KONINGIN JULIANABRUG...10

Inhoudsopgave SAMENVATTING................................................................................................................................................ 3 1.

INLEIDING ................................................................................................................................................. 7 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2.

SLUITING KONINGIN JULIANABRUG ..................................................................................................... 7 VRAAGTEKENS BIJ ABRUPTE SLUITING KONINGIN JULIANABRUG ........................................................ 7 ONAFHANKELIJK ONDERZOEK MET ALS CENTRALE VRAAG: HOE HEEFT HET ZOVER KUNNEN KOMEN?. 7 METHODE EVALUATIE .......................................................................................................................... 8 LEESWIJZER .......................................................................................................................................... 9

KONINGIN JULIANABRUG...................................................................................................................10 2.1 2.2 2.3 2.4

LIGGING ...............................................................................................................................................10 ONTWERP EN CONSTRUCTIE KONINGIN JULIANABRUG ........................................................................10 KONINGIN JULIANABRUG IS VAN HET TYPE BASCULE BRUG .................................................................10 OVERZICHT BELANGRIJKSTE ONDERHOUD VOOR 2000 ........................................................................10

3 DE ERNST VAN HET PROBLEEM: "NEAR ACCIDENT" DAT OP TIJD IS VOORKOMEN OF GROOT RISICO OP EEN ERNSTIG PROBLEEM RESP. ERNSTIG FALEN? ........................................12 4.

KADER ONDERHOUD EN INSPECTIE ...............................................................................................13 4.1 4.2

5.

CHRONOLOGIE INSPECTIES EN ONDERHOUD 1982-2011 ..........................................................14 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.2 5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.5.1 5.5.2 5.6

6.

INSPECTIES 1982-2002 ........................................................................................................................14 INSPECTIES 2000-2003 ........................................................................................................................14 Intensivering inspectie inspanning 2000-2003...............................................................................14 Reparatie Grimbergen 2001...........................................................................................................14 Beoordeling inspectie en onderhoud 2000-2003............................................................................15 INSPECTIES 2003-2010 ........................................................................................................................16 Dominante beelden uit inspecties 2003-2010.................................................................................16 Beoordeling inspectie periode 2003-2010.....................................................................................16 INSPECTIES 2010 .................................................................................................................................16 Gebeurtenissen en inspecties 2010.................................................................................................16 Beoordeling inspecties 2010 .........................................................................................................17 INSPECTIES TWEEDE HELFT 2011 ........................................................................................................20 Intensivering inspecties 2011 .........................................................................................................20 Beoordeling inspectie en interventie tweede helft 2011 .................................................................20 DOMINANTE BEELDEN ONDERHOUD EN INSPECTIE 2000-2011 ............................................................20

GEBEURTENISSEN EN ACTIES NOVEMBER 2011 ..........................................................................22 6.1 6.2 6.3

7.

JURIDISCH KADER ...............................................................................................................................13 VEELHEID AAN INSPECTIES ..................................................................................................................13

AFSLUITEN BRUG EN REPARATIE ..........................................................................................................22 BEOORDELING ACTIES OKTOBER/NOVEMBER 2011 ..............................................................................22 CONCLUSIE ..........................................................................................................................................22

ANALYSE ...................................................................................................................................................23 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.5.2

VEELHEID AAN OORZAKEN ..................................................................................................................23 CONSTRUCTIEVE BAKFOUTEN ..............................................................................................................23 Kwaliteit constructie kunstwerken begin jaren 50 matig ...............................................................23 Ontwerp onderhoudsonvriendelijk .................................................................................................23 INSTITUTIONELE BAKFOUTEN ..............................................................................................................24 geen hard juridisch kader, geen wettelijk geregeld extern toezicht ...............................................24 Geleidelijk ontwikkeld en daarom ondoordacht procesregiemodel: ..............................................24 AFSTANDELIJK POLITIEK-BESTUURLIJK MANAGEMENT........................................................................26 Onderhoud laag op agenda............................................................................................................26 Onjuist beeld van expertiseniveau van eigen organisatie ..............................................................26 Uitzondering op de regel: doortastend optreden november 2011 ..................................................27 INADEQUAAT AMBTELIJK PROCESMANAGEMENT .................................................................................27 Onprofessionele uitbesteding .........................................................................................................27 Onprofessionele opdrachtnemers...................................................................................................27

Onderzoeksrapport Koningin Julianabrug

1

7.5.3 Gebrekkige communicatie richting bestuur over risico’s...............................................................28 7.6 VEELHEID AAN OORZAKEN ..................................................................................................................29 8

AANBEVELINGEN...................................................................................................................................31

Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

Tijdsbalk feiten Koningin Julianabrug Lijst van geïnterviewden Procedure geïnterviewden Enkele verslagen geïnterviewden


2

Samenvatting Achtergrond en vraagstelling Op 10 november 2011 nam de Gemeente Alphen aan den Rijn de Koningin Julianabrug uit bedrijf. Dit besluit kwam voor velen betrekkelijk onverwacht en riep de vraag op hoe dit zo ver heeft kunnen komen. Om dit beeld duidelijk te krijgen hebben Gemeenteraad en het College van B&W van Alphen aan den Rijn opdracht gegeven aan Prof ir Frans Bijlaard, hoogleraar Staalconstructies, en prof mr dr Ernst ten Heuvelhof, hoogleraar Technische Bestuurskunde, beiden verbonden aan de TU Delft, om de inspectie- en reparatiegeschiedenis sinds de jaren ’80 van de Koningin Julianabrug te beschrijven en te evalueren. Secretaris was mw drs Heleen Schrier, medewerkster van de Gemeente Alphen aan den Rijn. De commissie heeft zich geconcentreerd op de inspectie en reparaties aan het gedeelte van de brug dat er op die 9e november zo slecht aan toe was dat de brug uitbedrijf is genomen. Het gaat hier dan met name om de onderkant van het plaatveld rondom de draaipunten. Dit is het gedeelte dat was ingebouwd tussen betonnen muurtjes. Dit gedeelte kon slechts met kunstgrepen worden geobserveerd (spiegeltjes, foto’s die worden genomen met een camera die tussen het muurtje en de plaat wordt ‘gewurmd’). De dikte van dit deel van het plaatveld kon niet worden bemeten, laat staan dat er reparaties aan konden worden uitgevoerd.

Inspectie- en reparatiegeschiedenis In de periode 1982-2002 inspecteerde de firma Grimbergen in opdracht van de Gemeente Alphen aan den Rijn, de Koningin Julianabrug. Dit gebeurde 1 keer per 1 à 2 jaar volgens een vast protocol dat zich langzamerhand heeft ontwikkeld. Zowel de Gemeente als Grimbergen was zich bewust van de matige kwaliteit van de Koningin Julianabrug en van de ontoegankelijkheid en kwetsbaarheid van het plaatveld onder de draaipunten in de hoofdliggers. In de periode voor 2001 heeft de firma Grimbergen tijdens een inspectie vastgesteld dat het plaatwerk boven de draaipunten er slecht aan toe was. Dit is in opdracht van de Gemeente in 2001 door Grimbergen gerepareerd waarbij de dunste stukken van het plaatveld zijn vervangen en enkele verstijvingen die waren gecorrodeerd, zijn verstevigd. De reparatie van het staal kostte ca 1 miljoen gulden, waar ook nog andere reparaties voor zijn uitgevoerd. Ook het beton is gerepareerd, waarmee de totale kosten uitkwamen op 1,5 miljoen gulden. Volgens Grimbergen kon de brug weer 20-25 jaar mee, mits goed onderhoud zou worden gepleegd. De onderkant van het plaatwerk is bij deze reparatie wel geobserveerd en schoongemaakt, maar de staaldikte kon niet worden bemeten, omdat het slecht toegankelijk is. Er is ook geen reparatie uitgevoerd aan de onderkant. In de periode 2003-2010 was Hollandia belast met de inspectie van de Koningin Julianabrug. Hollandia Services inspecteerde 1 keer per jaar. De onderhoudstoestand Koningin Julianabrug werd in het algemeen als slecht beoordeeld. Hollandia Services wees regelmatig op het feit dat de overgangsstukken van de hoofdliggers onder de draaipunten niet bereikbaar waren. Hollandia maakte geen foto’s van deze moeilijk toegankelijke plekken. De aanbevelingen die Hollandia deed werden lang niet alle opgevolgd. De afweging van wat wel en wat niet van de aanbevelingen, werd opgevolgd was betrekkelijk impliciet, zonder risicoanalyse en zonder overleg met Hollandia. Begin 2010 schreef Hollandia een brandbrief aan de Gemeente waarin de firma meldde dat zij al jaren had doorgegeven dat de stalen constructie nabij de hoofddraaipunten van het val erg slecht is, maar dat er steeds maar niets aan gedaan werd. Naar aanleiding van deze Hollandia rapportage en ook om iets aan te doen aan de hinder die omwonenden ervaren als gevolg van dreunen van de Koningin Julianabrug, kreeg de firma Nebest een inspectieopdracht. Nebest rapporteerde op 22 juli 2010 dat de technische conditie van de staalconstructie zorgwekkend is. Het nadrukkelijk advies was om per direct aslastbeperkende maatregelen af te kondigen teneinde de veiligheid te kunnen waarborgen.


3

Na overleg met zijn ambtenaren en een afweging van de risico’s besloot de wethouder dit niet direct te doen. Nebest benaderde een ander bureau dat al na enkele dagen de conclusie van Nebest bevestigde. Daarna benaderde de Gemeente Adviesbureau Hageman met de vraag nog eens naar de constructie te kijken. Dit adviesbureau stelde het uit een oogpunt van constructieve veiligheid nog verantwoord te vinden om voorlopig, en voor beperkte tijd, geen acute aslastbeperkende maatregelen voor de brug af te kondigen. Naar eigen zeggen specificeerde adviesbureau Hageman in een telefonisch gesprek deze periode. Het zou om niet meer dan enkele maanden moeten gaan. Omdat de klachten van omwonenden over het dreunen van de brug aanhielden, ook na een reparatie, gaf de Gemeente opdracht begin november 2011 aan Hollandia voor een extra onderzoek. Bij dit onderzoek werden de foto’s gemaakt die uiteindelijk leidden tot het uitbedrijfnemen van de brug.

Beoordeling uitbedrijfname Koningin Julianabrug De uitbedrijfname van de Koningin Julianabrug is een verantwoord besluit geweest. Bij het doorgaan met openen en sluiten van de brug zou de Koningin Julianabrug op zeer korte termijn zijn bezweken. Het was geen optie om de brug dicht te houden maar wel het wegverkeer door te laten gaan. In dat geval had één van de hoofdliggers kunnen bezwijken met als gevolg een verwringing van het wegdek met zeer hoge schade tot gevolg. Ook had het brugdek aan de vrije oplegging voor een deel omhoog kunnen komen waardoor men er tegenaan had kunnen rijden met mogelijk persoonlijk letsel tot gevolg. Hoewel er geen ongelukken zijn gebeurd en de Gemeente er net op tijd bij was, mag men nu niet spreken van een tijdig optreden of dat men geluk heeft gehad. Dit zijn zaken die men zich bij gebouwen en civieltechnische constructies niet kan veroorloven. Door de gang van zaken heeft de Gemeente een groot risico gelopen. De nu lopende reparatie bij Hollandia is een verantwoord besluit geweest. Het was geen optie om de Koningin Julianabrug ter plekke te repareren. Gegeven de beschadiging van het plaatveld was een reparatie ter plaatse niet mogelijk geweest. Het was ook geen optie om een goedkopere reparatie variant te kiezen. De gekozen reparatievariant was onvermijdelijk. Het zou onverantwoord zijn geweest om het plaatveld in een lichtere variant te repareren

Oorzaken problemen Koningin Julianabrug en beoordeling inspectie- en reparatiegeschiedenis De inspectie- en onderhoudsgeschiedenis van de Koningin Julianabrug laat zien dat veel partijen in de loop van de tijd steken hebben laten vallen en dat er veel oorzaken zijn voor de problemen. De oorzaken laten zich indelen in vier categorieën, te weten: constructieve bakfouten. De kwaliteit van de constructie van kunstwerken die begin jaren 50 zijn gebouwd, is matig. Dit geldt dus ook voor de Koningin Julianabrug. Bovendien is het ontwerp onderhoudsonvriendelijk. Dit uit zich met name in de manier waarop het plaatveld onder de draaipunten in de hoofdliggers van de brug is ingebouwd in betonnen muren. Water, vuil en pekel kunnen hier vrijuit inlopen, maar er is geen sprake van dat het snel en vanzelf schoonregent en opdroogt. Dit maakt dit deel van de constructie kwetsbaar en het was voorspelbaar dat dit deel extra gevoelig zou zijn voor corrosie. institutionele bakfouten Er is geen hard juridisch kader dat normen voorschrijft waaraan inspectie en onderhoud moeten voldoen. Ook is er geen wettelijk geregeld extern toezicht Wel heeft de eigenaar van dit soort bruggen een zorgplicht voor zijn brug. Omdat de Gemeente Alphen aan den Rijn eigenaar is van de Koningin Julianabrug rust deze zorgplicht op de Gemeente.


4

De zorgplicht houdt in dat de brug veilig beschikbaar moet zijn voor het wegverkeer en het scheepvaartverkeer. De Gemeente Alphen aan den Rijn is in feite een lean and mean organisatie die niet zelf de kennis in huis heeft om te inspecteren en te repareren. De Gemeente huurt kennis in en runt dit proces (procesregiemodel). Dit is ten koste gegaan van de opbouw van een institutioneel geheugen over de Koningin Julianabrug waarin geconstateerde manco’s, klachten en reparaties systematisch worden opgeslagen en aan elkaar worden gekoppeld. Zo kon het gebeuren dat inspectierapporten met steeds maar dezelfde conclusies en waarschuwingen over elkaar heen duikelden zonder dat adequate acties werden genomen of zelfs maar een risicoanalyse plaatsvond. Gevolg was ook dat op bestuurlijk niveau het bewustzijn van de risico’s onvoldoende was. De Gemeente Alphen aan den Rijn hanteerde feitelijk het ‘piepsysteem’ bij het onderhoud van de Koningin Julianabrug, dat wil zeggen manco’s werden pas aangepakt nadat zij waren vastgesteld. Het onderhoud vond niet anticiperend plaats. Dit is niet per definitie slecht, maar is een gevaarlijke strategie voor een lean and mean organisatie. In dit model mist de eigenaar de kennis om problemen in een vroeg stadium te herkennen en te interpreteren, om early warning signalen te onderkennen. En juist bij het piepsysteem is het vereist dat de eigenaar in staat is in een vroeg stadium de problemen te zien en dan ook snel aan te pakken. afstandelijk politiek-bestuurlijk management Een algemene, dus Alphen aan den Rijn overstijgende regel is dat onderhoud politiek-bestuurlijk weinig warme aandacht krijgt. De reden hiervoor is eenvoudig: het is minder zichtbaar en dus politiek en voor de media minder interessant. Wethouders hadden zeker in het begin van hun ambtstermijn een onjuist beeld van de expertise van hun ambtenaren. Zij schatten dit niveau (te) hoog in en hadden daarom het idee dat eventuele problemen met de Koningin Julianabrug hen wel op tijd zouden bereiken. Dit bleek een misverstand. Eenvoudige oneliners over de brug werden onvoldoende genuanceerd. Zo zou de brug na de reparatie in 2003 nog 20-25 jaar meegaan, werd gezegd. Deze boodschap werd uitgedragen, bleef ook politiek hangen maar was maar tot op zekere hoogte correct. Immers, deze uitspraak werd gedaan, zonder dat er ook maar iets was gedaan aan het plaatveld onder de draaipunten en een eenvoudige analyse had geleerd dat deze toestand wel slecht moest zijn. Ook gold deze boodschap onder de voorwaarde dat adequaat onderhoud zou worden uitgevoerd wat niet altijd is waargemaakt. De bestuurder was zich niet bewust van deze beperkingen, ook door de weinig krachtige ambtelijke ondersteuning op dit punt. Een uitzondering op deze regel van afstandelijk politiek-bestuurlijk management is het optreden in november 2011, nadat Hollandia foto’s had gemaakt van het plaatveld onder de draaipunten. De verantwoordelijk wethouder heeft toen snel de relevante deskundigen aan tafel geroepen en het besluit genomen om de brug uitbedrijf te nemen. inadequaat ambtelijk procesmanagement Het lean and mean model van de ambtelijke dienst heeft ertoe geleid dat de betrokken ambtenaren nog maar weinig aan inhoud toekwamen en zich geheel richtten op het managen van de processen die doorlopen moesten worden. Maar ook dit procesmanagement was inadequaat. De uitbesteding van werk en de begeleiding van opdrachtnemers was onprofessioneel. Met de adviezen van derden werd inadequaat omgegaan. Opdrachtnemers hebben grote steken laten vallen. Uiteraard is dit in de eerste plaats toe te rekenen aan deze bedrijven. Maar het moet ook worden vastgesteld dat dit niet is opgemerkt of in ieder geval niet is opgepakt door de Gemeente. De procesgang bij second opinions was uiterst gebrekkig. De Gemeente ging opportunistisch om met deze procedure en koos zonder veel na te denken voor de goedkoopste en gemakkelijkste uitkomst. Dit gebeurde zowel in 2001 als in 2010.


5

Aanbevelingen Hierboven zijn de oorzaken van het probleem beschreven. De aanbevelingen sluiten hierop aan. constructieve bakfouten. De sanering die nu plaatsvindt beperkt zich tot het kopiëren van de betreffende originele constructiedelen. Het verdient aanbeveling om na te gaan of met enkele simpele maatregelen een ontwerpverbetering bereikt kan worden, waardoor er geen vuilophoping meer kan plaatshebben wat de kwetsbaarheid van de constructie zal verlagen en het onderhoud zal vereenvoudigen. institutionele bakfouten. De voorgenomen outsourcing naar de Provincie zal de professionaliteit van het bruggenbeheer waarschijnlijk verhogen. Tussen Gemeente en Provincie zijn wel heldere afspraken nodig over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden: Er zou een mogelijke spanning kunnen ontstaan tussen manco’s gesignaleerd door de Provincie en budgettaire afwegingen gemaakt door de Gemeente. Voor dit soort situaties zou een goede procesgang ontworpen en afgesproken moeten worden tussen Provincie en Gemeente. Gemeente en Provincie zouden helder moeten afspreken wie van beide het institutionele geheugen onderhoudt met betrekking tot de Koningin Julianabrug. politiek-bestuurlijk management. De Gemeente Alphen aan den Rijn zou er goed aan doen de second opinion procedure netjes te doorlopen. Onderdeel van zo’n procedure zou moeten zijn dat de opsteller van de first opinion wordt uitgenodigd commentaar te geven op de second opinion. Dit commentaar is openbaar en de betreffende wethouder reageert op dit commentaar. Pas daarna zou de Gemeente tot besluitvorming moeten overgaan. Bij strijdige opinions moet een derde worden gevraagd het beslissende oordeel te geven, waarop de twee opstellers van de eerste opinions weer mogen reageren. Ook daar reageert de wethouder weer op. ambtelijk management. Een lean and mean organisatie besteedt veel uit en is sterk afhankelijk van externe kennis. Het is daarom essentieel dat deze uitbestedingsprocessen goed zijn georganiseerd. Op dit moment is het zo dat eenzelfde bedrijf de inspectie en de reparatie voor zijn rekening neemt. Het vermoeden kan al te gemakkelijk rijzen dat het bedrijf in zijn inspectierapportage de situatie doelbewust te negatief neerzet wat juist tot passiviteit aan de kant van de Gemeente kan leiden. Overigens zij met nadruk gemeld dat in dit onderzoek hiervan niets is gebleken. Hoe om te gaan met deze spanning? Het is te overwegen om inspectie en reparatieactiviteiten te scheiden. Dus het bedrijf dat de inspectie uitvoert, weet dat het niet de opdracht zal krijgen voor reparatie activiteiten. Dit elimineert de prikkel om te overdrijven. Nadeel van dit model is dat het bedrijf dat de reparatie uitvoert bij zijn reparatie activiteiten weer gebreken kan ontdekken waarmee het de facto ook weer inspecteur is geworden. Indien inspectie en reparatie wel in één hand blijven, is het de overweging waard om een onafhankelijke audit los te laten op het inspectieadvies voordat tot reparatie wordt besloten. Een meer radicale oplossing is om een contract te sluiten met een dienstverlener waarin deze voor langere tijd verantwoordelijk wordt voor onderhoud, veiligheid en reparatie. Een soort DBFMO contract. Nadeel van dit model is dat toch weer, in laatste instantie, de Gemeente verantwoordelijk zal worden gesteld voor kwaliteit en veiligheid. Ambtenaren moeten ook in het lean and mean model in staat zijn adequaat en tijdig te communiceren met hun wethouder over de risico’s van kunstwerken. Zij moeten in staat zijn alternatieve modellen te schetsen waarin risico’s van uitstel van reparaties versus nadelen van voortijdig repareren een plaats hebben.


6

1.

Inleiding

1.1

Sluiting Koningin Julianabrug

Op 7 november 2011 inspecteerde Hollandia de kwaliteit van de Koningin Julianabrug. De inspectie richtte zich onder meer op het gevoelige punt van de kwaliteit van het plaatveld rondom de draaipunten in de hoofdliggers. Om hiervan een beeld te krijgen, heeft Hollandia met bikhamers de aanwezige roest verwijderd en hiervan foto’s gemaakt. Hollandia stelde op basis van dit onderzoek vast dat er grote corrosieschade was en dat de situatie daarom onveilig was. Hollandia concludeerde dat het niet langer verantwoord was om de brug te gebruiken voor wegverkeer of de brug te bewegen voor de passage van scheepvaartverkeer. Hollandia adviseerde dringend de brug af te sluiten voor zowel wegverkeer als scheepvaartverkeer. Op 9 november 2011 volgde er overleg tussen de Provincie Zuid-Holland, de Gemeente Alphen aan den Rijn en Hollandia. Direct daarna gaf de Provincie Zuid-Holland aan het niet meer verantwoord te vinden om de brug te bedienen en sloot het College van B&W van Alphen aan den Rijn de brug voor alle verkeer.

1.2

Vraagtekens bij abrupte sluiting Koningin Julianabrug

Hollandia’s negatieve kwalificatie van de kwaliteit van de Koningin Julianabrug kwam niet geheel onverwacht. Immers, de inspectierapporten die in de afgelopen decennia zijn uitgebracht over de kwaliteit van de Koningin Julianabrug, waren alle negatief getoonzet. Deze rapporten wezen altijd maar weer op het feit dat de Koningin Julianabrug niet in optimale conditie was. Deze rapporten eindigden dan ook steevast met een lijst van uit te voeren werkzaamheden om de brug weer op niveau te krijgen. Maar de alarmerende toonzetting van Hollandia’s rapport, resulterend in de conclusie dat de brug onveilig was en in de aanbeveling om de brug af te sluiten, was wel onverwacht. Deze abrupte en onverwachte afsluiting heeft uiteraard vraagtekens opgeroepen, niet alleen bij inwoners van Alphen aan de Rijn, maar ook in de Gemeenteraad en in het College van B&W. De volgende vragen kwamen hierbij als vanzelfsprekend op. Hoe kon het gebeuren dat de brug zo plotseling en onverwacht uit bedrijf moest worden genomen? Was dit niet te voorzien geweest? En nog beter: had dit niet voorkomen kunnen worden? Zijn eerdere inspecties dan niet goed geweest? Zijn de reparaties aan de brug van de afgelopen jaren dan overbodig en/of onvoldoende geweest? Allemaal volkomen begrijpelijke en redelijke vragen!

1.3 Onafhankelijk onderzoek met als centrale vraag: hoe heeft het zover kunnen komen? Gemeenteraad en College van B&W kwamen tegelijkertijd tot de conclusie dat een onafhankelijk onderzoek nodig was met als centrale vraag: hoe heeft het zover kunnen komen? Meer uitgewerkt: • • •

Wat is de inspectie- en onderhoudshistorie van de Koningin Julianabrug? Welke bestuurlijke, politieke en ambtelijke keuzen zijn in het verleden gemaakt? Hoe komt het dat deze situatie als zodanig heeft kunnen optreden in november 2011 en welke lessen kunnen daaruit worden getrokken?

De evaluatie had twee dimensies: • Een technische dimensie. Wat is er precies technisch mis met de Koningin Julianabrug en in hoeverre zijn eerdere inspecties en eerdere reparaties en investeringen aan de Koningin Julianabrug adequaat geweest? • Een politiek-bestuurlijke dimensie. Hoe is het ambtelijk apparaat omgegaan met de problemen rond de Koningin Julianabrug? Hoe is de politieke en bestuurlijke informatievoorziening en besluitvorming ter zake geweest?


7

Om recht te doen aan deze beide dimensies is aan twee hoogleraren van de TU Delft verzocht het onderzoek ter hand te nemen, te weten prof ir. Frans Bijlaard, hoogleraar in Staalconstructies, waaronder stalen bruggen en prof mr. dr. Ernst ten Heuvelhof, hoogleraar in de Technische Bestuurskunde. De beide onderzoekers zijn ondersteund door een secretaris, mevrouw drs. Heleen Schrier, toegewezen door de Gemeente Alphen aan den Rijn. Gemeentelijke regie op dit proces was in handen van mevrouw mr. Annemieke Reekers, hoofd Stadsbeheer Gemeente Alphen aan den Rijn. De bestuurlijk opdrachtgever voor de evaluatie was de burgemeester van Alphen aan den Rijn, te weten drs. H.B. Eenhoorn. Vanuit de Raad is een begeleidingscommissie in het leven geroepen. Deze bestond uit de volgende raadsleden: • • • •

1.4

R. Pleij (SP) W. Roest (PvdA) R. de Vries (Trots) B. Wienbelt (VVD)

Methode evaluatie

Het onderzoek was gebaseerd op drie bronnen: • • •

documenten aangeleverd door de Gemeente Alphen. expertise op het gebied van stalen bruggen en politiek-bestuurlijke besluitvorming aanvullende interviews (13 interviews met 14 personen, zie bijlage 2).

Het onderzoek bestond uit vier delen: • een feitelijke beschrijving van gebeurtenissen, inclusief acties Gemeente • een analyse van de gebeurtenissen, inclusief acties Gemeente • een waardering van gebeurtenissen en acties, in het licht van kennis in die tijd, juridische verplichtingen en professionele standaarden • aanbevelingen ter verbetering van de inspectiepraktijk. De onderzoekers hebben zich op het standpunt gesteld dat het laatste woord aan de Raad is. Het is aan de Raad van Alphen aan den Rijn om politiek betekenis te geven aan de resultaten van het feitenonderzoek en de waardering ervan door de onderzoekers.

De volgorde van werkzaamheden is als volgt geweest: • De onderzoekers hebben op basis van het archiefmateriaal van de Gemeente een tijdsbalk van gebeurtenissen en interventies opgesteld. • Dit beeld is gecheckt en aangevuld door interviews met betrokkenen. • De geïnterviewden hebben de verslagen van hun interview gemaild gekregen. Zij werden uitgenodigd om het verslag van hun interview zo nodig te corrigeren en aan te vullen. • De onderzoekers hebben een concept rapport opgesteld met daarin de conclusies, de waardering van acties en gebeurtenissen en aanbevelingen. • De geïnterviewden hebben dit concept kunnen doornemen met het verzoek eventuele feitelijke onjuistheden te corrigeren. • De onderzoekers hebben het rapport in zijn definitieve vorm opgesteld. De verslagen van de interviews zouden oorspronkelijk geen deel uitmaken van het rapport. Een aantal respondenten heeft aangegeven prijs te stellen op het opnemen van het interview in het rapport. De onderzoekscommissie heeft gemeend hieraan tegemoet te moeten komen en heeft deze verslagen opgenomen in het rapport (bijlage 4)


8

1.5

Leeswijzer

Het rapport is als volgt opgebouwd. Na enkele feiten over de Koningin Julianabrug in hoofdstuk 2 gaat hoofdstuk 3 wat dieper in op de aard en de ernst van de problemen met de Koningin Julianabrug. Hoofdstuk 4 schetst de kaders die gelden voor de inspectie en het onderhoud van de Koningin Julianabrug. De gebeurtenissen rond de inspectie en het onderhoud zijn vanuit twee perspectieven benaderd. Het eerste perspectief is het chronologische perspectief. In hoofdstuk 5 en 6 is beschreven hoe de inspecties en het onderhoud door de tijd heen zijn uitgevoerd. Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op een meer gedetailleerde chronologische beschrijving die in bijlage 1 is opgenomen. In hoofdstuk 7 komt het tweede perspectief aan de orde. In dit hoofdstuk worden dezelfde gebeurtenissen geanalyseerd vanuit het perspectief van de oorzaken van het probleem. Hoofdstuk 8, tot slot, geeft de aanbevelingen om dit soort situaties in de toekomst te voorkomen.


9

2.

Koningin Julianabrug

2.1

Ligging

De brug is gelegen in de Willem de Zwijgerlaan, een relatief drukke weg waar alle verkeer is toegestaan. De brug ligt over de Oude Rijn en maakt onderdeel uit van de staande mastroute.

2.2

Ontwerp en constructie Koningin Julianabrug

De Koningin Julianabrug is gebouwd tussen 1951-1953. In professionele kringen is het bekend dat stalen bruggen uit die tijd niet van de beste kwaliteit zijn, als gevolg van de beperkte beschikbaarheid van materialen en machinerieën relatief kort na de tweede wereldoorlog. Bovendien was er niet veel aandacht voor onderhoudsvriendelijk ontwerpen.

2.3

Koningin Julianabrug is van het type bascule brug

Een basculebrug is een beweegbare brug. Bij een basculebrug gaat het brugdek open en dicht door te roteren om de horizontale as, die haaks op de rijrichting van de brug staat. Aan de ene kant van het draaipunt zit het brugdek, aan de andere kant van het draaipunt zit het contragewicht. Dit contragewicht is ondergebracht onder de weg in de basculekelder. Het contragewicht wordt gevormd door een ballastkist. Doordat brugdek en contragewicht met elkaar in evenwicht zijn kost het weinig energie om de brug te openen en te sluiten. Van het brugdek lopen de twee buitenste hoofdliggers door in de basculekelder. Om het mogelijk te maken dat deze hoofdliggers door kunnen lopen onder het dak van de basculekelder verspringt de zwaartelijn van de hoofdliggers ter plaatse waar de hoofdliggers de basculekelder inlopen. Om dit constructief mogelijk te maken is daar een overgangsstuk met een grotere liggerhoogte aangebracht. In deze overgangsstukken bevinden zich ook de draaipunten van de brug.

Fig. 1. de hoofdliggers met de overgangsstukken en de draaipunten

Het deel van de overgangsstukken boven de draaipunten kan redelijk worden geobserveerd, bemeten en gerepareerd. Het deel van de overgangsstukken onder de draaipunten zit tussen twee betonnen muren in en is daarom moeilijk observeerbaar. Dit onderste stuk is niet te meten op staaldikte en is moeilijk toegankelijk voor schoonhouden en opnieuw conserveren. Reparaties aan deze overgangsstukken, vooral die delen onder de draaipunten, zijn onmogelijk uit te voeren zonder de brug er geheel (minus de ballastkist) uit te nemen. Wel kan er vuil, water en pekel in de overgangsstukken ophopen wat sterk corroderend werkt.

2.4

Overzicht belangrijkste onderhoud voor 2000

De brug is diverse keren verbouwd. Belangrijke data zijn augustus 1972 (Hollandia), groot onderhoud aan het bewegingswerk inc. het schilderen staalconstructie, aanbrengen nieuw houten brugdek en reparatie trekduwstangen, 1984 (Grimbergen), aanleg tweerichtingenfietspad, en 1991 (Grimbergen), vervanging houten dek door een stalen brugdek. Het hoofddraagsysteem van het val, bestaande uit


10

de hoofdliggers, tussenliggers en dwarsdragers is hergebruikt en voorzien van een nieuwe stalen dekopbouw. Ook ballastkist en draaipunten zijn hergebruikt wat valt af te leiden aan oude vormen en de overeenkomst met de originele tekeningen. Aan de zijkanten van de ballastkist is regelballast aangebracht.


11

3

De ernst van het probleem: "near accident" dat op tijd is voorkomen of groot risico op een ernstig probleem resp. ernstig falen? Hoe ernstig was nu eigenlijk de situatie op het moment dat de brug uitgebruik werd genomen? Was het echt wel nodig dat de brug uitgebruik werd genomen? De gedachte, dat de brug in de huidige staat veilig zou kunnen blijven functioneren mits de brug niet voor de scheepvaart geopend zou worden, is niet verantwoord. Zwaar verkeer veroorzaakt trillingen in de brug, waardoor het buigend moment, veroorzaakt door de ballastkist, door het dynamisch effect van de trillingen wordt vergroot, wat bezwijken van de zwaar gecorrodeerde overgangsstukken (met name de delen onder de draaipunten) tot gevolg kan hebben. Omdat beide hoofdliggers vrijwel zeker niet tegelijkertijd zullen bezwijken maar vlak na elkaar, zou een verwringing van het brugdek waarschijnlijk zijn geweest. De gehele brug zou dan onbruikbaar zijn geworden. Er had zelfs een situatie kunnen ontstaan dat het brugdek aan de vrije oplegging voor een deel omhoog komt waardoor men er tegenaan kan rijden. Hierbij kan persoonlijk letsel niet uitgesloten worden. Ook het openen en sluiten van de brug geeft trillingen, die het bezwijken hadden kunnen veroorzaken Kortom een situatie die nooit zou mogen optreden. Ook mag men nu niet spreken van een tijdig optreden of dat men geluk heeft gehad. Dit zijn zaken die men zich bij gebouwen en civieltechnische constructies niet kan veroorloven. Door de gang van zaken heeft de Gemeente groot risico gelopen. In de toestand waarin de brug verkeerde was het slechts een kwestie van nog enkele brugopeningen en -sluitingen en of een aantal trillingen door zwaar (bv. bus) verkeer en de brug zou bezwijken.

Fig. 2 foto van het gecorrodeerde overgangsstuk


12

4.

Kader Onderhoud en Inspectie

4.1

Juridisch kader

In de artikelen 15 en 16 van de Wegenwet is geregeld dat de wegbeheerder, in casu de Gemeente een onderhoudsplicht heeft ten aanzien van de openbare wegen in haar domein (en specifieker binnen de bebouwde kom). Uit artikel 1, onder 2 sub II valt op te maken dat een “brug” onder het begrip “weg” valt in de zin van de Wegenwet. De Koningin Julianabrug maakt onderdeel uit van de gemeentelijke wegstructuur en daarnaast is de Gemeente ook eigenaar van deze brug. Op de Gemeente Alphen aan den Rijn rust dan ook de onderhoudsplicht om te zorgen dat de weg en de brug in een goede staat verkeren. Er zijn verder geen harde regels of voorschriften over onderhoud en inspectie van bruggen.

4.2

Veelheid aan Inspecties

De Gemeente heeft de afgelopen jaren de Koningin Julianabrug veelvuldig laten inspecteren. Er waren reguliere inspecties, die eens per jaar voorkwamen. Daarnaast vond er vier keer per jaar klein onderhoud plaats, waarbij ook de gesignaleerde mankementen werden doorgegeven. Daarnaast is de Gemeente sinds 2008 in gesprek met de Provincie over de bediening van de beweegbare gemeentelijke bruggen en de overdracht van het groot onderhoud van de beweegbare bruggen naar de Provincie. Ook ten behoeve van deze overdracht hebben er inspecties plaatsgevonden. De brugbediening van de Alphense en provinciale bruggen is inmiddels in één hand bij de Provincie Zuid-Holland vanaf 1 januari 2010. Er wordt gewerkt aan een nieuw brugbedieningsgebouw dat in 2013 operationeel moet zijn. Er is vanaf 2009 gewerkt aan een meerjarenprogramma beweegbare bruggen, dat in 2010 is opgeleverd. Er is een keuze gemaakt om de werkzaamheden aan de bruggen ten behoeve van de centrale brugbediening te combineren met groot onderhoud. Ook dit heeft tot extra inspecties geleid. Daarnaast zijn er naar aanleiding van klachten van omwonenden in 2010 extra inspecties/onderzoeken gedaan. Dit leidt tot het verschijnsel dat in 2010 minimaal vier inspecties zijn gedaan naar de Koningin Julianabrug en dat er rapporten zijn verschenen van de firma’s Hollandia, Nebest, Arcadis en Adviesbureau Hageman.


13

5.

Chronologie Inspecties en onderhoud 1982-2011

5.1

Inspecties 1982-2002

In de periode 1982-2002 verzorgde de firma Grimbergen de inspecties aan de brug. Dit vond 1 keer per 1 à 2 jaar plaats. Langzamerhand ontwikkelde zich hier een vast protocol voor, waarbij Grimbergen als deskundige aangaf wat geïnspecteerd moest worden. De Gemeente Alphen aan den Rijn woog iedere keer weer af wat ze wel en niet overnam van de aanbevelingen die uit de inspecties voortkwamen. Het resultaat was in de ogen van betrokkenen een verantwoord niveau van onderhoud. Zowel bij de Gemeente als bij Grimbergen leefde het besef van de ontoegankelijkheid en kwetsbaarheid van het plaatveld onder de draaipunten. Er is toen ook naar oplossingen gezocht om dit onderdeel toch te conserveren. In de jaren 80 is als oplossing het moeilijk toegankelijke gedeelte zo goed en zo kwaad als het ging schoongemaakt en met een lange stok met een bokkenpoot is daar een tectylachtige substantie op gesmeerd.

5.2


5.2.1 Intensivering inspectie inspanning 2000-2003 In 2001 bracht Infrascan/Hollandia na een inspectie een rapport uit, waarin de algehele toestand van de Koningin Julianabrug als slecht werd omschreven. De belangrijkste aanbeveling uit dit rapport was dat op korte termijn een noodreparatie nodig was. De conclusie was verder dat het staalgedeelte met het bewegingswerk ook na deze reparaties nog maar maximaal 5 jaar mee zou kunnen. Daarna zou het staalgedeelte inclusief het bewegingswerk geheel vernieuwd moeten worden. Infrascan schatte de kosten hiervan op ca. 3 miljoen gulden. De Gemeente heeft Grimbergen vervolgens om een contra-expertise gevraagd. Grimbergen gaf aan dat als een aantal met name genoemde reparaties uitgevoerd zou worden en mits er goed onderhoud werd gepleegd, de brug weer 20-25 jaar meekon. Grimbergen gaf aan dat voor deze reparaties en onderhoud de komende 20-25 jaar ongeveer 1 miljoen gulden benodigd zou zijn. De Gemeente volgde de adviezen van Grimbergen op en de Gemeenteraad stelde in april 2003 een krediet van € 1,5 miljoen beschikbaar voor de reparaties aan beton en staal. Hierbij zat ook het krediet van de reparatie, die door Grimbergen al in 2001 was uitgevoerd.

5.2.2 Reparatie Grimbergen 2001 In 2001 zijn de overgangstukken boven de draaipunten geïnspecteerd en is de materiaaldikte bemeten. Er is geconstateerd dat de overgangstukken er slecht aan toe zijn. Vervolgens is een reparatie uitgevoerd, waarbij de dunste stukken van het lijf zijn vervangen door een nieuwe lijfplaat. Daarnaast zijn enkele verstijvingen, die waren weg gecorrodeerd, verstevigd. Daarbij is cortenstaal gebruikt. De overgangsstukken onder de draaipunten zijn, volgens Grimbergen, in 2001 visueel benaderd met behulp van spiegels. Voorts is dit gebied waar mogelijk schoongemaakt (wegbikken van roest en verwijderen opgehoopt vuil) met behulp van stootijzers en hogedruk spuitlansen. Er zijn geen diktemetingen aan de onderkant van de draaipunten uitgevoerd, omdat men er niet bij kon.


14

5.2.3 Beoordeling inspectie en onderhoud 2000-2003 Het bovenstaande geeft aanleiding tot de volgende beoordeling. Het is opmerkelijk dat Infrascan als opsteller van het eerste rapport niet in de gelegenheid is gesteld te reageren op het tweede inspectierapport opgesteld door Grimbergen. Verder is het onduidelijk waarom de Gemeente heeft gekozen voor de conclusies uit de contraexpertise van Grimbergen, die beloofde dat de brug na renovatie nog 25 jaar meekon en niet voor de conclusies uit het rapport van Infrascan/Hollandia, die aangaf dat binnen 5 jaar het stalen bewegingswerk volledig vervangen zou moeten worden. De kwaliteit van het bewegingswerk en de omgeving van de hoofddraaipunten, in het bijzonder de onderkant van deze draaipunten zijn onvoldoende geobserveerd respectievelijk bemeten om harde uitspraken te doen over de kwaliteit en toekomstbestendigheid. De verantwoordelijk wethouder was zich niet bewust van de moeilijke toegankelijkheid van de hoofdliggers onder de draaipunten. Hij was zich wel bewust van het bestaan van het Infrascan/Hollandia rapport.

Dit betekent dat: • Grimbergen niet had mogen zeggen dat de Koningin Julianabrug 25 jaar mee kan. Op het punt van de onderkant van de hoofddraaipunten had Grimbergen een voorbehoud moeten maken • Het ambtelijk apparaat was op de hoogte van de moeilijke toegankelijkheid van de onderkant van de draaipunten en had moeten checken of deze punten waren geïnspecteerd (geobserveerd en bemeten) door Grimbergen. Het feit dat de onderkant niet bemeten was, had tot een correctie op de uitspraken van Grimbergen moeten leiden. • Het ambtelijk apparaat had in zijn bestuurlijke advisering dit voorbehoud moeten laten doorklinken. Het toepassen van cortenstaal in deze locaties is in feite een slechte keuze. Cortenstaal kan alleen onbehandeld (ongeconserveerd) worden toegepast als die delen zeer regelmatig kunnen worden schoongemaakt (essentieel is dat er vrije toegang voor regenval is en daarna droging aan de wind kan plaatsvinden). Ook de detaillering moet zo zijn dat zich geen vuil kan ophopen. Deze voorwaarden zijn bij de onderhavige brug in het geheel niet aanwezig. De toepassing van cortenstaal onder deze omstandigheden, zeker als dat niet is geconserveerd, werkt averechts met betrekking tot corrosie. Onder deze omstandigheden corrodeert cortenstaal zeer snel.


15

5.3


5.3.1

Dominante beelden uit inspecties 2003-2010

Vanaf 2003 is Grimbergen overgenomen door Hollandia Services en werd ook het contract van inspecties en onderhoud bruggen ondergebracht bij Hollandia Services. Hollandia Services inspecteerde 1 keer per jaar de brug op groot onderhoud en 4 keer per jaar waren er kleine onderhoudsbeurten. In de rapporten, die de onderzoekscommissie gezien heeft, werd de onderhoudstoestand van de Koningin Julianabrug op het punt van de draaipunten steevast als slecht beoordeeld. In 2003 is geconstateerd dat de in 2001 nieuw ingezette stalen delen nog niet geconserveerd waren en dat dit alsnog zou moeten gebeuren. In andere rapporten wees Hollandia Services regelmatig, maar niet altijd op het feit dat de overgangsstukken van de hoofdliggers onder de draaipunten niet bereikbaar waren. Hollandia Services maakte geen foto’s van deze moeilijk toegankelijke plekken en vroeg ook niet om budget om dat te mogen doen. De werkwijze was als volgt. Een inspecteur rapporteerde zijn bevindingen uit inspectie, deed enkele aanbevelingen in hetzelfde document en lichtte vervolgens het inspectierapport toe in een gesprek. De Gemeente nam niet alle verbetervoorstellen, waaronder reparaties, over. Over het wel of niet overnemen van de aanbevelingen was geen terugmelding naar Hollandia Services. Ook was er geen gezamenlijke risico-inschatting of –prioritering. Deze procedure werd jaarlijks tussen 2003 en 2010 op dezelfde manier doorlopen. Hoewel Hollandia de gang van zaken onbevredigend vond, escaleerde Hollandia niet. Dit gebeurde pas in 2010 door middel van een brief.

5.3.2

Beoordeling inspectie periode 2003-2010

Hollandia gaf in een aantal rapporten aan dat het bewegingswerk slecht was. De Gemeente deed echter weinig met de gebreken waarover Hollandia rapporteerde. De Gemeente was zich er bovendien van bewust dat een gedeelte van het plaatveld onder de draaipunten niet zichtbaar was. De Gemeente had er daarom op toe moeten zien dat Hollandia alles zou doen wat mogelijk was om toch een beeld te krijgen van de kwaliteit van dit deel van de Koningin Julianabrug. Aan de andere kant verzuimde Hollandia de sense-of-urgency bij de Gemeente te verhogen door bijvoorbeeld overtuigender en dwingender te rapporteren en foto’s te maken van het plaatveld onder de draaipunten. Ook had Hollandia om een aanvullende opdracht kunnen verzoeken om de onderkant van het plaatveld goed te kunnen inspecteren en te fotograferen. Voorts wordt geconstateerd dat in deze periode noch ambtelijk noch bestuurlijk is geëscaleerd op basis van de rapportages gemaakt door Hollandia.

5.4

Inspecties 2010

5.4.1 Gebeurtenissen en inspecties 2010 Hollandia inspecteerde in maart 2010 de brug en escaleerde in april 2010: Hollandia Services meldde in een brandbrief dat zij al jaren had doorgegeven dat de stalen constructie nabij de hoofddraaipunten van het val erg slecht is, maar dat er niets aan gedaan is. De brandbrief werd naar de onderhoudsmedewerker binnen de ambtelijke organisatie gestuurd en belandde niet bij het management, laat staan bij het bestuur. De afdeling Stadsbeheer vroeg vervolgens voorjaar 2010 extra budget aan voor groot onderhoud. Dit voorstel sneuvelde ambtelijk, omdat de onderbouwing te summier zou zijn. Onderzoeksrapport Koningin Julianabrug

16

Naar aanleiding van de Hollandiarapportage en hinder als gevolg van dreunen werd Nebest ingehuurd voor een inspectie. Nebest rapporteerde op 22 juli 2010 dat: de technische conditie van de staalconstructie zorgwekkend was. Nebest adviseerde nadrukkelijk om per direct aslastbeperkende maatregelen af te kondigen teneinde de veiligheid te kunnen waarborgen. Dan volgen de gebeurtenissen elkaar snel op. Op vrijdagmiddag 23 juli 2010 overwoog de wethouder dat er in het weekend minder zwaar verkeer de brug over gaat. Hij besloot daarom voor het weekend van 24 en 25 juli geen aslastbeperking in te voeren. Op maandag 26 juli vroeg de wethouder zijn ambtenaren of het verantwoord is het verkeer door te laten gaan in afwachting van een “second opinion”. De wethouder heeft verklaard hierop een bevestigend antwoord te hebben gekregen. De wethouder verzocht een “ second opinion” te laten uitvoeren naar aanleiding van het Nebest advies. Op dinsdag 27 juli meldde de wethouder dit in het College van B&W. Op 28 juli 2010 bevestigde Arcadis de conclusies van het Nebest rapport, inclusief de aanbeveling om per direct een aslastbeperking in te stellen. Op 28 juli verzocht de Gemeente Adviesbureau Hageman een “second opinion” uit te voeren. Op 2 augustus 2010 meldde de verantwoordelijk wethouder in het portefeuillehoudersoverleg dat telefonisch doorgegeven is dat Adviesbureau Hageman tot minder verontrustende conclusies is gekomen dan Nebest. Op 6 augustus rapporteerde Adviesbureau Hageman op papier. De conclusie van dit rapport luidde als volgt: “De meeste zorg gaat uit naar de twee stalen hoofdliggers van de brug in het gebied rondom de draaipunten, binnen en buiten de basculekelder. En dat: - de primaire constructieve onderdelen van de hoofdliggers, als zijn daar het lijf en de flenzen, weinig tot geen doorsnedevermindering als gevolg van corrosie hebben; - de daarop gelaste, ernstig aangetaste verstijvingsschotten constructief van secundair belang zijn - verstijvingsschotten, ook indien deze gedeeltelijk zijn weggeroest of een doorsnedevermindering hebben ondergaan, altijd nog een wel een plooi/knikverkortende werking blijven behouden, en dat het daarom uit het oogpunt van constructieve veiligheid nog verantwoord is om voorlopig, en voor beperkte tijd, geen acute aslastbeperkende maatregelen voor de brug af te kondigen. De Gemeente besloot de brug 1 keer per 14 dagen te laten inspecteren om het verloop van mogelijke verslechteringen op de voet te kunnen volgen. Deze opdracht is uiteindelijk, na de second opinion van Adviesbureau Hageman niet meer uitgegaan.

5.4.2

Beoordeling inspecties 2010

Nebest was erbij gehaald vanwege het geluidshinder probleem, maar constateerde en passant de slechte staat van het plaatveld boven de draaipunten. Onder de draaipunten kon met niet waarnemen maar men verwachtte dat de toestand daar niet veel beter zou kunnen zijn. Veeleer slechter. Nebest adviseerde direct aslastbeperking, maar verzuimde aan te geven dat brug ook niet meer open en dicht mocht. Het is opvallend dat deze Nebest rapportage niet direct in verband is gebracht met de eerdere Hollandia rapportage. Indien de gemeente dit wel had gedaan, dan had het Nebest rapport dienst kunnen doen als second opinion. Op verzoek van Nebest keek het ingenieursbureau Arcadis nog eens naar de gegevens en analyse van Nebest. Arcadis bevestigde de conclusie van Nebest, maar gaf ook niet aan dat de brug niet meer open en dicht mocht. Ook deze rapportage speelde geen rol in de gemeentelijke besluitvorming. Enerzijds begrijpelijk omdat de opdracht was uitgegaan van Nebest, anderzijds een gemiste kans omdat ook dit bureau de conclusie trok dat de situatie slecht was. In zekere zin zou je kunnen zeggen dat het Arcadis rapport een ‘third opinion’ waarbij de kanttekening op zijn plaats is dat de gemeente dat in die tijd zo niet zag. De gemeente beschouwde het advies van Adviesbureau Hageman wel als second opinion. voor de buitenstaander was dit advies echter een fourth opinion.

Op de conclusies van Adviesbureau Hageman viel veel af te dingen, maar haar rapport is wel doorslaggevend geweest om een directe aslastbeperking niet in te stellen. De gedachte, dat de brug veilig zou kunnen blijven functioneren mits de brug niet voor de scheepvaart geopend zou worden, is Onderzoeksrapport Koningin Julianabrug

17

niet verantwoord. Het brugdeel waar het verkeer over heen rijdt (brugdek) is in evenwicht met het deel van de brug inclusief de ballastkist (staart) dat in de basculekelder steekt. Dit evenwicht resulteert in een drukkracht in de onderflens van de hoofdliggers. De onderflens en de bovenflens van de hoofdliggers hebben een geknikt verloop. Deze geknikte flensen kunnen de flenskrachten alleen goed doorgeven als deze goed zijn verbonden met de lijven en verstijvingen van de overgangsstukken. Als de schotten voor een groot deel zijn weggeroest en ook het lijf onder de draaipunten zwaar is aangetast, is het slechts een kwestie van tijd dat de flens onder de daarin werkende drukkracht bezwijkt door uitbuiging en de staart in de basculekelder naar beneden buigt. In tegenstelling tot de inschatting van Adviesbureau Hageman, moet derhalve gesteld worden dat de schotten in de overgangsstukken van primair belang zijn voor de krachtswerking. Het inspecteren van de brug met een frequentie van 1 keer per 14 dagen had onder de gegeven omstandigheden geen zin. De toestand van de brug was al zo slecht dat het nog een kwestie van beperkte tijd was voordat de brug zou bezwijken. Elke inspectie zou of niets opleveren dan de constatering dat de brug er slecht aan toe is of te laat komen omdat de brug tussendoor zou zijn bezweken. Tevens moet worden opgemerkt dat Adviesbureau Hageman zijn uitspraken doet zonder precies geweten te hebben wat de corrosietoestand van de overgangsstukken onder de draaipunten precies was. Er zijn geen metingen gedaan en geen foto's genomen. Adviesbureau Hageman had moeten rapporteren dat zij geen goed beeld had van de situatie omdat de cruciale delen van de brugliggers zich tussen betonnen wanden bevinden. Een jaar later (november 2011) bleek dat de aantasting van de schotten en het lijf van de overgangsstukken onder de draaipunten zo ernstig was, dat er zelfs grote gaten in zijn gevallen. Men kan dus moeilijk volhouden dat de toestand een jaar eerder veel beter zou zijn geweest, zonder dit met metingen te hebben vastgesteld. Adviesbureau Hageman heeft met haar uitspraak in augustus 2010 een groot risico genomen. Het feit dan zij heeft gerapporteerd dat de brug nog voor een beperkte tijd zou kunnen functioneren (in een telefonische toelichting ten behoeve van de betrokken ambtenaar heeft Hageman een periode van maximaal 3 maanden genoemd) doet daar niets aan af. Het grensgebied tussen veilig functioneren en gevaar voor bezwijken kan niet op deze tijdschaal worden aangegeven. Drie adviesbureaus (Hollandia Services, Nebest en Arcadis) waren zeer negatief over de toestand van de Koningin Julianabrug. Arcadis berekende zelfs een levensduurverwachting van de overgangsstukken van de hoofdliggers van -2 jaar. In dit licht bezien is het niet te begrijpen dat Adviesbureau Hageman, zonder de corrosietoestand van de lijven en de schotten onder de draaipunten precies opgemeten te hebben, tot haar aanbeveling is gekomen. Ook als de schotten de functie van plooiverstijvingen/knikverkorters zouden hebben, zoals Adviesbureau Hageman stelde, zijn deze zeker niet van secundair belang en mogen ze zeker niet wegcorroderen. Dit is besproken met Adviesbureau Hageman in het interview dat in het kader van dit onderzoek is gehouden. Adviesbureau Hageman stelt dat deze analyse onjuist is. De conclusies waren verantwoord, Adviesbureau Hageman heeft geadviseerd dat een acute aslastbeperking voor een beperkte tijd (maanden) niet nodig was. De praktijk heeft bewezen dat het verantwoord was, zo stelt Bureau Hageman. Aslasten hebben geen invloed op de spanningen in het aangetaste gebied. Ook na dit weerwoord van Adviesbureau Hageman blijven wij het oneens met het standpunt van Bureau Hageman. Het gaat niet aan te stellen dat de praktijk heeft bewezen dat hun oordeel in 2010 verantwoord was. Het gaat om een inschatting van de risico’s die de Gemeente gelopen heeft en niet of de brug het nog net gehouden heeft. Adviesbureau Hageman volhardt in de misvatting dat aslasten geen invloed hebben op de spanningen in het aangetaste gebied. Zwaar verkeer veroorzaakt trillingen, die het ballastgewicht laten deinen waardoor het moment in de hoofdliggers ter plaatse van de draaipunten nog groter wordt, dan als gevolg van de statische belasting. Bovendien kan de geknikte en onder drukkracht staande onderflens die drukkracht niet houden als die flens niet meer gesteund wordt door lijf en schotten omdat die laatsten zijn weggerot. Over deze periode in 2010 merken wij het volgende op. In korte tijd zijn vier rapporten verschenen die alle wezen op de zeer slechte staat van de Koningin Juliana-brug. Het lijkt erop dat de gemeente niet het overzicht had om dit viertal rapporten in samenhang te beschouwen. Binnen de gemeente werd dan ook gesproken over de first opinion van Nebest en de second opinion van Hageman. Twee Onderzoeksrapport Koningin Julianabrug

18

meningen waarvan die van Hageman is gekozen. Indien de gemeente de vier rapporten in samenhang had beschouwd, dan was de eindconclusie wellicht een andere geweest. In de ogen van de buitenwereld zijn hier vier opinions uitgebracht waaruit de gemeente betrekkelijk willekeurig de minst kritische, te weten die van Adviesbureau Hageman, heeft geselecteerd.


19

5.5

Inspecties tweede helft 2011

5.5.1 Intensivering inspecties 2011 In de zomer van 2011 hebben reparaties plaatsgevonden aan de brug naar aanleiding van klachten van bewoners over geluidshinder bij het sluiten van de brug. Echter de trillingen en het "bonken" van het brugdek op de opleggingen waren niet verdwenen. Wel leek het of de geluidsfrequentie was veranderd. Ook een trillingsmeting in oktober gaf geen merkbare verbetering aan die na de reparaties wel verwacht was. Daarom is op aangeven van de Gemeente in november 2011 een extra onderzoek uitgevoerd door Hollandia. Bij een bezoek aan de brug door Hollandia en de Provincie Zuid-Holland werden voor het eerst foto’s gemaakt van het plaatveld onder de draaipunten van de hoofdliggers. Er werd grote corrosieschade geconstateerd. Er werd geoordeeld dat het niet langer verantwoord was om de brug te gebruiken voor wegverkeer of de brug te bewegen voor passage scheepvaartverkeer. Vervolgens werd er een "Second opinion" gevraagd aan Adviesbureau Hageman. Zij kwam tot de conclusie dat het niet langer verantwoord was om de basculebrug te openen en te sluiten. In ruststand zou er geen acuut gevaar zijn voor het wegverkeer. Op 10 november sloot de Gemeente de brug voor wegverkeer en voor scheepvaartverkeer. Op 15 november besloot het college van B&W tot het uitvoeren van een spoedreparatie.

5.5.2 Beoordeling inspectie en interventie tweede helft 2011 Het ambtelijk apparaat en het bestuur reageerden snel en adequaat op klachten over blijvende geluidshinder. Door Hollandia/Provincie Zuid-Holland werden voor het eerst foto’s gemaakt van het plaatveld onder de draaipunten. Gezien het feit dat het maken van foto’s van het niet te bereiken deel heel simpel bleek te zijn, is het onbegrijpelijk dat dit niet eerder is gebeurd. Uit het rapport van de "second opinion" van Adviesbureau Hageman, van 10 november 2011, bleek opnieuw dat dit bureau de situatie niet juist inschatte. Zwaar wegverkeer geeft trillingen in het brugdek die tot beweging van het contragewicht leiden, waardoor de zwaar aangetaste overgangsstukken onder het draaipunt kunnen bezwijken. Van een ligger is op de foto's te zien dat het lijf en schotten van de onderflens was losgecorrodeerd. Het bezwijkgevaar was acuut. Met een snellere en goedkopere reparatie ter plekke hadden de overgangsstukken van de hoofdliggers niet hersteld kunnen worden. Als men dat had geprobeerd had dit tot knoeiwerk geleid en was het risico blijven bestaan. Ook om de Koningin Julianabrug nog slechts 5 jaar volledig in bedrijf te houden voor alle verkeer is de reparatie, zoals die nu wordt uitgevoerd, noodzakelijk.

5.6

Dominante beelden Onderhoud en Inspectie 2000-2011

Inspectierapporten duikelden over elkaar heen en waren alle negatief. Wel waren er verschillen in inschatting van de urgentie van de problemen. De inspectierapporten waren in wezen nog te optimistisch, omdat bij de inspecties essentiële onderdelen van Koningin Julianabrug niet of gebrekkig konden worden geobserveerd en zeker niet bemeten konden worden. Niet alle inspectierapporten rapporteerden dit onvermogen tot bemeten en repareren. De Gemeente was zich hiervan bewust, maar verzuimde tot 2011 dit mee te wegen in haar oordeelsen besluitvorming. De inspecteurs en niet de Gemeente bepaalden in hoge mate waarop en hoe al of niet diepgaand geïnspecteerd werd.


20

Inspecties sloten niet aan op inspecties en reparaties uit het verleden. Het leek erop alsof men steeds opnieuw begon. De inspecties kenden veel overlap en werden maar zelden systematisch met elkaar in verband gebracht en vergeleken. Er was bij de Gemeente geen systeem waarin inspectieresultaten werden opgeslagen en inspectieresultaten en reparaties aan elkaar gekoppeld werden zodat een beeld zou kunnen ontstaan van de kwaliteit van de brug en de ontwikkeling ervan door de tijd heen.


21

6.

Gebeurtenissen en acties november 2011

6.1

Afsluiten brug en reparatie

Op 7 november 2011 werden naar aanleiding van de geluidsoverlast, de daaruit voortkomende reparatie aan de brug en de uitkomsten van de trillingsmetingen, foto’s gemaakt van het plaatveld onder de draaipunten. Er bleek enorme corrosieschade te zijn, wat een zeer onveilige situatie opleverde. De conclusie was dan ook: het is niet langer verantwoord om de brug te gebruiken voor wegverkeer of de brug te bewegen voor de passage van scheepvaartverkeer en er werd dringend geadviseerd de brug voor beide verkeersstromen af te sluiten. Op 8 november werd de Gemeente telefonisch op de hoogte gesteld van dit onderzoek en er werd voor 9 november een overleg ingepland tussen Gemeente, Provincie en Hollandia. Op 9 november, na het overleg besloot de Provincie Zuid-Holland de brug niet meer te bedienen voor het scheepvaartverkeer. De volgende ochtend, 10 november vond binnen de Gemeente overleg plaats met de betrokken wethouder, ambtenaren en een deskundige van Hollandia en werd het besluit genomen om ook de brug te sluiten voor wegverkeer. Daarnaast werd op 15 november het besluit genomen om een spoedreparatie te doen aan de brug en die te gunnen aan Hollandia. De spoedreparatie om de veiligheid van de brug voorlopig te garanderen bestond uit de volgende onderdelen. De ballast werd door middel van een stellage ondersteund. De hoofdliggers werden doorgesneden zodat de ballast van de rest van het val werd gescheiden. Het val met de draaipunten werd afgevoerd met een ponton. Op het terrein van Hollandia in Krimpen aan den IJssel werden de draaipunten vernieuwd. Vervolgens zal de brug weer worden teruggevaren en weer teruggeplaatst. De aannemer hanteerde de planning dat de brug vóór de kerst in 2011 weer in bedrijf is.

6.2

Beoordeling acties oktober/november 2011

De actie, om na de trillingsmetingen en de aanhoudende klachten van bewoners op heel korte termijn een extra inspectie te laten uitvoeren door Hollandia in samenwerking met de Provincie was snel en adequaat. Ook de keuze om de brug voor zowel scheepvaartverkeer als het wegverkeer af te sluiten was een juiste keuze. Het was geen optie, zoals sommige deskundigen beweren om de brug niet meer te openen voor de scheepvaart, maar wel het wegverkeer door te laten gaan. Daarbij is ook de juiste keuze gemaakt om de brug er helemaal uit te halen. Het was geen optie om ter plekke te repareren. Gegeven de beschadiging van het plaatveld was een reparatie ter plaatse niet mogelijk geweest. Het zou onverantwoord zijn geweest om het plaatveld in een lichtere variant te repareren.

6.3

Conclusie

Er is politiek-bestuurlijk doortastend opgetreden door de brug geheel af te sluiten, daarbij in aanmerking nemend dat het afsluiten van deze belangrijke verkeersader zeker voor beroering in de Alphense samenleving zou zorgen. Het risico van de zeer onveilige situatie is goed ingeschat. Op ambtelijk gebied is er eind oktober/begin november een scherp oog geweest voor de risico’s en doortastend opgetreden met de keuze voor het afvoeren van de brug en het geheel vernieuwen van de draaipunten.


22

7.

Analyse

7.1

Veelheid aan oorzaken

De chronologische beschrijving van de inspectie- en onderhoudsgeschiedenis van de Koningin Julianabrug laat zien dat veel partijen in de loop van de tijd steken hebben laten vallen en dat er veel oorzaken zijn voor de problemen. Dit hoofdstuk ordent deze oorzaken systematisch en probeert aldus tot een verklaring te komen van wat er is gebeurd. De oorzaken laten zich indelen in vier categorieën, te weten: • Constructieve bakfouten • Institutionele bakfouten • Afstandelijk politiek-bestuurlijk management • Inadequaat ambtelijk procesmanagement Deze categorieën worden besproken waarna ze in samenhang worden geanalyseerd.

7.2

Constructieve bakfouten

7.2.1 Kwaliteit constructie kunstwerken begin jaren 50 matig De inspectie en het onderhoud van de Koningin Julianabrug speelden zich af tegen de achtergrond van een hard en onveranderlijk gegeven, te weten de constructie van de brug. De Koningin Julianabrug is gebouwd in de vroege jaren ’50, een periode waarin Nederland in snel tempo weer moest worden opgebouwd en waarin kwantiteit veelal voorrang kreeg boven kwaliteit. Infrastructuur en ander onroerend goed dat in deze jaren is gebouwd, is vanuit onze hedendaagse opvatting van kwaliteit niet altijd aan de maat.

7.2.2 Ontwerp onderhoudsonvriendelijk Het ontwerp van de brug is onderhoudsonvriendelijk. Het gemak en de kosten van onderhoud in decennia na ingebruikname van de brug lijken bij het oorspronkelijke ontwerp geen enkele rol van betekenis te hebben gespeeld. Dit uit zich met name in de manier waarop het plaatveld onder de draaipunten in de hoofdliggers van de brug is ingebouwd tussen betonnen muren. Water, vuil en pekel kunnen hier vrijuit inlopen, maar er is geen sprake van dat het “als vanzelf” schoonregent en opdroogt. Dit maakt dit deel van de constructie kwetsbaar en het was voorspelbaar dat dit deel extra gevoelig zou zijn voor corrosie. Extra problematisch is dat niet gemakkelijk met het blote oog kan worden waargenomen hoeveel roest er zit. Dat kan wel met kunstgrepen (spiegeltjes, foto’s met een camera die de inspecteur tussen het staal en de muur steekt). Deze observaties hebben overigens pas zin indien het gebied is schoongemaakt (wegbikken van roest en verwijderen opgehoopt vuil), m.b.v. bijv. stootijzers en hogedruk spuitlansen. De constructie laat niet toe dat de dikte van het staal wordt gemeten. Evenmin kunnen reparaties worden uitgevoerd.


23

7.3

Institutionele bakfouten

7.3.1 geen hard juridisch kader, geen wettelijk geregeld extern toezicht Er is geen juridisch kader dat voorschrijft aan welke eisen een brug als de Koningin Julianabrug moet voldoen, laat staan dat hard is aangegeven wat dit betekent voor inspectie en onderhoud. Wel heeft de eigenaar van dit soort bruggen een zorgplicht voor zijn brug. Omdat de Gemeente Alphen aan den Rijn eigenaar is van de Koningin Julianabrug rust deze zorgplicht op de Gemeente. De zorgplicht houdt in dat de brug veilig beschikbaar moet zijn voor het wegverkeer en het scheepvaartverkeer. Voor de praktijk van inspectie en onderhoud heeft deze zorgplicht nauwelijks consequenties. Er zijn geen concrete normen waaraan het onderhoud kan worden getoetst en er is geen externe inspecteur die toezicht houdt op de kwaliteit van de brug. Dat betekent dat de Gemeente samen met zijn inspecteur en reparatiebedrijven zelf vormgeeft aan de inspectie- en reparatieactiviteiten. Dit is een gebruikelijke gang van zaken.

7.3.2 Geleidelijk ontwikkeld en daarom ondoordacht procesregiemodel: Indien er geen externe regels en geen externe inspecteur is die toezicht houdt op de kwaliteit, komt het erop aan hoe de eigenaar c.q. de Gemeente Alphen aan den Rijn, zelf vormgeeft aan kwaliteit bewaking. Daarvoor bestaan verschillende modellen. In het eerste model heeft de eigenaar zelf deskundigheid in huis. De eigenaar kan dan zelf veel doen. In een tweede model geeft de eigenaar opdracht aan externen om onderhoud te plegen, te inspecteren en te repareren. Beide modellen hebben hun voor- en nadelen. Zie intermezzo 1. Intermezzo 1: deskundigheid in huis of lean and mean Voor kwaliteit bewaking bestaat een groot aantal modellen die van elkaar verschillen op het punt van de deskundigheid die ‘in huis’ is. In het ene model heeft de gemeente alle deskundigheid zelf in huis. Dat betekent dat de gemeente zelf het onderhoud kan doen en doet, zelf inspecteert en zelf repareert. In zijn uiterste vorm is dit model natuurlijk niet houdbaar omdat van geen een gemeente in redelijkheid kan worden verwacht dat zij alles zelf kan doen. Het grote voordeel van dit model is dat de gemeente zelf alles in de hand heeft. Maar deze kennis zal natuurlijk ooit verouderen en ook zou het simpelweg veel te duur zijn om alle specialismen om alles zelf te doen in huis te hebben. In het andere model, het ‘lean and mean’ model, besteedt de gemeente zo veel mogelijk uit. Het voordeel is dat de gemeente steeds precies die kennis kan inkopen die het op een bepaald moment nodig heeft. De gemeente kan steeds zo kennis inhuren dat de kennis optimaal en up-to-date is. De nadelen van dit model liggen voor de hand. De gemeente heeft voor de inkoop zelf kennis nodig. Ook voor de begeleiding van het werk van derden is kennis nodig en tot slot zal de gemeente alle informatie die zij ontvangt van derden wel weer aan elkaar moeten koppelen om goed te kunnen handelen. Conclusie: geen van beide modellen is in zijn extreme vorm houdbaar. Gematigde varianten van beide modellen zijn goed werkbaar, maar in beide modellen moeten maatregelen worden genomen om de nadelen die aan het gekozen model kleven, te neutraliseren.


24

De Gemeente Alphen aan den Rijn hanteert feitelijk het procesregiemodel. Dit betekent dat de Gemeente het proces organiseert volgens welke inspectie, onderhoud en reparatie verlopen. De Gemeente is in dit model opdrachtgever en derden doen feitelijk het onderhoud, de inspectie en de reparatie. De Gemeente Alphen aan den Rijn opereert volgens dit procesregiemodel zonder dat zij daarvoor ooit bewust heeft gekozen en ooit maatregelen heeft getroffen om deze rol goed in vullen. De risico’s die aan dit model kleven, zijn daarom niet afgedekt geweest en de verantwoordelijke bestuurders hebben tijd nodig gehad om te wennen aan het idee dat het ambtelijk apparaat van de Gemeente niet zelf de deskundigheid in huis heeft om het proces van kwaliteit bewaking goed in richten. Het kennisniveau van het gemeentelijk apparaat heeft op de volgende punten negatief doorgewerkt: -

Onvoldoende institutioneel geheugen. Er was geen institutioneel geheugen over de Koningin Julianabrug. Manco’s die ooit waren geconstateerd bij een inspectie kregen bij een volgende inspectie niet altijd de extra aandacht die nodig was. Bij gebreken die kort na een reparatie al weer werden geconstateerd, werden geen vraagtekens gezet. Het feit dat de kwaliteit van het plaatveld onder de draaipunten in de hoofdliggers niet gemakkelijk toegankelijk was, werd nogal eens vergeten bij de evaluatie van een inspectie. In paragraaf 5.6 is beschreven dat de Koningin Julianabrug een veelheid aan inspecties over zich heen heeft gekregen in de loop der tijd. Het is een gemiste kans dat deze inspecties door de jaren heen niet met elkaar in verband zijn gebracht en dat de zwakke punten die steeds maar weer terugkwamen in deze inspecties er niet uitgelicht en aangepakt zijn.

-

Onvoldoende kritische begeleiding derden. Opdrachtnemers werden niet altijd kritisch begeleid. Zie ook hoofdstuk 5 met de beschrijving van alle inspecties.

-

Onvoldoende bewustzijn op bestuurlijk niveau van risico’s. Op bestuurlijk niveau bestonden zeker in eerste instantie te positieve beelden over het niveau van ambtelijke deskundigheid. Op bestuurlijk niveau was men van de slechte staat van de Koningin Julianabrug en van de manco’s die keer op keer in de inspectierapporten werden opgesomd. Aan de andere kant zou een kritischer opstelling aan bestuurlijke zijde op zijn plaats zijn geweest gezien het niveau van de ambtelijke dienst en de werkwijze van de Gemeente.

Intermezzo 2: anticiperend onderhoud of ‘piepsysteem’. Voor onderhoud en reparatie zijn twee modellen mogelijk. In het model anticiperend onderhoud worden elementen planmatig en systematisch vervangen en onderhouden. Het grote voordeel van dit systeem is dat er nooit iets mis is. De eigenaar is de problemen altijd voor. Het nadeel is dat dit duur kan uitpakken. Onderdelen worden vervangen ook al kunnen ze nog een tijd mee etc. Model 2 is het ‘piepsysteem’. Er wordt pas gerepareerd of vervangen als er een probleem is. De voor- en nadelen van dit model zijn het spiegelbeeld van model 1. Er zal eerst wat aan de hand moeten zijn alvorens er wat wordt gedaan. Maar het is mogelijk wel een manier die de minste kosten met zich meebrengt. Ook voor dit dilemma geldt dat geen van beide modellen in extreme vorm houdbaar is. Het gaat erom een vruchtbare tussenvorm te vinden, zij het dat er tussenvormen zijn die vooral richting anticiperend onderhoud gaan en vormen die erg op het ‘piepsysteem’ lijken.

De Gemeente Alphen aan den Rijn hanteerde feitelijk het ‘piepsysteem’ bij het onderhoud van de Koningin Julianabrug. Ook hier geldt weer dat Alphen aan den Rijn in dit systeem terecht is gekomen zonder een bewuste keus hiervoor te hebben gemaakt en dus ook zonder dat zij voorzieningen heeft getroffen om de nadelen die verbonden zijn aan dit systeem op te vangen.


25

Hierboven zijn twee dilemma’s geschetst. Dilemma 1 behandelt de vraag of een eigenaar deskundigheid in huis heeft of inhuurt. Dilemma 2 betreft het tijdstip waarop de eigenaar onderhoud pleegt: voordat het probleem optreedt of erna. Binnen elk dilemma zijn veel keuzes mogelijk en verantwoord. Maar bepaalde combinaties van keuzes zijn ongewenst. De Gemeente Alphen aan den Rijn heeft in feite het procesregiemodel in combinatie met het ‘piepsysteem’. Zo’n piepsysteem in combinatie met procesregie is een risicovolle combinatie. Een gevolg van het procesregiemodel zoals dat in Alphen vorm heeft gekregen, is dat er geen geheugen bestond waarin eerder geconstateerde manco’s werden opgeslagen. Zo heeft de Gemeente kansen gemist om problemen just in time aan te pakken. Zo was weliswaar bekend dat het plaatveld onder de draaipunten in de hoofdligger moeilijk toegankelijk was, maar dit is niet opgeslagen in het geheugen. Ook was bekend dat eind jaren 90 al het plaatwerk boven de draaipunten was aangetast. Dat is toen gerepareerd. Het was ook bekend dat pekel en vuil vooral aan de onderkant niet verwijderd konden worden. Dat moet toch bijna wel automatisch tot de conclusie leiden dat ook de onderkant in slechte staat moet zijn en dat bij de inspectieopdrachten daarom veel aandacht moet uitgaan naar de manier waarop deze onderkant wordt geïnspecteerd. Maar het is hier de combinatie van het lean and mean model met het piepsysteem model dat ervoor lijkt te hebben gezorgd dat men zich niet bewust leek te zijn van een mogelijk groot probleem. Algemener gezegd: in het lean and mean model mist de eigenaar de kennis om problemen in een vroeg stadium te herkennen en te interpreteren, om early warning signalen te onderkennen. En juist bij het piep systeem is het vereist dat de eigenaar in staat is in een vroeg stadium de problemen te zien en dan ook snel aan te pakken.

7.4

Afstandelijk politiek-bestuurlijk management

7.4.1 Onderhoud laag op agenda Een algemene, dus Alphen aan den Rijn overstijgende regel is dat onderhoud politiek-bestuurlijk weinig warme aandacht krijgt. De reden hiervoor is eenvoudig: politiek en media hebben hiervoor weinig belangstelling. Wel kunnen bij gebrekkig en te laat onderhoud grote problemen ontstaan waarmee bestuurders problemen kunnen krijgen. Anders gezegd: op het onderhoudsdossier kan je niet winnen, maar wel verliezen. Alphen aan den Rijn was geen uitzondering op deze regel. Onderhoud van de Koningin Julianabrug kreeg niet veel spontane bestuurlijke aandacht. De wethouder was van mening dat ernstige onderhoudsproblemen in het wekelijkse portefeuillehoudersoverleg aan de orde moesten komen en zolang ambtenaren het initiatief daartoe niet namen, stond het onderhoud van de Koningin Julianabrug niet op de agenda. Voorstellen van ambtelijke zijde haalden niet altijd de Voorjaarsnota’s, wat nodig is om financieel meerjarig ingepast te worden.

7.4.2 Onjuist beeld van expertiseniveau van eigen organisatie Wethouders hadden zeker in het begin van hun ambtstermijn een onjuist beeld van de expertise van hun ambtenaren. Zij schatten dit niveau (te) hoog in en hadden daarom het idee dat eventuele problemen met de Koningin Julianabrug hen wel op tijd zouden bereiken. Dit bleek een misverstand. Het resultaat was dat zij zich niet altijd volledig bewust waren van de problemen die speelden rond de Koningin Julianabrug. De wethouders waren zich bijvoorbeeld nauwelijks bewust van de moeilijke toegankelijkheid van de delen van de Koningin Julianabrug en waren zich al helemaal niet bewust van de risico’s die daarmee samenhingen. Eenvoudige oneliners over de brug werden onvoldoende genuanceerd. Zo zou de brug na de reparatie in 2003 nog 20-25 jaar meegaan, werd gezegd. Deze boodschap werd uitgedragen, bleef ook hangen maar was maar tot op zekere hoogte correct. Immers, deze uitspraak werd gedaan, zonder dat er ook maar iets was gedaan aan het plaatveld onder de draaipunten en een eenvoudige analyse had geleerd dat deze toestand wel slecht moest zijn. Ook gold deze boodschap onder de voorwaarde dat adequaat onderhoud zou worden uitgevoerd wat niet altijd is waargemaakt. De bestuurder was zich niet bewust van deze beperkingen, ook door de weinig krachtige ambtelijke ondersteuning op dit punt.


26

Een volgend voorbeeld zit in de manier waarop werd omgegaan met second opinions. Slecht nieuws over de Koningin Julianabrug werd veelal opgevolgd door een second opinion. Indien deze dan een positiever beeld gaf dan de first opinion werd de second opinion de waarheid. De verantwoordelijke wethouder ging er dan voetstoots vanuit dat de conclusies van de second opinion die van de first opinion volledig vervingen zonder dat hij zich goed op de hoogte liet stellen van de verschillen in onderzoek en expertise tussen first en second opinion.

7.4.3 Uitzondering op de regel: doortastend optreden november 2011 Een uitzondering op deze regel van afstandelijk politiek-bestuurlijk management is het optreden in november 2011, nadat Hollandia foto’s had gemaakt van het plaatveld onder de draaipunten. De verantwoordelijk wethouder heeft toen snel de relevante deskundigen aan tafel geroepen en het besluit genomen om de brug uit bedrijf te nemen.

7.5

Inadequaat ambtelijk procesmanagement

Het lean and mean model van de ambtelijke dienst heeft ertoe geleid dat de betrokken ambtenaren nog maar weinig aan inhoud toekwamen en zich geheel richtten op het managen van de processen die doorlopen moesten worden. Dit procesmanagement was inadequaat.

7.5.1 Onprofessionele uitbesteding De Gemeente bleek niet in staat tot een professionele uitbesteding van inspectie- en reparatiewerkzaamheden. Ook was de Gemeente niet in staat om de counterpart rol van opdrachtgever goed en kritisch in te vullen In de wisselwerking tussen de opdrachtgevende Gemeente en de opdracht nemende private partijen is veel fout gegaan.

7.5.2 Onprofessionele opdrachtnemers Ook de marktpartijen die opdracht kregen tot inspectie en reparatiewerkzaamheden hebben veel steken laten vallen. o Inspecteurs hebben niet altijd met voldoende nadruk gewezen op het moeilijk toegankelijk zijn van het plaatveld onder draaipunten van de hoofdliggers. Gemeenteambtenaren verzuimden in hun opdrachtverlening inspecteurs te stimuleren hier toch zicht op te krijgen en een zo goed mogelijke inschatting van de kwaliteit te maken o De firma Grimbergen heeft in 2003 de brug inadequaat hersteld. Het plaatwerk aan de bovenkant van de draaipunten was zwaar gecorrodeerd wat maakte dat de reparatie op zich gerechtvaardigd was. De toepassing echter van cortenstaal onder deze omstandigheden, zeker als dat niet is geconserveerd, werkt averechts met betrekking tot corrosie. Onder de gegeven omstandigheden corrodeert cortenstaal zeer snel met als gevolg dat ook deze gerepareerde bovenkant weer vrij snel in slechte staat was. o De firma Grimbergen heeft in 2003 ten onrechte het signaal afgegeven dat de brug na de reparatie weer 20-25 jaar mee kon. Grimbergen heeft in 2003 met spiegels het plaatveld onder de draaipunten geïnspecteerd en dit zo goed en zo kwaad als het ging schoongemaakt maar kon de dikte van het staal niet meten. Omdat Grimbergen wel op de hoogte was van de slechte staat van het staal aan de bovenkant en Grimbergen ook besefte dat de onderkant meer te lijden had van pekel, water en vuil dan de bovenkant, moest en kon de firma weten dat de onderkant wel slecht moest zijn en dat de brug alleen hierom al nooit 20-25 jaar meer mee zou kunnen. Dit staat los van de voorwaarde die Grimbergen expliciet heeft gesteld, namelijk dat het onderhoud in de toekomst goed moest zijn. Ook met goed onderhoud was deze 20-25 jaar dus niet haalbaar en dat is de boodschap die Grimbergen had moeten communiceren. Gemeenteambtenaren hadden, zelfs in het lean and mean model, Grimbergen hierop moeten wijzen. o Hollandia Services dat na 2003 met de jaarlijkse inspectie was belast heeft weliswaar bij iedere terugkoppeling weer de Gemeente gewezen op de slechte staat van de brug, maar dat gebeurde in een mondelinge terugkoppeling op betrekkelijk laag niveau, na de inspectie. Jaar in jaar uit Onderzoeksrapport Koningin Julianabrug

27

o

o

herhaalde dit zich zonder dat hetzij de Gemeente hetzij Hollandia Services het initiatief nam om hieraan wat te doen. Pas in 2010 escaleerde Hollandia Services door een brief te schrijven aan de Gemeente, d.w.z. aan de onderhoudsmedewerker, waarin de firma refereerde aan dit punt. Deze brief heeft het ambtelijk management niet bereikt. Indien de Gemeente haar institutionele geheugen op orde had gehad, had dit niet zo lang voortgesleept. Indien Hollandia Services zijn verantwoordelijkheid als ‘voogd’ van de brug had genomen, had het bedrijf niet zo lang gewacht met zijn brandbrief en deze ook op een ander niveau ingezonden. Adviesbureau Hagemans conclusies in augustus 2010 waren onverantwoord, gezien het gebrek aan kennis dat Adviesbureau Hageman op dat moment had van de feitelijke corrosietoestand van de overgangsstukken van de hoofdliggers onder de draaipunten. Op basis van deze conclusies is wel de aslastbeperking definitief van tafel gegaan. Adviesbureau Hageman heeft in 2010 meegedeeld aan de ambtelijke organisatie dat uitstel van aslastbeperking hoogstens voor enkele maanden verantwoord was. Naar zeggen van Adviesbureau Hageman is dit in een telefoongesprek gespecificeerd als enkele maanden. De betreffende ambtenaar is zich er niet bewust van ooit zo’n telefonische boodschap te hebben ontvangen. Hoe dan ook, deze beperking is niet meer teruggekomen in de discussie en besluitvorming.

7.5.3 o

o

Gebrekkige communicatie richting bestuur over risico’s

Gemeenteambtenaren verzuimden hun wethouder goed te informeren over de staat van de Koningin Julianabrug en over de risico’s die besloten lagen in de slechte toegankelijkheid van een deel van de brug. Gebrekkige procesgang bij second opinions In de afgelopen 10 jaar zijn er rondom de Koningin Julianabrug twee second opinion procedures doorlopen, die niet voldoen aan datgene wat minimaal vereist is bij dergelijke procedures (namelijk confronteren van de rapportages met elkaar). Overigens wordt geconstateerd dat in 2003 bij de besluitvorming en kredietverlening alle rapportages hierover aan college en Gemeenteraad zijn meegezonden.

Intermezzo 3: second opinion procedure. Voor een lean and mean ambtelijke organisatie is een second opinion procedure een voor de hand liggend en nuttig arrangement. Immers, de ambtelijke organisatie beschikt zelf niet over de benodigde expertise om een goede inschatting te kunnen maken van de juistheid van het advies van een adviseur of inspecteur. Door het inwinnen van een second opinion kan een betere inschatting worden gemaakt van de kwaliteit en waarde van het eerste advies. Indien first en second opinion identiek zijn, moet de procedure stoppen, tenzij de omstandigheden erg bijzonder zijn. Indien first en second opinion verschillend zijn, zijn de volgende stappen op hun plaats: De beide opstellers van de opinions worden uitgenodigd om te reageren op de opinion van de ander. Uit de daarop volgende discussie kan mogelijk ‘het juiste standpunt’ volgen. Reacties en discussie zijn openbaar Een derde, wijze partij wordt verzocht het verlossende woord te spreken na kennis te hebben genomen van de problematiek en de beide opinions.

De procesgang van de second opinion procedure dient wel goed vorm te krijgen, wat beide keren niet het geval was in second opinion procedures rondom inspectieresultaten van de Koningin Julianabrug: In 2001 bracht Infrascan/Hollandia een inspectierapport uit dat stelde dat de algehele toestand van de Koningin Julianabrug slecht was. Voorts stelden de opstellers vast dat: • op korte termijn noodreparaties nodig waren; • het staalgedeelte met bewegingswerk na deze korte termijn reparaties nog maximaal 5 jaar mee kon; • daarna vernieuwing van dit deel nodig was waarvoor ca. 3 miljoen gulden nodig was.


28

Kort daarna kreeg de firma Grimbergen de gelegenheid een contra-expertise uit te voeren. Deze second opinion was vriendelijker dan de first opinion. Grimbergen stelde dat: indien een aantal met name genoemde reparaties uitgevoerd zou worden en mits er goed onderhoud wordt gepleegd, de brug weer 20-25 jaar meekan. Grimbergen gaf aan dat voor deze reparaties en onderhoud de komende 20-25 jaar ongeveer 1 miljoen gulden benodigd zou zijn. De Gemeente Alphen aan den Rijn heeft vervolgens het advies van Grimbergen gevolgd zonder dat Infrascan/Hollandia de gelegenheid werd geboden kritisch in te gaan op de Grimbergen second opinion. De Gemeente heeft niet zelf een analyse gemaakt van de verschillen tussen beide rapporten, noch heeft de Gemeente er een derde bijgehaald die wellicht een wijs laatste woord had kunnen spreken. Het is onduidelijk waarom de Gemeente voor de visie van Grimbergen heeft gekozen. In maart/april 2010 meldde Hollandia Services dat zij al jaren heeft doorgegeven dat de stalen constructie nabij de hoofddraaipunten van het val erg slecht is, maar dat er niets aan gedaan is door de Gemeente. Naar aanleiding van deze Hollandia rapportage en ook vanwege de hinder die omwonenden ondervinden ten gevolge van het dreunen kreeg de firma Nebest een inspectieopdracht. In de ogen van de buitenwereld is dit een second opinion. Nebest rapporteerde op 22 juli 2010 dat de technische conditie van de staalconstructie zorgwekkend was en gaf nadrukkelijk het advies om per direct aslastbeperkende maatregelen af te kondigen teneinde de veiligheid te kunnen waarborgen. Naar aanleiding van deze rapportage verzocht Nebest aan Arcadis om te reageren op het Nebest rapport. Dit zou je de third opinion kunnen noemen. Ook Arcadis kwam met een somber beeld en bevestigde dus de conclusies van Hollandia en Nebest. Dan, tot slot, verzocht de Gemeente Adviesbureau Hageman de constructie en kwaliteit van de Koningin Julianabrug in te schatten. Van buiten af gezien is dit de ‘fourth opinion’. Bij de gemeente staat staat deze rapportage te boek als de second opinion. In korte tijd zijn in 2010 vier rapporten verschenen over de kwaliteit van de KJ-brug. Deze rapporten zijn vanuit verschillende vraagstellingen en met uiteenlopende bedoelingen geschreven. Noch de auteurs van de rapporten, noch de gemeente heeft deze vier rapporten ooit als een opeenvolgende serie opinions beschouwd. Maar feitelijk is het zo dat deze vier rapporten in korte tijd zijn verschenen. De onderzoekers spreken gemakshalve over een ‘first, second third en fourth opinion’. Dit is een kwalificatie van de onderzoekers, niet van de gemeente en ook niet van de bureaus. Wel had de gemeente deze serie kunnen en, volgens de onderzoekers, ook moeten opvatten als een samenhangende serie rapporten De rapportage van Adviesbureau Hageman schetste eveneens een negatief beeld van de kwaliteit van de Koningin Julianabrug maar vond een aslastbeperking per direct niet nodig. De Gemeente heeft deze opinie gevolgd, ook nu weer zonder vergelijkende analyse met de first opinion van Nebest, laat staan met de rapportages van Hollandia Services en Arcadis. Ook hier was het weer onduidelijk op welke gronden de Gemeente ervoor heeft gekozen het rapport van Adviesbureau Hageman te volgen Beide second opinion procedures voldoen niet aan de regels die gelden voor de second opinion procedure. De Gemeente gaat betrekkelijk opportunistisch om met deze procedure en kiest zonder veel na te denken voor de minst ernstige uitkomst. Het behoeft geen toelichting dat dit niet professioneel is, ook niet voor een lean and mean organisatie en dat dit tot grote problemen kan leiden.

7.6

Veelheid aan oorzaken

Het beeld dat rijst uit deze analyse is dat er een veelheid aan oorzaken is die hebben bijgedragen aan het probleem. De oorzaken liggen op diverse niveaus: - constructief, - institutioneel, - politiek-bestuurlijk en - ambtelijk De genoemde oorzaken vullen elkaar aan en versterken elkaar.


29

Het meest fundamenteel zijn de genoemde constructieve en institutionele bakfouten. Op enig moment zijn deze constructieve en institutionele bakfouten betrekkelijk onveranderlijk en vormen zij de condities waarbinnen bestuurders en ambtenaren er nog maar het beste van moeten zien te maken. Gegeven deze condities zouden de processen op het politiek-bestuurlijke en het ambtelijke niveau bijna foutloos moeten lopen om toch nog een goede uitkomst te krijgen. Maar zoals gezegd, ook op deze niveaus is een aantal zaken behoorlijk fout gelopen.


30

8

Aanbevelingen

Hierboven zijn de oorzaken van het probleem beschreven. De aanbevelingen sluiten hierop aan.

•

Constructieve bakfouten. Wanneer de brug er eenmaal is, is aan constructieve bakfouten betrekkelijk weinig meer te doen. De Koningin Julianabrug is zoals die is. Wel is er nu een sanering gaande die mogelijk kansen biedt om iets aan de kwaliteit van de constructie te verbeteren. De sanering die nu plaatsvindt beperkt zich tot het kopiëren van de betreffende originele constructiedelen. Het verdient aanbeveling om na te gaan of met enkele simpele maatregelen een ontwerpverbetering bereikt kan worden, waardoor er geen vuilophoping meer kan plaatshebben wat de kwetsbaarheid van de constructie zal verlagen en het onderhoud zal vereenvoudigen.

•

Institutionele bakfouten. • De voorgenomen outsourcing naar de Provincie zal de professionaliteit van het bruggenbeheer waarschijnlijk verhogen. Het hoge aantal bruggen dat in beheer is bij de Provincie zou voldoende basis moeten bieden om een ambtelijk apparaat in stand te houden met voldoende kennis en expertise. De overdracht naar de Provincie neemt niet weg dat de Gemeente eigenaar blijft en verantwoordelijk blijft voor de kwaliteit van de Koningin Julianabrug. Tussen Gemeente en Provincie zijn heldere afspraken nodig over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden: Er zou een mogelijke spanning kunnen ontstaan tussen manco’s gesignaleerd door de Provincie en budgettaire afwegingen gemaakt door de Gemeente. Voor dit soort situaties zou een goede procesgang ontworpen en afgesproken moeten worden tussen Provincie en Gemeente. • Gemeente en Provincie zouden helder moeten afspreken wie van beide het institutionele geheugen onderhoudt met betrekking tot de Koningin Julianabrug.

•

Politiek-bestuurlijk management • De Gemeente Alphen aan den Rijn zou er goed aan doen de second opinion procedure zorgvuldig te doorlopen. Onderdeel van zo’n procedure zou moeten zijn: • Bij de selectie van adviesbureaus, die men wil inschakelen voor het geven van advies op een bepaald terrein, moet een goede analyse worden gemaakt van de reputatie van deze bureaus en waar die aan is ontleend. • De opsteller van de first opinion moet altijd worden uitgenodigd commentaar te geven op de second opinion. Dit commentaar is openbaar en de betreffende wethouder reageert op dit commentaar. Pas daarna zou de Gemeente tot besluitvorming moeten overgaan. • Bij strijdige opinions moet een derde worden gevraagd het beslissende oordeel te geven, waarop de twee opstellers van de eerste opinions weer mogen reageren. Ook daar reageert de wethouder weer op. • De goedkoopste opinion van de beide opinions is niet altijd de beste opinion.

•

Ambtelijk management • Een lean and mean organisatie besteedt veel uit en is sterk afhankelijk van externe kennis. Het is daarom essentieel dat deze uitbestedingsprocessen goed zijn georganiseerd. Op dit moment is het zo dat eenzelfde bedrijf de inspectie en de reparatie voor zijn rekening neemt. Het vermoeden kan al te gemakkelijk rijzen dat het bedrijf in zijn inspectierapportage de situatie doelbewust te negatief neerzet. Overigens zij met nadruk gemeld dat in dit onderzoek hier niets van is gebleken. Hoe om te gaan met deze spanning? • Het is te overwegen om inspectie en reparatieactiviteiten te scheiden. Dus het bedrijf dat de inspectie uitvoert, weet dat het niet de opdracht zal krijgen voor reparatie activiteiten. Dit elimineert de prikkel om te overdrijven. Nadeel van dit model is dat het bedrijf dat de reparatie uitvoert bij zijn reparatie activiteiten


31

•

weer gebreken kan ontdekken waarmee het de facto ook weer inspecteur is geworden en de eerdere inspecteur in verlegenheid kan brengen • Indien inspectie en reparatie wel in een hand blijven, is het de overweging waard om een onafhankelijke audit los te laten op het inspectieadvies voordat tot reparatie wordt besloten. • Een meer radicale oplossing is om een contract te sluiten met een dienstverlener waarin deze voor langere tijd verantwoordelijk wordt voor onderhoud, veiligheid en reparatie. Een soort DBFMO contract. Nadeel van dit model is dat toch weer, in laatste instantie, de Gemeente verantwoordelijk zal zijn voor kwaliteit en veiligheid. Ambtenaren moeten ook in het lean and mean model in staat zijn adequaat en tijdig te communiceren met hun wethouder over de risico’s van kunstwerken. Zij moeten in staat zijn alternatieve modellen te schetsen waarin risico’s van uitstel van reparaties versus nadelen van voortijdig repareren een plaats hebben.


32

KONINGIN JULIANABRUG...10

Recommend Documents