Korszerû onkokirurgiai szemlélet

MOTESZ

magazin

Korszerû onkokirurgiai szemlélet Dr. Köves István

Országos Onkológiai Intézet, Budapest

Összefoglalás

A

modern onkochirrurgiai ellátásban az adott beteg, adott daganatának vizsgálatokkal való lehetõ legpontosabb felderítése, staging-je, ennek alapján az onkológiai teammel való egyeztetés alapján az adott esetben a leghatékonyabbnak és legbiztonságosabbnak vélt kezelési sorrend meghatározása alapján végzett terápia a járandó út, amelybe kell a manipulatív tevékenységet beilleszteni. A sebészi ellátást az adequat szakmai szabályok, az onkochirurgiai eljárások pontos betartásával, és kivitelezésével kell végezni. Ne feledjük, hogy számos faktor mellett a sebész ténykedésével is a prognosztikai faktorok egyike, amellyel a beteg sorsát, daganatos folyamatából való gyógyulását befolyásolni képes. A daganat típusoktól, lokalizációtól függõ tervezett és szervezett betegkövetés integráns része a daganatellátásnak. A másodlagos manifesztációk idõben tünetmentesen való felfedezése, a metakron tumorok tünetmentes diagnózisa további érdemi onkológiai reintervencióra adnak módot. Fontos, hogy a daganatos beteg ellátása a kezelés minden mozzanatára felkészült és gyakorlott centrumokban történjen. Az új évezred küszöbén az onkológiai sebészet a komplex onkoterápia részeként képzelhetõ csak el. Inadequat kezelési sorrend megválasztása, nem kellõ korrektséggel végzett mûtét, nem a lehetõségek adta módszerek felhasználásával történõ beteg követés ronthatja a komplex onkoterápia – illetve ezen belül – onkológiai sebészet sikerességét, amellyel azok kivívott értékét devalválja. Az elmúlt 100 esztendõben kényszerû tanúi vagyunk annak az egyértelmû folyamatnak, amely azt mutatja, hogy a kezdetben a haláloki tényezõk sorában 7. helyet elfoglaló rosszindulatú daganatok a XXI. századra már a 2. helyet

1

foglalják el. Évtizedeken keresztül az általános sebészek illetve a társszakmák mûvelõi (nõgyógyászok, gégészek stb.) végezték és végzik a mai napig is a daganatos betegségek mûtéteit. Ez hagyományosan abból a realitásból indult ki, hogy egészen az 1970-es évek végéig a sebészeti beavatkozáson kívül más ténykedés nem nagyon volt, amivel a daganatos beteg sorsát az orvoslás érdemlegesen befolyásolni tudta volna. Ez idõ után fokozatosan egyre korszerûbb sugárterápiás és kemoterápiás lehetõségek fejlõdtek, elérhetõvé váltak, és egyre több és jobb eredményt tudtak elérni a daganatos betegek gyógyításában. Ezzel párhuzamosan a szemléletnek azonban meg kell változnia. Számos szakmában és számos munkahelyen a manuális beavatkozást végzõ orvos ma is úgy érzi, hogy továbbra is képes azt a szerepet betölteni a daganatkezelésben, amit régebben is betölthetett. Ez súlyos szemléleti tévedés. Jól nyomon követhetõ ez a folyamat a sebészet megoldásainak áttekintésekor, amely szerint az 1970-es évek végéig az úgynevezett mechanikus szemléletre alapozott tumor-sebészet volt az irányadó. Minél kiterjedtebb, minél nagyobb beavatkozások árán próbálták a daganatgyógyítás eredményeit javítani. Kényszerû körülmények azonban bebizonyították, hogy a radikalitás fokozásával a gyógyeredményeiken érdemlegesen javítani nem lehet. Egyre több információ került a daganatgyógyászok birtokába a daganatok természetérõl, biológiai viselkedésérõl, amelyhez társult a mindinkább korszerûsödõ anesztézia, perioperatív kezelés, és gyarapodó adjuváns kemoradioterápiás lehetõség. Ezen körülmények birtokában a mechanikus szemléletet fokozatosan a biológiai szemlélet váltotta fel. A sebészet eközben járta a maga útját, amely a mûtétek mesterségbéli kivitelezésének folyamatos korszerûsödésével, új anyagok használatával, varrógépek elterjedt alkalmazásával, új eljárások bevezetésével a mûtéti sikerességet javította, kockázatát csökkentette, szövõdmények halálozás gyakoriságát leszorította. Az 1990-es évektõl kezdõdõen az úgynevezett mi-

nimal invasiv sebészet = laparo-thoracoscopos eljárások nyertek széleskörû alkalmazást. Ezzel párhuzamosan az armamentarium is kivételes módon bõvült (kényszerûségbõl is), hiszen ez az új technika a sebészet klasszikus alapját, a vizuális és tactilis élmény változtatta meg kétdimenziós képpé tapintás nélkül. Ultrahangos vágók, speciális radiofrekvenciás készülékek, speciális varrógépek, hálók, szövetragasztók, stentek, prothézisek, igen jelentõs költségtöbblettel járnak alkalmazásuk során, amelyek használatát a gyártó cégek sokszor az etikai határokat is meghaladóan presszionálják. A minimal invasiv sebészet térnyerésének vagyunk tanúi világszerte, de tévedés lenne azt hinni, hogy ezek a módszerek háttérbe szorítják a korábbi manualitást. Ezek az eljárások nem alkalmazhatók minden betegnél és minden esetben. Nem szabad, hogy a beteg erõltetett módszerek alkalmazásának és sebésze törekvéseinek áldozatává váljon. Napjainkban e szemléletnek kell vezérelnie tevékenységünket. A sebészeti onkológiát gyakorlóknak az általános gyakorlattal rendelkezõ sebészeknél, részletesebb, és napra kész ismeretekkel kell rendelkezniük a daganatok pathológiájáról, biológiai viselkedésérõl, kemo- és radioterápiás kezelési lehetõségérõl. Manapság az a hétköznapi gyakorlat jelenti a lehetõ legjobb daganatkezelési eljárást, amelynek során onkológiai team határoz a daganatos betegség legmegfelelõbb kezelésérõl, amelynek egyik tagja a sebész, együttmûködve a diagnosztikus munkát végzõkkel, a pathológussal, a kemo- és radioterápiás kollégákkal. Minden esetben egyedi mérlegelés tárgyává kell tenni azt, hogy adott daganat az adott betegen milyen kezelési módszerekkel és azok alkalmazásának mely sorrendjében gyógyítható vagy kezelhetõ legeredményesebben. Ez azért is fontos, mert ha az elsõdleges ellátás módszerét vagy módját helytelenül választottuk meg, annak pótlása vagy korrekciója a késõbbiekben már nem lehetséges. A daganatos beteg életében a mûtéti beavatkozás csak egy lépcsõfok, amely

magazin lehet olykor gyógyító máskor végzetes. Ennek ellenére a sebészeti kezelés, noha a beteget terheli fizikailag, lelkileg igénybe veszi, mégis az esetek jelentõs részében gyógyulást is eredményezhet. A daganat sebészetben alapvetõen fontos, hogy megfelelõ ismeretek alapján helyes szemlélettel válasszuk ki azokat az eseteket és betegeket, akik számára sebészeti beavatkozásból elõny származik. Az onkológiai team munkája azonban nem helyettesítheti a beteg kezelése során alkalmazott eljárásokat kiszolgáltató orvos közvetlen felelõsségét. Általánosságban azt lehet mondani, és azt a gyakorlatot kell követni, hogy az onkoterápia domináns formáját kiszolgáltató szakorvos irányítja a beteg kivizsgálását, terápiáját és utókezelését. Vitathatatlan tény, hogy napjainkban a daganatok 75-80%-ában egymagában, vagy más módszerekkel kombinálva a mûtéti terápia biztosítja a legjobb eredményeket. Az onkológiai sebészetben használatos alapfogalmak megismerése, ismerete fontos. A rosszindulatú daganatok gyógyító szándékával végzett mûtétei során kuratív mûtét alapvetõ célja a tumoros szövetek teljes eltávolítása. Ez olyan módon lehetséges, hogy az elsõdleges daganatot a környezõ ép szövetekben vezetett – különbözõ szélességû és mélységû – úgynevezett biztonsági zónával együtt távolítjuk el (ez a biztonsági zóna daganat típusonként különbözõ lehet). További fontos daganatsebészeti alapelv, hogy a daganattól elvezetõ nyirokhálózatot rövidebb-hosszabb szakaszon nyirokutakkal és nyirokcsomókkal együtt a daganattal egyidejûleg kiirtjuk. Ez az úgynevezett blokkdisszekció. Ha technikailag lehetséges (pl.: fej-nyaki daganatok, emlõdaganatok, béldaganatok) az elsõdleges daganat és a nyirokúti disszekciók egy preparátumba kerül eltávolításra, az úgynevezett mono-blokk elv alapján. Ezen regionális nyirokcsomók feldolgozása lehetõséget nyújt arra, hogy a daganat stádiumot a lehetõ legkorrektebbül állapíthassuk meg, azaz, hogy van-e a betegnek regionális áttéte vagy nincs, amely stádiumbesorolás, a további kezelések meghatározó alapja lehet, és ezen struktúrák daganatos érintettsége esetén, azok eltávolítása révén jobb, loco-regionális tumor kontrolt is biztosítja. Daganat lokalizációtól függõen kötelezõen elvárható számú nyirokcso-

MOTESZ

1. ábra. Onkológiai lehetõségek idõbeli megjelenése mót kell szövettanilag feldolgozni a pontos stádium besoroláshoz (emlõ 10, tápcsatornai daganatoknál 12(15) stb.). Számos gyakorlati példa igazolja, hogy a nyirokúti disszekció az esetek jelentõs részében, az utólagos pathológiai feldolgozás során daganatmentesnek bizonyul, amely lelet alapján kimondható az a reális vélemény, amely szerint ilyen esetekben a regionális disszekció felesleges volt. Mivel ezek a disszekciók önmagukban is szövõdményeket, maradandó funkció-károsodást jelenthetnek, a nagyobb mûtéti tehertétel mellett, természetes törekvés van arra, hogy a disszekció által szolgáltatott szövettani információt valamely más módszerrel, de alternatív értékkel tudjuk helyettesíteni. Erre napjainkban legalkalmasabb módszernek az úgynevezett õrszemnyirokcsomó technika látszik lenni. Ez a technika abban áll, hogy Tc-izotóppal jelzett macro-kolloidban suspendált izotóp anyagot fecskendezünk a tumor régiójába, amely a nyirokutakon elvándorolva a tumorhoz legközelebb esõ nyirokcsomóban phagocytálódik, amely izotóp aktivitás mûtét közben erre alkalmas mûszerrel detektálható, és ennek a legelsõ nyirokcsomónak az eltávolítása és vizsgálata elegendõ annak eldöntésére, hogy érintetlenség esetén azt feltételezhessük, hogy a mögöttes nyirokcsomók is érintetlenek, és így a blokkdisszekció nem szükséges, vagy érintettség esetén a többi nyirokcsomóban is áttét feltételezhetõ, amely miatt azok eltávolítása indokolt. Ez a módszer egyre elterjed-

tebben kerül a daganatsebészetben alkalmazásra. Igen jó specificitással és szenzívitással alkalmazható az emlõsebészetben, a bõrdaganatok sebészetében, a pénisz daganatok esetén, a vulva carcinomák alkalmával, korlátozott mértékben a fej-nyaki daganatok eseteiben. A belszervi daganatoknál, tüdõ, tápcsatorna, mirigyes szervek azonban specificitása egyelõre még nem kellõen magas ahhoz, hogy a blokkdisszekciót egyértelmûen helyettesíteni tudná, inkább csak a nyirokelfolyás irányát mutatva ad segítséget a blokdissectio kivitelezésében. Radikálisnak (R0) azt a mûtétet tekinthetjük, amelynek során – noha ebben biztosak soha nem lehetünk – mikroszkópos méretekben gondolkodva is minden daganatszövetet eltávolítottunk. R1 – reziduális tumor viszszamaradása – abban az esetben fordul elõ, ha ugyan makroszkópos tumor nem marad vissza, de mikroszkópos méretben nem távolítottunk el mindent kellõ radikalitással (Pl.: nem megfelelõ ép szél-biztonsági zóna). R2 rezekciónak nevezzük azokat a mûtéteket, amelynek során makroszkópos méretû daganat marad vissza a szervezetben. Ez olykor kényszerû, máskor tudatos mûtéti eljárás – debulking procedure – azaz cytoreduktív mûtét, olyan esetben kerül kivitelezésre, amelynek során a daganat térfogatának, tömegének kisebbítése révén a tumornecrosis okozta mellékhatások csökkenjenek, vagy a kisebb tumortömegre adandó sugár vagy kemoterápiás kezelést ilyen körülmények kö-

2

MOTESZ

magazin

zött hatékonyabbnak reméljük (pl.: ovarium tumor) (Reális veszély ilyenkor az élesen rezekált tumor felszínérõl történõ metasztatizáció).

Operabilitás Az operabilitás megjelölés a betegre vonatkozik, azaz általa arról mondunk véleményt, hogy a beteg teherbíró képessége a mûtéti megterhelés mellett alkalmas -e annak elfogadható kockázattal való elviselésére. Azaz ha a daganat eltávolíthatónak látszik lenni, de a beteg általános állapota, kísérõ betegségei, tápláltsága, erõnléte kibírja-e a tervezett mûtét tehertételét. Ha igen, amely kérdésrõl helyes ha a sebész és az aneszteziológus közösen dönt, akkor a mûtét elvégezhetõ, azaz a beteg operábilis. Amennyiben a beteg a mûtéti megterhelést nem vagy csak várhatóan súlyos, életveszélyes, életét közvetlenül fenyegetõ károsodás révén bírná ki, akkor a beteg inoperábilis. A mûtéti teherbíró képesség felmérésben az elõzményi betegségek adatain kívül objektív vizsgálati lehetõségek is rendelkezésre állnak, úgy mint: légzésfunkció, különbözõ terheléses és ergometriai vizsgálatok stb. Olykor pontos és gondos tervezett elõkészítéssel a teherbíró képesség javítható, a ledalt életfunkciók helyrehozhatók, s a beteg mûtétre alkalmas állapotba hozható.

Rezekabilitás Ezt a kifejezést magára a daganatra tartjuk fenn, azaz a rezekabilitás anynyit jelent, hogy a daganat úgy távolítható el maradéktalanul, hogy a beteg életfunkciói biztosítottak maradjanak. A daganatos beszûrõdés azonban sajnálatos módon olykor életfontos környezõ képleteket is érint, amelyek együttes eltávolításával – a radikalitás elveinek megfelelõen – a daganat maradéktalanul eltávolítható, ha ezen ledált funkciókat helyre is tudjuk állítani. Ha az elsõdleges daganatot úgy távolítottuk el, hogy a szervezetben semmilyen daganat nem maradt vissza (R0 rezekció), akkor a rezekció kuratív volt. Ha az elsõdleges daganatot el lehet távolítani, de pl. egy vastagbél daganat esetén máj áttét vagy tüdõ áttét van, illetve ma-

3

rad vissza, akkor a rezekció palliatív volt. Ez utóbbi esetben az életet veszélyeztetõ vérzést és bélelzáródás veszélyét a mûtét elhárította, de a daganatot disszeminációja miatt radikálisan megoldani nem tudta. A radikalitás elvének látszólag ellentmond, a szerv-, illetve funkció megtartás elve. Minden sebészeti ténykedés csonkítással jár, de természetesen a sebészi törekvés az anatómiai struktúrák és azok funkcióinak lehetõ legteljesebb megóvása. Minél inkább terjesztjük ki a makroszkóposan ép szövetekben a rezekciót, annál alacsonyabb lesz annak a valószínûsége, hogy tumor reziduum marad vissza. Ebben a törekvésünkben a funkció megõrzése olykor jelentõs korlátokat szab, de ugyanilyen gátló tényezõ lehet az egyszerû józan paraszti ész is. A mûködések lehetõségének megõrzését javíthatja, ha adott esetben lehetõség van kemo- és radioterápiás kiegészítésre is. Ha a funkció megõrzésére onkológiai indoka alapján nincs lehetõség és a rezekció maradandó mûködésbeli, vagy esztétikai deficitet eredményezne, amely vagy életfontos funkció lévén az élettel össze nem egyeztethetõ, vagy az életminõséget jelentõsen rontó következményekkel járna, azt lehetõség szerint a mûtéttel egyidejûleg rekonstruálni kell. Az életfontos funkciók természetesen radikális mûtéttel egyidejûleg helyreállítandók, pl. érpótlás, tápcsatorna folytonosságának helyreállítása. Az esztétikai károsodások között kiemelten fontos a látható testrészek (pl. arc, emlõ) helyreállítása. A rekonstrukció végezhetõ primeren is és halasztott idõben is. Amennyiben lehetõség van rá, a helyreállítást saját szövetekkel végezzük, amely az esetek nagyobb részében lágyrész-pótlást jelent, amelynek során törekedni kell arra, hogy azonos értékû és tulajdonságú szöveteket használjunk fel, amelyet elõnyös a szövethiány közvetlen környezetébõl kialakított lebenyekkel végezni, ha ez nem lehetséges, akkor értengelyû vagy szabadon átültetett távolabbi helyrõl nyert szövetekkel végezzük a helyreállítást. A rekonstrukció idegen anyaggal is végezhetõ, ha arra saját anyaggal nincs lehetõség. Ezek lehetnek fémötvözetek (pl. csontpótlás) vagy mûanyagok (pl. szilikon emlõprotézis). Olykor a két módszer kombinációjára is sor kerül.

Az onkológiai mûtéttechnika Az egyre tökéletesedõ diagnosztikus és képalkotó vizsgálatok ellenére a daganatok kiterjedtségének mûtét elõtti megítélése nem tekinthetõ 100%-ban pontosnak, ezért nem ritka, hogy a mûtétet a tervezettnél kiterjedtebben kell végezni. Ennek alapfeltétele, hogy olyan mûtéti feltárást válasszunk – irányban és nagyságban – amely a sebészi manipulációt elvégezni engedi. Erre elõzetesen mindig gondolni kell, mert a helytelenül megválasztott metszésvezetés (pl. szájüreg) a rekonstrukciót lehetetlenné teheti. A daganatok mûtétei során igen gondosan kell törekednünk arra, hogy a manipulatív tevékenység során intraoperativ tumor szóródást ne okozzunk. Erre az úgynevezett – no touch technique – alkalmazása szükséges. A daganat mûtét közbeni vongálása, masszírozása, mûszerrel való rögzítése azt eredményezheti, hogy a keringõ vérbe és nyirokrendszerbe daganatsejtek jutnak, illetve azok szabadon leválva a mûtéti sebbe kerülnek. Az érintésmentes tumor eltávolításnak azonban tökéletesen megfelelni nem lehet. A mûtét menetében a daganat eltávolítása után helyes az eszközöket és az izoláló kendõket lecserélni, bõséges folyadékkal a régiót átmosni, kiöblíteni. Törekedni kell arra, hogy lehetõleg mûtét közben – szövettani vizsgálatra alapozottan – bizonyosodhassunk meg arról, hogy a tumor eltávolítása az épben történt.

Az onkológiai sebészet eredményessége A sebészeti terápia eredményességét alapvetõen a daganat kezelésbevételekor mutató stádiuma és biológiai viselkedése határozza meg. A tumoros megbetegedések többségénél általában az 5 illetve 10 éves túlélést tartjuk számon, a terápiás effektus megítélésnél szerepet játszik az úgynevezett tumormentes idõszak. A túlélési idõ megítélésénél nagyon fontos, hogy ezt az idõperiódust a beteg milyen általános állapotban és milyen életminõségben éli meg. A beteg teljesítõképességének figyelembe vételével több úgynevezett – performance sta-

magazin

MOTESZ

1. táblázat. Összehasonlító, beteg statusát jelzõ besorolások A daganatos beteg állapotának, teljesítõképességének (performance status) értékelésére leggyakrabban alkalmazott rendszerek Karnofsky skála

AJC-skála

100% Tünet és panaszmentes 90% Normál aktivitás, enyhe betegség jelek, tünetek

Zubrod-skála

H0

0

80% Normál aktivitás, kifejezett tünetek

H1

1

70% Csökkent aktivitás, munkaképtelen 60% Önmagát – olykor segítséggel – ellátja 50% Ápolást, kezelést igényel

H2

2

40% Önellátásra képtelen, speciális ellátást, ápolást igényel

H3

3

H4

4

30% Kórházi ápolást igényel, exitus még nem fenyegeti 20% Súlyos beteg hospitalizáció szükséges 10% Moribund, fatális progresszió tus – rendszer alakult ki (AJC, Zubord skála, Karnovsky). Ezek összefoglalóját a 1. sz. táblázat szemlélteti.

A TNM-rendszer jelentõsége Az onkológiai tevékenységünk eredményessége lemérésének objektívnek kell lennie, amelyekben a prospektív és randomizált vizsgálatok illetve a TNM rendszer bevezetésének van jelentõsége. A TNM rendszernek nemcsak pathológiai hanem ily módon klinikai jelentõsége is van. A TNM-rendszert Pierre Denoix vezette be 1943-52 között. 1950-ben az Unio Internationalis Contra Cancrum bizottságot hozott létre, amely elfogadta akkor a WHO daganatok kiterjedésére vonatkozó beosztását. 1970-ig ezt több alkalommal átdolgozták. Jelenleg a hám jellegû tumoroknál 31 szerv lokalizáció vonatkozásában létezik ilyen beosztás. A TNM-rendszer elfogadása és alkalmazása elengedhetetlen, mert csak így hasonlíthatók össze és közölhetõk nemzetközi szinten is a tudományos eredmények. Fontos a TNM rendszer azért is: • segítséget jelenthet a kezelés tervezésében • fontos információt szolgáltat a prognózis tekintetében • segítségével korrektebb módon értékelhetjük eredményeinket • megkönnyíti az eredmények öszszehasonlítását és értékelését • a kutatásban is fontos információt ad. Az összes daganat lokalizációra érvényes:

• minden esetnek szövettani vizsgálaton kell nyugodnia • két klasszifikációt különböztetünk meg: – kezelés elõtti úgynevezett klinikai klasszifikációt (jelzése: TNM) – úgynevezett postsurgical vagy pathológiai klasszifikációt (jelzése: pTNM), amely már szövettani vizsgálatra alapul. A TNM-rendszer a daganatos folyamat kiterjedésének leírásában 3 komponenst vesz figyelembe: T (tumor) az elsõdleges daganat nagysága, N (nodus) a regionális nyirokcsomók állapota, M (metasztázis) a távoli áttétek jelenléte vagy hiánya. A négy T, a négy N és a kettõ M fokozat alapján összesen 32 kombináció alakulhat ki. Ezek figyelembe vételével stádium beosztást alakítottak ki, amelyet St. I. II. III. IV szimbólumokkal jelölünk. Ezek a besorolások alapvetõen befolyásolják az onkológiai kezelés menetét.

A sebészi onkológia feladatai Az ismertetett onkológiai alapelvek szem elõtt tartása mellett az onkológiai sebészeknek az alábbi feladatai vannak. 1. 2. 3. 4.

Profilaktikus Diagnosztikus Terápiás Adjuváns kezelések sebészeti módszerekkel való segítése

1. Profilaktikus sebészi onkológia Az elsõdleges prevenció természetesen a sebészek számára is kötelezõ, azonban e felvilágosító munka a betegek és lakosság körében a daganatetiológiában szerepet játszható faktorokkal és kiváltó tényezõkkel kapcsolatban közvetlen eredményt nem hozhat. Sokkal inkább tartozik e mellett a profilaktikus sebészeti beavatkozások körébe azon kórállapotok kezelése, amelyekbõl, vagy amely mellett a késõbbiekben gyakran alakul ki rosszindulatú folyamat. Így például: a colon-adenomák szûrésével és eltávolításával (FAP) a vastagbél daganatok elõfordulása csökkenthetõ, a kryptorchismus mûtéti megoldásával a rendellenes helyzetben lévõ here daganatos folyamata megelõzhetõ. Ugyancsak a leukoplakiák szanálása a szájüregi rákok megelõzésében lehet fontos. Lényeges az örökletes daganatok még kialakulásuk elõtt való megelõzése, például: familiáris, medulláris pajzsmirigy rák, familiáris emlõrák, familiáris ovarium carcinoma. Vagyis a prevenció, a várhatóan képzõdõ malignus folyamatok elhárítását és a már meglévõ, de még nem malignus rákelõzõ állapotok még rosszindulatúság elõtt való szanálását jelenti.

2. Diagnosztikus módszerek a daganatsebészetben A sebész feladata lehet a megfelelõ szövetminta biztosítása a daganat pathológiai vizsgálatához. Ennek a feladatnak különbözõ módon tud eleget tenni:

4

MOTESZ

magazin

2.1. Aspirációs biopszia A kórosnak tartott szövetrészletbe vagy tapintással, vagy képalkotó vizsgálatokkal vezérelten (UH, CT) vékonytût szúrunk, amelyen keresztül sejteket illetve szövet törmelékeket aspirálunk, amelynek mikroszkópos vizsgálata adhat véleményt a folyamat lényegérõl. Ez az anyag nem összefüggõ szövet, ezért cytológiának nevezzük. Igen hasznos módszer lehet, és véleménye a további vizsgálatok menetét bizonyos elváltozások irányába terelheti. Ilyen szövetminta alapján azonban nagy kiterjesztésû mûtétekrõl, különösen csonkító sebészeti beavatkozásról nem szabad dönteni. 2.2. Tû-biopszia (core-biopszia) Lényegét tekintve az elõzõ eljárással megegyezõ technikával történik, de a tû mérete lényegesen vastagabb, így nem sejtek, hanem kis összefüggõ szövethenger nyerhetõ a pathológiai vizsgálathoz. Ebbõl eredõen a vizsgálat értéke is magasabb, eléri a szövettani értékû információt, s mint ilyen a mûtét típusának megválasztásában még csonkító mûtét esetén is alapul szolgálhat. 2.3. Incizionális biopszia E módszer lényege, hogy nagyobb tumor masszából, kis szövetrészletet távolítunk el, amely eljárást elsõsorban lágyrész és csont-sarcomák vizsgálatára alkalmazzuk. Nagyobb kiterjesztésû netán csonkoló mûtétek elõtt végzése kötelezõ. 2.4. Excizionális biopszia Ennek során a daganat gyanús szövetet teljes egészében vagy akár ép széllel távolítjuk el. Bármely sebészi biopsziát is végezzük, mindig ügyelni kell arra, hogy az eltávolított anyagmennyiség legyen megfelelõ nagyságú, elhalt részeket lehetõleg ne tartalmazzon. Kerülni kell az anyag mechanikus roncsolását, és gondoskodni kell a megfelelõ fixáló anyagban való tárolásáról, ahhoz hogy korrekt szövettani vélemény legyen nyerhetõ.

3. Terápiás daganatsebészeti ténykedés A sebészi beavatkozások jelentõs többségükben terápiás szándékkal történnek. Ez lehet kuratív vagy palliatív jellegû. Ahogy azt az elõzõekben már említettük, palliatívnak nevezzük az eljárást akkor, ha például az elsõdle-

5

ges daganatot úgy távolítjuk el, hogy tudottan az áttétet (májban, tüdõben) visszahagyjuk. A palliatív mûtétnek más indoka is lehet, mégpedig ha a beteg akár onkológiai tekintetben daganatos folyamata irrezekábilis, akár a beteg általános erõnléti okokból nagyobb mûtétre nem alkalmas, azaz inoperábilis, a daganatos folyamat okozta – de még ki nem alakult – várható szövõdményeinek elhárítását célzó sebészi megoldás. Például: béltumor esetén megkerülõ by-pass, vagy anus-praeternaturalis, duodenum szûkület esetén GEA stb. A palliatív utóbbi szándékkal végzett mûtétek eredményessége lényegesen jobb, ha azokat tervezett, választott idõben és nem a már kialakult szövõdmények kényszerítõ körülményei között operáljuk. Alapvetõ fontosságú, hogy olyan betegeket válasszunk ki a sebészi terápia alanyául akiknek betegsége lokálisan (mûtét) gyógyítható. A sebészeknek az utóbbi években fontos szerep jut az áttétek eltávolításában is, amely elsõsorban tüdõ, máj, agy és gerinc metasztázisok esetén merül fel. A metasztázis sebészetnek azonban fontos feltételei vannak, amelyeknek mindig meg kell lenniük a mûtét indikációjához: • a primer daganat legalább fél éve legyen eltávolítva, és abban recidiva ne mutatkozzék • az áttét legyen mono-lokalizált, azaz csak az operálandó szervben forduljon elõ (pl. vagy csak máj, vagy csak tüdõ) • a beteg legyen a mûtétre alkalmas állapotban, az számára nagyobb kockázatot ne jelentsen. Nem szabad megfeledkeznünk a metasztázis sebészeti véleményezésekor arról, hogy milyen fajtájú-biológiai viselkedésû daganattal állunk szemben, mert ez a módszer sikerességét alapvetõen befolyásolja. Például: colorectalis daganatok, here daganatok, vese daganatok, lágyrész daganatok, tüdõ metasztázisai, sebészi eltávolítás után jobb gyógyeredményt szolgáltatnak mint az elsõdleges tüdõrák sebészi kezelése. De melanoblastoma, vagy tüdõcarcinoma áttéytének sebészi kezelése, azok gyors növekedése magas, úgynevezett duplikációs ideje miatt nem operálható eredményesen. Amint már szóltunk arról, a sebésznek feladata lehet a betegség során kialakuló életveszély elhárítása is.

Külön kell megemlékezni a kiújult daganatok mûtéteirõl. A daganat helyi kiújulása annak a biztos jele, hogy az elsõ mûtétünk nem volt kellõen radikális. Ilyen esetekben a korrekt tennivaló eldöntése nem könnyû, nagy tapasztalatot kíván. Ha az újabb sebészi beavatkozás javítani képes a beteg életkilátásait, a betegség engedte hátralévõ idõszakát elviselhetõbbé képes tenni, akkor van létjogosultsága.

4. Adjuváns kezelések sebészi módszerekkel való biztosítása 4.1. Tartós, szisztémás gyógyszerterápia Elõsegítésére igen alkalmas módszer, a beteg számára is igen kíméletes lehetõség a Port-A-Cath használata. Ez nem jelent mást, mint valamelyik centrális vénába legtöbbször a vena subclaviába bevezetett szilikoncsõ, amely egy zárt rendszerrel, egy gyûszûszerû kis tartályban végzõdik, amelyet egy vastag gumimembran zár le, ez az úgynevezett port rész egy kis bõr alatti tasakba kerül elhelyezésre, így nem áll ki a bõrfelületrõl és teljesen steril marad. Ezt a membrant 1000-nél is többször lehet károsodás nélkül átszúrni, amelyen keresztül bármely citosztatikus szer, egyéb gyógyszer, infúzió, parenterális tápszer bevihetõ és vérvételt is lehetõvé tesz. Használata után alvadásgátlós átmosással és pontos kezeléssel több évig a helyén maradhat. Ugyanilyen célokat szolgál az úgynevezett Hickmann katéter, azzal a különbséggel, hogy vége a bõrön keresztül a szabadba nyílik, így idõben használhatósága korlátozottabb. A port-a-cath-t bármely artériába is be lehet ültetni, leggyakrabban ezt májáttétek kezelésénél az artéria hepaticába ültetjük, amelyen keresztül célzott gyógyszer bevitelre nyílik lehetõség. A porth-a-cath a pleura üregbe és a szabad hasüregbe is bevezethetõ, ha oda tartósan és célzottan akarunk gyógyszert bevinni. Ugyancsak e technikával az epidurális térbe helyezett kanülön át tartós fájdalomcsillapításra nyílik lehetõség. 4.2. Testüregek sebészi technikával végzett cytostatikus átáramoltatása úgynevezett – Stop-flow – technikával • mellkasi izolált kemo-perfúzió módja abban áll, hogy altatás körülményei között az arteria illetve vena femoralison keresztül katétert veze-

magazin tünk a rekesz szintjéig, amely katéter végen lévõ ballonokat felfújva a rekesz alatt a testfél a keringésbõl teljesen kirekeszthetõ, a hónaljvonalban a karokra helyezett kompressziós mandzsettával a felsõ végtagok is kirekeszthetõk, a szájüregbe helyezett jéglabdacsokkal és a hajasfejbõrre helyezett jégsapkákkal a cytostatikus szer mellékhatása csökkenthetõ, amelyet a vena subclavián keresztül adunk a betegnek 4060 perc idõtartamban, amely így jelentõsen magasabb koncentrációt tud elérni a tüdõben és mellüregi szervekben. A vér filtratiojával a gyógyszertartalom visszanyerhetõ az eljárás alatt, amely a toxicitás csökkenését célozza. • hasi izolált kemo-perfúzió: a technika ugyanez, ebben az esetben a combokat zárjuk le kompressziós pólyával, és az arteriás kanülön át keringetõ segítségével adjuk a kemoterápiás szert. Ez a módszer diszszeminált hasi daganatok esetén lehet eredményes. • kismedencei perfúzió (hypoxiás): ebben az esetben a ballonok pozícionálása az arteria renalisok alatt van, egyebekben a hasi perfúziótól nem különbözik. Elsõsorban gynecológiai, kismedencei daganatok kezelését szolgálja. Gyakran úgynevezett peritonektomiával – a számtalan daganatos apró góc minél tökéletesebb eltávolításával – egyidejûleg alkalmazzuk. • intraperitonealis kemoterápia: a módszer lényege abban áll, hogy nyitott hasüreg mellett 40-45 fokra melegített cytostatikus folyadékot bocsátunk be a hasüreg egyik oldalán draineken át, amelyet a has más mélypontjain elhelyezett draineket át 20-40 perces várakozási idõ után ismét lebocsátunk. Ez a módszer kisebb volumenû vagy miliáris hasüregi disszeminációk esetén lehet eredményes. • végtagok perfúziója: a karon és az alsó végtagokon végezhetõ, az artériás száron beadott nagy dózisú kemoterápiás szert tartalmazó vért a vénás száron elvezetjük, majd filtráció után a vért a betegnek visszaadjuk. 4.3. Korlátozott vagy lehetetlen táplálás mesterséges módon való biztosítása • PEG-módszerrel (percutan-endoscopos-gastrostoma):

a módszer lényege abban áll, hogy hagyományos gastroscopia útján levegõvel felfújt gyomorba a has bõrének kis bemetszése után, éber állapotban enterális táplálásra alkalmas szondát vezetünk. E módszer csak akkor alkalmazható, ha az endoscop a gyomorba levezethetõ. • Enterális táplálás: a tápláló szonda beültetése mûtéti úton történik, amely helyi érzéstelenítésben is végezhetõ, és egy speciális úgynevezett alagút technikával vezetünk a vékonybél ûrterébe vékony tápszondát, amelyen át folyadék és enterális tápszer vihetõ be. A speciális alagút rendszernek köszönhetõen, ha a szondát eltávolítjuk a keletkezett kis sipoly spontán záródni képes. Amennyiben e módszerek valamilyen okból nem kivitelezhetõk, úgy meg lehet kísérelni naso-gastricus szondát levezetve biztosítani a táplálhatóságot. Ha ez a módszer is kivihetetlen, akkor csak parenterális táplálásra van lehetõség, amelyet az elõzõekben leírt centrális katéterek valamelyikének segítségével végezhetünk. A nem természetes táplálás során mindig részesítsük elõnyben az enterális módszert.

MOTESZ

gyakrabban használt lézer CO2, Argon és Neodimium-YAG-lézer. Manapság endoscopia útján is végezhetõ lézerbeavatkozás. Kiterjedten kerül alkalmazásra a bõrgyógyászatban, szemészetben, fej-nyak sebészetben, ideg-sebészetben, plasztikai sebészetben és tápcsatorna sebészetben.

4.1. A lézer szerepe az onkológiában 4.2. Kryo chirurgia az onkológiában 4.3. Fotódynamiás kezelés az onkológiában 4.4. Hyper-thermia az onkológiában (RFTA-kezelés, UH-kezelés) 4.5. RIGS-technika az onkológiában

4.2. Kryo chirurgia az onkológiában A hideg sejtkárosító hatása a gyors lehûlésen (több mint 40 Cº/perc) alapszik. A sejten belüli víz kristályosodik, a sejten kívüli víz megfagy, a puffer rendszerek károsodnak, a pH eltolódik, a fehérjék denaturálódnak és végleges sejtkárosodás jön létre. A lassú felmelegedés során a kristályosodás megszûnése is hatékony, a kísérõ vascularis stásisnak a mikro-keringést korlátozó effektusa is van. A hideg okozta sejtkárosodás feltételei: • legalább félperces hideghatás (max: 7 perc) • a hõmérséklet mínusz 80-190 Celsius között legyen • gyors lehûlés (40Cº/percnél gyorsabb) • lassú felmelegedés (kb. 10Cº/ perc) • hideghatás megismétlése • az egy-egy kezelt gócok határainak átfedõdése. Az orvosi használatban elsõsorban folyékony nitrogénnel mûködõ fagyasztó készülékeket használunk. Alkalmazási területe elsõsorban bõrgyógyászati, de végbél daganatok, a nyak, a hónalj, az inguinalis régiók, a máj és a pancreas daganatainak palliatív terápiájában is felhasználhatók. Szerepe a daganatsebészetben limitált.

4.1. A lézer szerepe az onkológiában Az orvosi célra alkalmazott lézerek majdnem kivétel nélkül gáz lézerek, arról a gázról elnevezve, amely a lézercsövet kitölti, s egyben meghatározza a fény hullámhosszát, szöveti absorpcióját és ezekbõl eredõ klinikai alkalmazhatóságát. A lézersebészet leggyakoribb módszerei: coagulatio, evaporisatio, vágás, fotódisrupció, fotóabláció, szövetek egyesítése. A lézer elõnye a sebészeti alkalmazásban az, hogy használatát követõen a sebgyógyulás jobb, kevesebb az intraoperatív vérzés és sebfertõzés, és alkalmazása során a vér- és nyirokerek azonnal lezáródnak, ezzel a tumorsejt szóródást meggátolja. A három leg-

4.3 Hypertermia az onkológiában Létezik lokális kezelési alkalmazása, amelynek során egy-egy testrégiót vagy belsõ szervet melegítünk fel, és a szerv, illetve a benne lévõ daganat hõhatás közben való fokozott gyógyszerérzékenységét kihasználva szinkron adott kemoterápiás szerekkel, azokkal effektivitását bizonytalan mértékben emelni képes. A hõkezelésnek van szisztémás formája is, amelyet disszeminált daganatos betegségek kezelésében lehet alkalmazni, amelynek során az egész testet 4-5 C fokkal melegítjük fel, és közben cytostatikus kezelést alkalmazunk. Ez utóbbinak az úgynevezett teljes test termoterápiának a létjogosultsága még bizonytalan.

4. Speciális módszerek a daganatsebészetben

6

MOTESZ

magazin

Egyre elterjedtebben kerül alkalmazásra az úgynevezett RFTA kezelés (Radiofrekvenciás-Tumor Terápia), amely egy a daganat állományába vezetett tû segítségével és folyadék átáramlás útján hoz létre olyan hõhatást, amely képes elroncsolni a környezõ szövetet. A módszert elsõsorban máj áttéti és primer daganatainak kezelésére használjuk legelterjedtebben. Ugyancsak helyi, lényegében hõhatáson, illetve rezgéshatáson alapuló kezelés az ultrahang hullámokkal történõ daganatroncsolás módszere is, amelyet elsõsorban kisebb, jóindulatú daganatok (akár testüregen belül is) elroncsolására használunk. Ugyanezen mechanizmus alapján azonban daganatos elváltozások is kezelhetõk. 4.4. Fotó-dynamias kezelés E kezelés elvi alapja az, hogy fényérzékenyítõ anyagok a tumor szövetben viszonylag nagyobb mértékben halmozódnak fel mint a normál szövetekben, és megfelelõ hullámhosszúságú fénnyel aktivált, fotó-szenzibilizátor olyan kémiai-biológiai folyamatokat indukál, amelynek hatására a tumorsejtek elpusztulnak anélkül, hogy a környezetükben lévõ ép szövet károsodna. A fényérzékenyítõ anyagok hematoporfirin származékok a legelterjedtebbek. A diagnosztikában lehetõvé teszi, akár néhány sejtbõl álló tumorfészkek felkutatását is. A tumor lokalizálhatóságának alapja a keresett tumor optikai eszközökkel való elérhetõsége, megvilágíthatósága. Az endoscopra felszerelt optikai feltétek segítségével az üreges szervekben lévõ tumorok is lokalizálhatók. A legsikeresebben kezelhetõ tumor lokalizációk: displásiák, a gyomor, nyelõcsõ és cervix területén, szájüregi-fej-nyaki daganatok, szemdaganatok, hólyagtumorok, bõrdaganatok, hörgõ- és tüdõ daganatok. Általa lehetõség nyílik a displásiák, pre-blastomatosisok korai felismerésére, metasztázisok azonosítására, és tumorprogresszió nyomon követésére. 4.5. RIGS-kezelés RIGS=Radio-Immun-Guided Surgery, azaz izotóppal jelölt ellenanyag beadása után, az antigen-antitest kötõdése (daganatban vagy áttétben) izotópdúsulással mérhetõ, detectálható aktivitással jár, amely mûszerrel felkereshetõ (Pl.: immun-CEA, amely a vastagbél-daganatok esetén használatos). Szin-

7

te valamennyi szervi lokalizációban – különféle antitesttel – alkalmazható. Az utóbbi évek daganat terápiájában egyre inkább terjedõ módszer a mûtét elõtt adott onkológiai (kemo-radioterápia) elõkészítõ neoadjuváns kezelés. Ezekkel a kezelésekkel – alkalmanként – igen jelentõs stádiumredukció érhetõ el, amely elõnyösebb (szervmegtartó), mûtéti megoldásra ad lehetõséget. Ugyancsak elõnye, a daganat agresszivitásának virulenciájának csökkenése révén a mûtét közbeni tumorszóródásra kifejtett hatása. A neoadjuváns kezelések túlélésre kifejtett hatása még nem egyértelmû, vannak adatok, amelyek e tekintetben nem mutatnak befolyásoló hatást, s vannak amelyek elõnyösnek ítélik alkalmazásukat. Alkalmazásuk esetén elengedhetetlen a pontos szövettani típus verifikálása a kezelés megkezdése elõtt. Napjainkban a tápcsatorna-sebészetben egyre elterjedtebben kerülnek alkalmazásra. A nyelõcsõ daganatok kemo-radioterápiájával – minél oralisabb szakaszon van a tumor – jelentõsen emelkedõ a radikálisan operálhatók száma. A gyomordaganatok esetén is elõnyös hatást remélhetünk a radio-kemoterápiás kezeléstõl, olykor operabilis stádiumba hozható a daganat. A colorectalis rákok esetén, különösen rectum carcinomáknál a preoperatív radio-(kemoterápia) jelentõs elõnyt jelent az operálhatóság és a záróizom megóvása területén, illetve a helyi kiújulások megelõzésében. Az emlõsebészetben is, az elõrehaladott stádiumban felismert daganatok neoadjuváns (kemo-(hormon)-radioterápiával operálható stádiumba hozhatók. Érdekes sebész-technikai kérdés, ha a neoadjuváns kezelés után ajánlatos 4-6 hét várakozást követõen (kellõ idõt adhatunk a hatás kifejlõdésére, illetve a kezelések gyógyulását elõnytelenül befolyásoló hatása múljon el) végzett tumorok sebészi ellátása, szövõdmények nem befolyásolják elõnytelenül a kezeléseket. Tápcsatornai-, emlõ daganatoknál nem, tüdõrákok neoadjuváns kezelését követõ mûtétek technikai lebonyolítása nehezebb. Az eljövendõ idõ megválaszolandó kérdései közé tartozik az, hogy a neoadjuváns kezelések során jelentõs %-ban kialakuló stádium redukciót tekintjük-e a sebészi terápiát meghatározónak, vagy az eredeti stádium szerint válasszuk-e meg a sebészi módszer típusát.

Mindkét eljárásnak vannak hívei, de napjainkban még az eredeti stádium szerinti ellátás látszik biztonságosabbnak. A legkritikusabb kérdés, a neoadjuváns kezelést követõ úgynevezett teljes regressiók esetén milyen álláspontot fogadjunk el. Jelen – még korlátozott számú klinikai megfigyelés alapján – ilyenkor sem tekinthetünk el a radikális mûtéti ellátástól két okból. A teljes regresszio csak pathológiai lelet alapján mondható ki, ami csak mûtéttel érhetõ el. A másik érv – még nem kellõ számú beteg megfigyelésébõl merítve – a teljes regressziónak látszó esetekben, ha a mûtét nem történt meg, a relapsus esélye 70% körül mozog.

Irodalom 1. Arbert J M. : Molecules, cancer and the surgeons Ann. Surg. 213-3-13 1990 2. Aranoff B L. Lasern in surgical oncology semin surg. Oncol. 8: 177-179 1992 3. Balch C. M. : Surgical oncology in the 21st century Ard. Surg. 127: 12721277 1992 4. Besznyák I. Sebészi Onkológiai Medicina Bp. 1997 5. Dougherty T. J. Photodynamic therapy Eur. J. Cancer 1734-1742 1992 6. Eberlin T. J: Wath ’ s new in surgical oncology Bull. Amer. Coll. Surg. 80 3943 1995 7. Henson D. E. Future disections for the American Joint Commitee on Cancer Cancer 69: 1639-1644 1992 8. Kásler M.: Az onkoterápia irányelvei B+V Bp. 2001 9. Köves I.: Péley G.: Intraoperatív izotópdiagnosztika a daganatsebészetben Springer Hung. Bp. 2005 10. Köves I.: Kolorectalis daganatok komplex kezelése Medicina Bp. 1997 11. Lefall LSD: Progress in cancer Amer. J. surg. 161: 272-278 1991 12. Mátrai Zoltán és mtrsai: Rectumcarcinomák neoadjuváns kezelést követõ szövettani regressziók vizsgálata: saját tapasztalatok és irodalmi áttekintés Orvosi Hetilap 42. : 2011-2020 2066 13. Merlini M.: Martin R.: Multiongon resections for cancer thieme: Stu 14. Pappas T. Leanpros E. Branis J.: Laparoscopic surgical oncology PMP medical Put 2006

Levelezési cím: Dr. Köves István PhD Országos Onkológiai Intézet 1122 Budapest, Ráth György u. 7-9. Tel: 224-8765 E-mail: [email protected]