Konference Mezinárodní asociace pro lékařské vzdělávání (AMEE) Linköping, Švédsko, 29. 8. – 1. 9. 1999 12. nizozemská konference o psychotraumatizaci Regionální mítink CINP, Porto, Portugalsko 30. 3. - 1. 4. 2000 XII. Bohnické sexuologické dny Co nového v TIGISU? Kulturní rozdíly ve zdraví a nemoci Phase-IV Multicentre Clinical Study of Risperidone in the Treatment of Outpatients With Schizophrenia Publikovaná data ukazují, že Zyprexa® vede k většímu kognitivnímu zlepšení u časných stadií schizofrenie než risperidon nebo haloperidol1
Konference Mezinárodní asociace pro lékařské vzdělávání (AMEE) Linköping, Švédsko, 29. 8. – 1. 9. 1999 (A Critical Appraisal of Medical Education)
Konference o lékařském vzdělávání zapůsobila především svým jasným signálem do zemí střední a východní Evropy, že se otevírá nová obrovská oblast, ve které zásadním způsobem zaostávají. Konference totiž ukázala, že plánování, interpretace a vyhodnocování vzdělávacího procesu lékařství ruku v ruce se změnami lékařských věd a zdravotního systému, kterých jsme svědky na konci 20. století, se stává svébytnou vědeckou disciplínou, která je dnes podpořena desítkou mezinárodních časopisů určených pouze tomuto tématu (Medical Teacher, Medical Education, Academic Medicine, Advances in Health Science Education, Education for Health, Evaluation and the Health Profession, Family Medicine, Journal of Audiovisual Media in Medicine, Medical Education On-line, Teaching and Learning in Medicine, The Journal of Continuing Education in the Health Professions - viz tab. 1).
Tabulka 1: Časopisy z oblasti lékařského vzdělávání
V předvečer konference se konal mj. workshop, kde pracovníci ECFMG (Educational Committee for Foreign Medical Graduates) předváděli komplikovaný systém vyhodnocování výkonů uchazečů o vstup do povolání v klinických situacích. Tím, kdo zaznamenává body uchazeče, je sám standardizovaný pacient. Hodnotí např. takové věci, zda si při vyšetření lékař navlékl rukavici, zda si umyl ruce, zda prováděl zákrok lege artis, zda kladl otázky směřující k odhalení zdroje bolesti apod. První den jednání bylo zahájeno plenárním programem. Van der Vleuten z Holandska si položil otázku, zda více učit skutečně znamená více se naučit? Odpověď není jednoznačná (obr. 1)
Obrázek 1: Závislost sebevzdělávání na intenzitě výukové zátěže
Van Vleuten upozornil také na to, že zatímco pro učitele je předmětem studia curriculum, pro studenta jsou to zkoušky. Jelikož student si za curriculum, ať se nám to líbí nebo ne, dosadí zkoušky, měli bychom dbát o to, aby systém zkoušek a systém curricula reprezentoval jedno a totéž. Jinými slovy: zkoušky určují učební proces (assesment dictated learning). Velkým poučením bylo zjištění, že nejenom že 3. lékařská fakulta UK není ve svém úsilí o nové curriculum osamocena, ale že na mezinárodních fórech, jako bylo toto, podobný nebo stejný přístup naprosto převažuje a že nám v implementaci moderních výukových metod i systémů spíše ujíždí vlak. Spoléhání na intuici a tradici je podle van Vleutena projevem ignorance („The governance of intuition and tradition is /in part/ based on ignorance“). Být učitelem vyžaduje mnohem víc, než být pouze znalcem („Being a teacher requires more than being content expert“). Klíčem ke změně je uvědomění personálu (staff development is the key to change). To, o čem se stále nepodařilo nikoho v Čechách přesvědčit, je dnes ve světě samozřejmé: výzkum vzdělávání se liší od klinického výzkumu pouze objektem, který je měřen (Essentially, an educational research differs from clinical one only in object of measurement). Knut Aspergen z University of Copenhagen vyučuje komunikační dovednosti. Používá k tomu nástrojů psychometriky, sebehodnocení atd. Zjistil, že získané komunikační dovednosti se časem ztrácejí, jestliže nejsou udržovány. Jedna studie ukazuje, že komunikační schopnosti získané v klinickém výcviku přetrvávají až do rezidentury (u nás bychom řekli atestace). Je zajímavé, že důležitý je obsah tréninku dovedností, nikoliv profese či zkušenost učitele. Učitelem může být doktor, sociolog, ale také pacient. Dnes se považuje za prokázané, že instruktivní učení („vykládat někomu, jak se hraje na housle“) nemá žádný efekt. Důležité je učení zkušenostní (experiential). Ukazuje se, že ženy se komunikačním dovednostem učí lépe a rychleji než muži. Philip Davies z University v Oxfordu ve své přednášce přístupu ke vzdělávání založeném na důkazech (approaches to evidence based education) předvedl, jak se liší konstruktivistický a behavioristický model učení (tab. 2). Tabulka 2: Rozdíly mezi konstruktivistickým a behavioristickým modelem učení
Davies upozornil, že učení dospělých lidí je podporováno: - potřebou vědět (purposive behavior), - sebeuvědoměním učícího se (self-direction), - zkušeností, - připraveností se učit (developmental stage), - cílevědomým a cílesměrným chováním (problem based). V dnešním světě lékařského vzdělávání jsme svědky kontrastů problémově orientované výuky oproti výuce orientované na disciplínu, integrovaného curricula oproti curriculu založeném na studiu teorie a klinických disciplin, kognitivního přístupu oproti přístupu znalostnímu atd. Na téma, který z přístupů je lepší co do výstupu, existuje po světě velmi mnoho studií, ale prakticky žádné nejsou metodologicky tak dokonalé, aby tuto otázku bylo možno jednoznačně zodpovědět. Ukazuje se, že problémově orientovaná
výuka (PBL) zpočátku omezuje učení (je nižší objem znalostí), ale z dlouhodobého hlediska je následována mnohem vyšší retencí znalostí v čase, takže celkový výsledek je lepší. Ben David a spol. z univerzity v Dundee byli jedněmi z mnoha, kteří na konferenci předváděli tzv. „Dundee model“ (Outcome-based curriculum). Upozornili na 3 základní pilíře jakéhokoliv lékařského vzdělávání: znalosti, dovednosti a postoje (knowledge, skills, attitudes). Proces jejich osvojování zahrnuje mapování, vedení studia, konsolidaci a vyhodnocení. E. K. Kachur z USA upozornila, že dosavadní a převládající plánování lékařského vzdělávání není ani logické, ani racionální, ale pouze emocionální a politické. Mezi postery zaujala mj. studentská část představující tamní univerzitu v Linköpingu. Jejich příspěvky byly nazvané Srimman (což překládali do angličtiny jako the common thread, v češtině bychom řekli červená nit). Jde o kontakt s pacientem, který je vyučován po celých 5 let (medicína zde trvá 11 semestrů), a to již od prvního okamžiku. Každý student jednou týdně (ob týden) stráví jedno odpoledne u praktického lékaře, který ho vyučuje komunikačním dovednostem s pacientem a praktické medicíně. Na zdejší lékařské fakultě je zhruba 80 studentů v ročníku, což reprezentuje neustálou výuku přinejmenším 200 studentů v terénu. Jeden praktik má okolo 6 studentů a za příslušné odpoledne dostává od univerzity peníze. Studenti jsou touto výukou nadšeni a na konferenci ji i v diskuzích vášnivě obhajovali. Výše zmíněný „Dundee model“ není svou myšlenkou nepodobný našemu novému curriculu (obr. 2).
Obrázek 2: „Dundee model“
Jeden z workshopů vedený Johnem H. Shatzerem z Johns Hopkins School of Medicine a Sharon K. Krackov, proděkankou pro výuku na neworské univerzitě, byl věnován strategii průběžné obnovy curricula. Bylo až neuvěřitelné, jak shodné byly problémy, uvedené oběma protagonisty, s naší vlastní zkušeností. Cílem workshopu bylo sdílet poučení ze změn curricula, pracovat společně na řešení několika případů a vypracovat strategie pro postupnou obnovu. Zavedení nového curricula vyžaduje:
- silné vedení, - účinnou komunikaci, - centralizované řízení a zdroje, - účast všech členů fakulty, - dobré plánování. Jakákoliv změna, a tedy i zavedení nového curricula, je politickým a společenským procesem, který záleží na síle autority, na charizmatickém vedení a na vnějších okolnostech. Silné vedení může být v nejhorším případě delegováno na někoho jiného, roztříštěno v různých komisích a nebo naopak může svou autoritu čerpat od nějaké jiné důležité osoby. Úspěšný vůdce rozšiřuje vedoucí posty (získává vedoucí, kteří indukují spolehlivost), rozumí překážkám a plánuje jejich zdolávání a strategicky obchází ostrůvky odporu. Efektivní komunikace znamená rozpoznání problému, potřeby jeho řešení (změny) a vytváření zisku z nové vize (buy-in). Cílem komunikace je, aby změnu curricula všichni vzali za svou. To nezbytně vyžaduje neustálou interakci tváří v tvář (nikoli písemné cirkuláře nebo e-mailové vzkazy) a vytvoření systému neustálé, časté a do určité míry redundantní komunikace. Zcela zásadní je centralizace systému. Ta umožní jednak kontrolu jeho kvality, jednak vyvážení příkazů a instrukcí a jednak lze z centra okamžitě řešit curriculární nedostatky. Také se z centra lépe vyvažují podíly jednotlivých členů fakulty a jejich zátěže. Naprosto zásadní je vytvoření centrálního rozpočtu pro nové curriculum. Bez toho totiž nelze curriculum řídit. Předpoklad centrálního rozpočtu umožňuje odebrat moc jednotlivým klinikám a ústavům, což je v případě zavedení výukových programů, které jdou napříč starou institucionální strukturou, naprosto zásadní. Centralizovaný rozpočet také zdůrazňuje institucionální zodpovědnost za curriculum. Musí se vytvořit systém odměn, pobídek, cen a finačních ocenění na podporu rozvoje curricula. Mějme na paměti, že nové curriculum je nekonečným dynamickým procesem, pro jehož obnovu je naprosto nezbytný rozvojový plán fakulty, který s novým curriculem neustále počítá. Je třeba problém řešit na všech úrovních (diverse approache), neukvapovat se a spíše využívat přirozeně se vyskytnuvších příležitostí. Cílem celého procesu by měla být institucionalizace fakultního rozvoje. Takový plánovaný proces zahrnuje předefinování rolí, vytvoření účelových komisí (task forces) k řešení jednotlivých problémů, vytyčení zodpovědnosti členů akademické obce a tak založení základů k vybudování nové kultury. Zároveň s implementací nového curricula je třeba vytvořit plán vyhodnocování výsledků. Měl by zahrnovat různé metody včetně evaluace, měl by velmi pečlivě zvažovat, co se evaluuje a měl by využívat zpětnou vazbu. Dobrá změna curricula snad má naději na úspěch tehdy, jestliže minimalizuje počet lidí, kteří ztrácejí svá místa, statut anebo vliv a maximalizuje počet lidí, kteří zůstávají na svém nebo naopak ještě získávají. Nové curriculum troskotá, protože je: 1. Neúčinné vedení (vůdce byl špatně vybrán, chová se příliš autokraticky, neúspěšně zvládá problémy, nerozšiřuje vůdcovský žebříček). Vůdce, který nemá charizma, nedokáže artikulovat svá stanoviska a vize a ztrácí schopnost motivovat ostatní. Také se může stát, že když se vůdci v různých volbách vyměňují, tak ti noví nedostatečně podporují změny, což implementaci curricula velice podkopává. 2. Neefektivní systém komunikace. Může se stát, že komunikace nezapadá do celkové kultury té které instituce. Některé instituce jsou spíše hierarchicky uspořádány, jiné spíše reprezentativně. Některé si zakládají na formálním styku, jiné spíše na neformálním. To které prostředí je třeba respektovat. Špatná komunikace také věnuje nedostatečnou péči fakultní opozici a obavám. 3. Nedostatečná centralizace. Může být provázena ztrátou podpory jednotlivých ústavů a klinik pro interdisciplinárně pojaté výukové programy. Jestliže curriculum nemá podporu jednotlivých součástí fakulty a nemá vybudovanou infrastrukturu k centrální podpoře, stává se neovladatelným. 4. Nedostatek prostředků. 5. Celkový odpor ke změně, opozice na filozofickém či jiném základě. Do této skupiny (problémy s fakultou) patří také zvyšující se požadavky na publikační činnost a výzkum, které dále snižují kapacitu pro výuku, jež je nedostatečně ceněna při evaluacích. Fakulta ztrácí motivaci pro výuku v novém curriculu, protože není dostatečně odměněna. To vše může vést k regresi zpět do průměru a selhání celého plánu. Na závěr protagonisté workshopu nabádají: buďte flexibilní, věnujte curriculu čas a poučte se z vlastních chyb. V praktické části potom účastníci řešili 3 případy. V jednom (Lékařská fakulta v Atlantě) se studenti zúčastňovali pravidelně studia a diskuzí literatury, a když se potom tento kurz vyhodnocoval,
ukázalo se, že nemohli pořádně porozumět epidemiologické statistice, protože ji měli mít až později v jiném kurzu. Když vedení školy tedy navrhlo zařadit biostatistiku do těchto klubových sezení, konzervativní členové fakulty (doslova content-based faculty) namítli, že epidemiologická statistika už byla zařazena do jiného kurzu a že čas, který se věnuje literárnímu klubu, potřebují pro jiné kurzy. Úkolem účastníků workshopu bylo tuto situaci na úrovni vedení fakulty řešit. Druhý případ se týkal lékařské fakulty, která zavedla úspěšně a velmi nadšeně nové curriculum, ale postupně se dostala do situace, že musela omezovat sabbaticaly, tenure, profesury, měla stále méně kvalifikovaných učitelů, protože se nestačili habilitovat, upadala ve výzkumu a ztrácela finanční zdroje. Toho se ujalo několik mocných přednostů klinik a ústavů a začali rozmontovávat nové curriculum směrem ke starým dobrým časům, kdy nároky na výuku byly méně intenzivní. Opět účastníci workshopu měli navrhnout řešení. Třetím případem byla opět škola (Snow Shole Medical School v Coloradu), která dostala během 5 let 2,5 mil. dolarů grant na totální změnu curricula. Všechno probíhalo hladce až do doby, než „5 mušketýrů“, zodpovědných za 2. rok studia, rozhodlo, že by nové curriculum mělo být zaměřeno na orgány spíše než na obory. K těmto orgánově orientovaným kurzům každá disciplína přispěla se svou troškou: patologie, patofyziologie, farmakologie atd. Přednášky byly omezeny a zvýšen počet malých výukových skupin. V tom se však vyskytl učitel, který byl po mnoho let hodnocen jako nejlepší přednašeč a začal trvat na tom, že si chce svou formu výuky a svůj obor zachovat, protože není žádný důvod jej rušit. Byl tak asertivní, že mu vedení ustoupilo a v novém curriculu vznikl podivný hybrid, kdy se kousek učil klasicky a zbytek orgánově. Opět účastníci workshopu byli vyzváni, jak by to s takovým účastníkem fakulty vyřídili. Jestliže tento text čtenářům na 3. lékařské fakultě něco připomíná, pak skutečně jde o podobnost čistě náhodnou: šlo o Spojené státy, prestižní lékařskou fakultu v zemi, která má k novým curriculům tak otevřený přístup, že otázce, zda z důvodu přestupu studentů či akreditace přece jenom nepotřebují vykazovat klasické disciplíny, protagonisté workshopu vůbec nerozuměli a odkázali tazatele na evropské kolegy, kteří takový problém možná mají. V Evropě však progresivní fakulty, jako Maastricht, na okolí vůbec neberou ohled a argumentují tím, že jejich nové curriculum je natolik dobré, že studenti od nich nikam přestupovat nechtějí, a proto tyto problémy nemají. Navíc všechny záminky s akreditacemi jsou čistě administrativní, neboť žádná přijatá forma standardu ve výuce ani v Evropě neexistuje. Existuje pouze onen známý Blueprint, a ten se týká výstupů, nikoliv procedury. V sympoziu věnovaném implementaci a změně curricula vystoupila také skupina kolem M. Vandersteenové a M. Maelstafové z Limburské univerzity3. Limburská univerzita byla v roce 1997 kritizována pro přílišnou výukovou nálož a moc teorie a skončila s negativním auditem (my bychom řekli evaluací). Byla proto vlivem vnějších sil přinucena zavést nové curriculum. To má řadu zajímavých aspektů. Tak jako téměř na všech progresivních univerzitách, důležitou součástí je výuka komunikačních dovedností (communication skills). Podobně jako na 3. lékařské fakultě v Praze, i v Limburgu je rozšířeno samostudium (self-study assignments). Na rozdíl od nás je však každé období samostudia kontrolováno (tzv. review sessions). Na lékařské fakultě v Limburgu připadá 9 učitelů na 1 studenta. Výuka je rozdělena do trimestrů a trvá vždy 36 týdnů po 40 hodinách (tab. 3). Přijímací pohovory, které ve starém curriculu byly založeny pouze na psychologickém hodnocení, byly teď rozšířeny o biologii, biochemii, fyziku a matematiku (!). Autoři upozornili, že přesto, že nové curriculum je pro Limburskou lékařskou fakultu životně důležité a podařilo se pro ně zmotivovat rozhodující většinu studentů i učitelů, přece jenom každá potíž hrozí návratem ke starému curriculu, a proto jde o neustálý a neutuchající proces. Na Univerzitě v Nijmegen v Holandsku mají mezi povinně volitelnými kurzy vědecký výzkum, metodologii, historické základy, etické a zdravotně organizační problémy a kurz ústní a písemné komunikace (scientific research, methodology, historical background, ethical and health care problems, oral and written communication).
Tabulka 3: Rozvržení výuky medicíny v Limburgu
3 x 12 = 36 týdnů
Podobně jako my řeší problémy s tím, že studenti na počátku curricula nemají dostatečné znalosti metodologie a statistiky, takže vlastně první 2 z těchto kurzů nemohou plnohodnotně probíhat, neboť statistika se vyučuje až později. V současné chvíli tento problém řeší tím, že posouvají statistiku v curriculu do nižších semestrů, aby mohli metodologii a vědu vyučovat. Tak jako v Limburgu, i na jedné z lékařských fakult v Turecku překročila kritika starého curricula hranici, za kterou bylo třeba výuku inovovat. Kritika se týkala zejména nadměrného množství zbytečné teorie a praktické inkompetence mladých lékařů ihned po promoci (nepřipomíná to něco?). Je pozoruhodné, že v Turecku mají program na studium a medicínské zvládání nehodovosti, na němž participují prakticky všechny lékařské obory. Řada zajímavých věcí zazněla i v méně formálních diskuzích a kuloárech. Vyplývá z nich, že tam, kde se zavedlo nové curriculum, je třeba institucionalizovat a profesionalizovat permanentní evaluaci (assessment), a to nejenom učitelů, ale i forem výuky, samozřejmě studentů a hlavně dosažených cílů. Mnozí zkušení reformátoři poukazují na to, že zůstane-li systém zkoušek na té které lékařské fakultě nezměněn, tak zůstalo nezměněno i curriculum, neboť platí zákon, že pro studenta curriculum = zkoušky. Jinými slovy, kdo změnil curriculum, ale nezměnil způsob zkoušení, jako by nezměnil nic. Také se diskutovalo hodně o tom, že výhodu či nevýhodu nového curricula nelze vědecky testovat, což je někdy předmětem kritiky. Proti tomu lze namítnout, že zavedení nového curricula není vědeckým, ale politickým (společenským, kulturním a emocionálním) rozhodnutím. Vědecké problémy jsou ty, o kterých nemá smysl hlasovat (např. vzdálenost Měsíce od Země). Problémy, o kterých se dá hlasovat (např. zda zavést nové curriculum či nikoli), jsou svou povahou nevědecké. Nelze považovat studenty za pokusné králíky a uspořádat nové curriculum pouze pokusně s tím, že jde o longitudinální studii. Proto vedle otázek, které i v rámci výchovné soustavy pomocí vědecké metodologie studovat lze (Höschl C, Kožený J. Predicting academic performance of medical students: The first three years. Amer J Psychiatry, June 1997: 154-156), jsou také otázky, které vědecky studovat nelze (např. zda zavést, či nezavést nové curriculum). Jediným místem, kde by možná mohli otestovat, které curriculum je lepší, je zřejmě Lékařská fakulta v Albuquerque, kde běží paralelně obě curricula, staré i nové, a nově přijatí studenti si mohou vybrat, do kterého se zapíší. Českou republiku reprezentovali kromě autora zprávy (Höschl C, Anděl M, Horák J. An integrated medical curriculum) hradečtí autoři Prymula a spol., kteří jednak na nástěnce ukázali možnosti telemedicíny v lékařském vzdělávání s využitím vlastních zkušeností z kontaktu s nemocnicí v Kosovu, jednak v ústním sdělení přiblížili roli lékaře ve vrcholném managementu zdravotnických zařízení. Jednu posterovou sekci řídila jako předsedkyně dr. Jana Krejčíková (IPVZ). Cyril Höschl
1
Modifikováno autorem zprávy
2
scaffolding = lešení
3
V mnoha materiálech dochází ke zmatku okolo názvu „Limburg“. Limburg je název kraje jak v Belgii (a tam právě sídlí limburská univerzita), tak v Holandsku, kde v něm také leží město Maastricht. Univerzita v Maastrichtu se dříve jmenovala také limburskou, ale byla přejmenována na University of Maastricht. Hovoří-li se dnes o Limburgu, tak jde výlučně o belgickou univerzitu (L. A. Ginsel, Nijmegen, Holandsko – osobní sdělení).
Zpět
12. nizozemská konference o psychotraumatizaci (Nizozemsko, Amsterdam, 23.-25. září 1999) Navzdory výše uvedenému tradičnímu názvu se od prvé konference v roce 1988 jedná o společnou akci nizozemských a amerických kolegů, zabývajících se výzkumem a léčbou různých skupin traumatizovaných klientů. Letošní konference se zúčastnilo na 150 převážně psychiatrů, psychoterapeutů a psychologů. Psychotraumatologie se v posledním deceniu 20. století těší v Nizozemsku velké pozornosti, o čemž svědčí - mimo jiné - profesorské stolice na různých univerzitách (v psychiatrii a psychologii), včetně psychiatrického profesorátu týkajícího se transgeneračního přenosu traumat na univerzitě v Nijmegen. Zástupci akademické psychiatrie byli na konferenci přítomni v hojném počtu. Plenárním přednáškám dominovali B. A. van der Kolk a F. W. Putnam, kteří vystoupili s různými, více jak hodinovými referáty jak první, tak třetí den konference. B. A. van der Kolk, psychiatr nizozemského původu, ale komunikující prakticky pouze v angličtině, se zabývá terapií a výzkumem traumat od počátku 70. let. Pracuje v Bostonu a patří ke světové špičce v tomto oboru. Jeho kniha „Psychological Trauma“ byla prvou integrální publikací věnovanou této problematice. Po řadu let byl prezidentem „International Society for Traumatic Stress Studies“. Referáty van der Kolka se velmi dobře hodily k současnému trendu nizozemské psychiatrie: přesun zájmu od psychodynamických, intrapsychických procesů směrem k procesům interpersonálním (sociálním), včetně psychiatrické epidemiologie a především s důrazem na biologickou psychiatrii. K tomu je třeba dodat, že van der Kolk hovořil pouze o obětech individuálního, převážně sexuálního zneužívání a násilí. V souvislosti se zvýšeným zájmem nizozemských psychiatrů o mozkové funkce není překvapující, že značnou část času věnoval cerebrální anatomii a fyziologii. Ve světle současných poznatků se zdá, že hipokampus je, možná ireverzibilně, poškozen chronickou, komplexní traumatizací, což možná platí také pro amygdalu, která se opakovanými traumatickými zážitky stává overreaktivní a oversenzitivní. Při léčbě traumatizovaných klientů se naskýtá následující problém: reexpozice traumatickým prožitkům vede buď ke stavu hyperexcitace (hyperarousal), nebo ke stavu hypoexcitace (hypoarousal, jemuž nejčastěji odpovídá změněný stav vědomí - disociace). Znovuprožívání traumat probíhá v mozkovém kmeni a v limbickém systému. Při tomto znovuprožívání jsou klienti nejen neschopni naučit se něčemu novému, dochází dokonce k retraumatizování a reviktimizaci zapojením výše zmíněných mozkových okruhů. Z tohoto pohledu - podle van der Kolka - je tedy odkrývající terapie, zaměřená na opakované znovuprožívání traumatických zážitků s jejich následným zpracováním a integrací tabu, včetně imaginativní reexpozice (exposure) traumatickým situacím. Ve srovnání s minulými léty jde o významný posun v terapii. V této souvislosti se ovšem naskýtá následující problém: v řadě dobře dokumentovaných studií se imaginativní reexpozice (imaginaire exposure) osvědčila jakožto efektivní terapeutická metoda při léčbě posttraumatické stressové poruchy. Tento fakt van der Kolk nijak nekomentoval, zato s velkým entuziazmem horoval pro použití EMDR metody (eye movement desensitization and reprocessing) a pro neverbální, na tělesný kontakt zaměřené terapie při léčbě traumatizovaných klientů; jmenoval psychomotorickou terapii podle Pessa a Boydenové. Obě zde zmíněné terapie se používají již delší dobu i
v léčbě traumatizovaných klientů, ovšem výsledky nejsou jednoznačné. Navíc u Pesso-psychoterapie (jak bývá tato metoda v Nizozemsku nazývána) naprosto chybí kontrolované studie o efektivitě. U EMDR existuje omezený počet kontrolovaných studií, ve kterých se efektivita u posttraumatické stressové poruchy jeví „pravděpodobnou“, jak uzavřela Americká asociace psychologů (APA), která EMDR společně s IE (Imaginaire Exposure) a SIT (Stress Inoculation Training) prohlásila za terapeutické metody, u nichž je terapeutická účinnost empiricky prokázána. Odklon od verbálních terapií zdůvodňoval van der Kolk neschopností traumatizovaných klientů hovořit, navíc se stavěl kriticky k tzv. „tyranii jazyka“, aniž by podal bližší vysvětlení. Zpochybnil i význam terapeutického vztahu mezi klientem a terapeutem, jenž je dodnes většinou klientů a terapeutů považován za velmi důležitou, ne-li základní podmínku pro úspěšnou léčbu. Podle něho se jedná o „profesionalitu a nikoliv o vztah, tak jako v chirurgii, kde jde pouze o to, zda je chirurg dobrý profesionál“. Cílem terapie je „žít a radovat se ze života“. Druhým prominentním řečníkem byl Frank W. Putnam, vedoucí lékař oddělení vývojové psychotraumatologie Národního institutu duševního zdraví v USA. Je znám především z publikací o disociativních poruchách a z výzkumů o vlivu traumatizace u dětí na průběh života. Putnam prezentoval celou řadu statistických údajů, založených na dlouhodobém, kontrolovaném výzkumu a týkajících se negativních následků zneužívání v dětském věku. Tyto následky hovoří samy o sobě. V roce 1993 bylo v USA evidováno 1,6 milionu nových případů (incidence) zneužívání a zanedbávání dětí. U rizikové skupiny byl v dospělosti statisticky signifikantně daleko vyšší výskyt následujících psychiatrických poruch: deprese, sebevražedné chování, posttraumatické stressové poruchy, disociativní poruchy identity, somatizace a automutilace. U žen byl CAN (Child Abuse and Neglect) nejlepším prediktorem zneužívání alkoholu v pozdějším věku. Ale i řada somatických chorob a poruch chování byla statisticky významně zvýšená: ischemická choroba srdeční, rakovina, mozkový infarkt, chronická bronchitida a emfyzém, diabetes, hepatitida, HIV, kriminalita, školní problémy, vyšší nezaměstnanost. Nárůst somatických chorob jde na vrub nárůstu závislostí (tabák, alkohol, drogy) a rizikového chování (rizikový sexuální styk včetně prostituce). Veškeré následky jsou interkorelovány a navíc hraje v predikci významnou roli finanční situace (chudoba). Prevence se u rizikové skupiny nedaří v souvislosti s disociativními poruchami. Z paralelně probíhajících workshopů jsem participoval na kontinuálním workshopu pod vedením B. van der Kolka, jenž se zabýval přípravou výzkumných projektů v Nizozemí. V podstatě šlo o brainstorming, při kterém bylo i dostatek prostoru pro seznámení se se zamýšlenými projekty. Tematicky se jednalo o různé skupiny traumatizovaných klientů: irácké imigranty, sexuálně zneužívané ženy i muže (nejčastěji), oběti agrese na pracovišti, ale i stres na pracovišti, vedoucí k syndromu „burn-out“. V přátelské atmosféře vedené diskuze poskytovaly i dostatek prostoru na seznámení se s profesionálním zázemím participantů. Z nizozemských referátů se chci zmínit o příspěvku profesora psychiatrie na Amsterdamské univerzitě B. P. R. Gersonse a o příspěvku psychiatričky a psychoterapeutky N. J. Nicolai. Gersons podal podrobnou zprávu o letecké katastrofě z roku 1992, kdy se v Amsterdamu zřítilo nákladní letadlo na jednu z obytných čtvrtí, přičemž bylo zabito 39 osob a 260 osob se ocitlo bez přístřeší. Tato katastrofa se zapsala do nizozemských dějin pro své (doposud přetrvávající) následky jak v oblasti psychotraumatologie, tak pro následky „národně-emoční“ a politické. Vzhledem k místu neštěstí bylo okamžitě k dispozici mnoho zachránců jak profesionálních, tak z řad obyvatelstva. Celkem okolo dvou tisíc. U 26 % z těchto osob byla půl roku po katastrofě diagnostikována kompletní posttraumatická stresová porucha, u 44 % pak parciální. Šest let po leteckém neštěstí bylo evidováno (telefonická anketa univerzitní amsterdamské nemocnice) 846 osob se 3 463 stížnostmi různého rázu: v 77 % se jednalo o chronickou zvýšenou únavnost, problémy s dýcháním mělo 33 % osob, v jedenácti případech šlo o autoimunní poruchy, kožní problémy mělo 25 %, kloubní problémy mělo 22 %, posttraumatická stresová porucha byla diagnostikována v devíti případech kompletní a v 91 případech nekompletní, přičemž celkem 42 % osob udávalo psychické problémy (úzkost, strach, depresivní stavy, problémy s koncentrací). Přesto, že v červnu 1999 byla ustavena parlamentní komise pro vyšetření následků katastrofy, zůstává stále mnoho událostí nevyjasněných: přítomnost uranu na palubě letadla, roky opožděné a neúplné informace, poskytnuté vládou, dodnes chybějící nákladní letadlové listy a magnetofonový záznam z doby před neštěstím a během něho. Parlamentní komise prováděla své vyšetřování před televizními kamerami po dobu šesti týdnů. Zodpovědní ministři a vysocí vládní úředníci jen s největším vypětím a díky toleranci kabinetu a politických stran uhájili své posty. Většina nizozemského obyvatelstva je přesvědčena, že mnoho jak z problematického nákladu letadla, tak
z okolností katastrofy zůstalo tzv. „pod pokličkou“, a to z politických důvodů. (Šlo o letadlo izraelské společnosti, jež má na nizozemských letištích zvláštní postavení.) Nicolai hovořila o sekundární traumatizaci u terapeutů, kteří jsou pravidelně konfrontováni s traumatickými příběhy svých klientů. Podala přehled literatury o tomto tématu a došla k následujícím závěrům: sekundární traumatizace se symptomatologicky projevuje příznaky posttraumatické stresové poruchy a somatickými příznaky, objevuje se u 10 % terapeutů (častěji u žen), terapeuti s osobní traumatickou historií jsou méně imunní vůči sekundární traumatizaci a s počtem klientů roste riziko sekundární traumatizace. J. M. Nerad
Zpět
Regionální mítink CINP, Porto, Portugalsko 30. 3. - 1. 4. 2000 V severoportugalském Portu se počátkem dubna konalo regionální setkání Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CINP). Kongres probíhal v rekonstruované budově kamenné celnice z poloviny 19. století. Z klenutých oken přednáškových sálů byl výhled na majestátný tok řeky Douro, na druhém břehu lákaly jarním sluncem ozářené sklepy s portským vínem slavných jmen. Regionální mítink v Portu patřil k menším lokálním konferencím, které organizuje CINP. Kongresu se zúčastnilo asi 250 převážně domácích účastníků. Z České republiky byli přítomni pouze dva registrovaní delegáti. Konference se konala pod heslem „Dědictví XX. století v oblasti neuropsychofarmakologie“ a byla prodchnuta příjemnou domáckou atmosférou. Kombinovat psychofarmaka? Peter Norrie (Adelaide, Austrálie) se věnoval tématu „Augmentace antipsychotické terapie valproátem“. Znovu otevřel otázku vhodnosti monoterapie v psychiatrii. Jako důvody pro „mýtus monoterapie“ uvedl například problémy farmakokinetické při podávání několika farmak, nejasnost, který lék dělá co při terapii, malé množství informací o podstatě působení psychofarmak apod. Za důvody pro polyfarmakoterapii u schizofrenie uvedl možnost snížení nežádoucích účinků včetně sedace, depresivní symptomatologii u schizofrenie a možnost augmentace antipsychotického účinku. Analogem mohou být osvědčené kombinace psychofarmak při léčbě bipolární poruchy. Problémem výzkumu augmentace antipsychotické léčby je značný nedostatek dvojitě slepých studií. Většina studií efektivity a bezpečnosti terapie probíhá v rámci premarketingových studií sponzorovaných farmaceutickým průmyslem. Jsou-li již léky registrovány, nebývá velký zájem znovu zkoušet jejich efektivitu, navíc v kombinacích s jinými farmaky. Studie kombinací farmak vyžadují rovněž složitější metodiku a design, je obtížné převézt zkušenost klinické praxe do rigorózního protokolu studie. Za ověřené kombinace autor považoval kombinaci zuclopenthixolu s atypickými antipsychotiky. Působí synergicky, nezhoršuje se compliance a postupné vysazení zuclopethixolu v době stabilizace stavu je možné. Dále se P. Norrie věnoval kombinacím s valproátem. Clozapin s valproátem se ukázaly ve skupině 15 farmakorezistentních nemocných jako antipsychoticky efektivnější nežli monoterapie clozapinem a podobné výsledky předpokládá autor v právě probíhající studii kombinace valproátu s olanzapinem. Deprese: bipolární typ I a II M. F. Juruena (Porto Algere, Brazílie) sledoval rozdíly mezi nemocnými s bipolární poruchou I a II. Jednalo se o katamnestické sledování 27 nemocných. Překvapivě zjistil daleko více rozdílů v obou skupinách nemocných nežli vyplývá z DSM-IV. Klinicky jsme zvyklí považovat průběh bipolární poruchy typ II za méně závažný, depresivní fáze jsou střídány pouze hypomanickými, nikoliv manickými či smíšenými fázemi, jak je typické pro I. typ. Z nálezů M. F. Juruena však vyplývá, že nemocní II. typem
bipolární poruchy mají ve srovnání s I. typem celkově více afektivních epizod (ty jsou však kratší), častěji zneužívají alkohol a další návykové drogy, častěji je u nich popisována porucha osobnosti, onemocnění nastupuje v mladším věku a překvapivě častěji se pokoušejí o sebevraždu. II. typ bipolární poruchy je častější u žen, prevalence I. typu je stejná u obou pohlaví. Podle studie M. F. Juruena je II. typ bipolárního onemocnění spojen s více komplikacemi a z tohoto hlediska je možné ho považovat dokonce za závažnější než I. typ. Craving Alferado Toscano Jr. (Sao Paulo, Brazílie) prezentoval navržený dotazník pro hodnocení cravingu (touha po droze) u závislých na alkoholu a návykových látkách. Obhajoval nutnost podobného dotazníku pro práci se závislostmi. Ve skupině 60 ambulantních pacientů se závislostí popsal u 60 % intenzivní „craving“ u 40 % z nich však intenzivní epizoda touhy po droze trvá pouze několik minut. Autor v diskuzi obhajoval kanabisový substituční program. Kanabis je v této indikaci v Brazílii klinicky zkoušen a zdá se být u některých závislých vhodnější než metadon. Diagnostika psychóz Současný prezident CINP Helmut Beckmann (Würzburg, SRN) hovořil o diagnostické škole WernickeKleist-Leonhard, kterou považuje za lepší než klasifikace současné. MKN-10 a DSM-IV málo rozlišují mezi jednotlivými podtypy psychóz. Dokonce již E. Bleuler hovořil o skupině schizofrenií, a nikoliv jen jedné schizofrenii. Helmut Beckmann obhajoval validitu koncepce cykloidních psychóz podle Leonharda. Ty mají přechodné trvání a dobrou prognózu. Kladl rovnítko mezi cykloidní psychózy, bouffée delirante francouzských autorů a psychogenní psychózy. V diskuzi s autorem tohoto článku uvedl, že ani přítomnost příznaků prvního řádu podle K. Schneidera není vylučujícím kritériem pro některou z cykloidních psychóz, naopak příznaky prvního řádu jsou u cykloidních psychóz časté. Ze studií monozygotních dvojčat vyplývá, že hereditární komponenta cykloidních psychóz je nízká, pouze 4 %, nejsou u nich rozšířené laterální komory, pacienti dosahují plné remise bez defektu a psychotické příznaky se mohou vracet po různě dlouhé době. Neuroleptiky jsou tito nemocní na pracovišti prof. Beckmanna léčeni pouze krátce, následuje spíše profylaktická terapie lithiem, carbamazepinem či valproátem. V mírném rozporu s nálezy německých autorů byla přednáška J. C. M. Escalanteho (Asunción, Parguay), rovněž věnovaná Leonhardovským nesystematickým psychózám. V přehledu kazuistik byly překvapivé především použité terapie, například léčba olanzapinem 40 mg/den, nebo kombinace clozapin (300 mg) a risperidon (6 mg) apod. Potvrdila se skutečnost o rozdílných terapeutických schématech v různých zemích. Neurobiologie schizofrenie Za jeden z vrcholů konference považuji přednášku H. Beckmanna (Würzburg, SRN) o neuropatologii schizofrenie. Věnoval se především histologii rostrální entorinální kůry. V této oblasti nachází u schizofrenie méně pyramidových neuronů, ty jsou heterotopicky lokalizovány, postrádají typické modulární (insulární) uspořádání a jsou nahrazeny mladými, velkými, málo diferencovanými neurony. K této, podle H. Beckmanna, typické heterotopii dochází během neurovývoje v důsledku poruchy migrace neuronů z ventrikulární zóny do kortikálního pláště. Proto hovoří o schizofrenii jako o hete-rotopické malformaci. Pro neurovývojové vysvětlení svědčí menší počet neuronů při stejném počtu glií u schizofrenie, ve srovnání se zdravými kontrolami. Entorinální kortex je důležitou oblastí, která propojuje informační toky mezi neokortexem a podkorovou šedí. Porucha uspořádání entorinální kůry může vysvětlit veškerou symptomatologii, která se vyskytuje u schizofrenie. Joana A. Palha (Porto, Portugalsko), dcera profesora A. Pacheco Palhy, prezidenta lokálního organizačního výboru CINP (viz výše zmiňovaná rodinná atmosféra konference), přednesla sdělení na téma „Molekulární mechanizmy schizofrenie“. Na základě genetických vazebných studií předpokládá asociaci mezi geny regulující metabolizmus retinoidů a schizofrenií. Retinoidy a hormony štítné žlázy se
mohou podílet na poruše metabolizmu a neurovývoje mozku prostřednictním porušení vazby na společný transportér transtyretin. Wolfgang Fleischhacker (Innsbruck, Rakousko) hovořil o některých sporných aspektech farmakologické terapie schizofrenie. Zpochybnil běžně akceptovanou souvislost mezi nežádoucími účinky antipsychotik a compliance v terapii jako nedostatečně prokázanou. Rovněž kritizoval průkaz efektivity atypických antipsychotik, který je založený pouze na změně negativních parametrů psychometrických škál v průběhu akutní terapie. Většina velkých multicentrických studií nových antipsychotik je právě tak koncipována. Důvodem kritiky je výrazná statistická asociace mezi poklesem pozitivních a negativních příznaků v akutní terapii. Průkaz efektivity na negativní příznaky by měl být podán spíše v rámci udržovací terapie pacientů s deficitním syndromem. Psycho-somatické vztahy V sekci „plenary lectures“ byla nejzajímavější přednáška prof. Oakley Raye (Nashville, USA). Hovořil na téma „Za psychofarmakologií: jak mysl poškozuje a léčí tělo“. Přednáška byla věnována tématu, které běžně označujeme jako psychosomatická medicína. Autor se snažil o zdokumentování vztahu mezi genetickou dispozicí, osobnostními rysy, životním stylem, faktory prostředí a tělesným zdravím. Vágní tvrzení o „biopsychosociálních příčinách“ nahradil konkrétními výsledky pozoruhodných studií, které překvapily většinu ze zúčastněných. Přednášku zahájil provokativním tvrzením, že Hippokrates pomohl asi 20 % svých nemocných, ale moderní medicína dnes pomůže pouze 16 % pacientů. Důvodem může být také opomíjení psychologických mechanizmů, které se podílejí na tělesných onemocněních. Je prokázána závislost mezi stresem a incidencí infekčních onemocnění. Riziko propuknutí chřipky však není závislé na „absolutním“ stresu, ve kterém člověk žije, ale na tzv. indexu stresu, který odráží subjektivní prožívání skutečnosti jako stresové. Riziko onemocnění virovou infekcí je potom lineárně závislé na indexu stresu. Možnost nezadržovat stres a jeho ventilace navenek patří k nejúčinnější prevenci. Důležitou roli hraje možnost komunikovat s lidmi, respektive se sociálními kontakty vůbec. Počet sociálních kontaktů je nepřímo závislý na době přežití u nemocných s malignitami a skupinová psychoterapie prodlužuje dobu přežití těchto nemocných. Doba přežití závisí také na typu psychologické reakce (obrany) na informaci o maligním onemocnění. Za nejefektivnější je považován model: informace o diagnóze a podpora v přijetí diagnózy, dále informace o prognóze přežití a následná kreativní skupinová psychoterapie. Sociální podpora pak prodlužuje dobu přežití u nemocných a význam sociálních kontaktů roste s věkem nemocného. Podobně u dobře sociálně integrovaných osob není rozdíl v mortalitě po infarktu myokardu mezi nemocnými s osobnostními rysy A a B. Překvapivá byla data o vlivu úmrtí partnera na celkovou mortalitu vdovců a vdov. V prvním půlroce po ovdovění se zvyšuje mortalita u mužů o 40 % na nekardiovaskulární onemocnění a o 60 % na kardiovaskulární onemocnění. U ovdovělých žen tato závislost nebyla pozorována. Potvrzuje se tak známá skutečnost, že ženy mnohem lépe snášejí ovdovění než muži. Na celkovou mortalitu má vliv také „vůle k životu“, např. u nemocných osob, které se těší na své narozeniny, je v části roku před dnem narozenin výrazně nižší mortalita ve srovnání s obdobím po tomto výročí. Tyto a další studie jasně dokumentují důležitost psychologických faktorů pro tělesné zdraví a závěry je vhodné aplikovat jak preventivně, tak i v péči o vážně somaticky nemocné. Regionální mítink CINP v Portu byl menší akcí, organizací a účastí se podobal spíše našim regionálním psychiatrickým dnům než Psychofarmakologické konferenci v Jeseníku. Ve srovnání s mamutími kongresy byl prodchnut příjemnou a nestresující atmosférou. Většina sympozií začínala s půlhodinovým zpožděním, což zjevně nikoho nepřekvapovalo. Komorní atmosférou a menším počtem příspěvků bylo umožněno, aby se posluchač více koncentroval na jednotlivá sdělení a následující živou diskuzi. U domácích přednášejících však byla celková odborná a prezentační úroveň nižší, než se stalo standardem u nás. Portugalsko je členem evropského společenství a s Českou republikou je srovnatelné počtem obyvatel i ekonomickými parametry. Domnívám se proto, že z tohoto pohledu se česká psychiatrie před vstupem do Evropské unie nemusí za nic stydět. Jiří Horáček
Zpět
XII. Bohnické sexuologické dny Závěr posledního únorového týdne (24. - 25. 2. 2000) patřil v Psychiatrické léčebně Bohnice tradiční, už dvanácté konferenci Bohnické sexuologické dny. V divadle Za plotem se sešlo na sto účastníků z České i Slovenské republiky. Organizaci podpořily farmaceutické firmy Pfizer, Organon, Co-ord med a Solvay-Pharma. Nosnými tématy konference byly parafilie a tématika gender. Jako každoročně zazněla i sdělení z oblasti sexuálních dysfunkcí a několik kazuistik podněcujících diskuzi. Zahájení konference zpříjemnilo vystoupení komorního tria. Úvodní sdělení konference patřila připomenutí stého výročí narození zakladatele české lékařské sexuologie prof. Josefa Hynieho. Zaznělo jak několik osobních vzpomínek (D. Bártová, J. Mellan, Jan Raboch, J. Šráček) tak i souborný referát, připomínající život a dílo nestora české sexuologie (V. Urbánek, J. Pondělíčková). Následovala přednáška „Pseudohermaforditismus masculinus - sexuální vývoj a život“ (Jan Raboch, Jiří Raboch, J. Hořejší). Po připomenutí teoretických východisek referoval prof. Jan Raboch o letitém pozorování souboru 5 pacientek s touto diagnózou. Poukázal na to, že při náležité chirurgické, hormonální a psychologické léčbě se tyto ženy bezproblémově identifikovaly se svojí psychosexuální rolí, žily heterosexuálně a pravidelně dosahovaly orgazmu. Další sdělení pojmenoval autor (A. Brzek) „Zodpovědnost sexuologa indikující změnu pohlaví u transsexualizmu“ a zdůraznil potřebu dodržování platných indikačních kritérií. Kladl akcent na nutnost zvažovat vliv rozhodnutí pro změnu pohlaví na děti transsexuálního jedince. Přednáška vyvolala bohatou diskuzi: H. Fifková zastávala vhodnost individuálního přístupu a týmovou spolupráci, J. Pondělíčková zdůraznila, že zájem dětí je přednější než zájem dospělých. J. Kožnar přinesl šokující kazuistiku indikace změny pohlaví u 17letého muže a poukázal na nutnost psychoterapie transsexuálů. V. Chvála připojil pohled rodinného terapeuta. Druhý dopolední blok přednášek zahájil J. Mellan krátkým referátem o druhé mezinárodní konferenci Aging Male v Ženevě. Problematika sexuality mužů vyššího věku je u nás často opomíjeným tématem. O. Trojan ve svém referátu „Terapeutické vztahy v terapii s ohledem na ženské dysfunkce“ připomenul důležitost terapeutických vztahů, profesionalitu a psychoterapeutické vzdělání terapeutů. J. Kožnar referoval o vývoji terapeutické skupiny v Psychiatrické léčebně Bohnice. Na základě této „kazuistiky skupiny“ prezentoval systém léčby oddělení a dal přítomným nahlédnout jak do vlastního prožívání role terapeuta, tak do interpersonálních vztahů v terapeutickém týmu. Odpolední program zahájil Fr. Křivák svým tradičně esejistickým sdělením „Sexu let na křídlech let a století.“ První z vyžádaných referátů „Parafilie v retrospekci 25 let“ (Jiří Raboch) otevřel tradiční téma Bohnických sexuologických dnů. Připomenul vývoj názorů na možnou etiologii sexuálních deviací. A. Kolářský navázal referátem „Parafilie dnes a zítra.“ Autoři (A. Kolářský, S. Brichcín) zdůraznili možnost vysoudit podstatu parafilních syndromů na základě procesování klinických, forenzních a falometrických dat Madlafouskovou teorií sexuálního motivačního systému. Jeho nejdůležitější součástí je proceptivita. Nalezení podstaty sexuální variace otevírá možnost hledání její mozkové interpretace a provádění náhledné psychoterapie. Další referáty se věnovaly léčbě sexuálních deviantů a poukazovaly na nutnost komplexní péče, včetně dosud neexistující ochranné detence (D. Bártová, R. Hajnová, M. Mitlöhner, L. Radosa, A. Žourková, J. Hrdlička). Druhý den konferenci zahájila vyžádaným referátem J. Šiklová. Svoji přednáškou „Problematika gender v podmínkách současné společnosti“ zaplnila balkón divadelního sálu studenty. Shrnula ve svém zajímavém sdělení základní pojmy a připomenula postavení problematiky gender při univerzitním studiu. K referátu zaznělo několik koreferátů, které pojednaly o gender z psychologického hlediska (Š. Gjuričová), o významu gender v manželské terapii (S. Kratochvíl), I. Procházka referoval o „Gay and lesbian studies“. Závěrečný blok konference patřil kazuistickým sdělením (D. Bártová, R. Hajnová, V. Koudelková, J. Spilková, M. Vilč). XII. Bohnické sexuologické dny zhodnotil jeden ze zakladatelů české sexuologie, prof. Jan Raboch. Zdůraznil potřebu vnímat lékařskou sexuologii jako samostatný obor. V závěrečném slovu prim. S. Brichcín poděkoval všem účastníkům a pozval je na XIII. BSD, které se budou konat 22. - 23. 2. 2001. Martin Hollý
Zpět
Co nového v TIGISU? Vydavatelství reaguje na stále rostoucí hlasy o rozšíření našich www stránek. Všem spolupracujícím společnostem nabízíme možnost jejich prezentace v rámci webových stránek časopisů (vše je zdarma). První společnosti, které tuto možnost využily, jsou Společnost pracovního lékařství (SPL) a Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB). Nově se vytvářejí stránky pro časopis Psychiatrie pod doménou www.casopis-psychiatrie.cz. U této domény bychom poprosili o strpení. Není tak jednoduché částečně předělat filozofii již hotových stránek. Od roku 2000 začínáme vydávat i knihy. Tento rok (2000) se nám zdál jako dobré zlomové datum pro začátek něčeho nového. Chystáme k vydání několik velmi zajímavých titulů, které Vás, jak doufáme, zaujmou stejně jako naše časopisy. S knihami, tak jako s časopisy, se budete setkávat na našich internetových stránkách. Některé budou dokonce v plném znění ve formátu PDF, jiné ve zkrácené podobě nebo jen jejich souhrnné popisy. Dále zavádíme službu pro všechny členy i nečleny společností, kteří nám pošlou svoji internetovou adresu. Rozesílání aktuálních zpráv ze společnosti, eventuálních jiných informací. Například zprávy z kongresů, novinky, ale i zajímavé překlady článků z cizojazyčných odborných časopisů. Další novinkou, kterou najdete na našich stránkách, je určitá forma diskuse odborné, ale i laické. Na Vaše dotazy budou odpovídat odborníci, kteří spolupracují s našim vydavatelstvím. Tím bychom chtěli založit širokou odbornou diskusi na různá témata. Ta nejzajímavější se objeví i v časopise. Měl by se zde objevovat i test Vašich znalostí. Vyhodnocení bude v reálném čase nebo na stránkách našich časopisů. Nepřehlédněte ani možnost, že si veškeré časopisy, které ve vydavatelství vyšly, můžete přehrát na Váš počítač ve formátu PDF. Rádi bychom Vás proto požádali o Vaše náměty na vylepšení našich internetových služeb, nebo na chyby, které jste objevili. My se budeme snažit náměty zvážit a chyby okamžitě napravit. Ještě jednou připomínáme: Kdo má zájem o zasílání aktualit, které se nevejdou do časopisu nebo se nestihnou zařadit, pošlete svoji e-mailovou adresu na
[email protected] nebo vyplňte částečně formulář předplatného na www.tigis.cz a v poznámkách napište svůj požadavek. TIGIS
Zpět Přečetli jsme za Vás
Kulturní rozdíly ve zdraví a nemoci podle Rachel Spectorové ODPOVĚDI VYBRANÝCH NÁBOŽENSTVÍ NA NĚKTERÉ OTÁZKY ZDRAVÍ
Baha´i „Veškeré uzdravení pochází od Boha“ dárcovství orgánů - povoleno eutanazie - zákaz ničení života chirurgické úkony - bez omezení kontrola porodnosti - možnost výběru metody pro plánované rodičovství krev a krevní deriváty - užití bez omezení léčebné postupy - modlitba léky - narkotizující látky na předpis, pro očkovací vakcíny není omezení návštěvy - asistence a podpora členů komunity
otázky práva na smrt - život je jedinečný a vzácný – neničit pitva - přijatelná, je-li právní či medicínský důvod potrat - zakázán strava - zákaz alkoholu a drog umělé oplodnění - není specifické pravidlo víra a uzdravování - soulad mezi náboženstvím a vědou Buddhistické církve v Americe „Udržovat tělo zdravé je povinnost – jinak bychom nebyli schopni udržovat jasnou a silnou mysl“ dárcovství orgánů - považovány za milosrdný skutek; je-li naděje na uzdravení, mohou být přijata jakákoli opatření eutanazie - může být povolena chirurgické úkony - povoleny, zákaz extrémů kontrola porodnosti - přijatelná krev a krevní deriváty - užití bez omezení léčebné postupy - bez omezení léky - bez omezení návštěvy - rodina, komunita otázky práva na smrt - naděje podporuje všechny prostředky pitva - záležitost individuální praxe potrat - rozhodující je stav pacientky strava - zakázané kombinace jídla, je třeba vyhýbat se extrémům umělé oplodnění - přijatelné víra a uzdravování - nevěří v uzdravování vírou Římskokatolická církev „Modlitba a víra uzdravují nemocného, Pán jej vzkřísí“ dárcovství orgánů - opodstatnitelné eutanazie - postupy přímo vedoucí k ukončení života jsou zakázány chirurgické úkony - většina je povolena, s výjimkou potratu a sterilizace kontrola porodnosti - pouze přirozenými prostředky krev a krevní deriváty - přijatelné léčebné postupy - udělování svátostí nemocným, svíčky, vkládání rukou léky - mohou být užívány, jestliže prospěch převažuje nad rizikem návštěvy - rodina, přátelé, kněz; množství církevních programů pro nemocné otázky práva na smrt - povinnost užít standardních, nikoli výjimečných prostředků k prodloužení života pitva - přijatelná potrat - zakázán strava - umírněnost ve stravování umělé oplodnění - nezákonné, i mezi manžely víra a uzdravování - systém náboženství obsahuje víru v uzdravení Scientologie dárcovství orgánů - individuální rozhodnutí eutanazie - v protikladu s učením chirurgické úkony - žádné lékařské úkony nejsou praktikovány kontrola porodnosti - individuální posouzení krev a krevní deriváty - členové obvykle nepoužijí léčebné postupy - stálá služba uzdravitelů; praxe duchovního uzdravování léky - žádné; očkovací vakcíny kvůli dodržování právních norem návštěvy - rodina, přátelé, členové scientologické komunity, uzdravitelé, scientologické sestry otázky práva na smrt - vyhledávání lékařské pomoci k prodloužení života nepravděpodobné
pitva - není obvyklá, individuální či rodinné rozhodnutí potrat - neslučitelný s vírou strava - bez omezení; abstinence od alkoholu a tabáku, někteří od čaje a kávy umělé oplodnění - neobvyklé víra a uzdravování - akceptuje fyzické a morální uzdravování Církev Ježíše Krista svatých posledních dnů dárcovství orgánů - povoleno eutanazie - lidé nesmí křížit Boží plány chirurgické úkony - záležitost individuální volby kontrola porodnosti - v protikladu k víře Mormonů krev a krevní deriváty - užití bez omezení léčebné postupy - pomazání olejem, pečeti, modlitba, vkládání rukou léky - bez omezení, možnost užívání lidových bylinných léků návštěvy - členové církve (starší a sestry), rodina a přátelé; společnost pro úlevu pomáhá členům otázky práva na smrt - je-li smrt nevyhnutelná, upřednostněna důstojná smrt v míru a pokoji pitva - přijatelná, souhlasí-li nejbližší potomek potrat - zakázán strava - zákaz pití alkoholu, čaje (kromě bylinných nálevů), kávy, zákaz tabáku; jednou do měsíce 24 hodinový půst (žádné jídlo ani pití) umělé - oplodnění přijatelné mezi manžely víra a uzdravování - boží síla může přinést uzdravení Hinduizmus „Ty, jenž obohacuješ, jenž léčíš naše neduhy, buď naším dobrým přítelem“ dárcovství orgánů - přijatelné eutanazie - není praktikována chirurgické úkony - při amputaci je na ztrátu končetiny pohlíženo jako na daň za hříchy z minulých životů kontrola porodnosti - všechny typy přijatelné krev a krevní deriváty - přijatelné léčebné postupy - tradiční léčebný systém víry léky - přijatelné návštěvy - podpora členů rodiny, komunity, kněze otázky práva na smrt - bez omezení; na smrt je pohlíženo jako na „další krok k nirváně“ pitva - přijatelná potrat - neexistuje potratová politika strava - zákaz požívání masa umělé oplodnění - není omezení, avšak praktikováno zřídka víra a uzdravování - někteří věří v uzdravení vírou Islám „Pán světa mne stvořil – a jsem-li nemocen, uzdraví mne“ dárcovství orgánů - přijatelné eutanazie - nepřijatelná chirurgické úkony - většina povolena kontrola porodnosti - přijatelná krev a krevní deriváty - užití bez omezení léčebné postupy - někteří používají bylinné prostředky a léčbu vírou léky - bez omezení návštěvy - rodina a přátelé poskytují podporu
otázky práva na smrt - pokusy předčasně ukončit život jsou zakázány pitva - přijatelná, je-li právní či medicínský důvod potrat - povolen strava - zákaz konzumace alkoholu a vepřového masa umělé oplodnění - povoleno mezi manžely víra a uzdravování - léčení vírou není obecně přijatelné Svědci Jehovovi dárcovství orgánů - zakázáno eutanazie - zakázána chirurgické úkony - není námitek, ovšem přijetí krve během chirurgického zákroku je striktně zakázáno kontrola porodnosti - sterilizace zakázána; ostatní metody podle individuální volby krev a krevní deriváty - zakázány léčebné postupy - četba písma může člověku pomoci vést k duševnímu a duchovnímu uzdravení léky - povoleny, nejsou-li vyrobeny z krevních derivátů návštěvy - členové kongregace a starší se modlí za nemocnou osobu otázky práva na smrt - použití výjimečných prostředků je věcí volby jednotlivce pitva - přijatelná, je-li vyžadována ze zákona potrat - zakázán strava - zákaz kouření, pití alkoholu s mírou umělé oplodnění - zakázáno víra a uzdravování - uzdravování vírou zakázáno Judaizmus „Ó, Pane, můj bože, volal jsem k Tobě o pomoc a Ty jsi mne uzdravil“ dárcovství orgánů - složitá otázka, některé praktikováno eutanazie - zakázána chirurgické úkony - většina povolena kontrola porodnosti - přijatelná, s výjimkou ortodoxních Židů krev a krevní deriváty - přijatelné léčebné postupy - modlitba za nemocné léky - bez omezení návštěvy - rodina, přátelé, rabín, množství komunitních služeb otázky práva na smrt - právo na důstojnou smrt; je-li smrt nevyhnutelná, není třeba přistupovat k dalším opatřením; je však třeba pokračovat v těch, která již probíhají pitva - povolena za určitých okolností; všechny části těla musí být pohřbeny společně potrat jako terapeutický zákrok povolen, některé skupiny přijímají provedení potratu na požádání strava - mnoho Židů dodržuje přísná stravovací pravidla – maso a mléko nesmí být smíchány, maso dravých ryb, ptáků a vepřové je zakázáno, mohou být požadovány pouze košer výrobky umělé oplodnění - povoleno víra a uzdravování - je očekávána lékařská péče Mennonité dárcovství orgánů - povoleno eutanazie - není odpustitelná chirurgické úkony - bez omezení kontrola porodnosti - přijatelná krev a krevní deriváty - přijatelná léčebné postupy - modlitba a pomazání olejem léky - bez omezení návštěvy - rodina, komunita
otázky práva na smrt - nevěří, že je nutné udržovat život za každou cenu pitva - přijatelná potrat - jako terapeutický zákrok povolen strava - bez zvláštních omezení umělé oplodnění - věc individuálního svědomí; mezi manžely víra a uzdravování - součást Božího díla Adventisté sedmého dne dárcovství orgánů - povoleno eutanazie - není praktikována chirurgické úkony - bez omezení; proti hypnóze kontrola porodnosti - věc individuální volby krev a krevní deriváty - bez omezení léčebné postupy - modlitba a pomazání olejem léky - bez omezení; očkovací vakcíny přijímány návštěvy - pastor a starší udílejí nemocnému pomazání, modlí se za něj; celosvětový zdravotní systém včetně nemocnic a klinik otázky práva na smrt - postupují podle etiky prodlužování života pitva - přijatelná potrat - jako terapeutický zákrok povolen strava - podporují vegetariánskou stravu umělé oplodnění - přijatelné mezi manžely víra a uzdravování - boží uzdravování Unitáři / Univerzalistická církev dárcovství orgánů - přijatelné eutanazie - upřednostňováno zdržení se činnosti; nastává-li smrt bezprostředně, mohou ustat v terapii chirurgické úkony - bez omezení kontrola porodnosti - všechny typy přijatelné krev a krevní deriváty - bez omezení léčebné postupy - používání vědeckých postupů k usnadnění léčby léky - bez omezení návštěvy - rodina, přátelé, členové církve otázky práva na smrt - upřednostňováno právo na důstojnou smrt pitva - doporučená potrat - jako terapeutický zákrok a na požádání povolen strava - bez omezení umělé oplodnění - přijatelné víra a uzdravování - na víru v Boží uzdravení je nahlíženo jako na pověrčivost Upraveno podle: Andrews, M. M. a Hanson, P. A. „Náboženství, kultura a léčba“. In: Boyle, J. S. a Andrews, M. M. (editoři): Transkulturální koncepty v léčebné péči. 2. vydání. Filadelfie, J. B. Lippincott, 1995, str. 371-406.
Zpět
Phase-IV Multicentre Clinical Study of Risperidone in the Treatment of Outpatients
With Schizophrenia Chouinard G, et al. Can J Psychiatry, 43: 1018-1025, (1998) Úvod Výsledky otevřené multicentrické osmitýdenní studie u ambulantně léčených schizofrenních pacientů ukazují, že léčba risperidonem je oproti předchozí terapii klasickými neuroleptiky účinnější a lépe snášená. Pacienti, metodika Do studie bylo zařazeno 330 pacientů (muži a ženy, 18-65 let) ze 61 míst v Kanadě. Pacienti odpovídali kritériím pro chronickou schizofrenii podle DSM-III-R (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders), byli léčeni ambulantně a jejich celkové skóre v PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) bylo v rozmezí 60-120. Další podmínkou byla možnost přerušení této probíhající antipsychotické a eventuálně antiparkinsonické léčby. Ze studie byli vyloučeni farmakorezistentní pacienti (tj. nereagující alespoň na tři různá neuroleptika). Všichni pacienti byli léčeni klasickými neuroleptiky. Jejich podávání (vč. antiparkinsonické medikace) bylo před zařazením do studie přerušeno a byla započata léčba risperidonem v dávce 2 mg/den a titrována na počáteční cílovou dávku 6 mg/den. Hodnocení Účinnost léčby byla posuzována podle změny celkového skóre škály PANSS a podle procenta pacientů, u nichž toto skóre pokleslo alespoň o 20 %. Doplňkovým kritériem účinnosti byl posun ve škále CGI (Global Clinical Impression - Celkový klinický dojem). Třetím kritériem byla změna vůči počátečnímu stavu ve třech podškálách PANSS (tj. v pozitivních symptomech, negativních symptomech, ve všeobecné psychopatologii) a dále v celkovém hodnocení činnosti (Global Assessment of Functioning – GAF), tj. ve zhodnocení pacientova psychologického, sociálního a pracovního uplatnění. Výsledky Celkem bylo hodnoceno 244 pacientů (73,9 %), kteří dokončili studii. Průměrné skóre PANSS se zlepšovalo v průběhu studie. Zlepšení bylo statisticky významné oproti počátečnímu stavu. Průběh v jednotlivých podškálách PANSS byl obdobný. Ke zlepšení došlo u 85 % pacientů (pokles na škále PANSS alespoň o 20 %). Podle škály CGI došlo ke zlepšení během léčby risperidonem u 84,6 % pacientů. Hodnocení pacientů 75 % pacientů hodnotilo léčbu risperidonem jako lepší oproti předchozí terapii klasickými neuroleptiky. Nežádoucí účinky Nepříznivé projevy při změně terapie na risperidon se nejčastěji projevovaly v prvním a druhém týdnu a postupně jejich počet klesal. Nejčastější byly nespavost, nauzea, bolest hlavy, spavost, závrať, únava, úzkost, zvracení. Během léčby risperidonem došlo k významnému snížení výskytu a závažnosti EPS, u poloviny pacientů užívající antiparkinsonika je bylo možno vysadit již od sedmého dne po změně antipsychotické medikace. Průměrná dávka Konečná průměrná dávka byla 6,1 mg risperidonu/den, u 23 % pacientů – 4 mg risperidonu/den Shrnutí V léčení pozitivních i negativních příznaků schizofrenie risperidon předčil klasická neuroleptika. Významně snížil frekvenci i závažnost extrapyramidových příznaků. Více než 75 % pacientů dávalo risperidonu přednost před předtím užívanými neuroleptiky. Závěry • Risperidon byl účinnější v léčbě pozitivních a negativních příznaků oproti předchozí terapii
klasickými neuroleptiky. • Během léčby risperidonem došlo ke zlepšení celkové psychopatologie. • Léčba risperidonem byla velice dobře snášena. • Během léčby risperidonem došlo k významnému snížení výskytu a závažnosti EPS. • 75 % pacientů hodnotilo léčbu risperidonem jako lepší oproti předchozí terapii klasickými neuroleptiky. zpracovala: MUDr. T. Petráňová PK Plzeň (Plné znění textu u autorky)
Zpět
Publikovaná data ukazují, že Zyprexa® vede k většímu kognitivnímu zlepšení u časných stadií schizofrenie než risperidon nebo haloperidol1 Eli Lilly and Company (NYSE : LLY) oznamuje, že data publikovaná v Archives of General Psychiatry v březnu 2000 ukazují, že užití preparátu Zyprexa® (olanzapin) vede k většímu pozitivnímu efektu na kognitivní funkce u časných stadií schizofrenie než užití risperidonu a haloperidolu.1 „Výsledky této studie ukazují, že Zyprexa může zlepšit a potenciálně i obnovit kognitivní funkce u některých pacientů s časným stadiem schizofrenie“, říká Scot E. Purdon, Ph.D., hlavní autor článku klinický profesor psychiatrie University of Alberta a klinický neuropsycholog v Alberta Hospital Edmonton. „Kognitivní zlepšení může mít vliv na pacientovu emocionální a interpersonální pohodu. Zlepšený kognitivní profil také vhodně přispívá ke studijním a pracovním možnostem pacientů se schizofrenií.“ Šedesát pět pacientů v této 54týdenní, multicentrické, dvojitěslepé studii bylo randomizováno pro olanzapin (n=21), risperidon (n=21) nebo haloperidol (n=23). Klinické a motorické syndromy byly otestovány standardními škálami, byly použity i kompletní baterie testů šesti okruhů kognitivních funkcí, a to na začátku a v 6., 30. a 54. týdnu léčby. Jednotlivé okruhy byly: 1) motorické dovednosti, 2) šíře pozornosti, 3) verbální fluence a úsudek, 4) neverbální fluence a konstrukce, 5) exekutivní dovednosti a 6) pohotovost odpovědi. Pacienti byli navíc testováni na celkové zlepšení pomocí Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS) a Extrapyramidal Rating Scale (ESRS). Z výsledků studie zjistil Dr. Purdon a jeho kolegové toto: Celkový kognitivní index odvozený z šesti výsledků jednotlivých okruhů odhaluje signifikantně větší prospěch z léčby olanzapinem ve srovnání s haloperidolem (p < .001) a také z léčby olanzapinem ve srovnání s risperidonem (p = .004). Nebyl zde signifikantní rozdíl měřitelný mezi haloperidolem a risperidonem (p = .15).1 Z šesti okruhů škálovaných ve studii: • olanzapin měl silný pozitivní efekt na pět ze šesti testovaných okruhů (83 %): šíře pozornosti, motorické dovednosti, neverbální fluence a konstrukce, exekutivní dovednosti a pohotovost odpovědi.1 • risperidone měl malý pozitivní efekt na dva ze šesti testovaných okruhů (33 %): verbální fluence a úsudek a pohotovost odpovědi.1 • haloperidol měl malý pozitivní efekt na jeden ze šesti testovaných okruhů (16 %): šíře pozornosti. U haloperidolu byl také trend k negativním efektům na motorické dovednosti.1 Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi skupinami co se týče zlepšení klinického stavu v průběhu studie
měřeného pomocí PANSS a ESRS.1 „Protože jsou kognitivní problémy zmiňovány mnohokrát ve spojení s dlouholetou neschopností u schizofrenie, je obnovení těchto funkcí podstatné pro úspěšnou reintergraci pacientů s časným stadiem schizofrenie“, říká Gary Tollefson, M.D., Ph.D., President, Lilly Neuroscience Product Group, Eli Lilly and Company. „Skutečnost, že atypická antipsychotika zlepšují kognitivní funkce, potenciálně dává možnost některým pacientům vrátit se do práce nebo školy a představuje velký krok v léčbě tohoto často devastujícího onemocnění.“ Zyprexa byla uvedena pro léčbu schizofrenie v roce 1996. Má prokázanou účinnost v ovlivňování pozitivních, negativních, depresivních a kognitivních příznaků schizofrenie a taky další přednosti díky příznivému profilu vedlejších účinků. Má potvrzenou zkušenost u téměř čtyř milionů pacientů.3 Eli Lilly and Company je globální výzkumná farmaceutická společnost s hlavním sídlem v Indianopolis, Indiana, USA, která se věnuje tvorbě a šíření zdokonalených farmaceutických řešení péče o zdraví, která umožňují lidem žít déle, zdravěji a aktivnějším životem. Poznámky: Zyprexa byla obecně dobře tolerována v původních registračních experimentech pro schizofrenii. Jako všechny léky, byla Zyprexa spojena s několika vedlejšími účinky. V původních šestitýdenních pokusech při léčbě akutní fáze schizofrenie byla somnolence vedlejším příznakem spojeným se Zyprexou. Další časté účinky byly závrať, zvýšení hmotnosti, zácpa, akatizie a posturální hypotenze.3 Byla pozorována také mírná elevace hladiny prolaktinu, ačkoliv průměrné změny od začátku do konce studie nebyly statisticky významné při srovnání Zyprexy a placeba.4 U malého počtu pacientů se objevila asymptomatická elevace jaterních transamináz, u žádného z nich se nevyvinula žloutenka nebo lékově vyvolaná hepatitis.3 Odkazy: 1. Purdon SE, Jones BDW, Stip E et al. Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. Arch Gen Psychiatry 2000,57:249-258. 2. IMS HEALTH, Incorporated – Q3 1998. 3. Zyprexa – Summary of Product Characteristics. Indianopolis, USA; Eli Lilly and Company. 4. Casey DE Side effect profiles of new antipsychotic agents. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl 11):40-45.
Pro další informace kontaktujte: Eli Lilly ČR, s.r.o. Pařížská 11 110 00 Praha 1 tel.: 02/21 89 11 11 fax: 02/21 89 18 91
Zpět
