KRISTÝNA VRBOVÁ, JÁN PRAŠKO

Pøehledné èlánky

P SY CH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1

KRISTÝNA VRBOVÁ, JÁN PRAŠKO Klinika psychiatrie Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Olomouc SOUHRN Pro schopnost utváøet dobré mezilidské vztahy musí být jedinec vybaven komplexním souborem sociálních dovedností. Øada pacientù trpících schizofrenií má závažné sociální deficity, které vznikly jako dùsledek èasného nástupu, recidivujícího charakteru a chronicity pøíznakù onemocnìní. Schizofrenie mùže narušit plynulé získávání a rozvoj dovedností podstatných pro zralé mezilidské vztahy, profesní kompetence a nezávislý život. Sociální dysfunkce má tendenci pøetrvávat navzdory adekvátní antipsychotické léèbì. Nácvik sociálních dovedností se zamìøuje na zlepšení kvality pacientovy mezilidské komunikace a vztahù. To mu pomáhá vyhnout se stresujícím konfliktùm, ale i efektivnìji získat sociální podporu v pøípadì její potøeby. Nácvikové programy pro pacienty se schizofrenií se zamìøují na øešení problémù z rùzných oblastí. Jedná se zejména o základní konverzaèní dovednosti, asertivní jednání, dovednosti zvládání konfliktù, navazování pøátelství a seznamování a komunikaci v zamìstnání. Metody používané pøi nácviku sociálních dovedností jsou modelování, hraní rolí, øetìzení, posilující zpìtná vazba a napravující zpìtná vazba. Dovednosti jsou obvykle nacvièovány v malých skupinách (6–10 pacientù). Sezení mùže být rovnìž vedeno individuálnì nebo s rodinnými pøíslušníky, protože pøíbuzní mohou pomoci podpoøit a posílit dané dovednosti v pacientovì pøirozeném prostøedí. Nauèené sociální dovednosti se vytrácejí v prùmìru po dvou letech, kdy je potøeba nové procvièení. Výsledky výzkumù ukazují, že skupinový nácvik sociálních dovedností mùže výraznì zlepšit sociální fungování, ale pravdìpodobnì má malý vliv na riziko relapsu schizofrenie. Do popøedí se tak dostávají komplexní programy, zejména modely zahrnující rodinnou terapii. Minimalizace kritiky a nadmìrné emocionální angažovanosti rodinných pøíslušníkù pomáhá snížit úroveò pacientova stresu, což snižuje riziko relapsu. Klíèová slova: schizofrenie, interpersonální deficit, nácvik sociálních dovedností

SUMMARY Good interpersonal relationships require a complex set of social skills. Many patients with schizophrenia also have a lack of social skills. As a consequence of the early age of onset, relapsing nature, and persistence of many symptoms, schizophrenia can potently disrupt fluent acquisition and development of skills essential for mature interpersonal relationships, occupational competence, and independent living. Social dysfunction often persists despite adequate antipsychotic treatment. Social skills training is a collection of strategies aimed to improving the quality of patient´s interpersonal communication and relationships and may help them to more effectively obtain social support in time of distress. Comprehensive training programs for schizophrenia patients cover basic conversational skills, assertiveness skills, interpersonal problem solving, conflict management skills, friendship and dating skills and work and vocational skills. Methods used in social skills training include modelling, role playing, chaining, feedback reinforcement and corrective feedback. Training is typically carried out in small groups (six to ten patients). A session can also be conducted on an individual basis or with family members, because these individuals can help to encourage and reinforce the use of the skill. Average persistence of acquired social skills is about two years. Then it needs new practice. Research has shown that social skills training can significantly enhance social functioning, but probably has little effect on risk of relapse. Models involving family therapy have received greater prominence. They are especially important since they have a direct impact on relapse rate. Learning to minimize criticism and emotional over involvement will help to decrease the patient’s level of stress, reducing the risk of relapse. Key words: schizophrenia, interpersonal deficit, social skills training Vrbová K, Praško J. Nácvik sociálních dovedností u pacientù se schizofrenií. Psychiatrie 2016; 20(1): 5–12.

Úvod Pro dobré mezilidské vztahy musí být jedinec vybaven komplexním souborem sociálních dovedností. Patøí sem schopnost chápat druhé, vcítit se do nich, povzbudit je a posílit, dále umìní pøimìøenì vyjadøovat vlastní potøeby, otevøít

svoje emoce a prožívání. Jindy je tøeba nalézt kompromis, ukázat vlastní hranice, umìt pøimìøeným zpùsobem vyjádøit hnìv, kultivovanì odmítnout neoprávnìné požadavky a konstruktivním zpùsobem øešit konflikty (Hersen et al., 1984). Mnoho pacientù, kteøí trpí schizofrenií, øadu z tìchto dovedností neumí uplatnit, protože se je buï nikdy nenauèili

5

Pøehledné èlánky (onemocnìní zaèalo èasnì a nemocní trpí celoživotním deficitem tìchto dovedností), nebo je v dùsledku své sociální izolace zapomnìli (druhotný deficit dovedností), popøípadì jejich použití blokují pøíznaky nemoci (Friedman et al., 2008). Nìkolik pøehledù studií ukazuje, že nácvik sociálních dovedností mùže vést ke zlepšení sociálních interakcí u schizofrenních pacientù a má rovnìž pozitivní vliv na snížení pøíznakù nemoci (Corrigan, 1991; Taylor, 1996; Kopelowicz et al., 2006; Granholm et al., 2013; Granholm et al., 2014). Cílem pøehledového èlánku je seznámit ètenáøe s problematikou deficitu sociálních dovedností u pacientù se schizofrenním onemocnìním a s pøístupy, jak tento handicap vyrovnat. Sociální dovednosti Sociální dovednosti lze definovat jako schopnosti adaptivního, nauèeného a spoleèensky akceptovatelného chování, které umožòují efektivnì se vypoøádat s požadavky a výzvami každodenního života (Gresham et al., 2011). Užívání sociálních dovedností je tøeba ve všech èinnostech, které vyžadují kontakt a interakce s druhými lidmi. Nácvik sociálních dovedností (NSD) vychází ze strategie strukturovaného uèení a slouží k osvojení adaptivních zpùsobù komunikace v sociálním prostøedí pacienta (Cunningham et al., 2003). Je vhodný zejména pro ty pacienty, kteøí zažívají psychosociální problémy, jež jsou alespoò èásteènì zpùsobeny, zhoršují se, èi jsou udržovány problematickými sociálními interakcemi. Spoleèensky dovedná komunikace vzniká spojením deklarativního a procedurálního chápání, poznávání, motivace, schopností volit mezi rùznými možnostmi behaviorální reakce a vyjadøování urèitého sociálního chování (Segrin, 2008). Nìkteré dùležité složky sociální kompetence, jako je vnímání stavu emoèního rozpoložení z výrazu tváøe, jsou dány pravdìpodobnì geneticky (Montag et al., 2012), avšak vìtšina sociálního chování mùže být na základì zkušenosti modifikována. Øada dílèích aspektù, jako je sdílení, poskytování zpìtné vazby, základní konverzaèní dovednosti, je nauèena v dìtství. Složitìjší repertoár chování, jako je seznamování, navazování partnerských vztahù, zvládání pracovního pohovoru, se získává v adolescenci a mladé dospìlosti. Drake a Bellack (2005) uvádìjí tøi základní dovednosti pro sociální kompetenci jedince. Je to: 1. sociální percepce – neboli dovednost vnímat; 2. sociální kognice – dovednost zpracování; 3. behaviorální reakce – dovednost exprese. Sociální percepce (sociální vnímání) je schopnost pøesnì dekódovat sociální vstupy. To zahrnuje pøimìøenou detekci neverbálních a preverbálních podnìtù, jako je výraz tváøe a nuance hlasu, tempo, gesta a držení tìla, stejnì jako slovní obsah a kontextuální informace (Solomon a Cullen, 2008). Sociální kognice (dovednost zpracování) zahrnuje úèinnou analýzu sociálních stimulù, kognitivní rekonstrukci, integraci aktuálních informací s historickými informacemi, interpretace a kognitivní plánování úèinné reakce. Tato doména je také oznaèována jako sociální øešení problému (Praško, 1996). Mezi behaviorální reakce (dovednost exprese) patøí schopnost generovat úèinný verbální obsah, mluvit s pøíslušnými paralingválními charakteristikami a používat vhodné neverbální projevy v mimice, gestech a držení tìla. K optimálnímu

6

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1 zvládnutí konkrétní sociální situace je zapotøebí jemné integrace tìchto tøí komponent. Psychosociální deficity u pacientù se schizofrenií Neefektivní sociální chování je èasto výsledkem deficitu sociálních dovedností nebo jejich inhibice pøíznaky psychické nemoci (Praško et al., 1995). Deficit sociálních dovedností zvyšuje riziko nárùstu interpersonálního napìtí, odvrácení se rodinných pøíslušníkù od pacienta èi ztráty jiných zdrojù sociální podpory, které by mohly pacientovi pomoci zmírnit dopad stresu. Sociální dysfunkce mùže být hypoteticky dùsledkem selhávání na tøech úrovních (Drake a Bellack, 2005): 1. deficit dovedností – èlovìk neví, jak se pøimìøenì projevovat; 2. inhibice dovedností – èlovìk nepoužije dovednosti, které v repertoáru má, i když je situace vyžaduje; 3. blokáda dovedností – vhodné chování je narušováno spoleèensky nevhodným chováním. Sociální dysfunkce je charakteristickým rysem schizofrenie, který je èásteènì nezávislý na ostatních oblastech psychiky zmìnìných nemocí (Lenzenwerger et al., 1991; Heinssen et al., 2000). V dùsledku èasného nástupu, recidivujícího charakteru a chronicitì mnoha pøíznakù mùže schizofrenie silnì narušit plynulé získávání a rozvoj dovedností podstatných pro zralé mezilidské vztahy, profesní kompetence a nezávislý život (Cunningham Owens a Johnstone, 2003). Hlavním dùvodem, proè se lidé trpící schizofrenií nenauèili klíèovým sociálním dovednostem, je skuteènost, že již v dìtství mají jemné deficity pozornosti (a jiné tzv. mìkké neurologické pøíznaky), které mohou negativnì ovlivnit rozvoj sociálních vztahù (Drake a Bellack, 2005). Mnozí pacienti se vlivem èastých hospitalizací v psychiatrických zaøízeních èi pobytem v terapeutických komunitách postupnì izolují od „normálních“ vrstevníkù. Ztrácejí tak pøíležitost zapojit se do vìkovì odpovídajících sociálních rolí a jejich spoleèenské kontakty se omezují na psychiatrické pracovníky a spolupacienty. Kromì toho døíve osvojené a úspìšnì užívané dovednosti mohou být ztraceny v dùsledku jejich nepoužívání nebo nedostatku podpory od okolí (Praško et al., 2011). Deficity sociálních dovedností nemusí nutnì postihovat všechny nemocné se schizofrenií, ale jejich výskyt je èastý. Sociální deficity mají tendenci být relativnì stabilní v èase a pøetrvávají navzdory adekvátní antipsychotické léèbì. Další závažný problém u schizofrenních pacientù pøedstavuje postižení kognitivních funkcí. Kognitivní dysfunkce je pomìrnì univerzální rys schizofrenie a je spojena s deficity v oblasti sociálních kognicí, vèetnì sociální percepce a øešení sociálních problémù (Kopelowicz et al., 2006). Zvláštì handicapující jsou problémy s integrací kontextuálních informací nebo omezená schopnost pouèit se z pøedchozích zkušeností s jejich uplatnìním v budoucím chování (Drake a Bellack, 2005). Deficity v rozpoznávání emocí Pacienti trpící chronickou schizofrenií mají potíže se správným vyhodnocováním emocí druhých lidí z výrazu tváøe. Následkem toho hùøe rozumìjí sociálním situacím. Na základì metaanalýzy 12 studií publikovaných mezi lety 1980 až 2013, které zkoumaly porozumìní emocím z výrazu tváøe u pacientù s èasným zaèátkem schizofrenního onemocnìní a u pacientù po první psychotické epizodì, Barkl et al.

P SY CH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1

Pøehledné èlánky

Tabulka 1: Terapeutické techniky Modelování (učení podle vzoru)

Nejrychlejší způsob, jímž si pacient osvojuje žádoucí chování, je pomocí nápodoby. Vzor je označován jako „model“ (terapeut, jiný pacient ze skupiny).

Hraní rolí

Pacient si opakovaně zkouší zvládání určité sociální situace ve scénce. Terapeut vystupuje v roli klíčového partnera.

Tvarování (shaping)

Z vystoupení pacienta terapeut vybírá to chování, které se alespoň v některých rysech podobá žádoucímu chování. Postupně jsou přidávány další prvky žádoucího chování.

Zpětná vazba

Terapeut hodnotí pacientovo vystoupení ve scénce. Nejdříve ocení všechno pozitivní, čeho si na pacientově projevu všiml, a potom doporučí, co by se ještě dalo zlepšit.

Řetězení (chaining)

Používá se u pacientů, kteří se potřebují naučit celé sekvence dovedností, nebo sice potřebné dovednosti mají, ale nedokážou je uplatnit ve správném pořadí. Pacientovi je předvedeno správné provedení sociální situace. Potom je veden postupnými kroky, které jsou propojovány do souvislých celků, až se nakonec naučí samostatně zvládnout celou sekvenci žádoucího chování.

(2014) zjistili, že potíže se správnou identifikací emocí jsou pøítomny již na poèátku schizofrenního onemocnìní, a nejedná se tedy o následek dlouhodobého psychotického procesu. Potíže zùstávají stabilní, nedochází k jejich progresi v èase. Autoøi vyvozují, že deficity v identifikaci emocí u druhých by mohly sloužit jako marker psychotického onemocnìní, jehož detekce by dopomohla vèasné léèbì s lepšími funkèními výsledky. K podobnému závìru dospìli rovnìž Comparelli et al. (2013), kteøí uvádìjí, že tento deficit je pøítomen již u osob ve vysokém riziku rozvoje psychózy, a mohl by tak sloužit jako indikátor vulnerability. Mothersill et al. (2014) testovali schopnost vyhodnocovat emoce pomocí dynamických podnìtù. Neuronální aktivita byla snímána pomocí fMRI u 25 pacientù se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou a 21 zdravých kontrol bìhem sledování videí sociálních situací. Na videu byly zobrazovány oblièeje vyjadøující hnìv a oblièeje s neutrálním výrazem. Pacienti vykazovali významnì nižší deaktivaci mediálního prefrontálního kortexu a pøedního cingula u zlobných i neutrálních sociálních situací v porovnání se zdravými kontrolami. Vzhledem k tomu, že pøední cingulum hraje významnou úlohu ve zpracování negativních emocí, autoøi naznaèují, že nižší deaktivace této oblasti u pacientù se schizofrenií mùže pøispìt k vìtšímu pocitu ohrožení v sociálních situacích. Další studie, které se budou zabývat výzkumem neurobiologie sociálních kognicí u schizofrenních pacientù pomocí fMRI, mohou pomoci nalézt zpùsob cílené terapeutické intervence. Intervence ke zlepšení sociálních dovedností Nácvik sociálních dovedností je soustava systematických technik a strategií založených na teorii sociálního uèení, které jsou užiteèné pro výuku interpersonálních dovedností (Solomon a Cullen, 2008). Komplexní sociální dovednosti sestávají z dílèích úkonù, které na sebe navazují v pøesném sledu. Napøíklad zahájení konverzace vyžaduje nejprve se usmát, navázat oèní kontakt a získat pozornost druhého èlovìka prostøednictvím úvodních poznámek. Následuje použití obecné otázky, v návaznosti pak kladení specifických otázek, sdílení informací a sebeotevøení. Neverbální a paralingvální projevy jsou podobnì rozèlenìny jako dovednosti verbální. Využívají se techniky modelování, øetìzení a odmìòování zvládnutých komponent, napravující zpìtná vazba a posilující zpìtná vazba (Praško, 1996; Drake a Bellack, 2005).

Pacienti nejprve nacvièují jednotlivé prvky samostatnì a pak je za pomoci posilování a tvarování postupnì kombinují a propojují do souvislých celkù. Výše zmiòované techniky shrnuje tabulka 1. Nejdùležitìjším pøístupem pøi nácviku sociálních dovedností je hraní rolí v simulovaných situacích. Terapeut nejdøíve vysvìtlí, jak provádìt urèité dovednosti, a pak jako model chování pøedvede (Praško et al., 1995). Pacient s terapeutem spoleènì identifikují konkrétní sociální situace, kde je vhodné trénovanou dovednost použít. Metodou hraní rolí pak pacient dovednost trénuje, terapeut hraje klíèového partnera a ostatní pacienti mohou vystupovat jako spoluherci. Nácviky se obvykle provádìjí v malých skupinách (6–10 pacientù), kde má každý pacient šanci pøehrát si 3–4 situace. Vedoucí terapeutické skupiny pracuje spíše jako trenér než jako tradièní psychoterapeut. Posiluje pochvalami a komplimenty pacientùv projev, nekritizuje, ale odmìòuje èasto i jen pokus o roli tak, aby povzbudil odvahu a chuś k nácviku, a nedostateènì provedené elementy chování trpìlivì modeluje a tvaruje (Drake a Bellack, 2005; Vyskocilova a Prasko, 2012). Jeho intervence zpravidla probíhá v sekvenci: „Co se povedlo a co mùžeme ještì trochu vylepšit.“ Výuka je uzpùsobena jednotlivým pacientùm podle jejich potøeb a možností. U pacientù s tìžšími kognitivními deficity je nácvik strukturován jednoduše a probírané dovednosti simplifikovány tak, aby se minimalizovaly nároky na neurokognitivní schopnosti (Liberman et al., 2002; Vyskocilova a Prasko, 2012). Napøíklad velmi málo sociálnì zdatný pacient mùže jednoduše praktikovat, jak øíci ne na prostou žádost, zatímco pohotovìjší èlen skupiny se mùže uèit vyjednávat a uzavírat kompromisy. S výhodou lze využívat audiovizuální instruktážní prostøedky, promítat ukázky èi powerpointové prezentace. Výukový materiál je pøedkládán v krátkých ukázkách. Problémové oblasti jsou koncipovány do ucelených modulù, které jsou s pacienty postupnì probírány v rámci psychoterapeutického programu (Reed, 1994; Praško et al., 1995; Praško, 1996; Scott a Colom, 2005). Úzce vymezené programy (trénink pracovního pohovoru, bezpeèné sexuální chování) sestávají pøibližnì ze 4–8 skupinových sezení, zatímco programy zahrnující nácvik konverzaèních dovedností, posilování sebedùvìry, navazování pøátelství èi øešení životních problémù mohou trvat až 6–9 mìsícù (Liberman, 1987). Setkání typicky probíhají jednou až pìtkrát týdnì. Záleží na tom, zda se jedná o program, který je souèástí

7

Pøehledné èlánky dlouhodobé docházky do terapeutické komunity, nebo zda jde o psychoterapeutickou práci v rámci hospitalizace na psychiatrickém oddìlení. Nácvik sociálních dovedností u pacientù se schizofrenií Výukové programy pro pacienty se schizofrenií se rovnìž zamìøují na øešení problémù z rùzných oblastí. Jedná se zejména o základní konverzaèní dovednosti, dovednosti usnadòující život v komunitì, asertivní jednání, interpersonální øešení problémù, dovednosti zvládání konfliktù, navazování pøátelství, seznamování a udržování partnerského vztahu, zamìstnání a odborné dovednosti a zvládání nemoci. Pokud se ukáže, že pacient zažívá stres v sociálních situacích a má potíže v komunikaci, prvním krokem je vyhodnocení konkrétního typu komunikaèního problému. K tomu mohou posloužit velmi obecné otázky, napø. které typy rozhovorù nebo komunikace s druhými jsou pro pacienta nesnadné èi obtížné nebo kterým se vyhýbá. Po obecném popisu je užiteèné získat konkrétní obraz, jak situace vypadá. V tom velmi pomáhá shromažïování informací z nedávných událostí. Terapeut zjišśuje zejména: • typ situace; • pacientovy myšlenky nebo obrazy pøed jakoukoliv problémovou komunikací a po ní; • typické chování vèetnì zabezpeèovacího a vyhýbavého a myšlenky, které toto chování doprovázejí; • dùsledky chování. Nìkdy pacienti nemusí o svých problémech s komunikací vìdìt, nebo mohou tvrdit, že žádné nemají. Pokud si ale necháme popsat typické vzorce komunikace s druhými, bývají problémy patrné. Metody používané pøi nácviku již byly zmiòovány výše, jedná se o hraní rolí, øetìzení, napravující zpìtnou vazbu a posilující zpìtnou vazbu. Dovednosti jsou obvykle nacvièovány ve skupinách se dvìma trenéry – jeden setkání øídí a druhý se úèastní hraní rolí (Solomon a Cullen, 2008). K lepšímu zvládnutí probíraného úkolu opìt dopomáhají instruktážní videa, obrázky, jednoduché brožury, powerpointové prezentace, flipcharty. Sezení mùže být rovnìž provádìno individuálnì nebo s rodinnými pøíslušníky èi jinými lidmi z pacientovy sociální sítì, protože mohou pomoci podpoøit a posílit použité dovednosti v pøirozeném pacientovì prostøedí (podle Kopelowicz et al., 2006). Oblasti nácviku mohou být napøíklad tyto (podle Liberman, 1987; Cunningham et al., 2003; Jacob a Pelham, 2005; Praško et al., 2011): 1. aktivní naslouchání a vyjadøování pochopení (typicky první krok; aktivní naslouchání zahrnuje: zamìøení na pochopení toho, co druhá osoba sdìluje, ujištìní, zda naslouchající rozumìl správnì, vyjádøení, že naslouchající pochopil, co mu bylo øeèeno; k vyjádøení pochopení sdìlené informace slouží parafrázování, rekapitulace sdìleného vlastními slovy); 2. sdìlování pozitivních informací (komplimenty, pochvaly, povzbuzení, ocenìní); 3. zahájení, pokraèování a ukonèení rozhovoru; 4. žádost o informace, omluva; 5. sebeprosazení (žádost o laskavost; hájení svých práv, odmítnutí neoprávnìných požadavkù, odmítnutí alkoholu nebo drogy); 6. kultivované podávání a pøijímání kritiky, pøimìøené vyjádøení negativních emocí;

8

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1 7. zvládání konfliktù (vyjednávání, uzavírání kompromisù, taktní nesouhlas, reakce na nepravdivé obvinìní, opuštìní nadmìrnì stresující situace (Praško, 1996). Vyjednávání a uzavírání kompromisù již vyžaduje pomìrnì dobrou sociální zbìhlost. Jejich nácvik zahrnuje následující postupné kroky (Jacob a Pelham, 2005): a) struèné vysvìtlení vlastního stanoviska; b) vyslechnutí názoru druhé strany; c) zopakování stanoviska druhé strany; d) návrh kompromisu. I po úspìšném nácviku se sociální dovednosti mohou postupnì opìt vytratit, pokud nejsou systematicky udržovány (Pelham, 2005). To platí u pacientù s negativními pøíznaky schizofrenie dvojnásob. Nauèené sociální dovednosti se vytrácejí v prùmìru po dvou letech, kdy je potøeba nové procvièení. Negativní pøíznaky schizofrenie v podstatì zahrnují deficit sociálních dovedností, a navíc pøedstavují poruchy chování, které vystupují nad rámec problémù s komunikací. Tito pacienti mají nedostateènou schopnost vyjadøování svých potøeb a nevhodnou kontrolu svého sociálního chování. Práce s rodinami Pøibližnì 65 % nemocných se po odléèení akutní ataky v psychiatrickém zaøízení vrací zpìt do pùvodní rodiny. Proto je zapojení rodinných pøíslušníkù pro úspìch léèby zásadní. Pro nemocného je velmi potøebné, aby v rodinì bylo vytvoøeno pøíznivé klima bez prudkých emocí, výèitek, mentorování nebo hádek. To bývá nìkdy obtížné, protože je v lidské pøirozenosti hledat viníka odpovìdného za onemocnìní èlena rodiny mezi sebou. Vìtšina pøíbuzných není pøipravena na problémy, které psychóza pøináší. Proto nevìdí, jak nejlépe reagovat na projevy onemocnìní. Výzkumy ukazují, že pøi péèi o èlovìka se schizofrenií nese tìžké bøemeno celá jeho rodina, a sice kvùli nepøedvídatelnému a bizarnímu chování, vnìjším stresorùm ve formì stigmatizace a izolace, nedostatku finanèních prostøedkù, rodinným konfliktùm, citové frustraci a vyhoøení (Asen, 2002; Solomon, 1995). Koncepce vyjadøování emocí (expressed emotion) zdùrazòuje tøi aspekty negativní rodinné interakce – kritiku pacienta, hostilitu k pacientovi a nadmìrnou spoluzodpovìdnost za pacienta. V rodinách s vysokou emoèní expresivitou dochází k èastìjším recidivám schizofrenie než v rodinách s nízkou emoèní expresivitou (Bartko, 2005). Podobnì je tomu i u pacientù s depresivní a bipolární poruchou. Ve Spojených státech jsou rodinné psychoedukaèní intervence v souèasné dobì považovány za jedny z pìti empiricky podložených psychosociálních intervencí pro osoby se závažným duševním onemocnìním, obzvláštì se schizofrenií (Solomon, 2009). Výsledky studií Základní postupy, jak vést psychosociální rehabilitaci a NSD u nemocných s psychózou, byly vyvinuty už v 70. letech 20. století a od té doby se podstatnì nezmìnily. Jejich úèinnost zkoumala celá øada malých pøípadových studií (Bellack et al., 1984), po kterých pozdìji následovaly studie kontrolované (Foa a Meadows, 1997) s experimentálními designy (Glynn et al., 2002; Marder et al., 1996; Mueser a Penn, 2004) s randomizací, zaslepeným hodnocením a manualizovanými kroky.

Pøehledné èlánky

P SY CH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1

Tabulka 2: Randomizované kontrolované studie nácviku sociálních dovedností u pacientù se schizofrenií (podle Kurtze a Muesera, 2008) Autoři

Počet pacientů

Klinický stav

Zkoumaná metoda

Kontrolní podmínky

Délka studie a frekvence nácviku

Výsledky

Smith et al., 1999

32 pac., sch + scha

pacienti s akutními příznaky při přijetí, chronický průběh onemocnění

NSD před plánovanou dimisí do domácího prostředí

podpůrná skupinová terapie

3-4 týdny, 16 sezení (1 h) 1x týdně

Zlepšení v testu SD ve výzkumné skupině, nikoli u kontrol.

Tsang a Pearson, 2001

97 pac., sch

ambulantní pacienti, chronicita nehodnocena

1. sk.: NSD a SD k získání a udržení zaměstnání. 2. sk.: viz 1. sk. + navazující nácviky k upevnění získaných dovedností

obvyklá léčba

2,5 měsíce, 10 sezení (1,5–2 h) 1× týdně, následně 3 sezení 1x měsíčně

Pacienti obou výzkumných skupin byli úspěšnější v získání a udržení zaměstnání ve srovnání s kontrolami. Pacienti 2. sk. byli ve srovnání s 1. sk. úspěšnější.

Anzai et al., 2002

32 pac., sch

chroničtí pacienti

program NSD pro pacienty před dimisí

běžná pracovní rehabilitace

9 týdnů, 18 sezení (1 h) 2x týdně

Dimitováno 71 % pacientů výzkumné sk. vs. 20 % kontrol; delší období v komunitě do další hospitalizace.

Chien et al., 2003

78 pac., sch

hospitalizovaní NSD, trénink aserti- obvyklá léčba pacienti pro vity akutní symptomatologii

1 měsíc, 8 sezení (1 h)

Zlepšení u výzkumné skupiny v komunikačních a asertivních dovednostech hodnocené sebeposuzovacími škálami

Mueser et al., 2005

35 pac., 66 % sch nebo scha

pacienti zaměstnáni min. 2 měsíce před vstupem do studie; chronicita nespecifikována

modul základních SD na pracovišti + podporované zaměstnání

3–4 měsíce, 1x týdně (2 h), následně přídatná sezení 1x měsíčně; celkem 18 měsíců

Admin. test znalostí k posouzení získaných dovedností před zahájením a po skončení studie. Výzkumná sk. prokázala větší znalosti.

Granholm et al., 2005

76 pac., sch

stabilizovaní ambulantní pacienti

KBT program NSD obvyklá léčba sestávající z modulů „kognitivní restrukturalizace“, „žádost o podporu“ a „řešení problémů“

skupinová terapie 1x týdně (2 h), 24 sezení

Účastníci výzkumné sk. se více zapojili do sociálních aktivit a měli lepší náhled na nemoc. Ten souvisel s redukcí pozitivních symptomů.

Xiang et al., 2006

96 pac., sch

chroničtí ambulantní pacienti, stabilizovaní min. 3 měsíce před vstupem do studie

tréninkový program pro fungování v komunitě

podpůrné poradenství

8 týdnů, 16 sezení (1 h) 2x týdně

Mírnější negativní symptomy a obecná psychopatologie (PANSS), nižší míra invalidity u výzkumné sk.

Valencia et al., 2007

82 pac., sch

ambulantní pacienti

trénink zvládání příznaků nemoci, užívání medikace, dovedností pro partnerské a rodinné vztahy, zaměstnání a nakládání s penězi

obvyklá léčba

48 týdnů, sezení 1x týdně (75 min.)

Zmírnění příznaků nemoci, zlepšení psychosociálního a globálního fungování, méně relapsů a lepší compliance v medikaci u pacientů výzkumné sk.

podporované zaměstnání

Poznámka: sch = schizofrenie; scha = schizoafektivní porucha; NSD = nácvik sociálních dovedností; SD = sociální dovednosti; KBT = kognitivně-behaviorální terapie

Podle první metaanalýzy (Pilling et al., 2002) se nepodaøilo prokázat, že by NSD ovlivòoval poèet následných relapsù, celkové pøizpùsobení, sociální fungování, kvalitu života ani spolupráci pøi léèbì. Tehdejší studie však mohly být limitovány malými poèty pacientù v testovaných souborech. Pozdìjší metaanalýza 22 studií, èítající 1521 pacientù (Kurtz a Mueser,

2008), hodnotila úspìšnost více druhù psychologických intervencí u pacientù se schizofrenií. Výsledky ukázaly velmi dobrou velikost úèinku u NSD (d = 1,20), støední velikost úèinku ve zlepšení výkonu v aktivitách bìžného života (d = 0,52), støední velikost úèinku pro fungování v komunitì (d = 0,52) a u negativních pøíznakù (d = 0,40) a malý prùmìrný

9

Pøehledné èlánky úèinek na prevenci relapsu (d = 0,23) a ostatní pøíznaky (d = 0,15). Zdá se tedy, že NSD funguje v oblastech, pro které je urèený, tj. ke zlepšení fungování v sociálních situacích. Jeho efekt na zmírnìní pøíznakù nemoci a na prevenci relapsu však není dostateèný. Pøehled studií z období 1999–2007 uvádí tabulka 2. Úèinnost NSD u schizofrenních pacientù se bohužel pomìrnì obtížnì vyhodnocuje. Nìkteré studie posuzují, jakým zpùsobem ovlivòuje NSD èinnosti každodenního života, jiné se soustøedí pøímo na hodnocení zlepšení komunikace a konverzaèních dovedností, další pak na ovlivnìní pøíznakù nemoci nebo na kognitivní schopnosti (Cunningham et al., 2003). Jedním ze základních problémù výzkumu je, jak posuzování zaslepit. Bellack (2004) hodnotil 12 metaanalytických a narativních pøehledù o nácviku sociálních dovedností a dospìl k závìru, že NSD nesnižuje poèet relapsù, ale zlepšuje chování, na které se zamìøuje, a má pozitivní dopad na fungování v sociálních rolích, byś výsledky v této oblasti nejsou konzistentní. Dále zvyšuje sebedùvìru pacienta v konkrétních sociálních situacích. NSD je úèinnìjší, pokud je zakotven v širokém, komplexním rehabilitaèním programu (Kopelowicz et al., 2006). Sociální a komunitní fungování se zlepšuje, pokud jsou trénovány konkrétní dovednosti dùležité pro každodenní život pacienta a okolí nové chování posiluje. Dlouhodobý nácvik poskytuje i delší efekt (Bellack, 2004). Kombinace psychoedukace a NSD snižuje nežádoucí napìtí a vede k prokazatelnému zlepšení v komunikaci mezi èleny rodiny (Salomon a Cullen, 2008; Praško et al., 2011). Výzkumný projekt OPUS je první a dosud nejrozsáhlejší studie dánských autorù Jørgensena et al., kteøí porovnávali úèinnost specializovaného programu èasné intervence (OPUS) s bìžnou léèbou (TAU) u mladých pacientù s první epizodou schizofrenního onemocnìní. Intenzivní dvouletý program (1998–2000) èasné intervence zahrnoval kromì farmakoterapie rovnìž nácvik asertivní komunikace (vhodnì upravený pro potøeby pacientù s psychotickým onemocnìním), edukaci rodinných pøíslušníkù a NSD. Po deseti letech Rikke et al. provedli komplexní hodnocení úèastníkù obou léèebných skupin. Z celkového poètu 547 pacientù zaøazených do studie byla získána data od 347 (63,4 %) z nich. Pacienti z výzkumné skupiny ménì èerpali služby podporovaného bydlení a tento rozdíl dosáhl statistické významnosti ve srovnání s kontrolní skupinou. Naopak nebyl shledán rozdíl v zamìstnanosti, výši pøíjmù a rodinném stavu. Autoøi uzavírají, že pozitivní výsledky OPUS intervence ohlednì terapeutického ovlivnìní psychopatologie, compliance, zneužívání návykových látek èi zátìže rodinných pøíslušníkù pøetrvávaly pouze krátkou dobu (hodnoceno 1, 2 a 5 let od randomizace) a s narùstající dobou slábly nebo zcela vymizely. Jasný pøínos pøetrvávající ještì 8–10 let od absolvování OPUS programu spoèíval ve zkrácení doby, po kterou byli pacienti hospitalizováni nebo pobývali v chránìném bydlení. Situace v Èeské republice Situaci v Èeské republice zmiòuje Furmaníková (2011) ve své pøehledové práci. Shrnuje, že psychiatrická zaøízení v Èeské republice v praxi využívají nìkteré programy, které zohledòují potøebu specializované podpory osob s kognitivními deficity následkem schizofrenie. Jsou zamìøeny pøevážnì na rehabilitaci samotného deficitu kognitivních funkcí, i když doplòkovì obsahují i aktivity posilující sociální dovednosti (napø. integrovaný psychoterapeutický program v Denním

10

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1 psychoterapeutickém sanatoriu Ondøejov, program Student obèanského sdružení Baobab nebo program tréninku kognitivních funkcí realizovaný obèanským sdružením Green Doors). Cílem práce Bankovské Motlové et al. (2010) bylo ovìøit v jednoroèní prospektivní terénní studii úèinnost kombinace nìkolika psychosociálních terapií integrovaných v programu denního stacionáøe pro terapii psychotických onemocnìní. Autoøi zjišśovali frekvenci relapsù, zmìny psychopatologie (PANSS) a kvality života úèastníkù (Schwartz Outcome Scale-10, SOS-10; WHO Quality of Life-BREF, WHOQOL-BREF; Social Integration survey, SIS). Pacienti ve stabilizované fázi léèby nebo v køehké remisi po propuštìní z hospitalizace navštìvovali denní stacionáø se šestitýdenním skupinovým programem integrované terapie. Poskytované intervence zahrnovaly psychoedukaci, rodinnou psychoedukaci (program PREDUKA, Motlová et al., 2007), nácvik sociálních dovedností a program podporující zdravý životní styl. Doplòkovými intervencemi byly kognitivní remediace, rehabilitaèní cvièení a arteterapie. Vstupní soubor tvoøilo 144 pacientù (77 mužù), kteøí absolvovali DS mezi lednem 2006 a záøím 2008 a souhlasili s úèastí ve studii. Do roka po absolvování programu bylo hospitalizováno 11 % osob ze sledovaného souboru (N = 105). Psychopatologie se po absolvování programu významnì snížila (p < 0,001) a skóry PANSS zùstaly nízké i po roce od zahájení programu. Po programu významnì vzrostla kvalita sociálního života v oblastech pøimìøené chování, komunikace, bìžné èinnosti a empatie (SIS). Kvalita života pacientù, která byla pøed programem nižší než kvalita života kontrolní zdravé populace, se po programu významnì zlepšovala a zlepšení pøetrvávalo i po roce. Souhrn a závìr Sociální a interpersonální dovednosti schizofrenních nemocných jsou obecnì nedostateèné. Nácvik sociálních dovedností je souèástí psychosociální rehabilitace pacientù se schizofrenií po odeznìní akutní epizody, u kterých jsou patrné deficity v komunikaci. Umožòuje pacientùm obnovit ztracené sociální dovednosti, pøípadnì nauèit se dovednostem, které kvùli èasnému poèátku onemocnìní nikdy nezískali. Psychosociální rehabilitace a NSD se doporuèují zahájit ihned po odeznìní akutních psychotických pøíznakù. Bìhem dlouhodobé udržovací léèby léky, která je nutná pro zabránìní další ataky nemoci, je psychosociální rehabilitace úèelná pro snazší reintegraci pacientù do bìžného života. NSD mùže mít celou øadu specifických forem, které mohou být pøizpùsobeny konkrétní populaci pacientù i konkrétním potøebám každého z nich. Døíve byla vìtšina tìchto nácvikù soustøedìna zejména na behaviorální zvládání pøimìøeného chování v definovaných situacích, avšak v poslední dobì je stejný dùraz kladen také na kognitivní a emocionální porozumìní situaci, schopnost emoèní regulace v ní a na mentalizaci prožívání druhé strany (Solomon a Cullen, 2008). Výsledky výzkumù ukazují, že skupinový NSD mùže výraznì zlepšit sociální fungování, ale pravdìpodobnì má malý vliv na riziko relapsu. Do popøedí se tak dostávají komplexní programy zahrnující rodinnou terapii. Ty pak pøímo ovlivòují frekvenci relapsù schizofrenního onemocnìní. Minimalizace kritiky a nadmìrné emocionální angažovanosti rodinných pøíslušníkù pomáhá snížit úroveò pacientova stresu, což riziko relapsu snižuje. Nejlepších výsledkù dosahuje skupinové vedení více rodin, které nabízí spoleèné sdílení problémù a vzájemnou podporu.

P SY CH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1 Terapeutické programy mohou probíhat v psychiatrických nemocnicích, v ambulancích, denních stacionáøích èi v zaøízeních komunitních služeb. NSD mùže vést vycvièený psychoterapeut, ale také vyškolená zdravotní sestra nebo sociální pracovnice pod psychoterapeutickou supervizí. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047-4. MUDr. Kristýna Vrbová Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc FN Olomouc I. P. Pavlova 6 779 00 Olomouc e-mail: [email protected] Do redakce došlo: 20. 8. 2015 K publikaci pøijato: 25. 8. 2015

Pøehledné èlánky Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et al. Supplementing clinic-based skills training with manual-based community support sessions: effects on social adjustment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159: 829–837. Granholm E, Holden J, Link PC & McQuaid JR. Randomized clinical trial of cognitive behavioral social skills training for schizophrenia: improvement in functioning and experiential negative symptoms. J Consult Clin Psychol 2014; 82: 1173–1185. Granholm E, Holden J, Link PC, et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral social skills training for older consumers with schizophrenia: defeatist performance attitudes and functional outcome. Am J Geriatr Psychiatry 2013; 21(3): 251–262. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et al. A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162: 520–529. Gresham FM, Elliott SN, Vance MJ, Cook CR (2011). Comparability of the social skills rating system to the social skills improvement system: Content and psychometric comparisons across elementary and secondary age levels. School Psychology Quarterly 2011; 26(1): 27–44. Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A. Psychosocial skills training for schizophrenia: Lessons from the laboratory. Schizophr Bull 2000; 26: 21. Hersen M, Bellack AS, Himmelhoch JM, et al. Effects of social skills training, amitriptyline, and psychotherapy in unipolar depressed women. Behav Therapy 1984; 15: 21–40.

LITERATURA

Chien HC, Ku CH, Lu RB, et al. Effects of social skills training on improving social skills of patients with schizophrenia. Arch Psychiatr Nurs 2003; 17: 228–236.

Anderson C, Hogarty G, Reiss D. Family treatment of adult schizophrenic patients: A psychoeducational approach. Schizophr Bull 1980; 6: 490–505.

Jacob RG, Pelham WE. Behavior therapy. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume I, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 2498–2548.

Anzai N, Yoneda S, Kumagai N, et al. Training persons with schizophrenia in illness self-management: A randomized controlled trial in Japan. Psychiatric Services 2002; 53: 545–547.

Jørgensen P, Nordentoft M, Abel MB, et al. Early detection and assertive community treatment of young psychotics: the Opus Study Rationale and design of the trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000; 35: 283–287.

Asen E. Multiple-family therapy: an overview. J Fam Ther 2002; 24: 3–16. Bankovská Motlová L, Dragomirecká E, Èermák J, Holub D. Frekvence relapsù a kvalita života absolventù denního stacionáøe pro terapii psychóz: Výsledky roèního sledování. Psychiatrie 2010; 14 (Suppl. 2): 73–76. Barkl SJ, Lah S, Harris AW et al. Facial emotion identification in earlyonset and first-episode psychosis: a systematic review with meta-analysis. Schizophr Res 2014; 159: 62–69. Bartko G, Feher L. Pharmacoeconomic review of the use of injectable long-acting risperidone. Neuropsychopharmacologia Hungarica 2005; 7(4): 199–207. Bellack A. Skills training for people with severe mental illness. Psychiatr Rehabil J 2004; 27: 375–391. Bellack AS, Turner SM, Hersen M, Luber RF. An examination of the efficacy of social skills training for chronic schizophrenic patients. Hosp Community Psychiatry 1984; 35: 1023–1028. Comparelli A, Corigliano V, De Carolis A, et al. (2013). Emotion recognition impairment is present early and is stable throughout the course of schizophrenia. Schizophr Res 2013; 143(1): 65–69. Corrigan PW. Social skills training in adult psychiatric populations: A meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry 1991; 22: 203–210. Cunningham Owens DG, Johnstone EC. Treatment and management of schizophrenia. In: Gelder MG, Andreasen NC, López-Ibor JJ, Geddes JR, eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. Volume I, 2nd ed. Oxford University Press 2003; 579–595. Drake RE, Bellack AS. Psychiatric rehabilitation. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’ Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume I, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;1476–1487. Foa EB, Meadows EA. Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: a critical review. Annu Rev Psychol 1997; 48: 449–480. Friedman ES, Thase ME, Wright JH. Cognitive and behavioural therapies. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, et al. Psychiatry. 3rd ed. Chichester: Wiley-Blackwell, 2008;1920–1947. Furmaníková L. Rehabilitaèní metody zamìøené na rozvoj dovedností lidí s kognitivním deficitem v dùsledku schizofrenie. Psychiat pro Praxi 2011; 12(1): 33–37.

Kissling W. Compliance, quality assurance and standards for relapse prevention in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1994; 382(suppl): 16–24. Kopelowicz A, Liberman RP, Zarate R. Recent advances in social skills training for schizophrenia. Schizophr Bull 2006; 32(suppl): S12–S23. Kurtz MH, Mueser KT. A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 491–504. Kurtz MM, Richardson CL. Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull 2012; 38(5): 1092–1104. Lenzenwerger MF, Dworkin RH, Wethington E. Examining the underlying structure of schizophrenic phenomenology: Evidence foa a threeprocess model. Schizophr Bull 1991; 17: 515–524. Liberman RP. Social skills training. In: Liberman RP, ed. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Washington DS: American Psychiatric Press, 1987; 147–198. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, et al. Two-year outcome for social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: 1585–1592. McFarlane WR, Link B, Dushay R, et al. Psychoeducational multiple family groups: Four-year relapse outcome in schizophrenia. Family Process 1995; 34(2): 127–144. McFarlane WR. Multifamily groups in the treatment of severe psychiatric disorders. New York: Guilford, 2002. Mohr DG. The stress and mood management program for individual with multiple sclerosis. Oxford: Oxford University Press, 2010. Montag C, Brockmann EM, Lehmann A, et al. Association between Oxytocin Receptor Gene Polymorphisms and Self-Rated ‘Empathic Concern’ in Schizophrenia. PLOS ONE 2012; 7(12): e51882. doi: 10.1371/journal. pone.0051882. Epub 2012 Dec 20. Mothersill O, Morris DW, Kelly S, et al. Altered medial prefrontal activity during dynamic face processing in schizophrenia spectrum patients. Schizophr Res 2014.

11

Pøehledné èlánky Motlová L, Španiel F, Kitzlerová E, et al. PREDUKA: preventivnì-edukaèní program prevence relapsù psychózy. Bratislava: Evyan, 2007. Mueser KT, Penn DL. Meta-analysis examining the effects of social skills training on schizophrenia. Psychol Med 2004; 34: 1365–1367. Nordentoft M, Melau M, Iversen T et al. From research to practice: how OPUS treatment was accepted and implemented throughout Denmark. Early Interv Psychiatry 2015; 9: 156-62. Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, et al. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002; 32(5): 783–791. Prasko J, Šípek J, Minaøíková V. Asertivitou proti depresi. Praha: PCP, 1995. Prasko J, Vrbova K, Latalova K, Mainerova B. Psychoeducation for psychotic patients. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(4): 271–282. Prasko J, Prašková H. Asertivitou proti stresu. Praha: Grada, 1996. Reed MK. Social skills training to reduce depression in adolescents. Adolescence 1994; 29(114): 293–302. Robertson L, Connaughton J, Nicol M. Life skills programmes for chronic mental illnessess. Cochrane Database Syst Rev 1998; 3. Art. No.: CD000381. DOI: 10.1002/14651858. CD000381.

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  ÈÍSLO 1 Smith TE, Hull JW, Romanelli S, et al. Symptoms and neurocognition as rate limiters in skills training for psychotic patients. Am J Psychiatry 1999; 156: 1817–1818. Solomon P, Cullen SW. Psychiatric rehabilitation for achieving successful community living for adults with psychiatric disabilities. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, et al. Psychiatry. 3rd ed. Chichester: Wiley-Blackwell, 2008; 2059–2082. Solomon P, Alexander L, Uhl S. The relationship of case managers’ expressed emotion to patients’ outcomes. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45(2): 165–174. Epub 2009 Apr 16. Solomon P, Draine J. Subjective burden among family members of mentally ill adults: relation to stress, coping, and adaptation. Am J Orthopsychiatry 1995; 65: 419–427. Taylor S. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatment for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996; 27: 1–9. Tsang HW, Pearson V. Work-related social skills training for people with schizophrenia in Hong Kong. Schizophr Bull 2001; 27: 139–148. Valencia M, Rascon ML, Juarez F, Murow E. A psychosocial skills training approach in Mexican out-patients with schizophrenia. Psychol Med 2007; 37: 1393–1402. Vyskocilova J, Prasko J. Social skills training in psychiatry. Act Nerv Super Rediviva 2012; 54(4): 101–132.

Scott J, Colom F. Psychosocial treatments for bipolar disorders. Psychiatr Clin North Am 2005; 28(2): 371–384.

Wölwer W, Lowe A, Frommann N. Training of Social-Cognitive Functions-New Approaches towards the Avoidance of Psychosocial Disabilities in Schizophrenia. Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82(4): 203–209.

Segrin C. Social skills training. In: O’Donohue WT, Fisher JE, eds. Cognitive behavioral therapy: Applying empirically supported techniques in your practice. 2nd ed. New Jersey: Wiley, 2008; 502–509.

Xiang Y, Weng Y, Li W, et al. Training patients with schizophrenia with the community re-entry module: A controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 464–469.

Seche RG, Hjorthøj CR, Austin SF, et al. Ten-Year Follow-up of the OPUS Specialized Early Intervention Trial for Patients With a First Episode of Psychosis. Schizophr bull 2014; sbu155.

12