Příloha č. 1 – Krycí list nabídky
KRYCÍ LIST NABÍDKY 1. Názve veřejné zakázky
„POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“ 2. Základní identifikační údaje 2.1 Zadavatel Název: Centrum pro regionální rozvoj České republiky Sídlo: U Nákladového nádraží 3144/4, 130 00 Praha 3 IČO: 04095316 Osoba oprávněná za zadavatele jednat: Ing. Zdeněk Vašák, generální ředitel Kontaktní osoba: Mgr. Ivo Lukš E-mail:
[email protected] 2.2 Uchazeč Obchodní firma nebo název: Sídlo: IČO: DIČ: Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Kontaktní osoba: Kontaktní adresa pro písemný styk s uchazečem: Tel.: E-mail: Adresa datové schránky: 3. Celková nabídková cena v Kč Celková nabídková cena bez DPH:
Samostatně DPH:
Celková nabídková cena včetně DPH:
4. Podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče Titul, jméno, příjmení, funkce: Datum: Podpis/y osob oprávněné/ných jednat jménem či za uchazeče
Digitálně podepsáno Jméno: Mgr. Ivo Lukš Datum: 30.09.2016 11:51:41
Příloha č. 2 – Vzor čestného prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů
Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů Veřejná zakázka s názvem:
„POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“ Jménem uchazeče …………………………. (název, sídlo, IČO) čestně prohlašuji(jeme), že jsme dodavatel: c) který v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, e) který není v likvidaci, f) který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, a to ani ve vztahu ke spotřební dani, g) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, h) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, i) který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle § 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, j) který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek a k) kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu, l) vůči němuž nebyla v posledních 3 letech zavedena dočasná správa nebo v posledních 3 letech uplatněno opatření k řešení krize podle zákona upravujícího ozdravné postupy a řešení krize na finančním trhu.
V ……………dne …………. ……..………………..……………………… Podpis/y osob oprávněné/ných jednat jménem či za uchazeče
Příloha č. 3 – Vzor čestného prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti
Čestné prohlášení o splnění ekonomické a finanční způsobilosti Veřejná zakázka s názvem:
„POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“ Jménem uchazeče …………………………. (název, sídlo, IČO) čestně prohlašuji(jeme), že jsme dodavatel, který má ekonomickou a finanční způsobilost splnit předmět veřejné zakázky „POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“.
V ……………dne ………….
……..………………..……………………… Podpis/y osob oprávněné/ných jednat jménem či za uchazeče
Příloha č. 4 – Vzor seznamu dodavatelem realizovaných významných dodávek
Prokázání technické způsobilosti - seznam uchazečem realizovaných významných zakázek Veřejná zakázka s názvem:
„POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“ Dodavatel: (název, sídlo, IČO) ……………………………………………………………… Objednatel (název, sídlo, IČO)
Kontaktní osoba objednatele
Spojení na kontaktní osobu objednatele Stručný popis předmětu plnění (např. tel., email)
1 2
V ……………dne …………. ……..………………..……………………… Podpis/y osob oprávněné/ných jednat jménem či za uchazeče
Příloha: Osvědčení objednatelů
Hodnota plnění v Kč bez DPH
Doba plnění (měsíc a rok)
Příloha č. 5 – Vzor seznamů/prohlášení dle § 68 odst. 3 zákona
Doklady dle § 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách Veřejná zakázka s názvem:
„POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ“ Dodavatel (název, sídlo, IČO)………………………………………………… I.
dle § 68 odst. 3 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách: a) má tyto statutární orgány nebo členy statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele*: Název, jméno a příjmení
Bytem
Předchozí pracovní zařazení u zadavatele
Období trvání pracovního či obdobného poměru
b) nemá žádné statutární orgány nebo členy statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele* II. dle § 68 odst. 3 písm. b) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách: a) má formu akciové společnosti, aktuální seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu je tento:* Název, jméno a příjmení
Sídlo, bytem
Identifikační číslo
Jmenovitá hodnota akcií
b) nemá formu akciové společnosti* III. dle § 68 odst. 3 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách: neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu1 v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou. V ……………dne …………. ……..………………..……………………… Podpis/y osob oprávněné/ných jednat jménem či za uchazeče 1
Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů (zákon o ochraně hospodářské soutěže), ve znění pozdějších předpisů
* Nehodící se škrtněte.
