Krónikus mucocutan candidiasis (CMC)

Immunológia

Krónikus mucocutan candidiasis (CMC) Dr. Szolnoky Miklós1, Dr. Tóth Beáta2,3, Dr. Soltész Beáta2, Dr. Pistár Zsuzsanna2, Okada Satoshi4 1 Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Budai Gyermekkórház, Budapest 2 Debreceni Egyetem, Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék, Általános Orvostudományi Kar, Debrecen 3 Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Általános Orvostudományi Kar, Debrecen 4 Department of Pediatrics, Hiroshima University Graduate School of Biomedical & Health Sciences, Hiroshima, Japan

A szerzők összefoglalják a mucocutan candidiasissal járó állapotokat, kiemelten foglalkoznak a krónikus mucocutan candidiasis izolált vagy szindróma formájában megjelenő klinikai tünetegyüttesekkel. Egy család kapcsán bemutatják a STAT1 jelátviteli fehérje mutációjának következményeit.

Bevezetés

A gombák okozta fertőzések száma napjainkban nagymértékben növekszik és az érintett betegek életminőségének csökkenését okozza. Míg az opportunista gombák ép immunrendszerrel rendelkező egyéneknél ritkán okoznak súlyos fertőzést, addig az immunrendszer károsodása esetén életet veszélyeztető infekciók következhetnek be. A Candida-speciesekkel szembeni fogékonyság hátterében számos ok állhat, például a humán immundeficiencia vírus (HIV) okozta fertőzés, tartós szteroidkezelés, széles spektrumú antibiotikumok hosszan tartó alkalmazása, intenzív terápiás ápolást igénylő állapotok, diabetes mellitus, neoplasiák, különböző primer immunhiányos állapotok és esetleg lokálisan műfogsor viselése.1 A primer immunhiányos állapotok esetében a Candida-speciesekkel szembeni veleszületett fogékonyságról van szó, a gomba okozta fertőzés krónikus formában jelentkezik izoláltan vagy szindróma részeként. Ezeket ös�szefoglaló néven krónikus mucocutan candidiasisnak (CMC) nevezzük, az izolált formára a krónikus mucocutan candidiasis betegség (CMCD, CMC disease) elnevezést is használják.2 Jóllehet a  nem veleszületett immunhiányhoz társuló gombafertőzések sokkal gyakrabban fordulnak elő, mégis fontos összefoglalva áttekinteni azokat az immundiszregulációs kórképeket, melyek egyik vezető tünete a nyálkahártyák Candida okozta krónikus fertőzése. Ezek a betegségek egyenként igen ritkák, de mivel a Candida elleni védekezés számos

ponton sérülhet, így a gyakorló orvos pályája során – különösen, ha gondol rá − könnyen találkozhat velük. Candida elleni immunitás

Candida-speciesekkel gyakran találkozunk, mint a humán normál mikroflóra eleme, kolonizálja a szájnyálkahártyát, a béltraktus és hüvely nyálkahártyáját, valamint a bőrt, de mint opportunista patogén kórokozó számos betegséget indukálhat.3,4 A Candida sejtfalának komponenseit (mannoproteinek, β-glukán, zymosan) a mintázatfelismerő receptorok (PRRs, pattern recognition receptors) ismerik fel.5 A  PRR receptorok közé tartozik a toll-like-receptor (TLR)-2 és TLR-4, a makrofág mannóz receptor, a dectin-1, -2 és a makrofág indukálta C típusú lektin receptor, melyek kapcsolatba lépnek számos adapter fehérjével (pl. MyD88

− mieloid differenciálódás elsődleges válaszát biztosító protein, CARD9 − kaszpázaktiváló domént tartalmazó fehérje 9) és jelátviteli folyamatokat (NFκB − nukleáris faktor kappa B, MAPK – mitogén aktivált protein kináz) indukálnak (1. ábra). A jelátviteli kaszkád hatására számos proinflammatorikus citokin termelődik, ami a Th17-sejtek diffe­ren­ciá­ ló­dását eredményezi (1. ábra).6,7 A Th17-sejteket 2005-ben fedezték fel, ezek CD4+ helper T-sejtek, vagy említik őket mint Candida-specifikus memória T-sejtek is.8 Felfedezésük óta jelentős kutatások folynak a Th17-sejtek és a Candida kapcsolatával összefüggésben. A Th17-sejtek differenciálódása és érése interleukin- (IL-) 1β, IL-6, IL-21, IL-23 és transzkripciós faktorok, valamint a retinoidkapcsolt orfan receptor γt (RORγt) jelenlétét igényli. A transzkripciós faktorok között szerepel az interferon regulátor faktor 4, a jelátvivő és transzkripciós aktivátor 3 (STAT3). A Th17-sejtek IL-17A, IL-17F és IL-22 termelésére képesek, melyeknek fontos szerepük van a nyálkahártya és a bőr Candida okozta fertőzéseinek a megelőzésében.9,10 Az IL-17A, IL-17F és IL-22 a receptoraihoz kötődve jelátviteli kaszkádot indítanak el, melynek következtében citokinek és kemokinek termelődnek, melyek neutrofil granulocitákat toboroznak és aktiválnak, valamint számos antimikrobiális peptid képződik (histatin, defenzin) (1. ábra). Mindezen folyamatok teszik lehetővé a  Candida elpusztítását és eliminálását.11 A Th17-sejtek differenciálódását az interferon-γ (IFN-γ) indukálta STAT1 (jelátvivő és transzkripciós aktivátor 1) Gyermekgyógyászati továbbképző szemle |

1

Immunológia

Dectin-1 IFN-γR TLR2 TLR4

JAK2 IL-21R

JAK2 CARD9

BCL-10 MALT1

STAT1

P

STAT1

P

IL-23R

NF-κB NF-κB

P

STAT3

P

IL-17A, IL-17F, IL-22

JAK2

IL-17R

MYD88 TRIF IL - 2 1 , IL-23

STAT3

STAT3

P

STAT3

P

Th17

ACT1 TRAF6

NF-κB

IL - 1 β , IL-6

STAT1 P

NF-κB

STAT1 P

CD4+

Antigénprezentáló sejt

Proinflammatorikus citokinek, kemokinek

Effektor sejt

1. ÁBRA  Immunválasz folyamata Candida-infekcióban. A  Candida sejtfalában jelenlévő komponensek a  mintázatfelismerő receptorokhoz kötődve jelátviteli kaszkádot indukálnak, melynek eredményeképpen számos citokin termelődik, ami a  Th17-sejtek differenciálódását és érését fogja biztosítani. A  Th17-sejt által termelt IL-17A, IL-17F és IL-22 citokinek az effektor sejtek aktiválását eredményezik, az általuk termelt proinflammatorikus citokinek és kemokinek hozzájárulnak a Candida eliminálásához

transzkripciós faktor által kiváltott folyamat pedig gátolni képes (1. ábra).7 Ismertek IL-17-túlsúllyal járó állapotok is, ahol rendellenes gyulladásos

vá­lasz­reakcióval kell számolni, ilyenek a rheu­matoid arthritis, az asthma, az arth­ ri­tis psoriatica, a Bechterew-kór, a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és az

TÁBLÁZAT  CMC gének és a mutációjukhoz társult betegségek öröklődésmenete Gén

Protein

Öröklődésmenet Mutáció hatása

ACT1 NF-kB-aktivátor 1 IL-17F Interleukin-17 F IL-17RA Interleukin-17 receptor A alegysége IL-17RC Interleukin-17 receptor C alegysége STAT1 Jelátvivő és transzkripciós aktivátor 1 STAT3 Jelátvivő és transzkripciós aktivátor 3 AIRE Autoimmun regulátor IL-12Rβ1 Interleukin-12 receptor béta 1 alegysége IL-12p40 Interleukin-12 protein 40 DOCK8 Citokin 8 dedikátor Tyk2 Tirozin-kináz 2 CARD9 Kaszpázaktiváló domént tartalmazó protein 9 CLEC7A Dectin-1 Rövidítések: AR, autoszomális recesszív; AD, autoszomális domináns

2

| Gyermekgyógyászati továbbképző szemle

AR AD AR AR AD AD AR AR AR AR AR AR AR

Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkciónyerő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő Funkcióvesztő

auto­immun encephalomyelopathia. Nem meglepő tehát, hogy az előbb felsorolt betegségek gyógyítására fejlesztendő új gyógyszerek az IL-17-et és a hozzá kapcsolódó citokineket célozzák meg. Így várható, hogy az orvosi tevékenységünk során még több mucocutan candidiasissal fogunk találkozni az új biológiai terápiák mellékhatása következtében.12 A krónikus mucocutan candidiasis (CMC) genetikai háttere és az egyes génhibákhoz társuló klinikai tünetek

A krónikus mucocutan candidiasisra (CMC) jellemző a bőr, a köröm és a nyálkahártya Candida okozta tartós vagy vis�szatérő fertőzése, a betegség hátterében a Candida-fertőzésekkel szembeni fokozott érzékenység áll, ami a csökkent IL-17 T-sejtes immunitással hozható kapcsolatba.11,13 A CMC-t korábban azoknál a betegeknél írták le, akiknél a T-sejtek száma csök-

Immunológia

kent vagy funkciójuk károsodott, ilyen megbetegedés a súlyos kombinált immunhiány (SCID), a DiGeorge-szindróma és az előrehaladott HIV-fertőzés.14 A legújabb kutatások alapján elmondható, hogy a Candidával szembeni fokozott fogékonyság oka a Th17-sejtek funkcionális károsodása, az IL-17-termelő sejtfüggő immunitás zavara.15−17 A CMC genetikai háttere az elmúlt években kezdett ismertté válni, jelenleg 13 gén mutációja hozható kapcsolatba a betegség kialakulásával (Táblázat). A betegség heterogenitására utal a klinikai tünetek változatossága és súlyossága. A CMC genetikai háttere szerteágazó, az öröklődésmenete változatos, a genetikai defektusok különböző mechanizmusokon keresztül vezetnek az IL-17termeléssel összefüggő sejtes immunitás károsodásához (Táblázat). Az alábbiakban a  teljesség igénye nélkül néhány genetikai mutáció kerül bemutatásra a  klinikai tünetekre koncentrálva. Izolált krónikus mucocutan candidiasis

A CMC egyetlen vagy elsődleges tünet az ACT1, IL-17F, IL-17RA, IL-17RC, és a STAT1 géneket ért mutációk esetében. Ezen izolált formákra a  krónikus mucocutan candidiasis betegség (CMCD, CMC disease) elnevezést is használják.18 Meg kell jegyezni, hogy J.-L. Casanova a 2016 szeptemberében rendezett ESID (Európai Immundeficiencia Társaság) kongresszuson elhangzott előadásában a funkciónyerő STAT1-mutáció okozta CMC-t a szindrómás CMC-k közé sorolta, tekintettel arra, hogy a CMC-n kívül számos egyéb klinikai tünettel társulhat. Az ACT1-, IL-17F-, IL-17RA- és IL17RC-deficienciákban izolált CMC-vel találkozunk, jellemző a szájnyálkahártya soorja, körömgomba és a bőr felületes Staphylococcus-fertőzése, egyéb fertőzések és autoimmun betegségek társulása nélkül. Az IL-17F homodimereket vagy IL-17F/IL-17A heterodimereket képezve kapcsolódik az IL-17RA és IL-17RC láncokból álló receptorhoz. Az IL-17 receptor az ACT1 proteinnel áll kapcsolatban a SEFIR domén közvetítésével, a kaszkád rendszer az NF-κB útvonalat

aktiválja és az IL-6 és a growth-regulated oncogene (GRO)-α termelését indukálja (1. ábra). Az IL-17F, IL-17RA, IL17-RC és ACT1 mutációk hatására a folyamat sérül, ez eredményezi a Th17 immunitás zavarát.16,19,20 A STAT1 (jelátvivő és transzkripciós aktivátor 1) gént ért mutációkat két fő csoportra lehet osztani: a funkciónyerő (GOF, gain-of-function) és funkcióvesztő (LOF, loss-of-function) mutációkra. Az autoszomális recesszíven öröklődő LOFmutációk súlyos vagy közepesen súlyos kimenetelű mikobakteriális és virális megbetegedéseket okoznak, az autoszomális domináns öröklődésű szekvenciavariánsok mendeli öröklődődésű mikobakteriális betegséget (MSMD) eredményeznek, ezen mutációk az N-terminális, a coiled-coil (CC), a  DNS-kötő domént (DBD), az SH2 (Src-homológ 2) és transzaktivációs domént egyaránt érintik. A funkciónyerő mutációk (GOF) főleg a CC és a DNS-kötő domének területére lokalizálódnak, de az elmúlt évben a transzaktivációs doménen is azonosítottak GOF-mutációt. A GOFmutációk következtében fokozott a STAT1 foszforilációja, csökkent a foszfo-STAT1 (pSTAT1) defoszforilációja, a mutációk fokozzák a STAT1 dimerizációját, transzlokációját a citoplazmából a sejtmagba, valamint a pSTAT1 sejtmagi akkumulációját.21,22 A pSTAT1 protein DNS-kötő aktivitása és a célgének indukciója megnövekedett, a mechanizmus fokozott celluláris választ eredményez, megnövekszik a STAT1-függő IL-17-inhibitorok (IFN-α, IFN-β, IFN-γ és IL-27) termelése, a folyamatok gátolják a Th17-sejtek érését és az IL-17 T-sejt mediált antifungális választ (1. ábra).7,21 A STAT1 funkciónyerő mutációk esetében elsősorban a szájnyálkahártya krónikus, Candida okozta gyulladásával találkozunk, de a fertőzés mélyebbre terjedve érintheti a nyelőcsövet, fekélyeket és másodlagosan szűkületet okozva. A gombás lepedék eltávolítása alatt a nyálkahártya vérzékeny, fájdalmas. Jellemző a nyelési nehezítettség, a súlyvesztés, és fejlődésben való visszamaradás is előfordulhat. A hüvely, a körmök és a fejtető gombás fertőzése is kialakulhat. Másodlagos komplikáció lehet a laphámrák (squamous cell carcinoma), például invazív orális vagy cervixcarcinoma.

Különböző endokrin (korai kezdetű diabetes mellitus, hypothyreosis), fogászati, gasztrointesztinális (coeliakia) és autoimmun betegségek is társulhatnak, valamint herpeszvírus-infekció, autoimmun hepatitis, hemolitikus anaemia és agyi aneurysma is előfordulhat. Csak ritkán társul disszeminált Candida-fertőzéssel.1,7,23 A Journal of Clinical Immunology folyóiratban 2016-ban került közlésre 57 CMC-beteg adatainak feldolgozása, akiknek 61%-ánál találtak funkciónyerő STAT1-mutációt.24 Közülük 26 beteg klinikai tüneteit tudták részletesen értékelni, 73%-ban fordult elő a szájnyálkahártya candidiasisa, mely kezelés nélkül 42%ban vált krónikussá. A szájnyálkahártya súlyos aphtás elváltozása 38%-ban, mérsékelt formában 31%-ban fordult elő. A nyelőcső candidiasisa 65%-ban alakult ki, a pharynx csak 1 beteg esetében volt érintett. Intertrigo 46%-ban, pustulák 44%-ban, a hajas fejbőr fertőzése 50%-ban fordult elő. A körmök gombás megbetegedését 64%-nál, paronychiát 39%-nál találtak. A szeméremtest és a hüvely érintettsége 67%-ban állt fenn. Dermatophytosist 14%-nál diagnosztizáltak. A bakteriális légúti infekciók gyakorisága a következő volt: egy vagy több bronchitis 41%, pneumonia 41%, sinusitis 48%. A bőr bakteriális fertőzése, folliculitis 32%-ban volt kimutatható. A visszatérő virális infekció ritka volt, herpes simplex vírus okozta fertőzés 18%-ban fordult elő, míg a humán papilloma vírus okozta infekció gyakorisága 14%-nak adódott. Autoimmun hypothyreosist 44%-ban találtak, alopecia és vitiligo 1-1 betegnél volt. A laboratóriumi markerek közül a szérum IgA-szintje 26%-ban volt csökkent, a TSH 41%-ban volt emelkedett.24 Az eddigi legnagyobb nemzetközi tanulmány 274 beteg adatait elemzi.2 Mind a 274 betegnek funkciónyerő STAT1-mutációja volt, és 98%-ban CMC állt fenn. Véleményük szerint a CMCbetegek körülbelül 50%-a tartozik ebbe a csoportba. A laboratóriumi paraméterek közül 49%-ban az osztályváltott memória B-sejtek számát (53 betegnél nézték), míg 38%-ban az IgG2 alosztály és 50%-ban az IgG4 alosztály szérumkoncentrációját találták alacsonyabbnak (mindkettőt 94 betegnél mérték meg). Gyermekgyógyászati továbbképző szemle |

3

Immunológia

A szájnyálkahártya candidiasisa 93%-os volt (soor, cheilitis, glossitis). A bőr gomba okozta fertőzése 57%-nak adódott (pustulák, anularis plakkok, intertrigo), míg a nyelőcső/nemi szervek érintettsége és a körmöké egyaránt 56% volt, a hajas fejbőré 20%. Invazív candidiasis 10 betegnél, míg gomba okozta pneumonia 17 betegnél fordult elő. A visszatérő bakteriális fertőzések (pneumonia, bronchitis, sinusitis, otitis media, bőrfertőzések) aránya 47%, míg a vírusfertőzéseké 38% volt (herpes simplex 27%, varicella zoster 31%). Az autoimmun betegségek közül itt is a hypothyreosis volt a leggyakoribb (60 betegnél [22%]), míg hyperthyreosis csak 1 betegnél fordult elő. Agyi aneurysmát 17 esetben, míg extracerebrális megjelenéssel 3 esetet diagnosztizáltak. Laphámrákot 11 esetben, míg bronchiectasiát 57 betegnél (21%) találtak. A hosszan tartó antifungális kezelés mellett (74%) a betegek 24%-a részesült antibakteriális profilaxisban, és 14%-uk kapott intravénás immunglobulin szubsztitúciót, ez utóbbi betegeknek recurrens pneumoniájuk volt. A STAT1 GOF-mutáció manifesztálódhat invazív mycosisban (disszeminált coccidioidmycosis és histoplasmosis), IPEX-like szindrómában (X-kromoszómához kötött immundiszregulációs polyendocrinopathiás enteropathiásszerű szindróma) és súlyos kimenetelű kombinált immundeficienciában.25−27 Szindrómás krónikus mucocutan candidiasis

A STAT3 defektusa miatt kialakult hy­ per-IgE szindrómában (HIES), az 1-es típusú auto­immun polyendocrino­pa­thia szind­rómában (APECED/APS1), az IL12Rβ1-, IL-12p40-, DOCK8-, Tyk2- és CARD9-de­f i­cienciában szenvedő betegeknél a CMC a komplex fenotípus részjelensége. Az autoszomális domináns öröklődésű hyper-IgE szindrómáért a STAT3 gént érintő mutációk tehetők felelőssé, a mutációk a gén teljes szakaszát érinthetik. A mutáció következtében a STAT3 protein funkciója károsodik vagy men�nyisége csökken (funkcióvesztő mutáció), a STAT3 protein által közvetített jelátviteli útvonal károsodik, sérül az immunsejtek proliferációja, differenciálódása, 4

| Gyermekgyógyászati továbbképző szemle

migrációja és citokinszekréciója, ezáltal a Th17 sejtek száma vagy funkciója is csökkent. Ezekre a betegekre jellemző a Staphylococcus aureus okozta bőr- és sinopulmonalis infekció, a Candida kiváltotta bőr- és nyálkahártya-fertőzések, ekcéma, jellegzetes arcmorfológia, patológiás csonttörések, lymphoma és rendellenes fogzás.28 Az APS1 szindróma autoszomális recesszív öröklésmenetű kórkép, melynek hátterében az AIRE gén mutációja áll, melynek következtében az autoreaktív limfociták negatív szelekciója károsodik, a centrális tolerancia sérül, és autoimmun folyamatok indukálódnak. Az IL-17A, IL-17F és IL-22 elleni neutralizáló antitestek jelenléte eredményezi az IL-17 T-sejt-immunitás zavarát. 29 A  betegségre a  krónikus mucocutan candidiasis, a primer hypoparathyreosis és az autoimmun Addison-kór klinikai triásza jellemző. A betegek körülbelül 70%-a mutatja a klasszikus diagnosztikus triádot, ezek mellett a minor tünetek között szerepel a diabetes mellitus, hypogonadismus, hypothyreosis, alopecia, vitiligo, keratoconjunctivitis, köröm-dystrophia, fogzománc-dysplasia, autoimmun hepatitis, asplenia, krónikus hasmenés és anaemia perniciosa. Általában gyermekkorban a szájnyálkahártya soorjával kezdődik, az endokrin tünetek későbbi életkorban jelentkeznek.30 Az IL12RB1 és az IL12p40 gént ért mutációk károsítják az IL-12/IL-23 receptor által közvetített jelátviteli útvonalat, ezáltal az IL-17-termelő sejtek érését.13,31 E betegekre jellemző a CMC mellett a gyermekkorban kezdődő mycobacteriosis és salmonellosis, recurráló aphta. Egyes esetekben invazív Candida-fertőzésről is beszámoltak.32,33 A DOCK8 deficienciára jellemző a Tés B-sejt mediált immunitás károsodása.34 A DOCK8 adapterként vesz részt a  TLR-MyD88 jelátviteli útvonalban, ami nélkülözhetetlen a TLR-9-vezérelt B-sejt-aktivációban, DOCK8-deficiens betegeknél csökkent B-sejt-proliferáció és immunglobulin-termelés figyelhető meg. A  DOCK8 kulcsszerepet játszik a CD8+ T-sejtek túlélésében és a megfelelő működésében is. Emellett károsodott CD4+IL-17+ T-sejt-közvetített immu-

nitásról is beszámol a szakirodalom.35 A DOCK8-deficiens betegek 43%-ánál figyelték meg CMC tüneteit.36 A tirozin-kináz 2 (Tyk2) deficienciában a CMC-hez atopiás dermatitis (jelentősen emelkedett IgE-szinttel), rekurráló Staphylococcus, herpes simplex vírus, Mycobacterium és Candida okozta fertőzések társulnak. A Tyk2 a JAK (Januskináz) család tagja, az IL-6, IL-10 és IL-23 által közvetített jelátviteli folyamatokban vesz részt (1. ábra). Nem teljesen ismert, hogy a Tyk2 deficiencia hogyan eredményezheti a CMC kialakulását.37 A CARD9 a dectin-1 indukálta NF-κB útvonal adapter proteinjeként vesz részt az IL-17-termelő T-sejtek indukciójában (1. ábra). Invazív gombafertőzést, súlyos dermatophytosist, Candida okozta meningitist okoz, Crohn-betegségben és colitis ulcerosaban is előfordulhat.38, 39, 40 A dectin-1 receptor a  Th17-sejtek differenciálódására ható citokinek felszabadulásában játszik szerepet, és alapvető az antifungális immunitásban (1. ábra). Az érintett személyeknél leggyakrabban vulvovaginalis candidiasis lép fel, gyakoriságban ezt követi a szájüreg, illetve a nyelőcső megbetegedése; invazív gombafertőzés nem jellemző.1,41,42 Szakirodalmi adatok alapján egy családnál azonosítottak a betegség hátterében dectin-1-mutációt, melynek patogenitása kérdéses, mert a genetikai eltérés a tünetmentes egészséges populációban is jelen van, így inkább rizikófaktornak tekintendő, nem pedig patogén szekvenciavariánsnak.43 Esetismertetés

Magyarországon eddig 3 család 5 betegénél sikerült a STAT1 gén funkciónyerő mutációját igazolni. Közülük ebben a közleményben az egyik család esete kerül bemutatásra. A 6 éves kisfiú (B1 beteg) 5 éves korában jelentkezett immunológiai szakrendelésünkön recidiváló stomatitis aphtosa beutaló diagnózissal. Fizikális vizsgálatakor nyelvén, a buccalis nyálkahártyán masszív fehér lepedék volt látható, alatta vérzékeny, fájdalmas szövettel, vérbő, granulált torokkal, a buccákon apró aphtákkal, kétoldali angulus infectiosus orisszal, submandibularisan megnagyobbodott nyirokcsomókkal, melyhez

Immunológia

2. ÁBRA Nyelv candidiasisa B1 betegnél

fájdalmas nyelés és rekedtség is társult (2. ábra). Anamnézisében 2,5 éves kora óta visszatérő soor oris és 4 éves korában a kézköröm (bal kéz I. ujj) gombafertőzése miatt történt három hónapos fluconazolkezelés szerepelt. A családi anamnézis felvételekor derült fény arra, hogy az édesanyánál (B2 beteg) is 4-5 éves korától recidiváló stomatitis aphtosa jelentkezett, majd tinédzser korától ehhez makacs, terjedő körömgomba is társult. Az asszony 32 évesen szülte gyermekét, ezt követően 2 hónap múlva herpes zoster zajlott, 35 évesen cervix carcinoma miatt méheltávolítás történt. Korábban volt felső endoszkópos vizsgálata, melynek során fekélyeket és a nyelőcsőben hegesedést is leírtak. Ebben az időben nyelési nehezítettsége is volt; 38 évesen bal oldali otitis media miatt paracentesis történt. A fizikális vizsgálat során a garatívek és az uvula heges elváltozása látható, és mindkét szájzug szintén heges a gyakori berepedések miatt (3. ábra). Három körmöt érintő gombás elváltozása is fennállt (bal láb I. és IV., valamint jobb kéz I. ujja). Az érintett betegek családfáját a 4. ábra szemlélteti. A B2 beteg édesanyjának (II/2) CMC-re utaló tünetei nincsenek, de az anyai nagynéni (II/1) 61 éves korában nyirokcsomó rosszindulatú daganata következtében exitált. Édesapja (II/3) fiatalon autóbalesetben hunyt el, nem tudnak arról, hogy neki CMC-re utaló panaszai lettek volna. Az ő fiútestvérének a lánya (III/3) szintén érintett lehet, kiskorában voltak gombás

fertőzései, de jelenleg nincs kapcsolat vele. Kivizsgálása indokolt lenne. Az apai nagymama (I/3) 90 éves korában gégerák következtében exitált. A gyermeknél lokális nystatin-kezelés és per os fluconazol, az anyánál per os flu­co­ nazol-terápia indult. A kezelés intermittáló jellegű, a tünetekhez igazodik. Figyelni kell a gyógyszerek okozta mellékhatásokra, az esetleg kialakuló rezisztenciára és a lehetséges szövődmények megelőzésére. A klinikai tünetek alapján felmerült a CMC klinikai diagnózisa, és szükségesnek találtuk a genetikai vizsgálat elvégzését. Molekuláris genetikai vizsgálathoz perifériás vérmintából dezoxiribonukleinsavat (DNS) izoláltunk, génspecifikus primerekkel a vizsgálni kívánt génszakaszokat amplifikáltuk, majd bidirekcionális DNS-szekvenálással meghatároztuk a STAT1 gén exonjainak és exon-intron határainak nukleotid sorrendjét. A két betegnél a STAT1 génben egy heterozigóta nukleotidcserét sikerült azonosítanunk, ami aminosavcserét eredményez a STAT1 protein transzaktivációs doménjében. A tünetmentes édesapa mintájában nem volt kimutatható a genetikai eltérés. Az új szekvenciavariáns patogenitását in silico és funkcionális tesztekkel megerősítettük. Western-blottal igazoltuk a  STAT1 fokozott foszforilációját és csökkent defoszforilációját. STAT1-null sejtvonalba a  mutáns allélt hordozó plazmidot transzfektáltuk, IFN-γ-kezelést

3. ÁBRA A garatívek, a nyelvcsap és szájzugok hegesedése B2 betegnél

követően luciferáz reporter assay-vel emelkedett DNS-kötő aktivitást detektáltunk a vad típusú proteinhez képest. Perifériás vérből izolált mononukleáris sejteket Th17-sejtek indukcióját kiváltó citokinekkel kezeltük (anti-CD3, IL-23, IL-6, transzformáló növekedési faktor-β, IL-1β, IL-2). A CD3+ és CD4+ T-sejteken belül az IL-17+ és IL-22+ sejtek arányát áramlási citométerrel határoztuk meg. A betegeknél a CD3+ és a CD4+ sejteken belül az IL-17- és az IL-22-termelő sejtek arányának csökkenése volt megfigyelhető az egészséges kontrollhoz képest. Az eredményeink igazolták az általunk detektált STAT1 mutáció és a CMC kapcsolatát és a mutáció GOF jellegét.

4. ÁBRA Autoszomális domináns GOF-STAT1-mutációt hordozó CMC-betegek családfája

Gyermekgyógyászati továbbképző szemle |

5

Immunológia

Összefoglalás

10. Hirahara K, Ghoreschi K, Laurence A, et al. Signal

mutations and disseminated coccidioidomycosis and

transduction pathways and transcriptional regulation in

histoplasmosis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131:1624e34.

Th17 cell differentiation. Cytokine Growth Factor Rev.

28. Farmand S, Sundin M. Hyper-IgE syndromes: recent

2010;21:425−434.

advances in pathogenesis, diagnostics and clinical care. Curr

11. Maródi L, Cypowyj S, Tóth B, et al. Molecular mechanisms of

Opin Hematol. 2015;22:12−22.

mucocutaneous immunity against Candida and Staphylococcus

29. Puel A, Doffinger R, Natividad A, et al. Autoantibodies

species. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1019−1027.

against IL-17A, IL-17F, and IL-22 in patients with chronic

12. Huppler AN, Bishu S, Gaffen SL. Mucocutaneous

mucocutaneous candidiasis and autoimmune polyendocrine

candidiasis: the IL-17 pathway and implications for targeted

syndrome type I. J Exp Med. 2010;207:291−297.

immunotherapy. Arthritis Res Ther. 2012;14:217.

30. Kisand K, Lilic D, Casanova JL. Mucocutaneous candidiasis

13. Puel A, Cypowyj S, Maródi L, et al. Inborn errors of human

and autoimmunity against cytokines in APECED and thymoma

IL-17 immunity underlie chronic mucocutaneous candidiasis.

patients: Clinical and pathogenetic implications. Eur J Immunol.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12:616−622.

2011;41:1517−1527.

14. Maródi L. Local and systemic host defense mechanisms

31. Cypowyj S, Picard C, Maródi L, et al. Immunity to

against Candida: immunopathology of candidal infections.

infection in IL-17-deficient mice and humans. Eur J Immunol.

Pediatr Infect Dis J. 1997;16:795−801.

2012;42:2246–2254.

15. Netea MG, Maródi L. Innate immune mechanisms for

32. Ouederni M, Sanal O, Ikinciogullari A, et al. Clinical features

recognition and uptake of Candida species. Trends Immunol.

of candidiasis in patients with inherited interleukin 12 receptor

2010;31:346−353.

β1 deficiency. Clin Infect Dis. 2014;58:204−213.

16. Puel A, Cypowyj S, Bustamante J, et al. Chronic

33. Prando C, Samarina A, Bustamante J, et al. Inherited

mucocutaneous candidiasis in humans with inborn errors of

IL-12p40 deficiency: genetic, immunologic, and clinical

interleukin-17 immunity. Science. 2011;332:65−68.

features of 49 patients from 30 kindreds. Medicine (Balti-

17. McDonald DR. Th17 deficiency in human disease. J Allergy

more). 2013;92:109−122.

Clin Immunol. 2012;129:1429−1435.

34. Engelhardt KR, McGhee S, Winkler S, et al. Large deletions

18. Casanova JL. Severe infectious diseases of childhood as

and point mutations involving the dedicator of cytokinesis

monogenic inborn errors of immunity. Proc Natl Acad Sci USA.

8 (DOCK8) in the autosomal−recessive form of hyper-IgE

2015;112:E7128−7137.

syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:1289−1302.

19. Ling Y, Cypowyj S, Aytekin C, et al. Inherited IL-17RC

35. Randall KL, Lambe T, Goodnow CC, Cornall RJ. The

deficiency in patients with chronic mucocutaneous candidiasis.

essential role of DOCK8 in humoral immunity. Dis Markers.

J Exp Med, 2015;212:619−631.

2010;29:141–150.

20. Boisson B, Wang C, Pedergnana V, et al. An ACT1

36. Chu EY, Freeman AF, Jing H, et al. Cutaneous

Hivatkozások:

mutation selectively abolishes iterleukin-17 responses in

manifestations of DOCK8 deficiency syndrome. Arch Dermatol.

1. Glocker E, Grimbacher B. Chronic mucocutan candidiasis

humans with chronic mucocutaneous candidiasis. Immunity,

2012;48:79−84.

and congenital susceptibility to Candida. Curr Opin Allergy

2013;39:676−686.

37. Minegishi Y, Saito M, Morio T, et al. Human tyrosine kinase

Clin Immunol. 2010;10:542−550.

21. Liu L, Okada S, Kong X.F, et al. Gain-of-function

2 deficiency reveals its requisite roles in multiple cytokine

2. Toubiana J, Okada S, Hiller J, et al. Heterozygous STAT1

human STAT1 mutations impair IL-17 immunity and

signals involved in innate and acquired immunity. Immunity.

gain−of−funcion mutations underlie an unexpectedly broad

underlie chronic mucocutaneous candidiasis. J Exp Med,

2006;25:745−755.

clinical phenotype. Blood. 2016;25:3154−3164.

2011;208:1635−1648.

38. Bi L, Gojestani S, Wu W, et al. CARD9 mediates dectin-

3. Underhill DM, Iliev ID. The mycobiota: interactions between

22. Soltész B, Tóth B, Shabashova N, et al. New and recurrent

2-induced IkappaBalpha kinase ubiquitination leading

commensal fungi and the host immune system. Nat Rev

gain-of-function STAT1 mutations in patients with chronic

to activation of NF-kappaB in response to stimulation

Immunol. 2014;14:405–416.

mucocutaneous candidiasis from Eastern and Central Europe.

by the hyphal form of Candida albicans. J Biol Chem.

4. Pappas PG. Opportunistic fungi: a view to the future. Am

J Med Genet. 2013;50:567−578.

2010;285:25969−25977.

J Med Sci. 2010;340:253–257.

23. Tóth B, Méhes L, Taskó Sz, et al. Herpes in STAT1 deficiency.

39. Drewniak A, Gazendam RP, Tool AT, et al. Invasive fungal

5. Lilic D. Unravelling fungal immunity through primary immune

Lancet. 2012;379:2500.

infection and impaired neutrophil killing in human CARD9

deficiencies. Curr Opin Microbiol. 2012;15:420−426.

24. Depner M, Fuchs S, Raabe J, et al. The extended clinical

deficiency. Blood. 2013;121:2385−2392.

6. Hardison SE, Brown GD. C-type lectin receptors orchestrate

phenotype of 26 patients with chronic mucocutaneous

40. Glocker EO, Hennigs A, Nabavi M, et al. A homozygous

antifungal immunity. Nat Immunol. 2012;13:817−822.

candidiasis due to gain-of-function mutations in STAT1.

CARD9 mutation in a family with susceptibility to fungal

7. Dominque C, Pichard MD, Alexandra F, et al. Primary

J Clin Immunol. 2016;36:73−84.

infections. N Engl J Med. 2009;361:1727−1735.

immundeficiency update Part II. Syndromes associated with

25. Uzel G, Sampaio EP, Lawrence MG, et al. Dominant gain-

41. Ferwerda B, Ferwerda G, Plantinga TS, et al. Human

mucocutaneous candidiasis and noninfectious cutaneous

of-function STAT1 mutations in FOXP3 wild-type immune

dectin-1 deficiency and mucocutaneous fungal infections.

manifestations. J Am Acad Dermatol. 2015;73:367−381.

dysregulationpolyendocrinopathy-enteropathy-X-linked-like

N Engl J Med. 2009;361:1760−1767.

8. Whibley N, Gaffen SL, Brothers in Arms. Th17 and Treg

syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:1611e23.

42. Patel DD, Kuchroo VK. Th17 cell pathway in human

Responses in Candida albicans immunity. PLOS Pathog.

26. Sharfe N, Nahum A, Newell A, et al. Fatal combined

immunity: Lesson from genetics and therapeutic interventions.

2014;10:e1004456.

immunodeficiency associated with heterozygous mutation

Immunity. 2015;43:1040−1051.

9. Chen Z, Laurence A, O’Shea JJ. Signal transduction

in STAT1. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:807e17.

43. Netea MG, van der Meer JW. Immunodeficiency and

pathways and transcriptional regulation in the control of

27. Sampaio EP, Hsu AP, Pechacek J, et al. Signal transducer

genetic defects of pattern-recognition receptors. N Engl

Th17 differentiation. Semin Immunol. 2007;19:400−408.

and activator of transcription 1 (STAT1) gain−-of-function

J Med. 2011;364:60−70.

A közlemény célja, hogy felhívja a figyelmet arra, hogy a CMC mint vezető tünet hátterében számos különböző betegség állhat. Az időben elkezdett kezelés, a  folyamatos gondozás és a rendszeres szűrővizsgálatok végzése a betegek számára kielégítő életminőséget biztosíthat. Fontos a diagnosztizált betegek rokonságának minél szélesebb feltárása, keresve a potenciális betegeket, hogy ők is megfelelő kezelésben részesülhessenek. A molekuláris genetikai vizsgálat elengedhetetlen a diagnózis megerősítésében öröklődő és sporadikus esetekben egyaránt, lehetőséget teremt a genetikai tanácsadásra és a CMC pontos besorolására. Köszönetünket fejezzük ki prof. dr. Maródi Lászlónak a hasznos tanácsokért, iránymutatásért és a segítségért, valamint a  Debreceni Egyetem Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék vezetőjének, dr. Erdős Melindának, aki lehetőséget adott a kísérletek elvégzéséhez. Köszönjük az érintett családnak, hogy beleegyeztek történetük ismertetésébe és fényképeik bemutatásába.

6

| Gyermekgyógyászati továbbképző szemle