Kovács Attila MÁV Kórház és Rendelőintézet, Szolnok Foglalkozás-egészségügyi Fórum Budapest, 2015. március 18.
Milyenek
a munkakörülmények? (ülés!) Statikus izommunka fárasztóbb Monoton munka – myalgia, enthesopathia Nyomásnak kitett helyek – bursitis Szokatlan terhelés – fáradásos törés Vibrációs ártalom– Raynaud; neuropathia Kisfrekvenciájú vibráció - discopathia
Infectiók:
-
brucellosis ornithosis mycoplasma borreliosis hepatitis B
Dekompresszió: asepticus necrosis Kémiai behatások: PVC - scleroderma akkumulátor, ólom - köszvény
Ismeretlen
eredetű gyulladásos kórkép
Ízületi
+ extraarticularis szövődményekkel járhat
Családi
halmozódás, genetika
Prognózis: hullámzó Prevalencia: 0.5-1
lefolyás
%; N:F - 2-4:1
Genetikai komponens: iker-tanulmányok, „Shared epitope” (70%) HLA – súlyosság? Hormonális faktorok: relatív androgén deficiencia – rossz: szoptatás jó: anticoncipiens, terhesség
Megváltozott immunválaszkészség: immunizáció?, transzfúzió?
Környezeti faktorok - rossz: város, obesitas, kávé,dohányzás - jó: diéta, alkohol?
Gének: HLA-DR4/DR1 (Shared epitope) Autoantitestek: rheumatoid faktor, anti-citrullin,
anti-filagrin, anti-keratin, etc.
Gyulladás: kumulatív
CRP
Arthritises
csontdestrukció: synoviocyták, synovialis fibroblastok, osteoclastok
Osteoclastogén
molekulák: M-CSF, RANK, RANKL, „co-osteoclastogén molekulák”: TNF-alfa, IL-1, IL-6
Gyulladás
+
Destrukció
Smolen & Steiner Nature Rev. Drug Disc. 2, 473-488 (2003)
reggeli ízületi merevség arthritis 3 vagy több ízületben arthritis a kéz kisízületekben szimmetrikus arthritis rheumatoid csomók rheumatoid faktor radiológiai elváltozások Legalább 4 a 7-ből: RA Szenzitivitás: 77-95 % Specificitás: 85-98 %
Cél a rheumatoid arthritis (RA) új klasszifikációs kritériumrendszerének kifejlesztése az 1987-es ACR kritérium-rendszert bírálatok érték a szenzitivitás hiánya miatt korai betegség esetén Módszer az ACR és az EULAR közös munkacsoportja új megközelítést alkalmazott a nem differenciált, gyulladásos synovitisszel újonnan jelentkező betegek körében azokra a jellemzőkre összpontosítottak, melyek a legjobban különbséget tettek a tartósan fennálló és/vagy erozív betegség magas kockázata alapján.
Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Eredmények: az új klasszifikációs rendszerben az RA diagnózisa az alábbiakon alapul:
Célpopuláció (kit teszteljünk?) – azon betegek, akiknél: • legalább 1 ízületben klinikailag definitív synovitis igazolható
(duzzanat), és • a synovitis nem magyarázható jobban semmilyen más betegséggel
RA klasszifikálásához legalább 6 pont elérése szükséges az alábbi doménekben összesen: • • • •
ízületi érintettség szerológia akut-fázis reakció tünetek tartama
0–5 pont 0–3 pont 0–1 pont 0–1 pont
Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Következtetés
Az új klasszifikációs kritériumrendszer az RA korai stádiumaiban megmutatkozó olyan jellemzőkre összpontosít • melyek a tartósan fennálló és/vagy erozív betegséggel
vannak kapcsolatban, és • nem a késői tünetek alapján definiálja a betegséget.
Mindez felhívja a figyelmet a koraibb diagnózis és hatásos kezelés szükségességére a nemkívánatos következmények megelőzése vagy minimalizálása céljából. Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Mikor gondoljunk rá? Mely ízületeket érint az induláskor? csuklók és kéz kisízületek fájdalmas,
szimmetrikus duzzanata láb kisízületek gyulladása nagyízületek (csípő, térd, váll): később jellemző: lappangó kezdet (ritkán: heveny, lázas polyarthritis) reggeli
ízületi merevség! (fél-egy óra)
hosszabb
idő után: interosseus atrophia, ulnaris deviatio, hattyúnyak- és gomblyuk deformitás bajonett-állás – ízületi tok zsugorodik, deformitások, contracturák alakulnak ki gerinc: cervicalis szakasz! veszély: atlanto-axialis subluxatio! (dg.: rtg, CT, MRI, neurológia)
Ízületen kívüli érintettség: rheumatoid
csomók: végtagok feszítő felszínén (belszervek: gége, szív, tüdő) vasculitis: ulcera cruris osteoporosis neurologiai szövődmények: alagút syndromák
tüdő: pleuritis
(ritka), fibrosis (hosszú fennállás +/-)
szív: pericarditis szem: scleritis, perforáció!! secunder
Sjögren syndroma
Diagnosztika:
jellegzetes klinikai tünetek laboratórium (acut fázis proteinek!) rheumatoid faktor, anti-CCP (anti-MCV) kimutatása RF: egészséges egyénekben -5 %, egyéb autoimmun kórképek, idült gyulladásos betegségek (tbc), vírus és bakteriális fertőzésekben is pozitív lehet
rtg. eltérések: korai: periarticularis sávos osteoporosis, majd apró kirágottság az ízületek szélén késői: porcpusztulást jelző ízületi résszűkület, subluxatiók
20-25
mg MTX/hét (+/- GCS) ⇓ Javul-e 2 hónapon belül? ⇓ ⇓ IGEN NEM Th. folytatása + DMARD +/- GCS vagy biológiai therápia! RA kezelés: jövő: - korai diagnózis, kezelés, új, effektív DMARD kezelés korai biológiai terápia a gyorsan progrediáló
esetekben!
Súlyossági fokozat
Korai
Intermedier
Késői
Gyulladás Mozgáskorlátozottság Radiológia
© ACR
0
5
10
Graph: Adapted from Kirwan JR, J Rheumatol, 2001;28: 881-886. Photo: Copyright © American College of Rheumatology Photo: Courtesy of J. Cush, 2002
15
20
25
30 év
DAS28 = 0.56 • √(TJC) + 0.28 • √(SJC) + 0.70•Ln(ESR) + 0.014•GH TJC = nyomásérzékeny izületek száma a 28 izületből SJC = duzzadt izületek száma a 28 izületből ESR = vvt süllyedés (mm/óra) GH = általános állapot (100 mm vizuális analóg skála)
Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum. 1995;38:44-48.
Klinikai faktorok
Egyéb markerek
Korai betegségkezdet
Eróziók a rtg- vagy MRI- képen
6 hónapon belül 2 DMARD kudarc
Emelkedett CRP (≥6 mg/l)
≥3 duzzadt ízület
Emelkedett süllyedés (≥28mm/h)
Magas DAS érték
Genetika: shared epitope; PTPN22 ?
Magas HAQ érték
Autoantitestek: magas titerű RF; anti-CCP ?
Szinonimák:
immunterápia biológiai választ módosító terápia
Biotechnológiai módszerekkel előállított antitestek, cytokinek, cytokin antagonisták, solubilis cytokin receptorok, vakcinák
A pathológiai folyamat korai fázisaiba képesek célzottan beavatkozni → a kórkép lefolyása módosul
Alkalmazás: hematológiai, immunológiai, tumoros betegségek kezelésére
TNF- alfa ellenes kezelés: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab IL-6 gátlás: tocilizumab
IL-1 ellenes kezelés: anakinra
B sejt ellenes kezelés: rituximab
T- sejt kostimuláció gátlás: abatacept
mert minden eddiginél hatékonyabban csökkenti az ízületi gyulladás aktivitását mert hosszútávon lefékezi az anatómiai progressziót mert csökkenti a csontpusztulást mert a már kialakult csontkárosodás gyógyulásához vezet1 mert hatékonyabban javítja a beteg életminőségét2 mert hatékonyabban csökkenti a munkaképesség romlását3 mert hosszútávon is biztonságos4
1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása. Készítette:A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium. http://portal.tmkorhaz.hu/hefop_szekszard/files/tartalom/REUMA-Biologiai_terapiak_gyull__reum__betegs__P.doc 2. Michael E. Weinblatt,1 Edward C. Keystone et al. Adalimumab, a Fully Human Anti–Tumor Necrosis Factor Monoclonal Antibody, for the Treatment of Rheumatoid Arthritis in Patients Taking Concomitant Methotrexate. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 48, No. 1, January 2003, pp 35–45. Ferdinand C. Breedveld,1 Michael H. Weisman et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial of Combination Therapy With Adalimumab Plus Methotrexate Versus Methotrexate Alone or Adalimumab Alone in Patients With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis Who Had Not Had Previous Methotrexate Treatment. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 1, January 2006, pp 26–37. 3. V. Bejarano, M. A. Quinn et al. IMPROVED WORK STABILITY AND REDUCED JOB LOSS WITH ADALIMUMAB PLUS METHOTREXATE IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS OF THE PREVENTION OF WORK DISABILITY (PROWD) STUDY. Presented at EULAR, Annual Scientific Meeting, 2007.THU0167. 4. G R Burmester, P Mease, et al. Adalimumab safety and mortality rates from global clinical trials of six immune-mediated inflammatory diseases. ARD Online First, published on January 15, 2009 as 10.1136/ard.2008.102103.
Köszvény, hyperuricaemia Scheele
1776 –húgysav- a vesekő fontos része így fontos szerepe lehet a köszvényben is
Wollaston
1798 saját fülcimpa tophusából húgysavat mutatott ki.
Bichat
patológia leírása
Forbes
közvetlen kapcsolat feltételezése a megnövekedett húgysavkoncentráció és köszvény között
Garrod
1848 köszvény patológiája
Emil Fischer
1898 húgysav szerkezetének, purinváznak a leírása purinszármazékok előállítása
Freudwiller
1899 urátkristály beadásával köszvényes roham kiváltása
Follin
szérum húgysav meghatározás
XX. sz. eleje Huber írta le az egyes a radiológiai jellemzőket 1913
Colchicin ismételt alkalmazása akut rohamban
1961
McCarty urátkristály a szinoviális folyadékban
1963
Allopurinol – xantin-oxidáz-gátlás
1967
Seegmiller, Rosenbloom, Kelley -
1972
Sperling - fokozott PRPP szintetáz aktivítás leírása
HGPRT enzimhiány
A magyar köszvény szó XIV. sz. fordul elő először
Piero di Cosimo de`Medici
Kublaj Kán
VIII.Henrik Piero il Gottoso
VIII. Kelemen Thomas Jefferson
V. Károly
Királyok betegsége, betegségek királya
Mátyás király
Pázmány Péter
Könyves Kálmán
Purinanyagcsere termék Húgysav (2,6,8-trioxipurin, C5H4N4O3 )
Gyenge sav, disszociációs konstans 5,75 –szövetben mono-Na-urátVizeletben –húgysav és urát formában fordul elő pH 5,7 esetén 50-50% Alacsony pH-n csökken az oldékonyság, nő a húgysav arány
Húgysav eredete Endogén
Exogén
de novo purin szintézis
táplálék
nukleinsav anyagcsere termék (purinok)
Szérum húgysav 140-420 μmol/l
Szervezet össz húgysav tartalom ~ 1500 mg
Húgysav kiválasztása
2/3 a vesén keresztül (1,78-2,95 mmol/d)
1/3 gyomor-bél rendszer, izzadság
Pubertásig a fiúk és leányok szérum húgysav szintje egyforma értékű. Pubertás után menopauzáig ösztrogén hatásra a nők urát clearance nagyobb.
Hiperurikémiáról beszélünk, ha szérum húgysav szintje meghaladja a mono- N Na-urát oldhatósági határát, mely 417 μmol/l. férfiak: 420 μmol/l (7mg/100ml) felső határ felett nők:
360 μmol/l (6mg/100ml) felső határ felett
Hiperurikémia- prevalencia: 2,3- 41,4 % ;
~ 10 %
Köszvény- prevalencia felnőtteken: 2.6-8.4/1000 Férfiak 5-28/1000, nők 1-6/1000 Férfi: nő 7:1
Magyarországon ~ 25 000 köszvényes
Hiperurikémia
1. típus overproducer
2. típus underexcretor
3. típus kevert forma
Magas szérum húgysavszinttel járó betegségek Túltermelés Szekunder hiperurikémia Psoriasis vulgaris Sarcoidosis Alkoholizmus (ATP degradáción keresztül) Fruktóz intolerancia Myelo- és lymphoproliferatív betegségek Polycythemia vera Hemolitikus anaemia AMI, hipoxia, stressz
Magas szérum húgysavszinttel járó betegségek Alacsony kiválasztás Szekunder hiperurikémia (glomerularis károsodás- tubuláris szekréció fokozódás-posztszekréciós urát reabszorpció csökkenése)
Vesebetegségek, kezeletlen hipertónia Hipovolémia Ólom, berillium intoxikáció Hypothyreosis Hyperparathyreosis Keto- és laktát acidosis (alkohol így is hat) Dehydráció Diabetes insipidus Respiratorikus acidosis Terhességi toxémia
Köszönet Balogh Zsolt főorvos úrnak az ábráért
Klinikai kép
Középkorú, piknikus, 40-60 év közötti férfi, aki szeret nagyokat enni és nem veti meg az alkoholt. 60 év feletti diuretikumot szedő nő
James Gillray – Köszvény, 1799 Podagra Hirtelen kezdet az éjszakai órákban, nagy fájdalommal, bőrpírral, duzzanattal, lázzal A takaró érintése is fájdalmat okoz. 85-90%-ban első roham az I. MTP ízületben.
Akut köszvényes roham I MTP-ben (podagra) és a belbokánál
3-14 % polyartikularis roham Lábközép izületei, bokák, sarkak, térd, csukló, kéz kisizületek, könyökök érintettsége a leggyakoribb. Prepatellaris ill. olecranon bursitis nem ritka
ACR Atlasz
1. Tünetmentes hiperurikémia
2. Akut köszvényes izületi gyulladás 3. Interkritikus szak (sűrűsödő, hosszabb ideig tartó rohamok, melyek egyre kevésbé múlnak maradványtünet nélkül)
4. Krónikus, tophus-sal járó köszvény
Krónikus köszvény
Heberden arthrosis Arthritis psoriatica
Aspirált folyadékgyülem
Bálint Péter-David Kane - Roger D.Sturrock
Aspirált negatív törésű, tűalakú kristályok Na-urát–monohidrát kristály, Diagnózis: Köszvény
Köszvényes láb rtg (lyukasztóvas elváltozás - intraossealis tophus), másodlagos arthrosis)
Alistair Forrester - Bálint Péter -Roger D.Sturrock
Kezelés roham alatt Nem-steroid gyulladáscsökkentő –
gyomor fekély
(Indomethacin vagy más NSAID) -
vesekárosodás
-
hypertonia, szívelégtelenség
COX-2 (etoricoxib) Colchicin (1mg majd 2 óránként 0,5mg max. napi 8mg vagy mellékhatás megjelenése)
Intraartikularis corticosteroid Szisztémás corticosteroid Rheosolon (phenylbutason + prednisolon) ACTH Lokális hűtés, nyugalomba helyezés
-
időskor
Provokáló tényezők kerülése 2-3 l folyadék fogyasztása, bő vizelet biztosítása min. 1400 ml, vizelet lúgosítás (Blemaren N) Szintézist gátlók: Allopurinol (Milurit) purin származék, hypoxanthin izomér, Xanthin – oxidáz átalakítja oxipurinná, mely kompetitív gátlója Rohamban nem kezdhető, ampicillin-nel együtt különösen okozhat hiperszenzitív bőrreakciót, azathioprine-nel nem adható együtt 100- 600 mg/ napi dózis
Febuxostat nem purin származék Folsav
