KOŽNÍ ZMĚNY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Zkrácená informace Název přípravku:

FUCIDIN® krém, FUCIDIN® mast

Kvalitativní a kvantitativní složení: Fucidin® krém: Acidum fusidicum 20,0 mg v 1 g krému Fucidin® mast: Natrii fusidas 20,0 mg v 1 g masti

Léková forma: Bílý homogenní krém/Průzračná až nažloutle bílá mast

Klinické údaje Terapeutické indikace: Fucidin® krém je určen pro léčbu povrchových kožních infekcí vyvolaných organizmy citlivými na kyselinu fusidovou. Fucidin® mast je určena pro léčbu povrchových kožních infekcí vyvolaných organizmy citlivými na sodnou sůl kyseliny fusidové (natrium-fusidát). Patří sem hlavně impetigo, superficiální folikulitida, erytrasma, infikovaná kožní poranění (říznutí, odřeniny).

Dávkování a způsob podání: Fucidin® krém/mast se nanáší na postižená místa 2-3 krát denně, obvykle po dobu 7 dní. Přípravek mohou užívat dospělí, mladiství i děti. Kontraindikace: Fucidin® krém/mast: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Je-li Fucidin® mast aplikována v obličeji, je nezbytné vyhnout se kontaktu s očima, protože natrium-fusidát může způsobit iritaci spojivek.

Farmakodynamické vlastnosti: Farmakoterapeutická skupina: Dermatologikum. ATC kód: D06AX01. Kyselina fusidová uplatňuje svůj antibakteriální účinek inhibicí syntézy bakteriálních proteinů, což vede k rozpadu bakteriální buněčné stěny. Kyselina fusidová/Natrium-fusidát je účinná proti gram-pozitivním bakteriím a některým gram-negativním kokům, proti většině gram-negativních bakterií a houbám není účinná. Časté kožní patogeny jako Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp. (C. minutissimum), většina druhů S. epidermidis, Clostridium spp jsou velmi citlivé. Streptokoky jsou málo až středně citlivé. Mezi kyselinou fusidovou a jinými klinicky používanými antibiotiky není zkřížená rezistence.

Farmakokinetické vlastnosti: In-vitro studie ukázaly, že kyselina fusidová/natrium-fusidát může penetrovat intaktní kůží. Stupeň penetrace závisí částečně na expozici a částečně na stavu kůže. Kyselina fusidová/Natrium-fusidát je vylučován převážně žlučí, zatímco močí se vylučuje jenom malé množství.

Datum revize textu:

• Vysoká účinnost proti citlivým baktériím

• Nízký senzibilizační potenciál • Bez zkřížené alergie a rezistence s jinými ATB

Fucidin® krém/mast: 11.02.2009 Lék je vázaný na předpis, částečně hrazený.

Zastoupení pro ČR a SR: SPIRIG Eastern a. s. Nobelova 28, 831 02 Bratislava 3, Slovensko tel.: 00421 2 4910 9050, fax: 00421 2 4910 9090 e-mail: [email protected], www.spirig.cz, www.pokozka.info

KOŽNÍ ZMĚNY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ

(bakteriální infekce) kůže

Cetkovská, Pizinger, Štork

Cesta do hlubin

KOŽNÍ ZMĚNY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Petra Cetkovská Karel Pizinger Jiří Štork

KOŽNÍ ZMĚNY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ Petra Cetkovská Karel Pizinger Jiří Štork

GRADA Publishing

Kožní změny u interních onemocnění Hlavní autorka a editorka: Doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D. – Dermatovenerologická klinika LF UK a FN, Plzeň Spoluautoři: Prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc. – Dermatovenerologická klinika LF UK a FN, Plzeň Prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. – Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Recenze: MUDr. Nina Benáková Recenzenti jednotlivých kapitol: prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. – kapitola 8 doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc. – kapitola 7 doc. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D., MBA – kapitola 9, 11 prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. – kapitola 3 doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. – kapitola 2 prim. MUDr. Karel Lukáš, CSc. – kapitola 3

prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. – kapitola 5 prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. – kapitola 1 prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. – kapitola 1 prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. – kapitola 4 prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA – kapitola 6 doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc. – kapitola 10 prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. – kapitola 4

© Grada Publishing, a.s., 2010 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2010 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4046. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom Josef Lutka Fotografie archiv Dermatovenerologické kliniky LF UK a FN v Plzni a archiv Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Počet stran 240 1. vydání, Praha 2010 Publikace vznikla s laskavým přispěním firem

Kniha vznikla za podpory výzkumného záměru Univerzity Karlovy v Praze MSM0021620819 Náhrada a podpora funkce životně důležitých orgánů. Publikaci doporučuje časopis Postgraduální medicína. Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-1004-4 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: 978-80-247-9167-8 (pro formát PDF) 978-80-247-9168-5 (pro formát e-PUB)

tiráž.indd 4

7.4.2014 8:03:17

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Kůže a kardiopulmonální nemoci (Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Nespecifické kožní projevy srdečních a plicních nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Změny barvy kůže . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Hemoragie, purpura . . . . . . . . . . . 1.1.3 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 Změny pocení . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.5 Změny na prstech . . . . . . . . . . . . . . 1.1.6 Jiné kožní změny . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Vrozené nemoci se současným kožním a kardiopulmonálním postižením . . . . . 1.2.1 Genetické neuroektodermální srdeční nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Vrozené nemoci pojivové tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Jiné vrozené nemoci . . . . . . . . . . . . 1.3 Nemoci s multisystémovým postižením a intersticiální plicní procesy . . . . . . . . . 1.3.1 Sarkoidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Jiné infiltrativní a metabolické nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Autoimunitní a zánětlivé nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Kožní změny související s léčbou kardiopulmonálních nemocí . . . . . . . . . . 1.4.1 Chirurgické zákroky . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Lékové reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 17 18 18 18 18 19 20

2.1 Kožní změny při chorobách periferních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.1.1 Ischemická choroba končetin . . . . . 33 2.1.2 Vaskulitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.1.3 Funkční poruchy cév . . . . . . . . . . . 37 2.1.4 Teleangiektazie . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.1.5 Purpura pigmentosa chronica . . . 40 2.1.6 Vaskulární névy . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2 Kožní změny chorob periferních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2.2.1 Trombophlebitis superficialis . . . 42 2.2.2 Thrombophlebitis profunda . . . . . 43 2.2.3 Varixy dolních končetin . . . . . . . . 44 2.2.4 Chronická žilní insuficience . . . . . 44 2.2.5 Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . 46 2.3 Lymphoedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

20 21 23 25 25 28 28 28 28 29 31

2 Kožní změny při chorobách periferních tepen, kapilár, žil a lymfatických cév (Jiří Štork) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3 Kožní změny doprovázející nemoci trávicího traktu, jater a slinivky (Karel Pizinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Nespecifické kožní změny . . . . . . . . . . . 3.1.1 Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Žloutenka a jiné dyschromie . . . . 3.1.3 Změny na nehtech a vlasech . . . . . 3.1.4 Cévní změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Poruchy koagulace . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Poruchy imunity . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Nemoci se současným postižením kůže a trávicí trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Zánětlivá střevní onemocnění . . . . 3.2.2 Nemoci související s krvácením do trávicího traktu . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Nemoci související s nádory střev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Bulózní dermatózy a jiné nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 51 51 51 52 52 53 53 53 54 59 59 60

6

Kožní změny u interních onemocnění

3.3 Kožní změny provázející nemoci jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Kožní změny u infekčního postižení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Metabolické postižení jater . . . . . 3.3.3 Hereditární jaterní poruchy . . . . . . 3.4 Kožní nálezy provázející nemoci pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Panniculitis pancreatica . . . . . . . . . 3.5 Kožní nálezy provázející terapii nemocí gastrointestinálního traktu, jater a pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Kožní projevy nemocí metabolizmu a výživy (Karel Pizinger) . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Nemoci výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Obezita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Malnutrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Metabolický syndrom . . . . . . . . . . 4.2 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Kožní nemoci neznámé patogeneze často provázející diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Kožní onemocnění u diabetiků na podkladě cévní, neurologické, metabolické a imunologické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Poruchy metabolizmu lipidů . . . . . . . . . . 4.3.1 Xantomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Poruchy z nedostatku vitaminů a stopových prvků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Vitamin A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Vitamin D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 Vitamin C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.4 Vitaminy B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.5 Biotin – vitamin H . . . . . . . . . . . . . 4.4.6 Zinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Poruchy metabolizmu vápníku . . . . . . . . 4.5.1 Kožní kalcifikace . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Kožní osifikace . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Metabolizmus aminokyselin . . . . . . . . . . 4.6.1 Tyrozinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Fenylketonurie . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Alkaptonurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Porfyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Porphyria cutanea tarda . . . . . . . . . 4.7.2 Protoporfyrie erytropoetická . . . . 4.7.3 Porfyrie akutní intermitentní . . . . 4.7.4 Porphyria variegata a hereditární koproporfyrie . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 62 62 63 63 63 63 64 65 65 65 65 65 66 66

70 72 73 74 74 75 75 75 75 75 76 76 77 78 78 78 78 78 78 79 79 80

4.8 Mucinózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.1 Primární kožní dermální mucinózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.2 Kožní mucinózy bez vztahu k interním nemocem . . . . . . . . . . . . 4.8.3 Sekundární mucinózy . . . . . . . . . . . 4.9 Amyloidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1 Systémové amyloidózy . . . . . . . . . 4.9.2 Primární kožní amyloidóza . . . . . . 4.9.3 Sekundární kožní amyloidózy . . . 4.10 Kožní nálezy provázející terapii metabolických chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Kožní manifestace nemocí žláz s vnitřní sekrecí (Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Kožní změny u nemocí štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Hypertyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Hypotyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Jiné kožní nálezy související se štítnou žlázou . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Kožní změny při nemoci příštítných tělísek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Hyperparatyreóza . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Hypoparatyreóza . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Kožní nálezy při chorobách kůry nadledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Cushingův syndrom . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Addisonova choroba . . . . . . . . . . . 5.3.3 Kongenitální adrenální hyperplazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Choroby dřeně nadledvin . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Feochromocytom . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Kožní nálezy související se změnami hladin androgenů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Nadprodukce androgenů – hyperandrogenní syndrom . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Deficit androgenů . . . . . . . . . . . . . . 5.5.3 Nadbytek estrogenů . . . . . . . . . . . . 5.5.4 Deficit estrogenů . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Kožní změny při chorobách hypofýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Akromegalie a gigantizmus . . . . . . 5.6.2 Insuficience adenohypofýzy . . . . 5.6.3 Prolaktinom a hyperprolaktinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4 Cushingova choroba . . . . . . . . . . . 5.7 Mnohočetné endokrinní syndromy . . . . . 5.7.1 Autoimunitní polyglandulární syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80 81 83 83 83 84 85 86 86 87 89 89 89 91 91 91 91 92 92 92 93 93 93 93 93 93 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96

Obsah

5.7.2 Mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6 Kožní změny u chorob ledvin (Petra Cetkovská). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.1 Kožní projevy u pacientů s chronickým selháním ledvin léčených hemodialýzou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.1.1 Nespecifické změny . . . . . . . . . . . . 99 6.1.2 Specifické dermatózy . . . . . . . . . . . 101 6.2 Renokutánní syndromy . . . . . . . . . . . . . . 105 6.2.1 Hereditární nemoci . . . . . . . . . . . . . 105 6.2.2 Autoimunitní multisystémové choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6.2.3 Jiné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6.3 Kožní komplikace po jiné léčbě nemocí ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7 Kožní projevy revmatických a autoimunitně podmíněných onemocnění (Jiří Štork, Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . . 109 7.1 Skupina revmatoidní artritidy . . . . . . . . . 109 7.1.1 Revmatoidní artritida . . . . . . . . . . . 109 7.1.2 Juvenilní idiopatická artritida . . . . 111 7. 2 Difuzní onemocnění pojiva . . . . . . . . . . . 111 7.2.1 Lupus erythematosus . . . . . . . . . . . 111 7.2.2 Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.2.3 Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . 122 7.2.4 Antifosfolipidový syndrom . . . . . 124 7.2.5 Sjögrenův syndrom . . . . . . . . . . . . 124 7.3 Vaskulitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.3.1 Vaskulitida malých cév . . . . . . . . . 125 7.3.2 Polyarteriitis nodosa . . . . . . . . . . . . . 130 7.3.3 Kawasakiho syndrom . . . . . . . . . . . 131 7.3.4 Obrovskobuněčná arteriitida . . . . . 131 7.3.5 Takayasuova arteriitis . . . . . . . . . . 132 7.3.6 Pyoderma gangrenosum . . . . . . . . 132 7.3.7 Behçetova choroba . . . . . . . . . . . . . 132 7.3.8 Recidivující polychondritida . . . . . 133 7.4 Spondylartritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 7.4.1 Reaktivní artritida . . . . . . . . . . . . . . 133 7.4.2 Psoriatická artritida . . . . . . . . . . . . 134 7.4.3 Spondylartritidy provázející chronické zánětlivé střevní nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.5 Dna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.6 Infekční artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 7.6.1 Arthritis gonorrhoica . . . . . . . . . . . 136 7.6.2 Lymeská borelióza . . . . . . . . . . . . . 136

7

7.7 Revmatická horečka . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 7.8 Kožní nežádoucí projevy revmatologických léčiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8 Kožní změny při nemocech nervové soustavy (Karel Pizinger) . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1 Neurokutánní choroby . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1.1 Neurofibromatóza . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1.2 Tuberózní skleróza . . . . . . . . . . . . . 142 8.1.3 Ataxia teleangiectatica . . . . . . . . . . 144 8.1.4 Hypomelanosis . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.1.5 Sturgeův-Weberův syndrom . . . . 144 8.1.6 Névoidní bazocelulární syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.2 Kožní nemoci s neurologickými komplikacemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.2.1 Postherpetická neuralgie . . . . . . . . 144 8.2.2 Neuropatický vřed . . . . . . . . . . . . . 145 8.2.3 Neurosyphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 8.2.4 Melkerssonův-Rosenthalův syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 8.2.5 Lymeská choroba . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.3 Neurologické nemoci s kožními nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.3.1 Periferní neuropatie . . . . . . . . . . . . 146 8.3.2 Trigeminální trofický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.3.3 Komplexní regionální bolestivý syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.3.4 Chronická a akutní kožní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.3.5 Spinální dysrafizmus . . . . . . . . . . . 147 8.3.6 Jiná postižení míchy . . . . . . . . . . . . 148 8.3.7 Poruchy autonomní inervace . . . . 148 8.3.8 Syndrom neklidných nohou . . . . . 149 8.3.9 Syndrom pálení nohou . . . . . . . . . 149 8.4 Kožní nálezy provázející neurologickou terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 9 Kožní změny u hematologických a hematologicko-onkologických nemocných (Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.1 Obecné kožní projevy hematologických chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.1.1 Změny barvy kůže . . . . . . . . . . . . 151 9.1.2 Krvácení do kůže a projevy koagulopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.1.3 Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.1.4 Ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

8


9.2 Specifické projevy vyvolané maligními hematologickými nemocemi . . . . . . . . . 156 9.2.1 Akutní leukemie . . . . . . . . . . . . . . 156 9.2.2 Chronická myeloidní leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.2.3 Myeloproliferativní onemocnění s negativním Filadelfským chromozomem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.2.4 Chronická lymfocytární leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 9.2.5 Nehodgkinské lymfomy . . . . . . . 160 9.2.6 Hodgkinův lymfogranulom . . . . 162 9.2.7 Mnohočetný myelom . . . . . . . . . 163 9.2.8 Waldenströmova makroglobulinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.2.9 Mastocytózy . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.2.10 Castlemanova choroba . . . . . . . . 166 9.2.11 Histiocytózy . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.2.12 Primární kožní lymfomy . . . . . . . 166 9.3 Paraneoplastické syndromy vyvolané základním hematologickým onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 9.3.1 Neutrofilní dermatózy . . . . . . . . . 173 9.3.2 Vezikulobulózní nemoci . . . . . . 174 9.3.3 Jiné paraneoplazie . . . . . . . . . . . . 175 9.4 Kožní změny způsobené terapií hematologicko-onkologických nemocí . . . . . . . 175 9.4.1 Kožní projevy vyvolané nežádoucími účinky chemoterapie . . . . . 175 9.4.2 Kožní projevy po jiné terapii hematologicko-onkologických chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 10 Kožní projevy onkologických nemocí (Karel Pizinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.1 Nespecifické změny . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.1.1 Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.1.2 Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.1.3 Melanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.1.4 Záchvatovité zčervenání . . . . 181 10.1.5 Erytém palmární . . . . . . . . . . . . 182 10.2 Paraneoplastické syndromy . . . . . . . . . 182 10.2.1 Obligátní paraneoplazie . . . . . . . 182 10.2.2 Fakultativní paraneoplazie . . . . 183 10.3 Histiocytózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 10.3.1 Histiocytóza z Langerhansových buněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 10.3.2 Histiocytóza z non-Langerhansových buněk . . . . . . . . . . . . . . . 187 10.3.3 Ostatní histiocytární poruchy . . . 188

10.4 Genodermatózy s výskytem nádorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 10.4.1 Birtův-Hoggové-Dubé syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 10.5 Syndromy s hormonální sekrecí . . . . . 190 10.5.1 Karcinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 10.5.2 Glukagonový syndrom . . . . . . . 190 10.6 Kožní metastázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 10.6.1 Maligní melanom . . . . . . . . . . . . 191 10.6.2 Karcinom prsu . . . . . . . . . . . . . . 192 10.6.3 Karcinom tlustého střeva . . . . . 193 10.6.4 Karcinom ledviny . . . . . . . . . . . 193 10.6.5 Karcinom plic . . . . . . . . . . . . . . . 194 10.6.6 Karcinom trávicího traktu . . . . . 194 10.6.7 Karcinom dutiny ústní . . . . . . . . 194 10.6.8 Ostatní nádory . . . . . . . . . . . . . . 195 10.7 Kožní komplikace při terapii nádorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 11 Kožní komplikace u pacientů po transplantacích (Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . 197 11.1 Kožní nádory po transplantacích . . . . . 197 11.2 Kožní infekce při imunosupresi po transplantacích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 11.2.1 Běžné infekce atypicky diseminované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 11.2.2 Primární infekce kůže . . . . . . . . 202 11.2.3 Diseminované metastatické infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 11.3 Nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 11.3.1 Akutní GvHD . . . . . . . . . . . . . . . 204 11.3.2 Chronická GvHD . . . . . . . . . . . . 206 11.4 Nežádoucí účinky imunosupresivní léčby a jiné komplikace po transplantacích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 12 Kožní lékové reakce (Jiří Štork, Petra Cetkovská) . . . . . . . . . . . . . 213 12.1 Lékové exantémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 12.2 Závažné kožní lékové reakce . . . . . . . . 217 12.2.1 Erythema multiforme . . . . . . . . . 217 12.2.2 Stevensův-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 12.2.3 Lékový hypersenzitivní syndrom (DRESS) . . . . . . . . . . . 221 12.2.4 Akutní generalizovaná exantematická pustulóza (AGEP) . . . . 222

Obsah

12.3 Urticaria, angioedema . . . . . . . . . . . . . . 223 12.3.1 Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 12.3.2 Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . 225 12.3.3 Anafylaktický šok . . . . . . . . . . . 226

Literatura

9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Souhrnná literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Seznam zkratek AA Abl ACE ACLA ACTH

sekundární amyloid Abelsonův protoonkogen enzym konvertující angiotenzin antikardiolipinové protilátky adrenokortikotropní hormon, kortikotropin ADA Americká diabetologická asociace AGEP akutní generalizovaná exantematická pustulóza AHS hypersenzitivní syndrom po antiepileptikách (angl. anticonvulsant hypersenzitivity syndrome) AL akutní leukemie AL primární amyloid (light chain) AML akutní myeloidní leukemie ANA antinukleární protilátky ANCA protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (angl. antineutrophil cytoplasmic antibodies) APA antifosfolipidové protilátky APS antifosfolipidový syndrom ARA Americká revmatologická asociace ASLO antistreptolyzin O ASST kožní test s autologním sérem BCNU karmustin B-CLL chronická lymfocytární leukemie BCR angl. zkr. breakpoint cluster region BSA tělesný povrch (body surface area) BWR Bordetova-Wassermannova reakce C1 sérová komponenta komplementu C1 INH inhibitor C1 složky komplementu C-ALCL primární kožní anaplastický velkobuněčný lymfom CBCL primární kožní B-lymfomy CIK cirkulující imunokomplexy CLE lupus erythematosus chronicus CLL chronická lymfatická leukemie CML chronická myeloidní leukemie

CMV CN CNS CRP CT CTCL DADPS DIC

cytomegalovirová infekce Castlemanova choroba centrální nervová soustava C- reaktivní protein počítačová tomografie primární kožní T-lymfomy diaminodiphenylsulfon diseminovaná intravaskulární koagulopatie DM dermatomyozitida DMARDs chorobu modifikující antirevmatická léčiva DRESS lékový hypersenzitivní syndrom ds-DNA dvouvláknová deoxyribonukleová kyselina EBV virus Epsteina-Barrové ECP extrakorporální fotoferéza EGFR receptor pro epidermální růstový faktor EM erythema multiforme EORTC Evropská organizace pro výzkum a terapii rakoviny ET esenciální trombocytemie Fc fragment část molekuly imunoglobulinu (angl. fragment crystallizable) FDA federální úřad USA pro dohled nad zdravotní bezpečností potravin a léků (angl. Food and Drug Administration) FTA-ABS fluorescenční absorpční test antitreponemových protilátek fT4 volný tyroxin GA granuloma anulare G-CSF faktor stimulující kolonie granulocytů GIT gastrointestinální trakt GH růstový hormon, somatotropin GvHD nemoc z reakce štěpu proti hostiteli HAIR-AN syndrom (hyperandrogenizmus, inzulínová rezistence a acanthosis nigricans) HD Hodgkinova choroba

12


HDL HHV HPV HSAN3

angl. high-density lipoprotein lidský herpes virus lidský beta papilloma virus hereditární senzorická a autonomní neuropatie, typ III HSCT transplantace kmenových buněk krvetvorby HSV herpes simplex virus HTLV-1 lidský virus 1 T-buněčné leukemie ICHDK ischemická choroba dolních končetin IgA, IgG, IgM imunoglobuliny A, G, M IDF Mezinárodní diabetická federace IGF růstový faktor podobný inzulínu IL interleukin IMF idiopatická myelofibróza INF-α interferon-α INR International Normalized Ratio ISCL Mezinárodní společnost pro kožní lymfomy ITP idiopatická trombocytopenická purpura JAK2 Janusova kináza 2 KIT cytokinový receptor, také C-kit receptor, CD117 KRBS komplexní regionální bolestivý syndrom LA lupus antikoagulans (skupina protilátek, především proti protrombinu či beta 2 glykoproteinu I) LADA latentní autoimunitní diabetes dospělých LAMB syndrom (lentiginosis, atriální myxom, mukokutánní myxomy, modré „blue“ névy) LE lupus erythematosus LH luteinizační hormon LMWH nízkomolekulární hepariny MAHA mikroangiopatická hemolytická anemie MALT slizniční lymfatická tkáň (angl. mucosa-associated lymphoid tissue) MDS myelodysplastický syndrom MEN mnohočetná endokrinní neoplazie MEN1 mnohočetná endokrinní neoplazie 1. typu MF mycosis fungoides MM mnohočetný myelom MR multicentrická retikulohistiocytóza MSH melanostimulační hormon MTX metotrexát NAME syndrom (névy, atriální myxom, myxoidní neurofibromy a ephelides)

NCI-CTC National Cancer Institute-Common Terminology Criteria NF1, NF2 neurofibromatóza typ 1, typ 2 NHL nehodgkinský lymfom NL necrobiosis lipoidica diabeticorum NLE lupus erythematosus neonatalis NMSC nemelanomový kožní nádor NOMID multisystémový inflamatorní syndrom u novorozenců (angl. neonatal onset multi-system inflammatory disease) ORL otorinolaryngologie PCFCL primární kožní lymfom z buněk folikulárních center PCLBCL primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom na dolní končetině PCMZL primární kožní B-lymfom marginální zóny PDGFR receptor destičkového růstového faktoru Ph Filadelfský chromozom PLPD potransplantační lymfoproliferativní nemoc PM polymyozitida PNP paraneoplastický pemfigus POEMS syndrom (polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální gamapatie, skin changes) POX peroxidáza PRIDE syndrom (angl. papulopustules and/or paronychia, regulatory abnormalities of hair growth, itching, dryness caused by epidermal growth factor inhibitors) PsA psoriatická artritida PTL primární kožní periferní T-buněčný lymfom PUVA fotochemoterapie PV polycythaemia vera RA revmatoidní artritida RAST radioalergosorbční test REM retikulární erytematózní mucinóza RF revmatoidní faktor R-CHOP rituximab, cyklofosfamid, hydroxydoxorubicin, vinkristin, prednison RRR rychlá reaginová reakce SCLE subakutní lupus erythematosus SJS Stevensův-Johnsonův syndrom SLE systémový lupus erythematosus SM systémová mastocytóza SPHA angl. solid phase haemagglutination assay SS Sézaryho syndrom ss-DNA jednovláknová DNA STH somatotropní hormon, somatotropin

Seznam zkratek

TCR TEN TNF-α TNM TNMB TPHA TSEB TSH

T-cell receptor toxická epidermální nekrolýza faktor nekrotizující tumor α klasifikace zhoubných nádorů (lat. tumor, nodus lymphaticus, metastasis) klasifikace mycosis fungoides a Sézaryho syndromu (TNM+ blood) Treponema pallium hemaglutinační test celotělová elektronová sprcha thyreotropní hormon

TTP VDRL VEGF VEGFR VLDL vWF WHO

13

trombotická trombocytopenická purpura serologický test k diagnostice syfilis (angl. venereal diseases research laboratory) vaskulární endotelový růstový faktor receptor pro vaskulární endotelový růstový faktor very-low-density lipoprotein von Willebrandův faktor Světová zdravotnická organizace

Předmluva V současné době má moderní medicína k dispozici mnoho složitých vyšetřovacích metod, přesto nelze opomíjet jednoduché a rychlé vyšetření kožních a slizničních projevů. Toto obvykle neinvazivní vyšetření může na první pohled vést k rozpoznání dosud skryté závažné systémové choroby či přítomné komplikace léčení. Od vydání české monografie profesora Zdeňka Šťávy zabývající se kožními příznaky interních onemocnění (Interní medicína a dermatovenerologie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1965) uplynulo již více než 40 let. V česky psané literatuře věnované tomuto tématu byl v poslední době k dispozici jen překlad knihy maďarského autora profesora László Töröka z roku 1994 (Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů, překlad prof. MUDr. Pavel Barták, CSc., Praha 1998), která však pouze popisuje kožní příznaky a jejich vztah k vnitřním chorobám rozčleněně podle dermadromů. Vzhledem k rozšíření poznatků o patogenezi nemocí a rozmachu v zavedení nových metodik, léčebných a diagnostických přístupů jsme považovali za potřebné vytvořit českou odbornou publikaci věnující se této tematice. Naše kniha si klade za cíl poskytnout moderní přehled kožních manifestací nemocí vnitřních orgánů, dávno známých, ale i zcela nových kožních změn, které mohou vznikat při současném léčení interních nemocných. Kniha je členěna dle jednotlivých orgánových systémů, což může, zejména lékařům nedermatologických oborů, přispět k systematickému pohledu a lepší orientaci, než poskytuje členění morfologické. Kožní projevy jsou v jednotlivých kapitolách děleny na obecné nespecifické kožní změny vnitřních chorob, specifické projevy, které jsou patognomické pro danou chorobu, a projevy multisystémových chorob, které postihují současně příslušné orgány a kůži. Monografie zahrnuje také obecnou kapitolu lékových exantémů, ale součas-

ně v jednotlivých kapitolách uvádí i významnější kožní změny, které vznikají jako komplikace léčby interních onemocnění včetně transplantací orgánů či kmenových buněk krvetvorby. Pro lepší názornost, přehlednost a pochopitelnost je text doplněn četnými tabulkami a obrázky, které, až na několik výjimek, pochází z archivů Dermatovenerologické kliniky LF UK a FN v Plzni a Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Za významnou pomoc při zhotovení a výběru obrázků patří poděkování kolegům MUDr. Tomáši Fikrlemu, Ph.D. a MUDr. Janu Říčařovi. Naše kniha tím, že navazuje na českou publikaci profesora Šťávy a také na první vydání moderní učebnice dermatovenerologie profesora Jiřího Štorka a spolupracovníků (Dermatovenerologie. Praha: Galén 2008), rozšiřuje pohled na kožní projevy nejen dermatovenerologům, ale může sloužit i lékařům jiných oborů k lepší diagnostice a léčbě chorob, ke zlepšení vzájemné mezioborové spolupráce, a tím i ke zvýšení kvality péče o nemocné. Mezioborová úroveň knihy byla zajištěna dvojitou recenzí, jednak předními odborníky v příslušném interním oboru jednotlivě pro každou kapitolu, jednak souhrnnou recenzí dermatologickou. Všem recenzentům děkujeme za spolupráci, která přispěla ke zkvalitnění díla. Přejeme si, aby tato monografie byla užitečná nejen pro dermatology, ale také pro praktické lékaře, internisty, neurology, onkology, hematology a transplantology včetně lékařů připravujících se k atestacím z těchto oborů a pro studenty medicíny. Doufáme, že bude využívána nejen ke studiu, ale i při každodenní péči o nemocné v ambulancích a na lůžkových odděleních, při konziliích či pohotovostních službách. Za kolektiv autorů Petra Cetkovská

1 Kůže a kardiopulmonální nemoci Petra Cetkovská

Ačkoliv se obory kardiologie, pneumologie a dermatologie zdají být na první pohled jako vzdálené interní obory, některé klinické jednotky mohou mít společné příznaky. Srdeční a plicní nemoci jsou často doprovázeny nespecifickými příznaky na kůži. Vzácně vyvolávají i specifické kožní změny. Kožní, srdeční a plicní příznaky se mohou pozorovat současně při některých systémových chorobách. V neposlední řadě se můžeme setkat s různými nežádoucími kožními reakcemi při moderní léčbě kardiopulmonálních nemocí. Cílem první kapitoly není detailní výčet všech známých, někdy zcela ojediněle se vyskytujících nemocí se společnými kožními a kardiopulmonálními příznaky, ale upozornit na některé kožní změny a nemoci, při jejichž diagnóze může být dermatolog první, kdo rozpozná hrozící riziko srdečních či plicních komplikací.

Periferní cyanóza vzniká při vazokonstrikci v chladu, při šoku, při srdečním selhání a u periferních vaskulárních nemocí, kdy je zpomalen proud krve, ale saturace kyslíkem je normální. Nejvíce bývá patrná na nose, rtech, uších a konečcích prstů. Cyanóza doprovázená otokem obličeje a nápadným rozšířením žil na krku vzniká při syndromu horní duté žíly způsobeném plicními nádory či lymfomy, které tvoří překážku v toku krve (Stokesův límec). Facies mitralis je červenofialové zbarvení rtů a tváří u nemocných s mitrální stenózou ( obr. 1.1).

1.1 Nespecifické kožní projevy srdečních a plicních nemocí 1.1.1 Změny barvy kůže Cyanóza je modravé zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným množstvím redukovaného hemoglobinu v krevních cévách buď na podkladě zpomaleného toku krve, či snížením saturace hemoglobinu kyslíkem. Projeví se při koncentraci redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l. Podle mechanizmu vzniku se rozlišuje centrální nebo periferní cyanóza. Centrální cyanóza vzniká při větším množství neokysličené krve ve vysoké nadmořské výšce, při chronických plicních nemocech, pravolevém srdečním zkratu a methemoglobinemii. Bývá nejvíce patrná na teplých místech, na jazyku, spojivkách a sliznici dutiny ústní.

Obr. 1.1 Facies mitralis

Facies plethorica je zčervenání obličeje s lividním nádechem. Při polycytemii bývá pokožka a sliznice díky současnému erytému a cyanóze rudě zbarvena (erythremia) na jazyku, nose, na uších a na prstech. Při sekundární polycytemii při kardiopulmonálních nemocech mohou být přítomné i paličkovité prsty.

18


Erytromelalgie, labilní hypertermie, epizodický erytém rukou a nohou doprovázený pálivou bolestí, pocitem tepla a otokem končetin může vzniknout také při ateroskleróze a při hypertenzi (více viz  kap. 2). Palmární erytém může být normálním nálezem u některých žen, nebo se popisuje při hypertenzi, srdečním selhání, v graviditě, dále při jaterním onemocnění, hypertyreóze a revmatoidní artritidě (viz  kap. 3 a 7).

 Myxomy Jde o nejčastější primární srdeční nádory vyskytující se zejména v levé síni. Postihují více ženy. Mohou se projevit nespecifickými kožními změnami (petechie, ekchymózy, třískovité hemoragie, livedo reticularis či Raynaudův fenomén) na podkladě embolizace až s dramatickým průběhem připomínajícím vaskulitidu či systémovou chorobu pojiva.

1.1.3 Otok 1.1.2 Hemoragie, purpura Petechie jako bodovité drobné krvácení do kůže, které nemizí po zatlačení sklíčkem, vznikají nejčastěji při trombocytopenii či trombocytopatii, ale mohou se také objevit na podkladě embolizace do kůže, vaskulitid a infekční endokarditidy. Třískovité podnehtové hemoragie jsou chronické nebo akutní podélné hemoragie v nehtovém lůžku. Doprovázejí četné nemoci: bakteriální endokarditidu, mitrální stenózu, vaskulitidy, glomerulonefritidu.

 Syndrom tukové embolie Syndrom vzniká při zlomeninách dlouhých kostí a po ortopedických operacích a je vyvolán kapénkami tuku v dermálních, mozkových a plicních cévách. Druhý a třetí den po zranění dochází k výsevům petechií na krku, hrudníku a v axilách, téměř nikdy se nepozorují na obličeji a na zadní straně těla. Navíc bývá přítomna cyanóza. Rozsáhlý výsev petechií je známkou vážného mozkového či plicního postižení (hemoptýza, plicní edém).

 Bakteriální endokarditida Ve střední třetině nehtu se mohou objevit třískovité hemoragie, které odrůstají postupně s nehtem. Současně bývají petechie i jinde na kůži a sliznicích, Janewayovy hemoragické skvrny (červené nebolestivé makuly na dlaních a ploskách) a Oslerovy uzlíky (silně bolestivé podkožní hrbolky na špičkách prstů způsobené nekrotizující vaskulitidou). Janewayovy skvrny a Oslerovy uzlíky patří mezi tzv. vedlejší klinická kritéria, která přispívají ke stanovení diagnózy endokarditidy.

Otok je definován jako nahromadění tekutiny v intersticiu, může být lokalizovaný či generalizovaný. Hlavní dvě kardiovaskulární příčiny jsou srdeční selhání a žilní nedostatečnost. Způsobují symetrický edém dolních končetin, ve kterém po zatlačení prstem zůstává důlek. Anasarka je generalizovaný edém obličeje, trupu a končetin, vzniká při závažném srdečním selhání. Asymetrický otok končetiny je nejčastěji projevem hluboké žilní trombózy či tromboflebitidy (viz  kap. 2), popřípadě vzniká po odebrání cévního štěpu pro bypass. Otok na horní polovině trupu se pozoruje při syndromu horní duté žíly.

1.1.4 Změny pocení Zvýšené pocení může být příznakem akutního infarktu, plicní embolie a jiných kardiopulmonálních nemocí. Vyskytuje-li se společně s hypertenzí, může jít o příznak feochromocytomu.

 Cystická fibróza Jde o autozomálně recesivní nemoc exokrinních žláz se závažným plicním postižením, která mívá zvláštní kožní nález: Při ponoření končetin do vody se kvůli zvýšenému množství sodíku a chloridů v potu objeví nápadná macerace a zvrásnění pokožky dlaní a plosek.

1.1.5 Změny na prstech Quinckeho pulzace je pulzace v oblasti lunuly patrná při jemném stlačení nehtového lůžka při regurgitaci aorty.

Kůže a kardiopulmonální nemoci

Paličkovité prsty jsou rozšířené poslední články prstů s vypouklými nehty tvaru hodinového sklíčka. Jsou způsobené hyperplazií cév, edémem a proliferací  obr. 1.2). Pohmatem vzniká pocit, měkkých tkání ( jako by nehet volně plul v nehtovém lůžku. Může se jednat o hereditární, idiopatickou změnu či o příznak řady kardiovaskulárních a plicních nemocí (karcinom plic, tuberkulóza, bronchiektazie, cystická fibróza). Postiženy mohou být jen prsty jedné ruky či pouze jeden prst, jde-li o lokalizovanou vaskulární lézi.

19

 Syndrom žlutých nehtů Je charakterizován triádou: žluté nehty, lymfedém a pleurální výpotek. Nehty na rukou a nohou jsou světle žluté až zelené, ztluštělé, rostou nápadně pomalu, obr. 1.3). Často nemusejí mít lunulu ani kutikulu ( vzniká paronychium. U 80 % pacientů se zjistí lymfedém, nejvíce nohou, ale i obličeje a hrudníku. Z plicních potíží bývají časté bronchitidy, bronchiektazie, chronické sinusitidy a pleuritidy. Lymfedém a plicní potíže se mohou projevit později, a proto by se pacienti s touto dystrofií nehtů měli sledovat. Syndrom se pozoruje také u nemocí štítné žlázy, při nefrotickém syndromu a maligních nádorech vnitřních orgánů.

Obr. 1.2 Paličkovité prsty

 Hypertrofická osteoartropatie Jde o paličkovité prsty, artralgie a bolestivou periostitidu. Pozoruje se u maligních nádorů plic, zejména nemalobuněčného plicního karcinomu. Příznaky mohou předcházet diagnóze i o několik měsíců. Nemocní si stěžují na bolesti především dlouhých kostí dolních končetin či kloubů, takže v počátku potíže připomínají revmatoidní artritidu. Při léčení nádoru dojde k rychlému ústupu hypertrofické osteoartropatie.

 Pachydermoperiostosis Jde o familiární autozomálně dominantní onemocnění, projevující se typicky v období puberty zhrubnutím obličejových rysů, hypertrofickou osteoartropatií s paličkovitými prsty a artralgiemi. Nápadná je seborea a hyperhidróza dlaní a plosek.

Obr. 1.3 Syndrom žlutých nehtů

1.1.6 Jiné kožní změny Nález xantomů (viz  kap. 4), arcus senilis a diagonální ušní rýhy může upozornit na hrozící riziko předčasné aterosklerózy. Diagonální ušní rýha je hluboká vráska běžící příčně na jednom či na obou ušních lalůčcích. Uvádí se, že muži s tímto nálezem mají vyšší riziko infarktu myokardu. Rýha vzniká pravděpodobně následkem mikrovaskulárních změn tepének ucha vedoucích k fibrotizaci, podobně jako je tomu u koronárních tepen. Někteří autoři však vrásku přisuzují jen vyššímu věku. Také androgenetická alopecie s typickým ústupem vlasů z čela a temene se pozoruje častěji u pacientů s ischemickou srdeční chorobou.

1

20


1.2 Vrozené nemoci se současným kožním a kardiopulmonálním postižením 1.2.1 Genetické neuroektodermální srdeční nemoci Při těchto kardiokutánních syndromech mohou být kožní příznaky prvním projevem syndromu, a dermatolog tak může upozornit na hrozící kardiovaskulární postižení. Nemocný by měl být vyšetřen kardiologem, především při nálezu mnohočetné lentiginózy a modrých névů.

 LEOPARD syndrom Definice  Mnohočetný lentiginózní syndrom je autozomálně dominantně dědičné onemocnění s mírnou převahou postižených mužů. Název je složen z prvních písmen jednotlivých příznaků: lentiginosis, elektrokardiografické abnormality, okulární hypertelorizmus, plicní stenóza, abnormality genitálu, retardace růstu a hluchota (anglicky deafness). Etiopatogeneze  Příčinou je mutace PTPN11 genu podobně jako u syndromu Noonanové. Klinický obraz  Lentiginóza (lentiginosis) jsou mnohočetné nepravidelné tmavě hnědé makuly různé velikosti, nejvíce na obličeji, krku a hrudníku, které se objevují již záhy po narození a přibývají s věkem nezávisle na sluneční expozici ( obr. 1.4 a 1.5). Současně se mohou najít kávové nebo hypopigmentované skvrny, pihy v podpaží, hyperelasticita a onychodystrofie. U nemocných častěji vzniká melanom. Ve 40 % případů se objevuje stenóza chlopní plicnice a hypertrofická obstrukční kardiomyopatie. Časté jsou poruchy srdečního rytmu, dokonce může vzniknout až maligní arytmie vedoucí k náhlému úmrtí. Z dalších projevů se asi u 25 % nemocných pozoruje oční hypertelorizmus, anomálie skeletu, malá postava, hypoplazie genitálu s kryptorchizmem, mírná mentální retardace, hluchota a další anomálie. Diagnóza  Vzhledem k rozličné přítomné symptomatologii nemoci je stanovení diagnózy obtížné. Stanoví se na základě přítomných klinických změn a pečlivé rodinné anamnézy. U lentiginózy se histologicky zjistí nahromadění melaninu v Langerhansových buňkách. Při samotné lentiginóze je důležité pravidelné vyšetřování kardiologem, protože srdeční poruchy se mohou projevit později v průběhu nemoci.

Obr. 1.4 Lentiginosis na obličeji

Obr. 1.5 Lentiginosis na trupu

 Carneyův komplex (synonymum LAMB syndrom, NAME syndrom)

Definice  Jde o autozomálně dominantně či X-chromozomálně vázané dědičné onemocnění sestávající z kožních, srdečních a endokrinních projevů. Původní označení bylo LAMB syndrom (lentiginosis, atriální myxom, mukokutánní myxomy, modré „blue“ névy)


či NAME syndrom (névy, atriální myxom, myxoidní neurofibromy a ephelides). Klinický obraz  Lentiginóza je podobná jako u LEOPARD syndromu, lentiga jsou ale drobnější a nacházejí se na obličeji, červeni rtů, spojivkách i na obr. 1.6). ústní sliznici. Časté jsou modré névy ( V 60 % se najdou mnohočetné podkožní myxomy různé velikosti, lokalizované především na očních víčkách, v uších a ve kštici, méně na hrudníku a končetinách.

21

mít také deformity lebky, epilepsii, mentální retardaci a polycystické ledviny (viz  kap. 8).

1.2.2 Vrozené nemoci pojivové tkáně Při vzácných vrozených nemocech předčasného stárnutí, jako je progerie (Wernerův syndrom), hrozí vznik akcelerované aterosklerózy, která vede k předčasnému úmrtí.

 Cutis laxa

Obr. 1.6 Modrý névus

Srdeční myxomy mohou být příčinou úmrtí až u 20 % nemocných, proto je důležitá jejich včasná diagnóza a operativní odstranění. Součástí syndromu může být vzácný psammomatózní melanotický schwannom (dřívější název pigmentovaný neuroektodermální tumor měkkých tkání). Jde o opouzdřený, černohnědý tumor postihující žaludek či jícen a paravertebrální sympatické nervy. V 10 % případech bývá maligní. Endokrinní změny zahrnují Cushingův syndrom, nádory varlat způsobující předčasné dospívání postižených chlapců a hypofyzární adenomy vyvolávající akromegalii a gigantizmus.

 Tuberózní skleróza Definice  Autozomálně dominantně dědičná nemoc postihuje kůži, srdce, nervový systém a ledviny. Klinický obraz  Kožními nálezy jsou hypopigmentované makuly ve tvaru listu jasanu, angiofibromy na obličeji (adenoma sebaceum), kávové skvrny, šagrénová kůže v sakrální krajině a periunguální fibromy (Koenenovy tumory). Srdeční postižení zahrnuje kardiomyopatie, kongenitální malformace a rabdomyomy. Nemocní mohou

Definice  Cutis laxa je volná vrásčitá kůže s přibývajícími kožními záhyby připomínajícími psa sv. Huberta (angl. bloodhound). Je způsobena poruchou elastického vaziva a na rozdíl od Ehlersova-Danlosova syndromu (viz dále) se kůže po natažení jen pozvolna vrací do původního stavu. Existují tři formy nemoci. První vrozený typ (autozomálně dominantní či recesivní onemocnění s generalizovaným kožním postižením) a třetí získaný typ mívají kardiovaskulární komplikace. Klinický obraz  Kožní nález se věkem ještě více zhoršuje, děti vypadají předčasně zestárlé s volně visícími záhyby kůže na obličeji a břiše. Při prvním typu nemoci vznikají snadno porušením elastického pojiva bronchiektazie s plicním emfyzémem, prolaps mitrální chlopně a aneuryzma aorty. Časté jsou i kýly, divertikly střev a prolaps rekta. Při získaném třetím typu nemoci vzniká v kterémkoliv věku primární generalizovaná elastolýza, projevující se v počátku urtikariálním či papulovezikulózním výsevem a progresivním rozvojem záhybů kůže na obličeji a krku. Systémové komplikace zahrnují dilataci aorty, plicní emfyzém, hernie a divertikly střev. Choroba vzniká v souvislosti s léčbou penicilaminem (viz také  kap. 7), penicilínem nebo při systémovém lupus erythematosus a amyloidóze. Diagnóza  Vychází z klinického obrazu a případného histologického nálezu fragmentace elastických vláken v koriu.

 Ehlersův-Danlosův syndrom Definice  Jde o skupinu heterogenních vzácných dědičných poruch s postižením kůže, kloubů a často kardiovaskulárního systému. Kůže a klouby jsou nápadně hyperelastické a hyperextenzibilní. Podle nové reklasifikace se rozlišuje devět typů nemoci

1

22


na základě klinického obrazu a molekulárních změn kolagenu. Nejčastější je klasický první typ vznikající na podkladě mutace genu kolagenu V. Klinický obraz  Kůže je měkká, tenká, vulnerabilní, po natažení se pružně vrací zpět. Klouby jsou zvýšeně mobilní, což vede k bolestem, skolióze páteře a plochým nohám. Až polovina nemocných si dosáhne jazykem na špičku nosu (Gorlinovo znamení). Po snadno vznikajících zranění dochází jen k pomalému hojení ran za vzniku roztažených nevzhledných jizev. Typické jsou atrofické zřasené jizvy (vzhledu angl. fish mouth nebo cigaretového papíru) především nad lokty a koleny. Častá je dehiscence a druhotná infekce rány. Hematomy vytvářejí v podkoží až houbovité modrošedé pseudotumory. Velmi důležité je kardiologické vyšetření všech pacientů s tímto syndromem, protože u 1., 2., 4. a 5. typu bývají kardiovaskulární abnormality (srdeční vady, rozšíření kořene aorty, prolaps chlopní, spontánní ruptury velkých cév).

 Marfanův syndrom

Obr. 1.7 Marfanův syndrom

Definice  Jde o autozomálně dominantně dědičné onemocnění vzniklé na podkladě mutace genu fibrilinu na 15. chromozomu. Klinický obraz  Postihuje především svalově kosterní, kardiovaskulární a oční systém. Pacienti mají vysokou postavu s dlouhýma tenkýma nohama, s dlouhými štíhlými prsty (arachnodaktylie), hypermobilními klouby a deformitami hrudníku (  obr. 1.7 a 1.8). Čtvrtina nemocných má rozsáhlé strie, elastosis perforans serpiginosa a deficit podkožního tuku. Charakteristickým očním nálezem je bilaterální subluxace známá jako ectopia lentis. Prognóza  Prognóza je vzhledem ke kardiovaskulárním komplikacím nepříznivá, nebezpečím je dilatace ascendentní aorty s rizikem ruptury aorty a vrozené srdeční vady (prolaps mitrální chlopně).

 Pseudoxanthoma elasticum Definice, etiopatogeneze  Jde o vrozené onemocnění pojivové tkáně, při němž dochází k fragmentaci a postupné kalcifikaci elastického vaziva v kůži, v oku a v kardiovaskulárním systému. Většina případů je autozomálně recesivně dědičná s mutací ABCC6 genu na chromozomu 16. Nemoc postihuje více ženy. Klinický obraz  Nejběžnějším kožním projevem jsou v mládí se objevující voskově žluté drobné

Obr. 1.8 Marfanův syndrom, patrný současně lymfedém pravé dolní končetiny (sestra pacienta z obr. 1.7)

papuly lineárně uspořádané či shlukující se do ložisek připomínající kůži oškubaného kuřete patrné nejvíce po stranách krku, ale také v podpaží, v podkolenních


a loketních jamkách ( obr. 1.9). Žlutavá ložiska se mohou pozorovat i na sliznicích, zejména na dolním rtu a na labiích. V těžkých progredujících případech může být kůže celého těla vrásčitá, nažloutlá, s volnými záhyby jako při cutis laxa.

23

Diagnóza  Ke stanovení diagnózy je nutné splnění hlavních kritérií: nález očních a kožních změn s histologickým průkazem poškozených kalcifikovaných a fragmentovaných elastických vláken v koriu. Terapie, prognóza  Léčba není dosud známá, cílem je prevence a včasné odhalení hrozících očních a kardiovaskulárních komplikací, protože až 40 % nemocných může oslepnout. V poslední době se objevily zprávy, že doplnění stravy o magnézium a perorální podání vazačů fosfátů mohou ovlivnit průběh choroby. Vhodné je kožní a oční vyšetření blízkých příbuzných.

1.2.3 Jiné vrozené nemoci Obr. 1.9 Pseudoxanthoma elasticum

Typický je nález patologických prasklin Bruchovy membrány (angl. angioid streaks) na očním pozadí patrný již záhy po vzniku kožních změn až u 85 % obr. 1.10) a časté krvácení do sítnipostižených ( ce s postupně hrozícím oslepnutím. Kardiovaskulární projevy vznikají následkem degenerace a kalcifikace elastických vláken ve stěně artérií, vedou k akcelerované ateroskleróze, koronární a mozkové ischemii, renovaskulární hypertenzi. Postižení se může projevit již ve velmi časném dětství jako klaudikace či angina pectoris a způsobit i náhlé úmrtí. Dalšími komplikacemi je časté krvácení z trávicího a močového traktu.

 Downův syndrom Autozomální onemocnění dané trizomií 21. chromozomu se vyskytuje u jednoho ze 700–800 narozených dětí. Až polovina nemocných má vrozenou srdeční vadu, jako je defekt septa síní či komor. Kůže bývá suchá až ichtyoziformní, na trupu a končetinách je patrná cutis marmorata. Častá bývá akrocyanóza, atopický ekzém, seboroická dermatitida, vitiligo, syringomy a popřípadě se může vyskytnout vysoce infekční scabies norvegica.

 Turnerův syndrom Jde o dědičné onemocnění s karyotypem 45X0 s chybějícím jedním ženským chromozomem. Projevuje se malou postavou, lymfedémy rukou a nohou, malými hypoplastickými nehty, četnými drobnými pigmentovými névy. Až v polovině případů bývá vrozená srdeční vada, především koarktace aorty.

 Noonanové syndrom

Obr. 1.10 Angioid streaks (archiv Oftalmologická klinika, FN a LFUK v Plzni)

Je charakterizován krátkou postavou se širokým krkem a typickou facies způsobenou kraniofaciálními abnormalitami ( obr. 1.11). Z kožních změn bývají přítomné pigmentové névy, dystrofické krátké široké nehty, keloidy a hrubé vlasy, přechodné lymfedémy nohou, červené folikulárně vázané papulky na tvářích a v obočí (ulerythema ophryogenes). Dvě třetiny nemocných mívají vrozenou srdeční vadu, hlavně stenózu plicnice a hypertrofickou kardiomyopatii.

1

24


 Lipoidní proteinóza (synonymum hyalinosis cutis et mucosae)

Jde o autozomálně recesivní onemocnění charakterizované tvorbou nezánětlivých papul zejména na obličeji a sliznicích, způsobených ukládáním hyalinu. Kůže obličeje je zhrubělá, s voskově žlutými, splývajícími papulami a vkleslými jizvami připomínajícími akné ( obr. 1.12). Klasickým znakem je korálkovité uspořádání žlutavých drobných papul na očních víčkách. V místech otlaku na končetinách vznikají hyperkeratotické až verukózní papuly a hrboly ( obr. 1.13), ve kštici alopecie.

Obr. 1.11 Noonanové syndrom, lymfedém dolních končetin, níže posazené ušní boltce, ptóza víček a ulerythema ophryogenes

 Homocystinurie Jde o autozomálně recesivně dědičný defekt syntázy cystathioninu. Homozygotní pacienti mají rysy Marfanova syndromu. Z kožních nálezů se uvádí erytém tváří s hrubými póry, livedo reticularis, atrofické jizvy na rukou, jemné vlasy a superficiální tromboflebitidy. Následkem vysokých hladin homocysteinu v plazmě vzniká brzy ateroskleróza a tromboembolické komplikace.

 Renduova-Oslerova-Weberova choroba Hereditární hemoragické teleangiektazie (více viz  kap. 3) se projeví epistaxí a až u 20–50 % nemocných plicními potížemi na podkladě arteriovenózních píštělí (dyspnoe, hemoptýza, paličkovité prsty a cyanóza).

Obr. 1.12 Lipoidní proteinóza (alopecie kryta parukou)

Postižení dýchacích cest se projeví již v dětství chrapotem, později může dojít ke zvětšení, vyhlazení a ztuhnutí jazyka, k obstrukci dýchacích cest následkem infiltrace stěn laryngu a trachey a k plicní nedostatečnosti.

 Apertův syndrom (synonymum akrocephalosyndaktylie)

Jde o kongenitální, autozomálně dominantní onemocnění, charakterizované výskytem svalově kostních abnormalit, plicní stenózy a akné. Kosti lebky bývají nejvíce postižené, což může způsobit překážku v nazofaryngu či orofaryngu. Pacienti mívají součas-


25

 Deficit alfa1-antitrypsinu Vzácné autozomálně recesivní onemocnění postihuje plíce, játra a kůži na podkladě nekontrolovatelné aktivity proteinázy následkem chybění jejího hlavního inhibitoru. Výsledkem je poškození parenchymu těchto orgánů, časný rozvoj plicního emfyzému a jaterní cirhózy. Vzácnou kožní komplikací je rekurentní nekrotizující panikulitida, jejímuž vzniku může předcházet trauma. Na trupu a horních končetinách se objevují bolestivé, červenofialové podkožní hrboly, které ulcerují a vylučují olejnatě vyhlížející tekutinu. V léčbě panikulitidy se doporučují kortikosteroidy, dapson či doxycyklin.

1.3 Nemoci s multisystémovým postižením a intersticiální plicní procesy 1.3.1 Sarkoidóza

Obr. 1.13 Lipoidní proteinóza + detail kožních změn

ně velmi závažnou akné nejen na obličeji a hrudníku, ale i na pažích a předloktích, u černochů vzniká acne keloidalis nuchae na šíji ( obr. 1.14). Léčba akné je obtížná, nejlepší výsledky se pozorují při celkovém podání izotretinoinu.

Obr. 1.14 Acne keloidalis nuchae (archiv prof. Nejib Doss, Military Hospital, Tunis)

Definice  Jde o multisystémové onemocnění charakterizované vznikem nekaseifikujících granulomů v různých orgánech. Objevuje se nejvíce okolo 30 let věku, druhý vrchol výskytu je po 50 letech. Největší prevalence je mezi obyvateli Skandinávie a Američany afrického původu. Etiopatogeneze  Etiologie je dosud neznámá. Předpokládá se vliv zatím neznámého perzistujícího antigenu, který vede k Th-1 imunitní reakci s následující nespecifickou zánětlivou odpovědí a tvorbou granulomů. Antigeny mohou být infekční povahy jako Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma species, Corynebacteria species, spirochety, atypická mykobakteria, Propionibacterium acnes, ale i viry a plísně. Antigeny ze zevního prostředí zahrnují kovy (zirkonium, hliník, berylium), pyly a minerální prach. Roli hrají také genetické faktory, častější asociace bývá s HLA-B8 alelou. Klinický obraz  Kožní změny se objevují až u třetiny pacientů, bývají většinou asymptomatické. Podle histopatologického nálezu se rozlišují specifické nálezy s granulomy a nespecifické kožní nálezy bez granulomů. Nejčastějším specifickým kožním projevem jsou pevné červenohnědé papuly v obličeji okolo očí a na krku, které po zatlačení sklíčkem mají barvu jablečného želé. Papulózní sarkoidóza bývá známkou akutní formy, ale má dobrou prognózu ( obr. 1.15).

1

26


vitá, oválná a anulární ložiska jsou běžnou změnou a souvisejí s perzistujícím plicním postižením ( obr. 1.17). Sarkoidóza postihuje s oblibou jizevna-

Obr. 1.15 Sarkoidóza papulózní (archiv prof. Nejib Doss, Military Hospital, Tunis)

Charakteristickým specifickým projevem je lupus pernio. Jde o nafialovělé tužší infiltráty a hrboly na obličeji starších, především afroamerických žen připomínající oznobeniny. Průběh nemoci bývá úporný s vyšším výskytem postižení horních cest dýchacích a horší prognózou. Podkožní noduly jako pevné, pohyblivé, nebolestivé, hnědočervené, až 2 cm velké hrboly, na končetinách či trupu jsou projevem pozdního stadia ( obr. 1.16). Indurovaná kruho-

Obr. 1.16 Sarkoidóza nodulózní (archiv prof. Nejib Doss, Military Hospital, Tunis)

Obr. 1.17 Sarkoidóza na obličeji při současném plicním postižení

tou tkáň, takže staré jizvy mohou zčervenat a ztuhnout při infiltraci granulomy jak v akutní fázi, tak v chroobr. 1.18). Sarkoidóza v jizvě nické fázi nemoci (  může být jedinou kožní známkou systémového postižení!

Obr. 1.18 Sarkoidóza v jizvě


Mezi další specifické změny patří postižení sliznic a slinných žláz, alopecie a vzácně deformace nehtů. Nespecifické změny představuje především erytheobr. 1.19) tvořící bolestivé, špatně ma nodosum (  ohraničené, červené hrboly nad holeněmi zejména u mladých žen. Sarkoidóza je druhá nejčastější příčina erythema nodosum (více viz  kap. 3). Löfgrenův syndrom (erythema nodosum, migrující polyartritida, uveitida, bilaterální hilová lymfadenopatie a horečka) bývá často prvním příznakem sarkoidózy. Mívá akutní průběh se spontánním hojením během 6–8 týdnů. Ostatní nespecifické změny (exantémy, pruritus, erytrodermie, otoky dolních končetin) se vyskytují vzácně.

Obr. 1.19 Erythema nodosum

Až 20 % nemocných má klinicky patrné srdeční postižení (komorové arytmie, poruchy vedení vzruchu). Při masivní infiltraci myokardu granulomy může dojít k srdečnímu selhání. Nejčastější je však plicní postižení. Jde o bilaterální zvětšení hilových uzlin někdy spolu s intersticiálním parenchymatóz-

27

ním postižením. Většinou probíhá asymptomaticky a zjistí se až při rentgenologickém vyšetření. Při lupus pernio se může projevit sarkoidóza horních dýchacích cest krvácením z nosu. Dále hrozí uveitida a jiná oční postižení, neurologické potíže a hepatosplenomegalie. Diagnóza  Vychází z pečlivého klinického a laboratorního vyšetření včetně vyšetření možných po stižených orgánů zobrazovacími technikami a z vyloučení jiných granulomatózních nemocí. Histologicky je důležitý nález nekaseifikujících granulomů stejných v kůži jako v jiných postižených orgánech. Granulomy jsou tvořeny kolekcí mononukleárů spolu s epiteloidními buňkami a obrovskými vícejadernými buňkami Langhansova typu, obklopené řídkým lymfocytovým infiltrátem. Je třeba odlišit podobné granulomy při tuberkulóze, atypické mykobakterióze, mykóze, reakci okolo cizích těles a revmatoidní uzly. Laboratorně se může zjistit hyperkalcemie, kalciurie, leukopenie či trombocytopenie. Může se stanovit hladina enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) v séru. Protože epiteloidní buňky granulomů secernují ACE, jsou jeho hladiny zvýšené až u 60 % pacientů se sarkoidózou. Test je vhodný ke sledování aktivity nemoci a k odhadu celkové nálože granulomů v těle nemocného. Nejvíce specifický pro diagnózu je již opuštěný Kveimův test, kdy v místě intradermálního vpichu substance připravené ze sleziny či uzliny nemocného pacienta vznikne za několik týdnů typický hnědočervený uzlík. Dvě třetiny nemocných mají alergickou reakci na intradermální aplikaci tuberkulinu. K vyšetření plicního postižení se provádí rentgen hrudníku, komputerová tomografie hrudních orgánů, bronchoalveolární laváž a popřípadě galliová scintigrafie. K vyloučení cystických změn kostí je vhodné rentgenologické vyšetření drobných kostí zápěstí a ruky. Terapie, prognóza  Prognóza nemoci je obecně dobrá, protože ve většině případů dochází ke spontánnímu ústupu. Léčba je indikována, pokud hrozí progresivní orgánové postižení a zohyzďující kožní změny. K léčení kožních projevů se používají velmi účinné lokální kortikosteroidy v okluzi či intralezionálně. Popsána je i účinná terapie lokálním takrolimem. Základem systémové léčby jsou kortikosteroidy – prednison v dávce 20–40 mg denně, popřípadě v kombinaci s imunosupresivy (metotrexát, mykofenolát mofetil). Při kožní a kloubní sarkoidóze lze zkusit antimalarika s pravidelnými očními kontrolami. Popisují se také případy úspěšného léčení doxycyklinem, acitretinem, pentoxifylinem, thalidomidem, infliximabem či etanerceptem.

1

28


1.3.2 Jiné infiltrativní a metabolické nemoci Pro přehled uvádíme stručně další nemoci se současnou kožní a kardiopulmonální symptomatologií. Pro podrobnější popis odkazujeme na příslušné  kapitoly 4, 6 a 7. Amyloidóza primární (amyloid AL) se může komplikovat restriktivní kardiomyopatií na podkladě amyloidózy srdce, až ve 25 % dochází k srdečnímu selhání. U sekundární amyloidózy (amyloid AA) je postižení srdce vzácné. Makroglosie může bránit dýchání, infiltrace dýchacích cest způsobuje stridor a astmatické potíže. Při chronickém onemocnění plic, jako jsou bronchiektazie či cystická fibróza, se může objevit amyloidóza. Hemochromatóza může vést ke kardiomyopatii, supraventrikulární arytmii až městnavému srdečnímu selhání. Multicentrická retikulohistiocytóza je vzácné onemocnění řadící se mezi histiocytózy s charakteristickými mukokutánními změnami na rukou a obličeji, artritidou, myopatií a kardiopulmonálními komplikacemi (perikarditida, srdeční městnání, kardiomegalie, pleurální výpotek, plicní infiltráty, hilová lymfadenopatie). Při Fabryho chorobě (více viz  kap. 6) vzniká kardiovaskulární postižení ukládáním glykosfingolipidů do myokardu, což vede k hypertrofické kardiomyopatii, městnavému srdečnímu selhání a k arytmiím.

1.3.3 Autoimunitní a zánětlivé nemoci Pro přehled uvádíme stručně i autoimunitní a zánětlivé nemoci se současnou kožní a kardiopulmonální symptomatologií. Pro podrobnější popis kožních projevů odkazujeme na  kapitolu 7. Systémová sklerodermie, a to jak akroskleróza, tak difuzní forma je komplikována fibrózou myokardu, srdečním městnáním, síňovými a komorovými arytmiemi, pleuroperikarditidou a velmi častou intersticiální plicní fibrózou, dále pneumotoraxem a plicní hypertenzí. Systémový lupus erythematosus (SLE) se manifestuje velmi často sérositidou (pleuritis až u 50 %) a závažnou pneumonitidou. Lupusová karditida zahrnuje perikarditis, myokarditis a Libmanovu-Sacksovu endokarditidu. Při neonatálním lupus erythematosus mají děti narozené matkám se SLE kongenitální srdeční blok vyvolaný nejspíše transplacentárním přenosem mateřských anti-Ro/SSA protilátek.

Při antifosfolipidovém syndromu opakované trombózy vedou k arteriálním uzávěrům, mrtvici, infarktům a plicní embolii (viz  kap. 9). Revmatoidní artritida může být až v 50 % komplikována perikarditidou, také aortitidou, postižením pleury s pleurálním výpotkem, intersticiální plicní fibrózou aj. Dermatomyozitida mívá vzácně arytmie, srdeční městnání, perikarditidu, vzhledem k myozitidě mezižeberních svalů hrozí riziko aspirační pneumonie. Intersticiální plicní onemocnění vzniká až u 30 % nemocných. S plicními komplikacemi souvisí pozitivita anti-Jo-1 protilátek. Polychondritida relabující mívá časté kardiopulmonální potíže, kdy následkem degenerace chrupavek laryngu, trachey a bronchů hrozí nebezpečí zborcení stěny s náhlou plicní nedostatečností vyžadující okamžitou tracheostomii. Dále se může pozorovat aortální insuficience, arteriální aneuryzmata, v 10 % vaskulitidy. Polyarteriitida nodosa může být doprovázená poruchami vedení vzruchu, hypertenzí, městnavým srdečním selháním, vaskulitidou koronárních artérií. Při mikroskopické polyangiitidě, Wegenerově granulomatóze s pozitivitou c-ANCA protilátek se může objevit plicní krvácení, hypertenze a mnoho dalších kardiovaskulárních projevů. Churgův-Straussové syndrom je charakterizován postižením plicních cév s projevy bronchiálního astmatu, alergickou rinitidou, nosními polypy a granulomatózním zánětem myokardu s eozinofilií a pozitivitou protilátek p-ANCA. Revmatická horečka může být komplikována pankarditidou, později rozvojem mitrální a aortální vady. Kawasakiho choroba může vést k vaskulitidě a vzniku aneuryzmat koronárních artérií, myokarditidě a perikarditidě.

1.4 Kožní změny související s léčbou kardiopulmonálních nemocí 1.4.1 Chirurgické zákroky Za 2–6 měsíců po bypass operaci může vzniknout recidivující dermatitida v místě odběru štěpu z vena saphena magna na vnitřní straně stehna. Okolo zhojené jizvy je kůže hnědočervená s prasklinami


a šupinami (  obr. 1.20). Příčina je nejasná, ke vzniku přispívá asteatóza a žilní stáza. K léčení se používají kortikosteroidní krémy.

29

V literatuře se popisují případy vzniku akutní radiodermatitidy následkem prodloužené expozice rentgenovému záření při invazivních kardiologických výkonech.

1.4.2 Lékové reakce

Obr. 1.20 Dermatitida okolo místa odběru štěpu pro bypass

V místě odběru štěpu na dolní končetině se může objevit recidivující erysipel doprovázený horečkou a zimnicí s erytémem a otokem okolo jizvy (  obr. 1.21). Původci mohou být ß-hemolytické streptokoky, ale také Staphylococcus aureus či koaguláza-negativní stafylokoky. Nemocní by měli být již před operací vyšetřeni, nemají-li mykotické onemocnění nohou, které by se mohlo stát vstupní branou této infekce, a léčeni antimykotickými přípravky. Po operacích srdce se mohou nad sternem vytvořit keloidní jizvy. V místě nad implantovaným kardiostimulátorem může vzniknout síťovitý teleangiektatický erytém, komplikací je traumatizace, infekce kůže či kontaktní dermatitida.

Obr. 1.21 Erysipel okolo místa odběru štěpu

V této části kapitoly jsou stručně uvedeny nejčastější kardiopulmonální léky s kožními vedlejšími projevy a podrobněji léky používané v moderní cílené onkologické terapii plicních a jiných nádorů. ACE inhibitory (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) vyvolávají velmi často kožní nežádoucí reakce, nejčastěji makulopapulózní exantémy, mohou ale také vést ke vzniku život ohrožujícího angioedému – až téměř v 1 % případů. Otok většinou vzniká v prvních týdnech léčby, ale někdy až po dlouhé době bezproblémového užívání. Postihuje zejména jazyk, rty, hrtan a larynx, proto je nezbytné léčbu ihned ukončit. Pokud se léčba ACE inhibitory neukončí, ataky angioedému jsou častější a závažnější! I po skončeném podávání ACE inhibitorů mohou epizody otoků ještě několik měsíců přetrvávat, což není důvodem zpochybňovat lékovou etiologii. Blokátory kalciových kanálů vedou ke vzniku otoků zejména okolo kotníků. Blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory a antiarytmika mohou indukovat lékový kožní subakutní lupus erythematosus (více viz  kap. 12). Beta-blokátory a antihypertenziva se také často obviňují, že mohou vést k exacerbaci či vzniku psoriázy, i když ne všechny studie toto potvrzují. Amiodaron vyvolává fotosenzitivitu až u 40 % pacientů a méně často břidlicově šedou pigmentaci obličeje a v jiných místech oslunění. Spironolakton může způsobit gynekomastii. Minoxidil má jako nežádoucí účinek hypertrichózu. Antikoagulační terapie (warfarin) bývá často komplikována krvácením do kůže, může se objevit i exantém, a to již po první dávce warfarinu. Vzácně dochází k bolestivému erytému a krvácení do kůže s následujícími puchýři a vzniku podkožní nekrózy za 2–10 dní po zahájení léčby, zejména v oblastech s větším množstvím podkožního tuku na prsou, hýždích a břiše (kumarinová nekróza). Častěji jsou postižené obézní ženy ve věku okolo 60–70 let s hereditárním nedostatkem antitrombotického proteinu C (  obr. 1.22). Léčba warfarinové nekrózy zahrnuje vysazení léku, podání vitaminu K a heparinizaci, popřípadě

1

30


Obr. 1.22 Kumarinová nekróza

Antagonisté EGFR jsou inhibitory přenosu signálu receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR). Malé molekuly erlotinib a gefitinib působící jako inhibitory tyrozinkinázy se používají v terapii nemalobuněčného karcinomu plic, popřípadě karcinomu pankreatu. Kožní reakce na podkladě blokády EGFR v kůži patří k nejčastějším nežádoucím účinkům této lékové skupiny. Pro nežádoucí kožní změny se zavedl název PRIDE syndrom (angl. papulopustules and/or paronychia, regulatory abnormalities of hair growth, itching, dryness caused by epidermal growth factor inhibitors). Většina kožních reakcí má podobu papulopustulózního exantému na obličeji, ve kštici, krku, hrudníku a horních končetinách (  obr. 1.24).

podání čerstvé plazmy a lokální chirurgické i konzervativní ošetřování nekrózy. Mezi známé nežádoucí účinky heparinu patří krvácení, telogenní efluvium a trombocytopenie. V místě aplikace, ale i generalizovaně, mohou vznikat na podkladě pozdní přecitlivělosti ložiska erytému až dermatitidy (podle nedávné studie dokonce až u 7,5 % léčených). Jako rizikové faktory se uvádějí obezita, ženské pohlaví a dlouhodobá aplikace. Kožní nekróza vyvolaná podáváním heparinu se může vzácně objevit v místě injekce (  obr. 1.23), ale i na vzdá-

Obr. 1.24 Papulopustulózní výsev při léčbě erlotinibem

Obr. 1.23 Nekróza heparinová v místě vpichu

lených místech či ve vnitřních orgánech. Je způsobena protilátkami vázajícími se na komplex heparinu a 4. destičkového faktoru, čímž dochází k aktivaci krevních destiček a následným možným mikrovaskulárním komplikacím. Současně se může rozvinout trombocytopenie (synonymum trombocytopenie se syndromem trombózy vyvolaná heparinem).

Tento „akneiformní“ exantém postihuje až dvě třetiny pacientů. Jde o folikulárně vázané papuly a pustuly v seboroické lokalizaci, které v těžších případech splývají, jsou doprovázené erytémem, hemoragickými krustami a escharami, v okolí se tvoří teleangiektazie. Podle 4. verze klasifikace NCI-CTC (National Cancer Institute-Common Terminology Criteria) se rozlišují čtyři stupně kožního postižení. Projevy se objevují již za 7 až 10 dní s maximem postižení druhý týden a hojí se po ukončení léčby. K dalším kožním změnám patří pruritus a suchost kůže (xeróza), která postihuje až 35 % nemocných a může připomínat seboroickou dermatitidu. Na špičkách prstů vznikají bolestivé ragády a u 10–15 % pacientů se objevují paronychia s bolestivými pyogenními granulomy (  obr. 1.25). Vzácně se pozorují změny růstu vlasů (zpomalený růst, lomivost, alopecie) a řas (trichomegalie).


31

Terapie, prognóza  Vznik kožních nežádoucích reakcí se zdá být spojen s dobrou odezvou na protinádorovou léčbu. Přesto je důležité kožní projevy léčbou dostatečně zmírnit, aby nebylo nutné snižovat, či ukončit onkologickou léčbu. Profylakticky se doporučuje vyhýbat se slunečnímu záření a vlhku, používat účinnou fotoprotekci, emoliencia a zabránit nadměrnému pocení. Papulopustulózní exantém se léčí obdobně jako při léčbě akné či rosacey (metronidazol, tetracyklinová antibiotika). K léčbě paronychií se podávají celkově antibiotika, lokálně antiseptické roztoky i silně účinná kortikosteroidní externa. Obr. 1.25 Paronychia při léčbě erlotinibem u nemocného s nemalobuněčným plicním karcinomem

Literatura ABDELMALEK NF, GERBER TL, MENTER A. Cardiocutaneous syndromes and associations. J Am Acad Dermatol, 2002 46(2): 161–183. CORNIA, PB. Dermatologic manifestations of pulmonary disease. Emedicine, www.emedicine.com, 2006 1–18. SEGAERT S, CHIRITESCU G, LEMMENS L, et al. Skin toxicities of targeted therapies. Eur J Cancer, 2009 45(Suppl 1): 295–308.

SINGH VN. Dermatologic manifestations of cardiac disease. Emedicine, www.emedicine.com, 2005 1–20. ULIASZ A, LEBWOHL M. Cutaneous manifestations of cardiovascular diseases. Clinics in Dermatol, 2008 26: 243–254.

1

2 Kožní změny při chorobách periferních tepen, kapilár, žil a lymfatických cév Jiří Štork

Kožní změny při chorobách periferních cév jsou velmi pestré, často představují první příznak onemocnění a jejich rozpoznání může vést k včasné diagnóze a léčbě. Jejich znalost tak usnadní spolupráci mezi obory (mezi dermatology, internisty, angiology, hematology, chirurgy, revmatology aj.), umožní provádět účelná a včasná vyšetření, provedení biopsie vhodného (tzn. diagnostického) kožního projevu a lepší péči o nemocné. Kapitola je členěna na oddíly věnované kožním změnám při chorobách periferních tepen podmíněných organickými (chronická ischemická choroba dolních končetin – arterioskleróza, diabetická angiopatie, obliterující trombangiitida, diabetická angiopatie, hypertenzní ischemické vředy, trombózy a embolizace) a funkčními poruchami (Raynaudův fenomén, erytromelalgie, akrocyanóza, livedo reticularis), dále na teleangiektazie, chronickou pigmentovou purpuru, vaskulární névy, choroby žil (tromboflebitidy, varixy, chronickou žilní insuficienci, bércový vřed) a lymfedém.

2.1 Kožní změny při chorobách periferních tepen 2.1.1 Ischemická choroba končetin Definice  Při zúžení nebo uzávěru periferních artérií dochází ke snížení krevního zásobení tkáně, které vede nejčastěji k bolestem, popřípadě až k nekrózám na končetinách, nejčastěji dolních. Přítomnost těchto příznaků nutí zvážit i možnost současného postižení periferních tepen jiných orgánů, zejména mozku, srdce a ledvin. Klinický obraz  Kožní příznaky jsou zpravidla přítomny při pokročilejším uzávěru tepen. Klinická

stadia chronické ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) jsou čtyři:  stadium I. Kolaterální krevní oběh je dostatečný i při tělesné aktivitě, proto je onemocnění asymptomatické (u thrombangiitis obliterans – Buergerova choroba – mohou však být přítomny migrující flebitidy). • stadium II. Jsou přítomny intermitentní klaudikace.  stadium III. Dostavují se klidové bolesti, zejména při poloze vleže.  stadium IV. Dochází ke vzniku vředů, nekróz a gangrén. Nejčastějšími příčinami obliterace tepen dolních končetin je ateroskleróza, diabetická angiopatie, vzácně vaskulitidy, obliterující trombangiitida, trombózy a embolizace.

 Arteriosclerosis obliterans Definice  Představuje nejčastější příčinu ICHDK provázené svalovými bolestmi, postihující kolem 1 % obyvatel nad 35 let věku. Kožní změny zpravidla provází pokročilé uzávěry tepen. Etiopatogeneze  Obliterace je podmíněna nárůstem aterosklerotických plátů cévní stěny, který je spojený s ukládáním cholesterolu, mikrotrombotizací, fibrózou a kalcifikací cévní stěny. K uzávěru dochází většinou postupně, částečně je kompenzován vývojem kolaterálního oběhu s chronickou symptomatologií. Akutní uzávěr s akutními příznaky je většinou podmíněn náhle vzniklým trombem na aterosklerotickém plátu, embolizací či traumatem. Predisponujícími faktory vzniku jsou kouření, genetická predispozice, obezita, hypertenze, hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus, hyperviskozita krve atd.

34


Embolizace cholesterolových krystalů do kůže je podmíněna uvolněním cholesterolových krystalů z porušených aterosklerotických plátů do krevního oběhu a jejich vmetením do drobných cév s následnou okluzí, aktivací komplementu a ischemií tkáně. Vzniku často předchází antikoagulační léčba, angiografie, trombolýza, endovaskulární zákroky. Postiženými jsou většinou starší muži s aterosklerózou, hypertenzí, s kouřením v anamnéze, vyšší hladinou C-reaktivního proteinu v krvi. Klinický obraz  Dominují zpočátku intermitentní klaudikační bolesti postižené končetiny, nejčastěji v lýtku, které při kritické ischemii přecházejí v trvalou klidovou bolest vyžadující analgetika. V této fázi kožní změny zpravidla chybí, končetina, nejčastěji prsty a noha, mohou být chladnější, s úbytkem ochlupení, ztluštěním a deformitami nehtů, popřípadě vznikají svalové atrofie. Při výraznější obliteraci je kůže tenká, suchá a lesklá. Pro klidové, často noční bolesti nemocní hledají úlevu ve svislé poloze končetiny. Ischemická končetina je chladnější, bledá, později cyanotická, je méně citlivá, někdy jsou přítomné parestezie. Nezřídka bývá přítomen i otok, často způsobený právě dlouhodobou úlevovou polohou končetiny ve svislé poloze ( obr. 2.1).

Drobné poranění, obvykle prstů, vede často ke vzniku černých nekróz s následným vznikem špatně se hojících vředů s černožlutou spodinou, lokalizovaných nejčastěji na noze („od kotníku dolů“) s rizikem možného postupného vzniku gangrény ( obr. 2.2). Pokud tkáň mumifikuje a je suchá, mluvíme o suché gangréně, při sekundární infekci je vlhká.

Obr. 2.2 Arteriosclerosis obliterans – gangréna

Obr. 2.1 Arteriosclerosis obliterans s otoky a puchýři ze stázy ze svislé úlevové polohy, s povrchními ulceracemi a dystrofickými změnami nehtů

Při náhlém uzávěru tepny je kůže bledá nebo lividní, chladná, s paresteziemi, vznikem parézy, s krutou spontánní bolestivostí končetiny, někdy se vznikem hemoragické buly. Během několika dnů se rozvíjí ostře ohraničené černé nekrózy v povodí postižených tepen. Při embolizaci cholesterolových krystalů se zpravidla jedná o postižení řady orgánů, nejčastěji ledvin, s pestrou symptomatologií. Kůže bývá postižena asi u 30 % případů. Nejčastěji jsou postiženy dolní končetiny, může být postižen genitál. Subjektivně bývá provázena pocitem chladu, ztuhlosti, paresteziemi. Na kůži často nacházíme síťovitou lividní kresbu charakteru livedo reticularis, cyanózu, fialové prsty nohou, přítomná může být purpura, noduly, vředy, nekrózy, gangrény – hlavně prstů.

Kožní změny při chorobách periferních tepen, kapilár, žil a lymfatických cév

Diagnóza  Pokud po elevaci končetiny v úhlu 45 stupňů vleže trvající dvě minuty (nebo po opakované dorziflexi vleže) dojde ke zbělení kůže a po jejím následném náhlém spuštění do svislé polohy se původní zbarvení obnoví po více jak 30 sekundách, jde o insuficenci kolaterálního oběhu a pokročilejší uzávěr. Diagnózu potvrzují také výpadky periferních pulzací, zobrazovací a funkční angiologické metody, např. sonografie dle Dopplera (měření systolických periferních tlaků na postižené končetině, duplexní sonografie zobrazující cévní řečiště), RTG angiografie, magnetická rezonance, CT angiografie aj. Anamnéza je vodítkem. Histologické vyšetření kůže při embolizaci cholesterolových krystalů prokazuje v cévách štěrbinovité prostory svědčící pro přítomnost cholesterolových krystalů. Diferenciální diagnóza  Thrombangiitis obliterans, angiopatie při diabetes mellitus, autoimunitní choroby, žilní insuficience. Terapie, prevence, prognóza  Péče o tyto nemocné je komplexní, interdisciplinární. Místní péče je zaměřena na ochranu před traumaty, před chladem, promazávání, prevenci meziprstní mykózy a dekubitů, při suché gangréně je výhodné vyčkat vzniku demarkačního zánětu umožňujícího snadné odloučení nekrózy, při infekci ošetřovat antiseptiky a antibiotiky. Vhodná je úprava životosprávy s odstraněním rizikových faktorů a současně se zvýšením fyzické aktivity. Farmakologická celková léčba zahrnuje antiagregancia, hypolipidemika, vazodilatancia, případně antikoagulancia, prostaglandiny, trombolytika. Důležitou roli hrají endovaskulární postupy a chirurgická revaskularizace (bypassy, bifurkační protézy, embolektomie), nekrektomie, popřípadě amputace. Průběh a prognóza jsou podmíněny celkovým stavem organizmu a charakterem a počtem postižených tepen.

 Thrombangiitis obliterans (synonyma Buergerova choroba, endangiitis obliterans, endarteriitis obliterans)

Definice  Thrombangiitis obliterans je zánětlivá obliterující choroba středních a malých artérií a žil dolních končetin postihující mladé kuřáky, převážně muže mezi 20–40 lety věku. Etiopatogeneze  V poslední době se uvažuje o autoimunitní reakci vyvolané nikotinem. Kouření je považováno však spíše za hlavní rizikový faktor než za příčinu. Nemoc někdy ustupuje po odvyknutí kouření. Byla popsána souvislost s chronickou expozicí arzeniku, s užíváním cannabis a doma zhotovovaných

35

cigaret, které také arzenik obsahují. Stále se snižující obsah arzeniku v evropských cigaretách tak může souviset s nízkým výskytem této choroby v Evropě. Patogeneticky se uplatňuje ischemie v důsledku segmentálního zánětlivého postižení středních a malých artérií (popř. i žil) dolních končetin s následnou trombózou. Vzácné je postižení kardiálních, intestinálních a cerebrálních cév. Klinický obraz  Onemocnění často začíná projevy phlebitis migrans v podobě bolestivých červených lokalizovaných nodulů v průběhu povrchní žíly, které se během 1–2 týdnů odhojují hyperpigmentací, ale tvoří se znovu v jiné lokalizaci. Typickým příznakem bývá pocit chladu, únavy a tíže nohy často provázený paresteziemi. Noha bývá bledá. Dostavují se zprvu klaudikační, později trvalé, silné bolesti distálních partií bérců a nohou (vzácněji jsou postiženy i horní končetiny). Vznikají silně bolestivé ulcerace a gangrény prstů, typicky na bříškách palců. Jsou patrné výpadky periferních pulzací, může být přítomen Raynaudův fenomén. Diagnóza  Tradiční diagnostická kritéria zahrnují kouření, vznik před 50. rokem věku, infrapopliteální arteriální obliteraci, postižení horní končetiny nebo phlebitis migrans, absenci jiných rizikových faktorů aterosklerózy. K diagnostice přispívá arteriografie, biopsie artérie v akutní fázi zánětu prokazuje přítomnost mikroabscesů a obrovských mnohojaderných buněk, později je patrná trombotizace a rekanalizace. Diferenciální diagnóza  Obliterující ateroskleróza, diabetes mellitus, Raynaudův fenomén z jiných příčin. Terapie, prevence, prognóza  Nutné je ukončení kouření. Jinak je terapie stejná jako u obliterující aterosklerózy, vaskulární rekonstrukce vede zpravidla k záchraně končetiny. Průběh je chronický s exacerbacemi a remisemi, odeznívající po letech, někdy s nutností amputací.

 Diabetická angiopatie Kožní projevy diabetes mellitus jsou podrobně pojednány v  kapitole 4. Makroangiopatie při diabetu je obdobná jako u aterosklerózy, je však výrazně častější a vzniká o 10–20 let dříve. Gangrény začínají periferně a šíří se rychleji proximálně ( obr. 2.3). Vředy, zpravidla neuroischemické, jsou lokalizovány hlavně na akrech – při okrajích nohou, špičkách prstů a na patách (  obr. 2.4). Vředy neurotrofické (neuropatické) se objevují typicky na chodidlech, zejména pod kostními prominencemi jako například pod metatarzofalan-

2

36


ulcerací, diabetické dermopatie, necrobiosis lipoidica a bullae diabeticorum. Komplexní problematika kožních projevů vedla k zavedení pojmu syndrom diabetické nohy. Péče o nemocné je mezioborová a zahrnuje odstranění tlaku na vřed, hojení rány, léčbu infekce a ischemie.

 Hypertenzní vředy dolních končetin (synonyma Martorellův vřed, hypertenzní ischemické vředy dolních končetin)

Obr. 2.3 Diabetická gangréna prstu

Definice  Martorellův vřed bérců představuje poměrně vzácné onemocnění postihující převážně ženy středního věku s dlouhodobou, často špatně kontrolovanou arteriální hypertenzí. Provází jej silná bolestivost neúměrná velikosti ulcerace a špatná hojivost. Etiopatogeneze  Podkladem ischemie jsou jednak známky aterosklerózy dermálních arteriol při hypertenzi, jednak zvýšená periferní vaskulární rezistence pro ztluštění lamina media cévní stěny vedoucí ke stenóze lumen. Klinický obraz  Vředy vznikají po traumatu či spontánně, nejčastěji na laterální a zadní straně bérce nad kotníkem, mohou se vyskytovat i bilaterálně. Vředy se často nepravidelně šíří do periferie hemoragickou nekrózou, bývají jakoby vyseknuté se strmými okraji (  obr. 2.5). Na kůži mohou být přítomny projevy livedo reticularis.

Obr. 2.4 Neuroischemický vřed – hluboká ulcerace s okraji tvořenými silnou hyperkeratózou

geálními klouby a na patě, někdy též na konečcích bříšek prstů nohou. Začínají nenápadně pod obrazem tlakové hyperkeratózy (callus). Není-li tato odstraněna, vyvine se pod ní nekróza a posléze hluboká ulcerace s okraji tvořenými silnou hyperkeratózou. Periferní neuropatie je provázena poruchou citlivosti kůže. Mikroangiopatie se ztluštěním bazální membrány arteriol, kapilár a venul s endoteliální proliferací a okluzí lumen se podílí na vzniku neurotrofických

Obr. 2.5 Hypertenzní vřed dolních končetin (Martorellův vřed) – jakoby vyseknutý se strmými okraji

Diferenciální diagnóza  Vředy žilní etiologie vznikají typicky mediálně nad kotníkem, při diabetes


mellitus, ateroskléroze a thrombangiitis obliterans pod kotníkem na noze. Terapie  Předpokladem zhojení je kontrola arteriální hypertenze.

2.1.2 Vaskulitidy Vaskulitidy mají velmi bohaté kožní projevy, které jsou pojednány v  kapitole 7.

2.1.3 Funkční poruchy cév  Raynaudův fenomén Definice  Raynaudův fenomén je relativně častý stav záchvatovitých vazospazmů periferních arteriol, nejčastěji vyvolaných chladem a emocemi a provázený typickými barevnými změnami kůže prstů. Až v 80 % případů jde o sekundární Raynaudův fenomén, kdy je příznakem určitého onemocnění ( tab. 2.1). Pokud se vyskytuje samostatně, jde o primární Raynaudův fenomén (idiopatický či Raynaudovu

37

chorobu), může však manifestaci jiného onemocnění předcházet i o řadu let. Etiopatogeneze  Podkladem je kvantitativně nepřiměřená odpověď periferních arteriol na normální stimuly, projevující se jejich protrahovaným vazospazmem. Na vzniku Raynaudova fenoménu se mohou proto podílet různé faktory: • neurogenní (zvýšená aktivita sympatiku), • abnormality v reaktivitě cévních stěn (zvýšená citlivost na lokální adrenergní podněty), • reologické faktory (zvýšená viskozita plazmy, snížená deformabilita erytrocytů, zvýšená agregabilita trombocytů), • dysbalance různých endotelových mediátorů (např. vazodilatačních – prostacyklinu, oxidu dusného, vazokonstrikčních – endotelinu-1, neurotransmiterů – substance P, acetylcholinu), • genetická predispozice, • hormonální vlivy aj. Klinický obraz  Typicky se nachází trifázické barevné změny přítomné asi u dvou třetin pacientů. Zpravidla se projevuje náhlým, nejčastěji chladem či emocemi vyprovokovaným, záchvatovitým zbělením (vazospazmem) kůže aker prstů s výjimkou palců

Tab. 2.1 Příklady příčin sekundárního Raynaudova fenoménu Příčiny

Příklady

hematologické

paraproteinemie, polycytemie, paroxyzmální noční hemoglobinurie, kryoglobulinemie, kryofibrinogenemie, lymfom, leukemie, myelom, Waldenströmova makroglobulinemie

difuzní onemocnění pojiva

sklerodermie, erythematodes, smíšené onemocnění pojiva a překryvné syndromy, dermatomyositis a polymyositis, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, vaskulitidy

cévní

arteriosclerosis obliterans, Buergerova choroba, tromboembolická choroba, thrombangiitis obliterans, aneuryzma subklávie, ateroemboly

lékové

ergotaminy, betablokátory, antikoncepce, bromokriptin, chemoterapie (např. vinkristin, bleomycin, cisplatina), cyklosporin, interferon-α, sulfasalazin

neurovaskulární útlak

karpální tunel, krční žebro, skalenový syndrom

neurogenní

hemiplegie, syringomyelie, reflexní sympatická dystrofie, neuritidy, sclerosis multiplex

profesionální

vibrace, omrzliny, intoxikace – polyvinylchlorid, olovo, arzen, kyanid

tumory

feochromocytom, karcinom plic a ovaria

endokrinologické/ metabolické

akromegalie, tyreopatie, diabetes mellitus, Fabryho choroba

infekce

hepatitis B a C (zejména sdružené s kryoglobulinemií), infekce Mycoplasma sp. (s chladovými aglutininy)

jiné

uremie, primární plicní hypertenze

2

38


(  obr. 2.6), vystřídaným cyanózou (ischemií) a následným zčervenáním (reaktivní hyperemií), které jsou někdy provázeny paresteziemi. Nejčastěji se vyskytuje zbělení a cyanóza, jejichž přítomnost je někdy považována za nezbytnou pro diagnózu. Asymetrické barevné změny jen několika prstů, přítomnost kožních nekróz a chybění periferních pulzací svědčí spíše pro sekundární Raynaudův fenomén při onemocnění tepen, cyanóza bez zbělení provází spíše onemocnění se zvýšenou viskozitou krve a zpomalením průtoku (polycytemie aj.). Raynaudův fenomén nejčastěji postihuje prsty končetin, ale může se vyskytnout i jinde (např. nos, uši, jazyk aj.).

Obr. 2.6 Raynaudův fenomén – záchvat zbělení a cyanóza prstů rukou

Diagnóza  Je většinou snadná, lze ji ozřejmit chladovou expozicí. Primární forma začíná většinou do 30 let věku, onemocní převážně ženy mezi 15. až 30. rokem věku. Nutné je pátrat po příznacích chorob provázených sekundárním Raynaudovým fenoménem ( tab. 2.1). Diferenciální diagnóza  Akrocyanóza, která nebývá provázena záchvatovitým zbělením, dále perniones, omrzliny, pseudoleukoderma angiospasticum, cutis marmorata. K odlišení nemocí pojiva přispěje jednoduché kapilaroskopické vyšetření nehtových valů (redukce kapilár, ektazie, avaskulární zóny) a vyšetření antinukleárních protilátek, krevního obrazu, sedimentace erytrocytů a C-reaktivního proteinu. Terapie, prevence  U sekundární formy je zásadní léčba základního onemocnění. Opatření zahrnují pobyt v teple, nekuřáctví, zamezení styku se studenými a vibrujícími předměty. Farmakologicky se uplatňují vazodilatancia (blokátory kalciových kanálů, alfa-adrenergních receptorů, ACE inhibito-

ry, prostaglandiny). Cervikální sympatektomie mívá přechodný účinek. U sekundární formy je třeba léčit základní onemocnění.

 Erythromelalgia Definice  Erytromelalgie je vzácný stav charakterizovaný záchvaty bolestivých (řecky algos), pálivých, teplých erytémů (řecky erythros) postihujících končetiny (řecky melos) – typicky dlaně a plosky. Může být primární (idiopatická) či sekundární, je popsán i familiární výskyt. Etiopatogeneze  Příčina není jasná. U familiárního výskytu se vyskytují mutace na chromozomu 2q. U primární formy se předpokládá subklinická hypoxie tkáně během dne, následovaná reaktivní hyperemií v noci. Zatímco prekapilární sfinktery mohou být staženy, otevírají se arteriovenózní anastomózy, což vede na jedné straně ke zvýšené perfuzi, na druhé straně k hypoxii tkáně, tj. stavu koexistující hypoxie a hyperemie kůže. Sekundární forma provází nejčastěji myeloproliferativní onemocnění (polycythaemia vera, esenciální trombocytemii) (viz  kap. 9), vzácněji jiné nemoci (systémový lupus erythematosus, vaskulitidy, diabetes mellitus, žilní insuficienci, astrocytom, revmatoidní artritidu, dnu), aplikaci léků (pergolid, bromokriptin, kalciové blokátory – nifedipin, felodipin, lokální izopropanol), infekce (poxviry, HIV), otravu (houbami Clitocybe sp., těžkými kovy – thalium, rtuť, arzén). Klinický obraz  Intenzivně svědivé pálivé až bolestivé, teplé, symetrické, edematózní erytémy postihují dlaně a plosky, mohou se však šířit i na končetiny a hlavu. Záchvaty, trvající minuty až dny, jsou provokovány teplem (někteří nemocní nesnesou ani ponožky). Typicky začínají večer a pokračují v noci, kdy ruší spánek. Studená koupel a elevace končetiny příznaky zmírňují. Vzácně mohou být přítomny nekrózy a ulcerace. Primární forma často začíná v prvních desetiletích věku, sekundární po 50 letech věku. Diagnóza  Potvrzení lze provést ponořením končetiny do horké vody. Je třeba vyloučit sekundární formu. Histologické vyšetření u trombocytemických forem prokazuje na arteriolách zduření endotelií, zmnožení buněk hladkého svalu vedoucí ke ztluštění cévní stěny a zúžení lumen. Mohou být přítomny i drobné tromby, byl popsán i nález vaskulitidy. U primární formy je patrný mírný mononukleární perivaskulární infiltrát a edém. Diferenciální diagnóza  Erytematózní fáze Raynaudova fenoménu, bakteriální zánět, posttrau-


matické reflexní dystrofie, neuropatie, Fabryho choroba aj. Terapie, prevence  Zásadní je léčba základního onemocnění, u trombocytemie má rychlý účinek kyselina acetylsalicylová. Farmakologická léčba je jinak většinou neúspěšná. Zlepšení může přinést analog prostacyklinu iloprost, dále betablokátory, tricyklická antidepresiva, antikonvulziva (gabapentin), lidokain, mexiletin aj.

39

rohových čepů v lividně zbarvených folikulárních ústích (  obr. 2.8). Vznik předurčuje chladová expozice, nošení krátkých sukní a tenkých punčoch a také nadváha.

 Acrocyanosis (synonymum acroasphyxia)

Definice, klinický obraz  Primární akrocyanóza (acrocyanosis) je poměrně častá, postihuje především ženy a obvykle začíná v období puberty a mizí ve 4. až 5. deceniu. Jde o akrální, na pohmat chladnější cyanózu kůže, spojenou s hyperhidrózou a prosáknutím ( obr. 2.7). Sekundární akrocyanóza provází různé poruchy periferního prokrvení v rámci nemocí srdce, plic, periferních artérií včetně vaskulitid, neurologických onemocnění, nemocí s výskytem kryoglobulinů a chladových aglutininů aj. Postihuje především ruce a nohy, které bývají cyanotické, chladné a vlhké. Nemocní bývají často emočně labilní. Zhoršuje se v chladném a vlhkém prostředí, změny jsou trvalého charakteru.

Obr. 2.8 Erythrocyanosis crurum puellarum – lividní a červené skvrny s rohovými čepy v lividně zbarvených folikulárních ústích

 Livedo reticularis (synonymum cutis marmorata)

Obr. 2.7 Acrocyanosis – lividní, chladné ruce

Erythrocyanosis crurum puellarum je zvláštní formou akrocyanózy postihující mladé ženy a dívky s výraznějšími polštáři podkožního tuku. Kromě příznaků typické akrocyanózy jsou na zevní straně stehen a na lýtkách patrné střídající se lividní a červené skvrny, měkké prosáknutí kůže, se známkami

Definice, klinický obraz  Primární forma představuje benigní síťovitý lividní erytém kůže, připomínající kresbu mramoru (cutis marmorata), který se zvýrazňuje chladem ( obr. 2.9). Je podmíněný dilatací žilní a konstrikcí tepenné podkožní cévní pleteně a objevuje se až u 50 % mladých žen. Nejčastěji jsou postiženy partie předloktí, lýtek, stehen, paží a hýždí. Sekundárně vzniká u podobných poruch jako akrocyanóza. Červenofialové zbarvení kůže mezi bělavými skvrnami představuje zvláštní formu zvanou pseudoleukoderma angiospasticum vznikající někdy při emočním vypětí.

2

40


Obr. 2.9 Livedo reticularis

2.1.4 Teleangiektazie

Obr. 2.10 Teleangiektazie

Definice  Teleangiektazie představují často se vyskytující trvalé lokalizované rozšíření větévek kapilár prosvítajících kůží, které mohou být vrozené nebo získané ( tab. 2.2).

Teleangiectasia haemorrhagica hereditaria (Renduova-Oslerova-Weberova choroba) je autozomálně dominantní choroba s výskytem teleangiektazií na kůži a sliznicích. Společně s arteriovenózními malformacemi postihuje různé orgány a ohrožuje jedince hlavně krvácením (viz  kap. 3). Naevus araneus (angioma stellatum, pavoučkový névus) je získaný névus typického vzhledu s centrální bodovitě prominující kapilárou a paprsky větévek vybíhajících do periferie, připomínajících tak pavouka (viz  obr. 3.5, kap. 3). Může být solitární či mnohočetný. Jeho výskyt provází chronická jaterní onemocnění, graviditu, sklerodermii aj.

Tab. 2.2 Výskyt teleangiektazií Telangiektazie

Výskyt

primární

ataxia teleangiectatica, teleangiectasia haemorrhagica hereditaria, naevus (teleangiectaticus) flammeus, angioma serpiginosum

sekundární

fyzikální příčiny (chronická expozice UV záření a chladu, rentgenové záření), hormonální (kortikosteroidy, estrogeny, gravidita), pozánětlivé (rosacea), při nemocích pojiva (sklerodermie, erythematodes, dermatomyositis, překryvné syndromy), mastocytózy (teleangiectasia macularis eruptiva perstans), naevus araneus (nemoci jater)

Klinický obraz  Jednotlivé ektazie mohou splývat v síťovitá ložiska až plochy, které zdálky připomínají erytém ( obr. 2.10). Na rozdíl od petechií při stlačení mizí, po uvolnění se navrátí k původnímu zbarvení.

2.1.5 Purpura pigmentosa chronica Definice  Chronická pigmentová purpura zahrnuje skupinu nepříliš vzácných, benigních, chronických onemocnění, většinou neznámé etiologie, charakterizovaných purpurou na podkladě kapilaritidy. Klinický obraz  Purpura je tvořena většinou nesvědivými, symetrickými výsevy tečkovitých červených makul, které postihují zejména dolní končetiny a nemizí po stlačení. Purpura pigmentosa progressiva (Schambergova choroba) je charakterizována projevy z makulózních tečkovaných ložisek z petechií různého stáří, a tím i barvy, které postihují syme-


tricky dolní končetiny, často i trup a horní končetiny ( obr. 2.11). Purpura anularis teleangiectodes je typická lézemi s prstencovým uspořádáním a ektaziemi kapilár, purpura eczematosa je svědivá purpura s pityriasiformní deskvamací, dermatitis purpurica et lichenoides pigmentosa provází lichenoidní purpurické papuly, lichen aureus se projevuje unilaterálně jedním či několika ložisky z lichenoidních papul žlutočervené barvy.

41

2.1.6 Vaskulární névy Definice  Jde o časté benigní vaskulární léze, u nichž je někdy obtížné stanovit hranici mezi hamartomem, reaktivní hyperplazií a skutečným nádorem. Vyskytují se samostatně nebo v kombinaci s jinými malformacemi. Klinický obraz  Naevus flammeus (synonyma naevus teleangiectaticus, naevus vinosus, „oheň“) představuje jednu z nejčastějších névových afekcí přítomných od narození. Projevuje se jako červenofialová ložiska až plochy, často vyvýšená nad okolí. Postihuje různé lokalizace, hlavně na obličeji a končetinách. Jednostranný naevus flammeus lokalizovaný v oblasti 1. a 2. větve n. trigeminus může být sdružen s leptomeningeální angiomatózou, epilepsií a s glaukomem a je označovaný jako Sturgeův-Weberův syndrom ( obr. 2.12).

Obr. 2.11 Purpura pigmentosa chronica

Obr. 2.12 Naevus flammeus

Diferenciální diagnóza  V úvahu přicházejí purpury jiné etiologie, a to v důsledku poruch krevních destiček, cév či koagulace, vaskulitidy, ortostatická purpura, mechanická purpura, lékové etiologie, senilní, nutriční příčiny, purpura pupku anebo boků provází karcinom pankreatu, periorbitální systémová amyloidóza, olupující se hemoragické papuly v seboroické lokalizaci při histiocytóze z Langerhansových buněk. Terapie  Léčba je svízelná, často neúspěšná, někdy ani není nutná. Optimální je odstranění příčiny (např. léky), pokud je známá. Lokálně se mohou uplatnit kortikosteroidy, elastické bandáže, celkově vazoprotektiva, reologika (pentoxifyllin), fotochemoterapie PUVA. Průběh je většinou chronický s možnými spontánními remisemi.

Triáda tvořená rozsáhlým naevus flammeus na dolní končetině, varixy (někdy s šelesty a hmatnými víry) a hypertrofií měkkých tkání a kostí je označována jako Klippelův-Trenaunay syndrom (  obr. 2.13). Pokud jsou kromě triády přítomna ještě arteriovenózní aneuryzmata, označuje se tento stav jako Parkesův-Weberův syndrom. Někdy se nacházejí kavernózní hemangiomy a lymfangiomy, které mohou postihovat i vnitřní orgány, jako je pleura, slezina, játra, kolon, močový měchýř. Při rozsáhlých hemangiomech může být sekvestrace trombocytů příčinou konzumpční koagulopatie (Kasabachův-Merrittové syndrom). Na prstech a dorzech nohou může dojít (také sekundárně u chronické žilní insuficience) ke tvorbě bolestivých erytémů až lividních hrbolů, které přecházejí v bolestivé ulcerace. Protože napo-

2

42


dobují vzhledem Kaposiho sarkom, jsou obdařovány termínem pseudosarcoma Kaposi ( obr. 2.14).

Obr. 2.13 Klippelův-Trenaunay syndrom

Obr. 2.14 Stasis dermatitis (pseudosarcoma Kaposi, acroangiodermatitis)

2.2 Kožní změny chorob periferních žil 2.2.1 Trombophlebitis superficialis (synonymum povrchní flebitida)

Definice  Povrchní tromboflebitida je relativně častý, benigní, akutní zánět úseku stěn povrchových žil

(flebitida), často postihující i okolní tkáň (periflebitida), většinou provázený vznikem trombu. Postihuje až 25 % osob ve věku nad 70 let. Etiopatogeneze  Na vzniku se podílí poškození endotelu, stáza a změny složení krve vedoucí k hyperkoagulačnímu stavu, např. trauma, zánět okolní tkáně, dlouhodobá imobilizace, neoplazie aj. Klinický obraz  V průběhu žíly je patrný pruhovitý bolestivý hmatný erytém a edém, a to bez celkových příznaků. Po odeznění zánětu kůže přetrvává hnědavá a indurovaná hyperpigmentace. Trombophlebitis superficialis migrans (saltans) představuje recidivující flebitidy v různých místech, které mohou provázet různé klinické stavy jako například graviditu, trombofilní stavy (např. leidenskou mutaci), deficit proteinu S, mutaci genu pro protrombin, antikoncepci s estrogeny, thrombangiitis obliterans, vnitřní malignitu (karcinom pankreatu, plic, prostaty, hematologickou), polyarteriitis nodosa, Behçetův syndrom aj. Mondorova choroba (phlebitis superficialis sclerotisans) je vzácná flebitida, postihující na přední straně trupu typicky jednostranně v. thoracogastrica a vv. epigastricae. Jeví se jako tuhý bolestivý provazec bez erytému, nápadnější při vzpažení, nevyžadující léčbu. Variantou je phlebitis superficialis sclerotisans penis. Velmi bolestivá je tromboflebitida hemoroidálních plexů, popřípadě flebitidy v místech lékařských výkonů, např. v okolí zavedených katétrů, infuzí, skleroterapie apod. Při postižení v. saphena magna a oblastí perforujících žil spojujících povrchní a hluboký žilní systém je riziko vzniku hluboké trombózy a embolizace. Diagnóza  Je většinou snadná. Při rozsáhlejším postižení – postižení žil nad kolenem – lze zvážit vyšetření duplexní sonografií k vyloučení hluboké žilní trombózy, u nemocných s tromboembolickým onemocněním je nutné v anamnéze vyloučit choroby provázené prokoagulačními stavy, u migrující formy je třeba vyloučit malignitu. Diferenciální diagnóza  Někdy je nutné odlišit panikulitidy, erysipel, hematom, hlubokou žilní trombózu aj. Terapie, prevence  Důležité je odstranit vyvolávající příčinu, odvyknutí kouření. Vhodná je mobilizace pacienta (prevence trombózy hlubokého systému), elastické bandáže končetiny, při bolesti je možné užít nesteroidní antirevmatika či kyselinu acetylsalicylovou. Lokálně se aplikují studené obklady, případně antiflogistická (nesteroidní antirevmatika) a antitrombotická externa (heparinoidy). Při postižení


velké safény či v místě spojek je vhodné preventivní podávání nízkomolekulárních heparinů subkutánně po dobu 10 dnů. Chirurgická excize se zvažuje u purulentní formy či recidiv stejného úseku.

2.2.2 Thrombophlebitis profunda (synonymum phlebothrombosis, hluboká žilní trombóza) Definice  V hlubokých žilách vzniká trombus se zánětlivou reakcí, spojený s rizikem plicní embolie (tromboembolická nemoc). Představuje častou a závažnou komplikaci pooperační a při delších hospitalizacích z různých příčin, často při maligních onemocněních. Etiopatogeneze  Je obdobná jako u tromboflebitidy. Hlavními rizikovými faktory vzniku jsou: upoutání na lůžko, operace, imobilizace končetiny, gravidita, hormonální antikoncepce, trauma končetiny, pokročilejší věk, vnitřní malignita, rodinný výskyt, autoimunitní onemocnění, antifosfolipidový syndrom, koagulopatie, poruchy fibrinolýzy, hyperlipidemie, zánětlivá střevní onemocnění, homocystinurie, obezita, polycytemie, trombocytóza aj. I když většinou dojde k rekanalizaci trombu, lumen zůstává redukováno a proces poškozuje chlopně, které poté nedomykají a dochází k rozvoji posttrombotického syndromu v důsledku chronické žilní insuficience. Klinický obraz  Onemocnění postihuje nejčastěji dolní, zřídka horní končetiny, jiné lokalizace jsou považovány za vzácné a bývají spojené s prokoagulačními stavy. Časné příznaky zahrnují tlakovou bolest v postižené končetině (zvýrazňující se při svěšení končetiny, chůzi či kašli), dolíčkující edém (často jednostranný), rozšíření povrchních žil (Prattovy žíly) z přeplnění kolaterálního oběhu, kůže může být teplá, bledá, lividní či erytematózní. Klinické příznaky mohou však chybět a prvním projevem hluboké trombózy může být až plicní embolie. Při objektivním vyšetření hluboká palpace, hyperextenze v kolenním kloubu, dorzální flexe nohy při pokrčeném koleni (Homansovo znamení) mohou vyvolávat bolest v lýtku, jedná se však o příznaky velmi nespolehlivé. Bolestivá palpace plosky může provázet trombózu plantárních žil (plantární znamení). Masivní ileofemorální trombóza hlubokých žil představuje vzácnou ischemickou formu hluboké žilní trombózy označovanou jako phlegmasia coerulea dolens, která je provázena výrazným edémem, bolestí končetiny, cyanózou kůže z masivní kongesce žil kolaterálního oběhu často s petechiemi. Phlegmasia

43

alba dolens vzácně vyvolává masivní ileofemorální trombóza hlubokých žil nepostihující kolaterální oběh provázená reflexním spazmem tepen, která je spojena s velkým, často bledým, bolestivým otokem končetiny, vymizením periferních pulzací, petechiemi a dilatací povrchních žil. Oba stavy mohou přejít až do vzniku gangrény žilního původu. Podezření na plicní embolizaci budí zejména tyto příznaky: neklid, úzkost, teplota, dušnost, kašel, bolest na hrudi, omezení dýchacích pohybů, tachykardie, tachypnoe, inspirační chrůpky. Diagnóza  Může být velmi obtížná, zvláště při distálním postižení. Vhodná je barevná duplexní sonografie, která však trombus vždy neprokáže (zejména distálně pod kolenem a nad tříslem). CT venografie, popřípadě magnetická rezonance, mají uplatnění zejména při postižení ileofemorálních žil (nad tříslem). RTG flebografie a izotopová flebografie se zpravidla již neprovádí. V krvi lze stanovit rozpadové produkty fibrinu (D-dimery), jejichž negativita vylučuje trombózu. Jejich vysoké hodnoty podporují diagnózu trombózy, ale nejsou specifické (zvýšení u hematomů, akutního zánětu, nádorových onemocnění apod.). Diferenciální diagnóza  Je nutné vyloučit jiné příčiny otoku, lipedém, lymfedém, erysipel, flegmónu, žilní insuficienci aj. Terapie, prevence, prognóza  Terapie vedená zpravidla internistou bývá zaváděna v případech průkazu hluboké trombózy. Stěžejní je antikoagulační léčba, v současné době představovaná spíše nízkomolekulárními hepariny než heparinem. Od 1. do 2. dne jejich podávání se současně nasazují perorální kumarinová antikoagulancia. Zpravidla po 5–10 dnech, po dosažení hodnot INR (International Normalized Ratio) nad 2 po dva dny po sobě se nízkomolekulární hepariny vysazují. Pak se pokračuje pouze v perorální dlouhodobé terapii za kontrol INR, jehož hodnoty se mají pohybovat mezi 2–3. Trombolytická léčba se zvažuje při trombóze většího rozsahu (postižení ileofemorální) u mladší a aktivní osoby. Doporučuje se již 2. den po zavedení antikoagulační léčby mobilizovat nemocného se zabandážovanými dolními končetinami nebo s antiembolickými punčochami. Distální trombózy je možné léčit někdy i ambulantně. Příznaky odeznívají během týdnů. Větší poškození vede k postupnému rozvoji posttrombotického syndromu až v 50 % případů. K plicní embolii dochází asi v 10–30 %, zřídka s letálním koncem. Pacienti jsou ohroženi ale i krvácením při antikoagulační léčbě. Preventivně je nutné odstranit rizikové faktory vzniku, popřípadě podávat antikoagulační léčbu u rizikových nemocných po operaci.

2

44


2.2.3 Varixy dolních končetin (synonymum křečové žíly) Definice  Varixy jsou ohraničené vinuté dilatace žil, vytvářející až výrazné konvoluty (varicos – řecky hrozen vína), jejichž podkladem je žilní insuficience s průvodní žilní hypertenzí. Varixy postihují přibližně 25–33 % žen a 10–20 % mužů dospělé populace vyspělých států a výskyt se zvětšuje s věkem. Etiopatogeneze  Primární varixy se objevují bez zjistitelné příčiny a jsou multifaktoriální etiologie, kde hraje výraznou roli vrozená méněcennost žilních stěn, hormonální faktory (těhotenství, hormonální antikoncepce) aj. Vznikají zpravidla kolem 20. roku věku v oblasti v. saphena magna a šíří se distálně. Sekundární varixy vznikají nejčastěji po hluboké žilní trombóze provázené destrukcí žilních chlopní, při vaskulárních malformacích (aplazie chlopní) aj. Hromadění krve před překážkou (trombem) vede k dilataci žilních stěn, tím oddálení žilních chlopní se vznikem jejich relativní nedomykavosti a obrácení směru toku krve distálně a spojkami do systému povrchního, kde se stejným způsobem porucha dále šíří. Klinický obraz  Jednotlivé žíly jsou dilatované, prodloužené, vinuté. V podkoží jsou uloženy kmenové varixy ( obr. 2.15), které odpovídají postižení

hlavních kmenů safén, a retikulární varixy, které tvoří síťovité varikózní plexy. Tzv. metličkovité varixy či mikrovarixy jsou uložené intradermálně, jsou asymptomatické a jeví se jako jemné vějířky dilatovaných jemných žilek ( obr. 2.16). Zpočátku varixy představují spíše kosmetický problém, postupně se však zpravidla dostavují příznaky žilní insuficience.

Obr. 2.16 Varixy metličkové (mikrovarixy)

Diagnóza  Je většinou snadná, blíže určená pak pomocí duplexní sonografie (zejména u varixů hlubokého systému). Terapie, prevence  Základním přístupem léčby varixů jsou elastické bandáže a punčochy dolních končetin a režimová opatření (úprava životosprávy, aktivní pohyb, redukce váhy, odstranění dlouhého stání apod.). Při prvních známkách žilní insuficience je vhodné odstranění varixů. V úvahu připadá sklerotizace, kdy se do postižených žil aplikují sklerotizační roztoky (např. polidocanol), vedoucí k tromboflebitidě s následnou organizací trombu a uzávěrem žíly. V odstraňování mikrovarixů z kosmetických důvodů se uplatňují též cévní lasery. U větších varixů jsou to různé chirurgické přístupy (flebektomie postiženého úseku, ligatura insuficientních spojek, endoskopické metody – laser, radiofrekvence aj.). S věkem se varixy zhoršují a většinou se rozvíjejí žilní insuficience.

2.2.4 Chronická žilní insuficience

Obr. 2.15 Kmenové varixy v. saphena magna

Definice  Chronická žilní insuficience je provázena řadou kožních příznaků, podmíněných poruchami žilního oběhu dolních končetin. Postihuje 3–11 % populace; převažují ženy.

KOŽNÍ ZMĚNY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Recommend Documents