•
(
KOMISI PEMILIHAN
MODEL BLBP·KWK
)
UMUM
KABUPATEN BATANG BERITA ACARA BASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
Pada bertempat persyaratan pencalonan
hari ini Sabtu tanggal satu bulan Oktober Tahun dua ribu enam belas, di Batang, KPU Kabupaten Batang telah melaksanakan penelitian administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Batang atas nama:
1.
Calon Bupati
dr. Lafran Pancaputranto,
2.
Calon Wakil Bupati
B. Nurhaji
Slamet
SpOG (K)
Urip
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPUKabupaten Batang.
rangkap
Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip. KPU KABUPATEN BATANG NO.
NAMA
1.
ADI PRANOTO
2.
NURTOFAN
3.
UMARABDULJABAR
4.
YAKUBWIDODO
5.
GUNADIFITRIANTO
JABATAN Ketua
Anggota
1
TANDA TANGAN
[
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
1
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN PASANGAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 atas : Nama Bakal Calon Bupati: dr. Lafran Pancaputranto,
SpOG (K)
Nama Bakal Calon WakilBupati: H. Nurhaji Slamet Urip
Sebagai berikut: A.
SYARAT PENCALONAN
2
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi peru bahan kepengurusan setelah pendaftaran
2
B.
SYARATCALON
1.
CALON BUPATI:
1
Model BB.I-KWK.
(Surat Pernyataan Bakal Calon Bupati Batang) 2
Model BB.2-KWK
(DaftarRiwayat Hidup Bakal Calon Bupati Batang) 3 4 5
6
Model BB.3-KWK.
(Surat Pernyataa Berhenti pada BUMN/BUMD) Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaterr/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaterr/Kota Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan tusan telah
Belum Memenuhi Syarat klarifikasi ke 3
7
berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal calon
Batang karena berbunyi 5 (lima) tahun terakhir belum pernah dipidana penjara)
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan
Kealpaan Ringan/ Alasan Politik*)
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik 8
9
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalanipidana dalam penjara: a
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b
Salinan putusan pengadilan berkekuatan hukum tetap
c
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
yang
telah
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
4
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a
b
11
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
c
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
d
surat keterangan telah selesai pembebasan bersyarat, cuti bersyarat menjelang bebas dari kepala pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon pembebasan bersyarat, cuti bersyarat menjelang bebas
e
putusan pengadilan hukum tetap
yang
telah
menjalani atau cuti badan mendapat atau cuti
berkekuatan
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
5
a
tidak sedang dicabu t hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
b
tidak sedang memiliki tanggungan hu tang secara perseorangan danj atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
12
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernahjtidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
13
Surat tanda terima penyerahan laporan kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
14
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
15
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
harta
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi). Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
6
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c
Belum Memenuhi Syarat [Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
16
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
17
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
18
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
19
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon
20
Daftar nama Tim Kampanye Batang, dan I atau kecamatan
21
Foto Terbaru
a
tingkat
Belum Lengkap (Perlu diperbaiki karen a ijazah SpOG belum dilegalisir) . Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a belum ada tandatngan pasIon dan belum bermaterai)
Kabupaten
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a belum ada tandatngan pasIon dan belum bermaterai)
Pas FotoBerwamaukuran 4x6em sebanyak4Iembar 7
b
Pas Foto Hitam Putih ukuran
4x6 em sebanyak 4
lembar e
Foto ealon ukuran sebanyak 2 lembar
d
SoJtcopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, hurufb, dan huruf e
Keterangan *)
2.
1
10.2 em x 15.2 em (4R)
..J
..J
..J
..J
..J
..J
..J
..J
:
CALON WAKIL BUPATI :
Model BB.I-KWK Model BB.2-KWK
(DaftarRiwayat Hidup Bakal Calon Bupati Batang) 3
..J
Pilih salah satu.
(Surat Pernyataan Bakal Calon Bupati Batang) 2
..J
Model BB.3-KWK
(Surat Pernyataa Berhenti pada BUMNjBUMD) 8
Surat keterangan kemampuan jasmani serta bebas penyalahgunaan narkotika
dan rohani
5
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU ProvinsijKIP Aceh, KPUjKIP KabupatenjKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas KabupatenjKota
6
Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu klarifikasi ke Pengadilan Negeri Batang karena berbunyi 5 (lima) tahun terakhir belum pernah dipidana penjara)
7
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/ Alasan Politik*)
8
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: d
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
e
Salinan putusan pengadilan berkekuatan hukum tetap
f
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
yang
telah
9
9
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
10
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan man tan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: f Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
g
terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
h
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembagapermasyarakatan
i
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelangbebas
10
putusan pengadilan hukum tetap 11
yang
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal Calon yang menyatakan bahwa: e
tidak sedang dieabu t hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
d
tidak sedang memiliki tanggungan hu tang seeara perseorangan danj atau seeara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
12
Surat keterangan eatatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemahjtidak pemah melakukan perbuatan tereela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
13
Surat tanda terima penyerahan laporan kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
14
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal ealon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
harta
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi). Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
11
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: d
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
e
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
f
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
16
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
17
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
18
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
19
Naskah VISI, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena bukan asli dan kurang Tahun 2015).
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki masih dalam bentuk surat permohonan)
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena yang berhak melegalisir KEMENAG Kanwil Jateng). Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena belum ada tandatngan paslon dan belum bermaterai)
12
20
Daftar nama Tim Kampanye Batang, danj atau keeamatan
21
Foto Terbaru
tingkat
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena belum ada tandatngan paslon dan belum bermaterai)
Kabupaten
e
Pas Foto Berwarna ukuran lembar
4x6 em sebanyak 4
f
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4 lembar
g
Foto ealon ukuran sebanyak 2 lembar
h
SoJteopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, hurufb, dan huruf e
10.2 em x
15.2 em (4R)
Keterangan : *)
Pilih salah satu.
13
.-
KPU KABUPATEN BATANG NO.
I
JABATAN
NAMA
1.
ADI PRANOTO
2.
NURTOFAN
3.
UMAR ABDUL JABAR
4.
YAKUB WIDODO
5.
GUNADI FITRIANTO
Ketua
I
I I
r
Anggota
14
TANDA TANGAN
