14.5.2009
Funkční gynekologické krvácení Jediné opravdu funkční gynekologické krvácení je normální menstruace; To, o čem budeme mluvit, je vlastně krvácení dysfunkční.
Funkční gynekologické krvácení
MUDr. Ivan Sucharda Gynekologická ambulance, Varnsdorf
Termín funkční jsem použil pouze proto, abych ho odlišil od krvácení se strukturálními nebo systémovými příčinami.
Fyziologický model krvácení
Dysfunkční krvácení
Dysfunkčním krvácením označujeme každé gynekologické krvácení, které
není způsobené strukturálně, (anatomickými změnami genitálního traktu) nebo není vyvoláno sekundárně jinými chorobami.
Za příčinu u dysfunkčního krvácení považujeme
chybné, nedostatečné či nekoordinované působení ovariálních hormonů (estrogenů a progesteronu), nebo také exogenních hormonů (ze skupiny estrogenů a gestagenů) na děložní sliznici.
Dysfunkční krvácení
Dysfunkční krvácení s anovulací
Věkový výskyt dysfunkčního krvácení je typický a souvisí s nástupem a ústupem cyklického fungování H-H-O osy.
Dysfunkční krvácení se tedy vyskytuje častěji v postmenarcheálním období a úplně nejčastěji v období pre- a perimenopauzálním.
Mechanismus (vždy chybí Pgs): Nedostatečné množství estrogenů => nedostatečná proliferace endometria Nadměrné množství estrogenů - hladinou nebo délkou působení => nadměrná proliferace vede k hyperplasii sliznice Nakonec dochází ve sliznici k nedostatku estrogenů relativnímu (příliš silná sliznice) nebo absolutnímu (produkce estrogenů se sníží) a to vede ke krvácení z průniku nebo krvácení z odnětí.
U dětí a mladistvých se používá termín „juvenilní krvácení“.
1
14.5.2009
Dysfunkční krvácení s anovulací Charakteristika (anamnéza!): Krvácení je nepravidelné, nejčastěji prodloužené, ale po delší pauze (hyperplasie!) nebo opakovaně několikadenní s kratšími pauzami. Je to nejčastější typ krvácení u dětí a v premenopauze, ale také téměř výhradní typ postklimakterického krvácení (zdroj estrogenů extraovariální). V produktivním období je často spojeno s ovariálními cystami folikulárními.
Dysfunkční krvácení s ovulací Mechanismus (působí Pgs po Esg): Přetrvávající sekrece progesteronu prohloubí sekreční transformaci endometria, ale bez prudkého spádu nedojde k ischemii a deskvamaci, nýbrž k postupně narůstajícímu krvácení
Dysfunkční krvácení s ovulací Charakteristika (anamnéza!): Po opoždění menstruace o 1 - 3 týdny začíná špinění nebo slabé krvácení, které zesiluje a trvá a trvá …
Vyskytuje se převážně v plodném období, kdy ještě v ovariích jsou k dispozici folikuly s vajíčky
Jak je to s cystami ovaria Normální cyklus Folikulární cysta Korpusluteální cysta
Bývá spojeno s ovariálními cystami korpusluteálními.
Ostatní funkční krvácení - krvácení v časné graviditě Nidační krvácení – vzniká v období hemotrofé (aroze endometria trofoblastem) - různě velké hematomy v decidui, které se později vyprazdňují. Charakteristika: po 1 - 2 týdny trvajícím opoždění menstruace (často už po pozitivním těhotenském testu), bezbolestné, spíše špinění Trvání - málokdy více než týden Pravděpodobně spontánně ustává i bez léčby Subjektivní těhotenské potíže trvají. Postihuje možná až 1/5 všech těhotných.
Pozor, obdobný mechanismus má krvácení při hrozícím potratu nebo mimoděložním těhotenství!
Ostatní funkční krvácení - krvácení v časné graviditě Krvácení při hrozícím či počínajícím potratu - obdobné předchozímu, způsobeno poklesem produkce progesteronu následkem poklesu hladiny hCG při neprospívajícím těhotenství. Krvácení může být intenzivnější a provázeno bolestmi "předmenstruačního" typu Laboratorně i UZ stagnující nález
Subj. těhotenské příznaky ustupují!
2
14.5.2009
Ostatní funkční krvácení - krvácení v časné graviditě Krvácení při mimoděložním těhotenství velmi podobné, příčinou může být také pokles hCG Špinění začíná většinou 10 - 20 dní po vynechání menstruace, mohou být nejasné a nekonstantní bolesti Laboratorně nízké a stagnující hodnoty hCG UZ neprokazuje plodové vejce v děloze Subj. těhotenské potíže mohou trvat i ustoupit
Ostatní funkční krvácení - krvácení při systémových onemocněních Není příliš časté, ale je vhodné na něj myslet zejména • u mladých dívek v postmenarché a pak • u žen starších, zejména v klimakteriu.
Ostatní funkční krvácení - krvácení v časné graviditě Krvácení z deciduálního polypu v graviditě - způsobeno krvácením z polypu děložního hrdla vzniklého hyperplasií cervikální sliznice (decidui)
Může být vyvoláno i mechanicky (po styku, námaze) Krev je světlá, spíše jen špinění Nejsou bolesti
Ostatní funkční krvácení - krvácení při systémových onemocněních Krvácení při onemocněních hematologických bude vzácné, ale je nutné na něj myslet • Při prodlouženém krvácení při pravidelném menstruačním cyklu, zejména • Je-li spojeno s dalšími krvácivými projevy • může jít o trombocytopenie vrozené, ale i paraneoplastické (leukemie)
Ostatní funkční krvácení - krvácení při systémových onemocněních Krvácení při iatrogenním ovlivnění koagulace • Možné u žen léčených Warfarinem, a to i po menopauze, ze zcela atrofického endometria
Ostatní funkční krvácení - krvácení při systémových onemocněních Krvácení při hypertenzní vaskulopatii • Při nepravidelném krvácení u postklimakterických hypertoniček, kde může současně být i krvácení odjinud, např. epistaxe.
• Nepravděpodobné u antiagregačních léků • Ale pozor!! Obézní hypertoničky, zvláště s diabetem častěji krvácejí z karcinomu endometria než kvůli hypertenzi!
3
14.5.2009
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení Než vyřkneme diagnózu funkčního (tedy vlastně dysfunkčního) krvácení, je nutno zvážit celou řadu jiných možností. Nejlepším vodítkem bývá anamnéza.
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení U mladých dívek a žen se ptáme při krvácení mimo cyklus na • Užívání antikoncepce - příčinou může být vynechání AK nebo interakce s ATB • Možnost poranění (např. při pohlavním styku) • Další projevy zvýšené krvácivosti • … a samozřejmě možnost těhotenství
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení
U žen v plodném věku zjišťujeme také • Užívání hormonálních léků (nejen AK nebo HRT) - mohou ovlivnit funkci ovarií • Užívání psychofarmak - častěji vyvolávají amenoreu než krvácení • Užívání antikoagulancií a jejich kontrolu • Používání nitroděložního tělíska (krvácení zejména při dislokaci, nebo přidruženým zánětem • … a nevylučujeme možnost těhotenství až do jisté menopauzy!
U žen po menopauze se ptáme • Na užívání HRT a možnost nepravidelností v užívání • Užívání: • antikoagulancií (předávkování?), • antihypertenziv (hypertenze), ale také • léků onkologických (tamoxifen po léčbě ca mammy) • Onemocnění cukrovkou a hypertenzí, zejména u obézních - toto trias je velmi rizikové pro karcinom děložního těla
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení
U žen bez rozdílu věku se informujeme • Na močové potíže spojené s bolestmi v podbřišku - pokud žena zjistila krvácení po vymočení, může jít o hematurii při cystitidě • Na problémy s vyprazdňováním, obstipaci - krvácení z hemoroidů
Okolnosti začátku krvácení • krvácení po sex. styku je většinou bezbolestné, spíše vyvolané mechanicky - polyp, ale i tumor • krvácení, které navazuje na normální menstruaci (nebývá silné, může být spojeno s trvalou bolestí za sponou), bývá nejčastěji zánětlivé krvácení při endometritidě • …
4
14.5.2009
Diferenciální diagnostika funkčního krvácení • … • premenstruační špinění/krvácení - často nedostatečnost žlutého tělíska (předčasný pokles hladiny Pgs) • intermenstruační špinění/krvácení - vyvoláno spádem estrogenů v období ovulace (není nutné léčit)
Několik poznámek k léčbě Krvácení v časné fázi prokázaného nitroděložního těhotenství • Nejčastěji slabé, bezbolestné a spíše děsí psychicky, než by ohrožovalo. • Nejedná-li se o jasný potrat (křečovité bolesti, silné krvácení), není nutné vyšetření ihned.
Několik poznámek k léčbě Krvácení mladistvých je naopak zbytečně dlouho bagatelizováno a děvčata krvácí 3 i 4 týdny, než navštíví lékaře. • Prosím PLDD, aby matky instruovali, že krvácení delší než 10 dnů není normální, a dívka by měla být vyšetřena gynekologem. • Vyšetření se provede abdominálním UZ při náplni močového měchýře, není důvod k větším obavám dívek i matek z vyšetření. • Léčení je specifické, používají se velmi malé dávky hormonů, důležitá je prevence.
Několik poznámek k léčbě • Určit definitivní, nebo alespoň pravděpodobnou příčinu krvácení bez gynekologického vyšetření (zejména ultrazvukového), prakticky nelze. • Léčení gynekologického krvácení u PL nebo jiného odborníka nepřichází většinou v úvahu. • Přesto několik rad pro zvláštní případy (gynekologické vyšetření není možné …)
Několik poznámek k léčbě • Rozumnější je • klidový režim, event. DPN, • pacientku zklidnit, i medikamentózně (Diazepam 5 - 10 mg nemůže ublížit) • a vyčkat. • Ascorutin neublíží, hormonální léčba je problematická. • Zdravé těhotenství vydrží! • Vyšetření stačí za 2-3 dny na gynekologickém pracovišti, kde je k dispozici UZ.
Několik poznámek k léčbě Při funkčním krvácení v premenopauze • Je možné v tísni provést hormonální zástavu krvácení ("hormonální kyretáž") - Norethisteronem nebo Orgametrilem v dávce 3x1 tbl. po 10 dní. • Léčba musí do 3-4 dnů krvácení zastavit, po dobrání se dostaví nová menstruace již normálně. • Pokud léčba nezabere, bývá již nutná kyretáž. • Jednorázové podání této léčby nemůže pacientku poškodit (ani v případě malignity)
5
14.5.2009
Několik poznámek k léčbě Stejné léky lze použít - za plnou úhradu pacientkou - také na odsunutí menstruace: • Podávají se ale v nižší dávce 2x1 tbl., začátek nejméně 4-5 dní před termínem menstruace, po ukončení lze očekávat krvácení do 5 dnů. • Je možné použít i kombinovanou AK střední síly v dávce 1x1 – lze tak odsunout déle, • ale nezajišťuje ochranu před těhotenstvím! • Pozor - pokud žena již užívá HAK, je jednodušší pokračovat bez přestávky dalším balením AK libovolně dlouho!
Děkuji vám za pozornost …
6
