Příloha č. 1
KRYCÍ LIST NABÍDKY Veřejná zakázka
veřejné zakázky malého rozsahu za použití §§ 6 a 18 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů Název:
Externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb Základní identifikační údaje
Zadavatel Název / obchodní firma:
Oblastní nemocnice Kladno, nemocnice Středočeského kraje
Adresa sídla / místa podnikání:
Vančurova 1548, 272 59 Kladno
IČ:
27256537
Osoby oprávněné za zadavatele jednat:
MUDr. Vladimír Lemon, ředitel
a.s.,
Uchazeč Název: Sídlo/místo podnikání: Tel./fax: E-mail: IČ: DIČ: Osoba oprávněná za zájemce jednat: Kontaktní osoba: Telefon, fax: E-mail: Nabídková cena za předmět plnění zakázky v CZK Cena celkem bez DPH
Samostatně DPH (sazba 21 %)
Cena celkem včetně DPH
Celková cena Hodinová sazba za konzultační činnost prováděnou nad rámec smlouvy včetně vedlejších nákladů s tím spojených Osoba oprávněná za uchazeče jednat Podpis oprávněné osoby Titul, jméno, příjmení Funkce
........................................
razítko
Příloha č. 2 Čestné prohlášení uchazeče o splnění základních kvalifikačních předpokladů Zadavatel: Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje Vančurova 1548, 272 59 Kladno IČ: 27256537 Veřejná zakázka: Externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb
Název dodavatele (vč. právní formy) Sídlo / místo podnikání IČ DIČ
Prohlašuji tímto, že jsem dodavatel: a.
který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupy, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu;
b.
který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání uchazeče podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu;
c.
který v posledních třech letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu,
d.
vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
e.
který není v likvidaci,
f.
který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče, a to i vzhledem ke spotřební dani,
g.
který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče,
h. i.
který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče, který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud uchazeč vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost uchazeče, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby,
j.
který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek,
k.
který předkládá následující seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech pracovali u zadavatele,
uchazeč doplní: PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL
l.
FUNKCE
který, má formu akciové společnosti, a předkládá aktuální seznam akcionářů s podílem akcií vyšším než 10 %.
uchazeč doplní: PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL/NÁZEV SPOLEČNOSTI
VÝŠE PODÍLU AKCIÍ
Toto prohlášení podepisuji jako …………………. (doplní uchazeč)
V ………………..…dne …..……….
.......................................................... Jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče (včetně razítka)
Příloha č. 3
Oddělení a počet lůžek ON Kladno k 31.12.2013
celkem lůžek
stanice
Interna KJIP
7
1
Interna
83
3
Interna MJIP
7
1
Oddělení
ambulance 7
Endoskop. Centrum
1
Kardiostimulace
1
TRN
25
1
2
Neurologie JIP
6
1
Neurologie Pediatrie neonatologie
35
2
17
1
Pediatrie JIP
4
1
Pediatrie
24
1
neonatologie JIP Gynekologie porodnice
10
1
25
1
Gynekologie
23
1
7
Chirurgie
75
4
5
ARO
8
1
1
Ortopedie
50
3
3
Urologie
30
1
1
ORL
20
1
2
Oftalmologie
15
1
1
Dermatovenerol.
15
1
2
Radiační onkologie
20
1
3
Rehabil. a fyz. med.
20
1
1
Multioborová JIP
12
1
2
11
Centrum akut.med. Urgentní příjem Transfuzníhematolog Psychiatrie Psycholog Nemoci z povolání Stomatologie
CELKEM
6 4 1 1 1 1 1
535
30
Komplement Radiodiagnostické odd.
RTG
CT
Klinická laboratoř
biochem. mikrobiol.
Transfuzní laboratoř Lékárna
ústavní
Patologie
laboratoř pitevna
Centrální operační sály
6 +2
Centrální sterilizace Nutriční terapeutky Doprava nemocných Ekonom. odbor Zaměstnanecký odbor Odbor IT+pojišťovny Odbor obchodní Servis zdrav.techniky Odbor provoz. činností Dětská skupina
Externí Hyperbarická komora Hemodialýza Stravování Prádelna
veřejná
MRI
