Formulir XI
KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI
Berdasarkan : 1. UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 2. Perda Kota Depok No. 05 tahun 2011 tentang Perizinan dan Sertifikasi bidang Kesehatan 3. Permenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............
Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap : Nama Pemohon
: ...........................................................................
Pekerjaan
: PNS/Non PNS ...................................................
Alamat tinggal
: ...........................................................................
Alamat praktik
: ........................................................................... ...........................................................................
A. Sarana Fisik a. Ruang tunggu
: ada/ tidak
b. Ruang pemeriksaan
: ada/ tidak
c.
Ruang persalinan
: ada/ tidak
d. Ruang rawat inap
: ada/ tidak
e. WC/ Kamar mandi
: ada/ tidak
f.
: ada/ tidak
Ruang pencegahan dan pengendalian infeksi
g. Papan nama
: ada/ tidak
B. Fasilitas Sanitasi 1. Sarana air bersih
: ada/tidak, jenis PAM/air tanah/sumur
2. Kamar mandi
: ada/tidak
3. Penanganan sampah medis padat
: ada/tidak
a. Surat perjanjian/MoU
: kerjasama dengan......................
b. Bukti pengiriman/manifest
: ada/tidak
4. Sarana pembuangan limbah cair
: ada/tidak
C. Peralatan NO.
Jenis Alat
Jumlah
A.
Peralatan Tidak Steril
1.
Tensimeter
1
2.
Stetoskop
2
3.
Timbangan dewasa
1
4.
Timbangan bayi
1
5.
Pengukur panjang bayi
1
6.
Termometer
2
7.
Oksigen dengan regulator
1
8,
Ambubag dengan masker (ibu+bayi)
9.
Lampu sorot
1
10.
Jam dengan jarum detik
1
11.
Sterilisator
1
12.
Bak instrumen tertutup
2
13.
Palu reflek
1
14.
Alat pemeriksan Hb
1
15.
Set pemeriksaan urin
1
16.
Pita pengukur
1
17.
Sarung tangan karet untuk cuci alat
2 pasang
18.
Apron
2 pasang
19.
Masker
20.
Pengaman mata
21.
Sarung kaki plastik
Sesuai kebutuhan
22.
Semprit disposible
Sesuai kebutuhan
23.
Tempat kotoran/ sampah
25.
Tempat kain kotor
Sesuai kebutuhan
25.
Tempat plasenta
Sesuai kebutuhan
26.
Pot
Sesuai kebutuhan
27.
Piala ginjal/bengkok besar dan kecil
28.
Sikat, sabun
29.
Kertas lakmus
1 set
30.
Semprit gliserin
1
31.
Gunting verban
1
32.
Gelas ukur 500ml
1
33.
Spatula lidah logam
1
34.
Perlengkapan pakaian bayi
Sesuai kebutuhan
35.
Perlengkapan pakaian ibu
Sesuai kebutuhan
1/1
1 dus 2
3
2/2 2
Hasil Survey
B.
Peralatan Steril (DTT)
1.
Kleam pean
2
2.
½ klean kocher
2
3.
Korentang
2
4.
Gunting tali pusat
2
5.
Gunting benang
2
6.
Gunting episiotomi
2
7.
Kateter karet/ metal
2/2
8.
Pinset anatomi panjang dan pendek
1/1
9.
Tenakulum/ kocher tang
2/2
10.
Pinset bedah
11.
Spekulum cocor bebek dan sims
12.
Mangkok metal keccil
13.
Pengikat tali pusat
14.
Pengisap lendir
2
15.
Tampon tang
2
16.
Tampon vagina
17.
Pemegang jarum
18.
Jarum kulit dan otot
Sesuai kebutuhan
19.
Sarung tangan
Sesuai kebutuhan
20.
Benang sutera + catgut
Sesuai kebutuhan
21.
Doek steril (kain steril)
6
C.
Bahan Habis Pakai
1.
Kapas
Sesuai kebutuhan
2.
Kain kasa
Sesuai kebutuhan
3.
Plester
Sesuai kebutuhan
4.
Handuk
Sesuai kebutuhan
5.
Pembalut wanita
Sesuai kebutuhan
D.
Peralatan Pencegahan Infeksi
1.
Wadah anti tembus untuk pembuangan
2 1/1 2 Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan 2
1
jarum dan tabung suntik 2.
Tempat sampah untuk sampah basah dan
3
kering 3.
Ember untuk menyiapkan larutan klorin
1
4.
Ember plastik tertutup untuk dekontaminasi
2
peralatan 5.
Ember
palstik
dan
sikat
untuk
2
membersihkan dan mencuci peralatan 6.
DTT set untuk merebus dan mengukus
1
7.
Tempat menyimpan peralatan bersih yang
2
tertutup rapat
E.
Formulir Yang Disediakan
1.
Formulir Inform Consent
Sesuai kebutuhan
2.
Formulir ANC
Sesuai kebutuhan
3.
Formulir partograf
Sesuai kebutuhan
4.
Formulir persalinan dan KB
Sesuai kebutuhan
5.
Buku register (Ibu, Bayi, Anak, KB)
Sesuai kebutuhan
6.
Formulir laporan
Sesuai kebutuhan
7.
Formulir rujukan
Sesuai kebutuhan
8.
Formulir surat kelahiran
Sesuai kebutuhan
9.
Formulir surat kematian
Sesuai kebutuhan
10.
Formulir surat ketarangan cuti bersalin
Sesuai kebutuhan
11.
Formulir permintaan darah
Sesuai kebutuhan
12.
Buku KIA
Sesuai kebutuhan
D. Kesimpulan Tidak / memenuhi syarat Tidak/ dapat diberikan surat izin praktik bidan (SIPB) mandiri
E. Kewajiban 1. Merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat waktu 2. Mematuhi standar pelayanan 3. Berdasarkan : a. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah b. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup c.
Perda No. 09 tahun 2010 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kota Depok akan melakukan
pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan 4. Berdasarkan : a. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup b. PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air c.
Perda Kota Depok No. 04 tahun 2011 tentang Pembuangan dan Pemanfaatan Air Limbah Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kota Depok akan melakukan pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang ditetapkan
5. Membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 6. ....................................................................................................................................
7. Melaksanakan kewajiban lain sesuai Permenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan pasal 18 dan ketentuan perundangan yang berlaku
Mengetahui
Pemeriksa
Pemohon
(...................................................)
(.........................................................) Nip.
(........................................................) Nip.
(........................................................) Nip.
