Komerční zdravotní pojištění v České republice

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05 Praha 10

Komerční zdravotní pojištění v České republice

MUDr. Antonín Malina Škola veřejného zdravotnictví IPVZ

Praha, září 1999


Obsah

• Souhrn • Dosavadní vývoj komerčního zdravotního pojištění v České republice • Předpokládaný budoucí vývoj zdravotního pojištění • Státní správa a smluvní zdravotní pojištění • Hlavní problémy současného zdravotního systému • Oblasti konkrétního využití smluvního zdravotního pojištění • Řízená péče v systému zdravotního pojištění • Vlastní realizace komerčního zdravotního pojištění v České republice • Platné právní předpisy související s poskytováním komerčního pojištění • Závěr

Příloha • Tabulky a grafy

Poznámky k textu Použité zkratky: VZP - Všeobecná zdravotní pojišťovna MZ ČR - ministerstvo zdravotnictví České republiky MF ČR - ministerstvo financí České republiky HMO Health Maintenance Organizations ČLK - Česká lékařská komora ČNR - Česká národní rada Termíny "komerční pojištění, soukromé pojištěn fjsou používány ve stejném významu. Termíny "povinné pojištění, zákonné pojištění, všeobecné pojištění, veřejné pojištění mají stejný význam (původní zákon 550/91 Sb. hovořilo všeobecném pojištění, nový zákon 48/97Sb. používá termín veřejné pojištění).

Literatura k dispozici u autora


Souhrn:

Předkládaná studie analyzuje současnou situaci v českém zdravotnictví z hlediska konkrétních podmínek pro poskytování komerčního zdravotního pojištění v rámci stávající legislativy. Zároveň zvažuje další vývoj zdravotnického systému s ohledem na politickou a ekonomickou situaci a stanovuje pravděpodobné varianty tohoto vývoje.


Dosavadní vývoj komerčního zdravotního pojištění v České republice Úvahy o možném zavedení komerčního zdravotního pojištění do systému financování zdravotní péče se objevily již záhy po roce 1989. Nedokonalá legislativa sice tento způsob financování nadstandardních služeb nepodporovala, ale ani ho nevylučovala a v zásadě ho po splnění licenčních podmínek umožňovala a umožňuje. Přesto se v oblasti smluvního pojištění objevily jen jednoduché a finančně nenáročné produkty, jako je pojištění léčebných výloh při pobytu v zahraničí, které poskytují některé komerční pojišťovny. Nepříliš významnou činnost zahájila na poli komerčního zdravotního pojištění např. Česká pojišťovna zdraví spolupracující s německou pojišťovnou Vereinte, ale významné pojišťovací instituce se zatím tímto druhem pojištění zásadněji nezabývaly. Teprve v současné době hodlají vstoupit na trh smluvního zdravotního pojištění renomované komerční společnosti. Vedle pojišťovny Allianz je to např. pojišťovna Kooperativa, Českomoravská pojišťovna a pojišťovna Generali. K hlavním důvodům, které doposud bránily výraznějšímu rozvoji komerčního zdravotního pojištění, patří: • relativně malý prostor pro komerční zdravotní pojištění Postupné se sice objem individuálních plateb zvyšuje a spektrum péče nehrazené z prostředků všeobecného zdravotního pojištění rozšiřuje, ale teprve v poslední době lze hovořit o vytváření perspektivnějšího prostoru na českém trhu. První známky zájmu o služby zdravotnického připojištění se objevily v roce 1994, kdy podle výsledků Národohospodářského ústavu celková spoluúčast pacientů (léky stomatologie, lázeňská péče apod.) dosáhla hranice 10 mld. Kč. To je přibližně 13% celkových výdajů na zdravotnictví, což odpovídá spoluúčasti ve vyspělých evropských zemích. Přitom oficiální údaje nezahrnují do přímých plateb prostředky z tzv. šedé ekonomiky, které se v České republice odhadují minimálně na 1 mld. Kč ročně. O rok později došlo ještě k výraznějšímu průlomu do solidarity, který byl způsoben změnou úhrad stomatologické péče. - Celkový výdaje na zdravotnictví viz. Příloha č. 1 - Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování viz. Příloha č. 2 - Tempo růstu výdajů na zdravotnictví viz. Příloha č. 3


-

Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele viz. Příloha č. 4

-

Strukturu peněžních vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem viz. Příloha č. 5 + 6

-

Soukromé peněžní výdaje na zdravotní péči na jednoho obyvatele v Kč viz. Příloha č. 7

-

Odhad peněžních vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem viz. Příloha č. 8

-

Soukromá peněžní vydání na zdravotní péči na jednoho obyvatele podle sociálních skupin viz. Příloha č. 9

• nejasná koncepce státní zdravotní politiky a přeceňování regulačního efektu spoluúčasti pacientů Zmínky o komerčním zdravotním pojištění se sice objevují prakticky ve všech koncepčních materiálech ministerstva zdravotnictví, ale zájem státní správy se zaměřoval především na ekonomickou stabilizaci veřejného zdravotního pojištění. Zároveň byl některými exponenty přeceňován princip spoluúčasti pacienta (např. premiér Klaus, ministr Rubáš, poradce Marx, poradenská firma National Economic Research Associates - NERA z Londýna a další). Bez ohledu na nejednoznačné zahraniční zkušenosti byla spoluúčast chápána jako významný regulační prvek, který sníží nepotenciální nárůst výdajů na zdravotní péči, potlačí šedou ekonomiku a zvýší individuální odpovědnost pacientů a zdravotníků při rozhodování o úrovni spotřeby zdravotní péče. Je zřejmé, že regulace spoluúčastí je se systémem komerčního zdravotního pojištění v zásadě inkompatibilní, resp. její sporná regulační funkce selhává tam, kde je možné se individuálně připojistit. Tato idea zbrzdila rozvoj individuálního smluvního pojištění v České republice o několik let. Teprve v současnosti začal být pohled na význam spoluúčasti kritičtější. Ukázalo se, že její přínos do ekonomiky zdravotnictví je velmi malý: neuplatnila se ani jako další zdroj financování, ani jako významný regulační prvek. Negativní se ukázaly i nemalé náklady související s větší administrativní náročností. Nejpádnějším argumentem proti spoluúčasti je však skutečnost, že nejvíce zasahuje slabší sociální skupiny (zejména důchodce) a chronicky nemocné. A právě tyto faktory se při komerčním zdravotním pojištění neprojevují. Administrativní úkony jsou hrazeny z výnosů připojištění a růst výdajů na zdravotní péči nepostihuje chronicky nemocné a slabší sociální vrstvy, neboť těm pokrývá potřeby kvalitní zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění na bazální (standardní) úrovni.


• nestabilita systému Systém produkuje více zdravotní péče, než na jakou jsou prostředky, a dostává se do ekonomicky svízelné situace s vnitřní i vnější finanční zadlužeností. Nefunguje systém konkurence zdravotních pojišťoven, některé zdravotní pojišťovny zkrachovaly, předmětem diskusí se stává další vývoj zdravotního pojištění vůbec. Vedení rezortu bez zřetelné koncepce snadno podléhá různým lobujícím zájmovým skupinám, nestabilitu umocňuje celkové ekonomické klima v České republice. Zejména v poslední době se objevují i obavy z dalšího vývoje ve zdravotnictví v souvislosti s nestabilní politickou situací. • rezignace pravicových vlád na řešení situace ve zdravotnictví Protože čtyřicet let bylo zdravotnictví financováno ze státního rozpočtu, byly snahy o omezení solidárního systému politicky velmi nepopulární. Je nyní již zřejmé, že pravicové vlády nenašly odvahu tento stav změnit, řešení odsouvaly a posléze na jeho řešení rezignovaly. V současné době začíná být zřejmé, že se zdravotnický systém bez komerčního zdravotního pojištění neobejde. Finanční nestabilita systému je natolik závažná, že to budou především ekonomické a nikoliv politické důvody, které budou zavádění komerčního pojištění akcelerovat. Solidární systém veřejného zdravotního pojištění již prostě náklady na zdravotní péči neunese, protože účinné medicínské technologie jsou stále dražší a snižovat dosaženou úroveň zdravotní péče by bylo politicky neúnosné. Přitom přesun prostředků do zdravotnictví z jiných oblastí je s ohledem na celkovou hospodářskou situaci země nereálný. Pro budoucí zajištění zdrojů je nepříznivý i demografický vývoj, protože poměr výdělečně činné populace k počtu dětí a především důchodců se stále snižuje. Jinými slovy: ubývá těch, kteří vytvářejí zdroje a přibývá lidí v postproduktivním věku, jejichž léčení je nákladnější. Demografická prognóza do roku 2010 je uvedena v grafu v Příloze č. 10. Z výše uvedených důvodů se bude vedle legislativní podpory komerčního zdravotního pojištění postupně (evolučně) snižovat standard péče hrazené ze solidárního pojištění. Občané, kteří budou chtít rozšířit péči o svůj zdravotní stav, budou muset platit přímo nebo prostřednictvím komerčního pojištění. Dražší a komfortnější péče pak zůstane z velké části v rovině dobrovolné nabídky a na svobodném rozhodnutí občana. Politická situace bude mít na nutné změny ve zdravotním pojištění jen vedlejší význam a tak s vysokou mírou pravděpodobnosti to bude právě "levicovější" vláda, která tyto změny paradoxně provede. Vzniká totiž obdobná situace jako v sousedním Maďarsku, kde tak nedávno


socialistická vláda také učinila. Ostatně koncepční materiál ministra Davida se zavedením komerčního pojištění počítá.


Předpokládaný budoucí vývoj zdravotního pojištění Scéna pojišťovacích institucí v České republice, která se vytvořila po přijetí nesystémového poslaneckého návrhu zákona č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, zaměstnaneckých a dalších pojišťovnách, je v evropském srovnání velmi originální. Zatím se nezdá, že by tato originalita byla přínosná a účelná. V současné době existuje 13 zdravotních pojišťoven, z nichž jedna (VZP, Všeobecná zdravotní pojišťovna) pokrývá cca 76 % populace. Ostatních 12 zdravotních pojišťoven se dělí o zbylých 24% občanů. Všechny pojišťovny jsou otevřené, tj. v potenciálně konkurenčním postavení, žádný prostor pro konkurenci však nemají, resp. mají ho stále méně. V tomto pseudokonkurenčním prostředí jde každé zdravotní pojišťovně prakticky jen o vlastní přežití. Navzájem je přechodně spojují jen dva společné zájmy: hlavní nebezpečí spatřují ve Všeobecné zdravotní pojišťovně, která hraje v oblasti povinného pojištění dominantní roli, a svorně usilují o ovládnutí trhu s komerčním zdravotním pojištěním. Jednak proto, že v něm v případě pověření jediné VZP správou veřejného zdravotního pojištění vidí určitou pojistku své další existence, jednak je v pojištění nehrazené péče potenciální zdroj zisku, který by mohl vyrovnávat jejich propady v hospodaření s veřejnými fondy. Lze však konstatovat, že v oblasti smluvního zdravotního pojištění nezaznamenaly zdravotní pojišťovny zatím prakticky žádný úspěch. Výsledkem jejich společného snažení byl jen vládní návrh novely zákona o zdravotním pojištění, který sice posléze nebyl parlamentem přijat, ale který skutečně umožňoval provádět smluvní pojištění jen zdravotním pojišťovnám. Pokud jde o konkrétní formy soukromého pojištění mimo veřejné zdravotní pojištění, musí se stávající zdravotní pojišťovny řídit zákonem č. 185/1991 Sb. o pojišťovnictví a podléhají státnímu dozoru. Přitom ministerstvo financí udělilo zdravotním pojišťovnám dosud jen jedinou licenci. Šlo o pojišťování léčebných výloh při pobytu v zahraničí a licence byla udělena VZP. Všechny ostatní zdravotní pojišťovny musí tuto problematiku svěřovat některé komerční pojišťovně. Zdrženlivosti ministerstva financí se nelze tak docela divit, když v nedávné době mnohé zdravotní pojišťovny dospěly svými neuváženými transakcemi a spekulacemi k bankrotům. Navíc vesměs nemají dostatečné kapitálové zajištění a pravděpodobně nebudou moci složit povinnou jistinu, a tudíž nebudou schopné komerční zdravotní pojištění provádět. Zavedení dočasného státního protektivismu nad těmito pojišťovnami je vysoce nepravděpodobné.


Složitou a finančně náročnější problematiku smluvního zdravotního pojištění zdravotním pojišťovnám nebude možné svěřit i pro jejich snadnou ekonomickou zranitelnost. Na rozdíl od velkých komerčních pojišťoven nebudou moci diverzifikovat riziko do většího počtu produktů s rozdílnými výnosy, a tak chybná počáteční kalkulace s nižšími reálnými výnosy povede buď k jejich bankrotu, nebo sáhnou na pokrytí deficitu do fondu veřejného pojištění. Není pochyb, že z hlediska státu se jeví obě varianty stejně nebezpečné. Navíc může mít tento problém i mezinárodní dimenzi, protože dobré hospodaření s veřejnými prostředky bude jednou z podmínek přijetí České republiky do Evropské unie. Existence resortních, zaměstnaneckých a oborových zdravotních pojišťoven tedy představuje v České republice značný problém a téma "co s nimi" si již vyžádalo mnoho úvah, administrativy a peněz. Zatímco návrhy některých pravicových, liberálních politiků zdůrazňují, že občan má mít nárok na volbu veřejné zdravotní pojišťovny, mnozí středoví a levicoví politici považují tento nárok občana za nadbytečný, neúčelný a zbytečné drahý. Varianta 1: má-li mít občan toto právo na volbu veřejné zdravotní pojišťovny, pak je v tomto případě cílovým stavem více pojišťoven v konkurujícím si postavení. To vyžaduje posílení schopnosti pojišťoven vzájemně si konkurovat především nabídkou volitelných pojistných plánů v rámci veřejného pojištění (nikoliv jen v připojištění) a diferenciací pojistného. V tom případě by bylo zapotřebí změnit postavení nebo podobu VZP. Jednou z možností je VZP rozdělit např. podle územního členění na několik samostatných subjektů. Jinou možností je pojímat VZP jako "základní pojišťovnu", která nebude mít možnost nabízet volitelné pojistné plány a diferencovat pojistné, což značně omezí její monopolní postavení. Varianta 2 : je-li možnost volby veřejné pojišťovny nadbytečná, drahá a neúčelná, pak je cílovým stavem buď více pojišťoven, které si vzájemné nekonkurují, nebo jediná veřejnoprávní pojišťovna. V této variantě by se dosavadní tzv. zaměstnanecké, oborové či resortní zdravotní pojišťovny přeměnily na pojišťovny uzavřené, které by mohly pojišťovat pouze definovanou zaměstnaneckou skupinu a její rodinné příslušníky. Ostatní se pojišťují u VZP. Znamenalo by to návrat ke klasickému, dnes již obsolentnímu bismarckovskému systému. Nebo bude další vývoj směřovat k další redukci zaměstnaneckých, oborových a resortních pojišťoven, některé se budou moci transformovat v pojišťovny, poskytující komerční připojištění, a jedinou pojišťovnou, která bude působit v oblasti veřejného zdravotního pojištění, bude VZP. Ta nebude moci nabízet žádné formy smluvního pojištění. Hlavně proto, že důsledné oddělení fondů veřejného a komerčního pojištění je nereálné.


Právě tato posledně uváděná varianta se jeví s ohledem na politickou a ekonomickou situaci, špatné zkušenosti s hospodařením a s "pseudokonkurencí" stávajících pojišťoven jako nejpravděpodobnější. l nadále bude standardní zdravotní péče zajišťována prostřednictvím povinného všeobecného pojištění. V oblasti veřejného zdravotního pojištění bude třeba přesně stanovit a definovat tzv. standardní péči (základní, potřebnou). Objem této standardní péče bude přitom menší, než stávající objem tzv. hrazené péče. Z pochopitelných důvodů nebude tato skutečnost veřejně propagována (naštěstí pro politiky je pojem "standard" něco jiného než termín "objem hrazené péče"). Standardní péči je možno definovat jako užitečný, oprávněným potřebám občanů odpovídající a nejhospodárnější způsob poskytování zdravotní péče standardními postupy. Garantem této standardní péče bude stát a její financování bude i nadále založeno na principu solidarity (zdravých s nemocnými, mladších se staršími, bohatších s chudšími). Úvahy o případném vynětí občanů s vyššími a vysokými příjmy z tohoto solidárního systému považujeme v dnešní situaci za nereálné. V době, kdy se předpokládaná cena soukromého pojištění v České republice pohybuje cca mezi 10 -15 000 Kč ročně, by byl tento "princip opce" jistě pro řadu občanů značně atraktivní. Porušení principu solidarity a právo občana vystoupit ze systému povinného veřejného pojištění, jako je tomu např. v Německu nebo v Holandsku, odporuje ale naší tradici a mohlo by vést k prohloubení nežádoucího sociálního napětí. O této variantě se proto bezprostředně neuvažuje, i když v delším časovém horizontu může být znovu diskutována. Současně s péčí standardní bude třeba definovat péči nadstandardní (komfortní, luxusní, přepychovou), která jde nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Tuto péči může občan nekonzumovat, může ji platit v hotovosti, nebo bude kryta prostředky z jeho individuálního smluvního zdravotního pojištění. Poskytování nadstandardních zdravotnických služeb slouží těm občanům, kteří chtějí rozšířit péči o své zdraví vyšší formou péče. Současně mohou klienti výrazněji ovlivnit rozsah, kvalitu a náročnost zdravotní péče a získají také lepší přehled o vynaložených nákladech. Hranice mezi standardní (základní) péčí a péčí nadstandardní musí být ostře ohraničena. Lze předpokládat, že právě určení této hranice nebude snadné a rychlé, protože vyžaduje odborný, etický a politický konsensus. Největší střety se pravděpodobně nebudou odehrávat na politické scéně, ale problematická budou hlavně jednání lékařů-odborníků. Ti si sice většinou ekonomické aspekty docela dobře uvědomují, ale jejich rozhodování jsou silně ovlivňována etickými ohledy. Teoreticky nejsnazším a technicky nejjednodušším řešením by bylo administrativně nenáročné přesunutí péče, která je již nyní zatížena


spoluúčastí do péče nehrazené. Toto řešení by nejen proces širšího zavedení smluvního zdravotního pojištění podstatně zrychlilo, ale současně by s konečnou platností ukončilo diskuse o regulačním efektu spoluúčasti pacientů a komerčnímu zdravotnímu pojištění by byl otevřen žádoucí prostor.


Státní správa a smluvní zdravotní pojištění Jaké výhody může přinést zavedení smluvního zdravotního pojištění do systému zdravotní péče v České republice z hlediska státní správy? •

smluvní zdravotní pojištění oslabí silný tlak na prakticky jediný stávající zdroj finančních prostředků - veřejné zdravotní pojištění

• zavedení smluvního pojištění pomůže státu vyřešit problém, který představuje existence stávajících zdravotních pojišťoven. Jejich provozní náklady jsou v rámci všeobecného zdravotního pojištění neúměrně vysoké a jejich pseudokonkurenční vztahy nejsou pro systém ani pro pacienty žádným přínosem. Protože razantní administrativní rušení stávajících zdravotních pojišťoven by narazilo na výrazný odpor, nabízí se redukce postupná. Stát nabídne zdravotním pojišťovnám možnou transformaci do podoby komerčních zdravotních pojišťoven, což bude v mnoha případech kapitálově slabých pojišťoven představovat de facto jejich likvidaci. Jen silnější pojišťovny a zejména pak ty, které se spojí s velkými komerčními pojišťovacími institucemi, tak dostanou šanci působit v oblasti zdravotního pojištění i nadále. • smluvní zdravotní pojištění bude schopno pojišťovat individuální rizika fyzických osob a vznikne situace, kdy tato individuální rizika nebudou muset být kryta z veřejného pojištění ani z dalších veřejných zdrojů. Tato skutečnost dává politikům mj. pádný politický argument (např. české veřejnosti blízký případ, kdy ze solidárního pojištění nebude napříště proplácen úraz kaskadéra, který o své svobodné vůli skáče z mostu do přehrady). •

komerční zdravotní pojištění budou moci poskytovat jen solidní a kapitálově zajištěné pojišťovací instituce s minimálním rizikem bankrotu, odpovědnost státu bude i přes licencování v této oblasti malá.

• v systému se vedle pasivní prevence (např. pravidelné preventivní a dispenzární prohlídky v rámci všeobecného pojištění) objeví prostor pro aktivní prevenci, jejichž rostoucí kvalitu bude podporovat konkurence komerčních pojišťoven, které si budou konkurovat svými pojistnými plány, konkrétní náplní a cenou svých nabízených produktů •

smluvní pojištění se může stát hlavním zdrojem financování některých zařízení, která nebudou zařazena do veřejné sítě zdravotnických zařízení a nebudou moci působit na bázi povinného pojištění. Tak bude snadnější veřejnou síť dále postupně redukovat.


Z výše uvedených očekávání státu vyplývá, že státní správa začne významněji podporovat smluvní zdravotní pojištění (především legislativně, koncepčně, politicky) až tehdy, když bude zřejmé, že se stane dostupné pro širší populaci. Tzn. tehdy, až budou její produkty cenově přístupné i občanům se standardními příjmy. Naproti tomu nelze očekávat, že stát bude podporovat projekty, které budou zaměřeny jen na malou populaci s vysokými příjmy. Důvody jsou zde také politické: levice začne argumentovat vznikem tzv. "medicíny tříd" a situace může vyvolat další nežádoucímu politické i sociální reakce.


Hlavní problémy současného zdravotního systému • systém spotřebuje více zdravotní péče, než na jakou jsou prostředky • politicky chybné pojetí zdravotní péče předchozích vlád, které chápe zdravotní péči jako zboží, aniž by ve zdravotnictví fungovaly základní tržní principy • nekoncepčnost státní zdravotní politiky, resp. neexistence dlouhodobé koncepce, která by byla přijatelná pro rozhodující politické subjekty • zdravotnickému systému chybějí jasná pravidla (kontrola kvality, kontrola hospodaření, standardy apod.). • nedokonalá legislativa • pod vlivem jednotlivých loby se zájem i finanční prostředky soustředily na extenzívní rozvoj zdravotních služeb a zdravotnických zařízení, jejich přístrojové vybavení a spotřebu zdravotnického materiálu a léčiv. • zavedený systém povinného všeobecného pojištění má spíše charakter účelové daně. Přes existenci více zdravotních pojišťoven má systém všeobecného zdravotního pojištění monopolní charakter bez prostoru pro konkurenci • nepodařilo se zavést vícezdrojový systém financování, hlavním příjmem zdravotnických zařízení zůstává všeobecné zdravotní pojištění • úhrady nerozlišují kvalitní a nekvalitní práci a v motivaci preferují kvantitu nad kvalitou •

neexistují konzistentní řídící struktury, management zdravotnických zařízení nemá stanoveny jasné cíle a kritéria, podle nichž je jeho činnost kontrolována a hodnocena

• vlastníci majetku (především nemocnic) nevykonávají řádně svá vlastnická práva


Oblasti konkrétního využití smluvního zdravotního pojištění. Uvedené oblasti vycházejí ze současné situace a zatím neuvažují očekávané omezení solidární péče, ke kterému bude v budoucnu docházet a které bude v oblasti komerčního pojištění postupně rozšiřovat nabídku. Největší prostor pro možnosti využití komerčního připojištění se otevírá v oblasti materiálové, u prostředků zdravotnické techniky, v oblasti preskripce a u hospitalizační, lázeňské a ozdravenské péče především poskytováním nadstandardních hotelových služeb. Nové možnosti může toto pojištění přinést pro některá specifická privátní zdravotnická zařízení, která fungují pouze na bázi komerce. 1. V oblasti výkonů, nehrazených veřejným zdravotním pojištěním • využití speciální péče na soukromých komerčních pracovištích, která nejsou zařazena do sítě veřejného zdravotnictví a nejsou tudíž závislá na platbách z veřejného pojištění • laserové operace vrozených očních vad • zdravotní péče se silným psychologickým a kosmetickým efektem, např.: * liposukce * plastické úpravy obličeje * kosmetické korekce trupu * některé další kosmetické výkony • výkony asistované reprodukce nad 3 cykly proplácené z veřejného zdravotního pojištění • využívání lázeňské a ozdravné péče v zahraničí • poskytován zdravotní péče na zahraničních pracovištích • speciální rehabilitační techniky, akupunktura apod.


2. V oblasti materiálů a prostředků zdravotnické techniky: • stomatologické materiály ( např. nadstandardní výplně) • protetické práce •

drahé materiály, které nejsou kalkulovány do výkonů hrazených z veřejného pojištění a na které nelze dle zákona dovybírat * oční čočky při operacích šedého zákalu, speciální kontaktní čočky * vysoce kvalitní kloubní náhrady v ortopedii

•

používání jednorázových vyšetřovacích zdravotních pomůcek v případech, kdy zdravotní pojištění hradí pouze pomůcky vícenásobně použitelné apod.

3. V oblasti preskripce • něh razené léky • částečně hrazené léky • prostředky zdravotnické techniky, které zlepšují komfort pacienta (např. čističky vzduchu pro alergiky apod.)

4. V oblasti nemocniční, lázeňské a ozdravenské péče • nadstandardní "hotelové" služby v nemocnicích, při lázeňské péči a při péči v ozdravovnách (lepší vybavení pokojů, single room, TV, mobilní telefon, lepší strava atp.) • doprava u lázeňské péče

5. V oblasti kvality doplňkových služeb • snazší dostupnost špičkových odborníků (důraz na kvalifikaci personálu) • komunikační dostupnost péče (fax, záznamník) •

telefonické konzultace s lékařem mimo ordinační hodiny (mobilní telefon)

• ordinace "na kolech", tj. do místa bydliště pacienta


• minimalizace čekacích dob • objednávání pacientů mimo ordinační hodiny podle pacientových časových možností a bez čekání • odpolední, večerní, weekendové ordinační hodiny ve vybraných pracovištích • v případě zahraničních klientů jazyková vybavenost ošetřujícího personálu • ev. "info nebo help line" pojišťovny ( asistenční služba poradí s čím, kam, kdy, objedná, zařídí rychlé proplacení účtu ...) 5. Pojištění nemocenských dávek • Výplata dohodnutých dávek od určitého dne pracovní neschopnosti (např. od 15 dne)


Řízená péče v systému zdravotního pojištění Úvahy o řízené péči (HMO) a jejích jednotlivých formách je třeba rozdělit na dvě oblasti: oblast veřejného zdravotního pojištění a oblast komerčního zdravotního pojištění. A. HMO v oblasti veřejného povinného pojištění V oblasti veřejného pojištění existují tři podmínky, které vytvoření konkurenceschopného projektu řízené péče omezují. Patří k nim: • nemožnost stanovit výši pojistného Je skutečností, že výše povinného pojistného je dána zákonem. To nedovoluje využít v nabídce projektu základní konkurenční výhodu řízené péče, kterou je nižší cena pojistného. Nemůže-li projekt nabízet nižší cenu, jeho atraktivita na trhu se podstatně snižuje. Pojištěnci se mohou podílet jen na tzv. motivačních programech, jejichž podstatou jsou různé bonusy. Např. zřízení osobních účtů klienta, ze kterých je možné čerpat poukázky na různé podpůrné zdravotní aktivity, poskytované ve vybraných smluvních zařízeních (rehabilitace, fitness, plavání, různé preventivní programy apod.). • nemožnost důsledněji omezit svobodu volby pro klienty Pojištěnec je ze zákona krytý proti zdravotním výdajům u všech tzv. smluvních zdravotnických zařízení a zdravotní pojišťovna nemůže klientovi projektu předplacené péče odmítnout krytí výdajů, které vznikly u poskytovatelů stojících mimo plán. • nemožnost institucionálního spojení poskytovatele a plátce Náš zdravotnický systém neumožňuje, aby pojišťovny provozovaly zdravotnické zařízení, takže nemůže být realizován jeden z typů MHO (tzv. staff model). Navíc poskytovatelé sami nemohou vytvořit HMO bez účasti zdravotní pojišťovny, protože neexistuje legální možnost, aby se stali příjemci pojistného, vybraného na základě povinného veřejného pojištění. Uvedené omezující podmínky téměř znemožňují vytvoření fungujícího modelu předplacené péče v rámci veřejného pojištění. Výjimku tvoří např. tzv. "Zdravotní plán Homolka", společný projekt České národní zdravotní pojišťovny a Nemocnice Na Homolce, jehož výsledek je však stále nejistý. Autorům toho projektu se podařilo najít ve stávající legislativě skuliny, které umožňují jeho legální existenci. Plán je sice se


systémem všeobecného zdravotního pojištění kompatibilní, ovšem za cenu určitých omezení, která snižují jeho atraktivitu, a jen s velkými obtížemi naplní základní podmínku úspěšnosti projektu, kterou je dostatečný počet účastníků. Vlastní konstrukce plánu je natolik komplikovaná (vyžaduje mj. zřízení tzv. "virtuálního účtu", "administrátorem" projektu je zájmové sdružení právnických osob se zvláštním statutem, složitá je i další vnitřní i vnější právní struktura), že přesahuje rámec této studie a je k dispozici u autora. HMO v oblasti komerčního zdravotního pojištění

V rámci komerčního pojištění je samozřejmě možné vytvořit strukturu, jejímiž pojítky budou smlouvy mezi pojišťovnou, klienty a vybranými smluvními poskytovateli. Tato struktura může být blízká např. modelu IPA (Independent Practice Assotiation), kdy HMO navazuje kontrakty z více nezávislými zdravotnickými zařízeními a vytváří se tak možnost svobodné volby uvnitř HMO. Jedinými významnějšími omezeními zůstává i pro oblast komerčního pojištění nemožnost provozovat vlastní zdravotnické zařízení a skutečnost, že vyšší příjmové skupiny nelze "vytrhnout" ze systému povinného veřejného pojištění. První omezení nepovažujeme za tak významné, protože je lze nahradit dostatečně účinným a funkčním systémem smluvním a neexistuje zákonná možnost pojišťovnám ani poskytovatelům bránit v uzavírání těchto smluv. Při vlastním vytváření "managed care" v rámci komerčního pojištění lze postupovat dvěma způsoby: O pojišťovna nasmlouvá pro své klienty nadstandardní péči u několika ambulantních subjektů a u nemocnic, do kterých budou tato ambulantní zařízení klienty v případě potřebné hospitalizace posílat. V tomto případě se mnohde mohou zpřetrhat přirozené a fungující vazby mezi ambulantním zařízením a lůžkovými zařízeními. Praxe je totiž taková, že např. ve větších městských aglomeracích odesílá ambulantní zařízení své pacienty hned do několika lůžkových zařízení - záleží na odbornosti, osobních, odborných kontaktech apod. O lze postupovat i obráceně: primárně nasmlouvá pojišťovna nadstandardní péči v nemocnici a potom u některých privátních ambulantních zařízení, se kterými nemocnice úzce spolupracuje. Lze se tak vyhnout např. dosti typické situaci, kdy je pacient nadstandardně ošetřován v ambulanci a na nezbytný operační výkon přichází do nemocnice, která není schopná nadstandardní péči poskytovat. Dalším


argumentem zvýhodňujícím toto řešení je fakt, že je to nemocnice, která zná zpravidla nejlépe odbornou úroveň ambulantních zařízení. Podmínkou dobrého fungování tohoto modelu je především co nejširší spektrum kvalitních zdravotnických služeb, který je nemocnice, a to nejen v lůžkové, ale i v ambulantní složce schopna nabídnout. Samozřejmá je schopnost nemocnice poskytovat nadstandardní služby a velmi dobré jméno, kterému se těší na veřejnosti. Takových zařízení není samozřejmě mnoho. Např. v Praze a ve středočeském regionu připadá do úvahy jen Nemocnice Motol nebo Nemocnice Na Homolce, jejíž komplexnost je však již problematická (nemá např. dětské lůžkové oddělení).


Vlastní realizace smluvního zdravotního pojištění v České republice Přes nesporně existující poptávku po službách komerčního pojištění je třeba upozornit na některá úskalí a učinit několik poznámek: •

pro relativně početnou vrstvu lidí s nadprůměrnými příjmy je často přijatelnější a mnohdy i levnější využít svých vlastních kontaktů a známostí a za nízký poplatek se jim dostane velmi dobré péče kvalifikovaných odborníků i v současných státních zařízeních na bázi veřejného pojištění. Žádné čekací lhůty pro ně neexistují, a i když připočítáme k jejich výdajům různé úplatky, bývá celková cena služeb poměrně malá.

• lidé s vyššími příjmy mají "své" lékaře, ke kterým mají důvěru, a proto často nebudou ochotni měnit své zvyky a nebudou se chtít léčit právě v tom zařízení, se kterým má pojišťovna uzavřenou smlouvu. •

má-li se komerční pojištění uplatnit v širší populaci, musí být cenově přístupné všem, kteří mají aktivní zájem o své zdraví, l tak se klienti zpočátku budou rekrutovat hlavně ze skupiny obyvatel s vyššími než průměrnými příjmy a daleko častěji z obyvatel městských než z lidí žijících na vesnici.

V Příloze č. 11 je uveden graf Sociologického ústavu AV, který dělí naší populaci na několik společenských vrstev podle měsíčního příjmu a majetku rodin. Podaří-li se udržet cenu pojistného v rozumné výši, může být komerční pojištění atraktivní až pro 1/5 české populace (to představuje cca 2 miliony obyvatel). V této souvislosti jsou zajímavé také výsledky šetření agentury Factum, která zjistila, že lidé ve městech jsou ochotni platit za zdravotnické služby v průměru 112 Kč za měsíc (to je téměř 1500 Kč za rok), zatímco starší lidé a lidé z venkova v průměru asi jen 50 Kč za měsíc. Zajímavé je také jiné šetření této agentury, které ukazuje, že asi 1/5 lidí je blízká myšlenka, že vhodnější je podstatné snížení povinného pojištění výměnou za vyšší přímé platby v ordinacích. Pokusíme-li se shrnout tato šetření a porovnat je s výsledky dat, která publikoval v tomto roce Svaz zdravotních pojišťoven, dojdeme k charakteristice cílové skupiny: • • • • •

věk do 44 let vyšší než průměrné příjmy střední a vysokoškolské vzdělání obyvatelé větších měst a hospodářsky prosperujících oblastí samostatně výdělečné činné osoby a zaměstnanci


Platné právní předpisy, související poskytováním smluvního zdravotního pojištění

s

Má-li komerční zdravotní pojištění sehrát pozitivní roli v budoucí podobě zdravotnického systému, bude nezbytné přijmout příslušné právní normy, které budou tuto specifickou oblast zajišťování zdravotnických služeb samostatně upravovat. Vzhledem k chystanému vstupu České republiky do Evropské unie bude nutné, aby naše země převzala i právní předpisy, které se v Evropské unii v oblasti pojištění uplatňují. Přesto lze konstatovat, že současná legislativa sice smluvní pojištění nepodporuje, ale také s ním není v zásadním rozporu. V přehledu uvádíme úplný přehled základních právních předpisů, které platí pro pojištění ve zdravotnictví v České republice. • Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/97+2/98 + 127/98 • Zákon o všeobecné zdravotní pojišťovně č. 551/91 a zejména novely 60/95, 149/96, 48/97, 305/87,93/98+127/98 • Zákon o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách č. 280/92 a novely 60/95, 149/96,48/97,93/98+127/98 • Zákon o pojistném na VZP č. 592/92, nyní úplné znění 217/96 a změna žák. 48/97+127/98 • Vyhláška 305/96 o pravidlech hospodaření se zvl. účtem VZP a o jednacím řádu dozorčího orgánu • Vyhláška č. 134/98 - seznam zdravotních výkonů • Vyhláška č. 56/97 - preventivní prohlídky • Vyhláška č. 57/97 - léčivé přípravky hrazené ze zdravotního pojištění + 133/98,209/98 • Vyhláška č. 58/97 - indikační seznam pro lázeňskou péči • Vyhláška č. 59/97 - indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách • Vyhláška č. 60/97 - dispenzární péče • Vyhláška MF č. 227/98 -fondy věř. zdrav. poj. zdrav. pojišťoven, hospodaření...


S ohledem na možnost zavedení komerčního pojištění uvádíme stručný komentář jen k některým důležitým ustanovením a některé základní důležité principy. Listina základních práv a svobod (přijata ústavním zákonem č.23/91 a na základě ústavního zákona č.2/93 se stala součástí ústavního pořádku České republiky). "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon." Výklad: jedná se o klíčové ustanovení pro zdravotnictví, které však neznamená, že veškerá zdravotní péče musí být zcela bezplatná. Podmínky, za kterých je poskytována zdravotní péče bezplatně, na základě veřejného (solidárního) pojištění, může stanovit pouze zákon. Jakoukoliv spoluúčast pacienta na financování zdravotní péče může proto opět stanovit pouze zákon. V současné době je to žák. č. 8/1997 Sb. Zákon o veřejném zdravotním pojištění Je velmi pravděpodobné, že se některé zdravotní pojišťovny pokusí lobovat za přijetí ustanovení, které umožní poskytovat smluvní zdravotní pojištění jen zdravotním pojišťovnám. Toto ustanovení, které bylo skutečně obsaženo ve vládním návrhu novely zákona, bylo však právě jedním z těch, které vedly k odmítnutí projednávání celé vládní předlohy novely zákona v parlamentu. Ani zákony v zemích Evropské unie totiž většinou neschvalují, aby zdravotní pojišťovny "pod jednou střechou" provozovaly vedle zákonného pojištění i komerční pojištění. Zvláštní pozornost zasluhuje také výklad novely § 11 zák. č. 48/97, platného od ledna t.r.: "pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem". Výklad: při striktním jazykovém výkladu této normy by bylo možné dospět k závěru, že představuje zákaz jakékoli placené nadstandardní péče. Systematický výklad (v kontextu s dalšími ustanoveními tohoto zákona a dalších zdravotnických zákonů) i logický výklad (podle účelu právní normy a záměru zákonodárce) však svědčí o opaku. Přijetí úhrady za nadstandardní služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, na kterých se pojištěnec s lékařem dohodne, není protiprávní. Důraz je kladen na to, aby měl pojištěnec právo svobodné volby. Proto bude vždy vhodnější, aby pojišťovna uzavírala smlouvu především s privátními zařízeními, která nejsou odkázaná na financování z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Platí to především pro ambulantní sféru. V případech, kdy zařízení pracuje ve "dvojím režimu" (tzn. veřejném i komerčním), mohou vznikat nejrůznější komplikace. Pacienti musí mít v těchto zařízeních možnost a právo výběru. To ve svém důsledku znamená, že např. ordinace, poskytující jak standardní, tak nadstandardní


péči, musí mít dvě čekárny: jednu s běžným vybavením a teprve druhou vybavenou komfortně, nadstandardně. Důležitý je také výklad pojmu "nadstandardní služby". Jde o služby, které nejsou ani částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a na jejichž poskytování se lékař s pacientem dohodl. Zákon o veřejném zdravotním pojištění uvádí v § 15: "Ze zdravotního pojištění se nehradí nebo se hradí jen za určitých podmínek zdravotní výkony uvedené v příloze č.1 zákona a akupunktura". Jde zejména o stomatologické výkony a kosmetické výkony, které jsou vymezeny negativně. Odst. 5 se zabývá hrazením léčiv při poskytování ambulantní péče, MZ ČR stanoví vyhláškou léky plně hrazené a výši částečné úhrady u částečně hrazených. Tento postup obsahuje pozitivní vymezení. Odst. 6 se zabývá hrazením prostředků zdravotnické techniky. Zdravotní pojišťovny hradí vše do výše 75% ceny, s výjimkou prostředků v příloze č. 3 (negativní vymezení). Komerční pojišťovny se musí stejně jako zdravotní pojišťovny řídit při poskytování komerčního pojištění zákonem ČNR č. 185/1991 o pojišťovnictví ve znění zákona č. 320/1993 Sb., zákona č. 60/1995 Sb. a zákona č. 149/1995 Sb. Zákon obsahuje podmínky státního dozoru a podmínku licence, kterou uděluje MF ČR. Podle našich informací již MF ČR začalo usilovat o právní úpravu dozoru nad soukromým pojištěním podle legislativy Evropské unie.


Závěr

Zavedení komerčního zdravotního pojištění představuje jeden z principů, který může vnést některá pozitiva do systému poskytování zdravotní péče v České republice. Vedle konkrétních výhod, které spočívají hlavně v úspoře prostředků veřejného zdravotního pojištění, může zavedení komerčního pojištění posilovat vědomí individuální ceny zdraví u našich občanů a může je vhodným způsobem stimulovat k aktivní péči o vlastní zdraví. V neposlední řadě povede komerční pojištění i k postupnému odstraňování různých forem vybírání poplatků a příplatků, které v současné době realizují některá zdravotnická zařízení a které se pohybují na samé hranici legislativní a etické a morální únosnosti.


Příloha Tabulky a grafy 1.

Celkové výdaje na zdravotnictví

2.

Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování

3.

Tempo růstu výdajů na zdravotnictví

4.

Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele

5.+ 6. Strukturu peněžních vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem 7.

Soukromé peněžní výdaje na zdravotní péči na jednoho obyvatele v Kč

8.

Odhad peněžních vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem

9.

Soukromá peněžní vydání na zdravotní péči na jednoho obyvatele podle sociálních skupin

10.

Demografická prognóza do roku 2010, graf

11.

Společenské vrstvy obyvatel podle příjmu, Sociologický ústav AV, 1998


Příloha č. 1

*) V roce 1992 kryto ze státního rozpočtu prostřednictvím Všeobecné zdravotní pojišťovny **) Odhady 1991-1993 zaokrouhleny na 100 mil..Kč Zdroj dat : Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo financí,ČSÚ


Příloha č. 2


Příloha č. 3

Zdroj dat: ÚZIS ČR


Příloha č. 4

*) Výpočet ze zaokrouhlených obratů 1991-1993 Zdroj dat: ÚZIS ČR


Příloha č. 5

Zdroj dat : ČSÚ


Příloha č. 6


Příloha č, 7

Zdroj dat : ČSÚ


Příloha č. 8

Zdroj dat: ÚZIS ČR


Příloha č. 9

Zdroj dat: ČSÚ


Příloha č. 10


l Příloha č. 11

Komerční zdravotní pojištění v České republice

Recommend Documents