnya pasien yang rutin mendapat hiperalimentasi, bayi dari ibu yang mengalami diabetes yang mengalami persalinan cepat serta neonatus yang kecil untuk usia kehamilan. Penggunaan glukosa sebaiknya diberikan pada bayi yang menjalani prosedur pembedahan yang lama dengan didasarkan atas pemeriksaan level glukosa serum. Hanya dengan memonitor nilai glukosa serum kita bisa membuat keputusan yang tepat. Infus glukosa 1% cukup adekuat untuk mempertahankan nilai normal glukosa serum pada bayi yang berisiko mengalami hipoglikemi. Dengan memperhatikan segala poin-poin penting di atas, gambaran akan bundle manajemen anestesi pada pasien pediatrik dengan risiko tinggi lebih dapat divisualisasikan lebih jelas. Kesesuaian serta variasi yang didapat antara teori dan praktik yang dikerjakan oleh ahli anestesi pada pasien pediatrik akan menambah khazanah pengetahuan serta meningkatkan kewaspadaannya dalam menangani pasien dengan risiko tinggi. 40


S-29 Stress Management In Anesthesiologist : Are We Satisfied Enough? I Made Wiryana Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Tantangan profesi ahli anestesi di milenium yang baru ini tidak lagi semudah dahulu. Klien yang harus dipuaskan tidak saja hanya operator dan rumah sakit yang menaungi, namun juga pasien sendiri beserta keluarga dan orang dekatnya. Dengan ritme kerja yang penuh tekanan, berpacu dengan waktu, tuntutan biaya hidup dilawan oleh standar keselamatan dan kualitas pelayanan yang tinggi, seorang ahli anestesi akan terpapar dengan berbagai macam bahaya dan risiko kerja seorang ahli anestesi. Terdapat beberapa bahaya yang dialami oleh seorang ahli anestesi di tempat kerja yakni bahaya biologis, mekanis, kimiawi, fisik dan personal. Selain dari bahaya yang sifatnya eksternal yakni biologis, mekanis, kimiawi dan fisik tersebut, bahaya potensial yang mengancam profesionalitas seorang ahli anestesi adalah berasal dari pribadinya sendiri. Bentuk bahaya ini antara lain berupa kelelahan atau fatigue, stres atau burnout, ancaman penyalahgunaan zat, bahkan hingga tindakan bunuh diri. Seorang ahli anestesi diharapkan memiliki ukuran dan kadar diri rutin dievaluasi setiap saat secara personal untuk mampu mengukur kemampuan kerja sewaktu dan bertujuan mengurangi dan menghilangkan stres kerja maupun kehidupan pribadi. Selain itu terdapat langkah motivasional yang dapat dilakukan saat kerja untuk memodifikasi situasi pemicu stres antara lain perencanaan strategi baru untuk menangkal stres, belajar hidup disiplin setiap hari, komunikasi dan diskusi dengan rekan sejawat, realisasi akan potensi pribadi, mempunyai hobi atau minat serta mampu melakukan relaksasi saat waktu luang, memiliki rasa optimis dan tetap menjaga pola tidur, olahraga dan nutrisi yang cukup. Dengan mendekatkan diri dengan hal spiritual atau mendalami hal keagamaan juga mampu meningkatkan rasa optimis akan adanya kebaikan yang akan datang melingkup tempat dan lingkungan kerja. Dengan evaluasi diri yang terus-menerus serta tindakan motivasional yang dilakukan berkala diharapkan seorang ahli anestesi mampu menjaga kualitas dan performa kerjanya meski dihadapkan pada berbagai kasus sulit dan dengan manajemen waktu yang sempit. Ahli anestesi yang berpengalaman dalam menangani stres juga tentu akan mampu menyuarakan umpan balik positif bagi tempat kerjanya agar lingkungan tersebut tidak saja berusaha memberikan situasi dan waktu kerja yang lebih kondusif, namun juga kompensasi yang seimbang sehingga akan mampu memberikan nilai tersendiri bagi profesi anestesi.


41

S-30 Ethics In End Of Life Care In Elderly Moh. Sofyan Harahap SMF Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/FK UNDIP Semarang Abstrak Kita mengenal aspek pelayanan ksehatan di Indonesia adalah : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, belum disebutkan perawatan Paliatif, yang erat hubungannya dengan perawatan pada akhir hidup yang sering dijumpai. Karena jika pasien sudah tidak dapat disembuhkan lagi, maka dokter harus tetap menjaga, agar akhir kehidupannya dapat dilewati dengan baik. Perawatan di akhir kehidupan ini tidak hanya menyangkut pasien namun juga keluarganya. Sama halnya dengan hukum maka etika sesungguhnya didasarkan pada nilai dan norma moral. Norma moral itu sendiri terdiri dari moral principles (beneficence, nonmalficence, autonomy dan justice), moral standard, dan moral rules (yang kemudian dikompilasi kedalam kode etik). Perkembangan teknologi saat ini, dapat memperpanjang kehidupan manusia yang menderita sakit kritis di ICU, hal ini sekaligus menimbulkan masalah etik tersendiri, �� misalnya: apa yang harus atau boleh kita lakukan dalam memperpanjang kehidupan pasien, sejauh mana kita boleh menghentikan pemakaian alat bantu hidup/sarana pengobatan lainnya, apakah kita tidak membunuh pasien apabila kita menghentikan alat bantu nafas.? Intinya, hakekat dari clinical case management adalah CURING dan CARING. Upaya curing harus dihentikan manakala sudah bersifat mubazir (futile), sedangkan upaya caring harus diteruskan sampai pasien meninggal dunia.

S-31 Advanced Airway Management In Difficult Pediatric Patient Muhammad Ramli Ahmad Bagian Anestesi, Terapi Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar Abstrak Kesulitan dalam penanganan jalan napas anak tidak jarang dijumpai dalam praktek seharihari dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bermakna. Kesulitan sering terjadi berkaitan dengan ventilasi, laringoskopi, atau intubasi trakea. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital atau proses patologi yang melibatkan jalan napas. Prinsip penanganan adalah menjaga patensi jalan napas untuk menjamin oksigenasi dan ventilasi. Identifikasi karakteristik kesulitan jalan napas dan perencanaan masalah penting dalam praktek anestesi. Kunci keberhasilan adalan penilaian dan persiapan preoperatif serta pengetahuan dasar mengenai perbedaan anatomi jalan napas dan fisiologi respirasi pada anak. Selain itu juga perlu didukung oleh ketersediaan peralatan dan ahli anestesi yang berpengalaman. Kata kunci : jalan napas anak, kelainan kongenital, kesulitan intubasi

42


S-32 Pediatric Traumatic Brain Injury Nazaruddin Umar Department of Anesthesiology & Intensive Care Medical School of University of Sumatera Utara Abstract Traumatic Brain Injury (TBI) remains the leading cause of death and disability in pediatric patients from birth to 18 years of age. Each years, 500,000 children are seen in Emergency Departement, and pediatric deaths from TBI are estimated to be 2,500, annualy. Severe TBI in pediatric population has better survival prognosis if treated in any trauma centers equipped well in facility and skilled staff to collaborate in neuropediatric cases. Proper Systematical Assessment and Intervention on initial admission in order to prevent secondary brain injury by any harmful effect of agitated, hypoxia, hypercarbia, hypovolemia, with sedation, analgesia with minimal risk of respiratory depression, avoidance hyperventilation, normovolemia and maintenance of Cerebral Perfusion Pressure (CPP) above 50 mmHg, hyperosmolar therapy, temperature control, glucose control, antiseizure prophylaxis would improve outcome particularly for children with several type of problems during radiodiagnostic procedure, neurosurgery and neurointensive care unit. Brain injury can be devided into primary and secondary injury. The primary injury is caused by the intial trauma. Physical forces, such as acceleration, deceleration, or rotational forces, have an impact on the tissue and may result in skull fracture, brain contusion, intracranial hematoma, or diffuse axonal injury. Secondary injury is result of the cascade of event that occurs after the initial injury, in including edema, cappilary leak, and activation of the secaondary imflamatory response. The goal of care for patient with TBI is to aid in the compencation process, limitating secondary injury to prevent brain ischemia, and optimize neurological outcomes, TBI are categorized as mild, moderate and severe. Children with mild brain injury achieve a Glasgow Coma Scale (GCS) of 13 or higher. Moderate TBI is characterized by a loss of conciousness and physical and/or cognitive impairment with GCS of 9 to 12. Children with severe TBI have GCS less than 8 and require airway and hemodynamic support. Management of TBI is devided into first, second, and third-tier therapy. The goal of all therapies is to maintain a low and stable ICP and adequate blood pressure, preventing any critical drop in CPP. of the three component in the skulll, the brain subtance remain fairly constant, threfore, treatment intially focuses on a shift in CSF or blood from the intracranial space. Surgical interventions may be required if medical therapie in the first and second tiers are unsuccessful. Management pediatric TBI must be perioperative evaluation, anastetic consideratation, postoperative management. Keywords : CPP, Pediatric, Secodary Brain Injury, TBI


43

S-33 Advanced Hemodynamic Monitoring Putu Agus Surya Panji Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstract Advanced hemodynamic monitoring comprises several level of persistent monitoring in critical patients. The goal of hemodynamic monitoring in intensive care is to maintain sufficient perfusion pressures and oxygen delivery. Precise volume management of perioperative and critical care patients is crucial to prevent adverse outcomes. The need for the precise quantification of cardiac output (CO) in high-risk surgical patients, both in the operating room and the intensive care unit, is vital in modern medical practice. Manipulation of the cardiac output (CO), mean arterial pressures (MAP), systemic filling pressures, and volumes as well as dynamic markers of fluid responsiveness, requires continuous monitoring, thorough understanding of the modalities employed and proper interpretation of data acquired. Methods for obtaining accurate and continuous measurements in the critically ill patient have evolved from surgical and anesthetic techniques dating back more than a century. The pulmonary artery catheter (PAC) is not any more the sole tool available. There are less invasive and potentially more accurate methodologies have been developed and employed in the operating room and among diverse critically ill populations. Minimally invasive cardiac monitoring encompasses all methods and devices that calculate the cardiac output without the need of inserting a PAC. These include transpulmonary thermodilution, arterial pressure pulse contour, the esophageal Doppler, the thoracic electrical bioimpedance, the carbon dioxide rebreathing and waveform analysis and bedside critical care ultrasound including echocardiography. Recently, simply monitoring vascular pressures has given way to dynamic monitoring where physiologic changes with respiration can be used to derive additional parameters such as pulse pressure variation (PPV) and stroke volume variation (SVV). Clinicians should be aware of their distinct features, their limitations but also the sources of potential error that stem for their use.

S-34 Direct Marker Of End Organ Perfussion Prananda Surya Airlangga Dept. Anestesiology dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Univ. Airlangga – RSUD. Dr. Soetomo Surabaya Abstrak Oksigen merupakan bahan dasar atau substrat yang memegang peranan vital dalam metabolisme tubuh manusia. Proses sampainya oksigen ke seluruh tubuh melalui peredarah

44


darah digambarkan dengan rumus Delivery Oxygen (DO2). Dimana bila kita jabarkan terdapat proses fisiologi yang cukup panjang mendasari rumus tersebut. Komponen Cardiac output, Hemoglobin dan Saturasi Oksigen menjadi variabel dalam rumus tersebut dengan end point adalah perfusi yang baik ke seluruh organ. Perfusi yang baik ditunjang Makrosirkulasi dan mikrosirkulasi yang baik. Pada saat ini dengan bantuan Non Invasif dan Invasif monitoring kita bisa menilai makrosirkulasi, tetapi untuk mikrosirkulasi hal ini tidak mudah apalagi di tingkat klinik. Ada beberapa marker indirect yang kita gunakan sebagai alat monitor seperti: laktat, base deficit, ScvO2, dll. Belakangan ini terus diupayakan dan dikembangkan alat-alat untuk memonitor secara langsung/directperfusi di mikrosirkulasi, terlebih lagi pada beberapa end organ sehingga outcome terapi kita bisa ditingkatkan. Keyword: tissue oxygenation, near infrared spectroscopy, delivery oxygen

S-35 Chronic Pain : Depression And Somatoform Disorders I Putu Eka Widyadharma Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Nyeri kronis didefinisikan sebagai nyeri yang menetap lebih dari 3 bulan. Nyeri kronik dapat bersifat nosiseptif, neuropatik, atau gabungan keduanya. Dampak nyeri kronis pada kehidupan seseorang secara keseluruhan juga berkontribusi terhadap depresi dan kelainan somatoform. Nyeri kronis dan depresi berhubungan pada tingkatan neurobiologis, psikologis, dan perilaku. Pada tingkatan neurobiologis, neurotransmitter seperti serotonin, norepinefrin berperan pada gangguan depresif. Hal ini memungkinkan perpindahan nyeri menjadi gangguan afektif. Pada tingkatan psikologis, nyeri kronis termasuk dalam bentuk somatisasi pada emosi negatif yang diekspresikan melalui komponen tubuh, termasuk nyeri. Sebuah konsep yang sesuai, penekanan somatosensori yang didefinisikan sebagai sebuah peningkatan kecenderungan pada pengalaman dan gejala disforik termasuk nyeri. Hal ini memperlihatkan bahwa penekanan somatosensori merupakan sebuah komponen sifat yang sama dengan neurotik, dan merupakan sebuah komponen yang menghubungkan penekanan dengan distress psikologis. Pada tingkatan perilaku, depresi terjadi sekunder dari ketidaksesuaian peran sosial dan penurunan tingkat aktifitas sebagai sebuah bentuk yang sangat sedikit dipelajari. Akibat dampak yang sangat luas, maka pendekatan multidisiplin merupakan pilihan terbaik dalam manajemen pasien dengan nyeri kronis. Kata kunci : nyeri kronis, depresi, somatoform, multidisiplin


45

S-36 Pain Management In Day- Case Surgery Sugeng Budi Santosa Departement of Anesthesiology and Intensive Therapy Sebelas Maret University/Dr. Moewardi General Hospital Surakarta Abstract Recent advanced in anaesthetic and surgical techniques, along with escalating healthcare cost, have resulted in an ever-increasing number of surgical procedures being performed on a day case. Most day-case surgery procedures are associated with relatively minor surgical trauma, so discharge of these patient frequently depends on recovery from anaesthesia. Top priorities for successful day-case surgery are the 4 A’ s : alertness, ambulation, analgesia and alimentation (1). Post operative pain is one of most common complaints after surgery and remain continuous to be a challenge for anesthetist, this symptom is the most common reason for unanticipated hospital admission. The potential cost saving of day-case surgery may negated by unanticipated hospital admission for poorly treated pain (2). Optimal postoperative pain control in day-case surgery should be effective, safe, minimal side effect, facilitate recovery. And easily managed by patient at home. Supplements and rescue analgesics should be provide if prescribed analgesics is ineffective (3). Keywords : one day care surgery, pain management

S-37 Regional Anaesthesia In Patient On Anticoagulant Medication Sugeng Budi Santoso Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy Sebelas Maret University / Dr. Moewardi General Hospital Surakarta Abstract Improvement in patient outcome, including mortality, major morbidity and patient oriented outcome has been demonstrated with neuroaxial techniques, especially epidural anaesthesia and continued epidural analgesia (Rodgers A, et al, 2000). The possible complication of neuroaxial block is spinal - epidural hematoma, and the use of anticoagulant or anti-platelet is the risk factor most often associated with this complication. Current incidence of neurological dysfunction resulting from bleeding complication associated with neuroaxial block is unknown. It’s occurrence is estimated to be less than 1: 150,000 epidural punctures and 1:220,000 subarachnoid punctures ( Horlocker TT,2011). The number of patient on anticoagulant or anti-platelet therapy has been growing due to the aging process, longer life expectancy and prevalence of cardiovascular disease. Because 46


risk of spinal - epidural hematoma is increased, and introduction of new antithromboyic drugs done at regular interval, guideline and recommendations regarding on safety in regional anaesthesia and concomitant use of antithrombotic therapy should be constantly updated ( Vandermeulen E, 2010). Guidelines and recommendation should be included identification of risk factor, prevention strategies, diagnosis and treatment, safe interval for drug suspension and resumption after regional block in subject taking drugs that interfere with coagulation. Keywords : Regional anaesthesia, Anticoagulant medication

S-38 Major Obstetric Bleeding Management Susilo Chandra Departemen Anestesiologi dan Intensive Care, RSUPN Cipto Mangunkusumo, Universitas Indonesia, Jakarta Deaths per 100,000 pregnancies. Sepsis (genital tract infection) is the 1st cause of direct maternal death. Rate 1.13 per 100,000. Preeclampsia/eclampsia is 2nd highest cause of direct maternal deaths. Rate 0.83. Thrombosis(including central vein thrombosis) and thromboembolism is the 3rd, with rate of 0.79. AFE is the 4rd, with rate of 0.57. Hemorrhage is number 6, after early pregnancy deaths (ectopic, spontaneous miscarriage, legal termination, other), with rate of 0.39. Deaths from indirect causes account for the most common causes of maternal death, with cardiac being # one (rate 2.31), followed by other indirect causes (rate 2.14) and indirect neurologic conditions (1.57). Morbidity: loss of fertility, Sheehan syndrome, and multi-organ failure due to hypovolemic shock. Maternal hemorrhage disproportionately affects resource-poor countries. Pasquier: 125,000 deaths per year related to PPH. Incidence of PPH has increased in Canada, Australia, and U.S. Low fibrinogen level at PPH diagnosis is associated with a higher risk of severe PPH, independent of other laboratory indicators. Wide range of PPH (1.47-18% of all deliveries) reflects different definitions used and the regions concerned. Antenatal risk assessment predicts only 40% of those who will develop PPH. Maternal morbidity associated with PPH includes PP hysterectomy, sepsis, ARF, and ICU admissions. Chang CC, et al. study applied multivariate logistic regression to explore the relatioship between anesthestic management type and PPH. “Women who received GA had a higher rate of PPH than women who received epidural anesthesia. The odds of PPH in women who had CS with GA were 8.15 times higher (95% Cim 6.43-10.33) than for those who had CS with epidural anesthesia, after adjustment was made for the maternal and fetal characteristics.” There is no consensus on a definition of major obstetric haemorrhage. Up to 1000 ml blood loss is not uncommon in the peripartum period and may be of little clinical significance. Blood loss >1500 ml; a decrease in haemoglobin of more than 4 g/dl; or an acute transfusion requirement of more than 4 units of packed red blood cells are suggested criteria. Definitions based on haemodynamic deterioration are unhelpful as maternal physiology often allows compensation until haemorrhage is advanced. Careful clinical observation and a high index of suspicion are required to detect bleeding early Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

47

Antepartum Haemorrhage Antepartum haemorrhage (APH) is defined as bleeding from the vagina after 24 weeks gestation and has an estimated incidence of between 2–5% of all pregnancies. Complications include maternal shock; fetal hypoxia; premature labour and fetal death. Causes include : ▪ Placenta praevia ▪ Placental abruption ▪ Uterine rupture ▪ Trauma The 4 T’s mnemonic describes the abnormalities in one of 4 basic processes, acting individually or in combination. Many physiological changes occur during pregnancy including a decrease in blood pressure and an increase in baseline heart rate and blood volume. This altered physiology may mask the extent of blood loss until it is severe. Complete circulatory collapse is often rapid when the limits of physiological compensation are reached. Warning signs of significant maternal haemorrhage that should not be ignored include tachycardia, tachypnoea, hypotension, pallor, poor urine output and pathological CTG changes. The performance of regular observations in conjunction with obstetric early warning scores is encouraged. Attention should be paid to vital sign trends as well as absolute values and a rapid clinical review should be carried out should any warning criteria be met. Tachycardia may be the first and only sign of haemorrhage until 30–40% of the circulating volume has been lost, where after hypotension and peripheral vasoconstriction ensue. In APH, signs of fetal distress due to uterine hypoperfusion may precede maternal compromise. The symptoms and signs of hypovolaemia may be more difficult to recognise if there is a language barrier, obesity, pre-eclampsia, dark skin or beta-blockade and hence extra care should be taken in these situations. The main aims of management are rapid resuscitation to restore tissue oxygen delivery while predicting, preventing and correcting haemostatic disorders. Appropriate levels of monitoring (especially invasive arterial blood pressure monitoring) should be considered and instituted early. If anaesthesia is required for examination and/or surgical intervention and haemodynamic stability is compromised, general anaesthesia is usually indicated. Haemodynamic compromise and coagulopathy should be addressed prior to surgery whenever possible although surgical control may at times be required to enable effective resuscitation. Regional anaesthesia may be contra-indicated due to maternal coagulopathy and risk of neuraxial haeamatoma as well as haemodynamic compromise. In addition, surgery may be lengthy with the potential for further patient deterioration. Rapid sequence induction is indicated, preferably following antacid prophylaxis (e.g. sodium citrate and ranitidine). Induction of general anaesthesia in a severely hypovolaemic patient may cause a catastrophic fall in cardiac output. Ketamine is a suitable induction agent (1.5 mg/kg IV) as is cautious dosing of either thiopentone or propofol. If time and the patient’s condition allow, direct arterial monitoring may be established, both as a guide to response and for ongoing blood sampling to guide transfusion therapy. Central venous access may be required, however this is not imperative and can wait until the situation is under control and should not interfere with prompt resuscitation. Central venous access may be necessary for inotrope and vasopressor infusion and central venous pressure monitoring may provide some additional information to help guide fluid management. Although there are few reports of the use of minimally invasive haemodynamic monitoring devices (e.g. oesophageal Doppler 48


monitoring) in the management of major obstetric haemorrhage, these devices may aid fluid management in the anaesthetised patient. Attention to fluid balance is imperative since overtransfusion and dilution before achieving surgical haemorrhage control is associated with worse outcomes. Lack of robust RCTs. Upon arrival at major trauma institutions, blood component resuscitation is driven by massive transfusion protocols trending toward 1:1:1 RBC:FFP:PLT ratios. It seems reasonable to extend these recommendations to massive PPH, which is also often accompanied by hypothermia, acidosis, and coagulopathy. US Army Surgeon General distributed policy recommending 1:1 FFP:RBC ratio for pts with significant trauma based on experience in Iraq and Afghanistan. Empiric transfusion based on clinical parameters. Lethal triad of acidosis, hypothermia, and coagulopathy. Decreased coagulopathy when replacing blood loss with a 1:1 ratio of FFP:PRBCs. Military physicians noticed a decrease in coagulopathy in bleeding cases when replacing blood loss with a !:1 ratio of FFP:RBCs No RCTS evaluating the effect of different transfusion ratios were identified. Odds ratio for the high FFP:RBC ratio was 0.45, 95% CI: 0.37-0.55). OR for the high PLT:RBC ratio was 0.45, 95% CI: 0.37-0.55). No optimal ratio. Timing of administration is key. 9 of the studies reported improved survival in the group of pts receiving the highest ratios of PLT to RBC (the most platelets). This is in agreement with Johansson et al, who demonstrated that administration of PLT together with plasma and RBC immediately upon arrival in the operation theater and throughout surgery was associated with reduced postop bleeding and a 50% increase in 30day survival in pts undergoing ruptured abdominal aortic aneurysm repair. There were a lot of differences between the groups besides the rbc:plasma ratio! Rapidity of component administration and the reduction in crystallloid use may paly role in outcome. Incidentally, D-dimers and fibrin degradation prodcuts, increased in fibrinolysis, may further aggravate OB hemorrhage by impairing myometrial contractility. PPH can rapidly become life-threatening, requiring massive transfusion of blood products. Traumatic hemorrhagic shock is primary cause of >5 million trauma related deaths worldwide and a leading cause of death of young people. Presents with hypovolemic anemia often accompanied by coagulopathy that results in uncontrollable bleeding, systemic inflammation and infection in damaged blood vesells. Mitra and colleagues studied the association between acute coagulopathy and early mortality. Significant association with early death. Ahmed: When massive obstetric hemorrhage occurs, hypofibrinogenemia can be dilutional or consumptive and its onset can be rapid and profound when compared with surgical or trauma-related coagulopathy. The drop in fibrinogen is particularly severe in placental abruption, AFE, IUFD, and acute fatty liver of pregnancy. Rapid consumption of fibrinogen is recognized in massive OB hemorrhage. Primary coagulation d/o’s are not frequently identified as a cause of PPH, except in women on anicoagulation medication or with a known h/o a bleeding d/o.It is becoming increasingly clear that the mechanism of coagulation failure varies according to the underlying cause of massive hemorrhage and that management should reflect this. Rayment 2012. Platelets are already low 2/2 hemodilution, increased consumption by uteroplacental unit. From Pasquier. SIR=systemic inflammatory response. Note amount of tissue trauma and contamination is less in the obstetric patient, and obstetric hemorrhage occurs in controlled environment, usually. Also, parturients start with higher fibrinogen concentrations. From Mercier: Obstetric hemorrhage is often complicated by an acquired coagulopathy 2/2 dilutional and or consumptive effects on clotting factors and by further adverse effects of massive transfusion. D dimer levels increase throughout pregnancy and peak on pp day 1. The rise in d dimers occurs with simultaneous increase in circulating fibrinogen and other procoagulant factors during pregnancy. Despite hypofibrinolysis, the excess fibrin deposition results in an increase in tissue plasminogen activator and high d-dimer values. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

49

Massive hemorrhage with hypovolemic shock leads to tissue hypoxia, hypothermia, acidosis, SIR, which lead to DIC; Massive transfusion in setting of acidosis and hypothermia lead to DIC.Trauma induced coagulopathy initiated by tissue injury and hemorrhagic shock. Hypothermia, acidosis, and hemodilution contributed to the development of coaguloptathy. Hess et al. “6 initiators of coagulopathy: tissue trauma, shock, inflammation, acidemia, hypothermia, and hemodilution. Jan 2013 A&A. Severe PPH defined as ineffective response to manual uterine examination and/or removal of retained placenta, genital tract examination, and Iv oxytoccin (20U). Failure to respond IV prostaglandin E2 ((sulprostone 500 mcg over 1 hr) given. During study period no antifibrinolytics, fibrinogen concentrate, or compression techniques were administered/ applied. Note, pts were divided into the do nothing category or the interventional procedures(IR, arterial ligation, B-lynch, hyserectomy) according to their response to sulprostone Point-of-care tests may help hemostatic therapy to be tailored to the individual pt and therefore reduce the risk for under- or over-transfusion. The use of conventional laboratory clotting tests is very limited in immediate situations. TEG is thromboelastography. ROTEM is rotational thromboelastometry. The goal of platelets of 50,000 is based on a consensus of medical opinion rather than on evidence and would depend on the rapidity of blood loss and the presence of platelet dysfunction. Johansson and Stensballe compared 2 transfusion strategies in massively bleeding pts: a classic administration of platelets based on platelet count; and a new proactive transfusion strategy consisting of preemptive use of platelets and plasma in transfusion packages (5:5:2 unit platelet concentrates). Urgently need RCTs before recommendations are formulated for OB pts. Point of care= thromboelastography and thromboelastometry. Blood and fluid replacement is first line in treatment of obstetric hemorrhage. This slide from Saule I, Transfusion practice in major obstetric hemorrhage”. Arterial thrombosis is a potential complicaitons of rFVIIa, but zero cases in case series of 15 pts. Its safety in obstetric hemorrhage is unproven. Platelet target depends on rapidity of blood loss and on the presence of platelet dysfunction. Toledo, et al. Accuracy of blood loss estimation after simulated vaginal delivery. Interestingly, in this study there was no association between years in training/experience and accuracy; also, no difference between providers in accuracy (nurses vs. Obs vs. anesthesiologists), although other studies have shown that anesthesiologists are more accurate. 106 subjects participated, estimating blood loss at 8 stations (4 with calibrated and 4 without). In pic, the uncalibrated bag on L has 500 mL; calibrated on R has 1000 mL Fibrinogen plays a role in platelet aggregation and establishment of fibrin network. Coags, platelets can be normal in major OB hemorrhage with no detectable fibrinogen levels. Essential marker for the severity of PPH. Hypofibrinogenemia can be dilutional or consumptive in massove OB hemorrhage and its onset can be rapid and profound, particularly in cases of abruption, AFE, IUFD, and acute fatty liver of pregnancy Stinger 2008 is trauma medicineRahe-Meyer is a cardiac surgery study; Haas is craniosynostosis. There’s a need for RCT’s for OB hemorrhage, massive trauma, etc. to assess threshold at which fibrinogen should be transfused, whether the threshold varies with differenet clinical scenarios, its effect on transfusion requirements, and length of stay, as well as mortality and risk of arterial and venous thromboembolism (VTE). It’s unlikely that a study comparing the effect of fibrinogen concentrate with that of cryp will be performed. It would be difficult to coordinate such a study, because fibrinogen concentrate can be reconstituted and administered so much more rapidly. Fibrinogen is not licensed for use in pregnancy. Its efficacy in treatment of major hemorrhage limited to case series All parturients requiring fibrinogen between Jan 2009-June 2011 were identified. 77 cases identified out of 21,614 (incidence of 3.6/1000). 44% received either cryo or concentrate.

50


Replaced fibrinogen with cryo and concentrate for major Ob hemorrhage. Both were effective in contributing to the cessation of bleeding. No cases of death. Medical and surgical treatments similar in both groups (see figure).It’s unlikely that RCTs comparing the effect of concenetrate with that of cryo will be performed. Why? B/c concentrate can be reconstituted and administered so much more rapidly. (Rayment 2012) Systematic review of studies that reported use of FVIIa in PPH. On lady who had PE had antithrombin deficiency. Another had DVT, one unrelated to factor VII. Still offlabel and very expensive Tranexamic acid (TXA) given intravenously as 4g/1 hr; then 1g/h for 6h. Study conducted between 2005-2008. Blood loss between time 2 and time 4 was 49% lower in the TXA group (P<0.03). WHO guidelines: “May be used in PPH if other measures fail” Conclusion Globally, postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal morbidity and mortality. Major obstetric haemorrhage is managed by multidisciplinary approach. In the current treatment of severe PPH, first-line therapy includes transfusion of packed cells and fresh-frozen plasma in addition to uterotonic medical management and surgical interventions. In persistent PPH, tranexamic acid, fibrinogen, and coagulation factors are often administered. Secondary coagulopathy due to PPH or its treatment is often underestimated and therefore remains untreated, potentially causing progression to even more severe PPH. The most postnatal haemorrhage is due to uterine atony and can be temporarily controlled with firm bimanual pressure while waiting for definitive treatment.

S-39 Perioperative Neuroprotection Tatang Bisri Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Kepala Pusat Studi Neuromuskuler FK Universitas Padjadjaran Abstrak Pendahuluan Apakah Perioperative Neuroprotection? Perioperatif adalah periode dari mulai praoperasi, saat operasi, dan pascaoperasi, artinya pengelolaan pasien yang menyeluruh dari mulai praoperasi, selama operasi dan pascaoperasi. Neuroprotection adalah proteksi neuron dari cedera (injury). Proteksi neuron atau proteksi otak berbeda dengan resusitasi otak, tindakan pengelolaannya pasiennya hampir sama, tapi per definisi sedikit berbeda. Proteksi otak adalah tindakan preemptif untuk intervensi terapi dengan maksud memperbaiki outcome pada pasien yang berisiko terjadi iskemia otak, sedangkan resusitasi otak merupakan intervensi terapi yang dimulai setelah kejadian iskemia otak untuk mengurangi cedera neuron. Menjadi pertanyaan apakah proteksi sel neuron merupakan kenyataan atau pemikiran yang salah? Susunan saraf pusat (SSP) mungkin mengalami iskemia selama karotidenarterektomi, emboli, operasi vaskuler di intrakranial, torak, atau abdomen, saat hipotensi kendali, syok, henti jantung, atau pada cedera otak. Oleh karena itu, tindakan anestesi jangan menambah Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

51

efek buruk pada SSP, akan tetapi, harus justru harus melakukan proteksi dari cedera iskemik dan hipoksik. Menjadi pertanyaan, apakah kita membutuhkan proteksi otak? Tentu dengan tegas jawabannya adalah YA. Bukti-bukti menunjukkan bahwa terjadi 20% defisit neurologis setelah subarachnoid hemorrhage (SAH), 80% iskemia otak setelah cedera kepala, dan yang operasinya diluar otakpun penelitian menunjukkan 40% terjadi disfungsi kognitif setelah antroplasti. Penelitian Selim yang dipublikasikan pada New England Journal of Medicine tahun 2007, menunjukkan bahwa terjadi stroke iskemik setelah berbagai macam operasi baik operasi yang menyangkut jantung dan pembuluh darah, otak, atau operasi ditempat lain. Iskemia didefinisikan sebagai ketidak cukupan perfusi untuk memberikan pasokan oksigen dan nutrient yang dibutuhkan untuk mempertahankan integritas metabolic neuron dan fungsi. Iskemia dapat global atau fokal, komplit atau tidak komplit. Komplit global iskemia misalnya henti jantung, iskemia global yang tidak komplit misalnya hipotensi atau syok. Iskemik fokal misalnya oklusi satu pembuluh darah dan artinya tidak komplit. Bila pasokan oksigen lebih rendah dari kebutuhan (disebut iskemia), maka sintesa adenosine tri phosphat (ATP) menurun, ATP menjadi kosong dan terjadi kegagalan pompa Na-K-ATPase. Natrium akan masuk kedalam sel, dan kalium akan keluar sel, dstnya dan terjadi kaskade iskemik sampai terjadi kematian sel. Metode Proteksi Otak Untuk memutuskan rantai tersebut dilakukan proteksi otak dan atau resusitasi otak yang kalau dilihat dari tindakannya adalah sama seperti teknik ABCDE neuroanestesi. Jadi tindakan neuroresusitasi, neuroproteksi, neuroanestesi, neuroICU adalah sama saja. ABCDE itu adalah : • A = Clear airway (jalan nafas bebas epanjang waktu) • B = Breathing (ventilasi kendali dengan target normocapnia atau sedikit hipokapni). • C = Circulation (hindari peningkatan atau penurunan tekanan darah, hindari peningkatan tekanan vena serebral, dan pengaturan cairan dengan target normotensi, normovolemia, iso-osmoler, normoglikemia). • D = Drugs (hindari obat dan teknk anestesi yang meningkatkan ICP, berikan obat yang mempunyai efek proteksi otak). • E = environment (pengendalian suhu, hipotermia ringan, cegah hipertermi) Metode proteksi otak terdiri dari 1) Basic Method yaitu ABC neuroanestesi, 2) Hipotermia dengan target low normothermia (E dalam neuroanestesi), dan proteksi otak secara farmakologik (D dalam neuroanestesi) yang dapat dilakukan dengan pemberian anestetika intravena, anestetika inhalasi, lidokain, mannitol, magnesium, eritropoietin, alpha-2 agonist demedetomidin. Basic Method: Basic Method terdiri dari pengelolaan Airway, Breathing dan Circulation. Airway harus bebas sepanjang waktu. Breathing adalah untuk oksigenasi adekuat, hindari hipoksia, hiperkapnia. Targetnya adalah normokapnia, dan hiperventilasi hanya dilakukan bila ada tanda-tanda herniasi otak. Pada circulation, pertahankan tekanan darah normotensi dengan target tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure/CPP) 50-70 mmHg. CPP kurang dari 50 mmHg bisa

52


terjadi iskemia otak, tapi CPP > 70 mmHg pada cedera otak traumatik bisa terjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS). Kendalikan tekanan intrakranial (intracranial pressure/ICP), dan mulai terapi bila ICP > 20 mmHg. Koreksi asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, osmolaritas, dan kadar gula darah. Gula darah harus dipantau dengan ketat. Hindari hiperglikemia dan pertahankan gula darah antara 100-150 mg%, dan periksa setiap 2 jam. Kadar gula darah yang tinggi akan memperburuk outcome, sedang normoglikemia mempunyai efek proteksi otak. Terapeutik hipotermia: Hipotermia mempunyai efek proteksi otak. Lebih turun temperatur makin besar efek proteksi otak, tapi komplikasi juga makin besar. Harus dicari penurunan suhu yang optimal antara maksimal proteksi dan minimal efek buruk, maka suhu inti dipertahankan antara 34-35 0 C. Mekanisme hipotermi untuk proteksi otak selain dengan menurunkan metabolisme otak, juga melalui efek menurunkan pelepasan EAA, mencegah apoptosis, mengurangi disfungsi mitokhondria, menurunkan produksi radikal bebas, mempertahankan ATP, menurunkan influks Ca, memelihara sintesa protein dan sawar darah otak, mencegah peroksidasi lipid, menurunkan pembentukan edema, memodulasi respons inflamasi dan kematian sel secara apptotik. Hipotermi sampai 33 0C dapat menimbulkan komplikasi saat rewarming karena terjadi vasodilatasi serebral dan kemudian kenaikan ICP. Komplikasi lain adalah terjadinya pneumonia. Hipertermia (suhu inti 420C pasien bisa koma), dapat meningkatkan Ca influks, pengosongan ATP dengan cepat dan gangguan pemulihan. Clifton GL dkk., dalam N Engl J Med 2001;344(8):556-63 melaporkan penelitian dengan suhu tubuh 330C, yang dimulai 6 jam setelah cedera dan dipertahankan selama 48 jam dengan surface cooling. Hasilnya menunjukkan bahwa terapeutik hipotermi tidak efektif. Kemudian Clifton GL dkk., mempublikasikan penelitian yang lain dalam Lancet 2011, yang mana terapi hipotermi dilakukan dengan suhu 330 C dalam 2,5 jam setelah cedera, pada 232 pasien cedera otak traumatik berat, dan dipertahankan selama 48 jam. Hasil penelitian ini tidak mengkonfirmasikan kegunaan hipotermi sebagai strategi neuroproteksi utama pada pasien dengan cedera otak traumatika berat. Sydenham E, dkk., dalam Cochrane Database Sys Rev 2009 dengan kriteria seleksi penelitian RCT yang melakukan hipotermi sampai maksimum 350C paling sedikit 12 jam, meliputi 23 penelitian dengan total 1614 pasien. Menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa hipotermi menguntungkan dalam terapi cedera kepala. Sadaka F, Veremakis C dalam Brain injury 2012;26(7-8):899-908 tidak dapat memberi kesimpulan dan menunggu hasil penelitian multisenter yang lebih besar untuk mengevaluasi efek terapeutik hipotermia pada hipertensi intrakranial dan outcome-nya. Hipotermi terapeutik masih kontroversi, akan tetapi, dalam situasi klinik pertahankan suhu pasien 350C dan hindari suhu tubuh pasien lebih dari 370C. Lakukan terapeutik hipotermi minimal 5 hari. Untuk mencapai suhu 350C dianjurkan memakai metode surface cooling. Tentang outcome masih dipertanyakan, dan belum diketahui, dan sekarang penelitian yang lebih besar sedang dilakukan yaitu The Eurotherm3235Trial European Society of Intensive Care Medicine study of HT (32-35°C) for ICP reduction after TBI (the Eurotherm3235Trial). Penelitian ini merupakan penelitian mulisenter untuk menguji efek hipotermi 32-35°C, untuk mengurangi ICP <20 mmHg, pada morbiditas dan mortalitas 6 bulan setelah cedera otak traumatik dengan jumlah sampel 1800 pasien dan dimulai April 2010. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

53

Pharmacologic Brain Protection: Pharmacologic brain protection adalah melakukan proteksi otak dengan obat-obatan. Kalau berbicara proteksi otak, maka harus dilihat dari konteks anti nekrotik dan antiapoptotik. Apoptotik adalah programmed cell death. Anestetika intravena barbiturat mempunyai efek proteksi otak dengan jalan menurunkan metabolisme otak, tekanan intrakranial, Ca influks, memblok kanal Na, menghambat pembentukan radikal bebas dan menurunkan glutamat/ aspartat/laktat ekstraseluler. Anestetika inhalasi meningkatkan aliran darah otak di daerah iskemik, menurunkan metabolisme otak, dan menekan kejang. Isofluran, sevofluran, desfluran menekan metabolisme otak secara maksimum pada 2 MAC dan memperbaiki ketidakseimbangan antara pasokan oksigen dan kebutuhan (anestetika inhalasi berefek serebral vasodilator tapi menekan metabolisme otak). Efek lain adalah menghambat pelepasan neurotrasmiter eksitatori dan menghambat asidosis laktat, mengurangi influks Na dan Ca, menghambat peroksidasi lipid dan mengurangi pembentukan radikal bebas. Beberapa publikasi menyebutkan bahwa isofluran hanya “selintas” berefek proteksi insult iskemia, dan hanya berefek antinekrotik, tapi tidak antiapoptotik. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa isofluran tidak mempunyai efek proteksi otak. Penelitian pada tikus, menunjukkan bahwa isofluran hanya memperlambat tapi tidak mencegah infark akibat iskemia fokal. Sebaliknya penelitian Engelhard mengatakan bahwa sevofluran mempunai efek antinekrotik dan anti apoptotik. Kalau istilah proteksi otak harus mempunyai efek antinekrotik dan antiapoptotik, maka hanya sevofluran yang mempunyai efek proteksi otak. Akan tetapi, semuanya ini adalah pada penelitian hewan coba, belum dikonfirmasikan pada penelitian klinis. Desfluran, lebeih berefek vasodilatasi serebral dan lebih meningkattkan ICP daripada isofluran dan sevofluran pada keadaan normokapnia. Pada 1 MAC desfluran aliran darah otak 16% lebih tinggi daripada isofluran dan 24% lebih tinggi daripada sevofluran. Bagaimana tentang N2O? Pada tahun1938 CD Courvile mempublikasikan foto sel neuron korteks yang bervakuola pada pasien yang meninggal setelah pemberian N2O. Enampuluh tahun kemudian Todorovic menyampaikan bahwa N2O menimbulkan vakuolisasi mitokhondria dan endoplasmik retikulum tikus. Penelitian lain menunjukkan bahwa N2O menghilangkan efek proteksi otak dari pentotal dan isofluran, juga N2O meningkatkan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF), ICP, dan metabolisme otak. Bagaimana tentang osmodiuretik? Pada first-tier therapy pengelolaan hipertensi intrakranial, dipandukan untuk memberikan mannitol. Mannitol ternyata mampu menurunkan ICP, dan meningkatkan CPP, memperbaiki CBF pada penelitian hewan dan manusia. Efek ini berhubungan dengan penambahan volume plasma selintas dengan penurunan hematokrit dan viskositas plasma. Mannitol mempunyai osmolaritas 1208 mOsm/L, maka harus dipantau osmolaritas plasma. Manitol jangan diberikan bila osmolaritas 320 mOsm/L dan osmolaritas 350 mOsm/L dapat berakibat buruk pada otak dan ginjal. Rebound phenomena setelah pemberian mannitol hanya relevan bila ada kerusakan sawar darah otak atau terapi lebih dari 4 hari. Magnesium (MgSO4) mempunyai efek proteksi otak karena berefek NMDA reseptor antagonis, memblok kanal Ca sehingga menghambat pemasukan Ca ke intraseluler, serta mempercepat pemulihan ATP. Suatu penelitian metaanalisis pada akut iskemik stroke, menunjukkan perbaikan outcome fungsional. Bagaimana tentang lidokain? Kita menggunakan lidokain 1-1,5 mg/kg intravena untuk menghindari lonjakan hemodinamik saat intubasi dan ekstubasi serta memberikan lidokain intravena 1 mg/kg/jam kontinyu untuk efek proteksi otak. Penelitian pada tikus menunjukkan bahwa skor neurologik (0=normal, dan 4=kerusakan berat) tikus yang diberi lidokain lebih 54


kecil daripada yang tidak diberi lidokain. Lidokain bekerja dengan cara memblok kanal Na dan kanal Ca, mengurangi cedera post nekrotik, memotong kerusakan iskemik pada daerah penumbra dengan memblok jalur kematian sel secara apoptotik, dengan demikian dapat disimpulkan bahwa lidokain mempunyai efek proteksi otak. Eritropoietin asalnya merupakan faktor untuk pertumbuhan eritrosit, akan tetapi tenyata mempunyai efek proteksi otak langsung selama iskemia otak, sedangkan efek tidak langsungnya adalah merangsang pembentukan pembuluh darah, sehingga akan berperan dalam pemeliharaan, proteksi, pertumbuhan, perbaikan sistem saraf. Juga mempunyai efek antiapoptotik serta efek lainnya sehingga disimpulkan bahwa eritropoietin mempunyai efek proteksi otak. Alpha-2 agonist dexmedetomidine mampu menurunkan kadar norepinephrin dalam plasma, sehingga mampu menghambat terjadinya iskemia yang dipicu oleh pelepasan norepinephrin dan mampu mencegah kematian sel yang lambat setelah iskemia fokal. Penelitian lain menunjukkan bahwa dexmedetomidine menurunkan volume daerah iskemik sebanyak 40% dibandingkan dengan plasebo. Simpulan Sebagai simpulannya ternyata bahwa proteksi otak merupakan suatu fakta yang dapat dilakukan selama kita mengelola pasien yang berisiko terjadi iskemia otal. Caranya adalah dengan basic method, hipotermia, dan farmakologik. Bahan Bacaan 1. Bisri T. Penanganan neuroanestesi dan critical care: cedera otak traumatik. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, 2012. 2. Bisri DY, Bisri T. Terapi hipotermi setelah cedera otak traumatik. JNI 2014;3(3):189-98 3. Neuroanesthesia and Critical Care Course (NACC course), edisi 2015.

S-40 Regional Anesthesia Continuous Brachial Plexus Block With Ultrasonography Guidance T. G. A. Senapathi, M. Wiryana, P. Astawa, N. M. Astawa, S. Maliawan, M. Bakta Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Abstract Background: Regional anesthesia has an anti-inflammatory effect that blockade the Cfiber hence reduced cytokine production and blocked the activity of the sympathetic nerve fibers. Postoperative pain caused primarily by tissue inflammation and activity of the Cfibers in the manner of reduced the production of cytokines, regional anesthesia may limit the inflammatory response after surgery and severity of postoperative pain. Methods: This study is a clinical experimental study with randomized pre and post test control group design. A total of 24 samples were recruited in this study divided into two groups each consisting of 12 samples. The first group was given regional anesthesia method of continuous brachial plexus block with ultrasound guidance and the second group with general anesthesia method. T-test or Mann-Whitney continued multivariate linear regression Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

55

analysis was performed to analyze the differences in treatment and not because of differences in the initial values with significance level of p<0.05. Results: This study reports that the mean decreased levels of IL-6 postoperatively in 1stgroup is 29.8 lower than in 2ndgroup and it is statistically significant p< 0.05. There was an increase of IL-10 mean levels from preoperative to postoperatively with significance level of p<0.05 in both groups. Declined in the mean levels of PAF postoperatively in 1stgroup 1.3 lower than 2nd group and it was statistically significant p<0.05. The declined of postoperative VAS in 1stgroup is 3.1 lower than 2nd group and it is statistically significant p< 0.05, and it also contained the pure effect of PAF levels against value of VAS that any increased 1ng/ml levels of PAF then an increase in the value of 0.18 cm VAS and this was statistically significant p<0.05. Selection of this anesthesia technique in orthopedic antebrachii surgery provides better inflammatory response and improved clinical outcomes.

S-41 Update In Preoperative Cardiovascular Risk Asessment: Anesthesiologist Perspective Widya Istanto Nurcahyo SMF Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/FK UNDIP Semarang Abstract All patients scheduled to undergo noncardiac surgery should have an assessment of the risk of a cardiovascular perioperative cardiac event. The purpose of this assessment is to help the patient and healthcare providers weigh the benefits and risks of the surgery and optimize the timing of the surgery. The clinician uses information obtained from the history, physical examination, and type of surgery in order to develop an initial estimate of perioperative cardiac risk. Patients with recent myocardial infarction (MI) or unstable angina, decompensated heart failure (HF), high-grade arrhythmias, or hemodynamically important valvular heart disease (aortic stenosis in particular) are at very high risk for perioperative MI, HF, ventricular fibrillation or primary cardiac arrest, complete heart block, and cardiac death. Patients who require emergent or urgent surgery are at increased risk of a perioperative cardiovascular event at any level of baseline risk. Functional status can be expressed in metabolic equivalents (1 MET is defined as 3.5 mL O2 uptake/kg per min, which is the resting oxygen uptake in a sitting position). One important indicator of poor functional status and an increased risk of postoperative cardiopulmonary complications after major noncardiac surgery is the inability to climb two flights of stairs or walk four blocks. Gupta MICA NSQIP database risk model: The NSQIP database was used to determine risk factors associated with intraoperative/postoperative myocardial infarction or cardiac arrest (MICA). Among over 200,000 patients who underwent surgery in 2007, 0.65 percent developed perioperative MICA. Five factors were identified as predictors of MICA: type of surgery, dependent functional status, abnormal creatinine, American Society of Anesthesiologists’ class, and increased age. Revised cardiac risk index (RCRI) sometimes referred to as the Lee index, was published in 1999 and has been used worldwide since then. In the derivation of the index, 2893 patients

56


(mean age 66) undergoing elective major noncardiac procedures were monitored for major cardiac complications (cardiac death, acute MI, pulmonary edema, ventricular fibrillation/ cardiac arrest, and complete heart block). The index was validated in a cohort of 1422 similar individuals. The predictive value was significant in all types of elective major noncardiac surgery except for abdominal aortic aneurysm surgery. RCRI did not perform well in patients undergoing vascular surgery, the Vascular Study Group of New England (VSGNE) developed a risk index specifically for those patients named VSGNE risk index. In multivariate analysis of the VSGNE cohort, independent predictors of adverse cardiac events (MI, arrhythmia, heart failure, but not mortality) were (increasing age, smoking, insulin-dependent diabetes, coronary artery disease, CHF, abnormal cardiac stress test, long-term beta-blocker therapy, chronic obstructive pulmonary disease, and creatinine ≥1.8 mg/dL. Prior cardiac revascularization was protective. ACS-NSQIP universal surgical risk calculator is an universal surgical risk calculator model consisting of 20 patient factors plus the surgical procedure. This model had excellent performance for mortality, morbidity, and six additional complications. Management based on risk are categorized into low or higher-risk patients. Patients whose estimated risk of death is less than 1 percent are labeled as being low risk and require no additional cardiovascular testing. Patients whose risk of death is 1 percent or higher may require additional cardiovascular evaluation. Often, these are patients with known or suspected coronary artery or valvular heart disease. Further evaluation may include stress testing, echocardiography, 24-hour ambulatory monitoring, or cardiologist consultation.

S-42 Sepsis in obstetric Yusmein Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM/RSUP Sardjito Yogyakarta Abstract Pregnant patients pose unique challenges for clinicians involved in critical care because obstetric populations pose significant challenges: the physiological changes of pregnancy may mask the clinical signs of sepsis, when it occurs in the antenatal period maternal deterioration can quickly lead to fetal compromise1,2. They have traditionally been viewed as an immunocompromised state, therefore placing the mother at increased risk of infectious diseases4. Sepsis is still a major cause of maternal mortality and morbidity in France, the UK and the USA6. World Health Organisation (WHO) has defined it as “infection of the genital tract occurring at any time between rupture of membranes or labour, and the 42nd day postpartum with two or more of the following are present: pelvic pain, fever, abnormal vaginal discharge, abnormal smell of discharge, delay in postpartum reduction of size of uterus3,4. Early recognition and diagnosis with rapidly instituted therapy are key to ensuring a good outcome3,4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) has recommended that sepsis should be managed in accordance with the Surviving Sepsis Campaign guidelines. The Surviving Sepsis Campaign guidelines described two clinical-care bundles - six hours the Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

57

resuscitation bundle and twenty four hours the management bundle severe sepsis and septic shock bundle. Six hours the resuscitation bundle has been shown to significantly improve survival rate: early detection, early administered antibiotic/cultures and early goal directed therapy (EGDT). Twenty four hours management bundle: glucose control, steroid and lung protective strategy. Fetal assement is important in the critically ill pregnant patients3,4. Keywords : Sepsis; Obstetric; Morbidity; Mortality; Management

S-43 Principles of Medical Consultation and Perioperative Medicine Zulkifli Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSMH-FK Unsri Palembang Abstrak Mengusahakan evaluasi perioperatif yang bermutu tinggi dan cost-effective merupakan issue yang penting dalam management pasien perioperatif. Penggunaan perioperatif assessment melalui koordinasi antara antara operator, anestetist, laboratory care dan dokter lain yang terkait mendorong perkembangan petunjuk praktis dan menurunkan pembatalan pasien dan lama perawatan. Hal yang harus diingat bahwa pada konsultasi medical diharuskan untuk mengerti dengan pasien dan penyakitnya. Selain itu, pengertian dan penerapan prinsip-prinsip management medikasi perioperatif sangat bermanfaatmemperbaiki outcome pasien yang menjalani pembedahan. Paling tidak 50 % pasien yang menjalani pembedahan mendapatkan medikasi secara reguler. Sorang anestetist harus mampu memutuskan medikasi tersebut diteruskan atau dihentikan. Kata kunci : Medical Consultation, Perioperative Medicine

S-44 MAC and Sedation outside the Operating Room Arif H.M.Marsaban Department of Anesthesiology and Therapy Intensive Faculty of Medicine, University of Indonesia Dr Cipto Mangunkusumo General Hospital Abstract Monitored Anesthesia Care (MAC) is a planned procedure to a patient who is undergoing a procedure that needs the administration of sedation and/or analgesia, and the anesthesiologists has the responsibility of all aspects of anesthesia care – a preprocedure visit, intraprocedure care and postprocedure anesthesia management. Anesthetic procedures outside OR is known also as NORA = non-operating room anesthesia, that may consists of varying levels of sedation, analgesia and anxiolysis. Problems in NORA / MAC are usually related to unfamiliar locations and working conditions, differs to the well equipped operating room.

58


Common complication during NORA/MAC are respiratory problems (apnea, obstruction), hypothermia, anaphyalxis, gastric aspiration, hypotension and hypovolemia. To minimize the risk of complication, a proper preparation prior to the procedure should be carried out that includes patient evaluation and informed consent, the goals and level of MAC, the choice of drugs related to the procedure, the facility (monitors, anesthetic equipment, drugs and emergency equipment) and the personal. The deeper the level of sedation, the more risks of adverse events. The choice of drugs depends on the procedure, does it requires immobilization during the procedure, is it a painful procedure or both. If the procedure is a painless procedure than it needs only sedative or hypnotic drugs (chloralhidrat, barbiturates, midazolam, propofol, dexmedetomidine), may combine with opioid analgesia as required. A painful procedure usually needs combination of opioid analgesia or ketamine and sedative / hypnotic drugs. These drugs can be given bolus iv intermittent or continuous infusion (TIVA, TCI). Key words : MAC, monitored anesthesia Care, Non-operating room anesthesia Suggested Readings : 1. American Society of Anesthesiologists DISTINGUISHING MONITORED ANESTHESIA CARE (“MAC”) FROM MODERATE SEDATION/ANALGESIA (CONSCIOUS SEDATION), Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, last amended on October 21, 2009, and reaffirmed on October 16, 2013 2. Ramkumar P. Anaesthesia care beyond Operating Rooms: Newer opportunities & Challenges, Amrita journal of medicine 2013; 9(2) 2015: 1-44. 3. Melloni C. Anesthesia and sedation outside the operating room: how to prevent risk and maintain good quality. Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:513–9. 4. Van De Velde M, Kuypers M, Teunkens A, Devroe S. Risk and safety of anesthesia outside the operating room MINERVA ANESTESIOL 2009;75:345-8 5. Krane E. Guideline for surgery outside the operating room. Pediatric anesthesia and pain management Lucile Packard Children’s Hospital, Standford University Medical Center: 1-9. 6. Agostoni M, Fanti L, Gemma M, Pasculli N, Beretta L, Testoni PA. Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy: an 8-year experience. Gastrointest Endosc 2011;74:266-75 7. Ghisi D, Fanelli A, Tosi MH, Nuzzi M, Fanelli G. Monitored Anesthesia Care. MINERVA ANESTESIOL 2005;71:533-8. 8. Karaaslan K, Yilmaz F, Gulcu M, Colak C, Sereflican M, Kocoglu H. Comparison of Dexmedetomidine and Midazolam for Monitored Anesthesia Care Combined with Tramadol via Patient-Controlled Analgesia in Endoscopic Nasal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Clinical Study. Current therapeutic research 2007; 68(2): 69-81 9. Ryu J-H, So Y, Hwang J-W, Do S-H. Optimal target concentration of remifentanil during cataract surgery with monitored anesthesia care. Journal of Clinical Anesthesia 2010; 22, 533–7. 10. Fanti L, Agostoni M, Arcidiacono PG, Albertin A, Strini G, Carrara S, Guslandi M, Torri G, Testoni PA. Target-controlled infusion during monitored anesthesia care in patients undergoing EUS: Propofol alone versus midazolam plus propofol A prospective double-blind randomised controlled trial. Digestive and Liver Disease 39 (2007) 81–6. 11. Ryu J-H, Kim J-H, Park K-S, Do S-H. Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy. Journal of Clinical Anesthesia 2008; 20:328–32. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

59

S-45 Target-controlled inhalational anesthesia Doddy Tavianto Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung Abstract Target-controlled inhalational anesthesia is an anesthesia delivery system available in the newer anesthesia machines. It is a modality of anesthesia gas delivery system, where the machine adjusts automatically the anesthetic agent concentration to achieve the desired target levels set by the user. The target-controlled inhalational anesthesia technique is a mechanism in the breathing system, where the desired values of gases are selected and the computerized system adjusts the gas delivery to achieve the targeted levels. By using the target-controlled inhalational anesthesia technique, the consumption of gases would reduce, thus effectively reducing the cost and environmental pollution Keywords : Target-controlled inhalational anesthesia, breathing system.

60


P-01 Perbandingan efek metamizol iv, parasetamol iv dan cooling blanket terhadapa penurunan suhu tubuh dan kadar PGE-2 pada pasien cedera otak dengan demam. Ade Irna Abstrak Penelitian ini bertujuan untuk melihat metamizol iv memiliki efek menurunkan suhu tubuh dan kadar PGE-2 yang lebih baik dibandingkan parasetamol iv dan cooling blanket pada pasien cedera otak dengan demam. Penelitian ini menggunakan metode acak tersamar tunggal, sampel penelitian sebanyak 66 orang yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel dipilih secara acak dan dibagi kedalam 3 kelompok. Kelompok M diberikan metamizol iv 15 mg/kg berat badan, kelompok P iv diberikan parasetamol 15 mg/kg berat badan dan kelompok C diberikan cooling blanket yang diatur pada suhu 10oC sampai suhu target tercapai. Penurunan suhu tubuh, kadar PGE-2 dan nilai TAR dicatat dan dilakukan analisis statistik. Hasil penelitian memperlihatkan metamizol iv memiliki efek menurunkan suhu tubuh lebih baik namun penurunan kadar PGE-2 pada ketiga kelompok adalah sama. Kata kunci : Pasien cedera otak, demam, suhu tubuh, kadar PGE-2.

P-02 Anestesi Epidural Untuk Laparotomi Supravaginal Histerektomi Pada Pasien Dengan Penyakit Katup Jantung Agus Adi Yastawa; Wibawa Nada, Kt; Kurniyanta, Pt. Departemen Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Sanglah – fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak Latar Belakang. Kelainan katup jantung paling sering disebabkan oleh komplikasi dari penyakit jantung rematik. Menjaga kestabilan hemodinamik menjadi tantangan dalam manajemen perioperative. Teknik anestesi yang dipilih untuk manajemen perioperative pasien ini, tergantung kondisi pasien dan kemampuan menjaga kestabilan hemodinamik. Laporan kasus. Perempuan, 40 tahun, dengan Adenomiosis+ RHD/Fc 2, MS Severe, AR Mild, TR Mild, AS mild, AR mild, menjalani operasi laparotomi Supravaginal Histerektomi. Masalah Pre-operatif : RHD/Fc 2 dari Echocardiografi : MS severe, AR mild, AS mild, TR mild, Sec (+) di LA, fungsi sistolik LV normal, EF 61% (EDV 112 ml, ESV 44ml, SV 68 ml),fungsi sistolik RV normal. Durante operasi dilakukan anestesi epidural di L2-3 dengan regimen : lidocaine 20% vol 10 ml +bupivacaine 0,5% plain vol 15 ml. Operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit, hemodinamik stabil tanpa topangan obat simpatomimetik. Pasca operasi pasien dirawat di ICU dengan analgetik epidural bupivacaine 0,1% + morphin 0,5 mg volume 10 ml dan Ketorolak 30 mg setiap 8 jam intravena. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

61

Diskusi. Prinsip manajemen perioperative pasien ini adalah dengan menjaga keseimbangan antara kebutuhan dan hantaran oksigen ke jaringan dengan menjaga preload (status euvolumia), jaga SVR, dan cegah takikardi, Anestesi regional menyebabkan blokade simpatis dan dapat menurunkan SVR, Anestesi regional khususnya blok epidural dengan sifatnya blokade segmental, diharapkan dapat lebih menjaga kestabilan hemodinamik dengan tetap memberikan relaksasi lapangan operasi dan analgetik yang adekuat terhadap pasien. Durante operasi kita harus dapat mencegah efek takikardi yang ditimbulkan oleh blok epidural akibat hipovolumia relatif dengan meyakinkan status volume dan kestabilan hemodinamik sebelum prosedur anestesi dilakukan. Kesimpulan. Anestesi regional epidural pada pasien yang menjalani pembedahan ginekologi dengan penyakit katup jantung dapat memberikan keadekuatan anestesi dan kestabilan hemodinamik. Kata Kunci : Supravaginal Histerektomi, epidural anestesi, penyakit katup jantung.

P-03 Managemen Anestesi Pada Pasien Aneurisma Aorta Abdominalis Andi Kusuma, I Wayan Aryabiantara. Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah, Denpasar, Bali Abstrak Latar Belakang Aneurisma aorta abdominalis merupakan penyebab kematian terbesar ke 13 di Amerika dan merupakan kasus yang menantang bagi bedah vaskuler dan anestesi. Diskusi Pasien laki-laki, 61 th akan dilakukan EVAR (Endovascular Artery Repair) dengan keluhan nyeri perut hilang timbul disertai benjolan yang semakin membesar. Pada Angiografi didapatkan Pseudoaneurysma arteri illiaca comunis sampai illiaca interna dekstra. Pada EKG jantung didapatkan sinus bradikardi dengan HR 57 x / menit. Sedangkan fungsi organ lain dalam batas normal. Pre anastesi dilakukan dengan lengkap, tidak aada masalah pada pasien. Sebelum induksi, kecukupan cairan dipenuhi. Induksi dilakukan perlahan untuk mencegah lonjakan hemodinamik yang beresiko mengakibatkan pecahnya aneurisma. Durante operasi pasien dengan ventilasi kendali dengan dilakukan AGD berkala. Tindakan cross clamping aorta dan declamping aorta mempunyai pengaruh yang besar terhadap hemodinamik. Untuk mengatur hemodinamik durante operasi digunakan NTG. Penggantian kehilangan cairan durante operasi digunakan kristaloid, koloid dan sel darah merah. Pasca operasi pasien dirawat di ruang intensif dengan ventilasi kendali untuk monitoring ketat fungsi jantung, ginjal dan produksi urine. Analgetik pasca operasi digunanakan Epidural Analgesia. Hari ke 2 pasien sudah bernapas spontan. Hari ke tiga kembali ke ruangan dan selanjutnya rawat jalan.

62


Kesimpulan Dengan managemen anestesi yang safe pada pasien aneurisma aorta abdominalis dapat menyelamatkan pasien dan menurunkan resiko angka kematian. Memberikan kenyamanan pada pasien, operator dan ahli anastesi, yang bekerja dengan meminimalkan efek samping terutama pada kardiovaskuler. Kata kunci : aneurisma aorta abdominalis, repair, managemen anestesi.

P-04 Manajemen Anestesi Pada Pasien Epidermolisis Bulosa Andri Thewidya, IGN Mahaalit Aribawa Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Abstrak Epidermolisis Bulosa merupakan kelainan genetik mekanobulosa berupa gangguan ketidakmampuan kulit dan epitel lain melekat pada jaringan konektif dibawahnya dengan manifestasi terbentuknya bula dan vesikel setelah terkena trauma atau gesekan ringan. Penyakit ini terutama mempengaruhi lapisan epitel skuamosa di kulit, namun bula juga dapat terjadi pada mukosa saluran pernafasan. Penyakit ini memberikan masalah khusus untuk dokter anestesi karena alat yang digunakan untuk memberikan pelayanan anestesi dapat menyebabkan komplikasi postoperatif. Tantangan pada pasien EB adalah untuk menjaga patensi jalan nafas dan penggunaan alat monitoring tanpa merusak permukaan epitel yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Laporan kasus ini bertujuan untuk memaparkan kasus dan penatalaksanaan perioperatif pada pasien EB. Pasien laki-laki usia 17 tahun dengan diagnosis Pseudosindaktili Dekstra et Sinistra ec Epidermolisis Bulosa yang akan menjalani operasi release sindaktili dan skin graft. Pada pasien ini ditemukan masalah malnutrisi dengan BMI 12,85 kg/m2 dengan anemia defisiensi besi dan hipoalbuminemia karena asupan makanan yang kurang. Penatalaksanaan pasien dilakukan dengan anestesi umum. Manipulasi jalan nafas dengan memberikan sungkup muka secara ketat dihindari. Kami memberikan jelly pada permukaan sungkup muka yang akan kontak dengan kulit pasien. ETT ukuran 6,5 dengan dilumuri jelly sebelumnya dipasang dengan menggunakan video laringoskopi. Kami juga memperhatikan pengembangan cuff ETT secara berkala untuk meminimalisir risiko terbentuknya bula pada mukosa saluran nafas. Untuk monitoring pasien kami menggunakan pulse oksimetri yang dipasang di daun telinga dan pemasangan manset tekanan darah di tungkai bawah dengan sebelumnya dilapisi elastomul dan jelly. Fiksasi ETT menggunakan kassa yang diikat melingkari kepala pasien untuk menghindari tempelan plester yang dapat menimbulkan trauma pada kulit. Pemeliharaan anestesi kami gunakan N2O dan Sevoflurane. Pasien kami ekstubasi secara sadar. Pasca operasi pasien dirawat di burn unit. Pada pasien EB diperlukan perhatian khusus untuk mencegah terjadinya lesi epitel baru. Penanganan jalan nafas harus dilakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya bula. Selain itu, evaluasi preoperatif yang menyeluruh diperlukan untuk menilai kondisi lain yang berhubungan seperti anemia, infeksi kronik, kontraktur, dehidrasi, dan malnutrisi. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

63

P-05 Manajemen Anestesi Pada Trauma Tumpul Abdomen Di Rumah Sakit H Adam Malik Andrias.1 Dadik, WW.2 1

Residen Anestesi, Departemen Anestesi danTerapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Adam Malik

Staf PengajarAnestesi danTerapi Intensif, Departemen Anestesi danTerapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Adam Malik

2

Abstrak Pendahuluan Hepar merupakan organ yang sering cedera pada trauma tumpul abdomen. Penyebab kematian pada cedera hepar ialah eksanguinasi, karena hepar mendapat 25% curah jantung. Kesembuhan pasien tergantung resusitasi awal yang lebih cepat untuk mencegah kematian. Laporan Kasus Laki-laki 18 tahun riwayat kecelakaan lalu lintas,abdomen terkena stang motor. Keadaan pasien buruk (nadi: 166 x/menit, TD: 60/palpasi). Sebelumnya pasiendilaparotomi di rumah sakit lain. Dilakukan packing,cedera hepar grade V. Direncanakan relaparotomi, general anestesiASA Ve. Intubasi teknik RSII, induksi ketamin serta rocuronium. Sejawat bedah tidak mampu mengendalikan perdarahan kemudian dipacking, rawat ICU. Perdarahan aktif,sejawat bedah menolak reeksplorasi kontrol perdarahan. Pasien meninggal 6 jam kemudian akibat eksanguinasi. Diskusi Anestesiologis pusat trauma terlibat dalam manajemen jalan nafas dan resusitasi pasien trauma di UGD, Ruang operasi dan ICU.Penanganan trauma tumpul abdomen sesuai ATLS. Cairan diberikan: kristaloid, koloid. Syok hemoragik keduanya digantikan darah karena tidak memfasilitasi transpor oksigen, pembekuan darah. Kecukupan resusitasi tahap lanjut dinilai dari perfusi jaringan normal. Pasien diinduksi ketamin, teknik RSII. Suksinilkolin pilihan utama, namun rocuronium (1.2 mg/kg IV) alternatif yang tepat.Transfusi masif didefinisikan memberikan seluruh volume darah dalam 24 jam atau 50% volume darah pasien dalam 12-24 jam,banyak komplikasinya. Darah transfusi kurva 2,3 DPG-nya bergeser ke kiri, 24 jam posttransfusisebaiknya dikontrol ventilator. Komplikasi lainnya koagulopati. Pada hipoperfusi lama dapat mengalami DIC. Jika perdarahan post-transfusi diagnosis pembandingnya: trombositopenia dilusional, DIC, reaksi transfusi hemolitik. Untuk menyingkirkannya lakukan pemeriksaan hitung platelet, fibrinogen plasma, bukti hemolisis dalam plasma. Darah transfusi mengandung mikroagregat, berakumulasi di paru mengakibatkan TRALI. Resusitasi pasien hipoperfusi yang tertunda mengakibatkan akumulasi kompleks imun kapiler paru, mengakibatkan ARDS. Kesimpulan Penanganan pasien trauma berat, mengikuti panduan ATLS, teknik anestesi yang bijaksana, manajemen pembedahan, perawatan intensif post-operatif yang baik dapat meningkatkan kesembuhan.Jika salah satunya tidak dilakukan, angka mortalitas meningkat. Kata Kunci : Resusitasi, Transfusi masif, Syok

64


P-06 Kombinasi Anestesia Spinal – Epidural Untuk Laparatomi dan Seksio Sesaria Pada Pasien Hamil dengan Disgerminoma Angga Permana Putra1, Syamsul Bahri Siregar2, Hasanul Arifin3 Residen Anestesi, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan 1

Staf Pengajar Anestesi dan Terapi Intensif, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUD Dr. Pirngadi Medan

2

Kepala Program Studi Anestesi dan Terapi Intensif, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan

3

Abstrak Pendahuluan Disgerminoma merupakan bentuk paling umum dari sel tumor germinal primitif dari ovarium, sekitar 1-5% dari seluruh keganasan ovarium. Secara umum sering terjadi pada wanita yang berada pada usia reproduktif. Sangat jarang terjadi kehamilan yang berhasil pada pasien disgerminoma, tanpa dilakukannya intervensi pada kehamilannya. Kami disini melaporkan sebuah kasus kehamilan primi gravida alamiah, yang diikuti dengan disgerminoma, tanpa adanya komplikasi fetomaternal. Teknik anestesi yang dipilih adalah Kombinasi Anestesia Spinal Epidural dengan teknik dua segmen. Kata kunci : disgerminoma, kehamilan alamiah, kombinasi anestesia spinal-epidural Laporan Kasus Wanita usia 33 tahun dengan kehamilan primi gravida, datang dengan amenorrhea dan bengkak di umbilicus bawah kiri. Riwayat menstruasi tidak teratur tidak dijumpai sebelum kehamilan ataupun pemakaian kontrasepsi sebelumnya. Pemeriksaan luar menunjukkan asites dan massa di perut kiri, dengan ukuran sekitar 30cm x 35cm. Dalam usaha untuk menyelamatkan janin, operasi elektif laparatomi dengan seksio sesaria segera direncanakan. Teknik anestesi yang dipilih adalah Kombinasi Anestesia Spinal Epidural dengan teknik dua segmen. Diskusi Sangat jarang terjadi kehamilan yang berhasil pada pasien disgerminoma, tanpa dilakukannya intervensi pada kehamilannya. Intervensi dapat dilakukan dengan melakukan operasi pengangkatan tumor dilanjutkan dengan seksio sesaria, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan kemoterapi. Manajemen anestesi pada pasien ini dipilih dengan regional anestesi yang lebih aman, efektif, dan murah daripada anestesi umum. Kombinasi Anestesia Spinal Epidural menggabungkan keuntungan kerja cepat dari spinal anestesi dengan fleksibilitas dari epidural anestesi, dapat pula digunakan sebagai manajemen nyeri post operasi, dengan pemberian Morfin 3mg / 24jam, yang memberikan efek analgesia yang baik pada pasien. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

65

Kesimpulan Hasil akhir pasien dengan disgerminoma murni sangat baik. Pasien dapat diterapi dengan pembedahan dan kemoterapi. Disgerminoma pada ovarium tunggal dengan asites, masih dimungkinkan untuk mengalami kehamilan dengan kelahiran anak yang baik. Kombinasi Anestesia Spinal – Epidural adalah pilihan terbaik terhadap pasien, dibuktikan dengan kelahiran bayi yang sehat dengan APGAR Score yang baik dan tanpa adanya komplikasi setelah operasi.

P-07 Difference Of Single Injection And Multiple Injection Paravertebrae Block To Plasma Cortisol And Vas In Breast Cancer Patients Undergoing Excisy Biopsy Anindito Andi Nugroho Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensive RSDK / FK UNDIP Abstract Background : Traditionally, definitive treatment for breast surgery was done by general anesthesia. But general anesthesia was not able to inhibite pain reflex to the brain. It also have side effects such as post operative nausea and vomiting. There are a few regional anesthesia techniques that have been performed in this operation such as infiltration, epidural and thoracal paravertebrae block. Paravertertebral block techniques that have been performed in this operation by injecting local anesthesia that blockade somatic and symphatetic ipsilateral in that dermatomes above and beneath injection site. Surgical trauma can attenuate stress response (local and systemic). Increase of cortisol level is one the endocrine systemic response. Purpose : To compare the difference between single injection and multiple injection thoracal paravertebra block to plasma cortisol and VAS value in breast cancer patients ongoing excisy biopsy. Methods : Samples include 20 patients ongoing excisy biopsy. Blood samples were taken at 8 inhte morning before surgery and 8 tomorrow morning. VAS value was checked at hour-0 (when the patient at the recovery room and hour-24. Patients divided into multiple (M) group or single (T) group. Normality of data was tested by Kolmogorov-Smirnov test. If p > 0,05 so the distribution is normal. Analitycal analysis will be done with pre and post test group design. Result : General characteristic on each group has normal distribution. (p > 0,05). Delta data value of cortisol and VAS hour-24 before and after injection in T and M group did not give significance result (p > 0,05). But VAS value a hour-0 between both groups give significant result (p < 0,05). Conclusion : Paravertebra block technique either multiple or single injection can reduce postoperative cortisol and VAS score in patient undergoing excisy biopsy. Keywords : Paravertebra block single injection, Paravertebra block multiple injection, cortisol, VAS

66


P-08 Anestesi Spinal Untuk Dilatasi-kuretase Pada Pasien Dengan Syndrom Eisenmenger Asterina Dwi Hanggorowati; Agus Surya, P; Aryabiantara, W Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum Sanglah-Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak PENDAHULUAN Pasien hamil dengan penyakit jantung merupakan tantangan yang unik untuk Obstetrician dan Anesthesiologist karena berkaitan dengan pasien beresiko tinggi dan memerlukan pemahaman tentang dampak kehamilan terhadap respon hemodinamik untuk kelainan jantung pasien. Tidak ada konsensus mengenai teknik anestesi yang optimal untuk kondisi tersebut. Namun, pilihan manajemen dan teknik anestesi harus secara individual dan berdasarkan kondisi hemodinamik yang terjadi serta kebutuhan kebidanan. LAPORAN KASUS Perempuan, 27 tahun dengan G3P0020 hamil 8-9 minggu, tunggal/hidup Congestif Heart Failure ec GUCH (Grown-Up Congenital Heart Disease), Perimembranous VSD, Eisenmenger’s Syndrome, Pulmonal Hipertensi severe, Pulmonal Regurgitasi severe, Trikuspid Regurgitasi severe, Mitral Regurgitasi mild, Bidirectional shunt, WHO FC II. Masalah pra operasi : pasien dengan hasil echocardiography adalah terdapat inlet besar pada peri membran VSD dengan bidirectional shunt, dominant left to right shunt, high flow, Pulmonal Regurgitasi moderate, Mitral Regurgitasi mild,Trikuspid Regurgitasi moderate, Pulmonal Hipertensi severe. Left ventricle diastolic function decreases, Left ventricle and right ventricle systolic normal, global normokinetik, ejection frection 70%, EDV 49 ml, ESV 15 ml, SV 35 ml. Selama operasi, pasien diberi anestesi spinal, dengan jarum spinal 27G di L3-4 dengan regimen Bupivacaine 0,5% heavy 5mg dan adjuvant Fentanyl 25 mcg. Operasi berlangsung selama 50 menit. Hemodinamik stabil dengan pemasangan monitoring invasif, arteri line tanpa menggunakan obat-obatan inotropik maupun vasopressor. Pasca operasi, pasien dirawat di ruang terapi intensif. Manajemen nyeri pasca operasi: Fentanyl 250 mcg/24 jam dengan syringe pump, parasetamol 500 mg @ 6 jam per oral. DISKUSI Teknik anestesi regional menyebabkan blokade simpatik dan dapat menurunkan Systemic Vascular Resisten. Kami menggunakan dosis yang sangat kecil pada anestesi lokal (LA) intrathecal untuk meminimalkan hipotensi. Ini dapat mencegah peningkatan Systemic Vascular Resisten,mendukung aliran darah dan membantu untuk mencegah terjadinya kongesti paru. Hal ini juga dapat menurunkan after load dan mencegah terjadinya peningkatan Systemic Vascular Resisten dan overload volume Left Ventrikel akut.


67

KESIMPULAN Dosis rendah bupivakain intratekal dan fentanil memadai untuk dilatasi - kuretase dengan efek samping yang minimal pada pasien kami dengan sindrom Eisenmenger dan dapat menjadi alternatif yang aman untuk mencapai anestesi yang baik dengan stabilitas kardiovaskular yang mengesankan. Kata kunci : dilatasi-kuretase, anestesi spinal, sindrom Eisenmenger.

P-09 Pengaruh Ketorolak Dan Parecoxib Intramuskuler Terhadap Gambaran Histopatologi Hepar Tikus Wistar Bayu Residewanto Putro*, Anggri Styanugroho*, Himawan Sasongko** *) Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNDIP, **) Supervisor / Konsultan Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNDIP Abstrak Latar Belakang :Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) digunakan sebagai analgetik paska operasi. Berbagai jenis OAINS seperti ketorolak dan parecoxib dapat menghambat sintesis prostaglandin (PG) yang merupakan mediator inflames dan mengakibatkan berkurangnya tanda inflamasi. OAINS sebagian besar mengalami metabolisme di hepar dan dapat menyebabkan gangguan pada hati. Gejala klinis disfungsi hati pernah dilaporkan pada pasien yang mendapat terapi parekoxib dan ketorolak, oleh sebab itu,perubahan struktur yang terjadi akibat kerusakan tersebut dapat diamati dari gambaran histopatologis. Tujuan :Membandingkan gambaran histopatologi sel hepar antara tikus wistar yang diberikan ketorolak intramuskuler dan parecoksib intramuskuler. Metode : Dilakukan penelitian eksperimental laboratorik menggunakan randomized post test control group design pada 21 ekor tikus wistar jantan yang terbagi dalam 3 kelompok yaitu kelompok control diberikan luka insisi sepanjang 2 cm dan tidak diberikan injeksi ketorolak maupun parekoksib, kelompok ketorolak diberikan luka insisi sepanjang 2 cm lalu injeksi ketorolak intramuskuler setara dosis manusia 30 mg tiap 8 jam, kelompok parekoxib diberikan luka insisi sepanjang 2 cm lalu injeksi parekoksib setara dosis manusia 40 mg tiap 12 jam. Pada hari ke 5 dilakukan terminasi kemudian dilakukan pembuatan blok paraffin jaringan hepar. Hasil :Ada perbedaan bermakna gambaran histopatologi sel hepar tikus wistar antara kelompok ketorolak dan parecoxib dengan kelompok kontrol, namun tidak ada perbedaan bermakna gambaran histopatologis sel hepar antara keolompok ketorolak dan parecoxib. Kesimpulan :Tidak ada perbedaan bermakna histopatologi sel hepar tikus wistar setelah penggunaan ketorolakdan parekoxib. Kata Kunci : Ketorolak, Parecoksib, histopatologis sel hepar

68


P-10 Case Series : Ketamine Applied As Peritonsillar Infiltration For Post Operative Tonsillectomy Pain Management Charismaulana Oloan Harahap, Doso Sutiyono Department of Anesthesia and Intensive Care FK UNDIP / RSUP Dr Kariadi, Semarang Abstract Background : Pain is one of the most consequential problem which are caused subsequent to the invasive procedures. Management of post operative tonsilectomy pain is a difficult task and could remain over 4 days after the surgery that results in poor oral intake, long hospital stay, and a delay in return to the normal activities. In BPJS era, the government more wisely determining rates. Hospitals must be pressed at low cost but give optimal service. We as an anesthesiologist must have methods in reducing postoperative morbidity. Post-tonsillectomy pain is believed to be mediated by noxious stimulation of C-fiber afferents located in the peritonsillary space, and local anesthetic infiltration to this area may decrease pain by blocking the sensory pathways and thus preventing the nociceptive impulses. Peritonsillar infiltration of ketamine alone or in combination with epinephrine can reduce VAS (Visual Analog Score) and opioid requirements. Objectives : To evaluate the effectiveness of peritonsiller infiltration using ketamin for managing post operative pain after tonsillectomy, Methods : Two females in their second and third decades were scheduled for elective tonsillectomy. Premedication using midazolam 3 mg, induction using propofol 2 mg/kg intravenous, dexametason 10 mg intravenous, cuffed with sevoflurane, then intubate. The operation took 10 minutes, using dissection technique, we performed peritonsiller infiltration in peritonsiller fossa using ketamine 0,1 mg/kgBB and lidocain cum adrenalin 1:200.000 as solvent, 2 ml in volume was applied in each tonsil before extubation. We evaluate post operative pain using VAS scale on 1st hour, an 6th hour. We also asessed complication that might occured post op. Result : One hour observation, all patients are in mild pain, and in six hour observation have no pain, and reduce the need of opioid or NSAIDs analgesic. Vomitting as complication occured only in first patient, and given antiemetic. All patients were dismissed from the hospital 8 hours after surgery, given Mefenamic Acid 500 mg per eight hours orally. Conclusion : Peritonsiller infiltration using ketamin and pehacain as solvent effective to minimize post operative tonsillectomy pain in both patient up to 6 hours post op, in both patients observed, and significantly reduced the need for opioid or NSAIDs analgetic. Keywords : Post operative pain management, peritonsillar infiltration, ketamine.


69

P-11 Manajemen anestesi pada pasien pediatrik dengan atresia bilier, hepatitis et causa Cytomegalovirus dan hernia inguinalis Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Pandjajaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Pendahuluan : Atresia biliar (AB) adalah suatu obliteratif kolangiopati pada neonatus yang fatal jika tidak diobati. Kelainan ini jarang ditemukan dengan insidensi 0.5-1 per 10.000 kelahiran hidup, dan etiologinya tidak diketahui. Pada AB terjadi obstruksi saluran bilier yang menyebabkan cairan empedu statis sehingga pada akhirnya tejadi kerusakan hepatoseluler dan sirosis hati. Laporan Kasus: Seorang bayi laki-laki berumur 3 bulan dengan berat badan 4.5 kg yang didiagnosis AB dan direncanakan untuk dilakukan tindakan prosedur Kasai. Pasien dengan kondisi aktif, menangis kuat, dari pemeriksaan fisik didapatkan ikterik. Pasien dilakukan dalam anestesi umum, induksi dengan premedikasi sulfas atropin 0.1 mg, induksi dimulai dengan fentanil 10 µg, dan atracurium 2 mg, kemudian dilakukan ventilasi dan dikontrol secara manual dengan rumatan anestesi menggunakan 50% N2O, 50% O2 dan 1.5 MAC isofluran. Durasi operasi adalah 4 jam dengan total durasi anestesi berkisar 4.5 jam. Selama operasi berlangsung, kondisi pasien stabil. Pascaoperasi, pasien diekstubasi dan mendapat parasetamol infus sebagai analgetik. Pasien dirawat di PICU. Kesimpulan: Penatalaksanaan anestesi yang tepat, monitoring ketat selama operasi untuk perdarahan dan resiko hipotermi, serta usia pasien saat dilakukan prosedur Kasai akan memberikan hasil yang baik. Kata Kunci : Anestesi, Atresia Bilier, Kasai Prosedur

P-12 Penatalaksanaan Anestesi Pada Aneurisma Aorta Abdominal Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Pandjajaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Pendahuluan : Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) adalah pelebaran aorta yang permanen lebih dari 30 mm, dimana resiko ruptur akan meningkat bila pelebaran lebih dari 50 mm. Angka kematian jika terjadi ruptur AAA sebanyak 90 % dan angka kematian dapat di cegah dengan pembedahan elektif repair AAA dengan angka mortalitas kurang dari 7 %. Laporan Kasus : Kasus 1. Wanita, 49 tahun. Pemeriksaan penunjang CT angio di dapatkan aneurisma aorta abdominalis uk 4,96 dengan jarak 38,2 mm dari arteri renalis sin dan 34,6

70


mm dari bifurcatio arteri iliaca. Pasien di induksi dengan fentanyl 5 mcg/kgbb, propofol 2 mg/kgbb, lidocain 1,5 mg/kgbb dan roculax 1 mg/kgbb.Analgetik post op dengan epidural . Pasien di ekstubasi setelah 9 jam post op dan setelah 2 hari pasien pindah keruangan. Kasus 2. Laki- laki, 54 tahun. Pemeriksaan penunjang CT angio di dapatkan aneurisma aorta abdominalis uk 5,54 cm x 4,46 cm inferior dari percabangan art renalis kanan dan kiri. Analgetik post op dengan morfin 20 mcg/kgbb/m . Post operatif pasien tidak di ekstubasi , pasien didiagnosa VAP pada hari ke 3. Pasien diekstubasi pada hari ke 7 dan pindah keruangan pada hari ke 10. Kasus 3. Wanita, 35 tahun, BB 50 kg.Pemeriksaan penunjang CT angio di dapatkan aneurisma aorta abdominalis uk 7,98 cm inferior dari cabang arteri renalis kanan dan kiri. Pasien di induksi dengan fentanyl 3 mcg/kgbb, propofol 2 mg/kgbb, lidocain 1,5 mg/kgbb dan roculax 1 mg/kgbb. Analgetik post op dengan epidural . Post operatif pasien di ekstubasi dan setelah 2 hari di rawat di ICU pasien pindah keruangan. Kesimpulan : Manajemen anestesi repair AAA berfokus pada perubahan hemodinamik akut yang disebabkan aortic cross clamping dan unclamping, mempertahankan perfusi organ dan oksigenasi.Cross clamp meningkatkan afterload jantung dan terjadi peningkatan mendadak tekanan arteri proksimal pada klem untuk menurunkan lonjakan tekanan darah pada ketiga kasus dengan menggunakan nitrogliserin. Setelah aortic unclamping resistensi pembuluh darah perifer berkurang 70-80 % yang menyebabkan penurunan tekanan arteri, mengalirnya darah ke bagian bawah tubuh sehingga terjadi hipotensi untuk meningkatkan tekanan darah diberikan cairan dan vasokontriktor noradrenalin Kata kunci : Aneurisma Aorta Abdominal, aortic cross clamping, unclamping.

P-13

Serial Kasus Manajemen Anestesia pada Awake Craniotomy Dian Rosanti Khalid, Pryambodho Departemen Anestesiologi dan Intensive Care, RSUPN Cipto Mangunkusumo, Universitas Indonesia, Jakarta Abstrak Pendahuluan1 Awake craniotomy merupakan prosedur beresiko tinggi yang semakin sering dikerjakan. Prosedur ini memungkinkan pemetaan korteks motorik, sensorik, visual, dan bahasa yang optimal sehinggga memerlukan analgesia serta sedasi yang cukup agar dokter bedah dan anestesi dapat berkomunikasi dengan pasien intraoperatif. Hal ini menjadi tantangan tersendiri bagi dokter anestesi. Serial Kasus Pasien pertama laki-laki, 37 tahun dengan diagnosis glioma temporal sinistra, pasien kedua laki-laki, 47 tahun dengan diagnosis glioma frontotemporal sinistra. Keduanya menjalani Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

71

prosedur awake craniotomy removal tumor. Analgesia difasilitasi dengan scalp block dan sedasi menggunakan target controlled infusion (TCI) propofol 0,5-3 mcg/ml. Scalp block menggunakan bupivakain 0,5 % plain total volume 30 cc. Kemudian dipasang central venous catheter (CVC) dan kanul arterial blood pressure (ABP) untuk pemantauan hemodinamik. Patensi jalan nafas dijaga dengan menggunakan Naso Pharyngeal Airway (NPA), diberikan oksigen (O2) 3 L/menit via nasal kanul, dan kedalaman anestesi dimonitor dengan bispectral index (BIS). Pascaoperasi pasien diobservasi di ICU. Diskusi1-4 Awake craniotomy membutuhkan agen sedasi onset cepat dan durasi pendek karena prosedur ini menuntut transisi kedalaman anestesi sewaktu-waktu. Propofol dipilih karena memenuhi kriteria ini. Over sedation akan menyebabkan apnea, hipoksia, hiperkarbia, dan edema serebri. Sedangkan under sedation menyebabkan agitasi, takikardia dan hipertensi. Memberikan sedasi dengan target pasien tetap sadar dan kooperatif saat pemetaan korteks merupakan hal yang tidak mudah, oleh karena itu digunakan BIS untuk pemantauan kedalaman anestesi. Pada awal operasi pasien disedasi dengan TCI propofol 2-3 mcg/ml, target BIS 40-60. Kemudian saat pemetaan korteks TCI propofol diturunkan 0,5-1 mcg/ml dengan target BIS adalah 80-100, setelah dibangunkan pasien diminta untuk berhitung angka 1-10, menyebutkan nama dan menggenggam tangan pemeriksa. Setelah pemetaan korteks selesai anestesia didalamkan kembali. Adekuat analgesia didapatkan dari scalp block. Blok ini efektif mengurangi penggunaan opioid intraoperatif yang dapat mendepresi pernafasan dan menyebakan over sedation. Terbukti pada kasus diatas hanya digunakan fentanyl total 100 mcg dengan durasi anestesia ± 7 jam. Kejang, edema serebri, perdarahan dan emboli udara merupakan komplikasi pada prosedur ini. Kedua pasien mendapatkan mannitol untuk mengurangi edema serebri, fenitoin untuk mencegah kejang dan pascaoperasi diobservasi di ICU. Suksesnya prosedur beresiko tinggi ini akan sangat tergantung pada kerjasama tim. Kesimpulan Manajemen anestesia awake craniotomy ini sangat sulit. Persiapan preoperatif yang baik, monitoring ketat intraoperatif dan pengawasan pascaoperasi menjadi kunci sukses. Kerjasama yang baik antara tim anestesi dan bedah sangat penting agar prosedur ini berjalan aman, lancar dengan hasil optimal. Kata Kunci: awake craniotomy, scalp block, TCI, BIS Daftar Pustaka : 1. �� Chui J. Anesthesia for Awake Craniotomy: An update. Colombian Journal of Anesthesiology. 2015;43:22-8. 2. �� Ghazanwy M, Chakrabarti R, Tewari A et al. Awake Craniotomy: A Qualitative Review and Future Challenges. Saudi Journal of Anesthesia. 2014;8:529-37. 3. �� Cormack J, Costello T. Awake Craniotomy: Anaesthetic Guidelines and Recent Advances. St. Vincent’s Hospital, Melbourne. 2015;77-82. 4. �� Scubert A, Lotto M. Awake Craniotomy, Epilepsy, Minimally Invasive, and Robotic Surgery. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. 5 th Ed. Philadelphia. Elsevier Mosby. 2010;17:296-8

72


P-14 Manajemen anestesi pasien dengan Atrial Septal Defect besar (single atrium), Ventrikel Septal Defect besar (single ventrikel), Atresia Pulmonal, Major Aorto Pulmonary Collateral Artery yang menjalani operasi non-cardiac Dita Aryanti Prabandari, Mohamad Andy Prihartono Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Pendahuluan : Major Aorta Pulmonary Collateral Artery (MAPCA) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik yang terjadi 5-10% dari semua anak-anak dengan penyakit jantung bawaan yang disertai hypoplasia atresia pulmonal. MAPCA merupakan pembuluh darah yang timbul dari aorta desending dan arteri sublclavia yang berfungsi untuk menghantarkan darah ke paru untuk oksigenasi. Manajemen anestesi untuk pasien dengan MAPCA dengan mempertahankan SVR, menurunkan PVR, dan mencegah terjadinya shunt. Laporan Kasus: Anak laki-laki/5 tahun dengan berat badan 15 kg. dk/ Periodontitis Apikalis Kronik + Situs Inversus + Mitral atresia + LV hipoplasia + ASD besar +VSD besar + Pulmonal atresia yang dilakukan mouth preparation. Dari pemeriksaan fisik diadapatkan anak aktif, SpO2 57%-64% dengan udara bebas, cardiomegaly, gallop dan clubbing finger. Dengan hasil lab Hb 18,2 g/dl Ht 65% L 6,500/mm3 Tr 178,000/mm3. Echo: ASD besar (single atrium), VSD besar (single ventrikel), Pulmonary atresia terisi PDA kecil? Aorta keluar dari RV. Pasien dilakukan induksi dengan sulfas atropine, fentanyl, propofol, dan rocuronium. Rumatan anestesi dengan sevoflurane. Operasi berlangsung selama 40 menit dengan SpO2 selama operasi 60%-70%. Pasien diekstubasi dengan analgetik post op paracetamol. Kesimpulan : Manajemen anestesi untuk pasien dengan MAPCA yang menjalani operasi non cardiac dimulai dari pre operatif untuk mendapatkan baseline dari kondisi pasien tersebut. Intraoperative dengan menggunakan teknik “opioid base” sehingga menjaga kondisi pasien se-fisiologis mungkin. Kata Kunci : Anestesi, MAPCA, Non-Cardiac Surgery

P-15 Efektivitas Penambahan Dexmedetomidine Pada Bupivacaine Hiperbarik Terhadap Mula Dan Lama Kerja Blokade Sensorik Dan Motorik Anestesi Spinal Donny Yudo Saputra. Yusni Puspita. Rose Mefiana Departemen Anesteologi dan Terapi Intensif RSMH Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Abstrak LATAR BELAKANG Salah satu kekurangan anestesi spinal adalah durasi blokadenya yang singkat. Berbagai cara dilakukan untuk memperpanjang durasi blokade seperti penambahan adjuvant α2 agonist selektif, dexmedetomidine. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas penambahan Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

73

dexmedetomidine pada anestesi lokal bupivakain hiperbarik terhadap mula dan lama kerja blokade sensorik dan motorik anestesi spinal. METODE PENELITIAN Uji klinik acak berpembanding, tersamar ganda telah dilakukan di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang dari bulan November 2014 sampai dengan Maret 2015. Terdapat 52 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, yang menjalani operasi dengan anestesi spinal. Pasien dibagi dalam dua kelompok, masing–masing 26 orang. Kelompok I menggunakan bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg ditambah 5 µg dexmedetomidine 0,5 ml, sedangkan kelompok II bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg ditambah 0,5 ml NaCl 0,9%. Diteliti, mula kerja, lama kerja, blokade sensorik dan motorik, tinggi blokade sensorik puncak, efektivitas dan efek samping intraoperatif. Analisis data menggunakan SPSS versi20. HASIL PENELITIAN Pada kelompok bupivakain 0,5% hiperbarik-dexmedetomidine didapatkan mula kerja blokade sensorik dan motorik lebih cepat tetapi secara uji statistik tidak bermakna (p>0,05) dan lama kerja blokade sensorik dan motorik lebih panjang daripada kelompok bupivakain 0,5% hiperbarik-NaCl 0,9% ( p=0,0001), sedangkan tinggi blokade sensorik puncak , kualitas analgesia, dan relaksasi motorik sebanding. Hemodinamik lebih stabil dan efek sedasi pada kelompok dexmedetomidine. SIMPULAN Simpulan dari penelitian ini adalah penambahan 5 µg dexmedetomidine pada bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg anestesi spinal memperpanjang lama kerja blokade sensorik dan motorik, hemodinamik yang stabil, serta efek sedasi yang menguntungkan. Kata kunci : dexmedetomidine, bupivakain, anestesi spinal. P-16 Penanganan Gullain Barre Syndrome dengan plasmapharesis manual Eric Makmur, Putu Agus Surya Panji, I Ketut Sinardja Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah, Denpasar, Bali Abstrak Latar belakang : Guillain barre syndrome adalah penyakit paralisis akut disertai arefleksia, dimana dapat terjadi pada siapa saja dan menimbulkan kelumpuhan yang bisa sampai menyebabkan kematian akibat kelumpuhan otot pernafasan dan tanpa mendapatkan terapi yang memadai. Pendahuluan : Guillain-Barré syndrome (GBS) saat ini merupakan penyebab tersering dari paralisis flaksid akut di seluruh dunia. Kasus GBS telah dilaporkan di seluruh dunia. Angka insiden pertahun sekitar 1,2-2,3 per 100.000 penduduk, Angka kematian penderita mencapai 3-10% yang umumnya ditimbulkan oleh komplikasi (Doorn dkk., 2008). Berbagai penelitian telah dilakukan untuk memahami lebih lanjut patogenesis GBS. Patofisiologi GBS sampai saat ini tidak seluruhnya dimengerti. Fungsi selular dan humoral dari sistem imun diperkirakan terlibat. Dipercaya, antibodi yang terbentuk sebagai respon antigen terhadap agen penyebab,

74


bereaksi silang dengan gangliosida pada permukaan saraf tepi. Pada setengah kasus GBS, ditemukan antibodi terhadap gangliosida. Gangliosida ini memiliki distribusi spesifik dalam saraf tepi. Keterlibatan infeksi sebagai faktor pencetus, terutama oleh Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus (10%), virus Epstein-Barr, virus varicella-zoster, dan Mycoplasma pneumonia (Yuki & Hartung, 2012). Gangguan ini ditandai adanya kelemahan ekstremitas yang progresif, simetris, dengan atau tanpa gangguan sensorik, disertai reflek fisiologis yang menurun atau menghilang. Diagnosis masih berdasar pada gejala klinis yang ditunjang oleh analisa cairan serebrospinal yang didapat dari lumbal pungsi. Untuk penatalaksanaannya sendiri, dengan menggunakan imunoglobulin intravena (IVIg) atau plasmapheresis sebagai terapi efektif pada penderita GBS dengan disabilitas dalam jangka waktu 2 minggu setelah muncul gejala. Di RSUP Sanglah telah terjadi 3 kasus sejak 2014-2015 dimana dilakukan terapi plasmapheresis yang memberikan hasil yang memuaskan. Pembahasan : Pada GBS terjadi reaksi silang antibody terhadap antigen dan gangliosida pada saraf tepi. Pada pasien yang terjadi di Sanglah telah dilakukan plasmpharesis manual dimana antibody yang mengenali antigen gangliosida tersebut terdapat di plasma, sehingga dengan dibuangnya plasma, dapat membuang antibody yang salah mengenali antigen dan diberikan juga imunosupressan untuk menekan antibody yang bisa memperburuk keadaan GBS Hasil : Pada 3 kasus GBS di RSUP Sanglah, tindakan plasmapharesis dilakukan secara manual, dimana plasma pasien dibuang dan diganti dengan plasmanat dan hal ini memberikan hasil yang memuaskan. Pada daerah dimana tingkat prasarana yang terbatas, dengan tindakan plasmapheresis manual dapat memberikan hasil yang menjanjikan dengan peralatan yang terbatas dan harga yang jauh lebih murah dibandingkan IVIg.

P-17 Perbandingan Efektivitas Blok Unilateral Anestesi Spinal Pada Operasi Ekstremitas Bawah Berdasarkan Durasi Posisi Lateral Dekubitus Firmansya, Syafri Kamsul Arif, Syafruddin Gaus Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Abstrak Latar Belakang: Anestesi spinal unilateral dilakukan untuk membatasi blok sensorik, motorik dan juga simpatis yang dapat meminimalkan perubahan hemodinamik. Penelitian ini bertujuan membandingkan efektivitas blok unilateral berdasarkan durasi posisi lateral dekubitus selama 10 menit, 15 menit dan 20 menit setelah anestesi spinal dengan menggunakan bupivakain hiperbarik 0,5% 10 mg pada operasi ekstremitas bawah. Metode : Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal dengan 51 sampel yang terbagi atas tiga kelompok dengan 17 sampel per kelompok. Setiap kelompok dilakukan anestesi spinal dengan sisi operasi di bagian bawah, menggunakan bupivakain hiperbarik Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

75

0,5% 10 mg, bevel jarum spinal diarahkan ke sisi operasi, injeksi lambat selama 60 detik tanpa barbotage. Setelah anestesi spinal, posisi lateral dekubitus tetap dipertahankan selama 10 menit (kelompok A), 15 menit (kelompok B), dan 20 menit (kelompok C), kemudian dikembalikan ke posisi supine, dan dilakukan penilaian onset blok, durasi blok, ketinggian blok, dan hemodinamik. Hasil : Onset blok sensorik dan motorik sisi operasi, durasi blok sensorik dan motorik sisi operasi, dan ketinggian blok sensorik dan motorik sisi operasi tidak berbeda bermakna (p>0,05). Ketinggian blok sensorik sisi bebas setinggi Th12 (kelompok A), L3 (Kelompok B), dan S1 (kelompok C). Durasi blok sensorik sisi bebas 71,47 ± 10,4 menit (kelompok A), 63,53 ± 4,9 menit (kelompok B), dan 50,59 ± 13,4 menit (kelompok C) berbeda bermakna (p< 0,05). Durasi blok motorik sisi bebas 109,41 ± 18,2 menit (kelompok A), 84,71 ± 33,9 menit (kelompok B), dan 7,06 ± 19,9 menit (kelompok C) juga berbeda bermakna (p<0,05). Blok motorik unilateral ketat 88,2% pada kelompok C; 11,8% pada kelompok B; tidak tercapai pada kelompok A. Ketiga kelompok memberikan gambaran kestabilan hemodinamik berupa tekanan arteri rerata dan laju jantung. Kesimpulan : Posisi lateral dekubitus selama 20 menit setelah anestesi spinal lebih efektif dalam hal blok sensorik dan motorik unilateral.

P-18 Stabilitas Hemodinamik Pada Pemberian Fentanyl Sebagai Koinduksi Propofol Dibandingkan Dengan Midazolam Pada Pemasangan Laryngeal Mask Airway I Dewa Gede Tresna Rismantara, I Ketut Sinardja, I Made Gede Widnyana Bagian / SMF Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Abstrak Latar Belakang: Kestabilan hemodinamik pada pemasangan laryngeal mask airway (LMA) dengan propofol sebagai agen induksi dapat dioptimalkan dengan penambahan agen koinduksi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah fentanyl sebagai koinduksi dapat memberikan kestabilan hemodinamik dan kondisi relaksasi yang lebih baik dibandingkan dengan midazolam pada pemasangan LMA. Metode: Setelah mendapat persetujuan dari bagian etik RSUP Sanglah Denpasar, 42 pasien dengan status fisik ASA I dan II dilakukan pembiusan umum dengan pemasangan LMA, dipilih secara consecutive random sampling. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok A diberikan midazolam 0.03 mg/kgbb dan kelompok B diberikan fentanyl 2 mcg/ kgbb. 5 menit setelah koinduksi pasien diinduksi dengan menggunakan target control infusion (TCI) propofol efek target 4 mcg/ml hingga tercapai nilai bispectral index (BIS) 40-60. Kondisi hemodinamik dianggap tidak stabil bila terjadi penurunan nilai tekanan arteri rerata (TAR) postinduksi lebih dari 20% TAR basal. Total dosis propofol dihitung sejak mulai induksi sampai tercapai nilai BIS 40-60 yang tercatat pada mesin TCI. Kondisi relaksasi dinilai dengan kriteria Young’s. Perbandingan hemodinamik dan total dosis propofol diuji dengan uji t-2sampel tidak berpasangan dan kondisi relaksasi saat pemasangan LMA diuji dengan chi-square dengan tingkat kemaknaan P<0,05

76


Hasil: Terdapat perbedaan yang tidak bermakna pada penurunan nilai TAR saat pemasangan LMA dibandingkan nilai basal pada kedua kelompok uji yaitu A 13,08% (SB 2,88%) dan B 14.11% (SB 2.96%) dengan nilai P = 0.216, total dosis propofol yang digunakan secara signifikan lebih sedikit pada kelompok A 118.71 mg (SB 13,24 mg) dibandingkan kelompok B 131,61 mg (SB 12.86 mg) dengan P = 0,003, sedangkan kondisi relaksasi yang dihasilkan tidak berbeda bermakna dengan P = 0,739. Simpulan: Fentanyl sebagai koinduksi propofol tidak lebih baik dibandingkan midazolam dalam hal stabilitas hemodinamik dan kondisi relaksasi pada pemasangan LMA, dan menurunkan dosis induksi propofol lebih sedikit dibandingkan dengan midazolam. Kata kunci : hemodinamik, koinduksi, fentanyl, midazolam, LMA

P-19 Anestesi umum dengan Target Control Infusion (TCI) Propofol dan monitoring Index of Consciousness (IoC) pada pasien yang dikerjakan tindakan Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) I Made Artawan*, IB Krisna Jaya Sutawan** * PPDS Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar ** Staf Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Latar belakang Peranan pelayanan anestesi semakin berkembang tidak hanya memfasilitasi tindakan pembedahan terbuka, namun juga untuk prosedur endoskopi baik untuk tujuan diagnostik maupun sekaligus untuk terapi. Pada kesempatan ini, penulis melaporkan serial kasus penggunaan teknik Total Intravenous Anesthesia (TIVA) dengan menggunakan TCI Propofol dan monitoring tingkat kedalaman anestesi dengan IoC pada pasien yang dikerjakan tindakan ERCP. Serial Kasus Antara bulan Oktober 2014 sampai April 2015 di RSUP Sanglah Denpasar kami memfasilitasi 6 tindakan anestesi untuk prosedur ERCP. Pasien yang dikerjakan dengan status fisik ASA 2 dan 3. Pasien sebelum dilakukan induksi diposisikan dalam posisi prone senyaman mungkin bagi pasien dengan kepala menoleh ke sisi kanan, kemudian diberikan premedikasi dengan Midazolam 2 mg, Dexamethasone 10 mg dan Difenhidramin 10 mg dan Fentanyl 25 mcg IV. Induksi dengan TCI Propofol dengan mode Schneider dengan target efek 3-4 mcg/ml dilakukan secara titrasi mulai 1 mcg/ml kemudian dinaikkan 2 mcg/ml sampai 3-4 mcg/ml, kedalaman anestesi diukur dengan IoC dengan target IoC 40-60, dipertahankan supaya pasien tetap bernafas spontan adekuat. Pada keenam pasien yang dikerjakan didapatkan anestesi yang adekuat dengan TCI propofol 3-4 mcg/ml dan nilai IoC 40-60 dan tidak terjadi depresi respirasi dan kardiovaskular yang berarti.


77

Diskusi Teknik TIVA dengan TCI Propofol dan monitoring IoC ini memberikan hasil yang memuaskan dalam memfasilitasi anestesi pada tindakan ERCP. Teknik ini dapat memberikan kenyamanan pada operator untuk bekerja, dan yang terpenting adalah kenyamanan dan keamanan pasien lebih terjamin dengan pemberian obat yang disesuaikan dengan usia, berat badan, tinggi badan dan jenis kelamin sehingga pemberian Propofol dapat diberikan secara lebih efektif dan efisien. Pemantauan kedalaman anestesi dengan IoC dapat memberikan panduan untuk ahli anestesi untuk penyesuaian dosis pemeliharaan obat anestesi selama prosedur dikerjakan sehingga efek depresi respirasi dan kardiovaskuler yang ditakutkan tidak terjadi. Kesimpulan Penggunaan teknik TIVA dengan TCI Propofol dan monitoring IoC dapat menjadi pilihan dalam memfasilitasi tindakan anestesi untuk prosedur ERCP. Dengan pemakaian teknik ini menjamin kenyaman dan keamanan pasien, juga kenyamanan operator dan ahli anestesi bekerja dengan minimal efek samping depresi respirasi dan kardiovaskuler. Kata Kunci : TCI Propofol, IoC, ERCP

P-20 Efektifitas Blok Kepala Leher pada operasi hemimandibulektomi wide eksisi parotidektomi pada pasien geriatri untuk mengurangi penggunaan opiat sistemik I Made Handawira Satya, Tjok Gede Agung Senapathi, Tjahya Aryasa EM Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSU Sanglah Denpasar Abstrak PENDAHULUAN Setiap bulannya didapatkan > 60 pasien geriatri yang menjalani pembedahan di RSUP Sanglah. Pengelolaan perioperatif geriatri memiliki tantangan tersendiri dengan adanya penurunan fungsi organ. Kombinasi regional anestesia dan anestesi umum diperlukan untuk mengurangi penggunaan obat-obatan sistemik LAPORAN KASUS Geriatri, 74 tahun, dengan Tumor Parotis Lobus profunda yang menjalani pembedahan hemimandibulektomi-parotidektomi wide eksisi dengan ASA III (geriatri dan hipertensi stage II FC II), dilakukan tindakan anestesi umum, premedikasi dengan midazolam 2 mg; co induksi dengan fentanyl 150 mcg(3 mcg/kg); induksi dengan propofol 100 mg (2mg/kg); fasilitas intubasi dengan atracurium 25 mg iv (0.5 mg/kg), intubasi nasotracheal menggunakan ETT kinking ukuran 6,5 dan dilakukan blok pleksus servikalis superfisial, infraorbita dan mandibular di sisi operasi. Dosis lidokain 1% + epinefrin 1/800.000. Dosis pemeliharaan dengan O2: N2O (2:1) dan Isoflurane. Operasi berlangsung 3 jam, selama durante operasi didapatkan hemodinamik dengan nadi 50-72x/mnt, tekanan darah sistolik 100-135 mmHg dan diastolik 50-70 mmHg dengan urine output 1.4 cc/kg/jam. 78


Ekstubasi segera sesudah operasi selesai. Pasien sadar baik dengan alderete skor 10. Pain score di RR dengan VAS 0. Pasca operasi pasien diberikan analgesia fentanyl 200mcg + ketamin 10 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% diberikan via syringe pump dalam 24 jam selama 2 hari, hari ke 3 diberikan oral anagesia dengan tramadol 3 x 25 mg dan Parasetamol 3 x 500 mg. Pemantauan VAS hari pertama dan kedua 0/10cm dan hari ke 3 1-2/10cm DISKUSI Geriatri dengan permasalahan penurunan fungsi organ dan penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dapat mengakibatkan mudah terjadi intoksikasi obat. Kombinasi anestesi umum dan anestesi lokal kepala dan leher dipilih untuk meminimalisasi penggunaan obat sistemik sehingga dapat meminimalisasi resiko intoksikasi. Lidokain menjadi pilihan disamping karena harganya yang relatif murah, juga memiliki indeks keamanan obat yang lebar dan lebih aman terhadap resiko aritmia. KESIMPULAN Pemahaman teknik operasi sehingga dapat dilakukan pemilihan regioanaliasasi blok yang tepat diperlukan. Blok pleksus servicalis superfisial, infraorbita dan mandibuler dengan minimalisasi penggunaan opioid sistemik mampu memberikan analgesia yang efektif dengan stabilnya hemodinamik pasien selama 3 jam durante operasi tanpa penambahan sedikitpun opiat sistemik. Diharapkan hal ini dapat mencegah terjadinya intoksiskasi obat dan prolong effect pada pasien geriatri sehingga menurunkan resiko morbiditas pasca operasi. Metode ini sejalan dengan program BPJS yang memerlukan efisiensi pembiayaan namun tetap mengedepankan patient safety. REFERENCE 1. Butterworth, J.F., Mackey, D.C., Wasnick, J.D. (eds.) (2013) Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. USA: McGraw-Hill 2. Miller, R.D. (ed). (2009) Miller’s Anesthesia. 7th Ed. USA: Elsevier 3. BENAIFER D.DUBASH, DMD; ADAM T. HERSHKIN DMD; PAUL J. SEIDER, DMD; GREGORY M. CASEY, (2013), oral-and-maxillofacial-regionalanesthesia, http://www.nysora. P-21 Penatalaksaan Anestesi Pasien Ibu Hamil Dengan Stroke Hemorhagik Dengan Fetal Iugr Untuk Operasi Caesarea Ida Bagus Putu Okta, Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan Departemen Anesthesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Abstrak Stroke hemorhagik merupakan stroke yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otak akibat pecahnya pembuluh darah otak yang ada didalam kepala. Kehamilan meningkatkan resiko terjadinya stroke hemorhagik. Penyulit Stroke hemorhagik meningkatkan mortalitas baik maternal maupun fetal. Sehingga penanganan pasien hamil dengan penyulit stroke hemorhagik membutuhkan perhatian khusus dan teknik yang khusus untuk meningkatkan outcome pasca operasi cesaria. Laporan kasus ini bertujuan memaparkan Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

79

kasus dan penatalaksanaan perioperatif pada maternal dan fetal dengan penyulit ibu stroke hemorhagik dan IUGR untuk operasi cesaria. Pasien perempuan 45 tahun dirujuk dari RSUD Sulawesi dengan diagnosis G1P0000 Primitua, Stroke Hemorhagik. Anamnesis didapatkan pasien mengeluh lemah separuh tubuh terjadi beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pada saat mengedan BAB. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran composmentis dengan hemiparesis sinistra, fundus uteri teraba 2 jari diatas umbilikus, DJJ 130 x/menit. Pemeriksaan CT Scan didapatkan Tampak area hiperdens abnormal pada parenkim cerebri pada parietal sampai korona radiata kanan dengan ukuran 19x10x10 slices. Penatalaksanaan preoperatif dilakukan dengan merawat ibu dengan sejawat neurologis untuk mengurangi stress hemodinamik pada otak maupun janin, untuk persiapan fetal diberikan dexametason untuk pematangan paru fetal. Premedikasi diberikan obat-obatan pencegah regurgitasi metocloperamide, ranitidin dan ondancetron intravena 1 jam sebelum di induksi, Teknik anestesi menggunakan teknik anestesi umum rapid sequence induction dengan teknik induksi dan fasilitas intubasi memperhatikan prinsip-prinsip neuroanestesi berbasis propofol TCI, Rocuronium dan pemberian lidocain intravena, pemberian opioid diberikan sesaat sebelum dilakukan insisi pembedahan dengan pertimbangan opioid yang kita berikan tidak segera melewati sawar placenta dan mempengaruhi janin, waktu mulai insisi pembedahan hingga dilahirkannya bayi dilakukan kurang dari 5 menit, sehingga opioid yang kita berikan tidak banyak melewati sawar placenta dan mempengaruhi janin, setelah janin dilahirkan penting untuk menyediakan nokoba dan berikan jika dibutuhkan. Pasien di extubasi dalam dengan memperhatikan patensi jalan nafas dan ventilasi assisted dengan panduan saturasi perifer dan end tidal capnograf. Pasca operasi pasien dirawat di ICU dengan memperhatikan prinsipprinsip neurointensive, dan bayi di rawat di NICU. Simpulan : Prinsip penatalaksanaan ibu hamil dengan stroke hemorhagik dan IUGR adalah dengan memperhatikan prinsip-prinsip neuroanestesia dengan perhitungan teliti penggunaan opioid intravena sehingga opioid yang diberikan tidak mempengaruhi apgar skor fetal saat lahir.

P-22 Dexmedetomidine Sebagai Agen Hipotensi Kendali Pada Pasien Yang Menjalani Operasi Tulang Belakang : serial Kasus Ihsan Affandi*, Erwin Syukri*, Ardiayuman*, Mayang Indah Lestari**, Fredi Heru Irwanto** * Residen **Konsulen Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang, Indonesia Abstrak Latar Belakang : Operasi tulang belakang merupakan operasi yang sering dilakukan di bidang ortopedi. Operasi ini membutuhkan waktu yang lama, rumit, dan menyebabkan perdarahan yang cukup banyak sehingga membutuhkan teknik anestesi khusus. Teknik anestesi hipotensi kendali terpilih untuk memfasilitasi tindakan operasi tersebut. Teknik ini didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah yang di sengaja pada saat intraoperatif sekitar 25 – 30 % dari preoperatif atau dengan MAP 50 – 70 mmHg untuk mengurangi jumlah 80


perdarahan dan membantu visualisasi lapangan operasi. Salah satu agen yang digunakan dalam teknik tersebut ialah dexmedetomidine. Dexmedetomidine merupakan suatu agonis adrenergik α2 yang bekerja secara sentral dan memiliki efek analgesia, amnesia, sedasi dan anti anxietas. Mekanisme kerjanya sebagai agen hipotensi yaitu memblok pelepasan noerepinefrine ke perifer melalui ikatan reseptor adrenergik α2 sehingga akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah sistemik. Obat ini sangat menguntungkan karena rentangnya yang lebar, mudah dikontrol, opioid sparing effect, bangun yang cepat dan lancar. Tujuan: Untuk mempresentasikan 4 kasus pasien yang menjalani prosedur operasi tulang belakang menggunakan teknik anestesi umum hipotensi kendali dengan agen dexmedetomidine. Metode: Teknik anestesi umum hipotensi kendali dengan menggunakan agen dexmedetomidine continous dengan loading dose 1 µg/kgbb (iv) selama 10 menit dan dilanjutkan dengan rentang dosis 0,2 – 0,7 µg/kgbb/jam Kasus: Kasus pertama:laki – laki, 56 tahun, dengan diagnosis paraplegia inferior ec stenosis spinal cord vetebrae Thorakal VI – VIII. Kasus kedua:laki – laki, 39 tahun, dengan diagnosis Fraktur kompresi vetebrae Thoracal IV – VI. kasus pertama dan kedua menjalani operasi Stabilisasi Posterior. Kasus ketiga:laki – laki, 56 tahun, dengan diagnosis HNP lumbal V – sakral I. Kasus keempat: perempuan, 57 tahun, dengan diagnosis paraparese inferior ec lesi Intradural setinggi vetebrae lumbal II - V. Kasus ketiga dan keempat menjalani operasi laminektomi. Hasil: Selama prosedur operasi hemodinamik relatif stabil dengan MAP 50 - 70 mmHg, penggunaan opioid intraoperatif menurun 50% dibandingkan jika digunakan dengan agen hipotensi lain, rata – rata waktu bangun 30 – 60 detik dan nyeri post operasi yang terkontrol. Kesimpulan: Dexmedetomidine merupakan salah satu alternatif agen hipotensi pada teknik anestesi umum hipotensi kendali pada operasi tulang belakang. Kata Kunci : Dexmedetomidine, Hipotensi Kendali, Operasi Tulang Belakang

P-23 Perbandingan Efektifitas Cairan Kumur Aspirin 320 mg Dan Cairan Kumur Ketamin 50 mg Dalam Mengurangi Efek Nyeri Tenggorokan Setelah Tindakan Intubasi Pada Pasien Yang Menjalani Operasi Elektif Dalam Anestesi Umum Joan Willy Ansar, Rose Mafiana, Rizal Zainal, Theodorus Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Rumah Sakit dr. Muhammad Hoesin Palembang, Indonesia Abstrak Latar belakang :Tindakan intubasi endotrakea sering menyebabkan trauma terhadap mukosa saluran nafas atas. Post Operative Sore Throat (POST) merupakan komplikasi minor setelah tindakan anestesi. Beberapa gejala yang dikeluhkan pasien pascaoperasi adalah nyeri tenggorokan, batuk, dan suara serak yang dilaporkan memiliki insiden sebesar 21-52% untuk Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

81

nyeri tenggorokan dan 42-59% untuk suara serak. Dari beberapa penelitian membuktikan bahwa berkumur dengan ketamin dan aspirin efektif mengurangi insiden dan tingkat keparahan POST. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan keberhasilan antara obat kumur ketamin dan aspirin dalam mencegah nyeri tenggorokan dan suara serak akibat intubasi endotrakeal. Metode :Uji klinik berpembanding buta ganda telah dilakukan pada pasien yang menjalani operasi dengan anesthesia umum teknik intubasi endotrakeal di COT RSMH pada bulan November 2014 – Februari 2015. Terdapat 66 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertama diberikan ketamin 50 mg dan kelompok kedua diberikan aspirin 320 mg dalam larutan saline 30 ml sebagai obat kumur. Hasil : Insiden nyeri tenggorokan dan suara serak pada kelompok ketamin dan kelompok aspirin sebesar 6,1% dan 12,1%. Insiden nyeri tenggorokan pada kelompok ketamin adalah 15,2% dengan derajat nyeri adalah nyeri ringan, sedangkan pada kelompok aspirin sebesar 18,2% dengan derajat nyeri adalah nyeri ringan. Insiden suara serak pada kelompok ketamin adalah 21, 2% dengan derajat serak adalah serak ringan dan sedang, sedangkan pada kelompok aspirin sebesar 24,2% dengan derajat serak ringan. Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara obat kumur ketamin dan aspirin untuk mencegah nyeri tenggorokan dan suara serak akibat intubasi endotrakeal (p = 0,444; p >0,05). Kata Kunci : Intubasi endotrakeal, obat kumur ketamin, obat kumur aspirin, nyeri tenggorokan dan suara serak.

P-24 Efektifitas Caudal Thoracic Epidural (CTE) Kontinyu Perioperatif pada Pembedahan Laparotomi Infant Ketut Yudi Arparitna, Putu Kurniyanta, I Gede Budiarta Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah, Denpasar, Bali Abstrak PENDAHULUAN Sepanjang tahun 2014 terdapat 85 (41%) infant dari 405 kasus pembedahan laprotomi pediatri (0-18 tahun). Pengelolan perioperatif infant memiliki tantangan tersendiri dengan imaturitas fungsi organ dan perbedaan anatominya. Analgetik yang efektif dengan efek samping minimal diperlukan selama perioperatif dalam kaitan modulasi stress respon dan kembalinya fungsi system pencernaan. CTE kontinyu kami gunakan pada pasien dengan atresia bilier yang menjalani pembedahan kassai dengan pertimbangan gangguan fungsi hati dan elimminasi obat. LAPORAN KASUS Infant, 4 bulan, berat badan 6.5 kg, dengan atresia bilier yang menjalani pembedahan kassai, pasien dengan ASA III (infant, pneumonia, hyperbilirubinemia (obstruksi ekstrahepatal)),

82


dilakukan tindakan anestesi umum, induksi dengan o2 : sevoflurane, coinduksi dengan ketamine 1 mg (0.15 mg/kg) dan fentanyl 10 ug iv (1.5 ug/kg), fasilitas intubasi dengan atracurium 3 mg iv (0.5 mg/kg), intubasi menggunakan ETT kinking ukuran 3.5, dan dilakukan pemasangan CTE kontinyu dengan panduan Ultrasonography, dimana tip berada pada Th 10-11. Dosis bolus lidokain 1% + fentanyl 2 ug/cc volume 6cc (0.1 cc/kg/segmen) dilanjutkan dosis pemeliharaan lidokain 1% + fentanyl 2 ug/cc kecepatan 0.2-0.3 cc/jam dn sevofluran 0.5 vol % dan atracurium intermitten. Operasi berlangsung 5 jam 40 menit, selama durante operasi hemodinamik stabil dengan nadi 102-111x/mnt, kalkulasi cairan masuk 350 ml, cairan keluar 130 ml dan urine output 1,09 cc/kg/jam. Ekstubasi segera sesudah operasi selesai. pasca operasi perawatan PICU dengan regimen analgesia lidokain 0.5% + fentanyl 2 ug/cc kecepatan 0.3 cc/jam didapatkan flacc 0-1, urine output 1-1.2 cc/kg/jam dan motilitas usus baik sejak hari pertama operasi. CTE kontinyu dipertahankan hingga hari ke 6 setelah hari ke 5 pasien diberikan asupan oral. pasca operasi didapatkan peningkatan neutrofil dari 14,61 x 103/ul praoperasi dibandingkan 15,76 x 103/ul pasca operasi DISKUSI Infant dengan atresia bilier dan gangguan fungsi hati disertai hiperviskositas darah dengan potensi cedera ginjal memerlukan penanganan khusus. Kombinasi anestesi umum dan CTE kontinyu dipilih untuk meminimalisasi penggunaan obat sistemik yang dapat memperberat kerja hati. Lidokain menjadi pilihan disamping karena harganya yang relatif murah, juga memiliki indeks keamanan obat yang lebar dan lebih aman terhadap resiko aritmia pada populasi infant dengan heart rate dependent. Penggunaan mode kontinyu adalah untuk mencegah takifilaksis serta menjaga stabilitas analgetik, perfusi renal dan splancnic. Dengan peningkatan neutrofil yang tidak signifikan menggambarkan efektifitas modulasi stress response oleh CTE kontinyu. KESIMPULAN CTE kontinyu dengan minimalisasi penggunaan gas inhalasi dan opioid sistemik mampu memberikan analgesia yang efektif dan memberikan keuntungan peningkatan perfusi renal dan splanchnic, sehingga dapat mencegah cedera ginjal dan mempercepat pemulihan anastomose. Metode ini sejalan dengan program BPJS yang memerlukan efisiensi pembiayaan namun tetap mengedepankan patient safety. REFERENCE 1. Butterworth, J.F., Mackey, D.C., Wasnick, J.D. (eds.) (2013) Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. USA: McGraw-Hill 2. Cote, C.J., Lerman, J., Anderson, B.J. (eds) (2013) A Practice of Anesthesia for Infant and Children. 5th Ed. USA: Elsevier Saunders 3. Davis, P.J., Cladis, F.P., Motoyama, E.K. (eds.) (2011) Smith’s Anesthesia for Infant and Children. 8th Ed. USA: Elsevier 4. Miller, R.D. (ed). (2009) Miller’s Anesthesia. 7th Ed. USA: Elsevier


83

P-25 Caudal Thorakal Epidural (CTE) Pada Operasi Laparotomi Pediatri Dengan Tuntunan USG Serial Kasus Koko S.Putra I Gede, Kurniyanta Putu, Senapathi Tjokorda Gde Agung Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah, Denpasar Latar Belakang: Anestesi regional berkembang pesat sebagai salah satu modalitas untuk manajemen anesthesia pada tindakan pembedahan. Caudal thorakal epidural adalah salah satu jenis tindakan anestesi regional central neuraxial yang digunakan pada kasus kasus pediatric,pada kasus ini digunakan USG sebagai tuntunan. Presentasi Kasus: Pasien bayi perempuan umur 5 bulan, dan bayi laki laki umur 4 bulan, didiagnosis Atresia Bilier pro Prosedur Kasai, anestesi dengan perantaraan bius total pemasangan pipa endotrakeal, Pasien pertama diinduksi dengan inhalasi O2 : Sevoflurane, suplemen analgesia fentanyl 1 mcg/kgbb, atracurium 0,5 mg/kgbb, maintenance O2:Air: Sevoflurane. Dilakukan tindakan epidural caudal dengan jarum Abocath G20, dilanjutkan pemasangan kateter epidural pediatri, dengan tuntunan USG panjang kateter diperkirakan hingga Th10, Pasien kedua diinduksi dengan induksi O2 :Sevoflurane, suplemen analgesia fentanyl 1 mcg/kgbb, atracurium 0,5 mg/kgbb, maintenance O2:Air: Sevoflurane. Dilakukan tindakan epidural caudal dengan jarum Abocath G20, dilanjutkan pemasangan kateter epidural pediatri, dengan tuntunan USG panjang kateter diperkirakan hingga Th10. Operasi berlangsung sekitar 5 jam, Pasca operasi pasien diekstubasi dan dirawat di PICU. Analgetika post operasi caudal thorakal continyu regimen lidocain 0,5 % + fentanyl 2 mcg/cc kecepatan 0,3 cc/jam. Diskusi : USG memberikan dua keuntungan untuk tindakan block caudal pada pediatri, yaitu pertama kemampuan untuk identifikasi area sacral menjadi lebih cepat, dan kedua mampu mengkonfirmasi bahwa obat yang disuntikkan berada pada area yang tepat. Viscerotome untuk laparotomi pediatric adalah pada Th6, kateter epidural pada kedua kasus dengan tuntunan USG mampu mencapai Th 10, dan memberikan hasil anesthesia yang baik intra dan pasca operasi. Kesimpulan: USG pada kasus ini mampu memberikan kesuksesan penempatan kateter caudal thorakal epidural,dan diharapkan lebih banyak lagi studi yang mempelajari kasus caudal thoracal epidural mempergunakan USG sebagai tuntunan. Kata kunci : caudal thorakal epidural, laparotomi pediatri, tuntunan USG Daftar Pustaka 1. Smith’s Anesthesia for Infant and Children, Elsevier, 2011, hal: 463-474 2. Pain Management Handbook,National Library of Malaysia,2013, hal:110-130 3. Ultrasonography and Pediatric Caudal, Journal of Anesth Analg,2008.

84


P-26 Seksio Sesarea pada Pasien Hamil yang Menderita Defek Septal Atrial Besar dan Hipertensi Pulmonal dengan Anestesi Umum M. Teguh Prihardi, Dadik Wahyu Wijaya, Hasanul Arifin Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU /RSUP H. Adam Malik Medan Abstrak Pendahuluan: Kehamilan pada wanita dengan defek septal atrial (DSA) akan meningkatkan risiko kematian ibu dan janin. Pada wanita dengan DSA serta hipertensi pulmonal, kehamilan akan menimbulkan komplikasi yang lebih berat. Oleh karenanya manajemen perioperatif memegang peranan penting. Laporan kasus: Kami melaporkan kasus wanita 39 tahun, direncanakan untuk mengakhiri kehamilannya pada usia kehamilan 24 minggu akibat plasenta previa totalis. Pasien juga menderita DSA sejak lahir, dan dijumpai sesak nafas. Ekokardiografi menunjukkan adanya defek septal atrial (26 mm), hipertensi pulmonal ( 50 mmHg ), regurgitasi trikuspidalis ringan dan fraksi ejeksi 78%. Teknik anestesi dengan preoksigenasi 100% oksigen selama 5 menit, premedikasi dengan pemberian intravena Sulfas Atropin 0,25 mg, dan Fentanyl 50 µg. Induksi menggunakan Ketamin 50 mg kemudian Atrakurium 30 mg sebagai obat relaksasi otot, dan dilakukan intubasi endotrakeal. Selama operasi anestesi inhalasi menggunakan isofluran 0,5 - 0,6 % dan fentanil 50 µg/jam intravena sebagai anti nyeri rumatan. Pembahasan: Manajemen anestesi umum pada pasien dengan defek septal atrial dan hipertensi pulmonal diprioritaskan terhadap teknik anestesi dan pemberian obat-obatan untuk mencegah penurunan dari tahanan pembuluh darah sistemik,mencegah depresi otot jantung,serta mencegah suatu keadaan hipoksia,hiperkarbi,dan nyeri yang akan meningkatkan tahanan pembuluh darah paru.Pada kasus ini digunakan ketamin yang dapat mencegah penurunan tahanan pembuluh darah sistemik,dan mempuyai efek anti nyeri yang baik apalagi dikombinasi dengan golongan opiod seperti fentanil,dimana nyeri juga menjadi pencetus utama yang dapat meningkatkan tahanan pembuluh darah sistemik.Terpeliharanya tahanan pembuluh darah sistemik agar tidak turun akan mencegah timbulnya shunt dari kanan ke kiri jantung.Shunt ini akan menimbulkan komplikasi yang lebih berat pada pasien. Kesimpulan: Kami menyimpulkan bahwa tindakan anestesi umum pada pasien hamil dengan defek septum atrium dan hipertensi pulmonal lebih dipertimbangkan karena dengan anestesi umum dapat dihindari penurunan tahanan pembuluh darah sistemik dan peningkatan tahanan pembuluh darah paru yang akan mencetuskan suatu komplikasi berat. Kata kunci : defek septal atrial; Hipertensi arteri pulmonal; Operasi sesar; hipotensi; hipoksemi; hiperkarbi


85

P-27 Manajemen Anestesi Pasien Perdarahan Subdural Dengan Gagal Jantung Kronis Dan Atrial Fibrilasi Slow Ventricular Response Marilaeta Cindryani, IGAG Utara Hartawan, I Ketut Sinardja PPDS I Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar Bali Abstrak PENDAHULUAN Pasien geriatri akan memiliki beberapa penyakit dasar terkait dengan peningkatan usia dan perubahan fisiologis terutama dalam sistem kardiovaskuler. Pada pasien dengan gagal jantung kronis, kebutuhan oksigen miokard dijaga agar tidak melebihi pasokan. Perangkat berikut ini penting bagi pelaksanaan anestesi yang aman antara lain EKG, pemantauan tekanan arteri non-invasif, pulse oksimetri, kapnografi dan juga harus dilengkapi dengan pemantauan kardiovaskuler invasif. Perhatian khusus diberikan dalam memilih teknik anestesi yang mampu mengendalikan perubahan hemodinamik yang terjadi akibat adanya intervensi anestesi. KASUS Pria, 78 tahun, BB 60 kg, dengan perdarahan subdural kronis menjalani prosedur borehole drainase. Memiliki riwayat gagal jantung kronis dengan obat-obatan yang tidak diketahui. Pasien dinilai dengan ASA III dengan masalah pada sistem saraf pusat dan kardiovaskuler. Kesadarannya masih baik, tekanan darahnya tinggi (sekitar 160-200/90-120mmHg), dengan EKG-nya AF slow ventricular response (HR 45-50kali/menit), LAD, CRBBB dan dari ekokardiografi didapatkan kardiomiopati iskemik, MR moderate, dan hipokinetik septal pada segmen anterior. Diberikan fentanyl 25mcg sebelum pemasangan artery line lalu 75mcg berikutnya sebagai analgetik. Induksi dengan TCI Propofol dengan target efek 3-4 mcg/ml. Agen inotropik dobutamin juga diberikan dan dipertahankan sampai akhir operasi. Vecuronium 5 mg dipakai sebagai pelumpuh otot utama dan untuk pemeliharaan memakai compressed air, oksigen, dan TCI Propofol. Hemodinamik intraoperatifnya stabil pada MAP 120mmHg (136-182/80-100mmHg) namun kadang irama EKG-nya menjadi ekstrasistol, bigemini, dan bahkan ventrikuler takikardia dengan nadi. Operasinya berlangsung selama 45 menit dan pasien dipindahkan ke ICU untuk pemantauan pascaoperasi. PEMBAHASAN Selain pemantauan hemodinamik dasar, artery line juga dipasang untuk memantau tekanan darah dari waktu ke waktu. TCI Propofol dipilih dibanding volatil untuk mencegah gangguan pada autoregulasi otak. Relaksasi otot memakai vecuronium untuk menghindari peningkatan TIK. Dobutamin dipilih sebagai topangan untuk miokard pasien gagal jantung dengan output yang rendah. KESIMPULAN Keseimbangan antara pasokan dan kebutuhan oksigen miokard, pemantauan invasif intraoperatif yang seksama, serta manajemen anestesi yang handal adalah kunci untuk

86


memperoleh anestesi yang aman untuk pasien ini. Teknik anestesi yang digunakan tidak hanya demi memberikan kualitas kedalaman anestesi untuk operasi kepala, namun juga untuk menjaga pasokan oksigen miokard agar mencegah iskemia miokard durante operasi. Kata kunci : manajemen anestesi, perdarahan subdural, gagal jantung kronis, atrial fibrilasi, slow ventricular response

P-28 S�� ensitivitas Dan Spesifisitas Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin Sebagai Penanda Dini Acute Kidney Injury Pada Pasien ICU dan HCU Meili Andriani, Zulkifli, Yusni Puspita, Theodorus Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Abstrak Latar Belakang: Acute kidney injury (AKI) adalah prediktor independen terhadap mortalitas dan lama perawatan di rumah sakit. Angka kejadian AKI di Intensive Care Unit (ICU) 60%70%, mortalitas dari pasien tersebut mencapai 60%. Diagnosis AKI saat ini ditegakkan dengan penilaian kenaikan kreatinin serum yang tidak reliabel dan terdeteksi setelah kerusakan ginjal terjadi. Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) merupakan penanda untuk menilai kerusakan ginjal yang dapat terdeteksi lebih awal sebelum terjadi kenaikan kreatinin. Penggunaan NGAL pada pasien ICU dan NHCU yang mengalami gangguan ginjal belum dapat ditentukan waktu mulai terjadinya AKI sehingga perlu diteliti lebih lanjut. Objektif : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan NGAL plasma dibandingkan dengan pemeriksaan serum kreatinin. Metode: Uji diagnostik telah dilakukan di ICU dan HCU (High Care Unit) RS Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada bulan Desember 2014 – Februari 2015. Terdapat 53 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi. Semua sampel diperiksa kadar NGAL dengan menggunakan Alere Triage® kit dan kreatinin serum. Analisis hasil pemeriksaan menggunakan kurva receiver operating characteristic (ROC) dengan SPSS® versi 22.0 dan MedCalc versi 12.7. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan pada cut-off point 150 ng/ml, NGAL plasma memiliki sensitivitas 88%, spesifisitas 81%, nilai prediksi positif 88%, nilai prediksi negatif 88% dan akurasi 85%. Simpulan: Pemeriksaan NGAL plasma lebih sensitif dan spesifik dalam menentukan waktu mulai terjadinya AKI dibandingkan dengan pemeriksaan serum kreatinin. Kata kunci : AKI, kreatinin, NGAL plasma, ICU/HCU, uji diagnostik.


87

P-29 Anestesia Berbasis Opioid Pada Tindakan Koreksi Skoliosis Thorakalis : Laporan Kasus Mohamad Emil Arief Umar, Qodri, Fredi Heru Irwanto Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang Abstrak Latar Belakang :Tindakan koreksi skoliosis thorakalis membutuhkan manajemen anestesi perioperatif yang cermat dikarenakan terdapatnya permasalahan fisiologis yang sangat kompleks yang dapat menjadi penyulit. Fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang paling sering terganggu pada skoliosis thorakalis, tergantung dari derajat lengkungan yang ditimbulkan. Konsiderasi anestesi pada tindakan koreksi skoliosis meliputi manajemen anestesi pada posisi prone, teknik anestesi dengan hipotensi kendali, kejadian hipotermia, resiko terjadinya emboli udara. Penggunaan opioid dosis tinggi sangat menguntungkan, dimana opioid dosis tinggi tidak mempengaruhi hemodinamik durante operasi dan mengurangi penggunaan analgetik pasca operasi. Kasus : Anak perempuan berusia 11 tahun dengan skoliosis thorakalis vertebrae thorakal VII – vertebrae thorakal XI yang dilakukan koreksi skoliosis. Pada pasien ini didapatkan cobb’s angle sebesar 800, sehingga diprediksi terdapat gangguan dari fungsi respirasi. Untuk fungsi kardiovaskuler dan neurologis tidak ada kelainan.Induksi anestesi dengan menggunakan propofol 70 mg IV, atracurium 30 mg IV, fentanyl 200 mcg IV dengan rumatan menggunakan fentanyl kontinu 2 mcg/kgbb/jam daninhalasisevoflurane 1 vol % dalam O2 dan air.Prosedur berlangsung selama 5 jam dengan perdarahan 800 ml.Pasca operasi pasien di pindahkan kePediatric Intensive Care Unit dengan retensi Endotracheal tube untuk evaluasi fungsi respirasi dan kardiovaskuler. Analgetik pasca operasi menggunakan morphine kontinu 10mcg/kgbb/ jam.Satu hari perawatan di PICU didapatkan fungsi respirasi dan kardiovaskuler dalam batas normal sehingga dapat dilakukan ekstubasi. Diskusi : Teknik rumatan dengan opioid fentanyl kontinu 2 mcg/kgbb/jam dinilai efektif dalam mengurangi perdarahan tanpa mengganggu stabilitas hemodinamik durante operasi. Tindakan wake up test dilakukan dengan pasien dalam kondisi koperatif tanpa agitasi. Kebutuhan obat analgetik pasca operasi pun dapat dikurangi. Kesimpulan : Manajemen perioperatif yang dimulai dari pre anestesi yang baik dapat memprediksikan kesulitan yang akan timbul pasca operasi. Teknik rumatan dengan opioid, fentanyl kontinu memberikan banyak keuntungan dalam tindakan koreksi skoliosis. Kata Kunci : Skoliosis thorakalis,Cobb’s angle,posisi prone, Opioid Based

88


P-30

Perbandingan Dinamika Kadar Kortisol Antara Fentanil Dan Morfin Selama Anestesi Umum Laparoskopi Kolesistektomi Muh.lkbal, AM Takdir Musba, Muh. Ramli Ahmad Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Abstrak Latar Belakang: Pembedahan dan anestesi menyebabkan respon stres berupa pelepasan hormon katabolik seperti kortisol dan perubahan hemodinamik. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efek fentanil dan morfin intravena terhadap penekanan respon stres pembedahan di bawah anestesi umum pada orang dewasa. Metode: Penelitian ini merupakan uji klinik tersamar tunggal. Setelah memperoleh persetujuan dari komite etik dan persetujuan tertulis dari pasien, pasien usia 18-64 tahun, dengan status ASA PS 1-2, dan IMT < 30 kg/m2 yang akan menjalani prosedur laparoskopi kolesistektomi elektif, diikutsertakan dalam penelitian ini. Pasien dibagi menjadi kelompok F (n=25) mendapatkan fentanil 2 mcg/kgBB dengan pemeliharaan 1 mcg/kgBB/jam dan kelompok M (n=25) mendapatkan morfin 0,2 mg/kgBB dengan pemeliharaan 0,1 mg/kgBB/ jam. Pengambilan sampel darah untuk kadar kortisol dilakukan sebelum prosedur (T0), 30 menit pembedahan (T1) dan setelah ekstubasi (T2).. Pengamatan hemodinamik meliputi tekanan arteri rerata (TAR) dan laju jantung (LJ) dilakukan pada beberapa waktu selama pembedahan. Data diuji menggunakan uji statistik yang sesuai; p < 0,05 dinyatakan bermakna. Hasil: Karakteristik sampel berupa umur, jenis kelamin, IMT, ASA PS, dan lama operasi dinyatakan homogen secara statistik. Kadar kortisol pada kelompok fentanil meningkat dari waktu ke waktu yang ditandai dengan peningkatan kadar kortisol pada 30 menit pembedahan (p =0.000) dan berlanjut sampai akhir anestesi (p= 0,001). Pada kelompok morfin terjadi peningkatan kadar kortisol pada 30 menit pembedahan (p =0,000) dan menurun pada akhir anestesi (p =0.240). Kedua kelompok memberikan kestabilan hemodinamik selama anestesi umum laparoskopi kolesistektomi kecuali pada saat intubasi endotrakeal terjadi peningkatan TAR (p=0,000) dan peningkatan LJ (p=0,000), namun perubahan TAR dan LJ tidak lebih 20 % dari nilai basal. Kesimpulan: Tidak terjadi penekanan kadar kortisol selama anestesi umum laparoskopi kolesistektomi pada kedua kelompok. Peningkatan kadar kortisol darah pada akhir anestesi ditemukan pada kelompok fentanil, tidak pada kelompok morfin. Hemodinamik relatif stabil kecuali saat intubasi endotrakeal.


89

P-31 Manajemen anesthesia pada wanita hamil dengan hipertensi pulmonal yang dilakukan operasi seksio cesarean dengan anestesi epidural Muhamad Ibnu, Mohamad Andy Prihartono Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Latar belakang: Hipertensi pulmonal merupakan suatu kondisi yang jarang ditemukan, dan akan meningkatkan mortalitas bila dialami oleh wanita hamil. Penanganan wanita hamil dengan hipertensi pulmonal merupakan suatu tantangan di bidang anesthesia. Pada laporan kasus ini akan dijelaskan mengenai penatalaksanaan anestesi pada wanita disertai dengan adanya hipertensi pulmonal yang menjalani operasi seksio sesarea dalam anesthesia regional epidural. Presentasi kasus: Wanita berusia 24 tahun dengan diagnose gravida 34-35 minggu dengan premature kontraksi disertai adanya hipertensi pulmonal. Dari echokardiografi didapatkan adanya dilatasi atrium dan ventrikel kanan, hipertensi pulmonal berat, dan regurgitasi tricuspid sedang. Kemudian operasi dilakukan dalam regional epidural. Epidural blok dilakukan dalam posisi duduk pada L3-4 dengan memasukan kateter setinggi T10. Diberikan total bupivacaine 0,5% sebanyak 19 cc. Blok setinggi T6. Bayi lahir dengan APGAR skor 6-8. Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke ICU. Kesimpulan: Hipertensi pulmonal dalam kehamilan memiliki angka mortalitas yang tinggi. Tindakan anesthesia epidural merupakan tehnik yang paling memiliki efek minimal pada kardiovaskular dibandingkan dengan spinal maupun general anesthesia. Maka dari itu tehnik ini merupakan tehnik yang paling aman untuk operasi seksio sesarea. Kata kunci : Hipertensi pulmonal, seksio sesarea, anesthesia epidural.

P-32 Manajemen Anestesi Pada Gravida dengan AHF ec Peripartum Cardiomiopati dengan SC Green Code Novita Pradnyani1, Ketut Wibawa Nada2 , IMG Widnyana2 1. Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Univ Udayana, Bali 2. Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Univ Udayana,Bali Abstrak Latar belakang Peningkatan jumlah penduduk yang tidak dibarengi program KB yang baik berakibat ANC yang teratur sehingga seringkali ibu hamil datang dengan kelainan penyerta yang serius

90


dan membutuhkan persiapan anestesi yang lebih rumit. Di sisi lain kasus tersebut terkadang kita jumpai dalam keadaan gawat darurat baik gawat janin ataupun gawat ibu sehingga tidak dapat dilakukan persiapan maksimal. Deskripsi Kasus Gravida 41 tahun, ASA IIIE dengan G3P2002 28-29 mgg, T/H, PEB, Primi tua sekunder, plasenta previa totalis, riwayat asma, susp. Oedema paru, partial HELLP syndrome, AHF ec. Peripartum cardiomiopaty dengan FC III dilakukan SC green code ec KTG patologis. Echo bedside didapatkan MR mild; TR mild; SV 58mL; CO 7.27L; SVR 1378; TAPSE 3.86; EF biplane 29.9%. AGD pH 7.43; pCO2 19; pO2 141; HCO3 12.6; BE 11.7; SaO2 99% (FiO2 0.6; RR 25-26x/ mnt) Premedikasi ketamin 10mg dan midazolam 0.5mg dengan anestesi RA BSA lateral decubitus di L3-4 dengan Bupivacain 0.5% heavy 10mg dan fentanyl 25 mcg, dengan blok sensorik setinggi T6. Lahir �� bayi perempuan, APGAR skor 8-9, BBL 1200 gram. Segera sesudah bayi lahir posisi ibu head up 30°. Post bayi lahir kontraksi uterus kurang baik sehingga dilakukan histerektomi. Fluktuasi tekanan darah selama operasi 2 jam 45 menit: TD 110145/60-88 mmHg, nadi 80-95x/mnt, RR 20-23x/menit. Dengan perdarahan ±2000 ml cairan masuk Kristaloid 1000mL dan koloid 500mL PRC 250mL. Pasca operasi perawatan di ICU untuk moitoring dan pasien pulang di hari ke 4. Pembahasan : Peningkatan beban jantung yang dimulai pada trimester ketiga (28minggu) membeikan beban pada kardiovaskular ibu hamil yang telah terganggu sebelum kehamilan dengan tambahan beban afterload karena PEB. Kala III memberikan beban tambahan karena backflow aliran uteroplacental, posisi head up dapat mengurangi aliran balik. RA BSA dan posisi pasien dapat menjaga hemodinamik dan memberikan relaksasi yang cukup. Kesimpulan : RA BSA dapat dijadikan pilihan untuk SC dengan AHF peripartum cardiomiopati dengan pemantauan, dosis, dan teknik yang baik. Kata kunc : Gravida, AHF peripartum cardiomiopati, RA BSA, Back flow, Head up DaftarPustaka 1. Miller, D Ronald. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Churchill Livingstone; 2005 2. Morgan G Edward, Mikhail Maged S, Murray Michael J. Clinical Anesthesiologi. 4th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill; 2006. 3. David H. Chestnut, MD, Cynthia A Wong, MD, Lawrence C Tsen, MD, Warwick D Ngan Kee, Yaakov Beilin, MD and Jill Mhyre, MD. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th Edition. Philadelphia Elsevier Mosby; 2009 4. Roberta L. Hines, Katherine E. Marschall. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease. 5th ed. Philadelphia Elsevier; 2008


91

P-33 Efek Blok Transversus Abdominis Plane Teknik Landmark Terhadap Kebutuhan Analgetik Pascabedah Herniorafi Nur Asdarina, Syamsul Hilal Salam, A. Husni Tanra Bagian Ilmu Anestesi, Terapi Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/Rumah Sakit dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Abstrak Latar Belakang: Blok transversusabdominis plane (TAP) adalah teknik yang aman, mudah, dan efektif untuk memberikan analgesia pasca bedah pada operasi yang melibatkan dinding anterior abdomen. Penelitian ini bertujuan menilai efek blok TAP teknik landmark terhadap kebutuhan analgetik pasca bedah herniorafi. Metode:Penelitian ini merupakan uji klinik tersamar tunggal. Penelitian dilakukan pada 44 pasien, usia 18-60 tahun, status fisik ASA I-II, dan IMT 18-24 yang menjalani operasi herniorafi elektif dengan anestesi spinal di RS dr. Wahidin Sudirohusodo dan jejaring di Makassar mulai bulan November 2014 sampai dengan Februari 2015.Pasien dibagi menjadi kelompok TAP (n=22) yang mendapatkan blok TAP dengan bupivakain 0,25% 20 ml ditambahkan epinefrin 1:200.000 setelah operasi selesai; dan kelompok kontrol (n=22) yang tidak mendapatkan blok TAP. Semua pasien diberikan meloksikam suppositoria 15 mg dan tramadol 0,1 mg/kgBB/ infuskontinyu pada akhir operasi. Penilaian skala nyeri digunakan Numeric Rating Scale (NRS). Bila NRS mencapai 4 diberikan rescue fentanil 0,5 mcg/kgBB; waktu rescue pertama dan kebutuhan total fentanil selama 24 jam pasca bedah dicatat. Data dianalisis secara dengan menggunakan uji Mann Whitney, dinyatakan bermakna bila p< 0,05. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa karakteristik sampel penelitian bersifat homogeny pada kedua kelompok. Waktu rescue pertama lebih panjang pada kelompok TAP dibandingkan dengan kelompok control (17,81 ± 7,62 berbanding 9,15 ± 8,12 jam; p<0,001). Kebutuhan total fentanil dalam 24 jam lebih sedikit pada kelompok TAP dibandingkan dengan kelompok kontrol (9,21 ± 13,59 berbanding30,88 ± 20,39 mcg; p=0,02). Kesimpulan: Blok TAP sebagai komponen rejimen analgesia multimodal,memberikan analgesia yang efektif dengan durasi analgesia lebih panjang dibandingkan dengankontrol dan memiliki opioid sparing effect yang tinggi. Kata kunci : blok TAP, herniorafi, teknik landmark

92


P-34 Efektivitas Magnesium Sulfat Bolus 30 mg/kgbb/jam Terhadap Nyeri Pascaoperasi Esktremitas Bawah Dengan Anestesi Spinal Nurcholis Hendry Nugraha, Yusni Puspita,Zulkifli Dept. Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP. Mohammad Hoesin Palembang Abstrak Operasi ortopedi ekstremitas bawah merupakan jenis operasi dengan skala nyeri pascaoperasi yang tinggi sehingga membutuhkan penanganan nyeri yang baik. Magnesium sulfat sebagai antagonis reseptor NMDA dan penghambat saluran kalsium, memiliki efek antinosiseptif dan antihiperalgesia. Penelitian dilakukan secara uji klinis berpembanding buta ganda. Penelitian efektivitas pemberian magnesium sulfat intravena terhadap nilai VAS dan jumlah kebutuhan analgetik petidin pada 38 pasien dengan status fisik ASA I-II, yang menjalani operasi ortopedi ekstremitas bawah dengan anestesi spinal. kelompok I (grup M) berjumlah 19 peserta bolus MgSO4 intravena 30 mg/kgbb selama 15 menit setelah blok anestesi spinal dilanjutkan rumatan MgSO4 10 mg/kgbb/jam sampai akhir operasi dan kelompok II (grup K) 16 peserta bolus Nacl 0,9% 0,3 ml/kgbb selama 15 menit setelah blok anestesi spinal dilanjutkan rumatan Nacl 0,9% 0,1 ml/kgbb/jam sampai akhir operasi.Tiga peserta drop out karena gagal spinal dan operasi yang lama. Sebelum dan sesudah operasi dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar magnesium pada semua subyek penelitian. Penilaian nyeri menggunakan nilai VAS setelah selesai operasi pada 30 menit, 1, 2, 4, 6, 12, 18 dan 24 jam pascaoperasi. Bila nilai vas > 3, diberikan analgetik pertolongan petidin 0,5 mg/kgbb .Analisa statistik menggunakan uji T berpasangan dan uji T tidak berpasangan, X2 test dan Fisher exact test dan dianalisa dengan program SPSS 20 for windows. Hasil penelitian menunjukkan data karakteristik umum, jenis dan lama operasi, jumlah cairan intraoperatif serta kadar magnesium darah prabedah antara kedua kelompok perlakuan secara statistik tidak berbeda. Nilai VAS grup M secara statistik lebih rendah (p < 0,05) dibandingkan grup K pada jam ke 18 dan 24. Jumlah pemberian analgetik petidin dalam 24 jam pascaoperasi lebih rendah pada grup M dibandingkan grup K (p<0,05). Simpulan penelitian adalah pemberian bolus magnesium sulfat intravena 30 mg/kgbb selama 15 menit setelah blok anestesi spinal dilanjutkan dosis rumatan 10 mg/kgbb/jam sampai akhir operasi menghasilkan nilai VAS lebih rendah serta mengurangi kebutuhan analgetik petidin dalam 24 jam pada pasien pascaoperasi ortopedi ekstremitas bawah dengan anestesi spinal. Kata Kunci : Analgetik pascaoperasi, Magnesium Sulfat, nilai VAS pascaoperasi, Operasi ortopedi ekstremitas bawah, Uji klinis acak berpembanding


93

P-35 Anestesi Caudal Kontinyu Pada Pediatrik Dengan Persisten Kloaka, Ctev, Single Kidney Dilakukan Posterior Sagital Anorecto Vaginal Uretroplasty Pande Nyoman Kurniasari, Putu Kurniyanta Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak Pendahuluan Anestesi yang aman pada pediatrik tergantung pada pemahaman yang menyeluruh tentang fisiologi dan farmakologi dan perbedaan antara pediatrik dan dewasa. Pada pasien dengan single kidney memerlukan strategi anestesi yang khusus. Presentasi kasus Pasien pediatrik , 3 tahun, berat badan 11 kg, dikeluhkan tidak mempunyai lubang anus sejak lahir, telah dilakukan operasi kolostomi saat umur 1 hari. Dari pemeriksaan USG ditemukan pasien dengan satu ginjal. Pada pasien telah dilakukan PSARVUP (Posterior Sagital Anorecto Vaginal Uretroplasty) dengan anestesi umum dengan pemasangan pipa endotracheal ukuran 4,5 dan dilakukan pemasangan caudal. Telah diberikan midazolam 0,5 mg iv, ketamine 10 mg iv, fentanyl 20 mcg iv, atracurium 5 mg iv. Caudal analgesia dengan bolus Bupivacaine 0,25% + Fentanyl 10 mcg volume 6 ml, 30 menit kemudian dilanjutkan dengan caudal kontinyu Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 50 mcg volume 50 ml dengan kecepatan 2 ml/jam. Durasi pembedahan 6 jam. Post operasi pasien dirawat di PICU selama 2 hari. Diskusi Managemen anestesi untuk pediatrik dapat dilakukan anestesi umum dan caudal kontinyu. Pada pasien ini caudal kontinyu dapat sebagai pilihan karena dapat memberikan relaksasi dan analgesia sekaligus menurunkan kebutuhan obat sistemik pada pasien dengan single kidney. Keuntungan lainnya caudal analgesia dapat digunakan untuk analgesia post operasi. Kesimpulan Kombinasi anestesi umum dan caudal kontinyu dapat menjadi alternative pada pembedahan urogenital pada pediatric untuk menghindari penggunaan obat sistemik sehingga meminimalisasi efek samping sistemik yang dapat mengganggu fungsi ginjal dan memperpanjang waktu pulih.

94


P-36 Laporan Kasus Serial : Kaudal Pediatrik dengan Ultrasonografi –Sebaran Obat Anestesi pada Dosis Kaudal Mid Thorakal Pradhana, A.P* ;Taofik, S.*; Senapathi, Tjok. G.A** ;Aribawa, I.G.N.Mahaalit++ Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah *dr. ; **SpAn,KAR,DR.dr ; ++SpAn,KAR,dr. Abstrak Latar Belakang. Pemilihan Caudal Anesthesia Single Shot dianggap lebih praktis dan mampu memenuhi kebutuhan anesthesia - analgesia untuk tindakan pembedahan pada anak. Di RSUP Sanglah Denpasar, terdapat 405 (10%) pembedahan pediatri dari total 4.059 kasus sepanjang tahun 2014, dengan 217 (52%) kasus diantaranya adalah dengan anomaly digestif dan dikerjakan dengan teknik anestesi kombinasi GA-Caudal anesthesia. Penggunaan formula Armitage dijadikan pedoman untuk pemberian dosis caudal pediatrik, yaitu 0.5ml/kg untuk blok setinggi lumbosakral, 1ml/kg untuk torako lumbal, dan 1.25ml/kg untuk mid torakal. Laporan kasus ini ingin menunjukkan ketinggian segmen yang bias dicapai pada penggunaan Caudal Anesthesia Single Shot dengandosis mid torakal (1,25 ml/kg) dengan ultrasonografidoppler pada 4 pasien ASA I – II yang menjalani operasi abdomen bagian bawah dibawah pengaruh Anestesi Umum. Metode. 4 Pasien ASA I –II, usia 8 bulan hingga 4 tahun, dengan berat badan 7–16 kg, menjalani prosedur operasi abdomen bagian bawah PSARP, kolostomi dan tutup kolostomi. Setelah dilakukan Induksi Anestesi Umum dan dilakukan pemasangan jalur IV, pasien diposisikan pada posisi Sim dan disiapkan untuk dilakukan Caudal Block. Dengan jarum abocath 20G, dimasukkan obat anestesi lokalBupivacain 0,15%. Dengan bantuan ultrasonografi–doppler, dipastikan bahwa jarum telah masuk di ruang epidural dan kemudian diamati pergerakan cairan serta dilatasi dari ruang epidural saat obat anestesi local masuk ke ruang epidural, sehingga diketahui ketinggian segmen yang dicapai. Rata-rata saat dosis mencapai 1,25ml/kg Nampak bahwa pergerakan cairan anestesi local hanya mencapai segmen L2-3. Hasil. Durante operasi, tampak terjadi peningkatan nadi yang signifikan saat manipulasi pembedahan dilakukan pada bagian yang lebihtinggi, sehingga diberikan penambahan opiat Fentanyl berkala. Kesimpulan. Caudal Anesthesia Single Shot sebagai pilihan anestesi yang aman dan mudah dilakukan untuk pasien pediatri, namun hanya dapat digunakan untuk prosedur pembedahan yang di kerjakan di bawahsegmen L2.Untuk prosedur pembedahan diatas segmen L2, perlu dipertimbangkan pemasangan kateter sehingga bias mencapai segmen yang lebih tinggi. Kata kunci : blok kaudal, single shot, armitage, ultrasonografi, doppler Referensi. 1. Donald Schwartz, M. & Karthik Raghunathan, M., 2008. Ultrasonography and Pediatric Caudals. Anesthesia and Analgesia, 106, pp.97-99. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

95

2. Santhanam Suresh MD, L.J.T.B.a.A.S.M., 2011. Ultrasound Imaging for Pediatric Anesthesia : A Review. In M.M. Tanabe, ed. Ultrasound Imaging. Rijeka, Croatia: InTech. pp.189-210. 3. Soliman, I.E. (2003, May). Pediatric pain management facts and myths. University of Pittsburgh Nurse Anesthesia Program Lecture. Pittsburgh, PA. 4. Barash P.G., Cullen B.F., and Stoelting R.K.(2001,). Fourth Edition Clinical Anesthesia. Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins.

P-37 Pengaruh Pemberian Minuman Karbohidrat dan Protein Whey pra Operasi terhadap Kadar C-Reactive Protein Pasca Operasi Pasien Mastektomi Puja Laksana*, �� Erwin Santoso Andreanto*, Aria Dian Primatika*, Jati Listiyanto Pujo* *Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensive RSDK / FK UNDIP Abstrak Latar belakang : CRP adalah protein fase akut yang kadarnya dalam darah sangat berkaitan erat dengan respon inflamasi akut yang terjadi.Tindakan pembedahan dan puasa yang berkepanjangan menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin proinflamasi dan mediator inflamasifaseakut melalui proses yang rumit. Tujuan : Membuktikan pengaruh pemberian minuman karbohidrat dan protein whey praoperasi terhadap kadar CRP pascaoperasi pada pasien mastektomi. Metode : Penelitian jenis uji klinis acak terkontrol. Sampel penelitian sebanyak 26 dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok perlakuan (13 sampel) diberikan 400 mL minuman karbohidrat dan protein whey malam sebelum operasi dan 200 mL 4 jam sebelum operasi. Kelompok kontrol diberikan air mineral dengan jumlah dan waktu pemberian yang sama dengan kelompok perlakuan. Kedua kelompok diperiksa kadar CRP pra dan pascaoperasi. Hasil : Terdapat perbedaan bermakna ( p = 0,001) pada kadarCRP pascaoperasi antara kelompok kontrol yaitu 7,62 ± 2,074 dibandingkan dengan CRP pascaoperasi kelompok perlakuan yaitu 2,81 ± 2,920. Selain itu juga terdapat perbedaan yang bermakna (p = 0,000) dalam selisih kadar CRP praoperasi dan pascaoperasi pada kelompok kontrol yaitu 5,36 ± 0,535 dibandingkan dengan kelompok perlakuan yaitu 0,89 ± 0,938. Kesimpulan : Pemberian minuman karbohidrat dan protein whey pra operasi terbukti menurunkan respon inflamasi fase akut pascaoperasi, yang tergambar dari peningkatan kadar CRP pascaoperasi yang lebih rendah pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kata kunci : CRP, respon inflamasi akut, pemberian minuman karbohidrat dan protein whey

96


P-38 Perbandingan Kadar Glukosa Dan Laktat Darah Antara Propofol-fentanil Dengan Sevofluran-fentanil Pada Operasi Kraniektomi Cedera Otak Traumatik Sedang Rezkita Dwi Oktowati, Syafruddin Gaus, Syafri K. Arif Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Abstrak Latar Belakang: Cedera otak terutama cedera otak sedang dan berat menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan dinamis pada metabolisme otak, berkurangnya laju metabolisme dan timbulnya krisis energi. Perubahan -perubahan tersebut dapat diekspresikan oleh dinamika kadar glukosa dan laktat darah. Metode: Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan desain uji klinis acak tersamar tunggal terhadap 30 orang pasien yang menjalani pembedahan kraniektomi darurat dan mendapatkan pemeliharaan anestesi dengan sevofluran 1 vol% + fentanil 1 mcg/kgBB/jam atau menggunakan propofol 100 µg/kgBB/menit + fentanil 1 µg/kgBB/jam. Sampel darah pengukuran glukosa dan laktat yang diambil pada titik-titik waktu yang tepat: 30 menit sebelum awal operasi (T0), sebelum induksi (T1), 30 menit setelah operasi dimulai (T2), setelah ekstubasi (T3), dan 1 jam setelah operasi (T4). Hasil diproses dengan nonparametrik uji MannWhitney. Hasil: Kadar glukosa diukur pada saat T2 pada kelompok propofol-fentanil secara signifikan lebih rendah (P = 0,032) dibandingkan kelompok sevofluran-fentanil. Perbandingan kadar laktat antara kedua kelompok tidak bermakna pada setiap pengukuran. Korelasi kadar glukosa dan laktat darah kedua kelompokbernilai positif untuk T0, T1, T3, dan T4. Untuk T2 korelasi bernilai negatif (-0,288). Korelasi yang sangat kuat atau signifikan terjadi pada waktu T1 dan T4. Kesimpulan: Nilai rerata kadar glukosa dan laktat pada kedua kelompok tidak mengalami gejolak yang bermakna dan semakin besar nilai laktat maka kadar gula darah juga akan semakin meningkat. P-39 General Anestesi Dengan Pendekatan Neuroanestesi Pada Total Tiroidektomi Disertai Space Occupaying Lession Intrakranial Ruddy Hardiansyah, Hasanul Arifin Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan Abstrak INTRODUCTION Total tiroidektomi adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan tiroid pada kedua lobus. Permasalahan neurologi yang menyertai operasi tiroid tidak jarang dijumpai. Otak merupakan salah satu organ yang menjadi target metastase dari karsinoma tiroid. Penilaian


97

fisik dan penunjang neurologi merupakan hal yang mutlak diketahui sebelum perencanaan anestesi pada tindakan total tiroidektomi. Manajemen anestesi pada kondisi tersebut menjadi lebih kompleks mengingat tiroidektomi merupakan tindakan pembedahan di area jalan nafas ditambah dengan keadaan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) yang terjadi akibat massa di otak. Oleh karena itu, merupakan suatu tantangan tersendiri untuk dapat menerapkan tehnik neuroanestesia dalam mencegah secondary brain injury selama tindakan pembedahan tiroid dan perawatan post operasi. Kata kunci : neuroanestesia, karsinoma tiroid, total tiroidektomi, sol intrakranial CASE REPORT Perempuan umur 46 tahun (berat badan 60 Kg) datang ke Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan dengan keluhan benjolan pada leher yang dialami selama 8 tahun. Pada pemeriksaan fisik dijumpai benjolan pada leher yang ikut bergerak saat pasien menelan dan benjolan pada bagian belakang atas kepala. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86 x/i dengan Glasgow Coma Scale score 15 tanpa defisit neurologis. Pada foto cervical AP/lateral dijumpai pendorongan trakea ke kanan dengan sedikit penyempitan setinggi cervical 5. Pada axial cerebral computed tomography menunjukkan massa di regio parieto-occipital mendestruksi tulang dan meluas ke intraserebral. Labotarorium dijumpai fungsi tiroid dalam keadaan eutiroid. Propanolol 20 mg dan propiltiourasil 100 mg per 8 jam oral sudah dikonsumsi selama 2 bulan sebelumnya. Persiapan preoperasi meliputi penyediaan ETT beberapa ukuran sesuai dengan ukuran trakea pada foto cervical, pipa lambung, NaCl dingin, dan paracetamol 500 mg, propiltiourasil 400 mg serta propanolol 40 mg yang telah digerus. Premedikasi diberikan midazolam 5 mg dan fentanyl 120 mcg secara intaravena. Setelah preoksigenasi, induksi dilakukan dengan pemberian propofol 120 mg, rocuronium 50 mg dan lidocain 60 mg. Intubasi endotrakea dengan tube 7,0 mm dilakukan dengan smooth. Anestesia di maintenance dengan sevofluran 1%, oksigen – air masing-masing 2 L/i, fentanyl 60 mcg dan rocuronium 10 mg setiap jamnya. Tekanan darah selama operasi sistol 100 – 120 mmHg, diastol 59 - 71 mmHg, normokapni dengan perdarahan ± 380 cc. Massa tiroid berhasil diangkat tanpa mencederai Nervus Laryngeal Recurrent. Fentanyl 60 mcg dan lidocain 60 mg diberikan untuk mencegah nyeri dan peningkatan tekanan darah ketika pasien bernafas spontan dengan oksigen murni selama 15 menit sebelum dibangunkan, evaluasi pita suara dan ekstubasi. Perawatan post operasi dilakukan diruang perawatan intensif dengan fentanyl 30 mcg perjam secara kontiniu untuk penanganan nyeri. Evaluasi kesadaran, suara, kadar calsium, dan magnesium dilakukan dalam 24 jam pertama perawatan post operasi. DISCUSSION Tindakan total tiroidektomi pada karsinoma tiroid dengan massa intrakranial menggunakan anestesi umum dengan tehnik neuroanestesi. Penanganan anestesi ditujukan untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial dan secondary brain injury dengan menjaga CPP 70 – 90 mmHg dan normokapni. Analgesia adekuat dibutuhkan untuk mencegah peningkatan respon hemodinamik dan tekanan intrakranial saat intubasi, evaluasi pita suara, ekstubasi dan penanganan nyeri post operasi. CONCLUSION Anestesi umum dengan tehnik neuroanestesia harus digunakan pada tindakan pembedahan yang disertai permasalahan neurologi. Penjajakan neurologi menjadi hal yang penting sebelum perencanaan anestesi. Peningkatan TIK dan secondary brain injury harus dihindari selama prosedur tindakan pembedahan. 98


Referensi : 1. Cottrell, James E, Newfield, Philippa et al. Handbook of Neuroanesthesia: Anethesia and Neurosurgery. Lipincott William & Wilkins 5th edition; 2012; P: 86-97 2. Bisri T,. Penanganan Neuroanestesi dan Critical Care. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung, 2012 3. Gurvitch LD, Yao FS. Anesthesiology Problem- Oriented Patient Management : The endocrine System. Lipincott William & Wilkins 7th edition; 2012; P: 575 - 604

P-40 Prosedur Anestesi Timektomi pada Kasus Timoma dengan Gejala Miastenia Gravis Sebuah Laporan Kasus. Semarawima Gede, Budiarta I Gede Bagian Anestesi dan Terapi Intensive, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Latar Belakang Timoma adalah neoplasma primer yang paling sering ditemukan pada mediastinum, dengan angka kejadian 15% dari seluruh massa mediastinum. Miastenia Gravis adalah gangguan autoimun kronis yang disebabkan oleh penurunan fungsi reseptor asetilkolin pada neuromuskular junction karena kerusakan atau inaktivasi oleh sirkulasi antibodi. Hiperplasia timus terjadi lebih dari 70% pada pasien dengan miastenia gravis dan 10%-15% pasien ini menderita timoma. Diskripsi Kasus ASA III, Perempuan umur 54 tahun dengan keluhan utama kelopak mata terasa berat, suara cadel, susah mengunyah dan menelan di sore hari sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak didapatkan tanda-tanda sindrom vena cava superior. Didiagnosis miastenia gravis sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan diberikan terapi Pyridostigmine 60 mg @ 12 jam PO, Methylprednisolon 8 mg @ 12 jam PO. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan massa di anterosuperior mediastinum, retrosternal dengan ukuran 4x4,5x6 cm, gambaran ini mengarah ke keganasan timus. Rekaman ENMG dalam batas normal. Pada persiapan pra operasi obat Pyridostigmine tetap dilanjutkan pemberianya. Dilakukan operasi timektomi dengan general anestesi pemasangan pipa endotrakeal dengan epidural anestesia. Ko-induksi dengan Fentanyl 3 mcg/kgbb, induksi dengan Propofol 2 mg/kgbb, fasilitas intubasi tanpa menggunakan pelumpuh otot. Pemeliharaan dengan Compressed air : Oksigen, Sevoflurane 1,3 vol%, Epidural anestesia dengan regimen Bupivacain 0,25% + Morfin 2 mg volume 6 ml. Lama operasi 2 jam 30 menit dengan fluktuasi tekanan darah selama operasi 90-125/58-83 mmHg, Nadi 64-98 kali/menit. Lama anestesi 3 jam 10 menit dan sebelum pasien di ekstubasi diberikan Prostigmin 0,06 mg/kgbb. Selanjutnya pasien dirawat di ruang intensif. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

99

Kesimpulan Penatalaksanaan anestesi tidak menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari sindrom paraneoplastik akibat timoma dan miastenia gravis. Miastenia gravis akan mempengaruhi efek pelumpuh otot yang sangat sensitif terhadap pelumpuh otot golongan depolarisasi. Kata Kunci : Timoma, Miastenia Gravis Sindrome, Prostigmin, Anestesia.

P-41 Perbandingan Adjuvan Klonidin 45 mcg , Fentanyl 25 mcg, Dan Fentanyl 25 mcg + Klonidin 45 mcg Terhadap Analgesia Intratekal Bupivakain 0,1% 2,5 mg Pada Persalinan Pervaginam Sitti Salma, Muh. Ramli Ahmad, Syafri K.Arif Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Abstrak Latar belakang : Analgesia persalinan intratekal (ILA) adalah salah satu teknik analgesia regional untuk mengatasi nyeri persalinan. Penelitian ini membandingkan penambahan klonidin 45 μg, fentanil 25 μg dan fentanil 25 μg plus klonidin 45 μg sebagai adjuvan analgesia intratekal bupivakain 0,1% 2,5 mg terhadap durasi analgesia, hemodinamik dan intensitas nyeri pada persalinan pervaginam. Metode : Penelitian ini adalah penelitian eksperimental acak tersamar tunggal yang menjalani persalinan pervaginam dengan menggunakan teknik ILA. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi di bagi dalam 3 kelompok dengan masing-masing kelompok terdiri atas 17 orang. Semua kelompok menggunakan 2,5 mg bupivakain 0,1% sebagai anestesi lokal. Kelompok BF diberikan adjuvan 25 μg fentanil, kelompok BK diberikan 45 μg klonidin dan kelompok BFK diberikan 25 μg fentanil plus 45 μg klonidin. Penilaian dilakukan pada saat fase aktif (pembukaan 4-6 cm). Dilakukan pencatatan durasi analgesia, hemodinamik, intensitas nyeri, skor Bromage, efek samping, dan skor APGAR. Data yang terkumpul akan diuji dengan metode statistik yang sesuai Hasil: Karakteristik sampel berupa umur, tinggi badan, berat badan, mula persalinan dan pembukaan serviks awal dinyatakan homogen secara statistik. Durasi analgesia pada kelompok ILA BFK yakni (171,24 ± 7,95) menit lebih lama dibandingkan kelompok ILA BK yakni (107,53 ± 7,37) menit dan kelompok ILA BF yakni (91,82 ± 3,54) menit. Ketiga kelompok menunjukkankan kestabilan hemodinamik dan menurunkan intensitas nyeri selama efek analgesia masih berjalan. Kesimpulan : Fentanil 25 μg + klonidin 45 μg sebagai adjuvan pada analgesia intratekal bupivakain 0,1% 2,5 mg pada persalinan pervaginam memiliki durasi analgesia yang lebih lama dibandingkan penambahan klonidin 45 µg atau fentanil 25 µg

100


P-42 Laporan Kasus; Manajemen Anestesi Pada Repair Hernia Diafragma Traumatika pada Pediatri dengan DIC dan Sepsis Stefanus Taofik1 ; Abraham Taofik; Putu Kurniyanta2 ; I Gede Budiarta2 1. Residen Anestesiologi & Terapi Intensif FK Univ Udayana-Bali 2. Spesialis Anestesi Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah Abstrak Latar belakang Hernia diafragma traumatika adalah kasus yang jarang dijumpai dengan prevalensi 3-4% di dunia. Hernia diaframatika seringkali asimptomatik sampai dengan timbulnya komplikasi dengan angka mortalitas tinggi. Komplikasi yang timbul seringkali mempersulit manajemen anestesi (sepsis, gangguan respirasi, dan imbalance elektrolit). Permasalahan durasi operasi meliputi perdarahan, gangguan respirasi, dan hemodinamik dengan mempertahankan perfusi cerebral yang adekuat. Deskripsi Kasus: Pediatri 7 tahun berat badan rendah 17kg dengan trauma tumpul abdomen dan cedera otak ringan 16 hari pra operasi pasca KLL dengan terpasang WSD D. Pada thorax X-ray CT SCAN dan pemeriksaan fisik didapatkan kesan hernia diafragmatika dengan hematoma retroperitoneal. Selama perawatan didapatkan sepsis dengan pemanjangan INR 5.16 dengan DIC score 6, dengan Procalcitonin 1.9 , CPIS score 7 dan albumin 2,28gr/dL. Dilakukan repair diafragma dengan GA OTT TIVA fentanyl-ketamin, midazolam, dan vecuronium intermitten dengan pemasangan monitor invasif artery line dan kateter vena sentral jugular D dengan panduan USG dan ETCO2. Pra tindakan dipastikan content cukup, diberikan FFP 10ml/kgbb dengan topangan NE 0.1-0.2 ug/kg/menit. Durante operasi hemodinamik dengan TD 95105/60-75mmhg dan nadi 103-112x/mnt (sepsis) dengan urine output 2.3cc/kg/jam selama 5 jam pembedahan dan desaturasi ec v/q missmatch dan manipulasi pembedahan. Perdarahan 400mL(30% EBV) dengan pengelolaan cairan PRC, FFP, dan koloid. Durante didapatkan hepar, gall bladder dan ileum yang menembus diafragma kanan dan atelektasis paru kanan. Pasca operasi pasien dirawat di PICU dengan morfin-ketamin kontinyu dan ventilator support tanpa edema paru dengan perbaikan parameter respirasi dan hemodinamik pasca operasi. Weaning dimulai hari ke 3 pasca operasi. Pembahasan: Kompleksitas tindakan yang dibarengi dengan komplikasi yang terjadi dalam setting pediatri BB rendah memberikan tantangan tersendiri. Manajemen respirasi dengan ventilasi disesuaikan dengan Paw dan ETCO2. Pra tindakan dilakukan perbaikan content dengan menambahkan faktor koagulasi dan meningkatkan tekanan onkotik serta pemberian asam traneksamat sesuai CRASH TRIAL. Pasca tindakan paru kanan dikembangkan bertahap dengan PEEP untuk mencegah terjadinya REPE (Reexpansion Pulmonary Edema). Gejolak hemodinamik diminimalkan dengan pemilihan regimen anestesi TIVA. Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

101

Kesimpulan : Tindakan repair hernia diafragma traumatika memberikan tantangan yang berbeda dengan non traumatika terutama pada setting pediatri. Manajemen anestesi TIVA, penguasaan respirasi, hemodinamik, dan mengenali komplikasi sebagai pemberat operasi dan memahami teknik operasi menjadi kunci dalam penanganan kasus ini. Kata kunci : Hernia diafragma traumatika, TIVA, Reexpansion pulmonary edema, DIC, Panduan USG, Sepsis Daftar Pustaka 1. The CRASH II Collaborator. The importance of erly tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH 2 randomized controlled trial.Lancet; Volume 377, No. 9771 2. Alqadi, R., Valencia.F.C., Viscusi, M. 2013. Reexpansion Pulmonary Edema Following Thoracentesis. Rhode Island Medical Journal; Vol Sept 2013; 38-40 3. Jaffe.R.A. 2009. Samuels.S.I. Anesthesiologist Manual of Surgical Procedures 4th ed. Chap7. 4. Miller.R.D. 2010. Milller’s Anesthesia 7th ed. Chap V.72

P-43 Perbandingan Validitas APACHE II, SOFA, dan CSOFA untuk Memperkirakan Mortalitas Pasien non bedah di Ruang Perawatan Intensif Stefanus Taofik1 ; Musa Taofik; Senapathi, Tjok. G.A2 ; PAS, Panji 1. Residen Anestesiologi & Terapi Intensif FK Univ Udayana-Bali 2. Konsultan Regional Anesthesia Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah 3. Konsultan Intensive Care Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah Abstrak Latar Belakang : Penerapan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN) dalam pelayanan ICU mendorong pelayanag Icu untuk lebih efektif dan efisien. Prediksi hasil perawatan penting baik secara administrasi ataupun klinis dalam manajemen ICU. Pasien non bedah meskipun jumlahnya tidak banyak, namun memiliki angka mortalitas yang tinggi. Objektif : Untuk mendapatkan sistem skoring yang baik dan mudah diterapkan , dilakukan penilaian missing value, dan diskriminasi dari masing masing sistem skoring. Metode : Penelitian ini melibatkan 184 pasien non bedah yang dirawat di ICU RSUP Sanglah Denpasar yng diambil secara acak dari tgl 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014. Semua pasien dilakukan penilaian APACHE II, SOFA, dan CSOFA. Karakteristik data dari hasil penelitian ini dilakukan uji Saphiro wilkins dan Chi Square. Uji analitik regresi logistik dilakukan untuk menilai pengaruh masing masing suvariabel terhadap mortalitas, dan selanjutnya mencari cutoff point dari analisa kura ROC untuk mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas masing masing.

102


Hasil ; Hasil uji karakterisktik data memperlihatkan pengaruh usia, AKI, sepsis, dan adanya penyakit kronis berkorelasi dengan mortalitas dengan p<0,001. Area under Receiver Operating Characteristic (AuROC) pada APACHE II, SOFA, dan CSOFA berturut turut didapatkan 0,892, 0,919, dan 0,9172. Missing value terbanyak didapatkan pada berturut turut pada SOFA, APACHE II, dan CSOFA sebesar 84,23%, 8,15%, dan 1,65%, dengan dominan subvariabel hepar (bilirubin/ikterik). Uji regresi logistik memperlihatkan subvariabel neurologi, kardiovaskular, dan respirasi memberikan korelasi bermakna terhadap mortalitas dengan OR 4,58, 2,24, dan 1,47. Subvariabel lain yang berpengaruh antara lain AKI, sepsis, dan peyakit kronis dengan OR 8,14, 3,89 dan 2,42. CSOFA yang disederhanakan dengan subvariabel Respirasi (s/f ratio), neurologi (GCS) kardiovaskular, creatinin, dan koagulasi (platelet) memberikan nilai AuROC=0,9175 dengan missing value 1,65%. Kesimpulan ; Sistem skoring CSOFA yang disederhanakan memberikan nilai diskriminasi yang tertinggi dengan missing value terendah pada pasien non bedah, sehingga dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas di ICU. Kata kunci : Sistem skoring, APACHE II, SOFA, CSOFA, AuROC, missing value Referensi. 1. Halim, D.A., Murni, T.W., Ike, S.R. 2009. Comparison of APACHE II, SOFA, and modified SOFA scores in predicting mortality of surgical patients in intensive care unit at Dr. Hasan Sadikin general hospital. Crit Care & Shock, 12:157-169. 2. Namendy-silva, S.A., Medina-silva, M.A., Barahona, V.G.M., Torres, J.A.B. 2013. Application of modified sequential organ failure assessment score to critically ill patients. Braz J Med Biol Res, 46(2): 186-193. 3. Sunaryo, A., Ike, S.R., Bisri,T. 2012.Perbandingan validasi APACHE II dan SOFA score untuk memperkirakan mortalitas pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Majalah Kedokteran terapi Intensif; vol 2: 11-20. 4. Grissom, C.K., Brown, S.M., Kuttler, K.G, Boltax, J.P. 2010. A Modified Sequential Organ Failure Assessment (MSOFA) for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep, 4:277284.

P-44 Endotracheal Intubation with Flexible Fibreoptic Bronchoscope (FOB) in Case of Ameloblastoma Taor Leonardo Marpaung, Rommy Fransiscus Nadeak Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU / RSUP Haji Adam Malik, Medan Abstract Ameloblastoma is tumor coming from the residue of dentition that would from odontogenic epithelium tumor. Ameloblastoma tend to make anaesthetist experiences difficulty with facemask ventilation of the upper airway and tracheal intubation. Management of difficult airway will always confront the anaesthetist. This is one area of the practice that the Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

103

anaesthetist is required to develop divers skill suited for each clinical situation. The ability to use the flexible fiberoptic bronchoscope (FOB) presents the anaesthetist with an addition tool to conduct endotracheal intubation when faced with a difficult airway. Keywords : ameloblastoma, difficult airway, flexible fiberoptic bronchoscope

P-45 Transplantasi Hati dari Donor Hidup di RSUPN Cipto Mangunkusumo Tjues Aryo Agung W., Sidharta Kusuma M., Alfan Mahdi Departemen Anestesi dan Intensive Care, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSUPN Cipto Mangunkusumo Abstrak Pendahuluan Transplantasihatidari donor hidup (THDH) merupakan pilihan terakhir pada pasien dengan end stage liver disease (ESLD).Angka harapan hidup tiga tahun 70-82%, tetapi prosedur ini sangat kompleks dan membutuhkan sumber daya yang besar,baik dari segi biaya, sarana dan personel. Kasus Resipien adalah laki-laki 18 tahundengan atresia bilier. Donor berasal dari kakak pasien yang sehat. Persiapan THDH dilakukan 2 bulan, meliputi optimalisasi pasien, persiapan alat dan obat serta tim perioperatif multidisiplin.Anestesia menggunakan infusi kontinyu propofol, fentanil dan atrakurium. Rumatan menggunakan sevofluran dengan oksigen 40%. Di samping EKG, kapnografdan SpO2, pemantauan intraoperatif juga dilakukan dengan tekanan darah arterial, tekanan vena sentral dan pulse contour analysis. Selama operasi tekanan darah dijaga 130/80 mmHg dan CVP pada masa pra-anhepatik <5 mmHg. Pemeriksaan intraoperatif berupa analisis gas darah, elektrolit, darah perifer, fungsi koagulasi, glukosa dan laktat. Obat intravena yang digunakan dobutamin, norepinefrin, fenilefrin, metilprednisolon, CaCl2 dan dekstrosa 40%. Pascabedah pasien diberikan terapi suportif menyeluruh dengan titik berat pada pemantauan perdarahan, fungsi hepar, fungsi ginjal dan fungsi kardiorespirasi. Diskusi Masalah utama pada periode pra-anhepatik adalah menjaga homeostasis sedekat mungkin dengan nilai basal. Dosis kecil norepinefrin digunakan untuk mencegah fluktuasi tekanan darah. Dobutamin digunakan pada periode reperfusi untuk menjaga kecukupan perfusi jaringan setelah klem vena porta dilepas. Pemberian CaCl2 dikarenakan pasien mendapat transfusi packed red cell yang mengandung sitrat dan mengikat kalsium, cenderung menyebabkan hipokalsemia. Pasien ESLD cenderung mengalami hipoglikemia. Oleh sebab itu gula darah dipantau ketat sepanjang prosedur. Ketika kadar gula darah turun diberikan infusi dekstrosa.

104


Masalah berikutnya adalah periode anhepatik. Penjepitan vena kava inferior, vena hepatika dan vena porta sebelum reseksi hepar berpotensi menyebabkan penurunan curah jantung oleh karena turunnya prabeban. Untuk mengantisipasi ini dapat diberikan albumin 5%. Masalah terbesar adalah periode reperfusi setelah aliran vena-vena di atas kembali (unclamping). Beban jantung dapat tiba-tiba meningkat, yang dapat menyebabkan gagal kontraksi. Penglepasan mediator inflamasi berakibat luas, antara lain menyebabkan vasodilatasi dan kerusakan jaringan termasuk miokard. Itu sebabnya ketika prosedur dimulai diberikan metilprednisolon untuk mencegah reaksi inflamasi berlebihan. Reaksi ini juga yang menyebabkan rejeksi organ. Pemberian dobutamin sangat membantu dalam mempertahankan kontraktilitas miokard. Reaksi inflamasi termasuk yang dipantau pada periode pascabedah, di samping pemantauan fungsi hepar, koagulasi dan sebagainya. Kesemua proses sejak persiapan pelaksanaan dan pascabedah memerlukan biaya yang relatif tinggi. Prosedur optimalisasi pasien melibatkan berbagai pemeriksaan berbiaya tinggi. Demikian pula pemantauan selama operasi dan penggunaan obat-obat multipel. Namun demikian masalah terbesar dari seluruh proses ini adalah menjalin koordinasi dan kolaborasi dengan seluruh tim yang terlibat, termasuk pemegang kebijakan di rumah sakit. Simpulan Transplantasi hepar dengan donor hidup sangat kompleks baik dari segi sarana, prasarana maupun prosedur anestesianya. Prosedur ini hanya dapat dilakukan pada fasilitas yang lengkap. Kata Kunci : THDH, praanhepatik, anhepatik, reperfusi, perioperatif

P-46 Peranan Teknik Kombinasi Spinal Epidural di dalam Pelayanan Anestesi Kebidanan yang Optimal: Tantangan Kendali Mutu dan Kendali Biaya di era Jaminan Kesehatan Nasional. Tommy N Tanumihardja, Grace Alvina RS St. Carolus Summarecon Serpong Abstrak Latar belakang Peranan pelayanan anestesi kebidanan meliputi pengendalian nyeri pada persalinan dan anestesi pada operasi sesar. Teknik yang saat ini sering dipilih untuk pengendalian nyeri kebidanan adalah anestesi neuraksial, yakni epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural, karena sangat memberikan kepuasan dan keuntungan yang lebih bagi pasien. Prinsip teknik kombinasi spinal epidural meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping dari kedua teknik lainnya. Keuntungan yang bisa dicapai adalah, penggunaan dosis obat yang rendah, blok sensori yang adekuat, dan analgesia yang sangat baik. Pada kesempatan ini, penulis bermaksud melaporkan serial kasus penggunaan teknik kombinasi untuk memberikan gambaran pelayanan obstetrik yang diberikan menghasilkan Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

105

kendali mutu dan kendali biaya. Gambaran ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk pelayanan obstetrik yang optimal di era Jaminan Kesehatan Nasional. Serial Kasus Antara bulan September 2012 sampai September 2014 di suatu rumah sakit swasta di Tangerang, didapatkan 92 pasien mendapatkan pelayanan analgesia fase persalinan. 39 pasien di antaranya digunakan teknik kombinasi spinal dan epidural. 16 pasien hanya menggunakan obat anestesi lokal dan adjuvan fentanil pada drip epidural. Mereka tidak merasakan nyeri yang mengganggu sampai lahirnya bayi. Meskipun 3 dari antara pasien tersebut melahirkan secara sesar, hanya 1 pasien yang membutuhkan teknik anestesi spinal ulang. Diskusi Teknik kombinasi spinal epidural dilaporkan mempunyai dampak kepuasan yang tinggi dalam hal menanggulangi nyeri persalinan dan juga bermanfaat pada kasus-kasus kebidanan beresiko tinggi. Selain itu, teknik kombinasi spinal epidural memiliki tingkat kegagalan teknik yang lebih epidural yang digunakan, dapat memberikan durasi analgesia yang dapat disesuaikan dengan lama persalinan. Dalam pengamatan serial kasus ini juga obat yang digunakan efisien, sehingga dapat memberikan kendali mutu dan biaya yang diperlukan. Kesimpulan Penggunaan teknik analgesia kombinasi spinal dan epidural pada proses persalinan merupakan teknik yang dapat dilakukan untuk mengendalikan mutu dan biaya pada era Jaminan Kesehatan Nasional.

P-47 Tatalaksana nyeri pasca Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) berbasis blok femoral kontinu di era Jaminan kesehatan Nasional: tantangan kendali mutu dan kendali biaya bagi pelayanan anestesia Tommy N. Tanumihardja, Clementine Natalie RS. Atma Jaya Jakarta Abstrak Pasien laki-laki usia 64 tahun dengan fraktur intertrokanter femur dekstra dilakukan PFNA. Pasien menderita penyakit Parkinson yang telah diterapi dengan selama 12 tahun. Pasien dipersiapkan puasa makanan padat 6 jam sebelum operasi. Pada hari pasien dioperasi, obat-obatan pengendali penyakit Parkinson tetap dilanjutkan. Pasien disiapkan di meja operasi dengan monitor standar ASA, jalur intravena diamankan. Dilakukan anestesi umum dengan intubasi endotrakea tanpa kesulitan. Pasien dilakukan ventilasi kendali penuh, kemudian dipasang kateter urin. Pasien diposisikan terlentang pada meja traksi . Insisi dilakukan pada sisi lateral paha kanan. Operasi berlangsung selama 1 jam 45 menit, dengan rumatan oksigen, N2O dan Isofluran. 30 menit menjelang selesai pasien diberikan antiemetik. Parasetamol 1000 mg diberikan intravena saat penutupan luka.

106


Pasien diposisikan terlentang kembali pada meja operasi. Kemudian dilakukan identifikasi nervus femoralis dextra menggunakan jarum stimulasi saraf secara aseptik dan antiseptik pada regio inguinal kanan. Nervus femoralis diidentifikasi di sebelah medial arteri femoralis. Obat anestesi lokal Bupivacaine isobarik 0.2% sebanyak 20 ml diinjeksikan di sekitar n.femoralis setelah nervus femoralis diidentifikasi pada kedalaman 5 cm dengan tetap mempertahankan kontraksi otot kuadriceps femoris. Kateter diinsersi dan difiksasi pada kedalaman 11 cm. Analgesia kontinu dilanjutkan dengan Bupivacaine 0.2% 6mL/jam via pompa infus elastis, dengan analgesia kendali pasien 2ml bolus dengan lock out interval 15 menit. Pasien dibangunkan, diekstubasi, lalu dipindahkan ke ruang pemulihan. Pasien dipindahkan ke bangsal sesudah sadar penuh. 6 jam setelah operasi, pasien mulai melakukan mobilisasi duduk. 12 jam pasca operasi, skala nyeri numerik 4/10 dengan 2x bolus analgesia kendali pasien. 24 jam pasca operasi pasien mulai melakukan terapi mobilisasi berdiri. 26 jam pasca operasi skala nyeri numerik 2/10 dengan 2 bolus analgesia kendali pasien ditekan. 45 jam pasca operasi skala nyeri 4/10 tanpa ada bolus analgesia kendali pasien yang ditekan. 51 jam pasca operasi, analgesia via pompa infus elastis habis. Pasien diberikan Parasetamol 500 mg per oral 3x sehari selama perawatan. Kateter femoral dilepas pada hari 3 pasca operasi lalu pasien dipulangkan pada hari kelima. Tujuan kendali mutu dengan target mobilisasi dini pasien dan juga penanggulangan nyeri yang memuaskan dapat dicapai dengan teknik analgesia berbasis blok nervus femoralis kontinu. Morbiditas pasca operasi dapat dihindari, dan pasien dapat dipulangkan dengan cepat.

P-48 Penatalaksanaan Anestesi Pada Congenital Cyst Adenomatoid Malformation (CCAM) Vania Wiyanto, M. Andy Prihartono Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Latar Belakang Congenital Cyst Adenomatoid Malformation (CCAM) atau displasia bronkopulmonalis adalah suatu penyakit kongenital langka yang dapat menyebabkan kematian intrauterus, dan pada keadaan yang berat dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bayi. Manifestasi bermacam-macam mulai dari hanya membutuhkan oksigen ringan sampai depresi nafas yang berat. Terapi yang disarankan adalah Torakotomi untuk reseksi kista. Obyektif Agar dapat mengatasi dapat melakukan penatalaksanan yang tepat pada kasuskasus serupa sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien pediatrik dengan kelainan kongenital pada paru-paru khususnya CCAM. Laporan Kasus Seorang anak perempuan, berusia 1 tahun dengan diagnosis CCAM Tipe III yang direncanakan operasi Thorakotomi elektif. Pasien diinduksi dengan Anestesi inhalasi Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

107

Halothane 1.5 vol% dengan O2 : Air = 3 : 3 dengan teknik induksi nafas spontan. Dilakukan pemasangan Infus dan diberikan medikasi dengan Fentanyl 2mcg/KgBB. Permasalahan pasien mengalami Apnea dan tidak dapat diventilasi, sehingga pasien mengalami desaturasi dan bradikardia. Intraoperatif pasien stabil, namun pasien kembali mengalami desaturasi pada saat akhir anestesi yang diduga karena Light anestesi atau plak pada ETT sehingga diputuskan untuk dilakukan re-intubasi. Pasien kemudian diretensi ETT dan masuk ke ICU dengan support ventilator minimal. Setelah dilakukan weanning ventilator, pasien diekstubasi. Post ektubasi pasien diobservasi, keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien baik dan keesokan harinya pasien dapat pindah ke ruangan. Kesimpulan Penatalaksanaan Anestesi yang tepat, monitoring ketat dan penilaian pasien post operasi, dapat memberikan hasil yang baik bagi pasien CCAM yang dilakukan thorakotomi dan eksisi kista. Kata kunci : Anestesi, CCAM

P-49 Perbandingan efek kecepatan injeksi 0.2 ml/dtk dan injeksi 0.4 mL/dtk pada prosedur anestesi spinal terhadap kejadian hipotensi pada seksio sesaria Iwan Setiawan, Syafri K Arif, Hisbullah Bagian Anestesiologi, Perawatan intensif dan Manajemen nyeri Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar Abstrak Latar belakang : Anestesi spinal merupakan teknik yang popular digunakan dalam operasi seksio sesaria. Perubahan fisiologis ibu, dosis dan volume anestetik lokal yang digunakan meningkatkan resiko hipotensi 33% – 80%, beberapa penelitian mengenai pencegahan hipotensi pascaanestesi spinal, penelitian tentang kecepatan injeksi dilakukan dengan metode dan hasil yang bervariasi. Hipotesis penelitian ini bertujuan melihat injeksi anestesi spinal yang lebih lambat dapat mengurangi insiden hipotensi tanpa mempengaruhi onset blok anestesi. Metode penelitian : 48 sampel yang masuk kriteria inklusi dipilih secara acak dibagi dalam dua kelompok. anestesi spinal menggunakan bupivakain 0,5% 10mg dan fentanyl 25mcg, kelompok IC dilakukan injeksi anestesi spinal dengan kecepatan 0,4 mL/dtk, sedangkan kelompok IL dilakukan injeksi anestesi spinal dengan kecepatan 0,2 mL/dtk. Insiden hipotensi, onset blok dan insiden efek samping pasca anestesi spinal dicatat dan dilakukan analisa statistik. Hasil penelitian: Insiden hipotensi lebih sedikit ditemukan pada kelompok injeksi lebih lambat 9 dari 24, sedangkan pada kelompok IC insiden hipotensi 21 dari 24. (IC 0,88+0,338 IL 0,38+0,495 P=0,001), tidak ada perbedaan onset blok anestesi spinal antara kedua kelompok (IC 2,96+1,73. IL 3,62+1,66. P=0,180). Insiden efek samping mual muntah, depresi nafas dan kebutuhan efedrin lebih sedikit ditemukan pada kelompok injeksi 0,2 mL/dtk. Kesimpulan :Injeksi anestesi dengan kecepatan 0,2 mL/dtk dapat mengurangi insiden hipotensi pasca anestesi spinal tanpa mempengaruhi onset dan tinggi blok.

108


P-50 Laporan Kasus:Spinal Anestesi Pada Seksio Sesaria Untuk Gravida Dengan SkoliosisLordosis Berat Vertebra Lumbal Disertai Jaringan Parut luas di Regio Lumbal Warsito*; Andriani, Wiwiek**; Prahastini, Erawati** *PPDS Ilmu Anestesi dan terapi Intensif FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar ** Staf Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Soebandi Jember Abstrak Pendahuluan Skoliosis merupakan suatu keadaan deviasi dalam aksis vertikal dari tulang vertebra. Skoliosis berat relatif jarang terjadi pada wanita hamil ( insiden 0,03% ), umumnya bersifat idiopatik. Derajat keparahan ditentukan dengan sudut Cobb. Lordosis merupakan suatu keadaan normal dimana terdapat kurvatura konkavitas anterior tulang vertebra ( normalnya pada vertebra cervikal dan lumbalis ). Pada wanita hamil lordosis lumbalis meningkat. Anestesi regional pada wanita hamil dengan kelaianan kurvatura vertebra memberikan tantangan bagi dokter anestesi. Laporan kasus Pasien 26 tahun diagnosa primigravida usia kehamilan 40-41 minggu inpartu kala II dengan CPD dan Scoliosis-lordosis berat vertebra lumbal serta jaringan parut luas di regio lumbal. Tidak terdapat keluhan sesak saat beraktivitas, gangguan motorik atau sensorik pada pasien ini. Pasien dengan BB 60 kg dan TB 150 cm, tekanan darah 130/90 mmHg, frekwensi nadi 88x/menit, frekwensi nafas 18x/menit. tanpa distres janin. Pasien diputuskan seksio sesaria. Pasien diposisikan lateral decubitus kiri. Pasien diberikan spinal anestesi dengan teknik paramedian, menggunakan jarum spinal 25G pada level Th12-L1 dengan regimen bupivakain 0,5% heavy 12,5 mg dan morfin 300 mcg. Level sensorik tercapai di level Thorakal 6, dan operasi dimulai. Durasi operasi 30 menit. Hemodinamik pasien stabil dengan TD 100115/65-84 mmHg, frekwensi nadi 68-75x/menit. Total cairan yang diberikan RL 1500 ml. Lahir bayi laki-laki, berat badan lahir 2095 gram, panjang badan 50cm dengan APGAR score 8/9. Paska operasi, pasien tidak terdapat keluhan nyeri kepala dan nyeri luka operasi. modalitas motorik dan sensorik dievaluasi 8 jam paska operasi normal. Pasien dirawat diruangan selama 2 hari. Diskusi Kelainan kurvatura vertebra umumnya diserta gangguan kardipulmonar dan gangguan neuromuskular. Perubahan anatomi dan fungsional tubuh pada gravida (edema saluran airway, penurunan FRC, gangguan pasase lambung) dengan kelainan kurvatura vertebra meningkatkan resiko kesulitan intubasi, hipoksemia dan apirasi saat induksi anestesi umum, dan juga resiko depresi neonatus. Regional anestesi umumnya dipilih. Kebutuhan dosis anestesi lokal sangat bervariasi pada kasus ini. Larutan anestesi lokal hiperbarik akan terkumpul di bagian dependen dari tulang vertebra dan menyebabkan blok yang tidak adekuat. Pada kasus ini identifikasi ruang intervertebra lumbal sulit dilakukan. Pemberian spinal anestesi dipilih karena tekniknya sederhana, onset lebih cepat, kualitas anestesi lebih baik dibandingkan anestesi epidural. Umumnya spinal anestesi tidak dilakukan pada level diatas L2-3 untuk mencegah cedera pada medula spinalis. Namun ruang intervertebra lumbal pasien Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia Denpasar, 10 - 13 Juni 2015

109

ini sulit diidentifikasi dan sehingga dilakukan pada intervertebra Th12-L1. Jarum spinal yang digunakan berukuran 25G sehingga identifikasi ligametum flavum dan lapisan duramater lebih mudah dirasakan untuk menghindari cedera pada medula spinalis. Pemberian adjuvan morphine intratekal dapat memberikan analgesia pada segmen atas yang mungkin tidak terjangkau akibat kelainan kurvatura vertebra dan juga memberikan efek analgesia sampai 24 jam paska operasi. Kesimpulan Dengan hati-hati, pemberian spinal anestesi dapat dilakukan di ruang intervertebra di atas L2-3 terutama pada kasus dimana ruang intervertebra lumbal tidak dapat diidentifikasi dengan baik. Kata Kunci : spinal anestesi, gravida, scoliosis-lordosis berat Lumbal, jaringan parut

P-51 Penatalaksanaan Kasus Intubasi Sulit Pada Pasien dengan Tumor Intraoral Menggunakan Teknik Awake Intubasi dengan Bronchoscop Fiberoptic I Made Handawira Satya, IGAG Utara Hartawan Abstrak PENDAHULUAN Setiap bulannya didapatkan > 10 kasus intubasi sulit yang menjalani pembedahan di RSUP Sanglah. Pengelolaan perioperatif pasien dengan kesulitan manajemen airway memiliki tantangan tersendiri dimana mengamankan jalan nafas adalah hal krusial yang pertama harus diatasi agar pembedahan bisa berjalan. Teknik Intubasi dengan menggunakan bronchoscope fiberoptic merupakan salah satu cara yang dapat digunakan sebagai solusi untuk melakukan intubasi pada pasien-pasien dengan kesulitan aiway sebelum memilih teknik invasive LAPORAN KASUS Laki-laki, 50 tahun, dengan Tumor Ginggiva suspek squamus cell carcinoma yang menjalani pembedahan insisi biopsi dan bimanual palpasi, dilakukan tindakan anestesi umum dengan teknik awake intubasi menggunakan fiberoptic bronchoscope. Pasien di premedikasi dengan nebulizer lidocaine 2% 100 mg (2mg/kg) + salbutamol 2,5 mg(1 ampul), sulfas atropin 0,5 mg ( 0,01 mg/kg), dexametason 10 mg(0,2 mg/kg); co induksi dengan fentanyl 50 mcg(1 mcg/kg). Saat onset obat tercapai dilakukan intubasi nasotracheal menggunakan ETT non kinking ukuran 6,0 via bronchoscope fiberoptic. Sesaat sebelum insersi tube pasien diinduksi dengan propofol 100 mg (2mg/kg). Saat intubasi dilakukan pasien sangat kooperatif (tidak ada reflek muntah dan batuk) dengan hemodinamik sebelum dan sesudah intubasi hampir sama(tanpa guncangan hemodinamik), nadi 70-80 x/mnt, tekanan darah sistolik 110-120x/ mnt, diastolik 60-70x/mnt. Operasi berlangsung 30 menit, selama durante operasi didapatkan hemodinamik dengan nadi 60-82x/mnt, tekanan darah sistolik 100-135 mmHg dan diastolik 60-80 mmHg dengan urine output 1.2 cc/kg/jam. 110


Ekstubasi segera sesudah operasi selesai. Pasien sadar baik dengan alderete skor 10. Pain score di RR dengan VAS 0. DISKUSI Pasien dengan tumor intraoral dengan permasalahan kesulitan ventilasi dan intubasi dan juga resiko perdarahan yang sulit dihentikan apabila dilakukan manipulasi pada tumor, membutuhkan teknik khusus dalam manajemen airway. Teknik awake intubasi dengan intubasi nasotracheal dipilih karena: 1. Pasien masih dalam kondisi sadar sehingga apabila intubasi gagal dilakukan airway masih aman. 2. Teknik intubasi nasotracheal dengan bronchoscope fiberoptic dipilih karena untuk menghindari manipulasi pada tumor sehingga mencegah terjadinya perdarahan di jalan nafas yang dapat lebih mempersulit manajemen airway dan bahaya aspirasi KESIMPULAN Pemahaman masalah perioperatif dan teknik operasi sangat diperlukan dalam pemilihan teknik anestesi. Teknik awake intubasi pada pasien dengan kesulitan airway menjadi pilihan untuk mencegah resiko kegagalan dalam mengelola airway yang dapat membahayakan pasien. Teknik intubasi dengan menggunakan bronchoscope fiberoptic memberikan kemudahan akses untuk melakukan visualisasi sampai ke trakhea sehingga dapat melakukan intubasi pada kasus kasus airway sulit. Diharapkan hal ini dapat mencegah terjadinya kegagalan manajemen airway dan menurunkan resiko morbiditas tindakan operatif. REFERENCE 1. Butterworth, J.F., Mackey, D.C., Wasnick, J.D. (eds.) (2013) Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. USA: McGraw-Hill 2. Miller, R.D. (ed). (2009) Miller’s Anesthesia. 7th Ed. USA: Elsevier


111

112


KUMPULAN ABSTRAK. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia DENPASAR - BALI JUNI 2015

Recommend Documents