.JKGLI2Aa3 l0 tt-,h\tXhu\u\)t66-)- l DttethrktttJt
J t rf n n I K e d o k l e r a nC i g i [ ] t r i ! e r s i l a sI n d 0 n e s i a I S S N0 8 5 . 1 - 1 6 , 1 X
l,tktnd
POLA KARIES PENDERITAKARSINOMA NASOFARINGYANG MEMPEROLEHTERAPIRADIASI RatnaMcidyawati, EH,Sundoro, R. Susworo
,.
-Bagian KonsenasiCigi l:irkLrltas Kedokleran Cigi tSagian RadiologiSubBagianRadioterapi fakultasKedokteran Unir
yang Ratna Mcidla$ali, EH.Sundoro,R.Susworo:PorKaiiesPendcrraKnrsinoma Nasotaring Menrperoleh TcrapL RadLasi JurnalKedokrcrar Crgrt.i\c.\rras hdonesial00lr10([drsi Khusus):266)'7| Abstract T h c . a p \ o t r a d r a l l ( nL r s c h o s c nt h e r a f ) l a r o r a l c a n c c rc s p c c i a l l !C a r c i n o m aN a s o p h a r y n x . h o w e v e ro. l i e n c a u s e dc h a n g e si n n o r n r atl i s s ! e u r t h e o f a l c a v i i y B a s e do n t h e a n a m n e soef t h e p a t i e n t , t h e ) h a ! e d r ) n o u t h s i n c et h c d i n u r b a r c co l l h c l i r . c t i o no l P a r o t i ds a l i v a r )g, l a n dh a sc a u s i n gr h e s a l i v a 'lhis a m o u n lb . c a m el o $ c r c o n d i l i o rc a ne n c o u r a gt.h e c a r i e sp r c c e s sl r r o n a l l o l t l r c f i v c c a s c s o c c u r e d a f t e rt h e r a d i a t i o nb e l $ e e no n e m o n l hu n t i Ls i \ f e a r t h e t i n r e .e r t e n d e dd a m a s eh s e e n d - eminc.alizalion $ u h a s m a l lc a \ ' i r ) .a n dd i s c o l o r i n tge e t hc o l o r i r r t ob r o $ K c \ w o r d \ T h c r a p )o r r a . h a t i $ : c a r c i n o mnaa s o p h a r \ f \ . . a . . i t r o c . s s
Pendahuluan lefanr fadra.'rna.ih rnenrpalarr r c r a p ip i ' i \ r n u n r . r k j c I i . k a n k ( | r r r l rrll k l r u . u . t t r aK r ' . i r o t r t aN . r s l, a r ; n i ( K \ f r - r \ d d a pr a d i a -di a r ' \ a ' ) ed i l e r d h r i. e n r ; l r l e l i n c l d t p c r \ < r r b , . h r r r r a t i r r . - g it.r i . i ' r $ala.,pr.I Ier.rp radia.i Ine|nl.eritdrl bi hasil )ang cfckrii nanlun s€ring r r r nei r nb 'rl k .rrr p e r r r b a h a r ri nl agra rrrr o r n r at 1l i dalarr roI$ga nulul Perubahanler.ebu. aniafalain terjadiakibatadan)agangguarr irdf p e n g a n r' h f u n g r rk e ' e n r a r , d l i \kJd r e n a ionisasi pada daerah kepala dan leher SelarUUtn) a keparahan dan kerusaka| i . r l r r r . r rl e l c n r a r. a l i r a b e r t a r r r r r rf'.!r l r dosisdan lamapen)inaran. Pada saat dilakukan radioterap k a . r r -1 . . \ f . l e l e r i d r . d l i \ a ) I ! I e r h e ' . r l )aitu kelcrriar parotis terkena radiasi. TcnrullmiahKPPlKGXlll
karenalctakn)adi dalarnarearadiasi.Hal ini dapatmenycbabkan kemsakankclcnjar parotis brrk )'ang menetap rraupun )-ang bersifal senlentara. Kcrusakantersebut dapat mcn)cbabkautungsi kelerrjarsaliva nengalibarlan rcrgangg ,!. ang berkurangnla volume saliva sehingga pH salivalebih kepekatan sali,ra'neningkat. rendith.lonsentrasisckrcsilgA berkurarrg, sertajuInlahmikroorganisne naik,terulama .\tr!t t". \ . tr t'tutdn' 1a, nhd, 'llu' I'an | . rtrtr rlbt rtt\ lliposdli\a5riersebur \ a n ! I n c r r n J k d(| rl e L I d a l l d n y . u | l cI e f . r p i r r L l i r ' r .. h p . r t I n ( n i r n b u l l r r l . l r t l a r r d i d : r l a r rrr. r r g g ar ' u l u l a r t a r d l a i n t c r , a d i pfoseskaries\anlt cepatdan lras. lj l)alarn rnakalahini akan disajikan kd.u. larie. \rrF rerjadi pasca Deberapa " r J r r . i a r r t : r rIr b r l . n . i m p a i6 t a h u r . d d r i pasienlang bcrasaldari dUa runrahsakil
Ratna Meidrd|'ati, EH.Sundoto, R. Stsvoro
'femyata ruJukan radioterapi di Jakarta. '.rlrhdrdda !dflasrpola karie. padapasien-
TinjauanPustaka lerapr radia.i adalah metod" pengobatan penyakit-penyakit keganasan Jensanmenggunakan sinarpeng-ion.Sinar pengionadalahgelombangelektromagnetik atau partikcl berenergi yang akan 'nenrmbulk.rn pro'(\ ior)i\asibila mele$dli h(rbdgr, rraleri brologrk6 Prosesroni.rsr dd el. ra.r datat menge'rai Inrleribiologi( rang dilalui secan random, sehingga perrrhahanakibar radiasi lersebut dapat tedadi pada setiapmolekul di dalam se Akan Ielapi lelah diketahui bahwa p e r r r e h a hr r t : r r a k c r n a t i . r ns e l i d i l a n kemsakanpadaDNA." Kerusakan akibat terjadinya ,orr,d.i D\ A dikenal <ebagdi elex lrngrurg. .edanglan efek tidak lrngsung timbulakibatterjadinyaionisasimolekulair )ang tcrutama terdapat pada sitoplasma Proses ionisasi ini menyebabkan radikal terbcntukr)ya bebas, misalDya hidroksilradikal,superoksida, danhidrogen pcrorsrrlnlan;l .ar,!ar de\lruklil6 Hal Inl vang dapat menyebabkan kerusakan kelenjar parotis baik yang menetapmaupun )_ang bersifat sementara!mengingat pada saal dilakukan radioterapi, kelenjar parotis rkul lerlena radiasi karena letalnla di dalarnarearadiasi. Japat Rerusaku .alir a men\cbabkdn trrngsi lelenjar bcrkUrJng.padahalsaliva \inert bcfperan d d l a m I n e l r n dn g i g i g i t e r h a d a p , e r a n g a n d.am ddl.rmro Bgamulut. Padaumumn)a frrng.i salira adaldhl||ng$ protekofv.rrtu rnerjavale.ehatangigi ddn mulul Faltorfaktor protcklif salrvalerhadapgigr anrar:l l;rn. ,i.tem bufer bikarbonatmelindungi pe.mukaan gigi t€rhadap ter.jadinyaerosi, ion f'.lrt pada kapasitasbuler bermalna pada tahap awal serangan asam, dan pembentukan pelikel yang berfungs melindungi permukaan gigi dari s€rangan a.am. Di sampingitu ion ion kalsiumdan lo.tat di dalamsalivamengunlunglan bagi juga rcmineralisasi.Adanya aliran saliva
TemLr IlmiahKPPlKCXlll
permukaan memberikanefek pembersihan gigi dari sisa makrnan dar. mikroorganr-rne.Selain itu .alrr: mengandung ion fluor kira-kira 0,3 ppm. walaup,rn Lon.entra\ir)]arendal lang gigi .' tetapiberpemndalamremineralisasi (uantitas Kualilai dan 'aliri berbedasetiapwaktu,dansangatberkurang pada saatlidur. Pada'aliva )ang lidal distimulasr kapasitasbufer bilarbonat sangatkecil dibandingkan ion kalsiumdan ron fosfar.Padasali\a )ang dirangrane. denganmengunyahatau makan nrakanan aliran saliva. asam akan meniDgkatkan Sedangkankonsentrasibikarbonat akan meningkat 60 kali, ion kalsiummeningkat tetapi ion fosfattidakmeningkat.? sedikit Pada keadaan normal saliva m€rupakancairanpelindungdan berperan dalam perbaikanpermukaangigi akibal voluDresaliva serangan asam.Penurunan hirgga dibawah 0,7 ml/m€nit dapal meningkatkaDrisiko terjadinya karies, walaupun terjadinya kades dipengaruhi oleh beberapafaktor lain yang saling berhubungan. PadapenderiiaKNF pascaterapi radiasi,voiunresaliva berkuranghingga 0,7m|lmnt.AkibatnyapH dan volunre saliva menurun,yang akan nrenyebabkan pasienmengalamikesulitanunluk menelan makanan,sehinggamerekamengkonsumsi makananlunakdanagakcairyangmungkin lebih bersifatkariogenik.Perubahanpola makanini ncmungkinkan sisa makanan melekatpada gigi, dan hal ini dapat jika lidak ada elck pembersih diperberat I lJ jumlah serta oleh saliva.L mikroorganisme nark, Streptacoccu., n tans, Laclobacillus d^n Candida alhicuns.a' Faktor-faktor di atas yang mungkin dapat mempercepatpfoses terjadinyakaries. penyakit Karies adalah
multifaktorialyangfaktor ulamanyaadalah gigi dantuanrumah,makananatausubstrat, mikoorganisme,dan waktlr. Karbohidrat dari makanan akan difermentasi oleh mikroorganism€ tertentudan membentuk asamsehinggapH plak turun. Penurunan pH yang berulang-ulangdalam waktu demineralisasi tertentuakanmengakibatkan permukaangigi. Dengan adanya sistem 267
lrlo
Kt r\ ?cn.l.r!tu Ktt\t,1,ho \d\.latn!
\ tnr .\lrrtp.ft)leh 7trupt Rudiasr
drpar dalan saliva dan dalam plak sefta kallulu,. pll ddndr ||fl,'rdkrr lr:t.. I)cnrrnefali\asiridak terjadi bcgiru saia Lrrcrrr Jrnr-nrr rl crri rr.:katrrr " cH ak. l c r r a drr. . r ar e o e n ^ - , ', in i r ' . r r .rlla r i r a r r adr 'i .rhrrdr !r!r Akibifir\a pre\ipird.i ddpdL tcrjadi pada daerah )ang meDgaiamr . l ( k . , 1l': k d . r A p J h , l .pr , ^ . c ' d e , r , i | l e r d l i . j r ' i sena rcmineralisasilid.rk bcrrda dalarl k c . c r n h d r ' g , r rI n a k a t e r . , h l h d r . l , r i d r l e n r a i l a k atne q a d i . B Pada penderita KNF )ang , fr r r r e r r r p' e lcrdpi radir.i. p'".c. d e I r i I e r a i . , a \ rl e b r h b e . J f , l i Lr,r. r iJr g r l.r r rcr r i r rrr,r li . .r .i . ' e h i r r i l a t . r i * J ' p c ' r t b : r ' . , n e r r r a ri l a l , r nl r a li r r it c r j a d i k a r i cr r u l d id i r ' : h i r ) g ! dl a l : u l B c r l u l k a ' i e ' d i . r r ' I d r r l : r \ ) lcbih dcstfuklifdaripadakaries .ian\mr , l . r rW r l i t c . r n c r n b c d a l Jt n t i p e l e . i k a r i e . :arirrfa|l \j,r: t\rda kefti.dka|l -if disebabknn radiasi. I Lpe pe rnra k . 1 1 r . i , k d ,r, r f ( r l l : r l r a r r g r l l . l r r , , l . r r i p ( f l r d kr . U r l d h r J l a t a u I ' L , l " l , k l r r ' a. insisal.darrpalatalbahkanlapisanemailnla . . r r n p at ci r k . l r r p a T . i p c k . d r r a l.< ' i t e r l i ' a p r r L hl c h c r . : r . i \ " r ! n r e r ) e f r n r ik a r i e ' .up
Kasus Kasus I ( I bulan pascatcrupi radiasi ) Penderitalaki-laki unrur 62 tahun Tl dcngandiagnoslsKarsinomaNasolariDg terapi radiasi3! N, M0 lelah rnemperoleh pasienInemperoleh boosler X. SelaDiutnya pada kelenjafsetahbeninglehersebanyak l0 kali dcngan clcktron lerapi radrasi dirlrulailgl 22.luli 1002 sampardengantgl 7 Oklober2002 . Pada tanggal l4 Oktobef 2002 dikirirn ke Bagian KonservasiFKC-Ul Dari anamncsis, penderita tidak ada keluhan pada giginya. sebelurr sakit
268
rnempunvaikebiasaanmcrokok kretek 10 batangperhari Sebelun ler,tpi radiasi. sclain pasienlidak pcnrahmcngunlungipoliklinik gigi .iuga tidak pernah dibualkan foto panoramik.Satu minggu sesudahterapi radiasi. pada perneriksaankliDis lerlihar kariesdi bagianlchcrgigj padaseluruhsisa gigi Kafiesdi puncaktoniolpalalalgigi 26 (gbr l). scfia demirreralisasipada pcrmukaarr oklusaldan puncaLtonjol gigi 14.15,14.45
terapiradiasi. redihal G a m b a l I I hulanpasca p L r n c atlo n j o lp a l a t agl i g i 2 6 Kasus2 ( 6 bulan pxsc. terapi radiasi ) Pcndcritalaki-laki umur 52 tahun dengandiagnosisKNF. telah nremperoleh terapi radia.i 35 X secaraeksternadan .
lerapi radiasi, terlihat cambar2 6 bulanpasca demineraiisasr ema'l h a m p j r d i s e l u r u h
l l m r a hK P I ' l K G X I I I
Ratua Metulfawat. EII Sltndaro, R :;usvatu
perDrukaanbukal rahang atas dan bawah.cmail -gi-qii I dan'll tefk€lupa! dafi seluruhmahkota s13r
Kasus 3 ( 9 bulan pascaterapi rrdiasi ) l a k i - h k iI r n u r 5 | l a h u r l P.DJcrira dengandiagnosisI(NF Tr N0 M0 telah I r c m p e r o l erl e , r a o r' " d i n . i\ e h a r r ) u lt ) X dinulai scjak tanggal 7 DcseDrbe lang : 0 0 | r n r f a r . l e n g r n ) o J a r r r r a r2i 0 0 ' 'r)Ud i k i r i t r tL r |.Irg;rl lb Okloher BagianKonscrvasiFKG-UL \ e h e l u r nI e r a p rr " d i a . i t i , l a k a d a l c l u l r a nt r J a g i g i n ) "d d r r , l : r kd i b u d rl b L o Nrumnil\ 5crnnrlarrbrrlJn pd.ca lernni 'n r a d r r ' i . r c r l i l r . rkt a I r e sd i p r . r r . " kt n brlal padrrgigi 46 dar :lr. .cda eqlail)dr. l c r " ( br l r(rkel,rpn. pa,la d'Fi r, pada p||nc r( Ijol cigi DcrnI efali.i,.i lz1.i5.i7danl8 (gbf 3).
terlihar cambarl.9 bulanpascatcrapiradiasi. p r o a p u r c r k : r u n l . rbl . r k " l l a , r e .d r ; r uo , a r 1 - . . €f l r . - , a r l f l . r e r l e . r p J I ' d d . : i E r s e b L rD l e m i n e r a l i s apsai d ap u n c a kl o n j o lg i g ; . 1 . i 5 . 3 7d a n 3 8 .
atas, dan karies pada gigi 34 daD 25 scrta 'r' grgi tcr.l.rpal lJrnhdldr.\c.udah 5 r:rhur lolo panoramik tcr.pr nrJia'i. berda.z,rkan l'lini' lerlilral(arie\ ke 2 dan perneril'saan pdJa pur\al' cu-n gigi I dan 2J. \en. arfi"i pidr pcl|auLaaninsi.dl gigi rnterior r d h a r ! . , r a s .l e r i a d rk r f i e . p a d al e h e rg i g i daD hanrpif seDrur gigi berubah warna rnenjadicoklat(gbr,1). Kasus 5 ( 6 tahun pasca lcrapi radiasi ) Penderitalaki-laki umur 5l tahun | \ M, l
K:rsus 4 ( 5 tah|I|l pasca terapi radiasi ) P c n d c n l a $ r r i l J u r r r u rl a t d h u r l
. l . r ; a d . a 3 n o . rK. r . i r u r r d \ d s ^ a r i n gT Nr M0 telahmenrpcroleh terapiradiasi33 X Desembcr 1997sanrpa dimulai sejak lang L n r r a r i l o ' ) 8 l r r g d a l 6 A g u . l u c) i ) 0 1 FKC-Ul. dikirim kc BagianKonservasi
Cambar 5. 6 tahun pascalefapi radiasj, ban)'ak k r h , l a l g , ns i ! i r , r l r h . " . r i ' i o a d r f c r q r u L , r n insisal gigi anterior. lcrta karies pada puncak l o n i o l g i g i 3 3 . 3 4d a n 4 i . l ' a d ag i g i : 1 4s e b a g i a n e m a i l n y at e r k e l u p a s .
Diskusi (lambar4 5 tahunpascaterapiradiasi,terlihar toniolgigi l3 dan2i. serta kariespadaplrncak paoa permJkadnir.i'al gigi anrer,ol al. rahangaras.Terjadikariespadalehergigi dan hanpir scmra gisi berubahwarna nenjadi
Kcadaan intra oral sebelumterapi panoramik radiasi. berdasarkan lbto pcrtana. terdapatsisa akar gigi 15, alrisi padapermukaan insisalgigi anteliorrahang
KPPIKC X11l I e n r uI l m i a h
yangpalingjelaspada Cambaran kasus-kasusdi atas adalalt hilang ya ,ebagii||srrukrufgigi. awalnldd irnLlai dari < m a i l k, e m , r d i ddnc n l i n) a n g r n e n j " dl ir r , a k daI berlarrjurmc|liadikaritaqat.rrrldpi'an emdiIr)a refkelupas. Hampir .e'urulr gi3r Iingual.bukal aia- l.bial. perrn'rka.rrr sefla perrnukaaDiDsisaldan oklusal terkena .cranga||karic'. Ddefdh) I3 padi k(adaa.r '"nnr rrhanrerhrJapkarie\seperr.purcr\
269
Pota Kaies Pende.ih Karsinona Nasafarinqyang I'lenpercleh Tetapi Radiasi
tonjol gigi posterior juga terkena karies, hampir semua kasus nenunjukkan gambaran demiltan. Hal irri sesuar qambarantipe laries alibat radia(i )anB iikemukakanolehJansmadan White.r'r0 Demikianpulagigi anleriorrahang palinglahdnIerhadap basahyang brasanya kane' juga terkena.padahal dalam pro\e" rerapi radra.i gigi rer:ebut lrdal' berdda dalarnarea radrasi.Hrl inr terjadi laretrt kelenjarsaliva utama yaitu kelerrjarparotis mdsul dalam arca radrasi. sehing!a rnenlebablan lung.r leleridr )alt! a tergangg.rdan rnengakibarLanproduksi clel Frnbcrsilr salrra berlurarrgsehrrrgga Jarr 5dlr\a berkurarrg.Dalarrr leadadll .ali\a nuflnal l
210
Bila jumlah saliva berkurangefek bufer akan berkurang, sehabis makan pH plak mungkir tetap.endahatau gigi lebih lama berada pada keadaan asam Pada keadaan normal sesuai dengan kurva Stephan,setelahmal(an yang mengandung gula, pH plak akan kembali ke pH normal sekitar 7. dibutuhkan waktu 30-60 menit-" Apakahhal ini juga demikianpadapasren kelompokiri belumdiketahui. HilangDya struktur gigi Pada pernrukaaninsisal dan oklusal lcrmasuk ujung toDjol, sefta prosesaus dan melunak yang cepat pada daerab ini adalah sesuatu yang tidak biasa. Di sini terjadi dernineralisasiyang m€rupakan lesi karies dini. dan karena pengunyahanlaplsan pennukaan karies dirri Pecah sehingga Pada teriadi kavitas pada tonjol gigi.' semuanya kasus-kasus di atas hampir terdapat karies pada ujung tonjol daD insisal. selelah 5 Pada kasus ke yarg 6 tahun radiasi memperoleh terapi 1alu,penderitamengeluhgiginya dicabul akibal palah. Ini menurrjrrkldnbah$a scbeluDnya terdapat karies akar gigi pada beherapa!rgIr\d. RerbcddderrcaDld'u' pertama,kenrungkinankaries leher eljgi ]ang lerlihal sudahada sebelumnre{alanr rcrapr r adidsi InerrgrrrBal Petldcril: kebiasaar menlpunyai sebelunnya
mcrokok
kretek.
Menurut
data
eprdemiologr. lerbrrllr rda hrrburrPal kebiasaan nrerokok dengan insidenst karies.rr l e r r | \ a r ak a r i c .( e r i a dpi n d d\ e m u a lo.u, I b.rldI qarrnaro tahurrlasLdmdia'r' d a l ] I r , I r e n u r ! u l k a nb a h $ a k c t ' r ur P l i n a r r kerusakankeleniar saliva Yang pen'nanen errrarl rnulai McnurulJan'tnrderDineralr.asi \elelah !erapr rddra'i.' Irirrggu o terlilrar . e d a n p r n c r r u r u \r e s b n r r r ! a n p a l e r a P i ' radia'i lesrlarie' dapatlcriddr.elclal|{ I B o y b u l a n . r ' P a d ak a . r r .d , a t a . t i d a k t e l a s bilamanakariesdinulai. Pada Lasu\-kasu(lcr-ehul han)a s€bagian yang bersedia dirawat glginya rtupun juga hanla penumpa{an varlg sederhanasaja dengannlenggunakanbahan gl.],lsr'n,'me, , c/,rerl. Unluk Pcra\\aran salurar akar dan renora\lll\a .end unlrlk
TemutlmishKPPIKGXltl
Rntnd \LtJBau
p.IrbUlliln Sigi lirLranrncreka lebcmta \lengingat ban),aknlabiata clan \\aktu \ang diperlUkanuntok pera\,-aran karies. nraka perlu dilakukaD tindakan p.'nccgahan apabila pasien akan mcnrpeft)leh tcrapi radiasi. Usaha nerrccsah.n tersebut harus dirnasUkkan Jalnnrprctokolpra teftrpiradiasi..lindakan rrr \chrn untul nte pcrtahankan lcbdadaan gigi selanra mungkin dalanl mohrt. untuk nteDcegah JUga b,.-rkenbangn\a infeksi periapeks dan \ d r , r J k i I : r l e r i " d r l a o ' l c o r a Jr e t r u , i . akrbaipcr)caburan selclahterapiradiasi.i Pe ggunaan bahan glts iononnr ..r,{rrl \angat bark karcna Drengandrng lluor llahan tcrsebUtakan Inetgeluarkao lluor selama I bulan. guna rreflpenahankankadar fluor dalam saliva dilakukan.lplikasitopikal fluor kcmbali'' Fluof nrerupakanion halogcn1.angdapar rnencesah karicsdenganntellrbentuk ikata duoripatitnef:rngsang leriaditr\a r < r rrrr r r " l i . a . . r f i . r t c r g h e | l r b d. ,l- l r k o l r . i . olehmilroorganisrne penvebab kafies.i
Kesimpulan D . r . ik ( l i r : r l r . r \ a n g d r h d h - rerlrhal kctiga tipe karies yang dikemukakan olehJansrna (tggl) maupun \ \ l , r l .| - 0 0 0 )) , r i l , lre r u . a k a'|t|n r k l ugr i B i r . r r r -r n t l . . . rd. c r n i r r c r a l rd. ac ,nrB a r , e d t k i r
( d \ r l d . . . c i r nr ( ' d d p dpr c r h r l r d \ r a r g r g l I r e r r | d dLr, ' l l a l D i , a r p r r r gr l Up e I n r , r alifan saliva secaradrastisdaD p€rubahan karaklef saliva )aDg dikojnbinasika dengandiet yarlg bersifarkariogenik.akau InflIpe.' updr r(tadi1\ a J
Temulln]iahKPPIKcXIII
EH \unJ,t,,
N .\ut\|rtu
l)allar I'ustaka Janyna .1 Ordl Seq,elu. kstlting lian hldtl dhd ,erk tudiathetdpr Gronirrgen. D i s e r r a s il 9 9 l l. Amerongcn AVN. lLdzl, tlun Kelenjal Lu.lah dtu bas kesehal.tn sq.:8 A,lih i. b a h a s ao l c h A b i y o n o R d a n S u r y o S . J o g i a k a r t aU. G M P r e s 1 9 9| i A\cls\olr P l)tu{nr!t\ dh.l Rtlk (inct. PrcLt^tt,i ol Denkrl c c n n a n ) i 2 2 0 0 0 . 1 02-8. Quinlessence. 4 . E r p s r e i n . lO r a l C a n c e r t n : L y n c h .M A uutkel s (rdl. ,tedicine dnghosis end tte.lttneht 9" ed Philadclphia JB l - r p p i I c o rC t o 1 9 9 . 12:0 i - 1 9 j C o o p e fJ S .e t a l l . L a r ec l l c c t so f r a d r a t i o n r l r c ' a p yI n t h €h e a dd n d f e c k r e g i o n ./ r / J Ru.liattun 0kolog B0l Phrs 1995 I I(-i) | 1.11,6,:t. 6 Bristolr RC. Hill RP Molecularand C e l l u l a rB a s i so f R a d b t h e r a p y I. n : r r e Bustt Sciente i Oncolay:,. Editol T a n n o c kI F . I l i l l R I , i " r e d . S i n g a p o r e . M c 0 r a \ rH i l 1 .1 9 9 8 : 2 9 5 3t0 7 Mclnryfc J The Nature and pfogressron ol dental carie! It1 : Pre\e^,ulian anl resktutkri ol tooth structute. Edirol Mount CJ. Hunre WR. 1'' ed. P h i l a d e l p h rM a io s b ) I n i . 1 9 9 8 9 , 1 4 8 Sundoro EH. Dinunika Prc\es Karies dtn Konset Bdr Pet^drarr)d Naskah r l r n i a hK P P I K G , F K GU l . l 9 9 l : 7 9 - 8 4 . 9. Kanrriol M, Walsh Rf Denral caries ailcr radiotherapt ol rhe oral regions . / . . l D J1 9 7 5 : 9 1l(0 ) : 8 , r8 - 4 5 l 0 W h n c S C P h a r o a h\ , l J B i o l o g i cE t l c c t s ol Radiation tn Otul RadioloK,^ ,1"'ed. St. l)tirLtll( lnl lrt{prettrlo, L o u i s M o s b y I n c .: 0 0 0 : l 2 - : 1 0 l l . K i d d I - I A M J o y s l o nB e c h a l ,S . t J r c r l i d l .l Dehk Cdties 7he Disedse dhd its Matvge"tent 2'{.lltistol \Nright 1997:1,7 12. Sudhanaw. P!/d,a, kehtusuuntnerokok tathuthp i,siden!t laries Nlskah iJmiah K P P J I ( G . F K GU ] ] O O O 3 8 8 9 . 1 l i . N e $ b r u n E . H i s r o p a r h o l o got f D e n r a l Caries ln a-dr,r/.rgr l"'ed Chicago. l l l i n o i s Q u i n t e s s e n c eI , u b l i s i n g C o 1989:215-16 1.1. Mounr GJ .4n Atlds ., Glass lananer (en.nts. A clin dn\ gu e 1" ed. l - o r d o n :M a r t i nD u n i t Tl . l d l 0 0 l l l 15. lhyl!rrrp A. lrejeNlov O. lc\tboaI al ( utk'lo|tgr )"' ed. Copenhagen N l u r k s g a a r1d9 9 6 l: l , l 6 2 l l - l 5
t7l
